Sie sind auf Seite 1von 89

Guas de evaluacin, consejo, apoyo e intervencin

psicolgica en Reproduccin asistida


2 Parte

Grupo de Inters en Psicologa


Sociedad Espaola de Fertilidad
Grupo de Trabajo. Grupo de Inters de Psicologa de la SEF

Diana Guerra, Vicenta Gimnez, Giuliana Baccino, Pilar Dolz del Castellar, M Angeles Gil, Agustn
Moreno, Jacoba Parra, Montserrat Roca, M Isabel Seijo, M del Mar Ti ra d o .

blanca

NDICE

P g.
1. Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Dr. Buenaventura Coroleu Lletget
CAPTULO 1
Historia de la Infertilidad; aspectos psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Pilar Dolz del Castellar; M ngeles Gil
CAPTULO 2
Perfil de los donantes de gametos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
M ngeles Gil; Pilar Dolz del Castellar
CAPTULO 3
Por qu sugerimos contarle al nio sus orgenes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Giuliana Baccino
CAPTULO 4
Embarazo y tcnicas de Reproduccin Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Agustn Moreno; Montserrat Roca
CAPTULO 5
Consecuencias psicosociales de los partos mltiples como resultado
de la aplicacin de tcnicas de Reproduccin Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Montserrat Roca
CAPTULO 6
Factores Psicolgicos en el aborto recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Diana Guerra
CAPTULO 7
Apoyo psicolgico en consejo gentico y diagnstico gentico preimplantacional . . . . . . . . . . . . . . .53
Vicenta Gimnez

Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida - X I

CAPTULO 8
Aspectos psicosociales de la preservacin de la fertilidad en los pacientes oncolgicos . . . . . . . . . . .61
Montserrat Roca
CAPTULO 9
Duelos en Reproduccin Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Jacoba Cruz Parra
CAPTULO 10
La sexualidad en parejas con problemas de infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
M del Mar Tirado; Isabel Seijo
CAPTULO 11
Afrontando el final del tratamiento mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Diana Guerra

XII - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

1.- PRLOGO

l deseo de ser padres, de conseguir un embara zo, es un dere cho de


cualquier persona como individuo o como parte de una pareja. Si este
deseo no se cumple, por un problema de fertilidad, puede originar una herida
que rep e rcute en la propia confianza del individuo y que puede influir en el
estatus como pareja. Los sentimientos de culpa son evidentes y demostrables
en esta situacin y esto hace que el pro blema de la dificultad de conseg u i r
una gestacin se convierta en un problema en la relacin de pareja.
En los ltimos aos hemos visto unos grandes avances en la medicina reproductiva. El motor de estos cambios ha sido la ap a ricin y generalizacin
de la Fecundacin In Vitro. Todos los tratamientos utilizados han supuesto
un cambio al dar unas nuevas esperanzas a los pacientes.
La rapidez de difusin de estas tcnicas ha sido ex t ra o rdinaria. As, en
nuestro pas el Registro de la Sociedad Espaola de Fertilidad, nico registro
estatal que recoge gran parte de los ciclos de Tcnicas de Reproduccin
Asistida realizados en Espaa, registr en el ao 2006 un total de 50.299 ciclos de alta complejidad (Fecundacin In Vi t ro, donacin de ovocitos, cri otransferencias, diagnstico gentico preimplantacional, congelacin de ovocitos, maduracin in Vitro) y un total de 29.766 ciclos de tcnicas de baja
complejidad (inseminacin art i ficial tanto intra c o ny u gal como de donante).
Estas cifras nos convierten en uno de los pases europeos ms potentes en este tipo de tratamientos
El tratamiento que se merecen nu e s t ros pacientes no debe ser ex cl u s ivamente tcnico y farmacolgico sino que deben considerar los aspectos psicosociales y emocionales acompaantes a este tipo de pacientes y procedimientos. La info rmacin dada y el asesoramiento ab a rca todas las tcnicas que
utilizaremos; pero esta informacin no sera completa si no se incluye el asesoramiento psicolgico.
La medicina en general y particularmente la medicina reproductiva busca
la solucin del pro blema bajo un punto de vista multidisciplinar. Y en este
colectivo profesional debe estar los psiclogos.
La valoracin de este colectivo dentro de la medicina reproductiva cada
vez es ms import a n t e. Dentro de la Sociedad Espaola de Fe rtilidad (SEF)
se potencia y se considera indispensable su participacin en todo proceso relacionado con la dificultad de conseguir una gestacin. Cuando hablamos de
todo el proceso no slo me refiero al tratamiento o tcnica en s, sino estoy
considerando toda la etapa de diagnstico.
Este es la segunda parte de las GUIAS DE EVALUACIN, CONSEJO,
APOYO E INTERVENCIN PSICOLGICA EN REPRODUCCIN ASISTIDA que organiza el Grupo de Inters de Psicologa de la SEF. En este volumen se analizan aspectos que quedaron fuera en el primer vo l u m e n .
Aspectos, que han aparecido en la esfera de la medicina reproductiva, tan imp o rtantes y tan actuales como: los aspectos psicosociales de la preservacin
de la fe rtilidad en los pacientes oncolgicos, los aspectos psicolgicos del
diagnstico gentico preimplantacional y los factores psicolgicos en el aborto recurrente.
En la literat u ra de habla hispana, pocas son las publicaciones de tan alto
nivel sobre temas psicolgicos de la medicina reproductiva. Por ello disponer
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 1

de dos guas de consejo y orientacin en este campo debe valorarse de forma


muy positiva. No podramos entender los problemas reproductivos y su implicacin psicosocial sin la ayuda de estas guas y de recomendaciones de estos
grupos de profesionales.
Como ya en va rias ocasiones he comentado, nu e s t ros pacientes deben saber y re c o rdar que si uno se siente agobiado, fuera de control, angustiado y
deprimido no est slo. En primer lugar est su pareja y por supuesto estn todos los profesionales que siempre les ayudarn. Esta premisa, que lgicamente debemos tener siempre presente, en muchas ocasiones no es fcil de poder
b ri n d a r. El pro fesional mdico y paramdico debe tener cl a ro lo que puede
hacer y cmo puede ayudar; por ello, el disponer de unas guas de apoyo psicolgico van a ser unas herramientas de gran utilidad tanto para el especialista
en psicologa como al profesional en general.
Como ya coment en el Prlogo de la primer parte: El trabajo bien hecho
siempre tiene su recompensa, y por supuesto estas guas van a ser un referente
claro en el campo de la reproduccin humana y de sus problemas.
La lnea de trabajo que ha elegido el Grupo de Inters de Psicologa de la
SEF es envidiabl e. Todas estas acciones posiblemente nos podran llevar a la
culminacin de proyectos como la posibilidad de disponer de un Ti t u l o
Universitario en Psicologa Reproductiva codirigido entre una Universidad de
prestigio y la SEF, como ya existe en otras reas de nuestra Sociedad.
Tan slo me resta felicitar a Vicenta Gimnez, coordinadora del Grupo de
Inters de Psicologa de la SEF, por la labor realizada. As mismo a todos los
a u t o res por el trabajo hecho. Y por ltimo a los lab o rat o rios Angelini por la
e s p o n s o rizacin en la edicin de este volumen y su ayuda a la Sociedad
Espaola de Fertilidad.

Dr. Buenaventura Coroleu Lletget


Presidente de la Sociedad Espaola de Fertilidad (SEF)
Jefe del Servicio de Medicina de la Reproduccin
Dpto. Obstetricia, Ginecologa y Reproduccin
USP. Institut Universitari Dexeus.

2 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 1

Historia de la Infertilidad; aspectos psicosociales


Pilar Dolz del Castellar. IVI-Valencia.
M ngeles Gil. Centro Privado. Zaragoza.

I. EVOLUCIN DEL SIGNIFICADO CULTURAL DE LA INFERTILIDAD


El hombre es pro b ablemente el nico ser vivo ,
que tiene conciencia de su propia existencia, que empieza en un momento determinado y que de fo rm a
i rre m e d i able esa existencia tiene un final que es la
mu e rt e. As mismo, tiene conciencia de que su nica
posibilidad de proyectarse ms all de su propia inm e d i atez es la pro c reacin. Esta caracterstica tan
p ropia de los seres vivos, adquiere especial import a ncia cuando se toma conciencia de ser un part i c i p a n t e
a c t ivo en el proceso generat ivo de la vida humana y
agente principal de la evolucin de su propia especie.
As nace su preocupacin por la fe c u n d i d a d.
Pa ra entender y compre n d e r, en nu e s t ra rutina diaria de trabajo en RA, el sentimiento que produce en
las personas sab e rse infrtil o estril, es impre s c i n d ible conocer el significado que han tenido estos trm inos a lo largo de la historia y hasta qu punto estamos an influenciados por culturas que est en la ra z
de nu e s t ra fo rma de pensar.
La decisin de fo rmar una familia de ori gen para
las parejas diagnosticadas de infe rt i l i d a d, es una experiencia vital en la que se unen ex p e c t ativas pers onales y demandas sociales sobre la procreacin y de
aqu surge el inters por conocer los significados que
han construido estas parejas alrededor de la infe rtilidad.
Siendo un problema biolgico, la infertilidad es
tambin una situacin compleja que se entreteje con
lo cultural, psicolgico e incluso circunstancial de su
momento histrico y sus pro t agonistas son la pare j a s
infrtiles.
A lo largo de los tiempos y dife rentes culturas los

conceptos de maternidad, paternidad, pareja y fa m ilia, han ido va riando su significado. Esterilidad e infe rt i l i d a d, conceptos mejor estudiados y compre n d idos e n la actualidad, siguen te niendo una
connotacin de estigma casi como en el principio de
los tiempos.
La tierra y la fecundidad: Procesos como la siembra, el crecimiento de la vegetacin y la cosecha no
tardaron en ser asociados con fenmenos no menos
misteriosos y muy semejantes a aquellos: la copulacin (comparable a la siembra y a la lluvia), la conc epcin (germinacin), la gestacin (maduracin) y
el nacimiento (cosecha). Tanto la mujer como la tierra producan vida y nutran a sus criaturas. De ese
modo, madre y tierra fueron divinizadas y asociadas,
dando lugar a costumbres remotas: dar a luz en el
suelo, o hacer el gesto de depositar sobre la tierra al
recin nacido.
De todas estas creencias y significados, surgen los
conceptos re l i giosos que asocian fertilidad y bendicin divina y consecuentemente, esterilidad asociada
a desgracia y castigo de Dios. Pa ra los heb reos la
cantidad de hijos, sobre todo si eran va rones, estaba
en pro p o rcin directa con el favor y las bendiciones
de Dios (Salmo 127:35). Cuando ms hijos tena una
mu j e r, ms segura se senta de estar contando con el
favor de Dios (Gnesis 24:60). La pro c reacin ga ra nt i z aba a la mujer el reconocimiento de la sociedad y
la profunda estima de su esposo.
Y cuando Raquel vio que no le daba hijos a
Jacob (....) dijo a Jacob:
Dame hijos, o si no morir GNESIS, 30,1
Los hebreos conceban la fe rtilidad y la esterilidad en trminos fo renses, judiciales: la pri m e ra signifi c aba absolucin o re ivindicacin divina del bu e n
n o m b re, la segunda significaba sentencia de culpab iVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009 - 3

lidad (Gnesis 29: 31; 30: 1, 2, 6, 12, 13, 17, 18, 22,
23, 1 Samuel 1: 5-7, 19).
La fe rtilidad humana fue un tema lleno de misterios, tabes y ex t raos ra zonamientos. La tesis del
preformismo afirmaba que en los gametos masculinos se contenan otros tantos seres humanos, justificacin del pecado original. Todas las generaciones encerradas unas en otras, desde Adn. Disputa entre los
espermatistas y los ovulistas: segn la primera posicin, cada esperm atozoide contiene un beb completo al que slo le resta crecer en el seno materno.
Teora que fue fcilmente aceptada porque daba una
respuesta simple a ciertos problemas de su poca, como el de la justificacin nuevamente (en este caso, biologista) del pecado ori ginal. El beb est pre fab ricado en el vulo de la madre, el esperma slo permite
el desencadenamiento del proceso de desarrollo sin
aportar nada esencial, habindose llegado a decir que,
en los ovarios de Eva, estbamos pre fo rmados todos
los seres humanos en una cantidad fija.
Pa ra los pueblos de la antigedad, todo lo re l a c i onado con el sexo y la pro c reacin eran acontecimientos sagrados, divinos. Platn deca que a aquellos mat rimonios que, durante el plazo de diez aos, no
hayan tenido hijos, se les sep a rar. En la India, pre scriban las Leyes de Man que la mujer estril se reemplazar al cabo de ocho aos.
La teologa cristiana con sus races en el judasmo, tiene profundas consecuencias en la historia de la
mujer. Las pri m e ras provienen del Gnesis que mu e st ra una imagen de Eva, suscep t i ble a la tentacin y
c u l p able de la desve n t u ra de Adn. La mujer del
Antiguo Testamento es hueca, dbil y cap ri chosa. En
el s. IV, con la influencia de San Agustn, la mujer es
vista como un smbolo del mal. El concepto de madre
en la Edad Media, se basa en interpretaciones de la
Biblia y consideraciones morales surgidas de los cl ri gos.
La Infe rtilidad humana ha tenido siempre un significado psicosocial negativo, y la persona infrtil
tal como surge de estas citas, era siempre la mujer.
O bvio: el embara zo es visibl e. La ciencia puso las cosas en su lugar. (Molina, E. 2006) Desde la ori e n t acin psicoanaltica el hijo significa para los padres la
posibilidad de la trascendencia en el tiempo. A lo que
aspira el padre - m a d re es a que el hijo lo contine no
slo en el cuerpo, sino fundamentalmente, en el alma,
que sea portador de todo lo que han sido sus va l o res e
ideales. La existencia de los hijos desarro l l n d o s e
bien, viviendo, le permite al ser humano maduro, sentirse superando la propia inmediatez, re fi rindose este
trmino a la corta duracin de la vida. Esta es una razn del profundo e irre f re n abl e, anhelo de todo adul-

to, de ser padre, dicindose que existe una compulsin a que una pareja deba tener hijos y habindose
a dve rtido que el desistir de tener hijos podra entend e rse como una re nuncia a cumplir con las demandas
pulsionales impuestas por Ero s .
Qu subyace al deseo de pro c re a r ?
El hijo significa para los padres la posibilidad de
la trascendencia en el tiempo, que sea portador de todo lo que han sido sus va l o res e ideales. Permite al
ser humano maduro, sentir que est superando la propia inmediatez.
Como si se trat a ra de Vida contra mu e rt e :
P ro c rear pala la angustia de la conciencia de la
mu e rt e.
La sociedad ha premiado la fecundidad ya que los
hijos aportan re c u rsos al grupo, riqueza a la comu n id a d, ga rantizan la continu i d a d, la fo rtalecen, hacen
inmortal la especie (Escalante, K. 2003).

II. CONCEPTO SOCIAL DE LA INFERTILIDAD


Actualmente las nu evas tecnologas reproductoras
no slo son objeto de inters por los cientficos y col e c t ivos mdicos. Toda la sociedad se siente afe c t a d a .
Afecta a la unidad de organizacin social que es sin
duda la familia. Entran en consideracin cuestiones
de ndole tica, legal y econmica. Salen a la luz
asuntos no contemplados hasta hace muy poco: la
cuestin de la eleccin reproductora. La reproduccin
p a rece que es una cuestin privada de las parejas y
sus familias pero para utilizar las nu evas tecnolog a s
rep ro d u c t o ras, su deseo privado pasa a tener una
ex p resin totalmente pblica.
Desde el punto de vista jurista, los avances en
Medicina Rep ro d u c t iva, plantearon ya hace algunos
aos, el reto de reglamentar las nu evas tcnicas que
s i g n i fican la posibilidad de intervenir en los orgenes
de la vida humana. Esta reglamentacin deba ser elaborada desde la base de un previo deb ate en pro f u n d idad, social, mdico y jurdico de todos los intere s e s
implicados. Tambin se ha ab i e rto el deb ate econmico. Las sociedades occidentales se plantean cmo utilizar los re c u rsos que se gastan en sanidad. Enfo c a d o s
a la Medicina de Rep roduccin o a la Medicina de
Prevencin de la Infe rt i l i d a d. Pa ra unos los trat a m i e ntos de la infe rtilidad no deben ser considerados un
o b j e t ivo social valioso a nivel mundial. Pa ra las
Asociaciones de afectados, se presenta como objetivo
a conseguir que la infe rtilidad sea considerada una
e n fe rmedad y como tal asumida por los sistemas sani-

4 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

t a rios, (Yago, T., Seg u ra, J., Ira z abbal, E. 1997),


cuestin actualmente sin re s o l ve r.
Con respecto a la reproduccin asistida la sociedad mu e s t ra en ocasiones cierta contradiccin. As
como se alegra con los avances de la ciencia; va c unas, nuevas terapias contra el cncer... se impacta y
recela cuando ap a rece el avance en rep ro d u c c i n
asistida. Pa ra algunos autores, la sociedad interp reta
que se violan las leyes nat u rales cuando no div i n a s .
Las noticias sobre el futuro de la RA, resultan impactantes. Las tcnicas admiten hoy mltiples vari a ntes y combinaciones que sin duda provocan en la sociedad sensaciones tales como: asombro, extraeza,
curi o s i d a d, admiracin, inquietud y a veces re ch a zo .
Es muy difcil permanecer indife rentes a esta problemtica que nos afecta directamente y pro d u c e
cambios en el contexto social. En re ferencia a la nu eva gentica, Bux (1999), hace hincapi en que ningn otro proyecto haba suscitado tantas cuestiones y
deb ates en el orden moral, cientfico y poltico, ni haba producido tantas normas y comits de biotica para la inve s t i gacin y la prctica mdica. Todo ello
c o n l l eva a la confeccin de dive rsos cdigos de tica,
segn los pases y conclusiones y dire c t ivas dife re ntes segn los antecedentes culturales, polticos y re l igiosos del pas o zona del Mundo.
La influencia cultural y re l i giosa judeocri s t i a n a
i m p regna nu e s t ra moral en todos sus aspectos. Los
avances de la tecnologa mdica han modificado en
nu e s t ra sociedad algunos conceptos fundamentales
del catolicismo: se admiten las relaciones sex u a l e s
sin fines reproductivos, puede haber rep roduccin humana sin relaciones sexuales. Pe ro la sociedad est
preparada y entiende el significado de estas posibilidades?
Las TRA han replanteado incluso la discusin sob re el comienzo de la vida humana. La defi n i c i n
c i e n t fica de la vida biolgica dice que es el estado de
existencia caracterizado por un metabolismo activo
(no hay definicin vlida, de ah las preguntas siguientes). Deberamos definir el comienzo de la vida
humana:
- Es un tra n s p o rte de info rmacin que aporta cada gameto, para crear una nu eva identidad?
- La vida en s realmente empieza o es una continuidad?
- Qu vida tratamos de definir?
- Vida como definicin biolgi c o - c i e n t fica, o como concepto filosfico-teolgico o lega l ?
La primera ya fue definida, la segunda est reservada a los filsofos y telogos y la tercera al legislador.
En una sociedad pluralista como la nuestra, estas
pautas no deben ser determinadas por puntos de vista

morales extremos, deben tener un comn denominador: ser tolera n t e. Esta discusin es casi tan antigua
como la historia de la humanidad, casi bizantina.
Hoy debemos considerar la re s p o n s abilidad tica
que invo l u c ra a los equipos multidisciplinarios de los
centros que utilizan las TRA. El mdico tiene que tener en cuenta una serie de condicionantes que encuadran las soluciones reproductivas. Desde 1978 ha habido modificaciones en el desarrollo de la fa m i l i a
tipo:
- Con la FIV; un individuo que tiene la carga gentica de ambos proge n i t o res.
- FIV ovodn, o Inseminacin art i ficial con semen
de donante. En estos casos ya
ap a recen tres progenitores.
- FIV ovodn y esperma donado o cuando se
transfieren embriones donados por otra pareja, aqu
estamos frente a cuat ro proge n i t o res.
- En una donacin de gametos y adems matern idad subrogada, el recin nacido puede llegar a tener
cinco proge n i t o res: Pa d re y madre biolgicos, madre
tero alquiler y padres sociales o afe c t ivos.
- Actualmente tambin es posible en nu e s t ro pas,
que una mujer sea madre sola por eleccin. Es decir
es posible la mat e rnidad sin tener pareja varn.
Tenemos una nueva descripcin de la familia moderna, con caractersticas especficas nacidas de las
TRA. Cabe preg u n t a rnos: todas estas tra n s formaciones de la familia van paralelas a un cambio de ideas
y creencias? (Yago, T. , S eg u ra, J., Ira z abbal, E.
1997).
Cmo se sienten los estriles en el S XXI?:
infravalorados, disminuidos, no cumplen las expectativas, no siguen la ley nat u ral, sienten que sus vidas
acaban con ellos. Parece ser, que el mayor sufrimiento
tiene su ori gen en una falta de identidad asociada a la
falta del hijo. La infe rtilidad cuestiona la identidad individual de la pareja. Ambos se sienten incompletos e
inmaduros, incapaces de abandonar el estatus de hijo e
hija y suplirlo por el de padre, madre. Cuestiona tambin la identidad sexual. Se asocia feminidad y mat e rnidad as como masculinidad y potencia rep ro d u c t o ra .
Y por ltimo cuestiona la identidad social, la pareja infrtil forma parte de un grupo que se sale de la norma.

III. ASPECTOS SOCIOCULTURALES A


TENER EN CUENTA EN LA PRCTICA
CLNICA
Los pro fesionales que estn en contacto dire c t o
con las parejas en tratamiento debern tener en
cuenta:
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 5

1) El individuo en cuestin
Desde el counselling psicolgico se debe eva l u a r
el significado social y cultural que para cada uno de
los pacientes tiene la infe rtilidad. Teniendo en cuenta
la construccin social que durante la historia se ha realizado sobre la infe rtilidad se debe guiar a los pacientes en la fo rmacin de un concepto de la misma
ms mdico, encuadrado dentro de la enfe rm e d a d
donde se ayude al individuo a trabajar la culpa de las
causas y se le aporten herramientas de control para
supera rla. Entre estas herramientas de control est la
i n fo rmacin, info rmacin cientfica que acabe con
muchos de los tabes que se vienen arra s t rando re specto a la infertilidad y a la esterilidad. En muchos
casos tambin ser necesario realizar terapia cog n i t iva para combatir muchos pensamientos irracionales
propios del individuo respecto a su problema y a las
consecuencias del mismo.
2) La pareja y su interrelacin
La infe rtilidad en trminos generales no debe entenderse como un pro blema de uno de los miembro s
de la pareja, sino como una dificultad de ambos. En
el abordaje del tratamiento tambin debe contemplarse a la pareja como una unidad y en la medida de lo
posible implicar al hombre en todo el proceso, aunque en la mayora de los casos el peso del tratamiento
re c a i ga sobre la mujer.
3) Los antecedentes fa m i l i a re s
El contexto familiar de la pareja, as como los antecedentes, son aspectos importantes a tener en cuenta por los pro fesionales que trabajan en reproduccin
asistida puesto que influirn en el la vivencia que tenga la pareja de la infe rt i l i d a d, en el ap oyo re c i b i d o
por los pacientes durante el tratamiento y en ltimo
trmino en el bienestar familiar del futuro hijo. Desde
el counselling psicolgico debe ex p l o ra rse tambin
el significado que en la familia se le da a la infe rt i l idad y a los tratamientos de rep roduccin asistida y
proporcionar as a los pacientes estrat egias de afro ntamiento que faciliten la comprensin y aceptacin en
el entorno fa m i l i a r.
4) Los aspectos culturales y sociales que inciden
en el desarrollo de esas personas
Al evaluar cmo ex p e rimentan los pacientes la experiencia de la infe rt i l i d a d, no debemos pasar por alto
el nivel educativo que poseen ya que esto nos deter-

minar en cierto modo la comprensin del pro blema,


as como la at ri bucin del mismo. En esta misma lnea debemos tener en cuenta el tipo de educacin que
han recibido, ms o menos conserva d o ra, o ms o
menos religiosa. Aspectos todos ellos que incidirn
en la visin que tengan ms o menos realista de los
tratamientos de rep roduccin asistida.
5) Contexto social y cultural en el que se mu eve n
Todos los tratamientos y tcnicas de Reproduccin
Asistida hay que evaluarlos dentro del contexto social
y cultural de los usuarios. As pues con fre c u e n c i a
nos encontramos con parejas pertenecientes a entornos sociales conserva d o res y reducidos en los que deb e remos evaluar las consecuencias que pudieran tener
p a ra ellos o para los posibles hijos el someterse a
c i e rtos tratamientos como pueda ser la donacin, y
analizar la pertinencia de los mismos. Si cada ve z
ms, desde la psicologa se aboga por una ausencia de
s e c reto de cara a los hijos respecto a su forma de concepcin y orgenes genticos, en aquellos casos donde a los padres les suponga un handicap social esta
fo rma de concepcin se les deber aconsejar quiz
otras altern at ivas donde no exista este tab y en ltimo trmino, pro t eger as el bienestar y desarrollo psicolgico de la descendencia.
6) La re l i gi o s i d a d
Es importante tener en cuenta las creencias religiosas y la puesta en prctica de las mismas de los
pacientes que acuden a los Centros de Reproduccin
Asistida antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. El ex p l o rar la re l i giosidad de los part i c i p a n t e s
ayudar a evitar conflictos morales y religiosos, pudindoles dar siempre las altern at ivas que cre a m o s
c o n gruentes con lo aceptado por su re l i gin. La
Iglesia Catlica, re l i gin predominante en nu e s t ro pas, no est de acuerdo con algunas de las prcticas legales realizadas por los Centros de Rep roduccin, por
lo que con aquellas personas catlicas pra c t i c a n t e s
debemos abrir una re fl exin sobre las implicaciones
de los tratamientos. Los mdicos deben contemplar la
i d e o l oga de ambos miembros de la pareja sobre la
vitri ficacin de embriones, sobre su utilizacin tras
un posible embara zo y sobre la reduccin embri o n aria, ya que la Iglesia no est a favor de estos pro c e d imientos (Comit Ejecutivo de la Confe re n c i a
Episcopal Espaola, 2004). En funcin de las cre e ncias personales, los profesionales deben planificar el
p rotocolo y tratamiento a seg u i r. En cua nto a

6 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

D i agnstico Gentico Preimplantacional, seleccin


de embriones y donacin, son tcnicas que deb e n
o f re c e rse a los pacientes con una fuerte conv i c c i n
re l i giosa si su caso lo re q u i e re, pero con cautela y con
el debido respeto en el caso de personas que acaten la
p o s t u ra de la Iglesia, que las ve como tcnicas que
a te ntan contra la dignidad de la vida ( Comit
E j e c u t ivo de la Confe rencia Episcopal Espaola,
2004).
7) Las experiencias anteriores y la importancia
que le daran al resultado del tratamiento, es decir, al hijo
En el momento actual no es infrecuente encontra rnos con parejas con diferentes experiencias prev i a s ,
donde uno de los cny u ges procede de matrimonios
anteri o res con hijos donde su objetivo en la constitucin de la nu eva relacin puede no coincidir con el de
su pareja, ge n e ralmente la mujer y viene a trat a m i e nto coaccionado por la parte que desea tener un hijo.
En esos casos, los profesionales del campo de la rep roduccin asistida deben aseg u ra rse que ambos
miembros de la pareja comparten el mismo objetivo:
tener un hijo.

producen los tratamientos. Trabajar la influencia de


las fantasas sobre el pro blema. Desde las ms irracionales, casi mgicas (mal de ojo, el fatalismo o destino, Dios...), hasta las fantasas de curacin. Dura n t e
el proceso teraputico, van a surgir ideas ms adap t adas a la re a l i d a d, que incl u yen por supuesto, la aceptacin del pro blema, aprender a vivir con l, y contemplar altern at ivas dife rentes a la rep ro d u c c i n
asistida como medio para tener hijos.
Favo recer la construccin de una nueva identid a d. Construir una Normalidad que discrepa de la
mayora. Reva l o rizar la identidad femenina, basada
en otros aspectos que no sean la maternidad. Fijar obj e t ivos e ideales que no sean tener hijos, verlos cre c e r.
Sentirse maduros con respecto a la familia de ori gen
y frente a la sociedad, aunque no desempeen el rol
de padre s .
El concepto social de pat e rnidad y mat e rnidad nos
lleva en ocasiones a buscar hijos para dar un sentido a
nu e s t ras vidas. Desde el consejo pro fesional, se fa c ilita pri m e ro que estas parejas encuentren sentido a
sus vidas y consigan pro l o n ga rlas a travs de los hijos.

V. REFERENCIAS
IV. ABORDAJE PSICOLGICO
El ab o rdaje psicolgico, la ayuda y el consejo a
estas parejas se centrar en:
Hacer reestructuracin cognitiva, fl exibilizando
ideas y creencias sobre el rol de la mat e rnidad y patern i d a d.
Diagnosticar y corregir todas las causas psicolgicas que puedan interfe rir en los tratamientos, as
como, a travs de un mecanismo psicosomtico, ser
causantes en parte de la infe rtilidad.
Entrenar en la resolucin de pro blemas. Ayudar
a los pacientes a re s o l ver los posibles conflictos interiores causados por la confrontacin entre su educacin y creencias re l i giosas y los posibles tratamientos, guindoles hacia posibilidades terap u t i c a s
congruentes con su disposicin mora l .
Aliviar los efectos de la ansiedad y angustia que

Casado M, Gonzlez R, Bux MJ.: (1999). Los retos de


la gentica en el siglo XXI. Barcelona. Edicions
Unive rs i t at de Barc e l o n a .
Comit Ejecutivo de la Conferencia Episcopal Espaola.
(25 de Mayo, 2004). Por una ciencia al servicio de la
vida humana. Extrado el 20 de Octubre de 2008 desde http:www. confe re n c i a episcopal.es/ documentos/
Conferencia/embriones2004.htm.
Escalante K.: (2003). Mtodos de rep roduccin asistida:
aspectos psicolgicos. Medicina Legal de Costa Rica,
20: 5-13.
Molina E.: (2006). Tra n s fo rmaciones Histrico Cult u rales del Concepto de Mat e rnidad y sus Rep e rc usiones en la Identidad de la Mujer. Psykhe, 15: 93103.
Yago T, Seg u ra, J, Ira z abbal E.: (1997). Infe rtilidad y
R ep roduccin Asistida. Madrid: Biblioteca Nueva .

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 7

blanca

8 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 2

Pe r fil de los donantes de gametos


M ngeles Gil. Centro Privado. Zaragoza.
Pilar Dolz del Castellar. IVI-Valencia.

I. INTRO D U C C I N
Son pocos los estudios publicados en Espaa acerca del perfil de los donantes de gametos, por lo que
se van a considerar descripciones publicadas en otro s
pases para poder tener una visin global del tema.
Desde este captulo se plantea la necesidad de ampliar el conocimiento sobre las caractersticas sociodemogr ficas y psicolgicas de las personas que acuden a los centros de reproduccin para realizar una
donacin, porque se trata de una info rmacin de gra n
i m p o rtancia para los re c ep t o res y para los pro p i o s
centros.
El/la donante de gametos es un elemento importante en los tratamientos de rep roduccin asistida, ya
que son mu chos los embara zos que se consiguen gracias a la donacin.
Pa ra esta revisin se aportan datos de estudios espaoles publicados en reuniones cientficas y se ha
realizado una bsqueda en PubMed, PsycInfo e Isi
Web of Know l e d ge de estudios publicados sobre perfil de los donantes entre 1995 y 2008 (Tablas 1y 2).
A la hora de comparar los dife rentes resultados se
d ebe tener en cuenta varios fa c t o res que determinarn
las dife rencias en las caractersticas de los donantes,
como son: las legislaciones vigentes en los re s p e c t ivos pases, la existencia de re t ribucin o pago por la
donacin y la fo rma de re clutarlos.
Hasta 1985 la Inseminacin Art i ficial de Donante
(IAD) se aplic en mu chos pases sin ningn tipo de
re s t riccin legal, siendo el donante annimo, tanto
p a ra los re c ep t o res, como para el futuro hijo (Lalos y
cols., 2003). Con el paso de los aos se est pro d uciendo un cambio en las legislaciones sobre rep roduccin asistida en lo que al anonimato de los donan-

tes se re fi e re, donde parece existir una tendencia internacional hacia desvelar a la descendencia la identidad de los mismos, bajo la conviccin de que los nios nacidos de una donacin tiene n der e cho a
conocer sus orgenes genticos y sus padres biolgicos (Brewa eys y cols., 2005).
El primer pas en establecer una legislacin al re specto fue Suecia y en 1985 la ley le conceda a la
descendencia producto de una IAD el dere cho a conocer info rmacin identifi c at iva del donante de semen a una edad suficientemente madura en este pas
( Daniels y cols., 2005; Lalos y cols., 2003).
R e c i e n t e m e n t e, desde ab ril del 2005 en el Reino
Unido la ley tambin establece que cualquier nio nacido como resultado de una donacin de semen, ovocitos o embriones, podr acceder a la identidad de su
donante una vez cumplidos los 18 aos (Pa u l ,
Harbottle y Stewa rt, 2006). As pues, el Reino Unido
se une a un pequeo pero creciente nmero de pases
con legislaciones similares confo rmado por Suecia,
Austria, Suiza, Noru ega, Holanda, Nueva Zelanda y
algunos estados australianos (Daniels, 2007). Otros
pases como Alemania, sin tener una regulacin lega l ,
s tienen una gua a nivel pro fesional que establece la
predisposicin del donante a que se pueda acceder a
su identidad (Th o rn, Kat zo rke y Daniels, 2008).
Actualmente Espaa no se encuentra en el mismo
caso, segn la Ley 14/2006 La donacin ser annima y deber garantizarse la confidencialidad de los
datos de identidad de los donantes por los bancos de
gametos, as como, en su caso, por los regi s t ros de
donantes y de actividad de los centros que se constituyan (art. 5.5), ap l i c abl e, tanto a la donacin de semen, como a la de ovocitos y pre e m b riones. Respecto
a la info rmacin a la que la descendencia puede tener
acceso la Ley contina diciendo que Los hijos naciVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 9

dos tienen dere cho por s o por sus rep resentantes legales a obtener info rmacin ge n e ral de los donantes
que no incl u ya su identidad. Igual dere cho corre s p o nde a las re c ep t o ras de los gametos y de los pre e m b ri ones (art. 5.5).
Relacionado con el anonimato del donante tambin encontramos diferencias entre donacin de semen y donacin de ovocitos, ya que en determinados
c o n t extos culturales mientras se ab oga por un uso de
donantes de semen annimos, se acepta a su vez el
uso de donantes de ovocitos conocidas para los recept o res, como es el caso de EEUU, Blgica y UK
( A m e rican Fe rtility Society, 1993; Baetens y cols.,
2000; Cook y Golombok, 1995).
La leyes vigentes tienen un peso importante a la
hora de determinar el perfil de los potenciales donantes, pues adems de la existencia o no de las posibilidades de desvelar la identidad, leyes como la espaola determinan de entrada unos requisitos de edad y de
salud psicofsica que todo donante debe cumplir para
minimizar ri e s gos de cara a la descendencia, establ eciendo que Los donantes debern tener ms de 18
aos, buen estado de salud psicofsica y plena cap a c idad de obra r. Su estado psicofsico deber cumplir las
exigencias de un protocolo obl i gatorio de estudio de
los donantes que incluir sus caractersticas fe n o t p icas y psicolgicas (...). En todo caso, los centros aut o rizados podrn re chazar la donacin cuando las
condiciones psicofsicas del donante no sean las adecuadas (art. 5.6).
O t ro aspecto que infl u ye en el tipo de donantes
que acuden a las clnicas de rep roduccin es la ex i stencia o no de una re mu n e racin o compensacin
econmica. La ley espaola tiene en cuenta este aspecto pero resulta un tanto ambigua, dejando a los
centros cierto margen para fijar la cantidad pro p o rc i onada. Segn nu e s t ra Ley actual La donacin nunca
tendr carcter lucrat ivo o comercial. La compensacin econmica re s a rc i t o ria que se pueda fijar slo
podr compensar estrictamente las molestias fsicas y
los gastos de desplazamiento y laborales que se puedan derivar de la donacin y no podr suponer incent ivo econmico para sta (art 5.3).

II. DONANTES DE SEMEN


El primer caso confi rmado de nio nacido tras una
inseminacin art i ficial de donante (IAD) est datado
en 1984 en Fi l a d e l fia (Mendiola y cols., 2005) pero
no ha sido hasta la segunda mitad del siglo ve i n t e
cuando esta tcnica ha sufrido un importante auge en

el mbito de la reproduccin asistida como mtodo en


la creacin de una familia (Daniels y Lewis, 1996).
La utilizacin de semen de donante en las tcnicas
de rep roduccin asistida est indicada como trat amiento de la infe rtilidad en parejas hetero s ex u a l e s
con ausencia de espermatozoides o espermatozoides
afectos, ante la posibilidad de transmisin de tra s t o rnos genticos o enfe rmedades contagiosas al utilizar
el semen de la pareja, en casos de pro blemas inmu n itarios (como la incompatibilidad del Rh) y en mu j e res
sin pare j a .
Aspectos sociodemogrficos de los donantes de semen
El donante en nu e s t ro pas suele ser de nacionalidad espaola, joven, soltero y con estudios medios-altos.
En un estudio realizado en Valencia (Dolz del
Castellar, 2008) el 87% eran de nacionalidad espaola, dato que coincide con otros estudios donde la mayora de los donantes son de la nacionalidad o de la
raza del pas donde se realiza el estudio (Cook y
Golombok, 1995; Th o rn y cols., 2008).
En cuanto a la edad, el estudio espaol mu e s t ra
una media de edad de 27 aos (Dolz del Castellar,
2008), datos coincidentes con los estudios realizados
en Gran Bretaa antes de que cambiara la ley re s p e cto al anonimato del donante y con aquellos en los que
haba compensacin econmica, donde observa m o s
una media de edad alrededor de los 25 aos (Cook y
Golombok, 1995; Daniels, Curson y Lewis, 1996;
Fielding y cols., 1998; Lui y We ave r, 1996; Paul y
cols., 2006). Sin embargo, cuando no hay re t ri bu c i n
econmica (Daniels, Curson y Lewis, 1996) o en pases como Suecia donde ya estaba vigente la Ley que
p e rmite desvelar la identidad a la descendencia, la
media de edad est en la treintena (Daniels y cols.,
1998; Daniels y cols., 2005).
El estado civil est muy relacionado con la edad y
observamos la misma tendencia, en estudios donde se
ga rantiza el anonimato y se pro p o rciona una compensacin econmica, la mayora de donantes son solteros o con pareja y slo una pequea pro p o rcin estn
casados (Cook y Golombok, 1995; Dolz del Castellar,
2008; Fielding y cols., 1998; Godman y cols., 2006;
Paul y cols., 2006; Th o rn y cols., 2008). En un estudio llevado a cabo por Daniels, Curson y Lew i s ,
(1996) donde se comparan las caractersticas de una
mu e s t ra de donantes que recibe compensacin con
o t ra que no la recibe observamos un 76% de casados
f rente a un 9% en el caso de aquellos que reciban remuneracin. Relacionado tambin con la edad y con

10 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

el estado civil encontramos que el porcentaje de donantes con hijos es mayor en estudios donde est
abierta la identidad del donante y donde no se re c i b e
una grat i ficacin (Daniels, Curson y Lewis, (1996);
Daniels y cols., 1998; Daniels y cols., 2005). En el
estudio espaol observamos un 10% de donantes con
hijos (Dolz del Castelar, 2008).
El donante de semen parece poseer un nivel de estudios medio-alto, predominando el perfil unive rs i t ario, dato que concuerda en la mayora de estudios
donde se ex p l o ra esta cuestin (Daniels, Curson y
L ewis, 1996; Dolz del Castellar, 2008; Fielding y
cols., 1998). En relacin a la ocupacin, es ms complicado sacar conclusiones ya que los dife rentes trabajos utilizan su propia escala de profesiones, pero
an as observamos que en la mayora de estudios
donde se ga rantiza el anonimato y la re mu n e racin, el
porcentaje de estudiantes es elevado, como es el caso
de la mu e s t ra analizada en Valencia donde el 85 %
e ran estudiantes unive rs i t a rios (Dolz del Castellar,
2008).
As pues, en cuanto a caractersticas sociodemogr ficas observamos que en pases con una ley que
ga rantiza el anonimato los donantes son ms jve n e s ,
en su mayora solteros y sin hijos, y estudiantes unive rs i t a rios. Este perfil est en relacin con el mtodo
utilizado por los centros en la captacin de potenciales donantes, pues es frecuente re a l i z a rla a travs de
c a rteles en unive rsidades o revistas unive rs i t a ri a s
(Cook y Golombok., 1995; Paul y cols., 2006; Vive s
y cols., 2006).
Consumo de txicos y tra s t o rnos mentales
Sorprendentemente son pocos los estudios publicados que contemplan estas caractersticas. De los
trabajos revisados, nicamente el de mu e s t ra espaola
revisa el consumo de txicos, donde ninguno de los
potenciales donantes consuma drogas, slo un 3%
eran fumadores y tan slo de menos de cuat ro ciga rrillos al da (Dolz del Castellar, 2008).
Sobre las caractersticas psicolgicas o tra s t o rnos
mentales de los donantes de semen apenas hay datos,
a dife rencia de los estudios sobre donantes de ovo c itos donde se le ha prestado ms atencin a esta cuestin. En la mu e s t ra espaola hubo dos casos, uno por
presentar un re t raso mental y un segundo caso por tener dos hijos con minu s vala psquica (Dolz del
C a s t e l l a r, 2008). En otro estudio llevado a cabo por
Paul y cols., (2006) un 0,6% pre s e n t aban alteracin
psicolgica.
En los protocolos de estudio de los donantes deb era incl u i rse una evaluacin psicolgica, al igual que

se viene reconociendo ampliamente su necesidad con


las donantes de ovocitos (America n Society of
R ep ro d u c t ive Medicine, 2002). En Espaa desde el
ao 2006 la Ley determina que los donantes antes de
su aceptacin debern someterse a un protocolo de
estudio que incluya las caractersticas psicolgicas y
garantizar as buen estado de salud psicofsica (Ley
14/2006).
El explorar el estado mental del donante asegura
que la persona tiene la suficiente capacidad para comprender el proceso y las implicaciones del mismo, as
como permite descartar posible psicopatologa o tra st o rno de personalidad que podra tra n s m i t i rse a la
descendencia, pues aunque los genes no determ i n a n
la manifestacin de los tra s t o rnos mentales, s moldean la va ri abilidad individual en fo rma de temperamento y ra s gos, constituyendo una vulnerabilidad a la
psicopatologa y tra s t o rnos de personalidad (Gimnez
y Moreno, 2008). El Grupo de Psicologa de la SEF
insiste en este aspecto y desarroll un protocolo de
estudio que incl u ye una entrevista semiestru c t u rada y
la medicin objetiva de parmetros de personalidad
normal y pat o l gica (Gimnez, 2006).
M o t ivaciones para la donacin
Los motivos que llevan a los donantes a realizar la
donacin son bien por altruismo y ayudar as a parejas que no pueden tener hijos, por motivos econmicos y por chequear su salud y su fertilidad.
El anonimato vuelve a ser un factor importante en
la motivacin de los donantes de semen, as pues en
pases como Suecia donde no se garantiza el anonimato observamos que la motivacin es bsicamente
a l t ruista (Daniels, y cols., 1998; Daniels y cols.,
2005), mientras que en estudios ingleses realizados
antes del cambio de la Ley observamos un peso mayor del motivo econmico (Cook y Golombok, 1995;
Lui y We ave r, 1996). En este aspecto Espaa se distingue de otros pases, ya que slo un 27% de los donantes aducen motivo econmico, siendo que s se
ga rantiza el anonimato (Dolz del Castellar, 2008). En
pases como Alemania donde el ap o rtar datos de la
identidad del donante es un tema ms ambiguo observamos un peso similar de los motivos econmicos y
los altruistas (Th o rn y cols., 2008).

