Volume 7, Issue 4, 2003 ISSN 1329 - 1874

Traduzione a cura di: Fisioterapista

SIMONA BRINI
Centro studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna, Italia
ebn@orsola-malpighi.med.unibo.it

BestPractice

Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals

La prevenzione e la gestione
del dolore alla spalla nel paziente emiplegico
Fonte dellinformazione
Questo foglio d'informazione di Best Practice
ha preso vita da una revisione sistematica
della ricerca intitolata "La prevenzione e la
gestione del dolore alla spalla nel paziente
emiplegico". I riferimenti primari su cui
basato questo foglio informativo sono
disponibili al Joanna Briggs Istitute o nel
report della revisione sistematica pubblicata
e disponibile presso la Blackwell Publishing
Asia.1

Background
Limitazione funzionale dopo
accidente vascolare cerebrale
Questo foglio si focalizza esclusivamente
sulla riabilitazione della spalla. A seguito della
fase acuta di un incidente cerebrovascolare
(ICV), il paziente entra in una fase riabilitativa
che sar determinante sulleffetto della sua
abilit funzionale residua. Durante questa
fase riabilitativa le complicazioni comuni
includono il dolore della spalla e la
sublussazione dellarticolazione glenoomerale. Queste complicazioni hanno una
potenziale incidenza sul ritorno della funzione
dell'arto superiore e quindi sull'impotenza
funzionale residua.

Il dolore della spalla

Il dolore della spalla , probabilmente, la
complicazione pi comune connessa con
lemiplegia ed ha il potenziale di ritardare la
riabilitazione poich larticolazione dolorosa
pu mascherare il miglioramento della
funzione motoria. Il 72% dei pazienti con
emiplegia prova dolore di spalla almeno una
volta durante la riabilitazione, ma comunque
approssimativamente nella met dei casi
questo non si ripete.
Il dolore della spalla pu anche limitare la
capacit di una persona con emiplegia a

Questo foglio
informativo riguarda
i seguenti concetti:
1. Limitazione funzionale
2. Dolore della spalla.
3. Sub-lussazione
4. Interventi di
prevenzione
5. Trattamento
raggiungere il suo massimo potenziale
funzionale. E stata dimostrata una
correlazione fra dolore della spalla e
lescursione del movimento della spalla
stessa. Le cause del dolore della spalla
includono le lesioni del tendine della cuffia dei
rotatori, la sublussazione, la spasticit, il
dolore centrale post-stroke, la sindrome
simpatica riflessa di distrofia (sindrome della
spalla-mano), il trauma dellarticolazione
durante lescursione di attivit di movimento
passivo e di danno del plesso brachiale.
Occorre tenere presente che criteri
diagnostici inaffidabili e la variabilit dei
metodi di studio rendono difficoltosa la
conferma delleziologia e anche le
associazioni di importanza clinica quali la
debolezza degli arti superiori e gli alterati
esami dellarticolazione della spalla dovuti a
alterato allineamento o a degenerazioni.
Un rapporto fra dolore della spalla e la
spasticit stato direttamente indicato in
alcuni studi, con dolore alla spalla che
avviene pi spesso in quelli con emiplegia
spastica (85%) confrontato a quelli con

Volume 7, Numero 4, pagina 1, 2003

Livelli di evidenza
Tutti gli studi sono stati classificati
secondo la forza dellevidenza basata
sul
seguente
sistema
di
classificazione:
Livello I
Evidenza ottenuta da una
revisione sistematica di tutti i trial
randomizzati controllati rilevanti.
Livello II Evidenza ottenuta da
almeno uno studio randomizzato
controllato ben disegnato.
Livello III.1 Evidenza ottenuta da trial
controllati ben disegnati senza
randomizzazione.
Livello III.2 Evidenza ottenuta dagli
studi analitici ben disegnati di coorte o
caso-controllo preferibilmente da pi di
un centro o gruppo di ricerca.
Livello III.3 Evidenza ottenuta da
serie multiple di casi con o senza
l'intervento. Risultati importanti da
sperimentazioni non controllate.
Livello IV Opinione di autorit
riconosciute, basate sullesperienza
clinica, studi descrittivi o report di
comitati di esperti
emiplegia flaccida (18%). Tuttavia questo
punto di vista contraddetto da altri studi.
Uno studio ha identificato capsulite adesiva
come la causa principale di dolore alla spalla,
anche se la definizione di questa diagnosi era
poco chiara. In termini di sviluppo di dolore
alla spalla, uno studio ha trovato che era gi
presente nel 67% dei pazienti con emiplegia
quando entravano per la prima volta nella
struttura di riabilitazione provenienti dal
reparto per acuti e che quel dolore

