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Journal Latinoamericano de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados Intensivos

Qu hay de Nuevo en RCCP?

Autor:

Dra. Adriana Lpez Quintana, DMTV


alopezquintana@adinet.com.uy

JLAVECC ISSN 1688-6100 2(1) 2010, pp 47 - 60

Fecha:

volver

2010-01-31

Abstract
The keys to optimize success of CPCR are prompt intervention, adequate CPCR protocol, efficient team work and frequent training. The
etiology of the arrest should influence priorization of CPCR technique. For cardiopulmonary arrest (CPA) the CAB protocol is advocated,
Compressions first, followed by Airway and Breathing., whereas, in the respiratory arrest ventilation is mandatory. The new guidelines for
CPCR emphasize the importance of providing continuous uninterrupted chest compressions CCCPR, if necessary interruptions should be
minimized to <10 seconds. The chest wall should be allowed to completely recoil after being compressed at least 30% of the chest diameter.
Excessive ventilatory rates severely decreases myocardial and cerebral perfusion, decreasing the chance of survival, thus respiratory rate
should be <1012bpm. CCCPR for 60sec before defibrillation and for 2 minutes after a single shock before reassessment of the rhythm by
ECG, is recommended for ventricular fibrillation. For asystole and pulseless electrical activity ressuscitation defibrilation is contraindicated,
high-quality CCCPR is indicated. Vasopressin, epinephrine and atropine alone or in alternation can be used to try to recover an electrical
cardiac rhythm. Vasopressin has shown improved outcomes in human asystolic arrests and may show promise in veterinary medicine. In
order to prevent stone heart, the current recommended dose for epinephrine is lower than ever 0,01-0.02mg/kg/iv/3-5min. Amiodarone is the
medication of choice for treatment of refractory ventricular fibrillation after defibrillation. Excessive IV fluids during CPCR reduce coronary
perfusion pressure as a result of an increase in right atrial pressure relative to aortic pressure, shock volumes are contraindicated. Allowing
permissive hypothermia postresuscitation has been found to be beneficial and may increase success rate.

Resumen
Las claves del xito en RCCP son deteccin e intervencin temprana, utilizar un protocolo de RCCP adecuado, trabajo de equipo eficiente y
entrenamiento frecuente. La etiologa del paro debe influenciar la eleccin y priorizacin de la tcnica de RCCP. Para el paro
cardiopulmonar (PCR) se debe utilizar el protocolo CAB, Compresiones torcicas primero, seguidos de control de la va Area y de la
Buena respiracin, mientras que en el paro respiratorio la ventilacin es prioritaria. Las nuevas guas para RCCP en el CPA enfatizan la
importancia de proveer compresiones torcicas sin interrupciones (CCCPR continuous chest compressions cardiopulmonary resuscitation),
si se requiere alguna interrupcin la duracin mxima debe ser de 10 segundos. Debe permitirse la completa recuperacin de la pared
torcica luego de comprimirla a un 30% de su dimetro. Las frecuencias ventilatorias excesivas disminuyen la perfusin miocrdica y
cerebral, as como la sobrevida, por lo que la frecuencia respiratoria debe ser < 10-12/min. En la fibrilacin ventricular se recomienda la
CCCPR durante 60 segundos previos a la desfibrilacin y durante 2 minutos luego de un nico choque elctrico antes de la verificacin del
ritmo post-desfibrilacin. En los pacientes con asstole y disociacin electro mecnica el tratamiento apropiado es CCCPR de alta calidad,
estando contraindicada la desfibrilacin. Para la recuperacin de un ritmo cardiaco en la asstole, se puede utilizar vasopresina, epinefrina y
atropina solas o en alternancia. La vasopresina ha demostrado mejores recuperaciones en los humanos con asstole y puede ser promisoria
en medicina veterinaria. Para prevenir la sobreestimulacin miocrdica que impide la recuperacin de un ritmo stone heart, la dosis
recomendada de epinefrina en paros recientes es la ms baja de la historia 0,01-0.02mg/kg/iv/3-5min. La amiodarona es la droga de
eleccin para la fibrilacin ventricular refractaria luego de la desfibrilacin. La administracin excesiva de fluidos durante la RCCP reduce la
presin de perfusin coronaria como resultado del incremento de la presin del atrio derecho respecto de la presin artica, los volmenes
de shock, por lo tanto estn contraindicados. Permitir el mantenimiento de un cierto nivel de hipotermia luego de la resucitacin ha
demostrado resultar beneficioso e incrementa la tasa de xito.

Introduccin
En la eventualidad de un paro cardiorrespiratorio (PCR), La resucitacin cerebro cardiopulmonar (RCCP) provee ventilacin y
circulacin artificial hasta la recuperacin de la circulacin espontnea (RCE). La tasa de sobrevida al alta hospitalaria (TSAH)
reportada para el paro cardiorrespiratorio intrahospitalario es aproximadamente del 4% para perros y 4 9.6% para gatos. A pesar de
ser poco alentadores similares resultados han sido reportados en humanos. Recientes estudios experimentales y de estudios
retrospectivos en humanos en los que se evalu la TSAH demostraron que an cuando el RCCP generalmente se realiza con una
tcnica inapropiada an cuando es aplicado por profesionales. Los problemas encontrados fueron fundamentalmente: la falta de
entrenamiento, frecuencias ventilatorias excesivas, baja frecuencia e interrupciones frecuentes de la compresin torcica, as como
monitoreo inefectivo. 3,4,8

Identificacin del paro cardiorrespiratorio


Una de las razones ms importantes para el fracaso de la resucitacin es la demora en el reconocimiento del paro cardiorrespiratorio
(PCR), lo que deriva en una implementacin tarda de la RCCP. El monitoreo cercano y la anticipacin del PCR en los pacientes
crticos es por lo tanto esencial.3,4
Los factores predisponentes para el PCR pueden ser agrupados como 5Hs (hipovolemia, hipoxia, hidrogenin -balance cido-bsicohiper o hipokalemia, hipotermia) y 5Ts (tratamientos -drogas o medicamentos-, tamponamiento cardiaco, neumotrax a tensin,
trombosis pulmonar o trombosis coronaria). 3,4
En los momentos previos al paro es frecuente observar ciertos cambios como obnubilacin, hipotermia, bradicardia, cambios del
patrn respiratorio, hipotensin y disminucin o ausencia de la respuesta pupilar. El monitoreo frecuente de la presin arterial, la
presin venosa central, la temperatura central y perifrica, tests diagnsticos (gases sanguneos, lactato, K, dmero-D, Tiempo de
protrombina TP, Tiempo parcial activado de Tromboplastina TPTA) as como ciertos procedimientos invasivos como tracocentesis o

colocacin de un tubo torcico pueden ser necesarios para una deteccin y correccin precoz de los cambios que preceden a la
presentacin del paro cardiorrespiratorio y eventualmente la muerte del paciente.
Pueden presentarse cambios del patrn respiratorio, frecuencia o ritmo cardiaco los que debern alertar sobre la necesidad de una
intervencin inmediata.
Los signos clnicos de PCR incluyen prdida de conciencia, ausencia de ventilacin espontnea, ausencia de sonidos cardiacos a la
auscultacin y ausencia de pulso con o sin latido cardaco (presin arterial media MPA < 60 mmHg); la presencia de cualquiera de
estos sntomas es diagnstica de PCR y indican la necesidad inmediata de RCCP.