III. DONANTES DE OVO C I TO S


El primer nacimiento resultado de una donacin
de ovocitos mediante fecundacin in vitro se pro d u j o
en 1984 (Lutjen y cols., 1984), desde entonces la deVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 11

manda de ovocitos ha ido en aumento, ya que esta


prctica se ha extendido y establecido como parte de
los programas de los centr os de Rep ro d u c c i n
Asistida (Kan y cols., 1998).
El tratamiento con donacin de ovocitos supone
una respuesta para mu j e res infrtiles con fallo ov rico pre m at u ro o disgenesia gonadal, mu j e res que se
han sometido a radioterapia o quimioterapia, aquellas
a las que se le han practicado una oofo rectoma, casos
de alto ri e s go de transmisin de enfe rmedades ge n t icas, despus de re i t e rados fallos en tratamientos de
Fecundacin in Vi t ro o con menopausia fi s i o l gi c a
( M a rina y cols., 1999) y mu j e res con baja calidad
ovo c i t a ria de edad avanzada.
Aspectos sociodemogr ficos de las donantes de
ovo c i t o s
En Espaa la media de edad de las donantes est
alrededor de los 25 aos (Guerra y cols, 2007; Mart n
y cols., 2007; Mendez y cols., 2006), dato similar a
los estudios publicados en Estados Unidos
(Braverman y Corson, 2002; German y cols., 2001;
Klock y cols., 1999; Lindheim y cols., 1998; Patrick
y cols., 2001). En otros pases europeos se observa
una media de edad lige ramente ms alta, alrededor de
los 30 aos (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols.,
1998; Kan y cols., 1998). En Espaa no se perm i t e
que la edad de la donante exceda los 35 aos porq u e
aumenta el ri e s go de sndrome de Down y disminu ye
la calidad de los ovocitos (Marina y cols., 1999).
En cuanto al estado civil, en Espaa son pre d o m inantemente solteras (Guerra y cols., 2007; Mndez y
cols., 2006; Martn y cols., 2007), no as en el resto
de estudios europeos, donde adems de ser lige ramente ms mayores tambin predomina el status de
casadas (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols.,
1998; Kan y cols., 1998). Este dato puede estar re l acionado con la re mu n e racin econmica ya que de
los estudios revisados en los pases como Espaa y
Estados Unidos donde s est permitida, se observa n
medias de edades ms bajas y en su mayora soltera s
(Braverman y Corson, 2002; German y cols., 2001;
Guerra y cols., 2007; Klock y cols., 1999; Lindheim
y cols., 1998; Martn y cols., 2007; Mendez y cols.,
2006; Patri ck y cols., 2001), mientras que en el Reino
Unido o Blgica donde no se realiza compensacin
observamos un perfil de edad y estado civil dife re n t e.
Relacionado con el estado civil est el tener hijos,
pues en aquellos estudios donde predominan las casadas tambin lo hacen aquellas que tienen hijos. En
Espaa predominan las mu j e res solteras y sin hijos
(Martn y cols., 2007; Mendez y cols., 2006) obser-

vndose en el estudio mu l t i c n t rico que pre d o m i n a ndo las solteras, casi la mitad tenan algn hijo (Guerra
y cols., 2007).
No es infrecuente que antes de la donacin se hayan sometido a una interrupcin vo l u n t a ria del embara zo (IVE) (German y cols., 2001; Guerra y cols.,
2007; Klock y cols., 1999; Lindheim y cols., 1998).
En cuanto a la ocupacin, en su mayora son trab a j a d o ras (Fielding y cols., 1998; Guerra y cols.,
2007; Kan y cols., 1998; Lindheim y cols., 1998;
Martn y cols., 2007) y con un nivel de estudios medio (German y cols., 2001; Guerra y cols., 2007;
Klock y cols., 1999; Mndez y cols., 2006;) o univers i t a rios (Fielding y cols., 1998; Lindheim y cols.,
1998; Martn y cols., 2007).
As pues, las donantes de ovocitos son mu j e res jvenes, con un nivel de estudios medio-alto y trabajadoras en su mayora, habiendo realizado muchas de
ellas una IVE anteri o rm e n t e.
Caractersticas psicolgi c a s
S egn un estudio llevado a cabo por Sch over y
cols., (1990) las candidatas a donantes de ovo c i t o s
tendan signifi c at ivamente ms que las controles a
presentar una historia de trauma emocional re l a c i o n ado con la reproduccin o con un evento familiar como la mu e rte o sep a racin de los proge n i t o res, historia de dependencia qumica, trastorno psicolgico o
abuso sexual. Se ha especulado acerca de que la alta
incidencia de prdida reproductiva puede conllevar un
trauma que se intenta afrontar mediante la donacin
de ovocitos (Klock y cols., 1998, 1999). De los estudios existentes al respecto, los datos oscilan desde
ap roximadamente de un 25% (Guerra y cols., 2007) a
un 43% (Klock y cols., 1999) de candidatas que haban sufrido abortos.
En lo que se re fi e re al consumo de txicos, en las
mu e s t ras espaolas observamos un perfil de consumo
de alcohol ocasional (Guerra y cols., 2007; Mndez
y cols., 2006), acorde con un aspecto cultural. Del
consumo de otro tipo de drogas ap roximadamente un
10% consuman cocana en el estudio de Dolz del
Castellar (2008), y alrededor de un 5% pre s e n t aban
consumo de cannabis (Dolz del Castellar, 2008;
Lindheim y cols., 1998; Mndez y cols., 2006).
El haber sufrido un abuso sexual no parece tener
mayor incidencia entre las posibles donantes que en
poblacin normal (Klock y cols., 1998).
Respecto a la presencia de tra s t o rnos psicolgi c o s
es difcil sacar conclusiones pues los dife rentes estudios miden dife rentes aspectos (pers o n a l i d a d, psicop at o l oga) y mediante dife rentes instrumentos. En re-

12 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

lacin a los antecedentes psicopatolgicos, Klock y


cols. (1999) encontraron un 10% de candidatas con
historia de medicacin y un 34% haban recibido terapia psicolgica. Sch over y cols. (1990) reportaron
que el 64% de su mu e s t ra haba sufrido dep re s i n
menor o sntomas de ansiedad y Guerra y cols. (2007)
hallaron un 16% de donantes con historia (pasado) de
tra s t o rno psicolgico. Respecto a la presencia de alteracin psicolgica en el momento de la donacin,
Lindheim y cols, (1998) re chazan a un 8% por psicopatologa, Guerra y cols. (2007) a un 1% y Martn y
cols., (2007) hicieron lo mismo con un 2% por tra storno de personalidad.
La necesidad de una evaluacin psicolgica de las
potenciales donantes de ovocitos est cada vez ms
consensuada a nivel cientfico, para minimizar la
transmisin de psicopat o l ogas a la descendencia, as
como garantizar el buen desarrollo y la fi n a l i z a c i n
del protocolo de donacin (Martn y cols., 2007).
Motivaciones para la donacin
Entre las motivaciones que aducen las candidatas
a donar ovocitos estn: la compensacin econmica y
el motivo altruista. Un aspecto que infl u ye en los dife rentes resultados observados en los estudios rev i s ados es el hecho de que la donacin sea annima o a
re c ep t o res conocidos (Daniels, 2007), as pues la mot ivacin de las donantes conocidas parece estar basada predominantemente en el deseo de ay u d a r, especialmente cuando los re c ep t o res son fa m i l i a res o
a m i gos (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols.,
1998). Si observamos los estudios donde las donantes
son annimas, entre los que se encuentran los estudios espaoles, los resultados mu e s t ran el factor econmico como motivacin principal y en muchos casos acompaada de la altruista, pero el porcentaje de
mu j e res que realiza la donacin por motivos puramente altruistas es menor (Guerra y cols., 2007;
Martn y cols., 2007; Mndez y cols., 2006).

IV. CONCLUSIONES
El cambio de ley hacia una ap e rt u ra del anonimat o
de los donantes ha hecho que en aquellos pases donde se est deb atiendo el tema o donde ya se ha pro d ucido el cambio, se preocupen ms por las cara c t e r s t icas de los donantes y hayan sido ms fru c t fe ros en
publicaciones al respecto, ya que un cambio de Ley
viene precedido por aos de deb ate cientfico y social
al re s p e c t o .
Respecto a las caractersticas sociodemogr fi c a s

de los donantes de semen observamos que, cuando la


L ey ga rantiza el anonimato, los donantes son ms jvenes, en su mayora solteros y sin hijos, y estudiantes unive rs i t a rios. Si tenemos en cuenta la re mu n e racin econmica, cuando sta no existe se observa un
p e r fil de mayor edad, donde predomina el estar casado, con hijos y empleados con una formacin superi o r, aunque se ga rantice el anonimato. Su motivacin
parece estar relacionada tambin con el anonimato,
predominando la motivacin altruista en pases donde
no se ga rantiza el anonimato.
En el caso de las donantes de ovocitos pre d o m i n a n
las mu j e res jvenes, con un nivel de estudios medioalto y trab a j a d o ras en su mayora. Hasta el momento
no se ha descubierto un perfil psicolgico cara c t e r stico, pero s parecen estar motivadas principalmente
por la re mu n e racin econmica, en aquellos casos en
los que es posibl e.
As pues, tanto el anonimato como la existencia de
re mu n e racin econmica parecen ser dos fa c t o res que
abundan tanto en los perfiles de los donantes como
i n fl u yen en la disponibilidad de los mismos en los
centros de rep roduccin.
Con la tendencia existente hacia una ap e rt u ra de la
identidad y con la supresin de compensacin econmica para fomentar as la donacin altruista, podemos
encontrarnos en un futuro con un menor nmero de
donantes (Cook y Golombok,1995) y con perfiles dife rentes, ms mayo res, casados y con menor pro p o rcin de estudiantes, pero motivados nicamente por
el altruismo y dispuestos a conocer el resultado de su
donacin, as como a la posible descendencia
(Daniels y cols., 2005; Lalos y cols., 2003). Sin emb a rgo, se cree que esto facilitara a los re c eptores el
desvelar a los nios sus orgenes genticos (Baetens y
cols., 2000; Godman y cols., 2006).
Otra consecuencia de la supresin del anonimato
de los donantes es que se incremente el turismo reproductivo ya que en esos pases donde no se ga ra ntiza las listas de espera suelen ser largas y tambin
porque algunos re c ep t o res pre fi e ren que su donante
sea annimo (Pennings, 2004).

V. REFERENCIAS
American Fe rtility Society (1993). Guidelines for gamete
donation. Fertility and Steri l i t y, 59 (Suppl. 1)
A m e rican Society of Rep ro d u c t ive Medicine. (2002).
Guidelines for oocyte donation. Fertility and Sterility,
77, (Suppl. 5): S6-S8.
Baetens P, Devroey P, Camus M, Van Steirteghem AC, &
Po n j a e rt - K ristoffe rsen I.: (2000). Counselling couples

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 13

and donors for oocyte donation: the decision to use


either known or anonymous oocy t e. Human Rep roduction, 15: 476-484.
Brave rman AM, & Corson SL.: (2002). A comparision of
o o cyte donors and gestational carriers / s u rrogates attitudes towa rds third party rep roduction. Jo u rnal of
Assisted rep roduction and Genetics, 19: 462-469.
B rewa eys A, de Bruyn JK, Louwe LA & Helmerhors t
FM.: (2005). Anonymous or identity-regi s t e red sperm
donors? A study of Dutch recipients choices. Human
Rep roduction, 20: 820-824.
Cook R & Golombok S.: (1995). A survey of semen donat i on: pha se 2- the view of th e don ors. Hu man
Rep roduction, 10: 951-959.
Daniels KR, Curson R & Lewis GM.: (1996). Semen donor re c ruitment: a study of donors in two cl i n i c s .
Human Rep roduction, 11: 746-751.
Daniels K & Lewis G.: (1996). Donor insemination: the
g ift in g and sel li ng o f sem en. S oci al S ci ence &
Medicine, 42: 1521- 1536.
Daniels KR, Ericsson HL & Burn IP.: (1998). The view s
of donors rega rding the Swedish Insemination Act.
Medical law International, 3: 117-134.
Daniels K, Lalos A, Gottlieb C & Lalos O.: (2005). Semen
p rov i d e rs a nd t hei r th re e fam il ies. Jo u rn al o f
Psych o s o m atic Obstetrics & Gynecology, 26: 15-22.
Daniels K.: (2007). Anonymity and openness and the rec ruitment of gamete donors. Pa rt 2: oocyte donors .
Human Fertility, 10: 223-231.
Dolz del Castellar P.: (2008). Pe r fil del/la donante de gam eto s. Comu ni caci n presen tad a en el XXVII
C o n greso Naci onal de l a S oci edad Esp aol a de
Fert i l i d a d, Oviedo.
Fielding D, Handley S, Duqueno L, We aver S & Lui S. :
(1998). Motivation, attitudes and ex p e rience of donation: a follou-up of women donating eggs in assisted
conceptin tre atment. Journal of Community & Ap p l i e d
Social Psych o l ogy, 8: 273-287.
German EK, Mukherjee T, Osborne, D & Copperman AB.:
(2001). Does increasing ovum donor compensation lead to diffe rences in donor ch a ra c t e ristics?. Fe rt i l i t y
and Sterility, 76: 75-79.
Gimnez V.: (2006). Evaluacin psicolgica en unidades
de rep roduccin asistida. En Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en reproduccin
asistida. Revista Ibero a m e ricana de Fe rt i l i d a d, nmero
monogr fico, 19-28.
Gimnez, V, Moreno A.: (2008). La fundamentacin cient fica de las pruebas psicomtricas utilizadas en la seleccin de donantes de gametos. Comunicacin presen ta da e n el XX VII Cong reso Nac io nal de la
Sociedad Espaola de Fert i l i d a d, Oviedo.
Godman KM, Sanders K, Rosenberg M & Burton P. :
(2006). Potential sperm donors, recipients and their

p a rt n e rs opinions towa rds the release of identifying


i n fo rm ation in We s t e rn Au s t ralia. Human Rep roduction, 21, 3022-3026.
G u e rra D, Ti rado M, Fe rnndez M, Dolz del Cautelar P,
Crespo J, Chamorro S, Requena, A, Seij M, Gonzlez
S, Lopez T, Elkin M, Zito JP, Muoz M & Ballesteros
A.: (2007). Psych o l ogical eva l u ation of egg donors at
IVI cent res in Sp ain . P st er present ado en el II
C o n greso Internacional IVI & Simposio de Enfe rmera
y Psicologa sobre Rep roduccin Asistida, Barcelona.
Ka n AKS , Aba da H I, Oguny emi B. O , Ko rea L &
L at a rche E.: (1998). A survey of anonymous oocy t e
d o n o rs: demographics. Human Rep roduction, 13:
2762-2766.
K l o rck SC, Scout JE & Davidson M.: (1999). Analysis of
Minnesota Multiphasic Pe rsonality Inve n t o ry-2 pro files of pro s p e c t ive anonymous oocyte donors in re l ation to the outcome of the donor selection pro c e s s .
Fertility and Sterility, 72: 1066-1072.
K l o ck S C, Brave rman AM & Rausch DT.: (199 8).
Predicting anonymous egg donor sat i s faction: a prelim i n a ry study. Journal of Womens Health, 7, 229-237.
Lalos A, Daniels K, Gottl ieb C & Lalos O.: (2003).
R e c ruitment and motivation of semen prov i d e rs in
Sweden. Human Rep roduction, 18: 212-216.
L ey 14/2006, de 26 de mayo, sobre tcnicas de rep roduccin humana asistida. Boletn Oficial del Estado del 27
de Mayo del 2006.
Li ndh eim S R, Fru m ovit z M & S aber MV. : (199 8).
R e c ruitment and screening policies and pro c e d u re s
used to establish a paid donor oocyte regi s t ry. Human
R ep roduction, 13: 2020-2024.
Lui SC & Weaver SM.: (1996). Attitudes and motives of
semen donors and non-donors. Human Reproduction,
11: 2061-2066.
Lutjen PJ, Trounson A, Leeton J, Fi n d l ay J, Wood C,
Renou P.: (1984). The establishment and maintenance
of preg n a n cy using in vitro fe rt i l i z ation and embryo
d o n ation in a patient with pri m a ry ova rian fa i l u re.
Nat u re, 307: 174-175.
Marina S, Expsito R, Marina F, Nadal J, Masramn M &
Ve rgs A.: (1999). Oocyte donor selection from 554
c a n d i d ates. Human Rep roduction, 14: 2770-2776.
Martn S, Prez C, Salinas A, Gimnez V & Barre n e t xe a
G.: (2007). Protocolo de actuacin y perfil psicolgi c o
de donantes de ovocitos de la unidad de rep ro d u c c i n
asistida de Quirn Bilbao. Revista Ibero a m e ricana de
Fertilidad y Rep roduccin Humana, 24: 389-398.
Mndez V, Rubio M, Romo R, Jimnez M, Caa MA,
Gonzlez MJ, Coello V y Fe rn n d e z - S n chez M.:
(2006) Pe r fil social y psicolgico de la donante de
ovocitos en nuestro medio. Comunicacin presentada
en el XX VI Con greso Naci onal de la So cied ad
Espaola de Fe rt i l i d a d, Zaragoza.

14 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

Mendiola J, Ten J, Vive ro G, Roca M & Bern abeu R.:


(2005). Esterilidad y rep roduccin asistida: una persp e c t iva histrica. Revista Ibero a m e ricana de Fe rtilidad, 22: 15-22.
Paul S, Harbottle S & Stewa rt JA.: (2006). Recruitment of
s p e rm donors: the newcastle-upon- Tyne ex p e ri e n c e
1994-2003. Human Rep roduction, 21: 150-158.
Pat ri ck M, Smith AL, Meyer WR & Bashfo rd RA.: (2001).
A n o nymous oocyte donation: a fo l l ow-up questionnaire. Fertility and Sterility, 75: 1034-1036.
Pennings G.: (2004). Legal harm o n i z ation and rep ro d u c t ive tourism in Europe. Human Rep roduction, 19: 26892694.

Sch over LR, Reis J, Collins RL, Blankstein J, Kanoti G &


Q u i g l ey MM.: (1990). The psych o l ogical eva l u ation of
oocyte donors. Jo u rnal of Psych o s o m atic Obstetrics &
Gynecology, 11: 299-309.
Thorn P, Kat zo rke T & Daniels K.: (2008). Semen donors
in Germ a ny: a study exploring motivations and at t i t udes. Human Rep roduction, Advance Access published
on July 24, 2008.
Vives A, Marina D, Alcolea R, Lat re L, Marina F &
Marina S.: (2006). Estudio de mil donantes de semen:
a c eptados y no aceptados. Comunicacin pre s e n t a d a
en el XX VI Con greso Naci onal de la So cied ad
Espaola de Fe rt i l i d a d, Zaragoza.

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 15

Tabla 1
Estudios publicados sobre caractersticas de donantes de semen 1995-2008

16 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

Tabla 2
Estudios publicados sobre caractersticas de donantes de ovocitos 1995-2008

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 17

blanca

18 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 3

Por qu sugerimos contarle al nio sus orgenes?


B e n e ficios ve rsus Perjuicios de mantener el secreto en donacin de ga m e t o s
Giuliana Baccino. Fiv M a d rid

I. INTRODUCCIN

II. SECRETO VS. REVELACIN

La donacin de gametos es un procedimiento cada vez ms frecuente en medicina de la rep ro d u ccin. Sin embargo, continan existiendo discrepancias sobre si es re c o m e n d able dar a conocer al nio
sus orgenes genticos o no.
En la actualidad, hay dos pers p e c t ivas claramente
dife renciadas. Una, en la que se valora negativa m e nte la informacin sobre la donacin y la posible revelacin1 de la misma al nio; y otra inversa, que valora positivamente la info rmacin al nio.
Como Grupo de Inters en Psicologa de la
Sociedad Espaola de Fe rt i l i d a d, este captulo basa
su postura en la evidencia cientfica actual, donde se
s u gi e re mantener una postura de ap e rt u ra hacia el nio. Los resultados indican que no decrselo y mantener el secreto puede causar un dao psicolgico imp o rtante en el nio.
Se presentarn aqu algunos datos sobre el beneficio que conlleva dar a conocer al nio sus orgenes vs.
el perjuicio de no contarlo, para posteri o rmente proponer unas pautas de trabajo para el pro fesional a la
hora de colaborar con la pareja en la toma de decisin
sobre re c u rrir o no a donacin de gametos, y posteri o rmente en la toma de decisin sobre la reve l a c i n
(por qu decirle al nio, qu decirle, cundo y cmo).

Desde el ao 2004, el Comit de tica de la American


Society of Rep roductive Medicine (ASRM) sugi e re que
lo ms beneficioso tanto para los padres como para el nio es revelarle su origen (Fe rt. Steril., 2004).
A esta postura de revelacin se han sumado las legislaciones vigentes de Blgica, Suecia, Au s t ri a ,
Suiza, Inglaterra, Nueva Zelanda, Noru ega, Holanda
y dentro de Australia los estados de Australia occidental y Victoria, las cuales han establecido normas
para abolir el anonimato de los donantes de ga m e t o s
y proveer de info rmacin si el nio lo solicitara .
C o n c retamente en Espaa, la ley vigente establece
que la donacin de gametos [...] ser annima y deber gara n t i z a rse la confidencialidad de los datos de
identidad de los donantes por los bancos de ga m e t o s ,
as como, en su caso, por los regi s t ros de donantes y
de actividad de los centros que se constituyan. En relacin a la info rmacin a los hijos, establece que [...]
los hijos nacidos tienen derecho por s o por sus rep resentantes legales a obtener info rmacin ge n e ral de
los donantes que no incl u ya su identidad. Esto es, la
l ey deja la libertad y responsabilidad a los padres sob re si dar a conocer al hijo sus orgenes o no.

Ms precisamente d i s cl o s u re, que signifi c a


ap e rtura, revelacin.
1

Por qu optan las parejas por el secreto?


En ocasiones, los cambios sociales no acompaan
el ritmo que los avances cientficos re claman. Si bien
contamos con una amplia evidencia que aporta info r-

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 19

macin acerca del beneficio de contarle al nio, no


siempre se corresponde con la realidad fa m i l i a r.
Las parejas manifiestan mu chas dudas a la hora de
decidir sobre re c u rrir a una donacin de ga m e t o s .
Una vez tomada la decisin, dudan tambin sobre si
es conveniente reve l a rle al nio que es producto de
esa donacin.
En ocasiones, las parejas tienen la fantasa de que
su hijo cuando sea mayor saldr en la bsqueda de
su ve rd a d e ro padre / m a d re , y para evitar que esto
suceda deciden ocultarlo. Estas son algunas afi rm aciones o preguntas que se plantean aquellos que prefi e ren mantener en secreto la donacin:
Me aceptara mi hijo como su madre / p a d re si
supiera que no soy completamente su madre / p ad re? (McGee, Vaughan, Gurmankin, 2001).
Si yo no se lo digo, no tiene porqu entera rse.
D ese o de pro t eger al nio (Macc allum y
Golombok, 2007).
Creencia de que reve l rselo es innecesari o
(Maccallum y Golombok, 2007).
Fantasa de que la relacin se daar si se lo cuentan al nio (Maccallum y Golombok, 2007).
En este sentido, en relacin a los secretos entre
padres e hijos, se ha estudiado que los nios descubren las claves ocultas que desarrollan sus padres a
la hora de hablar entre ellos sobre lo que se le est
ocultando, y esto ge n e ra un distanciamiento en la relacin. Por ejemplo, un estudio realizado en adultos
entre 26 y 55 aos de edad, concebidos por IAD revel que todos los entrevistados manife s t a ron que el secreto, la privacidad o la confidencialidad de su fa m ilia sobre su ori gen, tuvo efectos negat ivos en la
relacin familiar y que vivieron ...la vida como una
mentira (Turner y Coy l e, 2000).
Por su parte, Maccallum y Golombok (2007) en su
estudio realizado con familias con hijos entre 2-5 aos,
creadas por donacin de embriones, revel que el 9%
de las madres se lo haban contado a sus hijos, que un
24% estaban planeando contrselos, que un 43% haban decidido no contrselo a sus hijos, y que un 24%
an estaban indecisas. Curiosamente el 72% de estas
madres se lo haba contado a alguien de su familia.
Las ra zones citadas para mantener en secreto la
donacin fueron: el deseo de pro t eger al nio, la creencia de que revelrselo era innecesario y la fa n t a s a
de que la relacin se daar si se lo contaban al nio.
Mientras que, las ra zones para dar a conocer al nio
sus orgenes fueron: evitar que accidentalmente se enterase (teniendo en cuenta que el 72% de estas madres lo haban contado a alguien) y la creencia de que
el nio tiene dere cho a saber.
Murray y Golombok (2003) en una inve s t i gacin

realizada con usuarios de donacin de ovocitos en la


que analizaron si alguien de su familia o amigos conocan sobre la ovodonacin, result que en el 75% de
los casos s conocan, mientras que un 47% no pensaban revelrselo a sus hijos y slo un 29% s lo haran.
La dife rencia que establecen estas familias, sobre
contrselo a un familiar o amigo y contrselo a su hijo se basa en la creencia de que si no se le cuenta la
ve rd a d, el nio podra llegar a entera rs e. Tu rner y
C oyle (2000), han inve s t i gado este fenmeno y los
resultados indican que los hijos manife s t aban un importante dao psicolgico causado por haberse enterado tarde y accidentalmente sobre las circunstancias
de su ori gen.
Como hemos visto, aunque las familias que deciden contarlo continan siendo un menor porcentaje
las familias que deciden mantener el secreto, ese porcentaje sigue en aumento. Un estudio realizado con
141 parejas hetero s exuales que realizaron a donacin
de gametos (62 con donacin de semen, y 79 con donacin de ovocitos), revela que el 95% de estas parejas han decidido contrselo a su hijo (Mac Dougall y
cols., 2007).
Donacin ovocitos (79 parejas)*

Donacin semen (62 parejas)

23% se lo han contado

32% se lo han contado

58% planean contrs e l o

45% planean contrs e l o

10% no planea contrs e l o

16% no planea contrs e l o

9% indecisos

6% indecisos

*Mac Dougall y cols, 2007


Un tercio de estas parejas consiguen haber llega d o
a la decisin intuitivamente, mientras que dos tercios afi rman haber llegado a la decisin despus de
un proceso de bsqueda de informacin, evaluacin,
n egociacin y asesoramiento de profesionales. stos
sostienen a su vez, que las condiciones sociopolticas,
c u l t u rales y re l i giosas de su entorno infl u yen en la
decisin.
En este sentido, los psiclogos tienen mu cha labor
por hacer, ya que son quienes info rman a las parejas
s o b re si es re c o m e n d able o no contarle al nio, las
ponen al corriente de la evidencia cientfica sobre los
b e n e ficios de contarlo y las dificultades que pueden
pre s e n t a rse si se mantiene el secreto. Es decir, la fi g ura del pro fesional resulta fundamental a la hora de tomar una decisin.

20 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

III. CMO PODEMOS AYUDAR A NUESTROS PACIENTES?


Las siguientes son algunas suge rencias que consideramos de utilidad a la hora de trabajar en consulta
con pacientes que an no han tomado una decisin.
En este sentido, consideramos que existe una corre l acin entre la toma de decisin sobre re c u rrir a donacin de gametos y la toma de decisin sobre la futura
revelacin al nio.
Es por esto que, en los tems que proponemos se
resalta tambin la importancia de una decisin seg ura y meditada sobre re c u rrir o no a la donacin de gametos por parte de ambos integrantes de la pare j a .
1. Negociacin
Es frecuente que dentro de la pareja, tanto el varn como la mujer tengan opiniones dife rentes sobre
si reve l a rle al nio su origen. Es por esto que, crear
un ambiente de negociacin, donde se planteen las
dudas, miedos, fantasas, etc. ayudar a una toma de
decisin conjunta, seg u ra y sostenida en el tiempo.

madre puede ser el sostn emocional fa m i l i a r, el padre el sostn econmico, uno de los hijos ser el que
no tiene en cuenta las normas, ni los lmites y por
tanto transformarse en depositario de los problemas
fa m i l i a res, etc.
- A su vez, tambin le son adjudicados roles a
aquellas personas que fuera del ncleo familiar part icipan o han participado en ese ncleo de una fo rma u
otra, por ejemplo una nana que se haya encargado del
cuidado diario de los nios cuando eran pequeos,
etc.
- En este contexto, el donante tambin tiene un
rol: el de haber permitido con su donacin que esa familia cre z c a .
Por tanto, definir los roles dentro de la familia, y
definir y madurar la idea del rol del donante ser de
gran ayuda a la hora de contrselo al nio.
5. Se lo debera contar?

El hecho de resaltar la importancia de una toma de


decisin est vinculado a la idea de que este hijo es
para toda la vida. Es decir, puede resultar perjudicial
tanto para el nio como para sus padres, que las dudas
sobre la donacin, sobre la revelacin, etc., no estn
debidamente trabajadas antes de alcanzar la gestacin,
ya que buena parte de estas dudas pueden verse reflejadas a la hora de decidir mantener el secreto.

Esta pregunta es muy frecuente en consulta.


Se sugi e re resaltar a los pacientes que en una re l acin afe c t iva casi siempre es mejor no tener secre t o s ,
por lo que nu e s t ra recomendacin es contarle al nio
s o b re su ori gen. Actualmente, la inve s t i gacin cientfica en este campo sugi e re no mantener en secreto la
donacin de gametos. Debemos tener en cuenta que
el hecho de ocultar info rmacin crea una distancia
entre quien no sabe y quien no quiere contar. Es as
que, adoptar una postura de ap e rt u ra y sinceridad con
el nio favo recer la relacin padres-hijos, re c o rd a ndo siempre que el amor, el cuidado, los va l o res y las
costumbres no se transmiten genticamente (Baccino,
2007).

3. El da despus

6. Quin se lo cuenta?

Una vez que la pareja haya trabajado los dos puntos anteri o res y haya tomado la decisin de seg u i r
adelante con la donacin de gametos, es el momento
de re fl exionar qu suceder el da despus. Qu postura tomarn ante las preguntas del nio: cmo he
l l egado yo a la barri ga?; dnde estaba yo antes de
nacer?; mam, ya s que sal de tu vagina, pero
cmo entr?; dnde estaba yo cuando tomaro n
estas fotos?, etc.

N u e s t ra suge rencia es que siempre sean sus padres. Tener una idea sobre cundo y cmo contrs e l o ,
ayudar a que no les tome por sorp resa la preg u n t a
que siempre llega: cmo me tuvisteis? de donde
ve n go ?
Una recomendacin que suele funcionar, es aconsejar a los pacientes que practiquen entre s cmo se
lo diran al nio, cules podran ser las potenciales
preguntas que ste re a l i c e, qu contestar, etc.
Sentirse seg u ro acerca de los aspectos que se tratarn en la conve rsacin ayudar a los padres a tomar
la decisin de contrselo lo antes posible y no espera r
a que el tiempo pase, ya que la edad de revelacin resulta fundamental a la hora de obtener una respuesta
ptima por parte del nio.

2. Es para toda la vida

4. Definir rol del donante


- En una familia cada uno de sus integrantes cumple un rol (adjudicado por otro y aceptado por si mismo) en el funcionamiento fa m i l i a r. Por ejemplo, la

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 21

7. A qu edad suge rimos contarlo?


A partir de los 3 aos, y hasta los 8 aos se considera un buen momento para contarle al nio sobre sus
orgenes, ya que est comenzando a construir su identidad, su imagen de s mismo y de los dems. Esto es,
comenzar a responder cuando el nio empieza a preguntar. De esta fo rma, l mismo va pautando el ri t m o
en el que puede ir comprendiendo las respuestas. No
todos los nios evolucionan de la misma manera ni
con los mismos ritmos, por lo que, suge rimos decirl o
a partir de los 3 aos que es cuando suelen comenzar
con preguntas sobre la familia y su nacimiento.
Existen aquellas personas que pre fi e ren contarlo entre
los 8 y 10 aos para que el nio sea capaz de mantener esta info rmacin dentro del ncleo familiar y decidir con mayor capacidad si quiere contarlo fuera de
su casa o no.
No es recomendable contarlo en la adolescencia ni
despus de los 18 aos. Un estudio presentado en el
congreso europeo de rep roduccin humana (ESHRE)
en 2008, ha revelado que aquellos nios que lo han
sabido despus de los 18 aos, re fi e ren al donante como padre, confi rman hab e rlo sabido desde siempre
aunque nadie se lo haya contado y rep o rtan sentimientos negat ivos y de confusin hacia sus padre s
(Jadva, comunicacin oral, 2008). Obviamente, esto
sucede en una poblacin muy dife rente a la espaola,
por lo que los resultados no son ge n e ra l i z ables a
nu e s t ro medio.
8. Cmo contrselo?
Tal y como se sugi e re anteri o rm e n t e, la idea de
practicar antes de contrselo al nio puede ser interesante y dar buenos re s u l t a d o s .
Contrselo con un cuento o con analogas sera lo
ideal. Los nios pequeos suelen entender mejor lo
que les explicamos si utilizamos ejemplos que puedan
comprender. Existen tambin cuentos donde, de una
fo rma en la que el nio puede compre n d e r, se ilustra
su venida al mundo por donacin de ga m e t o s2. Es importante recordar que es bueno explicarle al nio lo
que puede entender de acuerdo a su edad, y a medida
que va pasando el tiempo, ellos mismos preguntarn
detalles ms especficos sobre sus orge n e s .
2
Como por ejemplo Mi pequeo milagro (2004)
de Pilar Dolz del Castellar Pareja

Por ejemplo. IVI Barcelona con el proyecto Se r


padres en el siglo XXI
3

Actualmente, existen proyectos de algunos centro s


de reproduccin3 que proponen soluciones sobre la
visin y la natural aceptacin de las dife rentes concepciones de la familia en la sociedad. Para ello, se
ha tenido en cuenta cmo afectan estas tcnicas a las
parejas que las llevan a cabo, a las relaciones de parentesco, de amistad, de vecindario y a sus relaciones
de trabajo, ya que se considera re l evante que la sociedad de hoy en da ponga especial atencin en norm alizar los procesos de rep roduccin asistida o de adopcin de fo rma tal que lo importante sean los vnculos
dentro de la familia y no su fo rma de concepcin. El
mensaje central de estos proyectos es que un hijo ser
siempre un hijo, sea cual sea el lugar o la circ u n s t a ncia de su nacimiento.
9. Por qu se lo debera contar?
Esta pregunta suele ser tambin muy frecuente en
consulta.
Una de las respuestas que se puede dar es: porq u e
no es ms mo si no se lo cuento, y no es menos mo
si se lo cuento. La carga gentica que tiene un ser humano no determina sus gustos, sus fo rmas de pensar,
de sentir y de actuar. Estas caractersticas, que son las
que finalmente constituyen a un ser humano, slo se
obtienen con la interaccin pat e rn o - filial, con la
transmisin de va l o res y con la educacin que les demos a nu e s t ros hijos.
Por otro lado, mantener en secreto la donacin traer consecuencias negativas y mu chas veces irrep a rables en el vnculo padres-hijos, si stos se enteraran
de una u otra fo rma. Estas consecuencias no son negat ivas por la donacin en s, sino por ocultar una
verdad que pertenece a todo el ncleo familiar y no
solamente a los progenitores.
Las relaciones padres-hijos suelen tener muchos
momentos de felicidad, pero tambin de enfado, dudas, miedos y fantasas. Si a estos momentos le agregamos que le estamos ocultando una parte de su hist o ria, esto no ayudar a que pasen estos momentos
difciles y que predominen los de felicidad y complicidad en la re l a c i n .

IV. CONCLUSIONES Y DIRECCIONES


FUTURAS
Estos son algunos de los puntos que considera m o s
importante re c o rdar cuando ab o rdamos los beneficios
y perjuicios de mantener el secreto en donacin de
ga m e t o s :

22 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

El secreto en cualquier tipo de relacin afe c t iva


no es benefi c i o s o .
Concienciar a las parejas acerca de la import a ncia de una decisin segura y meditada sobre ser padres con donacin de ga m e t o s .
No reve l a rle al nio que ha sido producto de una
donacin de gametos es perjudicial tanto para l, como para la relacin pat e rn o - fi l i a l .
Algunas parejas no lo han contado al nio, pero lo
han contado a sus familiares o amigos y se arriesgan a
que probablemente su hijo en el futuro se entere.
Pautas que se pueden dar a nu e s t ros pacientes:
- sobre cundo contarlo (entre lo 3 y los 8 aos)
- quines deberan contarlo (siempre sus padre s )
- cmo (con cuentos o analog a s )
Importante dife renciar entre un secreto y un tema privado del ncleo familiar (padre - m a d re-hijo)
La opinin de los pro fesionales infl u ye ms de
lo que suponemos.
El deseo, los proyectos, y la ilusin con la que
estos pacientes acuden a una clnica de reproduccin
difcilmente desap a rezcan al no haber una re l a c i n
gentica -total o parcial- con su hijo.
El caso de las mu j e res solas y las parejas homosexuales es dife re n t e. Estas pacientes ya han dado el
salto cualitat ivo a nivel social acerca de decidir fo rmar parte de nuevas fo rmas de familia y, por tanto, la
revelacin sobre la donacin de gametos mu chas veces est intrnsecamente incluida en ese paso cualitat ivo en sus vidas.

V. REFERENCIAS
Th e Et hi cs Comm it te e of the A meric an So cie ty o f

R ep ro d u c t ive Medicine (ASRM) (2004). Info rm i n g


o ff s p ring about their conception by gamete donat i o n .
Fert. Steril, 82: 212-217.
Ley14/2006 sobre Tcnicas de Rep roduccin Asistida.
Espaa.:Ver: http://www.boe.es/boe/dias/ 2006/05/27/
pdfs/A19947-19956.pdf
McGee G, Vaughan Brakman S, Gurmankin AD.: (2001).
Gamete donation and anony m i t y. Discl o s u re to ch i ldren conceived with donor gametes should no be optional. Human Rep roduction, 16: 2033-2036.
Maccallum F y Golombok S.: (2007). Embryo donat ivo families: mothers decisions regarding discl o s u re of donor conception. Hum Rep roduction, 22: 2888-2895.
Tu rner AJ, Coyle A.: (2000) Wh at does it mean to be a donor off s p ring? The identity experiences of adults conc e ived by donor insemination and the implications for
counseling and therapy. Human Rep roduction, 15:
2041-2051.
Murray C, Golombok S.: (2003). To tell or not to tell: the
decision-making process of egg - d o n ation pare n t s .
Hum Fe rtility, 6: 89-95.
Mac Dougall K, Becker G, Scheib JE, Nach t i gall RD. :
(2007). Strat egies for discl o s u re: huw parents approach telling their ch i l d ren that they we re conceived with
donor gametes. Fe rtil Steril, 87(3): 524-33.
Baccino G.: (2007). Mi nio quiere saber cmo ha llega d o
aqu. Qu le digo? [artculo en internet] Madrid: Fiv
M a d rid; Ver: www. fiv m a d ri d. e s / p d f / m i _ n i o _ q u i ere_saber.pdf
Jadva V, Freeman T, Kramer W, Golombok S.: (2008). O013 Oral Age of discl o s u re and donor off s p ri n g s feelings about finding out they we re donor conceive d.
Abstracts of the 24th Annual Meeting of the ESHRE,
Barcelona, Spain, 7-9 July. Human Rep roduction, Vol.
23, Suplemento 1, i4-i7.

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 23

blanca

24 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 4

Embarazo y tcnicas de Rep roduccin Asistida


Agustn Moreno. Galileo Psiclogos. Mlaga.
Montserrat Roca. G.H. Quiron; CRA Sagrada Familia. Barcelona.

I. INTRODUCCIN
Desde hace ya bastante tiempo se conoce la importancia de los cambios emocionales que sufren las
mu j e res durante el proceso gr v i d o - p u e rp e ral, que
l l ega en nu m e rosas ocasiones al padecimiento de
tra s t o rnos de entidad clnica sobre todo de tipo ansioso y/o depresivo. As, por ejemplo, algunos de los estudios epidemiolgicos citados en la literatura especializada llegan a mencionar prevalencias de hasta el
40% para este tipo de alteraciones emocionales
( A l va rado y cols., 1992).
Pa ra la mayora de las mujeres el embara zo suele
constituir un periodo de estrs pro l o n gado y de ciert a
importancia, aunque esta nu eva situacin sea bien recibida por la gestante, su pareja y entorno fa m i l i a r.
La incertidumbre de la evolucin, los cambios endocrinos del esquema corporal o la propia re o rganizacin psicolgica que requiere conve rtirse en madre
son estre s o res que propician una mayor vulnerabilidad para la ap a ricin de tra s t o rnos psicopatolgicos.
Esta pro b abilidad ser mayor en los casos en que el
embara zo no sea deseado, cuando los sistemas de soporte emocional hayan sido escasos o las capacidades
de adaptacin al estrs hayan sido pobres en la historia vital de la mujer. Es bien conocido, por ejemplo,
el hecho de que las mu j e res con antecedentes psiquitricos o aquellas que presentan en ese momento
sntomas psiquitricos consultan, a menudo, en bu s c a
de orientacin acerca del tratamiento fa rm a c o l gi c o
d u rante el embara zo ( Burt y cols., 2007). Todos estos datos contradicen que, a diferencia de lo que se
h aba pensado, el embara zo no constituye por s mismo un estado de estabilidad emocional (Evans y
cols., 2001).

Aunque no existen datos epidemiolgicos contra stados, la prctica clnica cotidiana hace entrever la
posibilidad de porcentajes parecidos de tra s t o rnos de
entidad clnica en mu j e res que han quedado embarazadas tras seguir algn tratamiento de Reproduccin
Asistida.

II. LA MATERNIDAD COMO PROCESO


MULTIDETERMINADO. EL EMBARAZO
COMO UN PROCESO CRTICO EN LA
ESTABILIDAD EMOCIONA L
C o n s i d e ramos a la mat e rnidad como un proceso
mu l t i d e t e rminado por factores biolgicos, psicolgi cos y socioculturales; la interd ependencia de estos
factores hace que esta experiencia sea a la vez que
p rivada, comu n i t a ri a . (Velzquez, 1987)
Sera difcil comprender la presencia de tra s t o rn o s
emocionales, tanto en el embara zo, como tras el nacimiento de un hijo sin tener en cuenta el complejo
proceso, no solo biolgico sino psicolgico y socioc u l t u ral, que tales hechos suponen en la vida de la
gestante y tambin de sus parejas. No es balad que el
e m b a ra zo sea considerado por mu chos autores como
un periodo crtico, ya que comporta cambios re l eva ntes en la propia identidad, en el rol, en la organizacin de la vida familiar y laboral, demandando todo
ello a la mujer grandes adaptaciones en el mbito fsico, psicolgico y social. (Gonzlez de Chave s ,
1999). As, la diversidad de deseos, demandas y tem o res presentes durante la gestacin estn mu ch a s
veces relacionados de manera directa con los significados sociales y psicolgicos que asume en nuestra
sociedad el hecho mat e rn a l .
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 25

A pesar de profundos cambios sociales de todo tipo, que han re d e finido los papeles de hombres y mujeres en la sociedad actual, la mat e rnidad o su ausencia, cuando existen pro blemas para conseg u i rla, sigue
suponiendo en mu chos casos la confi rmacin o no de
la imagen que la mujer tiene de s misma como pers ona completa y realizada. As, por ejemplo, no es infrecuente que las mu j e res con problemas repro d u c t ivos se sientan en mu chos casos humilladas y
ofendidas, dife rentes a las dems mu j e res y hasta culpables (Tu b e rt, 1999). Por otro lado el embara zo y el
p a rto siguen estando rodeados de temores at v i c o s
que tienen relacin directa con la propia integridad y
la del hijo que est por llega r, cuando no de dudas en
mu chas ocasiones en torno a su capacidad futura para
nutrir o cuidar al beb, presentes en muchas ocasiones en los ltimos meses de la gestacin.
Otro hecho cultural de enorme significado psicolgico es el de la idealizacin del hijo que est por
l l egar, que suele ser un desencadenante de mu chos de
los estados dep re s ivos pospart o : Es frecuente que la
mu j e r, antes de ser madre, tenga unas ex p e c t at iva s
irreales sobre la maternidad, producindose un con flicto al contrastar la cantidad de re f u e r zo positivo
esperado con el que se obtiene en la situacin real
(Gonzlez de Chaves, 1999).
La mujer sufre adems, en mu chas ocasiones cambios importantes en sus roles pro fesionales y sociales
durante el embara zo. Ya que por un lado entra en lo
que se supone un estado idlico de atencin y cuidado, mientras que la cruda realidad la puede enfre n t a r
por ejemplo, a cambios no deseados en sus relaciones
lab o rales como consecuencia de su grav i d e z .
Por otro lado, no es infrecuente que la pareja, sobre todo si es masculina, se encuentre atrapado por
sus propios deseos y temores ante el embara zo de la
mujer. El hombre puede, por ejemplo, vivir con ansiedad el estado de gravidez de su pareja, asumiendo dicha ansiedad dive rsas manifestaciones: re ch a zo en
unas ocasiones a los cambios sufridos por la anatoma
de su esposa, o por el contrario, una ex age rada proteccin de la esposa con fantasas del dao que pueda
sufrir.
La vida de la pareja en s misma se ve tambin
profundamente afectada con el embara zo y el posterior nacimiento. Las necesidades infantiles de pro t e ccin, dependencia y afecto que emergen en la mu j e r,
a causa de las ansiedades y temores, pueden llevar a
solicitar del hombre una funcin preva l e n t e m e n t e
materna, lo que puede provocar en el hombre, la necesidad de alejarse de un escenario en el que no se
siente importante en cuanto a tal y con un consecuen-

te distanc ia miento fsic o, sexual y emociona l


(Gonzlez de Chaves, 1999).
Pa ra concluir este ap a rtado y a modo de resumen,
se puede citar las palabras de la profesora Gonzlez
de Chaves: como ha podido observa rse a partir de
toda la descripcin realizada hasta aqu en torno al
proceso de devenir madre, los factores que intervie nen son innu m e rables y de muy variable ndole. Por
ello, la ex cl u s iva preocupacin por la salud fsica de
la madre y el del hijo/a de la tecnologa actual acaba
por cosificar a estos, al ser considerados como meros
organismos biolgicos, sin percibir la enorme impor tancia que adquiere para ambos y su futura relacin
d e t e rminadas condiciones objetivas y subjetivas en la
h i s t o r ia de la madre y en e l e ntorno de esta
(Gonzlez de Chaves, 1999).

