Trabajo Prctico:

Acompaante
Teraputico. Nivel
inicial
Tema: Bipolaridad
Profesor: Lic. Sergio
Saliche
Integrantes:
Vallejo, Daiana
Narcisi, Norma
1

Grosso, Juan

Introduccin

El trastorno afectivo bipolar (TAB) tambin conocido como trastorno

bipolar y antiguamente como psicosis maniaco-depresivo, es el
diagnostico psiquitrico que describe un trastorno del estado de
nimo caracterizado por la presencia de uno a mas episodios con
niveles anormalmente elevados de energa, cognicin y del estado
de nimo. Clnicamente se refleja en estado de mana, o en casos
ms leves, hipomana junto con episodios concomitantes o
alternantes de depresin, de tal manera que el afectado suele
oscilar entre la alegra y la tristeza de manera mucho ms marcada
que las personas que no padecen esta patologa.
Por lo general tiene expresin por un desequilibrio electroqumico
en los NEUROTRASMISORES CEREBRALES, adicionalmente,
debido a las caractersticas del trastorno bipolar, los individuos
tienen ms riesgo de mortalidad por accidente y por causas
naturales como la enfermedad cardiovasculares. El elemento bsico
para el tratamiento del trastorno bipolar es la toma de conciencia del
problema, su conocimiento por parte del afectado y sus allegados
mediante una psi coeducacin adecuada, y la terapia
psicofarmacolgica personalizada, durante la fase de desequilibrio,
es otra de las claves. Benzodiacepina, anti psicticos y
estabilizadores del nimo son los frmacos ms utilizados.
2

En este trabajo nos propones a bordar la patologa bipolar desde

todos los contenidos posibles para poder entenderlo y para poder
ubicarnos desde el acompaamiento teraputico, con sus
funciones y beneficios.

Historia del trastorno bipolar

Durante casi un milenio despus de la cada del imperio romana,
hiptesis humoral de los griegos se impuso como la teora de la
causa de depresin y la mana. La hiptesis humoral afirmaba que
la melancola (depresin) era causada por un fluido corporal,
conocido como la bilis negra, mientras que la mana (locura) fue
causada por otro fluido llamado entonces bilis amarilla. De all que
las palabras depresin (anterior mente llamado melancola) y
mana, tiene su etimologa en el lenguaje griego clsico.
Sin embargo los orgenes lingsticos de mana no estn tan claros,
varias etimologas son propuestas por el mdico Caulius Aurelianus
incluyendo la palabra griega ania lo que quiere decir que produce
una gran angustia mental y manos que quiere decir relajado o
suelto. Durante el siglo II A.D Soraunus de Ephedrus (98-177 A.D)
describa a la mana y a la melancola como distintas enfermedades
con etiologas separadas, sin embargo, el reconoca que muchos
otros consideran a la melancola una forma de enfermedad llamada
mana.
Los primeros escritos que describen la relacin entre mana y
melancola se atribuye a Areteo de Capodocia, (Areteo fue un
medico y filosofo) Aretaures es reconocido como el autor de los
antiguos textos sobreviviente donde se da un concepto unificado de
3

la enfermedad maniaco-depresiva, viendo a ambos, melancola y

mana como si tuvieran un origen comn en la bilis negra. Segn
Areteo, la mana es un aumente de la melancola y debe entenderse
como el polo opuesto a la melancola
La conceptualizacin psiquitrica contempornea de la enfermedad
maniaco-depresiva es usualmente fechada en 1850. Emil
Kraepelin(1856-1926)
Un psiquiatra alemn, considerado por
muchos como el padre de la conceptualizacin moderna del
trastorno bipolar, fue quien categorizo y estudio el curso natural de
pacientes bipolares que no estaban siendo tratados, tiempo antes
de que se descubrieran los estabilizadores del humor. Al descubrir
en estos pacientes en 1902, acuo el trmino psicosis maniacodepresiva. Noto que sus pacientes bajo observacin tenan unos
intervalos de enfermedad maniaca o depresiva y generalmente
venan intervalos libres de sntomas en lo que el paciente poda
funcionar normalmente.
Despus de la segunda guerra mundial, el psiquiatra DR John
Cabe, en un hospital de Australia, estaba investigando los distintos
compuestos que utilizaban los pacientes veteranos que tenan la
enfermedad. En 1948, el DR Cabe, descubri que el carbonato de
litio poda ser usado como un tratamiento eficiente para las
personas que padecen la enfermedad. Este fue el primer
compuesto o droga que demostr ser eficiente en el tratamiento de
cualquier condicin psiquitrica. El descubrimiento fue quizs el
inicio de los tratamientos farmacolgicos ocupados en psiquiatra,
este descubrimiento precedi al de los tratamientos con
fenotiazianas para la esquizofrenia y el descubrimiento del
tratamiento benzodiacepina para los estados de ansiedad por
cuatro aos.
El termino enfermedad maniaca-depresiva apareci por primera
vez en 1958: la actual nosologa, trastorno bipolar, se volvi popular
solo recientemente. El origen del trastorno parece ser orgnico, no
se conocen todos los orgenes especficos del trastorno, aunque se
4

