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clnicas
de tercer ao de Medicina Familiar y Comunitaria. bMdico de Familia. rea Bsica de Salud Badalona 6-Llefi.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del Barcelons Nord-Maresme. Barcelona.
INTRODUCCIN
La artritis reumatoide es una enfermedad relativamente
frecuente en la poblacin general, teniendo un grado de
afeccin del 1,6%1. Puede adoptar diversas formas de presentacin, entre las que destaca por su mayor incidencia la
poliarticular. Otras formas clnicas de inicio son la oligoarticular y la monoarticular, siendo esta ltima la menos prevalente. Cuando se manifiesta monoarticularmente, en la
evolucin de la enfermedad y dadas las caractersticas aditivas de la clnica articular, al cabo de varios aos del comienzo la afeccin acaba siendo oligoarticular o, ms frecuentemente, poliarticular2,3. A continuacin presentamos el caso clnico de un paciente varn con artritis
reumatoide monoarticular de tobillo izquierdo que evoluciona muy favorablemente con medidas generales y tratamiento con antiinflamatorios no esteroides.
CASO CLNICO
Se trata de un varn de 77 aos de edad sin antecedentes
familiares de inters. Entre sus antecedentes personales destacan los siguientes: hipertensin arterial de larga evolucin
en tratamiento con enalapril 20 mg/da y con buen control;
diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 8 aos, en tratamiento con dieta y con buen control metablico; dislipemia mixta diagnosticada hace 7 aos en tratamiento con
dieta; gonartrosis izquierda diagnosticada hace 5 aos en
tratamiento satisfactorio con analgsicos a demanda; herniorrafia inguinal derecha hace 24 aos; reseccin transuretral por prostatitis bacteriana crnica hace 20 aos; exresis
de carcinoma basocelular en la espalda hace 4 aos; no hay
antecedentes personales ni familiares de episodios de artritis. El paciente aqueja dolor de caractersticas inflamatorias
y tumefaccin del tobillo izquierdo de 2 das de evolucin,
permaneciendo afebril y sin otra clnica acompaante, no
refiriendo traumatismo previo. La exploracin fsica manifiesta importante tumefaccin en el pie, el tobillo y el tercio
inferior de la extremidad inferior izquierda con fvea a la
Correspondencia: Dr. V. Lpez-Marina.
P. Lorenzo Serra, 11, 2. 2..
08922 Santa Coloma de Gramanet. Barcelona.
SEMERGEN: 2001; 27: 387-390.
presin y calor sin rubor. El paciente refiere dolor a la movilizacin del tobillo izquierdo, sobre todo a la flexin ventral del pie. Los pulsos pedios y tibiales posteriores estn
presentes de forma simtrica, con oscilometra positiva a
150 mmHg en extremidades inferiores. El resto de la exploracin fsica es normal, con una presin arterial de
150/90 mmHg. Dada la sospecha de una monoartritis (tabla 1), se pide una analtica completa y una radiografa del
tobillo izquierdo. En la analtica, destaca lo siguiente:
Hemograma normal, VSG 7 mm/h.
Bioqumica: glucosa 164 mg/dl, HbA1c 6,9%; colesterol total 243 mg/dl, cHDL 38 mg/dl, cLDL 157 mg/dl,
triglicridos 240 mg/dl; funcin heptica y renal normales;
cido rico 5,7 mg/dl.
Examen de orina: microalbuminuria en la primera hora 0,40 mg/l, estudio bsico y microbiologa normales.
Serologas para virus de la hepatitis (A, B y C), CMV,
VIH, Brucella y lutica son negativas.
Pruebas inmunolgicas: PCR 0,20 mg/dl; factor reumatoide 39,1 U/ml; anticuerpos antinucleares, ASLO y
HLA B27 negativos; fraccin del complemento normal;
inmunocomplejos circulantes 1,7 g/ml.
