Cuando el

Colon, el recto y
el ano son un
problema...
Abraham Kestenberg, MD.
Cirujano de Colon y Recto
Jefe delDepartamento de Ciruga General
Facultad de Salud
Universidad del Valle

Asesora metodolgica
Camilo Torres Serna, MD.MSP.
Profesor Asociado-Director
Oficina de Educacin en Salud
Facultad de Salud
Universidad del Valle

Con la colaboracin de
Luis Hernando Delgado MD
Residente IV
Departamento de Ciruga General
Facultad de Salud
Universidad del Valle.
y
John Freddy Vallejo MD
Cirujano de Colon y Recto
Instructor
Departamento de Ciruga General
Facultad de Salud
Universidad del Valle.

Introduccin
(no deje de leer esta parte; contiene informacin til
que le ayudar a manejar el libro)
A pesar de que el ano puede ser mostrado libremente como un acto de protesta...
en general para todos es difcil hablar de nuestro ano y nuestro recto. Es algo ntimo.
Su utilidad, su funcin es plena en soledad...
Una persona sentada en un W.C. es un ser entregado a la filosofa, a la
lectura, a los gratos pensamientos, a las reflexiones ms inocentes. En
aquellos instantes la existencia cobra todo su sabor porque es cuando ms
humanos nos sentimos y ms conformes con nuestras manifestaciones
animales. Hemos cerrado la puerta, estamos con nosotros mismos, a solas a
nuestra conciencia, y el mundo y sus habitantes nada nos importan en
aquellos instantes de absoluta seriedad.
Jos Gers
El Pas-Cali

Pero hay ocasiones en que son verdaderos instantes de seriedad...son problema, y son
problemas difciles de consultar, pensar en el examen atemoriza a los pacientes y por ello
se requieren habilidades especiales del mdico.
Este manual pretende dar la informacin bsica para evaluar los problemas ms
frecuentes del ano y del recto, relacionndolos con una gama amplia de enfermedades
frecuentes; cncer de colon y recto, sndrome de intestino irritable etc. Estos problemas
son:
Dolor anal
Prurito anal
Hemorragia del tubo digestivo bajo
Constipacin, impactacin fecal
e incontinencia fecal

El libro est desarrollado utilizando tcnicas de auto aprendizaje que permiten al lector
interactuar con la lectura, su estilo es distinto: descomplicado, humorstico pero muy
serio. Otra de sus caractersticas es que no tiene que ser ledo en forma lineal; el lector
esta en completa libertad de elegir el tema y de acuerdo con sus inquietudes y
necesidades ir adelante o atrs resolviendo dudas a su antojo. Hay sugerencias acerca
de lecturas o trabajo bibliogrfico pertinente al tema, adems de recomendaciones para
realizar bsquedas utilizando sistemas informticos.
El libro est dividido en dos secciones; la primera (Mdulos) presenta los cuatro
problemas ano rectales ms comunes introduciendo cada uno de ellos con un ejemplo. A
continuacin se plantean algunas preguntas acerca del tema y ocasionalmente se
recomiendan actividades o tareas bibliogrficas. Luego se presenta el comentario experto
sobre el ejemplo, finalizando con una discusin ms profunda sobre el problema.

El primer mdulo acerca de dolor anal, contiene informacin sobre historia clnica,
examen fsico, procedimientos diagnsticos y laboratorio que sern comunes e
indispensables para los temas de los problemas siguientes, razn por la cual el lector debe
hacer una lectura muy cuidadosa de este. Este mdulo presenta en forma racional, el
anlisis semiolgico que permite identificar la causa del dolor anal (proctalgia), y de
acuerdo a ello formular una recomendaciin teraputica.
El segundo mdulo trata del prurito anal, entidad que frecuentemente afecta nuestros
pacientes, y que contrario a la creencia tan extendida, no es un sntoma de hemorroides.
Su comprensin, permite realizar un manejo que adems de ser muy sencillo es muy
eficiente.
El tercer mdulo, presenta un enfoque comprensivo del sangrado digestivo bajo,
considerando el espectro que va desde la sangre oculta positiva en materia fecal, hasta el
sangrado masivo con el paciente inestable.
El cuarto mdulo est relacionado con los disturbios evacuatorios ms frecuentes;
constipacin, impactacin e incontinencia fecal, los cuales afectan preponderantemente a
las mujeres y a la poblacin mayor.
En algunos mdulos se precisan recomendaciones las cuales pueden ser fotocopiadas,
pudiendo ser suministradas a los pacientes, ya que la colaboracin del paciente es
fundamental en la teraputica de los problemas anorectales.
La segunda parte (Unidades) presenta las enfermedades que ms comnmente
ocasionan problemas ano-rectales, y adicionalmente se incluyen temas de utilidad en el
manejo de stos. As el lector podr satisfacer sus necesidades de conocimientos sobre la
patologa ano-rectal en forma alternada en orden. Por ejemplo si est leyendo sobre
dolor anal en la primera parte; podr hacerlo en forma consecutiva, o si lo prefiere, cada
vez que desee profundizar sobre alguna enfermedad o tema, podr buscar la pgina
(informacin localizada en la columna a la derecha del texto) que lo remite a la segunda
parte.

INDICE
MODULO No. 1

Dolor Anal

MODULO No. 2

Prurito Anal

MODULO No. 3

Hemorragia Rectal

MODULO No. 4
Constipacin, Impactacin e
Incontinencia Fecal

UNIDAD No.1

Revisando la Anatoma

UNIDAD No. 2
La Fisiologa colorectal
vista simplemente
UNIDAD No.3

Absceso Fstula anorectal

UNIDAD No. 4

Fisura Anal

UNIDAD No.5

Hemorroides

UNIDAD No.6

Hematoma Anal

UNIDAD No.7

Diverticulosis

UNIDAD No. 8
irritable

Sindrome de Intestino

UNIDAD No.9

UNIDAD No.10

Prolapso Rectal

UNIDAD No.11

Dieta alta en Fibra

Cancer de Colon y Recto

UNIDAD No.12
Preparacin para
exmenes y/o cirugas de
y Recto.

Colon

Mdulo 1
Dolor anal
Piense!
Cuantas veces en la vida ha odo a alguna persona decir.......
...........Tengo hemorroides............que HORROR!
La pregunta obligada suya habr sido: por que??
Y la respuesta probable habr sido....... porque me duele la colita!
Probablemente esa persona no tiene hemorroides sino alguna de las
mltiples causas de dolor anal...............veamos por que.

Caso 1:
En la consulta de Don Jovito Jimenez Jaramillo al servicio de urgencias del hospital
regional, refiere:
"dolor en la cola desde hace tres dias".
Al precisar el interrogatorio, cuenta que hace tres dias se inici un dolor que ha aumentado
en intensidad hasta hacerse casi permanente. No hay sntomas asociados, excepto porque el
dolor aumenta al defecar, o al terminar de orinar.
El mdico despus del interrogatorio por dems muy completo le realiza un examen fsico
general sin hallazgos de importancia. Seguidamente le realiza un tacto rectal durante el cual es
evidente la exacerbacin del dolor al movilizar el msculo puborectal especialmente en su
porcin posterior.

Cual

cree Ud. que seria el Dx.

paciente....................................

conducta

ms

apropiada

para

este

Mientras Ud. piensa ..................le cuento que el medico de turno le formula a don JJJ
Gentamicina 80 mgrs cada 8 horas.
El desafortunado paciente regresa dos dias despus refiriendo que el dolor ha
desaparecido, coincidiendo esto con la aparicin de drenaje de material purulento por el
lado izquierdo del ano.

Preguntas?
Piense cuales serian las respuestas mas apropiadas a las preguntas que plantea este
problema.
- Cual es el Dx mas probable de este paciente.
- Es necesario en este caso particular realizar exmenes complementarios
- Una vez establecida una hiptesis diagnostica cual es el manejo mas adecuado?
Acaso antibiticos como los formulados a Don J J J o tal vez confirmar el Dx y
realizar tratamiento definitivo bajo anestesia en sala de operaciones?
- Cual es la relacin del msculo puborectal con los espacios ano rectales.
- Como se explica la exacerbacin del dolor al terminar la miccin.
- Si el Dx final fuera un absceso, como se llamara este, y de realizarse un cultivo cual
seria el resultado mas probable.

- Cual es la etiologa mas frecuente de los abscesos ano rectales?

- Cual es la prevalencia de dolor anal en su comunidad?
Investigue que herramientas epidemiolgicas se podran utilizar para realizar esta
investigacin, y cual sera el camino ms fcil para buscar bibliografa sobre
epidemiologa del dolor anal.

Nota:

Al final de cada grupo de preguntas Ud. encontrara siempre un comentario

experto, este le suministra informacin resumida acerca del mejor manejo
del problema planteado.
Desde el punto de vista del aprendizaje este comentario debe ser ledo como
complemento a la lectura del texto correspondiente que trata el tema con
mayor profundidad y amplitud.

Comentario experto:

El problema planteado por don J J J esta causado por un absceso post-anal profundo.
Esta lesin no da las manifestaciones externas usuales en otros abscesos (calor, rubor,
tumefaccin.). Su manifestacin es dolor vago que se exacerba al defecar o al movilizar
los msculos del piso plvico. Al terminar de orinar el diafragma urogenital se contrae, y
como estos msculos son compartidos entre los sistemas urogenital y ano rectal, se
presenta aumento del dolor con la finalizacin de la miccin. La localizacin del absceso
adyacente al msculo puborectal explica por que durante el tacto rectal aumenta el dolor
al presionar el anillo ano rectal en la parte posterior.
Siempre que se presente un paciente con dolor ano rectal severo de reciente
evolucin, se debe considerar como Dx mas probable un absceso ano rectal
profundo.
Los exmenes complementarios son innecesarios puesto que demoran el inicio del
tratamiento definitivo y mortifican al paciente. El paso mas apropiado es examinar al
paciente bajo anestesia realizando puncin de los espacios ano rectales, confirmando as
el diagnstico y orientando el tratamiento definitivo; este consiste en realizar un drenaje
amplio, siendo innecesario el uso de antibiticos, salvo en casos de celulitis severa,
presencia de prtesis cardiacas, inmunodepresin o toxicidad sistmica .
Las bacterias mas frecuentemente implicadas son las bacterias de origen entrico, por
esto si se requiere del uso de antibiticos, estos deben cubrir aerobios gram negativos y
anaerobios.

Dolor anal
Como puede definirse el dolor anal?
Es el dolor originado en el rea anorectal y todas sus estructuras vecinas. Por la gran
variedad y componentes de esta rea anatmica, el dolor puede ser de muy variadas
caractersticas y precisarlas es definitivo para dilucidar el origen de este.
El dolor anal puede ser :
Leve o severo (incapacitante)
De inicio sbito, o lentamente progresivo
Sbito, generalmente en la madrugada.
Ej.: proctalgia fugax
Una causa rara de dolor anal es la proctalgia fugax, esta entidad
se manifiesta por dolor que el paciente no es capaz de localizar
muy bien. Algunos pacientes refieren que el dolor es como un
clico localizado en la regin anal, otros lo localizan

profundamente con relacin al ano. El dolor no se asocia a la

deposicin y es de aparicin sbita con frecuencia en las
madrugadas.
La causa probable de esta entidad es la contraccin espstica de
la rama izquierda del msculo puborectal. En algunos pacientes
el espasmo afecta tambin los msculos elevadores del ano; este
cuadro conocido como Sndrome del elevador es ms crnico y
continuo y no causa un dolor tan severo.
Otra variedad clnica del mismo cuadro es la Coxigodinia.; el
espasmo crnico de una porcin de los elevadores luxa el coxis
lateralmente, ocasionando el sntoma.
Hay autores que consideran que existe una estrecha relacin
entre estos cuadros clnicos y el sndrome de intestino irritable.

Asociado a la deposicin.
Ej.: fisura anal.
La fisura anal es una ulceracin longitudinal que ocurre en la
lnea media anal posterior en el 90% de los casos.
Tpicamente es una lcera elptica de bordes elevados cuyo
fondo es plido debido a la exposicin de las fibras del esfnter
interno. Puede ser aguda o crnica; en la etapa aguda empieza
como una abrasin posterior generalmente asociada a una
deposicin dura. En poblaciones con dietas bajas en fibra la
incidencia de la enfermedad es mayor. No es claro por qu la
lesin se convierte en un problema crnico.
La teora ms aceptada es que el espasmo del esfnter interno
produce isquemia de la piel y mucosa las cuales son mal
vascularizadas en la lnea media posterior. Probablemente el
trauma causado por deposiciones duras y dificultosas es el
causante del espasmo inicial.
Las manifestaciones clnicas son dolor y sangrado asociados a la
deposicin . El dolor es tan severo que el paciente siente miedo
de hacer deposicin, por lo cual se agrava la constipacin que
generalmente acompaa el cuadro clnico.

Continuo o intermitente
Sbito continuo, pero despus de 36 - 48 horas ha
empezado a ceder en intensidad.
Ej.: hemorroides externas trombosadas
(Hematoma anal).
Dolor continuo que va aumentando su intensidad.
Ej.: absceso isquiorectal.
Dolor intermitente.

Ej.: impactacin fecal. (clico anal)

Dolor intermitente que aumenta al sentarse.
Ej.: coccigodinia o absceso.
Dolor ha sido insidioso durante meses.
Ej.: tumor maligno.
Ej.: Enfermedad de Crohn perianal.
Cada uno de los componentes del rea anorectal puede ser origen de dolor. Por sus
caractersticas funcionales esta regin es sumamente sensitiva (mecanismo continente).
As lesiones que en otras reas pasaran desapercibidas en este sitio son sumamente
dolorosas.

Pregunta?
Que quiere decir mecanismo continente?

La elaboracin de una buena historia clnica, el anlisis de signos y sntomas y la

realizacin de un buen examen fsico y la decisin teraputica tienen como prerrequisito
el conocimiento de las estructuras anatmicas.

Notita: El trmino cola ha veces utilizado para referirse al ano es demasiado ambiguo, coca-cola por
ejemplo o que tal esta cola:

Qu signos y sntomas deben investigarse?

(Historia clnica)

Fiebre.

Puede hacer pensar en absceso y/o fstula en ano

Sangrado.

Puede deberse a

-Ulcera solitaria rectal

-Hemorroides
-Tumor maligno
-Enfermedad de Crohn
-Prolapso rectal interno o externo
-Fisura anal
-Colitis ulcerativa

Sensacin de cuerpo extrao.

Orientar hacia:
-Hemorroides trombosadas
-Fisura anal
(en este caso la sensacin de cuerpo extrao
es causada por la papila
hipertrfica
acompaante, la cual puede prolapsar cuando
es grande).
-Tumor anal
generalmente maligno
-Prolapso rectal
-Cuerpo extrao anal o anorectal
Sensacin de ardor anal.
A veces algunos pacientes se presentan con complejos sintomticos
extraos que
no orientan en forma razonable a un diagnstico claro. Uno de esos casos es el de
aquellos pacientes con disturbios siquitricos particularmente sndromes paranoides;

que consultan por ardor perianal severo acompaado a veces de sensacin de cuerpo
extrao. De otra parte los pacientes con depresin enmascarada pueden presentar
como nica manifestacin dolor anorectal similar al causado por la coxigodinia o el
sndrome del elevador.

Drenaje de moco, pus o mucopus.

Se encontrar en:
-Absceso fstula en ano
-Colitis ulcerativa
-Ulcera solitaria rectal

Un sntoma que rara vez se investiga es el de la digitalizacin. Consiste en que al

paciente para poder defecar debe efectuar maniobras digitales. Con ellas logra relajar
el msculo puborectal lo cual hace ms obtuso el ngulo anorectal permitiendo bajar
el bolo fecal, o reducir un prolapso rectal oculto ocasionando obstruccin, o tambin
puede haber digitalizacin vaginal; con ello se le da soporte al septo recto vaginal
impidiendo la formacin de rectocele anterior, permitiendo as el paso del bolo fecal
que de otra manera se impactara en el mismo rectocele.

Pregunta?
Que importancia tiene el msculo puborectal?
localiza?

Estreimiento, el cual puede ser de origen anorectal y no por dismotilidad colnica.

Ej.:

-fisura anal
-prolapso rectal
-tumor rectal generalmente maligno
-tumor retrorectal (cordoma)

como y donde se

Sensacin de masa.
-Carcinoma de recto
-Carcinoma de ano

Pregunta?

Cual es el Dx de un paciente que se presenta a

dolor y goteo de sangre post

la consulta con
defecatorio??

Examen fsico
Debe realizarse un examen fsico general, especificamente a nivel anorectal deben
realizarse los siguientes pasos:
Inspeccin de la regin anal
Tacto rectal
Endoscopia

Este es el momento ideal para asistir a una clnica de

colon y recto donde se podr observar y en algunos
casos practicar la realizacin de un interrogatorio y
examen anorectal.
-Inspeccin de la regin anal
Para efectuar la inspeccin cmoda y fcilmente, el
paciente deber adoptar la posicin genucubital
(rodillas-hombro) separndole bien las nalgas, ya que
ello entreabre el canal anal y permite una mejor
observacin, para ello es indispensable una buena
iluminacin. La inspeccin permite descubrir
diversas afecciones, como eccema anal, condilomas,
orificios fistulosos externos, trombosis perianales,
protuberancias cutneas (mariscos o crestas anales;
que cuando acompaan la fisura anal se conocen
como
hemorroides
centinelas),
paquetes
hemorroidales o plipos prolapsados, abscesos
perianales, prolapso rectal o carcinomas.
La inspeccin permite permite determinar si hay:

Hemorroide Centinela (marisco o cresta anal), generalmente posterior, rosada, blanda

debajo de la cual se esconde la fisura anal, en cuyo fondo es posible ver expuestas las
fibras del esfnter interno (de color blanquecino).

Fisura anal. Cuando la lesin es aguda todo lo que se observa es una abrasin
longitudinal, donde llama la atencin la trivialidad de la lesin contrastada con el
severo dolor que experimenta el paciente.

Cuando la lesin es crnica adems de la ulceracin elptica cuyo fondo muestra

expuestas las fibras del esfnter interno, se observa a nivel de la lnea dentada una
papila anal hipertrfica y en el extremo distal de la ulceracin un marisco anal
tambin llamado hemorroide centinela . Esta hemorroide centinela puede ocultar
la fisura, por este motivo al examinar un paciente se debe tener especial cuidado
en mirar siempre bajo cualquier marisco o cresta anal.
La cronicidad se evidencia por la presencia de exposicin del esfnter interno,
hemorroide centinela y/o papila anal hipertrfica.

Hemorroides externas trombosadas (tambin llamadas hematoma anal). En cuyo

caso, aparecen una o varias nodulaciones dolorosas perianales de color violceo
generalmente del tamao de un frijol
.

Durante la inspeccin es de valor pedir al paciente que puje. De esta forma se puede
valorar que tanto se moviliza el perin al pujar. Si el movimiento es mayor de 4.5
cms, se habla de descenso perineal. Tambin es esta la forma de verificar la presencia
de prolapso rectal.

El pujo tambin puede hacer visibles hemorroides internas cuando estas se prolapsan.

Salida de pus, ya sea por un orificio fistuloso (orificio secundario) por un absceso
perianal drenado espontneamente, o salida de pus intra-anal.

Tumefaccin con calor, rubor y dolor, hallazgos clsicos de un absceso. De los cuales
el mas frecuente es el absceso perianal.

Finalmente la inspeccin puede revelar tumores perianales o anales; o hemorroides

internas prolapsadas, las cuales son dolorosas cuando estn trombosadas, o
necrosadas. En este caso se acompaan de gran edema perianal.

Muchas veces ha de verificarse la exploracin inmediatamente despus de la

defecacin, pues en algunos casos es en este momento cuando puede ser evidente un
prolapso rectal. Si la inspeccin no revel el prolapso, pero existen sospechas de su
existencia, la forma ms eficiente de evidenciarlo es pidiendo al paciente que puje
estando en posicin de cuclillas.
-Tacto Rectal
La mejor manera de practicar el tacto rectal es cuando el paciente adopta la posicin
genucubital. Tras separar ligeramente las mrgenes del ano y palparlo, se introduce en el
conducto anal el dedo explorador protegido con un guante y bien lubricado con vaselina.
Antes de ello se explicar al enfermo cmo se verifica la exploracin.
Recuerde que es este el momento que mayor
angustia puede ocasionar en un paciente,
particularmente si es joven, nio o una persona

muy ansiosa. La mejor manera de aliviar esta

angustia es explicando con sencillez que es lo que
se va a hacer, indicando siempre que el
procedimiento no es doloroso, pero si un poco
molesto.
Se palpa primero el conducto anal efectuando con el dedo un movimiento giratorio de
360 y despus, por el mismo procedimiento, la ampolla rectal. Generalmente, las
hemorroides no pueden percibirse mediante el tacto rectal, excepto si estn trombosadas.
Los ndulos internos fibrosos llaman la atencin por su consistencia (papilas anales
hipertroficas), estas se pueden confundir con hemorroides trombosadas en etapa inicial o
con tumores.
El punto donde el dedo examinador pasa del canal anal a la ampolla rectal es el anillo
anorectal; este anillo est conformado por el msculo puborectal; banda muscular que
puede ser palpada lateral y posteriormente, pero no anteriormente.
En casos de proctalgia fugax es posible remedar el dolor que experimenta el paciente al
traccionar el haz izquierdo del msculo puborectal. Esta entidad relativamente rara y de
etiologa desconocida es precisamente causado por una contraccin espstica de este
msculo.
Lateralmente y por fuera de las ramas del msculo puborectal es posible palpar la masa
de los msculos elevadores del ano; su palpacin es dolorosa en aquellos pacientes con
sndrome del elevador, entidad relativamente frecuente en donde el espasmo muscular
compromete adems del puborectal todo el piso plvico y ocasiona cronicamente un dolor
sordo continuo no muy severo. Por detrs del puborectal, deslizndose por la ampolla
rectal se puede palpar el coxis y verificar si su movilizacin anteroposterior es dolorosa
(coxigodinia).
Adems durante el tacto rectal se va a explorar:
Tono esfinteriano
Atona.
Se presenta en lesiones abscesadas que comprometen
el aparato esfinteriano. O en situaciones donde hay
procesos
inflamatorios severos en el colon.
Ej.: Amebiasis, colitis ulcerativa severa etc.
Hipertona.
etiolgico de ella.

Hallazgo importantsimo de la fisura anal y probablemente el factor

Masas
Duras

tumor (benigno o maligno)

Renitentes

abscesos

Blandas y

aterciopeladas

plipo velloso (adenoma velloso)

En este momento vale la pena resaltar que los abscesos perirectales profundos pueden
cursar con dolor sordo, severo sin cambios inflamatorios severos. En estos solo la
palpacin de la masa rectal alta renitente y la puncin ayudan a establecer el diagnstico.

Pregunta?
Cual es el Dx de un paciente que se presenta a la consulta con un ndulo anal doloroso
que apareci despus de una deposicin laboriosa dos das antes??
-Endoscopia
La rectosigmoidoscopia en la valoracin del dolor anal es un complemento de todo lo
anteriormente expuesto. Debe recalcarse que la endoscopia sola, sin la inspeccin ni el
tacto rectal tiene poco valor en el estudio del dolor anal. Obviamente este examen no
debe realizarse en pacientes con dolor agudo (abscesos o hemorroides internas
trombosadas), adems de causar sufrimiento innecesario no contribuye para nada en la
toma de decisiones. La evaluacin completa de estos pacientes se realiza bajo anestesia o
posteriormente cuando se ha tratado el problema agudo.
Para efectuar la endoscopia, la posicin genupectoral es la que permite maniobrar con
la mxima facilidad y mayor comodidad. (hay que aclarar que algunos endoscopistas
prefieren realizar el examen en posicin de Sims o sea en decbito lateral derecho).
Despus de realizar tacto rectal, accin que adems lubrica el canal anal facilitando la
insercin del endoscopio, se introduce este con un movimiento rotatorio. Inicialmente el
tubo se dirige arriba y atrs (hacia el sacro) y una vez negociado el canal anal se cambia la
direccin orientando el tubo hacia la pared abdominal, entrando as a la ampolla rectal.

Posicin de Sims.

Posicin Genupectoral.

De nuevo esta es una magnifica oportunidad para

observar en una unidad de endoscopia o clnica
colorectal la realizacin de una rectosigmoidoscopia.
Un aspecto importante para la realizacin de este examen es la preparacin previa con
enemas y catrticos iniciados 12 horas antes del examen. En aquellos pacientes en
quienes se planea practicar una colonoscopia total o un colon por enema o para la
realizacin de cirugas colorectales, la preparacin debe ser ms vigorosa y completa;
para este fin se utilizan esquemas con agentes como el fosfato de sodio (Fleet) o el
polietilenglicol (Colyte o Nulytely) que limpian adecuadamente el colon (ver ms
adelante).

ODA
A
LA
RECTOSIGMOIDOSCOPIA

Mesa, tubos, sombras y murmullos

genuflexo, quieto, mahometano,
con su cara dirigida al suelo,
su trasero dirigido al cielo
yace en la mesa un enfermo en bola.
Manos, guantes.........mucha vaselina,
en el centro............un hueco y mucho pelo
con un dueo prodigo en recelo
que a entender la situacin no atina.
Al fin se introduce cual saeta
y por turnos que son muy rigurosos
el dedo exploratorio y fastidioso
del interno......el estudiante.....de Tuffi*,
al principio es solo un tris
pronto es el mango que brega por entrar
de un tubo largo, fro, basto.............
Al final de semejante entuerto
queda todo un campo de batalla
de guantes y laminas con caca,
mientras, !Oh cambio prodigioso
del paciente viril y musculoso..............
sudoroso, exhausto y lleno de emocin
con voz aguda, musical, meliflua
implora: por favor.......repeticin!
JAIME QUINTERO CRUZ MD (qepd)
*Se refiere a Fernando Tuffi Garca profesor titular del
Departamento de Medicina interna y profesor de
Gastroenterologa de la Universidad del Valle.

La endoscopia permite valorar:

Ulceras. Si es nica anterior localizada entre 8 y 12 cm del borde anal, es
probablemente la llamada lcera solitaria rectal, entidad en cuya etiologa se
incrimina al prolapso rectal interno y que produce dolor crnico con sangrado
ocasional.

Si son mltiples pueden ser ocasionadas por infeccin bacteriana aguda,

TBC, amebiasis o por entidades raras en nuestro medio como la colitis ulcerativa o
la enfermedad de Crohn.
Prolapso. El cual se evidencia cuando con el endoscopio con la ventanilla abierta y
localizado en la ampolla rectal, se le solicita al paciente que puje; cuando hay
prolapso se observa la mucosa invaginarse y dirigirse hacia adelante llenando la luz
del endoscopio. El prolapso que no sobrepasa el borde anal, puede ser solo de la
mucosa rectal anterior, o de todo el recto proximal; en el primer caso la mucosa
anterior prolapsada se observa edematosa, congestiva y granular; el segundo caso es
el que se relaciona con la lcera solitaria rectal y se conoce como prolapso rectal
interno u oculto.
Cuando el prolapso es manifiesto clnica mente, la mucosa que est expuesta est muy
congestiva, granular a veces con formacin de seudo-plipos producto del traumatismo
crnico.
Drenaje de pus. Generalmente a nivel de la lnea dentada (orificio
primario de fstulas o abscesos anorectales).
Masas. En cuyo caso es imperativo tomar biopsia para determinar la naturaleza de
ellas.

Ojo:
Aunque la rectosigmoidoscopia rgida permite realizar una evaluacin adecuada de la
ampolla rectal y del sigmoide, en muchas situaciones es ms cmodo y exacto la prctica
del examen utilizando un endoscopio flexible, adems con el instrumento flexible es
posible examinar una porcin mayor de rectosigmoide.

