UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CLNICAS Y PATOLOGA

HISTORIA CLNICA

Curso

CIRUGA I

Docente

Dr. Armando Romn V.

Alumna

Rossemary Ruiz Santos

Ciclo

VII Ciclo

PIURA, MAYO 2015

Universidad Nacional de Piura

MEDICINA I

HISTORIA CLNICA

Facultad de Ciencias de la Salud

CIRUGA I
HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS:
1. DATOS:
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.

Fecha de la anamnesis: 02/05/2015

Hora: 4:00 pm
Centro de salud: Hospital Jos Cayetano Heredia
Servicio: Ciruga A
Cama: 09
Fuente del interrogatorio: Indirecta

2. FILIACIN
2.1. Nombre y Apellidos: Mara Abramonte Hidalgo
2.2. Edad: 85 aos
2.3. Sexo: Femenino
2.4. Raza: Mestiza
2.5. Estado civil: Viuda
2.6. Ocupacin: Profesora jubilada
2.7. Lugar de nacimiento: Tambogrande
2.8. Fecha de nacimiento: 26 de junio de 1930
2.9. Procedencia: Tambogrande
2.10.___________________________________Domicilio: Lima
2.11.Religin: Catlica
2.12.___________________________________Grado de instruccin: Superior
2.13.___________________________________Persona
responsable:
Edgardo
Abramonte (hermano)
3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.

Signos y sntomas principales: Dolor abdominal, ictericia

Fecha de ingreso: 30 de marzo 2015 (4:00 pm)
Tiempo de enfermedad: 2 meses aproximadamente
Forma de comienzo: insidioso
Evolucin: progresiva

3.6. Relato cronolgico: Familiar de paciente mujer de 89 aos, refiere que desde
aproximadamente 2 meses antes de su ingreso present dolor abdominal en flanco
derecha de intensidad 2/10, hiporexia, nuseas y vmitos alimentarios, no precisa
mayores especificaciones; un da despus, por la maana el dolor en flanco derecho
haba aumentado a 4/10 y haba leve ictericia en escleras y la piel, concomitantemente
dolor en miembros inferiores de leve intensidad , por lo cual es transferida al centro de
salud de Tambogrande, ese mismo da por la tarde el dolor en flanco haba aumentado
Universidad Nacional de Piura

Medicina Humana
-2-

MEDICINA I

HISTORIA CLNICA

hasta 8/10 y la ictericia era mayor, por lo que es referida al servicio de emergencia de
este nosocomio.
3.7. Ampliacin del relato cronolgico:
En este hospital, tras ser evaluada, es intervenida quirrgicamente hace 10 das (22 de
abril) por una colelitiasis, donde se le realiza una colecistectoma, y se encuentra un
tumor heptico con alta probabilidad de malignidad. Se le deja un dren de Penrose.
3.8. Datos negativos: Niega fiebre.
3.9. Tratamientos recibidos: No refiere
3.10.______________________________________________________________________
Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido (solo come unas 2 cucharadas de cualquier
alimento)
Sed: Disminuida
Orina: Disminuida, colrica. En los primeros das portadora de sonda
Foley, actualmente usa paal.
Deposiciones: No refiere.
Sueo: Aumentado.
4. ANTECEDENTES
4.1. ANTECEDENTES GENERALES
4.1.1.Nivel socioeconmico:
4.1.1.1.
Nivel socioeconmico: Bajo (750 nuevos soles mensuales)
4.1.2. De la vivienda:
4.1.2.1.
Residencias anteriores: No refiere.
4.1.2.2.
Vivienda actual:

Material: Noble

Servicios: Luz, agua y desage.

Habitaciones: No refiere

Nmero de habitantes: 1
4.1.2.3.
Contacto con animales: Perro, gato, aves de corral
4.1.2.4.
Exposicin a txicos: Niega.
4.1.3.

Alimentacin:

4.1.3.1.
4.1.3.2.
4.1.3.3.
4.1.3.4.

4.1.3.5.
4.1.3.6.

Lugar: Calle.
Calidad: Balanceada
Cantidad: Regular
Horario de comidas:
Desayuno: No refiere
Almuerzo: No refiere
Cena: No refiere
Intolerancias alimentarias: Niega.
Apetito habitual: No refiere

4.1.4. Hbitos:
Universidad Nacional de Piura

Medicina Humana
-3-

MEDICINA I

HISTORIA CLNICA

4.1.4.1.
4.1.4.2.
4.1.4.3.
4.1.4.4.
4.1.4.5.
4.1.4.6.

Distribucin del tiempo: No refiere

Hbitos del sueo: No refiere.
Uso del alcohol: Socialmente
Uso de tabaco: Niega
Drogas: Niega
Automedicacin (medicamento y frecuencia): Paracetamol cuando
hay dolor.

