AcrA MltmcA COSTARRICENSE VOLUMEN

34 NI! 3; 1991

ARTCULO DE REVISIN

RUIDOS PULMONARES O RESPIRATORIOS

DR.

MARIo

DR. ALVARO

INGIANNA ACUA

SuREz

MEJIDO

una distribucin de frecuencias entre los 200 y

2000 ciclos por segundo. Se estima que se
produce por la aparicin de turbulencia a nivel de
la boca. faringe. laringe. trquea y bronquios
mayores. hasta la dcima generacin.

La prctica de la auscultacin se empieza a

extender gracias a los trabajos realizados por

Laennec; este autor comparaba lo que haba odo
en el paciente. con las lesiones macroscpicas
que observaba durante la autopsia.

La turbulencia en las vas areas aparece

cuando el flujo del aire sobrepasa cierta velocidad
crtica.

En la actualidad. en virtud de los mtodos

modernos de que disponemos. podemos tener
una interpretacin ms precisa respecto al cmo
y dnde se producen los ruidos pulmonares. De
esta manera. es posible substituir el aborde de
tipo estructural de Laennec por uno de carcter
funcional.

Conforme las vas areas se dividen y se

vuelven a dividir el rea croseccional de la va
area aumenta por la gran cantidad de divisiones
bronquiales. las que cada vez son de un calibre
menor y la velocidad del flujo de aire. en cada una
de estas pequeas divisiones. disminuye siendo
demasiado lento como para provocar turbulencia. Por este motivo es muy poco probable que a
nivel de las vas areas pequeas se pueda generar el murmullo vesicular.

Los ruidos pulmonares se clasifican de la

siguiente manera:
1. Murmullo vesicular normal y sus varian-

tes
2. Murmullo vesicular anormal
3. Ruidos respiratorios agregados:
a. Sibilancias: de tono alto. de tono bajo
b. Crepitaciones: al final de la inspiracin. al inicio de la inspiracin y durante la espiracin
El murmullo vesicular se oye a nivel de la boca
y sobre la pared del trax; el orlo a nivel de la boca
es importante porque este slo hecho le puede
indicar al mdico si existe una importante obstruccin de vas areas mayores. como se ver
ms adelante. El murmullo vesicular odo a nivel
de la boca es un ruido de carcter jadeante.
continuo y de una tonalidad no bien definida. con

El murmullo vesicular odo a nivel de la boca

es ms intenso que el odo a nivel de la regin
interescpulo-vertebral y ste a su vez. ms intenso que el odo en las bases pulmonares. La
diferencia en la intensidad del ruido se explica
principalmente porque el pulmn y la pared del
trax absorben. o filtran progresivamente las
frecuencias altas del ruido. As tenemos que la
frecuencia del murmullo vesicular en la boca
oscila entre los 200 y 2000 ciclos por segundo; en
la regin interescpulo-vertebral derecha entre
los 200 y 1000 ciclos por segundo yen la base
pulmonar entre un 200 y 400 ciclos por segundo.

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El munnullo vesicular anonnal puede aparecer

porque la intensidad del ruido aumente en el sitio
de origen o bien porque las propiedades de transmisin del sonido por parte del pulmn y de la
pared del trax estn alteradas.
El aumento de intensidad del munnullo vesicular depende. en parte. de cambios estructurales a nivel del sitio de origen y se ausculta mejor
la boca. durante la inspiracin. El aumento de
intensidad del ruido durante la inspiracin de un
paciente con obstruccin difusa de las vas areas. se debe a estrechamiento o a defonnidad de
las vas areas proximales, lo que a su vez lleva a
un aumento de la velocidad del flujo y ste a una
mayor turbulencia; en consecuencia, a un aumento en la intensidad del ruido. Es as como,
con slo or el munnullo vesicular en la boca.
durante la inspiracin. nos podemos dar cuenta
de si las vas areas mayores estn nonnales o
reducidas de calibre; siendo el ruido cada vez ms
intenso confonne la va se hace ms estrecha. de
frente a un detenninado flujo de aire.
Sin embargo. en pacientes con enfisema puro
(sin bronquitis crnica agregada), el munnullo
vesicular odo en la boca durante la inspiracin es
nonnal. a pesar de la severa obstruccin de la va
area.

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Esto se explica porque en el enfisema el

calibre de las vas mayores. que es donde se
origina el munnullo vesicular, es nonnal durante
la inspiracin. De esta manera, con slo auscultar a nivel de la boca. durante la inspiracin,
podemos diferenciar el enfisema puro de aquellas
enfennedades que provocan obstruccin de las
vas areas mayores. en las que el munnullo
vesicular est aumentado.
La alteracin de las propiedades transmisoras del ruido por parte del pulmn depende.
principalmente. de cambios estructurales en el
tejido pulmonar; a travs del cual el ruido debe
pasar para llegar al sitio de auscultacin: sobre la
pared del trax.

