Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

TUBERCULOSIS

Autor:
CARLOS ORTIZ COLOMA

Materia:
Epidemiologia

Universidad:
San Pedro

Lugar:
Sullana - Piura

Fecha:
07 de mayo del 2014

Dedicatoria

Este trabajo est dedicado a todas las personas que luchan por encontrar un tratamiento
adecuado para dicha enfermedad.
Sobre todo con mucho cario para la doctora Pilar Campos de Rodrguez que con su
enseanza y perseverancia nos demuestra que debemos de luchar da a da por nuestros
objetivos

ndice general

Prologo

1.- Introduccin

La tuberculosis, llamada antiguamente tisis es una infeccin bacteriana contagiosa que

compromete principalmente a los pulmones, pero tambin puede propagarse a otros
rganos. La especie de bacterias ms importante y representativa causante de
tuberculosis

es Mycobacterium

tuberculosis o tambin

llamado

bacilo

de

Koch,

perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis. La TBC es posiblemente

la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Aunque la tuberculosis es una
enfermedad predominantemente de los pulmones, puede afectar tambin el sistema
nervioso central, el sistema, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato
digestivo, los huesos, las articulaciones e incluso la piel.
Los

sntomas

clsicos

de

la

tuberculosis

son

una tos

crnica,

con esputo

sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso. La infeccin de otros rganos

causa una amplia variedad de sntomas. El diagnstico se basa en la radiologa
(habitualmente radiografas torcicas), una prueba de la tuberculina cutnea y anlisis de
sangre, as como un examen al microscopio y un cultivo microbiolgico de los fluidos
corporales como las expectoraciones. El tratamiento de la tuberculosis es complicado y
requiere largos periodos de exposicin con varios antibiticos

La tuberculosis se contagia por va area, cuando las personas infectadas tosen,

estornudan o escupen. En 2004, las estadsticas de mortalidad y morbilidad incluan 14,6
millones de casos activos crnicos, 8,9 millones de casos nuevos y 1,6 millones de
muertes, mayoritariamente en pases en desarrollo. Adems, un nmero creciente de
personas del mundo contraen la tuberculosis debido a que su sistema inmunitario se ve
comprometido por medicamentos inmunosupresores, abuso de drogas o el sida. La
distribucin de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80%
de la poblacin de muchos pases asiticos y africanos dan positivo en las pruebas de la
tuberculina, mientras que slo 5-10% de la poblacin de Estados Unidos da positivo.
Segn datos publicados en Octubre del 2013 por la OMS, 8.6 millones de personas
enfermaron de tuberculosis y 1.3 millones murieron por esta causa en 2012. Adems, el
mayor nmero de casos ocurri en Asia, a la que correspondi el 60% de los casos
nuevos en el mundo.

2.-

TUBERCULOSIS

Definicin:

La tuberculosis, llamada antiguamente tisis es una infeccin bacteriana

contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero tambin puede
propagarse a otros rganos. La especie de bacterias ms importante y representativa
causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o tambin llamado bacilo de
Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis. La TBC es posiblemente
la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Aunque la tuberculosis es una
enfermedad predominantemente de los pulmones, puede afectar tambin el sistema
nervioso central, el sistema, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato
digestivo, los huesos, las articulaciones e incluso la piel.
La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas que afectan a los seres
humanos. Aunque se estima una antigedad entre 15.000 a 22.000 aos, se acepta ms
que esta especie evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio
gnero Mycobacterium. Se puede pensar que en algn momento de la evolucin, alguna
especie de micobacterias traspasara la barrera biolgica, por presin selectiva, y pasar a
tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un anciano progenitor
del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por muchos como la ms antigua de las
especies que actualmente integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis,
que incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. El "escaln" siguiente
sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los
animales por parte del hombre. As, posiblemente, pudo surgir como patgeno para el
perro.

3.-Triada epidemiolgica

Agente
Mycobacterium
Tuberculosis

Medio
ambiente

4.-PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS

causal:

Hombre

La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente exgeno y la

respuesta inmunitaria del husped. La Organizacin Mundial de la Salud estima 2.000
millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos infectados cada ao,
venciendo la batalla en la mayora de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2 millones
de personas al ao por causa de esta enfermedad.

Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele realizarse

por va area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrfagos alveolares.
En un 30% de los casos, estos macrfagos son incapaces de destruirlo. Entonces se
genera la infeccin, que se caracteriza por el crecimiento en el interior
del fagosoma de los macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz
de frenar la unin fago-lisosoma. Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se
genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrtico
intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisicin de la inmunidad.
Con la inmunidad, los macrfagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de
manera que se controla la concentracin de este.