peggiorava durante la riabilitazione. Questi

ricercatori hanno evidenziato l'importanza del
riconoscimento precoce e dell'esecuzione
dinterventi specifici per il dolore alla spalla,
sia nei reparti per acuti che nelle strutture di
riabilitazione.

Sub-lussazione
dellarticolazione glenoomerale
La sub-lussazione dellarticolazione glenoomerale una complicazione ben
riconosciuta e frequente sperimentata dalle
persone con emiplegia. L'incidenza reale
della sublussazione della spalla segnalata
nella letteratura altamente variabile.
Questo pu essere dovuto al problema se la
diagnosi venga basata sulla clinica o
sullesame radiologico e al tempo che
intercorre fra la comparsa dellemiplegia e
lesame.
La sub-lussazione gleno-omerale si presenta
pi spesso durante la fase flaccida della
paralisi dopo ICV. stato suggerito che la
diminuzione del tono muscolare che si
verifica durante la fase flaccida pu
provocare una rotazione in discesa della
scapola con conseguente compromissione
del meccanismo di bloccaggio che
normalmente fornito dall'inclinazione
ascendente del glenoide.
Tuttavia, gli studi biomeccanici propongono,
inoltre, che l'orientamento scapolare e
omerale possa differire a seconda della fase
del recupero motorio ed il grado della
spasticit.
La presenza di dolore della spalla dopo ICV
non limitata ai pazienti con la sublussazione
del complesso della spalla e gli studi non
hanno trovato nessun saldo rapporto fra il
dolore e la sub-lussazione. Uno studio non ha
trovato correlazione fra il grado della
sublussazione ed il livello di dolore della
spalla, mentre un altro ha trovato che i
pazienti con emiplegia e dolore della spalla
avevano significativamente sub-lussazioni
pi severe alla spalla colpita.
Un altro studio ha trovato che il dolore della
spalla era correlato pi alla perdita di
movimento che alla sub-lussazione.
Ricapitolando, il dolore e la sub-lussazione
sono entrambe le complicazioni pi comuni
dopo ICV. Anche se gli studi fin qui non hanno
trovato una correlazione definitiva fra il dolore
della spalla e la sub-lussazione, questa
ultima probabilmente indica una spalla a
rischio di diventare dolorosa, entrambi
comunque rimangono un problema per la
riuscita della riabilitazione degli individui dopo
ICV.

Obiettivi
L'obiettivo di questo foglio d'informazione di
Best Practice presentare la miglior prova

disponibile relativa alla prevenzione ed alla

gestione del dolore della spalla nel paziente
con emiplegia.
Un certo numero di interventi sono stati
suggeriti per la gestione della persona con
dolore della spalla secondario allemiplegia.
Ci che segue una descrizione sommaria
della diversit di queste applicazioni, seguita
da un compendio dei risultati della revisione
sistematica.

Interventi di prevenzione
Quattro studi riguardavano specificamente la
prevenzione del dolore alla spalla mediante
l'uso di posture, dei bendaggi e dei reggi
braccio. La ricerca della letteratura, inoltre, ha
identificato due trials controllati randomizzati
(RCT's) che hanno valutato l'uso
dell'esercizio ed hanno incluso il dolore come
un risultato.

Il posizionamento della spalla

Ci sono alcune suggestioni che il
posizionamento della spalla che include
azioni chiave quali la postura corretta,
ladeguato
supporto
e
la
giusta
movimentazione possano avere un certo
impatto sul dolore e sul movimento passivo.
Un RCT ha valutato l'efficacia del
posizionamento quotidiano prolungato della
spalla colpita per cinque giorni alla settimana
per sei settimane. Il protocollo prevedeva il
posizionamento della spalla colpita in tre
posizioni differenti ciascuna di 20 minuti,
mettendo quindi i differenti gruppi muscolari
in una posizione allungata e posizionando
larticolazione gleno-omerale a 90 gradi o
oltre di flessione e/o di abduzione. Il dolore
diminu leggermente alla sesta settimana,
anche se la terapia non miglior in maniera
statisticamente significativa gli outcome per il
dolore o il movimento passivo.

