Apendicectomia: cirurgia

aberta ou laparoscpica?
Introduo
A apendicite aguda a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer interveno
cirrgica no mundo ocidental. O diagnstico precoce essencial para minimizar a morbidade
da doena.
A utilizao dos mtodos de imagem significou grande avano no diagnstico desta
entidade, at ento avaliada apenas com base na histria clnica, no exame fsico e dados
laboratoriais, haja vista que 20% a 33% dos pacientes apresentam sintomas atpicos.
O diagnstico mais difcil nas crianas, nos idosos e nas mulheres em idade frtil. Pode
ocorrer em qualquer faixa etria, sendo mais freqente na segunda dcada de vida.
Os principais mtodos de imagem para sua avaliao so a ultra-sonografia (US) e a
tomografia computadorizada (TC). Pacientes com sinais clnicos e laboratoriais tpicos podem
ser encaminhados diretamente para a cirurgia, dispensando os mtodos de imagem(1). Estes
passam a ser fundamentais nos pacientes com sintomas at- picos, nas apendicites retrocecais,
nos obesos e nas complicaes da doena. A escolha entre US e TC altamente varivel,
dependendo de alguns fatores, como a preferncia e experincia da instituio, idade, sexo e
bitipo do paciente.
A US um mtodo rpido, no-invasivo, barato e no requer preparo do paciente ou
administrao de meio de contraste, porm extremamente operador-dependente(3). Por no
emitir radiao ionizante e representar bom mtodo em condies ginecolgicas agudas,
recomendado como estudo de imagem inicial em crianas, mulheres jovens e gestantes.
A TC representa excelente alternativa diagnstica em todos os demais pacientes,
principalmente nos pacientes obesos e nas complicaes da doena (perfurao).

Anatomia do apndice
O apndice do adulto um rgo linfoide, caracterizado como um longo divertculo,
medindo aproximadamente 10 cm de comprimento, com origem na parede pstero-medial do
ceco, cerca de 3 cm abaixo da vlvula leo-cecal.
Apesar de a base do apndice ser fixa, o restante do rgo livre, podendo ocupar vrias
regies da cavidade abdominal, inclusive a regio plvica, a fossa ilaca esquerda e at mesmo
o interior do canal inguinal. Esta grande variao na topografia do apndice tem muita
influncia na apresentao clnica e no quesito para via de acesso: aberta ou
videolaparoscpica.
Assim, o apndice apresenta cinco principais variaes anatmicas que se devem a
diferentes etnias:
a) Retocecal (mais comum)
b) Subcecal
c) Plvica
d) Pr-ileal
e) Ps-ileal
A vascularizao do apndice se faz pelo ramo apendicular da artria leo-clica (R.
leoapendico-colica) que corre no mesoapndice; eventualmente, encontra-se uma artria
acessria, vinda do ramo cecal da clica direita. A drenagem venosa feita por tributrias da
veia leo-clica no mesmo meso e a drenagem linftica segue o padro destas veias.
inervado pelo sistema nervoso simptico e parassimptico. => fibras viscerais aferentes
de T8 a T10
Funo: plexo que secreta IgA

Fisiopatologia
O mecanismo principal de origem da apendicite a obstruo de seu lmen, pela
presena de feclito (mais comum), hiperplasia linfide, corpo estranho ou tumor. O
apendiclito, feclito calcificado, menos frequente e est mais associado a perfurao e
formao de abscesso(1,2).
Aps a obstruo do lmen, h acmulo de secreo, que eleva a presso intraluminal e
determina estmulo das fibras viscerais aferentes, entre T8 e T10, com consequente dor
referida na regio epigstrica ou periumbilical.
A dor referida no intensa e geralmente pouco localizada, tendo durao de quatro a
seis horas. Anorexia, nuseas e vmitos podem acompanhar esta fase.
O aumento gradativo da presso intraluminal excede a presso de perfuso capilar, o que
determina isquemia das paredes do apndice, ocasionando perda da proteo do epitlio e
proliferao bacteriana, com penetrao mural do processo infeccioso. A dor referida migra,
ento, para a regio do apndice, geralmente na fossa ilaca direita, podendo estar associada a
sinais de irritao peritoneal (descompresso brusca positiva).
A febre baixa ou ausente; quando alta, sugere perfurao.
Caso no haja interveno cirrgica, a evoluo natural a perfurao, com extenso da
infeco para os tecidos periapendiculares.
Pode haver bloqueio do processo por meio do grande omento e/ou de alas de delgado.
Nesta fase, frequentemente observamos leo paraltico regional, podendo evoluir em alguns
casos para obstruo intestinal. A formao de abscesso pode ocorrer no local ou a distncia.
O apendiclito pode migrar para outros stios da cavidade abdominal, determinando a
formao de colees(1,2). Outras complicaes possveis so a disseminao da infeco para
a parede abdominal, obstruo ureteral, trombose venosa (sistema portal) e abscessos
hepticos
O uso indiscriminado de antibiticos pode alterar a evoluo da doena, dificultando o
diagnstico precoce e aumentando a morbidade. A interveno cirrgica tardia aumenta o risco
de complicaes.