Estudios Complementarios
Colon por enema. Este estudio debe ser siempre realizado por la tcnica del doble
contraste. Aunque el examen no brinda informacin acerca de lesiones anales que puedan
estar causando dolor anal., si lo hace de problemas a otros niveles del colon y que pueden
estar relacionados con el problema del paciente. Ejemplos de esta situacin son la
tuberculosis, la enfermedad de Crohn, y la colitis ulcerativa entre otras.
Cuando el dolor anal es causado por un tumor maligno, el colon por enema est
indicado para descartar tumores sincrnicos a otros niveles (hecho que ocurre en
alrededor del 4% de los pacientes con carcinoma. de recto). Las indicaciones para realizar
colon por enema en cuanto a diagnostico son similares a las indicaciones de la
colonoscopia. Esto ha generado una muy interesante controversia en la

literatura tratando de determinar cual examen es ms exacto, cual es

ms barato, cual es ms expedito, cual tiene menos morbilidad etc. Esta

controversia se resuelve de acuerdo con la indicacin del examen y las posibilidades

tcnicas de la entidad prestadora de servicios de salud, puesto que los dos exmenes son
buenos en cuanto a capacidad diagnstica se refiere, inclinndose la balanza en favor de
la colonoscopia cuando se requiere de intervencin teraputica o de toma de biopsias.

Defecografa. Este examen que es infrecuentemente realizado, puede brindar invaluable

informacin en el estudio del paciente con dolor anal crnico e inexplicado.
Especialmente al ser capaz de demostrar alteraciones funcionales de la topografa de la
regin anorectal (prolapso rectal oculto, contraccin paradjica del puborectal).
Como es bien sabido de los varios componentes musculares del esfnter externo (pieza
fundamental del aparato continente) el ms importante es el msculo puborectal. Su
importancia radica en que l es el encargado de mantener el ngulo anorectal. Este ngulo
se hace recto (se cierra) en reposo por accin de la contraccin del puborectal y se hace
obtuso (se abre) cuando el se relaja, permitiendo el paso del bolo fecal durante el acto
defecatorio.
La Defecografa permite medir el ngulo anorectal, y permite tambin observar
objetivamente como el pubo-rectal y en general todo el piso plvico se comportan durante
la defecacin. Este examen puede evidenciar la existencia de prolapsos rectales internos,
rectocele o como se mencion, permite descubrir que la causa del dolor de nuestro
paciente es originada por un msculo puborectal que no relaja cuando debera hacerlo y
que por el contrario se contrae paradjicamente en ese momento. Esto obliga al paciente a
pujar intensamente para tratar de abrir el canal anal, traumatizando la mucosa de ampolla
rectal contra el anillo anorectal.

Entidades que causan dolor anal y su manejo

Entidad

Conducta:

Absceso fstula de ano

Drenaje, fistulotoma

Fisura anal crnica

Esfinterotoma anal interna subcutnea..

Hemorroides internas
trombosadas o estranguladas

Hemorroidectoma.

Hematoma anal
Tratamiento medico, si no hay control de los sntomas, o el
hematoma es muy grande entonces se debe realizar drenaje con
reseccin del ovalo de piel que lo recubre.
Carcinoma de recto con
invasin de estructuras vecinas

Reseccin abdominal perineal.

Carcinoma de ano
Muy ocasionalmente reseccin
Abdominoperineal.

Biopsia, quimioterapia y radioterapia.

Tumores retrorectales
(Cordoma)

Reseccin trans-sacra (Kraske).

Tuberculosis anorectal

Tratamiento mdico.

Amebiasis anorectal

Tratamiento mdico.

10.Colitis ulcerativa
Ocasionalmente ciruga.
Colectoma total y proctectoma.

Tratamiento mdico

11.Enfermedad de Crohn
Ocasionalmente ciruga
Reseccin intestinal.

Tratamiento mdico.

12.Prolapso rectal interno

Sacrofijacin.

13.Ulcera solitaria rectal

Tratamiento mdico.
Ocasionalmente ciruga.
Sacrofijacin si est asociada a prolapso rectal.
(colitis cstica profunda)
14.Piso plvico espstico
Relajantes musculares, recomendaciones,
calor hmedo (baos de asiento con agua caliente)
fisioterapia, bio feedback.

15.Proctalgia fugax
Estimulacin electrogalvnica,
calor hmedo (baos de asiento con agua caliente),
enemas o tacto rectal.
Recientemente se ha descrito el tratamiento con
Clonidina 0.150 mg cada 12 horas.
16.Coxigodinia
relajantes musculares, analgsicos.

Fisioterapia, calor hmedo (baos de asiento),

17.Otros tumores anorectales raros

(Melanoma)

Reseccin abdominoperineal, o en el caso del

melanoma reseccin local amplia.

18.Cuerpo extrao

Extraccin transanal generalmente bajo anestesia.

19.Impactacin fecal
Desimpactacin digital, o uso de Polietilenglicol
(Nulitely o Colyte). Ocasionalmente desimpactacin bajo
anestesia.

Promocin y Prevencin
Las medidas sobre las cuales se debe educar a la poblacin para prevenir aparicin de
dolor anorectal son:

Aseo rutinario y suave. El uso de papel higinico con su accin de lijado puede irritar
la regin anal. El aseo debe realizarse suavemente, preferiblemente con una ducha
telfono o bidel, o si esto no es posible utilizando papel higinico humedecido.

No usar jabn en el rea anal, este producto altera el pH del ano.

Siempre que se presente sangrado as sea una gota, se debe practicar un examen
anorectal completo.

Evitar el estreimiento, el cual en la gran mayora de los casos se origina en malos

hbitos alimenticios. Con este fin la dieta debe ser alta en residuo (por lo menos 30
gramos de fibra por da).

El examen anorectal deber realizarse peridicamente:

Pacientes mayores de 40 aos, tacto rectal anual.

Pacientes mayores de 50 aos, practicar sangre oculta en materia fecal anual.

Pacientes mayores de 50 aos, realizar rectosigmoidoscopia anual.

Despus de dos exmenes seguidos normales entonces se debe repetir cada 3 aos.

Lecturas Recomendadas
Para complementar este modulo vale le pena leer las unidades sobre Anatoma,
Fisiologa, Absceso Fstula Anorectal, Hemorroides, Hematoma Anal, Fisura anal y
Prolapso Rectal.

Preguntas?
1.Una fisura anal se diagnostica:
-Mediante el tacto rectal
-Mediante la inspeccin anal
-Con colonoscopia
-Con el colon por enema
-Mediante defecografa
2.Las hemorroides internas causan dolor:
-Permanentemente cuando son grandes
-Permanentemente sin relacin con su tamao
-Solamente cuando estn prolapsadas
-Solamente cuando estn trombosadas
-No son causa de dolor
3.Las siguientes entidades causan dolor anal excepto:
-Carcinoma de recto
-Proctalgia fugax
-Disentera bacilar
-Fisura anal
-Hematoma anal
4.Cul de las siguientes aseveraciones acerca del hematoma anal o
tambin llamado hemorroides externa trombosada es cierta:
-Se asocia siempre a hemorroides internas
-Se asocia a episodios de estreimiento
-Es siempre entidad quirrgica
-Su diagnstico se realiza mediante rectosigmoidoscopia
-Precede la fisura anal
5.La defecografa es un estudio til para el diagnstico de todas las
entidades excepto:
-Colitis ulcerativa
-Descenso perineal
-Prolapso rectal interno

-Ulcera solitaria rectal

-Piso plvico espstico

6.El carcinoma de recto es a veces causante de dolor anal

-Si invade el ano
-Si invade el plejo presacro
-Si invade la grasa perirectal
-Si los ganglios mesentricos estn invadidos
-Nunca causa dolor rectal
7.En pacientes con dolor anal el tacto rectal:
-No es posible practicarlo
-Debe ser realizado de rutina
-Su informacin es superflua
-Se debe realizar si todos los estudios diagnsticos
han sido negativos
-Puede ser causa de incontinencia fecal
8.En general los abscesos anorectales causan signos inflamatorios
perianales excepto:
-Cuando son supraelevadores o intramusculares altos
-Cuando invaden la fosa isquiorectal
-Cuando son submucosos
-Cuando se asocian a colitis ulcerativa
-Cuando se asocian a enfermedad de Crohn

Mdulo 2
Prurito anal
Piense!
Acaso alguna vez le ha rascado la colita?
Si la respuesta fue si .................. acaso lo operaron?
Probablemente no.
Acaso le ordenaron una crema?
Probablemente si.
El por que de las afirmaciones o de las negaciones es lo que
trataremos de resolver en este mdulo.
Caso 2: Durante una consulta rutinaria para control de su hipertensin arterial Don
Martiniano Moriones Merlano (MMM) se acord de un sntoma que lo viene mortificando hace
aos, pero que por pena y pudor nunca se ha atrevido a manifestar. Su molestia consiste en
"rasquia en la cola" (prurito). El prurito es ms severo en la noche, impidindole a veces
conciliar el sueo. El nico alivio lo obtiene al rascarse hasta ocasionarse dolor con sangrado.
Con la idea de que una probable causa de su molestia es pobre aseo MMM se jabona el ano
varias veces al da colocndose talco Mexana despus de secarse. Por iniciativa propia se ha
realizado exmenes de materia fecal con resultados negativos. Recientemente despus de
preguntar en la farmacia acerca de "algo bueno para la rasquia" (sin especificar rasquia

donde) le recomendaron aplicarse una crema con esteroides y tomar clorfeniramina, con esta
medida ha obtenido alivio pasajero del sntoma.

Preguntas?
Piense cuales serian las respuestas mas apropiadas a las preguntas que plantea este
problema.

- Porque el prurito anal es ms severo en la noche ?

- Porque se rasca MMM hasta ocasionarse dolor ?
- Que efectos tienen los jabones sobre el anodermo ?
- Cuales son las etiologas ms frecuentes del prurito anal ?
- Que tan importante es el parasitismo en la gnesis de esta condicin ?
- De que manera puede la droga autoformulada agravar el problema de MMM ?

Comentario experto:
Este sntoma es muy comn en la poblacin adulta, pero probablemente por razones
culturales es un motivo infrecuente de consulta.
Generalmente su gnesis no es el parasitismo intestinal. La piel perianal que adems de
frgil es muy sensitiva, se lesiona con cantidades imperceptibles de materia fecal que se
filtran en forma inadvertida. La materia fecal normalmente de pH alcalino altera el pH
cido de la piel, adems algunas bacterias presentes en las heces filtradas producen
sustancias irritantes, las que junto con el cambio de pH terminan por producir el prurito.
Este es ms severo cuando todo los ruidos y estmulos sensoriales se atenan como
sucede por la noche.
Los pacientes en su desespero por controlar el sntoma, se rascan hasta causarse
excoriaciones sangrantes y dolorosas; el dolor se sobrepone al prurito atenuando as el
mortificante sntoma.

El manejo ms simple y eficiente es logrando que la regin ano rectal se mantenga seca,
evitando el efecto traumtico que sobre el anodermo ejerce el aseo con papel higinico, y
el efecto ya mencionado del jabn. El uso de sustancias absorbentes (talco puro o almidn
de maz) colocadas sobre un algodn ayudan a mantener el rea libre de humedad. Es
importante controlar la autoformulacin de cremas y ungentos que pueden controlar el
sntoma transitoriamente, pero terminan por generar un crculo vicioso difcil de romper.

Prurito anal
Como puede definirse el prurito anal?
En la regin ano rectal frecuentemente se origina una molestia que posteriormente se
convierte en escozor y termina por producir una sensacin prurtica intensa. Esta produce
un deseo imperioso de rascarse compulsivamente con excoriacin intensa como secuela y
produccin de dolor el cual se sobrepone a la sensacin prurtica, atenundola.
El anodermo es extremadamente sensible y frgil por lo que muy variadas
circunstancias tanto ambientales como patolgicas lo pueden lesionar ocasionando prurito
anal.
La palabra prurito viene del latn Prurire que significa picazn, y se refiere a esa
sensacin cutnea desagradable que le produce al paciente un deseo incontrolable de
rascarse. El prurito anal es un sntoma y un diagnstico; en el primer caso como
manifestacin secundaria de lesiones anales que producen humedad, como por ejemplo
una fisura anal, una fstula o un tumor anal; y en el segundo caso cuando se define como
prurito anal idioptico.
Debido a que este sntoma est localizado en la regin ano rectal se tiene la idea
errnea que es causado por problemas susceptibles de correccin quirrgica por el
proctlogo, o en el caso de los nios, que se trata de parasitismo intestinal.

Tarea.

Haga una revisin de los parsitos que pueden causar escozor anal

La regin ano rectal es una zona ergena rica en vascularizacin e inervacin y por lo
tanto muy sensible y sujeta a ser irritada por varios mecanismos. Su piel es delgada,
produce escasa cantidad de aceite, es de pH cido y cuenta con una capa de queratina muy
delgada. Todo lo anterior explica el por qu una gran cantidad de agentes pueden
contribuir o iniciar el prurito en pacientes susceptibles. El sntoma es ms severo de
noche cuando otros estmulos estn muy atenuados.

Pregunta?
Cual es el pH de la piel?

La gran mayora de las veces la causa primaria del sntoma es desconocida, por lo que
ms de la mitad de los casos son calificados como idiopticos. Muy frecuentemente el
paciente errneamente atribuye los sntomas a hemorroides, automedicndose y
agravando as los sntomas.
Aunque la lista de causas es amplia, slo un 15% de los pacientes tienen un problema
ano rectal corregible quirrgicamente.

Qu signos y sntomas deben investigarse?

(Historia clnica)
En un elevado porcentaje de casos, el prurito anal es secundario al contacto del
contenido de la ampolla rectal con la piel perianal. El mdico debe asegurarse que ese es
el origen del prurito y no una causa que requiera tratamiento especfico o correccin
quirrgica. Adems debe tranquilizar al paciente respecto de los miedos que la mayora de
ellos tienen sobre cncer, o tambin quitar la nocin de que todo prurito anal es causado
por hemorroides. Para tal efecto debe realizar un interrogatorio apropiado que le permita
conocer cual es el origen del problema.
Durante el interrogatorio es muy importante indagar a cerca de:
uso de drogas
quinidina,
colchicina,
tetraciclinas,
aceite mineral.

 agentes tpicos
esteroides,
estrgenos,
anstesicos locales del grupo de la lidocaina

estilo de vida sexual,

enfermedades sistmicas como

diabetes,
enfermedades dermatolgicas
psoriasis,
dermatitis seborreica.
insuficiencia renal crnica,
ictericia,
enfermedades linforeticulares
policitemia vera
enfermedad de Hodgkin.
cirugas previas
hemorroidectoma,
cirugas ginecolgicas

antecedentes de alergias.

antecedentes de intolerancia alimentaria.

tratamientos con radioterapia.

A continuacin se plantean algunas combinaciones de sntomas orientadores para

descartar causa especficas, o calificar finalmente el proceso como un prurito anal
idioptico.
Prurito ms sangrado
Hemorroides prolapsadas
Carcinoma
Fisura anal
Rascado con excoriacin
Prolapso rectal oculto o manifiesto
Prurito ms ano hmedo
o secrecin
Proctitis ulcerativa
Post operatorio de ciruga anal
Ectropion
Enfermedades venreas
Tuberculosis
Fstula
Colon irritable
Ulcera HIV

Enfermedad de Crohn perianal

Amebiasis
Ulcera herptica
Hidradenitis supurativa
Prurito ms dolor
Enfermedad de Crohn
Fisura anal
Ulcera HIV
Amebiasis

Herpes

Prurito nocturno y/o matutino en nios

Parasitismo (Oxiuros)
Prurito ms masa o induracin
Condiloma acuminado
Papila anal hipertrfica
Hidradenitis supurativa
Carcinoma de recto con invasin distal
Carcinoma de ano
Marisco (cresta) anal
Melanoma

La etiologa del prurito anal es multifactorial. En la gran mayora de los pacientes no es

posible encontrar la razn o la etiologa del sntoma. En estos casos, es ocasionado
probablemente por filtracin inaparente de materia fecal, la cual puede ocurrir por dos
mecanismos; el primero , debido a un reflejo inhibitorio rectal (RIR) que se activa con un
umbral muy bajo. En esta situacin aumentos leves de presin intrarectal ocasionan
relajacin del esfnter interno posibilitando el descenso del contenido de la ampolla rectal
y la subsecuente filtracin.
El segundo mecanismo postulado es el de hipotona del esfnter interno, lo cual tambin
permite filtracin debido a que ms del 70% de la presin del canal anal est dada por
este esfnter.
Estos mecanismos explican el por qu la retencin de materia fecal en los pacientes
constipados agrava el problema. La piel perianal, normalmente de pH cido, es lesionada
por la alcalinizacin producida por la materia fecal especialmente si es diarrica. Adems
las bacterias fecales producen como sustancia de desecho neuroaminidasas las cuales son
reputadas por su marcada accin irritante. Otra causa contribuyente es el efecto de
algunos alimentos que podran actuar exagerando la respuesta refleja del esfnter
ocasionando irritacin directa sobre la piel . Existe adems alguna evidencia sicolgica
que ha indicado que estas personas tienen personalidades particulares las cuales les lleva
de alguna manera a retener materia fecal y a alterar el funcionamiento esfinteriano.

A los mecanismos fisiopatolgicos citados se pueden sumar una serie de eventos que
perpetan el sntoma o lo agravan, como son la sudoracin excesiva, los cambios
perianales postquirrgicos o post irradiacin , la falta de aseo cuidadoso y el exagerado
aseo con uso ilimitado de jabn.

Pregunta?
Cual es el pH de los jabones comunes?

A lo dicho anteriormente se suma el rascado compulsivo con produccin de

excoriaciones, las cuales son pruriginosas durante el perodo de cicatrizacin, sumando
otra causa a la gnesis del prurito. El uso indiscriminado de cremas que contienen
anestsicos alteran el RIR (Reflejo Inhibitorio Rectal) convirtindose en un factor
agravante ms.
El uso de esteroides tpicos, especialmente los fluorinados, adelgazan la piel formando
estras las cuales son tambin pruriginosas.
FACTORES ETIOLOGICOS EN PRURITO ANAL
Obvios
Incontinencia
Diarrea
Fstulas
Hemorroides prolapsadas
Fisura anal
Mariscos anales
Papila anal hipertrfica
Condiloma acuminado
Vaginitis
Linfogranuloma
Hongos y parsitos
Filtracin urinaria

Inaparentes
Filtracin fecal
Prolapso oculto
Proctitis
Adenoma velloso
Enfermedades venreas
Diabetes
Ictericia
Linfomas
Enfermedad de Crohn
Intolerancia a la lactosa
Menopausia

Raros
Amebiasis
Tuberculosis
Actinomicosis
Eritrasma
Psoriasis
Ca de ano
Ca de recto
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Bowen
Melanoma

Examen fsico
El examen fsico busca identificar los signos clnicos que permitan determinar que el
paciente tiene un prurito anal idioptico o que, por el contrario, ste es la manifestacin
de una de las causas enumeradas en la tabla.
Adems busca delimitar la lesin como puramente perianal o como una manifestacin
de un problema sistmico . Sobra repetir que el examen fsico debe ser completo
incluyendo la toma de la presin arterial, auscultacin cardaca y pulmonar etc.

A nivel ano-rectal deben realizarse los pasos pertinentes:

Inspeccin de la regin anal

Tacto rectal
Endoscopia
Revise en el captulo anterior (dolor anal), las recomendaciones generales
para la inspeccin de la regin anal, el tacto rectal y la endoscopia.

En las etapas iniciales el examen puede NO mostrar cambios, o estos ser mnimos con
eritema y excoriacin. A medida que el proceso progresa la piel perianal se torna delgada,
sensible, con vesculas, ulcerada y hmeda.

En las etapas avanzadas de la enfermedad, la piel se observa desnuda y roja (infeccin

sobreagregada), o en etapas ms tardas, plida, gruesa, opaca y liquenificada con
formacin de leucoplasia y mltiples crestas anales pequeas.
La inspeccin y el tacto rectal sumados a la rectosigmoidoscopia, o en casos
seleccionados a la colonoscopia, permite detectar:

hipotonia esfinteriana,

cicatrices quirrgicas,

anormalidades congnitas no reconocidas

causas corregibles quirrgicamente

fstula
fisura
carcinoma de ano
carcinoma de recto
hemorroides prolapsadas
prolapso rectal
condiloma acuminado
adenoma velloso de recto
enfermedad de Paget
enfermedad de Bowen
En el caso de la enfermedad de Paget extramamaria, y de
enfermedad de Bowen se debe descartar una lesin maligna
oculta, especialmente a nivel gastrointestinal. En estos casos la
biopsia es imprescindible para realizar el diagnostico.

entidades manejables medicamente

les
tuberculosis
amebiasis
micosis
herpes
pediculosis
candidiasis
psoriasis

causas de origen ginecolgico

Algunos de los hallazgos semiolgicos tambin pueden orientar hacia el origen del
problema, por ejemplo:
prurito ms parche rosado descamativo e irregular:

Eritrasma
prurito ms pus en el canal anal:
Gonorrea
Herpes
Proctitis
Les
Prurito ms orificio de fstula nico
Absceso-fstula en ano
Prurito ms orificio de fstula mltiple
Enfermedad de Crohn
Actinomicosis

Estudios Complementarios
Laboratorio. El uso de exmenes de laboratorio no debe ser rutinario en el paciente
heterosexual aunque el prurito sea severo. Su uso se restringe a aquellos pacientes con
historia sugestiva de enfermedades sistmicas , pacientes homosexuales, diarrea crnica o
en quienes el cuidado primario no control los sntomas. Tambin los pacientes cuyo
examen fsico sugiera una lesin maligna.
Examen

Indicacin

Biopsia
ulceracin crnica
Masa
Placa eczematosa

Lesiones dermatolgicas

Cultivo
con cambios inflamatorios
o senos drenando pus.
Sospecha de eritrasma
Sospecha de actinomicosis.

Lesiones hmedas, dolorosas,

Coprolgico

Diarrea

Directo de MF en fresco

Amebiasis

Directo con cinta Scotch

Sospecha de oxiuriasis, prurito en nios.

KOH

Candidiasis, dermatomicosis

En la prctica clnica cotidiana no se justifica realizar exmenes de laboratorio de

fisiologa anorectal.

Entidades que causan prurito anal y su manejo

El manejo del paciente con prurito anal tiene dos objetivos; el primero consiste en
obtener alivio y sosiego (cuidado primario) rpidamente.
El segundo objetivo se logra una vez calificado el problema como idioptico o
secundario. En el primer caso se realiza el tratamiento general (cuidado primario)
indicado en todo paciente prurtico, y en el segundo se formula el tratamiento especfico
una vez identificada la causa.

Es importante recalcar que independientemente de la causa,

el manejo inicial es siempre el mismo.

Inicialmente se debe lograr una buena comunicacin con el paciente puesto que va a ser
necesaria toda su colaboracin para controlar el sntoma y ms importante an, para
entender que pueden ocurrir recurrencias. El paciente debe conocer que el tratamiento es
escalonado, iniciando con medidas simples a las cuales segn la respuesta teraputica se
va agregando algunas drogas (acid mantle, clorfeniramina, loperamida, etc) y otras
medidas de fcil ejecucin.
La forma ms rpida y eficiente de controlar el prurito es manteniendo la regin
anorectal seca, libre de residuos fecales y con un pH ligeramente cido.
Las medidas conducentes a lograr lo anterior son:

Mantener la ampolla rectal vaca; esto se logra con evacuaciones completas (dieta alta
en fibra)

Tarea
Haga un listado de alimentos ricos en fibra. Recomiende una dieta.

El aseo postevacuatorio debe ser realizado preferiblemente con chorro de agua (bidel
o ducha telfono), no utilizar papel higinico el cual es generalmente perfumado y
sensibiliza ms la piel; adems el papel puede ser inconscientemente utilizado por el
paciente para rascarse durante el aseo.

No usar jabn; el pH normal de este es alcalino lo que va a agravar el problema de

acidez de la piel. En su defecto es posible utilizar una locin limpiadora como el
Cetaphil.

Pregunta?
Hay jabones con pH cido?

El secado debe realizarse preferiblemente utilizando un secador de pelo de aire

caliente.

El anodermo debe mantenerse seco. Esto se logra utilizando ropa de algodn holgada,
y evitando el uso de ropa apretada o de nylon.

Cuando exista filtracin post defecatoria, colocar una mota de algodn delgada,
apenas perceptible, impregnada con maizena o talco inoloro.

En caso de persistir el prurito, a las medidas anteriores se puede agregar la utilizacin

de locin Acid Mantle antes de colocar el algodn a fin de acidificar el rea anal.

Tarea
Qu es el Acid Mantle? Haga una descripcin del producto,
componentes, indicaciones, efectos deseables e indeseables.

Si el prurito nocturno es muy severo agregar un antihistamnico que a la vez cause

somnolencia (clorfeniramina).

Pregunta?
Qu es la clorfeniramina? Haga una descripcin del producto,
indicaciones, efectos deseables e indeseables, dosis y nombres

comerciales.

Una alternativa es colocar hielo directamente contra el anodermo. Este produce cierta
anestesia la cual permitir que el paciente se duerma sin rascarse.

Evitar alimentos reconocidos como coadyuvantes en la generacin del prurito (tomate,

caf, te, chocolate, aj, lcteos, etc.)

Restringir el uso de toda clase de cremas y unguentos tpicos incluidos aquellos que
contienen anestsicos locales. La excepcin es el paciente con diarrea severa o

marcado hirsutismo y sudoracin profusa; circunstancia manejable mediante la

aplicacin de un unguento (Crema Cero, Desitin).

Tarea
Mencione medicamentos de uso tpico que contienen anestsicos
y por lo tanto estarn contraindicados:

Pregunta?
Qu es la Crema Cero?

Otra medida alterna es mantener las uas cortas.

En casos de filtracin post defecatoria es til irrigar la ampolla rectal utilizando para
ello un bulbo de ltex lleno con agua .

La loperamida aumenta la presin de reposo del esfnter interno. Est indicada en

pacientes con prurito anal idioptico en quienes las medidas anteriores han sido
insuficientes, especialmente cuando tienen incontinencia fecal o filtracin
postevacuatoria.

Tarea
Qu es la loperamida? Haga una descripcin del producto,
deseables e indeseables, dosis y nombres

indicaciones,
comerciales

efectos

Los esteroides se deben utilizar con cautela; los pacientes tienden a abusar de ellos
olvidndose de todas las medidas generales. Estn indicados en los pacientes con
cuadros severos en quienes se quiere romper el ciclo viciosos de prurito, rascado,
excoriacin, cicatrizacin y de nuevo prurito. Slo deben usarse por perodos cortos
de tiempo.

Tarea
Mencione medicamentos de uso tpico que contienen esteroides.
investigar como los esteroides tpicos controlan
averiguar cuales y porqu, cuando se usan
piel.

Es
recomendable
el
prurito.
Adems
crnicamente afectan la

En casos de constipacin no controlable con dieta o salvado, se debe agregar un

agente que suavice y aumente el volumen de la materia fecal como el Fybogel o el
Metamucil.

Como medida adyuvante en lesiones hmedas e infectadas se pueden aplicar

compresas con hipoclorito de sodio (Clorox).

Finalmente una vez controlado el prurito se van eliminando drogas y lociones tambin
en forma escalonada, hasta el punto en el cual, el paciente con cuidados mnimos se
mantenga asintomtico. Como se mencion inicialmente un 15% de los pacientes van a
requerir una intervencin quirrgica que corrija el factor causal del prurito. Sin embargo
ocasionalmente este puede persistir, probablemente secundario a problemas de origen
sicolgico.

Promocin y Prevencin
Las medidas sobre las cuales se debe educar a la poblacin para prevenir la aparicin
de prurito anal son:

Aseo rutinario y suave. El uso de papel higinico con su accin de lijado puede irritar
la regin anal. El aseo debe realizarse en forma delicada, preferiblemente utilizando
una ducha telfono, bidel o papel higinico humedecido, o impregnado de una locin
limpiadora como Cetaphil o Lubriderm.

No usar jabn en el rea anal; este es alcalino, lo cual va en detrimento de la piel

perianal normalmente cida.

Todo paciente con sntomas anorectales, independientemente del sntoma; debe ser
sometido a un examen anorectal completo. Este debe incluir por lo menos tacto rectal
y rectosigmoidoscopia flexible.

Cuando no existan sntomas anorectales, a todo paciente mayor de 40 aos se le debe

realizar tacto rectal anual.

