LESIONES DEL HOMBRO:

LUXACIN DEL HOMBRO

Introduccin
La inestabilidad glenohumeral es una lesin frecuente, especialmente en individuos jvenes, cuya incidencia se estima entre el 1 al
articulacin con mayor movilidad del aparato locomotor.
El 50% de las luxaciones de todo el cuerpo asientan en esta articulacin, siendo la presentacin ms frecuente, en los

Deformidad en charretera del hombro.

Existe una cierta laxitud fisiolgica de la cpsula y de los ligamentos. El rodete o labrum glenoideo es una prolongacin del
hueso glenoideo y una estructura de transicin con la cpsula articular. Se puede producir un dao en la parte sea o en el propio
rodete, lo que afecta a la estabilidad del hombro. En la parte anterior, que es algo ms laxa, existen unos refuerzos de esta estructura,
los ligamentos glenohumerales que dejan una zona de debilidad natural, el foramen oval de Weibrecht, por donde puede iniciarse un dao
de estas estructuras que acabe en un fenmeno de micro-inestabilidad (como en las lesiones tipo SLAP de los lanzadores de bisbol,
jugadores de voleibol o de balonmano) o una luxacin franca. La inestabilidad se produce cuando existe una excesiva traslacin
que provoque dolor e impotencia funcional, no necesariamente una luxacin.
Estas peculiaridades anatmicas son parte del proceso evolutivo del homo habilis pues confieren libertad y un gran rango
de movilidad a las extremidades superiores. Pero la articulacin est en el lmite evolutivo y, si cualquiera de estas estructuras se lesiona,
se rompe el equilibrio y se produce la inestabilidad o la luxacin franca.

El rugby, el balonmano, el judo, son relativamente frecuentes las luxaciones traumticas.

Fisiopatologa
A la estabilidad de la articulacin glenohumeral contribuyen:
A. Elementos estabilizadores estticos:
1.

Las superficies articulares de la cabeza humeral (de gran tamao) y de la cavidad glenoidea (de pequeo tamao y situada en

2.

retroversin de unos 20-30). Puede existir, como en cualquier otra articulacin, una displasia o malformacin de estas estru

3.

El labrum glenoideo, que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y sirve de continuidad con la cpsula articular.

En l se insertan los ligamentos glenohumerales. La desinsercin de la mitad antero inferior de esta estructura se denomina
4.

Cpsula y Ligamentos. Los ligamentos coraco-humeral, gleno-humeral inferior, superior y medio,

5.

controlan los movimientos excesivos de traslacin de la articulacin. Se pueden romper tras una luxacin de hombro o daa

6.

microtraumatismos de repeticin por el deporte.

B. Elementos estabilizadores dinmicos:

1.

El manguito de los rotadores acta como estabilizador. Desciende la cabeza del hmero durante la separacin del brazo,

2.

actuando de forma sincrnica con el deltoides.

Su rotura somete a los ligamentos a mayor esfuerzo y, recprocamente, las inestabilidades clnicas o subclnicas

3.

(propias de deportes como la natacin o los lanzadores), son una causa de sobreuso, irritacin y degeneracin de estos ten

4.

que realizan un esfuerzo extra de estabilizacin.

5.

El tendn largo del bceps evita la traslacin superior y anterior de la cabeza del hmero durante la abduccin y rotacin exte

Mecanismo de produccin
La luxacin o subluxacin anterior recidivante suele tener un origen traumtico, principalmente en pacientes jvenes.

Jonah Lomu el hombre montaa, mantiene el record de 15 ensayos en torneos mundiales. Con 196 cm y 120 kg de peso corra los
100 m en 10,89 segundos.

Generalmente la cabeza humeral se desplaza hacia anterior, daando las estructuras de la pared antero-inferior. La principal estructura

en una luxacin de hombro es el labrum articular. Durante la luxacin se producen desgarros en la cpsula articular o desinserciones

escapular, Pueden producirse fracturas del borde escapular anterior, roturas del msculo subescapular, lesiones por hundimiento en l

humeral por el impacto contra el borde de la escpula (lesin de Hill-Sachs) o desgarros de los tendones del manguito rotador, especi

en pacientes ms mayores. En algunas series clnicas aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troqu

, pero tambin pueden aparecer lesiones nerviosas por traccin o contusin de ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circ
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.
La gravedad de estas lesiones influir en el pronstico y evolucin del cuadro clnico.