En la radiografa de tobillo izquierdo se observan cambios de aspecto degenerativo calcaneoastragalinos y osteoporosis generalizada (fig. 1). Se cita al paciente 5 das despus para pedir la gammagrafa sea con pirofosfato de
tecnecio y realizar la artrocentesis. La primera demuestra
una artritis aguda de tobillo izquierdo (fig. 2) y la segunda
evidencia un lquido sinovial de tipo inflamatorio (aspecto opaco, poco viscoso, de color amarillo-verdoso, con
45.200 clulas/l, siendo un 70% polimorfonucleares y
un 30% linfocitos, glucosa 118 mg/dl, protenas 5,6 g/dl,
factor reumatoide 24,3 U/ml, disminucin de la fraccin
del complemento, inmunocomplejos 2,1 g/ml), en el que
no se aprecian microcristales y con una tincin de Gram y
un cultivo negativos; no se practic biopsia sinovial. Para
completar el diagnstico diferencial, 10 das despus, se
hace un PPD, que resulta negativo, una radiografa de trax, que no presenta alteraciones valorables de la normalidad, y un electrocardiograma, que objetiva un ritmo sinuSEMERGEN 387
Infecciosas
Bacterianas: estafilococo, estreptococo, bacilos gramnegativos,
gonococo, meningococo, neumococo, micobacterias,
espiroquetas, micoplasma, Chlamydia, Rickettsia
Virales: virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia
humana, citomegalovirus, parvovirus B19, enterovirus,
adenovirus, virosis herpticas
Microcristalinas
Gota
Condrocalcinosis
Artritis por depsito de hidroxiapatita
Artritis por depsito de oxalato clcico
Presentacin aguda de alguna monoartritis crnica
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Artritis psorisica
Etc.
Monoartritis crnicas
Infecciosas:
Tuberculosis
Brucelosis
Hongos
Parsitos
Miscelnea:
Artritis crnica juvenil
Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Sndrome de Reiter
Sndrome de Behet
Espondilitis anquilosante
Artritis enteropticas
Sarcoidosis
Artritis secundaria a cuerpo extrao
Amiloidosis
Artritis tumoral
Monoartritis crnicas inespecficas
evolucin satisfactoria del enfermo en tratamiento con reposo, crioterapia local y naproxeno 500 mg/12 h durante
20 das. Cuatro meses despus del inicio del cuadro, el factor reumatoide permanece positivo (33,7 U/ml) y el paciente se encuentra asintomtico.
DISCUSIN
Figura 2. Gammagrafa sea con pirofosfato de tecnecio, que revela un claro incremento de aporte hemtico en el tobillo izquierdo, en la fase vascular; una notable hiperemia en partes blandas y periostticas del mismo tobillo, en la fase
precoz; un notable depsito de trazador en la totalidad de la articulacin tibioperoneostragalina, estando centrada en una zona de mayor actividad en la epfisis distal de la tibia, en la fase tarda u sea. Todo ello sugiere la existencia de
un patrn compatible con artropata inflamatoria del tobillo izquierdo (artritis
aguda) con signos de mnimos cambios artrodegenerativos en ambas rodillas.
SEMERGEN 389
cutneos, lceras en las piernas, fstulas sinoviales, bursitis, compresin de nervios perifricos en las regiones articulares afectadas, compresin medular en la columna cervical, manifestaciones pleuropulmonares (fibrosis intersticial
difusa, ndulos pulmonares, pleuritis), manifestaciones
cardacas (peri, mio y endocarditis), manifestaciones larngeas (por artritis cricoaritenoidea, neuritis, polimiositis,
granulomas), escleritis y epiescleritis, alteraciones hemticas (anemia normoctica o microctica, trombocitosis, adenomegalia por hiperplasia reactiva), atrofia y debilidad
muscular, rotura del hgado y bazo3,8. Dos complicaciones
importantes son las sobreinfecciones articulares (siendo el
germen ms frecuente Staphylococcus aureus y la articulacin ms afectada la rodilla)5 y la amiloidosis, que afecta al
5% de los pacientes con artritis reumatoides muy avanzadas2. No es fcil determinar el pronstico de esta enfermedad, pero parece ser ms grave cuando hay manifestaciones extraarticulares, seropositividad para el factor reumatoide y erosiones articulares tempranas. El comienzo
agudo con fiebre y las remisiones peridicas suponen un
mejor pronstico5.
Los objetivos del tratamiento son seis: a) aliviar el dolor;
b) suprimir la inflamacin; c) conservar la funcin articular; d) mejorar la capacidad funcional; e) prevenir las deformidades, y f) evitar las recadas8. Para conseguir lo anterior tenemos un programa bsico con reposo relativo,
gimnasia, crioterapia, frulas de reposo y un adecuado
equilibrio emocional, lo cual puede ser acompaado de
antiinflamatorios no esteroides. El siguiente escaln son
las dosis bajas de glucocorticoides (5-7,5 mg/da de prednisona). El tercer escaln teraputico son los frmacos an-
390 SEMERGEN
tirreumticos de accin lenta (FARAL), entre los que destacan: sales de oro, antipaldicos, sulfasalazina, D-penicilamina y metotrexato. Como cuarta opcin podemos utilizar los inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, clorambucilo). Las infiltraciones locales de
glucocorticoides se reservan para las monoartritis agudas
rebeldes al tratamiento mdico. Las monoartritis crnicas
y potencialmente destructivas se intervienen quirrgicamente, tras el fracaso mdico2,7,9.
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