Cuando no existan sntomas anorectales, a todo paciente mayor de 50 aos sin

factores de riesgo, se le debe solicitar sangre oculta en materia fecal anual y realizar
rectosigmoidoscopia flexible tambin anualmente. Despus de dos exmenes seguidos
con intervalo de un ao el examen se debe repetir cada tres o cinco aos.

Evitar el estreimiento, el cual en la gran mayora de los casos se origina en una dieta
inadecuada. La retencin de materia fecal es factor coadyuvante en la gnesis del
prurito anal. Con este fin la dieta debe ser alta en residuo. Adems es deseable
suprimir de la dieta aquellos alimentos conocidos por producir o por lo menos agravar
el prurito anal, tales como caf, te, chocolate, condimentos, especialmente aj, lcteos,
tomates, cerveza y bebidas gaseosas a base de cola.

Mantener seca la regin perineal evitando el uso de ropa interior apretada o

confeccionada con nylon.
La pgina siguiente es una gua para el paciente, puede fotocopiarla y entregarle copia a
aquellos que la requieran
Prurito Anal (gua rpida de manejo)
El prurito anal es un problema comn que afecta muchas
personas. Las causas exactas de este son, en la mayora de las
veces desconocidas. Hay situaciones o ms raramente
enfermedades que lo causan o lo agravan. La humedad o el mal
aseo anal son situaciones asociadas a su produccin; ejemplos
de enfermedades son las infecciones alrededor del ano
(abscesos), las fstulas y las infecciones parasitarias. Muy rara
vez la causa del prurito se corrige con una ciruga.
Las instrucciones siguientes ayudarn a eliminar o a controlar
el problema en la gran mayora de los casos:
.Durante el bao asee el rea anal con abundante agua en forma suave.
En vez de jabn, el cual est completamente prohibido, puede
utilizar Cetaphil. El jabn aumenta la irritacin anal.
Mantngase seco! Pero evite hacerlo con la toalla la cual puede ser
inconscientemente utilizada para sobarse o rascarse lo cual
agrava el prurito. Para secarse utilice un secador femenino de
pelo.
El aseo despus de la deposicin debe idealmente hacerse lavando el
ano con el bid o con una ducha telfono; si lo anterior no es
factible se puede utilizar un pao suave humedecido. Nunca use
papel higinico.
Durante el da utilice una pequea porcin de algodn absorvente
impregnado con Maizena el cual se coloca en el rea anal. Este
puede ser cambiado tres veces al da despus ducharse de nuevo
el ano, cuando ello sea posible.
Es importante mantener la deposicin suave y blanda, lo cual se logra
utilizando una dieta alta en fibra, tomando algn frmaco

(Fybogel, Metamucill o Fiberco) dos veces al da y tomando

abundante cantidad de lquidos (8 a 10 vasos de agua/ jugo al
da).
Eliminar los siguientes productos de la dieta:
caf, vino, cerveza, bebidas alcohlicas, gaseosas, man, jugos de frutas
cidas, leche y condimentos especialmente aj y pimienta.
Si el prurito es peor despus de la deposicin introduzca en el ano una
jeringa de bulbo con agua de la llave y lave suavemente.
Utilice ropa interior de algodn que no quede ajustada.
El prurito no desaparecer inmediatamente, tenga paciencia.
Si despus de un mes no hay mejora consulte de nuevo.

Lecturas Recomendadas
Para afianzar sus conocimientos y poder responder el test de este mdulo le sugerimos
revisar las siguientes lecturas:

- Aucoin EJ. Pruritus Ani: Practical therapy for persisting itching.Postgraduate

Medicine 82; 76-80;1987.
- Sullivan ES, Garnjobst W M Pruritus ani: A practical approach.
Surg Clin North Am. 58: 505-512; 1978.

Preguntas?
1.El prurito anal se diagnostica:
-Mediante la inspeccin anal
-Mediante la realizacin de tacto rectal
-Mediante la realizacin de rectosigmoidoscopia
-Todos los anteriores
-Ninguno de los anteriores
2.Las hemorroides son causa de prurito anal:
-Permanentemente cuando son grandes
-Permanentemente sin relacin con su tamao
-Ocasionalmente si estn prolapsadas
-Permanentemente si hay sangrado concomitante
-Nunca causan prurito
3.Las siguientes entidades causan prurito anal, excepto:

-Carcinoma epidermoide de ano

-Carcinoma baso celular de ano
-Proctalgia fugax
-Enfermedad de Paget
-Enfermedad de Bowen.
4.Los siguientes alimentos se asocian con prurito anal excepto:
-Caf
-Te
-Carnes rojas
-Chocolate
-Aj
-Pimienta
-Lcteos
-Gaseosas colas
5.Cul de las siguientes aseveraciones acerca del prurito anal es cierta:
-Se asocian siempre a hemorroides
-Se asocian siempre a higiene inadecuada
-Se asocian siempre a una entidad quirrgica
-La mayora de las veces es idioptico
-Es patognomnico de un prolapso oculto
6.Los esteroides pueden ser tiles en el manejo de pacientes con prurito anal:
-Cuando hay incontinencia fecal
-Cuando hay hemorroides internas
-Cuando hay prolapso oculto
-Cuando hay intolerancia a la lactosa
-Ninguna de las anteriores
7.La medida primordial de manejo del prurito anal consiste en:
-Formular esteroides tpicos
-Realizar hemorroidectoma quirrgica
-Realizar infiltracin perianal de xilocana
-Formular una preparacin tpica de xilocana
-mantener seca la regin perianal
8.Cules combinaciones de drogas tienen utilidad prctica en el manejo del prurito anal?
-Clorfeniramina, Acid Mantle, Cetaphil
-Lidocaina, Clorfeniramina, Acid mantle
-Esteroides, Acid mantle, Piperacina
-Acid mantle, Piperacina, Glicerina
-Glicerina, Clorfeniramina, Esteroides.
9.La hipotona esfinteriana que frecuentemente acompaa al prurito anal se puede mejorar
con:
-Fisioterapia
-Estimulacin electrogalvnica
-Dieta baja en residuo
-Dieta alta en residuo
-Loperamida

10.Cul de las siguientes afirmaciones acerca del prurito anal es falsa?

-Se manifiesta ms en horas de la noche
-El caf lo agrava significativamente
-En nios es siempre ocasionado por parsitos
-Suprimir el uso de jabn es beneficioso
-El uso de hielo local controla los sntomas

Mdulo 3
Hemorragia
PIENSE!
Maraaaaaaaaa....................
Maraaaaaaaaa....................
Que mi amooor????
Estoy sangrando al defecar...................que seeer?
Pues las amebas tonto....que otra cosa va a ser?
Mija, no sern ms bien las almorranas??
Cuales almorranas ni que ocho cuartos.......
Oh! bueno a lo mejor si son... el de la farmacia me dijo que
la Preparacion H disque es buensima para eso.
Maraaaaaaa............y si es un Cancer..........o alguno de
otros males raros??
Pus yo de eso si no s.........va a tocar preguntarle a algn
doctor.

esos

Pues bueno, las respuestas a esta situacin bastante comn, las podr Ud.
encontrar al desarrollar esta unidad.
Caso 3: A las 3.15 AM lleg don Patrocinio Palo Peln al servicio de urgencias porque
desde hace dos dias presenta deposiciones con sangre roja abundante. Adems en las ltimas
horas ha presentado algo de mareo. Don PPP es un hombre de 75 aos, aun productivo, sin
antecedentes importantes . Durante la evaluacin inicial el Dr. lo encuentra con una tensin de
110/70, en muy buenas condiciones y sin alteraciones al examen fsico, exceptuando el tacto
rectal , el cual evidencia la presencia de sangre fresca en la ampolla rectal.
El mdico inmediatamente le ordena un colon por enema; este examen realizado pocas horas
despus demuestra la existencia de gran cantidad de divertculos en el colon sigmoide.

Por la maana don PPP continua en muy buenas condiciones y no ha vuelto a presentar
evacuaciones con sangre. El Dr. le ordena via oral la cual tolera sin problemas por lo que decide
darle salida.
En varios controles posteriores por la consulta externa, don PPP, que est en excelentes
condiciones, referiere que nunca ha vuelto a presentar sangrado rectal y que de nuevo lleva una
vida normal .

Preguntas?
- De que magnitud deber ser la prdida de sangre para que un paciente refiera
mareo ?
. En un individuo en la tercera edad cual ser el orgen ms probable del
sangrado?
- En este grupo etareo que porcentaje de sangrados ceden espontaneamente?
- Es la presencia de divertculos, demostrada durante el colon por enema, la causa
del sangrado?
- Como puede entorpecer este examen el manejo posterior de un paciente
con sangrado rectal?
- Que tan util es el uso de la endoscopia en el manejo de este grupo de pacientes?
- Que tan factible es realizar una colonoscopia total en estas circunstancias?
- Adems de diagnosticar la causa, puede la colonoscopia controlar el sangrado?
- Que omisin importante se cometi en el manejo inicial de este paciente??

Comentario experto
La sangre roja y fresca, que fluye en forma abundante por el ano de adultos mayores,
se origina frecuentemente en un divertculo. Otra causa de sangrado, generalmente de
menor intensidad, son las malformaciones arteriovenosas adquiridas.
Los sangrados escasos y/o intermitentes son causados por tumores, plipos,
hemorroides o fisuras anales. Sobra decir que la lista de lesiones sangrantes es mayor,
pero las mencionadas son las ms comunes.
Afortunadamente los sangrados importantes ceden en su mayora espontaneamente y
solo algunos requeriran de estudios adicionales o manejos complejos.
A pesar de lo anterior, se debe siempre evaluar el colon en su totalidad; algunos
tumores o lesiones polipoideas pueden en ocasiones presentar sangrado significante, en

vez de lo que es ms usual, o sea sangre oculta positiva en materia fecal o sangrado leve
intermitente.
El estudio inicial del paciente con sangrado significante, presumiblemente de orgen
bajo, debe siempre descartar un problema gastroduodenal. Esta conducta se explica
porque raras veces una ulcera duodenal se puede presentar con enterorragia.
Seguidamente una vez evaluado, hemoclasificado y estabilizado el paciente se procede a
prepararlo para una colonoscopia total.
El colon por enema puede mostrar alteraciones como divertculos o plipos pero no
informa si ellos son la causa del sangrado. Adems cuando se necesite realizar estudios
angiogrficos, el bario intraluminal entorpecer la interpretacin de ellos.
La colonoscopia, permite frecuentemente, adems de realizar el diagnstico de la lesin
sangrante, hacer intervenciones teraputicas que controlan el problema. Ej. Escleroterapia
de angiodisplasias sangrantes o polipectoma etc.

Hemorragia
Como puede definirse la hemorragia rectal?
El sangrado digestivo bajo es una situacin clnica de presentacin frecuente, que
plantea alguna dificultad en el enfoque diagnstico y teraputico. Esta dificultad se deriva
de lo inaccesible de algunos sitios del tubo digestivo para su estudio, sumado a la
multiplicidad de sitios que pueden originar el sangrado. Otro aspecto a tener en cuenta es
la edad del paciente con este problema; en nios generalmente el sangrado se origina en
un plipo juvenil, menos frecuentemente en un divertculo de Meckel y ms raramente en
una colitis ulcerativa. En tanto que en adultos mayores cuando el sangrado es abundante,
probablemente la causa es una angiodisplasia o un divertculo. Los sangrados leves y
espordicos pueden ser debidos a hemorroides internas, carcinomas, plipos y fisura anal
entre otros.
Hemorragia Gastrointestinal baja. Es la eliminacin de sangre roja u
oscura por el recto, cuyo origen es distal al ngulo de Treitz.
Se considera que la hemorragia es masiva cuando la prdida es rpida y de por
lo menos un litro de sangre, o independientemente del volumen, hay prdida
de
cualquier cantidad pero que es suficiente para producir hipovolemia,
cuyo
origen es distal al duodeno.
La Hematoquezia que para muchas personas indica sangrado anal escaso, en
realidad significa sangrado digestivo por el ano-recto el cual puede ser de
cualquier
magnitud o de cualquier orgen.
La Melena es materia fecal semilquida, ftida, de aspecto alquitranado
(negro) El paso de la sangre a travs del tracto gastrointestinal la expone a la
accin de las bacterias y jugos intestinales, los cuales cambian el olor y color
de
la sangre; tornndose esta oscura y mal oliente. La melena aparece
horas
despus de la iniciacin de la hemorragia.

Su presencia es considerada generalmente como signo de sangrado alto, aunque

ocasionalmente puede ser originada en sitios inferiores particularmente en
pacientes
con lesiones sangrantes del colon derecho, o pacientes con un trnsito
intestinal
muy lento.
Si el efluente rectal es de sangre fresca, roja y rutilante se considera que el orgen de
ella est distal al ligamento de treitz; esta situacin se conoce con el nombre de
Enterorragia. La existencia de enterorragia no es indicacin absoluta de que el
sangrado es de orgen bajo (distal al ligamento de treitz); pacientes con
condiciones tales como ulcera duodenal sangrante, o gastritis hemorrgica pueden
presentar
salida de sangre roja, rutilante si el trnsito intestinal es muy rpido, o si el
sangrado es masivo.
Sangre Oculta. Es la prdida inaparente de sangre. Puede detectarse por el test
de guayaco, o el test de la ortotoluidina en heces.
El test tiene alto ndice de falsos positivos, por lo que se debe tener una
preparacin consistente en dieta libre de carnes, pescado, pollo y sustancias
oxidantes (Ej: vitamina C). El test tiene tambin falsos negativos puesto que
ocasionalmente pacientes con carcinomas pueden tener la prueba negativa. A
pesar de todo, investigaciones recientes han logrado demostrar que ha sido de
utilidad al detectar lesiones tempranas obteniendose con ello una disminucin
de
la mortalidad debida a cancer colorectal.

Tarea
Conseguir un Kit para realizar la prueba de sangre oculta en heces. La muestra
puede ser la suya propia o la de un miembro
de la familia.
Cual fu el resultado ? Como lo interpret?

Pregunta?
Qu sustancias (medicamentos, alimentos, etc ), pueden hacer
personas tienen melenas?

Qu signos y sntomas deben investigarse?

(Histora clnica)
Sntomas asociados:
Dolor colico.
Lesiones que producen invaginacin intestinal:
Diverticulo de Meckel
Plipos
Carcinoma
Enfermedad isqumica del colon

creer que las

Equimosis Cutneas:
Descartar ditesis hemorrgica
Prdida de peso ms cambios en el hbito intestinal:
Descartar carcinoma de Colon.
Sntomas articulares en paciente joven:
Descartar colitis ulcerativa
Hemorragia copiosa sin sntomas previos:
Diverticulos
Angiodisplasia
Joven con prdida intermitente de pequeas cantidades.
Hemorroides
Fisura anal
Enfermedad inflamatoria intestinal localizada
Anciano con tenesmo e incremento en el nmero de deposiciones
Descartar carcinoma
Anciano con: sangrado sbito, dolor y cardiopata
Colitis isqumica
Infarto mesentrico.
Segn el carcter de la hemorragia
Intermitente: Fisura anal
Hemorroides
Neoplasia localizada
Prdida moderada de sangre:
Plipos
Carcinoma de colon
Prdida masiva de sangre:
Malformacin vascular (angiodisplasia).
Esta lesin, cuya gnesis est muy ligada al proceso de
envejecimiento,
se
manifiesta generalmente por sangrado leve de
orgen venoso.
El paciente con este tipo de lesin, tiene un riesgo muy alto
(80%) de resangrado
cuando este ha cedido espontaneamente.
Incluso los pacientes
que han sido sometidos a resecciones quirrgicas por este problema, tienen tambin
riesgo de
resangrado; estas lesiones tienden a ser mltiples y con
frecuencia localizadas en intestino delgado lo que dificulta su
localizacin y tratamiento.
Diverticulosis.

El orgen de esta lesin parece estar asociado a las altas

presiones que se generan en el colon de personas que
consumen una dieta baja en fibra. El aumento de presin, hace
que la mucosa se hernie a travs los sitios por donde los vasos
provenientes de la circulacin mesentrica perforan la pared.
El sangrado por lo tanto es arterial, y con frecuencia masivo.
El riesgo de recurrencia del sangrado es menor cuando este
cede espontaneamente. Despus del primer episodio, la
posibilidad de que aparezca hematoquezia es de 22%. El
riesgo de volver a sangrar despus del segundo episodio es de
50 %; o sea que despus de cada resangrado la posibilidad de
que el evento se repita es mayor.

PREGUNTA?
-En pacientes donde se sospeche que el
sangrado se est originando en una
malformacin vascular, cual sera el estudio
radiolgico de eleccin?
- Como se realiza una angiografa
mesentrica? ( Para responder la pregunta
sobre esta tcnica tan interesante asista a la
unidad de angiografa del hospital de nivel
tres de su area.)

TAREA!
Utilizando el programa ADAM, o en su defecto un buen
atlas
anatoma (por ejemplo el atlas de Grant),
identifique
diferentes arterias que se deben estudiar
durante
un
angiogrfico de tres vasos.
Diarrea Sanguinolenta:
ms dolor clico abdominal, tenesmo, urgencia, evacuacin
pequea en cantidad, pero aumentada en nmero con moco
y materia fecal lquida, sugiere: Colitis ulcerativa
Diarrea sanguinolenta profusa ms:
tenesmo, pujo, inicio sbito, fiebre elevada
sugiere: Colitis amebiana (identificar trofozoitos)
Sangrado intermitente en paciente joven con tenesmo:
sugiere proctitis ulcerativa
Diarrea sanguinolenta ms:
fiebre, cefalea,postracin, exantema maculopapuloso,
dolor abdominal, leucopenia, sugiere: Enteritis tifoidea.

de
las
estudio

Paciente anciano, considerar:

Plipos
Carcinoma de colon
Diverticulos
Angiodisplasia
Joven con hemorragia profusa (es poco frecuente) sospechar:
Diverticulo de Meckel
Plipos
Malformacin vascular.
Nota: Aunque muy raros, los tumores de intestino delgado pueden manifestarse
hematoquecia de variable intensidad (Leiomiomas o
Leiomiosarcomas)

por

Pregunta?
Pregunta?
Un paciente de 60 aos consulta porque la prueba de sangre
en materia fecal fu positiva, adems refiere el
peso reciente.
Cual es el Dx ms probable?

oculta
paciente prdida de

Antecedentes familiares que plantean diagnstico especfico:

Cncer del tracto gastrointestinal (colon)
Carcinoma de colon
Plipos
Telangiectasia hemorrgica hereditaria

Tarea!
Como se realiza un colon por enema?

Manejo
Para el manejo del paciente con sangrado digestivo se deben caracterizar tres
grupos; el primero es el de aquellos pacientes con sangrado oculto, el segundo es el
de los pacientes con sangrado manifiesto pero estables y el ltimo es el de aquellos
pacientes con sangrado masivo y/o inestables hemodinmicamente. Para el manejo
del primer grupo remitimos al lector al captulo sobre cancer colorectal.

El tratamiento adecuado de pacientes con esta condicin, implica que el mdico

tratante se haga algunas preguntas, que adems de caracterizar la magnitud y
urgencia del problema pueden ayudar a identificar el orgen de el.
- Que tipo de sangrado tiene el paciente?
Es oculto?
Es leve, moderado o severo?
Es espordico, intermitente o continuo?
El anlisis de esta informacin orientar el manejo inicial y futuro, adems de
orientar tambin a la identificacin de la causa del sangrado.
Recuerde que, por lo menos inicialmente la prioridad no es saber de donde,

sino que tanto.

Los pacientes con sangre oculta positiva en materia fecal o los pacientes con
sangrados leves espordicos o intermitentes, pueden ser manejados
ambulatoriamente y no constituyen una urgencia, no queriendo ello decir que su
problema no pueda revestir gravedad; recuerde que es este el comportamiento de
los carcinomas colorectales.
- El paciente est estable o n?
Si se defini que el paciente presenta un sangrado importante, el siguiente paso
es caracterizar si est estable o n. Paralelamente es necesario canalizar una

buena vena mejor an colocar un catter yugular o subclavio, adems de

realizar tipificacin y reserva de sangre.
Para que se produzcan cambios hemodinmicos un paciente debe haber perdido
ms del 15 % de su volemia. Este es el caso de los pacientes con sangrados
moderados o masivos, que pueden ser intermitentes o continuos y que llegan a
tener manifestaciones de inestabilidad hemodinmica (han perdido ms de 2
unidades de sangre o el sangrado es mayor de 100 cc por hora).
En pacientes estables se realiza el examen fsico cuidadoso, complementado
con la inspeccin anal y el tacto rectal. Durante la inspeccin es posible
visualizar lesiones traumticas perineales, que en ancianos pueden pasar
desapercibidas; tambin descubrir la existencia de una fisura anal. El tacto
permite detectar lesiones tumorales anales rectales bajas (las hemorroides
internas no son palpables, excepto si estn trombosadas, ni visibles a no ser que
estn prolapsadas).
A continuacin y una vez que se tenga un buen acceso vascular y realizada la
hemoclasificacin, se pasa una sonda nasogstrica; si al hacer aspiracin se
obtiene bilis clara se debe sospechar que el origen del sangrado est localizado
en el tracto gastrointestinal inferior.

Pregunta?
Se justifica pedir en estos pacientes hemograma
completo con recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina y PTT??
Si la respuesta fu si, justifiquela.
Cuando existan dudas, algunos autores recomiendan que se practique una
gastroduodenoscopia. Este examen descarta con gran certeza la existencia de
sangrado alto, particularmente lceras duodenales, lesiones que en raras
ocasiones pueden cursar con enterorragia y sin hematemesis. Otra lesin que se
puede sospechar con la gastroscopia es la fstula aortoentrica, entidad bastante
rara y devastadora, localizada en la tercera porcin del duodeno.
En estos pacientes el paso siguiente es la realizacin de una rectoscopia y de
una colonoscopia total. Aunque la sangre tiene un efecto catrtico, la
realizacin de estos exmenes en estas circunstancias est lejos del ideal.
Por sus condiciones de estabilidad hemodinmica, en este grupo de pacientes es
posible realizar una preparacin de colon como la que se practica de rutina para
procedimientos diagnsticos electivos. Este procedimiento, adems de permitir
frecuentemente la identificacin de la causa del sangrado, permite igualmente la
realizacin de intervenciones teraputicas con control definitivo del sangrado.
Como ejem
plos, podemos mencionar la polipectoma, la inyeccin de agentes esclerosantes
en angiodisplasias sangrantes y la inyeccin de solucin salina en la boca de

divertculos sangrantes. Existen otras alternativas de intervencin terapetica

como son el empleo de "Pinzas calientes", Rayos laser, Bicap etc.
La realizacin del colon por enema es muy comn; se piensa que este estudio
adems de hacer diagnstico, permite controlar el sangrado. Estas apreciaciones
no son muy reales. En primer trmino porque, aunque el estudio puede
demostrar la existencia de plipos, tumores, divertculos o ulceraciones
mucosas, no es capaz de determinar si el sangrado se est originando en alguna
de estas lesiones; adems de que no puede identificar lesiones planas, como es el
caso de las angiodisplasias. Y respecto a su capacidad de controlar el sangrado
este efecto no tiene ninguna sustentacin cientfica; mxime, cuando la mayora
de los sangrados gastrointestinales bajos ceden espontaneamente (en 70 % de los
casos), como es el caso del ejemplo problema planteado al inicio de la unidad.
Finalmente en aquellos pocos casos de persistencia del sangrado y en que la
colonoscopia no identific la causa, es necesario realizar angiografa
mesentrica; cuya interpretacin se har difcil en caso que exista bario
intracolnico.
Este estudio debe evaluar tanto la arteria mesentrica superior como la inferior;
llevando a cabo en forma simultanea el estudio del tronco celaco (Angiografa
de tres vasos), puesto que se debe descartar con certeza una lesin alta.

La angiografa mesentrica es una herramienta til no solamente como estudio

diagnstico, ella tambin tiene potencial teraputico. En el paciente con sangrado
masivo, en el cual sus condiciones no permiten realizar preparacin para
colonoscopia, adems de identificar el orgen del sangrado lo cual puede guiar una
reseccin quirrgica; permite aplicar vasopresina intra arterial; esta droga causa
disminucin del flujo esplcnico con control al menos temporal del sangrado, Esto
posibilita estabilizar y mejorar las condiciones del paciente, pudiendo en ese
momento pensarse en prepararlo para una colonoscopia diagnstica y teraputica.
El estudio angiogrfico tiene adems el potencial de controlar el sangrado por
medio de embolizacin selectiva. Para tal fin se usan diferentes materiales como
gelfoam, coagulos o pequesimos resortes construidos de material inerte,
llamados "Coils". Esta tcnica aunque tiene el riesgo potencial de producir
necrosis, est empezando a ganar popularidad por los buenos resultados reportados
recientemente.
Hay un grupo de pacientes en quienes aunque el estudio angiogrfico no
demuestre sangrado activo, se benefician de el, puesto que se pueden observar
algunas anormalidades radiolgicas como son el penacho vascular o el llenado
venoso rpido, signos indicativos de malformacion vascular.

Pregunta?
Que es la vasopresina?

Cual es su mecanismo de accin?

Que complicaciones potenciales tiene su utilizacin?
En que grupo de pacientes est contraindicado su uso?

La utilizacin de la gammagrafa con eritrocitos marcados con tecnesio 99 es

controversial. Hay autores que justifican su uso como un estudio no invasivo
previo a la angiografa. Si la gammagrafa es negativa debido a que la rata de
sangrado es muy baja, seguramente el estudio angiogrfico ser igualmente
negativo. Esta aseveracin acerca de la angiografa no es absoluta, como ya se
mencion, aunque no se observe sangrado activo hay signos radiolgicos que
permiten sospechar la existencia de una malformacin vascular.
Cuando todos los pasos citados previamente no logran controlar el sangrado, o
no sea posible descubrir el orgen de este, se hace necesario realizar una reseccin
colnica segmentaria total. Esta decisin la toma el cirujano teniendo en cuenta
la poca mucha informacin endoscpica y radiolgica obtenida.
Los pacientes en quienes no se logra estabilidad hemodinmica a pesar de la
administracin adecuada de lquidos, o en quienes persiste el sangrado aun 24
horas despus de haberse iniciado el reemplazo, son probablemente los pacientes
que requeriran ciruga.
Otro grupo con indicacin quirrgica, es el de de pacientes de alto riesgo, con
sangrado recurrente.

Tarea!
Investigar en el departamento de radiologa, cuales son los signos
angiogrficos indicativos de malformacin vascular.

En resumen el manejo del paciente con sangrado gastrointestinal bajo deber seguir
generalmente los siguientes pasos:
-Examen fsico y determinacin de la magnitud del sangrado.
-Asegurar un buen acceso vascular-Cateter yugular o subclavio.
-Hemoclasificacin y reserva-Pruebas de coagulacin-Examenes de rutina.
-Aspiracin gstrica-Gastroduodenoscopia.
-Rectosigmoidoscopia y colonoscopia total.
-Gammagrafia con eritrocitos marcados con Tecnesio 99.
-Angiografa del tronco celaco y de los vasos mesentricos.
-Ciruga-Reseccin segmentaria vs. Colectoma total?

Entidades que causan sangrado ano-rectal y su manejo

Mnimo: Fisura anal
Esfinterotoma anal interna
Prolapso rectal
Sacrofijacin-Ligadura con bandas
Plipos del colon
Polipectoma endoscpica
Enfermedad inflamatoria intestinal Tratamiento mdico-Ciruga*
Carcinoma de colon
Ciruga
Hemorroides
Tratamiento mdico-Ligadura con
bandas
Moderado: Carcinoma de colon
Diverticulosis

Colitis ulcerativa
Plipos
Hemorroides

Ciruga
Manejo mdico- Manejo endoscpicoRadiologa intervencionista-Ciruga*

Tratamiento mdico-Ciruga*
Polipectoma endoscpica
Tratamiento mdico-Ligadura con
bandas

Grave:
Diverticulosis
y
Malformaciones vasculares

Manejo mdico- Manejo endoscpicoRadiologa intervencionista-Ciruga*

Carcinoma de colon
Ciruga
Ulcera duodenal
Tratamiento endoscpico-Ciruga*
Diverticulos del intestino delgado Ciruga
*Las opciones se plantean segn la prioridad, accediendo a la siguiente
cuando la anterior no controle el sangrado.

