Posible titulo

1. EFECTO DE LA CONTAMINACIN DEL AIRE POR TRFICO

VEHICULAR Y LA DISTANCIA A LAS VIVIENDAS EN LA SALUD
RESPIRATORIA DE UNA COHORTE DE NIOS ENTRE 0 Y 2
AOS EN LA CIUDAD DE CALI: COHORTE CRECE
2. EFECTO DE LA EXPOSICIN A TRFICO VEHICULAR SOBRE
LA SALUD RESPIRATORIA DE UNA COHORTE DE NIOS
ENTRE 0 Y 2 AOS EN LA CIUDAD DE CALI: COHORTE
CRECE

1. DESCRIPCIN DEL PROYECTO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Segn la Organizacin mundial de la salud (OMS), los

factores
ambientales contribuyen a
la carga de morbilidad en toda la
poblacin, estimando que 24% de las enfermedades y 23% de todas las
muertes se deben a estos. Entre los nios de 0-14 aos de edad, la
proporcin de muertes atribuidas al medio ambiente es de 36%. En los
pases en va de desarrollo, la mortalidad atribuible a causas
ambientales alcanza un 25%, mientras que en los pases desarrollados
un 17%. ( OMS, 1999 y de la OMS, 2006 ), En Colombia, se estima que
las enfermedades atribuibles a las condiciones ambientales es del 17%,
pero esta estimacin vara dentro de la poblacin debido a las
inequidades en acceso a servicios pblicos, la falta de ingresos de gran
parte de los individuos y un crecimiento acelerado y poco regulado del
sector industrial, que incrementan los niveles de vulnerabilidad y
exposicin de la poblacin. REF(1)
En Estados Unidos, cerca de 150 millones de habitantes estn expuestos
a la contaminacin del aire en reas marginales (OPS, 2000). Mientras,
en Amrica Latina y el Caribe la contaminacin atmosfrica afecta a ms
de 80 millones de personas. (OMS, 2008; Bell et al,2006). En esta regin
el sector transporte es el que ms contribuye al aumento de las
emisiones de PM10 y NOx (Bell et al, 2006)

Se considera que la calidad del aire en las grandes ciudades de muchos

pases en va de desarrollo es muy baja, adems un gran nmero de
personas en estos pases estn expuestas a concentraciones
ambientales de los contaminantes del aire por encima de los estndares
establecidos para la calidad del aire ( OMS, 1999 y de la OMS, 2006 )
En Colombia segn estudios citados por el CONPES 3550 de 2008, se
estima en 6.000 el nmero de muertes atribuibles a la contaminacin
del aire en exteriores, en 7.400 el nmero de casos nuevos de bronquitis
crnica y se concluye que el PM 2,5 es el factor ms fuertemente
asociado. Adems la contaminacin intramural, asociada a uso de
combustibles de biomasa y carbn para la preparacin de alimentos se
asocia con 1.000 muertes cada ao (16) y se estima que el 42% de los
casos de EPOC se relacionan con factores ambientales (17). En la ciudad
de Cali los grupos que presentan una mayor ocurrencia de IRA continan
siendo los nios menores de 5 aos, particularmente los menores de 1
ao tienen la mayor tasa con 919,4 episodios de IRA por 1.000 nios,
seguido de los nios de 1 a 4 aos con 408,3 episodios por 1.000 nios.
REF (2) PENDIENTE CONPESXxxxxxxxxxxxxxxx ref
Se ha encontrado en diferentes estudios que los contaminantes del aire
tienen efectos respiratorios en nios y adultos, incluyendo aumento de
las enfermedades de las vas respiratorias, las exacerbaciones del asma
y la funcin pulmonar disminuida. ( American Thoracic Society,
1996a , la American Thoracic Society, 1996b , Ostro et al., 2001 , Yu et
al., 2000 , Leonardi y Houthuijs, 2002 , Hajat et al., 1999 , Jedruchovski
et al., 2000 y Oftedal et al., 2008 ).
La poblacin infantil es ms vulnerable a los efectos de la contaminacin
ambiental particularmente durante la etapa fetal y postnatal temprana;
debido a que en estas etapas, se produce el crecimiento y la maduracin
de los rganos en el sistema respiratorio, muscoloesqueltico, entre
otros. (CCA,2006; Chelala,1999; Salvi, 2007; Wigle 2003). Adems los
nios han aumentado la exposicin a muchos contaminantes del aire en
comparacin con los adultos debido a una mayor ventilacin por minuto
y los niveles ms altos de actividad fsica. ( Plunkett et al., 1992 )
REF
(3)
Los estudios epidemiolgicos han encontrado una fuerte asociacin
directa entre la contaminacin atmosfrica y las enfermedades
respiratorias. (Villamizar,2010). En particular, se ha encontrado que la
exposicin a contaminantes atmosfricos de diversas fuentes, entre