El pulmn que est consolidado transmite

mejor los ruidos que el tejido pulmonar sano; es
decir, el pulmn consolidado transmite los ruidos
con menos filtracin de las frecuencias altas y por
lo tanto. el ruido que se ausculta es el mismo
munnullo vesicular tal como se produce en su
sitio de origen y que. en este caso particular. se
conoce con el nombre de soplo bronquial. Si por
el contrario, el pulmn est sobredistendido. su
capacidad de transmitir el sonido ser muy pobre
porque el aire es muy mal conductor y filtrar
progresivamente las distintas frecuencias del rui-

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do. llegndose a auscultar. a nivel de la pared del

trax. un murmullo vesicular disminudo.

Las crepitaciones son ruidos discontinuos y

de muy corta duracin. Las sibilancias aparecen
cuando las paredes opuestas de una va area se
tocan entre s y existe una velocidad de flujo de
aire suficiente. de manera que cuando el aire es
forzado a pasar hace vibrar dichas paredes. Se
puede auscultar tanto en inspiracin como en
espiracin y pueden ser polifnicas o monofnicaso

Por ejemplo. en el enfisema. dependiendo del

compromiso regional y de las variaciones en el
flujo del aire. auscultaremos variaciones en la
intensidad del murmullo vesicular.
Tanto el murmullo vesicular normal como el
anormal es debido fundamentalmente a turbulencias en las vas areas mayores. hasta la
dcima generacin de bronquios.
Un simple experimento parece corroborar esta hiptesis: el flujo turbulento depende en parte
de la densidad del gas: a menor densidad. menor
turbulencia. El helio es un gas de baja densidad,
por lo tanto el flujo de helio producir menor
turbulencia que el flujo de aire. As, mientras se
respira una mezcla de oxgeno y helio la intensidad del murmullo vesicular auscultado a nivel de
la boca. en la regin de interescpulo-vertebral
derecha y en las bases pulmonares. est reducido. lo que apoya la tesis de que la turbulencia es
la causa del ruido. Como est tambin disminuido en las bases. esto sugiere que dicho ruido no
se produce a nivel alveolar.

En el paciente con obstruccin bronquial las

vas areas se cierran durante la espiracin por
un mecanismo de atrapamiento de aire. Si la
retractilidad natural del pumn est disminuda
y la resistencia de las vas areas est aumentada. se generar una presin alrededor de los
alvolos que ayuda a la espiracin. Esta presin
se ejercer sobre la va area. la que en un
determinado momento estar cerrada. tocndose
las paredes entre s. El tono de la sibilancia
depender, entre otros factores. de la frecuencia
con que vibra la pared que la produce y de las
caracteristicas anatmicas de dicha va area.
El tono de la sibilancia no refleja el calibre de
la va area comprometida.
En la insuficiencia respiratoria severa el flujo
de aire puede ser tan lento que no logre poner a
vibrarlas paredes bronquiales y, por tanto. habr
silencio respiratorio. a pesar de existir obstruc-

RillDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS

Los ruidos respiratorios agregados tienen un

mecanismo de produccin totalmente diferente al
del murmullo vesicular. Estos ruidos los vamos
a dividir en: sibilancias y crepitaciones
SIBILANCIAS
La sibilancia es un "ruido" continuo, musical;
por tanto. tiene un tono bien definido. este carcter musical lo diferencia del murmullo vesicular
el que. si bien es tambin continuo. carece de un
tono definido.

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cin severa. Las sibilancias pueden tener un tono

alto (o agudo). o grave (o bajo) dependiendo. entre
otras caractersticas. de la pared vibrante. As.
una pared bronquial normal pero con contraccin del msculo liso producir una sibilancia
aguda o de alto tono y esto nos indica que con el
solo uso de un broncodilatador podra resolverse
la obstruccin. En cambio. una pared bronquial
inflamada y/o con secreciones adheridas a ella.
producir una sibilancia de tono bajo (grave)
ponindonos en condicin de suponer lo que est
ocurriendo en la pared bronquial. por lo que
debemos recurrir no slo al empleo de broncodilatadores sino. adems. utilizar anti-inflamatoros e incluso facilitar la eliminacin de las secreciones.
Si se nos presenta un paciente con sibilancias
y lo ponemos a respirar una mezcla de oxgeno
con helio. las caractersticas acsticas de las
sibilancias no variarn. Esto sugiere que la
turbulencia no es la causa del ruido. reforzando
la hiptesis de que es la vibracin de las paredes
lo que origina la sibilancia.
Las sibilancias espiratorias generalmente se
originan en diferentes vas areas grandes. que se
cierran.
Como se suelen auscultaren gran cantidad se
les ha llamado sibilancias polifnicas. Estas se
acompaan de un murmullo vesicular aumentado. ya que aquellos bronquios cuyas paredes no
se toquen. producirn un murmullo vesicular
aumentado. por el incremento en la velocidad del
flujo del aire. y por ende. de la turbulencia.
Las sibilancias inspiratorias se originan de
igual forma que las espiratorias. Se presentan en
menor cantidad. a veces son nicas. razn por to
que reciben el nombre de sibilancias monofnicaso

