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Bitte senden Sie diesen Fragebogen an:

die gesetzliche Krankenkasse, bei der der Arbeitnehmer


versichert ist. Dies gilt unabhngig davon, ob dort eine
Pflichtversicherung, freiwillige Versicherung oder Familienversicherung besteht.
den Trger der gesetzlichen Rentenversicherung (DRV
Bund, DRV Knappschaft Bahn-See oder den zustndigen
Regionaltrger der DRV), sofern der Arbeitnehmer nicht
gesetzlich krankenversichert ist.
die Arbeitsgemeinschaft Berufsstndischer Versorgungseinrichtungen e.V. (ABV), Postfach 080254, 10002 Berlin,
wenn der Arbeitnehmer nicht gesetzlich krankenversichert
und aufgrund seiner Mitgliedschaft bei einer berufsstndischen Versorgungseinrichtung von der Rentenversicherungspflicht befreit ist.

Entsendung eines Arbeitnehmers in einen anderen Mitgliedstaat1)


Fragebogen fr die Ausstellung einer Bescheinigung ber die anzuwendenden Rechtsvorschriften (Vordruck A1)

1. Angaben zum Arbeitnehmer


Name ............................................................... Vorname ..............................................................................
Geburtsname ................................................... Geburtsdatum ....................... Geburtsort ..........................
Deutsche Rentenversicherungsnummer .......................................... Staatsangehrigkeit .............................................................
Adresse im Wohnstaat:
Strae und Hausnummer ..................................................................................................................................
Postleitzahl und Ort .......................................................................... Staat ..................................................
Adresse im Beschftigungsstaat:
Strae und Hausnummer ..................................................................................................................................
Postleitzahl und Ort .......................................................................... Staat ..................................................

Copyright: GKV-Spitzenverband, DVKA, Bonn

Fr den Arbeitnehmer galten vor seiner Entsendung mindestens einen Monat


die deutschen Rechtsvorschriften ber soziale Sicherheit:

ja

nein

Bitte zustzlich ausfllen, wenn der Fragebogen an den Trger der gesetzlichen Rentenversicherung/ABV
gesandt wird:
Name und Anschrift des privaten Krankenversicherungsunternehmens
.........................................................................................................................................................................
Name und Anschrift der zustndigen Einzugsstelle gem 28i SGB IV (Krankenkasse)
.........................................................................................................................................................................
Bitte zustzlich ausfllen, wenn der Fragebogen an die ABV gesandt wird:
Name und Anschrift des zustndigen Versorgungswerks
.........................................................................................................................................................................
Mitgliedsnummer ............................................................................................................................................

1) Der Begriff Mitgliedstaat bezieht sich auf die EU-Staaten, Island, Liechtenstein, Norwegen sowie die Schweiz.

Stand: 04/2015

Entsendung eines Arbeitnehmers in einen anderen Mitgliedstaat

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2. Angaben zur Entsendung


Staat, in den der Arbeitnehmer entsandt wird (Beschftigungsstaat) ................................................................
Die Entsendung ist vertraglich oder aufgrund der
Eigenart der Beschftigung im Voraus befristet
Voraussichtliche Dauer der Entsendung vom

ja

................................ bis

nein

..................................

Beschftigungsstelle im Beschftigungsstaat (sofern die Beschftigung an verschiedenen Orten ausgebt


werden soll, bitte die Angaben zu den weiteren Beschftigungsstellen in einer Anlage angeben)
Bezeichnung der Beschftigungsstelle ..............................................................................................................
Anschrift ..........................................................................................................................................................
Telefonnummer ................................................. E-Mail ..................................................................................
Der Arbeitnehmer war in den letzten zwei Monaten vor dem aktuellen
Entsendezeitraum im Beschftigungsstaat eingesetzt:

ja

nein

Der Arbeitnehmer wird von dem Unternehmen, zu dem er entsandt wird,


einem anderen Unternehmen berlassen:

ja

nein

Der Arbeitnehmer lst einen zuvor von uns oder einem anderen Unternehmen
aus Deutschland oder einem anderen Mitgliedsstaat entsandten Arbeitnehmer ab:

ja

nein

Der Arbeitnehmer lst folgenden von uns entsandten Arbeitnehmer ab:


Name ........................................... Vorname ............................................ Geburtsdatum ...................
ursprnglich geplanter Entsendezeitraum:

vom ................................... bis ....................................

tatschlicher Entsendezeitraum:

vom ................................... bis ....................................