Promocin y Prevencin
El objetivo principal es encontrar las posibles lesiones causantes de sangrado oculto o
evidente desde perodos tempranos de su evolucin, identificando el riesgo de padecer
lesiones graves para la vida del paciente.
Ante la presencia de hematoquezia, sea ella leve o masiva se debe siempre realizar un
exmen rectal completo.

Lecturas Recomendadas
Para afianzar sus conocimientos y poder responder el test de este mdulo le sugerimos
revisar las siguientes lecturas:
1-De Markles MP, Murphy JR. Acute lower gastrointestinal bleeding.
Med Clin North Am 77: 1085-1100; 1993.
2-Jensen DM. Current management of severe lower gastrointestinal bleeding.
Gastrointest Endoscopy 41: 171-173; 1995.
3-Reinus JF, Brandt LJ. Vascular ectasias and diverticulosis. Common causes of lower
intestinal bleeding.
GastroenterolClin North Am. 23: 1-20; 1994.
4-Berry AR, Campbell WB, Kettlewell MGW. Management of major colonic
haemorrhage.
Br J Surg. 75: 637-640; 1988.
5-The role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding.
Guidelines for clinical application.
Gastrointest Endoscopy Supplement 34: 23s-25s; 1988

Test
1.El sangrado rectal puede originarse en:
-Colon
-Intestino delgado
-Estmago
-Todas las anteriores
-Ninguna de las anteriores
-Las siguientes aseveraciones respecto del sangrado digestivo bajo
son ciertas excepto:
-La colonoscopia es til en el diagnstico
-Es til en el manejo
-No puede realizarse cuando hay sangrado activo
-Debe hacerse cuando el paciente est inestable hemodinmicamente
-El paciente puede ser preparado para realizarle la colonoscopia.
-Es necesario descartar cncer de colon en pacientes con:
-Melenas
-Hematoquezia
-Sangre oculta en heces
-Todas las anteriores
-Ninguna de las anteriores

-La arteriografa es el exmen de eleccin en pacientes con:

-Sangrado oculto
-Paciente estable hemodinmicamente
-Paciente inestable hemodinmicamente
-Paciente con diverticulitis
-Paciente con angiodisplasia
-Cul de las siguientes aseveraciones respecto del sangrado originado en
diverticulos es falsa:
-Generalmente es copioso
-Se autolimita en el 80-90% de los casos
-El sangrado es de origen venoso
-Es ms frecuente en el lado izquierdo
-Ninguna de las anteriores
-En un paciente joven que consulta por hematoquezia indolora
intermitente el diagnstico ms probable es:
-Angiodisplasia
-Diverticulos
-Hemorroides
-Fisura anal
-Todas las anteriores
-En un paciente con ICC controlado con digitlicos quien se presenta
con sangrado rectal se debe descartar:
-Hemorroides
-Fisura anal
-Angiodisplasia
-Trombosis mesentrica
-Diverticulitis
-El primer paso en el estudio del paciente con sangrado rectal es:
-Historia clnica y examen fsico
-Sangre oculta en heces
-Arteriografa
-Gamagrafa
-Colonoscopia
Respuestas:

Mdulo 4
Constipacin,
impactacin e
incontinencia
fecal
Con la colaboracin de Luis Hernando Delgado.

Piense!

Abuelitaaaaa......
Abuelitaaaaa, porque no quieres ir al paseo??
Ay mijitica es que me da como peeena........mmmm...
Pena de que abuelita; porque habras de tener pena conmigo ?
Mijita es que hace dias no haca deposicin, pero...........desde hace dos dias se
sale la materia fecal sola y entonces.............

me

Al leer este mdulo, usted ser capz de entender porque la abuelita est presentando
estreimiento combinado con incontinencia fecal.

Caso 4.

La seora Celedonia Cern Cedeo mujer de 55 aos, consult a su mdico porque desde
hace un ao presenta deposiciones que aunque diarias, son duras y difciles. Su hbito
intestinal previo a la enfermedad actual ha sido totalmente normal.
El nico antecedente importante de mencionar, es que por su sobrepeso, la seora CCC
hace dieta de reduccin desde hace 14 meses, y es enftica en afirmar que no consume
ningn tipo de drogas.
El examen fsico, revela una mujer muy obesa, en excelente estado de salud.
Sus signos vitales son normales, siendo la exploracin cardiotorcica y abdominal
igualmente normales.
En la ampolla rectal, se encuentra durante el tacto, presencia de materia fecal formada,
escasa y muy dura.
El Dr. la tranquiliza y le explica que no hay en el momento motivos para estar
preocupada; prescribiendole como tratamiento Bisacodyl (un laxante) una tableta diaria al
acostarse.

Preguntas?
- Es en este caso vlido el diagnstico de estreimiento?
- Como se puede relacionar el estreimiento de CCC con la dieta que lleva?
- Debe el mdico tratante realizar una evaluacin ms completa?
- Cual debe ser la evaluacin de rutina de un paciente estreido?
Que importancia tiene el tiempo de evolucin del esterimiento?

- Cuales son los efectos del uso crnico de laxantes?

Comentario experto
La definicin de estreimiento o constipacin es amplia, entendindose como
estreimiento tanto la dificultad para defecar, como la baja frecuencia defecatoria.
Un paciente que tiene deseos diariamente, pero al intentar defecar debe hacer un gran
esfuerzo o recurrir a maniobras incluso de extraccin de la materia fecal, es un paciente
estreido. Otro grupo, es el de pacientes que aunque defecan diariamente su deposicin es
escasa, o muy dura y quedan con la sensacin de evacuacin incompleta. Finalmente est
el grupo de personas que tienen frecuencia defecatoria baja, comprendiendo este grupo a
aquellos pacientes que hacen menos de tres deposiciones por semana.
Probablemente los factores que ms frecuentemente producen constipacin son los
cambios en el estilo de vida, incluyendose en ellos los cambios de dieta. Las dietas de
reduccin de peso, por el solo hecho de disminuir drsticamente el volumen ingerido
tienden a producir deposiciones escasas y duras.
Cualquier cambio reciente de hbito intestinal en un paciente mayor de 50 aos, debe
de ser totalmente evaluado, tratando con ello de descartar la existencia de un problema
orgnico (Ca colorectal?).
El manejo ideal de un paciente estreido, debe en lo posible hacerse sin drogas.
Unicamente la modificacin del volumen ingerido (a base de fibra sin valor calrico),
combinado con aumento del volumen de lquidos ingeridos son suficientes medidas que
controlarn el sntoma en la mayora de los pacientes. En muchos casos a las medidas
anteriores se adiciona el uso de un agente formador de volumen (semillas de Psylium,
metilcelulosa o carboximetil celulosa). El uso crnico de otros tipos de laxantes , como
por ejemplo laxantes estimulantes (Bisacodyl), laxantes salinos (Sulfato de magnesia), o
laxantes que alteran la tensin de superficie ( Dioctil sulfosuccinato sdico) tiene
diferentes efectos colaterales, entre los que se incluyen deshidratacin, colon catrtico,
estenosis anal etc. Estos laxantes, se reservan para situaciones especiales donde es muy
util su utilizacin teniendo en cuenta que algunos de estos pacientes son muy frgiles, y
los efectos colaterales graves. Algunas indicaciones de estas drogas son: preparacin de
colon, impactacin fecal, y prevencin o tratamiento de impactacin fecal en pacientes
con reposo en cama y hospitalizacin prolongadas.

Constipacin

Segn el diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, los trminos

constipacin o estreimiento se pueden usar indistintamente; aclarando que en otro
contexto la palabra constipacin puede indicar la existencia de una afeccin bronquial.
Este problema, ms que una enfermedad es un sntoma subjetivo, secundario a muy
variadas situaciones o enfermedades; por ejemplo uso de drogas, cambio de dieta o de
estilo de vida, fisura anal, desordenes neuromusculares del piso plvico, neuropata
diabtica etc.
TABLA 1
(causas de constipacin)
Mecnicas
Obstructiva
Neoplsica
Anormalidades postquirrgicas (Post-correccin de prolapso
rectal)
Hernia
Volvulus
Enfermedad diverticular con hipertrofia de la muscular
Rectocele
Prolapso rectal oculto
Funcional
Sindrome de intestino irritable
Proctitis ulcerativa o post irradiacin
Cambio en estilo de vida
Dieta baja en fibra
Megacolon sicgeno en nios
Contraccin paradjica del puborectal
Farmacolgicas
Analgsicos
Parasimpaticolticos
Fenotiazinas
Intoxicacin por metales
Abuso de laxantes
Metablicas y Endocrinas

Diabetes,
porfiria,
amiloidosis,
uremia,
hipocalemia,
hipercalcemia, hipotiroidismo, feocromocitoma, embarazo.
Neurognicas
Perifricas
Aganglionosis (Enfermedad de Hirshprung)
Ganglioneuromatosis
Neuropata autonmica
Enfermedad de Chagas
Centrales
Trauma
Enfermedades del sistema nervioso central
Idiopticas

Pregunta ?
Que es la Enfermedad de Hirhsprung?
Cual es su etiologa?
Es esta una entidad que afecta solo recien nacidos, o puede tambin
presentarse en la edad adulta?
Que estudios adems de los radiolgicos se utilizan para
diagnosticar esta entidad?
Cual es la semejanza de esta enfermedad con la enfermedad de
Chagas?
Se podra decir en trminos muy amplios, que cualquier dificultad para la evacuacin
de la materia fecal es estreimiento. El trmino abarca un espectro que va desde aquel o
aquella paciente que no siente deseos de defecar y lo hace espordicamente, hasta el o la
paciente que hace deposicin diariamente pero es escasa y/o dura. Cabe tambin en la
definicin el grupo de pacientes con deposiciones que adems de difciles son dolorosas,
o acompaadas de sangre fresca escasa o tambin pacientes con sensacin de evacuacin
incompleta.
Aunque los mecanismos fisiopatolgicos de los diversos tipos de constipacin son
variados, su exprecin clnica no siempre corresponde con el mecanismo causal pudiendo
esto causar confusin.

Generalizando, el estreimiento se puede dividir en dos grandes grupos; el primero

debido a problemas intrnsecos del colon ya sea por alteracin de la motilidad de orgen
funcional (Ej.Inercia colnica) o por alteracin de orgen estructural (Ej. Enfermedad de
Chagas), o por alteracin de su contenido generalmente debido a causas exgenas
(Ej.deshidratacin o cambio de dieta). El segundo grupo es el de aquellos(as) pacientes
con dificultades evacuatorias y motilidad colnica normal. La dificultad originada en el
mecanismo continente, pueden ser tanto funcional (Ej.contraccin paradgica del
msculo puborectal) como orgnica (Ej.prolapso rectal).
Estos mecanismos se pueden combinar, siendo un ejemplo de ello el de pacientes con
constipacin debida a dieta inadecuada y que para poder evacuar pujan vigorosamente. El
pujo crnico, adems de ir lesionando progresivamente la inervacin plvica por
estiramiento excesivo (con incontinencia fecal como secuela), puede ser un factor en la
gnesis de prolapso rectal. Este factor adicional, contribuye al estreimiento en aquellos
casos en que el prolapso produce obstruccin defecatoria.
Las implicaciones y consecuencias de la constipacin son variadas, pudiendo algunas
de ellas llegar a ser severas. Entre las secuelas ms comunes est el malestar ocacionado
por la acumulacin progresiva de materia fecal con produccin secundaria de cefalea en
algunos pacientes. La impactacin fecal secundaria a la constipacin es la causa ms
frecuente de incontinencia fecal en ancianos. La constipacin con el pujo crnico
asociado a ella, puede ocacionar dao al nervio pudendo con denervacin del piso plvico
e incontinencia fecal especialmente en mujeres de mediana edad y en ancianas. El mismo
pujo puede ser un factor crucial en la gnesis del prolapso rectal. En este espectro de
secuelas debemos citar las ms graves como la perforacin colnica debida a ulceraciones
secundarias al traumatismo crnico ocacionado por masas fecales petrificadas (Ulceras
estercorales), o en pacientes ancianos, las asas colnicas grandes y dilatadas pueden
volvularse, llegando incluso a producirce necrosis del segmento de sigmoide involucrado.

Pregunta ?
Que es volvulus?
Cual es el segmento colnico que ms frecuentemente presenta este
problema?
Cual es el manejo inicial de un paciente con volvulus?
Como se hace la aproximacin clnica del paciente constipado??
Constipacin aguda
Generalmente secundaria a obstruccin intestinal, y cuya discusin se sale de nuestro
objetivo.(Recomendamos leer el captulo 16 del libro Urgencia Quirrgica).
Constipacin crnica
La aproximain clnica a este grupo de enfermos se inicia obteniendo una historia, que
debe ser lo ms completa posible.
Adems de la informacin usual se debe explorar:

1-Cambio reciente en estilo de vida

-Cambio de trabajo.
-Cambio de ciudad.
-Cambio de dieta y tipo usual de dieta tratando de hacerce a una idea de la cantidad
de fibra ingerida.
-Cambio de jefe.
-Ingreso a la universidad. etc.
Cualquiera de las anteriores circunstancias puede alterar el funcionamiento
colnico y la consistencia de la materia fecal.
2-Cambio reciente de hbito intestinal, evento que en pacientes mayores de 50 aos
obliga a realizar una evaluacin colnica completa para descartar un cancer.
3-Frecuencia defecatoria.
Este aspecto es muy importante para poder definir la magnitud del problema.
Frecuentemente el paciente refiere que padece un estreimiento muy severo desde hace
un mes, pero explorando con mayor profundidad se logra esclarecer que esta
circunstancia la presenta en forma intermitente desde hace aos. Ej. Sindrome de
intestino irritable.
Se considera que una frecuencia defecatoria que oscila entre una deposicin diaria a
tres veces por semana es el rango normal para la mayora de la poblacin; existiendo
algunos pacientes con frecuencias menores quienes consideran que ese es su estado
normal.
La frecuencia defecatoria del paciente estreido vara de uno a otro paciente. Hay
algunos que pueden llegar a demorarse hasta tres y cuatro semanas sin presentar
deposiciones (casos extremos y raros), como es el caso de pacientes mujeres con
constipacin idioptica o nios con retencin voluntaria de materia fecal.
En ancianos con impactacin fecal la frecuencia puede ser tambin muy baja, pudiendo
a veces confundir el hecho, que por rebosamiento psen por los lados de la gran masa
fecal impactada moco o pequeas cantidades de materia fecal lquida.
4-Deseo defecatorio
Hay pacientes estreidos que no sienten deseos de defecar, por ejemplo nios con
megarecto que retienen gran cantidad de materia fecal o ancianos que pierden la
capacidad propioceptiva de la ampolla rectal lo que lleva a acumulacin progresiva de
heces, con impactacin fecal como evento final.
Algunas mujeres, especialmente mujeres jovenes, inhiben el deseo, o lo presentan muy
espordicamente, particularmente cuando las circunstancias no son las usuales ( Ej.bao
privado o de su casa).
El caso opuesto, es el de pacientes que tienen el deseo defecatorio, pero no se logra
expulsar el bolo fecal o hay expulcin despus de un esfuerzo ardoroso. Ej. Prolapso
rectal, contraccin paradjica de piso plvico (entidad tambin llamada Anismus).

5-Caractersticas de la deposicin.
-Es blanda o dura
Algunos pacientes constipados pueden tener deposiciones blandas, particularmente
aquellos que tienen algn tipo de obstruccin defecatoria. Otras veces hay
combinacin, siendo la primera parte de la deposicin dura y la restante
blanda,
una vez se vence la resistencia del factor obstructivo.

-Heces esfricas y pequeas (con aspecto de canicas o heces de chivo o venado-heces

caprinas)
Ej. Dieta muy baja en fibra, deshidratacin o sindrome de intestino irritable.
-Pujo
En ocaciones el paciente tiene dificultad para expulsar el bolo fecal porque es muy
pequeo; en esta situacin las paredes de la ampolla rectal al contraerse no
alcansan
a movilizarlo. El pujo en este caso es ineficiente e improductivo. Ej.
Sindrome de intestino irritable.
Otras veces el pujo se debe a que el bolo fecal es muy duro, como sucede en
pacientes que ingieren muy poca cantidad de lquido, o tambin en personas que
viviendo en zonas muy calurosas no se hidratan bien.
El bolo fecal muy voluminoso es tambin causante de pujo; esta circunstancia se
observa frecuentemente en nios que retienen materia fecal por diferentes
causas.
Algunos pacientes necesitan pujar por presentar obstruccin defecatoria. Una
entidad que ocasionalmente produce estreimiento con pujo marcado es la
contraccin paradjica del puborectal (anismus); este msculo en vez de relajarse
cuando existe el deseo voluntario de defecar se contrae, obstruyendo la defecacin.
Su etiologa no se conoce exactamente; hay autores que lo asocian con
sindrome de intestino irritable. En estos casos los pacientes realizan grandes
esfuerzos para vencer la resistencia ocacionada por el puborectal contraido.
Otros ejemplos de enfermedades que ocaciones obstruccin defecatoria con pujo
son el prolapso rectal, la estenosis anal o los tumores anales o rectales.
El rectocele anterior es una afeccin muy comn en mujeres en la tercera y cuarta
dcada de la vida. Esta afeccin obliga al paciente a pujar puesto que el bolo
fecal en su salida, en vez de dirigirse hacia el canal anal franqueando el ngulo
anorectal, se introduce en el rectocele el cual tiene el mismo eje de la ampolla
rectal. Este mecanismo explica porque estas pacientes se introducen el dedo en la
vagina.
El dedo en ese sitio impide que el rectocele se llene de materia fecal, y
obliga a que esta continue su curso hacia el cana anal. En otras palabras, la
manipulacin vaginal impide que el septo rectovaginal debilitado permita la formacin
de la herniacin del recto hacia la vagina.
-Digitalizacin rectal

La utilizacin de maniobras digitales puede ser de varios tipos. La primera ya

mencionada es la digitalizacin vaginal en casos de rectocele. La segunda es la
digitalizacin rectal, a veces con extraccin de materia fecal. Ocacionalmente
pacientes de sexo femenino utilizan sus dedos para hacer presin en el perin
tratando de esta manera un tanto inespecfica de ayudarse para poder defecar.
-Sensacin de evacuacin incompleta
Este sntoma bastante comn se puede presentar asociado a varias situaciones, siendo la
ms obvia la debida a expulsin parcial de materia fecal, tambin el prolapso
oculto, el prolapso rectal evidente o el prolapso de mucosa rectal anterior lo
pueden ocacionar. Otras lesiones orgnicas anorectales como tumores, plipos o
proctitis ulcerativa pueden tambin, adems de tenesmo producir este sntoma.
Igualmente, se pueden manifestar de esta manera las alteraciones funcionales que
impiden una evacuacin completa como el anismus, la impactacion fecal y la
enfermedad de Hirshprung de segmento corto. Finalmente el sindrome de
intestino irritable entre la variada sintomatologa que generalmente ocaciona
puede acompaarse de esta molesta sensacin.

6-Otros sntomas
-Cefalea,
En algunos pacientes la imposibilidad de evacuar adecuadamente, o el continuo deseo
defecatorio no atendido o imposible, ocacionan cefalea, la cual hace parte del
complejo sintomtico de estos enfermos.
-Dolor abdominal.
Este sntoma se puede asociar a la constipacin cuando existe sindrome de intestino
irritable, caso en el cual el dolor puede ser sordo, leve y continuo, localizado en
la
fosa ilaca izquierda, o sobre todo el marco clico. El dolor puede tambin ser de
tipo clico e independientemente de sus caractersticas, generalmente cede al
expulsar flatos o realizar una deposicin.
En pacientes con impactacin fecal o con cualquiera de las entidades que ocacionan
obstruccin defecatoria se puede tambin presentar dolor que es siempre de tipo
clico y se puede acompaar de distencin abdominal y flatulencia.
-Sangrado defecatorio.
El paciente constipado puede presentar sangrado secundario al trauma ocacionado
por la realizacin de maniobras encaminadas a extraer materia fecal, por
ejemplo en pacientes impactados, o por maniobras efectuadas para reducir un
prolapso rectal oculto, o tambin al tratar de traccionar posteriormente el
msculo
puborectal en pacientes con contraccin paradjica del mismo. El
sangrado puede
ser tambin debido a una laceracion mucosa secundaria al
traumatismo que
ocaciona el pujo en pacientes con obstruccin defecatoria.
Tambin la constipacin
asociada a la fisura anal se acompaa frecuentemente de
sangrado defecatorio.

-Dolor.
A veces, pero especialmente en pacientes con obstruccin defecatoria se puede
asociar a la constipacin dolor; este sntoma se produce por el pujo exagerado que realiza
el paciente para poder expulsar el bolo fecal.
Entidades como el prolapso rectal, la contraccin paradjica del puborectal y el
rectocele se pueden tambin acompaar de dolor.
En pacientes con rectocele el dolor se puede tambin asociar con sensacin de cuerpo
extrao; circunstancia que se presenta cuando el rectocele se llena con el bolo fecal que
se est tratando de expulsar.
Los pacientes con fisura anal pueden presentar como sntoma asociado
constipacin, debido a que voluntaria o involuntariamente, inhiben el deseo defecatorio
debido al dolor que se producir al defecar.

Los pacientes con sindrome de intestino irritable pueden presentar en forma variable y
a veces alternada alguno o varios de estos sntomas, siendo la obligacin del mdico
llegar a discernir si es este el problema, o si existe alguna lesin estructural o funcional,
tarea a veces difcil puesto que se pueden combinar varios problemas; esto obliga a
decidir con gran cautela cuales pacientes deben de ser sometidos a una evaluacin lo ms
completa posible, o cuales pueden ser evaluados en forma ms simple.
Como se realiza la evaluacin del paciente constipado??
La evaluacin del paciente constipado se debe dividir en etapas segn el problema de
cada paciente, su cronicidad y respuesta a tratamientos previos. La primera aproximacin
al problema se efectua realizando la historia clnica; algunas preguntas obligadas son:
hace cuanto tiempo presenta constipacin?
presenta constipacin desde el nacimiento?
cual es la frecuencia defecatoria?
los sntomas son intermitentes o son continuos?
hay historia de consumo de laxantes? hace cuanto tiempo? cuales?

Pregunta ?
Que es un laxante?
Cuantas clases de laxantes existen?
Pueden los laxantes agravar la constipacin?
Que efectos indeseables tiene el uso de laxantes?

hay deseo defecatorio?

hay deseo defecatorio pero no es posible evacuar?

cuales son las caractersticas del bolo fecal? Es importante determinar aspectos tales
como si es duro, blando, muy grande, pequeo y en bolas redondeadas (bolitas de
chivo), heces acintadas etc.
hay obstruccin defecatoria?
hay dolor defecatorio?
hay dolor postdefecatorio?
hay sangrado defecatorio?
hay bienestar posdefecatorio o sensacin de evacuacin incompleta?
La realizacin de esta serie de preguntas permite identificar frecuentemente a aquellos
pacientes que presentan una constipacin asociada a un sindrome de intestino irritable.
Este cuadro se ve ms comunmente en mujeres jovenes o en edad media y se caracteriza
clnicamente por la existencia de dolor abdominal bajo que con frecuencia alivia despus
de la evacuacin de flatos o materia fecal. Adems por la caractersticas de la deposicin,
consistentes en sensacin de evacuacin dficil e incompleta con produccin de heces
pequeas y esfricas. Estas pacientes refieren adems distencin abdominal, flatulencia,
fatiga epigstrica, sntomas genitourinarios, dolor de espalda y ocacionalmente
dispareunia.
Como ya se explic un paciente con inercia colnica puede presentarse con sntomas
sugestivos de disfuncin anorectal y viceversa un paciente con un problema anorectal
referir una historia sugestiva de inercia colnica como causante de la constipacin. a
pesar de lo anterior la historia ayudar a orientar la evaluacin inicial y el manejo.
La realizacin del examen fsico completo permite entre otras cosas evaluar la
existencia de masas abdominales que cambian de forma al presionarlas (masas
moldeables de la impactacin fecal).
A continuacin se realizar el examen anorectal donde se determinar con la
inspeccin si existe fisura anal, masa anal, o una malformacin congnita con la cual la
paciente ha convivido durante toda la vida como por ejemplo un ano imperforado con
fstula recto vaginal. Seguidamente se realiza el tacto rectal durante el cual se determinar
la presencia de rectocele anterior, masas o dolor muscular o coxigeo a la palpacin.
La rectosigmoidoscopia no debe considerarse como un examen complementario en la
evaluacin del paciente constipado o en la evaluacin de cualquirer paciente con quejas
anorectales o colnicas; debe siempre considerarse como una extencin o mejor como
una parte del examen anorectal rutinario.
Cuando el examen fsico es negativo, el paso siguiente no es la realizacin de
examenes complementarios, por el contrario antes de realizarlos se deber intentar
controlar los sntomas del o la paciente con una dieta adecuada, aumentando la cantidad
de lquidos y fibra que ingiere, aumentando la cantidad de ejercicio y mejorando sus
hbitos defecatorios. Medidas tales como ir al bao a una hora fija preferiblemente
despes del desayuno, no llevar material de lectura al bao, no pujar, esperar un tiempo
prudencial y si no hay evacuacin regresar sin afn en otro momento preferiblemente
despus de la ingestin de alguna comida. Estas medidas debern controlar la
constipacin en la mayora de los casos.

696969

OJO,

aqui va cual
es el tratamiento de la
constipacion. Este
archivo est en PC.

Lecturas Recomendadas
1-Rousseau P. Treatment of constipation in the elderly. Postgraduate Med. 83: 339349;
1988.
2-Keighley MRB. Surgery for constipation. Br J Surg. 75; 625-626;1988.
3-Wrenn K. Fecal impaction. New England J Med. 321: 658-662; 1089.
4-Madoff RD, Graham Williams J, Caushaj PF. Fecal incontinence. New England J
Med. 326-1002-1006; 1992.
5-Berman IR, Manning DH, Harris MS. Streamlining the management of defecation
disorders. Dis Colon Rectum 33: 778-785;1990.
6-Longo WE, Ballantyne GH, Modlin IM. The colon anorectum and the spinal cord
patient.A review of the functional alterations of the denervated hindgut. Dis Colon
Rectum. 32: 261-267;1989.

Test.
1-Cual o cuales de las siguientes entidades pueden manifestarse con baja frecuencia
defecatoria asociada a incontinencia fecal ocacional?
1.Impactacin fecal.
2.Enfermedad de Hirshprung de segmento corto.
3.Carcinoma rectal obstructivo.
4.Prolapso rectal.

a-Todas son ciertas.

b-Solo 1 es cierta.
c-Solo 1 y 2 son ciertas.
d-Solo 1, 2 y 3 son ciertas.
e-Solo 1 y 4 son ciertas.
2-Una paciente de sexo femenino, en la tercera dcada de la vida, que consulta por
presentar deposiciones dificultosas para cuyo fn debe de realizarse maniobras digitales a
travs de la vagina, tiene como diagnstico ms probable (escoja la mejor opcin).
a-Prolpaso rectal oculto.
b-Piso plvico espstico.
c-Rectocele anterior.
d-Sindrome de intestino irritable.
e-Anismus.
3-Cual es el examen de eleccin a realizar en un paciente de 49 aos con constipacin
reciente?
a-Colon por enema.
b-Rectosigmoidoscopia rgida.
c-Rectosigmoidoscopia flexible.
d-Colonoscopia izquierda.
e-Colonoscopia total.
4-La evaluacin inicial rutinaria de un paciente constipado menor de 50 aos debe
constar de:
a-Examen fsico, tacto rectal, hemograma con VSG, coprolgico seriado y
colonoscopia izquierda.
b-Examen fsico, tacto rectal, hemograma con VSG, coprolgico seriado y colon por
enema.
c-Examen fsico, tacto rectal, colonoscopia izquierda y manometra anal.
d-Colonoscopia izquierda, manometra anal y tiempo de trnsito con marcadores.
e-Colon por enema, manometra anal, tiempo de trnsito con marcadores y
defecografa.