La luxacin posterior es mucho menos frecuente. Se produce por una cada hacia delante con el brazo en flexin anterior, adduccin y

Se asocia tambin a crisis epilpticas, por el espasmo de la musculatura rotadora interna, como el pectoral, cuya fuerza es muy super
los rotadores externos. Son frecuentes las lesiones de hundimiento de la cabeza humeral o la fractura del troqun.

Jeffren, abandonando el campo tras sufrir una luxacin de hombro con el clsico gesto de sujetarse el brazo lesionado con el sano.

El porcentaje de luxaciones que pueden hacerse recidivantes es tanto mayor cuanto ms joven es el paciente. Si el primer episodio se
produce antes del fin de la edad de crecimiento supera el 95 %.
La micro inestabilidad tiene origen en micro traumatismos de repeticin, asociado a ciertos deportes (ver hombro del lanzador).

La posicin de la cabeza del hmero, con respecto a las estructuras de la escpula, va a permitir clasificar la luxacin.

Mecanismo indirecto:
El mecanismo ms frecuente es el traumatismo indirecto por cada sobre la mano con el codo en codo en extensin y el brazo en abdu
y rotacin externa.

Mecanismo directo:
El traumatismo directo es raro e implica un impacto de alta energa en la cara posterior de la articulacin, salvo que exista una lesin p
que favorezca la lesin. En estos casos puede ser ms frecuente asociar una lesin sea, como una fractura-luxacin.

En personas con episodios de luxacin repetidos, esta puede ocurrir con traumatismos pequeos o movimientos forzados sin trauma
debido a la laxitud que han adquirido los tejidos daados.

Clasificacin

Desde Hipcrates se clasifican, en funcin del mecanismo de produccin, en traumticas y atraumticas, aunque ya hemos sealado q
muchas de estas son por micro traumatismos de repeticin.

Segn el grado puede hablarse de micro inestabilidad, subluxacin y luxacin, esta puede ser nica o recidivante, cuando se produce
episodios repetidos.
En funcin de la direccin de la luxacin se pueden clasificar en:
Luxacin anterior (95%) que a su vez englobara:
- superior o subacromial que es muy poco frecuente

- subglenoidea que es rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre-glenoidea o sub-coracodea, por contractura mus

- subcoracoidea la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea. Es el tipo de luxacin

- subclavicular o intratorcica son excepcionales. La cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y por d
de la apfisis coracoides.
Luxacin posterior que segn el grado de desplazamiento puede ser:
- subacromial
- subespinosa
Luxacin inferior
Luxacin superior

La inestabilidad puede ser multidireccional, cuando existe dao de las estructuras de la articulacin en varios planos. Ms del 95% de
luxaciones son antero inferior, existiendo subclasificaciones en funcin de las relaciones anatmicas una vez producida la luxacin.

Diagnstico
Generalmente se establece el diagnstico con la clnica: antecedente traumtico, deformidad del brazo, impotencia funcional, contract

y la exploracin radiolgica.
Puede observarse la deformidad del hombro en charretera o hachazo, por el vaco creado por la luxacin de la cabeza del hmero

hueco debajo del acromion. Adems puede haber un borramiento del surco deltopectoral,
Puede palparse y comparar con el brazo sano, el vaco de la cabeza. Generalmente el paciente se sujeta el brazo, en rotacin interna, c
Es importante, antes y despus de la reduccin, hacer una exploracin neurovascular. El dao ms frecuente es el del nervio circunfle

o una inhibicin provocada por el dolor pueden hacernos confundir una atona o parlisis del deltoides con un verdadero dao del ner
La sensibilidad cutnea de la cara posteroexterna del deltoides y mitad superior del brazo debe hacernos pensar en esta lesin.