Il bendaggio
Anche il bendaggio della spalla e del braccio
stato usato durante la gestione
dellemiplegia. In due studi il bendaggio della
spalla colpita stato adottato per fornire il
supporto in modo simile a quello fornito dal
reggi braccio. Un trial quasi controllato e
randomizzato ha valutato l'efficacia del
bendaggio della spalla entro 48 ore dopo ICV.
I risultati hanno dimostrato un miglioramento
statisticamente significativo nella quantit di
giorni liberi dal dolore fra i due gruppi rispetto
all'inizio del dolore alla spalla (p=0.01). Un
altro RCT ha esaminato l'effetto del
bendaggio versus nessun bendaggio nei
pazienti con emiplegia e persistente
debolezza nell'abduzione della spalla.
Il bendaggio stato mantenuto per sei
settimane. Nessuna differenza significativa
stata trovata rispetto alla riduzione del dolore
alla spalla, tuttavia il tempo medio dell'entrata
in questo secondo studio dopo ICV era di due
settimane e gli autori hanno osservato che la

Volume 7, Numero 4, pagina 2, 2003

mancanza di risultati significativi potrebbe

essere dovuta al reclutamento ritardato.

Il reggi braccio
E stato suggerito che se si evita lo stiramento
della capsula articolare durante le fasi acute
e flaccide del recupero della ICV, la maggior
parte dei pazienti potrebbe sviluppare una
attivit muscolare sufficiente per mantenere
l'allineamento
gleno-omerale.
Questo
supporto alla spalla pu essere fornito con
l'uso di reggi bracci e di altri dispositivi di
sostegno. In letteratura sono stati segnalati
un certo numero di dispositivi, tuttavia la
ricerca ha identificato soltanto un quasi RCT
e nessuna differenza significativa stata
trovata per il range di movimento, di dolore o
di sub-lussazione della spalla.

Esercizio
L'esercizio stato oggetto di studio in un
RCT's sia in un reparto di riabilitazione sia in
un programma di terapia domiciliare ed
stato indicato che avesse risultati positivi per
il paziente con dolore alla spalla ed
emiplegia. Come ampliamento agli esercizi
standard sono stati consigliati programmi di
terapia fisica. Questo metodo coinvolge la
fisioterapia standard unita a una selezione di
tecniche di trattamento quali gli esercizi di
Bobath, il bio-feedback EMG, i giochi di
micro-computer e la determinazione di
obiettivi.
Un RCT ha paragonato la terapia avanzata
(TA) alla terapia standard (TS). Il gruppo di
TS utilizzava prioritariamente il trattamento
manuale esperto fatto dal terapista, i pazienti
non venivano istruiti routinariamente ad
esercitarsi fra le sessioni e non erano
incoraggiati movimenti attivi fino a quando
l'anormale tono muscolare era ben
controllato. Il gruppo TA in primo luogo ha
ricevuto la terapia avanzata al braccio e
secondariamente, sono stati usati i metodi
comportamentali per incoraggiare il paziente
e la famiglia ad essere partecipanti attivi alla
riabilitazione del braccio.
La terapia fisica avanzata ha dimostrato il
raggiungimento del recupero dove il
maggiore effetto positivo era un significativo
miglioramento del recupero durante il primo
mese (p=0.01). Tuttavia, questo non si
mantenuto in modo statisticamente
significativo alla valutazione dopo sei mesi
(p<0.2).
Un altro RCT ha paragonato l'effetto di tre tipi
di esercizio sui pazienti con emiplegia e
dolore della spalla usando una tecnica di
quasi randomizzazione. Gli interventi erano
basati su esercizi di estensione passiva del
braccio colpito includenti un range di terapia
motoria (RTM), un esercizio di sollevamento
del braccio sopra la testa (ST) ed un esercizio
con lo skateboard (ES) (descritto come il
tracciare un'immagine composta da otto
combinazioni su una tavola con ruote). Ogni

