Artculo de revisin

Espondilolistesis
Dr. Mario I. Rodrguez Romero
Mdico Familiar
Mdico adscrito al rea de radiologa e Imagen
De la Unidad Mdica de Alta Especialidad
del Hospital de Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narvaez,
Magdalena de las Salinas, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Introduccin
La espondilolistesis fue descrita en 1782 por Herbinaux,
obstetra belga que encontr una prominencia anterior a nivel
sacro, que impeda el curso normal del parto. El trmino fue
acuado por Kilian en 1854, atribuyendo la deformidad a un
lento desplazamiento de la quinta vrtebra lumbar sobre la
plataforma sacra(1,2). Ha recibido diferentes clasificaciones de
acuerdo con el grado del desplazamiento(3) o con la etiologa:
Wiltse, Newman y Macnab (Tabla 1) para la etiologa, y la de
Meyerding, que establece el desplazamiento de acuerdo con el
porcentaje del cuerpo que se encuentra deslizado:
Grado
Grado
Grado
Grado

I: menos del 25% de desplazamiento.

II: entre el 25% y el 50%.
III: del 50% al 75%.
IV: entre el 75% y el 100%.

Se ha convenido en agregar el grado V a los casos de espondiloptosis.

Tabla 1. Clasificacin de la espondilolistesis segn Wiltse,

Newman y Mcnab
w Displsica: se debe a anomalas congnitas de las apfisis
articulares superiores que permiten el deslizamiento de la
vrtebra supradyacente. No hay defecto de la pars interarticularis.
w tsmica: presenta un defecto en la pars interarticularis. Se divide en ltica (fractura por sobrecarga de la pars interarticularis), fractura aguda, o pars alongada, pero ntegra.
w Degenerativa: producida por inestabilidad segmentaria de larga evolucin con la consecuente remodelacin de las apfisis
articulares.
w Traumtica: por fractura del arco dorsal en sitio diferente a la
pars interarticularis (pedculo, lmina o apfisis articulares).
w Patolgica: causada por patologa sea local o sistmica que
debilita al hueso.

Todo lo anterior est contemplado por el manejo de mdicos especialistas en ortopedia y, por lo tanto, ortopedistas

expertos en el manejo de pacientes con caractersticas que

orientan al diagnstico.
Este estudio es slo referente al manejo en fase aguda y
crnica; los casos agudos se observan en el servicio de medicina familiar y/o urgencias mdicas, donde posteriormente se
envan al hospital de especialidades para su tratamiento.
Un concepto importante para la evaluacin de la espondilolistesis es la inestabilidad, definida como una situacin sintomtica en la cual una carga fisiolgica induce deformaciones
anormalmente grandes en las articulaciones intervertebrales.
Se ha acordado definir la inestabilidad como el deslizamiento
anterior de 5 mm o ms en el segmento de la columna torcica
o lumbar, o una diferencia en la movilidad angular de dos segmentos adyacentes mayor a 11 en la columna lumbar o mayor
a 15 a nivel de L5-S1(5, 6).
La prevalencia reportada en la poblacin general es del 5%,
sin encontrar diferencia en el gnero, aunque algunos reportes
establecen prevalencias mayores y predominio en el gnero femenino. Suele relacionarse con defectos congnitos como espina bfida. Existe cierta predisposicin racial a la listesis; sin
embargo, no existe correlacin con la poblacin mexicana en
la literatura(1,2,7). En el caso particular de la espondilolistesis
degenerativa descrita por Junghanns en 1930 como espondilolistesis en ausencia de defecto en la pars y con el trmino precisado por Newman en 1955(8,9), es comn en la poblacin mayor
de 50 aos, predominantemente en mujeres, y ms frecuente
a nivel de L4-L5(10). Se considera que los cambios hormonales
durante el embarazo, laxitud ligamentaria, y oforectoma-menopausia, son los factores causales de la predisposicin en la
poblacin femenina(10,11,12). La orientacin facetaria y el incremento en el ngulo pedculo-facetario tambin se consideran
entre los factores anatmicos predisponentes(13).
Se considera que, despus de la presencia de factores predisponentes, el evento inicial es la degeneracin discal, seguido de hipertrofia del ligamento amarillo que indica microinestabilidad y aparecen los esfuerzos fisiolgicos (alteracin
del balance sagital, formacin de osteofitos) para limitar el
desplazamiento(14).