La exploracin radiolgica incluir una radiografa AP pura y axial, y en algunos casos proyecciones especiales, como la transtorcica

El TAC puede completar el diagnstico en pacientes en que las radiografas no sean de buena calidad, politraumatizados, pacientes m

o en los casos de fractura y luxacin o si sospechamos una luxacin posterior. En estos casos el brazo est en adduccin y rotacin i

radiogrficamente puede pasar desapercibida en la proyeccin antero posterior, siendo necesaria la radiografa axial transtorcica o e
Todo esto puede cambiar nuestro enfoque teraputico: forma de reduccin, tcnica, uso de anestesia general o no.
En los casos de fractura es especialmente importante no hacer una reduccin traumtica, para no provocar ms dao.

Tratamiento
El tratamiento no quirrgico es la forma inicial de tratamiento.
Puede plantearse, inicialmente, el tratamiento quirrgico en aquellos pacientes con fractura desplazada del troquiter, que requiere una
blandas, en sujetos de alto riesgo de desarrollar una luxacin recidivante (pacientes muy jvenes) o en aquellos casos en que falle la r
Los mtodos de reduccin cerrada son variables. Las maniobras han de ser suaves, generalmente con anestesia local. Excepcionalme
evolucin o casos recidivantes puede intentarse la reduccin sin anestesia local. Si la atencin se hace en un hospital no ha lugar a es
muscular fuerte hacer estas maniobras de forma traumtica slo aumentan el riesgo de fractura.

Mtodo hipocrtico
Se realiza, con el enfermo en la cama boca arriba, una traccin progresiva y suave del brazo, colocando este en rotacin externa.

Se hace contra-traccin apoyando el taln en la axila del paciente. Se separa el brazo y luego se hace rotacin interna y aproximacin.
Esta maniobra ya no se hace o se hace modificada, bajo la forma de doble traccin.

En la traccin doble la contra-traccin la hace otro mdico o ayudante, desde el lado contrario, traccionando de una sbana o cincha

alrededor del trax del paciente.

Maniobra de Kocher

Se intenta recolocar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que describi al luxarse. Se realiza, con el pac

boca arriba, una traccin progresiva manteniendo el brazo en ligera abduccin y el codo flexionado a 90. Manteniendo la traccin se h

externa del brazo, siempre de forma suave y lenta, hasta llegar a los 80, casi al plano de la camilla. Luego, mientras se mantiene la tra

externa, se aproxima el codo al cuerpo del paciente, adduccin, y se rota a interno, hasta colocar la mano del paciente sobre su trax
contrario.

Maniobra de Milch
Se realiza una abduccin progresiva con rotacin externa del miembro superior y pndulo suave con traccin axial del brazo.

Se puede intentar dejar al paciente unos minutos con la mano debajo de la cabeza, como si estuviese descansando, para conseguir la

relajacin completa de la musculatura y que la maniobra sea casi indolora. De esta forma se previenen las fracturas por hacer las man
de reduccin con un paciente con dolor y contracturas de defensa que impiden la reduccin.

Maniobra de Stimson

Se utiliza para luxaciones posteriores o con fractura asociada. Se coloca al paciente boca abajo, en la cama, con el brazo colgando ma
un peso de 5- 10 kg, o bien hacemos nosotros traccin, seguido de movimientos suaves de rotacin interna y externa.

Tas la reduccin cerrada hay que volver a comprobar mediante radiografa que est colocada la articulacin, que no se hayan producid
hay que volver a explorar el miembro superior para descartar una lesin vascular o nerviosa.

Posteriormente se suele hacer un periodo de inmovilizacin de unas 2-3 semanas, con un vendaje tipo Velpeau, una inmovilizacin tip
Gilchrist, seguido por un periodo de rehabilitacin de unos dos a tres meses, previo a la prctica deportiva de esfuerzo.

Sin embargo, en los casos con luxacin recidivante, puede hacerse una inmovilizacin de 2-3 das, hasta que baje el dolor y la inflama
para evitar ms atrofia de la musculatura del hombro, sobre todo si se piensa que el tratamiento definitivo es la ciruga reparadora.

Durante el periodo de recuperacin es fundamental el tratamiento de fisioterapia y rehabilitacin, los ejercicios asistidos o auto-asistid
para prevenir rigideces.

Puede plantearse la ciruga inicial en sujetos de alto riesgo aunque la pauta ms habitual es plantearla si persiste un cuadro de inestab
o de luxacin recidivante.