ellas los emitidos por el trfico vehicular se han asociado con incremento
en la incidencia de sntomas respiratorios, de visitas a servicios de
urgencias y admisiones hospitalarias por enfermedades respiratorias.
(Schwartz,2004; CEH,2004). El aumento de las complicaciones de las
vas respiratorias en los nios tales como hospitalizaciones, sibilancias,
tos productiva crnica y asma se han asociado a la cercana de la
residencia a las zonas de alta densidad de trfico vehicular ( Delfino,
2002 , Edwards et al., 1994 , van Vliet et al., 1997 ,Brunekreef et al.,
1997 y Ciccone et al., 1998
Los contaminantes atmosfricos ms importantes, asociados con efectos
adversos para la salud son el material particulado, el ozono, los xidos
de nitrgeno y dixido de azufre; los vehculos, contaminan el aire a
travs de las emisiones del tubo de escape y la evaporacin del
combustible, lo que contribuye al monxido de carbono, PM 2,5, xidos
de nitrgeno, hidrocarburos, (HAPs), y la formacin de ozono. Los
vehculos de motor representan la principal fuente de contaminacin del
aire en muchas comunidades, y las concentraciones de los
contaminantes del trfico son mayores cerca a las principales carreteras
( Zhu et al., 2002). Recientemente, los investigadores han encontrado
aumento de efectos adversos para la salud entre las personas que viven
cerca de las carreteras ms transitadas. ( American Thoracic Society,
1996a , la American Thoracic Society, 1996b , Ostro et al., 2001 , Yu et
al., 2000 , Leonardi y Houthuijs, 2002 , Hajat et al., 1999 , Jedruchovski
et al., 2000 y Oftedal et al., 2008 ).
De acuerdo con evidencia creciente, la exposicin infantil a emisiones
relacionadas con el trfico vehicular estn asociadas con un incremento
en el riesgo de enfermedad respiratoria y en particular de asma.
Investigaciones realizadas han encontrado que la exposicin a
contaminantes del aire relacionados con trfico vehicular (PM2.5 y
NO29) en el primer ao de vida incrementa el riesgo de sntomas
respiratorios como tos, sibilancias (Gehring U, 2002). Adicionalmente,
algunos estudios han encontrado un incremento en el riesgo del inicio de
asma y de exacerbacin de sntomas de asma en nios que viven cerca
de vas de alto trfico vehicular (HEI Panel, 2010).
En Amrica del Norte y Europa se han realizado estudios que reportan
sntomas de bronquiolitis en los nios asmticos y cambios en la funcin
pulmonar en los nios que estn expuestos a concentraciones elevadas
de dixido de nitrgeno en aire. REF 4

Se estima que en los Estados Unidos unos 6,2 millones de nios tienen
asma, por lo que es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia
( Moorman et al. 2007), las tasas han aumentado notablemente en los
pases desarrollados durante las ltimas dcadas( Braman 2006 )
contribuyendo a la morbilidad y deterioro de la calidad de vida de los
nios afectados, incurriendo en un mayor uso de los servicios de salud y
ausentismo escolar, esto lleva a grandes costos sociales y econmicos
( Wang et al. 2005 ). El resultado de diferentes estudios indica que los
nios tienen un mayor riesgo de desarrollar asma cuando estn
expuestos a altos niveles de contaminacin del aire relacionado con el
trfico vehicular y la cercana del hogar o la escuela. En California el
10% de las escuelas pblicas se encuentran a unos 150 metros de las
carreteras con
ms de 25.000 vehculos diarios ( Green et al.
2004 ). Por lo tanto, la exposicin de la contaminacin del aire
relacionada con el trfico vehicular es un importante problema de salud
pblica que afecta a una gran poblacin de nios. La planificacin del
transporte y el desarrollo urbano para limitar la exposicin de la
poblacin a las emisiones del trfico, as como un control ms eficaz de
las emisiones vehiculares, puede dar lugar a beneficios para la salud
pblica sustanciales a largo plazo.
(REF 5)
El Instituto de Efectos en la Salud (IES) 2010 presento un Informe sobre
efectos del trfico en la salud de los nios evidenciando la aparicin de
asma en los nios que viven ms cerca de carreteras con alta
contaminacin por trfico vehicular ( HEI, 2010 ). Estudios de
hospitalizacin por asma presentado en IES (2009) mostraron
consistentemente una asociacin con la densidad de trfico o
marcadores de proximidad al trfico vehicular( Wilhelm et al., 2008 , Lin
et al., 2002 y Edwards et al., 1994
Se ha encontrado asociacin entre la exposicin al trfico vehicular y
efectos en salud como mortalidad prematura, sntomas cardiacos y
enfermedades pulmonares. Una forma de identificar la exposicin al
trfico vehicular es la proximidad a las vas transitadas, se considera
mayor exposicin cuando se vive a 100m o menos de estas vas y hasta
500m de distancia, las vas transitadas son aquellas que tienen un flujo
vehicular de al menos 10.000 vehculos al da(35). REF (6)
En la ciudad de Cali se han realizado diferentes estudios de investigacin
para determinar la relacin de la contaminacin ambiental con efectos
en poblaciones vulnerables (mujeres embarazadas, recin nacidos y