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Revista Mexicana del Dolor

Diagnstico
El sntoma cardinal es el dolor, que puede deberse a tres
diferentes mecanismos. La claudicacin neurgena es producida por la estenosis del conducto raqudeo, tanto por elementos
osteoligamentarios como por el desplazamiento del conducto
mismo. El dolor de tipo radicular puede presentarse en los
casos de compresin de la raz en el foramen o en el receso
lateral y la presencia local de mediadores de la inflamacin.
Finalmente, el dolor de tipo mecnico, que se correlaciona con
las actividades cotidianas, puede ser causado por degeneracin discal o facetaria(15).
Es de vital importancia la clnica y la auscultacin adecuada del paciente para justificar la realizacin de estudios
de radiologa desde lo ms simple hasta estudios menos invasivos de radiografas anteroposterior y lateral de la columna
lumbosacra en bipedestacin para poder valorar el ngulo de
inclinacin sacra (normal de 40 a 60) y el ngulo de la articulacin lumbosacra normal (20 a 30). Los incrementos en las
fuerzas de cizallamiento causadas por hiperlordosis aumentan
las fuerzas de estrs en el disco L5S1, a pesar de que no todos
los autores coinciden en que puedan tener un factor pronstico
de deslizamiento. Se ha encontrado que incluso el 15% de las
espondilolistesis pueden reducirse con la posicin de decbito,
de ah la importancia de realizarlas con el paciente de pie. La
imagen clsica del perrito decapitado puede estar presente
en los casos de espondilolistesis espondiloltica, aunque cuando es unilateral puede ser difcil de identificar. En la proyeccin anteroposterior, puede observarse el signo del sombrero
invertido de Napolen por la imbrincacin de la imagen del
cuerpo de L5 sobre el S1 y se debe evaluar el tamao de la
apfisis transversa de L5 que puede sugerir la insuficiencia de
la artrodesis posterolateral aislada como mtodo de tratamiento. La realizacin de proyecciones laterales dinmicas permite
establecer el diagnstico de inestabilidad, de acuerdo con los
criterios mencionados previamente. La mielografa, mieloTAC
y resonancia magntica proveen informacin adicional acerca de los requerimientos quirrgicos, particularmente ante la
presencia de conducto lumbar estrecho, ya sea por elementos
facetarios, ligamento amarillo y, ocasionalmente, por material
discal. En casos degenerativos con escoliosis coexistente, suele ser de mayor utilidad la mielografa y, en especial, la realizacin de proyecciones laterales en flexin y extensin, adems de revelar compresiones que en decbito pueden pasar
desapercibidas(1,2).
Los estudios electrodiagnsticos son tiles. La electromiografa permite diferenciar patologas radiculares de procesos
perifricos, particularmente en los pacientes diabticos, casos
en los que los resultados quirrgicos son menos predecibles.
Es importante diferenciar la claudicacin clnica neurgena de
la vascular, de ser necesario, con ultrasonido Doppler(1,2).

