Medicina, Ribeiro Preto,

36: 427-430, abr./dez. 2003

Simpsio:URGNCIAS E EMERGNCIAS HEMATOLGICAS

Captulo I

CRISES FALCIFORMES
SICKLE CELL CRISIS

Ivan de Lucena ngulo

Mdico. Centro Regional de Hemoterapia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto.
CORRESPONDNCIA: Rua Tenente Cato Roxo, 2501 - CEP 14051-140 Ribeiro Preto - SP. angulo@pegasus.fmrp.usp.br

NGULO IL.

Crises falciformes.

Medicina, Ribeiro Preto, 36: 427-430, abr./dez. 2003.

RESUMO - Foi feita a reviso das complicaes agudas da doena falciforme, ou crises,
com sugestes de condutas, baseadas na literatura.
UNITERMOS -

Anemia Falciforme. Anemia Hemoltica.

1- CRISES DOLOROSAS
Os episdios de vasocluso so caractersticos
das Doenas Falciformes, gerando dor isqumica, de
intensidade varivel, geralmente, intensas, com recorrncias imprevisveis, que podem iniciar-se aos 6 meses de idade e durar a vida toda.
So responsveis pela maioria dos casos de atendimentos de emergncia e hospitalizao, assim como
pela m qualidade de vida dos pacientes acometidos.
Internaes freqentes resultam em elevada mortalidade. O controle domiciliar dos episdios mais leves
possvel, mas necessita de condies psicossociais,
favorveis, na famlia, o que , geralmente, difcil(1).
A dor, entretanto, faz parte de muitas manifestaes da Doena Falciforme, podendo ser aguda ou
crnica. Os episdios agudos, com grande participao dolorosa, so a sndrome torxica aguda (STA),
colecistite, sndrome mo-p, priapismo, sndrome do
hipocndrio direito, seqestro esplnico e crise vasoclusiva (CVO). A dor crnica devida a artrite, artropatia, necrose assptica, lceras de perna, colapso
de corpos vertebrais e sndromes neuropticas. No
entanto, freqentemente, os episdios dolorosos so
mistos, assim como as complicaes citadas podem
estar superpostas.

As caractersticas da dor aguda, ou da crise

vasoclusiva, so de incio sbito, sem explicao, intensidade varivel (leve a intensa), durao de horas
ou dias, carter persistente ou recorrente e migrao
de um local para outro do corpo. Pacientes com crises freqentes so candidatos ao uso de hidroxiuria(2).
J o que caracteriza a dor crnica durar de
3 a 6 meses ou mais, e causar debilitao fsica e
mental.
A abordagem do paciente com dor deve comear pela histria e exame fsico, nos quais se procura
o fator desencadeante ou associado. Considera-se uma
emergncia mdica, se houver a presena de dor abdominal intensa, vmitos recorrentes, sintomas respiratrios, paresias ou paralisias, artrite aguda, priapismo
e anemia intensa(3).
O tratamento mdico da crise dolorosa, moderada ou intensa, deve incluir opiides com ou sem AINE
associado. A morfina a droga ideal para dor intensa,
e a codena til na moderada. A dependncia fsica,
a perda da eficcia analgsica e a dependncia psicolgica, ou adio, podem ocorrer com o uso crnico.
A suspenso da droga deve ser gradual, para evitar a
sndrome de abstinncia. Os efeitos colaterais dos
opiides so: depresso respiratria, nuseas e vmitos, prurido, alergia e constipao intestinal. A mepe427