III. RESPUESTAS EMOCIONALES MS


FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO
Como se ha visto, el embara zo suele constituir,
por s mismo, un suceso estresante pro l o n gado que
influir, no solo fsicamente, sino psquicamente en la
mujer. La sucesin de cambios fsicos, endocrinos y
fisiolgicos que han de pro d u c i rse en el organismo de
la futura madre durante la gestacin, obl i gan a sta a
un notable esfuerzo de adaptacin (vase cuadro n
1). Durante el embara zo la mujer se prepara mentalmente para cambios permanentes en la vida y nuevas
re s p o n s abilidades. Los sentimientos de ambiva l e n c i a
son normales en este perodo, as como las pre o c u p aciones por la propia salud y la del futuro hijo, los va ivenes emocionales entre estados de alegra y melancola, las dudas sobre la capacidad futura para cuidar
de su hijo, etc.
No son infrecuentes los temores al parto. Una de
cada cinco mu j e res embarazadas ex p e rimentan un
miedo moderado al parto y de un 6-13% miedo severo (Anderson, y cols., 2003; Anderson, SundstromPo ramaa, Wu l ff, Astrom, and Bixo 2004; Are s kog,
Uddenberg Nurmi, Kjessler, 1984; Saisto, Yliko rk a l a ,
and Halmesmadi, 1999). Con un aumento de visitas
al obstetra y sntomas psicosomticos.
Las fuentes de diestres son tambin los cambios
en el estilo de vida y de rol social, pinsese, por
ejemplo, en las modificaciones en: sus hbitos alimenticios, sus pat rones de sueo, las relaciones con
su pareja o su sexualidad en lo personal o su estatus
lab o ral, su papel como mujer (mujer gestante), etc. en
lo social.
Por otro lado, hay cierta evidencia clnica fi s i o l gica, tanto de la hipera c t ividad simptica, propia de

26 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

C u a d ro resumen n 1

P rincipales Cambios Emocionales en el Embara zo


P rimer tri m e s t re

Segundo tri m e s t re

Tercer tri m e s t re

- Asimilacin y aceptacin
del embara zo.
- Cambios en el
estilo de vida:
Hbitos alimentari o s
Consumo de alcohol
Consumo de tabaco
Situacin lab o ra l
Asistencia pre n at a l
Consumo de medicamentos
- Incorp o racin de
la presencia del fe t o .

Cambios en la
imagen corp o ral.
Cambios en la
a c t ividad sexual.
Comenzar a considera r
al hijo como alguien
sep a rado de ella.

Dificultades
en el sueo.
Aumento de la ansiedad
respecto de la salud del hijo.
Aumento de la
ansiedad sobre el
momento del part o .
Cambios en los ro l e s
de la futura madre.
Sensacin de
despersonalizacin.
Sensacin de prd i d a
de autonoma y contro l .

las pri m e ras fases del estrs, como el ago t a m i e n t o


simptico, propios del estrs crnico, que pueden dar
l u gar a dive rsos tra s t o rnos o, al menos, facilitar la
aparicin de estos. La hipera c t ividad simptica con
sobre c a rga de catecolaminas puede, por ejemplo, estar en el origen o ser concomitante de algunos tipos
de ab o rto espontneo, el parto pre m aturo o una hipertensin inducida, que provoca pre e clampsia, con el
consiguiente ri e s go para la vida de la mujer y del feto. Por el contrario, el agotamiento del sistema nervioso simptico puede provocar situaciones de inhibic in inmu n i t a ria, dando luga r inf ecciones y
facilitando, asimismo, la pro l o n gacin del parto y la
distocia hipotnica (inercia uterina) (Larroy, 2004).

IV. PRINCIPALES TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO


Los tra s t o rnos psicopat o l gicos ms fre c u e n t emente presentes en el embara zo y el posparto son los
trastornos del estado de nimo (sobre todo los relacionados con cuadros depresivos) y los tra s t o rnos de
ansiedad. En el caso de la dep resin, los estudios han
indicado que las mujeres embarazadas la padecen con
la misma frecuencia que las que no lo estn; en estos
estudios, los ndices de dep resin han fluctuado entre
el 12 y el 13,5% en las mu j e res embarazadas dura n t e
el segundo y tercer tri m e s t res (Bennett y cols., 2004).
En el caso de los tra s t o rnos de ansiedad, se dispone

de poca info rmacin sobre la evolucin del tra s t o rno


de ansiedad ge n e ralizada durante el embara zo. Los
sntomas relacionados con el tra s t o rno de angustia
m e j o ran en algunas mujeres y empeoran en otras y el
trastorno obsesivo - c o m p u l s ivo parece empeorar durante la gestacin (Abra m ovitz y cols., 2003).
Tra s t o rnos del Estado de nimo:
Los fa c t o res de ri e s go para la dep resin en la ge stacin se corresponden a: edad joven, falta de ap oyo
social, vivir sola y tener ms hijos. La depresin durante el embara zo triplica el ri e s go de dep resin posp a rto y se asocia a una atencin pre n atal inadecuada,
mala nu t ricin y suicidio (Burt, 2007). En el caso de
las mu j e res que han padecido algn episodio anteri o r
de Dep resin Mayor, el ri e s go de re c u rrencia aumenta de fo rma signifi c at iva (Roca, 2008).
Por otro lado el periodo puerp e ral, es quizs para
la mu j e r, la poca de su vida con un mayor ri e s go de
s u f rir un tra s t o rno afe c t ivo (Miller, 2002). Los sndromes afe c t ivos posparto se cl a s i fican generalmente
s egn su gravedad como: disfo ria posparto, depresin
p o s p a rto y psicosis postparto. No est claro que estos
tres trastornos sean sndromes distintos o si fo rman
p a rte de un continuo, no obstante, se conoce que alteran la vida de la familia, afectan negativamente el desarrollo del nio y aumentan el ri e s go de psicopat o l oga posterior de la madre (Shear y Mammen, 1995).
La Disforia Posparto ( m at e rnity blues), es el snVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 27

d rome afe c t ivo ms fre c u e n t e, lo llegan a padecer


hasta un 85% de las mu j e res que acaban de dar a luz
(O Har y Swain, 1996). Se trata de un estado pasajero que se inicia en los pri m e ros 2-4 das posteri o res
al parto y que no dura ms de 2 semanas. Los sntomas tpicos son llanto, labilidad emocional, irri t ab i l idad y ansiedad. Entre los antecedentes de ri e s go para
este tra s t o rno se han mencionado: la dep resin dura nte la gestacin y el padecimiento previo de tra s t o rn o
disfrico pre m e n s t rual (Burt, 2007).
La Dep resin Po s p a rto es una Dep resin Mayo r
que suele ap a recer entre las dos semanas y el ao despus del nacimiento del hijo. Alrededor del 10-15%
de las mu j e res presentan este tra s t o rno que se cara cteriza por irri t ab i l i d a d, humor deprimido, trastornos
de sueo, llanto, anorexia, sentimientos de culpa por
no amar suficiente a sus bebes, fat i ga, ansiedad, lentitud del pensamiento, re t a rdo psicomotor. Afecta directamente a la capacidad de la madre para cuidar a
su hijo (Lyons-Rhuth y cols, 2002), por lo que ser
necesario una intervencin temprana a nivel fa rm a c olgico y de psicoterapia a la vez que el apoyo de la
pareja y familia es impre s c i n d i ble para el cuidado del
recin nacido (O Har y Swain, 1996). Entre los fa ctores de ri e s go se han citado: el haber padecido una
D ep resin Mayor previa o un cuadro dep re s ivo durante el embara zo, la relacin disfuncional con la pareja, la falta de apoyos sociales adecuados y la presencia de acontecimientos vitales estresantes dura n t e
la gestacin (Burt, 2007).
La Psicosis Posparto es una enfermedad aguda y
grave que se produce en una o dos mujeres cada 1000
nacimientos (O Har y Swain, 1996) y que re q u i e re
de atencin mdica inmediata. Se ha sugerido que es
una variante del Tra s t o rno Bipolar (Harris, 2002). Se
suele desarrollar en la pri m e ra o segunda semana despus del parto, presentando como sntomas ms frecuentes: inquietud, sntomas paranoides, excitacin
catatnica (en fo rma de polo del mutismo a la ex c i t acin y viceve rsa), ansiedad, tra s t o rno del sueo. Los
sntomas prodrmicos son: insomnio, inquietud, sensacin de fatiga, depresin, irri t abilidad, dolores de
cabeza y labilidad afe c t iva. Los sntomas posteri o res
incluyen suspicacia, confusin, incoherencia, afirm aciones irracionales, obsesiones relativas a cosas triviales y negat iva a comer, falta de amor para cuidar al
hijo, o la propia negacin de la maternidad. Pueden
aparecer delirios relacionados con la salud del hijo,
en estos casos es especialmente importante la valoracin de la paciente ya que en casos seve ros las ideas
delirantes de malfo rmaciones en el hijo pueden lleva r
a querer mat a rle para ev i t a rle futuros sufrimientos. La
recuperacin es rpida en la mayora de las pacientes,

si bien una minora deriva en tra s t o rno psictico crnico (McGorry, P and Connell, 1990).
Tra s t o rnos de Ansiedad
Los fa c t o res que ms infl u yen en el curso de los
t ra s t o rnos de ansiedad durante el embara zo son: la
preocupacin por el cambio de rol y las propias re sp o n s abilidades, cmo afectar un nu evo hijo a la vida
pro fesional, social y familiar de la persona, el miedo
al parto y las preocupaciones sobre el estado de salud
e integridad fsica del neonato. El incremento de las
frecuencias cardiaca y re s p i ratoria, que fi s i o l gicamente son normales en el embara zo, puede contri bu i r
tambin a la ansiedad, ya que las crisis de angustia
p rovocan reacciones cog n i t ivas cat a s t ro fistas ante
acontecimientos fi s i o l gicos normales (Cow l ey y
Roy - B y rn e, 1989).
No es ra ro el hecho de que las pri m p a ras pre s e nten temores asociados al dolor, las lesiones obsttricas, las cesreas y a tener hijos con daos fsicos (toc o fobia), que suelen incre m e n t a rse en el terc e r
t ri m e s t re del embara zo (Hofberg, and Bro ck i n t o n ,
2000). Este temor pat o l gico al parto se cl a s i fica como tocofobia secundaria, cuando hay antecedente de
p a rto traumtico, bito, o prdida gestacional y suele
estar estre chamente relacionada con el tra s t o rno de
estrs postraumtico (PTSD). El parto violento, en
especial el pri m e ro, puede ubicar a la madre en una
situacin de estrs ex t remo que la llevar a intensificarlo en un segundo embara zo, llegando a abortar por
no aceptar mtodo alguno de nacimiento (Hofberg,
and Bro ckinton, 2000).
No es infrecuente tampoco la aparicin de estrs
postraumtico y/o depresin tras una perdida gestacional, ya que esta representa un suceso traumtico,
no solo por la perdida en s, sino por la difi c u l t a d
aadida de no tener a quien guardar luto. La causa
pro b ablemente indefinida, le lleva a inseg u ridad y fa lta de confianza en su capacidad de pro c reacin y en
muchas ocasiones disparidad de sentimientos en los
miembros de la pareja (Enge l h a n d, van den Hout, and
A rnz, 2004).
Por otro lado, no es ra ro que las parejas masculinas de mujeres gestantes presenten en mu chas ocasiones alteraciones psicosomticas ligadas a la pat e rn id a d . En un porce ntaje de futur os padre s ,
especialmente pri m i p a d res, se revelara una variada
sintomatologa somatizadora, que incluye desde problemas ga s t rointestinales hasta pro blemas del ap a rato
o t o rri n o l a ri n geo, los dientes y los ojos. Por otra part e,
estos sntomas parecen presentarse ms, y de modo
s i g n i fi c at ivo, en aquellos padres que no participan en

28 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

el embarazo y en los preparat ivos fsico-psquicos y


mat e riales para el nacimiento del hijo/a (Gonzlez de
C h aves, 1999).

V. ALGUNOS PROBLEMAS EMOCIONALES


ESPECFICOS DE LA PAREJA INFRTIL
TRAS EL EMBARAZO
Pa ra la pareja que ha dedicado todas sus energ a s
durante mu cho tiempo a conseguir una fecundacin,
el embara zo supone una enorme alegra y alivio, al
menos inicialmente.
Sin embargo no es ra ro que la pareja, estril hasta
ese momento, se enfrente con pro blemas en su nuevo
papel de futuros padre s :
- Al tratar de conseguir el embara zo, es posible que
la pareja no haya anticipado su papel de padres
de un hijo cuya existencia significa un cambio en
su relacin con el otro .
- Muchas veces la anticipacin ansiosa de una pos i ble prdida de lo conseguido dificulta la asimilacin de los cambios que se van pro d u c i e n d o
durante el embara zo a lo largo del tiempo.
- El cambio de equipo mdico o del rol del gi n e c logo .
Estos, pro blemas se agudizan en el caso de embara zo mltiple. Por su especial pro blemtica son ab o rdados en otro captulo de estas Guas.
Los estudios ms recientes que tienen en cuenta
los aos de esteri l i d a d, edad de la madre, abortos previos y que realizan los anlisis de los datos con paridad en estas va riables, coinciden en apuntar que el
haberse sometido a TRA no es predictor, por si mismo, de desajustes emocionales o la aparicin de psicopatologas en el embara zo (Po i k keus, y cols. 2006;
Kalio y cols 2008), aunque s es cierto que el ri e s go
de tra s t o rnos de ansiedad en el embara zo se ver incrementado con un mayor nmero de ciclos de FIV,
es decir cuantos ms fracasos en tratamientos anteri ores, mayor pro b abilidad de tra s t o rno psicolgico en el
embarazo. Los autores coinciden en que este efecto
se puede explicar tanto a la alegra que produce el
e m b a ra zo como a que las parejas que se someten a
Tcnicas de Rep roduccin Asistida han recibido consejo y ap oyo psicolgico lo que posiblemente haya
c o n t ri buido a una mejor prep a racin psicolgica para
el embara zo. Pa rece pues que los pre d i c t o res de psicopat o l ogas tienen ms a ver con los anteri o rmente
mencionados; ser primpara, embara zos tra u m t i c o s
anteriores, historia de abortos, psicopatologas previas, pobres redes sociales, ajuste marital, estrat egi a s
de afrontamiento.... que afectan por igual a las mu j e-

res embarazadas prove n gan o no de tratamiento de


fe rtilidad.

VI. EL ABORDAJE TERAPUTICO DE LOS


TRASTORNOS EMOCIONALES EN EL
E M BARAZO Y EL PUERPERIO
Como se explica en los ap a rtados anteri o res de este captulo, el pro blema emocional de mayor fre c u e ncia en el embara zo, es el estrs continuo y pro l o n gado
al que se ve sometida la mujer como consecuencia de
los cambios fi s i o l gicos, de rol y sociales ori gi n a d o s
por la adaptacin a la gestacin. La intensidad del estrs padecido va a depender de mltiples factores:
a) personales: edad de la futura madre, cara c t e r sticas de pers o n a l i d a d, presencia o no de tra s t o rn o s
psicolgicos previos, etc.
b) c i rcunstancias en las que se produjo el embara zo: p l a n i ficado o no, tratamientos previos de infe rt i l idad, existencia previa de abortos, etc.
c) de pareja: mu j e res solas o con pareja, tipo y calidad de la relacin, aceptacin o re ch a zo de la pare j a
a la situacin de embara zo, etc.
d) s o c i a l e s : existencia o no de red de ap oyo social, estatus lab o ral, posicin econmica, etc.
e) situacionales a las circunstancias del embara zo: edad de la madre, complicaciones durante la ge stacin, etc.
Cualquier intervencin teraputica debe de tener
cuenta esta pluralidad de fa c t o res si quiere re s u l t a r
e ficaz. De ah que haya una serie de elementos, a tener en cuenta en cualquier intervencin psicolgica,
encaminada a reducir los fa c t o res estresantes de la
embarazada y de su pare j a :
1. Educacin: s o b re el embara zo y sus etapas, sobre el consumo de medicamentos en la gestacin, sob re las implicaciones de pru ebas diagnsticas si se
c o n s i d e ra que van a ser necesarias, sobre el part o
(prep a racin al part o ) .
2. I n s t rucciones sobre el tipo de vida ms saluda ble durante el embara zo: se recomendar a las mu j eres que dejen de consumir cafena, nicotina y alcohol
d u rante todo el embara zo. Se indicar adems a la
gestante que aunque las alteraciones del sueo son
f recuentes en los embara zos normales, la privacin de
sueo puede intensificar los sntomas de ansiedad,
por lo que es conveniente intentar conseguir un descanso adecuado.
3. I n s t ruir a la gestante en tcnicas de relajacin.
4. La discusin y re e s t ru c t u racin cog n i t iva s :
centradas en la transicin de rol y sus conflictos, las
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 29

perspectivas cat a s t ro fistas sobre el embara zo y el parto, etc.


5. Intervenciones para reducir los factores estre santes psicosociales, problemas de pareja, fa m i l i a re s ,
falta de ap oyo, etc.
6. En caso de que la relacin entre los futuros pa dres sea muy conflictiva estar adems indicado re comendar explcitamente una terapia conjunta antes
del parto.
Pa ra que este paquete de medidas tenga eficacia,
el terapeuta debe mantener una comunicacin fl u i d a ,
tanto con el equipo obsttrico que lleva el control del
embara zo, como con la pareja de la gestante si ex i stiese. Es adecuado mantener consultas peridicas con
la embarazada y su pareja, con el objeto de evaluar la
ap a ricin de nu evos pro blemas emocionales y para
prestar ap oyo en aquellos casos en que sea necesari o .
Se debe insistir en el fomento de todas aquellas
habilidades de afrontamiento positivas y disminu c i n
de las negat ivas, que permitan reducir las manife s t aciones de diestrs, potenciando las que ya estn presentes en el bagaje personal de la mujer y su pareja, y
fomentando la adquisicin de nu evas habilidades si

fuera necesario. En este sentido los estudios efe c t u ados hasta el momento parecen demostrar que las frmulas de afrontamiento ms eficaces tienen que ver
con la ex p resin de sentimientos, la bsqueda de ap oyo y el crecimiento personal (Lpez, 2001).
En el caso de la presencia de tra s t o rnos dep re s ivos
c o nviene distinguir, como siempre que se habla de
dep resin, entre aquellos que presentan sntomas depresivos leves o moderados, donde las interve n c i o n e s
no fa rm a c o l gicas son eficaces, de aquellos que presentan sntomas graves (ideacin suicida, psicosis, no
ganancia de peso), donde los ri e s gos del tratamiento
con medicacin pueden ser menores que los de no administrar tratamiento (Burt, 2007). Las interve n c i ones psicolgicas que se han revelado ms eficaces en
las gestantes con tra s t o rnos dep re s ivos han sido: psicoterapia, asesoramiento conjunto de la pareja, inoculacin de estrs y movilizacin de todos aquellos ap oyos psicosociales ambientales de los que se disponga .
Ha de tenerse adems en cuenta que la presencia de
sntomas dep re s ivos durante el embara zo suele correlacionar con la ap a ricin de dep resin pos-parto. (Ver
cuadro resumen 2).

C u a d ro resumen n 2
Tipo de Trastorno

A l t e raciones del
Estado de nimo
( D i s fo ria,
D ep re s i n )

Tra s t o rnos de
Ansiedad

Tra s t o rnos de
la Alimentacin

Tcnicas que han demostrado ser efi c a c e s


- Restru c t u racin Cog n i t iva
- Inoculacin de Estrs
- Asesoramiento conjunto
- Movilizacin de ap oyos psicosociales
- En caso de sntomas graves (ideacin suicida,
psicosis, no ganancia de peso): los ri e s gos del
t ratamiento con medicacin pueden ser
m e n o res que los de no administrar medicacin
- Terapia Cog n i t ivo-Conductual
- Inoculacin de Estrs
- Restru c t u racin Cog n i t iva ideas cat a s t ro fi s t a s .
- Reduccin estresantes psicosociales
- Terapia de pareja
- Recomendar que se evite la concepcin hasta
la desap a ricin de los sntomas
- Terapia de Ap oyo para reducir el malestar
experimentado por los cambios en la
fi g u ra corp o ra l
- Terapia Cog n i t ivo-Conductual (especialmente
e fe c t iva en casos de bu l i m i a )
- Intervencin fa rm a c o l gica en los casos en el que
el tra s t o rno de la conducta alimentaria ponga en
p e l i gro a la mujer y/ feto, por desnu t ricin,
aumento inadecuado del peso o desequilibrio
e l e c t roltico debido a los vmitos

30 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

En el caso de los tra s t o rnos de ansiedad, ap a rte de


las medidas de inoculacin de estrs antes enunciadas, se ha revelado como eficaz la terapia cog n i t ivoconductual, sobre todo en pacientes con tra s t o rno de
angustia y tra s t o rnos obsesivo-compulsivos. En estos
casos, junto con la ya mencionada reduccin de estresantes psicosociales es conveniente el inicio de terapia de familia o de pareja si el caso lo demanda (Burt ,
2007). (Ver cuadro resumen 2).
Mencin ap a rt e, por su importancia dentro del
embarazo han de tener las personas con tra s t o rnos de
la conducta alimentaria. Pa ra mu chas mu j e res con bulimia o anorexia, el aumento de peso del embara zo
suele constituir un fracaso en su esfuerzo por mantener el control sobre su peso corp o ral y puede resultar
difcil de tolera r. Los tra s t o rnos de la conducta alimentaria durante la gestacin incrementan el ri e s go
de complicaciones como: hipertensin inducida por el
embarazo, re t raso del crecimiento intra u t e rino, malfo rmaciones congnitas y desarrollo deficiente del feto (Lacey y Smith, 1987). En cualquier caso, siempre

sera recomendable indicar a las pacientes con tra stornos de la conducta alimentaria que eviten la concepcin hasta que no hayan desaparecido sus sntomas. En caso de embara zo siempre debe re a l i z a rs e
p s i c o t e rapia o la idea de ayudar a reducir el malestar
que estas mu j e res pueden ex p e rimentar con el cambio
en su fi g u ra corp o ral. Cuando el tra s t o rno de la conducta alimentaria ponga en peligro a la mujer y/ fe t o ,
por desnu t ricin, aumento inadecuado del peso o des e q u i l i b rio electroltico debido a los vmitos, se hace
necesaria la intervencin frmaco teraputica (Burt,
2007). (Ver cuadro resumen 2).
Los sndromes afe c t ivos posparto, cuya incidencia, como se ha mencionado, aumenta signifi c ativamente en los pri m e ros seis meses posteri o res al part o ,
en comparacin con otros periodos de la vida de la
mujer (Miller, 2002), re q u i e ren de intervenciones teraputicas especificas en funcin de la mayor o menor entidad de la intensidad del tra s t o rno y la gravedad en la sintomatologa. (Ver cuadro resumen 3).
En cuanto a los tra s t o rnos de ansiedad durante el

C u a d ro resumen n 3
Factores de ri e s go y tratamiento para los tra s t o rnos del estado de nimo pospart o
Burt y Hendrik, 2006
Tra s t o rn o

D i s fo ria posparto

D ep resin posparto

Psicosis postparto

Fa c t o res de ri e s go

Trat a m i e n t o

Sntomas dep re s ivo s


d u rante la ge s t a c i n
Antecedentes de
d ep re s i n
Antecedentes de
tra s t o rno disfo ri c o
p re m e n s t ru a l
D ep resin durante la
ge s t a c i n
Antecedentes de
D ep re s i n
Relacin disfuncional
de pareja
Ap oyos sociales
inadecuados
Acontecimientos
vitales estresantes
d u rante la ge s t a c i n
Antecedentes de
tra s t o rno bipolar
P ri m p a ra

Educacin
Apoyo social
Inoculacin de estrs

Reduccin de
estresantes
psicosociales
Psicoterapia indiv i d u a l
o de grupo
Frmacos
antidep re s ivos
Hospitalizacin

Hospitalizacin
E valuacin y pru eb a s
mdicas para
d e s c a rtar causa
orgnica
Antipsicticos
A n t i d ep re s ivos
Ansiolticos
Eutimizantes

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 31

puerperio, debe tenerse en cuenta que suele ser tambin un periodo de alto ri e s go para el inicio o el empeoramiento de un tra s t o rno de angustia y de un tra storno obsesivo-compulsivo (Shear y Mammen, 1995).
Al igual que ocurre con la dep resin pos-parto, el tratamiento debe de ser multifactorial. La terapia cog n itivo-conductual suele ser el tratamiento de eleccin
en estos casos (Burt, 2007).

VII. CONCLUSIONES
Como se ha visto, el embara zo y el posparto son
un periodo emocionalmente difcil en la vida de la
mujer y de su pareja. Los cambios de todo tipo, fisiolgicos, psicolgicos y sociales, que sufre la ge s t a n t e
van a ex i gir de sta un duro trabajo de adaptacin que
p u e d e, en la mayora de los casos, asimilarse a un
proceso de estrs pro l o n gado en el tiempo. Por esta
razn el embarazo debe ser contemplado desde una
pers p e c t iva mu l t i fa c t o rial, si se quiere ir ms all de
la mera preocupacin fsica por la salud de la madre y
el futuro hijo/a.
En el caso de las mu j e res que han alcanzado su
deseo de ser madres mediante tc nicas de
Reproduccin Asistida, el embara zo en las ge s t a n t e s
en lo que se podra denominar grupos de ri e s go psicopatologas previas, re i t e racin en el nmero de tratamientos previos al embara zo, pobre red social, etc.
Lo que pro b abl e m e n t e, junto al temor a la prdida de
lo tan duramente conseguido da, un perfil clarificador
de las perturbaciones emocionales adicionales que
pueden sufrir estas ge s t a n t e s .
La alta posibilidad de pro blemas psicolgicos de
cierta entidad que pueden darse durante la gestacin,
hace aconsejable la orientacin y el seguimiento de la
e m b a razada y su pareja en tcnicas disminu yan su
malestar emocional, as como una intervencin teraputica por el pro fesional de la salud mental si los
pro blemas alcanzan entidad clnica.

VIII. REFERENCIAS
Abra m ovitz JS, Sch wa ryz SA, Moore KM, y cols.: (2003).
O b s e s s ivec o m p u l s ive symptoms in preg n a n cy and the puerp e rium: a
rev i ew of the literat u re. J Anxiety Disorder 17: 461478.
A l va rado R, y cols.: (1992). Comparacin de variables psicosociales entre un grupo con tra s t o rnos emocionales
y un grupo de control. Revista de Psiquiatra. 2, 11411152.

A n d e rson L, Sundstro m - Po ramaa. I, Bixo, M, Wu l ff, M,


Bodestam, K, and Astrom, M.: (2003). Point of prevalence of psych i at ric disord e rs during the second trim ester of preg n a n cy : a p opu lat i on-base d stu dy.
American Journal of Obstetrics and Gynaecology 189:
148-154.
Anderson L, Sundstrom-Poramaa I, Wu l ff M, Astrom M,
and Bixo M.: (2004).
Implications of antenatal dep ression and anxiety for obstet ric outcome. Obstetrics and Gynecology, 104: 467476.
Are s kog B, Udd e n b e rg N, Nurmi JE, Kjessler B.: (1984).
Back ground fa c t o rs in
p regnant woman with and without fear of delive ry. Jo u rn a l
of Psych o s o m atic Obstetrics and Gynecology, 2: 102108.
Bennett HA, Einarson A, Ta ddio A, y cols.: (2004).
Prevalence of dep ression during preg n a n cy: systemat i c
a review. Obstetric Gynecology, 103: 698-709.
B u rt VK, Hendrick VC.: (2007). Manual Clnico de Salud
Mental de la Mujer. Ars.Medica. Barcelona.
Engelhand, IM, Van den Hout MA, Arnz A.: (2004). Postt ra u m atic stress disorder after preg n a n cy loss. Gen
Hosp Psych i at ri c, 23: 62-66.
E vans J, Heron J, Francomb H, y cols.: (2001). Cohort
s t u dy of dep ressed mood during preg n a n cy and after
ch i l d b i rth. BMJ 323-260.
C ow l ey DS, Roy - B y rne RP.: (1989). Panic disorder during
p reg n a n cy. J Psychosom Obstet Gynaecol, 10: 193210.
Gonzlez de Chaves, MA.: (1999). La mat e rnidad: vo lviendo (a ser como) la madre en Subjetividad y
C i clos Vitales de las mu j e res. (Gonzlez de Chave s .
comp). Siglo Veintiuno Editores. Madrid.
H o f b e rg KM, Brockinton IF.: (2000). Toko fobia: an unreasoning dread of ch i l d b i rth. A seri es of 26 cases.
British Jo u rnal of Psych i at ry, 176: 83-85.
Kalio LU, Vilska S, Punamki RL, Poikkeus P, Rep o d a ri
L, Sinkkonen J, Tiitinen A, y Tuppala M.: (2008).
Mental health of mothers and fathers of twin conceived with assisted rep ro d u c t ive tre atment: a one ye a r
p ro s p e c t ive st udy. Huma n Rep rod uct io n 23 ,
Supplement 1, Abstract Book.
Lacey JH, Smith G.: (1987). Bulimia nervosa: the impact
of preg n a n cy on mother and baby. BJ Psych i at ry, 150:
777-781.
L a rroy C.: (2004). Tra s t o rnos especficos de la mu j e r.
Guas de intervenci n. P sicologa Clnica n 15.
Editorial Sntesis. Madri d.
Lpez-Valverde M, Fernndez I, Pez D, Ortiz A y colsvarado R.: (2001). Ansiedad ante el embara zo y afrontamiento de confrontacin y evitacin en mu j e res somet id as a la pru eba de amn ioc ent esis. Bol et n de
Psicologa, 70: 65-78.

32 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

Lyons-Rhuth K, Wo l fe R, Ly u b chitk A, el al.: (2002).


Dep re s s ive symptoms in parents of ch i l d ren under age
three: sociodemographic predictors, current corre l at e s
a nd a ssoci ated paren ti ng beh av i o rs. Cambri d ge
U n iversity Press.
M c G o rry P and Connell S.: (1990). The nosology and
p ro gn osi o f pu erp e ral p sycho sis: a rev i ew.
Compre h e n s ivePsych i at ry, 31: 515-534.
Miller LJ.: (2002). Po s t p a rtum dep ression. JAMA, 287:
762-765.
OHara MW, Swain AM.: (1996). Rates and risk of postp a rtum dep ression a meta-analysis. Intern at i o n a l
R ev i ew of Psych i at ry, 8: 37-54.
Poikkeus P, Saisto T, Unkila Kalio L, Rep o k a ri L, Vilska
S, Tiitinen A, and Tulppale M.: (2006). Fear of ch i l d-

birth and Preg n a n cy - related anxiety in women conceiv ing wit h assi sted rep ro duc ti on. Obst etric s a nd
Gynecology, 108: 70-76.
Roca M.: (2008). La paciente psiquitrica. Ed. Lus
C ab e ro. Barcelona: Iceb o r.
Shear MK, Mammen O.: (1995). Anxiety disord e rs in
p regnant and postpartum
women. Psych o p h a rmacol Bull, 31: 693-703.
Tubert S.: (1999). Mat e rnidad y nu evas tecnologas rep roductivas. En Subjetividad y ciclos vitales de las mu j eres. (Gonzlez de Chaves. Comp.). Siglo Ve i n t i u n o
Editores. Madrid.
Velzquez S.: (1987). Hacia una mat e rnidad participativa .
En: Estudios sobre la subjetividad femenina. (Buri n ,
Mabel). Grupo Editor Iberoamericano. Argentina.

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 33

blanca

34 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 5

Consecuencias psicosociales de los partos mltiples como resultado de la


aplicacin de tcnicas de Rep roduccin Asistida
Montserrat Roca. G.H. Quiron; CRA Sagrada Familia. Barcelona.

I. INTRODUCCIN
Un nmero creciente de la poblacin espaola en
edad frtil obtiene un diagnstico de esteri l i d a d. Su
e s p e ranza hace que busquen soluciones pertinentes y
la Medicina de la Reproduccin ha permitido desarrollar procedimientos para ayudarles en sus pro p sitos. El uso de Tcnicas de Reproduccin Asistida
(TRA) se ha visto incrementado en un 98% de 1996
al 2004 (Wright, Chang., Je n g, Chen, y Macaluso
2006). Sin embargo, los procedimientos de fe c u n d acin in vitro (FIV) no estn exentos de dificultades y
su tasa de xito no supera el 45% en el mejor de los
casos, y este porcentaje decrece cuando se trata de
otras TRA: inseminacin artificial (IA) con semen
de donante (IAD) o de cny u ge (IAC) o estimu l acin ov rica con relaciones coitales diri gi d a s .
Intentando asegurar una alta tasa de xito en estos
tratamientos se extendi una tendencia, cuestionada
h oy en da, a tra n s ferir ms de un embrin por cicl o
en FIV y al desarrollo multifolicular, en ciclos de inseminacin art i ficial, lo que conlleva un alto ri e s go
de embara zo mltiple.
Estas parejas, que daban por hecho no tener problemas de fertilidad, se convierten de adultos sanos,
en pacientes que han perdido confianza y seg u ri d a d
en ellos mismos, habiendo de asumir decisiones ntimas que escapan a su control. Una de ellas, de especial importancia y que va a condicionar su vida futura ser el nmero de embriones a tra n s ferir por ciclo.
En Espaa, al igual que en el resto de pases que
utilizan Tcnicas de Rep roduccin Asistida, las tasas
de embara zos mltiples han sufrido un espectacular
aumento en los ltimos aos (Tur y cols., 2006). Los
regi s t ros de poblacin mu e s t ran un notable incre-

mento entre 1980 y 2004, especialmente desde 1990.


De acuerdo con los datos publicados por el Instituto
Nacional de Estadstica, en los ltimos 20 aos la tasa de partos ge m e l a res se ha doblado (75 por cada
10.000 partos en 1980; 175 en 2004) y la ratio de trillizos se ha multiplicado por seis (11 cada 100.000
p a rtos en 1980; 60 en 2004).
En los Estados Unidos, a lo largo de los ltimos
30 aos las tasas de nacimientos ge m e l a res se han
visto incrementadas en un 49%, y el resto de nacimientos mltiples (tri l l i zos, cuatrillizos, etc) en un
423% (Martin y cols., 2002, Ve n t u ra, Martin, Curt i n ,
M at h ews y Pa rk, 2000; Wrihgt, Sch i eve, Reynolds y
Je n g, 2000). De igual fo rma, la tasa de embara zo s
mltiples en Francia ha aumentado espectacularm e nte (Blondel y Kaminski, 2002). En cuanto al porc e ntaje de nacimientos mltiples resultados de TRA, se
han manejado cifras de 45%-56% para gemelos y
hasta un 12% para trillizos o superi o res en EE.UU.
(Nakhuda y Sauer, 2005; Wrihgt y cols., 2006), de
un 33% de partos mltiples en Canad (Gunby y
D ava 2005), o de ms del 26% de los nacimientos
por FIV en Inglaterra, segn la Human Fe rt i l i s ation
and Embri o l ogy Association de Londres (2002), datos que concuerdan con el Programa Europeo de mon i t o rizacin de FIV, donde se rep o rtan en el ao
2001 un 25,5% de nacimientos mltiples en trat amientos de FIV (Nyboe Andersen, Gianaroli y
Nygren, 2004).
Los pases del norte de Europa han sido los primeros en protagonizar un cambio de tendencia, seguido por la mayora de pases occidenta le s
(Beaumel, Richet-Mastain y Vatan, 2005; Pinborg,
2005). Las nuevas polticas de la European Society
for Human Reproduction & Embryo l ogy (ESRHE) y
un nmero mayor de pases que han legislado el nVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 35

mero de embriones que pueden ser tra n s feridos en los


diferentes ciclos de FIV, son la causa. As, este nmer o se ha visto re ducido a un embrin (Suecia,
B l gica), dos (Reino Unido, H olanda) , o tre s
(Espaa, Italia, Hungra). En otros pases se hacen recomendaciones pero no existe legislacin al respecto,
como: Dinamarca, Finlandia, Au s t ria, Po l o n i a ,
Francia, Irlanda, Po rt u gal, Rep blica Checa entre
o t ros (Van Pep e rs t raten y cols., 2008; Tur y cols.,
2006). Como consecuencia se observa una reduccin
del nmero de mltiples (tri l l i zos o ms), sin embargo el nmero de gemelos sigue mantenindose estable en Europa, alrededor de un 22%, con un lige ro
declive, at ri bu i ble a los xitos obtenidos en los paises
nrdicos con TES y eTES (Tra n s fe rencia Embri o n a ri a
y elective Single Embryo Transfer), con grandes variaciones de unos pases a otros. Los resultados de la EIM
( ES H R E s IVF Monitoring) de 2003 muestran desde
menos de un 15% de embara zos de gemelos en
Suecia a un 35% en Ucraina (Nyboe Anders e n ,
G i a n a roli y Nygren, 2004; Pinborg, 2005). En los
Estados Unidos se observa un notable declive de partos mltiples de tri l l i zos o ms, con un leve aumento
en el nmero de gemelos (Wright, y cols., 2006;
Stern y cols., 2007).
Reducir en lo posible los embara zos y partos mltiples obedece a que el hecho de tener ms de un hijo
por parto implica, no slo ri e s gos mdicos para la
madre y el beb sino tambin una serie de consecuencias psicosociales para las familias, principalmente en
el caso de tri l l i zos (Ellison y cols., 2005; Golombok,
y cols., 2007; Kalio, 2008; Roca, Gutirrez y Gri s ,
2008).

II. RIESGOS MDICOS


A pesar de los avances de la medicina obsttrica y
los cuidados neonatales, siguen producindose problemas, aunque en menor nmero, asociados al bajo
peso y la pre m at u ridad de los nios, adems del ri e sgo incrementado de mortalidad y morbilidad de las
madres, en comparacin con los partos nicos. Estos
problemas pueden ser peri n atales, incl u yendo mu e rt e
en el tero, o manife s t a rse en los pri m e ros aos de vida, por ejemplo como anomalas en el desarrollo neuro l gico. Se ha de aadir, que la tasa de mortalidad es
entre cuatro y cinco veces mayor en gemelos y seis
veces mayor en tri l l i zos que en nicos (Alastair y
Derom, 2006; Newton, McBri d e, Feyles, Te k p e t ey y
Powe r, 2007). A todo ello se le aade la alta tasa de
parlisis cereb ral y re t raso mental.
H ay resultados contra d i c t o rios re fe rente a s los

gemelos procedentes de TRA presentan peores re s u ltados peri n atales que los espontneos. Un estudio reciente de Boulet y cols. (2008), y que fue realizado
en E.E.U. U., con una muestra muy amplia de gemelos procedentes de TRA y grupo control no TRA,
c o n cl u ye que s bien los gemelos siguen siendo un
grupo de ri e s go frente a los nicos, no se ap recian dife rencias signifi c at ivas en: parto pre - t rmino, bajo
peso al nacer y mu e rte neonatal, incluso apuntan a
que los gemelos procedentes de ART presentan mejores resultados en madres pri m p a ras. Estos resultados
son consistentes por los encontrados por otros autore s
(Bra n d e rs y cols., 1992; Dhont, De Sutter, Ruyssinck ,
Martens y Bekaert, 1999; Ko z i n s ky 2003). Sn emb a rgo Verstraelen y cols. (2005), en su inve s t i gacin
con la poblacin belga, concl u ye ron que los ge m e l o s
resultantes de tratamiento de fe rt i l i d a d, tenan ms
ri e s go de nacer pre m aturamente que los gemelos concebidos de fo rma natural. Similares resultados ap a recen en la literat u ra mdica. Otras inve s t i ga c i o n e s
apuntan que este ri e s go aumentado slo se cumple
p a ra FIV/ICSI (no para IA) en nicos y en mltiples,
quiz debido a la mayor inva s ividad de la tcnica
(Bonduelle, y cols., 2007). Tras una amplia rev i s i n
b i bl i ogr fica, esta autora concl u ye que a pesar de necesitar ms re c u rsos sanitarios hasta la edad de 5
aos, despus de esta edad los nios concebidos por
TRA son comparables a los concebidos de fo rma natural en los parmetros de salud (como el crecimiento
y el desarrollo cog n i t ivo y emocional), as como en el
bienestar familiar. Otro efecto negativo de DET (double single embri o t ra n s fer) es el gemelo desap a re c i d o
durante el embarazo, que parece ser la causa de que
los nicos provenientes de FIV tengan resultados neo n atales ms pobres que los nicos espontneos
( P i n b o rg, y cols., 2007).
Una de las soluciones paliativas a los embarazos
mltiples es la reduccin embri o n a ria mu l t i fe t a l
(REM). La legislacin espaola permite un aborto sel e c t ivo de embriones en los embarazos superiores a
dos embriones. El ri e s go de la prdida fetal tras REM
es considerabl e. Los beneficos de la REM son obv i o s
en mujeres con tres fetos o ms, sin la reduccin la
p re m at u ridad es un hecho. Keith, Klock, y Gandhi,
(1999) apuntan que en los E.E.U.U. slo el 45% de
los embara zos con REM llegan a trm i n o .

III. COSTES ECONMICOS


Los partos mltiples ge n e ran gastos elevados para
la familia y para la sociedad. En los Estados Unidos
en el ao 2000 se gastaron aproximadamente 10 bi-

36 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

llones de dlares en cuidados hospitalarios a neonatos, el 50% fue gastado en el nu eve por ciento de los
nios nacidos antes de la semana 37 (McGove rn ,
Llorens, Skurnick, Weiss y Goldsmith, 2004; Lukasen,
y cols., 2004). Entre los costes pblicos se encuentra n
los debidos a problemas de salud tanto de la madre
como de los recin nacidos. En Espaa en 2003 hubo
3.080 partos ge m e l a res y 286 triples atri bu i bles a tratamientos de infe rt i l i d a d. El coste medio por parto de
nio nico fue de 882?, pero sumando gastos adicionales asociados al elevado nivel de prematuri d a d,
el total ascendi a 47.119.072 en ge m e l a res y
11.106.638 en triples (Prieto 2005). El coste sanitario es importante pero hay otros costes indirectos como los sociales, que se cubren a travs de subvenciones muy dispares en funcin de la autonoma de
residencia. En Catalua por ejemplo, la ayuda es de
650? por familia en caso de parto dobl e, de 1.000 euros en parto tri p l e, y de 1.200? si son cudruples o
ms, adems hay que aadir las ayudas fa m i l i a re s
a nuales, 638 por hijo menor de tres aos.
Comparadas con las del resto de Europa, las ayudas
en Espaa son cuat ro veces infe riores.