Inicio de la RCCP
La decisin de iniciar la RCCP debe basarse en la eleccin del propietario, la cual debe estar documentada en un documento
especialmente designado para tal fin. Todos los pacientes que ingresen en condicin de emergencia, sean hospitalizados o requieran
ciruga debern ser asignados en 3 grupos de acuerdo a la eleccin del cliente, no intentar resucitar NIR, RCCP a trax cerrado y
RCCP a trax abierto, los cuales deben ser claramente identificados por un cdigo de colores en un lugar visible de la historia, en la
puerta de la jaula y en la hoja de procedimiento anestsico.
La decisin del propietario requiere tambin de un asesoramiento adecuado por parte del clnico actuante, el RCCP es un intento
desesperado de rescatar al paciente de la muerte y slo beneficiar a un nmero limitado de pacientes. Las metas de las medidas de
resucitacin son preservar la vida, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento, y cuando se considera la RCCP en particular sus objetivos
son revertir la muerte pero limitando siempre las discapacidades de manera tal que el paciente pueda tener una razonable calidad de
vida.7
Los pacientes oncolgicos, extremadamente gerentes con fallas de mltiples rganos o enfermedades terminales de larga duracin,
vctimas de trauma masivo, lesiones neurolgicas graves como rigidez de descerebracin o fracturas altas de columna cervical, y
aquellos que arriben a la clnica luego de un paro y anoxia cerebral prolongada no son candidatos para este procedimiento.
Para minimizar el tiempo entre la deteccin del PCR y el inicio del RCCP todo el staff debe ser entrenado para iniciar las maniobras
de resucitacin. Nunca sabremos quien ser la primera persona en advertir el paro repentino, el tiempo es precioso y puede ser la
diferencia entre la resucitacin exitosa o la muerte, e incluso el personal no tcnico puede aprender a realizar compresiones torcicas,
a ventilar luego de intubado el paciente y a medir o cargar dosis precalculadas de drogas (incluidas en una tabla que debe estar
visible en el hospital, la sala de emergencias y el quirfano) en una jeringa.
Es tambin de importancia fundamental el disponer de todo el material necesario en forma ordenada, a la mano y listo para usar;
incluyendo oxgeno, amb y un carrito de emergencias con laringoscopio o fuente de luz, tubos endotraqueales, catteres, jeringas,
material adecuado para fijar tubos endotraqueales y catteres en posicin (nuestro primer intento puede ser el nico), jeringas, las
drogas necesarias para RCCP con vencimiento adecuado y un monitor de ECG.

Tcnica de RCCP
Tanto en medicina humana como veterinaria una de las principales causas de fracaso de la RCCP es la falta de entrenamiento, tanto
en la implementacin de la tcnica, como en la protocolizacin adecuada y en la organizacin del equipo de rescate. 3,4,6,8
En medicina humana se explor el concepto de Equipos Mdicos de Emergencias (METs Medical Emergency Teams), estos equipos
contaban de un mdico y una nurse con entrenamiento en cuidados intensivos y estaban disponibles en todo momento, as como otro
personal hospitalario entrenado en la activacin del METs. Algunos estudios demostraron una reduccin significativa en la presentacin de
paros cardiacos, un mejor outcome luego del paro y una reduccin en la admisiones no planeadas a la unidad de cuidados intensivos.8 Para
la atencin de emergencias se ha demostrado que mueren un 70% ms de pacientes en las clnicas que no entrenan si se las compara con
las que entrenan en forma peridica.
Para aplicar un RCCP adecuado es necesario que todos conozcan sus funciones, evitando as las interferencias. Que todos sepan
implementar las maniobras bsicas, el masaje cardaco externo puede ser aplicado por cualquiera, incluso el personal de limpieza o el
propietario siempre que hallan recibido entrenamiento previo (un programa de entrenamiento para propietarios puede no slo salvar ms
vidas animales y humanas, sino que tambin fideliza a sus clientes). Que cada uno de los presentes conozca sus fuertes y sus debilidades,
en estas situaciones el primer intento puede ser el nico que tengamos, as que si es posible optar que aquel ms capacitado o ms hbil
sea quien permeabilice la va area o coloque el catter venoso. Tal cual versa el refrn la prctica hace al maestro, como vern ms
adelante en el PCR es fundamental que nunca se interrumpa el masaje cardaco lo que implica que quien permeabilice la va area o
coloque un catter, debe poder realizarlo en la posicin que se encuentre el paciente, y si hay slo dos rescatistas, deber lograrlo adems
sin ayuda adicional.
Si se sospecha de una parada cardiorrespiratoria, debe auscultarse el trax en busca de sonidos cardiacos audibles mientras se busca en
forma simultnea la presencia de pulso. Si los sonidos cardiacos y/o el pulso estn ausentes, se debe empezar la compresin torcica
externa continua, al mismo tiempo debe alertarse al resto del equipo para iniciar una serie de de respuestas concatenadas y organizadas. Si
el resto del equipo se encontrara lejos, debern aplicarse al menos 2 minutos de RCCP continuo antes de ir a alertar al resto del equipo, y
esta interrupcin debe ser lo ms breve posible.8
La etiologa del paro debe influenciar la priorizacin de las maniobras incluidas en el RCCP. En el paro respiratorio (sin parada cardiaca) la
ventilacin es mandataria.4,9,12 En un estudio realizado utilizando un modelo animal apneico, la RCCP sin ventilacin result en un 100% de
mortalidad, mientras que el 100% sobrevivi en el grupo que se instaur ventilacin. As en el paciente con paro respiratorio se utiliza un
protocolo ABC, Arway o va area, Breathing o buena respiracin y Circulacin.1,3,4,8,9
En medicina humana es frecuente la utilizacin de mscaras dado que en estudios retrospectivos se observ una incidencia del 6 14% de
una mala colocacin del tubo endotraqueal inadvertida. Esto fue muchas veces asociado a la falta de entrenamiento y experiencia. Debido
a la difcil coaptacin de la mscara al hocico de nuestros pacientes para poder brindar una ventilacin a presin positiva adecuada en
nuestros pacientes el estndar es la colocacin de un tubo endotraqueal, pero nuevamente el entrenamiento es fundamental.12
Muchos pacientes requerirn realizar una aspiracin manual o mecnica de las posibles secreciones, sangre, restos de comida o material
extrao que puedan obstruir la va area o impedir la correcta visualizacin de los cartlagos aritenoides para realizar una intubacin
orotraqueal. Se recomienda la utilizacin de un tubo endotraqueal con manguito de baja presin y alto volumen.3 La correcta localizacin del
tubo deber ser establecida por visualizacin directa o la comprobacin de un movimiento torcico adecuado durante cada ventilacin a
presin positiva, la auscultacin bilateral del trax para asegurar la colocacin endotraqueal a nivel de la carina vs. unibronquial que
limitara a un solo pulmn el intercambio gaseoso (aunque en ocasiones se recomienda este tipo de intubacin sobre todo en los casos de
trauma masivo de un pulmn). Sin embargo, el gold standard para asegurar una correcta colocacin es la deteccin del CO2 exhalado