escolares), identificado fuentes y rutas de exposicin a metales pesados,

material particulado y a otros contaminantes emitidos desde fuentes
como el antiguo botadero a cielo abierto de Navarro, las industrias y el
trfico vehicular, en las que se determina que la contaminacin
ambiental influye negativamente en la salud de la poblacin en relacin
a bajo peso al nacer, aparicin de sntomas respiratorios, alteraciones
en la funcin pulmonar, mayores concentraciones de plomo en sangre
( 5 ug/dl) , disminucin en la velocidad de crecimiento y presencia de
malformaciones congnitas REF 7, REF 8.
Sin embargo en el estudio Efectos de la contaminacin
ambiental en el crecimiento fsico y salud respiratoria en una
cohorte de nios entre 0 y 2 aos en la ciudad de Cali: COHORTE
CRECE no se encontr asociacin entre la presencia de los sntomas
de enfermedad respiratoria y la exposicin a trfico vehicular medido
mediante el auto-reporte, a pesar de la evidencia de alta influencia del
trfico vehicular y de las altas emisiones de PM 10 en la zona de estudio.
Por otro lado y en coherencia con hallazgos de otros estudios, estos
sntomas se asociaron a factores sociodemogrficos y de condiciones de
la vivienda. REF 9
No obstante se desconoce la relacin entre la distancia de las viviendas
de los nios de la cohorte y las vas de trfico vehicular ponderada con
la densidad de trfico vehicular y la presencia de sntomas respiratorios.
Por lo anterior este estudio propuesto hace parte de uno de los objetivos
del proyecto marco (Efectos de la contaminacin ambiental en el
crecimiento fsico y salud respiratoria en una cohorte de nios
entre 0 y 2 aos en la ciudad de Cali: COHORTE CRECE), los
resultados servirn para que los tomadores de decisiones, las diferentes
entidades involucradas y la comunidad mdica refuercen las estrategias
encaminadas a mejorar la calidad del aire en el mbito regional,
departamental y nacional.

ESTADO DEL ARTE

La contaminacin ambiental es uno de los problemas de salud pblica
que ms morbilidad, mortalidad y discapacidad causa en todo el mundo;
debido a la repercusin en los diferentes mbitos a nivel personal,
familiar y social; reflejndose en los altos costos para las personas, el
sistema de salud y los pases. La OMS tiene datos de que los factores

ambientales contribuyen a
la carga de morbilidad en toda la
poblacin, estimando que 24% de las enfermedades y 23% de todas las
muertes se deben a factores ambientales. Entre los nios de 0-14 aos
de edad, la proporcin de muertes atribuidas al medio ambiente es de
36%. En los pases en va de desarrollo, la mortalidad atribuible a causas
ambientales alcanza un 25%, mientras que en los pases desarrollados
un 17%. (OMS, 1999 y de la OMS, 2006 ), (REF 3). Al mismo tiempo, la
contaminacin del aire es una preocupacin medioambiental creciente,
responsable de 2 millones de muertes prematuras por ao
( Organizacin Mundial de la Salud, 2008b ).
La Organizacin Mundial de la Salud encontr que la calidad del aire en
las grandes ciudades de muchos pases en desarrollo es muy pobre y
que un gran nmero de personas estn expuestas a concentraciones
ambientales de los contaminantes del aire por encima de los estndares
establecidos para la calidad del aire (OMS, 1999 y de la OMS, 2006
(REF 3)
Los contaminantes del aire (ozono, dixido de azufre, partculas, dixido
de nitrgeno) tienen efectos en la salud respiratoria de los nios y
adultos, incluyendo aumento de las enfermedades de las vas
respiratorias, las exacerbaciones del asma y disminucin de la funcin
pulmonar, adems enfermedades cardiovasculares ( American Thoracic
Society, 1996a , la American Thoracic Society, 1996b , Ostro et al.,
2001 , Yu et al., 2000 , Leonardi y Houthuijs, 2002 , Hajat et al.,
1999 , Jedruchovski et al., 2000 y Oftedal et al., 2008 ).
La
contaminacin del aire tambin tiene efectos sobre los indicadores de
salud indirectos, tales como la utilizacin de servicios de salud y
ausencias escolares American Thoracic Society, 1996a , la American
Thoracic Society, 1996b , Bates, 1995 ,Timonen et al., 2002 y Avol et
al., 2001 ). (REF 3)
Existe evidencia de estudios que confirman el efecto de la
contaminacin del aire en la morbilidad y la mortalidad en todas las
edades y especialmente en los nios, ya que se han centrado en la
relacin de la contaminacin y los efectos sanitarios adversos
respiratorios en los nios de todo el mundo ( Bates 1995 ; . Bedeschi et
al 2007 ; . Dockery et al 1996 ; . Loomis et al 1999 ; . Ostro et al
1999 ; Romieu et al . 2002 ; Thurston et al 1997. ; . Vigotti et al 2007 ).
Ejemplo de esto es una revisin Europea, Valent et al. (2004) en la que
reportaron que entre el 1.8% y el 6.4% de la de la mortalidad en los
nios de 0-4 aos, es causada por la contaminacin del aire, mientras