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Las estrechez de la va area puede ser debida

a: contraccin del msculo Uso. presencia de
mucus tapizando las paredes bronquiales; raramente. se debe a estenosis bronquial o por crecimiento de una masa endobronquial. Adems.
hay que considerar la posibilidad de inflamacin.
y/o edema de la pared.
Es importante tener presente que el hecho de
no auscultar silibancias lo nico que quiere decir
es que las paredes opuestas del bronquio no se
estn tocando entre s (siempre y cuando el
paciente no est severamente obstruido) y que
por lo tanto no significa que no pueda estar
obstruido. La nica forma rpida de estar seguros. es poniendo al paciente ha hacer un pco de
flujo. Si ste est por debajO del valor establecido
para l. aunque no se ausculten silibancias. est
obstruido y se debe proceder a indicarle un
broncodilatador y observar el grado de reversibilidad repitiendo el pico de flujo.
Por lo tanto. es indispensable hacer rutinariamente el pico de flujo para establecer el grado de
obstruccin bronquial y su mejora con el uso de
broncodilatadores.
CREPITACIONES
Las crepitaciones son fenmenos sonoros de
muy corta duracin y de carcter repetitivo. apareciendo en la misma fase de ciclos respiratorios
sucesivos.
Esta caracterstica repetitividad nos sugiere
que las crepitaciones se presentan cuando
determinadas condiciones de presin y volumen
se repiten en un pulmn.
Entre las condiciones en las que se puede
auscultar crepitaciones tenemos: la fibrosis pulmonar. la neumona y el pulmn congestivo de la
insuficienciacardaca izquierda. todas estas condi-

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ciones tienen un factor comn: un pulmn parcialmente desinflado, en el que cierto nmero de
vas areas se encuentran cerradas al inicio de la
inspiracin. Durante la inspiracin y conforme el
pulmn se va expandiendo tenemos que. en un
determinado punto del trayecto de la va area.
sta se encuentra cerrada y a su alrededor existe
un pulmn parcialmente desinflado. por 10 que
ser preciso alcanzar una cierta presin y un
cierto volumen para abrir esa va. Al conseguirse
esto, la va area se abre y el aire entra: las
vibraciones del aire generadas por la sbita apertura de la va area, con el consiguiente equilibrio
de las presiones, producen el ruido de la crepitacin. Al irse abriendo, una tras otra, las vas
areas cerradas se producir una cascada de
crepitaciones.
Esto explica las crepitaciones que se auscultan en las bases pulmonares de pacientes con
insuficiencia cardaca izquierda. aqu el peso de
los pulmones congestionados por la sangre y el
lquido intersticial desinflan parcialmente las bases pulmonares. Y aunque las crepitaciones
pueden ser locales, en la base pulmonar. en
realidad traducen una condicin general del pulmn.

dividir las crepitaciones en: iniciales y tardas nos

ayudan a diferenciar entidades patolgicas especficas. Debemos recordar que. cuando auscultamos crepitaciones 10 nico que significa es que
estamos de frente a un pulmn parcialmente
desinflado y cuya etiologa debemos investigar.
En otras palabras, las crepitaciones no hacen el
diagnstico de una neumona o de una fibrosis
pulmonar: ser la historia clnica y los exmenes
complementarios los que nos dirn por qu ese
pulmn est parcialmente desinflado y. por ende.
existen las crepitaciones.
Es probable que las crepitaciones que se
auscultan al inicio de la espiracin tengan un
mecanismo de produccin similar.
Resumiendo, se puede decir que los ruidos
respiratorios se producen de la siguiente manera:

Las crepitaciones se pueden or al inicio o al

final de la inspiracin. Las crepitaciones que se
auscultan al final de la inspiracin son caracteristicas de la fibrosis pulmonar, de la congestin
pulmonar o de la neumona. Conforme estas
condiciones se hacen ms severas las crepitaciones ocuparn una mayor parte de la fase inspiratoria.
Las crepitaciones que se auscultan al inicio
de la inspiracin son caractersticas de la obstruccin difusa de las vas areas, como sucede
en la bronquitis crnica. Las crepitaciones al
inicio de la inspiracin son tambin repetitivas,
sugiriendo que ellas tambin aparecen cuando
determinadas condiciones de presin y de volumen se repiten en el pulmn. De esta forma. el