Cada item de la columna izquierda tiene un item y solo uno correspondiente en la

columna de la derecha, encuentre las parejas. ( Cada pareja es una respuesta).
6-Laxante hidroflico

a) Dolor abdominal tipo clico ms constipacin.

7-Deposicin en bolas de chivo

b) Rectocele.

8-Intestino irritable

c) Fecalomas y clico anal.

9-Abuso de laxantes

d) Piso plvico espstico.

10-Obstruccin defecatoria

e) Agente prokintico.

11-Impactacin fecal

f) Metamucil.

12-Cisaprida

g) Prolapso rectal oculto.

13-Digitalizacin

h) Intestino irritable.

14-Obstruccin, dolor defecatorio

i) Estenosis anal.

Unidad 1
Revisando la
anatoma
Desde un punto de vista histrico el conocimiento de la antoma era muy
avanzado durante el auge del imperio romano. De hecho Galeno (133-199
DC) se hiso tempranamente a la fama como demostrador de anatoma. Su
comprencin de la correlacin entre estructura y funcin es evidente en la
coleccin de 17 libros llamada De Usu Partu que trata de los usos de las
diferentes partes del cuerpo humano. La descipcin que hace galeno del

colon es muy completa incluyendo la primera descripcin del ciego;

sinembargo dice muy poco del ano y del recto.
Durante la edad media el conocimiento de la anatoma se deterior tanto
que incluso el conocimiento de la existencia del colon se olvid. Al final
del siglo 15 uno de los primeros libros de anatoma impresos, el
Anthropologium de Magnus Hundt muestra el intestino delgado conectado
directamente al ano.
En el siglo 16 se produjeron innumerables avances en el conocimento y
por supuesto en el conocimiento del cuerpo humano; parte importante de
este cambio se debi a los estudios realizados en cadaveres por Andreas
Vesalius (1514-1564). En su libro De Humani Corporis Fabrica,
publicado en 1543 describe con gran detalle el colon el recto y el ano,
incluso mostrando el esfnter anal y el elevador del ano. A partir de esos
nuevos
conocimientos se fu estructurando la anatoma actual,
herramienta fundamental en la comprencin de sus enfermedades y su
fisiopatologa.
Los componentes anatmicos del rea anorectal a tener en cuenta son:
El anorecto consiste en la piel del rea perianal inmediata, el canal anal y
el recto.
La piel de la regin perianal difiere de la piel en otras reas del cuerpo en
que es ms delgada y de una textura ms fina, contiene glndulas
sudorparas y folculos pilosos, estructuras estas ausentes en el canal
anal. El lmite externo del canal anal se conoce como el borde anal, zona
de transicin entre la piel perianal y la piel del canal anal. El borde
superior del canal anal se encuentra a nivel de la unin anorectal. El
canal mide entre 3 y 4 centmetros, est rodeado por msculos fuertes y
debido a su contraccin tnica permanece completamente colapsado
tomando la forma de hendidura anteroposterior.
El recubrimiento del canal anal tiene diferentes tipos de epitelio segn el
nivel.

Aproximadamente a nivel de la mitad del canal anal est la

lnea dentada demarcacin ondulada de color rosado oscuro.
Esta lnea est 2 cms por encima del borde anal.

El recto al aproximarse al canal anal se arruga, formando

pliegues longitudinales en nmero de 6 a 14 conocidos como
columnas de morgagni. Entre columnas adyacentes en su
extremo distal se forman pequeos bolsillos llamados criptas
anales.
Son
importantes
puesto
que
cuerpos
extraos
depositados en ellas obstruyen los ductos de las glndulas
anales, con la consiguiente formacion de abscesos.

La mucosa del canal anal alto es epitelio columnar.

Por debajo de la lnea dentada el epitelio es escamoso. El

cambio no es sin embargo brusco. Ocurre en una distancia
de 1/2 a 1.5 cms y es sta
rea
de
transicin
la
que
se
conoce como zona cloacognica importante puesto que da
origen a tumores que llevan ese nombre.

A diferentes niveles hay tambin cambio en el color del epitelio.

rosado en la ampolla rectal

prpura por encima de la

hemorroidal interno subyacente.

rosa plido por debajo de la lnea dentada.

lnea

dentada

debido

al

plejo

La inervacin es dependiente del sistema nervioso autnomo

proximalmente, en tanto que distal a la lnea dentada la piel del
anodermo es suplida por el sistema nervioso somtico.

Plejo
hemorroidal
interno

Elevador
del ano

Glndula
anal

Puborectal

Esfnter interno
Canal anal

Plejo
hemorroidal
externo

Esfnter
externo

Estructuras del canal anal

Hay un nmero variable de glndulas intramusculares (4 - 10) que

desembocan directamente en las criptas anales. Su epitelio es columnar
estratificado, y pueden dar origen a adenocarcinomas. Su principal
importancia es que cuando ellas se obstruyen dan origen a los abscesos
intramusculares los cuales puedenluego convertirse en abscesos y fstulas
anorectales.

Las estructuras musculares estan conformadas por:

El msculo esfinter interno que es la continuacin distal del msculo
liso circular rectal el cual se torna espeso y redondeado en su borde
inferior localizado 1.5 cms distal a la lnea dentada. In situ presenta un
tono elevado que contribuye en un 85 % a la presin de reposo anal. Esta
zona de alta presin se extiende por 3 a 4 cms. Su respuesta es solo de
relajacin estimulada en forma refleja por la distensin rectal. Al ser
msculo liso visceral no existe control voluntario sobre su funcin. Su
contraccin intrnseca se produce a partir del plejo mientrico y de
nervios simpticos y parasimpticos extrnsecos de los plejos hipogstrico
y sacro.
A nivel del anillo anorectal la capa muscular longitudinal del recto se une
con fibras de los msculos puborectal y elevador del ano. Este as
llamado msculo longitudinal conjunto desciende entre el esfinter
interno y externo para insertarse en la piel perianal delimitando el
espacio perianal.
El msculo esfinter externo es un cilindro elptico de msculo
esqueltico(estriado) que rodea el canal anal. Est constituido por fibras
tipo I de contraccin tnica y fibras tipo II de contaccin rpida. La parte
ms distal se localiza abajo y lateral al esfinter interno, entre los
extremos de los dos msculos se puede palpar el llamado surco
interesfintrico, la porcin siguiente del esfinter externo est unida al
coxis por una extensin posterior (ligamento ano-coccigeo). A
continuacin est la porcin profunda que no tiene insercin posterior y
que se contina con el puborectal.
Anteriormente las fibras altas del esfinter externo se insertan en el
cuerpo perineal donde algunas se continan como los msculos
transversos del perineo, y con los musculos del diafragma urogenital.
La inervacin es suplida por ramos hemorroidales inferiores del nervio
pudendo interno y por ramos perineales del cuarto nervio sacro.

Elevador del ano

Puborectal
Porcin profunda
del esfnter externo
Porcin superficial
esfnter externo

del

Porcin subcutanea del

esfnter externo

Esfnter externo

Canal anal
Nervio pudendo

Coxis

Ramas directas de
S4 (S3) al
msculo
Puborectal

Inervacin del msculo puborectal y del esfnter externo

El elevador del ano es un msculo ancho y delgado que forma la mayor

parte del piso plvico. Est compuesto del ileococcigeo, pubococcigeo,
isquiocoxigeo y puborectal.

Los musculos elevadores del ano se originan en los bordes de la pelvis

menor y se insertan en el sacro, coxis y ligamento anococcigeo. La
excepcin es el puborectal el cual no tiene insercin posterior sino que se
contina con su homlogo del otro lado formando una U.

Pregunta ??
Que otros anatomistas distintos Andreas Vesalius podra usted citar ??

Transverso del perin

Esfnter externo
Puborectal

Pubocoxigeo
Ileocoxigeo
Isquiocoxigeo

Gluteo mximo

Cara prineal de los msculos elevadores del ano

El puborectal contribuye
en gran parte a la
formacin
del
anillo
anorectal,
estructura
funcional que rodea la
unin de la ampolla rectal
y el canal anal. Este anillo
es de suma importancia
puesto que si durante el
tratamiento de abscesos o
fstulas es dividido, el
resultado inevitable es la
incontinencia fecal.

Msculo Puborectal

La piel perianal, las estructuras musculares y el aparato delimitan todos

diferentes espacios en los cuales se pueden desarrollar abscesos
anorectales. Estos espacios son el interesfinteriano, el perianal, el
isquiorectal (o isquioanal) , el postanal profundo, y el supraelevador.
El espacio interesfinteriano est localizado entre los esfnteres externo e
interno y a nivel de la linea dentada ocupado parcialmente por las
glndulas anales.
El espacio perianal se localiza bajo la piel del ano y est circunscrito
lateralmente por el msculo conjunto (las prolongaciones del msculo
longitudinal mezcladas con prolongaciones del msculo elevador del ano).
Posteriormente y adyacente
al msculo puborectal, por
encima
de
la
porcin
superficial
del
esfnter
externo se localiza el espacio
postanal profundo; este tiene
como lmite superior los
msculos elevadores del ano.
Este espacio virtual no tiene
lmites laterales, sin que se
continua
con
la
grasa
isquiorectal.
Por
ello

abscesos
postanales
no
diagnosticados,
en
pocas
horas
se
extienden
convirtiendose en abscesos
isquiorectales, que si son
bilaterales se llaman en
herradura.

La infeccin del espacio

postanal profundo se
extiende lateralmente a
las fosas isquiorectales.

Las fosas isquiorectales se localizan adyacentes al anorecto por fuera del

esfnter externo, se limitan superiormente por los msculos elevadores
del ano e inferiormente por la piel.

Finalmente el espacio supraelevador es tambin adyacente al recto, su

lmite inferior es el conjunto de los msculos elevadores del ano y su
lmite superior es el peritoneo plvico.

Supraelevador

Interesfinteriano

Perianal

Isquiorectal

Espacios perirectales
El recto y parte alta del canal anal son inervados por fibras simpticas y
parasimpticas provenientes del plejo presacro y los nervios erigentes.
El esfinter interno tiene tambin inervacin simptica y parasimptica, siendo la
primera motora y la segunda inhibidora del tono esfinteriano.
El esfinter externo es inervado por la rama rectal inferior del nervio pudendo
interno, el cual tambin inerva la cara perineal del elevador del ano. La superficie
plvica es inervada por ramas del 4 nervio sacro.
La inervacin sensitiva del canal anal y regin perianal est dada tambin por las
ramas rectales del pudendo interno.

LECTURAS RECOMENDADAS.
1-Sagar P. Pemberton JH. Pelvic Relaxation-Anatomical considerations
Semin Colon Rectal Surg. 7:122-128; 1996.
2-Gordon PH. The Anorectum Anatomic and Phisiologic Considerations in Health and
Disease. Gastroenterol Clin North Am. 16:1-15; 1987.

Unidad 2
La fisiologa
Colorectal............
......... vista simplemente.
Con la colaboracin de Luis Hernando Delgado y John Freddy vallejo.

OJO
Este archivo est
en PC

Unidad 3
Absceso y Fstula
Anorectal
Los
abscesos
y
fstulas
representan diferentes estados de
la
historia
natural
de
la
supuracin ano rectal. El absceso
es la manifestacin de la infeccin
aguda en tanto que la fstula
representa la etapa crnica. Como
muchas afecciones anorectales, La
fstula anorectal tambin tiene su
representacin en la historia
puesto que el Rey Sol logr la
curaci(??) de su fstula despus
de
realizar
una
hiso
una
peregrinacin al santuario de San
Fiacre localizado en Brie Francia.
Absceso
Aproximadamente el 90% de los
abscesos resultan de infecciones
inespecficas de las glndulas
anales. Estas se localizan en el
espacio interesfinteriano y drenan
a las criptas anales por conductos
que cruzan el esfnter interno.
La obstruccin de estos conductos
termina por producir un absceso.

La persistencia de epitelio de la
glndula anal, en parte del
trayecto entre la cripta y la
porcin bloqueada del ducto, da
como resultado una fstula.

Posibles rutas de diseminacin

a partir del espacio
interesfinteriano
Una causa especfica e infrecuente de fstula es la fisura anal, cuya porcin
distal forma un bolsillo que puede terminar infectndose.
Otras causas especficas ms raras de supuracin ano rectal son:
-Enfermedad inflamatoria intestinal,
-TBC
-Actinomicosis
-Linfogranuloma venreo
-Trauma por empalamiento
-Cuerpo extrao,
-Ciruga ano rectal previa
-Enfermedad maligna
-Radioterapia.
Los abscesos ano-rectales mas frecuentes se clasifican de acuerdo a su
localizacin en:

Perianales
Postanal, el cual rpidamente se convierte en Isquiorectal
Interesfinterianos
Supraelevadores

Abscesos Ano-rectales

Absceso Post-anal

Las infecciones que se

originan en el espacio postanal se pueden diseminar en
forma
circunferencial
a
travs
del
espacio
interesfinteriano,
isquiorectal o supraelevador
dando como resultado un
absceso en herradura.

Absceso en herradura
El dolor, la tumefaccin y la fiebre son sntomas clsicos de un absceso.

Los abscesos supraelevadores se pueden manifestar con dolor glteo.

Los abscesos isquiorectales o perianales generalmente se presentan con

eritema, tumefaccin y fluctuacin.
Los abscesos post-anal, interesfinteriano, y supraelevador, localizados
ms profundamente, pueden cursar sin ninguna manifestacin externa. En
estos casos el diagnstico se hace con el examen bajo anestesia.
Cuando es posible realizar tacto rectal o vaginal se puede palpar una masa
fluctuante y dolorosa en casos de absceso supraelevador.

Otros sntomas son impactacin fecal y dificultad para efectuar la miccin, o

aumento del dolor al hacerlo.
El tratamiento de los abscesos ano rectales es incisin inmediata y drenaje.
La conducta de esperar a que aparezca renitencia es inconveniente ya que
esto va a permitir que el proceso inflamatorio progrese a travs del
mecanismo esfinteriano.
Lo mismo sucede con el uso de antibiticos pues el efecto es el mismo, su
uso agrava la enfermedad y dilata su resolucin. Estos estn indicados solo
en pacientes con enfermedad vlvular cardaca, aparatos de prtesis,
celulitis severa de partes blandas, diabetes o inmunosupresin.
Los abscesos perianales o isquiorectales se pueden drenar efectivamente con
anestesia local o regional. Se realiza una incisin en cruz con reseccin de
los bordes de piel para permitir un buen drenaje y evitar adosamiento de
estos.

Drenaje de absceso isquiorectal

Los abscesos en herradura deben ser drenados bajo anestesia regional o
general. El origen de la infeccin se localiza en el espacio post-anal profundo,

por lo que es imperativo dividir el esfnter interno para lograr un drenaje

adecuado. Adems se realizan incisiones de contra-abertura sobre cada fosa
isquiorectal para drenar las extensiones anteriores del absceso.
En el caso de los abscesos interesfinterianos, el esfnter interno se divide a lo
largo de toda la extensin de la cavidad del absceso.
Los abscesos supraelevadores pueden ser extensiones de abscesos
interesfinterianos o isquiorectales, como tambin extensiones inferiores de
procesos inflamatorios plvicos. Si el origen est en el espacio
interesfinteriano, el absceso se drena por el recto; si est en un absceso
isquiorectal se drena como se mencion antes, y la extensin supraelevadora
se drena a travs del perin. Cuando el origen es plvico el drenaje ser
practicado por el recto, la fosa isquiorectal, o la pared abdominal segn
donde se encuentre localizado el punto de mayor fluctuacin.
Debe realizarse fistulotoma primaria concomitante mente con el drenaje del
absceso? Quienes estn a favor de esta conducta argumentan que la
extensin del proceso supurativo puede ser mejor evaluada en la etapa
aguda, eliminando de esta manera la fuente de la infeccin y la consecuente
reduccin del riesgo de recurrencia. Las cifras de recurrencia son altas
cuando solo se realiza drenaje sin fistulotoma (75%). Sin embargo este
manejo puede afectar secundariamente la continencia, lo cual le resta la
ventaja teraputica.
Quienes controvierten este enfoque argumentan que en caso de inflamacin
aguda, se pueden crear rutas falsas, ocasionando divisin innecesaria de
msculo y escondiendo la fuente principal de infeccin. De hecho, el orifico
primario de la fstula puede estar cicatrizado y ser inaparente hasta en el
66% de los pacientes. Lo anterior explica que en el 34-50% de los casos el
drenaje solo, sea suficiente tratamiento.
En el postoperatorio , los pacientes deben iniciar una dieta alta en fibra (ver
modulo de dieta alta en fibra), tomar un agente que aumente el volumen y
ablande la materia fecal (Metamucil, Fybogel, etc.), usar analgsicos
comunes, y hacerse baos de asiento, durante los cuales todo el perin debe
estar sumergido en agua bien caliente. Adicionar sustancias tales como
sulfato de magnesia o similares no mejora el efecto teraputico del agua
caliente. Se ha demostrado que el calor hmedo relaja los msculos del piso
plvico.
Vale la pena insistir que el manejo de la mayora de los abscesos anorectales es el drenaje
quirrgico amplio, el uso de antibiticos es innecesario, excepto en pacientes con toxicidad
sistmica o celulitis severa. Por lo anterior en la gran mayora de los pacientes no se justifica
tomar cultivos.

PREGUNTA ?

Cuales son los grmenes ms comnmente encontrados en los abscesos

anorectales ??

En pacientes con enfermedades hematolgicas la supuracin ano rectal es

un problema grave que pone en peligro la vida del paciente.
Cuando el recuento de neutrfilos est por debajo de 500 por mm. cbico la
incidencia de infeccin ano rectal es mayor.
El nmero de das de neutropenia durante el episodio infeccioso es el factor
pronstico ms importante . Los sntomas ms comunes son fiebre, dolor y
retencin urinaria. El punto doloroso y el rea de induracin pobremente
demarcada son sntomas tempranos, en tanto que la tumefaccin externa y
la fluctuacin aparecen tardamente.
La infeccin se puede controlar exitosamente con cefalosporinas de tercera
generacin ms un agente contra anaerobios, o con una combinacin de una
penicilina de amplio espectro ms un antianaerbico y un aminoglucsido.
Con este enfoque se han reportado curaciones del 88%.
El drenaje quirrgico est indicado si hay fluctuacin obvia, progresin de la
infeccin de tejidos blandos o sepsis persistentes a pesar de la
antibioticoterapia.
Con neutropenias severas de menos de 500 neutrfilos por mm. cbico, el
drenaje quirrgico se asocia con una cicatrizacin muy pobre y una
mortalidad elevada. En estos casos se ha sugerido el uso de radioterapia
(300 a 400 rads) aplicada durante uno a tres das. Con este manejo se puede
lograr drenaje espontneo y alivio de la induracin.

Fstula
De acuerdo con la clasificacin propuesta por Parks, Gordon y Hardcastle las
fstulas anales se pueden clasificar en:

Interesfintricas

Transesfintricas

Supraesfintricas

Extraesfintricas.

TAREA!
de

Creo que sera conveniente buscar en el diccionario que significa el

trmino fstula. Adems de la fstula anorectal existen otros tipos
fstulas?

La
ms
comn
es
la
interesfintrica (70% de los
casos), generalmente causada por
un absceso perianal; este puede
extenderse en varias direcciones:
puede producir un tracto alto y
ciego que desde la fstula llegue
hasta la pared rectal, pudiendo
incluso alcanzar la luz rectal.
Tambin puede pasar al plano
interesfintrico y terminar como
un tracto ciego sin extensin al
margen anal ni presencia de
orificio secundario. Otra forma de
diseminacin es que a travs del
plano interesfintrico llegue hasta
la cavidad plvica infectando el
espacio supraelevador. Finalmente
una
infeccin
plvica
puede
descender
por
el
espacio
interesfinteriano y manifestarse
como un absceso perianal.

Fstula interesfinterica

Las fstulas transesfintricas

constituyen el 23% de todas
las fstulas anales y son
secundarias
a
abscesos
isquiorectales. El trayecto
pasa del orificio primario
(Interno) a travs de los
esfnteres interno y externo a
la fosa isquiorectal, y de all a
la
piel
como
orificio
secundario
(Externo).
Ocasionalmente se producen
trayectos que se extienden a
travs
de
los
msculos
elevadores hasta la pelvis.

Fstula Transesfinterica
La fstula supraesfintrica es infrecuente (5%); es el resultado de un
absceso supraelevador. El trayecto pasa por arriba del msculo puborectal
despus de originarse en un absceso interesfinteriano; contina lateral al
esfnter externo hacia abajo atravesando la fosa isquiorectal para emerger en
la piel perianal. Ocasionalmente la fstula se complica con un tracto alto y
ciego resultando una extensin en herradura.

Fstula supraesfinterica

El tipo ms raro de fstula anal es la

extraesfinteriana, la cual ocurre en
el 2% de los casos. El trayecto pasa
desde el recto por encima de los
elevadores
a
la
piel
perianal
atravesando la fosa isquiorectal. La
causa ms comn es la exploracin
vigorosa durante ciruga de fstula .
Otras causas incluyen penetracin
rectal por cuerpo extrao, trauma
perineal penetrante, enfermedad de
Crohn, carcinoma de recto y su
tratamiento.

Fstula Extraesfinteriana

Los pacientes generalmente recuerdan el episodio inicial de un absceso

drenado quirrgica o espontneamente.
Los sntomas ms comunes son: drenaje, sangrado y dolor el cual
caractersticamente disminuye con el drenaje espontneo.
Al examen fsico se observa un punto purulento, o tejido de granulacin en el
orificio secundario, lo cual es ms aparente con la palpacin.

Se observa el Orificio Primario (interno) y el Orificio

secundario (externo), comunicados por el trayecto fistuloso.
El nmero de orificios secundarios y su localizacin pueden ayudar a la
identificacin del orificio primario, casi siempre a nivel de la lnea dentada.
De acuerdo con la ley de Goodsall, un orificio situado posterior a una lnea
trazada transversalmente a travs del perin se origina de un orificio
primario localizado en la lnea media posterior.
Un orificio externo anterior se origina en la cripta ms cercana.
Los orificios bilaterales se originan casi siempre de una cripta posterior con
una fstula en herradura. La excepcin es la fstula originada en un absceso
anal anterior profundo.
Cuando la distancia del orificio externo al margen anal es muy grande,
mayor es la complejidad de la fstula.
La palpacin rectal puede revelar la existencia de un cordn fibroso o de un
ndulo palpable representando un absceso crnico interesfintrico.
Antes de cualquier intento de correccin operatoria se debe realizar
examen con anoscopia y rectosigmoidoscopia con el objeto de precisar la
localizacin del orificio primario. Esto permite diferenciar un orificio anal de
uno rectal, adems de descartar la existencia de proctitis subyacente.
En pacientes con enfermedad inflamatoria o fstulas mltiples se debe
realizar colonoscopia y trnsito intestinal.
En pacientes ancianos, con cirugas previas por fstula o fstulas
recurrentes, enfermedad de Crohn o SIDA se les debe realizar manometra
anal para planear el tipo de intervencin.
La fistulografa es un examen poco til que puede servir cuando se combina
con escanografa en caso de fstulas recurrentes o enfermedad de Crohn
donde la anatoma est muy distorsionada.

Otra alternativa descrita ms recientemente, es el uso de endosonografa

transanal; este estudio permite descubrir la existencia de trayectos ocultos,
en fstulas complejas. Es til tambin en el estudio de abscesos ocultos.
Tambin en fstulas muy complejas con el mismo propsito puede ser de
utilidad la endosonografa rectal.
Los principios de la ciruga de fstula consisten en la eliminacin y
prevencin de stas, preservando la funcin esfinteriana. El xito est
determinado por la identificacin del orificio primario (orificio interno) lo cual
puede ser muy difcil. Algunos pasos que permiten su identificacin son:
1)El paso de un explorador o exploradores del orificio externo al interno o
viceversa.
2)La inyeccin de azul de metileno diluido, leche o agua oxigenada(siendo
esta ltima la mejor alternativa).
3)Seguir el tejido de granulacin
4)Observar como se arruga la cripta de origen cuando se realiza traccin
sobre el trayecto fistuloso.
Una vez se identifica el
trayecto fistuloso, se
procede a realizar la
fistulotoma dividiendo
la porcin de tejido que
lo recubre entre los
orificios
primario
(interno) y secundario
(externo). Este mtodo
de destechar el trayecto
es
apropiado
para
fstulas
inter
y
transesfinterianas.

La fistulotoma simple es el mejor para el

tratamiento de las fstulas no complicadas.
Sin embargo, si se sabe que el trayecto cruza los esfnteres a nivel alto, se
debe colocar un seton (para tal fin y segn las preferencias se puede usar
una banda elstica o una sutura gruesa no absorbible) despus de dividir la
porcin inferior del esfnter interno.
El seton estimula fibrosis, lo que tericamente va a impedir que los extremos
del esfnter se retraigan, tambin puede actuar como dren y permitir en el
post-operatorio, con el paciente alerta la determinacin del volumen de
msculo que resta dividir para completar el tratamiento.
Su uso se debe considerar en pacientes de sexo femenino con fstulas
anteriores donde el puborectal est normalmente ausente y el septo rectovaginal est adelgazado por el parto.
Tambin se usa en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, en
ancianos o en pacientes con fstulas recurrentes o mltiples.
Cuando la infeccin se disemina circunferencialmente se produce una fstula
en herradura la cual caractersticamente se presenta con mltiples orificios
secundarios. La clave del tratamiento est en identificar el orificio primario el
cual se encuentra en la lnea media posterior. El tratamiento consiste en
dividir la porcin distal del esfnter interno, realizando adems incisiones de

contraabertura sobre las extensiones laterales, las que se curetean

vigorosamente retirando todo el tejido de granulacin presente.
La tcnica abierta de destechamiento no es la ms apropiada para manejar
fstulas supraesfinterianas, debido a que ello implica seccionar todo el
aparato esfinteriano con incontinencia como resultado final; en estos casos,
despus de dividir el esfnter interno , se debe preservar la mayor cantidad
posible de msculo utilizando un seton. Estos pacientes o aquellos en
quienes el riesgo de incontinencia es demasiado alto, una conducta
alternativa es realizar un reparo con avance de colgajo transanal.
Despus de realizar preparacin mecnica combinada con antibiticos orales
y parenterales el paciente se coloca en posicin de navaja si la fstula es
anterior, o en posicin de litotoma si sta es posterior; identificando
seguidamente el trayecto y sus orificios primario y secundario. El orificio
primario (interno) se reseca y cierra; en tanto que el secundario (externo) se
ampla cureteando todo el trayecto. A continuacin se levanta un colgajo de
espesor total de mucosa, submucosa y parte del esfnter interno y se avanza
y sutura al canal anal distal cubriendo el orifico primario.
Las ventajas de esta tcnica son la ausencia casi total de dolor
postoperatorio (no hay herida perianal) y es innecesario dividir msculo
esfinteriano.
El tratamiento de la fstula extraesfintrica depende de su etiologa. Si ella se
origina como una extensin de un absceso plvico, el tratamiento se dirige a
drenar el absceso no siendo necesario tratamiento local. Si en cambio es una
extensin compleja de una fstula anal, se divide la porcin inferior del
esfnter interno cerrando el orificio primario con una sutura no absorbible .
Este reparo se protege con una colostoma en asa totalmente derivativa.
Adicionalmente se puede utilizar el colgajo transanal para cubrir el orificio
interno.
En el postoperatorio de pacientes operados con tcnica abierta se inicia en
forma inmediata dieta comn, ablandadores de materia fecal (Metamucil,
Fybogel), analgsicos que no contengan codena y baos de asiento con
agua caliente nicamente. En pacientes en quienes se realiz colgajo
transanal el inicio de la va oral se difiere por varios das para asegurar una
cicatrizacin adecuada; idealmente el paciente se mantiene con un soporte
perifrico hasta que se inicie la va oral.
Las complicaciones
incluyen:

tempranas

ms

retencin urinaria,
hemorragia
impactacin fecal
hemorroides internas trombosadas.

Las complicaciones tardas (9%) incluyen:

dolor
sangrado
prurito anal
sensibilidad
cicatrizacin lenta.

frecuentemente

reportadas

(6%)

Las tasas de recurrencia reportadas varan entre el 0 y el 26.5%, entre las

causas ms comunes de recurrencia estn:

Falta de identificacin del orificio primario

Extensiones laterales o ascendentes del trayecto principal no detectadas
Enfermedad de Crohn
Diagnstico equivocado.