que las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior, debido a la

contaminacin del aire interior representaron el 4.6% de todas las
muertes y el 3.1% de los aos de vida ajustados por discapacidad
(AVAD). Los nios son particularmente susceptibles, ya que el pulmn
est en desarrollo, por tener ms actividad al aire libre tienen muy
distintos parmetros ventilatorios comparacin con los adultos que
faciliten la ms profunda y mayor depsito pulmonar de partculas e
interacciones de gas de membrana / clula (Ciencewicki et al., 2008)
La prevalencia de asma ha aumentado en las ltimas dcadas por lo que
es la enfermedad crnica ms comn en los nios ( Anandan et al.,
2010 y Organizacin Mundial de la Salud, 2008a ), y la causa ms
comn de las hospitalizaciones peditricas en los EE.UU, esto representa
10,1 millones de prdidas das de clase por ao ( Mansour et al., 2000)
Diferentes estudios relacionan la exposicin a la contaminacin del aire
por trfico vehicular con efectos adversos para la salud, tales como
enfermedades respiratorias y cardiovasculares, sobre todo en el medio
urbano (Bernstein 2012 ; . Brunekreef et al 2009 ; . Colmillo et al 2012 ; .
Iannuzzi et al 2010 ) (REF 16).
Un estudio realizado por Brauer y co-investigadores (2002) en los Pases
Bajos, encontr una asociacin entre la cercana de la residencia a las
autopistas con alto trfico vehicular y una mayor prevalencia de las
infecciones respiratorias, sibilancias y asma en nios de 0-2 aos de
edad, REF (10)
De igual modo diversos estudios han identificado que vivir cerca de
carreteras con alta densidad de trfico vehicular est asociado con un
aumento de los sntomas respiratorios( tos, sibilancias), disminucin de
la funcin pulmonar y alergias en los nios ( Annesi-Maesano et al
2007. ; . Brauer et al 2002 , 2006, 2007 ; . Brunekreef et al 1997 ; Chang
et al. 2009 ; Ciccone et al 1998. ; Dales et al 2008. ; Escamilla-Nez et
al 2008. ; . Gauderman et al 2004 , 2005 , 2007 ; . Gehring et al 2002 ; .
Hirsch et al 1999 ; . Janssen et al 2003 ; Jerrett et al 2008. ; . Karr et al
2009 ; . Kim et al 2004 , 2008 ; . Mortimer et al 2008 ; . Oftedal et al
2009 ; .
van
Vliet
et
al
1997 ; .
Venn
y
otros,
2000 , 2001 , 2005 ; Wilhelm et al. 2008 ). Sin embargo un estudio
( Oftedal et al. 2009 ) no encontr una asociacin positiva.
En Mxico se realiz un estudio para determinar la asociacin entre la
exposicin a PM10 y PM2.5 y sntomas respiratorios en una
poblacin escolar del municipio de Ecatepec, reportando como

resultado que la permanencia cerca de vas con mucho trfico

vehicular puede incrementar en 70% los casos de bronquitis, 80% los
casos de neumona y 10% los sntomas de asma en nios. (23)
Los primeros estudios sobre la contaminacin del aire por trfico
vehicular, se basaron en cuestionarios para determinar la exposicin,
as como los sntomas, lo que hace difcil excluir el sesgo de respuesta
como la explicacin de las asociaciones que se han encontrado ( Duhme
et al 1996. ; . Weiland et al 1994 ). Por tal razn los estudios posteriores
se han basado ms en la determinacin objetiva de la exposicin, as
como la enfermedad ( Brauer et al 2002. ; . Brunekreef et al
1997 ; Gehring et . col 2002 ; . Janssen et al 2003 ). Estos ltimos
estudios han demostrado que varios componentes de la contaminacin
atmosfrica estn claramente elevados en el aire cerca de las
carreteras con mucho trfico vehicular ( Janssen et al. 2001 ), lo que ha
estimado una asociacin causal entre la contaminacin del aire
relacionada con el trfico y las alergias en las vas respiratorias de los
nios ( Brauer et al 2007. ; . Gauderman et al 2005 , 2007 ; . Gehring et
al 2002).
En el Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia (ISAAC) en
su tercera fase recolectaron datos sobre la exposicin de los nios al
trfico de camiones por auto-reporte, encontrando asociaciones
significativas entre la rinitis y el auto-reporte, as como las medidas
objetivas de la densidad del trfico; sin embargo una asociacin con el
asma se encontr slo para la medida de auto-reporte, estos resultados
no son homogneos entre pases o entre los grupos de edad
estudiados . Es de resaltar que ISAAC fase III es una repeticin y
ampliacin de la primera fase del ISAAC, que document las grandes
diferencias en la prevalencia de los sntomas alrgicos de la infancia en
todo el mundo ( Ellwood et al 2005. ; ISAAC 1998 ). (REF 11)
Varios estudios han demostrado que las emisiones del trfico vehicular
pueden ser muy altas en las carreteras dentro de 100 a 200 metros de
las vas ms transitadas, donde se encuentran muchas zonas
residenciales ( Zhou y Levy 2007. En un estudio realizado en los
ngeles se estim que el 8% de asma infantil es atribuible a la
contaminacin del aire asociada con la distancia de la vivienda de los
nios a 75 metros de una carretera principal. REF(12) Estudios
anteriores han encontrado que la mayor concentracin
de
contaminantes ambientales relacionados con el trfico vehicular estn
presentes dentro de los 150 metros alrededor de las carreteras ( Gilbert
et al 2003. ; . Zhu et al 2002 ), y la variabilidad es explicada por la
densidad del trfico vehicular dentro de 300 metros ( Briggs et .col
2000 ; Gilbert et al 2003. ; Ross et al 2006. (REF 5).Adicionalmente, en
otra investigacin se encontr que la exposicin de los nios con