inyeccin peridural de esteroides puede ayudar a mejorar el

dolor, tanto por el esteroide en s, como por el anestsico incluido en el proceso. Los resultados varan de acuerdo con las
condiciones psicosociales y laborales del paciente, as como
con la adherencia al tratamiento. Se calcula que aproximadamente el 15% de las espondilolistesis requerir eventualmente
tratamiento quirrgico(16,17).
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen el
fracaso del manejo conservador (habitualmente en un rango
entre 4 y 12 meses), persistencia de la sintomatologa radicular, inestabilidad dinmica en las radiografas, as como el
dficit neurolgico progresivo(14,16,17). El objetivo del tratamiento
quirrgico es disminuir la lumbociatalgia, prevenir el deslizamiento posterior, estabilizar el segmento y reestablecer la mecnica lumbar(1,2,14,17).
An persiste la controversia sobre las indicaciones para fusin; ms an las indicaciones para instrumentacin. Como se
mencion, el objetivo de la ciruga es la descompresin, y el objetivo particular de la fusin comprende tambin la eliminacin
del movimiento en las facetas, que son como ya se coment,
fuente de dolor crnico. Por lo tanto, la artrodesis tiene ambos
objetivos. La intencin de la artrodesis instrumentada es favorecer la fusin y restaurar las deformidades. El beneficio de la
instrumentacin implica un riesgo mayor de complicaciones.
El empleo de promotores de osteognesis como las protenas
morfogenticas seas y nuevos implantes dinmicos tienen la
intencin de disminuir la tasa de complicaciones(17).
La descompresin aislada tiene resultados favorables limitados, aunque puede mejorarse si se adiciona una artrodesis
posterolateral, por lo que suele limitarse a pacientes con conductos lumbares estrechos y listesis grado I a II. Debido a que
la historia natural de la enfermedad no se modifica, el 30% de
estos pacientes requerir artrodesis en un futuro mediato(18).
Los resultados pueden mejorar significativamente si se adiciona artrodesis posterolateral(19).
La instrumentacin ha presentado un desarrollo biotecnolgico importante desde 1970. El empleo de tornillos pediculares facilita la tcnica quirrgica, disminuye la tasa de complicaciones y mejora los ndices de fusin. La mejora clnica
del paciente tambin es mayor con los implantes pediculares,
aunque los estudios no establecen diferencias significativas. El
empleo de implantes anteriores para mantener la lordosis o
evitar las cargas excesivas sobre los tornillos pediculares (cajas
intersomticas), es de ayuda en los casos en los que se prevn
fuerzas adicionales de tensin que predisponen a la falla del
implante(20,21,22). El empleo de implantes dinmicos y promotores de la formacin sea, como las protenas seas morfogenticas, aunque estn an en periodo de prueba, son alternativas
promisorias en el manejo quirrgico de la espondilolistesis(17).

Complicaciones

Tratamiento
El conocimiento de la historia natural de la enfermedad revela que de las espondilolistesis sintomticas, slo el 30% presentar persistencia sintomtica o aumento del deslizamiento,
por lo que en la mayora de los pacientes est indicada una
fase inicial conservadora(16). El tratamiento conservador incluye
reposo en la fase aguda del dolor, administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la inclusin del paciente
en un programa de rehabilitacin. Aunque es controvertida, la

Las complicaciones inherentes a la ciruga de columna lumbar, como durotoma involuntaria, infeccin hemorragia, no
difieren de las que pueden presentarse en cualquier otro procedimiento lumbar. Abordaremos las complicaciones particulares
del manejo de la espondilolistesis.
La pseudoartrosis es la complicacin ms comn del tratamiento quirrgico de la espondilolistesis que involucra fusin.
Se presenta con mayor frecuencia en las espondilolistesis l-

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ticas que en las degenerativas y el diagnstico se establece

con base en la presencia de reas de radiolucencia alrededor
de los tornillos, implantes rotos o desacoplados, o desplazamiento progresivo. Para disminuir el riesgo de pseudoartrosis,
deben seguirse los principios bsicos de la oseosntesis, como
garantizar el contacto seo entre las superficies vertebrales y el
injerto seo evitando la presencia de hueso necrtico o tejidos
blandos(23).
El dficit neurolgico incluye el sndrome de cola de caballo, que puede explicarse por los fenmenos mecnicos como el
desplazamiento anterior de L5 durante la reduccin, o vasculares. La manipulacin durante la ciruga puede originar trauma
directo a las races lumbares o sacras. La formacin de hematomas epidurales agudos o subagudos puede originar deterioro
neurolgico progresivo incluso en el post-operatorio mediato.
Las races lumbares ceflicas a nivel instrumentado pueden
presentar deterioro transitorio debido a la traccin generada
por la reduccin de la listesis(24). La eyaculacin retrgrada es
una complicacin de los abordajes anteriores de la columna
lumbar, aunque no en todos los casos tiene carcter permanente. El empleo de monitores neurolgicos transoperatorios
puede disminuir la presentacin de estas complicaciones.
Los segmentos adyacentes a la fusin pueden sufrir degeneracin, segn algunos reportes, hasta en el 35% de los
casos(25). Por lo anterior, debe conservarse el mayor nmero de
niveles sin fusionar. Tambin pueden presentarse deformidades
sacras por hiperxifosis al fusionar L5-S1(26).

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El dolor crnico obliga al cirujano a descartar la presencia

de las complicaciones como pseudoartrosis, degeneracin discal en segmentos adyacentes, persistencia de la compresin
nerviosa, irritacin mecnica por la instrumentacin, sndrome
de espalda plana e infeccin de baja patogenicidad. En algunos
casos podr requerirse el abordaje multidisciplinario para estos pacientes(27).

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