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1.
GENERALIDADES
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Puncin: - Aspiracin
- Trocar
Quirrgica
La biopsia por puncin-aspiracin se realiza con una aguja larga de 2 mm
de dimetro con bisel corto, suele ser el mtodo de eleccin; es til en lesiones
de columna y de pelvis, til en tumores homogneos, como metstasis,
mielomas y sarcomas de clulas redondas. Menos til en otros tumores seos
primarios y no conveniente en los tumores de cartlago; es poco peligrosa,
puede repetirse, no es una operacin, pero requiere mucha experiencia del
patlogo con este tipo de exmenes, pues la muestra es pequea y puede ser
una zona indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a
veces es necesario el empleo de intensificador de imgenes, para localizar con
exactitud la lesin.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
279
280
T1
T2
M0
M0
T1
T2
M0
M0
T1
T2
M1
M1
CLASIFICACIN
281
3.
Osteoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
B.- MALIGNOS:
Osteosarcoma
Osteosarcoma yuxtacortical
2.
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
B.- MALIGNOS:
Condrosarcoma
Condrosarcoma yuxtacortical
Condrosarcoma mesenquimal
3.4.-
5.-
Tumores vasculares:
282
A.
B.
C.
BENIGNOS:
Hemangioma
Linfangioma
Tumor glmico
INTERMEDIOS O INDETERMINADOS:
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
MALIGNOS:
Angiosarcoma
6.-
Fibroma desmoide
Lipoma
B.- MALIGNOS:
Fibrosarcoma
Liposarcoma
Mesenquimoma maligno
Sarcoma indiferenciado
7.-
Otros tumores:
A.- Cordoma
B.- Adamantinoma de huesos largos
C.- Neurilenoma (Schanoma)
D.- Neurofibroma
8.-
Tumores no clasificados
9.-
Lesiones seudotumorales:
A.- Quiste seo solitario
B.- Quiste seo aneurismtico
C.- Quiste seo yuxtaarticular
D.- Defecto fibroso cortical
E.- Fibroma no osificante
F.- Granuloma eosinfilo
G.- Displasia fibrosa
H.- Miositis osificante
I.Tumores pardos del hiperparatiroidismo
J.Quiste epidermoide intraseo
3.
TRATAMIENTO EN GENERAL
283
Clnica
284
Presencia de tumoracin; molestias slo cuando comprimen formaciones vecinas; evolucin lenta, excepcional su degeneracin.
A RX
Masa sea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos a
menudo lobulados, de menos de 3 cm de dimetro.
Anatoma patolgica
Pueden ser:
*
Esponjosos: Tejido esponjoso con trabculas seas limitando
cavidades llenas de mdula ms o menos fibrosa.
*
Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileo, con sistemas
haversianos.
El osteoma est rodeado de una capa peristica a cuyas expensas efecta
su crecimiento.
Tratamiento
Est indicado slo cuando hay sntomas clnicos o por razones estticas; consiste en la extirpacin; en la regin craneofacial puede ser difcil;
en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser
extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la
posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio
patolgico puede de-finir.
4.2. OSTEOMA OSTEOIDE (Lmina 43:4)
Definicin OMS:
Lesin osteoblstica benigna, caracterizada por su tamao pequeo (por
lo general menos de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y la
presencia habitual de una zona perifrica de neoformacin sea reactiva.
Histolgicamente consta de un tejido celular muy vascularizado, compuesto
por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE,
MACKENZIE lo denomina esclerosis dolorosa no supurada de los huesos
largos.
La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculino, entre 10 a 20 aos, a nivel de huesos largos (fmur, tibia) en el extremo
de la difisis, aunque puede darse en otras partes del esqueleto. No
antecedente traumtico.
Clnica
Es dolorosa, de severidad creciente y ms intenso por la noche; mal
localizado; el dolor cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular,
tumefaccin y aumento de sensibilidad.
285
A RX
La imagen radiolgica es tpica; extensa zona de esclerosis sea que
rodea un rea central o nidus transparente de pequeo tamao, contiene
calcificaciones puntiformes, irregulares. El rea central es de tamao
reducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesin radica en la cortical del
hueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa; y por su densidad
puede enmascarar la zona central, lo que nos obliga a acudir a otros
exmenes: Gammagrafa y tomografa computada; si la lesin est situada en la esponjosa del hueso, la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo
confundirse con un osteblastoma benigno.