(ETCO2).3,12 Una vez asegurada, la correcta colocacin es fundamental una correcta fijacin del tubo utilizando vendas o bandas elsticas
para dinero (tienen la ventaja de no aflojarse, se pasan alrededor del tubo, se enhebra uno de los extremos en el otro y este se sujeta a la

rama inferior del hocico con dos vueltas, pueden utilizarse dos gomas para evitar perder la fijacin si una de ellas llegara a romperse).
En medicina humana, se ha demostrado que el uso de mscaras larngeas provee una ventilacin equivalente al tubo endotraqueal,
habindose reportado una ventilacin satisfactoria en un 71.5 a 97% de los pacientes durante el RCCP. 12 La colocacin es ms simple, no
requiere laringoscopa o visualizacin de los aritenoides, y provee una mediana proteccin contra la aspiracin, y puede ser ventajosa
cuando el acceso al paciente es limitado (derrumbes o accidentes).12 En medicina veterinaria, las mscaras larngeas tambin resultan de
amplio beneficio, ya que requieren un menor entrenamiento, pueden ser colocadas sin adecuada visualizacin (dada la posicin del paciente
durante el masaje cardiaco externo o cuando es necesario limitar el movimiento del cuello inestabilidad cervical), se evita la posibilidad de
laringoespasmo observado en los gatos durante la intubacin endotraqueal, y se encuentran disponibles en diversos tamaos adecundose
a todos nuestros pacientes.
Algunos pacientes pueden requerir la realizacin de una puncin cricotiroidea, una cricotriroidotoma o una traqueostoma para
permeabilizar la va area. Una vez asegurada la patencia de la va area se aplican 2 inspiraciones de 1 - 2seg de duracin utilizando una
FiO2 del 100% y se vuelve a evaluar la presencia de ventilacin espontnea. Es muy importante la constatacin de respiracin normal o lo
que es lo mismo la diferenciacin de un patrn ventilatorio eficiente de la respiracin agnica. La respiracin agnica se presenta como
movimientos inspiratorios sbitos con apertura mxima de la boca y en ocasiones tambin opisttomo por espacio de 1 o 2 segundos. Esta
respiracin es tpica de la anoxia cerebral severa y requiere siempre RCCP. Si no retorna la ventilacin espontnea se implementa
ventilacin a presin positiva con una frecuencia de 10-12/min o 12-15 si existe enfermedad pulmonar. 3
Cuando el paro respiratorio se presenta durante un procedimiento anestsico podrn administrarse agentes revertidores de las drogas
anestsicas utilizadas. El doxaprm est contraindicado en la mayora de los casos dado que disminuye el flujo sanguneo cerebral e
incrementa su demanda de oxgeno. 3,4
Sin embargo, el xito del RCCP en el paro cardiorrespiratorio, medido por la tasa de sobrevida al alta hospitalaria (TSAH) y recuperacin
neurolgica satisfactoria o total, est directamente relacionado a la maximizacin de la presin de perfusin cerebral (PPC) y miocrdica. La
PPC o flujo sanguneo efectivo, est determinada por la diferencia entre la presin arterial media MAP y la presin intracraneal PIC,
mientras que la diferencia entre la presin artica durante la distole y la presin del atrio derecho determinan la presin de perfusin
coronario y por lo tanto el aporte de oxgeno y nutrientes al miocardio. 2,3,4,5
PPC = MAP PIC
PPM = PAoD - PAD
PPC Presin perfusin cerebral, MAP presin arterial media, PIC presin intracraneana, PPM presin de perfusin al miocardio, PAoD
presin artica en distole, PAD presin del atrio derecho.
Durante las compresiones torcicas el retorno venoso hacia el corazn se da por la presin negativa generada por el diferencial de presin
generado durante la compresin y descompresin torcica. Es as que se recomienda permitir la completa recuperacin de la pared torcica
luego de haber comprimido la caja torcica al menos un 30% de su dimetro. El grado de compresin torcica afecta directamente al output
cardaco, al movimiento sanguneo hacia el lecho arterial y por lo tanto a la MAP. Por otro lado, el grado de descompresin o recuperacin
afecta al grado de presin negativa generada, teniendo un impacto tremendo que afecta directamente al retorno venoso, la precarga
cardiaca y al drenaje del fluido cerebroespinal, y en forma indirecta al gasto cardiaco (el volumen de eyeccin de las cmaras derechas es
equivalente al de las cmaras izquierdas) y al gradiente de presin necesario para una adecuada perfusin cerebral (PPC = MAP - PIC).
As mismo se ha demostrado que la ventilacin a presin positiva incrementa la presin intratorcica, disminuyendo por lo tanto el grado de
negatividad durante la descompresin y por lo tanto el retorno venoso.

Por lo tanto, en la actualidad en la eventualidad de un paro cardiorrespiratorio se recomienda un protocolo CAB, Compresiones
torcicas primero, seguidos de control de la va Area y de la Buena respiracin. Las compresiones torcicas proveern tanto
circulacin como cierto nivel de intercambio gaseoso, tratando as simultneamente la falla cardiaca y respiratoria.3,4,8 Se aplica una
tasa compresin-a-respiracin de 30:2, comenzando con 2 ventilaciones (boca-nariz).
Las compresiones torcicas se realizan con el paciente en recumbencia lateral derecha con el rescatista ubicado en una posicin en la que
todo su torso se encuentre en una posicin ms elevada que el paciente. Esto le permite que la fuerza de compresin del trax se ejerza
con toda la parte superior del cuerpo y no solamente con los brazos (recuerde la fuerza de la compresin determina el output cardiaco y la
presin arterial). Se debe aplicar una presin pareja manteniendo los brazos extendidos y las manos en posicin paralelas una sobre la otra.
Para los pacientes mayores de 10kg las compresiones debern realizarse en la regin ms ancha del trax, lo que permite un mayor rango
de movimiento entre la compresin y la descompresin, y por lo tanto mayor retorno venoso (Fig.1). En los pacientes pesando 7 a 10kg las
manos debern localizarse entre el 4 y 6 espacio intercostal a nivel de la unin costocondral (Fig.2). Para perros o gatos ms pequeos, el
masaje se har en forma manual, colocando la mano con los dedos en un lado del trax y el pulgar en el otro lado por detrs del codo, de
forma de masajear directamente al corazn. Las compresiones debern ser administradas con una frecuencia de 80 100/min y una tasa
compresin/descompresin de 1:1. Una de las razones frecuentes para la implementacin de una mala tcnica es la fatiga del rescatista,
por lo que la persona que realiza el masaje cardiaco debe alternarse cada 2 minutos. 3,4

Fig. 1. Posicionamiento para RCCP externo, pacientes > 10kg.

El paciente en decbito lateral derecho sobre una superficie firme. La cintura del rescatista por encima del cuerpo de paciente, los brazos extendidos y de las manos
en la regin ms prominente del trax.

