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ETAT CIVIL
Nom :
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Date de nais. : ..
Nom de J.F. :
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Lieu de nais. :
Prnom :
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Pays de nais. :
Nationalit :
N INSEE (SS):
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Profession Pre :
Quotit travaill :
Profession Mre :
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ADRESSE PERSONNELLE
N et Rue :
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Chez :
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CP :
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Commune :
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Pays : ................................................
E-mail : .............................................
Anne dobtention :
LICENCE OU EQUIVALENCE
Discipline ...................................................................................
Universit : .
Anne dobtention :
Dpartement : .
PROFESSION ETUDIANT
ET PARENTS
Agriculteurs
Artisans
Autre personnes sans activits professionnelles
Cadre administratif
Chef dentreprise
Chmeur
Clerg, religieux
Commerant
Contrematre
Employ administratif dentreprise
Employ civil, agent de la fonction publique
Employ de commerce
Ingnieur et cadre technique
Instituteur et assimil
Ouvrier agricole
Ouvrier qualifi
Ouvrier non qualifi
Personnel des services directs aux particuliers
Policier
Professeur, profession scientifique
Profession de linformation, art et spectacle
Profession intermdiaire administrative fonction publique
Profession intermdiaire de la sant
Profession librale
Retrait
Technicien
Etablissement
Acadmie
ACTIVITE PROFESSIONNELLE
Autre
Emploi dure dtermine (6 mois et +)
Emploi occasionnel ou de courte dure
Emploi permanent
Inactivit
Recherche demploi
QUOTITE TRAVAILLEE
Sans objet
Temps complet
Temps partiel infrieur ou gal un mi-temps
Temps partiel suprieur un mi-temps
HEBERGEMENT
Autre mode dhbergement
Chambre dtudiant
Domicile parental
Foyer agr
Logement HLM-CROUS (Convention)
Logement personnel indpendant (hors chambre
dtudiant)
Rsidence universitaire
Tout dossier ne comportant pas la totalit de ces pices ne pourra pas tre trait.
2me
FRAIS PEDAGOGIQUES ( rgler en cinq fois) par chques ou prlvements lordre dAFPICL
Tarifs 2014/2015
- entre 2356 et 5556 en fonction du quotient familial pour la formation individuelle
- et 6667 pour la formation continue