IV. PROBLEMAS COGNITIVOS


Diversos autores info rman de pro blemas de desarrollo cog n i t ivo, principalmente en tri l l i zos (Martin y
cols., 2002; Wolk, 1998). Gutbobro d, Wo l ke, Soehne,
O h rt y Riegel (2000) encontra ron dife rencias en la
funcin cog n i t iva entre los nios nicos y los pro c edentes de partos mltiples a los cinco meses de edad,
pero no a los 20 meses. Resultados similares aportan
Tymms y Pre e dy (1988), quienes no observaron diferencias signifi c at ivas en la lectura escolar entre nicos, gemelos y tri l l i zos de seis aos. Existen estudios
que mu e s t ran, que los tri l l i zos presentan un menor
rendimiento en va rias pruebas cog n i t ivas (Ake rman,
1995; Garel, Salobir, Lelong y Blondel, 2001), y
tambin se pueden ver afectados los gemelos (Krall y
Feinstein, 1991).
Hay pocas inve s t i gaciones que info rmen sobre las
d i ficultades y estrs que se produce al tener dos o
ms bebes al mismo tiempo, y su relacin con el des a rrollo cog n i t ivo de estos (Feldman, Eidelman y
R o t e n b e rg, 2004). Es de esperar que la capacidad de
la madre decrezca al tener que compartir sus re c u rs o s
con dos o tres nios que presentan las mismas demandas. Inve s t i gaciones sobre tri l l i zos, realizadas hace algunos aos (Booting, MacFa rlane y Pri c e, 1990;
Goshen-Gottstein, 1980), observa ron en sus estudios
el impacto negat ivo de la situacin que se produce al

competir los nios por la atencin, afecto y estimu l acin parental. Segn Feldman y Eidelman (2004), los
tri l l i zos re c i b i e ron ms baja sensibilidad mat e rna durante la infancia y exhibieron competencias cognitivas ms pobres cuando fueron comparados con ge m elos y nicos. Los tri l l i zos con ms pr o bl e m a s
mdicos presentaron una regulacin ms baja, recibieron una sensibilidad materna ms pobre y en ge n eral demostra ron peores resultados comparados con
sus hermanos. La sensibilidad mat e rna se defini en
el estudio como la capacidad de la madre para re sponder adecuadamente a las necesidades cambiantes
de crecimiento de los hijos, y toma fo rmas dife rentes
a lo largo del proceso de maduracin. Topp y cols.
(2004) afi rman que la gran mayora de nios mltiples tendrn un desarrollo normal, aunque encuentra n
una mayor incidencia de parlisis cerebral, dificultades de aprendizaje, retraso en la adquisicin del lenguaje y sndrome de dficit de atencin. En la misma
lnea Golombok y cols., (2007) hallaron que las madres de mltiples mu e s t ran ms dificultades a la hora
de criar a sus hijos, sin embargo no observa ron diferencias entre las madres de gemelos y de tri l l i zos. En
cuanto a los nios no se vieron dife rencias de ndole
emocional o conductual entre los mltiples, slo un
pequeo re t raso en algunos aspectos de la adquisicin
y desarrollo del lenguaje, comparados con los nicos.

V. CONSECUENCIAS PSICOLGICAS PARA


LAS FAMILIAS DE MLTIPLES
Hasta hoy escasos estudios han examinado los
ri e s gos psicolgicos y sociales que afectan a las parejas, que tras someterse a un tratamiento de fe rtilidad
tienen partos mltiples (Roca, Gutirrez y Gri s ,
2008), aunque, si slo nos centramos en las madres,
este nmero se amplia. Se citan aqu algunos de ellos,
breve m e n t e, con objeto de dar una pers p e c t iva global,
del estado actual de las investigaciones.
G a rel, Charlemaine y Blondel (2006) descri b e n
ciertas consecuencias psicolgicas del nacimiento de
mltiples para las madres desde el anuncio del embara zo hasta los pri m e ros aos.
Tras el desgaste emocional del tratamiento, se
aade durante el embarazo el miedo a la prdida de
los bebes, debido al ri e s go de ab o rto, y en mu chos casos a la reduccin embri o n a ria, que puede ge n e ra r
trastornos psicolgicos derivados de los sentimientos
de culpa y angustia, que se generan en unos padres
que han pasado del deseo de tener hijos a decidir sobre un aborto selectivo y el riesgo de perder a todos
los fetos (Garel y cols., 1997).
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 37

El reposo y la hospitalizacin, que afectan en mayor medida a las mujeres con embarazos mltiples,
puede provocar pro blemas aadidos como estados depre s ivos, principalmente en mu j e res que canalizan su
ansiedad a travs de la hipera c t iv i d a d, y si ya tienen
hijos, la sep a racin de los mismos. Las mu j e res ex p erimentan la necesidad de estar mejor info rmadas y, a
dife rencia de las embarazadas de nicos, tienen menos oportunidades de compartir sus dudas con mu j eres de iguales circunstancias. Despus de una lucha
ms o menos larga contra la esteri l i d a d, el mito de la
a l egra del embara zo puede ser vivido de fo rma extraa. Segn Leonard y Denton (2006), los padres de gemelares describen ge n e ralmente el embara zo mltiple
como emocional y fsicamente difcil.
Un caso aparte lo constituye la mu e rte de uno de
los nios. La perdida de uno de los fetos durante el
e m b a ra zo puede llevar a un alto grado de ansiedad
a c e rca de la resolucin del embara zo (Leonard y
Denton, 2006). Cuando esto sucede, es frecuente que
el entorno no reconozca la amplitud del dolor de los
padres, considerando que la alegra por el que sigue
v ivo debe hacer desap a recer los sentimientos de prdida por el otro (Blondel y Kaminski, 2002).
En el posparto es necesario un perodo de conocimiento, de acoplamiento para que el vnculo afe c t ivo
madre hijo pueda establecerse. Este perodo es diferente cuando es un nacimiento nico o mltiple, donde cada beb debe ser reconocido y bien difere n c i ado. La insta ura cin de la lac ta ncia mat e r na es
ciertamente mu cho ms difcil cuanto mayor es el nmero de nios, producindose un mayor nmero de
abandonos entre los mltiples (Leonard y Denton,
2006). Adems de los beneficios inmu n o l gicos y nutricionales, ayuda a establecer una buena relacin mad re-nio, pro p o rcionando una relacin cercana con
cada uno de ellos. En el caso frecuente de hospitalizacin de uno o todos los bebs, an cuando no sea
por causa grave, esta sep a racin es siempre doloro s a .
Cuando un nio se queda en el hospital y la madre est con l (o los) otro(s) se genera un estrs adicional
por la gestin del tiempo. Unas madres relatan ms
ap ego por el nio que est con ellas y se sienten culpables por el que queda en el hospital y otras sienten
ms ap ego y proteccin por el que est ingresado en
detrimento del que est en casa (Garel, Chava n n e, De
We e ck y Blondel 2002). Un estudio reciente (Sheard,
C ox, Oates, Ndukwe y Glazeb rook, 2007) sugi e re
que las madres de mltiples (gemelos y tri l l i zos) son
ms propensas a ex p resar emociones negativas, incl uyendo cansancio, sentimientos de estrs y dep resin y
se cuestionan su capacidad de criar a sus hijos.
El re t o rno a casa es especialmente complicado,

provocando una sobre c a rga de trabajo para la madre y


ge n e rando fat i ga fsica y nerviosa. Las madres deben
afrontar una realidad que no haban anticipado en toda su amplitud, sobre todo si son primparas. Estos
pro blemas son evidentemente mayo res en las familias
con tri l l i zos (Garel y Blondel, 1992). Puede ap a re c e r
el deseo de tener un hijo nico para establecer una relacin dual que idealizan, acompaada de un sentimiento de culpa asociado a este deseo (Garel y cols.,
2002). Hasta una cuarta parte de las madres de ge m elos pueden vivir estados depre s ivos en los primeros
meses (Robin, Corroye r, y Casati, 1996). Esta tendencia a la depresin se mantiene a ms largo plazo, lo
que puede ser debido a un mayor aislamiento social
( Th o rp e, Golding, Mc Gilliv ray, y Gre e n wo o d, 1991;
Beck, 2002; Yo koyama, 2003). Las madres de ge m elos y tri l l i zos de un ao a cuat ro, tambin pueden tener mayor ri e s go de sufrir pro blemas de sueo, ansied a d, irri t abilidad o astenia (Garel y Blondel 1992;
G a rel, Salobir, y Blondel 1997; Garel, Salobir,
Lelong y Blondel, 2000).
Feldman, Eidelman, y Rotenberg (2004) info rman
de que las madres de gemelos muestran niveles ms
bajos de apego y suelen tener una pre ferencia inmediata despus del nacimiento por un nio en part i c ular. Asimismo, las madres de tri l l i zos re l atan altos niveles de estrs, fat i ga, dificultad marital y culpa.
Todo ello contribu ye a un sentimiento de incompetencia y a dificultades para establecer una relacin especial con cada uno de los nios. Las madres explican
que emplean mu cho tiempo cuidando de las necesidades fsicas de ellos, no tienen tiempo para establ e c e r
lazos emocionales con cada uno y relatan distanciamiento de sus hijos. Otro factor es el estigma social
que conlleva un embara zo triple (Colpin, De Munter,
Nys, y Va n d e m e u l e nv ro e ke, 1999), ya que puede
constituir una evidencia observable por los dems de
h ab e rse sometido a un tratamiento por esteri l i d a d.
La inve s t i gacin realizada por Glazeb ro o k ,
S h e a rd, Cox, Oates, y Ndukwe (2004) en el Reino
Unido, tuvo como objeto los resultados psicosociales
y obsttricos al ao del posparto en madres pri m e rizas que haban concebido por FIV. Las autoras hicieron la hiptesis de que las madres de mltiples pro c edente s de FIV al ao de haber dado a luz,
presentaran valores de estrs parental, significativamente ms altos que las madres de nicos pro c e d e ntes de FIV y de nicos procedentes de concepcin nat u ral. Los resultados mostra ron que el grupo de
mltiples FIV, tena un nivel signifi c at ivamente mayor de estrs que el no FIV y que el de nicos FIV.
No observando dife rencias entre los nicos de ambos
grupos. Adems, el 22% de madres de mltiples tu-

38 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

vieron una puntuacin total de estrs parental en percentil 85, considerado anormalmente alto. Refe rente a
los datos sociales, las madres de mltiples de FIV trab a j aban menos fuera de casa y cuando lo hacan el
n m e ro de horas trabajadas era menor. Adems de
presentar ventajas en trminos de independencia financiera y status social, el empleo puede ser tambin
un factor de proteccin para las madres en lo que se
refi e re a salud mental (Warner, Appleby, Whitton y
Fa ragher, 1996). En cambio (Kalio y cols., 2008), no
encuentran dife rencias en ansiedad y depresin entre
las madres de gemelos procedentes de TRA y no
TRA, ni en el embara zo, bien al contra rio los re s u l t ados son mejores en madres de TRA, a los dos meses
de vida del beb ni al ao. Procedan a no de TRA los
padres de mltiples s presentan mayores pro bl e m a s
de salud mental que los nicos.
Los resultados de Kalio son consistentes con los
de Gibson, Unge re d, Tennant, y Saunders (2000) y
Hahn y DiPrieto (2001), la FIV no est asociado a estrs parental; es ms, del anlisis de los datos cualitat ivos se desprende que las madres de FIV encuentra n
la ex p e riencia de la maternidad muy re c o m p e n s a n t e.
Escasos estudios se han interesado por el papel del
padre despus de un nacimiento de mltiples. Robin,
Josse y Tourrete (1991) constatan que el padre est
muy implicado en el cuidado de los bebs y las tare a s
domsticas a la vuelta a casa, pero que esta ay u d a
disminu ye considerablemente y de fo rma inmediata.
Despus de un nacimiento mltiple, los padres tambin pueden presentar dificultades de adaptacin a su
nuevo contexto familiar: deben volver a sus obligaciones pro fesionales, pero sus esposas lo consideran una
falta de implicacin; as, el dilogo se vuelve difcil
por la falta de disponibilidad y las frustraciones de cada uno frente al otro aumentan (Garel y cols. 2002;
Garel Charlemaine, y Blondel, 2006). En la mencionada inve s t i gacin de la Dra Kalio (2008) realizada en
Finlandia no observa dife rencias, en ansiedad, dep resin y relaciones sociales entre los padres de nicos y
gemelos, ya sean espontneos o procedentes de TRA
durante el embara zo, en cambio a los dos meses y al
ao despus del parto se observan altas tasas de depresin, ansiedad, dificultades para dormir y de relacin
social en los padres de gemelos frente a los nicos, sin
diferencias de si son de TRA o no.
Los estudios muestran resultados contra d i c t o rios
en algunos casos y son difcilmente comparables al
manejar dife rentes grupos, en unos estudian slo madres, en otros son parejas y algunos hablan de los nios. As mismo se mezclan edades y otras miden dife rentes vari ables de las madres, los padres y nios.
Colectiva m e n t e, los estudios en familias someti-

das a TRA por esteri l i d a d, con partos mltiples, sugieren que stas presentan mayor vulnerabilidad psic o l gica, menor calidad de vida, ms necesidades
m at e riales y ms estigma social que los nicos
Ellison y cols. (2005).
En nu e s t ro pas, Roca, Gutirrez y Gris (2008)
han realizado una inve s t i gacin con el objeto de evaluar los posibles ri e s gos psicosociales a los que se enf re n t aban estas familias y que al mismo tiempo fuera
comparable con otros. La investigacin se realiz con
tres grupos de padres y madres de nios nicos, gemelos y tri l l i zos, con edades comprendidas entre los
seis meses y los cuat ro. Los resultados detectaron una
d i ficultad signifi c at iva para cubrir las necesidades
mat e riales de la familia, mayor perc epcin de estigma
social, menor calidad de vida y menor sat i s fa c c i n
marital, al igual que no se confirma un mayor ndice
de estrs y depresin. Estos resultados sugieren que
no todos los ri e s gos aumentan en relacin con la mu ltiplicidad, aunque s se observa mayor dificultad en
todas las va ri ables en madres de tri l l i zo s .
Desde esta revisin de la literat u ra se puede concluir que se debe aconsejar a nu e s t ros pacientes la
tra n s fe rencia de un embrin por ciclo. Pero realmente es lo que ellos quieren? En mu chas ocasiones se
encuentran parejas, que si bien les atemoriza la idea
de tener tri l l i zos, se mu e s t ran muy sat i s fe chos ante la
posibilidad de concebir gemelos. (Hjga a rd, Ottosen,
Kesmodel y Inge rslev., 2007) Cules son las motivaciones de estos pacientes para querer o aceptar emb a ra zos mltiples? Desean algo para lo que estn
preparados, o el deseo de ser padres a toda costa int e r fi e re en la va l o racin de las consecuencias y de los
re c u rsos que poseen para afro n t a rlas? Tenemos derecho a aconsejar o a info rmar? En qu casos?

VI. PRINCIPALES FAC TORES QUE INFLUYEN EN LA DECISIN DE ESCOGER EL


NMERO DE EMBRIONES EN LA
TRANSFERENCIA
N ewton, y cols., (2007) ap o rtan datos para identificar estos fa c t o res. En ocasiones, la tendencia mdica es a concluir que realmente estos pacientes pre fi eren gemelos a un hijo nico por parto. Pe ro tal y
como ya haban inve s t i gado Po rter y Bat t a ch a rya
(2005), esta conclusin subestima la complejidad de
la decisin en el proceso. La intervencin de New t o n
y cols. (2007) fue info rmar sobre los ri e s gos que conl l evan estos embara zos a los pacientes, y concluyen;
que la pre ferencia inicial de las mu j e res por la tra n sVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 39

fe rencia de dos embriones (DET) estaba relacionada


con la creencia de que la probabilidad de embarazo
era mayor que con uno, pero no con un deseo especfico de tener gemelos, aunque saban que estaban incrementando la pro b abilidad de que esto sucediera.
Tras recibir info rmacin sobre los ri e s gos, aument el
nmero de parejas que eligieron la tra n s ferencia de
un solo embrin, mientras que otros, preocupados por
la influencia de la edad o motivados por el deseo de
gemelos, prefieren la tra n s fe rencia de va rios embri ones, en algunos casos creyendo en realidad que la
pro b abilidad de gemelos y las complicaciones asociadas son bajas.
En re a l i d a d, la situacin es ms compleja de lo
que parece a simple vista y merece ser analizada desde dos puntos de vista interrelacionados: pro fe s i o n ales y pacientes:
P ro fesionales
El trabajo realizado por van Pepers t raten y cols.,
(2008) pone de manifiesto que los mdicos creen que
las tasas de embarazo son menores en eSET, por lo
que habran de realizar un mayor nmero de ciclos,
con la cargas de todo tipo que supone para los pacientes. As mismo no se disponen de modelos pre d i c t ivos para decidir que parejas son sucep t i bles de DET,
eSET, o 3ET, ni de protocolos consensuados entre todos los Centros de un mismo pas. Los dife rentes laboratorios ofrecen unas tasas de xito dife rentes en la
criopre s e rvacin de embriones, la perc epcin ge n e ra l
es que estas tasas deben de mejorar para optar por
eSET. Por lo que la competencia entre hospitales en
cuanto a sus estadsticas de xito pueden ve rse afe c t adas s se opta por eSET.
Se observan actitudes dive rsas entre los pro fe s i onales, algunos piensan que es una buena solucin para las familias que podrn completar sus planes de familia en una sola vez. Este aspecto se ve r
influenciado por las ex p e riencias negat ivas que haya
tenido el mdico con embarazos y partos mltiples.
El estudio holands mencionado sugi e re, que s el gineclogo posee mayor experiencia obsttrica, tendr
menos tendencia a DET que si su ex p e riencia es solo
de rep roduccin asistida.
Los equipos asistenciales tambin pueden pre s e ntar reticencia a cambiar sus rutinas y, principalmente
los mdicos van a soportan la presin de los pacientes
ansiosos.
Otro aspecto son las va riaciones en funcin de los
Centros, los hospitales pblicos espaoles pueden realizar un nmero determinado de ciclos de IACs y
FIV, con un lmite de edad de 40 aos en la mu j e r.

El hecho de que la legislacin espaola permita la


REM es tambin un factor que puede influir en la
tra n s fe rencia de tres embriones. En mu chas ocasiones
se minimiza el sufrimiento psicolgico por el que
atraviesan estas parejas al tener que ab o rtar selectivamente un embrin (Garel y cols., 1997).
Otro factor importante es la habilidad de comu n icacin. Es necesario para una correcta eleccin, que
el equipo asistencial sea capaz de tener el tiempo y
las habilidades para transmitir la informacin compleja de una forma inteligible asegurndose que sus
pacientes comprenden las posibles consecuencias de
sus decisiones.
Pa c i e n t e s
Pa ra mu chos pacientes tener dos hijos de una ve z
es considerado como un xito, a pesar de las potenciales complicaciones obsttricas. Dive rsos estudios
mu e s t ran que las mu j e res infrtiles consideran los
ri e s gos asociados a los embara zos mltiples como
ms acep t ables que las frtiles (Grobman, Miland,
Stout, y Klock, 2001; Pinborg, Loft, Schimidt, y
Nyboe Andersen, 2003). Principalmente para aquellos que se han sometido a varios tratamientos y cre e n
que la tra n s fe rencia de DET o 3ET multiplica por
dos o por tres las pro b abilidades de embara zo o para
los que es su primer ciclo, pero estn centrados en las
p ro b abilidades de embara zo ms que en sus consecuencias.
De igual fo rma, en las personas que la carga psicolgica del tratamiento es muy fuerte y repetir trat amiento o someterse a una cri o t ra n s fe rencia les provoca una gr an angustia, ven e n la posibilidad de
gemelos el final de sus pesadillas. Newton, y cols.,
(2007) encuentran que el estado de nimo negat ivo
provocado por la esteri l i d a d, aumenta el deseo de gemelos e incluso de tri l l i zos. Las ex p e riencias fa m i l i ares con gemelos ge n e ralmente infl u yen de fo rma positiva para DET.
Algunos de estos pacientes se sienten incapaces de
tomar una decisin al respecto, quizs porqu no han
recibido la informacin necesaria, o por un bloqueo
emocional y pre fi e ren dejarlo en las manos del pro fesional. Por el contra rio otros no se atreven a preg u ntar por temor a que la relacin con su mdico se ve a
afectada.
En Espaa a diferencia de otros pases europeos
como Blgica, Holanda y Suecia entre otros, no hay
reembolso de los ciclos de eSET, con lo que el fa c t o r
econmico parece incentivar DET o 3ET. Au n q u e,
curiosamente no se valora el gasto que va a comportar el tener ms de un hijo a la vez.

40 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

VII. INTERVENCIN Y CONSEJO


PSICOLGICO
La intervencin psicolgica debera actuar en dos
momentos dife rentes del proceso, diri gindose a los
pro fesionales y a los pacientes:
1.- Al inicio del tratamiento
1. a.- Sera conveniente ofrecer a los pro fe s i o n ales de la Medicina Rep ro d u c t iva la info rmacin de
carcter psicolgico y social que disponemos, para
que puedan valorar los ri e s gos potenciales de los embarazos mltiples, no slo desde una pers p e c t iva de
ri e s go obsttrico y neonatal, sino desde un amplio
marco de re ferencia.
A pesar de que en Espaa la legislacin no perm ite la tra n s ferencia de ms de tres embriones y de que
hay una tendencia clara entre los pro fesionales a no
transfe rir ms de dos, no se ha de perder de vista que
las inseminaciones y estimulaciones ov ricas llevan a
resultados de embara zos mltiples y son ms difciles
de contro l a r. La re fl exin sobre este tema, nos lleva a
pensar que la intervencin, no debe de ser slo legi slativa, sino de info rmacin y consejo a los pacientes
que se someten a tratamientos de infe rtilidad. El consenso entre especialistas, es una medida tan efectiva
como las legi s l ativas, con la ventaja aadida de que
las decisiones tomadas en base al consenso son ms
estables en el tiempo al ser independientes del cont exto poltico.
La pers p e c t iva psicosocial que ofrecen los pro fesionales facilitara la info rmacin pre- trat a m i e n t o ,
que frecuentemente se cie al consentimiento informado, donde se exponen las pro b abilidades de un embara zo mltiple, y en el mejor de los casos en Espaa,
un folleto info rm at ivo que ha editado el Grupo de
Salud Embri o n a ria de la Sociedad Espaola de
Fe rtilidad (SEF), til pero insuficiente sino se acompaa de una explicacin ora l .
1. b.- En la entrevista inicial de Va l o racin y
Apoyo Psicolgico, el psiclogo deber explorar la
prefe rencia de estos pacientes por los embara zos mltiples o no, indagando sobre sus motivaciones, ajuste
entre deseos, fantasas y situacin real, estado de nimo negat ivo, re c u rsos disponibles, etc. Asegurndose
que han comprendido la informacin recibida de su
mdico. En ningn momento el psiclogo influir en
la decisin de los pacientes, sino ofre c e rles un marc o
de re fl exin, para intentar ajustar deseos a realidades.
Sera conveniente que s el psiclogo detecta un grado de angustia importante relacionado con el embara-

zo mltiple, insista en que el paciente lo comunique a


su mdico, ya que algunos pacientes no se at reven a
ex p re s a rlo. De igual fo rma, si por psicopat o l ogas anteriores o estados de nimo muy alterados se considera que la paciente pertenece a un grupo de ri e s go con
e m b a ra zo mltiple, se pondr en conocimiento del
equipo mdico.
2.- Pos trat a m i e n t o
Informando a las familias de mltiples de los rec u rsos que pueden disponer:
A nivel psicolgico, facilitando terapia a los pacientes que presenten tra s t o rnos producidos por el
impacto del embara zo mltiple. Siendo los ms frecuentes los tra s t o rnos de ansiedad. Aunque en la mayor parte de los casos los embara zos mltiples en
Rep roduccin Asistida no son una sorp resa, cmo hemos mencionado anteri o rm e n t e, los gemelos son prefe ridos por un gran nmero de pacientes, ello no ex ime de que algunos hubieran minimizado el ri e s go
real y que cuando se encuentran con el hecho se produzca un shock, que ser mayor en el caso de tri l l izos, llevando a la pareja a decidir sobre una REM o
s eguir adelante. Uno de los pro blemas principales de
estas parejas, es que no se atreven a ex p resar sus angustias, ya que temen que el equipo mdico, familia,
a m i gos y entorno en ge n e ral pueda pensar que al fin
y al cabo este era su deseo y no tienen dere cho a sent i rse mal. Ap a recen miedos y dudas sobre el pro fe s i onal que les llevar el embara zo, sobre s el hospital de
eleccin ser el adecuado, etc. Es un trabajo de manejo de ansiedades por parte del psiclogo .
Tambin puede ap a recer la sombra del estigma social, algunos pacientes, en especial las mu j e re s
(Ellison, y Hall 2003; Ellison y cols., 2005; Roca,
Gutirrez y Gris, 2008) manifiestan su temor a que los
dems sepan que se han sometido a un tratamiento de
fe rtilidad y se sienten incmodas al tener que re s p o nder a preguntas inva s ivas sobre su intimidad por part e
de fa m i l i a res, amigos y compaeros. Este ser uno de
los aspectos que se trabajar en la consulta.
As mismo, se informar de los grupos de ap oyo
p a ra este tipo de familia que existan en la comu n i d a d,
e igualmente, si es el caso, de los luga res que pueden
re m i t i rse para pedir ayudas estatales y/o autnomas.

VIII. CONCLUSIONES
El ap oyo psicolgico y la info rmacin de los ri e sgos psicosociales, que conlleva el hecho de tener ms
de un hijo por parto, a las parejas en tratamientos de
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 41

reproduccin asistida, podra contri buir a facilitar una


decisin a la hora de escoger el nmero de embri o n e s
a tra n s ferir, reduciendo la pro b abilidad de partos mltiples y, en caso de producirse, at e nuando las consecuencias psicosociales negativas de los mismos.
- La tendencia a tra n s fe rir ms de dos embri o n e s
se ha reducido en estos dos ltimos aos, debido a las
complicaciones relacionadas con los partos mltiples
a nivel obsttrico y neonatal. Los avances logrados en
eSET en los pases de norte de Europa, ab ren una
nueva va de deb ate sobre s se puede o se debe prevenir los gemelos como consecuencia de la aplicacin
de TRA.
- Los embara zos y partos mltiples llevan asociados ri e s gos psicosociales y de tipo econmico para
los go b i e rnos e indiv i d u o s .
- No se suele info rmar de los ri e s gos psicosociales
que se pueden presentar como consecuencia de estos
partos mltiples. Muchas mujeres, fruto de la desesperacin y la fru s t racin, piden el mayor nmero de
embriones posibles, sin para rse a pensar en los re c u rsos de los que disponen, y sin tener en cuenta que estos re c u rsos no son slo econmicos y de tiempo, sino tambin emocionales, de la calidad de la relacin
parental que ofrecern a estos nios, del efecto que
esta sobre c a rga pueda tener en su relacin de pareja y
de su perc epcin de la propia calidad de vida.
- Los estudios recientes con gemelos y tri l l i zos de
TRA, no confi rman dife rencias en los ri e s gos tanto
mdicos como de ndole psicolgica y social en las
m a d res, padres y nios ve rsus los espontneos. Sin
embargo, si hay ejemplos en la literatura de diferencias
entre la calidad de vida de los padres y madres de nicos y multiples, en necesidades materiales, estigma social, satisfaccin marital, ansiedad y depresin.
- La intervencin psicolgica debera re a l i z a rse en
dos momentos dife rentes: pre y pos tratamiento.
- El conocimiento de los ri e s gos psicolgicos y
sociales asociados a los mltiples es de utilidad para
los equipos de reproduccin asistida, y viene a complementar la info rmacin que ya se posee sobre los
ri e s gos obsttricos y neonatales.

IX. REFERENCIAS
Akerman, AB.: (1995). Eight-year fo l l ow-up of cog n i t ive
d evelopment in 33 twin pairs. Acta Geneticae Medicae
et Gemellogi a e, 44: 179-188.
Alastair G y Derom C.: (2006). Fo l l ow-up of twins:
Health, behaviour, speech, language outcomes and implications for parents. Early Human Development, 82:
379-386.

Beaumel C, Richet-Mastain L y Vatan M.: (2005). La sit u ation dmographique en 2003. Pa ris: Insee.
Beck CT.: (2002). Mothering multiples: a meta syntesis of
q u a l i t at ive re s e a rch. American Jo u rnal of Mat e rn a l
child Nurs i n g. 27: 214-221.
Blondel B y Kaminski M.: (2002). L a u g m e n t ation des
naissances multiples et ses conscquences en sant pri n at a l e. Jo u rnal de Gynecol ogi e, Obstetri que et
Biologie de la Rep roduction, 31: 725-740.
Booting J, MacFa rlane A y Price F.: (1990). Th ree fo u r
and more. A study of triplets and higher order births.
Londres: Her Majestys Stat i o n e ry Offi c e.
Boulet SL, Sch i eve LA, Nannini A, Fe rre, Devine CO,
Coh en B, Zhang Z, Wright V and Macalu so M. :
(2008). Pe ri n atal outcomes of twin births conceive d
using assisted rep roduction tech n o l ogy: a populationbased study. Human. Rep roduction. Advance Access
p u blished online on May 16, 2008.
Boundelle M, Bonduelle M, Wennerholm UB, Loft A, y
cols.: (2005). A mu l t i - c e n t re cohort study of the physical health of5-ye a r-old ch i l d ren conceived after int ra cytoplasmic sperm injection, in vitro fe rt i l i z at i o n
and nat u ral conception. Human Rep rodution, 20: 413419, 2005.
B ra n d e rs JM, Scher A, Izkovits J, Thaler I, Sarid M y
Gershoni-Baru ch R.: (1992). Grothw and deve l o p m e n t
o f ch i l d r en conc eived by i n v it ro fe rt i l i z at i o n .
Pe d i at rics, 90: 424-429.
Colpin H, De Munter A, Nys K, y Vandemeulenv ro e ke L.:
(1999). Pa renting stress and psychosocial well being
among parents with twings conceived by in vitro fe rtilization. Human Rep roduction, 13: 3244-3246.
Dhont M, De Sutter P, Ruyssinck G, Martens G & Bekaert
A.: (1999). Pe rinatal outcome of pregnancies after assisted rep roduction: A case-control study. Ameri c a n
Journal of Obstetrics and Gynecology, 181: 668-695.
Ellison MA y Hall JE.: (2003). Social stigma and compounded losses: quality-of-life issues for mu l t i p l e birth families. Fertility and sterility, 80: 405-414.
Ellison MA, Hotamisligil S, Lee H, Rich - E dwa rds JW,
Pang SC & Hall JE.: (2005). Psicosocial risk associated with multiple births resulting from assisted rep roduction. Fertility and Sterility, 83: 1422-1428.
Feldman R & Eidelman AI.: (2004). Pa re n t - i n fant synchro ny and the social-emotional development of tri p l e t s .
D evelopmental Psych o l ogy, 40: 1133-1147.
F eld man R, Eid elm an AI & Rote nberg N.: (200 4).
Pa renting Stress, Infant Emotion Reg u l ation, Mat e rn a l
S e n s i t iv i t y, a nd t he Cog n i t ive Develo pmen t o f
Triplets: A Model for Pa rent and Child Influences in a
Unique Ecology. Child Development, 75: 1774-1791.
Garel M & Blondel B.: (1992). Assessment at one year of
the psych o l ogical consequences of having tri p l e t s .
Human Rep roduction; 7: 729-732.

42 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

G a re l M, Charle mai ne E & Blon del B.: (20 06).


Consquences psych o l ogiques des naissances mu l t iples. Gyncologie obsttrique & fe rtilit, 34: 10581063.
Garel M, Chavanne E, De Weeck E, & Blondel B.: (2002).
Impact psycch o l ogique de la gmellit sur les enfants
et leurs parents. Gyncologie obsttrique biologi q u e
tep roduction, 31: 40-45.
Garel M, Salobir N, Lelong N & Blondel B.: (2000). Les
mres de triplets et leurs enfants. Evolution de quat re
sept ans aprs la naissance. Gyncologie obsttrique
biologique tep roduction, 28: 792-797.
G a rel M, Salobir N, Lelong N & Blondel B.: (2001).
D evelopment and behaviour of seven-ye a r-old triplets.
Acta Pa e d i at rica, 90: 539-543.
G a rel M, Starck C, Blondel B, Lefe h v re G, Va nu t h i e rB rouZes D & Zorn JR.: (1997). Psych o l ogical re a ctions after a multifetal preg n a n cy reduction. A two year fo l l owup study. Human Rep roduction, 12: 617-622.
Gibson FL, Unge red JA, Tennant CC & Saunders DM.:
(2000). Pa rental adjustement and attitudes to parenting
in vitro fert i l i z ation. Fertility an steri l i t y, 73: 565-574.
Glazeb rook C, Sheard Ch, Cox S, Oates M & Ndukwe G. :
(2004). Pa renting stress in fi rst-time mothers of twins
and triplets conceived after in vitro fe rt i l i z at i o n ,
Fertility and sterility, 81: 505-511.
G olo mb oK S, Ol iven nes F, Ram ogi da C, Rust J &
F reeman T, an d The Fo l l ow -Up Te am. (20 07).
Pa renting and the psych o l ogical development of a rep re s e n t at ive sample of triplets conceived by assisted
rep roduction. Human Rep roduction; 22: 2896-2902.
G robman WA, Miland MP, Stout J & Klock S.: (2001).
Patient perceptions of multiple gestations: an assessment of know l e d ge and risk ave rsion. Am J Obstet
Gynecol 200; 185: 920-24.
Goshen-Gottstein E.: (1980). The mothering of twins, triplets, and quadruplets. Jo u rnal of Psych i at ry, 43: 189204.
Gunby J & Daya S.: (2005). Assisted rep roductive tech n ol og ies (ART) i n Ca nada : 2 001 resul ts from t he
Canadian ART Regi s t e r. Fe rtility and sterility; 84:
590-599.
G u t b ro d, T, Wo l ke D, Soehne B, Ohrt B & Riegel K.:
(2000). Effects of ge s t ation and birth weight on the
growth and development of very low birt h weight small
for ge s t ational age infants: A mat ched group comparison. Arch ives of Disease in Childhood. Fetal and
Neonatal Edition, 82: 208-214.
Hahn CS & DiPrieto JA.: (2001). In vitro fe rtilization and
the fa m i ly: quality of parenting fa m i ly functioning and
ch ild psychosocial adju st ament . Deve l o p m e n t a l
Psych o l ogy, 37: 37-48.
Hjgaard A, Ottosen Lars DM, Kesmodel U & Ingers l ev
HJ.: (2007). Patient attitudes towa rds twin pregnancies

and single embryo tra n s fe r-a questionnaire study.


Human Rep roduction; 22: 2673-2678.
Kalio LU, Vilska S, Punamki RL, Po i k keus P, Rep o d a ri
L, Sinkkonen J, Tiitinen A & Tuppala M.: (2008).
Mental health of mothers and fathers of twin conceived with assisted rep ro d u c t ive tre atment: a one ye a r
p ro s p e c t ive st udy. Huma n Rep rod uct io n 23 ,
Supplement 1, Abstract Book.
Keith L, Klock S & Gandhi S.: (1999). Iat rogenic mu l t i p l e
p reg n a n cy. The famale patients. Jo u rnal of Pe ri n at a l
M e d i c i n e, 1: 1-3.
Ko z i n s ky Z, Zadori J, Orvos H, Katoma M, Pal A &
Kovacs L.: (2003). Obstetrics and neonatal risk of
pregnancies after assisted repro d u c t ive tech n o l ogy: a
matched control study. Acta Obstetricia Gynecologi c a
S c a n d i n avica, 82: 850-856.
Krall V & Feinstein SC.: (1991). Psych o l ogical deve l o pment of hi gh-risk mul ti ple birth ch i l d ren. Chur,
S w i t ze rland: Harwood Academic.
Leonard LG & Denton J.: (2006). Preparation for parent in g mul t ip le bi rth ch i l d r en. Ea rl y Hum an
D evelopment, 82: 371-378.
L u ckkasen HC, Sch o n b e ck Y, Adang EM, Bra at DD,
Zielhuis GA & Kremer JA.: (2004). Cost analisys of
singlenton versus twin pregnancies after in vitro fertilization Fetility and Sterility 81: 1240-1246.
Malstron PE & Biale R.: (1990). An Agenda for meeting
the special needs of multiple births families. Acta
Geneticae Medicae et Gemellogi a e, 39: 507-514.
M a rtin JA, Hamilton BE, Ve n t u ra SJ, Menacker F, Pa rk
MM & Sutton PD.: (2002). Births: Final data for 2001.
National Vital Statistic Rep o rt, 51: 1-102.
M c G ove rn PG, Llorens AJ, Skurn i ck JH, Weiss G &
Goldsmith LT.: (2004). Increased risk of pre t e rm birt h
in singletons pregnancies resulting from in vitro fertil i z at i o n - e m p b ryo tra n s fer on gamete intra fa l l o p i a n
t ra n s fer; a meta-analysis. Fetility and Sterility 82:
1514-1520.
Na khu da GS & Sa uer MV. : (200 5). Add ressi ng t he
G rowing Pro blem of Multiple Gestations Cre ated by
Assi sted Re p ro d u c t ive Th e r api es. Se min ars i n
Peri n at o l ogy, 29: 355-362.
N ewton CR, McBride J, Feyles V, Tekpetey F & Power S. :
(2007). Fa c t o rs affecting patients attitudes towa rd sing le- and mu l t i p l e - e m b r yo tra n s fe r. F eti li t y a nd
S t e ri l i t y, 87: 269-278.
Nyboe Andersen A, Gianaroli L & Nygren KG.: (2004).
Assisted rep ro d u c t ive tech n o l ogy in Euro p e, 2000.
Results ge n e rated from European regi s t e rs by ESHRE.
Human Rep roduction, 19: 490 -503.
P i n b o rg A.: (2005). IVF/ICSI twin preg n a n a c i e s - risks and
p revention. Human rep roduction Update; 11: 575-593.
P i n b o rg A, Lidega a rd , la Cour Fre i e s l eben N, and
Nyboe Andersen A.: (2007). Vanishing twins: a pre-

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 43

dictor of small-for-gestational age in IVF singletons.


Human Rep roduction, 22: 2707-2714.
P i n b o rg A, Loft A, Schimidt L & Nyboe Andersen A.:
(2003). Acttitudes of IVF/ICSI twin mothers towa rds
t wi ns an d si ng le embri o t ra n s fe r. Hu man
Rep roduction, 18: 621-627.
Porter M & Battacharya S.: (2005). Investigation of staff and
patients opinions of a proposed trial of elective single
embryo transfer. Human Reproduction, 20: 2523-2530.
P rieto B.: (2005). Implicaciones econmicas del part o
m l t i p l e. Encuentro de ex p e rtos sobre ge s t a c i o n e s
mltiples. 22: 331-338.
Roca M, Gutirrez J y Gris JM.: (2008). Psych o s o c i a l
risks associated with multiple births resulting from assisted rep roduction: a Spanish sample. Fe rtility &
Sterility In press.
Robin M, Corroyer C & Casati I.: (1996). Childcare patterns of mothers of twins during the fi rst year. Jo u rn a l
of psych o l ogy psyquiat ry,. 37: 453-460.
Robin M, Josse D & To u rrete C.: (1991). Fo rms of fa m i ly
re o rga n i t atio n fo l l owi ng th e b ith of t wins. Acta
Geneticae Medicae et Gemellogi a e, 40: 53-61.
Sheard C, Cox S, Oates M, Ndukwe G & Glazeb rook C.:
(2007). Impact of a mu l t i p l e, IVF birth on post-partum
m ent al heal th : a com posi te anal ysi s. Hu man
Rep roduction , 22: 2058-2065.
S t e rn JE, Cedars MI, Jai n T, Klein NA, Beai rd CM,
G rainer DA & Gibbons WE.: Society for Assisted
R ep ro d u c t ive Te ch n o l ogy Writing Group. (2007).
Assisted rep ro d u c t ive tech n o l ogy practice pat t e rns and
the impact of embryo tra n s fer guidelines im the United
States. Fertility & Sterility, 88: 275-282.
Th o rpe K, Golding V, Mc Gilliv ray I & Gre e n wood R.:
(1991). Comparison of prevalence of dep ression in
m o t h e rs of twins and mothers of singletons. Bri t i s h
Medical Jo u rnal, 302: 875-878.
Topp M, Huusom LD, Lanholff-Ross J, Delhumeau C,

Hutton JL & Dolk H.: (2004). Multiple bith and cereb ral pal sy i n Europ e: a m ul ti cent er stu dy. Ac ta
Obstetricia Gynecologica Scandinavica, 83: 548-553.
Tur R, Coroleu B, To rell MJ, Boada M, Ve i ga A y Barri
PN.: (2006). Prevention of multiple preg n a n cy following IVF in Spain. Rep ro d u c t ive BioMedicine, 6:
856-863.
Tymms, P & Pre e dy P.: (1998). The attainment and progress of twins at the start of school. Educat i o n a l
R e s e a rch, 40: 243-249.
van Pep e rs t raten AM, Nelen WLDM, Hermens RPMG,
Jansen L, Scheenjes E, Bra at DDM, Grol RPTM &
Kremer JAM.: (2008). Why dont we perfo rm elective
single embryo tra n s fer? A qualitat ive study among
IVF patients and professionals. Human Rep ro d u c t i o n .
23: 2036-2042.
Ve n t u ra SJ, Martin JA, Curtin SC, Mat h ews TJ & Pa rk
MM.: (2000). Births: Final data for 1998, Nat i o n a l
Vital Stat atistic Rep o rt, 48: 1-100.
Ve rs t raelen H, Goetgeluk S, Derom C, Vansteelandt S,
Derom R, Goeteghebeur E & Temmerman M.: (2005).
Pre t e rm birth in twins after subfe rtility treatment: population based cohort study. British Medical Journal,
19: 331-340.
W right VC, Chang J, Jeng G & Macaluso M.: (2006).
Assisted rep ro d u c t ive tech o n o l ogy surve i l l a n c e United States, 2003. MMWR Surveillance Summaries,
56: 1-22.
Wright VC, Sch i eve LA, Reynolds MA & Jeng G.: (2003).
Assisted rep ro d u c t ive tech o n o l ogy surve i l l a n c e United States, 2000. MMWR Surveillance Summaries,
52: 1-16.
Yo koyama Y.: (2003). Comparison of ch i l d - re a ring problems between mothers with multiple ch i l d ren wh o
c o n c e ived after infertility treatment and mothers with
multiple children who conceived spontaneously. Twin
R e s e a rch and Human Genetics, 6: 89-96.

44 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 6

Fa c t o res Psicolgicos en el aborto re c u rre n t e


Diana Guerra. IVI- Barcelona.

I. INTRO D U C C I N
Cuando se desea un hijo, y sobre todo, cuando se
busca mediante varios ciclos de TRA, se crean unas
ex p e c t ativas, ilusiones e ideas en torno al hijo que ha
de nacer que incrementan cuando se produce el emb a ra zo.
El avance en las modernas tcnicas de deteccin
de embara zo ha logrado que se consiga el conocimiento de ste muy pre c o z m e n t e. Es por ello por lo
que el apercibimiento de la prdida embri o n a ria se
p roduce con mayor fre c u e n c i a .
La literat u ra sobre los aspectos psicolgicos del
aborto no deseado es bastante amplia y, en general,
se re fi e ren sntomas de duelo en las mu j e res que
tienen una prdida embri o n a ria, sobre todo en los
seis meses posteriores a haberse producido este hecho. Sin embargo, existen pocas evidencias sobre los
aspectos psico-etiolgicos del ab o rto y, en menor
grado, del ab o rto re c u rre n t e.

II. PSICOGENIA DEL ABORTO


La poca atencin que se le ha dado a los aspectos
psicolgicos en el ab o rto y aborto re c u rre n t e, queda
p atente al hacer una revisin de la literat u ra sobre el
tema.
En ge n e ral, impera un pensamiento cl a ra m e n t e
dicotmico al juzgar la etiologa del ab o rto, suponindose que si se descubre algn factor mediante
ex p l o raciones somticas, la causa ser orgnica, y si
no se descubre ninguno deber ser psicge n a .
Algunos trabajos tratan de encontrar aspectos psic o l gicos dife renciales entre las ab o rt a d o ras con

causa orgnica y las ab o rt a d o ras inex p l i c abl e s .