Se han reportado cifras de incontinencia fecal post tratamiento entre o y

40%, resultado casi siempre de seccin excesiva del msculo esfinteriano.
En pacientes con continencia lmite como ancianos, pacientes con
cirugas previas o pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal,
dividir mnimas cantidades de esfnter puede producir incontinencia
parcial.

LECTURAS RECOMENDADAS.
1-MacKeigan JM. Anal Fistula.
Semin Colon Rectal Surg. 1: 211-218; 1990.
2-Fazio VW. Complex Anal Fistula.
Gastroenterol Clin Noth Am. 16: 93-114; 1987.
3- Grewal H. et al. Anorectal Disease in Neutropenic Patients. Operative
vs, Nonoperative Management. Dis Colon Rectum. 37: 1095-1099; 1994.
4-Hanley PH. Anorectal Abscess Fistula. Surg Clin North Am. 58:487503; 1978.

Unidad 4
Fisura Anal
Esta condicin, muy comn en
personas
jvenes,
es
conjuntamente
con
las
hemorroides internas una causa
frecuente de sangrado de origen
ano rectal. Una fisura es una

herida o laceracin muy pequea,

generalmente no mayor de 1 cm.
de largo por 0.5 cm. de ancho,
localizada en el borde anal.

se observan los tres

componentes de la fisura
anal, la papila anal
hipertrfica, la fisura con
exposicin del esfnter
interno y el marisco anal o
hemorroide centinela

La fisura anal no debe ser confundido con hemorroides internas. Las

hemorroides se manifiestan por la aparicin de sangrado acompaando las
deposiciones, presentando en etapas avanzadas de la enfermedad protrucin,
por lo que los pacientes, a veces deben recurrir a maniobras para
introducirlas de nuevo en el ano. Solamente cuando las hemorroides
internas se estrangulan ocasionan dolor, caso raro, en el que se convierten
en una urgencia quirrgica.
Cules son las causas de la fisura anal?
La piel localizada alrededor del ano, especialmente la piel de la mitad posterior
, es muy frgil. Esfuerzos tales como pasar materia fecal voluminosa y/o muy
dura, ocasiona rasgado de ella formndose una fisura la cual es superficial
inicialmente (fisura aguda) y ms profunda y acompaada de una cresta anal
(exceso de piel que se arruga y a veces oculta la fisura) en la fase crnica. Vale
la pena aclarar que hay un grupo de pacientes que no recuerdan haber
experimentado el paso de materia fecal dura; en estos pacientes no se llega a
aclarar cual fue la causa del problema.

La fisura anal se manifiesta por la aparicin de dolor o ardor generalmente

severo y asociado a las deposiciones. Muchos pacientes describen el dolor
como sensacin de rasgado, o como si les estuvieran enterrando un objeto en
el ano. Adems los pacientes pueden presentar concomitantemente
expulsin de algunas gotas de sangre.

El tratamiento de esta condicin depende de si ella es aguda o crnica.

En el primer caso el tratamiento consiste en realizar una dieta adecuada
para obtener deposiciones suaves. Adems es recomendable realizar el aseo
utilizando una ducha telfono o bid en lugar de utilizar papel higinico.
Sumergir toda la regin anal en agua caliente (baos de asiento), relaja los
msculos de la regin produciendo mucho bienestar. Estas medidas tan
sencillas logran cicatrizar la fisura en la mayora de los pacientes. No es
recomendable aplicar cremas, pomadas o ungentos.

 En el segundo caso, o sea

cuando la fisura es crnica,
el tratamiento es quirrgico.
La ciruga puede realizarse
en forma ambulatoria, con
anestesia
local
y
con
molestias mnimas para el
paciente. La ciruga consiste
en seccionar parcialmente el
esfnter anal interno. La
herida resultante se deja
abierta por lo que se
presenta un escaso sangrado
post operatorio, el cual
desaparece en uno o dos
das.
La ciruga de la fisura anal
tiene xito en ms del 95%
de los pacientes por lo cual
no volver a aparecer la
fisura.
Algunas publicaciones recientes sugieren como alternativa al tratamiento
quirrgico el uso de Nitroglicerina tpica la cual acta relajando el
esfnter interno, aliviando el espasmo de por s doloroso y permitiendo de
esta manera la cicatrizacin de la fisura.
La forma ms eficiente de prevenir la aparicin de este problema es
logrando unas deposiciones suaves y fciles, sin que haya necesidad de
pujar. Lo anterior se logra ingiriendo una dieta saludable y alta en fibra.

LECTURAS RECOMENDADAS
1-Rosen L. et al Practice Parameters for the mangement of anal fisure.
Dis Colon Rectum. 35:206-208; 1992.
2-Gorfine SR. Treatment of Benign anal disease with topical Nitroglycerin.
Dis Colon rectum. 38: 453-457; 1995.
3-Oh Ch. Divino CM. Steinhagen RM. Anal fisure 20-year experience.
Dis Colon Rectum. 38: 378-382; 1995.

Unidad 5
Hemorroides
Una de las entidades que ms
comnmente afectan a la poblacin son
las hemorroides internas. Esta entidad
es adems famosa por los personajes que
la han padecido. Entre estos podramos
mencionar a Federico el grande de
Prusia, al cardenal Richelieu y al
expresidente de los Estados Unidos
Jimmy Carter. El Sacro emperador
romano Otto II aparentemente muri de
un sangrado anorectal originado en unas
hemorroides. Don juan de Austria el
heroe de la batalla de Lepanto contra los
turcos, murio igualmente pocas horas
despus de que le resecaran sus grandes
hemorroides. El celebre Casanova,
famoso por sus mltiples hazaas
conquistando
fminas,
sufri
de
enfermedad hemorroidaria muy severa
mientras estaba encarcelado en la carcel
Veneciana de Piombi. Adems, ellas han
desempeado un papel en la historia,
puesto que el emperador Napoleon
Bonaparte debido a un episodio de
hemorroides internas trombosadas, no
pudo cabalgar y dirigir sus ejrcitos en
los momentos decisivos de la batalla de
Waterloo.
Se observa la relacin de
las hemorroides internas
con el esfnter interno

Pregunta?
Un paciente de 35 aos consulta porque presenta Hemorroides! sus
sntomas son tumefaccin anal ocasional acompaada de dolor leve.
Tiene este paciente realmente hemorroides? O ms bien sus sntomas se
deben a otra entidad? Cual podra ser esa entidad?

Epidemiolgicamente hablando ms de la mitad de la poblacin

desarrollar hemorroides, usualmente despus de los 30 aos.
Generalmente los pacientes padecen en silencio su problema hasta que el
sangrado o el prolapso son tan frecuentes y/molestos que se ven
obligados a consultar. Adems ellas pueden constituirse en una urgencia
cuando se trombosan, gangrenan o causan sangrado masivo.
Que son las hemorroides ?
A menudo y en forma equivocada, descritas como varices del ano y el
recto, las hemorroides son el resultado del aumento de tamao y prdida
de posicin de las almohadillas hemorroidales, con alargamiento y
abombamiento de las venas y arterias localizadas normalmente en su
interior. (Figura # )
Que causa las hemorroides?
No se sabe la causa exacta que las origina; sin embargo, se ha postulado
que la posicin erecta de los seres humanos sumado a factores tales
como:
- Envejecimiento
- Embarazo
- Herencia
- Hbitos defecatorios inadecuados con pujo durante la deposicin
- Uso indebido de laxantes
- Uso prolongado del inodoro (lectura durante el acto defecatorio)
estiran y fragmentan los tejidos que sostienen las almohadillas
hemorroidales en su sitio.
Existen dos plejos hemorroidales, el interno y el externo. Las
hemorroides internas estn compuestas por el plejo hemorroidal interno
y un estroma fibroelstico. El estroma con su contenido est anclado al
esfnter interno circundante por un ligamento suspensorio. Una de las
teoras ms aceptadas respecto de la etiologa de las hemorroides
internas postula que los episodios repetidos de pujo, mientras el esfnter
est relajado lleva a ingurgitacin de los plejos venosos y estiramiento
del ligamento suspensorio. El estroma con vasos (arterias y venas)
ingurgitados empieza a deslizarse caudalmente en el canal anal por la
prdida de soporte causado por el estiramiento del ligamento
suspensorio. Este proceso causa dos efectos; el primero fragilidad con
sangrado ocasionado por la friccin del bolo fecal y el segundo grados
progresivos de prolapso. Cuando hay prolapso sin reduccin inmediata
se produce stasis en las venas con edema y subsiguiente trombosis que
ocasionalmente llega a la estrangulacin.

Hemorroides externas
Las hemorroides externas en general no producen sntomas excepto
cuando se produce el hematoma anal o hemorroide externa trombosada.
Eventualmente, la piel que las recubre es tan redundante que impide un
buen aseo; en esta circunstancia se hace necesario resecarlas.
El mecanismo de produccin est directamente relacionado con el pujo
prolongado durante perodos de constipacin o de diarrea con tenesmo.
Este pujo prolongado ocasiona ruptura de una o varias venas del plejo
externo con hemorragia y formacin de hematoma.
Las hemorroides externas trombosadas (mejor llamadas hematoma anal)
se presentan como una masa sensible y dolorosa localizada en el borde
anal sin comprometer el canal anal. Esta masa es violcea pudiendo en
ocasiones presentar reas de ulceracin. Con frecuencia cuando el
paciente consulta, el dolor ha empezado a desaparecer. En esos casos es
prudente realizar tratamiento conservador con analgsicos, baos de
asiento y ablandadores de materia fecal. (Ej: Metamucil, Fybogel).
En tanto que si hay ulceracin o el dolor es muy severo se recomienda la
excisin (no incisin) del hematoma con el valo de piel que lo recubre. Si
se realiza nicamente incisin y expresin del cogulo la piel se une de
nuevo pudiendo haber reacumulacin de sangre y formacin de un nuevo
hematoma.
Cuales son los sntomas?
Con frecuencia cualquier sntoma ano rectal, pero especialmente el
prurito o las crestas (tambin llamadas mariscos) anales son
interpretadas por los pacientes como hemorroides. La realidad, es que
ellas se manifiestan en la gran mayora de los pacientes por sangrado, y
cuando la enfermedad progresa, al sangrado se agregan grados variables
de prolapso.
Las hemorroides internas se clasifican en varios grados de acuerdo con el
grado de prolapso.
Las grado I slo son visibles
con el anoscopio y se
manifiestan nicamente por
sangrado.
Grado II son aquellas que se
prolapsan
durante
la
deposicin
pero
espontneamente regresan al
canal anal.
Cuando no regresan espontneamente sino que requieren
reposicin digital se consideran grado III.

Hemorroides Grado IV
Finalmente las hemorroides grado IV son aquellas que no reducen y
estn permanentemente prolapsadas.
Otros sntomas pueden ser dolor y/o masa, circunstancias que se
presentan cuando hay trombosis hemorroidal.
Cuando ellas se trombosan se presentan con edema perianal y blando, al
apartar los glteos se pueden observar las hemorroides internas violceas
firmes y muy dolorosas las cuales estaban escondidas bajo la piel
perianal edematosa. Ocasionalmente se ve tambin trombosis simultnea
de las hemorroides externas.
Pueden las hemorroides relacionarse con el cncer de colon y recto?
No hay ninguna relacin causal entre estas dos enfermedades. Sin
embargo, los sntomas de las hemorroides, especialmente el sangrado son
similares a los del cncer del colon y el recto y a los de otras
enfermedades gastrintestinales. Por estas razones es de suma
importancia que todos estos sntomas sean investigados por una persona
experta en la evaluacin endoscpica del colon y el recto.
El uso de cremas y unguentos comnmente autoformulados, dan una
falsa sensacin de seguridad, ya que estas enfermedades siempre
sangran en forma intermitente.
Como se diagnostican las hemorroides?
Solo cuando hay prolapso hemorroidal, la simple inspeccin anal hace el
diagnstico
de
hemorroides
internas.
Estas
se
diferencian
semiolgicamente del prolapso rectal porque las primeras son violceas y
de pliegues radiales, en tanto que el segundo es rosado y de pliegues
circulares. En todos los otros casos (cuando el sntoma es solamente el
sangrado) es preciso realizar una evaluacin endoscpica del anorecto.
En personas sin factores de riesgo ( Ej. historia familiar de Ca colorectal)
y menores de 50 aos, la visualizacin endoscpica de ano recto hasta el
sigmoide es suficiente, evaluando el ano con un anoscopio rgido, y
utilizando para la evaluacin del sigmoide preferiblemente un
instrumento flexible. En pacientes mayores de 50 aos, la opcin ms
prudente es la visualizacin completa de todo el lumen colnico hasta la
vlvula ileocecal.

Prolapso rectal

Hemorroides
prolapsadas

Como se tratan las hemorroides?

Para decidir que alternativa teraputica se le puede ofrecer al paciente, es
preciso definir que grado de hemorroides tiene. Aquellos pacientes con
hemorroides grado I pueden mejorar si se les aumenta el contenido de
fibra en la dieta y se los instruye sobre la forma ms saludable de realizar
una deposicin. Con estas medidas muchos pacientes no volvern a
presentar sangrado y no requerirn ninguna tratamiento adicional.
Cuando lo anterior no controla los
sntomas o el paciente est
presentando prolapso (hemorroides
grado II o III), se debe utilizar otro
tipo de tratamiento; el ms
popular entre los actualmente
existentes es la ligadura de las
hemorroides
con
bandas
elsticas (anillos de caucho). Este
tratamiento es una alternativa
muy
efectiva
para
tratar
hemorroides sangrantes o con
prolapsos que reducen espontanea
o digitalmente. Cuando el prolapso
es muy grande (hemorroides grado
III) ocacionalmente el resultado
con la ligadura no es bueno y se
hace necesario realizar ciruga.

Se observa un paquete
hemorroidal ligado con
bandas.
La ligadura con bandas es un procedimiento ambulatorio, de consultorio,
que no requiere del uso de anestesia y que necesita para completarse de
tres sesiones en promedio por paciente. Consiste en la aplicacin de un
pequeo anillo de caucho en el cuello de la hemorroide, este anillo corta
el suministro de sangre con necrosis subsecuente. La hemorroide
conjuntamente con el anillo se caen en unos pocos dias ( 8 a 10 dias) y la
herida resultante (de 1 cm aproximadamente) cicatriza en dos semanas.
El procedimento produce un poco de malestar alrededor del ano y
tenesmo, sntomas que se controlan fcilmente con la utilizacin de
analgsicos comunes y baos de asiento con agua caliente (la regin ano
rectal se sumerge totalmente en el agua). Los resultados obtenidos con
este tratamiento son similares a los obtenidos con ciruga
(hemorroidectoma).

Cuando las hemorroides estn permanentemente prolapsadas, o reducen

digitalmente pero son de gran tamao queda como alternativa la
remocin quirrgica de las hemorroides. Otra circunstancia donde se
indica la ciruga, es en aquellos pacientes que en forma concomitante con
las hemorroides presentan otras condiciones anales que requieren para
su correccin de un procedimiento quirrgico. La ciruga consiste en la
reseccin de las almohadillas hemorroidales sangrantes y prolapsadas.
Para su realizacin se requiere de anestesia raqudea o general y en
algunas circunstancias hospitalizacin para administracin de opiceos y
cateterismo vesical, puesto que las complicaciones ms frecuentes del
procedimiento son dolor y retencin urinaria.
Los resultados de la ciruga son excelentes, pudiendo pensarse que si un
paciente presenta sntomas recurrentes, la ciruga fue inadecuadamente
realizada.
La hemorroidectoma con Rayo Lser no ofrece ninguna ventaja sobre la
tcnica convencional. Es s mas costosa y contrario a la creencia popular
no es menos dolorosa.
Las hemorroides internas trombosadas o estranguladas son consideradas
una urgencia quirrgica puesto que pueden evolucionar hacia la necrosis
con infeccin severa. Los resultados de esta ciruga si no es muy agresiva
son similares a los obtenidos con ciruga electiva.
Lecturas Recomendadas
1-Smith L. Hemorrhoids: A review of current techniques and
management.
Gastroenterol Clin North Am. 16: 79-91; 1987.
2-The Standards Task Force American Society of Colon and Rectal
Surgeons. Practice Parameters for the Treatment of Hemorrhoids.
Dis Colon Rectum. 36: 1118-1119; 1993.
3-MacRae HM. McLeod RS. Comparizon of Hemorrhoidal Treatment
Modalities. A meta-Analysis, Dis Colon Rectum. 38:687-694; 1995.
4-Bonello J. Cohen H. Gorlin RJ. Of Heliotropes and hemorrhoids. ST.
Fiacre, Patron Saint of Gardeners and Hemorrhoid sufferers.
Dis colon Rectum 28: 702-704; 1985.

Unidad
6
Hematoma Anal
Es problema es muy comn en personas jvenes, es tambin llamado
Hemorroide externa trombosada. Se trata de un ndulo o bolita
dolorosa, generalmente del tamao de un frijol, aunque puede llegar a ser
ms grande, localizada alrededor del ano.

No debe ser confundido con hemorroides internas. Ya se describieron las

caractersticas diferenciales de las manifestaciones de las hemorroides
internas.

Cules son las causas del Hematoma Anal?

Las venas muy finas que se localizan inmediatamente por debajo de la piel
alrededor del ano, son muy frgiles. Esfuerzos tales como pujar en
perodos de estreimiento, o pujar durante estados diarricos, ocasionan
ruptura de estas venas con la consiguiente formacin de un cogulo debajo
de la piel. En algunos pacientes sin embargo no se logra descifrar cual fue
el evento desencadenante.

El hematoma anal se manifiesta por la aparicin sbita de un ndulo

violceo y doloroso localizado alrededor del ano. El dolor que puede llegar
a ser severo, aumenta en intensidad las primeras 72 horas, cuando
lentamente empieza a desaparecer. A veces la piel que recubre el cogulo
se rasga, presentando el paciente expulsin de un pequeo cogulo, o
expulsin de sangre oscura en escasa cantidad. Cuando desaparece el
dolor queda la sensacin de un cuerpo extrao localizado en el ano, esta
sensacin va desapareciendo en el curso de las semanas siguientes
cuando el cogulo debajo de la piel se va reabsorbiendo.

Manejo mdico:
La mayora de las veces todo lo que se requiere es controlar el dolor,
el cual cede fcilmente con el uso de analgsicos comunes como
acetaminofeno (Dolex, Adorem, Focus).
Sumergir toda la regin anal en agua caliente, relaja los msculos de
la regin produciendo mucho bienestar. (El calor hmedo relaja el
msculo estriado) Claro, que hay que advertirle a los pacientes que es
agua caliente y no hirviendo pues ocasionalmente los pacientes exageran
y se producen quemaduras.

No es recomendable aplicar cremas, pomadas o ungentos.

Cuando el evento desencadenante fue el pujo excesivo se debe

instaurar una dieta alta en fibra.

Manejo quirrgico
Cuando el hematoma
es de gran tamao o el
paciente no mejora con el
tratamiento descrito, se
hace necesario realizar
una ciruga, la cual puede
realizarse
en
forma
ambulatoria,
con
anestesia local y con
molestias mnimas para el
paciente. Esta consiste en
resecar el hematoma con
el ovalo de piel que lo

recubre dejando la piel

abierta (Figura # ); de esta
manera
se
evita
la
reacumulacin de sangre
con
recurrencia
del
hematoma. La herida se
deja para que cicatrice por
segunda intencin.

Es la ciruga del hematoma anal igual a la de hemorroides internas?

No, la ciruga para hemorroides es un poco ms compleja, se realiza en el
interior del ano y frecuentemente es dolorosa.

A veces el hematoma anal puede volver a ocurrir, particularmente si se

repiten las causas que lo originaron la primera vez. La forma ms
eficiente de evitar su aparicin es evitando pujar en el momento de
efectuar la deposicin, y teniendo una dieta saludable alta en fibra.

Lecturas Recomendadas
1-Corman ML. Thrombosed Hemorrhoids. pp 77 J.B. Lippincott Co.
Philadelphia Third edition 1993.

Unidad 7
Diverticulosis
Qu es la diverticulosis?

La diverticulosis es una situacin muy comn en personas mayores de 60 aos; ms

del 50% de las personas pertenecientes a este grupo de edad la presentan. A medida que
aumenta la edad el nmero de personas afectadas es mayor. Solo un pequeo porcentaje
de personas con diverticulosis presenta sntomas, y un nmero mucho menor alguna vez
requerir de ciruga.
Los divertculos son herniaciones de
la mucosa colnica, los cuales se
desarrollan en sitios dbiles de la pared.
Estas
herniaciones
se
presentan
particularmente en las reas donde las
pequeas
ramas
de
los
vasos
mesentricos perforan la pared. Aunque
es posible encontrar pacientes con
diverticulosis universal (divertculos
presentes en toda la superficie colnica),
lo ms frecuente es que se localicen en el
colon sigmoide.
En trminos estrictos estas hernias
deberan llamarse seudodivertculos; los
divertculos verdaderos (Ej. Divertculo
de Meckel) tienen las tres capas que
conforman la pared colnica, serosa,
muscular y mucosa; los que nos ocupan
solo tienen serosa y mucosa.

Pregunta?
Cual es el diagnstico de un paciente que se presenta con dolor en el hemiabdomen inferior
izquierdo, nausea, vmito, fiebre y quien al examen presenta una masa palpable en el sitio
doloroso?

Ocasionalmente los divertculos se inflaman, se infectan y llegan a complicarse; esto se

llama diverticultis y sucede en un pequeo porcentaje de todos los pacientes con
divertculos en su colon (8 %). Las complicaciones de los divertculos infectados pueden
ser tan leves como la formacin de un pequeo absceso intramesentrico que se resuelve
a veces en forma espontanea, hasta la formacin de grandes abscesos, o la produccin de
peritonitis severa debida a perforacin libre del divertculo a la cavidad peritoneal. Otra
complicacin es el sangrado originado en un divertculo, el que conjuntamente con las
malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasias) son las causas ms frecuentes de
sangrado del tracto digestivo inferior en personas mayores.

Qu signos y sntomas deben investigarse?

(Historia clnica)

Muy ocasionalmente los divertculos dan sntomas; como ya se mencion, muchas

personas que los presentan nunca llegan a enterarse de su existencia. Sin embargo muchos
sntomas digestivos variados:

Dolor abdominal
Diarrea
Estreimiento
Distensin abdominal despus de las comidas
Flatulencia

entre otros, son atribuidos a la presencia de divertculos. Estos sntomas

probablemente son originados en un sndrome de intestino irritable problema muy
comn en el que los pacientes presentan divertculos en forma coincidencial.
A veces los divertculos si producen sntomas consistentes en sangrado (diverticulosis
sangrante) o diverticulitis (infeccin de los divertculos); esta ltima se manifiesta por
dolor en la parte baja del lado izquierdo del abdomen , cambios o ausencia de deposicin,
fiebre, escalofros, nusea y vmito. Cuando el proceso ha evolucionado lo suficiente es
posible palpar una masa dolorosa en la fosa ilaco izquierda.
La diverticultis se ha llamado la apendicitis del lado izquierdo; hay que advertir
sinembargo, que el cuadro clnico es a veces imposible de distinguir de una verdadera
apendicitis, especialmente en pacientes que tienen un sigmoide muy mvil y localizado
en las cercanas de la fosa ilaca derecha.
Dependiendo que tan complejo se torne el curso de la enfermedad, se pueden tambin
presentar sntomas ms intensos asociados a complicaciones tales como perforacin,
abscesos o formacin de fstulas. Las fstulas pueden ser muy variadas; la ms frecuente
es la que se establece entre el sigmoide y la vejiga (fstula entero-vesical o sigmoideovesical). Otras menos frecuentes son las entero-vaginales, las entero-entricas y las
entero-cutaneas (muy raras).
Segn las estructuras involucradas en la fstula sern los sntomas; cuando la
comunicacin es con la vejiga, la sintomatologa es muy florida y consistente en salida de
gases (neumaturia), o de materia fecal (fecaliuria) al orinar. Si la comunicacin es con la
vagina, la sintomatologa ser salida de gases y/o materia fecal por vagina.
Hay pacientes que presentan como complicacin sntomas obstructivos, ocacionados por
la fibrosis secundaria a procesos inflamatorios repetidos, por ejemplo en pacientes que
mejoraron con tratamiento mdico o paciente en quienes el problema pudo pasar
desapercibido. En otros casos la obstruccin es debida a la hipertrofia de la capa
muscular, circunstancia que tambin se ha involucrado en la gnesis de los divertculos.

Cul es la causa de la Enfermedad Diverticular?

Una teora muy en boga postula que las dietas bajas en fibra durante muchos
aos, aumentan la presin al interior del colon; esto hace que la pared interna
protruya (se hernie) por sitios dbiles de la misma pared, estas protruciones
(bolsillos) son los llamados "divertculos".

Podra usted investigar que otras teoras existen acerca

de la gnesis de los divertculos?
Como anticipo le informo que hay varias, entre ellas la que postula
alteraciones en las tenias coli.

Estudios Complementarios

Es tan comn la ocurrencia de divertculos en las personas mayores, que con frecuencia
en los informes de los exmenes endoscpicos del colon se omite este hallazgo.
La endoscopia no es un examen til para tomar decisiones en el manejo del paciente con
diverticulosis complicada excepcin hecha del paciente sangrando.
Como ya se mencion la diverticulosis no complicada no produce sntomas, por lo tanto
los estudios estn orientados a diagnosticar y orientar el manejo de las complicaciones de
los divertculos.
El colon por enema ha sido tradicionalmente el examen utilizado para estudiar pacientes
con sospecha de problemas secundarios a las complicaciones de la enfermedad
diverticular. Este examen consistente en la introduccin de un medio de contraste
positivo (usualmente Bario) a travs del ano. El medio de contraste dibuja toda la
superficie interna del recto y el colon pudiendo en algunos casos observarse el Bario en el
leon terminal. Se considera que el estudio ha sido completo cuando se observa el
apndice cecal o el leon terminal.
Los divertculos se observan como formaciones saculares que varan en tamao entre
unos milmetros hasta 1 o 2 cms. pudiendo ocasionalmente tener un tamao mayor.
El edema mucoso adyacente a un segmento con divertculos, la extravasacin de medio
de contraste determinando la existencia de trayectos fistulosos, y la existencia de
cavidades adyacentes al colon y comunicadas con el, son hallazgos que se pueden obtener
con este estudio; confirmando as la existencia de una diverticultis complicada.
Sinembargo y a la luz de investigaciones recientes, se considera en este momento que es
ms til la tomografa computadorizada (TAC) puesto que adems de permitir visualizar
la pared y el interior del colon confirmando la existencia de Divertculos; permite tambin
evidenciar la existencia de cambios extraluminales como edema y gas extracolnico
intramesentrico (absceso intramesentrico) o cambios ms severos indicativos de
abscesos plvicos o fstulas complejas. El TAC permite tambin adems del diagnstico,
realizar intervenciones teraputicas como puncin y drenaje de abscesos.
El Tac se utiliza cuando existan dudas acerca del origen del cuadro abdominal del
paciente, o cuando el cuadro clnico indica la existencia de un proceso (absceso plvico)
que puede ser tratado con la ayuda del radilogo (puncin y drenaje).
Manejo

La diverticulosis se trata con dieta; la cual consiste en aumentar la cantidad de fibra

ingerida diariamente (granos, legumbres, vegetales, etc.). Este tipo de dieta disminuye la
frecuencia con que los Divertculos se complican, aunque como es obvio ellos nunca
desaparecern.

Ver en la unidad 10 lo pertinente

a dieta con fibra

Tarea!
Describa alimentos ricos en fibra:

La diverticultis requiere de un manejo diferente; los casos leves pueden ser tratados
en forma ambulatoria. El tratamiento consiste en:

Antibiticos orales con un espectro lo suficientemente amplio como para cubrir

aerobios y anaerobios. Existen varias alternativas tiles como por ejemplo
Unazyn,
o el uso combinado de Metronidazol con una Quinolona.
Restriccin diettica
En algunos casos ablandadores de materia fecal.