Sinais e sintomas

Dor visceral periumbilical, migratria

para fossa ilaca direita.
Nuseas e vmitos.
Febre (s vezes de baixa intensidade).
Quando alta, indica perfurao.
Distenso abdominal.
Mudana dos hbitos intestinais.
Incapacidade de eliminar gases.
Inapetncia.

Sinal de Rovsing: palpao do quadrante inferior esquerdo do abdome resulta em dor no

quadrante inferior direito.

Sinal de Blumberg: presena de dor durante a descompresso sbita da parede

abdominal.

Sinal do msculo psoas: estando a pessoa em decbito lateral, de costas para o

examinador, aparece uma dor acentuada ao distender a perna superior.

Sinal do msculo obturador: paciente em decbito dorsal; flexo passiva da perna sobre a
coxa e da coxa sobre a pelve; rotao interna da coxa. Se aparece dor, o sinal positivo.
ATENO: PONTO DE McBURNEY: situado dois teros da distncia do umbigo espinha ilaca nterosuperior direita. Quando h apendicite, h uma sensibilidade no local.

Diagnstico por imagens

a) Raio X
A rotina radiolgica simples de abdome agudo
constituda - no mnimo - de uma radiografia
simples de trax em PA, ortosttica e de dois filmes
do abdome (de p e deitado) solicitada de uma
forma sistemtica na abordagem do paciente com
dor abdominal aguda. Entretanto, o RX simples em
si no consegue confirmar o diagnstico de
apendicite aguda, e mais til no diagnstico de
outras patologias responsveis pelo quadro de
abdome agudo, como quadros de obstruo
intestinal ou perfuraes de vscera oca. Em raras
situaes, pode ser visto um coprolito na projeo
do apndice, sendo esse achado fortemente
sugestivo de apendicite. Este sinal, porm, est
presente em menos de 5% dos casos23. Imagem
de acmulo fecal no ceco vista no RX simples foi,
recentemente, descrita por Petroianu, no Brasil,
sendo esse achado presente em 97% de um grupo de 170 pacientes com apendicite
comprovada na cirurgia; sua especificidade foi de 85%, sendo infrequente na
vigncia de outras patologias.

b) Ultrassonografia (US)
A introduo da tcnica de compresso
gradativa
do
transdutor
permite,
entretanto, comprimir as alas intestinais
que
se
sobrepem
ao
apndice,
eliminando os artefatos provocados pelo
gs, visualizar estruturas retroperitoneais
e localizar o apndice. Quando inflamado,
ele se apresenta como uma estrutura em
fundo cego, imvel, no compressvel,
com lmen anecoico, mucosa ecognica e
parede muscular espessada e hipoecoica
ao seu longo, adjacente ao ceco, com
dimetro de 6 mm ou mais. No corte
transversal, vista uma imagem "em
alvo" (Fig. 3) com a luz do rgo
circundada pela parede espessada. O
ultrassom tambm pode revelar colees lquidas, fleimo e apendicolito26.
Entretanto, quando existe apendicite com perfurao, sua visualizao muito
prejudicada na manobra de compresso progressiva do transdutor. Quando o exame
feito pelo Dppler colorido, verifica-se tambm o aumento do fluxo sanguneo no
apndice inflamado com a imagem conhecida como "anel de fogo". J a demonstrao
do apndice normal a de uma estrutura tubular compressvel com dimetro mximo
de 5 mm.
A maior dificuldade na ultrassonografia identificar um apndice normal, sobretudo
em pacientes obesos, nos apndices retrocecais e quando h leo paraltico associado
ao quadro abdominal, o que nos leva a concluir que este exame mais til em
detectar apendicite do que em afast-la, pois necessrio ver o rgo normal. O
exame ultrassonogrfico apresenta, entretanto, muitas vantagens, como ser de baixo
custo, no provocar irradiao - podendo ser usado com segurana em grvidas e
crianas e, alm da apendicite, diagnosticar patologias plvicas de origem
ginecolgica, muito comuns, nos quadros abdominais agudos das mulheres.

c) Tomografia computadorizada (TC)

Com uma sensibilidade de 87% a 100% e
uma especificidade de 95% a 100%28, a
tomografia computadorizada o exame de
maior confiabilidade no diagnstico da
apendicite aguda. Seus achados habituais
so:
- distenso do apndice (dimetro igual ou
maior que 6 mm)
- espessamento da parede do apndice
densificao
da
gordura
pericecoapendicular
- realce da parede do rgo
- pode ocasionalmente mostrar a presena de coprolito Mostra,
- os limites de fleimes e a presena de colees intra-abdominais e abscessos
associados, permitindo, muitas vezes, sua drenagem percutnea dirigida.
Ela pode ser muito eficiente tanto sem contraste, ou com contraste retal, oral e venoso,
ou combinados. O uso da TC permite reduzir muito o ndice de laparotomias brancas e
tambm o de perfuraes adiantando o diagnstico nos casos obscuros. Permite,
igualmente, surpreender outras patologias envolvidas no diagnstico diferencial do abdome
agudo. O uso do contraste deve ser evitado, sobretudo o venoso, em pacientes
com insuficincia renal, assim como naqueles que apresentam alergia ao iodo.