Anatoma patolgica
Macroscpicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada,
de 3 a 10 mm de dimetro, de color rojo anaranjado; esta masa est
situada en el interior de una cavidad sea claramente delimitada, a la
cual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es vascularizado; a
veces, para observar la lesin central es necesario efectuar cortes seriados
de la zona esclerosa y hacer radiografas del material recibido.
Microscpicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy
vascularizado que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona se
encuentran trabculas seas engrosadas con abundantes vasos. En el
seno del tejido osteoide se hallan algunas trabculas de hueso neoformado
irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atpico; en toda
la lesin existen signos de actividad osteoblstica intensa y homognea.
Tratamiento
Extirpacin completa del nido central; si no se localiza bien, extirpar
completamente el bloque seo que contiene la lesin central; en
localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y, si sta fracasa,
evaluar la extirpacin quirrgica.
286
Clnica
TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
A RX
Zona ltica de 2 a 10 cm de dimetro rodeada por capa de osteoesclerosis
densa, hueso expandido y engrosado; cuando estn localizados en tejido
esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal.
Anatoma patolgica
Macroscpica: bien limitado, hemorrgico, granuloso y friable; el
componente osteoide es de grado de calcificacin variable; el hueso
adyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en los huesos diafisarios,
en que hay zona de hiperostosis.
Microscpica: Los osteoblastos con ncleos regulares poco cromatnicos
y con abundante protoplasma producen trabculas entrelazadas o
discretos islotes de sustancia osteoide o tejido seo; hay amplia variacin
en la tipologa microscpica, produciendo confusin con los tumores a
clulas gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste seo
aneurismtico; hay reabsorcin osteoclstica y tambin hueso ms
maduro en reconstruccin; nunca se observa formacin de cartlago; no
hay polimorfismo celular, aunque en lesiones jvenes a veces se observan
figuras mitticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener una
histologa similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteoma
osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma
osteoide. A veces maligniza.
Tratamiento
El de eleccin es curetaje de toda la lesin, seguido de colocacin de
injertos si fuese necesario; si la localizacin lo permite, la escisin en
bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia.
287
Clnica:
Tumor de crecimiento lento, poco dolor; son descubiertos incidentalmente
luego de una fractura patolgica o en una radiografa tomada por otras
razones; otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a
un examen radiogrfico, y se halla la lesin.
A RX
Zona gedica bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso,
radiotransparente; a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas
de calcificacin u osificacin, sobre todo en los condromas de los huesos
diafisarios largos. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos
tubulares cortos.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Color blanco azulado, elstica superficie abollonada en
evidente disposicin lobulada de tamao variable (de mm a varios cm).
Suele ser de pequeo tamao; cuando su tamao es de muchos cm de
dimetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN).
Microscpica: Est constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene
pequeos islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace a
expensas del pericondrio, lo que explica que la parte central del tumor
sea la ms madura. Los condrocitos son de tamao pequeo y uniforme
con uno o dos ncleos redondeados que asientan en tpicas lagunas; el
grado de densidad celular vara entre amplios lmites en los condro-mas y
no es indicativo de malignidad.
La exclusin del diagnstico de malignidad requiere el examen de
numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de
degeneracin, sobre todo en condromas de gran tamao o los localizados en huesos largos proximales de extremidades.
Tratamiento
El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterizacin
qumica; si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos seos; a
veces puede plantearse la reseccin en bloque (costillas); si el curetaje
no es completo, hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma
tiene que ser ms agresivo.
Condromas mltiples
O encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER, la lesin mltiple
compromete varios huesos ms comunmente en manos y pies, descrita
por OLLIER en 1899 como discondro-plasia; es una anomala del desarrollo
esqueltico sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferacin heterotpica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva
de la osificacin endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos; la mayora de los condromas son centrales dentro de la
metfisis, algunas lesiones se originan a partir del cartlago formado por
el periostio y luego penetran en el hueso; en unos casos se estabilizan
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las lesiones despus de la pubertad y en otros son progresivas; su transformacin maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas mltiples (sndrome de MAFUCCI) y flebectasias en
partes blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto.
Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y
distorsin del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos;
edema de manos y abultamientos en los dedos, en miembro superior
puede haber radio curvus y luxacin de la cabeza radial; en miembro
inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla;
a veces hemangiomas mltiples (MAFUCCI).
A RX
Se observan espacios radiolcidos de forma y tamao variado pero con
una marcada tendencia hacia una disposicin columnar, en la metfisis
de la mayora de las extremidades de ms rpido crecimiento de los
huesos largos, excepto en manos y pies.
Macro y microscpicamente las lesiones son similares al del encondroma
solitario, pero a menudo son predominantemente mixoides y ms celulares
con ncleos ms grandes y ms comnmente dobles.
No hay tratamiento mdico; la radioterapia es dudosa; la ciruga puede
ser til para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad
de las transformaciones malignas (amputacin).
Clnica
Puede ser asintomtico, y es descubierto en una radiografa incidental, o
por la presencia de una masa sea indolora; a veces molestias por
compresin de estructuras vecinas, sobre todo vasculonerviosas; el dolor
tambin puede deberse a una fractura del tallo tumoral; al examen aparece
como una tumoracin de consistencia dura, bien delimitada, generalmente indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub-
289
A RX
La exostosis puede tener una base de implantacin estrecha (pediculada)
o amplia (sesil); la forma pediculada muestra una proyeccin sea de
diferente espesor o longitud que se contina con la cortical y esponjosa
subyacente, mostrando calcificacin irregular de la superficie cubierta
por cartlago. La parte distal est a menudo agrandada y puede mostrar
un aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre con
menor tamao del que ofrece a la palpacin, debido a que est cubierta
con una cscara cartilaginosa invisible a rayos X. Est formada por tejido
seo con las trabculas perpendiculares al hueso, al contrario de las
exostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene un
canal medular; los contornos estn bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva; el pedculo es siempre opaco.
La exostosis es tanto ms opaca cuanto ms antigua. La forma sesil
puede ser errneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero la
presencia de una zona superficial de calcificacin irregular cubriendo la
parte sea inclina el diagnstico hacia osteocondroma.
Anatoma patolgica
290
Tratamiento
La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicacin
quirrgica; la reseccin quirrgica est indicada slo en los casos que
presenten sntomas: dolor por compresin vasculonerviosa, bursitis,
crecimientos del tumor cuando se ha terminado el perodo de crecimiento
epifisario o cuando hay sospecha de transformacin maligna (menos del
1% de las exostosis).
La exresis consiste en la extirpacin desde la base, sobre todo cuando
el tumor est maduro (igual tamao clnico y radio-lgico).
Osteocondromatosis
Es un transtorno hereditario autosmico dominante transmitido por ambos
padres; se presentan osteocondromas en nmero elevado y localizado
en diversos huesos; es poco frecuente; un mayor predominio en hombres;
hay mayor ensanchamiento y deformacin de la regin metafisaria en
relacin con la diafisaria debido a una falla de la remodelacin de esta
291
Clnica
Dolor local discreto o moderado en la articulacin vecina del tumor,
hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartlago articular y a
veces a su real destruccin.
A RX
Imagen gedica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo de
esclerosis en zona epifisaria, puede invadir algo la metfisis o puede llegar
hasta el cartlago articular; es de pequeo tamao (3 a 6 cm de dimetro);
existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas
opacas debido a las calcificaciones. A veces trabculas opacas.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas qusticas,
hemorrgicas y calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron reas
slidas gris azuladas, gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o
friabilidad, con reas hemorrgicas ms o menos frecuentes.
Microscpica: Condroblastos de forma polidrica o redondeada, con
ncleo voluminoso y con sustancia intercelular basfila.
En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrgicas
292
Tratamiento
Extirpacin completa por raspado, a veces ms injerto seo; la exresis
completa en casos como costilla y de mayor justificacin en los tumores
de histologa atpica.
Clnica
El dolor es el sntoma ms frecuente, intermitente y en algunos de
evolucin; a veces hallazgo radiogrfico y otras, presencia de tumoracin.