Fig. 2. Posicionamiento para RCCP externo, pacientes 7 - 10kg.

La posicin del cuerpo del rescatista es igual a la anterior pero las manos se sitan inmediatamente por detrs del codo, en el 4 a 6 espacio intercostal a nivel de la
en la unin costocondral

Las interrupciones de las compresiones torcicas disminuyen la presin intratorcica diferencial, la MAP, la PPC y la perfusin coronaria.
Deber as realizarse el mayor esfuerzo posible para proveer compresin torcica continua (CCCPR continuous chest compression CPR) y
minimizar el nmero y la duracin de las interrupciones a menos de 10 segundos (idealmente < 5seg). 2,3,4,5,8
Las evidencias a favor o en contra de las compresiones abdominales interpuestas, las cuales deberan incrementar el retorno venoso no
son concluyentes.11 Como su nombre lo indica estas deben interponerse entre cada compresin torcica o en otras palabras aplicarse
durante la descompresin del trax lo que favorecera as el retorno venoso desde el abdomen. En lo personal, creo que la alta frecuencia
necesaria para un masaje cardiaco satisfactorio (80-100/min) hace prcticamente imposible la interposicin de una compresin abdominal
cuando se realiza en forma manual, an cuando se realice por 2 operadores. La utilizacin de un dispositivo mecnico diseado para tal
propsito (una especie de tabla de subi-y-baja) hace ms creble la implementacin de esta terapia11, pero en medicina veterinaria el
inconveniente estara dado por la necesidad de disponer de diferentes tamaos dada la variabilidad de tallas en nuestros pacientes.
Las interrupciones del masaje cardiaco para administrar respiracin boca a boca, implementar una tcnica clsica de masaje-respiracin,
intubacin endotraqueal, colocacin de catteres IV, etc. ha demostrado incrementar la mortalidad en humanos.3,12 Estudios retrospectivos
realizados en humanos han encontrado una diferencia significativa en la TSAH cuando se compar la aplicacin de una tcnica de
CCCCPR y la tcnica de 15:2 (15 compresiones, 2 respiraciones) ambas realizadas por un solo operador (10,4% vs. 14.6%; P=0.18). Lo
mismo demostr ser cierto en modelos animales. 3,4
Por lo tanto, enfatizaremos el concepto, durante el paro cardaco las compresiones torcicas no deben interrumpirse nunca y por ningn
motivo, si se encuentra disponible un nico operador puede ser apropiado administrar nicamente las compresiones torcicas.3 La
intubacin orotraqueal deber implementarse slo si se encuentra disponible un segundo rescatista, el cual deber lograr la
permeabilizacin de la va area sin imponer inconveniente alguno a la implementacin del masaje cardiaco el cual es prioritario. 3,4,8,12
Cada vez que se aplica ventilacin a presin positiva incrementa la presin intratorcica reduciendo el retorno venoso al corazn, la
perfusin coronaria y la presin de perfusin cerebral.3,4,12 Lo que es ms importante, tal cual fuera reportado por Aufderheide 2004
utilizando un modelo en cerdos, la altas frecuencias respiratorias reducen significativamente (P=0.006) la tasa de sobrevida (superior al 80%
en frecuencias de 12/min, e inferior a 20% con frecuencias de 30/min). As, las recomendaciones actuales respecto a la ventilacin a presin
positiva incluyen fase inspiratoria de 1 segundo con una presin en la va area < 20 cmH2O, seguido de una fase de relajacin completa, a
una frecuencia respiratoria de 10 12/min, y una tasa de compresin ventilacin cuando acta un nico rescatista de 30:2, y de 15:2 si son
dos.1,3,4,8,12 Se prefiere adems el uso de amb peditricos dado que se ha demostrado que an cuando se utilizan en humanos adultos
estos reducirn la insuflacin esofgica y estomacal. 3,8,12
Para mejorar el retorno venoso al corazn se han desarrollado varios dispositivos de asistencia a la RCCP. En humana se puede utilizar un
dispositivo de compresin-descompresin Res-Q-Pump, el cual es una especie de ventosa (sopapa o chupn) que se adhiere al trax
brindando una expansin extra a la cavidad torcica durante la descompresin.11 Sin embargo, la dificultad de utilizacin de este dispositivo
en medicina veterinaria est dada por la nula adherencia de tal dispositivo al pelaje del animal. Tambin se encuentra disponible un
dispositivo de impedancia por umbral (ITD impedance threshold device o Res-Q-Pod), el cual s tiene aplicacin en medicina veterinaria
(Fig. 3). Este dispositivo presenta una vlvula que detecta la presin negativa dentro del trax y limita la entrada de aire a los pulmones
durante la fase de descompresin del masaje cardiaco, limitando as el efecto negativo sobre el retorno venoso de la ventilacin a presin
positiva durante el RCCP. En modelos animales el ITD ha demostrado mejorar los parmetros hemodinmicas, incrementando la PPC al
disminuir la PIC, mejorando tambin la perfusin miocrdica y la TASH cuando se utiliza en forma adjunta al masaje cardiaco en pacientes
intubados durante el RCCP de pacientes con paro cardiorrespiratorio. 3,4,11

Fig. 3. Dispositivo de impedancia por umbral ResQPod


Features, Advanced Circulatori Systems, INC. http://www.advancedcirculatory.com/

Reproducido y traducido de ResQPOD

El masaje cardaco interno deber considerarse para los pacientes con heridas penetrantes al trax, trauma de la pared torcica,

enfermedad del espacio pleural, efusin pericrdica, hemoabdomen, paro intraoperatorio y falta de retorno a la circulacin espontnea luego
de 3 5min de compresin torcica externa. Se debe realizar una toracotoma inmediata, sin preocuparse de la esterilidad, se realiza una
incisin en un movimiento de la piel y a continuacin de los msculos intercostales a nivel del 5 o 6 espacio intercostal (Fig.4).

Fig.4 a y b. RCCP a Trax abierto. Incisin de piel y msculos

a) Incisin de piel y msculos a nivel del 5 o 6 espacio intercostal izquierdo.


b) A continuacin se incide el pericardio teniendo especial cuidado para no incidir el nervio frnico que cruza el pericardio, justo frente a nuestro campo visual

A continuacin se incide el pericardio teniendo especial cuidado para no incidir el nervio frnico que cruza el pericardio, justo frente a
nuestro campo visual (Fig.5). Se toma el corazn con la mano derecha y se comprime el corazn desde el pex a la base (Fig.6). El masaje
cardiaco interno incrementa el gasto cardiaco un 50% respecto al alcanzado por el masaje cardiaco externo ms eficiente.