cree que el mal aprovechamiento de los neurotransmisores

cerebrales, SEROTONIRA Y DOPAMINA estaran relacionados. Al
realizar una exploracin a travs de una IRM (imagen por
resonancia magntica) no se ven alteraciones, pero si aparecen al
realizar una prueba llamada TEP (tomografa por emisin de
positrones).

Clasificacin
No hay consenso claro sobre cuntos tipos de trastornos bipolares
existe, en el DSM-IV-TR y el CIE 10, el trastorno bipolar se concibe
como un espectro de trastornos que suceden en un continuo, el
DSM-IV-TR lista cuatro tipos de de trastorno del estado de nimo
que se ajustan en la categora de bipolar: TRASTORNO BIPOLAR
TIPO I, TRASTORNO BIPOLAR TIPO II, CICLOTIMIA Y
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO.
Trastorno bipolar tipo I: el trastorno bipolar tipo I se da en aquellos
individuos que han experimentado uno o ms episodios maniacos
con o sin episodios de depresin mayor. El DSM IV lo clasifica, con
seis subdivisiones: A) episodio maniaco nico
B) episodio
hipomaniaco. C) episodio maniaco. D) episodio mixto. E) episodio
depresivo. F) episodio no especificado y Para el diagnostico de
esta modalidad tambin de acuerdo con el DSM-IV-TR son
necesarios uno o ms episodios maniacos o mixtos, no es
necesario que exista un episodio depresivo como requisito para el
diagnostico, aun que aparezca.

Trastorno bipolar tipo II: este tipo de trastorno se caracteriza por

episodios de HIPOMANIA, as como tambin un episodio de
depresin mayor. Los episodios hipomaniacos no llegan a extremos
de la mana (es decir, que no provoca alteraciones y carece de
rasgos psicticos. El trastorno bipolar de tipo II es mucho ms fcil
5

de diagnosticar, ya que los episodios de hipomana pueden

aparecer simplemente como un periodo de xito y suele relatarse
esto con menos frecuencia que cuando se sufre una depresin.
Este tipo de trastorno que es ms frecuente, se caracteriza por al
menos un episodio de hipomana y otro de depresin.

Ciclotimia: la ciclotimia implica numerosos periodos de sntomas

hipomaniacos y numerosos perodos con sntomas depresivos, que
no cumplen criterios para un episodio de depresin mayor, durante
al menos dos aos.
La idea principal es que existe un ciclo de grados bajo del estado de
nimo que aparece ante el observador como un rasgo de
personalidad, que interfiere con su funcin. Hay variaciones de este
trastorno, los estados de nimos cambian rpidamente (durante el
ao, se pueden manifestar en 4 o ms estados de nimos) como
tambin puede cambiar lentamente. Una vez estabilizado el
paciente se puede reencontrar con su vida social, laboral e incluso
afectiva, evitando escaparse de s mismo.
En trminos psiquitricos, esto se llamaba ciclos rpidos o
acelerados y ciclos lentos, los ciclos ultrarrpidos, en donde el
nimo cambiaba varias veces en la semana o incluso en el da,
suelen ocurrir en casos aislados, pero no deja de ser una variedad
del trastorno. Estos patrones de cambio de nimo son asociados
con ansiedad y altos riesgos de suicidios.

