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Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gstrico en Pacientes Adultos
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DEFINICIN
El cncer de estmago o cncer gstrico es un tipo de crecimiento tisular maligno
producido por la proliferacin contigua de clulas anormales con capacidad de invasin y
destruccin de otros tejidos y rganos, en particular el esfago y el intestino delgado. En
las formas metastsicas, las clulas tumorales pueden infiltrar los vasos linfticos de los
tejidos, diseminarse a los ganglios linfticos y, sobrepasando esta barrera, penetrar en la
circulacin sangunea para diseminarse a cualquier rgano del cuerpo.
El cncer gstrico, es un padecimiento que suele presentarse en forma asintomtica en
las etapas iniciales, al momento del diagnstico, aproximadamente el 50 % de los
pacientes presentan una etapa loco regionalmente avanzada y de las etapas tempranas
resecadas tienen metstasis a ganglios linfticos regionales entre el 70 y el 80%. (GPC
NCCN 2009) (ver tabla 1 de anexos)
El cncer gstrico se reporta como la segunda causa de muerte a nivel mundial con
aproximadamente 600,000 muertes al ao; situacin que se genera en parte por el
envejecimiento y crecimiento de la poblacin (cerca del 90% de los pacientes que lo
presentan, son mayores de 50 aos). Se ha estimado que para el 2010, habr 1.1 milln
de casos nuevos, lo que representar una importante carga a los sistemas de salud,
sobre todo en los pases en desarrollo. Paul Lochhead 2008.
Un estudio retrospectivo realizado en nuestro pas report que el 80.2% de los pacientes
con esta neoplasia se diagnosticaron en etapa IIIB y IV siendo la sobrevida a dos aos
del 13.8% y el promedio de edad de los pacientes correspondi a 58.6 aos. (Gregorio
Quintero 2004)
FACTORES DE RIESGO
La edad mayor a 55 aos y el sexo masculino, son factores de riesgo para presentar
cncer gstrico.
Estudios de casos y controles han mostrado una asociacin positiva entre la ingesta de
sal y nitratos/nitritos (alimentos ahumados) con el cncer gstrico.
El tabaco es un factor de riesgo independiente para cncer gstrico, presentando una
asociacin dosis dependiente.
Los pacientes con infeccin con H. pylori, gastritis atrfica severa, gastritis
predominante en el cuerpo del estomago y/o metaplasia intestinal tienen mayor
riesgo de desarrollar cncer gstrico
DIAGNSTICO TEMPRANO
(ver algoritmo 1)
Los pacientes con cncer gstrico, en etapas tempranas pueden cursar asintomticos. En
etapas avanzadas la sintomatologa puede ser: saciedad temprana, nusea, vmitos
persistentes, sangrado y anemia.
Investigue la presencia de sntomas de alarma en los pacientes con dispepsia, para
descartar datos que sugieran diagnstico de cncer gstrico.
Pacientes con datos de dispepsia no complicada y tratamiento mdico, que no presenten
mejora a los 6 meses o que presenten recurrencia de la dispepsia, se le debe realizar
endoscopia.
Pacientes con o sin dispepsia y cualquier sntoma de alarma (disfagia, prdida de peso,
anorexia, vomito recurrente, sangrado digestivo) independientemente de la edad, se le
debe realizar endoscopia.
A los pacientes con edad > 55 aos y dispepsia no complicada, se les debe realizar
endoscopia para descartar cncer gstrico.
INTERROGATORIO
Investigue exposicin a factores de riesgo (tabaquismo, ingesta de sal y nitratos/nitritos
(alimentos ahumados).
Interrogue sobre antecedentes familiares de cncer gstrico.
Investigue la presencia de sntomas de alarma en los pacientes con dispepsia, para
descartar datos que sugieran diagnstico de cncer gstrico (saciedad temprana,
nusea, vmitos persistentes, sangrado, prdida de peso y anemia).
EXPLORACIN
La exploracin debe ser completa, pero buscando de manera intencionada, afeccin
ganglionar (ganglio de Virchow), tumoracin abdominal palpable, dolor en epigastrio,
ascitis, implantes peri umbilicales, implantes en fondo de saco (en el caso de mujeres) o
bien cuadro clnico de penetracin o perforacin gstrica.