A RX
Imagen traslcida de tamao variable, localizada excntri-camente en
zona metafisaria; cuando afecta huesos tubulares pequeos ocupa el
ancho completo del hueso afectado; bien delimitado por estrecha zona
de esclerosis sea hacia cavidad medular.
Anatoma patolgica
Macroscpica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado de
la cavidad sea, que presenta ondulaciones que corresponden con las
lobulaciones; de 4 a 8 cm de dimetro, a veces ms; de color blancuzco,
blanco amarillento o gris. No es sangrante, aspecto poco vascularizado.
Microscpica: Zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con
abundante material intercelular mixoide o condroide; el tumor, en sus
diferentes reas, muestra tejido mixoide, condromatoso y fibroso; nmero
variable de clulas gigantes multinucleadas de diferente tamao; las reas
centrales de los lbulos tienen aspecto mixoide con clulas fusiformes
293
Tratamiento
De eleccin, reseccin en block si es posible; si no es posible, curetaje
minucioso e injertos seos; hay tendencia a la recidiva local en casos de
curetaje en 25% de casos.
Clnica
Muchos son asintomticos; dolor moderado o tumefaccin si estn
localizados en un hueso del crneo o en un hueso largo.
Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones
compresivas de mdula espinal, en relacin a fractura.
A RX
Tpica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de
trabculas opacas groseras que dejan entre s bandas de mayor
transparencia, otras veces, imagen gedica; vrtebra ligeramente aplastada
y mayor dimetro anteroposterior; en el crneo tienen un aspecto de panal
de abeja y abomban la bveda hacia fuera. En posicin tangencial se
aprecia el aspecto en sol naciente o crneo en rayo de sol producido
por finas espculas de hueso reactivo neoformado, radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrgico, a menudo
atravesado por espculas seas radiadas o irregularmente distribuidas;
cortical adelgazada, no interrumpida.
Microscpica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares
neoformados de paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchos
vasos y poco tejido intersticial (crneo) y capilar o fibroso, con pocos
vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos); la mayora de las
lesiones vertebrales fueron de tipo mixto.
Tratamiento
Si son asintomticos slo observacin; en casos de dolor en columna,
descompresin o curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del
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A RX
Imagen de 5 a 10 mm de dimetro, radiotransparente, oval o redondeada
y excntrica, con apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada
zona de esclerosis limitante vecina. Comienza en la metfisis, cerca de
la lnea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la difisis.
Tratamiento
Es slo observacin; pueden desaparecer solos.
Clnica
Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a
la articulacin vecina; a veces fractura patolgica; suele ser hallazgo
radiogrfico.
A RX
Imagen radiolcida, localizacin excntrica en la metfisis de un hueso
largo y en su crecimiento se separa hacia la difisis. El borde interno bien
delimitado y ligeramente escleroso; a veces algunas trabculas atraviesan
la lesin dndole aspecto multilocular; puede abombar la cortical; en huesos delgados (peron, cbito) puede ocupar todo el dimetro del hueso.
295
Anatoma patolgica
Macroscpica: Consistencia fibrosa, color gris blanquecina, amarillo o
marrn rojizo, bien delimitada; puede tener aspecto lobulado.
Microscpica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con
una cantidad variable de fibras colgenas y fibroblastos alternando con
histiocitos espumosos (clulas xantomatosas) e histiocitos cargados de
hemosiderina; un nmero variable de clulas gigantes multinucleadas de
tipo osteoclstico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y
plasmocitos) es otro hallazgo caracterstico. reas con hemorragia y reas
amarillas con clulas grasas.
Tratamiento
La lesin que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarse
quirrgicamente: Curetaje ms injertos seos.
Clnica
La lesin es asintomtica, a veces cierta molestia en el rea afectada;
suele descubrirse ante un examen radiogrfico por otro motivo, o ante
una fractura patolgica, que es la forma ms frecuente.
A RX
Cavidad metafisaria, uniqustica redonda u ovalada, bien delimitada,
radiolcida, no reaccin peristica, localizada centralmente, expandiendo
y adelgazando la cortical; a medida que crece el hueso largo, el quiste se
aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la difisis a distancias variables;
a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular, no siendo verdaderos septos seos.