Uma desvantagem do contraste oral a de poder provocar vmitos e de retardar,

eventualmente, uma interveno cirrgica, pelo fato do estmago encontrar-se
cheio. Entretanto, a passagem de cateter nasogstrico para esvazi-lo minimiza a
ocorrncia de broncoaspirao no ato anestsico.

Fatores que influenciam na escolha da via de acesso

Gestantes
Crianas
Idosos
Cardiopatas/pneumopatas
Peritonite generalizada: melhor mtodo videolaparoscopia; com o mtodo
aberto, h uma inciso maior (inciso xifopbica)
Grvida: aparecimento comum de abdome agudo no segundo trimestre.
Realizar mtodo aberto, o qual tem perda fetal alta e chance de RN pr
maturo.

Mtodo aberto

Complicaes:
Infeco da ferida operatria
Hematomas pela maior inciso
Hrnias e deiscncia da sutura
Abcesso intra abdominal
Indicao obrigatria para: grvidas

Videolaparoscopia
So realizadas trs punes para a introduo dos trocrteres.
A primeira de 5 ou 10 mm de extenso feita na cicatriz umbilical, para a colocao da
ptica (dependendo do dimetro disponvel), realizada com trocarte metlico de uso
permanente. Duas outras punes so realizadas em posio plvica baixa bilateral,
medialmente aos vasos epigstricos.
No lado direito introduz-se trocarte metlico permanente de 5 mm; no esquerdo, outro de 10
mm de dimetro com redutor para 5 mm.

O cirurgio se posta esquerda do paciente, com o auxiliar sua direita e a mesa de

instrumentao sua esquerda. O monitor fica direita do paciente (Figura 1).
A operao realizada com quatro instrumentos permanentes: pina de apreenso, gancho,
tesoura e porta-agulhas. utilizado um nico fio de algodo 2-0 agulhado.
A tcnica operatria consta dos seguintes passos:
1) preenso do apndice ileocecal com a pina de apreenso introduzida pela fossa ilaca
direita;
2) com o gancho, no trocarte da fossa ilaca esquerda isola-se o apndice de seu meso a
partir de sua extremidade, progressivamente, at a base, e o ceco prximo ao apndice
liberado dos apndices epiplicos que se localizem na vizinhana (Figura 2);
3) sutura da base do apndice com fio de algodo 2-0 agulhado de 20 cm de extenso,
transfixando a serosa em dois pontos para melhor fixao da ligadura, sendo facultativa outra
sutura mais distal para seco do ABCD Arq Bras Cir Dig 2014;27(Supplemento 1):73-76 73
apndice entre as suturas, sem risco de extravasamento de seu contedo;
4) seco do fio de sutura e o restante do fio agulhado permanece na cavidade abdominal
para futura realizao da bolsa de invaginao do coto apendicular;
5) preenso do apndice prximo base atravs da pina de apreenso introduzida, com
redutor, no trocarte de 10 mm da fossa ilaca esquerda, ou entre as duas suturas, quando a
segunda sutura foi realizada;
6) seco do apndice com uso do gancho introduzido pela fossa ilaca direita, entre a
sutura da base e a da pina de apreenso (ou entre as duas suturas realizadas), evitando-se
extravasamento do contedo do apndice (Figuras 3 e 4);
7) retirada do apndice apreendido, tracionando a pina de apreenso imediatamente aps
a seco para dentro do trocarte (Figura 4), sendo que na maioria das vezes o dimetro do
apndice permite sua retirada tracionando-se a pina e o redutor; sem o meso, mesmo
bastante inflamado, dentro do trocarte de 10 mm;
8) o apndice tracionado e colocado dentro do trocarte de 10 mm;
9) o trocarte de 10 mm retirado da parede abdominal com o apndice no seu interior e,
aps a sua sada, ele novamente introduzido na parede abdominal, evitando-se desta
maneira o uso de sacos de extrao que, alm de aumentarem o custo do procedimento,
exigem manobras para introduo do apndice em seu interior que podem demandar tempo e
risco de contaminao da cavidade abdominal; 10) sutura em bolsa no ceco em torno do coto
apendicular para seu sepultamento.
Vantagens
Protege a parede abdominal de infeces
Menor tempo de recuperao ps operatrio
Maior satisfao
Menores complicaes da FO
Menor ndice de bridas e aderncias (at dois anos)
Esttica
Desvantagens
Maior tempo de sala de cirurgia
Custo
Complicaes
Inciso de 4cm: probabilidade maior de aparecimento de hrnias incisionais