Existen dos series de estudios sobre la psicoge n i a
del ab o rto habitual que no han sido replicados posteri o rm e n t e, pero tampoco rehusados. Mann (1962)
encontr varios tra s t o rnos de la personalidad en muj e res ab o rt a d o ras, antes de un nu evo embara zo, dndose un 80% de nuevas gestaciones en casos sin causa orgnica cl a ra, todas de las cuales llega ron a
trmino (Mann, 1956, 1962). Por otro lado, Grimm
(1962) utiliz una extensa batera de tests psicomtricos en mu j e res con dos o ms ab o rtos, y hall un
patrn caracterstico de personalidad consistente en
un deficiente control emocional, dependencia, pasiv i d a d, tensin ex c e s iva ante las manifestaciones o
expresiones de hostilidad y propensin a los sentimientos de culpa (Grima, 1962). Mann y Gri m m
c o n s i d e ra ron que en los casos de las abortadoras el
embarazo desencadena un estrs para el que la paciente no tiene re c u rsos personales o sociales de
afrontamiento.
Resultados parecidos fueron publicados por un
segundo grupo de inve s t i ga d o res que estudiaron tambin la personalidad de las ab o rtadotas (Weill &
Stewart, 1962). Estos autores las defi n i e ron como inm a d u ras, confusas acerca de su propia identidad sexual y carentes de ap oyo, siendo este el resultado de
una personalidad introve rtida, que restringa los canales sociales. Ap u n t aban en su estudio que bajo
c i e rtas condiciones de estrs emocional ocurre n
cambios hormonales contra rios al mantenimiento del
feto en el tero . Una personalidad neurtica se enc o n t raba frecuentemente en las abort a d o ras re c u rre ntes, con ra s gos fbicos u obsesivos, y a veces histricos, segn fue descrito por Michel-Wolfrom en 1968
(Michel-Wolfrom, 1968). En estas mu j e res pareca

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 45

subyacer en muchas ocasiones un re chazo de la maternidad (Malmquist & Kaij, 1967; Hertz, 1973). Sin
e m b a rgo, Pasine (1974) observ que las mu j e res que
ab o rt aban eran ms normales que las mu j e res estriles, en dife rentes medidas de la pers o n a l i d a d, aunque
stas pre s e n t aban tendencia a una personalidad fbica, angustia y dep resin, y mu chas fantasas de prd ida del embara zo. Segn Pasine es frecuente encontra r
en las historias de las abortadotas la prdida de hermanos o hermanas pequeas o de abortos espontneos o provocados en la madre o hermanas (Pa s i n e,
1974). Esto pudiera influir cog n i t ivamente y de fo rm a
n egativa en la evaluacin del propio embara zo .

III. FAC TORES PSICOLGICOS EN EL


ABORTO RECURRENTE
Estudios realizados en la Unive rsidad de Gra n a d a
demostra ron superi o ridad de causas orgnicas en las
a b o rt a d o ras con dos o ms ab o rtos sucesivo s
( S a l vat i e rra & Cuenca, 1975). Asimismo, encontra ron
m ayo res ndices de alteracin emocional entre las
abort a d o ras que en los grupos controles, estando sta
cara c t e rizada por una mayor agre s ividad y una menor
a d aptacin al papel femenino. Refi ri e ron que una personalidad histrica ap a reci en ms de la mitad de los
casos. Las alteraciones emocionales estuvieron presentes, tanto en abort a d o ras con causa orgnica, como
en aqullas en las que no hubo una causa ev i d e n t e.
En 1979, Coghi y cols., no encontra ron dife re ncias entre abortadoras habituales y grupos contro l e s
homogneos (Coghi, Pa n ch e ri & Connolly, 1979). La
ansiedad, tanto de estado como de rasgo, medida en
las abort a d o ras, fue semejante a la media en mu j e re s
italianas normales. El nico factor que las distingua
en el Minnesota Multiphasic Pe rsonality Inve n t o ry
(MMPI), el cual utilizaron para eva l u a rlas, fue una
baja puntuacin en la escala masculinidad-fe m i n i d a d,
que se interp reta como una tendencia a re s o l ver los
conflictos acerca de la identidad sexual, ex age rando
la actitud femenina.
Actualmente se piensa que en el aborto habitual lo
ms importante es la reaccin de la mujer ante las
propias prdidas, singularmente ante la prdida inicial, que es un estresor evaluado y afrontado de fo rm a
personal e individual.
S a l vat i e rra escribi en 1987 que el error que frecuentemente se comete ante una abortadora habitual
es pensar que tiene una causa definida que hay que
encontrar y que nos debe explicar todos sus fra c a s o s ,
del pri m e ro al ltimo. Realmente, si hay un proceso
dinmico y fl u c t u a n t e, se es el ab o rto hab i t u a l

( S a l vat i e rra, 1987). Segn el propio pro fe s o r


Salvatierra , los mecanismos por los que el estrs favo rece el aborto seran fcilmente ex p l i c ables: la alteracin pri m a ria de los ovocitos por disovulacin y
p e rturbacin de las secreciones tubricas, dificultades
en la implantacin por cambios endometriales, la isquemia uteroplacentaria por contraccin vascular, la
ex c i t abilidad aumentada del miometrio e hipotona
stmica. Se puede concluir que la evidencia sobre la
influencia de la pers o n a l i d a d, o del estado afe c t ivo,
s o b re la eficiencia de la rep roduccin femenina es escasa, contradictoria y de interp retacin difcil.

IV. FAC TORES DETERMINANTES DEL


DUELO TRAS LA PRDIDA EMBRIONA R I A
No se sabe en qu momento del embra zo la prd ida del feto producir una reaccin de duelo apre c i able (grief en trminos anglosajones). Esto parece
d epender del momento en que la mujer ap recia su feto como un objeto especfico y desarrolla un apego
hacia l. Un trabajo demostr que el 30% de las primerizas piensan en el feto como una persona real hacia la semana 12 (Lindeman, 1984). Parece ser que
este ap ego se produce incluso antes si los padres ve n
el feto a travs de una pantalla de ultrasonido. La relacin de ap ego con el feto, no slo vara en funcin
del momento del embara zo, sino que vara tambin
entre mujer y mujer, y puede variar de un embara zo a
otro. En ge n e ral, parece que el apego del padre se fo rma ms tarde y puede no aparecer hasta despus del
p a rto. Por ello puede pro d u c i rse una disparidad notable en cuanto al duelo sentido por el padre y la madre. Tanto la mujer como el resto de los miembros de
la familia, especialmente las mu j e res re l a c i o n a d a s
con la embarazada, empiezan a desarrollar una re l acin con el nu evo beb bastante antes de su nacimiento. stos tienen fantasas sobre cmo ser el beb y
empiezan a tener sueos sobre cmo ser su estancia
entre la familia. Se empieza a pensar en nombres para
el futuro beb e incluso, en ocasiones, se le da un
apodo al embrin o fe t o .
El embara zo es la etapa de la vida de la mujer en
la que deja su identidad de mujer para convert i rse en
m a d re. Tambin es el momento en el que tiene que
identificar al feto como a un individuo, que inicialmente es tambin parte de s misma. Si el beb mu e re
mientras es percibido como parte de s misma, la madre tendr graves dificultades para deshacerse de esta
p a rte propia. El proceso de identificacin con el desap a recido, que normalmente nos capacita para asimilar
los re c u e rdos de la persona mu e rta, puede no ocurri r

46 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

cuando se pierde una parte de uno mismo. La pena


asociada con el aborto es nica porque la relacin con
el desaparecido no se basa en ex p e riencias o re c u e rdos de la persona, sino en los lazos afectivos que se
desarrollan pre - n at a l m e n t e, anteri o res al contacto fsico y al cuidado del beb, una relacin basada mayoritariamente en los deseos y las fantasas de los padres.
La pena y tristeza que se produce tras la prdida
ha sido documentada fre c u e n t e m e n t e, la mayora de
los estudios estn de acuerdo en que esto puede dura r
desde unos meses a varios aos y en que se suelen encont rar emociones ms elevadas en la mujer que en su
pareja (Janssen, Cuisinier, de Gra a u w, & Hoog d u i n ,
1997; Potvin, Laske r, & Toedter, 1989; Toedter et al.,
1 9 8 8). Beutel, Wi l l n e r, Deck a rdt, Von Rad, and
Weiner (1996).
La relacin entre la edad de la madre y la intensidad del duelo ha sido un tpico muy controve rtido.
Mientras que Toedter et al. (1988) hablaban de una
asociacin negativa entre edad y duelo por prdida,
Turner et al. (1991) no encontraron relacin alguna.
Bro ckington (1996) sugi ri que el impacto de la prdida en mu j e res de edad ms avanzada, debe tener
que ver con el miedo a no poder quedar embara z a d a
de nu evo. Otros autores describen que uno de los fa ctores importantes en relacin a la intensidad y duracin del duelo por la prdida, es la duracin del emb a ra zo (Janssen et al., 1997; Toedter et al., 1988).
Aunque Friedman and Gath (1989) encontraron una
relacin entre el nmero de abortos y los niveles de
estres y de sufrimiento en el duelo en las ab o rt a d o ra s
recurrentes, este dato ha sido contradicho por otros
a u t o res (Klock, Chang, Hiley, & Hill, 1997; Lee &
S l a d e, 1996; Toedter et al.,1988). Conway (1992)
a fi rm que las mujeres que abortaban repetidamente
pudieran mostrar menos sntomas emocionales deb ido al aprendizaje y estar preparadas para los prximos abortos.
Dadas estas controve rsias, Gre e n feld and Walther
(1991) sugi ri e ron que el mejor predictor de la seve ridad de reaccin a la prdida embri o n a ria, era el gra d o
de apego al embara zo, antes que otras variables objet ivas.
H ay mu chos fa c t o res que son ori ginales a esta
prdida especial, que explican el desarrollo de re a cciones pat o l gicas de duelo:
1. Con frecuencia la gente no conoce la condicin
de embara zo de la mujer (especialmente suele suceder en el caso de haber utilizado tcnicas de reproduccin asistida).
2. Una mujer que ab o rta espontneamente es, a
menudo, reticente a mencionar su ab o rt o .

3. A menudo no se ha identificado al feto como a


una nueva persona, por lo que le resulta ms difcil el
duelo por una parte de una misma.
4. No hay posibilidad de identifi c a rse con la persona perdida, aunque ya se hubieran notado los movimientos fe t a l e s .
5. No hay funeral, casi nunca hay entierro .
6. Raramente se ve aquello que se ha perd i d o .
7. Los pro fesionales de la salud, la familia y amigos frecuentemente potencian la negacin e intelectualizacin de lo sucedido, pocos animan a hablar del
tema y a asumir el rol de persona apenada.
8. El ab o rto suele ser precipitado y no permite a la
mujer prep a racin para la situacin.
9. No hay explicacin para los sentimientos de
culpa que la mujer suele sentir.
10. El sentimiento de indefensin que se ge n e ra el
empezar a sangrar y no poder hacer nada para parar el
proceso.
Las caractersticas de la persona que pasa por un
proceso de duelo han sido descritas como: distrs
somtico, preocupacin por la imagen de la persona
perdida, sentimientos de culpa, sentimientos de rabia
y hostilidad, as como cambios en la conducta norm a l
( Pa rkes, 1972).
Se han postulado va rios estadios del duelo, aunque a menudo no se trate de un proceso lineal:
l. Fase de shock. La reaccin de los padres es ret rasada inicialmente por un perodo de adorm e c imiento e incre d u l i d a d, que les pro t ege del impacto de
la prdida. Este perodo de shock se produce por el
f racaso de adaptacin de los padres y puede acab a rs e
en unas horas o durar hasta dos semanas. Durante esta fa s e, aunque los padres pueden aceptar intelectualmente la prdida, inconscientemente la niega n .
2. Fase de bsqueda. Despus del shock inicial
empieza una fase marcada por episodios agudos de
dolor, desfallecimiento, clera y distrs. Estos ep i s odios van disminu yendo gra d u a l m e n t e. La clera suele
ser un sntoma comn en esta fa s e. Los padres se
sienten defraudados, intentan entender lo ocurrido repasando los sucesos que pre c e d i e ron la prdida del
fe t o .
3. Fase de desorganizacin. Empiezan a disminu i r
los episodios agudos de dolor y se re a nudan las actividades usuales de los padres, aunque es ap a rente una
disrupcin del funcionamiento normal. Esta fase tiene
muchas caractersticas de la enfe rmedad depre s iva y
est marcada por la tristeza, falta de autoestima, indife rencia, re t raccin y sentimientos de inu t i l i d a d. Esta
fase puede durar de seis meses a un ao o, incluso,
ms tiempo.
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 47

4. Fase de re o rganizacin. En esta fase hay una


aceptacin de la prdida del nio. Se estabilizan las
relaciones fa m i l i a res y sociales (incl u yendo planes de
futuro). Puede ap a recer un estado de melancola, pero
slo provocada por sucesos que re c u e rden la prd i d a .

V. INTERVENCIN Y MANEJO DEL


DUELO
El manejo del duelo seguido a la prdida embri on a ria facilita el proceso normal para que no ocurra
nada que atente y asle a la familia y la proteja de las
consecuencias de la prdida. La intervencin de este
proceso se debe realizar a distintos nive l e s :
1. Comunicacin de sospecha. Los padres quiere n
honestidad, sinceridad e informacin comprensibles
con la pri m e ra sospecha de que algo va mal.
stos deben ser informados juntos y en un lugar
privado, donde puedan
Expresar libremente sus sentimientos, y a que la
info rmacin de la posible prdida puede ser deva s t adora y puede activar mecanismos de defensa y de negacin.
2. Afirmacin de la re a l i d a d. Quiz la tarea ms
importante para los padres que ex p e rimentan una prdida embri o n a ria o varias seguidas es reconocer la realidad de la existencia del embara zo y su prd i d a .
Muchas mujeres han afi rmado que la prdida no fue
real para ellas hasta que vieron el feto. Una import a nte va de ayuda es alentar a la familia a reconocer la
prdida.
3. Consejo anticipatorio: Se ha de recomendar a
los padres que tengan una mxima comunicacin entre ellos que les ayude a superar el proceso. Los padres con otros hijos deben ser advertidos de las posibles reacciones de los otros y a dar las re s p u e s t a s
apropiadas que indiquen la necesidad de ap oyo psicolgico.

VI. ASPECTOS EMOCIONALES DEL


ABORTO RECURRENTE
Numerosos estudios han suge rido que un nmero
e l evado de morbilidad psiquitrica puede ocurrir tra s
el ab o rto espontneo (Friedman & Gath, 1985; Seibel
& Graves, 1985; Corn ey & Horton, 1984; Kumar R,
Robson, 1984), aunque muchos de ellos tienen problemas metodolgicos que hacen difcil infe rir conclusiones. Th apar y Th ap a r, en 1992, encontra ron que
entre las mu j e res abortadotas espontneas haba ndices ms elevados de ansiedad y dep resin en el

G e n e ral Health Questionnaire (GHQ) que en el gru p o


c o n t rol (Th apar & Th apar, 1992).
En otro estudio, en mu j e res infrtiles, Cuenca y
cols. (1983) observa ron que el tra s t o rno emocional
e ra semejante en los casos de ab o rto por causa org nica o funcional. Sin embargo, la alteracin emocional tenda a aumentar con los aos de infe rtilidad.
Tupper y Wiell hicieron un trabajo interesante en
el que siguieron a dos grupos de mujeres que tenan
abortos de repeticin (Tupper & Weill, 1992). A uno
de los grupos tan slo se les aconsej que tuvieran esperanzas positivas respecto a su prximo embarazo.
Al otro grupo se les prest psicoterapia de ap oyo y
las que quedaron embarazadas tuvieron ap oyo psicol gico mediante contactos frecuentes con sus mdicos
y las enfe rm e ras. El total de embara zos en ambos
grupos fue de 19. En el grupo que obtuvo tratamiento
psicolgico se consiguieron 16 nios vivos, mientra s
que en el grupo que no recibi intervencin psicolgica se obtuvieron cinco nios vivos. Los propios autores concluyeron en su trabajo que la intervencin
mediante terapia de ap oyo psicolgico era capaz de
p revenir las prdidas embri o n a rias mejor que cualquier otro tratamiento en las ab o rt a d o ras re c u rre n t e s .
Existen otros trabajos que demu e s t ran el valor de la
ayuda psicolgica en aquellos casos cuya causa es
mdicamente desconocida (Quenby & Farquharson,
1993). Entre los estudiosos del aborto re c u rre n t e, recientemente, un grupo holands afirma que la prd i d a
embri o n a ria es un estresor vital que puede llevar a la
mujer a un deterioro de su salud mental, particularmente en los seis meses posteri o res al aborto (Janssen
y cols, 1996).
Pa rece haber tres grupos de mu j e res con ri e s go de
tra s t o rno emocional tras un ab o rto no provocado: muj e res con un ab o rto anteri o r, mu j e res que no tienen
o t ros hijos y mujeres que no haban planeado su emb a ra zo. El aborto puede ser especialmente difcil para
aquellas parejas que han pasado por un proceso mediante tcnicas de reproduccin asistida (TRA).
En la prctica clnica se observa cmo las pare j a s
que pasan por va rios abortos desarrollan problemas
emocionales asociados a una ambivalencia que incrementa con cada nu evo ab o rto. Por un lado, pare c e
existir un sentimiento de duelo no resuelto y acumulado tras cada prdida sucesiva, que se suma al sentimiento de culpabilidad que cada nu evo intento y emb a ra zo ge n e ran. Bsicamente, las mu j e res re fi e re n
una ambivalencia sobre los embara zos sucesivos, como si fuera un mecanismo de defensa. Manifiestan un
sentimiento continuo de disfo ria en anticipacin al
prximo fracaso. Tambin pueden re fe rir sentimientos de prdida de control, ansiedad crnica, insomnio,

48 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

distorsin de la imagen corp o ral, culpa, disminucin


o falta del impulso libidinoso y una prdida aguda de
autoestima. Al igual que las mu j e res que tienen una
incapacidad para concebir, la abortadora recurrente
piensa que hay algo en ella misma que no funciona
bien. Entre los hombres suele darse el deseo de ser
fuertes delante de sus parejas, pero a medida que se
a c u mulan los ab o rtos ap a recen tambin los sentimientos de prdida de control, angustia, culpa y baja
autoestima. Las parejas manifiestan una duda sobre el
valor y sentido que puedan tener los intentos continuos de tener un hijo y se cuestionan si el proceso est produciendo un dao seve ro en su salud mental.
Por otro lado, la ambivalencia y la ansiedad, as como
la indefensin que acumulan, puede llevarles a impotencias situacionales o al miedo a las relaciones sexuales.

VII. PRDIDA EMBRIONARIA TRAS TRATAMIENTO DE REPRODUCCIN ASISTIDA


Pa ra las parejas que han pasado por la ex p e ri e n c i a
de tratamiento de rep roduccin asistida es, a menu d o ,
ms duro el afrontar un aborto. Las mu j e res, en part icular, tienen sentimientos de dolor, miedo, culpab i l idad y confusin. Esto se ve frecuentemente intensific ado por el hecho de que los ms allega d o s
desconocen la prdida o no entienden el dolor, al desconocer el proceso de tratamiento al que se ha sometido la pareja. Por lo contrario, es frecuente que los
que rodean a estas parejas interp reten el acontecimiento como una buena noticia, ya que se supone que
la pareja ya puede conseguir un nu evo embara zo. En
ocasiones se producen va rios ab o rtos con perodos intermedios de esterilidad que hacen ms fru s t rante toda la ex p e riencia en s.
El hecho de que se produzcan varios abortos tras
d i fe rentes ciclos de tratamiento resulta ms difcil de
s o b re l l evar por la pareja, ya que los tratamientos y
procesos de rep roduccin asistida en s suponen dificultades emocionales para la pareja y afectan sus relaciones de pareja, sexuales, fa m i l i a res y sociales
(Guerra y cols, 1995).
El aborto de repeticin tambin conlleva difi c u l t ades de pareja. Aunque la sexualidad sea slo una parte de la relacin de pareja, para las parejas que han
ex p e rimentado varios abortos, la sexualidad puede estar ms asociada a la fertilidad que para los dems.
Por lo que la sexualidad de estas parejas puede verse
muy afectada. En muchos estudios se ha buscado el
ajuste marital tras ab o rtos re c u rrentes. Toedter et al.
(1988) encontra ron que haba un ajuste marital muy

negat ivo dado que las mujeres referan gran prd i d a


de la imagen y prdida de libido que afe c t aba a sus
relaciones sexuales. Los hombres tambin re fi e re n
peor relacin mat rimonial despus de mu cha prd i d a s
e m b ri o n a rias, segn han demostrado Johnson y
Puddifoot (1996).Otros autores tambin encontra ron
sentimientos de fru s t racin, falta de control, rab i a ,
culpabilidad y baja auto-estima entre los hombres de
abo rt a d o ras re c u rrentes Gre e n feld and Walther (1991).
( L e e, Sun, & Chao, 2001; Rodrigues & R o d ri g u e s ,
2000).
Las parejas que se someten a procesos de induccin de la ovulacin tienen un ri e s go elevado de embarazo mltiple. De hecho, la gestacin mltiple se
p roduce en ap roximadamente un 30% de ciclos de
Fecundacin in vitro y de transferencia de gametos
intra falopio. Es frecuente que las parejas que reciben
la noticia de un embara zo mltiple acojan sta con
a l egra. Sin embargo, existen riesgos, especialmente
cuando se trata de embara zos triples o mayores. Se
pueden producir prdidas parciales o totales de los fetos. En algunos casos, esta prdida es el resultado de
la recomendacin fa c u l t at iva por los ri e s gos que para
la madre o para los fetos este embara zo supone. Las
parejas que sufren alguna de estas experiencias pueden estar confundidas por un conflicto de emociones,
sintiendo frecuentemente que no tienen derecho a estar
tristes cuando pueden llevar a cabo un embarazo nico
sano aunque hayan perdido uno o ms fetos. Algunos
padres comentan posteri o rmente, generalmente despus del nacimiento del/los feto/s sobrev iviente/s, que
an as tienen un sentimiento de prdida.

VIII. FAC TORES HOSPITALARIOS


Evidentemente, el manejo que se haga en el centro
s a n i t a rio del ab o rto o ab o rtos, tendr gran impacto
sobre el curso del duelo. En una unidad de maternidad el xito significa producir un nio vivo. Si esto
no se pro d u c e, eI staff clnico tambin puede ex p e rimentar la sensacin de fracaso y la dificultad para enfrentarse a unos padres angustiados, tristes, defe n s ivos o agre s ivos, (los pacientes son extremadamente
s e n s i bles a las reacciones y conductas de los mdicos
y otros pro fesionales de la salud hacia su beb y hacia s mismos (Guerra, 1997; Kennell y cols, 1970).
Los profesionales implicados pueden tener sentimientos ante la prdida del feto, de culpa, agravio e
inadecuacin. Pueden manejar su propia ansiedad
mediante la evitacin de la situacin, reaccionando
ante el paciente con fo rmas hostiles o acusadoras, sedando al paciente o mediante la minimizacin o negaVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 49

cin de la seriedad de la prdida. Giles (1970) encontr que, a pesar de que los doctores trat aban los sntomas orgnicos de sus pacientes y les prescriban sedantes, as en la mitad de los casos ev i t aban hablar
sobre el aborto producido. Las encuestas han demostrado que nu m e rosos pacientes perc i b i e ron al pers onal hospitalario implicado fro, insensible y no cap acitado para el ap oyo emocional (Pep p e rs & Knap p ,
1980; Lovell, 1983). Los pacientes quieren info rmacin que les ayude a entender las ra zones de la prd ida para ayudarles a superar la culpa y las malas interpretaciones. Tan slo 7 de 26 pacientes estudiadas por
Rowe y cols. (1978), estaban totalmente satisfechas
de la info rmacin recibida sobre la mu e rte de sus fetos, aunque muchas de ellas tenan un buen entendimiento de las causas de la prdida y de los fa c t o res de
ri e s go re c u rre n t e. Aquellas que tuvieron una visita de
s eguimiento tenan ms pro b abilidad de estar sat i s fechas que aquellas que tan slo re c i b i e ron info rm a c i n
durante la hospitalizacin.
As pues, el pro fesional de la salud que se ve implicado en prdidas nicas o re c u rrentes, ha de proporcionar a los padres una buena info rmacin para intentar facilitar un proceso adecuado de re c u p e ra c i n
adems de los cuidados fsicos y preveer un ap oyo
psicolgico que pro p o rcione a la pareja una gua anticipatoria de las reacciones que se suponen norm a l e s .

IX. EMBARAZOS SIGUIENTES


En ge n e ral, despus de un ab o rto o de una mu e rt e
p e ri n atal, hay un gran deseo de embara zo. Esto es
cierto, incluso para aquellas mu j e res que han solicitado un aborto provocado tras un embara zo no deseado.
Cuando el siguiente embara zo es muy precipitado, algunos autores han propuesto que pudiera haber un
cierto ri e s go psicolgico para los padres y los hijos
posteriores. El siguiente embara zo puede estar marc ado por sentimientos de ansiedad y ambiva l e n c i a .
Aprox i m a d a m e n t e, la mitad de las pacientes bu s c a n
otros obstetras, no necesariamente porque estuviera n
i n s at i s fe chas, sino para evitar asociaciones con la
desgracia ex p e rimentada. El obstetra, en estas ocasiones, debe dar soporte y nimos a la paciente y debe
permitir que sta ex p rese sus dudas y pre o c u p a c i o n e s .
El nacimiento de un nu evo beb provoca la aparicin
de re c u e rdos de la prdida anteri o r. Sin embargo, esto
puede constituir una ex p e riencia positiva, provocando
en cierto modo una cl a u s u ra del trauma anteri o r.

X. REFERENCIAS
Adler NE, David Hp, Major Bn, Roth Sh, Russo NF, Wyat t
GE.: (1990). Psych o l ogical Fa c t o rs in Abortion. A review. American Psych o l ogist; 47: 1194-1204.
Giles PFH.: (1970). Reactions of women to perinatal death. Aust NZ J Obstet Gynecol. 108: 73-76.
Coghi I, Pa n cheri P, Connolly AM.: Psych o l ogical va riables in habitual ab o rtion. A Combined diag n o s t i c - t h erapeutic ap p ro a ch. En Carenza,L. y Zichella, L. (Eds.).
Emotions and rep roduction. Academis Press 1979;
Londres, pgs. 289-29 6.
Corney RT, Horton FT.: (1984). Pathological grief following
spontaneous abortion. Am J. psychiatry: 144: 35-47.
Cuenca C, Florido J, Valcerde M, Salvat i e rra V.: (1983).
Estudios psicolgicos en mujeres con infe rt i l i d a d. Rev.
Esp. Obst. Ginec 1; 42: 44-54.
Friedman T, Gath D.: (1985). The psych i at ric consequences
of spontaneousa bortion. J Reprod Med: 25: 16l-165.
Grimm E.: (1962). Psych o l ogical inve s t i gation of hab i t u a l
ab o rtion. Psychosom. Med; 24: 369-378.
Guerra D.: (1997). Aborto recurrente en Cuadernos de
Medicina rep roductiva de Editorial medica panamericana Madrid.
G u e rra D, Llobera A, Gmez F, Bani PN, Fa rr JM.:
Morbilidad Psiquitrica en pare j a s e s t riles deriva d a s
de un Servicio de Medicina de la Reproduccin a un
S e rvicio de Medicina Psicosomtica.XXI Congre s o
Nacional de la Sociedad Espaola de Medicina psicosomtica. Mlaga, 1995.
Hertz DG.: (1973). Reject of motherhood: psychosomatic
ap p raisal of habitual ab o rtion. Psych o s o m atics: 14:
157-165.
Janssen H, Cuisiner M, Hoogduin, Graauw K.: Controlled
P ro s p e c t ive Study on the Mental Health of Wo m e n
Fo l l owing Preg n a n cy Loss. (1993). Am J Psich i at ry ;
153: 226-230.
Kennell JA, Slyter H, Klaus MH.: (1970). The mourning
response of parents to the death of a newborn infant. N
Engl J Med.; 283: 344.
Kumar R, Robson KM.: (1984). A pro s p e c t ive study of
emotional disord e rs in child bearing women. Br. J.
P s y ch i at ry; 144: 35-47.
Lindeman E.: (1984). Symptomatology and management
of acute gri e f. Am J Psych i at ry, 101: 241.
Lovell A.: (1983). Some questions of identity: late miscarri age, stillbirth and peri n atal loss. Soc Sci Med, Il: 755-761.
Malmquist A, Kaij H.: (1969). Psych i at ric aspects of spontaneous ab o rtion. I. A mat chedc ontro l s t u dy of wo m e n
vith living ch i l d ren. J. Psychosom. Res; 13: 45-58.
Mann EC.: Psych i at ric investigation of habitual ab o rtion
(1956). J. Amer. Acad. Obstet. Gynec: 7: 589-601.
Mann EC, Grimm ER.: Habitual ab o rtion. En: Kroge r,

50 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

W.S. (Ed. ) . P s y ch o s o m atic Obstetrics Gynecology and


Endocrinology 1962 Thomas, Springfield.
Michel-Wolfrom M.: (1968). The psychological factor in
spontaneous ab o rtion. J. Psychosom. Res: 12: 67-71.
Parkes C.: Bereavement Studies in Grief in Adult Life. New
York, International University Press. 1972. cMR-1997.
Pasine W.: Sex u a l i t e, Gynecologie psych o s o m at i q u e.
Masson, Pars 1974 pgs. 133-184.
Pep p e rs LG, Knapp RI.: (1980). Mat e rnal reactions to invo l u n t a ry feta.Vi n fant death. Pshy ch i at ry 43: 155-159.
Q u e n by SM, Fa rq u h a rson RG.: (1993). Predicting re c urring miscarriage: wh at is important? Obstet Gynecol;
82: 132-138.
Salvat i e rra V, Cuenca C.: (1975). Pruebas psicolgicas en
mu j e res steriles y con ab o rto habitual. Acta Obstet.
Gynec. Hisp-Lus; 23: 459 -470.
S a l vat i e rra V.: Rep e rcusiones prsicolgicas del diag n s t ico pre n atal. En: Gonzlez, F.

y Golbus, M.S. (Eds.). Diagnstico prenatal y terapia fe t a l .


Unive rsidad de Granada 1987 pgs, 21-35.
Seibel M, GravesWL.: (1985).The psych o l ogical implications of spontaneousa bortion. J Rep rod Med; 25: 161165.
Thapar AK, Th apar A.: (1982). Psyshological sequelae of
mescarri age acontrolled study using the ge n e ral health
questionnaire and the hospital anxiety and dep ression
scale. Br J Gen practice; 42: 94-96.
Tupper C, Weil RJ.: (1962).The problem of spontaneousa
bortion. Am J Obstet Gynecol, 83: 421-424.
R owe J, Clyman R, Green C, Mikkelson C, Haight J,
Ataide L.: (1978). Fo l l ow up of families who ex p erience a peri n atal death. Pe d i at rics: 62: 166-170.151.
Weil RJ, Stewa rd LC.: (1957). The problem of spontaneous abortion.Ill. Psychosomatic and interpersonal aspects of habitual ab o rtion. Am. J. Obstet. Gynec; 73:
322-326.

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 51

blanca

52 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 7

Apoyo psicolgico en consejo gentico y diagnstico gentico preimplantacional


Vicenta Gimnez.G.H. Quirn. San Sebastin.

Antes pensbamos que nu e s t ro futuro estaba en las estrellas.


A h o ra sabemos que est en nuestros ge n e s .
James Wat s o n .

I. LA ERA DE LA GENTICA
I.A. Ciencia....
El proceso de rep roduccin ha fascinado desde
hace mu cho tiempo a la humanidad, desde filsofos
como Aristteles, a los propios cientficos (Clarke,
2006). Pe ro fue entre 1984 y 1987, tras una serie de
c o n fe rencias cientficas, cuando surgi la idea de iniciar un estudio coordinado del genoma humano, comenzando la revolucin gentica en el ao 1990. El
p royecto tuvo como primer director a uno de los desc u b ri d o res de la estru c t u ra del ADN, el Dr. Ja m e s
Watson, quien plante como un proyecto ambicioso
secuenciar el genoma para el ao 2005. La secuenciacin tuvo lugar dos aos antes de lo previsto, en el
2003. Por pri m e ra vez, seres humanos podran re c i b i r
genes con el fin de modificar su pat rimonio ge n t i c o
y curar ciertas enfe rmedades. De la medicina curat iva, se entra en la era de la medicina genmica, del
perfil bioqumico al perfil ge n t i c o .
Se llama genoma humano a la totalidad de la info rmacin gentica contenida en una clula humana,
siendo en su mayora comn a todas las pers o n a s .
Existe en estos momentos (octubre, 2008) otro proyecto de secuenciar el genoma personal para encont rar aquello que nos dife rencia, con la secuenciacin
en curso de 10 genomas personales.
En junio del 2007 el Consorcio del Proyecto del
Genoma Humano public un amplio anlisis de siete
e n fe rmedades, entre las que se incluan la art ritis re u-

mat o i d e, el tra s t o rno bipolar y la enfe rmedad art e ri a l


coronaria. Adems, se conocen nu evas asociaciones
genticas para la enfe rmedad coro n a ria, el cncer de
mama, el sndrome de piernas inquietas, la fi b ri l acin, el glaucoma, la escl e rosis lateral amiotrfica, la
escl e rosis mltiple, la art ritis re u m atoide, cncer col o rrectal, espondilitis anquilosante y enfe rm e d a d e s
autoinmunes (Science, 2007). Tambin se calcula que
existen ms de 6.000 enfe rmedades genticas y ra ra s
que afectan a millones de personas en todo el mundo.
I.B....Ficcin: Somos cdigo gentico o algo ms?
(Gimnez, 2007b)
Cine y literat u ra han planteado temas concern i e ntes al genoma humano. En la pelcula GAT TAC A
(1997) los seres humanos son creados a partir del genoma de sus padres, seleccionados con el fin de obtener lo mejor de cada uno de ellos. No es una euge n esia absoluta como la del Mundo Feliz de Huxley
(1932), ya que los nios de GATTACA son autnticos
hijos de sus padres y en cambio en la obra de Aldous
H u x l ey (1894-1963) son creados en la habitacin de
la fertilidad, o previamente en la obra de Fausto
de Goethe (1749-1832), creados a partir de la mezcla de muchos centenares de ingredientes, encerrados en un alambique para dar fo rma a la masa y la
creacin humana.
En el mundo de GAT TACA, los nios han sido
manipulados para eliminar cualquier posible ra s t ro de
i m p e r feccin, como podran ser la miopa, la calvicie,
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 53

el alcoholismo, el cncer o incluso la violencia. La


marginacin es ilegal (se denomina genomismo) y
de forma un tanto irnica, el hombre es marginado,
por la propia ciencia. En este orden de cosas, la casta
ms marginal del sistema es aquella fo rmada por
quienes han sido concebidos de fo rma natural hijos
de Dios, siendo re l egados a las tareas infe ri o res a
causa de sus imperfecciones. Hemos de re c o rdar que
la perfeccin nos convierte en maquinas, engra n a j e s
que se deslizan entre s sin rozamiento, sin calor ni
emocin robotizados (Gat t a c a ) .
I.C. Realidad: Biotica. (Basado en el artculo de
Santos, 2004)
La Medicina Reproductiva trabaja en la vanguardia tecnolgica, por lo que se adentra en el terreno de
la ciencia ficcin, pero sin llegar a cruzar la frontera
de la fantasa, sin atravesarla, marcando esta fro n t e ra ,
la realidad biotica con sus pri n c i p i o s :
Principio de autonoma. Los individuos poseen la
capacidad de deliberar y actuar en consecuencia. El
sometimiento al consejo gentico debe ser libre, voluntario y sin coaccin. Este principio y los siguientes, requieren de una buena relacin mdico-paciente,
tomando en cuenta las variables individuales de cada
uno de ellos y los fundamentos de la comunicacin
humana (Gimnez, 2008 a).
Principio de beneficencia. El estudio gentico slo debe ofre c e rse cuando se estima que los benefi c i o s
del estudio sobrepasan los ri e s gos y que los re s u l t ados mejorarn el bienestar del individuo.
Principio de no maleficencia. El estudio gentico
slo debe ofre c e rse cuando no produzca dao psicolgico, no altere las relaciones fa m i l i a res ni ponga en
peligro la situacin laboral o de seg u ros mdicos.
P rincipio de justicia. El principio de equidad o
justicia establece que todas las personas tienen derecho a igual calidad de salud. Por ello, todos los ciudadanos deben tener acceso a todos los tests ge n t icos necesarios sin discriminacin econmica, social,
racial ni re l i gi o s a .
Confidencialidad. Surge del secreto mdico, presente en el Ju ramento Hipocrtico. La ex c epcin corresponde a la posibilidad de ocasionar daos a terc eros o a la sociedad. A modo de ejemplo, en las
enfermedades genticas ligadas al cromosoma X, si
una mujer es port a d o ra, su pareja tiene dere cho de conocer esta condicin para su toma de decisiones libres, ante la futura descendencia.

Pa ra algunos autores, la manipulacin tcnica del


p roceso de rep roduccin cosifica la vida humana
embri o n a ria, o la destru ye, en el supuesto de embri ones sobrantes (Len, 2007). Pa ra otros, el hijo es el
presente-ausente, cuyos intereses deben ser defe ndidos por los padres, ya tutores en el momento de ser
c o n c ebido in vitro, no siempre desde el punto de vista
l egal pero s desde las obl i gaciones ticas de la filiacin y la mat e rnidad (Cortina, 1993).

II. CONSEJO GENTICO Y DIAGNSTICO


GENTICO PREIMPLANTAC I O NAL (D. G. P.)
Este ap a rtado est basado en el trabajo de
Geraedts, J., et alt, (2006).
II.A.- Consejo ge n t i c o
El trmino Consejo Gentico fue acuado en 1947
por Sheldon, definiendo las caractersticas de los consej e ros genticos. Tenan que poseer conocimientos de gentica, proporcionar info rmacin completa al paciente y
suficientes conocimientos de psicologa para ofrecer re speto por la sensibilidad, actitudes y reacciones del paciente y/o pareja (Burns, L.H., 2000).
El asesoramiento gentico es un proceso por el cual
se info rma a los individuos y familias que poseen una
e n fe rmedad gentica o ri e s go de padecerla, proporc i onando informacin para que las parejas tomen decisiones rep ro d u c t ivas con suficiente conocimiento de la
causa y del riego probabilstico (penetrancia).
II.A.1. Quin lleva a cabo el Consejo Gentico?
En algunos pases existe la figura de consejero gentico pero, en la mayora de los casos, es el mismo
mdico que trata al paciente y/o genetista quin le
asesora. En nu e s t ro pas, el consejo gentico es un acto mdico donde se lleva a cabo una interrelacin entre el mdico y el/a paciente, pero donde no se debe
olvidar que el ap oyo emocional es una parte fundamental. Como no existe una regulacin legi s l at iva en
formacin al respecto, los profesionales que ofre c e n
consejo gentico, no siempre disponen de tiempo ni
ri g u rosa fo rmacin en ap oyo emocional, por lo que la
colab o racin con el psiclogo y trabajo en equipo pasa a ser una pieza fundamental.
II.A.2. Cundo se realiza el Consejo Gentico?
El consejo gentico puede tener lugar, antes, durante, o despus del embarazo, relacionado con difere n t e s
modalidades de diagnstico gentico (ver fig. 1).

54 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

Fi g u ra1
Modalidades de diagnstico ge n t i c o

El diagnstico pre c o n c eptivo info rma de los ri e sgos de concebir un hijo con enfe rmedad o anomalas
genticas, here d i t a rias o cromosmicas. El diag n s t ico gentico preimplantacional (D.G.P.), detecta anomalas cromosmicas o alteraciones genticas en los
embriones antes de la trasfe rencias uterina. Adems
de poder realizar un consejo gentico, es una tcnica
reproductiva. El diagnstico pre n atal inve s t i ga la presencia de anomalas, malfo rmaciones y enfe rmedades
h e re d i t a rias o genticas del feto. Y por ltimo el
diagnstico postnatal realiza pru ebas en el recin nacido para buscar anomalas o enfe rmedades que ya
puedan presentar o su predisposicin hacia un desorden concre t o .
Adems del consejo gentico, en ocasiones el cl nico se encuentra ante otras circunstancias mdicas
que tambin precisan de consejo, llegando a solap a rs e
las decisiones. Algunas situaciones frecuentes de ases o ramiento mdico, que pueden causar infe rt i l i d a d
son la endometriosis, dive rsos tipos de cnceres como son el cncer de mama, ovario, cervical, testicular
o el linfoma de Hodgkin, y otras condiciones mdicas, donde el/a paciente puede ser portador de ra s gos
genticos o suscep t i ble de padecer la enfe rmedad y/o
t ransmisin como la fi b rosis qustica y el VIH.
Tambin seran susceptibles de consejo, aquellas condiciones mdicas que repercuten directamente sobre
el embara zo, como son por ejemplo el lupus y las enfe rmedades cardacas (Burns, L.H, p.180).

II.B.- Diagnstico gentico preimplantacional


El DGP se emple por pri m e ra vez en 1990 y en
Espaa en 1994 y es considerado por mu chos una tcnica rep ro d u c t iva innovadora. Como se ha citado anteriorm e n t e, permite a las parejas con una historia de
condicin gentica, la oportunidad de seleccionar
previamente a un embara zo, los embriones sanos, con
una disminucin o eliminacin de la necesidad de
pru ebas genticas pre n atales o teniendo que poner fin
a un embara zo deseado.
Pa ra realizar un DGP, hay que realizar prev i a m e nte un consejo gentico, donde se estudian pri m e ro los
fa c t o res genticos de la pareja (ej, tipo de enfe rm e d a d
por la que consultan, modo de transmisin, etc).
Posteriormente se les ofrece info rmacin a la pare j a
de los avances tecnolgicos de la medicina y de las
opciones disponibles en su caso (DGP, diag n s t i c o
pre n atal, donacin de gametos, adopcin, etc). Y por
ltimo, los pros y contras de cada opcin rep ro d u c t iva, la metodologa de laborat o rio, gi n e c o l gica, ri e sgos fsicos, psicolgicos de las pru ebas, y las posibilidades reales de embara zo, etc.
II.B.1.- Subtipos de Diagnstico Gentico
Preimplantacional
Se realiza una subdivisin en 4 tipos, sin entrar en
los aspectos tcnicos de cada uno de ellos, basada en
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 55

la obra de Abelln (2007) y citado en Gimnez


(2007b).
1. Estudio de cromosomopatas: estudio de aneuploidas en embriones de padres sanos, por edad de la
mujer, abortos de repeticin o fracasos de implantacin. Se trata de medicina reproductiva. Se puede correr el ri e s go de pasar de la medicina reproductiva y/o
rep a ra d o ra a la medicina perfe c t iva, ante los deseos
de un hijo perfecto de los padres, por lo que entramos en el debate social del hijo agradecido o del
hijo cosificado.
2. D.G.P. de enfermedades monognicas: alteracin de un nico gen. Enfe rmedades genticas diagn o s t i c ables en el adulto. Al nacer hijos sanos se pierde la historia familiar, se cambia la identidad, pero se
gana en salud, se busca un buen fin.
3. D. G.P. para obtener un recin nacido sano histocompatible con un hijo previo enfe rmo. Este re c i n
nacido puede ser un donante indirecto, a travs de las
clulas del cordn umbilical o un donante directo, por
ejemplo de mdula sea. El recin nacido corre el
ri e s go de conve rt i rse en un hijo cosificado (objeto).
Puede conve rt i rse en el re s e rvo rio del hermano cre a ndo una deuda en la fatra a travs de la teora del encadenamiento teraputico, con una prdida de la identidad propia. Se pierde la simetra de responsabilidad
que debe existir entre personas libres e iguales. Se favo rece a un hijo en detrimento de otro. El recin nacido corre el ri ego de sufrir repercusiones psicolgi c a s
ante la perc epcin de no ser deseado en s mismo como individuo, sertirse utilizado y abandonado emocionalmente. Pueden darse situaciones de mal-trato
emocional en la infancia (Baru dy, 1998). Pe ro lo esperable es que sea deseado en s mismo, bien recibido
y con un regalo en su cordn umbilical.
4. Y ya por ltimo el DGP con seleccin de sexo
por motivos sociales fa m i ly balancing.
(No se desarrolla en este captulo por falta de espacio).