ngulo IL

ridina no deve ser utilizada em pacientes com Doena Falciforme, por causa do efeito txico ao sistema
nervoso central do metabolito normeperidina, que pode
causar sintomas, como disforia, comportamento irritvel, clnus e convulses. Os analgsicos so a base
do tratamento das crises dolorosas, porm a resposta
do paciente individual. No se devem utilizar sedativos e ansiolticos para controlar a dor, mas podem ser
necessrios para controlar a ansiedade e promover a
sedao(3).
Podemos classificar as crises dolorosas, agudas em leves/moderadas e graves. A crise de dor leve/
moderada pode ser controlada, inicialmente, com
acetaminofen ou AINE e, no havendo melhora, devese usar a morfina oral ou o opiide codena, sendo que
leve sedao pode ser um efeito colateral at que desejvel. Se houver associao de estado gripal ou virose com febre, tudo isso pode ser controlado com o
uso de acetaminofen ou AINE. Pacientes com doena heptica no devem receber o acetaminofen.
AINEs so contra-indicados em crianas abaixo de 6
anos de idade(4) e, em casos de gastrite, lcera pptica,
coagulopatias e insuficincia renal, sendo que usurios crnicos devem controlar a funo renal a cada 3 a
6 meses(3). A aspirina no deve ser utilizada em crianas, pelo risco de causar a sndrome de Reye(4).
A hidratao do paciente considerada fator
secundrio no manejo da crise, e sugere-se a conduta
preconizada na referncia(1). Transfuses de sangue so
contra-indicadas nos episdios dolorosos sem complicaes. Alguns pacientes sofrem de crises freqentes e
intensas, com deteriorao da qualidade de vida, e podem beneficiar-se de transfuses crnicas, se no houver resposta ou no for possvel utilizar hidroxiuria(2,3).
2- CRISE APLSTICA
O valor basal da hemoglobina (Hb), no paciente
com doena falciforme, resulta do equilbrio entre produo e destruio, equilbrio que pode ser rompido
em vrias situaes, como as mencionadas a seguir.
Agudamente, por sangramentos, infeco pelo
Parvovrus (crise aplstica), seqestro esplnico ou
heptico, hemlise por deficincia de glicose-6fosfato-dehidrogenas (G6PD), infeco por Mycoplasma ou Malria. Manifesta-se por dispnia, hipotenso, cansao acentuado ou insuficincia cardaca, congestiva, com Hb < 5 g/dl, podendo ocorrer morte sbita por colapso cardiovascular.
Cronicamente, por insuficincia renal crnica (IRC).
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A crise aplstica manifesta-se por anemia e

reticulocitopenia < 1%, sendo, muitas vezes, causada
por infeco pelo Parvovrus B19, sem o rash cutneo,
caracterstico. Pode estar associada a CVO intensa,
necrose da medula ssea, STA, seqestro esplnico e
AVC. O Parvovrus contagioso e coloca em risco o
pessoal da sade, sendo que as grvidas devem ser
afastadas, assim como outros pacientes com imunodeficincia e anemia hemoltica, assim como os irmos
do paciente, tambm acometidos de Doena Falciforme. As transfuses simples so indicadas, quando
houver reduo brusca dos valores basais da
hemoglobina do paciente ou insuficincia crnica de
rgos. Deve-se transfundir para conservar a Hb A
em 50% a 70%, suprimindo a produo de Hb S. O
valor do hematcrito ps-transfusional no deve ultrapassar 36%, devido ao risco de causar hiperviscosidade e alterao do fluxo cerebral(5).
3- CRISE DE SEQESTRO ESPLNICO
Caracterizado por esplenomegalia, dolorosa,
macia, em crianas (bao 4-10 cm), acompanhado
de anemia, com queda da Hb de 2 g/dl abaixo do
valor basal, plaquetopenia < 100.000 l e reticulocitose.
Pode caminhar rapidamente para o choque hipovolmico e morte, sendo, portanto, uma emergncia transfusional, devendo ser tratada com transfuso rpida
de eritrcitos 10-20 ml/kg em uma hora. Aps a transfuso, h a possibilidade de ocorrer o fenmeno de
overshoot, ou seja, hiperviscosidade por grande elevao do Ht, por causa da liberao dos eritrcitos
seqestrados. Em paciente estvel, pode-se transfundir
concentrado de eritrcitos 5 ml/kg em 2 a 3 h e, depois, passar a transfuses de manuteno a 5-10 ml/
kg. A recorrncia da crise em torno de 50%, podendo ocorrer, inclusive, em adultos com hemoglobinopatia
SC, e o tratamento definitivo esplenectomia. Devese suspeitar de seqestro crnico, se houver
esplenomegalia de 3-6 cm, leve anemia e plaquetopenia e queda da Hb aps infeces. O paciente deve
ser vacinado antes e mantido em profilaxia penicilnica
a vida toda, aps a cirurgia(5).
4- CRISE NEUROLGICA
O acidente vascular cerebral (AVC) acomete
5% dos pacientes, principalmente, anemia falciforme
(Hb SS), e tem elevado ndice de recorrncia (67%).
Ocorre em crianas, por ocluso arterial, intracraniana,