4.1.5. Viajes recientes:

4.1.5.1.
Viajes realizados: A Tambogrande
4.2.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
4.2.1.

Antecedentes prenatales

4.2.2.

Patologa en la gestacin: No refiere

4.2.3.

Antecedentes postnatales

4.2.3.1.
4.2.3.2.
4.2.3.3.
4.2.3.4.
4.2.3.5.
4.2.3.6.
4.2.3.7.

4.3.

4.4.

Parto: No refiere
Peso al nacer: No refiere.
Talla al nacer: No refiere
Lactancia y ablactancia: No refiere
Lenguaje No refiere
Marcha: No refiere
Denticin: No refiere
Grupo sanguneo y factor Rh: No refiere

ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.3.1.

Enfermedades de la infancia: Paperas

4.3.2.

Enfermedades de la adultez: gastritis (se medica con milanta). Artrosis

(ibuprofeno)

4.3.3.
4.3.4.
4.3.5.
4.3.6.
4.3.7.
4.3.8.

Alergias: Niega
Intervenciones quirrgicas: S
Traumatismos: Fractura de cadera en el 2002. Fue intervenida quirurgicamente
Inmunizaciones: Completas
Transfusiones: 3 unidades en interevncin quirrgica.
Hospitalizaciones previas: En el 2002 por fractura de cadera,
aproximadamente 3 semanas

ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1.

Padres: Fallecieron de causas naturales

4.4.2.

Hermanas y hermanos: Todos aparentemente sanos.

4.4.3.

Abuelos. No refiere

II.- EXAMEN FSICO

1.

SIGNOS VITALES:

Universidad Nacional de Piura

Medicina Humana
-4-

MEDICINA I
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.

HISTORIA CLNICA
TEMPERATURA: 37C (axilar)
PRESIN ARTERIAL: 110/60 mmHg.
FR: 22 resp/min
Pulso: 78 pulsaciones/minuto
FC: 78 pulsaciones/minuto

2.

ECTOSCOPA:
Paciente mujer que en todo momento se muestra no colaboradora a la entrevista,
desorientada en tiempo y espacio, orientada en persona, en posicin decbito dorsal, en
aparente mal estado general, aparente regular estado nutricional y aparente regular estado
de hidratacin.. Edad aparente concordante con edad cronolgica. Portador de va
endovenosa, sonda Foley, catter venoso central. Facie ictrica, abotagada.

3.

PIEL Y ANEXOS
3.1.

PIEL: Ictericia severa. Frialdad distal, , de regular

pruriginosa,

hidratacin, fina, no

3.2.

CABELLO: Teido de rojo, corto, lacio, de regular implantacin, no presenta

seborrea, adecuada higiene.

3.3.

UAS:
Convexas, de superficie lisa, ictricas, bordes regulares, llenado capilar menor de
2 segundos, no presenta onicomicosis, regular estado de higiene.

4.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Aumentado de acuerdo a la edad y sexo . No

edema.

5.

GANGLIOS LINFTICOS: .
No se observan ni palpan adenomegalias preauriculares, retroauriculares,
cervicales, occipitales, submaxilares ni axilares.

6.

CABEZA
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.

7.

CRNEO: normocfalo, normotrmico, simtrico, no lesiones,

deformaciones, ni tumoraciones, no dolor a la palpacin.
CARA: simtrica, no deformaciones ni lesiones, cejas pobladas regularmente,
no edema,
PRPADOS: sin edemas, sin ptosis.
GLOBOS OCULARES: Ictricos severos, Simtricos, movilidad conservada,
NARIZ: Simtrica, tabique central, no se observa lesiones ni secreciones. No
se observa aleteo nasal. No dolor la palpacin.
ODOS: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales.

BOCA Y FARINGE:

Universidad Nacional de Piura

Medicina Humana
-5-

MEDICINA I
7.1.
7.2.

8.

9.

7.3.
CUELLO

HISTORIA CLNICA
LABIOS
: simtricos, con regular hidratacin, no dolor a la palpacin.
LENGUA
: Central, mvil, tamao conservado, regular estado de
hidratacin, buen estado de higiene.
FARINGE: No se observ

8.1.

INSPECCIN: Simtrico, movilidad conservada, trquea central, no

impresiona tumoraciones ni linfadenomegalias, no ingurgitacin yugular, no
glndula tiroides visible.

8.2.

PALPACIN: No dolor a la palpacin, tiroides no palpable.

MAMAS: forma simtrica, no presenta

palpacin , ni inflamacin, ni tumoracin.

inflamacin en su superficie, no dolor a la

10. TRAX Y PULMONES

10.1.

INSPECCIN: Trax simtrico, con dimetro transversal mayor al anteroposterior. Amplexacin simtrica. No se observa tiraje subcostal, tipo de
respiracin Toraco-abdominal, no presenta telangiectasias. Y con una FR de 14
resp/min.

10.2.

