Fecha Solicitud:

Cdigo / Nombre de Oficina:

Cdigo / Nombre de Empleado:

N MIS:

N de Trmite:

GESTIN
Tipo de Gestin (seleccin una):

TDC sobre la cual desea efectuar la gestin:

Cambio de Tipo

TdC Adicional

INDIQUE EL TIPO DE
CAMBIO A REALIZAR

Dorada a Platinum

Clsica a Dorada
Nombres (Primer y Segundo):

INDIQUE LOS DATOS DE

Nombres (Primer y Segundo):
LAS PERSONAS PARA LAS
CUALES DESEA TDC
ADICIONAL
Nombres (Primer y Segundo):

Estado Civil:
Soltero
Divorciado
Profesin:

Platinum a MasterCard Black

Platinum a Visa Signature

N Cdula de Identidad:
E
V

Fecha Nacimiento:

Parentesco:

Apellido (Primer y Segundo):

N Cdula de Identidad:
E
V

Fecha Nacimiento:

Parentesco:

Apellido (Primer y Segundo):

N Cdula de Identidad:
E
V

Fecha Nacimiento:

Parentesco:

Apellido (Primer y Segundo):

Sexo:
Casado
Concubino

Apellido (Primer y Segundo):

Nombres (Primer y Segundo):

DATOS PERSONALES
DEL SOLICITANTE

Nro.

Viudo

Femenino

N Cdula de Identidad:
E
V
Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):

Fecha de Nacimiento:

Masculino

Ocupacin:

Actividad Econmica.

Familiar en Bancaribe:

Urb / Sector / Barrio:

Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Si
Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:
DIRECCION DE
DOMICILIO ACTUAL
DEL SOLICITANTE

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Piso / Apto:

Telfono Habitacin:

Registre el nombre de la oficina de recepcin de TDC:

Correo Electrnico:

Desea que el Estado de Cuenta de su Tarjeta de Crdito sea enviado a travs del correo electrnico
suministrado? Si
No

DIRECCION ENTREGA
DE TARJETA DE CRDITO
Y ESTADO DE CUENTA
DOMICILIACIN DE CARGO
AUTOMTICO EN CUENTA /
DECLARACION

Telfono Celular:

No

En caso que desee usar otra direccin de correo indquela a continuacin:

Autorizo a cargar el monto de los consumos a mi cuenta en Bancaribe Nro.

Saldo Total

0 1 1 4

Pago mnimo

DECLARACION JURADA SOLICITANTE

El solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por m para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales
con esa Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la informacin relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y
socioeconmicas, sea sta pblica o privada, que sirve de base para la aprobacin de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institucin; (b) consulte a cualquier tercero para
corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de informacin crediticia; y, (d) conserve,
tanto en su sede, como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a
verificar que la informacin suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.
Lugar

Firma del Solicitante (*)

* La firma debe coincidir con la presentada en la Cdula de Identidad

USO EXCLUSIVO DE BANCARIBE

Status Solicitud:
Aprobada

Fecha Aprobacin:
Aplazada

Fecha de Actualizacin: 11/09/14

N Acta de Comit:

Firmas de Aprobacin:

Negada

Versin: 04

Cdigo: F-000046

Pgina: 1/1

RIF: J-000029490

SOLICITUD DE TDC ADICIONALES O CAMBIO DE TIPO

PERSONA NATURAL