TRATAMIENTO
(ver algoritmos 3, 4 y 5 y tabla 2 de anexos)
El tratamiento es multidisciplinario y aplicado conforme a la estadificacin, una vez
que se corrobore el diagnstico.
La mucosectoma se recomienda realizar endoscpicamente cuando el mdico
endoscopista cuente con la experiencia suficiente en el procedimiento en lesiones
menores de 30 mm.
La ciruga para el adenocarcinoma gstrico debe tener como objetivo principal
obtener una reseccin completa (RO) con mrgenes adecuados.
La QT (fluorouracilo y leucovorin)-RT (45 Gy) debe de emplearse en los pacientes
con cncer gstrico T2 a T4 con o sin ganglios positivos, que se trataron de
manera inicial con ciruga.
La quimioterapia perioperatoria con ECF se debe de emplear en los pacientes con
adenocarcinoma gstrico T2 considerados resecables.
Se recomienda la quimioterapia paliativa en los pacientes con estado funcional
(ECOG) 2, mientras que los pacientes con ECOG 3 se debern tratar con
mejores cuidados de soporte.
Se recomienda la quimioterapia con triple agente (epirrubicina o docetaxel,
cisplatino y fluorouracilo) en pacientes con etapa avanzada y estado funcional de 0
1.
Se deber de valorar riesgo beneficio del emplear quimioterapia de combinacin
en pacientes con etapa avanzada y estado funcional de 2.
El capecitabine y oxaliplatino podrn suplir al fluorouracilo y cisplatino
respectivamente en el esquema de ECF.
No se recomienda un tratamiento de quimioterapia de segunda lnea como
estndar.
La ciruga paliativa debe ser considerada en aquellos pacientes con enfermedad
avanzada pero sin carcinomatosis peritoneal.
ESCALAS
(AJCC). Clasificacin para Carcinoma de Estmago
Tumor primario (T)
TX
No puede determinarse tumor primario
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin a la lamina propia
T1
El tumor invade lamina propia o submucosa
T2
El tumor invade muscular propia o subserosa
T2a
El tumor invade muscular propia
T2b
El tumor invade subserosa
T3
El tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invasin a estructuras
adyacentes
T4
Tis
T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T1-3
Cualquier T
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1-3
N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Algoritmos
Algoritmo No 1: Abordaje Diagnstico
Presentacin Clnica
Dispepsia y
factores de
riesgos
Dispepsia no
complicada
Dar tratamiento
mdico de
prueba x 6
meses
Desaparicin de
sntomas?
No
Recurrencia de la
dispepsia dentro de
6 meses
Endoscopia
con toma de
biopsia
No
Malignidad?
Vigilancia
Estadificar
Algoritmo No 2: Estadificacin
Adenocarcinoma Gstrico
Enfermedad
metastsica?
No
USE
Valorar laparoscopia
diagnstica
No
Resecable?
S
Ver tratamiento
paliativo
Ciruga
Presentacin Clnica
Tis o T1a*
T1b a T4*
EC IV*
Ver tratamiento
paliativo
Ciruga
endoscpica
Resecable?
S
No
Ciruga abierta
Quimioterapia
Enfermedad Resecable
Quimioterapia
neoadyuvante
Ciruga
Localizacin
Proximal
Distal
Gastrectoma total D1
Gastrectoma subtotal D1
QT adyuvante (de
haber recibido QT
neoadyuvante)
Factores de
riesgo para
recada?
S
No
QT y RT
adyuvante
Vigilancia
QT = Quimioterapia
RT = Radioterapia
ECOG 0 1*
ECOG 2*
Quimioterapia
paliativa
ECOG 3*
Mejores cuidados de
soporte
Beneficio supera a
riesgo?
S
No
Quimioterapia individualizada
con monodroga
3012
5461
3046
Principio
Activo
Dosis recomendada
5-fluorouracilo
200mg/m2/da en
infusin de 21 das
(combinado)
1000mg/m2 infusin
de 24 h por 4 dias.