Trastorno bipolar no especificado: este tipo de trastorno es un

cajn de sastre, diagnostico que se utilizaba para indicar
afecciones bipolares que no encajan en otras categoras de
diagnostico. El individuo parece sufrir claramente algn tipo de
trastorno bipolar, pero no cumple con los criterios de algn subtipo
que hayamos mencionado, y aqu es donde se le asigna el trastorno
6

bipolar no especificado. Aunque por lo general los pacientes pueden

acudir en busca de ayuda en una fase depresiva, es muy importante
averiguar a partir del paciente o de la familia del mismo, si alguna
vez se ha dado un episodio de mana o hipomana. Esto
obviamente evitar un diagnostico equivocado de trastorno depresivo
o el mal uso de antidepresivos que puede desencadenar un cambio
a mana o hipomana o inducir un ciclo rpido.

Epidemiologa
El trastorno bipolar es una de las enfermedades mentales ms
comunes, severas y persistente. En un estudio realizado durante
doce meses, en el ao 2005 con individuos mayores de 18 aos en
Estados Unidos reportaba la enfermedad en 2,6% de la poblacin.
El trastorno bipolar empieza tpicamente en la adolescencia o en la
adultez temprana y tiende a ser una condicin permanente a lo
largo de la vida, que es caracterizada por altas tasas de recadas,
ansiedad, trastorno de abuso de sustancias sufusin y mortalidad
prematura debido a la alta tasa de suicidio. La prevalencia del
trastorno bipolar tipo I se sita entre el 0,4 % y el 1,6 % de la
poblacin general segn el DSM-IV siendo igual para ambos sexo.
Y en trastorno bipolar tipo II est en torno a un 0,5 % de la
poblacin, el cual prevalece ms en mujeres.
Desde una visin etiolgica (parte de la medicina que estudia la
causa de la enfermedad) no hay una causa nica para el trastorno
bipolar-sino que en el acuerdo cientfico son muchos factores que
actan en conjunto y producen la enfermedad- debido a que el
trastorno bipolar tiende a prevalecer en la familias, los
investigadores han tratado de buscar un gen especifico que se
transfiera por generaciones y el cual pueda incrementar la
posibilidades de una persona de desarrollar la enfermedad, pero
sugirieren que el trastorno bipolar, como otras enfermedades
mentales, no ocurre debido a un solo gen. Los factores psicolgicos
7

desempean un papel importante en la psicopatologa del trastorno

as como tambin los factores psicoteraputicos.
Se ha relacionado anormalidades en la funcin cerebral a los
sentimientos de ansiedad y una menor tolerancia al estrs. Cuando
encaran un acontecimiento vital negativo de importancia,
provocndoles este es un gran estrs, pueden sufrir su primer
episodio de DEPRESION MAYOR. Por el contrario cuando un
individuo obtiene un gran logro puede experimentar su primer
episodio de MANIA O HIPOMANIA. Las personas con trastorno
bipolar tienden a experimentar desencadenantes de episodios que
suponen acontecimientos interpersonales o relacionados con logros
personales.
Los individuos con una aparicin del trastorno al final de la
adolescencia o en la edad adulta temprana habrn experimentado
con toda probabilidad ansiedad y depresin en la infancia. Una
historia familiar de trastornos dentro del aspecto bipolar puede
transmitir una predisposicin o carga gentica a desarrollar uno de
estos trastornos, los trastornos de ansiedad, la depresin clnica, los
trastornos de alimentacin, el trastorno disforico premenstrual, la
depresin posparto, la psicosis posparto y la esquizofrenia pueden
ser parte de la historia familiar, que es a lo que nos referimos en el
trmino carga gentica. El trastorno es prevalente segn el
historial familiar, ms de dos tercios de las personas que padecen
trastorno bipolar han tenido al menos un paciente cercano con el
trastorno o con depresin mayor unipolar.

Cuadro clnico:
La bipolaridad es un desorden en la que el individuo que la padece
presenta unas manifestaciones extrema de dos estados de nimo
principales, las cuales se conocen como el polo depresivo y el
polo maniaco o de euforia. Estos estados de nimo fluctan en la
persona de forma clnica e inconsistente, en la que por momentos
8

sufren de una depresin grave o crnica, y de repente puede

presentarse totalmente eufrico.
El trastorno bipolar es comnmente encuadrado como trastorno
bipolar tipo I, en donde el individuo experimenta experiencias
extremas de mana, o trastorno bipolar tipo II, en donde los altos
de la hipomana no llegan hasta el extremo de la mana. Uno de los
indicativos principales de una persona que padece de bipolaridad es
que la misma presente estos polos de forma extrema y exagerada.
La persona puede sufrir de episodios de depresin severa en ciclos
promedios de entre una o dos semanas, y luego pasa a un episodio
de euforia extrema en ciclos de la misma duracin en promedio.