residencia a menos 50 metros de un peaje tenan un riesgo tres veces

mayor con la presencia de sibilancias comparados con los nios no
expuestos (i.e:, residentes ms all de 50 metros), adems un
incremento en los niveles de carbono elemental atribuible al trfico se
asoci con un incremento en el riesgo de sibilancias. (Brabck L et al,
2009)
Por otro lado evaluaciones recientes concluyen que las emisiones del
trfico cerca de las carreteras, no slo pueden desencadenar los
sntomas del asma, sino que tambin contribuyen al desarrollo de asma
en los nios ( Anderson et al. 2011a , 2011b ). Mtodos de evaluacin
de riesgos se han desarrollado para este fin ( Knzli et al. 2008 ), y han
mostrado el impacto que esto tiene en la carga total de morbilidad
atribuida a la contaminacin ( Prez et al. 2009). En contraste con lo
anterior, un consenso cientfico ha reportado mayores tasas de asma en
la poblacin que tiene sus viviendas a lo largo de las carreteras
principales de trfico vehicular( Anderson et al 2011a. , 2011b; HEI
2009 ; Ryan y Holgun 2010 ; . Salam et al 2008 ).
Hay estudios que estiman los efectos de la distancia al trfico vehicular
y la cercana con escuelas, viviendas y lugares alrededor de la casa
( McConnell et al. 2010 ), sus resultados reportan una exacerbacin de
asma relacionados con la cercana de las viviendas a las carreteras con
trfico vehicular, lo que impacta en la calidad de vida, el incremento en
el uso de recursos y el ausentismo escolar ( Giles et al 2011. ; . Hankey
et al 2012 ). (REF 12)
Estudios realizados en Alemania de dos cohortes de nacimiento,
siguieron algunos nios a los 6 aos de edad reportando asociaciones
entre la proximidad de carreteras y el PM 2,5 , con la presencia de
bronquitis asmtica y atopia( Morgenstern et al. 2008 ). Al igual que
otros resultados de estudios de cohorte prospectivo de nacimiento
( Gehring et al. 2009 ) y de nios ( Shima et al. 2002 ) en los que se
realizaron seguimientos a edades ms avanzadas evidenciando
asociaciones entre los marcadores de trfico vehicular y la distancia
residencial con la presencia de asma, ( REF 5, REF 13, REF 14)
En el sur de California (Maconell R et al 2010) realizo un estudio en el
que se estim que el riesgo de asma en los nios aument con la
exposicin a la contaminacin ambiental relacionada con el trfico
vehicular y la distancia de las carretera a los hogares y escuelas, se
realiz un seguimiento de 3 aos a una cohorte de nios y escolares de
primer grado. Para determinar la exposicin en este estudio se tuvieron

en cuenta 2 parmetros: 1) mediciones ambientales de la concentracin

de O3, NO2, PM10 y PM2.5 en estaciones de monitoreo centrales en
cada comunidad, y 2) exposicin a los contaminantes relacionados con
trfico vehicular local. El inicio de asma se midi basado en el
diagnstico mdico de asma auto-reportado en un cuestionario
diligenciado anualmente durante los 3 aos de seguimiento por los
acudientes de los menores. (McConnell R et al, 2010). Esta investigacin
encontr un incremento en el riesgo de asma con la exposicin a trfico
vehicular, con un riesgo de 1.51 en los nios expuestos a trfico
vehicular cerca a sus viviendas y de 1.45 en los nios expuestos cerca a
sus colegios REF (13)
El Instituto de Efectos en la Salud (IES) 2010 presento un Informe sobre
efectos del trfico vehicular en la salud de los nios, evidenciando la
aparicin de asma en los nios que viven ms cerca de carreteras con
alta contaminacin por trfico vehicular ( HEI, 2010 ). Estudios de
hospitalizacin por asma presentado en IES (2009) mostraron
consistentemente una asociacin con la densidad de trfico o
marcadores de proximidad al trfico vehicular( Wilhelm et al., 2008 , Lin
et al., 2002 y Edwards et al., 1994 .(REF 15
REF 18)
En contraste, un estudio Europeo basado en el sistema de informacin
geogrfico (GIS) realizo un inventario de emisiones del transporte
terrestre de las particulas PM 10, encontrando relacin de los episodios
de bronquitis en nios de 0-15 aos de edad en las diferentes ciudades
Austria 43.75%, Francia 55.55% y Suiza de 53,33% responsables de los
episodios de bronquitis anuales en los nios ( Knzli et al., 2002 ).(REF
19)
La asociacin entre la contaminacin del aire relacionada con el trfico
vehicular (TRAP) y los sntomas de asma se ha reconocido desde hace
algn tiempo ( OMS, 2005 ). Recientemente, la evidencia epidemiolgica
ha surgido de Europa ( Brauer et al., 2007 , Gehring et al.,
2010 , Morgenstern et al., 2008 y Nordling et al., 2008 ) y Amrica del
Norte ( Clark et al., 2010 , Jerrett et al., 2008 , McConnell et al.,
2010 y Ryan et al., 2009 ) donde estudios de cohortes expuestos a
TRAP han estimado la relacin de la incidencia de asma desarrollada en
nios, estas revisiones de han sugerido que hay una posible asociacin
causal (Anderson et al., 2013 y Instituto de Efectos en la Salud,
2010 ). REF( 17) (REF 20)
La importancia del mtodo de caracterizacin de la exposicin TRAP ha
sido revisado recientemente ( Brauer, 2010 ). Esta caracterizacin de la