Fig. 5 a y b. RCCP a Trax abierto. Incisin del pericardio

a)Identificacin del nervio Frnico; b) se toma la membrana pericrdica con una pinza de mano izquierda y se incide con una tijera

Fig. 6. RCCP a Trax abierto. Masaje cardiaco

Luego de liberar al corazn del pericardio se introduce la mano en el trax y se comienza el masaje cardiaco desde el pex a la base para ayudar en el vaciamiento
ventricular

En los pacientes con hemorragia abdominal o torcica posterior o incluso simplemente para favorecer el flujo sanguneo cerebral,
miocrdico y pulmonar se puede proceder a clampear la aorta descendente. Esta se encuentra localizada a dorsal del corazn, es
importante diferenciarla correctamente del esfago. Para clampearla sin daar su pared se utiliza un clamp vascular, una cinta umbilical o un
dedo de guante. Para utilizar estos ltimos dos, una vez identificada se procede a pasar con cuidado una hemosttica curva por detrs de la
pared de la aorta, luego se abre y se inserta la cinta umbilical o el dedo de guante entre las ramas de la hemosttica, se cierra y una vez as
sujeto se procede a deslizar este extremo por debajo de la aorta (Fig.7). Esto posibilita que la cinta o dedo de guante quede ubicado por
detrs y en ngulo perpendicular al trayecto de la aorta, con un extremo a cada lado, se sujetan ambos extremos obliterando as la luz del
vaso y se sujetan con la hemosttica. Para impedir el dao isqumico de la mdula espinal y de los rganos abdominales y plvicos el
clampeo artico debe liberarse lentamente cada 10 15 min. por un mnimo de 1 a 2 minutos.

Fig. 7. Clampeo artico

a) cortar un dedo de guante o cinta umbilical; b) identificar la aorta y deslizar con cuidado una hemosttica por debajo de la arteria, tomar un extremo del dedo de
guante y deslizarlo por debajo de la arteria; c) sujetar ambos extremos del dedo de guante obliterando la aorta con la hemostatica. El clamp debe ser liberado
lentamente cada 10 a 15 minutos por un espacio de 1-.2min.

Ritmos cardiacos durante el paro cardiorrespiratorio y su tratamiento


El diagnstico del ritmo cardiaco durante el paro cardiorrespiratorio es mandatario y requiere de un monitor de ECG. Es muy importante
adems relacionar el ritmo elctrico del monitor con los signos del paciente, un ritmo cardiaco sinusal normal puede observarse en la
ausencia de pulso, esto se conoce como disociacin electro-mecnica y requiere RCCP. Por otro lado, un registro de asstole o fibrilacin
ventricular en un paciente conciente o con buena calidad de pulso probablemente se deba simplemente a que el monitor est mal conectado
al paciente y por lo tanto no requiere tratamiento alguno sino la mera verificacin y conexin de los electrodos.
Durante el paro cardiorrespiratorio la CCCCPR y la desfibrilacin temprana en los casos que as lo requieran (fibrilacin ventricular y
taquicardia ventricular sin pulso) es prioritaria, la administracin de drogas es secundaria seguido en orden de prioridades por la obtencin
de una va area avanzada.13

La fibrilacin ventricular (FV) puede ser tanto la causa del paro cardiorrespiratorio como el resultado de un xito parcial en la conversin de
una asstole a un ritmo elctrico. El tratamiento para la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso es la desfibrilacin
elctrica.4,10 La desfibrilacin temprana es crtica para la sobrevida del paro cardaco repentino como consecuencia de fibrilacin ventricular.
La probabilidad de reversin disminuye rpidamente luego del paro, tendiendo a convertirse en asstole con el tiempo, la cual es mucho ms
difcil de revertir. En medicina humana, se reporta un descenso del 7 al 10% en la sobrevida por cada minuto que pasa desde el comienzo
del paro a la desfibrilacin. Tambin, se ha reportado una sobrevida con funcin neurolgica intacta cuando la desfibrilacin se realiza en los
primeros 5 minutos desde el PCR.10 En medicina veterinaria, el xito en la reversin de la FV se reduce 6% por minuto. 4

La RCCP puede duplicar o triplicar la tasa de sobrevida del PCR por fibrilacin ventricular en la mayora de los intervalos entre el paro y la
desfibrilacin, prolongando la ventana de respuesta a la desfibrilacin y proveyendo de flujo sanguneo para mantener cierto nivel de
oxgeno y compuestos energticos para la respiracin celular a nivel cardiaco y cerebral.10 Cuando el paciente est monitoreado, el
rescatista se encuentra junto al paciente en el momento de la FV y un desfibrilador elctrico est disponible, la desfibrilacin debe aplicarse
en forma inmediata. Si el desfibrilador no se encuentra inmediatamente disponible, la aplicacin de compresiones torcicas continuas
CCCCPR por al menos 60 segundos previo a la desfibrilacin elctrica ha demostrado mejorar la perfusin y las reservas de ATP del
miocardio y la tasa de sobrevida al alta hospitalaria TSAH.3 Debe aplicarse pasta de conduccin en forma abundante sobre las paletas del
desfibrilador, asegurarse que todo el resto del personal no se encuentre en contacto con la mesa o el paciente, lo usual es gritar retrense
o despejen, y aplicar un solo choque elctrico seguido inmediatamente de 2 minutos de CCCCPR antes de verificar el ritmo elctrico. Se
comprob que a recomendacin previa de hasta 3 choques elctricos seguidos, aumentaba mucho el tiempo sin compresin torcica lo que
como ya indicamos reduca la TSHA. 4,10
Ms an utilizando desfibriladores bifsicos la eficacia al primer choque es > 90% y si este falla en la reversin el beneficio de un segundo
choque es muy bajo, siendo mucho mayor el beneficio de la reanudacin del CCCCPR. Los desfibriladores bifsicos son ms eficientes que
los monofsicos. 3,10 Varios estudios ramdomizados (LOE 2) y observacionales (LOE 5) demostraron que la desfibrilacin bifsica a
energas relativamente bajas es segura y proporciona una eficacia igual o superior en la reversin de la FV que la desfibrilacin
monofsica.10 La dosis del choque es de 2 - 4joules/kg cuando se utiliza un desfibrilador monofsico y de 1 2joules/kg si se utiliza uno
bifsico. 4
Como la fibrilacin fina es menos respondente a la desfibrilacin elctrica que la fibrilacin gruesa, la epinefrina puede utilizarse para
transformar la primera en esta ltima previo al choque elctrico (Figs. 8 y 9). La administracin repetida de vasopresina pero no de
epinefrina demostr mantenere la presin de perfusin coronaria en el umbral adecuado (20-30mmHg) para la desfibrilacin satisfactoria. 12

Fig. 8. Fibrilacin Ventricular gruesa.


El trazado es irregular con ondas de amplitud alta

Fig. 9. Fibrilacin Ventricular fina.

El trazado es irregular con ondas de amplitud baja cercano a la lnea plana de la asstole

La amiodarona a 5.0 mg/kg/iv-io administrada en bolo lento de 10 minutos es la droga de eleccin para la fibrilacin ventricular refractaria a
la desfibrilacin elctrica, una segunda dosis de 2.5mg/kg/iv puede ser administrada luego de 3 5 minutos.