Pregunta?
Que es el Unasyn?
Que son las Quinolonas?
Cuales conoce usted y cual es su nombre comercial?
Hay preparaciones parenterales de Quinolonas? Cuales?
En casos severos se suspende la va oral y se administran lquidos intravenosos y
antibiticos con el paciente hospitalizado. En este caso la eleccin del esquema de
antibiticos es similar, excepto porque se utilizarn por va parenteral. La mayora de los
pacientes mejoran con este tratamiento, siendo necesario en unos pocos realizar
procedimientos relativamente complejos o a veces ciruga.
Cuando el paciente no mejora con el tratamiento mdico, o el cuadro clnico sugiere la
existencia de un absceso se procede a realizar puncin y drenaje guiadas por el TAC. En
un gran porcentaje de pacientes manejados de esta forma, se puede diferir la intervencin
quirrgica, realizndola electivamente en condiciones ms apropiadas y con el colon
adecuadamente preparado.
Otras situaciones donde es imperativo operar, es en pacientes con episodios repetidos
de diverticultis o con cualquiera de las variedades de fstulas ya mencionadas.

Pregunta?
Exprese en trminos muy sencillos cual sera la ciruga que se le debe realizar a un
paciente con una fstula sigmoideo-vesical?

Si se necesita ciruga, el procedimiento consiste en resecar la parte del colon afectada,

usualmente el colon izquierdo o el sigmoide, uniendo el colon que queda al recto,
restableciendo de esta manera la continuidad intestinal . La recuperacin es relativamente
rpida, restablecindose la funcin intestinal en unos pocos das. El riesgo de recurrencia
del paciente debidamente operado es muy bajo.

Lecturas complementarias
1-Freeman SR, McNally PR. Diverticulitis.
Med Clin North Am. 77: 1149-1167; 1993.
2-Patel DG, Grant Thompson W. Clinical picture of diverticular disease of the colon
Clin Gastroenterology 15: 903-916; 1986.
3-Cho KC, Morehouse HT, Alterman DD, Thornhill BA. Sigmoid diverticulitis:
Diagnostic role of CT- Comparison with barium enema studies. Radiology 176: 111-115;
1990.
4-Roberts P. et al. The Standards Task Force. American Society of Colon And Rectal
Surgeons. Dis Colon Rectum. 38: 126-132; 1995.

Unidad 8
Sindrome de intestino
irritable
(SII)
Como puede definirse el Sindrome de Intestino Irritable?
Es un desorden crnico y recurrente que afecta un porcentaje muy alto de adultos
jvenes, especialmente mujeres, aunque la prevalencia es similar entre adultos jvenes y
personas mayores. Ms de un tercio de los adultos presentan sntomas gastrointestinales,
de los cuales entre un 10 y un 20 % son considerados como SII. El sndrome de intestino
irritable es conocido con muchos nombres, entre los que pueden citarse:

Colon nervioso
Colon espstico
Colitis mucosa,
Colon irritable
Colitis espstica.

Sin embargo esta enfermedad no debe confundirse con enfermedades tales como colitis
ulcerativa, colitis infecciosas o colitis parasitarias (Ej.: amebiasis).
Este desorden crnico se considera funcional porque nunca se ha encontrado una
anormalidad estructural o bioqumica especfica, ni relacin con agentes infecciosos.

Qu causa el SII?

La causa de este desorden, es una anormalidad en la forma en que el

msculo de las paredes intestinales se contrae. Estos msculos, trabajan
automticamente, moviendo los productos alimenticios a lo largo del
intestino hasta llegar al recto, para finalmente expulsarlos por el ano en
forma de materia fecal. Otra teora que ha sido postulada sugiere que
estos pacientes tienen una percepcin visceral exagerada; las pruebas
que se han realizado distendiendo balones en el sigmoide, recto e
intestino delgado ocasionan dolor a volmenes que en pacientes
normales no ocasionan sntomas.
El SII es un desorden de la funcin de los msculos intestinales. An en
aquellos casos en que estos msculos lucen normales bajo el
microscopio, pueden estar funcionando mal; contrayndose muy fuerte o
muy dbil mente, o muy lenta o muy rpidamente. Aunque no hay una
obstruccin fsica al paso de los alimentos, el paciente puede percibir
dolor abdominal tipo clico o bloqueo funcional como si existiera en
realidad una verdadera obstruccin.
Se ha postulado la existencia de un posible defecto del sistema nervioso entrico, aunque
es posible que tambin existan alteraciones funcionales de la inervacin extrnseca.
Frecuentemente se atribuye el origen de la disfuncin a alteraciones sicolgicas; esta idea
muy controvertida, se apoya en publicaciones que demuestran una prevalencia aumentada
de diagnsticos siquitricos. Una idea balanceada al respecto es que aunque los factores
sicolgicos no causan los sntomas, si influencian la manera como el paciente los percibe,
y que eventos angustiosos pueden en algunos pacientes desencadenar los sntomas.
La tensin emocional puede contribuir al SII. El cerebro y el intestino
estn estrechamente conectados por fibras nerviosas que controlan la
funcin automtica de los msculos intestinales; muchas personas
experimentan nusea o diarrea cuando estn muy nerviosos o ansiosos.
Aunque es difcil controlar el efecto que la tensin emocional tiene
sobre el intestino, reducir las fuentes de esta tensin en nuestras vidas trabajos muy angustiosos, tensin familiar, etc. - puede aliviar los
sntomas.

Qu signos y sntomas deben investigarse?

(Historia clnica)
El SII, es un patrn de sntomas que se presentan comnmente en forma simultnea,
siendo los ms comunes el dolor y la distensin abdominal asociados a hbito intestinal
alterado. En el sentido normal de la palabra no se puede considerar el SII como una
"enfermedad", no se contagia o transmite de una persona a otra, as como tampoco se cura
con una operacin o medicacin. Este problema no atenta nunca contra la vida del
paciente.
Las personas con SII pueden presentar:

Constipacin o diarrea, o combinaciones en que se alternan perodos de

constipacin con perodos de diarrea .
Dolor abdominal tipo clico, urgencia para defecar, y sensacin gaseosa en el
abdomen con distensin.
El dolor casi siempre alivia con la evacuacin de gases o materia fecal.
A veces las deposiciones se acompaan de una cantidad de moco inusual.

Estos pacientes pueden tambin presentar una gama variada de sntomas tales como
eructadera, llenura fcil, sensacin de evacuacin incompleta de materia fecal etc. El
sangrado no es nunca causado por el SII, y cualquier paciente que presente sangrado debe
ser adecuada y completamente evaluado.
Criterios Diagnsticos

Dolor o malestar abdominal que alivia al defecar o asociado a cambios

en la frecuencia o consistencia de las deposiciones.

Patrn defecatorio irregular por lo menos 25 % del tiempo, con por lo

menos tres o ms de los siguientes:
-frecuencia defecatoria alterada.
-forma o consistencia alterada del bolo fecal (Dura o blanda y acuosa).
-Paso alterado de heces (pujo o urgencia, sensacin de evacuacin
incompleta).
Evacuacin exagerada de moco.
Llenura o sensacin de distensin abdominal.

Una historia mdica cuidadosa acompaada de un examen fsico completo, son

esenciales para hacer un diagnstico correcto. Es fundamental al tomar la historia clnica
averiguar si existen sntomas sugestivos de enfermedad orgnica. algunos de estos son:
-Dolor que despierta al paciente
-Diarrea que despierta al paciente
-Sangre visible u oculta en la materia fecal
-fiebre
-Prdida de peso
Otros aspectos importantes que se deben evaluar se durante la obtencin de la historia
son; uso de drogas constipantes o catrticos, intolerancia a lactosa o existencia de pobre
higiene favoreciendo la existencia de parasitismo intestinal.
El examen fsico de un paciente con SII debe de ser totalmente negativo excepto por el
hallazgo tan usual de sensibilidad en el rea del sigmoide o en todo el marco clico, por
lo dems cualquier alteracin que se detecte durante su realizacin debe de ser evaluada
ms profundamente tratando siempre de descartar un problema orgnico.

Estudios Complementarios
Los exmenes que se suelen realizar para asegurar que sus sntomas no son causados
por otros problemas son:

Rectosigmoidoscopia flexible (colonoscopia izquierda).

Sangre oculta en la materia fecal,
Hemograma
Colon por enema por doble contraste ( una de las mejores indicaciones del colon
por enema es en la evaluacin del dolor abdominal crnico)

Es recomendable adems realizar una evaluacin psicolgica.

Estos exmenes pueden descartar otras enfermedades o condiciones tales como cncer,
diverticulitis, inflamacin del intestino, o depresin.

Manejo
El solo hecho de explicar claramente y entender que el SII no es una condicin seria, y
que la vida del paciente no est amenazada puede aliviar la ansiedad y tensin que a
menudo contribuyen al problema.
El apoyo y consejo sicolgico para reducir la tensin emocional puede aliviar los
sntomas en algunos pacientes. En otros la ingestin de alimentos ricos en fibra puede ser
suficiente para controlar los sntomas. La adicin de fibra a la dieta puede eliminar o
disminuir la severidad de los clicos, resultando en deposiciones ms suaves que transitan
a travs del intestino ms fcilmente, y absorben el exceso de agua previniendo la
aparicin de diarrea.
Cuando la queja principal es el estreimiento, se debe aumentar la cantidad de agua
ingerida diariamente, adems de la fibra para lograr suavizar las deposiciones. En algunas
personas el aumentar la cantidad de fibra de la dieta puede tambin aumentar la
frecuencia e intensidad de los clicos, afortunadamente esto es temporal y despus de
unos das de incrementos progresivos de la cantidad de fibra consumida el intestino se va
habituando a la nueva dieta. Adems la tolerancia a la fibra vara de acuerdo a las
caracterstica particulares de los diversos tipos, as un paciente puede no tolerar algunos
alimentos o sustancias ricas en fibra, pero si puede tolerar muy bien otros.
Hay pacientes en quienes las medidas anteriores no producen un alivio adecuado. En
estos casos se utilizan drogas variadas con el objeto de controlar los sntomas de
espasmo-dolor y/o diarrea.
Las personas responden de diferente manera a las drogas por lo que a veces es
necesario cambiarlas de acuerdo a la respuesta individual.
Hay que recalcar que las drogas solo controlan los sntomas; estos tienden a
reaparecer, especialmente cuando aumenta la tensin emocional.
La cafena, los productos lcteos, y el alcohol pueden aumentar los sntomas; se debe
suspender el consumo de caf, t, chocolate, leche, queso, kumis, yoghurt, gaseosas,
cerveza, vino y bebidas alcohlicas fuertes como por ejemplo whisky o aguardiente.
Finalmente la nicotina puede tambin agravar los sntomas.
Despus de iniciar el tratamiento cuanto demoran los sntomas en desaparecer?
Esto es un proceso lento. A veces pueden pasar 6 meses o ms para apreciar una
mejora significativa. Para tratar este problema es extremadamente importante tener
infinita paciencia.

La tendencia del intestino de responder a la tensin emocional estar siempre presente.

Si se adeca la dieta, aumentando la cantidad de fibra, evitando los alimentos ya citados,

y utilizando en algunos casos drogas para controlar el dolor (antiespasmdicos), o drogas
para controlar la diarrea como la loperamida (Imodium), los sntomas pueden
controlarse mucho o desaparecer completamente.

Tarea
Mencione algunos frmacos utilizados efectivamente en el manejo del
Intestino Irritable

Sindrome de

Puede el SII asociarse o causar problemas ms serios?

El SII no causa cncer, sangrado o enfermedades inflamatorias del intestino, como

colitis ulcerativa. En la edad madura (despus de los 50-60 aos) se puede asociar pero no
es la causa de diverticulosis.

Lecturas complementarias
1-Grant Thompson W. The irritable bowell.
Gut. 25: 305-320; 1984.
2-Kruis W, Thieme CH, Weinmzierl M, Schussler P, Holl J, Paulus W. A diagnostic
score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion of organic disease.
Gastroenterology. 87: 1-7; 1984.
Creed F, Guthrie E. psycological factors in the irritable bowel syndrome.
Gut. 28: 1307-1318; 1987.
4-Lynn RB, Friedman LS. Irritable Bowel Syndrome.
New England J Med 329: 1940-1945; 1993.

Unidad 9
Cncer de colon y
recto
Piense!
"El cncer de colon y recto no respeta edad."

Como puede sospecharse el cncer de colon?

Cuando un paciente de 15 35 aos consulta por sntomas gastrointestinales bajos, por
lo general nunca se piensa en enfermedad maligna. No es raro que en sujetos jvenes que
han consultado por sntomas gastrointestinales bajos o por sangrado rectal, se pierda
tiempo precioso porque en ellos se considera improbable la existencia de lesiones
malignas.
Una revisin retrospectiva realizada en la Universidad del Valle (Rivera D, Kestenberg
A. Cncer colorectal. Rev Col de Gastroenterol 7:91-93; 1992) revel que 16% de 100
pacientes estudiados eran menores de 40 aos. Estos datos fueron sorprendente mente
semejantes a los que se encontraron en la Universidad de Caldas en un estudio hecho por
la misma poca.
Estos hallazgos contrastan con la menor frecuencia que se ha visto en pases del
hemisferio norte donde el riesgo de desarrollar cncer colorectal es mayor.
Lo expuesto permite afirmar que cuando se ve un paciente con sangrado rectal o con
cambios en el hbito intestinal, no es posible asumir que slo tiene amebiasis o
hemorroides sangrantes. Como no hay indicativos clnicos sensibles que permitan

sospechar o descartar la existencia de una lesin benigna o maligna, lo ms sensato es

estudiar en forma apropiada al paciente.

Qu signos y sntomas deben investigarse?

(Historia clnica)

Para determinar qu pacientes se deben analizar es necesario tener en cuenta:

La cronologa de los signos. La existencia de sntomas durante aos no es suficiente
razn para iniciar el estudio de un enfermo; por el contrario, el cambio reciente de hbito
intestinal s lo es. No obstante, un individuo que haya presentado molestias digestivas de
larga data y refiera empeoramiento o cambio reciente de sus sntomas se debe evaluar de
modo adecuado.
La edad. Las personas sintomticas menores de 50 aos, se deben estudiar con
examen seriado y bsqueda de sangre oculta en las materias fecales, adems de realizar
rectosigmoidoscopia flexible. Si se encuentra una causa que justifique los sntomas, se

deber tratar. Cuando se practique el control post-tratamiento y si hubiese persistencia de

los sntomas o cuando la evaluacin sea negativa, el anlisis se debe complementar con
una colonoscopia total. Si en la evaluacin inicial no se evidencia el origen de los
sntomas entonces, como en el caso anterior, se procede a practicar colonoscopia total.
Ciertos factores de riesgo como:

Historia familiar de cncer colorectal

Existencia previa de plipos colnicos
Antecedentes familiares de poliposis adenomatosa familiar
Presencia de colitis ulcerativa
Enfermedad de Crohn de larga evolucin

hacen obligatorio estudiar tales pacientes desde una edad ms temprana. Este
imperativo se reafirma cuando, adems, hay sntomas digestivos bajos.

TAREA!
es

Es el momento de responder a algunas preguntas, como por ejemplo, que

un plipo?? o tambin como decide el patlogo que la lesin que est
observando en el microscopio es eso y no un adenocarcinoma de colon o de
recto ???
Creo que la mejor manera de encontrar la respuesta es trasladandose al
laboratorio de patologa, donde seguramente el Dr. Rovetto o el Dr.
Carrascal tendrn el inmenso placer de adems de darle una explicacin
muy completa al respecto, tambin le mostrarn las diferencias observadas
al microscopio.

Cules son factores etiologicos del cncer colorectal?

El auge de la biologa molecular, ha dado algunas luces sobre el origen de las
transformaciones que finalmente llevan a la produccin de un cncer de colon
y recto. Estas alteraciones genticas son mltiples y variadas y pueden de esta
manera explicar el diferente potencial maligno. En la medida en que se
produzcan cambios, que no necesariamente deben ser secuenciales, se llega a
acumular el sustrato gentico que como expresin ltima produce una clula
maligna. Estas alteraciones cromosmicas pueden ser heredadas, como en el
caso de la poliposis familiar adenomatosa o adquiridas por influjo ambiental
como en el caso del carcinoma colorectal espordico que es adems el de
ocurrencia ms comn. En los individuos con enfermedad genticamente
determinada se hereda una alteracin cromosmica parcial que, por
modificaciones ambientales, se convierte en una alteracin ms compleja y
completa que se expresa despus como cncer de colon y recto. En la medida
en que se continen tales alteraciones genticas la clula cambia la expresin
de su comportamiento. Un ejemplo de ello es la aparicin de alteraciones que
le confieren a la clula el potencial metastsico.

Para resumir el proceso, los cambios iniciales (sin importar la secuencia de

ellos sino su sumatoria) producen un plipo, que en la medida que acumula
cambios genticos se convierte en un tumor maligno que a su vez acumula
ms cambios para transformarse en una lesin de alta malignidad con
capacidad de diseminacin.
La evidencia de la importancia del ambiente se ha obtenido mediante algunos
estudios epidemiolgicos. Por ejemplo, la incidencia de cncer de colon y recto
en la poblacin japonesa era parecida a la de los pases del tercer mundo, pero
en la medida que occidentalizaron sus hbitos dietticos y su estilo de vida
despus de la segunda guerra mundial o emigraron a Hawaii o a los Estados
Unidos, su frecuencia cambi y se hizo semejante a la de la poblacin nativa.
Otro ejemplo lo constituyen los reportes de frecuencias muy bajas de cncer
de colon y recto en poblaciones con alto contenido de fibra en su dieta, en
contraste con pases desarrollados como Estados Unidos donde la dieta es
muy baja en fibra y rica en grasas saturadas, y donde la frecuencia de este
tumor es muy alta.
La alteracin gentica hereditaria o secundaria a factores ambientales (agentes
mutgenos de la dieta) produce inicialmente un plipo (o mejor un adenoma)
y en la medida que la alteracin gentica contina, ese adenoma se convertir
en un carcinoma in situ y posteriormente en un carcinoma invasivo con poder
metastsico.

Cmo se manifiesta clnicamente un cncer de colon y recto? Existe algn cuadro

clnico especfico, que cuando se encuentra no da lugar a equivocaciones? Tal es el caso
en algunos enfermos con masa palpable, plidos, con historia de sangrado o sntomas
obstructivos. Infortunadamente, en la gran mayora esto no es as. Los tumores del colon
derecho no dan sntomas, se manifiestan tardamente con palidez, dolor y a veces con
masa palpable. Si se investigaran en programas de salud pblica se podra encontrar
sangre oculta positiva en materia fecal. En cambio, los tumores del colon izquierdo o del
recto pueden dar sntomas ms tempranos, aunque esto no es lo que usualmente sucede,
pues cuando los enfermos consultan por sangrado macroscpico o cambios de hbito
intestinal casi siempre hay ya lesiones relativamente avanzadas.
Lo anterior ha hecho que en Estados Unidos y en otros pases desarrollados se hayan
diseado campaas de salud pblica donde se pretende que a todo individuo mayor de 40
aos se le haga tacto rectal cada ao, y a todos los mayores de 50 aos se les investigue
sangre oculta y una vez al ao se les haga rectosigmoidoscopia flexible. El programa de
vigilancia contina con la endoscopia cada 5 aos, si los 2 primeros exmenes fueron
normales. Aquellos casos con resultado positivo de su sangre oculta deben recibir una
evaluacin colnica completa con colonoscopia total (ver ms adelante). Estas medidas
han logrado de acuerdo con investigaciones recientes bajar la mortalidad por cncer
colorectal.

Factores de riesgo
La alteracin gentica de los plipos se expresa en varios tipos histolgicos con un
potencial de malignizacin que es directamente proporcional al tipo histolgico y al
tamao del plipo.

Se reconocen tres tipos de plipos;

Adenoma tubular.
Tubulovelloso
Velloso o papilar

El riesgo es menor en el primero y es mayor en el adenoma velloso (o plipo velloso).

Asimismo el potencial maligno es mayor a medida que la lesin sea mayor. Sin embargo,
se debe hacer la aclaracin que lesiones pequeas o adenomas planos pueden tener
transformacin maligna.
Hay un grupo de tumores colnicos hereditarios donde el colon no tiene plipos
previamente; en estos casos se explica el origen del tumor en un epitelio displsico. Un
ejemplo de esta circunstancia es el sndrome de Lynch. Este sndrome se caracteriza por
ocurrir en mujeres jvenes, y por producir tumores en el colon derecho con una
frecuencia inusitadamente alta de metacronicidad y de tumores ginecolgicos y de otros
sitios (pncreas, mama etc.). Esta circunstancia, que no es ajena a Colombia, hace que se
considere que pacientes de sexo femenino menores de 40 aos con cncer en el colon
derecho, tienen un cncer hereditario hasta que no se demuestre lo contrario;
indudablemente, en la descendencia de estas mujeres hay un riesgo muy alto de llegar a
sufrir la enfermedad.

PREGUNTA ?
Que significa el trmino displasia??

De la misma manera, los parientes o familiares de personas con poliposis familiar

adenomatosa mltiple, entidad hereditaria autosmica dominante, que se caracteriza por
la existencia de gran cantidad de plipos adenomatosos en el colon (ms de 100), tienen
tambin un riesgo elevado -despus de los 40 aos casi todos estos individuos han
desarrollado cncer colorectal. El riesgo es significantemente menor cuando la relacin
de parentesco es en pacientes con cncer colorectal espordico; otros factores de riesgo
son haber sufrido un carcinoma de ovario, mama, endometrio, o haber recibido
radioterapia plvica.
Para terminar de hablar de riesgos, se puede decir de acuerdo con alguna evidencia que
las poblaciones cuyas dietas tengan poca fibra, pero alto contenido de grasas y bajo
contenido de calcio, tienen mayor riesgo de llegar a desarrollar la enfermedad.

Estudios complementarios
Cuando hay presencia de sntomas, es necesario descartar la existencia de un tumor.
En nuestras comunidades es alta la prevalencia de amebiasis y/o hemorroides en la

poblacin que consulta por sangrado rectal. Pero atribuir la causa del sangrado a una de
estas enfermedades no puede ser razn para suspender o peor an no realizar la
investigacin del origen del sangrado. Hacer diagnstico de hemorroides sin un estudio
endoscpico es un error que puede tener consecuencias graves. Aunque la
rectosigmoidoscopia rgida es una herramienta valiosa, su exactitud es menor que la del
examen con rectosigmoidoscopio flexible, pues ste puede examinar una extensin mayor
de superficie colnica, adems de ser un procedimiento mucho ms cmodo.

AL PROCTOSCOPIO
La cabeza en el suelo y el trasero en el techo.
el enfermo se queja con lastimera voz.
Un mdico inhumano le introduce hasta el pecho
primero un brusco dedo despus un tubo atroz.
Cuando ya el instrumento ha llegado a la nuca
se le asoman los mdicos por el ojo sin luz.
Suda el paciente, grita, se tira la peluca
y cae desmayado tras fuerte patats.
Proctoscopio: tu madre estar en los infiernos.
Tu padre es el demonio: as tiene que ser.
Primero que me arranquen los pelos o los.........cuernos
que dejar que me atisben lo que no es para ver.
TULIO OSPINA PEREZ Md.*
Clnica Mayo, Rochester Mn.
Junio de 1940.
* El Dr. Tulio Ospina Perez, fue hermano del ilustre expresidente de la repblica
de Colombia Dr. Mariano Ospina Perez.

Si se realiza el tratamiento del sangrado hemorroidal y en el control post-tratamiento

persiste el sangrado, el paciente se evaluar con una colonoscopia total.

En los mayores de 50 aos la recomendacin ms prudente es que el estudio inicial sea

siempre una colonoscopia total. Este examen causa pocas molestias, su morbilidad es
muy baja y su certeza diagnstica es mucho mayor que la del colon por enema. Adems,
es un procedimiento que permite la realizacin de intervenciones teraputicas (reseccin
de plipos etc.).
Cuando no es factible hacer una colonoscopia total, una buena alternativa es el colon
por enema con tcnica de doble contraste. Este se debe combinar con una
rectosigmoidoscopia flexible, pues el estudio radiolgico solo no puede diagnosticar las
lesiones del sigmoide. La sensibilidad y la especificidad del colon por enema con doble
contraste, en combinacin con el examen endoscpico del sigmoide, son similares a las
de la colonoscopia total.

Tarea!
-Averiguar que tan fcil se realiza una
colonoscopia, cual es su morbilidad, en que
pacientes es posible llegar al
ciego.

porcentaje de

-Realice una encuesta en cinco pacientes sometidos al

procedimiento con el fin de investigar cual fue la tolerancia a este.
En estudio realizado en el Hospital
Universitario del Valle en 100 pacientes,
85% de los carcinomas se localizaron en
el recto y colon izquierdo, 35% estaban
en el recto, y el 50% restante se encontr
en el sigmoide. Estos hallazgos reafirman
la necesidad de examinar adecuadamente
el sigmoide.
La evaluacin del paciente una vez
realizado el diagnstico debe ser precisa y

considerar su efectividad frente al costo.

Se deben ordenar slo aquellos exmenes
que van a orientar el tratamiento o que
puedan modificar el plan teraputico. No
se justifica ordenar serie sea metastsica,
gammagrafa heptica y/o esplnica,
resonancia nuclear magntica, etc.,
exmenes todos costosos que en nada
contribuyen a definir el tipo de manejo .
La mayora de los tumores
colorectales se localizan en
el colon izq y en el recto
Este aspecto tan importante merece algunas aclaraciones:
- La tomografa axial computadorizada (TAC) de abdomen y pelvis es un examen
nico que por resultados es superior y reemplaza a la gammagrafa y a la ecografa
heptica y esplnica; adems como la TAC se debe realizar con contraste, puede brindar
la informacin necesaria acerca del sistema urinario, sustituyendo as a la urografa
excretora.
- Desde el punto de vista urolgico slo se deben evaluar los pacientes que tienen
signos obstructivos;. Este es un argumento ms en contra del empleo de rutina de la
urografa.
Hay controversia en la literatura, acerca de la utilidad de la TAC, pues generalmente
no modifica la conducta de pacientes con carcinoma de colon y recto, ya que la existencia
de metstasis hepticas no contraindica la reseccin colnica. Si es imperativo conocer el
estado del hgado para obtener informacin que permita hablar de pronstico con el
paciente, la TAC debe ser dinmica; modalidad donde se hacen tomas muy rpidas al
mismo tiempo con la inyeccin del medio de contraste, lo que permite evaluar la
existencia de imgenes de defecto en el hgado.
La resonancia nuclear magntica es una modalidad con un gran porvenir pero aun
est en desarrollo de toda su potencialidad diagnstica. Los estudios hasta ahora no han
demostrado que d informacin adicional a la de la TAC.
En pacientes con cncer de recto es ms clara la utilidad de la TAC para evaluar la
existencia de compromiso extrarrectal. Esta informacin es complementaria a la obtenida
con la endosonografa transanal, examen muy til en la evaluacin de compromisos
transmurales.
Los datos proporcionados por esta combinacin de exmenes, permiten definir entre
otros aspectos; cundo es posible someter a un paciente a tratamiento local, o si por el
contrario necesita una reseccin radical a travs del abdomen o mediante una
combinacin abdominoplvica. Adems, puede identificar a los pacientes que se van a
beneficiar con la radioterapia preoperatoria.

El antgeno carcinoembrionario se eleva en pacientes con cncer colorectal; su

exactitud no es muy buena, pues sube tambin en otras condiciones como enfermedad
heptica maligna, colangitis, coledocolitiasis, pancreatitis, cncer de mama, cncer
gstrico etc. o sea que no tiene valor diagnstico.
Su utilidad se deriva del hecho que en 60% de los enfermos est alto
preoperatoriamente, y se debe negativizar o bajar a niveles normales despus de la
reseccin quirrgica. Si esto no sucede, significa que la reseccin no fue completa. En
controles posteriores sus valores se deben mantener; indican recurrencia tumoral cuando
en pruebas sucesivas las cifras empiezan a elevarse.