exposicin es importante porque si no se elige la medida correcta, la

asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad puede no ser
evidente. Por ejemplo, se observ una asociacin entre la exposicin
TRAP actual y los resultados del asma en los nios en edad escolar con
otra enfermedad alrgica, mientras que otros estudios no han reportado
efectos de la exposicin en la infancia tarda (observado
consistentemente Braback y Forsberg, 2009 ) (REF 20)
Los efectos de la exposicin a la contaminacin relacionada con el
trfico en el desarrollo de sibilancias y asma en nios han sido
estudiados, pero los resultados son inconsistentes. Por ejemplo, la
exposicin a partculas encontr el riesgo de desarrollar asma infantil en
algunos estudios ( Gehring et al., 2010 , Clark et al., 2010 y PenardMorand et al., 2010 ), mientras que no se encontr asociacin en otros
estudios ( Annesi-Maesano et al., 2009 , Brauer et al., 2007 , Kim et al.,
2004 , McConnell et al., 2010 y Peters et al., 1999 ).Hwang et
al. (2005) incluso reportaron que este riesgo es protector contra el
asma. (REF 21)
Reporte de un meta-anlisis realizado con 19 estudios seleccionados
publicados
entre 1996 y 2010 muestra asociacin entre varios
contaminantes del aire relacionados con el trfico vehicular y la
incidencia, prevalencia de asma y sibilancias en nios que viven o
asisten a la escuela en las proximidades de las zonas de alto trfico
vehicular. (REF 21). Entre estos estudios en Europa se desarrollaron
nueve ( Arnedo-Pea et al., 2009 , Gehring et al., 2002 , Gehring et al.,
2010 , Hirsch et al., 1999 , Morgenstern et al., 2007 , Nicolai et al.,
2003 , Oftedal et al., 2009 , Penard-Morand et al., 2010 y Pikhart et al.,
2001 ). Cinco se realizaron en Amrica del Norte ( . Clark et al, 2010 , .
Dockery et al, 1996 , . Gauderman et al, 2005 , . Peters et al,
1999 y Sahsuvaroglu et al, 2009. ); 4 en Asia ( Hwang y col .,
2005 ,Shima et al., 2002 y Zhang et al., 2002 ), y 1 en Amrica Latina
( Linares et al., 2010 ). En relacin al tipo de estudio, nueve estudios
fueron de cohortes ( Clark et al., 2010 , Gehring et al., 2002 , Gehring et
al., 2010 , Linares et al., 2010 , Morgenstern et al., 2007 , Oftedal et al.,
2009 , Peters et al., 1999 , Sahsuvaroglu et al., 2009 y Shima et al.,
2002 ), y 10 de seccin transversal ( Arnedo-Pena et al., 2009 , Dockery
et al., 1996 ,Gauderman et al., 2005 , Hirsch et al, 1999. , Hwang et al,
2005. , y Kim et al, 2004. ; Nicolai et al, 2004;. . Penard-Morand et al,
2010 , . Pikhart et al, 2001 y . Zhang et al, 2002 ).
Segn resultados de la exposicin a xidos de nitrgeno y la prevalencia
de asma o sibilancias se estim en 11 estudios ( Arnedo-Pena et al.,
2009 , Hirsch et al., 1999 , Hwang y col., 2005 , Kim et al., 2004 , .
Nicolai et al, 2003 , . Oftedal et al, 2009 , . Penard-Morand et al, 2010 , .

Peters et al, 1999 y Sahsuvaroglu et al, 2009. ;. Shima et al, 2010; .