Polo depresivo:
En este polo se manifiestan los sntomas comunes de la depresin,
pero de forma intensa y extrema. Las seales y los sntomas de
este periodo depresivo en el trastorno bipolar incluyen (pero en
ningn sentido se limitan a eso) sentimiento constantes de tristeza,
de ansiedad, culpa, ira, soledad y/o desesperanza, desordenes de
sueo, apetito, fatiga, perdida de inters por actividades de las que
la persona antes disfrutaba, problemas de concentracin, odio hacia
uno mismo, apata o indiferencia, despersonalizacin, perdida de
inters en la actividad sexual, timidez o ansiedad social, irritabilidad,
dolor crnico(con o sin causa conocida) falta de motivacin, e
incluso ideas suicida.
Durante la fase depresiva el paciente puede presentar:
-

Falta de inters o de placer

Sentimiento de tristeza o vacio constante
Irritabilidad en algunos casos
Perdida de aumento de peso significativo sin dieta alguna
Cambio en los patrones de sueo, tanto como insomnio o
dormir demasiado.
- Lentitud en los movimientos y expresiones pausadas
9

- Dificultad para concentrarse

- Dificultad para tomar decisiones
Polo manaco:
En este polo se manifiestan los sntomas de un estado maniaco
anormal o persistente elevado, al punto de que lo lleva al grado de
irritabilidad e intolerancia por parte de quienes lo rodean. El
incremento en la energa y en las actividades es muy comn, suelen
tener verborrea, la necesidad de dormir se encuentra muy
disminuida. La persona suele distraerse rpidamente y puede
manifestar y puede manifestar e incluso llevar a la prctica ideas
irreales, grandilocuentes y sobre optimistas. Las facultades sociales
se ve disminuidas y las ideas poco practicas suelen llevar a
indiscreciones, tanto financieras como amorosas.

En La fase manaca se pueden presentar:

- Exaltacin del estado de animo

- Aumento de las actividades orientadas a la mente (delirio de
grandeza, creencias falsas en habilidades especiales)
- Ideas fugaces o pensamiento acelerado
- Enfadarse por cualquier cosa
- Autoestima alta
- Menor necesidad de dormir
- Incrementacin de la actividad involuntaria (caminar de un
lado al otro, tocarse las mano)
- Aumento involuntario de peso
- Patrn de comportamiento indispensable
- Hostilidad
- Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual
- Creencias falsa (delirios)
- Alucinaciones

10

Existen otros polos, dentro de los ms comunes descriptos

anteriormente, los cuales se conocen como polo HIPOMANICO Y
el DESORDEN MIXTO.
Polo Hipomanaco:
El polo hipomaniaco es una antesala al episodio maniaco o
eufrico, aunque no siempre se manifiesta en las personas
bipolares. Este estado dura usualmente cuatro das en promedio,
antes de que la persona sufra de un episodio maniaco en su
totalidad. Tambin es considerado como un periodo artstico del
desorden, que se caracteriza por una gran cantidad de ideas, un
pensamiento extremadamente ingenioso y un incremento de la
energa.
Los sntomas (no se manifiestan con la intensidad y profundidad del
estado maniaco, y no producen tantos inconvenientes con las
personas que lo rodean.) cardinales son la grandiosidad, el
aumento de la autoestima sin llegar a los niveles delirantes de la
mana, disminucin de la sensacin de la fatiga y de la necesidad
de dormir y la mayor capacidad e inters para desarrollar nuevas
actividades, especialmente las placenteras.
El estado de nimo elevado le permite tener una interaccin social
en general favorable, simptico, de alegra contagiosa. Lo que al
principio aparece agradable puede virar al enojo y la irritabilidad
ante cualquier situacin que lo contradiga o no satisfaga de
inmediato sus deseos. El discurso de estos pacientes es ms
enrgico y ms rpido de lo habitual, tambin esta mas aumentada
la actividad sexual, pudiendo llegar a actos impulsivos que lo
involucran en situaciones penales.
Desorden mixto:
El desorden mixto es mayormente una manifestacin de ambos
polos, en los cuales la mana y la depresin actan
11