III. PSICOLOGA Y CONSEJO GENTICO.


III.A. Existe solapamiento entre el modelo mdico y el psicolgico en consejo gentico?
El asesoramiento gentico normalmente implica
discusiones de los aspectos mdicos de una enfe rm edad o pro blema que presenten, evaluacin de ri e s go s
genticos bsicos implicados en la enfe rmedad ge n tica y gestin a travs de las pru ebas disponibles (Gil,
2005). La historia reproductiva de las parejas, en ocasiones, altera su pers p e c t iva sobre la gentica y la

medicina repro d u c t iva, ofreciendo expectat ivas poco


realistas y tomando decisiones basadas en la espera nza y no en la re a l i d a d. De hecho, la inve s t i gacin ha
d e m o s t rado que las parejas constantemente sobre e s t iman las tasas de xito de la tecnologa repro d u c t iva.
Construyen un muro pro t e c t o r, de grandes ex p e c t at ivas ante, heridas en el amor propio, historias previas
de tratamientos mdicos, y disminucin de informacin. Por todo ello, el counselling psicolgico en gentica e infe rtilidad, presta asistencia a las personas
que buscan servicios reproductivos, tanto si son estriles, o no (Pat e n a u d e, et alt., 2002).
El asesor en gentica o su mdico corre s p o n d i e nt e, evala de entrada la respuesta emocional de las
p e rsonas, hacia s mismo y hacia los dems y su prep a racin para el embara zo o la reproduccin asistida.
Si se observan problemas, en la persona o la pare j a
podrn ser re fe ridos al consejero psicolgico de la
unidad o re fe rente para su posterior evaluacin y / o
psicoterapia.
III.B. Construir o De-construir fa m i l i a s ?
Un diagnstico de una condicin gentica o enfe rmedad en una paciente, pareja, hijos o potenciales,
puede precipitar una crisis vital. Cuando se modifi c a n
clulas germinat ivas, lo que se hace es manipular la
h e rencia gentica de mu chas ge n e raciones. Eso no
afecta a un individuo, sino tambin a sus hijos, nietos
y bisnietos (Cap e c chi, 2008; citado en Bahnsen,
2008, diciembre, 7). Como tal, la asistencia y las intervenciones estn diri gidas a ayudarles a hacer fre n t e
a la angustia, ansiedad, y la incert i d u m b re en su lucha
ante la toma de decisiones y hacer frente a las secuelas del diagnstico. La escasez de apoyo social en la
actualidad y la comprensin de esta singular cri s i s
(duelo de duelos) la vulnerabilidad a los sentimientos de estigmatizacin (los nu evos marginados), ve rgenza y secreto son importantes en la derivacin a
un pro fesional de ap oyo o counselling psicolgi c o
( B e s t a rd y col. 2003; Rolland 2006; Svendsen &
Ko ch, 2006 ). Los va l o res fa m i l i a res, las ex p e c t ativas
y los re c u rsos pueden facilitar un ajuste mediante el
fortalecimiento de habilidades eficaces, fomentando
la capacidad de adaptacin a los cambios, pro p o rc i onando calidez emocional, apoyo y hbitos positivo s
(McDaniel, 2005).
A travs de la psicologa social y los modelos
constructivistas derivados de la terapia familiar sistmica, la psicologa ha contri budo a ab o rdar esta problemtica, respondiendo a una realidad que cada ve z
a fecta a ms parejas y no discrimina ante raza, sexo,
edad, nivel socioeconmico, re l i gioso, e intelectual.

56 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

Se ofrece una intervencin para la prevencin y manejo de esta realidad que afecta la calidad de vida del
i n d ividuo, la pareja, la familia y la sociedad en ge n era l .

IV. MODELOS DE INTERVENCIN


PSICOLGICA
La psicologa como ciencia, en palabras de Victoria
Gordillo (2008, p.55) busca principios que se puedan
aplicar a la conducta humana y al procesamiento de la
info rmacin, pero el hecho de buscar leyes unive rs ales que se puedan aplicar al mayor nmero posible de
i n d ividuos, es decir, al promedio, puede impedir descubrir lo que realmente mu eve al sujeto concre t o .
La gente estru c t u ra y se relaciona con el entorno de
un modo dife rente segn el significado que asignen a
los acontecimientos sociales y fsicos a lo largo de su
vida.
Se considera bsico tener en cuenta en consejo
psicolgico ante cuestiones genticas, las dife re n c i a s
citadas de sexo, raza, edad, etc, la historia personal
del/a paciente y/o pareja y cmo se ha ido confi g urando su personalidad en funcin de su historia de vida y las consecuencias que stas le han pro d u c i d o .
Siguiendo a Gordillo, se propone el respeto, como actitud moral, y la modestia intelectual como actitud
profesional ante alguien que puede resultar impre d ecible.
Un psiclogo puede ejercer como consejero y/o
psicoterapeuta en una unidad de rep roduccin asistida
si cumple los requisitos fo rm at ivos y pro fe s i o n a l e s
n e c e s a rios (para una mayor info rmacin, se puede
consultar Gimnez, 2007a, p.22). Se consideran vlidas todas las teoras psicolgicas para construir las
historias de los pacientes, enriqueciendo y fl ex i b i l izando la psicoterapia, a travs de un orden y ri go r
c i e n t fico (Gordillo) que permita conocer los dife re ntes caminos y rutas emocionales elegidos por los
pacientes.
Para una mejor exposicin, se describen las intervenciones psicolgicas en consejo gentico, div i d i d a s
en tres etapas (crisis vital, counselling y psicoterapia)
en funcin del tiempo de intervencin y la pro f u n d idad de los temas a tratar (Gimnez, 2008b).
I V.A. CRISIS VITA L ( D i fe rente a las terap i a s
breves y de emergencia)
* Objetivo: que la persona re c o b re su nivel de funcionamiento prev i o .
* M e t o d o l og a : proporcionar un espacio de contencin emocional.
* Te rap e u t a : conocer todo y hacer poco.

* Tiempo: a l rededor de 5 sesiones.


* Tcnicas: en funcin de las necesidades de cada
p a c i e n t e. Individualizar.
Ejemplo: Pa reja diagnosticada de enfe rmedad gentica (o portadora de ella) y a la que se le pro p o n e
realizar un D. G.P. Po s i bles reas de intervencin:
1. Problemas de autoestima, dependencia, necesidad de estmulos positivos (necesidad de confo rt, reconstruccin de autoimage n . . . )
2. Sentimiento de intra - agresin (en la pers o n a ,
p a reja, familia, embri n . . . )
3. Sentimiento de prdida de una parte de s mismos.
4. Sentimiento de desilusin, decepcin, o de haber sido engaados (por la sociedad, en ge n e ral, o
puede que se descubran secretos fa m i l i a re s ) .
5. Pro blemas en las relaciones con los dems. El
mecanismo de defensa ms utilizado es la nega c i n .
IV. B. Couselling (Asesoramiento con dife re n t e s
grados de tiempo y dire c t ividad)
* Objetivo: buscar qu es lo pro blemtico para cada paciente.
* Metodologa: ex p l o rar opciones altern at ivas re spetuosas con los principios de su vida.
* Te rap e u t a : c o n s e j e ro de vida. Acompaa en la
toma de decisiones, elaboracin de duelos o constru ccin de nuevos enfoques de vida.
* Tiempo: en torno a 25 sesiones. La velocidad del
p roceso la marca el paciente. Puede ir acompasado
con el momento de la tcnica reproductiva .
* Tcnicas: i n d ividualizacin. Se emplean tcnicas procedentes de enfoques cog n i t ivo - c o n d u c t u a l e s ,
familiar, dinmica o existencial. Ejemplos:
A.- Aflojamiento: menos directivo. Comu n i c a c i n
verbal y no verbal.
A.1. N a rrat iva: p e rmitir al paciente narrar su historia tantas veces como pre c i s e, narrndola en la 3
p e rsona verbal para tomar distancia de s mismo y poder oirse desde otra posicin.
A.2. M e t fo ra s p ropias, ajenas y cuentos curativos
(Burns, G. W., 2005).
A.3. Tcnicas de autocontrol emocional (ej, asertividad, imaginacin, estrs, etc). (Davis et alt., 2006;
Epstein, 2001).
A.4. Creacin de nu evos ejes de c o n s t ru c c i n.
Puede desencadenar una crisis de ansiedad e incluso
de identidad de difcil manejo, ya que alrededor de un
10-12% de la poblacin presenta tra s t o rnos de pers onalidad, aumentando a un 70%, el porcentaje de poVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 57

blacin con un funcionamiento bord e rline ante situaciones de especial estrs (Cancrini, 2007, p.63;
Ke e n ey, 1992; Oldman, 2007; Rosenbluth, et alt.
2007).
B.- Cambio de polo de un constructo: re q u i e re de
cierta directividad teraputica.
B.1. Collage familiar con el objetivo de fomentar
la unin (ra c e s - o r genes) entre la idea de familia rep re s e n t a d a / fantaseada y la idea real. (Bern a rt &
Buralli, 2006).
B.2. Intervencin en la relacin de pareja: introduciendo pequeas modificaciones o juegos con el
o b j e t ivo de re c u p e rar la ilusin perdida. Se realizan
intervenciones concretas en el tiempo a modo de sugerencias. La psicoterapia en s misma conlleva mayor tiempo y profundidad (Beck, 1990; OConnor,
1990).
B.3. Reformulacin de sntomas dentro del siste ma familiar y/o de pareja o re fo rmulacin del contexto del sntoma. Al igual que en el punto anteri o r, las
i n t e rvenciones concretas no son una psicoterap i a .
( Ke e n ey, 1992; McD aniel 2005; Minu chin &
Fishman, 2001).
I V.C. PSICOT E R A P I A Dice Vi c t o ria Gord i l l o
(p. 30) que el terapeuta al interp retar no inventa el
sentido que un acontecimiento puede tener, sino que
trata de re c o n o c e rlo en el conjunto de va l o res que el
sujeto posee y en las relaciones que mantiene con
otras personas importantes para l, as como con los
grupos sociales en los que est inmers o .
En psicologa de la infe rtilidad, las corrientes cl sicas de refl exin en las fantasas y los deseos del/a

paciente han sido las procedentes del modelo dinmico (Tubert, 1991,1994; Bayo y cols, 2005) infl u ye n d o
en otros modelos tericos, como el sistmico, sin subestimar por ello la capacidad de anlisis y re fl ex i n
de otras corri e n t e s .
* Objetivo: en funcin del foco de trabajo.
* Metodologa: re i n t e rp retar y recolocar las vive ncias del paciente para re s o l ver el foco del confl i c t o
del paciente y/o pare j a .
* Te rapeuta: reconocer el conjunto de va l o res
que el paciente posee consigo mismo y con los dems (pareja, familia, sociedad).
* Tiempo: psicoterapias breves (10-40 sesiones).
P s i c o t e rapias largas pueden durar aos, en funcin
del contrato teraputico realizado. El marco elegido,
puede acompasar a la tcnica repro d u c t iva, pero en
las psicoterapias largas, es difcil. (Ver tabla 2 a modo
de ejemplo).
* Tcnicas: en funcin del marco de trabajo elegi d o.
En psicoterapia es un aspecto muy importante trabajar el final de la terapia con el paciente y/o la pareja (la despedida). Se tiene especialmente en cuenta
los procesos de tra n s fe rencia y contrat ra n s fe re n c i a
tratados por las corrientes dinmicas, ya que es en sesin, donde el/la paciente rep roducir sus modelos de
ap ego, mostrando la confianza o desconfianza hacia
la figura del cuidador, en este supuesto la fi g u ra del
terapeuta.
IV.C.1. Psicoterapia, modelo de apego tri ge n e racional y D. G. P.
(Gimnez, 2007b)

Tabla 2
(Tomado de Gordillo p. 152)

Te rapia breve
m ov i l i z a d o ra de ansiedad

Te rapia breve
dinmica

Te rapia breve
dinmica intensiva

Nmero de Sesiones
Diagnsticos

10-20
Tra s t o rnos de ansiedad
Distimias

20-30
Trastornos de ansiedad
Distimias
D ep resin mayo r

Pat o l oga nu cl e a r

Foco edpico

Foco edpico
Foco de prdida

30-40
Tra s t o rnos de ansiedad
D ep resin mayo r
Duelo pat o l gi c o
Caracteriopatas
Focos mltiples.
-edipicos
- de prd i d a s
- duelo pat o l gico crnico

58 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

En la dcada de los 60 y 70, se establ e c i e ron los


modelos de interaccin entre los nios y su fi g u ra de
cuidador pri m a rio que ge n e ralmente suelen ser los
padres. En funcin de este tipo de relaciones, y cmo
se constituan, se estableca la base de la propia identidad y de la autoestima. Posteri o rm e n t e, en los aos
80, se estudiaron a los padres interactuado con sus hijos. Hicieron el estudio a la inve rsa y llega ron a la siguiente conclusin:
1.- Los p a d res seguros o autnomos, ni idealizan a
sus propios padres, ni re c u e rdan el pasado con ira .
Suelen ser padres sensibles y afectuosos en sus re l aciones con sus hijos.
2.- Los p a d res pre o c u p a d o s p resentan ira hacia
sus propios padres. Pa recen agobiados y confundidos
y les preocupa su competencia social. Sus intera c c i ones con sus hijos son confusas y caticas, poco re sponsables e interfi e ren frecuentemente con la conducta ex p l o rat o ria del nio. En el supuesto de nios
reservo rio, se estara ante padres hiper- p ro t e c t ores que pueden llegar a encarcelar al hijo en una
celda de oro. Aqu sera importante trabajar los
miedos de cada uno de los miembros de la pareja, coc o n s t ruir el modelo familiar y fomentar una mayo r
independencia del hijo para que pueda volar.
3.- Los p a d re s que se sintieron re ch a z a d o s en su
infancia, restan importancia a sus relaciones infa n t iles, idealizan a sus padres (por compensacin del dficit sufrido), sin llegar a re c o rdar experiencias concretas. Lo poco que re c u e rdan lo hacen de una fo rm a
fra e intelectual, con poca emocin. Con sus hijos
l l egan a ser fros y a veces re chazantes.
4- .Y ya por ltimo los padres no resueltos mu e stran lapsus significativos, desorientacin y confusin
en sus procesos de ra zonamiento a la hora de interpretar distintas ex p e riencias y traumas. Este ap a rt a d o
se considera de especial importancia, porque se pueden encontrar madres desorganizadas por su propia
desgracia en DGP. Puede que el hijo enfe rmo fallezca
durante el embara zo, que la donacin de clulas madre no funcione, que acuda a DGP por ab o rtos de repeticin y se encuentre exhausta emocionalmente,
e t c. En todas estas situaciones y otras, el duelo reciente o aplazado ge n e ra sufrimiento, pro p o rcionando
un mundo sensorial que resulta incoherente para el
lactante. Esta madre puede afe rra rse emocionalmente
al beb para calmarse ella, cediendo a un fe roz impulso de supervnculo, y en el instante inmediatamente
posterior, desesperanzado, agotado, zara n d e a rle con
dureza. Esta madre puede considerar a su hijo como
un agre s o r, cuando lo nico que el nio hace es pedir
un poco de seguridad con su llanto. Riesgo de maltrato.

V. CONCLUSIN
Viajando por la ciencia y la ficcin, encontra m o s
que no hay gen para el espritu humano. Hacer que un
nio nazca no basta, tambin hay que tra e rle al mu ndo, lo que a su vez provoca un sentimiento en el mu ndo de sus padres, que ge n e ran a su vez una historia en
el mundo de ese beb... en el futuro... padre / m a d re ?

VI. REFERENCIAS
Abelln F.: (2006). Seleccin gentica de embriones: entre
la libertad rep ro d u c t iva y la eugenesia. Gra n a d a :
Comares.
Bahnsen U.: (2008, diciembre, 7). Entrevista a Mari o
C ap e c chi, premio Nobel. XL Semanal, 36-42.
B a ru dy J. (1993/1998). El dolor inv i s i ble de la infa n c i a :
u na l ect ura eco sist mi ca d el mal trat o i nfa n t i l .
Barcelona: Paidos Terapia Fa m i l i a r.
B ayo R, Cnovas G, Sents M.: (2005). Aspectos emocion ales d e la s tcn ica s de rep rod ucci n asist id a.
Barcelona: Col.legi Oficial de Psiclegs de Cat a l u nya.
Beck A.: (1990/ 1997). Con el amor no basta. Barcelona:
Circulo de lectores.
Bernart R, Buralli B.: (2006). La cama de seis plazas: la
t e rapia sexual tri ge n e racional de pareja. Revista de
psicoterapia relacional e intervenciones sociales REDES. 17, pp. 31-60.
B e s t a r d J, Orobi t g G, Rob ot J, S ala zar C.: (200 3).
Pa rentesco y rep roduccin asistida: cuerpo, persona y
relaciones. Barcelona: Publicacions de la Unive rsitat
d Antro p o l ogi a .
Burns GW.: (2003/2005). El empleo de metforas en psicoterapia. 101 Historias curat ivas. Barcelona: Masson.
Burns LH & Covington S.: (1999/2000). Infertility couns e l i n g. A compre h e n s ive handbook for clinicians (2
Reimpresin). New York, DC: Pa rthenon London and
N ew Yo rk .
C a n c rini L.: (2006/2007). Ocano Bord e rline: viajes por
u na pat o l og a i nex p l o rad a. Barcel ona: Pa i d o s
Psicologa Psiquiatra Psicoterap i a .
C l a rke GN.: (2006). A.R.T. and history, 1678-1978.
Human Rep roduction, 21(7), 1645-1650.
C o rtina A.: (1993). tica aplicada y democracia ra d i c a l .
Madrid: Tecnos; 236-240.
D avi s M, McKay M, Eshel ma n ER.: (198 2/ 200 6).
Tcnicas de autocontrol emocional. Madrid: MartnezRoca.
Epstein R.: (2000/2001). El gran libro de los juegos para
a l iviar el estrs. Barcelona: Oniro.
Geraedts J, Gianaroli L, Harper J, Lundin K & Sermn K.:
(2006). The need for interaction between assisted re-

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 59

production tech n o l ogy and genetics: recommendations


of the European. Human Rep roduction, 21(8): 19711973.
Gil FL.: (2005). Rep e rcusiones psicolgicas del consejo
gentico. Boletn de Psicologa, 85: 31-40.
Gimnez V.: (2007a, Mayo). Evaluacin psicolgica en
unidades de rep roduccin asistida. En Guas de evaluacin, consejo, apoyo e intervencin psicolgica en
rep ro duc ci n asist id a [Mono gr fi co]. Rev i s t a
Iberoamericana de Fe rtilidad y Rep roduccin Humana.
p.22.
Gimnez V.: (2007b). Psicologa de los nios elegidos genticamente. Ponencia presentada en la mesa conjunta
Screening molecular de los gametos y embriones humanos en la 1 Reunin Nacional de los Grupos de
Inters de la Sociedad Espaola de Fertilidad, Mayo,
S ev i l l a .
Gimnez V.: (2008a). Comunicacin y tipos de personalidad. En A. Moreno (coord.), Habilidades de comunicacin en rep roduccin asistida (pp.7-14). Barcelona,
Madrid: Edikamed.
Gimnez V.: (2008b). Ap oyo psicolgico en consejo ge n tico y D. G. P. Ponencia presentada en el Grupo de
Inters de Psicologa en el XXVII Congreso Nacional
de la Sociedad Espaola de Fe rtilidad y IV Reunin
Iberoamericana, Mayo, Oviedo.
G oeth e JW.: (180 8/ 200 6). Faust o. Mad ri d: Ali anza
Editorial p. 301.
G o rdillo V.: (2008). Nuevas pers p e c t ivas en ori e n t a c i n .
Del counseling al coach i n g. Madrid: Sntesis.
Ke e n ey B.: (1992). La improvisacin en psicoterap i a :
Gua prct ica para estrat egias clnicas cre at iva s .
Barcelona: Paidos Terapia Fa m i l i a r.
Len FJ.: (2007). El dilogo biotico en las tcnicas de reproduccin asistida. Acta Bioethica 13 (2).
McDaniel S.: (2005). The Psych o t h e rapy of Genetics.
Fa m i ly Process. 44 (1): 25-44.
Minuchin S, Fishman HC.: (1981/2001). Tcnicas de terapia fa m i l i a r. Barcelona: Paidos Terapia Fa m i l i a r.
O Connor D.: (1990/1991): Cmo hacer el amor con la

misma persona para el resto de su vida y con el mismo


entusiasmo. Barcelona: Urano.
Oldham J, Skodol A, Bender D.: (2007). Tratado de los
t ra s t o rnos de la pers o n a l i d a d. Barcelona: Elsev i e rMasson.
Patenaude AF, Guttmacher AE, Collins FS.: (2002).
Genetic testing and psych o l ogy. New roles, new re sponsibilities. Am Psychol. 57(4): 271-82.
Ro ll and J. : (20 06). Ge net ics, Fa m i ly S yst ems, a nd
Multicultural Influences.Families, Systems & Health.
24 (4): 425-441.
Rosenbluth M, Kennedy S, Bag by RM.: (2007). Dep re s i n
y personalidad: desafos clnicos y concep t u a l e s .
Barcelona: Elsev i e r- M a s s o n .
Santos MJ.: (2004). Aspectos bioticos del consejo gentico en la era del proyecto del genoma humano. Acta
Biotica. 10 (2): 191.
Science 2007; 318: 1.842-1.849.
Svendsen MN & Koch L.: (2006). Social and fa m l i ly cons i d e rations in genetic counseling. Ugeskr Laege r.
168(24): 2348-50.
Tubert S.: (1991). Mujeres sin sombra. Mat e rnidad y tecnologa. Madrid: Siglo XXI.
Tubert S.: (1994). Una hija, un hijo...a cualquier precio?
Entre Nous, 25, p. 7.Refe rencias on line. Consultas realizadas en marzo 2007.
Biotecnologa para los ms jvenes: www.idea.gob. ve / b i otec/educacion
Cromosomas: www.biotech . b i o e t i c a . o rg
C ro n o l oga del Genoma Humano: www. hipocrat e s . t rip o d. c o m
D e cl a racin Unive rsal sobre el Genoma y Dere ch o s
Humanos. UNESCO. www.port a l . u n e s c o . o rg
E n fe rmedades genticas: www. nlm. nih.gov / m e d l i n eplus/spanish/
Estado del arte: http://ap o rtes.educ.ar/biologi a /
Gattaca: http://www.alt64.org/articulo/gat t a c a . h t m
Ge nom a Huma no: www. p ro d ive rs i t a s . b i o e t i c a . o rg ;
http://www. d o ege n o m e s . o rg /
Genoma Personal: www.personalgenome.com

60 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 8

Aspectos psicosociales de la pre s e rvacin de la fe rtilidad en los pacientes


oncolgicos
Montserrat Roca. G.H. Quiron; CRA Sagrada Familia. Barcelona.

Llevo encima las heridas de todas las batallas que evit.


Fernando Pesoa.

I. INTRODUCCIN
Las personas afectadas por procesos oncolgicos
que han de someterse a tratamiento de quimioterap i a
y radioterapia (QT Y RT) van a ver comprometida su
capacidad reproductiva. A pesar de que no todos los
tratamientos de QT Y RT conllevan esteri l i d a d, ello
va depender bsicamente de la edad del o de la paciente y de las dosis administradas. En el caso de los
hombres estos tratamientos afectarn su calidad seminal y en las mu j e res su re s e rva fo l i c u l a r.
Al mismo tiempo, la edad de llegar a la matern idad se ha re t rasado y algunas de estas mu j e res van a
recibir el diagnstico de malignidad cuando acudan a
revisin con objeto de quedarse embara z a d a s .
Se ha estimado que el 25% de los casos de cncer
que afectan a la mujer aparecen en pacientes que no
han iniciado su plan reproductivo o que han decidido
re t r a s a rlo mediante el uso de anticonc ep c i n
( Patrizio, Butts, Caplan, 2005). El cncer de mama
es el ms comn de los cnceres en mu j e res en edad
rep ro d u c t iva. Cerca del 13% son diagnosticados a
mujeres que estn por debajo de los 45 aos (Ries,
Eisner, Kosary, et al. 2006).
En los Estados Unidos un 2,2% de la pobl a c i n
entre 18 y 44 aos ha sufrido una neoplasia maligna,
es decir que ap roximadamente 2,5 millones de pers onas en edad de pro c rear han sobrev ivido a un cncer,
s egn el United States Census Boureau (2000). Se
estima que entre un 50%-90% de estos pacientes tendrn pro blemas de fe rtilidad (Baha dur, 2000).
Tambin se ha de sumar a los nios y adolescentes

d i agnosticados de cncer. Se estima que una de cada


1000 personas menores de 20 aos ha sobrev ivido a
un cncer (un 2% de neoplasias malignas se pre s e ntan en pacientes menores de 14 aos).
En ge n e ral, el uso de tratamientos ms agre s ivo s
junto con el diagnstico precoz, permite unas tasas de
s u p e rv ivencia cada vez mayo res. Hoy sabemos que
las mujeres diagnosticadas de cncer de mama, en fases tempranas de la enfe rmedad tienen un excelente
pronstico, no slo de supervivencia sino de una excelente calidad de vida posterior ( Maltar is et
al.2006).
Si unimos estos conceptos, nos encontramos con un
incremento de la superv ivencia y calidad de vida que
hace posible que estas personas, potencialmente estriles, no deban renunciar a sus planes reproductivos.
La medicina repro d u c t iva viene ofreciendo desde
hace algn tiempo, dife rentes opciones para la pre s e rvacin de la fe rtilidad (PF) en estos pacientes. Hasta
nu e s t ros das, estas tcnicas tenan una solucin re l ativamente fcil para el hombre, pero en el caso de las
mu j e res las tasas de xito eran realmente bajas.
G racias al recientemente avance ex p e rimentado en la
v i t ri ficacin de vulos, el futuro es mu cho ms esperanzador para estas mu j e res (Cobo, Ku wayama, Perez
et al., 2008)
No es el objeto de este captulo extenderse en la
explicacin y tasas de xito de estas tcnicas. Por lo
que solamente las citare m o s :
En el caso del varn:
- Congelacin de semen
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 61

- Congelar esperm at o zoides testiculares en pacientes con azoospermia


- Congelar esperm at ogonias en enfe rmos en edad
puberal
En el caso de la mujer (Gris y Milln, 2009):
- Proteccin ge rminal fa rmacolgica
- Cri o p re s e rvacin de embri o n e s
- Ovarioplexia
Cmo tcnicas experimentales:
- Congelacin de ovocitos (convencional y vitri ficacin)
- Congelacin de tejido ovrico para autotrasplante
- Maduracin in vitro de unidades fo l i c u l a re s
- Maduracin in vitro de ovocitos
- Xenotra s p l a n t e.
Es en este contexto, donde ap a recen una serie de
cuestiones: Cmo afrontan la esterilidad las pers onas que sobrev iven a un cncer? Estn intere s a d o s
estos pacientes en la PF? Estn info rmados sobre sus
opciones? Quin o quienes les info rman? y Cmo
toman sus decisiones?

II. ESTERILIDAD Y CNCER. Aspectos psic o l gi c o s


En general, las parejas estriles son parejas sanas
con una disfuncin, cuyo malestar psicolgico tiene
que ver con su deseo de tener un hijo. En los casos
o n c o l gicos, son parejas en que uno o dos de sus
miembros han superado una enfe rmedad con amenaza
de vida y como consecuencia de ello son estriles. Es
decir que a los pro blemas emocionales que acompaan a la esterilidad (ampliamente descritos en la primera parte de estas guas) hemos de aadir unas consideraciones especiales.
Hasta hace poco tiempo, y an hoy en algunos casos, la esterilidad era una sorp resa para mu chas de las
personas que haban superado un cncer de nios o
adolescentes. No haban sido informadas del riesgo
de perder la fe rt i l i d a d, o este tema se haba trat a d o
c omo un ef ecto colat e ral ms del trat a m i e n t o .
Probablemente esto fuera debido a que se consideraba que no era adecuado hablar con un nio o adolescente sobre fe rt i l i d a d, ya que no lo entendera o quizs porque su esperanza de vida no llegara a la edad
adulta (Shove r, 1999).
1.1. Esterilidad y estrs
En la actualidad sabemos que la infe rtilidad a causa del cncer est asociada a altos niveles de estrs.

(Carter, Rowland, Chi, 2005; Lee et al., 2006, Shover


et al. 2002).
Se ha hipotetizado que la infertilidad es ms deva s t a d o ra entre las personas que han superado un
cncer, que entre las parejas infrtiles por otros motivos. Segn apuntan Ap p l ega rth y Zaltman (2008) las
mu j e res infrtiles presentan niveles de estrs debido a
su infe rtilidad slo comparables a las mu j e res que
han sufrido una neoplasia o enfe rmedad cardiaca grave. Pa ra estas superv ivientes a un cncer, es como si
l l ov i e ra sobre mojado. Pueden haber sufrido un duro
golpe a su autoestima, o a su at r a c t ivo f sico.
Igualmente algunas de estas personas estn pre o c u p adas sobre s su pasada enfe rmedad puede provocar rech a zo en sus potenciales parejas, de hecho los adultos
que de nios padecieron un cncer tienen menos prob abilidades de casarse que el grupo norm at ivo (Byrn e
et al. 1989).
Cmo afectan estas ex p e riencias al deseo de tener hijos? Es posible que la infe rtilidad sea menos
estresante que afrontar una enfermedad con peligro
para la vida? Contra riamente a las ex p e c t at ivas, para
las mujeres jvenes la perdida de la fe rtilidad puede
ser tan dolorosa como el propio cncer. (Dow, 1994;
Surbone y Pe t rek, 1997). Pero no podemos obviar las
dudas y temores que asaltan a estas mu j e res; estn
preocupadas por la salud de sus futuros hijos, el peligro de una re a c t ivacin del proceso de base por emb a ra zo y de vivir lo suficiente para ver crecer a su hijo.
1.2. Motivaciones para la pre s e rvacin de la fe rtilidad o prevencin de la esterilidad
Las principales motivaciones para la pre s e rva c i n
de la fe rtilidad son:
a) Impacto psicolgico del cncer: la amenaza de
la prdida de la capacidad reproductiva agrava el impacto psicolgico de la enfe rm e d a d. Pre s e rvar esta
capacidad, mejora la situacin psicolgica de los pacientes y su interaccin con el proceso de base, siendo una motivacin extraord i n a riamente positiva para
l u char contra la enfe rmedad y afrontar el futuro de
una fo rma ms espera n z a d o ra. (Gris y Milln, 2009).
b) Normalidad: estudios cualitat ivos con mujeres
que sobrev iv i e ron al cncer de mama revelan que:
las mu j e res desean conseguir su objetivo de ser madres, para sentirse normales otra vez, aunando el concepto de salud y mat e rnidad (Shove r, 2005).
c) Calidad de vida segn la OMS: la percepcin
que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en
el contexto de la cultura y del sistema de va l o res en
los que vive y en relacin con sus objetivos, sus ex -

62 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

pectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un


concepto muy amplio que est influido de modo com plejo por la salud fsica del sujeto, su estado psicolgi co, su nivel de independencia, sus relaciones sociales,
as como su relacin con los elementos esenciales de
su entorn o . Hay dive rsos autores entre ellos Shover
(2005), que confirman que tener hijos despus del cncer aumenta la perc epcin de calidad de vida de estas
personas. Para la inmensa mayora, la experiencia de la
enfermedad aumenta el valor de ser padres y crear una
familia, slo una pequea minora perciba su salud como una barrera para tener hijos.
d) Parentalidad. Al igual que otras parejas estriles perciben la relacin parental como ms sat i s fa c t oria que la poblacin ge n e ral, tolerando mejor el estrs
diario del cuidado y educacin de los hijos.
e) C o n s e rvar el mat e rial ge n t i c o est considerada como la principal motivacin. El hecho de tener
hijos biolgicos es percibido como un xito, la adopcin y la donacin de gametos son consideradas como opciones vlidas por algunos y como un mal menor por otros. La adopcin presenta unas ve n t a j a s
f rente a la donacin de gametos y la PF; evita ri e s gos
potenciales de re a c t ivacin del proceso de base en el
embarazo y la posibilidad de transmitir ge n t i c a m e nte el ri e s go de padecer la enfe rmedad al hijo. Adems
est bien visto socialmente, puesto que se va a criar a
un nio que ya ha nacido y necesita cuidados y amor.
Por el contra rio, la adopcin supone una invasin a la
intimidad de las personas, que han de ver como diferentes profesionales pasan inspeccin a sus vidas,
hogares y entorno. As mismo existe la sospecha de
actitudes discri m i n atorias por parte de las agencias de
adopcin internacionales con las personas que han
sufrido un cncer. Es un proceso costoso en tiempo y
d i n e ro. La donacin de gametos evita en parte los
ri e s gos potenciales, no hay invasin de la intimidad,
ni actitudes discri m i n at o rias por parte de los equipos
asistenciales. Aunque tambin es costoso y pre s e n t a
otros tipos de pro blemas como los descritos en el captulo de Ap oyo Psicolgico a pacientes que re c u rren
a Tr atamie nto de Rep roduccin A sistida con
Donacin de Gametos de estas mismas guas. La renuncia al mat e rial gentico es la prdida de un sueo,
siendo esta una de las prdidas ms profundas que
existen, e implica elaborar el duelo del desconocido, al que posiblemente se ha idealizado. Aparecen
una serie de dudas y miedos a cerca de cmo ser el
material gentico del nio, su relacin con l... (Para
mayor info rmacin nos remitimos al captulo mencionado). El comunicar al hijo el origen de su concepcin, presenta algn matiz dife rente al resto de parejas estriles que re c u rren a este mtodo. En el caso de

los superv ivientes a un cncer encuentran ms sencillo el comunicarle al nio que es fruto de donacin,
a rgumentando que de esta fo rma se ha evitado el ri e sgo de tr ansmisin gen tica de la enfe rm e d a d.
P ro b ablemente el estigma social que env u e l ve a la
donacin de gametos queda aqu minimizado.
1.3. Incomprensin del entorn o
Estas personas experimentan la dificultad de elaborar el duelo de su esteri l i d a d, al no tener la empata
de fa m i l i a res y amigos, por ser una prdida potencial.
Reciben mensajes de su entorno que inciden en la
idea, de que en realidad no han perdido un hijo, debiendo de estar agradecidos por estar vivos y tener salud, parece pues, que no tengan dere cho a estar apenados por su esteri l i d a d.
De igual modo, existe la creencia de que el dolor
producido por no tener descendencia, slo ocurre en
la esterilidad pri m a ria. A menudo, el cncer aparece
cuando no se han completado los planes de fa m i l i a
pero ya se tiene un hijo. La esterilidad secundaria es
emocionalmente muy dolorosa y todava menos comprendida por el entorno e incluso, en ocasiones, por
los propios equipos asistenciales, ya que se considera
que los planes de aumentar la familia no son re l eva ntes tras un cncer o no tienen sentido.
Muchas de estas parejas ex p resan la preocupacin
de que su hijo crezca solo, sin un hermano para comp a rtir amor, juegos, etc. y con el fantasma de una
mu e rte temprana de uno de los padres, que pri n c i p a lmente en el caso de la madre, valora como muy positivo el hecho de tener ms hijos.

III. LA LIBERTAD DE ESCOGER O LA


TOMA DE DECISIONES
Como ya se ha mencionado, la principal motivacin de la PF es la conservacin del material ge n t ico. La libertad de eleccin est ntimamente ligada a
la informacin, Los pacientes deben de ser info rmados sobre las opciones disponibles de una potencial
preservacin de su fertilidad para poder va l o rar sus
opciones y tomar sus decisiones.
Las ex p e riencias en pases anglosajones (Canada,
Au s t ralia y EEUU) nos mu e s t ran que los pacientes no
se sienten bien info rmados. En los estudios re a l i z a d o s
por dife rentes inve s t i ga d o res (Cart e r, 2005: Dufy,
Allen, y Clark, 2005; Shove r, 1999, 2002; Th ewe s ,
2003), estos encontra ron que al menos el 50% de los
pacientes que contestaron a sus cuestionarios, no recordaban haber tenido una discusin sobre fe rt i l i d a d
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 63

con su mdico, y los que la haban tenido se mostraban insatisfechos con la cantidad y calidad de la misma. Las mujeres escogieron la consulta del especialista en fertilidad como la mejor opcin para recibir
informacin sobre su tratamiento de PF.
Un caso a parte lo constituyen los menores, nios
y adolescentes. Un reciente estudio holands mu e s t ra
que slo un 52% de los padres se info rma a cerca de
los posibles pro blemas de fe rtilidad de sus hijo (va n
den Berg y Langeveld 2007).
A la vista de estas ex p e riencias, nos preguntamos
a qu es debida esta falta de info rmacin. Se considera que interviene dife rentes factores que afectan a la
cantidad y calidad de la misma:
a) Una evidente falta de informacin de los onclogos sobre estas tcnicas. Esta falta de informacin hace
que no se sientan cmodos, al tener que explicar unas
tcnicas que no dominan (Achille et al., 2006; Quinn,
Vadaparampil, Bell-Ellison, Gwede y Albrecht, 2008).
b) A dnde re fe renciar a los pacientes?
Hemat l ogos peditricos y onclogos no saben cul o
cules son los centros ms adecuados para remitir a
sus pacientes (Goodwin, Ooster huis, Kier n a n ,
Hudson y Dahl, 2006; Quinn et al. 2008). Nos encontramos una vez ms con la barre ra de la info rmacin.
c) La dicotoma entre la conciencia de PF y las limitaciones prcticas de estas tcnicas. Las tasas de xito con semen cri o p re s e rvado estn alrededor del 75%
(Lass, Akagbosu y Brinsden, 2001), mientras que para
la mujer, segn una revisin del Fertility, Hope (2006)
bajan a un 10-25% con embriones congelados y a un
3% con ovocitos congelados de forma tradicional.
d) Una posible distraccin del objetivo pri n c i p a l
(Pat ricio, Butts, y Caplan, 2005). Medica y ticamente el onclogo centra todos sus esfuerzos en la lucha
contra la enfe rm e d a d, ya que no debemos de olvidar
que s bien la infe rtilidad produce pro blemas psicolgicos, el cncer supone una amenaza para la vida. El
especialista puede temer que el paciente no se centre
completamente en el objetivo principal.
e) Una perc epcin de baja pro b abilidad de esteri l idad por efecto de QT y RT por parte de mdicos y pacientes. En el caso de los jvenes y adolescentes del
estudio holands, mencionado anteri o rm e n t e, slo un
nueve por ciento de los padres tenan una perc epcin
clara de esterilidad de su hijos mientras un 60% no
e s t aban seg u ros y un 31% esperaba fe rtilidad norm a l . ( van den Berg y Langeveld 2007).

unas guas con una serie de recomendaciones al re specto: ha de ser un equipo donde se incluya al onclogo, al especialista en reproduccin y al psiclogo, todos ellos guiados por unos protocolos escritos
que pueden ser compartidos por los pacientes (Lee
et al., 2006, p.2926).
2.2. Cundo
Se recomienda hacerlo lo antes posibl e, aunque no
el mismo momento del diagnstico, por motivos obvios.
2.3. Cmo y qu
De fo rma cl a ra, objetiva, actualizada, contra s t a d a
y accesibl e.
La info rmacin deber contener:
- Riesgos y ventajas de las tcnicas de PF
- Pro b abilidades reales de ge s t a c i n
- Posibles efectos de la gestacin en la enfe rm edad de base
- Pronstico de superv ivencia y calidad de vida
posterior
- Riesgo de afectacin de la descendencia
- Aspectos legales y ticos
( G ris y Milln, 2009)
2.4. A quin
A los pacientes en primer luga r. El velo de secretismo que ro d e aba esta enfe rmedad parece estar siendo superada hoy en da. Es normal, que en el caso de
tener pareja, sta tambin acuda a la consulta, pero
siempre se discutir el tema con la/el paciente en primer luga r. En el caso de menores se dar la info rm acin a los padres o tutores legales y a los nios o adolescentes. Tratando de respetar los deseos del/de la
j oven, aunque no tenga reconocida legalmente la capacidad autnoma de eleccin. En el caso de los men o res es muy importante llegar a un consenso con la
familia, Se ha de tener en cuenta que este proceso tiene dos fases y es en la segunda, en la etapa adulta,
cuando podr elegir por s slo, si quiere o no hacer
uso del material criopreservado, mientras que en la
primera el menor deber consensuar su eleccin con
sus padres o tutore s .

IV. LA INTERVENCIN PSICOLGICA


2.1. Quin debe dar la informacin
Pa rece que hay consenso en que la debe dar el onclogo en primer lugar. En E.E.U. U. se han elaborado

Hasta ahora se ha mencionado al emisor y el mensaje pero, es en el re c eptor o re c ep t o res donde la fun-

64 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

cin del psiclogo es importante. Estamos ante una


crisis psicolgica de gran magnitud tanto para los pacientes como para sus familias.
Es en este contexto donde se recomienda la intervencin psicolgica, que ofrecer un marco, un espacio y un tiempo para facilitar la ex p resin de las emociones, evitando en lo posible que estas interfi e ran de
forma negat iva en la toma de decisiones y aseg u r ndonos que los pacientes han comprendido y pro c e s ado la info rmacin recibida a cerca de su potencial PF.
Si es necesario proporcionando un acompaamiento
en la lectura del consentimiento info rmado que comp o rta, adems de la eleccin de la tcnica, las
c o n s i d eraciones ticas de la eleccin del futuro del
m at e rial gentico c o n s e rvado en caso de mu e rt e
(Rosenblum y Rampenaux, 2005).
De igual fo rma, en el futuro, cuando la pare j a ,
junto con la supervisin de su onclogo decidan que
ha llegado el momento de tener hijos, pro b ablemente
ap a recern temores a re c i d iva, que conv ivirn con la
ilusin por la llegada del hijo. El ap oyo psicolgico
durante el embara zo podra ser re c o m e n d abl e.
Es por ello que se estima de suma importancia que
el psiclogo est especializado en rep roduccin, lo
que le permitir discutir los temas especficos del tratamiento, revisando la posible disonancia cognitiva ,
pensamientos mgicos o irracionales, al igual que se
i n s t ruir en tcnicas de afrontamiento, solucin de
pro blemas y reestructuracin cognitiva. Se ab oga, s
es necesario por una terapia centrada en el paciente.
Sin embargo, el psiclogo diri gir su intervencin en
funcin del marco terico al que se suscri b a .
En el caso de jvenes y adolescentes, la funcin
del psiclogo tambin se centrar en ayudar a conseguir un consenso entre los padres o tutores, s hubiera
d ive rgencia o conflicto entre ellos.
Es importante destacar que la funcin del psiclogo especializado en rep roduccin, no se solapa con la
funcin del psico-onclogo, sino que la complementa, al igual que la del onclogo y el gi n e c l ogo, intervienen en partes dife rentes del proceso.
V. RESUMEN
- Los superv iventes del cncer presentan nive l e s
ms altos de estrs relacionados con la esterilidad que
la poblacin estril en ge n e ra l .
- Las mu j e res estn ms preocupadas por la esterilidad, la salud de sus futuros hijos que los va rones.
As mismo temen los posibles efectos de un embarazo sobre el proceso de base.
- Las tcnicas de PF en las mujeres son ms invas ivas. Las tcnicas de rep roduccin asistida que se

emplearn en el futuro, cuando estos pacientes decidan ser padres, tanto sea el varn o la mujer la que ha
superado un proceso maligno, recaern pro b abl e m e nte en la mujer.
- El papel del onclogo en la info rmacin inicial
s o b re la potencial PF es pri m o rdial. Uno los objetivos
principales es salvar las barre ras de comunicacin e
info rmacin sobre la PF. Es imposible saber s un paciente est interesado en pre s e rvar su fe rtilidad si nadie le info rma al re s p e c t o .
- La posibilidad de PF es motivadora para los pacientes y mejora la situacin psicolgica con la enfe rmedad.
- El ap oyo psicolgico, en especial en las mu j e re s ,
y en los nios y adolescentes en la etapa de la toma
de decisiones es fundamental. Este debera centra rse
en discutir los asuntos especficos de sus opciones de
PF y desarrollar tcnicas de afrontamiento adecuadas.

VI. CONCLUSIONES
El cuidado global de las personas es el reto de las
Ciencias de la Salud del siglo XXI, no slo mejorar
los resultados de los tratamientos, sino ofrecer una
mayor calidad de vida a un nmero cada vez mayor
de personas. Los avances de las tcnicas de PF, especialmente para las mujeres, constituyen un mensaje
de esperanza sobre sus posibilidades de tener hijos
biolgicos tras el cncer, al mismo tiempo que supone enfre n t a rse a una toma de decisiones en un momento de fuerte crisis emocional.

