HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS:
Fecha de ingreso: 12/09/10

(1.30pm)

Fecha de entrevista y examen: 13/09/10

1. INFORMANTE:
Madre: Mara Guzmn, 24 aos, primaria incompleta

y el mismo

paciente. Confiable.
2. FILIACIN: Yolvin Nieves Guzmn, varn, 6 aos 10 meses, cursa el 1
grado de primaria. Nacido el 07 de Septiembre del 2003. Procedencia:
Casero Mayasco Vir.
3. SNTOMA PRINCIPAL: Mordedura de serpiente
4. TE: 3 horas

F.I: Brusco

Curso: Progresivo.

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
3 h.a.i: Paciente se encontraba en su casa desayunando, pero como
dejaba caer al suelo la comida su mama lo resondro, por ello el nio
se va comer solo atrs de su casa y cuando se dispona a sentar en
una llanta sinti que fue mordido en la mano izquierda por una
serpiente que estaba en la llanta, adems presento dolor de
intensidad moderada en la zona de la mordedura y se dirigi a su
mama en busca de ayuda. Su madre la reconoce como vbora y con
una barreta le aplasta la cabeza llegando a matarla, la cual es trada

al hospital por el papa.

2 h.a.i.: Es llevado al Centro de Salud de Vir, evidencindose edema
en la zona de la mordedura con un dimetro aproximado de 3 cm as
como calor en dicha zona. No presento fiebre. Siendo referido al
Hospital Beln de Trujillo para su manejo.
Funciones Biolgicas:
Apetito: no hubo alteracin durante la enfermedad.
Orina: sin variaciones, con las siguientes caractersticas: color
amarillo, sin turbidez.
Deposiciones: sin cambios, 1 veces al da.
Sueo: No hubo alteracin
Sed: conservada

6. ANTECEDENTES PERSONALES:
A. FISIOLGICOS:
a) PRENATALES:
Madre de 24 aos, paridad

(3, 0, 0, 3), fue un embarazo

controlado en el centro de salud de Vir. Presento un episodio de

ITU pero recibi tratamiento completo.
b) NATALES:
Fecha de parto: 7/11/2003. Edad gestacional: 9 meses
Parto eutcico, institucional, en el centro de salud de Vir.
peso al nacer: 3 kg.
Presento llanto inmediato, intenso y
ausencia de cianosis.
c) POST-NATALES:
No presento signos de cianosis, ictericia, convulsin ni fue
necesario el uso de incubadora.
d) ALIMENTACIN: Lactancia materna: LME durante los 8 primeros
meses, a libre demanda. Inicio de la ablactancia a los 8 meses.
Dieta actual: Desayuno: 1 vaso de quaker

con 2 panes.

Almuerzo: Una porcin de arroz, Lentejas, huevo frito y taza de

refresco. Cena: 1 plato de sopa de verduras (zapallo, zanahoria).
Frutas: manzanas y mandarinas.
e) INMUNIZACIONES: completas segn refiere la madre, quien no
trajo su carnet de crecimiento y desarrollo.
B. PATOLGICOS:

EDA sin moco ni sangre pero con deshidratacin a los 6 meses por lo
cual fue hospitalizado en Vir recibiendo solamente hidratacin, este

episodio se repiti a los 9 m y al ao.

No alergias, no intervenciones quirrgicas ni transfusiones segn
refiere su mama.

7. HISTORIA FAMILIAR: Mama de 24 aos, con primaria incompleta, ama

de casa referida como sana. Papa de 40 aos con Primaria incompleta
(4Grado), agricultor, alrgico pero no refiere a que sustancia. Tiene 2
hermanos de 10 aos, 3 a y 6m referidos como sanos.
8. HISTORIA SOCIAL Y ECONOMICA: Vive en casa propia de 1 piso de
adobe con techo de caa y piso de tierra. No cuenta con servicios de
agua ni luz. Utilizan pozo ciego el cual est ubicado a 5m de su casa.