Grund fr die Ablsung: ........................................................................................................................


...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Copyright: GKV-Spitzenverband, DVKA, Bonn

3. Angaben zur Beschftigung in Deutschland


Der Arbeitnehmer ist bei uns beschftigt seit ............................................................................................
Der arbeitsrechtliche Entgeltanspruch des Arbeitnehmers richtet sich
auch whrend der Entsendung ausschlielich gegen unser Unternehmen:

ja

nein

die Anwerbung des Arbeitnehmers:

ja

nein

den Arbeitsvertrag mit dem Arbeitnehmer:

ja

nein

die Entlassung des Arbeitnehmers:

ja

nein

die Ausbung des Weisungsrechts:

ja

nein

ja

nein

Ausschlielich unser Unternehmen ist insbesondere verantwortlich fr

und
die Zahlung der Sozialversicherungsbeitrge bzw.
des Zuschusses zum berufsstndischen Versorgungswerk:

Stand: 04/2015

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4. Angaben zum Arbeitgeber in Deutschland


Name des Unternehmens ................................................................................................................................
Strae und Hausnummer .................................................................................................................................
Postleitzahl und Ort ........................................................................................................................................
Telefonnummer ....................................................... Fax ..............................................................................
E-Mail .............................................................................................................................................................
Rechtsform des Unternehmens ........................................................ Betriebsnummer ...................................
Unser Unternehmen bt gemessen am Umsatz und am Anteil der beschftigten
Arbeitnehmer mindestens 25% seiner Geschftsttigkeit in Deutschland aus:

ja

nein

In Deutschland beschftigen wir ber das interne Verwaltungspersonal hinaus


weiteres Personal:

ja

nein

Wir gehren folgendem Wirtschaftssektor an:


Landwirtschaft, Jagd, Fischerei

Dienstleistung:

Bau

Gro- und Einzelhandel

Industrie

Beherbergung, Gaststtten

sonstiger Sektor

Finanzen, Versicherungen,
Immobilien, Leasing
Verkehr, Nachrichtenbermittlung
Gesundheit, Veterinr, Soziales

5. Erklrung des Arbeitgebers


Wir erklren als Arbeitgeber des entsandten Arbeitnehmers ausdrcklich, dass alle Angaben den
tatschlichen Verhltnissen entsprechen. Uns ist bekannt, dass sowohl in Deutschland als auch im
Beschftigungsstaat von den zustndigen Stellen Kontrollen durchgefhrt werden knnen und - auch
irrtmlich - falsche Angaben in diesem Fragebogen zum Widerruf der Bescheinigung A1 und damit zur
Anwendung der Rechtsvorschriften des Beschftigungsstaates fhren knnen. Dies gilt auch fr zurckliegende Zeitrume. Wir verpflichten uns, die im Anschriftenfeld dieses Antrags genannte Stelle umgehend zu informieren, wenn

Copyright: GKV-Spitzenverband, DVKA, Bonn

die Entsendung nicht erfolgt,


der Einsatz im Beschftigungsstaat lnger als zwei Monate unterbrochen wird bzw. vorzeitig endet
oder
der Arbeitnehmer bei einem anderen Unternehmen im Beschftigungsstaat eingesetzt oder dorthin versetzt wird.

.............................................................................
Ort und Datum

................................................................................
Stempel und Unterschrift

Hinweis ber den Datenschutz:


Die Daten dieses Antrags sind zur Erfllung der gesetzlichen Aufgaben der gesetzlichen Krankenkasse, des Trgers der gesetzlichen
Rentenversicherung beziehungsweise der Arbeitsgemeinschaft Berufsstndischer Versorgungseinrichtungen erforderlich. Sie werden
erfasst, elektronisch gespeichert und ausschlielich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen verwendet.

Stand: 04/2015

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