simultneamente (ejemplo: la agitacin, ansiedad, agresividad,

confusin, fatiga, las ideas suicidas, el pnico, la paranoia etc.)
creando ciclos rpidos y de cambio abrupto y repentino. En algunos
casos los cambios entre un polo y el otro puede ser de hasta un
minuto, es importante sealar que muchas veces los cambios de un
polo a otro se relacionan con eventos y fechas especiales como los
cumpleaos, aniversario o con momentos de un significado
simblico psicolgico. Tambin pueden verse cambios por
temporadas como lo son durante la primavera o el invierno.
El tratamiento tiende a ser ms complicado y prolongado, pero
afortunadamente, estos casos no son tan comunes en comparacin
a las otras caractersticas de la condicin.

Diagnstico:
El diagnstico en si se basa en las propias experiencias que
informan el paciente, as como anormalidades en la conducta
referidas por los miembros de la propia familia, amigos o
compaeros de trabajo, seguido de los signos observados por un
psiquiatra, trabajador social psiclogo clnico y dems.
Existen una serie de criterios que se deben cumplir para que
alguien reciba este tipo de diagnostico, y estos dependen tanto de
la presencia como de la duracin de determinados signos y
sntomas. Habitualmente se recurre a la realizacin de un inventario
de sntomas, que por su presencia o por su ausencia determinan el
diagnostico, cuando en realidad lo que estructura y caracteriza al
concepto de locura maniaco-depresiva es el desarrollo evolutivo
del trastorno. Los criterios que ms se utilizaban habitualmente para
diagnosticar el trastorno bipolar son los expuestos en el manual
diagnsticos de los trastornos mentales (que est en su cuarte
edicin DSM-IV-TR) y tambin la clasificacin estadstica
12

internacional de enfermedades y problemas relativos a la salud de

la OSM (esta en la versin ICD-10). Este ltimo es ms utilizado en
los pases europeos, mientras que el DSM se usa en Estados
Unidos y en el resto del mundo.
La caracterstica principal es que el sujeto es lo bipolar como
alteracin cclica del estado de nimo, que puede tener o no
caractersticas psicticas como adjetivo que califica este concepto,
y tiene etapas normales seguidas de periodos, de episodios o
etapas maniacas o depresivas, por separados o alternndose. Las
personas que padecen este trastorno viven cuando estn con crisis
en los dos extremos opuestos de la vida; cuando estn deprimidas
pierden en el inters de la vida, llegando a pensar en la muerte y en
el suicidio para dejar de sufrir. De igual modo, cuando estn
contentos, se llenan de euforia y ven todo de color de rosa se
sienten capases de hacer cualquier cosa, y llegan al extremo de no
dormir por considerar que es una actividad innecesaria dentro su
nueva faceta de inacabable movilidad.
Los periodos en los cuales la persona suele estar deprimida o
eufrica suelen ser variables y estn relacionados a cambios
meteorolgicos y de estacin o a circunstancias de la vida, y entre
cada fase la persona est en un estado normal.

Diagnstico Diferencial:
Hay varias enfermedades psiquitricas que pueden presentar
sntomas similares. El episodio maniaco debe distinguirse de otros
trastornos del estado de nimo y de otros cuadros clnicos como
diversas formas de la esquizofrenia. A continuacin listamos los
principales criterios diferenciales:
a) Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad
mdica: es consecuencia del efecto fisiolgico directo de
un accidente cerebrovascular, tumor cerebral, encefalitis,
13

b)

c)

d)

e)

f)