296
Anatoma patolgica
Macroscpica: Cavidad unicameral llena de lquido claro, cetrino o
sanguinolento, tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor
variable, blanco griscea, marrn rojiza o de color amarillo.
Microscpica: Revestimiento qustico interno formado por capa fina de
tejido fibroso, si es de mayor grosor, se encuentran zonas de tejido
conjuntivo fibroso con numerosas clulas gigantes osteoclsticas
diseminadas y trabculas seas u osteoides neoformadas inmaduras
paralelas a la superficie de la pared del quiste; reas de hemorragias
recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de clulas
xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide
rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fractura
altera todos estos caracteres.
Tratamiento
Si hay fractura y el tumor es pequeo, la consolidacin cura el tumor; si
el tumor es de mayor tamao se hace curetaje ms injertos seos;
SCAGLIETTI preconiza la inyeccin intratumoral de metil-prednisolona,
aparentemente con xito.
Clnica
Vara segn el hueso comprometido; en los huesos largos, edema
creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de
duracin irradiado a articulaciones prximas; en columna, dolor y
contractura muscular y sntomas neurolgicos y si la vrtebra se colapsa
puede sobrevenir paraplejia.
A RX
Lesin radiolcida, expandida, soplada, excntrica, en met-fisis o difisis
de hueso largo, con aspecto de panal de abeja.
Hay distensin balonada del periostio, delineada por una delgada cscara
sea, aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada
297
Clnica
Dolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presin
en el rea afectada; evolucin lenta, puede formar tumoracin grande con
crepitacin en huesos superficiales; a veces fractura patolgica, atrofia
muscular y derrame en articulacin vecina.
A RX
Imagen ltica, excntrica en epfisis de hueso largo, abomba la cortical,
no invade articulacin; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del
hueso; cortical adelgazada, distendida, sin reaccin peristica; no hay
298
Anatoma patolgica
Macroscpica: reas blandas carnosas, friables, de color gris a rojo
claro u oscuro; cambios secundarios hacen que se presenten reas
grisceo-amarillentas de fibrosis, reas rojo oscuro por hemorragia, reas
amarillas por necrosis o zonas qusticas (corresponden a lesiones de
larga evolucin, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes).
Microscpica: Gran nmero de clulas gigantes multinu-cleadas en
distribucin uniforme en el tumor, irregularmente delimitadas, a veces
numerosas vacuolas de diferente tamao en el citoplasma.
Lo importante son las caractersticas del estroma: formado por elementos fibroblsticos, clulas fusiformes y redondas y ovales, con grandes
ncleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis tpicas, su examen
indica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay clulas xantomatosas;
carece de actividad osteognica y condrognica.
Formas clnicas
Las caractersticas del estroma, su grado de atipicidad celular segn
JAFFE, LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados:
*
Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, clulas estromales
uniformes en tamao y moderada cantidad de cromatina.
*
Tipo II: Atipismo evidente, clulas estromales abundantes,
compactas, fusiformes, con ncleos gordos, hipercro-mticos variables en tamao y algunos mltiples. Hay mitosis frecuentes.
*
Tipo III: Pequeo grupo con estroma sarcomatoso, francamente
maligno, dan metstasis; esta clasificacin no es infalible y es
controversial: No hay evidente correlacin entre la apariencia
histolgica del tumor y su comportamiento clnico-radiogrfico; un
tumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias son
ms frecuentes en el tipo II que en el tipo I, pocos son tipo III desde
el primer examen, y la metstasis tiene cuadro histolgico variable
desde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno.
Tratamiento
Tiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeos benignos
muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto
seo con o sin cauterizacin a pesar del reconocimiento de una tasa de
recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).
Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos
los casos, se sugiere la reseccin en bloque ms el injerto masivo o una
prtesis; en lesiones avanzadas con destruccin masiva, est indicada
la ciruga ablativa, amputacin; la radioterapia no es recomendada; se
han descrito recurrencias despus de 30 y 34 aos. La recurrencia despus
de una reseccin o amputacin es del 10% y despus de radioterapia es
del 90%.
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