La lidocana puede incrementar el umbral de desfibrilacin al que responde el corazn y est contraindicada en la fibrilacin
ventricular. Para tratar las arritmias ventriculares post-resucitacin la lidocana puede resultar beneficiosa y puede ser una opcin
cuando la amiodarona no se encuentra disponible. En los caninos la dosis es de 2.04.0 mg/kg/iv-io o 4-10mg/kg diluido en agua
estril IT. En los gatos la lidocana debe utilizarse con extrema precaucin y solo si es estrictamente necesaria a una dosis de
0.2 mg/kg IV, IO, o IT.
El tratamiento esencial para la asstole (Fig. 10) y la disociacin electromecnica es la realizacin de CCCCPR de alta calidad, permitiendo
una reduccin de al menos 30% en el dimetro del trax en cada compresin, seguido de la descompresin total a una frecuencia de 80 100/min. 3,4,5,9 Requerir tambin identificar y tratar las posibles causas, hiperkalemia, hipotensin, hipovolemia o tamponamiento cardiaco.
Los efectos arritmognicos de la hiperkalemia pueden ser tratados en forma pasajera mediante la administracin de gluconato de calcio. La
hipotensin requerir en la mayora de los casos la administracin de vasopresores, la administracin de fluidos a dosis de shock slo se
indica cuando la causa del paro es la hipovolemia (la sobrehidratacin reduce el flujo coronario) y no tienen indicacin en le paciente
normovolmico.13

Fig. 10. Asstole.

El trazado es una lnea plana

Contrariamente a la versin cinematogrfica, la desfibrilacin elctrica est contraindicada en la asstole ya que se ha demostrado que
frecuentemente fracasa y puede tornar al miocardio refractario a las otras alternativas teraputicas. Para recuperar un ritmo elctrico en los
pacientes con asstole, se recomienda el uso de vasopresina, epinefrina y/o atropina como terapia nica o en alternancia con una o las otras
dos.
Se prefiere la va central para la administracin de drogas. Si una va venosa no se encontrara disponible, el segundo rescatista podr
colocar una va venosa perifrica. Aunque las concentraciones de droga en la circulacin son menores y requieren un mayor tiempo para
alcanzar la circulacin central, se puede establecer un acceso perifrico sin interrumpir la CCCCPR. Cuando se administran por va
perifrica las drogas debern administrarse en forma de bolo seguidas de solucin salina. A las drogas administradas por va perifrica les

lleva unos 2 minutos alcanzar la circulacin perifrica por lo que se recomienda aplicar CCCCPR por 2 minutos antes de verificar el ritmo
ECG.3,13 Otras rutas de administracin son la va intrasea seguidas de la intratraqueal (IT). Las drogas que presentan una buena
absorcin IT son atropina, epinefrina, lidocana, naloxona y vasopresina, las cuales se administran a una dosis 2 -2.5 superior a la dosis IV
seguidas de 5-10ml de agua destilada (la solucin salina inactiva el surfactante.3,11 La administracin intracardiaca est contraindicada ya
que pocas veces se logra dicho objetivo y la administracin intramiocrdica predispone a la aparicin de arritmias.

A diferencia de otras drogas, la vasopresina mantiene su efectividad teraputica en ambientes acidticos e hipoxmicos, condiciones
frecuentes durante el PCR, y ha demostrado un mejor resultado en humanos con paros por asistolia. La vasopresina intravenosa, intrasea
o endobronquial incrementa la presin de perfusin coronaria y el flujo sanguneo al miocardio durante la RCCP.16 Cuatro estudios han
demostrado un incremento en la tasa de retorno a la circulacin espontnea en pacientes humanos con fibrilacin ventricular, taquicardia
ventricular en ausencia de pulso, y paro cardiopulmonar inespecfico cuado se compar el uso de vasopresina vs epinefrina.16 Sin embargo,
otro estudio demostr una mayor TSHA en los pacientes con asstole, pero no as en los que presentaron fibrilacin ventricular, mientras
que un tercer estudio no encontr diferencias en el ritmo cardaco inicial y la tasa de xito cuando se compar vasopresina y epinefrina, por
lo que las ventajas del uso de vasopresina aislada o en combinacin requiere todava una mayor investigacin.16 La dosis de vasopresina
es 0.8U/kg/iv/35min o en alternancia con epinefrina hasta el retorno de la circulacin efectiva.3,4
La dosis actualmente recomendada para la epinefrina es la ms baja de la historia, 0,01-0.02mg/kg/iv/3-5min. Las dosis ms elevadas
deben reservarse nicamente para paros prolongados, ya que fue en este tipo de paros que demostr su eficacia; las dosis elevadas en el
paro reciente usualmente tornan no responderte al corazn (stone heart). La dosis intratraqueal es de 0.030.1mg/kg/IT diluido en 5 -10ml
de agua destilada estril o solucin salina al 0.9%. La atropina a dosis de 0.04 mg/kg/iv/35min por un mximo de 3 aplicaciones puede
prevenir la progresin de una bradicardia inestable a una asstole o puede tratar una asstole de origen vagal. 3,4
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
DOSIS EN ML/KG DE PESO POR VIA IV
DUPLICAR LA DOSIS SI INTRATRAQUEAL
DROGAS DE EMERGENCIA
DOSIS
2.5 kg 5 kg 10 kg 15 kg 20 kg 25 kg 30 kg 35kg 40 kg 45kg 50 kg
EPINEFRINA BAJA
0.01mg/kg
0.25 0.5 1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5 5ml
1:10000 0.1mg/ml
EPINEFRINA ALTA
0.1 mg/kg
0.25 0.5 1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5 5ml
1:1000 1mg/ml
ATROPINA
0.05 mg/kg
0.25 0.5 1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5 5ml
0.5 mg/dl
LIDOCAINA
Perros 2.0mg/kg 0.25 0.5 1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5 5ml
20 mg/ml
LIDOCAINA
Gatos** 0.2mg/kg 0.025 0.05
20mg/ml
BICARBONATO DE Na
1.0 mEq/kg
2.5
5
10
15
20
25
30
35 40
45 50ml
1 mEq/ml
GLUCONATO DE CALCIO
50 mg/kg
1
2.5 5
7.5
10 12.5 15 17.5 20 22.5 25ml
100mg/ml
MAGNESIO
0.2 mEq/kg
0.1 0.25 0.5 0.75
1 1.25 1.5 1.75 2 2.25 2.5ml
4 mEq/ml
VASOPRESINA
0.8U/kg
0.1 0.2 0.4 0.6 0.8
1
1.2 1.4 1.6 1.8
2
20 unidades/ml
AMIODARONA VF
5mg/ml
0.25 0.5 1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
50mg/ml
DESFIBRILACIN EXTERNA
2 -10 J/kg
20
30 50 100 200 200 200 300 300 300 360
INTERNA
0.2 1J/kg
2
3
5
10
20
20
20
30 30
30 50
* Soporte cardiovascular avanzado ** EXTREMAR PRECAUCIONES CON LA LIDOCAINA EN GATOS