sndrome de Cushing, tirotoxicosis, etc. Con frecuencia el

inicio es ms tardo.
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
como ser el alcohol, anfetaminas, cocana o tratamientos
antidepresivos (con tricclicos, IMAO y a veces otros, o bien
por electroshock o luminoterapia). Aqu la historia de
consumo y abuso de sustancias o el antecedente de
tratamiento antidepresivo hacen la diferencia.
Episodio hipomanaco: cuadro muy parecido a la mana
pero de grado menor; en el que est ausente el deterioro
importante antidepresivo hacen la diferencia.
Episodio mixto: se distingue por presentar (al menos una
semana) la imbricacin de elementos claros de un episodio
depresivo mayor con los elementos manacos, lo cual hace
el diagnstico diferencial con el episodio manaco.
Esquizofrenia: se parece a la mana en muchos casos y la
distincin puede ser difcil con los episodios manacos con
sntomas psicticos y/o catatnicos. Los episodios
catatnicos son ms frecuentes en maniacos bipolares que
en cualquier otro diagnostico y un cuidadoso estudio de la
historia familiar y sintomatologa previa y posterior suelen
dar la clave.
Trastorno Esquizoafectivo: requiere un periodo continuo de
sntomas de tipo esquizofrnico durante el que se presenta
un episodio manaco o mixto pero hay delirio y
alucinaciones como mnimo durante dos semanas en
ausencia de sntomas afectivos marcados. Esta mezcla de
sntomas afectivos y esquizofrnicos se distingue bien de la
mana cuando el predominio de los sntomas
esquizofrnicos es claro y se presenta el estado defectual.

Tratamiento:
De lo exitoso que resulte el tratamiento depender el pronstico de
la enfermedad, que en trminos generales no parece ser tan
14

benigno como fue planteado originariamente por Kraepelin; la

probabilidad de recadas para el primer ao llega al 50%, en cuatro
aos 70%, y alcanza el 90% a los cinco aos.
La meta del tratamiento exitoso deber ser dar una respuesta
adecuada a ambas fases de la enfermedad (mana y depresin),
prevenir la recurrencia y mejorara la calidad de vida entre los
episodios.
La estrategia para el tratamiento del Trastorno Bipolar debe
considerar todos los aspectos de la enfermedad, no solamente el
episodio en curso.
La psicoterapia debe ayudar al paciente para comprender y
aprender las caractersticas del trastorno, los factores de
desestabilizacin y las posibles recadas an bajo tratamiento
adecuado. Debe, en definitiva, ayudarle a comprender la naturaleza
de la enfermedad.
El trastorno Bipolar es un tema dificultoso puesto que la recurrencia
es una caracterstica clnica de la enfermedad. Pero es un dato de
la realidad que existen pacientes que son refractarios al tratamiento,
esto es, no puede lograrse una estabilizacin que permita perodos
de remisin sintomtica ms o menos prolongados con los
esquemas de medicacin tradicionales, en dosis adecuadas y por el
tiempo suficientemente prolongado.
Es necesario desarrollar nuevos frmacos para el tratamiento de la
depresin bipolar, los estados mixtos y para el ciclado rpido.
Los nuevos anti convulsionantes y los antipsicticos atpicos son
candidatos potenciales para ser investigados y de hecho, casi todos
estn corriendo estudios en el campo de la bipolaridad con
resultados diversos.
Dentro del grupo de los antipsicticos atpicos, olanzapina ya han
logrado la autorizacin de la F.D.A. (Food and drug Administration
de los EE.UU.) para el tratamiento del episodio maniaco en el
15

Trastorno bipolar y ocupa un lugar destacado en la Practice

Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorders.
En el grupo de las drogas antiepilpticas, valproato de sodio tiene
una eficacia establecida por dos estudios controlados por placebo
que significaron su aprobacin por la F.D.A. para la indicacin del
tratamiento del episodio maniaco. Ocupa un lugar destacado en la
Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar
Disorders y ha mostrado eficacia superior al litio en cicladores
rpidos y episodios mixtos.
Lamotrigina es una droga que est recibiendo mucha atencin de
parte de quienes tratan enfermos bipolares, pues hay un volumen
de evidencia importante que muestra su eficacia en la depresin
bipolar. Esta respuesta en la depresin bipolar, puede constituir un
avance en el tratamiento de esta fase de la enfermedad.
Topiramato es una droga utilizada como terapia adjunta para
convulsiones parciales que mejora la actividad gabargica y
bloquea los receptores NMDA para glutamato. Tampoco posee
estudios publicados controlados contra placebo. Pero datos
preliminares sugieren que en tratamiento adjunto, posee actividad
anti manaca y anti cclica incluso en pacientes resistentes al
tratamiento.
La APA (American Psychiatric Association) realiza las
recomendaciones para el tratamiento luego del anlisis de la
evidencia para cada frmaco y establece una escala para dichas
recomendaciones que se resumen en la tabla siguiente:
Resumen de recomendaciones
I. Recomendado con confiabilidad sustancial
II. Recomendado con moderada confiabilidad clnica.
III. Procedimiento que puede ser recomendado en base a circunstancias
16

Individuales.