Crises falciformes

e, nos adultos, por trombose ou hemorragia. Os fatores de risco so presena de leucocitose, anemia grave, crise vasoclusiva (CVO), sndrome torcica aguda, AVC anterior e hipertenso arterial. A clnica, nos
casos clssicos, nem sempre presente, manifesta-se
com sinais neurolgicos focais, hemiplegia, hemiparesia,
afasia, convulses e coma. Podem aparecer, tambm,
cefalia de forte intensidade, alteraes visuais e perda breve da conscincia. O paciente deve ser hidratado, submetido a avaliao neurolgica, completa e submetido a transfuso de troca, a fim de reduzir a concentrao de Hb S < 30% ,dentro de 6-12 h aps a
internao. Aps a fase aguda, o paciente ser mantido em transfuses crnicas 10-20 ml/kg a cada 3 a 4
semanas com o objetivo de manter Hb alvo de 9-12 g/
dl, em crianas, e 8-10 g/dl, em adultos, mantendo os
nveis de Hb S < 30%. Tal abordagem tem custo elevado e complicaes, como aloimunizao, transmisso de doenas infecciosas e hemocromatose. As alternativas para a reduo dessas complicaes so:
aumentar o intervalo transfusional, utilizar eritrocitafrese, uso de hidroxiuria e transplante de medula
ssea(3).
Transfuso de troca: permite a substituio rpida de Hb S por Hb A, sem aumentar a viscosidade
ou a sobrecarga de ferro. As indicaes so AVC,
sndrome torxica, aguda, leso de mltiplos rgos,
ocluso de artrias retinianas e no pr-operatrio.
Tcnica: com o objetivo de atingir hematcrito (Ht)
de 30% (Hb 10 a 12 g/dl) em adultos e Hb S < 30%,
inicia-se com uma sangria de 500 ml + infuso de 500
ml de salina, nova sangria de 500 ml e transfuso de 2
unidades de concentrado de eritrcitos. Deve ser repetido por uma ou duas vezes. Ou, ento, efetuar sangrias e transfuses de 500 ml por 6 a 8 ciclos, utilizando 6 a 8 unidades, em adultos, e 50-60 ml/kg, em crianas. A eritrocitafrese segura e reduz o risco de
hemocromatose, porm, tem limitaes como o custo
elevado, acesso venoso e aumento da exposio a
mltiplos doadores(1).

luir rapidamente para falncia respiratria e morte.

Clnica: dor torxica, com ou sem febre, hipoxemia,
leucocitose e leses radiolgicas, mveis. Tratamento: suporte respiratrio, oxignio, antibiticos e transfuso. Casos com anemia e hipoxemia leves, transfuses simples de concentrado de eritrcitos. Se mais
graves, efetuar transfuso de troca mantendo Hb S e
Ht final < 30%, devendo ocorrer melhora clnica e
radiolgica em 24 horas(3).
6- PRIAPISMO
Ereo dolorosa, permanente e no desejada,
do pnis comum em crianas e adolescentes ou adultos jovens e manifesta-se nas primeiras horas da manh, com risco de causar impotncia sexual. H obstruo da drenagem venosa do pnis. So definidas duas
formas clnicas: o priapismo agudo (PA), caracterizado por durao prolongada (mais de 3 h), e que pode
levar impotncia, e o priapismo intermitente crnico
(PIC), caracterizado por crises repetidas, mas de curta
durao (menos de 3 h), e que pode evoluir para
priapismo agudo. O PA prolongado (mais de 24-48 h)
pode acarretar disfuno ertil permanente. Por isso,
importante a adoo de medidas teraputicas imediatamente aps o diagnstico, que tem por objetivo reverter o PA, idealmente em menos de 24 h. Os pacientes devem ser orientados a procurar atendimento
mdico, se o priapismo tiver durao de mais de 3 h,
ou mesmo antes, se houver dor. O tratamento do PA
deve ser feito em etapas, iniciando com hidratao vigorosa, com salina 0,9%, analgesia (morfina ou outro
opiide), ansioltico (midazolan) em pacientes mais
ansiosos, oxigenoterapia, se a saturao for menor que
88%, e agonista -adrenrgico (pseudoefedrina 3060 mg, via oral). Sem melhora significativa, em 2 a 3 h,
com as medidas iniciais, inicia-se aspirao e irrigao dos corpos cavernosos e, eventualmente, transfuses de sangue. O tratamento do PIC controverso e
existem vrios protocolos(3,6,7). A preveno pode ser
obtida, em alguns pacientes, com hidroxiuria.