paziente riceveva giornalmente gli esercizi

prescritti per 5 giorni alla settimana per un
periodo di 3 mesi.
L'incidenza di dolore era significativamente
pi grande nel gruppo ST rispetto al gruppo di
RTM (p<0.018), ma non tra il gruppo ES e
quello RTM (p<1.0). Non cerano dati chiari
che paragonavano ogni intervento al range di
movimento realizzabile con o senza dolore. Il
suggerimento era, tuttavia, che il range di
movimento (RdM) nella spalla era ridotto
significativamente in pazienti che avevano
sviluppato dolore alla spalla (p<0.01) e la
sublussazione non ha giocato ruolo
conclusivo nell'incidenza di dolore (p=0.62).

Interventi di trattamento
Tre studi hanno valutato specificamente la
prevenzione del dolore alla spalla con l'uso
del biofeedback e delle iniezioni intraarticolari. La ricerca della letteratura ha anche
identificato un RCT che ha valutato l'uso
dellesercizio ed utilizzava il dolore come
outcome.

Biofeedback
Il biofeedback con elettromiogramma (EMG)
stato usato durante la riabilitazione dei
pazienti con lemiplegia. suggerito che il
biofeedback con EMG riduce lo spasticit e
perci promuove il rilassamento, riducendo il
dolore ed aumentando il range del
movimento della spalla. Uno studio crossover
randomizzato ha valutato l'efficacia del
feedback con EMG come modalit di
trattamento insieme alle tecniche di
rilassamento. Nessun trattamento era
significatamente pi efficace dell'altro.
Tuttavia, entrambi i gruppi hanno mostrato
che il feedback con EMG pu essere efficace
nel trattamento del dolore alla spalla nel
paziente con emiplegia, poich cerano
diminuzioni significative nel dolore (tabella 1).
I risultati devono essere guardati con cautela
poich lo studio mancava di controllo rigoroso
rispetto i potenziali fattori di confondimento,
quali l'incapacit di determinare se il beneficio
fosse stato realizzato dallEMG o dal
rilassamento.

Iniezioni intra-articolari con

Triamcinolone
I pazienti emiplegici con dolore alla spalla
sono stati trattati con iniezioni di steroidi intraarticolari e ci sono stati alcuni suggerimenti
che gli interventi farmacologici quali luso
intra-articolare del Triamcinolone Acetonide
riducono il dolore ed aumentano il movimento
passivo. Uno studio con una serie di casi che
aveva incluso sette pazienti, ha segnalato un
effetto combinato positivo sul dolore
(p=0.025), con effetto altamente significativo
trovato in cinque dei sette pazienti
(p<0.0005), anche se i due pazienti restanti
non hanno mostrato un effetto statisticamente

Tabella 1
Riduzione del dolore nei pazienti emiplegici che ricevevano biofeedback e tecniche
di rilassamento
Gruppo

1sett

2sett

3sett

Biofeedback/
Rilassamento

20.4(15.5)*

14.8(12.91)*

N/A

0.018

Rilassamento
/Biofeedback

19.2(13.9)*

13.3(11.6)*

9.9(11.21)

0.004/0.013
Wk1+2/Wk2+3

Punteggio medio (SD) del McGill Pain Questionnaire (0-45)

significativo. L'analisi dell'effetto combinato
sulla RDM non ha rivelato nessuna differenza
statisticamente significative (p= 0.13);
tuttavia, il follow up era breve ed la
dimensione del campione piccola, cos lo
studio aveva un potere limitato. Risultati
contraddittori sono stati trovati in un RCT
multicentrico in cui tre iniezioni di
corticosteroidi sono state paragonate ad
placebo in 37 pazienti. Due pazienti del
gruppo con cortisone non hanno ricevuto la
terza iniezione ma hanno tuttavia completato
il follow up. Due pazienti sono usciti dal
gruppo del placebo, uno dopo aver effettuato
due iniezioni e uno dopo la terza. Nessun
effetto statisticamente significativo stato
trovato fra i gruppi rispetto al dolore o alla
funzionalit del braccio. In entrambi gli studi
cerano report di frequenti effetti collaterali
(rispettivamente 5/7 e 25/37)