VII. REFERENCIAS
A chille M.A, Rosberger Z, Robitaille R, Lebel S, Gouin
JP, Bultz BD, et al.: (2006). Fa c i l i t ators and obstacl e s
to sperm banking in young men re c e iving gonadotoxic
ch e m o t h e rapy for cancer: The pers p e c t ive of surv ivo rs
and health care pro fessionals. Human Rep ro d u c t i o n ,
21: 3206-3216.
Ap p l ega rth LD, Zaltman G.: (2008). Identifi c ation of deep
m e t ap h o rs influencing the processing of info rm at i o n
and consequent decision making in infertility and its
t re atment. Poster presented at ESHRE Barc e l o n a
Spain.
Bahadur G.: (2000). Fe rtility issues for cancer pat i e n t s .
Molecular and Cellular endocri n o l ogy, 169: 117-122.
B y rne J y Fe a rs TR, Steinhorn SC, et al.: (1989). Marriage
and divo rce after childhood and adolescente cancer.
JAMA, 262: 2693-2697.
C a rter J, Rowland K, Chi D, et al.: (2005). Gynecologi c

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 65

cancer tre atment and the impact of cancerre l at e d.


Infertility. Gynecol Oncol, 97: 90-95.
Co bo A, Ku way ama M, P re z S , et al. : (20 08).
C o m p a rison of concomitant outcome ach i eved with
f resh and cryo p re s e rved donor oocytes vitri fied by
Cryotop method. Fertility and Sterility, 89: 1657-1664.
D ow KH.: (1994). Having ch i l d ren after breast cancer.
Cancer Practice, 2: 407-413.
D u ffy CM, Allen SM y Clark MA.: (2005). Discussions
rega rding rep ro d u c t ive health for young women with
b reast cancer undergoing ch e m o t h e rapy. Jo u rnal of
Clinical Oncology, 23: 766-773.
fe rt il eHOP E. (200 6). Pa ren th ood op ti ons: Wo m e n .
Retri eved August 1, 2006 from /http://www.fe rt i l e h ope. o rg / resources/preservat i o n _ c at.cfm?CID=3#TID4S.
G o o dwin T, Oosterhuis BE, Kiernan M, Hudson MM,
Dahl GV.: (2006). Attitudes and practices of pediat ric
oncology prov i d e rs rega rding fe rtility issues. Pe d i at ric
Blood & Cancer, 48: 80-85.
Gris JM, Prez Milln F.: (2009). Aspectos ticos y legal es. Ca pt ul o XI. To mado de P re s e rvaci n d e la
Fertilidad en la paciente oncolgica. Ed. Justo Callejo
Olmos. Barcelona: Glosa.
Lass A, Akagbosu F, Brinsden P.: (2001). Sperm banking
and assisted rep roduction tre atment for couples following cancer tre atment of the male part n e r. Human
Rep roduction Updat e, 7: 370-377.
Lee SJ, Sch over LR, Pa rt ri d ge AH, Hamish Wallace PPW,
Hage rty K, N. Beck, L.N, Brennan LV and Oktay K.:
(200 6). American S ociet y of Cli nical Oncol ogy
Recommendations on Fe rtility Preservation in Cancer
Patients. Jo u rnal of clinical oncology, 24: 2917-2931.
Maltaris T, Boehm D, Dittrich R, Seufe rt R & Ko e l bl H.:
(2006). Rep roduction beyond cancer: A message of
hope for young women. Gynecologic Oncology 103:
1109-1121.
Pat rizio P, Butts S, & Caplan A.: (2005). Ova rian tissue
p re s e rvation and future fe rtility: Emerging tech n o l o-

gies and ethical considerations. Jo u rnal of the National


Cancer Institute Monographs, 34: 107-110.
Quinn GP, Vadap a rampil ST, Bell-Ellison BA, Gwede CK,
A l b re cht TL.: (2008). Pat i e n t - p hysician commu n i c ation barri e rs rega rding fe rtility pre s e rvation among
n ew ly diagnosed cancer patients. Social Science &
Medicine; 66: 784-789.
Ries LAG, Melbert D, Krap cho M, Mariotto A, Miller BA ,
Feuer EJ, et al.: (Eds). (nd.). SEER Cancer Statistics
R ev i ew, 1975-2004. Based on November 2006 SEER
data submission, posted to the SEER web site, 2007.
R o s e n blum O y Rampenaux C.: (2005). Ap p ro ches psychologiques dune situation de prservation de cortex
ova rien chez les jeunes filles subissant un traitement
ch i m i o t h rapique castrat e u r. Journe thmatique de la
SFEF (Pa ris, 26 mai 2005).
S h over LR.: (1999). Psych o l ogical Aspects of infe rt i l i t y
and decisions about rep roduction in young cancer survivo rs: a review. Medical and Pe d i atric Oncology, 33:
59-53.
S ch over LR, Brey K, Lichtin A, Lipshultz LI, Jeha S. :
(2002). Know l e d ge and ex p e rience regarding cancer,
infertility, and sperm banking in younger male survivo rs. Jo u rnal of Clinical Oncoly; 20: 1880-1889.
S h over LR.: (2005). Motivation for Pa renthood After
Cancer: A Review. JNCI Monographs, 34: 2-5.
Surbone A, Pe t rek JA.: (1997). Childbearing issues in breast cancer after surv ivors. Cancer; 79: 1271-1278.
Thewes B, Meiser B, Rick a rd J, et al.: (2003): The fe rt ility- and menopause-re l ated info rm ation needs of
younger women with a diagnosis of breast cancer: A
qualitative study. Psych o - o n c o l ogy, 12: 500-511.
United States Census Bureau. US Summary 2000: Census
2000 Pro fi l e. Washington, DC: Gove rnment publ i c ation C2KPROF00US; 2002.
Van den Berg H, Langeveld NE.: (2007). Pa rental knowledge of fertility in male childhood cancer surv ivo rs.
Psycho-oncology; 3: 287-291.

66 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 9

Duelos en Rep roduccin Asistida


Jacoba Cruz Pa rra. Fiv M a d rid.

El dolor y la prdida son imposibles de ev i t a r, pero s se puede evitar un dao permanente.


R o b e rt Weiss

I. INTRO D U C C I N
Los objetivos de este captulo pretenden identificar la fo rma de elab o rar los procesos de duelo cuando una persona se somete a procesos de rep ro d u ccin asistida. Se comienza con una descri p c i n
general del duelo en el ser humano, posteri o rmente
el duelo en infe rt i l i d a d, esterilidad y abortos espontaneos y por ltimo un protocolo de actuacin en los
procesos de duelo en rep roduccin asistida.

II. DUELO: D e finiciones, fases, duelo normal y


duelo complicado
Etimolgicamente, duelo significa dolor, deriva
del vo c ablo latino dolium, que a su vez pro c e d e
del verbo doleo (dolerse). Desde el punto de vista
n o s o l gico, el duelo no es un tra s t o rno mental, aunque el DSM-IV lo clasifica en la categora diag n s t ica de tra s t o rnos adicionales que pueden re q u e ri r
atencin clnica. La CIE 10 cl a s i fica dentro de los
tra s t o rnos adaptativos, slo a las reacciones de duelo
que se consideran anormales por sus manifestaciones
o contenidos.
Sigmund Freud (Duelo y Melancola, 1915), introdujo el trmino de duelo para re fe rirse a un afe c t o
normal que se presenta en los seres humanos como
reaccin frente a la prdida de una persona amada o
de una ab s t raccin que haga sus veces, como la patria, la libert a d, un ideal, etc. En este sentido el duelo
no slo se presentara frente a la mu e rte de un ser
querido, sino tambin con relacin a situaciones que

impliquen la evidencia para el sujeto de una falta, o


de algo que ha de dejar atrs y que no vo l ver a re c up e ra r, pero que deja siempre un re c u e rdo. Esta definicin corresponde a lo que hoy conocemos como
duelo norm a l .
Segn Wo rden (1997), el duelo es un proceso y no
un estado e implica tareas de elaboracin de la prdida
que re q u i e ren esfuerzo. Habitualmente, se considera
como modelo para el duelo y los procesos de duelo, los
que acompaan y siguen a la prdida de una pers o n a
amada, pero el trmino es aplicable tambin ante la
prdida de seres animados o entes inanimados o abst ractos o de partes de los mismos; ante la prdida o la
f ru s t racin provenientes de seres, entes o partes de
ellos hacia los que se dirigan nuestras pulsiones y motivaciones (Klein, 1940; Tizn, 1995, 1996).
La elab o racin del duelo es la serie de pro c e s o s
psicolgicos que comienzan con el impacto afe c t ivo y
c og n i t ivo de la prdida y termina con la aceptacin de
la nueva realidad interna y ex t e rna del sujeto. La fo rma de elaborar el duelo depende de la estru c t u ra de
p e rsonalidad y la historia relacional del indiv i d u o .
Algunos de los fa c t o res de ri e s go son:
Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa
la capacidad de la persona para poder solucionarlos.
Carencia de una familia u otros sistemas de soporte social bien estru c t u ra d o s .
Cambios parecidos a los que llevaron a pro bl e m a s
no resueltos en el pasado.
Cambios no deseados, inesperados y pre m aturos,
p a ra los que no ha existido prep a racin o sta ha
sido inadecuada.

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 67

Las fases del duelo s egn Horowitz (1976) son:


Reaccin inicial de shock. Corresponde a la re a ccin inmediata tras conocer la noticia de la prdida.
Negacin. La persona no vivencia claramente el
h e cho traumtico. El foco de conciencia se diri ge
a otras preocupaciones, entrando en una especie
de anestesia emocional en relacin al evento penoso. La persona frecuentemente es consciente
de estar funcionando en fo rma automtica, sin
e m b a rgo, esto le sirve como defensa frente al intenso dolor emocional experimentado.
Intrusin del pensamiento. El individuo tiene pensamientos relacionados con el suceso de prd i d a ,
volviendo a activarse emocionalmente.
Elaboracin. En este periodo aparece una mayor
racionalidad tanto para analizar lo sucedido como para considerar sus consecuencias. El dolor
psquico disminuye, como tambin disminuyen
los altibajos emocionales.
Finalizacin. Esta es la etapa final del proceso de
duelo; aqu disminu yen las oscilaciones emocionales propias de las fases anteri o res, ex i s t i e n d o
una mayor coherencia interna y estados emocionales positivos. Cuando se completa el trabajo de
duelo, la prdida no es olvidada, sino integra d a
como un re c u e rdo positivo que mu chas ve c e s
p ro p o rciona fuerza interior para enfrentar los
nu evos desafos.
La intensidad del duelo no depende de la naturaleza del objeto perdido, sino del valor que se le atribu ye.

Soledad, que emana de la imposibilidad de vo lver a compart i r


Otros sentimientos como fat i ga, impotencia,
shock, anhelo, emancipacin y alivio.
Las manifestaciones del duelo normal a travs de
sensaciones son: insensibilidad, vaco en el estmago ,
opresin en el pecho, falta de aire, opresin en la ga rganta, hipersensibilidad al ruido, debilidad mu s c u l a r,
fatiga, falta de energa y sequedad de boca; a travs
de cogniciones: irre a l i d a d, confusin, preocupacin,
dudas, obsesiones, ilusiones, pseudoalucinaciones y
alucinaciones y a travs de las conductas: tra s t o rnos
de sueo, de la alimentacin, distrab i l i d a d, confusiones, aislamiento social, sueos con lo perdido, ev i t acin de re c u e rdos en relacin con lo perdido, llanto y
suspiros.
Existen elementos fa c i l i t a d o res de un proceso de
duelo saludable: las relaciones intrapersonales en las
que uno es consciente de las propias contradicciones
internas y trata de afro n t a rlas, las relaciones interp e rsonales sanas, establecer empata y canalizar adecuadamente las emociones.
Pa ra Weiss, R. (1999) existen tres procesos en el
m ovimiento de re c u p e racin del duelo que implican
una aceptacin cognitiva (desarrollo de una compensacin satisfa c t o ria de las causas de la prdida), una
a c eptacin emocional (neutralizar los re c u e rdos y
asociaciones para que stos no lo paralicen en su funcionamiento) y un cambio en la identidad a partir del
trabajo del duelo.

Duelo normal

En ocasiones el duelo se rep rime tras una fachada


de fo rtaleza, bajo patrones como la adiccin al trab ajo o el consumo de drogas. En estos casos, el dolor, el
sufrimiento y el vaco se ocultan y ap a recen sntomas
como enfe rmedades psicosomticas, trastornos de la
conducta, dep resin y/o duelo crnico.
Algunas de las manifestaciones cog n i t ivas y conductuales asociadas a situaciones de duelo complicado son:
Cogniciones: Incre d u l i d a d, confusin, dificultades
de memoria, disminucin de la atencin y concentracin, preocupaciones, obsesiones, pensamientos intrusivos relacionados con la prdida, visin negat iva
del mundo y de los dems, pensamientos de re ch a zo
de personas que disfrutan de relaciones similares a la
perdida, pensamientos de ve rgenza y culpa por sobrev ivir y re ch a zo de anteri o res creencias re l i giosas.
Conductas: Dificultades con la alimentacin, alteraciones del sueo, distracciones, olvidos, abandono

Cuando sufrimos una prdida import a n t e, ex p e rimentamos un proceso que nos permite elab o rar lo sucedido y nos prep a ra para conv ivir con la nu eva y dife rente situacin marcada por la ausencia de lo
perdido. El duelo finaliza cuando podemos hablar o
re c o rdar con norm a l i d a d, sin que se produzca ansiedad. Wo rden (1997) afirma que el trmino duelo normal abarca un amplio ra n go de sentimientos que son
normales despus de una perdida. stos seran:
Tri s t e z a, que se manifiesta a travs del llanto.
Enfado, que conlleva una sensacin de frustracin ante la confirmacin de que ya no hay nada que
hacer.
Culpa y autorepro ch e por algo que se hizo o se
dej de hacer.
Ansiedad, que trae consigo una sensacin de ins eg u ridad y temor al no poder cuidar de uno mismo.

Duelo complicado

68 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

de relaciones sociales, evitaciones de situaciones y


l u ga res, inquietud, hiperv i gilancia y llanto.
Existen elementos que interrumpen los procesos
de duelo como la informacin nula, escasa o ex c e s iva, los vacos de comunicacin con uno mismo y con
los dems, aislamiento y la falta de respeto por el
proceso mental, fsico, emocional, relacional y social.
Bourgeois (1996) distingue diferentes modalidades de duelo pat o l gico: ausente o re t a rdado (cuadro
de ansiedad), inhibido (anestesia emocional), pro l o ngado o crnico (sntomas depre s ivos ms all de los
seis-doce meses), intensificado (intensa re a c c i n
emocional), enmascarado (sntomas somticos) y por
ltimo el duelo con tra s t o rno psiquitri c o .

III. DUELO EN REPRODUCCIN ASISTIDA


Ante la dificultad para tener un hijo, el duelo surge por la prdida de la posibilidad de conceb i rlo y
aparece en el mismo momento del diagnstico de infe rt i l i d a d. La pareja se enfrenta a una info rm a c i n
que pro b ablemente no haba existido en su proye c t o
de futuro .
Antes de acudir a un diagnstico clnico, la pare j a
puede sospechar su infertilidad ante la reiterada intencin de concebir sin un resultado positivo. En este
caso, cabe destacar que el reconocimiento de una posible infe rtilidad antes del diagnstico, suele salvarse
buscando causas como posible estrs en el trab a j o ,
malestar con las familias de origen, dificultades sexuales y otras excusas que encubren el miedo para
enfre n t a rse al dolor.
Las etapas del duelo que vive una pareja diag n o sticada con infertilidad son: shock, enfado, negociac in, desespe ranza, aceptacin y altern at iva s .
(Guerra, D. y Tirado, M., 2007).
La infe rtilidad puede llegar a representar una crisis severa en la vida de una persona por sumar la prdida de los ideales de conve rt i rse en madre / p a d re y de
no poder vivir una de las ex p e riencias ms valoradas
por la familia y la sociedad.
Las prdidas a las que una pareja con diagnstico
de infe rtilidad se ve sometida son mltiples y por
causas muy valoradas, entre ellas:
Prdida por la posibilidad de tener un hijo biolgico, en la que se conjugan el deseo y la falta del
f ruto de la vinculacin en la pare j a .
Prdida por la sat i s faccin fsica y emocional del
embara zo y el nacimiento.
Prdida del control del manejo de actuaciones correctas para conseguir un fin.

Prdida de la espontaneidad e inters en las re l aciones sex u a l e s .


Prdida de normalizacin en el grupo de edad de
pertenencia, en el que la pareja infrtil se siente
desplazada.
Prdida de control del manejo emocional.
Prdida para poder cubrir las expectat ivas de los
p a d res en relacin a su descendencia.
Prdida de control sobre la vida, de los proye c t o s
que le dan sentido.
Prdida de un organismo apto para la rep ro d u ccin que se traduce en una sensacin de fracaso
y angustia.
Algunas parejas, tras el diagnstico, toman aceleradamente la decisin de comenzar los tratamientos
con la idea de encontrar en ellos una solucin mgi c a
sin el espacio y tiempo necesarios para la elaboracin
del duelo. Por ello es necesario ayudarles a definir el
camino, explicar los costes psicolgicos que van a tener y no slo los fsicos y econmicos. Si las prd i d a s
que se han descrito anteriormente estn asociadas a
una sintomat o l oga no saneada emocionalmente, pueden cronificarse en cada tratamiento y dar como resultado altos niveles de psicopat o l ogas que afectan al
i n d ividuo y a la pareja. La elaboracin de cada duelo
puede favorecer el xito a la hora de afrontar un nu evo tratamiento.
El duelo en la infe rtilidad se complica, ya que no
queda slo en la aceptacin de las prdidas, sino que
ante la opcin de conseguir un hijo mediante tcnicas
mdicas, las emociones aparecen nu evamente con la
ilusin de que su proyecto se haga realidad. Si el resultado no es positivo vuelve el dolor, la fru s t racin,
el miedo y el fra c a s o .
Si se trata de una i n fe rt i l i d a d, su respuesta puede
ser casi semejante al dolor de la muerte: la prdida
del nio soado, de la salud reproductiva, de la ex p er ie ncia de un par to, del amamantamiento, etc.
Algunas de estas prdidas sern ms ap remiantes para una parte de la pareja que para la otra. Si es esterilidad se obtendr una respuesta psicolgica ambigua;
existe la esperanza, as como la anticipacin de situaciones y decisiones difciles. La pareja ahora debe decidirse a ave n t u ra rse o no en lo que puede ser una exp e riencia costosa en dife rentes niveles de su unive rs o
privado. La esterilidad de causa desconocida conlleva incert i d u m b re tanto para la pareja como para los
especialistas, al no tener cl a ridad en las opciones y
las pro b abilidades de embara zo; para unas pare j a s
s i g n i ficar el inicio de un largo periodo en el cual est presente un dolor emocional c asi constante.
Cuando se trata de infe rtilidad secundaria (aquella
que se presenta luego de haber concebido anteri o rVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 69

mente un hijo), la pareja ex p e rimenta sentimientos de


prdida de algo que estuvo antes bajo control (la reproduccin) y pueden chocar con las desestimaciones
que otros hacen de su afliccin por no ser nueva m e nte padres (Shapiro, 1988).
Cuando una pareja vive un ab o rto espontneo,
sobrellevar la tristeza y el duelo puede impactar sign i fi c at ivamente en la relacin. En el hombre ap a re c e
con mayor frecuencia que en la mujer la necesidad de
normalizar de nu evo la situacin y en consecuencia
cierta impaciencia que ge n e ra conflicto con el sentimiento de tristeza que inunda a la mujer. Aunque ambos integrantes de la pareja se ven afectados por la
p rdida de un embara zo, ex p e rimentarn dife re n t e s
etapas de duelo y es importante que ambos compre ndan los sentimientos y la situacin por la que est
atravesando su pare j a .
En ge n e ral se subestima el impacto emocional del
aborto espontneo y teraputico sobre la salud mental
de la mu j e r. El vnculo pre n atal que sta establ e c e
con el beb interno deseado, suele ser intenso y su
prdida puede dar lugar a acusadas ansiedades de separacin y de dao personal que van a dificultar enormemente la elaboracin del duelo.

y la dep resin, por lo que se hace necesario descart a r


que podamos estar ante un cuadro dep re s ivo que implicara una atencin dife renciada. (Cuestionarios para depresin: Inve n t a rio para la valoracin de la dep resin (B. D.I.) Beck, 1978; Escala de Actitudes
Disfuncionales de Weissman y Beck (1978); Escala
de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexier,
1974) y Escala de pensamientos suicidas (Beck ,
1978).
Tambin se utilizan cuestionarios para va l o rar la
ansiedad, ajuste en la pareja y pers o n a l i d a d.
Valoracin de los factores de riesgo para trabajar
de forma ms ajustada:
Personas con red social defi c i t a ri a .
Tra s t o rnos dep re s ivos en sus antecedentes.
Precedentes de abuso de sustancias psicotrpicas.
Disfuncin familiar.
Nivel de autoestima y otros ra s gos de personalidad.
Reestructuracin cognitiva de creencias irracionales.
Descubrir las creencias irracionales, cmo se maneja cog n i t ivamente la info rmacin y qu estrat egias
de afrontamiento se utiliza.
Distorsiones cognitivas

IV. INTERVENCIN TERAPUTICA


Evaluacin
La evaluacin para realizar un diagnstico deb e
l l eva rse a cabo mediante la recopilacin y el anlisis
de los datos obtenidos a travs de fuentes dive rsas como las entrevistas, genograma, autorregi s t ros, observacin directa, historia de vida y cuestionari o s .
Cuestionarios especficos de duelo son:
Pa ra evaluar sintomatologa en duelo:
Inventario de ex p e riencias en duelo (IED), 2001.
G rief Experience Inve n t o ry (GEI), 1977.
Inve n t a rio de Texas Revisado de Duelo (ITRD),
2005. Texas Inve n t o ry of Grief (TRIG) 1981.
Pa ra dife renciar duelo normal y patolgico:
Inve n t a rio de Duelo c omplica do (2005)
Inve n t o ryof Coplicated Grief (ICG), 1995.
Inve n t a rio de Duelo complicado revisado (IDCR), 2002. Inve n t o ry of Complicated Grief (ICG-r),
2001.
Pa ra identificar ri e s go de duelo complicado:
Cuestionario de Riesgo de Duelo complicado
(CRDC), 2002. RIX INDEX (RI), 1983.
Existen sntomas similares en el proceso del duelo

Los erro res cog n i t ivos que se dan en los pro c e s o s


de duelo son:
Maximizacin y minimizacin. Se evalan los
acontecimientos otorgndoles un peso ex age rado o
infravalorado en base a la evidencia re a l .
S o b rege n e ra l i z a c i n. Se re fiere al proceso de elaborar una conclusin ge n e ral a partir de uno o varios
hechos aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre s.
Pensamiento dicotmico. Se re fi e re a la tendencia
a cl a s i ficar las experiencias en una o dos cat ego r a s
opuestas y ex t remas saltndose la evidencia de va l oraciones y hechos intermedios.
Pe rs o n a l i z a c i n. Se re fi e re a la tendencia ex c e s iva
por la persona a atri buir acontecimientos ex t e rnos como re fe ridos a su persona, sin que exista ev i d e n c i a
p a ra ello.
Estrategias de afrontamiento
Lazarus (1978) defini dos tipos de estrat egias: las
que se centran en el pro blema con el objetivo de mod i ficar la situacin o disminuir la perc epcin de amenaza y las que se concretan en la emocin. Algunas
de ellas son: confrontacin, distanciamiento, autocontrol, bsqueda de apoyo social, aceptacin de la re sponsabilidad, huda o evitacin, planificacin y re evaluacin positiva .

70 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

Afrontamiento emocional
D e s c u b rir cmo ex p resa, recibe y permite las
emociones.
Tcnicas de intervencin
Una vez finalizada la va l o racin, se eligen aquellas tcnicas que pueden ayudar en el proceso para la
elab o racin del duelo, determinadas por el marco terico de cada pro fe s i o n a l .
Tomas de decisin
R ep e rcusiones para otros tratamientos de rep roduccin asistida, si no se ha elab o rado el duelo
- Cro n i ficacin de los sntomas y posibles psicopatologas.
- Las tomas de decisin en Reproduccin Asistida
no son sencillas, es por ello que la elaboracin
del duelo en cada uno de los tratamientos es fundamental para que estas personas puedan seguir
e l i giendo sin la presin personal de tener que
conseguirlo en el menor tiempo y bajo el coste
emocional que sea necesario. Las consecuencias
suelen ser dolorosas a corto, medio y largo plazo .
- La Rep roduccin Asistida no ha de ser una carre ra
de obstculos cuya meta hay que atravesar el primero. Puede y debe ser un camino de oport u n idades en el que cada pareja pueda elegir libremente cada paso.
Rep e rcusiones en la eleccin de la adopcin o vivir sin hijos, si no se ha elaborado el duelo
Pa ra muchos pro fesionales, cuando la pareja opta
por otras altern ativas como la adopcin o vivir sin hijos, es fundamental que hayan cerrado la va biolgica para ser padres y que hayan elaborado el duelo por
el hijo que no llega ron a tener. Tal y como descri b e n
L ap a s t o ra y Velzquez de Castro (2007), es conveniente observar los siguientes indicadore s :
Tener superada la crisis que supone la imposibilidad de tener hijos biolgicos.
Conocer y verbalizar sin dificultad los sentimientos del re s p o n s able de la infe rtilidad.
Aceptar la posibilidad de un futuro sin hijos.
Tener una vida sexual satisfactoria.
No existir sobre c a rga emocional al hablar de la infe rtilidad.
Poder hablar con la pareja de la prdida que supone no tener hijos biolgicos.
Ser capaz de re c o n o c e r, ante miembros de la familia y conocidos, el hecho de no poder tener hijos
biolgicos.

Tener capacidad para manejar adecuadamente los


c o m e n t a rios negat ivos del entorn o .
Controlar el manejo de la fru s t racin y la agre s iv id a d.
En el caso particular de la adopcin, la no elab oracin del duelo podra llegar a interfe rir en la adaptacin e incorp o racin del menor adoptado a la familia adoptante. Los futuros padres adoptivos que han
elaborado la prdida podrn contener al nio en sus
momentos de angustia, de abandono pasados y de las
fantasas de abandono futura s .
Cuando la pareja decide vivir sin hijos, comienza
una nu eva etapa. Han sido mu chas las emociones manejadas durante un tiempo. Momentos de intensas dudas, conflictos e ilusiones arrancadas. Es pre c i s o
tiempo, sosiego y aceptacin. Vo l ver a tener proye ctos individuales y de pareja que se harn realidad slo
si el duelo ha finalizado.
P rotocolo de actuacin en ap oyo psicolgico para afrontar el duelo en tratamientos de repro d u ccin asistida
Es aconsejable que toda pareja que realice un tratamiento de reproduccin asistida asista, como mnimo, a dos sesiones de ap oyo psicolgi c o .
El ap oyo psicolgico en los tratamientos de rep roduccin asistida para la elaboracin del duelo debe
seguir un protocolo de actuacin que persiga los siguientes objetivo s :
Valorar la manera en la que pueden ser elaboradas
las prd i d a s .
Facilitar la ex p resin de emociones.
Desarrollar fo rmas de afrontamiento ante las prdidas, acl a rando en cada caso la especificidad del
t ratamiento por el que optan.
Ayudar a la persona o pareja en las tomas de decisin.
Pa ra llevar a cabo estos objetivos se recomienda seguir la siguiente metodolog a :
Valorar la manera en la que pueden ser elaboradas
las prdidas
Antecedentes biogr ficos en relacin a las prd idas.
Historia de la pareja y grado de ajuste mari t a l .
Va l o rar el ap oyo social y/o familiar con el que
cuentan.
Valorar los factores de ri e s go .
Valorar el impacto emocional de los fracasos en
t ratamientos anteri o res.
Deteccin del conflicto entorno a la prdida a travs de la entrevista y cuestionarios especfi c o s .
Explorar el significado que para ellos tiene la paternidad/mat e rn i d a d.
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 71

Descubrir las creencias irracionales, cmo maneja


cog n i t ivamente la info rmacin y qu estrategias
de afrontamiento utiliza.
Facilitar la expresin de emociones
Acoger y validar las emociones que resultan de la
verbalizacin de la prd i d a .
Ayudar a la ex p resin de emociones si stas estn
bloqueadas, dando paso a la normalizacin de las
mismas.
Explicar las dife rencias entre los dos miembros de
la pareja a la hora de expresar emociones. Esto les
ayuda a la comprensin del otro y cl a ri fica comp o rtamientos hasta ese momento sin fundamento,
generadores de conflicto, dudas y reproches.
Describir las va ri ables que estn afectando a la
falta de control emocional.
Desarrollar formas de afrontamiento ante las prdidas, aclarando en cada caso la especificidad del tratamiento por el que optan.
Facilitar la ex p resin de dudas y temores en re l acin al tratamiento.
Explorar posibles sentimientos de culpa que pudieran surgir.
Potenciar re c u rsos y habilidades de afro n t a m i e n t o
p e rsonales y de pare j a .
Transmitir la conveniencia de reconocer los sentimientos de la pareja y re s p e t a rlos.
Ofrecer altern at ivas de comunicacin asert ivas.
Explicar cmo suele ser la vivencia de otras personas ante la misma situacin, teniendo siempre
presente la individualidad y la capacidad pers onal de cada uno para elaborar la prd i d a .
Prep a rar a la pareja para un posible fra c a s o .
Explorar sus actitudes ante otras altern at ivas.
Ayudar a la pareja en las tomas de decisin.
Presentar el tratamiento como una posibilidad de
e l egir. La pareja debe decidir si sta es vlida o
no en su caso.

V. REFERENCIAS
B e l l o ch A, Ramos F y Sandn B.: (1995). Manual de
Psicopatologa. Madrid: McGraw-Hill.
B e rmejo FA, Estvez I, Garca MI, Garca-Rubio E,
Lap a s t o ra M, Letamenda P, Pa rra JC, Polo A, Sueiro
MJ y Velsquez de Castro F.: (2006). Cuestionario para la evaluacin de adoptantes, cuidadores, tutores y
m e d i a d o res CUIDA. Madrid: TEA Ediciones, S.A.
Denia F, De la Fuente P, Iribarne C, Mingote C y Ruiz JA.:
(2002). Estrat egias de afrontamiento y duelo en mu j eres infrtiles. Artculo de Cuadernos de Medicina
Psicosomtica y Psiquiatra de enlace. N 54-2002.
Friedmar R y James J.: (2003). Manual para superar prdidas emocionales. Madrid: Los libros del comienzo .
Guerra D, Tirado M Mar. (2007). Intervencin psicolgica en medicina rep ro d u c t iva. Revista iberoamericana
de Fe rtilidad y rep roduccin asistida. Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en rep roduccin asistida, 36-38.
Goleman D.: (1997). Inteligencia emocional. Barc e l o n a :
Editorial Cairos, S.A.
Llavona LM.: (2008). Atencin psicolgica a las parejas
i n f rtiles en tratamiento de rep roduccin asistida.
Papeles del Psiclogo Vol. 29(2) pp. 158-166.
Nadal D, San-Jos J y Tizn JL.: (1997). Protocolos y programas elementales para la atencin primaria a la salud mental. Barcelona: Empresa Editorial Herder, S.A.
Nomen L.: (2008). Tratando el proceso de duelo y de morir. Madrid: Ediciones Pirmide (Grupo Anaya, S.A.).
L ap a s t o ra M y Velzquez de Castro F.: (2007). Nios
ad opt ados. Est rat eg ias para afro ntar con duct as.
Madrid: Editorial Sntesis. S. A .
Tizn JL.: (2004). Prdida, pena, duelo. Vivencias, inve s t igacin y asistencia. Barcelona: Fundaci Vidal i
Barraquer Pa i d s .
Wo rde n JW.: (1 99 7). El t rat ami ent o d el du elo :
Asesoramiento psicolgico y terap i a . M a d rid: Editorial
Pa i d s .

72 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 10

La sexualidad en parejas con pro blemas de infe rtilidad


M del Mar Ti rado. IVI - Sevilla.
Isabel Seijo. IVI - Bilbao

I. INTRODUCCIN
En la pri m e ra edicin de las Guas de Evaluacin,
Consejo, Ap oyo e Intervencin Psicolgica de la
Rep roduccin Asistida publicada por este mismo grupo de trabajo en Mayo de 2007, se hizo mencin en el
c aptulo de Intervencin Psicolgica en Medicina
R ep ro d u c t iva a la importancia de tratar con estos pacientes los pro blemas de pareja. Aquello fue slo una
pri m e ra ap roximacin, ya que desde entonces se consider la necesidad de dedicar en el futuro un apartado
especfico para tratar con mayor profundidad las dificultades que estas parejas experimentan en su relacin
de pareja, y, concretamente como se tratar en este captulo, en su vida sexual. (Guerra y Tirado, 2007)
En este espacio, se har una revisin del concepto
de Sex u a l i d a d, se revisar parte de la bibl i ografa publicada sobre el tema y se explicarn sus alteraciones
y su ab o rdaje en las parejas en tratamientos de rep roduccin asistida.

II. DEFINICIN DE SEXUALIDAD


De acuerdo con la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) la sexualidad es un aspecto central del
ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al
sexo, las identidades y los papeles de gnero, el erotismo, el placer, la intimidad, la rep roduccin y la
o rientacin sexual. Se vivencia y se ex p resa a trav s
de pensamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prcticas, papeles y re l a c i ones interp e rsonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se

v ivencian o se expresan siempre. La sexualidad est


influida por la interaccin de fa c t o res biolgicos, psicolgicos, sociales, econmicos, polticos, cultura l e s ,
ticos, legales, histricos, religiosos y espirituales
( O M S, 2006).
En la vida diaria, la sexualidad cumple un papel
muy import a n t e, ya que, desde el punto de vista emocional, afe c t ivo y social, va ms all de la fi n a l i d a d
reproductiva y compromete la vida de pareja, familia
y lazos afe c t ivos interp e rs o n a l e s .
En el trabajo de bsqueda que se realiz a la hora
de comenzar la realizacin de este captulo, se encontraron ap roximaciones muy dife rentes al estudio de la
s exualidad (biolgica, psicolgica, social, antro p o l gica, filosfica...). De todas ellas, resultan especialmente re l evantes e interesantes para la re flexin en el
campo de la Psicologa de la Reproduccin las conclusiones a las que Rubio Au reoles (1998) llega despus de un amplio estudio sobre el tema. Rubio plantea que la estru c t u racin de la sex u a l i d a d, es el
resultado de las construcciones que hace el individuo
(y que se hacen en l) de las ex p e riencias vividas como resultado de cuat ro potencialidades humanas que
dan ori gen a lo que l llama holones de la sex u a l i d a d.
Rubio define Holn como una parte constituyente de
un todo. Los cuat ro holones seran los siguientes:
HOLON DE LA REPRO D U C T I V I DAD: corresponde a la posibilidad humana de producir indiv i d u o s
que en gran medida sean similares (no idnticos) a
quienes los pro d u j e ron. Implicara tambin la reproduccin de ideas o estilos de vida. Incluye los sentimientos y actitudes relacionadas con la maternidad y
paternidad y las actitudes favo re c e d o ras del desarrollo y educacin de otros sere s .
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 73

HOLON DE LA VINCULACIN AFECTIVA: es


la capacidad de desarrollar y establecer relaciones int e rp e rsonales signifi c at ivas, afectos intensos. En el
mbito psicolgico individual se re fi e re a la ex p e ri e ncia amorosa, los pat rones de apego, el enamora m i e nto. En el mbito psicolgico social, tiene que ver con
los patrones de fo rmacin y ciclo de las parejas. La
forma mas reconocida de vinculacin afe c t iva, es el
amor.
HOLON DEL EROTISMO: es la capacidad de
sentir placer a travs de la respuesta sexual, es decir a
travs del deseo sexual, la excitacin y el orgasmo.
Incluye la calidad placentera de estas vivencias, as
como las construcciones mentales alrededor de esas
v ive n c i a s .
HOLON DEL GNERO, IDENTIDAD: compre nde el grado en que se vivencia la pertenencia a una de
las cat egoras dimrficas (femenino o masculino). Es
de suma importancia en la construccin de la identid a d. La identidad es el marco interno de referencia
que nos permite re s p o n d e rnos quienes somos, qu hacemos, qu queremos y a dnde va m o s .
La idea de integracin es central en este modelo
terico, es decir, un elemento no se puede considera r
aisladamente pues depende de los otros elementos del
sistema. Con esta teora, podemos decir literalmente
que: La sexualidad se constru ye en la mente del individuo a partir de las experiencias que su naturaleza
biolgica y la interaccin con el grupo le hacen vivir.
En defi n i t iva, el sexo supone la ex p resin de un
sentimiento compartido entre un hombre y una mu j e r,
uniendo fuertemente los vnculos entre la pare j a .
Representa una combinacin nica de ex p resin fsica, emocional y social y da la posibilidad de sentirs e
cerca, compart i r, juga r, dive rt i rs e, ex p resar deseo, pasin, sentirse querido y, pro c re a r. El impulso sexual
va diri gido tanto al placer sexual inmediato, como a
la pro c re a c i n .
Se considera que este planteamiento, se debe tener
muy en cuenta a la hora de tratar la sexualidad en parejas con pro blemas de infe rtilidad, ya que, como se
ve en la prctica diaria, todos los holones de la sex u alidad se ven afectados en estos pacientes. Definamos
esta afe c t a c i n :
A fectacin de la rep ro d u c t ividad: Si bien en la
historia previa de la pareja que no consigue un embara zo, el holn de la reproductividad slo se ha viv i d o
como una ex p e c t at iva o un deseo futuro, en el momento en que la pareja se plantea la pat e rn i d a d, la reproductividad se vuelve un pro blema, ya que se conv i e rte en algo que no es posible si bien es, mu y

deseable. La repro d u c t ividad pasa a ser entonces el


nico objetivo de las relaciones sexuales de la pare j a .
A fectacin del vnculo afe c t ivo: A menudo en estas parejas, aparecen dificultades de comunicacin,
falta de comprensin, falta de ap oyo, distanciamiento.
No son ra ros los sentimientos de desilusin con la pareja e, incluso, la aparicin de dudas en cuanto a su
continuidad.
A fectacin del erotismo: Una vez conceptualizado
el erotismo se puede entender cmo por ejemplo, en
las parejas infrtiles, la indicacin del incremento del
nmero de relaciones sexuales, tan naturales y necesarias para que se produzca el embarazo, puede ser
p e rcibida negativamente por la pareja en este mbito,
resultando en una ex p e riencia ertica desastrosa. As
aparecen con frecuencia: disminucin del deseo sexual, dificultad para disfrutar o conseguir el orga s m o ,
pro blemas en la comunicacin, dolor durante la penetracin... y otra serie de complicaciones que se detallarn a lo largo del presente cap t u l o .
Afectacin de la identidad: Como se ha comentado extensamente en estas Guas, la infe rtilidad supone, en mu chas ocasiones, una clara afectacin pers onal. Dife rentes inve s t i gaciones realizadas por autore s
como EDELMANN (1994), PEPE & BYRNE (1991)
y BANAZON, WRIGHT & SABOURIN (1992), ent re otros, indican que los hombres pueden sentirs e
menos viriles y las mu j e res menos femeninas o incompletas cuando son infrtiles. Adems, socialmente, con frecuencia, las conductas sexuales se confunden con la rep roduccin, as cuando no se consigue el
embarazo se descalifica a la pareja con adjetivos que
daan su sexualidad (Ej.: mujer frgida, hombre poco
m a ch o ) .
La pareja con pro blemas de fe rtilidad, a menudo
vive cmo, el sexo que hasta ahora siempre haba sido algo dive rtido y con lo que haban disfrutado y por
lo general, siempre haba sido sat i s fa c t o rio y era un
fin en s mismo, se conv i e rte en un medio para conseguir un fin muy deseado: tener hijos. Al no ser el medio suficiente para conseguir el fin, llega a perder inters y a conve rt i rse en una carga pesada para la
p a reja, que se ve obl i gada a programar sus encuentro s
s exuales en funcin de los das de mayor fe rtilidad y
a orientar esos encuentros hacia la penetracin y eyaculacin, sin tener en cuenta, en mu chas ocasiones
los otros componentes que hacen que la actividad sexual sea algo deseable y sat i s fa c t o rio. Mientras la excitacin del hombre y su eyaculacin son necesarias
p a ra la concepcin, la excitacin y orgasmo de la mujer no lo son. Debido al deseo de embara zo, con frecuencia la mujer est menos interesada en el goce sexua l que en lograr que su par eja deposite sus

74 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

espermatozoides en su lugar y en el tiempo correcto


p a ra embara z a rs e. Se conv i e rte as el sexo en algo
metdico, predecible y falto de excitacin. Ya no es
un modo de llegar a una mayor comunicacin e intimidad con la pareja, sino que nicamente es la fo rm a
de conseguir un embara zo, obvindose as, en mu ch a s
ocasiones, el resto de los holones. Cuando la activ idad sexual est tan programada, el hombre puede sentirse presionado siendo frecuentes las reacciones de
re ch a zo y el desinters por la sex u a l i d a d. No es de
extraar por tanto que, a menudo se observe cmo la
i n fe rtilidad pone de re l i eve pro blemas sexuales y/o
c o ny u gales ya existentes previamente.
En la revisin de estudios cientficos re a l i z a d o s
sobre el tema, se encuentra que no hay una conclusin clara en cuanto a la afectacin de la sex u a l i d a d
en parejas en tratamiento de reproduccin.

III. DISFUNCIONES SEXUALES CAUSAS O


E F E C TOS DE INFERTILIDAD?
La relacin de causalidad entre estas dos vari abl e s
(disfunciones sexuales e infe rtilidad) puede ser en los
dos sentidos:
1. Pro blemas sexuales que causan infe rtilidad.
Las dificultades sexuales son causa de esteri l i d a d
cuando impiden o interrumpen el coito, no perm i t i e ndo la concepcin. En un porcentaje bajo de las parejas estriles, menor a un 5% segn ha publicado la
SEGO en Disfunciones sexuales fe m e n i n a s .
Documentos de consenso de la Sociedad Espaola
de Ginecologa y Obstetricia (2005), la existencia de
una disfuncin sexual puede ser la causa de la imposibilidad de concebir, por ejemplo: falta de deseo sexual, baja frecuencia coital, vaginismo, dispareunia,
disfuncin erctil, incluso hay parejas que acuden a
los tratamientos de rep roduccin sin haber tenido
nunca una relacin sexual coital.
Estos casos, por lo general, acuden a la consulta
del psiclogo por derivacin del gineclogo que, si
bien les plantea el tratamiento mdico ms adecuado
p a ra su caso, les insta a acudir a la Unidad de
Psicologa para re s o l ver el problema sexual que presentan. Dado que la pareja ya ha optado por acudir a
las tcnicas de rep roduccin asistida para poder tener
un hijo, se respetara la decisin y se realizar la terapia sexual en paralelo con el tratamiento mdico. De
esta fo rma tambin se eliminar la presin sobre a adida que supone para la pareja tener que re s o l ver el
p ro blema sexual rpido para poder tener un hijo.

Adems, no hay que olvidar que estos pacientes no


acuden a la Unidad de Rep roduccin Asistida para res o l ver su pro blema sexual sino porque quieren ser pad res. La terapia sexual, no es precisamente lo que
ellos demandan. Habr veces en que tal vez hayan intentado ya esta va de solucin del pro blema sin cons eguir re s o l ve rlo y, otras, en que su disfuncin sex u a l
les produce tal bloqueo que, ni siquiera se han planteado la posibilidad de consultar con un pro fe s i o n a l .
Por tanto, hay que ser respetuosos con su demanda y,
si la pareja lo desea, trabajar con ellos para mejorar
sus relaciones sexuales.
2. Enfe rmedades como causa de infe rtilidad.
Aunque en algunas partes del mundo, el porc e n t aje de pacientes infrtiles por este motivo es considerabl e, en nu e s t ra sociedad la incidencia es mu cho menor. Las ms comunes son VIH, sfilis, clamidias y
go n o rrea. Tambin entraran en este ap a rtado el viru s
de papiloma humano y los casos de histere c t o m a s .
3. Infe rtilidad que causa pro blemas sexuales.
Lo ms habitual es que los pro blemas de infe rt i l idad ocasionen disfunciones sexuales. La disfuncin
s exual puede defi n i rse como una alteracin en una o
ms de las fases del ciclo de respuesta sexual: deseo,
excitacin, meseta, orgasmo y re s o l u c i n .