Utilizan el agua del puquio para cubrir sus necesidades. Crian gallinas y
pollos en la parte de atrs de su casa.
Refieren que siempre se identifica a las serpientes en la chacra donde el
nio pasa la mayor parte del tiempo, entre ellas: sanca ranca,
corralona y la chacarilla, siendo la vbora la que se encuentra en
los alrededores de las casas.
II.

EXAMEN FSICO:
1. Signos Vitales
FR: 14 resp/min

FC: 86 lat/min

T(axilar): 36,8

C
2. Somatometra:
Peso: 22Kg
Talla: 117 cm
P/E: 106.5%
T/E: 99.5%

IMC: 17.54

3. Apreciacin General
Paciente con REG, BEN, BEH, se encuentra OTEP, colaborador, en
posicin

decbito

dorsal

preferencial,

ventilando

espontneamente y con abocath en mano derecha.

4. Examen Regional y por sistemas:
a) Piel y anexos: Piel triguea, sin palidez, lisa y elstica.
Presenta 2 lesiones puntiformes en el borde lateral de la mano
izquierda a nivel de la articulacin metacarpo y falanges,
adems presenta aumento de la temperatura local desde los
dedos hasta la mitad del brazo izquierdo. No hay eritema.
b) Tejido celular Subcutneo: TCSC de moderada cantidad.
Presencia de edema sin fvea desde la articulacin metacarpo
falanges hasta la mitad del brazo izquierdo. Presenta dolor a la
digito presin hasta la mitad del antebrazo. Ausencia de edema
en el resto del cuerpo.
c) Ganglios linfticos: Presenta ganglios a nivel de la cadena
cervical posterior izquierda palpable, mviles, indoloros y son
menores de 1cm de dimetro.
d) Cabeza: Cara:
Ojos
Prpados: Simtricos, con
completa.

apertura ocular espontanea

 Conjuntiva palpebral: rosada. Conjuntiva bulbar :

transparente.
Crneas: hmedas,

sin

opacidades,

reflejo

luminoso

simtrico.
Pupilas: 3 mm de dimetro aprox. isocricas, forma
circular. Reflejo fotomotor positivo.
Globos oculares: en posicin primaria de la mirada, con
movimientos

oculares

blanquecinas.
Fondo de ojo: No evaluado.
Boca:
Cavidad oral: Mucosa

conservados

yugal

escleras

encas

hmedas,

ausencia de palidez, sin lesiones. Paladar con sus

estructuras anatmicas bien definidas, ausencia de
eritema o inflamacin.
e) Trax:
-Aparato Respiratorio: Movimientos respiratorios rtmicos y
de

regular

amplitud.

Resonancia

en

ambos

campos

pulmonares. Buen paso de murmullo vesicular en ambos

campos pulmonares.
-Aparato Cardiovascular: Pulso radial y pedio rtmicos y
palpables. Primer y segundo ruido cardaco rtmicos e intensos.
f) Sistema nervioso
Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado en

tiempo, espacio y persona.

Funcin de Coordinacin:
Pares Craneanos:
I: no evaluado
II: fijacin y seguimiento de luz de linterna.
III, IV y VI: Funciones motoras de msculos oculares
conservadas. Movimientos oculares conservados. Reflejos
fotomotor positivo, reflejo consensual positivo. Ausencia de
nistagmos.

midriticas

de

3mm

de

dimetro

aproximadamente. Forma regular: redondas, isocricas.

VII: Funcin motora conservada de msculos orbiculares de
los

Pupilas:

parpados,

labio,

risorio,

bucinador:

conservados.

Movimientos faciales conservados y simtricos.

VIII: audicin conservada.
IX y X: Deglucin conservada, reflejo nauseoso conservado.
XI: Funcin motora conservada.
XII: lengua en posicin central con trofismo y funcin
motora conservadas.