Lesercizio
Un RCT ha incluso pazienti aventi un range di
tempo dopo ICV da tre settimane fino a nove
anni e mezzo. Tutti i pazienti nello studio
hanno continuato a ricevere la loro
fisioterapia generale, anche se il trattamento
diretto specificamente verso la spalla stato
sospeso per il periodo dello studio che era di
quattro settimane. Questo RCT ha esaminato
l'uso di crioterapia (applicazione di fasce
ghiacciate sullarticolazione della spalla per
un periodo di dieci minuti prima dellesercizio)
e della tecnica di esercizio di Bobath. La
tecnica di Bobath risultata provocare una
riduzione statisticamente significativa della
frequenza del dolore rispetto al metodo della
crioterapia (p<0.05), senza tener conto del
grado di sublussazione.

La terapia con la tossina del

Botulino
Sono state condotte alcune ricerche
sullutilizzo della terapia con la tossina del
Botulino. Le iniezioni intramuscolari della
tossina del Botulino sono effettuate
solitamente nei muscoli del braccio per
alleviare la spasticit ed il dolore. stato
suggerito che questa terapia pu essere utile
per i pazienti con spasticit dovuta a ICV. Ci
sono diversi trial fatti sullargomento anche se

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la maggioranza si riferisce all'effetto sul

dolore allarto superiore e non specificamente
sul dolore alla spalla. Soltanto uno studio ha
fatto un breve riferimento al dolore alla spalla
ed ha dichiarato un miglioramento di sei
pazienti su nove. Questo tipo di intervento
richiede ulteriore ricerca.

Interventi di
prevenzione e di
trattamento
E stata identificata, attraverso la ricerca della
letteratura, una revisione sistematica sulla
stimolazione elettrica (SE) per la prevenzione
e il trattamento del dolore alla spalla dopo
ICV. Poich la revisione ha studiato sia la
prevenzione che il trattamento stata
riportata separatamente.
L'uso della stimolazione elettrica suggerito
avere un effetto analgesico in quanto provoca
la contrazione dei muscoli flaccidi della spalla
e quindi previene o tratta la sublussazione. La
revisione sistematica ha sintetizzato i risultati
di quattro RCTs includenti un totale di 170
persone. Di questi studi, uno ha valutato lo
stimolo elettrico funzionale (SEF), due hanno
valutato lo stimolo elettrico transcutaneo del
nervo (TENS) ed il quarto ha valutato uno
stimolo elettrico che non era n TENS n
SEF. E stato segnalato un effetto combinato
statisticamente significativo per la rotazione
omerale laterale passiva libera da dolore
(p<0.02) e una riduzione nella gravit della
sublussazione (p<0.00003). Non stato
rilevato un miglioramento generale nella
funzione dellarto superiore, ma due dei tre
studi, inclusi nella meta-analisi, hanno
dimostrato un aumento dellarco di
movimento.
Gli autori hanno suggerito che necessaria
cautela nell'interpretazione di questi risultati
dovuta al piccolo e disuguale numero di
partecipanti nelle braccia dei trial. Non c
stato miglioramento rispetto alla spasticit
dellarto superiore e nessun effetto negativo
come conseguenza della SE.

Normal shoulder3

Shoulder subluxation3

Raccomandazioni per la ricerca

Deve essere ricordato che molti degli studi inclusi nella revisione avevano un piccolo numero di partecipanti, periodi corti di follow-up,
avevano valutato molteplici interventi e usato diversi periodi di tempo dopo ICV. Tutti o alcuni di questi problemi possono avere influito
sui risultati degli studi e questo sottolinea il bisogno di ulteriori ricerche per valutare nella loro completezza gli interventi per il dolore alla
spalla nel paziente emiplegico.
Molti degli studi di ricerca sull ICV hanno anche difficolt nella misurazione degli outcome. stato trovato che molti pazienti dopo ICV
non riescono a completare con successo le scale di misura autocompilate, compreso le scale visive analogiche. possibile che altre
misure pi soggettive possano essere usate. Pu anche essere difficile stabilire le definizioni specifiche degli interventi complessi di
assistenza sanitaria per i pazienti sottoposti alla riabilitazione dopo ICV. Alcuni dei problemi identificati in una revisione sistematica sulla
riabilitazione dopo ICV includono:
differenti definizioni del problema di assistenza sanitaria possono influenzare l'interpretazione dei risultati (per esempio la
terminologia)
interventi senza univoca definizione possono essere eseguiti in una variet di modi nel mondo intero
ampi range di outcome sono stati usati nella ricerca riabilitativa, molti dei quali non sono standardizzati.
In conclusione questa revisione raccomanda che venga condotta ulteriore ricerca sul problema del dolore alla spalla e sullemiplegia.