IV. TERAPIA SEXUAL


Para explicar el abordaje teraputico de las dificultades sexuales de nu e s t ros pacientes seg u i re m o s
las indicaciones que Susan Kaplan desarroll en 1975
en su obra Manual ilustrado de terapia sex u a l .
S egn Kaplan, la clave del xito de la terapia sexual consiste en manejar los pro blemas ms pro f u ndos y las angustias y resistencias que ge n e ran. Pa ra
ello es preciso no limitarnos nicamente al tema de la
disfuncin sexual en el abordaje de estos pacientes,
sino entender el tratamiento sexual dentro del contexto ms amplio de la relacin de pareja, su comu n i c acin, las emociones que se generan uno al otro, los
reproches y culpas que sienten hacia ellos mismos y
hacia su pareja, el grado de sat i s faccin que sienten
con su relacin, las ex p e c t ativas que tenan y, en defin i t iva la cualidad y calidad de su relacin. De igual
fo rma, en cualquier planteamiento de terapia de pareja, a pesar de que no exista la queja explcita de problemas en su relacin sexual o ste no sea el motivo
de consulta, se debe ex p l o rar su sexualidad ya que es
la fo rma ms ntima de comunicacin en la pare j a .
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 75

La terapia sexual se realizar ayudndose siempre


de la pre s c ripcin de ex p e riencias erticas y sensuales especficas. Segn Kaplan, el uso integrado de
estas experiencias, unido a la ex p l o racin psicoteraputica de los conflictos intrapsquicos de cada
miembro de la pareja, y a la sutil dinmica de sus interacciones, es lo que constituye el carcter dife re ncial y el concepto bsico de la terapia sex u a l .
El carcter de la relacin de pareja va a ser un importante factor pronstico en lo que se re fi e re al resultado de la terapia sexual. El terapeuta debe llegar a
c o m p render la nat u raleza del vnculo. Un vnculo
amoroso ve rdadero, an en presencia de dife rencias
m e n o res, mejora el pronstico de la terapia sex u a l .
En cambio, cuando la relacin es esencialmente hostil, aunque en la superficie la interaccin parezca de
calma, el ex p resado deseo de buen funcionamiento
sexual corre contra la necesidad inconsciente de hacerle dao al cny u ge y mantenerlo a distancia. En
nu e s t ras parejas esto se ve por ejemplo cuando las
mu j e res culpan inconscientemente al hombre por haber re t rasado la pat e rnidad o estn furiosas con l,
tambin de fo rma inconsciente por no tener una bu ena calidad espermtica. Esto puede hacer que no sientan deseo hacia l o que no sean capaces de darle placer sexual, cmo complacerle sexualmente sintiendo
un profundo resentimiento por l? Ayudar a la pare j a
a verbalizar las emociones que sienten y a trabajarlas
de fo rma abierta, facilita la recuperacin de su re l acin sexual.

V. EXPLORACIN DE LA SEXUALIDAD
Siempre que se trate el tema sexual, el terapeuta
debe transmitir confianza y tra n q u i l i d a d. Debe tener
una actitud esencialmente abierta y libre de confl i c t o s
acerca del sexo y el placer. Pa ra muchas parejas hablar tan abiertamente de su sexualidad puede re s u l t a rles incmodo, inva s ivo e, incluso tenso. El terapeuta
d ebe habl a rles de fo rma amable pero con fi rm e z a ,
transmitirles la importancia de hablar con tra n q u i l idad de estos temas para poder re s o l ver una situacin
que, sin duda, quieren solucionar y alentar y re forzar
los inicios de comunicacin de cada uno de ellos. A
veces, uno de los dos es ms capaz de hablar del tema
que el otro. Habr que estar atento a esto, respetar los
propios ritmos personales y pro c u rar que, fi n a l m e n t e,
ambos miembros sean capaces de hablar ab i e rta y cmodamente de su sex u a l i d a d.
Dar info rmacin a los pacientes sobre lo comn
que es tener pro blemas sexuales cuando se tienen
problemas de infe rtilidad puede ser una buena fo rma

de introducir el tema e iniciar la ex p l o racin. Esto


ayuda a la pareja a tomar conciencia de la dificultad y
permitirse hablar sobre ella para pro c u rar solucionarla.
Pa ra las parejas en las que la infe rtilidad es consecuencia de una disfuncin sexual, es impre s c i n d i bl e
realizar un examen psicosexual a fondo y buscar alguna causa de la disfuncin. En estos casos, ex p l o ra r
abusos sexuales tempranos, ex p e riencias negat iva s ,
imagen de la sexualidad como algo negat ivo y de lo
que no est permitido disfru t a r, sexualidad reprimida
y castigada por el entorno fa m i l i a r... se hace impre scindible.
Pasamos a tra s c ribir algunas preguntas que ayudan
a abordar y profundizar en la sexualidad de la pare j a :
Cmo eran sus relaciones sexuales al inicio de su
relacin?, qu les gustaba entonces, cmo conseg u an un mayor placer sexual? Han notado cambios en
sus relaciones sexuales desde que se plantearon ser
p a d res? En qu sentido han sido esos cambios?
Qu ha ido pasando a medida que tra n s c u rra el
tiempo y no ocurra el embara zo? Y cundo re c i b i eron el diagnstico, cmo ha afectado a su sex u a l i d a d ?
Han sentido en algn momento que no conseguan el
embara zo porque algo estaba haciendo mal? Le sigue importando disfrutar de su relacin sexual o,
francamente, nicamente le interesa como medio para
conseguir el embara zo? Cmo evala la infl u e n c i a
de los tratamientos de rep roduccin asistida en su sexualidad? Actualmente, es sat i s fa c t o ria su vida sexual?, en caso de que no sea sat i s fa c t o ria, qu es lo
que piensa que debera de cambiar? Afectan sus
planteamientos morales, ticos o re l i giosos a su vida
s exual? y a la bsqueda de un embara zo?
De esta fo rma, se ir ya explorando la presencia
de dificultades sexuales. En caso de que se detecte
una disfuncin y se quiera hacer una ex p l o racin ms
p rofunda, podemos seguir algunos modelos de preguntas que Kaplan expone en su manual:
Se ha desarrollado normalmente su sexualidad?
Cundo y cmo ex p e riment por pri m e ra vez sentimientos erticos? Fue rep rimida su sexualidad en la
infancia o estaba asociada a contingencias negativas?
Cules fueron sus pri m e ras fantasas sex u a l e s ?
Tu vo alguna ex p e riencia sexual ab i e rta en poca
t e m p rana? Cul era la actitud de su familia respecto
al sexo? Y respecto a la masturbacin? Cmo fue
su pri m e ra experiencia sexual? Fue excitante? Le
produjo culpa? Fue sat i s fa c t o ria? Qu situaciones
erticas le han excitado en el pasado? Cmo ex p e rimenta el orgasmo? Qu sensaciones vaginales le inspira el coito? Y la estimulacin del cltoris? Qu
piensa del sexo oral? Qu le excita ms? Qu siente

76 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

acerca de su cuerpo? Se siente sexualmente atra c t ivo


para su pareja? Qu temores padece en este sentido?
Piensa que le lleva demasiado tiempo alcanzar el orgasmo? Cmo se siente ella si l no alcanza una
e reccin? Y l si ella no a lc anza el orga s m o ?
Hablan de ello?...

VI. DISFUNCIONES SEXUALES Y CMO


TRATARLAS
Dadas las limitaciones de espacio con las que contamos a la hora de ab o rdar este captulo y dada la
existencia de una amplia literat u ra sobre tcnicas esp e c ficas de terapia sexual, nos vemos obl i gadas a no
hacer una explicacin porm e n o rizada de la respuesta
sexual normal, las disfunciones sexuales o las tcnicas recomendadas para cada situacin, sino derivar al
interesado a los manuales especficos sobre la mat e ria
para profundizar en el manejo de las tcnicas que, a
c o n t i nuacin, vamos a exponer.
Slo recalcar la importancia de, indep e n d i e n t emente del tipo de disfuncin que se trate, iniciar dando a la pareja info rmacin sobre las dife rentes fa s e s
de la respuesta sexual humana y desmontar los mitos
y fantasas que cada uno de ellos pueda tener sobre el
ideal de funcionamiento sex u a l .
Como mencin especial, en ge n e ral, nu e s t ra ex p eriencia es que, en las parejas con pro blemas de infe rtilidad que no llegan a tener una disfuncin pro p i amente dicha pero s acusan cambios en la fre c u e n c i a
y calidad de sus encuentros sexuales resulta muy ben e ficioso trabajar la FOCALIZACIN SENSORIAL
O PLACEREADO como primer acercamiento para
retomar una actividad sexual normalizada. Pa ra re c o rdar la aplicacin de esta tcnica vo l vemos a remitir al
lector al Manual ilustrado de terapia sexual de
Susan Kap l a n .
DISFUNCIONES SEXUALES EN EL HOMBRE
1. Disminucin del deseo sexual

Focalizacin sensorial I y II. 3. Potenciar inductores


externos (utilizacin de pelculas, trabajar fa n t a s a s
sexuales, recondicionamiento orgsmico). Dar permiso al paciente para que ex p l o re fantasas o actividades erticas que hasta entonces haba evitado y disf rute de ellas.
2. Disfuncin erctil
La disfuncin erctil o impotencia eri gendi (a veces llamada incorrectamente slo impotencia) es la
incapacidad repetida de lograr o mantener una ere ccin lo suficientemente fi rme como para tener una relacin sexual sat i s fa c t o ri a .
La disfuncin erctil es la causa ms importante
de infe rtilidad masculina, debida a una disfuncin sexual, aunque mu chos hombres no suelen hablar de este pro blema con el mdico que les atiende. Esta disfuncin, a menudo conlleva una alta tensin en la
p a reja y un motivo de disputas en los casos de infe rt ilidad ya que un funcionamiento sexual saludable es
pre rrequisito para cualquier protocolo de tratamiento
mdico. Hasta tal punto, que en los casos en que la
disfuncin erctil es tan ge n e ralizada que llega incluso a impedir que el hombre deje la mu e s t ra de semen,
ste termina siendo intervenido quirrgicamente para
practicarle una biopsia testicular y as poder ex t ra e r
los esperm at o zoides. En estos casos, y previo a la intervencin, suele darse al paciente algn medicamento que facilite la ereccin.
Trat a m i e n t o :
1. Placer ertico sin ereccin. 2. Ereccin sin orgasmo. 3. Orgasmo ex t ravaginal. 4. Ereccin si orga smo. 5. Coito.
Es til en estos casos usar la Focalizacin sensorial.
Tambin se debe reducir la ansiedad, eliminar las
ex p e c t ativas de fracaso, concentra rse en las sensaciones erticas, cuestionar creencias irracionales y mitos
y trabajar la comunicacin abierta sobre su sex u a l idad en la pare j a .

El deseo sexual inhibido se re fi e re al bajo nivel de


inters sexual, en el cual una persona no comenzar ni
responder al deseo de actividad sexual en la pare j a .
Dada que esta disfuncin ocurre igualmente en hombres
y en mu j e res, sirvan estas lneas para los dos sex o s .

3. Eyaculacin precoz

Tratamiento:

Trat a m i e n t o :

1. Informacin sexual. Deteccin de creencias y


c ognicione s negat ivas alrededor del sexo. 2.

1. Orientacin y educacin sexual. 2. Tcnica del


a p re tn y Tc nica de pa rada y arr a n q u e .

La eyaculacin precoz consiste bsicamente en


una dificultad o imposibilidad para ejercer un ra zo n able control sobre el re flejo eya c u l at o rio.

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 77

Objetivo: pro m over la perc epcin cl a ra, por parte del


paciente, de las sensaciones pre m o n i t o ras del orga smo.
4. Eyaculacin retardada
La eyaculacin re t a rdada es una inhibicin involuntaria del reflejo orgsmico del hombre. La ereccin se mantiene pero la eyaculacin se retarda durante un perodo pro l o n gado. Esto se debe a un
exceso control, consciente o inconsciente, por part e
del paciente de su respuesta sexual.

en ejercicios mecnicos sino que implica, en mu ch a s


ocasiones, sorp rendentes cambios de actitud por part e
de la mujer, que debe aprender a aceptar sus propias
necesidades sexuales y su deseo de placer ertico como una buena cosa, y no solo un medio de complacer
a su pare j a .
1. Disminucin del deseo sexual
Igual a la disminucin del deseo sexual sucedida
en el varn.
2. Vagi n i s m o

Tratamiento:
1. Educacin y orientacin sexual. 2. Progre s iva
desensibilizacin in vivo a la eyaculacin intravaginal. 3. Maniobra del puente. 4. Estimulacin con distraccin simultnea. Tambin resulta muy adecuada
la Focalizacin sensori a l .

El vaginismo es una contraccin invo l u n t a ria de


los msculos de la porcin infe rior de la vagina que
impide la introduccin del pene. Su respuesta a la terapia sexual es ex c e l e n t e. Es muy importante la part icipacin de la pare j a .
Trat a m i e n t o :

5. Otros trastornos de la eyaculacin


E yaculacin re t r gra d a-el semen fl u ye de la
prstata hacia la vejiga en vez de dispara rse por el pene. Ori gen ge n e ralmente fsico, por ejemplo la diab etes.
Orgasmo seco-orgasmo inhibido en hombre s .
El tratamiento en estos casos ser parecido al que
hemos explicado en la eyaculacin re t a rd a d a .

1. Educacin sexual. Exploracin de las actitudes


de la mujer respecto al sexo. 2. Desensibilizacin sistemtica frente a las relaciones sexuales, siguiendo el
modelo descrito por Master y Jonson. 3. Aprendizaje
del control vo l u n t a rio de la musculatura del suelo plvico (realizacin de los ejercicios de Kegel). 4.
Tcnicas de relajacin. 5. Exploracin vaginal y utilizacin progre s iva de dilat a d o res vaginales.

6. Tra s t o rnos por dolor en el hombre

3. Dispare u n i a

Son muy poco comunes y ge n e ralmente son deb idos a fa c t o res fsicos (infeccin, espasmos mu s c u l ares en el perineo, pro blemas en el prepucio...). El tratamiento psicolgico en estos casos se centra en la
adaptacin al dolor, va l o racin de las ganancias secundarias que pudiera tener el dolor, relajacin y tcnicas cog n i t ivas y terapia de pare j a .

La dispareunia es el dolor genital o plvico profundo persistente o re c u rrente al intentar o durante la


relacin sexual. El dolor durante las relaciones sex u ales se puede producir en los pri m e ros intentos de re alizar el acto sexual o aos ms tard e. Las causas pueden ser fsicas o psicolgicas. Una lubricacin poco
adecuada puede ser la causa de este dolor, y a menudo ocurre cuando la pareja se empea en llegar a la
penetracin si haber conseguido una buena lubricacin.
Tanto el vaginismo como la dispareunia pueden
conve rt i rse en causa de infe rtilidad.

DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER


Las mu j e res ex p e rimentan un mayor sufrimiento y
afectacin emocional, se sienten ms responsables de
la infe rtilidad y suelen iniciar la bsqueda de soluciones al pro blema. Pa ra ellas, adems, la reproduccin
y la sexualidad estn mucho ms unidas intrnsecamente que para los hombres. No es de ex t raar por
tanto que las dificultades en una de estas reas (la reproduccin), necesariamente repercuta en el desarrollo de la otra (la sex u a l i d a d ) .
Por otra part e, cabe sealar que la terapia sexual
de las disfunciones femeninas no consiste nicamente

Trat a m i e n t o :
1. Educacin sexual y cambios en las posiciones
de la relacin, pro c u rando un mayor control del ri t m o
e intensidad de la relacin por parte de la mujer. 2.
M e j o ra de la lubricacin vaginal. 3. Tcnicas de re l ajacin, Focalizacin sensorial, manejo del dolor. 4.

78 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

Mejora global de la sexualidad insat i s fa c t o ria y de la


comunicacin con la pare j a .
4. Anorga s m i a
La anorgasmia es la inhibicin re c u rrente y pers i stente del orgasmo, manifestada por su ausencia tra s
una fase de excitacin normal, y producida a trav s
de una estimulacin que pueda considera rse adecuada
en intensidad, duracin y tipo.
La disfuncin orgsmica tra n s i t o ria en la mu j e r
con pro blemas de infe rtilidad es muy comn y puede
ser at ri buida a dife rentes fa c t o res entre los que se incluyen: factores fsicos, medicacin y fa c t o res psicosociales.
Tratamiento:
1. Reducir el estado de ansiedad y prohibicin teraputica del coito. 2. Tcnicas de mejora de conocimiento del propio cuerpo con especial dedicacin a la
musculatura perivaginal con ejercicios de tensar y relajar mu s c u l at u ra con el fin de sensibilizar y fl ex i b i l izar la zona. 3. Focalizacin sensorial. 4. Tcnicas
c og n i t ivas para abandonar actitudes negat ivas. 5.
E n t renamiento en masturbacin acompaados de fa ntasa, imgenes erticas y posteriormente masturbacin con su compaero, hasta llegar al orgasmo con
estimulacin de su compaero y con coito. Tcnica
del puente.

VII. CONSEJOS PARA NORMALIZAR LAS


RELACONES SEXUALES EN PAREJAS DE
REPRODUCCIN
Las infe rtilidad, conlleva para mu chas parejas una
interrupcin en el goce de sus relaciones sexuales o
en el desempeo de su activ i d a d. Frente a estas dificultades, el desafo de la pareja es, por una part e, discriminar y modificar las creencias errneas e intentar
mantener espacios de sexualidad independientes de la
pro c reacin, lo cual requiere una disposicin activa a
l ogra rlo saltando obstculos cono el cansancio y el
desnimo. Cuando esto no es posibl e, el desafo es
aceptar el pro blema, comprender la conexin que tiene con la situacin de esterilidad y su trat a m i e n t o .
C o n fiar que en el futuro habr mejores oportunidades
p a ra re c u p e rar una sexualidad ms sat i s fa c t o ria y
ayudarse para responder a los re q u e rimientos del tratamiento.
Consideramos muy til re c o rdar algunas de las recomendaciones dadas por GUERRA, D. (1998) y

Burns, L. (2000) a las parejas infrtiles para disfru t a r


de la sex u a l i d a d.
* Es esencial que tengan tiempo para la pareja y
que se div i e rtan sin presiones de lograr una concepcin. Recobrar el SEXO PLACENTERO.
* Hagan turnos, para planificar momentos especiales de sexo en los das no frt i l e s .
* Hagan lo que les apetezca en los das que no tienen indicaciones mdicas. No se siente obl i gado/a para con su pare j a .
* Los das que le indiquen no tener relaciones coitales no tienen por qu ser das sin sexo. Recuerd o
que el sexo no es slo una relacin coital, pueden re alizarse otras actividades sexuales como son las caricias y los masajes mu t u o s .
* Los das en que se supone que deben tener relaciones coitales intente crear un ambiente adecuado
que haga que su estado de animo sea bueno y que no
h aya interfe rencias ex t e rnas que puedan afe c t a rles.
* Cuando no est en tratamiento, planee unas vacaciones, descanso para re n ovar la intimidad fsica y
el calor con su pare j a .
* Dedicar tiempo a las actividades e intereses de
cuando era ms joven y disfru t aba del sexo de manera
diferente. Intente jugar como al principio de la re l acin.
* Introduzca va riaciones en las horas en que tienen relaciones sexuales. Pro c u re que no siempre sean
en los momentos en que llegan a casa despus del trabajo, con la misma rutina de posturas ni en los mismos luga res. Introducir variaciones puede resultar ben e ficioso para la relacin, prep a re y propicie un
e n t o rno agra d able y suge rente.
* Utilice la fantasa para lograr el estado anmico
que necesita. Recuerde que su pareja no debe sentirs e
como un dispensador de semen, ni como una cont e n e d o ra de un huevo a ser fecundado.
* Pro c u re evitar sentimiento de culpabilidad en los
das que se supone debe hacerlo y que por el motivo que fuera no sea posible o no pueden. No insista
en intentarlo si se siente mal o sencillamente no pued e.
* Intenten desarrollar su intimidad de fo rma no sexual. Escuchen las necesidades de su pareja e intenten empatizar con l/ella.
* Cuide su aspecto fsico, aunque no le apetezca.
Y no olvide decirle a su pareja esas palabras que le
gusta or.
* Si el inters decae, busque suge rencias en mat erial ertico.
Una vez realizadas estas indicaciones, resulta muy
b e n e ficioso para la pareja pro p o n e rles una re c o nquista de su relacin sexual. Hacerles ver cmo el
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 79

objetivo que han pers eguido durante mucho tiempo


mediante las relaciones sexuales, su embara zo, ya tiene otra va de consecucin, las tcnicas de rep ro d u ccin asistida, y, por tanto, deben hacer ex t e rno el problema y asumir que ya no depende de las relaciones
sexuales que mantengan. A menudo, las parejas aseguran que aunque son conscientes de sus limitaciones, no pierden la esperanza y siguen soando con
que llegue el embara zo de fo rma espontnea.

VIII. REFERENCIAS
Hammer Burns L. & Covington SN.: (2000). Infe rt i l i t y
Counselling. Paterhenon Pubilshing. New Yo rk .
C c e res J.: (1990). Evaluacin psicofi s i o l gica de la sexualidad humana. Martnez Roca. Barc e l o n a .
Labrador F.: (1995). Gua de la Sex u a l i d a d. Espasa Calpe.
M a d ri d. w w w. Psicolog a - o n l i n e. c o m / E S M U b e d a / l ibros/maunual/manual16.htm
lvarez-daz JA.: (2007). Sexualidad en parejas con problemas de fe rtilidad.Gac. Md. Mex., 143,1: 65-71.
G o n z l e z - L a b rad or I & Mi ya r- P i e l ga E.: (20 01).

I n fe rtili dad y Sex u a l i d a d. Rev Cubana Med Gen


Integr. 17: 291-295.
Guerra D.: (1998). Cmo afrontar la infe rt i l i d a d. Planeta.
Barcelona.
Guerra D, Ti rado M.: (2007). Intervencin Psicolgica en
Medicina de la Rep roduccin Asistida. En Guas de
evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica
en rep roduccin asistida [Monogr fico]. Rev i s t a
Iberoamericana de Fe rtilidad y Rep roduccin Humana.
p 36.
Rubio AE.: (1998). Introduccin al estudio de la sex u a l id a d. En Prez, F. C. J.; Rubio, A. E. (Eds.) Antologa
de la sexualidad humana. 2 ed. (pp. 17-46). Mxico:
Conapo. (Trabajo original publicado en 1994).
O rganizacin Mundial de la Salud (OMS) (2006). Defining
s exual health Rep o rt of a technical consultation on sexual health 28-31 January 2002. Ginebra: OMS.
K aplan HS.: (1975). Manual ilustrado de terapia sex u a l .
E d. Debolsillo. Espaa.
Lee TY, Sun GH & Chaos C.: (2001). The effect of an infe rtility diagnosis on the distress, marital and sex u a l
s at i s faction between husbands and wives in Ta i wa n .
Human Rep roduction 16 (8): 1763-1767.

80 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

CAPTULO 11

Afrontando el final del tratamiento mdico


Diana Guerra.IVI-Barcelona.

I. INTRODUCCIN
La esterilidad puede ve rse como un acontecimiento crtico en la vida, pero los tratamientos para
la misma pueden incrementar un mayor estrs, que el
h e cho en s.
Estas Guas describen cuanto puede afectar este
p ro blema y su tratamiento a nivel emocional a los
que la sufren y cmo dispensarles apoyo, consejo e
i n t e rvencin psicolgica en caso de ser necesario. Es
altamente necesario ofrecer soporte a los pacientes
en todos los momentos en que han de decidir, pero
bsicamente cuando han de enfre n t a rse a la decisin
de abandonar los tratamientos de rep roduccin asistida.
Las actuales dire c t rices que ri gen los Centros de
R ep roduccin Asistida, en Europa y Estados Unidos,
e n fatizan el que las parejas, o pacientes en general,
p e rciban tambin la calidad asistencial, a travs del
cuidado social y anmico. El Grupo de Interes de
P s i c o l oga de la SEF, re m a rca durante estas Guas la
importancia de todo ello y cmo lleva rlo a cabo, no
slo durante el tratamiento, sino que, muy especialmente con la prevencin de la posibilidad de finalizar el mismo, ya sea mediante lo que se considera un
xito, el embara zo, o cualquier otro final menos esp e ra d o .
A algunos de los pacientes el fallo de los trat amientos mdicos puede conducirles a una crisis ex i stencial con fuertes reacciones emocionales. Los pacientes, especialmente aquellos con una subfertilidad
sin causa conocida, creen que su esterilidad es de
o ri gen psicolgico cuando el tratamiento mdico no
funciona. Esto no es necesariamente cierto, pero obtener un buen estado de salud mental es nu e s t ro pri ncipal objetivo .

Dada la dive rsidad de tratamientos existentes actualmente y las novedades que continuamente ap a recen para mejorar el porcentaje de xitos, decidir
abandonar el tratamiento puede ser ms difcil que
c o n t i nu a rlo. En cada nu evo paso del tratamiento, los
pacientes deben ser conscientes de sus propios lmites de resistencia. Al final de cada etapa fallida de
tratamiento mdico, el asesoramiento psicolgico les
podr facilitar la consideracin de nu evas pers p e c t ivas y/o opciones de futuro. Esto podra significar detener el tratamiento mdico de esteri l i d a d, considera r
mtodos altern at ivos de tratamientos o intensificarlos.
Se cree, y as lo defiende este Grupo de Intere s
de Psicologa, que los pacientes deben ser motiva d o s
a participar activamente en el proceso de toma de decisin. Esta decisin supondr una dificultad tanto
p a ra el clnico como para los pacientes.
Podemos decir que el paso de un tratamiento determinado a otro, aunque sea mediante Tcnicas de
Rep roduccin Asistida, ya significa una decisin difcil, y para mu chas parejas, supone una finalizacin.
El mdico, basndose en la historia de la pareja, les
avisar sobre su pronstico. La pareja podr decidir
si acabar con su tratamiento a travs de la informacin obtenida. Pero es muy poco frecuente que los
mdicos tengan que aconsejar la decisin de acabar
los tratamientos, dado que el estrs de los procedimientos repetidos, tanto a nivel fsico como psquico, ge n e ralmente hace que la pareja tome la decisin
adecuada. En el caso de que se de un embara zo en
alguno de los ciclos, a pesar de que se de una prd ida del mismo, puede suceder que anime a la pareja y
les resulte ms difcil adoptar la decisin de finalizar
los tratamientos posteri o rm e n t e.
La repeticin de muchos ciclos fallidos (aunque
Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 81

exista buena calidad embri o n a ria) es bastante poco


comn, pero cuando ocurre, hace que la pareja se
sienta muy fru s t rada y vulnerabl e. Estos sentimientos
n egativos pueden hacer que vayan de clnica en cl n ica con la esperanza de que exista un nu evo trat a m i e nto que les sea ofrecido como altern at iva a sus fra c a s o s
(por ejemplo, el assisted hatch i n g, el test de aneuploidas, los tratamientos del aborto re c u rre n t e ) .
Las cosas parecen ms cl a ras cuando la pro d u ccin de ovocitos en el ova rio es poca o de baja calidad a pesar de las dosis elevadas de gonadotropinas.
Esto supone por lo ge n e ral un re flejo del bajo nu m e ro
de ovocitos en el ova rio (re s e rva baja ovo c i t a ri a ) .
Esto es algo que ocurre naturalmente con la edad de
la mu j e r, pero que puede suceder inespera d a m e n t e
temprano en algunas mu j e res. Estas mujeres pueden
tener ciclos menstruales normales, pero tener un fa l l o
ov rico incipiente, lo que har que les sea ms difcil
la comprensin de su dificultad para concebir y aceptar su esterilidad pre m at u ra. Pa ra la mayora de las
mu j e res de edad infe rior a los 38 aos, la aceptacin
de una menopausia o premenopausia temprana, supone un duelo difcil de manejar aunque se encuentre n
con posibilidades de tener hijos mediante TRA. Tal y
como se menciona en el capitulo de Duelo de estas
Guas: La elaboracin de cada duelo puede favo recer el xito a la hora de afrontar un nu evo trat a m i e nto. En estos casos, el tratamiento del mismo es muy
importante dado que mediatizar en gran parte el resultado del siguiente tratamiento o ciclo de trat a m i e nto. La donacin de ovocitos ser entonces, junto a la
adopcin, sus otras vas para tener hijos. En el noveno capitulo de la pri m e ra parte ya publicada de estas
Guas, se observaba que esta es una situacin que
ge n e ra un alto grado de sufrimiento en la pareja y que
puede dar lugar a ciertas dificultades, tanto a nive l
personal como relacional, a la hora de tomar la decisin de iniciar el tratamiento (Ti rado y Dolz, 2007).
En estas ocasiones, consideramos que el ap oyo y
consejos psicolgicos son impre s c i n d i bles. Y con
mayor razn en el caso en que la donacin sea para
ambos, o se trate de donacin de embriones. Las autoras del capitulo mencionado anteri o rmente apuntan
que, En la mayora de los casos, las parejas re c ep t oras de embriones, han pasado por dive rsas tcnicas de
reproduccin asistida sin xito. Esta tcnica es la ltima opcin para ver cumplido su deseo de ser padre s .
Suelen acudir con el nimo muy dep rimido y niveles
altos de ansiedad (Ti rado y Dolz, 2007).
Muchas parejas creen que la adopcin, la inseminacin de donante y la donacin de vulos, pueden
hacer que tengan hijos, pero no solucionan el pro bl ema de esteri l i d a d. Pa ra muchas mujeres, el hecho de

cambiar de la FIV convencional a la donacin de


vulos es una decisin poco sat i s fa c t o ria, considera n
que no sern las ve rd a d e ras madres del hijo que ve ndr. Una de las cuestiones ms difciles de plantear a
los afectados de esterilidad es si continuar o no el tratamiento. Seg u ramente, la mayora de ellos se deben
preguntar hasta dnde llegan los lmites. De hecho,
un gran nmero de parejas nos preguntan:cundo y
cmo sab remos que hemos hecho todo lo que podamos haber hecho y cmo sab remos si es el momento
de abandonar?
Los mdicos son generalmente realistas con re specto a las posibilidades de un tratamiento determ i n ado. Por lo ge n e ral, ofrecen info rmacin sobre esas
posibilidades y planean, junto a los afectados, un plan
de tratamiento y cundo ser aconsejable term i n a rlo.
Pero no siempre existen cri t e rios exactos entre los dife rentes mdicos y an menos, entre los distintos centros. Los estudios demuestran que es habitual hacer
entre 3 y 4 ciclos de FIV, pero habr otros fa c t o re s ,
como son los re c u rsos econmicos y tambin los psicolgicos que determ i n a ran cuando se ha de decidir
acabar de intentarl o .
Existen varias ra zones por las que las parejas estriles tienen dificultades para re s p o n d e rse a estas preguntas. Pa rece que siempre hay una nu eva opinin
mdica ofreciendo nuevas esperanzas y oportunidades. No hemos de olvidar que gran cantidad de estos
pacientes acuden a centros privados y que, por lo tanto, saben que sus tratamientos, fo rman parte de un negocio. No es de ex t raar que entre sus dudas ap a re z c a
la desconfianza hacia los equipos que obtienen beneficios econmicos con cada ciclo nu evo de trat a m i e nto. Es trabajo del mdico, del psiclogo y de cualquier miembro del equipo, aseg u rar a estas personas y
darles confianza, en el momento en que puedan ap arecer dudas a este respecto, argumentando a favor de
las propuestas que se les hacen e implicandolos en la
decidin de continuar o finalizar. La decidin de finalizar por ra zones financieras puede ser mu cho mejor
elab o rada por la pareja si el equipo comparte la decisin y ayuda en la evaluacin de posibilidades de xito versus coste econmico.
Estudios realizados en el Reino Unido han demostrado que muchas parejas tan slo hacen un ciclo de
FIV y que esto se debe fundamentalmente a la fa l t a
de una Red Nacional de Salud. Otros trabajos tambin re fi e ren un alto porcentaje de abandonos en los
tratamientos, debido segn re l atan a la baja fi n a n c i acin pblica en todos los pases, al pronstico poco
p ro b able y a ra zones psicolgicas (Cro u cher et al.,
1998; Roest et al., 1998; Shar ma et al., 2002;
Sch roder et al., 2004; Smeenk et al., 2004).

82 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

Emery et al. (1997) documentaron que una de cada cinco parejas abandonaba los ciclos de trat a m i e nto, mientras que una de cada tres, pospona su tratamiento. Olivius et a l. ( 2004) han ex p u e s t o
recientemente un porcentaje de drop-outs (ab a n d onos) del 54%, siendo el 26% de estos abandonos por
ra zones psicolgicas, hecho que ocurra aunque el estado fi n a n c i a ra sus ciclos de tratamiento.
En Au s t ralia, de fo rma similar, Hammerberg et al.
(2001) re fi rieron que el nmero de tratamientos iniciados en su pas era de tres a pesar de que fueran financiados seis ciclos, indicando que la falta de fi n a nciacin no es la razn fundamental del abandono de
los tratamientos.
Numerosos estudios han demostrado que tanto el
hombre como la mujer re fi e ren estrs mientras estn
en tratamiento, a la vez que otros han demostrado que
la espera y aspiracin a quedar embarazados puede
ser ms estresante que los tratamientos en s (Boiv i n
& Tafekman, 1995; Laffont & Edelmann, 1994b).
Los fa c t o res que en defi n i t iva parecen ser ms importantes para que los pacientes abandonen los trat amientos son: el nmero de intentos fallidos y el estrs
asociado que va aumentando a medida que se repiten
los ciclos. Alice Domar (2008) ha concluido recientemente que la razn fundamental que hace que las parejas dejen de intentarlo es de etiologa psicolgica,
basndose en nu m e rosos trabajos realizados en todo
el mundo (Goldfarb et al., 1997; Olivius et al., 2004).
Tambin ap oya la idea de la importancia que tiene el
cuidado de la salud mental de los pacientes en tratamiento, no slo por evitar el ndice de abandonos tan
alto, sino por la demostracin de cmo puede este estrs afectar al porcentaje de xitos de los tratamientos
(Klonof-Cohen, 2001; Smeenk et al.,2001).
El estrs emocional inherente a la espera de re s u ltados que es una de las etapas ms estresante de los
tratamientos, y el reiniciar otro ciclo de tratamiento
con la pers p e c t iva de vo l ver a entrar en un torbellino
emocional, hace que mu chas parejas abandonen la
idea de continuar intentndolo (Laffont & Edelman,
1994b). Cuando una pareja est considerando acabar
el tratamiento, pueden encontra rse que uno quiere finalizarlo antes que el otro. Llegado a este punto, es
perfectamente natural el que no coincidan hombre y
mujer en la misma opinin exactamente a la vez ya
que estn dentro de un proceso complejo y cambiante
como es la esterilidad y su tratamiento, por lo que se
pueden producir dificultades de comunicacin entre
ellos. Sin embargo, cuando el cri t e rio mdico es el de
finalizar los intentos por considerar que no hay opciones, de alguna manera, se inicia un duelo para la pare j a .

II. INTERVENCIN DEL PSICLOGO


La mayora de pro fesionales implicados en las
TRA saben que hace falta ms soporte emocional para los afectados cuando llega este momento y que es
necesaria una evaluacin para considerar si el fi n a l izar con los tratamientos aliviar la tensin emocional
de los afectados. Cuando estos recurren conve n c i d o s
a otras altern ativas, pueden sentir alivio al dejar la espiral de tratamientos atrs. Pero cuando la decisin de
finalizar es dudosa o no aceptada, es necesario ofrecerles ap oyo y consejo emocional.
Si se encuentran ante la decisin de finalizar el
tratamiento de la esteri l i d a d, pero no estn seg u ros de
cmo fi n a l i z a rlo, hay pasos que pueden ayudarles a
determinar que es lo mejor para ellos.
Es muy positivo que se les ayude a considerar el
h e cho de establecer un tiempo lmite. Estos lmites
pueden tener que ver con una fe cha, una edad o los
re c u rsos de que se disponen. Planear en el tiempo
cuando acab a r, podr ayudar a la pareja a re l a j a rse en
cuanto a esa falta de sensacin de control sobre sus
vidas que tan frecuentemente re fi e ren.
Es bueno tambin que se aconseje a los pacientes
que hagan un descanso que les ayude a distanciars e
de su pro blema y as podrn pensar mejor si es el momento de continuar de nu evo el tratamiento o de finalizarlo.
Otra frmula que puede ser positiva es ay u d a rles a
encontrar y hablar con otras personas que han ab a ndonado, podrn ayudarles con su decisin.
Por otro lado, en muchos casos se debiera hacer
p revencin con las parejas que se intuye que hab r
que aconsejar finalizacin de los tratamientos, ex p l icndoles que se puede vivir felizmente y descubri r
esa sat i s faccin que da el tener un hijo mediante otra s
vas.
Ya se hizo mencin en el captulo de Interve n c i n
Psicolgica en Medicina Rep ro d u c t iva, en la pri m e ra
edicin de las Guas de Evaluacin, Consejo, Ap oyo
e Inte rvencin Psicologa de la Rep ro d u c c i n
Asistida publicada por este mismo grupo de trabajo
en Mayo de 2007, a la importancia de tratar con estos
pacientes los problemas de pareja y con ms razn,
cuando estos han de afrontar un paso tan importante
como es el de finalizar con un proyecto que puede haber durado mucho tiempo y en el que han invertido
mu chas ex p e c t at ivas y re c u rsos (Guerra y Ti ra d o ,
2007). Especficamente y tal como se menciona en el
capitulo sobre sexualidad en esta segunda parte de las
Guas, las dificultades que estas parejas ex p e ri m e n t a n
en su vida sexual, la cual se puede ver an ms merVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 83

mada por el hecho de re nunciar a tener hijos o de


afrontar una nueva modalidad de familia, a travs de
los procesos de donacin de gametos, o la adopcin,
que modificar la herencia de la identidad ge n t i c a
familiar a los hijos, nietos, biznietos...
Rara vez existen parejas que pre ferirn la opcin
de una vida sin hijos a la adopcin cuando no pueden
l l egar al embara zo mediante las TRA. Pe ro ex i s t e n
parejas cuya creencia de que un hijo ha de ser un hijo
biolgico, que optarn por no tener hijos y a los que
hay que ayudar a la aceptacin de un deseo que no se
cumplir. Estudios sobre esta poblacin, han suge rido
que son parejas que en el seguimiento posteri o r,
muestran mayo res ndices de dificultades psicolgicas e insat i s faccin con sus vidas (Domar, A., 2004).
La prevencin tambin debe ir diri gida mediante
el consejo al final de tratamiento que ms sat i s fa c t orio pare c e, el embara zo, ya sea de un solo embrin o
de varios, ya que tambin supone un estrs para la pareja tal y como se explica en el captulo sobre embara zo y embara zo mltiple en estas guas.
Pa ra estas personas, el hecho de quedarse con las
manos vacas supone un duelo que hay que afro n t a r.
Estos han de construir un nuevo proyecto de vida y
por descontado, hacer una revisin del contrato de pareja, que no siempre ha sido clari ficado anteri o rm e nte, pero generalmente se da por supuesto que hay un
proyecto de ampliacin de la fa m i l i a .
Pa ra aquellos que no haban contemplado la adopcin y empiezan a ve rlo como una altern at iva, es nec e s a ria la ayuda del consejero o del psiclogo, ya que
tambin se ha de elab o rar bien el duelo por el hijo
biolgico para poder asumir con salud mental el proceso de adopcin. El miedo que para mu chos supone
tener un hijo de otra manera y abandonado por una
madre es lcito y debe ser escuchado y trabajado. La
idealizacin de un hijo adoptado tambin puede ap arecer en estos casos y se hace necesario que estas parejas sean preparadas para afrontar una adopcin de
fo rma re a l i s t a .
A modo de conclusin, la ayuda o la interve n c i n
p s i c o l gica en opinin del Grupo de Interes de la
SEF, puede no haber existido para mu chos de los pacientes en tratamiento mdico o puede no haber resuelto sus dificultades emocionales y ser ms necesaria que nunca a la hora de finalizar un trat a m i e n t o
mdico o de considerar el hacerlo. Un buen ap oyo
durante el tratamiento mdico y la prevencin de problemas con los afectados, segn nu e s t ro Grupo, re s u ltar en un incremento de los xitos mdicos y en la
salud mental de los pacientes, as como en la fi d e l i z acin de estos en los centros. Pe ro para mu chas de estas personas, el tratamiento psicolgico puede empe-

zar cuando acaba el tratamiento mdico y el clnico


d ebe poder ofrecer tambin esta posibilidad.

III. REFERENCIAS
B o ivin J & Ta fekman JE.: (1995). Stress level across stages of in vitro fe rt i l i z ation in subsequently preg n a n t
and non pregnant women. Fe rtility and Steri l i t y. 64:
802-810.
Croucher CA, Lass A, Marga ra R & Winston RM.: (1998).
Predictive value of the results of a fi rst in-vitro fe rtilis ation cy cle on the outcome of subsequent cy cl e s .
Human Rep roduction 13: 403-408.
Domar A.: (2004). Impact of psych o l ogical factors on dropout rates in insured infertility patients. Fertility and
S t e ri l i t y, 81: 271-273.
Domar A.: (2008). Infertility tre atment and drop-outs. 2nd
Internacional Congreso IVI. Barcelona.
Emery JA, Slade P & Libberman BA.: (1997) Pat t e rns of
progression and nonprogression through in vitro fertil i s ation tre atment. Jo u rnal of Assisted Rep ro d u c t i o n
and Genetics 14: 600-602.
Guerra D, Ti rado M.: (2007). Intervencin Psicolgica en
Medicina de la Reproduccin Asistida. En Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en rep roduccin asistida [Monogrfico]. Revista Iberoamericana de
Fe rtilidad y Reproduccin Humana. p 36.
G o l d farb J, Austin C, Lisbona H, Loret De Mola R, Peskin
B & Stewa rt S.: (1997). Factors influencing patients
d ecisi on no t to rep e at IVF. Jo u r nal o f Assist ed
R ep roduction and Genetics 14: 381-384.
H a m m e r b e rg K , Astbu ry J & Baker H WB. : (200 1).
Wo m e n s ex p e rie nce of IVF: a fo l l ow-up st udy.
Human Rep roduction 16: 374-383.
Klonof-Cohen H, Chu E, Nat a rajan L & Sieber W.: (2001).
A pro s p e c t ive study of stress among women undergoing in vitro fe rt i l i s ation or gamete intra fa l l o p i a n
tra n s fe r. Fe rtility and Steri l i t y. 76: 675-687.
Laffont I & Edelmann RJ.: (1994a). Psychological aspects of
in-vitro fertilization: a gender comparison. Jo u rnal of
Psychosomatic Obstetrics and Gynecology 15: 85-92.
L a ffont I & Edelmann RJ.: (1994b) Pe rc e ived support and
counselling needs in re l ation to in vitro fe rt i l i z at i o n .
Jo u rnal of Psych o s o m atic Obstetrics and Gynecology
15: 183-188.
O l ivius C, Friden B, Borg G & Bergh C.: (2004). Why do
couples discontinue in vitro fert i l i s ation treatment? A
cohort study. Fe rtility and Steri l i t y. 81: 258-261.
Roest J, Van Heusden AM, Zeilmaker GH & Verhoeff A.:
(1998). Cumu l at ive preg n a n cy rates and selective dropout of patients in in-vitro fe rt i l i z ation tre at m e n t .
Human Rep roduction 13: 339-341.
S ch roder AK, Katalinic A, Diedri ch K & Ludwig M.:

84 - Guas de evaluacin, consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en Reproduccin Asistida

(2004). Cumu l at ive preg n a n cy rates and drop out rat e s


in a German IVF programme: 4102 cycles in 2130 patients. Rep ro d u c t ive Biomedicine 8: 600-606.
Sharma V, Allgar V & Rajkhowa M.: (2002). Factors influencing the cumu l at ive conception rate and discontinu ation of in-vitro fertilisation tre atment for infe rtility.
Fertility and Sterility 78: 40-46.
Smeenk JM, Verhaak CM, Stolwijk AM, Kremer JA &
Braat DD.: (2004). Reasons for dropout in an in vitro
fertilization/intracytoplasmic sperm injection progra m .
Fertility and Sterility 81: 262-268.

Smeenk JM, Verhaak CM, Eugster A, Minnen AV, Zielhuis


GA & Bra at DD.: (2001). The effect of anxiety and
d ep ression on the outcome of in vitro fe rt i l i z at i o n .
Human Rep roduction 16: 1420-1423.
Ti rado M, Dolz P.: (2007). Ap oyo psicolgico en pacientes
que re c u rren a tratamiento de rep roduccin asistida
con donacin de gametos. En Guas de eva l u a c i n ,
consejo, ap oyo e intervencin psicolgica en rep rod ucci n
asist id a
[Mon ogr fi co].
Rev i s t a
Iberoamericana de Fe rtilidad y Rep roduccin Humana.
P. 36-38.

Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 85