Tabla 1. Adaptado de Veterinary Emergency and Critical Care Society


El mejor tratamiento para la acidosis respiratoria y metablica durante el paro es optimizar la perfusin y ventilacin mediante la aplicacin
de una tcnica adecuada de RCCP. La administracin de bicarbonato de sodio no est recomendada dado que en ausencia de una
perfusin adecuada podra paradjicamente reducir an ms el pH intracelular (al disociarse el CO2 difunde ms rpidamente que el HCO3-;
Fig. 11), lo que reducira an ms el trabajo enzimtico en la mitocondria, la produccin de energa y la respuesta miocrdica al RCCP,
disminuyendo la tasa de retorno a la circulacin espontnea. El bicarbonato slo est indicado como tratamiento de la sobredosis de
antidepresivos tricclicos, acidosis metablica severa preexistente pH<7,2 y siempre que se asegure una perfusin y ventilacin adecuada
se indicara la utilizacin de bicarbonato. 3

Fig. 11. Bicarbonato y mecanismo de reduccin paradojal del pH intracelular

El NaHCO3 se disocia en Na+ y HCO3-, el bicarbonato ejerce su efecto tampn al combinarse con los iones H+ formando cido carbnico H2CO3. El H2CO3 se disocia
rpidamente en agua y dixido de carbono. En presencia de una circulacin inadecuada el CO2 no puede alcanzar la circulacin pulmonar y se acumula a nivel
sistmico donde difunde ms rpidamente que el bicarbonato al espacio intracelular. Su incremento relativo respecto del in bicarbonato desplaza el equilibrio de la
ecuacin hacia la derecha (CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+) lo que incrementa el contenido de hidrogeniones en el intracelular, reduciendo as el pH intracelular.
NaHCO3 bicarbonato de sodio; Na+ on sdio, HCO3- on bicarbonato; H+ hidrogenin; H2CO3 cido carbnico; pHi pH intracelular

Monitoreo del RCCP


Se han descrito numerosos mtodos de monitoreo de la efectividad del RCCP, incluyendo oximetra de pulso, gases sanguneos, flujo
doppler a nivel de la retina y CO2 al final de la espiracin ETCO2.

Cuando se utiliza oximetra de pulso un RCCP efectivo debera mostrar una mejor saturacin de oxgeno en la hemoglobina, sin embargo,
es de pblico conocimiento la incapacidad del oxmetro de pulso de brindar una lectura confiable en estados de hipoperfusin, lo que hace a
esta herramienta poco confiable para este propsito.

El monitoreo de los gases sanguneos no es un indicador confiable de la severidad de la hipoxemia, hipercarbia o acidosis tisular durante la
RCCP.5,14
Si se dispone de un doppler de flujo deber aplicarse gel ultrasonogrfico al manguito lector el cual se debe aplicar sobre la retina, la teora
detrs de este mtodo es que si se detecta pulso a nivel de las arterias retinales probablemente la perfusin cerebral se est presentando
tambin.
El ETCO2 ha demostrado proveer una deteccin casi inmediata del retorno a la circulacin espontnea (ETCO2 18 - 24mmHg), siendo la
mejor herramienta en el monitoreo de la efectividad de la RCCP. Durante la RCCP el volumen de CO2 al final de la espiracin es ms
dependiente del gasto cardiaco que del volumen ventilatorio minuto y su medicin no requiere interrumpir las compresiones torcicas lo que
como vimos es de importancia fundamental.
La decisin de finalizar los esfuerzos de resucitacin y el RCCP debe basarse en la enfermedad del paciente, el pronstico a largo plazo ya
sea por la edad del paciente, por su patologa de base o por la posibilidad de dao neurolgico irreversible dada la extensin del paro, y de
acuerdo a los deseos del propietario (aunque la valoracin profesional siempre es la ltima palabra).
En la mayora de los casos los intentos de resucitacin son discontinuados luego de 20 minutos sin obtener respuesta satisfactoria. El
porcentaje de resucitacin efectiva es mayor para los paros respiratorios (cercano al 80% para perros y gatos) que para los cardacos (13%
en perros y 16,4% en gatos). Aunque debido a la alta recurrencia del paro actualmente la tasa de alta hospitalaria satisfactoria es de tan
slo 29% de los paros respiratorios y del 4.1 % de los PCR en los caninos; y de 68.3 % y 9.6% respectivamente en los gatos.

Monitoreo y cuidados post-resucitacin


La recurrencia del paro respiratorio y cardiaco es frecuente, llegando a ser en los paros respiratorios del 69% en los caninos y del 22% de
los felinos, y en el paro cardiorrespiratorio 68.2% y 37,5 % respectivamente, por lo que el monitoreo cercano es esencial.
Las complicaciones ms comunes luego de una RCCP exitosa son, edema cerebral, hipoxemia, injuria de reperfusin, anormalidades
hemostticas, falla renal aguda, sepsis y sndrome de disfuncin multiorgnica. Otra preocupacin que debe mantenerse presente es la
correccin de la enfermedad o el mecanismo fisiopatolgico que provocara en el paro cardiorrespiratorio.

Durante el perodo inmediato al retorno a la circulacin/respiracin espontnea deber administrarse un FiO2 del 100% para cubrir el

dbito tisular de oxgeno y ayudar a convertir el exceso de cido lctico por la va aerbica.8,12 Ms adelante deber suplementarse
oxgeno a una FiO2 <50% para evitar la toxicidad al oxgeno, la cual puede resultar an ms deletrea luego del dao de isquemiareperfusin. La oxigenoterapia podr administrarse va catter nasal o soporte ventilatorio si fuera necesario.
En medicina humana se induce una hipotermia de 32C como parte de la terapia post resucitacin, esto disminuye las demandas de oxgeno
a nivel cerebral, lo que mejora la recuperacin neurolgica de los pacientes luego del paro cardiorrespiratorio y podra mejorar el xito del
RCCP. Este procedimiento requiere cuidados intensivos de alta performance, los cuales no estn disponibles en la mayora de los
hospitales veterinarios. Sin embargo, la hipotermia permisiva (si el paciente presentase por si slo hipotermia, no corregirla en forma
inmediata) de 33 34C podra incrementar la recuperacin neurolgica en nuestros pacientes.3,5,15
Aunque una de las posibles complicaciones post resucitacin es la presencia de edema cerebral con la consecuente reduccin de la presin
de perfusin cerebral debido al incremento de la PIC, los glucocorticoides estn contraindicados, ya que inducen hiperglicemia. Se ha
documentado una asociacin fuerte entre la hiperglicemia post RCCP y un mayor dao neurolgico probablemente porque en el perodo
post-resucitacin el flujo cerebral se mantiene a reducido (incluso a un 20% del flujo original) lo que puede prolongarse por varias horas, el
exceso de glucosa agravara el dao secundario a isquemia-reperfusin a nivel cerebral por un disbalance entre la produccin y la remocin
de lactato. Aunque el uso de insulina para el control de la glicemia ha sido reportado en los pacientes crticos, no existen evidencias
respecto a su uso en pacientes post RCCP. Las soluciones glucosadas slo se indican en casos de hipoglicemia y nicamente para lograr la
euglicemia, la hiperglicemia es siempre deletrea luego de un perodo de isquemia cerebral por lo que de utilizarlas se requerir un
monitoreo cercano de la glicemia. Se requieren ms estudios para determinar el rango glucmico objetivo y el efecto de un control estricto
de la glucosa en los pacientes postresucitacin. 3,15