Volume 7, Numero 4, pagina 4, 2003

Raccomandazioni per la pratica

Queste raccomandazioni sono basate su risultati statisticamente significativi trovati all'interno della revisione. C necessit di ulteriori
trial per rinforzare questi risultati poich le raccomandazioni sono basate sui singoli studi spesso con un numero limitato di partecipanti.

Interventi di prevenzione
Il bendaggio di spalla entro le 48 ore dopo ICV pu aiutare a ritardare l'inizio di dolore alla spalla. Livello III.1
Non c sufficiente evidenza sull'efficacia dei reggi braccio quando usati per il dolore alla spalla e la sub lussazione. Livello III.1

Interventi di trattamento
Il biofeedback EMG, quando usato congiuntamente a tecniche di rilassamento pu essere efficace nella riduzione del dolore alla
spalla. Livello II
L'efficacia delle iniezioni intra-articolari di Triamcinolone Acetonide era poco chiara e non viene raccomandata a causa dell'alta
incidenza degli effetti collaterali segnalati. Livello II
La frequenza dellinsorgenza del dolore ridotta significativamente, quando si utilizza la tecnica di Bobath confrontata al metodo della
crioterapia. Livello II

Prevenzione e trattamento
Lo stimolo elettrico funzionale pu essere usato per migliorare la rotazione omerale laterale e per ridurre la sublussazione glenoomerale. Livello I

Implicazioni per la pratica

Le tecniche di esercizio usate non devono aumentare il dolore del paziente o causare dolore. Livello IV
Le tecniche di esercizio utilizzate non devono essere dipendenti dal fatto se il paziente abbia o no la sublussazione. Livello IV

References

Acknowledgment

1.

Page, T., Lockwood, C., Evans, D. 2003 The prevention and management of shoulder pain in the hemiplegic patient.
JBI Reports, Blackwell Publishing Asia 1(5), 149-166.

This information sheet was developed by the Centre for

2.

NHMRC, 1999 A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra,
NHMRC.

collaborating centre of the Joanna Briggs Institute with a

3.

Shoulder Dislocation X-ray photographs used with the kind permission of EMEDx Corporation www.edmex.com

Evidence-based Nursing South Australia (CENSA) a

review panel of experts led by Ms Tamara Page,
Research Officer - Reviews, CENSA with the assistance
of Mr Craig Lockwood, Coordinator Reviews, CENSA
and Mr David Evans, Lecturer, Department of Clinical
Nursing, The University of Adelaide, South Australia.

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Royal Adelaide Hospital, North Terrace,
Adelaide, South Australia 5000

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CENSA would like to acknowledge and thank members

of the review panel whose expert advice and
commitment to the review proved to be invaluable
throughout this activity.
Members of the review panel were:
Ms Margaret McLean, Clinical Nurse Consultant Medical Rehabilitation Unit, Hampstead Rehabilitation
Centre, South Australia
Ms Julie McGuiness, Senior Physiotherapist - Medical
Rehabilitation Unit, Hampstead Rehabilitation Centre,
South Australia
Ms Shelley Lush, Occupational Therapist - Medical
Rehabilitation Centre, South Australia
Ms Maryanne Blumberg, formerly Clinical Nurse, Royal
Adelaide Hospital, South Australia
Ms Melanie Pruszinski, Occupational Therapist, Royal

This sheet should be cited as:

Adelaide Hospital, South Australia

JBI, 2003 The prevention and management of shoulder pain

in the hemiplegic patient, Best Practice Vol 7 Iss 4, Blackwell
Publishing Asia, Australia.

In addition this Best Practice Information Sheet has

T HE J OANNA B RIGGS I NSTITUTE

been peer reviewed by experts nominated by JBI

collaborating centres.

Volume 7, Numero 4, pagina 5, 2003