Las recomendaciones para el episodio manaco o mixto, agudo, son

divididas para los pacientes que se encuentren en tratamiento y
para aquellos que ya se encuentren dentro de un esquema de
medicacin.
En las tablas siguientes se resumen dichas consideraciones.
Para la primera categora (pacientes sin tratamiento), la sugerencia
es litio, vulproato u olanzapina para pacientes menos severos
(fuerza de evidencia I).
Para pacientes de mayor severidad, la sugerencia es litio o
valproato mas un antipsicotico (fuerza de evidencia I).
Para el episodio mixto se recomienda valproato

Tabla 6
Episodios Mixtos o Manacos Agudos en el TB
Pacientes sin tratamiento
Farmacoterapia
Menor severidad

Episodios Mixtos

Mayor severidad

Litio, valproato o Antipsicotico (Olanz.) I

Benzodiazepina II

Valproato II

Litio
17

Valproato

Antipsictico I

Para pacientes que ya se encuentra en tratamiento, la sugerencia

en farmacoterapia es optimizar la dosis (fuerza de evidencia I) o
agregar antipsicticos (fuerza de evidencia II) si el episodio es mixto
o maniaco exacerbado.
Si la enfermedad es severa, se sugiere agregar benzodiazepina
como medicacin coadyuvante. (Tabla 7)

Tabla 7
Episodios Mixtos o Manacos Agudos en el TB
Pacientes en tratamiento
Farmacoterapia
Episodio mixto o manaco exacerbado

Enfermedad severa

Optimizacin de dosis I
Antipsicticos II

Trat. Coadyuvante con Benzodiazepina I

Para los cicladores rpidos la sugerencia es que la intervencin

inicial sea tratada las causas mdicas que pueden precipitar o
sostener esta condicin (hipotiroidismo, abuso de alcohol y/o drogas
estimulantes). El tratamiento inicial sugerido es litio o valproato
(fuerza de evidencia I) y como tratamiento alternativos, lamotrigina
(fuerza de evidencia I) o combinacin de medicacin (fuerza
evidencia II) (tabla 8)

Tabla 8
Los Cicladores Rpidos en el TB
18

Intervencin inicial

Tratar hipotiroidismo, drogadiccin o alcoholismo I

ATD II

Tratamiento inicial

Litio / Valproato I

Tratamiento alternativas

Lamotrigina I
Combinacin de medicacin II

Por supuesto que la parte ms controversial de las

recomendaciones es en torno al problema del tratamiento de la
depresin bipolar, y no podra ser de otra manera, ya que este es el
aspecto menos establecido del tratamiento. Generalmente, hay
consenso en cuanto al tratamiento de la mana y de mantenimiento.
En todo caso el, aspecto controversial aqu es el lugar que pueden
ocupar los antipsicticos en el tratamiento se debe abogar por su
uso en el mantenimiento crnico del paciente. Pero es en el uso de
los antidepresivos donde la polmica adquiere gran dimensin. Esto
es as en gran medida porque casi no hay investigaciones con
antidepresivos que incluyan pacientes bipolares.
Para los pacientes sin tratamiento, la gua es clara y contundente: la
sugerencia es usar litio (fuerza de evidencia I) o lamotrigina (fuerza
de evidencia II) ms intervenciones psicoteraputicas del tipo de
terapia interpersonal o cognitivo-conductual, pero expresamente,
recomienda el no uso de antidepresivos, salvo en casos de
enfermedad severa (fuerza de episodio III). Si hay riesgo de
suicidio, inanicin, embarazo o psicosis, la sugerencia es la Terapia
Electro Convulsiva (fuerza de episodio I) (tabla 9).