Complicaciones
1.
2.
3.
4.
5.

Neurovasculares. Entre las complicaciones neurovasculares la ms frecuente es la lesin del nervio circunflejo, generalment
con porcentajes publicados que alcanzan el 20-25% de los casos. Esta se produce por traccin, pues el nervio rodea el cuell
y tiene poco margen de elongacin. El diagnstico, si se sospecha, ha de ser confirmado mediante electromiografa. Aunque
generalmente, transitoria, dependiendo de la gravedad del dao, el periodo de recuperacin es prolongado y cabe esperar un
deltoides, inervado por este nervio.
Menos frecuentes son las lesiones del nervio msculo-cutneo o las lesiones del plexo braquial.
Las complicaciones vasculares son raras.

2. Del manguito rotador. En los pacientes mayores puede producirse un dao del manguito rotador, hasta en el 20% de las luxaciones

3. De partes blandas y seas.

La luxacin implica un dao de las partes blandas y, a veces, del hueso de la cabeza del hmero o de la glenoides (lesin de Hill Sachs

lesin de Bankart), que pueden desembocar en un cuadro de inestabilidad clnica (ver ms adelante). Si la luxacin ocurre por debajo

edad de maduracin sea, la tasa de recurrencia, en practicantes de deportes de contacto, supera el 90%.
En el caso de luxacin recidivante de hombro ser necesaria la reparacin quirrgica, generalmente por artroscopia, y, excepcionalme
tcnicas abiertas de reconstruccin.
4. Fracturas asociadas.
Otra complicacin importante es la fractura del troquiter, del cuello o la fractura luxacin.

FRACTURA-LUXACIN DE HOMBRO

Suele ocurrir en pacientes en la 5 dcada de la vida o en adelante.

Si una vez reducida la luxacin el troquiter mantiene su posicin, sin desplazamiento mayor de 1 cm o angulacin mayor de 45
(algunos autores consideran la ciruga en pacientes activos o deportistas con desplazamientos de medio cm del troqun),
el tratamiento es conservador. Se har un seguimiento peridico para comprobar que no hay desplazamientos secundarios.
En caso de no conseguirse una reduccin aceptable, o de desplazamiento o angulacin persistentes (a veces queda interpuesto
el tendn del bceps) en pacientes jvenes o deportistas se optar por la reduccin quirrgica y sntesis.

INESTABILIDAD CRNICA DEL HOMBRO

Puede ser la consecuencia de una lesin aguda traumtica del hombro (luxacin) o de una lesin crnica adquirida por microtraumatis

de repeticin o adaptacin al deporte (lanzadores, nadadores) sin traumatismo agudo. En algunos casos puede existir hper laxitud as

que objetivaremos explorando los codos, rodillas, muecas o pulgar del paciente.

Los pacientes con cuadros de inestabilidad o subluxacin crnica refieren episodios descritos como el sndrome del brazo muerto y
con los episodios de subluxacin sufren un dolor paralizante de aparicin brusca.
La exploracin clnica de un paciente con una probable inestabilidad crnica debe incluir las siguientes pruebas:
1.

Prueba del sulcus. Se realiza traccionando el brazo afecto hacia el suelo con el paciente en bipedestacin y se valora el grad

2.

inferior palpando el espacio subacromial. La maniobra puede repetirse con el paciente tumbado en la cama y el brazo separa

3.

abduccin. Podemos comparar con el lado sano.

4.

Prueba de aprehensin. Con el paciente en decbito supino y el brazo en 90 de abduccin y el codo flexionado a 90, se rota

5.

el brazo. En los pacientes con inestabilidad se reproduce la sensacin de que va a luxarse el hombro.

6.

Prueba de recolocacin o aprehensin-supresin. Se hace el test de aprensin y cuando el paciente siente que se le va a sali

7.

se empuja este hacia abajo o posterior con la otra mano. El dolor desaparece, as como la sensacin de luxacin inminente.

8.

Prueba del cajn. Bajo anestesia y el paciente en decbito supino se hace una maniobra de traslacin o desplazamiento de la

9.

en sentido anterior, posterior o inferior.