Zhang et al, 2002 ) y la incidencia de asma o sibilancias se inform en
seis estudios (Clark et al, 2010. , Gehring et al, 2010. , Gauderman et al,
2005. , Linares et al, 2010. y Morgenstern et al, 2007. ; Shima et al.,
2010). Las estimaciones agrupadas indican una asociacin positiva entre
la exposicin a niveles altos de dixido de nitrgeno y la mayor
prevalencia de asma en los nios (meta-OR: 1,05; IC del 95%: 1,00 a
1,11) al igual que el incremento en la incidencia de asma (meta-OR:
1,14 IC 95%: 1,06 -1,24) Tambin hubo asociacin entre los niveles altos
de xido nitroso y la prevalencia de asma en los nios expuestos a la
contaminacin del aire(meta-OR: 1,02, IC del 95%: 1,00 a 1,04).
En relacin con la exposicin a material particulado (PM, PM2.5, PM10),
la prevalencia de asma y sibilancias se examin en 7 estudios ( Dockery
et al., 1996 , Hwang y col., 2005 , Kim et al., 2004 , Penard-Morand et
al., 2010 , Peters y col., 1999 , Shima et al., 2002 y Zhang et al.,
2002 ), presentando en 6 de estos reporte de incidencia de asma y
sibilancias ( Clark et al., 2010 , . Gehring et al, 2002 , . Gehring et al,
2010 , . Linares et al, 2010 y Morgenstern et al, 2007. ;. Shima et al,
2010). Concluyendo que la mayor exposicin al material particulado
(PM) se asoci con el aumento de la incidencia de sibilancias en los
nios expuestos (meta-OR: 1.05, IC 95%: 1.4 a 1.7).
La prevalencia de asma y sibilancias en relacin a la exposicin a
monxido de carbono se examin en 4 estudios ( Arnedo-Pena et al.,
2009 , Hirsch et al., 1999 , Hwang y col., 2005 y Penard-Morand et al.,
2010 ). Evidenciando que la exposicin al monxido de carbono se
asoci positivamente con una mayor prevalencia de asma en los nios
(meta-OR: 1.06, IC 95%: 1.1 a 1.12) . De igual forma la prevalencia de
asma o sibilancias en relacin con la exposicin al dixido de azufre se
evalu en siete estudios (Arnedo Pena et al, 2009;. . Dockery et al,
1996 , . Hirsch et al, 1999 y Hwang et al, 2005. ; Pekhart et al, 2001;. .
Penard-Morand et al, 2010 y . Zhang et al, 2002 ) en los que se
determin una asociacin con el aumento de la prevalencia de
sibilancias e los nios (meta-OR: 1.04, IC 95%: 1.1 a 1.7). Por ltimo la
prevalencia de asma o sibilancias en relacin con la exposicin al ozono
se examin en 4 estudios (Dockery et al., 1996 , Hirsch et al.,
1999 , Hwang y col., 2005 y Peters et al., 1999 ). que fueron
significativamente heterogneos. (REF 21)
La diferencia en los resultados de las investigaciones podran ser por las
diversas formas de evaluacin de la exposicin y los abordajes
utilizados, entre estos se encuentran la distancia a las vas de trfico
ms pesado, y la distancia ponderada por trfico vehicular que incorpora

en la construccin del indicador de exposicin, adems de la distancia a

las vas, la densidad de trfico vehicular y la dispersin de las emisiones.
En particular, este mtodo se basa en el uso de la combinacin de
sistemas de informacin geogrfica (GIS), conteos de densidad de trfico
vehicular en diferentes tipos de vas, uso de modelos de dispersin
simples y establecimientos de reas buffer de influencia para estimar la
dispersin de los contaminantes desde las vas a las viviendas en un
radio de alrededor 150 a 200 metros. (Van Atten C et al, 2005; Wilhelm
M, 2003; Van den Hooven E, 2009) (REF 22)
En general, las investigaciones muestran diferencias en los mtodos
usados para medir la exposicin y los diseos epidemiolgicos aplicados.
Los mtodos que toman en cuenta la variabilidad local en la
concentracin de los contaminantes, que puede ser atribuida a las
emisiones vehiculares, tales como distancia ponderada por densidad de
trfico vehicular, o regresin de uso del suelo, entre otros, producen
mediciones ms efectivas de la exposicin al trfico y sus efectos en
salud. En este sentido, no hay evidencia concluyente en trminos de los
efectos en salud asociados con la exposicin a trfico vehicular. A nivel
local en el municipio de Cali se realiz un estudio Efectos de la
contaminacin ambiental en el crecimiento fsico y salud
respiratoria en una cohorte de nios entre 0 y 2 aos en la
ciudad de Cali: COHORTE CRECE en el que no se encontr
asociacin entre la presencia de los sntomas de enfermedad respiratoria
y la exposicin a trfico vehicular medido mediante el auto-reporte, a
pesar de la evidencia de alta influencia del trfico vehicular y de las
altas emisiones de PM10 en la zona de estudio. No obstante se desconoce
la relacin entre la distancia de las viviendas de los nios de la cohorte y
las vas de trfico vehicular ponderada con la densidad de trfico
vehicular y la presencia de sntomas respiratorios.
LOS DOS ULTIMOS PARRAFOS SON PARTE DE LO QUE TIENE ESCRITO EL
ESTUDIO PREVIO.