5- SNDROME TORCICA AGUDA

Acomete 15 a 43% dos pacientes, com recorrncias causadoras de fibrose pulmonar e mortalidade elevada em adultos, particularmente no ps-operatrio. Causas: infecciosa, em crianas, complexa, em
adultos (virose, pneumonites, embolia gordurosa e
infartos pulmonares). Pode manifestar-se agudamente ou aps 2 a 3 dias de CVO intensa, assim como
complicao de cirurgia e anestesia geral. Pode evo-

7- LESES ORGNICAS AGUDAS

Vrios rgos podem ser acometidos (pulmes,
fgado, rins, medula ssea) isolados ou concomitantes
(sndrome da falncia de mltiplos rgos), sendo a
causa a hiperviscosidade ou valores elevados do Ht,
como pode ocorrer na hemoglobinopatia SC. O tratamento, emergencial, transfuso de troca por eritrocitafrese, com sangria prvia, mantendo Hb A >
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ngulo IL

80% e Ht < 28%. A mortalidade elevada (25% dos

casos) e a manuteno deve ser efetuada com transfuses simples(5).
8- CRISE HEMOLTICA E COMPLICAES
DE TRANSFUSES DE SANGUE
A maioria dos pacientes transfundida em algum momento da vida (60% aos 20 anos de idade),
havendo tendncia de se formarem mltiplos anticorpos. Mesmo com a possibilidade de 30% deles desaparecerem, podero acontecer reaes anamnsticas
a transfuses futuras, causando reaes transfusionais, hemolticas, tardias, 05 a 20 dias aps, por anticorpos indetectados no pr-transfusional, que podero ocasionar piora da anemia, CVO e morte. Haver
dificuldade em se encontrar sangue compatvel(5). Em
alguns pacientes altamente aloimunizados, poder-seo encontrar manifestaes de auto-imunidade, tais
como Coombs direto, positivo, tornado-se o paciente
mais anmico que antes da transfuso. a sndrome
de hiper-hemlise falciforme e pode ser de extrema
gravidade. Anticorpos contra antgenos prprios podem durar 2 a 3 meses, e o tratamento poder ser

ANGULO IL.

feito com corticides, altas doses de eritropoietina

(EPO) e imunoglobulina intravenosa(8).
Anticorpos contra leuccitos, plaquetas ou protenas podem causar reaes febris ou alrgicas, que
podero ser prevenidas por desleucotizao por lavagem, filtrao, uso de anti-histamnicos e remoo do
plasma.
9- INFECES
O episdio febril, no paciente com doena
falciforme, deve ser interpretado como sendo em paciente, sem a funo protetora do bao (asplenia funcional) e avaliado rapidamente (exame clnico, hemograma, radiografia de trax e culturas de urina e sangue), pois h, latente, o risco de morte por septicemia
pelo estreptococo. A temperatura corporal acima de
38, 50 C e sem sinais de localizao da infeco, deve
ser considerada emergncia mdica, e o paciente internado. Porm, acima de 40 0 C, e paciente com aspecto txico (mau estado geral), deve-se usar antibioticoterpia emprica, endovenosa, antes mesmo da coleta de material para os testes laboratoriais. H vrios
protocolos de utilizao de antibiticos(3,4).

Sickle cell crisis. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 427-430, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - A review of acute events or crisis in sickle cell disease was made with suggestions
of clinical skills based on literature.
UNITERMS -

Anemia, Sickle Cell. Anemia, Hemolytic.

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