Tabla 9
Episodios depresivos agudos en el TB
19

Pacientes sin tratamiento

Farmacoterapia

Intervencin Psicosocial

Litio (monoterapia) I
Lamotrigina II

Enfermedad severa

Psicosis
Suicidio
Embarazo

No ATD

TIP o TCC + Frmacos II

Litio + antidepresivo (ATD) III

TEC I

Para los pacientes que se encuentran en el tratamiento, la

sugerencia inicial es optimizar la dosis del estabilizador. En un
segundo momento y si lo anterior no dio resultados positivos,
agregar lamotrigina. Solo si todo esto fracasa, se recomienda el uso
de antidepresivos con menor evidencia de producir cambio a la
mana (bupropion o paroxetina). El paso siguiente, de fracasar lo
anterior, es pasar a otro ISRS o a venlafaxina. Si todo fracasa, la
sugerencia es usar IMAO (tabla 10)

Tabla 10
Episodios depresivos Agudos en el TB

20

Pacientes en tratamiento
Optimizar dosis I
Agregar Lamotrigina I

Si
Si

Continuar
Continuar

No
Agregar Bupropian / Paroxetina II
No

IRS / VEN II

IMAO I

Una vez remitido el episodio agudo debe continuarse con

tratamiento de mantenimiento para el episodio maniaco (fuerza de
evidencia I) y para el TB II (fuerza de evidencia II). Este
mantenimiento se realizara con litio o valproato ms las
intervenciones psicosociales del tipo de las psicoterapias
mencionadas, las terapias grupales (fuerza de evidencia II) y los
grupos soporte del tipo de autoayuda (fuerza de evidencia I). La
alternativa a las drogas recomendadas son la utilizacin de los otros
estabilizadores con o lamotrigina, carbamacepina, etc. Se sugiere
discontinuar el antipsicotico de ser posible, y si es necesario
continuar utilizndolo, la recomendacin es usar un atpico. Si no
hay respuesta, se sugiere asociar un antipsicotico atpico con un
antidepresivo. Si no hay respuesta la sugerencia, nuevamente, es el
TEC (tabla 11).

21

Tabla 11
El mantenimiento en el TB
Remisin Ep. Agudo
mantenimiento

Tratamiento de

Tratamiento de mantenimiento
Li / VAL

Episodio manaco I
Bipolar II

Alternativas

Lamotrigina
Carbamacepina
Oxacarbamacepina
TEC

Antipsictico
Discontinuar de ser posible
Continuar con ATP

No responde

Intervenci
n
Social

Psicoterapia
II
Psicoterapia
Grupal II
Grupos de
soporte I

Combinar
ATP AT
ADT
TEC

La funcin del acompaante teraputico:

Entre las funciones del A.T podemos mencionar:

22

 El acompaar al paciente en su ansiedad, su angustia, sus

miedos, su desesperanza e incluso sus momentos de mayor
equilibrio. As como tambin una funcin muy importante que
es prestar el yo (sirviendo de yo auxiliar)
Detectar y fomentar sus actitudes latentes y manifiestas,
ayudndole a salir de su ensimismamiento y a ver nuevas
posibilidades.
La A.T deber facilitar y sostener cualquier proyecto donde el
sujeto intente inscribir su nombre propio.
Favorecer la comunicacin con el medio social, funcionando
como semejante con quien compartir actividades recreativas.
Contenerlo ayudndolo a postergar
Tratar de mantener alejado al paciente de situaciones que
puedan desencadenar una actuacin.
Saber inventar nuevas herramientas que sumen a las que ya
posee.
La creacin de un espacio de escucha, donde la dimensin de
apertura quede a disposicin del paciente permitiendo
encontrar un lugar donde hacer algo con el exceso de goce,
del que no pueden desentenderse, a la vez que se le proveen
nuevos elementos, con los cuales pueda el mismo saber
hacer.
Intentar devolver al sujeto-paciente su condicin de persona,
status, responsabilidad, libertad de error. Promoviendo la
recuperacin de su historia, su memoria de lo emocional,
devolvindole el tiempo, los acontecimiento y relaciones
significativas de su pasado y devolverle tambin el presente
contextualizando los actos de su vida cotidiana y las
relaciones con su entorno.

Material Bibliogrfico
El trastorno bipolar diagnstico y teraputico (ROCHE).
Actualizacin del diagnstico y tratamiento en psiquiatra
(ROCHE).
23

Actualizacin en trastorno bipolar (VERTEX).

Trastorno Bipolar (RAFFO).

24