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1. Por turbulencia principalmente en las

vas areas mayores y tracto respiratorio

superior: el murmullo vesicular.
2. Por vibracin de paredes opuestas de las
vas areas que se estn tocando entre s
y que tengan una velocidad de flujo adecuado: el sonido musical de las sibilancias.
3. La apertura sbita de las vas areas en
regiones pulmonares parcialmente desinfladas: el ruido explosivo de la crepitacin.
CREPITACIONES PLEURALES

La pleura visceral y parietal normales se

deslizan silenciosamente una sobre la otra. Cuando la superficie de stas se toma irregular, por la
presencia de depsitos de fibrina o bien est
infiltrada por un proceso inflamatorio o por clulas malignas, este deslizamiento es momentneamente interrumpido por las resistencias friccionales que ofrecen los elementos extraos. La
pleura acta entonces, sobre el pulmn como el

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arco de un instrumento de cuerda. Si una regin

amplia de la pared del trax es puesta en oscilacin resonante, el sonido que resulta es musical.
Ms frecuentemente el deslizamiento irregular
del pulmn produce una serie de ruidos no musicales, que generalmente son largos y de tono
ms bajo o grave, que las crepitaciones que se
generan en el pulmn.

un fenmeno acstico musical muy fuerte y audible a distancia, su mecanismo de produccin es

muy parecido al de la fonacin normal, slo que
en el estridor larngeo las cuerdas vocales se
aproximan entre s no slo por la contraccin
muscular de las mismas sino tambin por la
presencia de edema de la mucosa o por la instauracin de un efecto de Venturi.

Otra caracterstica del frote pleural es que el

ruido se ausculta tanto en la inspiracin como en
la espiracin, dando el efecto de imagen de espejo.

La estenosis traqueal, sea por cicatriz o por

oclusin por un tumor, es otra causa de estridor.

LA TRANSMISIN DE LA VOZ
El ruido de la voz que atraviesa un pulmn
normal y la pared del trax se ausculta atenuado,
filtrado. Las bajas frecuencias hasta los 200 HZ
son relativamente bien transmitidos, mientras
que aquellas por encima de los 200 HZ son
atenuadas de lOa 20 dB por octavo. Como
resultado de esta filtracin selectiva la mayor
parte de las vocales se pierden, de tal forma que
las palabras, odas con el estetoscopio sobre un
pulmn normal no se entienden. Cuando parte
de un pulmn, entre la trquea y el punto de
auscultacin, no tiene aire, las frecuencias altas
incluyendo las vocales. se transmiten y as la
palabra se puede entender. A eso se llama
Broncofona.
Las bases acsticas de la broncofona y del
soplo bronquial son idnticas. Ambos signos son
ruidos que se transmiten a travs de un pulmn
consolidado sin filtracin del ruido; en presencia
de una va area permeable.
En condiciones similares a las citadas del
pulmn. la voz susurrada puede ser perfectamente entendible yeso se conoce con el nombre de
pectoriloquia fona; sta, junto con el soplo bronquial y la broncofona constituyen la trada auscultatoria del sndrome de condensacin.

Cuando la parte comprometida de la trquea

es su porcin ceIVical. el estridor se suele presentar slo durante la inspiracin debido a que la
estenosis, se acenta por el efecto de Venturi: la
presin lateral de un flujo de aire acelerado, a
travs de la estenosis disminuye y como la presin por fuera de la porcin ceIVical de la trquea
sigue siendo la presin atmosfrica. la diferencia
de presiones transmural se hace mayor; a favor
de la presin atmosfrica y por ende, la obstruccin se acenta con lo que las paredes opuestas
de la trquea se aproximan entre s. crendose
una situacin similar a la que ocurre en los
instrumentos musicales llamados de lengeta,
apareciendo de esta forma, el estridor.
Este ha sido un resumen de los trabajos
hechos por el Dr. Paul Forgacs, L.H. Capel y A.R.
Nathoo con una interpretacin y aplicacin clnica personal. con el propsito de correlacionar lo
que se est auscultando con lo que fisiopatolgicamente est ocurriendo en el pulmn afectado.
BmLlOGRAFA
1.

Forgags. P. Cracklesand wheezes. Lacet. iLp. 203.1967

2.

Forgags. P. Lung sounds. Sr. J. Ois. Chest. pp. 1.63.

1969

3.

Nath. A.R. y Cape!. L.H. Inspiratory crackles. earlyand

late torax. pp. 29. 223. 1974

ESTRIDOR
El espasmo larngeo se suele acompaar de

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