Entonces empieza la infeccin latente, caracterizada por la presencia de respuesta

inmune especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la presencia de bacilos
latentes (en estado estacionario) en el tejido necrtico. A medida que los macrfagos van
drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados
hacia el espacio alveolar, donde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta
manera se mantiene la infeccin durante aos.
Clnicamente, la infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Su diagnstico se basa
actualmente en el test cutneo de Mantoux. Los individuos con esta infeccin no pueden
infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la concentracin
bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o
enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos
pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa la
administracin de isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.

5.-SIGNOS Y SINTOMAS

Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares o

extra pulmonares. El primer caso incluye:
5.1_Neumona tuberculosa: Puede deberse a primo infeccin o a reactivacin, aunque
la infeccin primaria suele causar pocos sntomas (paucisintomtica). La primo infeccin
se caracteriza por la formacin del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar,
linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y
malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a
semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos
hemoptoicos (sanguinolentos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el
cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.
5.2.-Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo
de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural.
Caractersticamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin - desaminasa
(ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y
las clulas mesoteliales son escasas.
Con respecto a las extra pulmonares, pueden aparecer en el contexto de una tuberculosis
miliar, la reactivacin de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clnica pulmonar.
Incluye:
5.3.-Tuberculosis menngea: forma de meningitis bacteriana causada por
Mycobacterium tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. El organismo se
asienta en las meninges, predominantemente en la base enceflica, y forma micro
granulomas con posterior rotura. El curso clnico tiende a ser subagudo, que progresa en
das. Los sntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos.
5.4.-Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris,
cuerpos ciliares y coroides.
5.5.-Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazn, pericardio o vasos
sanguneos. La pericarditis tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva,
hecho que lleva al uso de cortico esteroides en su tratamiento.
5.6.-Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, mdula
espinal o meninges.
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y ms raramente por
Mycobacterium bovis.
5.7.-Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina sin
germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va
sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los
hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.
5.8.-Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede circular
por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o articulacin, se tratara as de
una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteo articular. Tambin puede aparecer
osteomielitis tuberculosa sin afectacin articular, aunque su frecuencia es baja.
Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida producida por un objeto

contaminado con el bacilo, si bien no est documentada ninguna por esta va. En los aos
1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbn con resultados dispares.
5.9.-Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea del
bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del
sistema inmune. Asimismo es ms frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursar con
inicio agudo o insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas
constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los siguientes
cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea.

6.-TRANSMISION

La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por personas que tengan activa la
enfermedad.

La TBC

se

transmite

travs

de

partculas

expelidas

por

el

pacientebacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando,

escupida,etc... por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las
gotas infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose
producir alrededor de 400.000 con un solo estornudo. 7 Cada una de esas gotitas
proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente
sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo
que la inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin. 8 La
probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el nmero de partculas
contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del rea, la
duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas
con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 %
mayor de ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se multiplican por
2,5.9 Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por
ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes
inmunodeprimidos con condiciones como malnutricin y sida, poblaciones tnicas en alto
riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. 10 En los pacientes
con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada.
Tambin puede transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada
procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisin puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosis activa y
comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos semanas
con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser
contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un
mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.11

7.-CUADRO CLINICO

En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas

comunes a otras enfermedades, como son fiebre,cansancio, falta de apetito, prdida de
peso, depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan
las aflicciones de tos y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse,
pues se considera un sntoma respiratorio.
En un 25 por ciento de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones,
causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extrapulmonares incluyen
la pleura,

el sistema

nervioso

central causando meningitis,

el

sistema

linftico

causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital

y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma
especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A
pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la
contagiosa tuberculosis pulmonar.12

8.-DIAGNOSTICO

La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en cualquier

muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extra pulmonar).
Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados,
la visin microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio
Lwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del diagnstico de la TBC,
especialmente en pases con bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el
mtodo MODS viene siendo validado dando resultados con una sensibilidad y
especificidad superiores al cultivo. La microscopa de BAAR es rpida y barata y un
mtodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se
realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la
cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia
como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.
8.1.-Autofluorescencia: nuevo mtodo diagnstico para tuberculosis
La Universidad Autnoma de Madrid comunic recientemente que se ha publicado en el
Journal of Clinical Microbiology, un trabajo donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un
microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tincin previa.
Esta caracterstica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho inters
para el diagnstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario recurrir a las
tinciones especficas para poder observar la mayora de las bacterias ya que muy pocas
presentan auto fluorescencia. Sin embargo la auto fluorescencia emitida por las
micobacterias de color azul celeste es tan intensa y brillante como cuando ste es teido
de verde con el mtodo antiguo.
Adems se ha constatado que el fenmeno es permanente, no disminuyendo la auto
fluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una conservacin
especial de las muestras para su mantenimiento.
8.2.-Radiografa de trax
La radiografa es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas
radiolgicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades.
La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de tuberculosis es la
bacteriologa (baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor
predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean

concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo con la

organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios: clnico,
epidemiolgico,

diagnstico

por

imgenes,

inmunolgico,

anatomopatolgico.

Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber

realizar la prueba de diagnstico para VIH.
8.3.-Baciloscopa de esputo
Consiste en un prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma una muestra
de esputo para ver qu bacteria se encuentra presente. Para esta prueba no se necesita
estar en ayunas o sin cepillarse. Con un costo bajo y de rpida ejecucin, la baciloscopa
es una tcnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared diferente de
aquellas que son capaces de ser tipificables por la tincin Gram al presentar una cantidad
de lpidos muy abundante. Se le denomina cido-alcohol resistente y esta caracterstica
es la que permite su observacin por la tincin de Ziehl Neelsen.

8.4.-Cultivo de muestra biolgica

El cultivo puede hacerse en medio Lwenstein-Jensen, que est constituido por:

huevo (albmina, lpidos) (coagula y le da solidez)

verde de malaquita (inhibe otras bacterias)

glicerol (fuente de carbono)

asparaginas (fuente de nitrgeno)

Crece muy lentamente (30 a 90 das) a 37 C en atmsfera con dixido de carbono (en
cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de araa), secas amarillentas y rugosas.
Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo gabinete de
seguridad biolgica.

8.5.-Prueba de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux

Es una prueba cutnea (intradermorreaccin) para detectar infeccin tuberculosa. Se
utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la
prueba de la tuberculina Mantoux slo implica contacto, no infeccin.

8.6.-MODS (Microscopic observation drug susceptibility)

La observacin microscpica de susceptibilidad de medicamentos (MODS) es un mtodo
de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy elevadas, como
tambin una gran reduccin del tiempo para el diagnstico de infeccin por
el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evala la resistencia antibiticos de primera
lnea,

como

la isoniacida y

(multidrogorresistentes).

la rifampicina para

los

pacientes

TB-MDR

9.-tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos,
haciendo eficaces las pautas de 6 meses de tratamiento, 2 en la primera fase de tratamiento y
4 meses en la segunda fase.
La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano ya que es una
enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no
abandonar el tratamiento dado por el mdico porque, al suspender el tratamiento, esta
enfermedad empeora rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los
medicamentos.

9.1.-Tratamiento sanatorial de la tuberculosis

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del
tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a ser uno de los ndices que
determinan el nivel sanitario de un pas.
Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de aumentar el
flujo sanguneo pulmonar, por la taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia
de su eficacia result dudosa.

9.2.-Tratamiento quirrgico de la tuberculosis

Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista en
hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curara la enfermedad.
Procedimientos:

condrotoma de primera costilla

toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el colapso)

resecciones pulmonares

frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma)

escalenotoma (seccin de los msculos escalenos)

pneumolisis extrapleural

neumotrax teraputico: quiz el procedimiento quirrgico ms frecuentemente

realizado

9.3Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los
agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control
dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es correcto y se
sigue completo.
El tratamiento farmacolgico comenz en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido
paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la
eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la
terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue
aadido a la combinacin, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento,
aunque todava con una duracin de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960,
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En
los aos 70 con la introduccin de la rifampicina (RAM) en la combinacin, el tratamiento
se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el
esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6 meses.
Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el
tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola
droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la
enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en
un mismo paciente.
Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y
efectos secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o

estreptomicina

Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en

los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos
secundarios.

Un problema que se est extendiendo en los ltimos aos es la aparicin de M.

tuberculosis resistentes a antibiticos. En funcin de la las resistencias a antibiticos que
presentan las distintas cepas, podemos distinguir entre cepas multiresistentes (MDR), que
son bacterias que desarrollan resistencia frente a rifampicina (RMP) e isoniacida (INH), y
cepas ultrarresistentes (XDR), que son bacterias resistentes a drogas de primera lnea y a
cualquier miembro de la familia de las fluoroquinolonas y al menos frente a uno de
segunda lnea.

10.- Prevencin
Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los enfermos
y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la
vacunacin con vacuna BCG.
La vacunacin sistemtica con la vacuna BCG en los recin nacidos se abandon en Espaa
en 1980 (1974 en Catalua), mantenindose actualmente slo en el Pas Vasco.