TAREA!
Invetigue que es el CEA, en que otras lesiones malignas se utiliza como
marcador tumoral .
- La medicin del nmero de cromosomas en las clulas malignas, ploidia celular, es
una prueba costosa que puede tener valor pronstico cuando se encuentra un nmero
normal (diploide) o anormal de cromosomas (aneuploide, tetraploide etc.); en el segundo
caso es peor el pronstico.
Resta mencionar los exmenes de rutina, tiles en todo paciente como parte de una
juiciosa evaluacin preoperatoria: hemograma, parcial de orina, glicemia, placa de trax,
proteinemia, pruebas renales y pruebas hepticas, sin olvidarse de lo obvio, como es tener
biopsia de la lesin siempre que ello sea posible.
Hay que ser cauto en la interpretacin de las pruebas hepticas, pues su sensibilidad y
especificidad no son buenas. Si son normales no descartan metstasis hepticas, si estn
alteradas, todo lo que se puede pensar es que hay alguna enfermedad heptica pero no
necesariamente que sea enfermedad metastsica.

Manejo
Para empezar se debe decir que el aspecto fundamental del tratamiento de una persona
con cncer colorectal es la reseccin quirrgica; esta conducta es vlida tambin para
quienes sufren enfermedad metastsica, pues la mejor paliacin para estos pacientes es la
reseccin del tumor antes que se vuelva obstructivo, o cause dolor severo o sangrado
incontenible. En un principio, la diseminacin de estos tumores se hace a los ganglios
regionales y/o al hgado (lo ms frecuente). Despus hay metstasis a pulmn, huesos,
cerebro (muy raro) y piel (ms raro todava). Adems, hay posibilidades de curacin en
los casos con compromiso heptico o pulmonar.
A algunos grupos seleccionados de enfermos con compromiso heptico nicamente se
les puede hacer reseccin en cua o hepatectoma parcial, con cifras de 25% de sobrevida

a 5 aos. Hay tambin informes de sobrevida en pacientes a quienes se les resecaron

metstasis pulmonares nicas.
Existe la creencia muy difundida que el tratamiento de un cncer colorectal lleva
consigo implcita la creacin de una colostoma; nada ms lejano de la realidad; slo
aquellos pacientes con lesiones rectales muy cercanas a la lnea dentada la requieren.
Incluso, la colostoma efectuada para proteger anastomosis de enfermos operados con
lesiones ms proximales, se practica hoy en da de modo muy selectivo. Los desarrollos
de la ltima dcada, sobre todo los tecnolgicos, han permitido salvar el aparato
esfinteriano de muchos enfermos que de otra manera estaran condenados a una
colostoma definitiva.

TAREA!
Valdra la pena investigar un poco que desarrollos han hecho que los
cirujanos puedan salvar el aparato esfinteriano en la mayora de los
pacientes.
Una manera de empezar esta averiguacin podra ser investigando que son
las suturas mecnicas.
El principio que rige la extensin de la reseccin es simplemente resecar el segmento
comprometido incluyendo el mesenterio respectivo con sus pedculos vasculares, que
llevan el drenaje linftico.
A manera de ejemplo es posible decir que para un paciente con un tumor del ciego, la
ciruga que se ha de efectuar es una hemicolectoma derecha, donde se liga y se reseca el
pedculo vascular a nivel de la rama derecha de la arteria clica derecha. En cambio, si la
lesin se localiza en el sigmoide, entonces se debe realizar una hemicolectoma izquierda,
y ligar el pedculo a nivel de la arteria mesentrica inferior.
Cuando la lesin se encuentra localizada muy distalmente, el nico camino que se
debe seguir es amputar el ano recto por completo, (reseccin abdominoperineal) . Excepto
en tumores menores de 3 cm, bien diferenciados, polipoideos, no ulcerados, en los que la
endosonografa rectal demuestre que la lesin invade slo hasta la capa muscular, sin
sobrepasarla, circunstancia para la cual existen varias alternativas teraputicas; como son
la reseccin local transanal, sola o combinada con radio y quimioterapia, la
electrofulguracin, o el esquema de J. Papillon utilizando redioterapia intracavitaria. De
estas posibilidades las ms estudiadas, demostrando mejores resultados son la reseccin
local transanal y la radioterapia intracavitaria.
Los resultados de varios trabajos prospectivos realizados al azar(randomizados) han
demostrado que aunque similares, el cncer de colon y el de recto tienen adems de la
localizacin, diferencias que condicionan el tipo de terapia adyuvante.

Se ha demostrado mejora significante en la sobrevida y en las tasas de recurrencia,

utilizando quimioterapia adyuvante en pacientes con lesiones que invaden todo el espesor
de la pared colnica y tienen compromiso linftico. En estos pacientes hasta ahora no se
ha demostrado que la radioterapia sea de utilidad.
Despus de los resultados obtenidos por el Grupo de tratamiento de cncer norcentral, el protocolo recomendado por el Instituto de salud de los Estados Unidos,
consiste en la utilizacin de 5-Fluorouracilo(5-FU) combinado con levamizol (Temisol)
(un inmuno estimulante no especfico) durante un perodo no mayor de un ao.

Pregunta?
Qu es levamizol? En que otras enfermedades se usa?

Recientemente se han reportado resultados muy prometedores utilizando leucovorn en

combinacin con 5-FU; la primera es una sustancia que potencia y aumenta la toxicidad
de la segunda.
Cuando el tumor es de localizacin rectal, despus de la reseccin quirrgica se debe
complementar el tratamiento con radioterapia combinada con quimioterapia. Este enfoque
se justifica para aquellos pacientes con probabilidades altas de recada local y/o mal
pronstico, o sea para pacientes cuyo tumor ha invadido todo el espesor de la pared y/o
tienen compromiso ganglionar.
En lesiones mas tempranas no se justifica adicionar radio y quimioterapia(tratamiento
combinado) puesto que el resultado teraputico de la ciruga es bueno, pudiendo este
daarse debido al riesgo potencial de complicaciones del tratamiento combinado.
Queda pendiente de definir el uso de la radioterapia preoperatoria, ya que sus ventajas
que tericamente son buenas, aun deben de ser demostradas por investigaciones
actualmente en curso. Lo mismo es valido con respecto a la adicin de
inmunomoduladores en este grupo de pacientes, aunque resultados preliminares indican
que su administracin ofrece ventajas en sobrevida.
Finalmente y para terminar, como seguimiento, no se justifica realizar peridicamente
TAC, pruebas hepticas y otros exmenes similares; el costo de ellos es muy alto y el
beneficio para el paciente muy poco o ninguno. En pacientes con lesiones tempranas el
objetivo es el de descubrir lesiones metacrnicas, en ellos la ocurrencia de recada local o
aparicin de metstasis es muy baja; por lo tanto estos pacientes requieren solamente de
la realizacin de examen fsico peridico y colonoscopia total inicialmente cada ao y
luego si la primera colonoscopia de control fue negativa, cada 5 aos.
Cuando el tumor es avanzado, en otras palabras penetra toda la pared muscular y|o
tiene ganglios, el riesgo de recada local o aparicin de metstasis es alto; entonces

adems de vigilancia periodica con examen fsico y colonoscopia, algunos autores

preconizan la utilizacin de antgeno carcinoembrionario(CEA) realizado cada tres meses.
Esta practica genera controversia porque no existen estudios que demuestren
convincentemente que su realizacin descubra recadas tempranas que permitan salvar
estos pacientes.
Despus de la reseccin quirrgica y a diferencia del cncer de colon, los pacientes con
lesiones rectales invadiendo todo el espesor de la pared rectal y/o con ganglios
comprometidos deben ser sometidos a un protocolo combinado, utilizando radioterapia,
quimioterapia, y ya veremos en un futuro la adicin de inmunomoduladores () a este
esquema teraputico; no se justifica administrarlo a pacientes con lesiones ms
tempranas, debido a que el riesgo de recurrencia local es bajo, el pronstico mejor y la
morbilidad excedera el beneficio potencial .

LECTURAS RECOMENDADAS.
1-Abel M. et al The standards Task Force. american Society of Colon and Rectal
Surgeons.
Practice Parameters for the Treatment of rectal Carcinoma-Supporting Documentation.
Dis Colon rectum. 36: 991-1006; 1993.
2-Rosenthal SA. Trock BJ? Coia LR. Randomised Trials of Adyuvant Radiation Therapy
for rectal Carcinoma: A Review. Dis colon Rectum. 33: 335-343; 1990.
3-Kodner IJ. Seminar coordinator. Seminar on Multimodality Management of Anorectal
Cancer. Perspect Colon Rectal Surg. 7: 169-233; 1994.
4- Ohlsson B. et al. Follow-Up After Curative surgery for Colorectal Carcinoma.
Randomised comparizon with no follow-up. Dis colon Rectum. 38: 619-626; 1995.
5- Fearon ER. The genetics of Colorectal Tumor Development: The Emerging Picture and
Clinical Implications. Semin Colon Rectal Surg. 2:253-261; 1991.
6-Vitale GC. Spratt JS. The adenoma-Carcinoma Sequence: An Update.
Problems Gen Surg. 4:24-38; 1987.
7-Poleski MH. Gordon PH. screening for carcinoma of the Colon: Pitfalls of The
Hemoccult Test. Problems Gen Surg. 4:1-10; 1987.

Unidad
10
Prolapso rectal
La palabra prolapso o
procidencia viene del latin
prolapsus
que significa
deslizarse; en el caso del
prolapso o procidencia rectal
significa que el recto o
rectosigmoide se deslizan
hacia el exterior a travs del
anillo ano rectal. Esta es la
variedad manifiesta puesto
que existe el prolapso oculto,
en el cual el recto solo se
desliza hasta llenar la
ampolla
rectal
sin
sobrepasarla.

Se observa un paciente con prolapso rectal

clnicamente manifiesto. En la medida que
se agrava el prolapso, el recto
protruye
cada vez ms.

Es una entidad que genera sintomatologa florida y a veces incapacidad. La forma

manifiesta se presenta de manera caracterstica en mujeres, a menudo multparas y de
edad avanzada, en tanto que la forma oculta se observa en adultos jvenes. Esta ltima
situacin se encuentra con frecuencia en forma incidental en estudios endoscpicos o
defecogrficos sin que la persona tenga sntomas, o llegue a tenerlos. Muy
ocasionalmente el prolapso rectal oculto se asocia a la lcera rectal solitaria; en este caso
si tiene significacin clnica y su correccin quirrgica cicatriza la lcera, controlando los
sntomas.
Esta entidad ha atraido la atencin y el inters de los mdicos a travs de los siglos. Los
tratamientos iniciales consistan en la reduccin del prolapso, y en el uso de materiales
astringentes para inducir inflamacin y lograr as la fijacin del recto. Con el tiempo, el
reparo quirrgico se desarroll paralelamente con la progresiva comprensin de la
fisiopatologa del prolapso rectal.
Existe evidencia de que ya en la poca de los egipcios se conoca esta afliccin; el Papiro
Ebers, escrito en 1500 AC describe una momia masculina del alto Egipto con prolapso
rectal. Tambin en la Biblia hay referencia a esta entidad; Elias profetiz que Jehoram
"tendr una condicin grave por enfermedad de los intestinos, hasta que estos se caern
por razn de la enfermedad da a da". Aunque las caractersticas del prolapso estn bien
descritas en la Biblia no se menciona ningn tratamiento.

PREGUNTA ?
Que es un papiro. Porque llevan nombre propio??
Hipcrates reconoci la existencia de esta enfermedad y utiliz varias modalidades para
su tratamiento, incluyendo la aplicacin de potasa custica a la mucosa rectal, reduciendo
el prolapso, y juntando los gluteos por varios dias para inducir inflamacin y fijar el recto
en su lugar. Otro mtodo tambin propuesto por Hipcrates y utilizado hasta el
Renacimiento, fue la suspensin boca abajo del individuo afligido despus de sacudirlo
vigorosamente.
El prolapso rectal tiene varios grados, desde el solo deslizamiento de la mucosa anterior
de la pared rectal en las etapas tempranas de la enfermedad, hasta que, en la medida que
la condicin progresa se produce el deslizamiento circunferencial con protrucin. El
primero puede llegar a asomarse al orificio anal siendo una etapa preliminar de la
formacin del prolapso manifiesto y masivo.

Se puede considerar el prolapso como una forma de invaginacin cuando este es oculto,
puesto que cuando es manifiesto hay una eversin que incluso compromete el ano.
Generalmente el prolapso se asocia a debilidad del aparato esfinteriano en la etapa de
protrucin, dando como resultado filtracin de materia fecal y moco.
Este problema ocurre en ambos sexos aunque es ms frecuente en mujeres.
Porque se produce el prolapso rectal ??

Hay muchos factores que pueden contribuir a su aparicin. Puede ser causado por un
hbito defecatorio inadecuado, con pujo excesivo, lo cual con el curso de los aos termina
por tornar laxas las estructuras que soportan el recto, tambin puede deberse a las
alteraciones ocasionadas por trabajos de parto difciles. En casos muy raros puede ser
debido a una predisposicin gentica presente en algunas familias.
El evento inicial es probablemente el prolapso de la mucosa rectal anterior, dando lugar a
pujo repetido en contra del canal anal obstruido. La presin intraabdominal se transmite a
la pared anal forzando la invaginacin recto-anal o recto-rectal. la presencia de una
cabeza de invaginacin en la luz rectal aade as un nuevo factor de obstruccin.

Hechos fisiopatolgicos del prolapso rectal. A. La obstruccin defecatoria ocasiona

pujo repetido que distiende y denerva el perin y forza la formacin de invaginacin
recto-rectal o recto-anal. B. El prolapso oculto perpeta la obstruccin. C y D. El
pujo persistente y la debilitacin del msculo puborectal por denervacin, facilitan
el progreso del prolapso hasta la forma manifiesta.

El pujo repetido, distiende la musculatura perineal alargando el nervio pudendo interno

con lesin secundaria de sus fibras; se produce as denervacin y dao neuroptico
progresivo del piso plvico y del esfnter externo con perturbacin del mecanismo
continente. Esta suma de factores facilita y agrava el prolapso, apareciendo adems
incontinencia fecal.
En muchos pacientes parece ser el resultado del proceso de envejecimiento, con
debilitamiento progresivo de los ligamentos que soportan el recto en el interior de la
pelvis, as como tambin prdida del tono del los msculos que conforman el aparato
esfinteriano.
En muy raras circunstancias se puede desarrollar Prolapso rectal en pacientes con
transtornos neurolgicos, tales como seccin medular o enfermedades de la mdula
espinal. En muchos casos sinembargo no se puede identificar una causa obvia que
explique la aparicin del Prolapso.
Cuales son las manifestaciones clnicas de un prolapso rectal??

Las manifestaciones clnicas de esta entidad varan de acuerdo con el tipo de prolapso,
sea este oculto o manifiesto. En el primer caso los sntomas son los debidos a obstruccin

defecatoria, con sensacin de evacuacin incompleta, frecuencia elevada y urgencia, y

muy ocasionalmente una sensacin vaga de peso perineal o dolor perineal.
Otros sntomas son sensacin de masa intrarectal, y en ocasiones uso de catrticos,
enemas, compresin perineal y digitalizacin anal para permitir la evacuacin.

Tarea!
Que son catrticos? Cuantos tipos de ellos pudo usted
identificar?

Los pacientes con la forma manifiesta frecuentemente presentan adems incontinencia.

Estos sntomas son inespecficos, puesto que existen otras entidades causantes de
constipacin con manifestaciones similares.
Frecuentemente los sntomas de esta condicin se confunden con los ocasionados por
hemorroides internas prolapsadas. Sin embargo el prolapso compromete un segmento
intestinal que se localiza ms profundamente dentro del cuerpo, en tanto que las
hemorroides se desarrollan cerca al ano. En el primer caso los pliegues del recto
prolapsado son circulares en tanto que en segundo caso son longitudinales.
Como se diagnostica el prolapso rectal ?

El prolapso rectal manifiesto, es clnicamente obvio por la historia referida por el

paciente, sin embargo, ocasionalmente tanto el paciente como el mdico pueden
confundir unas hemorroides grado III o IV con un prolapso rectal.
La mejor manera de demostrar la existencia del problema es pidiendo al paciente que se
siente en el inodoro y puje tal como si fuera a defecar. El examen realizado en posiciones
ms cmodas para el o la paciente, pueden no demostrar el prolapso.
Ocasionalmente, aunque la sintomatologa clnica sugiere la existencia de un fenmeno
obstructivo, el prolapso no es demostrable por la tcnica anterior. En esta situacin es til
utilizar la defecografa para demostrar la existencia de prolapso oculto. La interpretacin
de este examen debe realizarse con cautela puesto que hay un porcentaje grande de la
poblacin a quienes sin tener ningn sntoma, se les encuentra grados variables de
prolapso oculto. Por lo tanto el hallazgo defecogrfico no constituye en si, una indicacin
de tratamiento quirrgico. En pacientes en quienes se planea realizar algn tipo de
correccin quirrgica se recomienda efectuar una manometra anal. Este examen permite
evaluar objetivamente la calidad del aparato esfinteriano, especialmente en pacientes en
quien el prolapso se asocia a filtracin o incontinencia.
Como se trata el prolapso rectal ?

El tratamiento del prolapso rectal clnicamente manifiesto es siempre quirrgico. Aunque

el pujo y el estreimiento pueden ser las causas del prolapso, el control de estos sntomas
no mejorar el prolapso una vez este se desarroll.

Existen varias alternativas quirrgicas, algunas por va abdominal y otras por va

anorectal.
La decisin de utilizar una u otra va depende de varios factores, entre los que podemos
citar la edad y condicin fsica del paciente y la existencia de constipacin o
incontinencia asociadas. La extensin del prolapso y los resultados de los exmenes
complementarios ayudan tambin a tomar la decisin sobre la mejor ruta de abordaje al
problema.

El prolapso se puede corregir por via perineal utilizando la tcnica de

Delorme. Esta cirugia o otras por via perineal se prefieren en pacientes
muy ancianos o frgiles.

Hay cirujanos que en pacientes en mejores condiciones y que pueden tolerar

mejor una laparotoma, prefieren realizar la correccin por via
abdominal.

En general los resultados de los diferentes enfoques son bastante buenos con cifras de
recurrencia que est alrededor del 13 %. As en la gran mayora de los pacientes hay un
control excelente de los sntomas.
El prolapso rectal oculto muy rara vez es susceptible de correccin quirrgica; esta se
indica solamente en pacientes con ulcera rectal solitaria asociada.

Lecturas Recomendadas.

1-Mackle EJ. Parks TG. The pathogenesis and pathophysiology of rectal prolapse and
solitary rectal ulcer syndrome.
Clin Gastroenterology 15: 985-1002; 1986.
2- Garcia A. Kestenberg A. Prolapso rectal y transtornos asociados. Informe de 31 casos.
Col Med 21:130-135; 1990.

Unidad 11
Dieta alta en fibra
Fibra es la parte de los alimentos vegetales que no es digerida. Es til
en la prevencin o el control de la constipacin (estreimiento), la
diverticulosis, el intestino irritable, y para facilitar el manejo postoperatorio de la mayora de las cirugas ano rectales.
Actualmente hay evidencia reciente demostrando que una dieta alta en
fibra ayuda a reducir el riesgo de cncer de colon y el recto y ayuda
tambin a controlar enfermedades como la diabetes y el colesterol
elevado.
Hay dos tipos de fibra: soluble e insoluble y es variable la cantidad de
cada una en los diferentes tipos de alimentos vegetales. Su funcin en
el cuerpo tambin es diferente.

La fibra insoluble ablanda y aumenta el volumen de las heces,

facilitando la evacuacin y evitando el estreimiento. Alimentos que
contienen grandes cantidades de fibra insoluble son el salvado de
trigo, los granos completos, las verduras verdes, y las frutas entre
otros.

La fibra soluble puede tener un papel fisiolgico importante

disminuyendo los niveles de colesterol, y los niveles de azcar en la
sangre. Ejemplos de alimentos con buenas cantidades de fibra
soluble son los granos secos, las arvejas, la cebada y algunas frutas
y vegetales.

Tenga en cuenta lo siguiente:

Cuando se empieza a ingerir una dieta alta en fibra se puede

producir distensin (inflamacin) abdominal y flatulencia.

Estos sntomas se pueden minimizar empezando paulatinamente y

en la medida que haya buena tolerancia ir aumentando la cantidad
de fibra.

Otra alternativa es la de ir variando los alimentos buscando los

mejor tolerados.

Se deben tomar de ocho a diez vasos de lquido porque la fibra

absorbe agua en el intestino para producir materia fecal
voluminosa y blanda. Si no lo hace el efecto de la fibra ser
contrario, aumentando el estreimiento.

El aumentar el ejercicio diario promueve el funcionamiento

intestinal y mantiene una buena salud.

Se debe comer despacio y masticar completamente.

 Alimentos ricos en fibra son:

Verduras verdes (brcoli, acelga, espinaca, repollo, etc.)
Granos (frijoles, lentejas, garbanzos, blanquillos, etc.)
Frutas frescas, consumindolas con cscara en lo posible.
Papas cocinadas con su cscara.
Cereales de coccin lenta, no instantnea (cebada, maz en
crispetas).
Productos integrales (pan, espaguetis, arroz, etc.)
Los alimentos crudos y con cscara tienen mayor cantidad
de fibra que los pelados, cocinados o preparados en pur.

Se deben sustituir los productos confeccionados con harina blanca

(pan blanco, etc.)

Aunque la carne, las aves, el pescado y los productos lcteos no

contienen fibra, deben incluirse en la dieta para obtener los
nutrientes que ellos proveen.

Las grasas, aceites, dulces, tortas y postres se deben consumir

ocasionalmente pues son fuente de caloras (energa). Adems ellos
le dan variedad a la dieta.

El agregar salvado a los alimentos aumenta tambin la cantidad de

fibra en la dieta. El salvado se puede mezclar con los jugos, sopas,
purs, sufls o con cualquier alimento. De esta manera se logra
disimular su textura la cual es molesta para algunas personas.

Lecturas Recomendadas

1-Savino P. Nutricin y Fibra.

Lecturas sobre Nutricin 9: 336-343; 1995.
2-Mendeloff AL. Dietary Fiber and gastrointestinal diseases. Some facts and fancies.
Med Clin North Am. 62: 165-171; 1978.
Esta es una gua general; para recomendaciones ms especficas se
recomienda la interconsulta con una dietista.

Unidad
12
Preparacin para
exmenes y/o

cirugas de colon
y recto.
Preparacin de Colon con Polietilenglicol-(PEG), (Colyte Nulytely )

Esta preparacin se puede utilizar para realizacin de colonoscopia total, as como

tambin para ciruga colorectal, o para cualquier otra ciruga que requiera preparacin de
colon. Las instrucciones que se deben suministrar a los pacientes aparecen a continuacin,
haga fotocopias de esa pgina y suministresela a los pacientes llenandole los espacios
relativos a la hora que debe empezar la preparacin (tres horas y media antes del examen)
Instrucciones para preparacin de colon con Colyte o
Nulytely.
El PEG es una solucin que puede obtenerse en las farmacias
hospitalarias y se utiliza para hacer limpieza intestinal y facilitar
el examen que le ser realizado. Siga las siguientes indicaciones:
Con suficiente anticipacin, tres o cuatro das, obtenga lo
siguiente:
1.PEG
2.Un enema Travad (Muy seguramente lo podr obtener en la
misma farmacia).
(Nota: El enema Travad puede reemplazarse por una bolsa
de lavados comn que contenga 1.500 cc de agua y
una cucharada de jabn lquido (Blumy), pero es ms
cmodo el enema Travad).
3.Una ampolla de Plasil.(Puede que no la requiera, pero
tambien puede llegar a requerir dos)
4.Dos tabletas de Laxacol.

Dos das antes del procedimiento:

Diluya el PEG en cuatro litros de agua (equivalen

a un galn) y gurdelo en la nevera. No se debe agregar
saborizantes o azcar.

Un da antes del procedimiento;

Su

dieta debe ser lquida (agua de panela, agua

aromtica, caf, t, consom de pollo o carne y/o jugos sin
leche).

las________,
antes de empezar a tomar el PEG
colquese el enema Travad (Siga las instrucciones del
empaque) o el enema con jabn (segn su eleccin)

A partir de las _________, o sea 15 minutos despus del

enema, empiece a tomar el PEG un vaso(100cc) cada 10
minutos. Si el Colyte se ingiere muy lentamente no se
obtiene el efecto deseado. Un paciente promedio se demora
alrededor de tres horas y media ingiriendo todo el lquido.
Si presenta nusea o vmito suspenda momentneamente el
PEG y si es posible aplquese la ampolla de Plasil
endovenosa. Esta droga puede repetirse una hora despus
en caso de continuar la nusea o el vmito.
Una vez terminado de
tabletas de Laxacol.

tomar

todo el PEG

ingiera

dos

Da del procedimiento

No tome ni coma nada.

Cuando el examen vaya a ser realizado en las horas de la tarde
el Colyte puede empezar a tomarse el mismo da del examen.

Preparacin de Colon con (Fosfato de Sodio) Fleet o Travad

Esta preparacin se puede utilizar para realizacin de colonoscopia total, as como

tambin para ciruga colorectal, o para cualquier otra ciruga que requiera preparacin de
colon.
Esta preparacin no debe utilizarse en pacientes con la funcin renal alterada, o en
pacientes con megacolon.
Las instrucciones para el paciente son (haga fotocopias de esa pgina y suministresela a
los pacientes)
INSTRUCCIONES PARA PREPARACION DE COLON
CON FLEET

o Travad

Obtenga con suficiente anticipacin

1.Un frasco de Fleet o un en su defecto se puede utilizar un

enema de Travad el cual ser ingerido de la misma forma
como se utiliza el fleet (ambos son soluciones de fosfato de
sodio).
2.Dos enemas Travad (Lo podr obtener en la misma
farmacia).
(Nota: El enema Travad puede reemplazarse por una bolsa de
lavados comn que contenga 1.500 cc de agua y una
cucharada de jabn lquido (Blumy), pero es ms cmodo
el enema Travad).
3.Dos tabletas de Laxacol.

Dos das antes del procedimiento

am.
Tome un desayuno ligero compuesto de caf negro o
t, jugo de naranja y pan blanco de molde.
pm.
Ingiera un almuerzo lquido compuesto por consom
sin grasa, jugo de naranja o gaseosa adems de
gelatina.
No
consuma
alimentos
slidos
ni
lcteos
(leche,
queso, helados, etc.)
pm.

Repita los mismos alimentos del almuerzo.

Un da antes del procedimiento

am Tome un desayuno lquido suave sin pan.

am Tome un vaso (100 cc) de algn lquido claro como
agua, t o tisana sin azcar;
puede
agregarle
un
sobre de edulcorante a cada vaso si lo desea
(Nutrasweet o Sabro)
am Tome un vaso de lquido claro (100 cc)
am Tome un vaso de lquido claro
m Colquese un enema de Travad, y retngalo durante
15 minutos.
pm.
Mezcle la mitad del contenido del frasco de Fleet (4
onzas o 45 cc), o la mitad de un enema de travad ,
con medio vaso de agua fra y bbalo.
A continuacin tome otro vaso (100 cc) de agua.
pm Tome un vaso de lquido claro (100 cc)
pm Tome un vaso de lquido claro (100 cc)
pm Tome un vaso de lquido claro (100 cc)

pm Tome un vaso de lquido claro (100 cc)

30 pm Tome la mitad restante del frasco de Fleet mezclado
con medio vaso de agua fra, o la mitad de un enema
de travad .
Al terminar de tomar el Fleet o el travad tome dos
tabletas de Laxacol con un vaso de lquido claro
(100 cc).

Da del Procedimiento

No tome ni coma nada.

Dos horas antes del procedimiento colquese un enema de
Travad y retngalo durante 15 minutos.

Nota: Si no esta disponible el Fleet es posible utilizar como sustituto un

enema de Travad el cual debera ser ingerido en dos tomas siguiendo el
mismo esquema descrito para el Fleet

LECTURAS RECOMENDADAS.

1-Cohen SM. et al. Prospective, Randomised, Endoscopic-Blinded Trial Comparing

Precolonoscopy Bowel Cleansing Methods. Dis Colon Rectum. 37: 689-696; 1994.