Objetivo general
Evaluar el efecto de la exposicin a trfico vehicular sobre la salud
respiratoria de una cohorte de nios de 0 a 2 aos en la ciudad de Cali.
Objetivos especficos

1. Caracterizar la cohorte de nios de 0 a 2 aos, expuesta a trfico

vehicular.
2. Determinar la exposicin a distancia ponderada por densidad de
trfico desde la residencia del nio a vas de alto trfico vehicular
3. Estimar el efecto de la exposicin a trfico vehicular en la ocurrencia
de sntomas respiratorios en una cohorte de nios de 0 a 2 aos.
Hiptesis: Los nios de 0-2 aos estn expuestos a contaminantes
ambientales generados por el trfico vehicular que afectan su salud
respiratoria.
Definicin de las Variables
Tabla 1. Definicin operacional de las variables resultados sntomas y
sndromes respiratorios.
Definicin de la variable resultado sntomas respiratorios (SR)
Definicin de la variable exposicin: trfico vehicular
Definicin de las variables independientes

Objetivo general
Evaluar el efecto de la exposicin a trfico vehicular sobre la salud
respiratoria de una cohorte de nios de 0 a 2 aos en la ciudad de Cali.
Objetivos especficos
4. Caracterizar la cohorte de nios de 0 a 2 aos, expuesta a trfico
vehicular.
5. Determinar la exposicin a distancia ponderada por densidad de
trfico desde la residencia del nio a vas de alto trfico vehicular
6. Estimar el efecto de la exposicin a trfico vehicular en la ocurrencia
de sntomas respiratorios en una cohorte de nios de 0 a 2 aos.

Hiptesis: Los nios de 0-2 aos estn expuestos a contaminantes

ambientales generados por el trfico vehicular que afectan su salud
respiratoria.
Definicin de las Variables
Tabla 1. Definicin operacional de las variables resultados sntomas y
sndromes respiratorios.
Definicin de la variable resultado sntomas respiratorios (SR)
Definicin de la variable exposicin: trfico vehicular
Definicin de las variables independientes

Plan de Anlisis
Para todas las variables se realizar anlisis exploratorio de los datos
para describir la distribucin de las variables de exposicin y resultado.
Objetivo especfico 1. Caracterizar la cohorte de nios de 0 a 2 aos,
expuesta a trfico vehicular.
Se describirn las caractersticas de la cohorte de nios de 0 a 2 aos.
Se realizar un anlisis exploratorio y descriptivo; para las variables
continuas se calcularan promedios y desviaciones estndar, en el caso
de las variables categricas se calcularan proporciones, con sus
respectivos intervalos de confianza al 95%.
Objetivo especfico 2. Determinar la exposicin a distancia ponderada
por densidad de trfico desde la residencia del nio a vas de alto trfico
vehicular.
Para los datos de distancia ponderada por densidad de trfico vehicular
y distancia de la vivienda a una autopista o va principal se agruparn en
cuartiles o quintiles de acuerdo a su frecuencia de distribucin para
todos los nios de estudio. De igual forma, para la variable de distancia

a una autopista o va principal se usarn las categoras descritas en las

investigaciones realizadas previamente que comprenden una distancia
mnima de 50 metros y mxima de 500 metros, al interior de este rango
se crearn las categoras. Esta descripcin ser utilizada en anlisis
posteriores, para determinar su asociacin con la ocurrencia de
enfermedad respiratoria.
Objetivo especfico 3. Estimar el efecto de la exposicin a trfico
vehicular en la ocurrencia de sntomas respiratorios en una cohorte de
nios de 0 a 2 aos.
Hiptesis: Los nios de 0-2 aos estn expuestos a contaminantes
ambientales generados por el trfico vehicular que afectan su salud
respiratoria.

Para la variable resultado de inters (sntomas respiratorios SR), se

determinar su prevalencia tanto de sntomas como de sndromes
(revisar encuesta), con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.
Se realizar inicialmente un anlisis bivariado entre la variable respuesta
y las dems variables independientes, donde se estimara el OR como
medida de asociacin y su intervalo de confianza.
El anlisis de asociacin incluir variables de vivienda y de movilidad
incluidas en los instrumentos para describir fenmenos de dosisrespuesta. REVISAR
Se llevara a cabo un anlisis bivariado empleando el modelo de
regresin logstica binomial con el propsito de identificar la correlacin
entre cada una de las variables con la presencia de SR. De este anlisis
se seleccionaron para ser incluidas en la construccin del modelo

mltiple, las variables cuyos coeficientes presentaron una significancia

estadstica menor de 0.25.
El modelo logstico se construyo a travs del procedimiento de
eliminacin hacia atrs paso a paso (stepwise-backward) con una
probabilidad de entrada <0.10 y una probabilidad de retiro >0.15.
En caso de existir presencia de modificacin del efecto, se realizar un
anlisis estratificado por exposicin a la tercera variable o se incluirn
trminos de interaccin en los modelos de regresin mltiple. Los
trminos de interaccin sern examinados, evaluando la significancia
estadstica de la variable dependiente mediante la prueba de razones de
verosimilitud entre modelos (Log-likelihood); si el trmino de interaccin
aporta una explicacin adicional de la variable dependiente con un nivel
de significancia menor de 0.05 ser incluido en el modelo final.
Igualmente se evaluar la colinealidad entre las variables seleccionadas
mediante el coeficiente de correlacin de Spearman utilizado para
variables categricas.
Se identificaran las variables finales del modelo de regresin logstica
mltiple, y se realizar diagnstico de la regresin mediante la prueba
de bondad del ajuste de Hosmer y Lemeshow, as como anlisis de
residuales.

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