PALPACIN: Disminucin del murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares. No masas, ni deformaciones
PERCUSIN: Sonoridad mantenida en ambas regiones pulmonares, sin
infiltrados ni derrames pleurales
AUSCULTACIN: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares, no roncantes, ni sibilancias, ni crpitos, ni subcrpitos.

10.3.
10.4.

11. CARDIOVASCULAR
11.1.

11.2.
11.3.
11.4.

INSPECCIN: No se observa choque de punta

PALPACIN: No choque de punta. No dolor a la palpacin.
PERCUSIN: Matidez de la silueta cardiaca conservada
AUSCULTACIN: Frecuencia rtmica, de baja intensiad, Ruidos cardacos
normales, no presencia de soplos, ni ruidos agregados.

12. ABDOMEN
12.1.

INSPECCIN: Abdomen globuloso, blando, no distendible, depresible,

cicatriz por colecistectoma reciente, no circulacin colateral. Hernia umbilical

12.2.

AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos disminuidos .

12.3.

PALPACIN: dolor a la palpacin superficial , no deformaciones ni lesiones

ni masas.
PERCUSIN: Timpanismo conservado, evidencia de aerofagia.

12.4.

14. SISTEMA NERVIOSO:

Universidad Nacional de Piura

Medicina Humana
-6-

MEDICINA I

15.1.

HISTORIA CLNICA

ESTADO DEL SENSORIO: Escala de Glasgow: = 10

a. NIVEL DE CONCIENCIA: Somnolienta
b. CONTENIDO DE CONCIENCIA:
c. FUNCIONES COGNITIVAS
i. Atencin: si
ii. Orientacin: Orientada persona, pero no en tiempo, espacio y
d. SIGNOS MENNGEOS:
-

15.2.

15.3.

Rigidez de nuca: Ausente.

Contractura de msculos de pared abdominal: No presenta.
Contractura de msculos de la cara: No presenta.

SENSIBILIDAD:
-

Sensibilidad superficial
o Tctil: Conservada
o Trmica: No se evalu.
o Dolorosa: Conservada.

Sensibilidad profunda
o Palestesia: No se evalu.
o Barestesia: Conservada.

Osteoarticulares
o Reflejo nasopalpebral: presente
o Reflejo mentoniano: presente
o Reflejo bicipital: presente
o Reflejo tricipital: presente
o Reflejo rotuliano: presente

Superficiales
o Babinski: ausente

Reflejos:

15.4. FUNCIN MOTORA

15.4.1. Motilidad activa y fuerza muscular: disminuida
15.4.2. Motilidad pasiva y tono muscular: disminuida
1. Miembros superiores:
a. Fuerza proximal: disminuida
b. Fuerza distal: disminuida
2. Miembros inferiores:
a. Fuerza proximal: disminuida
b. Fuerza distal: disminuida
15.5.

EXPLORACIN DE PARES CRANEALES:

Universidad Nacional de Piura

Medicina Humana
-7-

MEDICINA I

HISTORIA CLNICA

15.5.1. I PAR: Reconoce olores en ambas fosas nasales.

15.5.2. II PAR:
Agudeza visual:No evaluado
Campimetra: No evaluado
Fondo de ojo: no evaluado
Visin de colores: conservada
15.5.3. III, IV Y VI PAR: conservados todos los movimientos oculares.
15.5.4. V PAR:
Exploracin sensitiva: sensibilidad conservada.
Reflejo corneal: Presente.
Exploracin motora: Conservada.
15.5.5. VII PAR:
Inspeccin: rasgos fisonmivos conservados, sin asimetras en las
arrugas frontales, sin borramiento del surco nasogeniano ni desviaciones de la
comisura bucal.
Movilidad de los msculos de la cara: Conservada.
15.5.6. VIII PAR: Normal.
15.5.7. IX PAR: No evaluado.
15.5.8. X PAR: No evaluado
15.5.9. XI PAR: Fuerza motora dismunida.
15.5.10.XII PAR: motilidad de la lengua conservada.

III.-LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS:

Universidad Nacional de Piura

Medicina Humana
-8-

MEDICINA I

HISTORIA CLNICA

SINTOMA

SIGNOS

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO

A Dolor
B
C
D
E
F
G

adbominal

en flanco derecho
Ictericia
Hiporexia
Nuseas
Vmitos
Malestar general
Intolerancia

Dolor

2
3
4

derecho
Ictericia
Coluria
Ascitis

en

flanco
-Ictericia obstructiva
- Neoplasia maligna de
vas biliares

alimentaria

PLAN DIAGNOSTICO

Ecografa abdominal
Glucosa en sangre
Hemograma completo
Perfil lipdico

PLAN TERAPUTICO

Colecistectoma
Dieta blanda
CFV, glucosa, T
ClNa 9 1000 cc

Universidad Nacional de Piura

Medicina Humana
-9-