La exploracin radiolgica, TAC, RMN o artroRMN completarn el diagnstico en los casos ms complejos.

El tratamiento conservador tiene como objetivo fortalecer la musculatura, los estabilizadores dinmicos de la articulacin, recuperar la
aprender a proteger el brazo de ciertos movimientos, pero es complicado mantenerlo a largo plazo.
Los programas de rehabilitacin han dado buen resultado en las inestabilidades que no son de origen traumtico y peor resultado en

El periodo de inmovilizacin inicial tiene menos repercusin en el desarrollo de inestabilidad residual que otros factores. An as en p
y en el primer episodio se aconseja 3 semanas de inmovilizacin, mientras en pacientes mayores basta con 1 semana.

El tratamiento quirrgico consiste en la reparacin de la lesin dominante. La mayora de las tcnicas actuales se hacen por artroscop
reconstruir la anatoma que est alterada, como reinsertar el labrum y la cpsula articular realizando capsulorrafias.
Lo ms frecuente es la reinsercin del labrum (operacin de Bankart) con arpones o puntos, al borde glenoideo

Las tcnicas de reconstruccin extraarticulares estn en desuso o se hacen mucho menos, como la transposicin del msculo subesc

(Operacin de Magnuson-Stack), el acortamiento del subescapular con plicatura capsular (Operacin de Puti-Platt) porque, aunque tie
resultados, con bajas tasas de recidiva, limitan la rotacin externa del hombro.

En pacientes jvenes, en que han fracasado otras tcnicas, se hacen procedimientos de salvamento, como la operacin de Bristow-La

en que se hace una transposicin del borde la apfisis coracoides, y con ella una transposicin muscular, al borde inferior de la gleno

Operacin de Bristow-Latarjet.

Las tcnicas de topes seos u osteotoma de glenoides nicamente se realizan cuando la causa de la inestabilidad es por defecto en e

(retroversin excesiva humeral, hipoplasia de glenoides).

En la inestabilidad multidireccional han mejorado los resultados con la plicatura capsular inferior y un programa de rehabilitacin y fo
de la musculatura prolongado.
En la inestabilidad posterior generalmente basta con la capsulorrafia posterior para disminuir la cpsula redundante y reinsercin del

desinsertado, lo que nicamente ocurre en el 10% de las inestabilidades posteriores. Puede hacerse la plicatura del infraespinoso (Pu

El problema con todas las tcnicas, adems del fracaso quirrgico, es el desarrollo de artrosis a largo plazo, por eso se prefieren las r
anatmicas.

Tras la operacin se estima que luego del tratamiento quirrgico y la rehabilitacin, el retorno deportivo al mismo nivel se autoriza alre
6 meses de evolucin.

LESIONES DEL HOMBRO:

HOMBRO DEL LANZADOR

Introduccin

El trmino hombro del lanzador hace referencia a la enfermedad que padecen aque
actividades deportivas cuya tcnica implica la elevacin del brazo por encima de la c
tenis, natacin, bisbol, voleibol, lanzadores

Las lesiones del borde glenoideo inferomedial, lesin de Bankart, son causa de inesta
recidivante de hombro (ver captulo especfico). A su vez pueden ser la consecuencia
previa del mismo.

En los lanzadores, la principal estructura que se lesiona es el labrum, en la zona supe

LESIONES DEL HOMBRO:

LUXACIN ACROMIO-CLAVICULAR
Introduccin

Elementos de la cintura escapular. En azul las articulaciones funcionales, en rojo las verdaderas articulaciones.
El cinturn escapular est compuesto por tres articulaciones reales: la acromio-clavicular, la escapulo-humeral y la
esterno-clavicular y dos articulaciones funcionales: la toracico-escapular y la subacromial.
En la luxacin acromio-clavicular se pueden daar una serie de estructuras que, si no se reparan bien, pueden
comprometer la funcin y estabilidad de la articulacin, como funcin y estabilidad, como los ligamentos coracoclaviculares, la cpsula articular o los msculos deltoides y trapecio.

