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Sr. Mdico: as informaes prestadas por V.Sa. destinam-se a Ita Seguros S.A. e sero mantidas em sigilo, como recomenda a tica mdica.
Quando usar termos tcnicos, colocar entre parnteses a expresso corrente do seu significado. Ao descrever as leses deixar uma noo clara de
dimenso, localizao, etc. Em caso de falta de espao complementar as informaes em folha anexa indicando a referncia do item.
NATUREZA DO SINISTRO
Morte Acidental
Diria Internao Hospitalar
Nome Paciente
1. Data do acidente
/
6. Essas leses fsicas so decorrentes de um evento sbito, involuntrio, violento, exclusiva e diretamente externo com data caracterizada?
Sim.
No. Especificar:
7. Essas leses ocorreram por si em decorrncia do evento descrito e independentemente de toda e qualquer outra causa?
Sim
No. Especificar:
8. Prestou os cuidados desde a data do primeiro atendimento? Especificar o regime de a tendimento (SUS, Convnio, Particular)
Data Internao:
Conservador/Clinico
Data Alta:
Cirurgia de
em
/
/
Sim. Especificar:
12. Encontrou alguma doena que possa ter causado/agravado as leses sofridas ou sequela prvia que prejudicou o resultado do tratamento?
No.
Sim. Especificar:
13. Considerando o tratamento realizado, descrever o resultado obtido quanto recuperao da capacidade fsica e funcional.
14. Encontra-se o paciente com alta mdica?
Sim, a partir de
Total
Permanente
No h incapacidade
16. Quanto a incapacidade temporria anotada acima, considera que essa incapacidade
Total para as ocupaes habituais
17. Em caso de incapacidade fsica parcial permanente (invalidez por acidente), descreva as limitaes observadas e a regio anatmica acometida.
18. Se desejar, classifique em percentual de 0 a 100% a invalidez permanente por acidente de cada regio em separado.
No
Outros:
CPF
No. do CRM
Cidade / Estado
Local e Data