La fluidoterapia debe ser administrada en forma cuidadosa, los volmenes excesivos durante o posteriormente a la resucitacin
reducen la perfusin coronaria como resultado del incremento de la presin en el atrio derecho respecto de la presin artica (PPM =
PAoD PAD) cuando la contraccin miocrdica o la resistencia vascular perifrica estn deprimidas. La recomendacin es corregir la
hipovolemia sin inducir hipervolemia.3,14
Cuando se la compar con el NaCl al 0,9%, la solucin salina hipertnica demostr una mayor sobrevida en los pacientes que presentaron
fibrilacin ventricular en modelos animales y podran reducir el edema cerebral mejorando as el outcome neurolgico. Las recomendaciones
respecto a la dosis son variables, sin embargo, 4 6 ml/kg/iv de NaCl al 3% administrados en un perodo de 5 minutos parecen una
indicacin adecuada.3 El uso de manitol y/o bloqueantes de los canales de calcio como el Verapramilo a la dosis de 0.1mg/kg en infusin
lenta por va intravenosa, podran resultar beneficiosos para reducir el dao neurolgico.

Si un paciente presenta una presin arterial normal (normotensin) pero la perfusin coronaria y/o la contractilidad cardiaca estn
disminuidas, la Dobutamina es la droga de eleccin, la dosis recomendada es de 2.020.0g/kg/min/CRI a efecto. Si la dobutamina no
resulta efectiva, se puede utilizar Dopamina 1.010.0g/kg/min/CRI, sin embargo esta puede ocasionar vasoconstriccin excesiva.
Si el paciente presenta hipotensin asociada a contractilidad cardiaca normal se indica la administracin de un vasopresor en infusin
continua (CRI). Las posibles drogas vasopresoras son epinefrina 0.11.0 g/kg/min, vasopresina 0.010.04U/min o norepinefrina 0.5
1.0 g/kg/min tituladas a efecto, deben administrarse con cautela dado que tambin pueden inducir vasoconstriccin excesiva. 3,14
El soporte nutricional debe ser implementado tan pronto sea posible, de acuerdo al grado de conciencia del paciente, la enfermedad
primaria y el estatus clnico subyacente. La colocacin de un tubo nasogstrico seguido de la implementacin de fluidoterapia microenteral
puede efectuarse relativamente enseguida de la resucitacin. Este tubo puede ser adecuado para administrar alimentacin enteral por hasta
3 das, la colocacin de un tubo de alimentacin en otro sector de GI puede ser considerada ms tarde.

Conclusiones
La RCCP es un esfuerzo desesperado para rescatar de la muerte a nuestros pacientes y es slo efectiva en un nmero limitado de
pacientes. Su indicacin y aplicacin debe basarse en los deseos del propietario respaldados por una discusin mdica consensuada que
evale la condicin del paciente, su enfermedad de base y la posibilidad de calidad de vida a futuro, no es tica la prolongacin innecesaria
del sufrimiento en ningn paciente

Entre las causas importantes de fracaso en el RCCP estn la falta de entrenamiento, el cual debe ser peridico, de cada uno de los
integrantes en la implementacin de las maniobras y del trabajo equipo como tal; la deteccin e intervencin tarda, los pacientes graves o
bajo anestesia deben ser monitoreados en forma cercana, las causas de paro cardiorrespiratorio incluyen 5Hs y 5Ts (ver el texto), las cuales
deberan ser diagnosticadas y corregidas antes de precipitar el paro.

La etiologa del paro debe afectar a la priorizacin en la tcnica de RCCP, en el paro respiratorio el protocolo es ABC, en el paro
cardiorrespiratorio el protocolo debe ser CAB. Las compresiones torcicas deben ser continuas a una frecuencia de 80 a 100, comprimiendo
el dimetro torcico en al menos un 30% y permitiendo la descompresin completa (push hard push fast). La fatiga del operador es
causa frecuente de una mala tcnica por lo que se recomienda cambiar de rescatista cada 2 minutos, las interrupciones deben ser menores
a 5-10seg.
Durante el masaje cardiaco externo, la ventilacin a presin positiva puede ser deletrea al reducir el retorno venoso, se recomiendan
frecuencias de 10 a 12/min, fase inspiratoria < 1 segundo, presin < 20 cmH2O. El uso de un ITD dispositivo de impedancia por umbral,
puede mejorar los parmetros hemodinmicos durante el RCCP y la tasa de sobrevida al alta hospitalaria. Cuando se aplica por un solo
operador se recomienda una tasa compresin-a-respiracin de 30:2 y de 15:2 cuando se realiza por dos.
El tratamiento de las arritmias cardiacas requiere diagnostico electrocardiogrfico. Los ritmos ms frecuentes durante el paro son asistolia,
fibrilacin ventricular y disociacin electro-mecnica, para todas ellas el tratamiento primario es el masaje cardiaco CCCCPR de alta calidad.
La desfibrilacin elctrica slo se recomienda como tratamiento de la fibrilacin ventricular y se ha demostrado una mayor tasa de reversin
luego de aplicar 60 segundos de masaje cardaco y cuando se reasume la CCCCPR por 2 minutos luego del choque elctrico y previo a la
evaluacin del ritmo elctrico.
El ETCO2 es la mejor herramienta en el monitoreo de la efectividad de la RCCP. En los pacientes candidatos para RCCP a trax abierto el
porcentaje de xito se incrementa cuando se aborda el trax lo antes posible, luego de 3 a 5 minutos de RCCP cerrado sin retorno a la
circulacin espontnea debe ingresarse al trax en forma inmediata.
Las drogas utilizadas en RCCP incluyen epinefrina (dosis recomendada inferior a la utilizada anteriormente a no ser cuando se trate de
paros prolongados), vasopresina, atropina, amiodarona, revertidores anestsicos y post resucitacin dobutamina, dopamina y vasopresores.
La recurrencia del paro es frecuente, as como el dao neurolgico y en la hemostasis. La hipotermia permisiva y el uso de solucin salina
hipertnica podran mejorar la recuperacin neurolgica. Los corticoides estn contraindicados. El soporte ventilatorio y la oxigenoterapia
deben proveerse a una FiO2<50 mmHg para reducir los efectos txicos del oxgeno. La fluidoterapia excesiva puede reducir la perfusin
coronaria y debe administrarse en forma cuidadosa.
La aplicacin de todas las anteriores modificaciones a la tcnica habitual podr en el futuro aumentar el porcentaje de xito de la RCCP
tanto en medicina humana como veterinaria, aunque la confirmacin de esta afirmacin requerir la realizacin de nuevos estudios
retrospectivos. Rescatar de la muerte a un paciente en paro es y ser realmente una tarea difcil y muchas veces decepcionante debido a
que seguramente el porcentaje de xito al alta hospitalaria continuar siendo bajo. Sin embargo, el caso contrario, el poder hacer la
diferencia y devolver un paciente a su familia y a una calidad de vida satisfactoria es una de las sensaciones ms gratas que nos brinda el
ejercicio de nuestra profesin.

Referencias
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