Mecanismo
Las luxaciones acromio-claviculares pueden producirse por un traumatismo directo sobre el hombro o por un
traumatismo indirecto, sobre el codo o la mano. En este caso, al caer sobre el brazo en abduccin o separacin, la
clavcula hace palanca sobre la primera costilla y rompe los ligamentos coraco-claviculares

Clnica
El paciente presentar dolor en el extremo de la clavcula y limitacin funcional en ese hombro. Puede apreciarse
deformidad y asimetra, con respecto al hombro contrario, segn el grado de afectacin. Si la articulacin est inestable
y desplazable puede existir el signo de la tecla, al apretar la clavcula esta se reduce y al soltar vuelve a levantarse o
desplazarse.

El diagnstico se completar con las pruebas de imagen, generalmente radiografas simples en proyeccin AP y axilar
(especialmente til para la deformidad tipo IV) y, excepcionalmente, resonancia magntica o TAC. En los grados 5 y 6
(ver luego) hay que descartar alteraciones neurovasculares asociadas.
Las radiografas comparativas en carga, o con peso en los brazos, pueden ayudar a diagnosticar y clasificar la lesin.
El tipo de lesin, y de paciente, determinar el tratamiento de eleccin y el pronstico.

Clasificacin de Rockwood
Rockwood clasific en 6 tipos las lesiones acromioclaviculares.
Tipo I. Hay un dao de la cpsula articular. Los ligamentos coraco-acromiales estn ntegros. No hay deformidad del
hombro, slo dolor en la articulacin. La radiografa es normal. Pueden apreciarse calcificaciones tardas, una vez cura
la lesin, u osteofitos en la articulacin.
Tipo II. Cuando hay ruptura de la cpsula articular y dao incompleto de los ligamentos coraco-claviculares. Puede
existir cierta deformidad del hombro, el dolor puede ser ms intenso y la lesin es, potencialmente, inestable.

Asimetra respecto al hombro sano.

Tipo III. Cuando la lesin es ms grave y los ligamentos coraco-claviculares, cpsula articular estn rotos. Puede existir
dao muscular del deltoides en su insercin clavicular. Se puede producir una gran deformidad y dao de la
articulacin por traccin del trapecio.
Tipo IV. La lesin es igual a la del tipo 3, pero la clavcula est luxada o desplazada a posterior. Su extremo est
incarcerado o introducido dentro del trapecio.
Tipo V. En este tipo existe un dao de todas las estructuras capsulares y de los ligamentos y tambin de los msculos
deltoides y trapecio. La clavcula est luxada y ascendida, con respecto al acromion. Puede ser reducible con la presin
con la mano, pero al soltar se vuelve a luxar: signo de la tecla.
Tipo VI. Es muy rara. Existe una luxacin anterior. La clavcula se coloca por detrs del tendn conjunto del
coracobraquial y bceps. Se puede producir por un mecanismo combinado con abduccin forzada.

Clasificacin de Rockwood

Tratamiento
En los tipos I y II el tratamiento recomendable es el tratamiento ortopdico, con el brazo en cabestrillo, medicacin,
hielo, analgsicos, antiinflamatorios y medidas fsicas, seguido de fisioterapia.
En el tipo I puede bastar con 1-2 semanas de tratamiento y en el tipo II con 2-4 semanas.
En el tipo III puede hacerse tratamiento sintomtico en pacientes de baja demanda fsica, durante 3-6 semanas con
inmovilizacin y terapia fsica o tratamiento quirrgico en trabajadores manuales y deportistas.
En los tipos IV, V, VI se suele indicar la reconstruccin quirrgica, reparando msculos y ligamentos. Hay mltiples
operaciones descritas y, a da de hoy, ninguna ha demostrado superioridad sobre otras. Se realizan reparaciones y
plastias tendinosas, enclavijamientos con agujas (Phemister); reparacin con tornillos, alambres, placas especficas e
incluso la reseccin de extremo externo de clavcula.
El objetivo es recuperar la fuerza, evitar la deformidad y el dolor, y dejar un hombro funcional sin prdida de movilidad.

Julin Mora, con la bici de montaa despus de una luxacin acromio-clavicular.

Luxacin acromio-clavicular.

Luxacin acromio-clavicular en reconstruccin con TAC 3D. Deformidad residual y asimetra de hombros en paciente
joven.