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Anexo 01
DECLARACIN JURADA DE SALUD
Las personas que visitan o realizarn trabajos restringidos o Temporales en las operaciones, deben ser conscientes
de las limitaciones de acceso a centros hospitalarios, por lo que se requiere que estn en buen estado de salud
fsica y mental a fin de evitar cualquier inconveniente.
Debe tenerse en cuenta esos aspectos, tanto por su conveniencia personal, como por la posibilidad de que los
Visitantes o Temporales puedan introducir enfermedades infectas contagiosas, que puedan afectar a los
trabajadores de nuestra zona de operaciones y a la poblacin local.
Por lo tanto, le solicitamos se sirva abstenerse de viajar, si en los ltimos 7 das ha estado enfermo o ha tenido
contacto con pacientes que hayan tenido las siguientes enfermedades: rubola, sarampin, paperas, varicela tos
convulsiva.
Nota:
Si usted toma algn medicamento en forma regular, declrelo y asegrese de llevarlo consigo en cantidad suficiente.
Declaracin Jurada de Salud
SI
1.
2.

3.
4
5
6

NO

Sufre actualmente de alguna infeccin?

Ha presentado en los 30 das previos alguna de las siguientes condiciones:

Diabetes mellitus descompensada y/o usa insulina

Infarto de miocardio, arritmia, angina inestable

Hemorragia digestiva

Ha
recibido
medicamentos
inmunosupresores,
antineoplsicos,
psiquitricos, antituberculosos
En relacin a damas: Est usted gestando?
Conoce las patologas con contraindicaciones absolutas para ascenso a
grandes altitudes, segn DS 055-2010-EM?
Tiene fobia a volar, permanecer en ambientes cerrados, aislados y oscuros?
Conoce su grupo sanguneo? Indique

Declaro estar de acuerdo con las condiciones establecidas por Minera Yanacocha en el presente documento y no
encontrarme afectado por ninguno de los supuestos, que de acuerdo a las mismas, impediran que viaje. Asimismo,
declaro que estoy en buen estado de salud y que no tengo contraindicacin mdica alguna para viajar por va area,
para lo cual adjunto el correspondiente certificado mdico.
Eximo de responsabilidad a Minera Yanacocha por cualquier dao o lesin que se pueda generar a mi salud como
consecuencia del indicado viaje, o por omisin de informacin sobre mi estado de salud.
Declaro mi completa disposicin a sujetarme a lo que disponga Minera Yanacocha, en funcin a lo declarado en el
presente documento.
Nombre:

____________________________________ Edad:_________

DNI / Pasaporte: ____________________________________

Firma:

____________________________________

Fecha y Hora

____________________________________

Anexo 03
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD

Yo.........,

VISITANTE

TEMPORAL,

perteneciente

................................,

la

de...

Empresa

identificado

con

aos

de

edad,

Institucin

DNI.

...., declaro haber sido debida y ampliamente Informado/a, de los riesgos a mi salud

que se pudiesen presentar durante mi visita o permanencia en las instalaciones de Minera Yanacocha.

Asimismo eximo de cualquier responsabilidad legal a Minera Yanacocha, de lo que pueda derivar de mi
viaje a su rea de operaciones

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Firma
Nombres y Apellidos

Lugar y fecha: .