325 a 450 mg/m2
dia (mono droga)
dia por 5 dias
2000 a 2500 mg/m2
dia por 14 dias
(monodroga)
625mg/m2
2 veces al dia por
21 dias
(combinado)
50 mg/m2 cada 21
das (combinacin 3
drogas)
80-100mgm2 en
combinacin 2
drogas)
Frasco
liofilizado
250 mg
85-130 mg/m2
Capecitabine
Cisplatino
Oxaliplatino
5468
5459
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Toxicidades
Mucositis
Diarrea
Mielosupresin
Sndrome mano pie
Nausea
Pigmentacin de
uas.
Leucovorin:
potencializa el
efecto del
fluorouracilo.
Insuficincia heptica
grave. Usar com
precaucin en paciente
com disminucin Del
filtrado glomerular.
Nausea
Mielosupresin
Sndrome mano pie
Anticidos
prolongan su vida
media y se
incrementa la
toxicidad del
frmaco
Insuficiencia heptica
grave.
Depuracin de
creatinina menor de 30
mil/min.
Mielosupresin
Nausea y vomito
Ototoxicidad
Neuropata
Neurotoxicidad
Uso concomitante
con furosemida,
incrementa el
riesgo de
ototoxicidad.
Nausea
Neuropata
perifrica.
Laringoespasmo.
Sinergismo con la
combinacin con
capecitabine
Depuracin de
creatinina menor de 30
ml/min.
Ajustar dosis con
Depuracin mayor de
30 y menor de 60
ml/min al 50 %.
Neuropata perifrica
grave.
Neuropata perifrica
grave.
Insuficiencia heptica
grave.
5 das
Envase con 10
ampolletas de
10 ml
Tabletas de 500
mg.
30 min despus
de los alimentos
21 das
Sol inyectable.
10mg.
Infusin de 1 a 2
hrs.
Envase con 1
frasco mpula
6 ciclos
Solucin
inyectable.
Liofilizado de 50
mg y 100 mg.
Infusin de 2 hrs
Envase con 1
frasco mpula
6 ciclos
Interacciones
Contraindicaciones
1773
1774
5437
5457
Epirrubicina
Docetaxel
50mg/m2 cada 21
das.
75mg/m2 cada 21
das
Sol inyectable
50 mg y 10mg.
Infusin de 30
minutos
Envase con 1
frasco mpula
6 ciclos en
promedio
Sol inyectable
de 80 mg y
20mg.
Infusin de 1 hr.
6 ciclos en
promedio
Envase con 1
frasco mpula
2195
y
5428
4241
Ondansetron
Dexametasona
Palonosetrn
Sol inyectable
0.25 mg, 30
minutos prvios al
inicio de
quimioterapia IV
Potencializa
efecto con uso de
radioterapia.
Insuficiencia heptica
grave.
Insuficiencia cardiaca.
Nausea
Mucositis
Cambios en uas
Neuropata
Mielosupresin,
epifora
Sinergismo con
cisplatino
Insuficiencia heptica
grave.
Sol inyectable
8mg. Envase
con 3 frascos
mpula
Tableta 8mg.
Envase con 10
tabletas
Bolo,
premedicacin
15 minutos
prvio a la
quimioterapia.
Estreimiento
cefalea
Reaccin de
hipersensibilidad
Sinergismo con
esteride.
Insuficincia heptica
grave.
Sol inyectable
8mg.
Bolo,
premedicacin
15 minutos
prvio a la
quimioterapia
Hiperglucemia.
Insomnio.
Hipertension
Sinergismo con
antiemticos
Insuficincia heptica
Hiperglucemia grave.
Hipertension
descontrolada.
Estreimiento
Cefalea
Sinergismo com
esteride
Insuficincia heptica
grave.
Envase con 1
frasco mpula
4437
Nausea
Mielosupresin
Insuficiencia
cardiaca
(dependiente de
dosis acumulada)
Sol inyectable
0.25 mg.
Envase con 1
frasco ampula
de 5 ml