Estudio de Caso Clnico

Clinical Chemistry 57:1

913 (2011)

Incremento Persistente de Concentraciones

de Acetaminofen
Bonnie Mei-wah Fong,1 Tak Shing Siu,1 and Sidney Tam1*

CASO
Se admitio en un hospital regional a una mujer de 31
anos de edad por dolor abdominal, decremento de
apetito, malestar, confusion y orina de color de te. Las
investigaciones mostraron falla aguda de hgado con
un marcado decremento en la funcion del hgado caracterizado por un fuerte incremento de aminotransferasas, concentracion de bilirrubina, tiempo de protrombina y la relacion normalizada internacional. No
exista historia de dano de hgado o consumo de hierbas medicinales o medicacion sobre el conteo. Su condicion empeoro 2 das despues y fue transferida a nuestro hospital para continuar con el tratamiento y la
posibilidad de trasplante de hgado. Un examen fsico
revelo una mujer icterica en una condicion general
aceptable y con un cuadrante superior derecho suave
pero tierno sin proteccion suave en el abdomen. Entro
en un estado semicomatoso 1 da despues. Las pruebas
de laboratorio de rutina de una muestra de sangre obtenida a su llegada en el hospital revelaron los siguientes resultados: bilirrubina, 1210 mol/L (intervalo e
referencia, 719 mol/L); alanina aminotransferasa
6170 U/L (intervalo de referencia, 53 U/L); aspartato
aminotransferasa, 5080 U/L (intervalo de referencia,
200 360 U/L); fosfatasa alcalina, 150 U/L (intervalo de
referencia, 34 104 U/L); amonio, 171mol/L (intervalo de referencia 0 33 mol/L); lactato deshidrogenasa 6830 U/L (intervalo de referencia 200 360 U/L);
tiempo de protrombina, 39.7 s (intervalo de referencia
11.313.2 s); razon normalizada internacional, 3.3; acetaminofen, 121 mol/L (terapeutico mayor a 100
mol/L). Los otros resultados no fueron significativos.
La evaluacion serologica fue negativa para hepatitis A y
B. La concentracion de acetaminofen en plasma derivo
en que el medico sospechara de sobredosis de drogas,
pero ella nego haber tomado acetaminofen. Las enzimas del hgado de la paciente, el tiempo de protrombina, la relacion normalizada internacional y las con-

Division of Clinical Biochemistry, Queen Mary Hospital, Hong Kong.

* Dirigir correspondencia al autor a: Division of Clinical Biochemistry, Queen
Mary Hospital, LG 131, Block K, Queen Mary Hospital, 102 Pokfulam Road,
Pokfulam, Hong Kong SAR. Fax 85228559915; e-mail sidneytam@hku.hk.
Recibido para su publicacion Febrero 1, 2010. Aceptado para su publicacion Junio
15, 2010.

PREGUNTAS A CONSIDERAR
1. Cuales son las causas mas comunes de falla aguda de
hgado?
2. Cual es el patron farmacoquinetico del acetaminofen
despues de la ingestion y como causa dano al hgado la
sobredosis?
3. Que metodos estan disponibles para medir concentraciones de acetaminofen?
4. Que factores intervienen con la medicion de
acetaminofen?

centraciones de acetaminofen fueron monitoreadas en

los das subsecuentes. Su condicion general y la funcion
del hgado fueron mejorando gradualmente, pero su
concentracion de acetaminofen en plasma permanecio
de 100 mol/L. Se sospecha que la falla del hgado
metabolizo la droga y se contemplo el trasplante de
hgado ante esa coyuntura.
N
DISCUSIO
STICO DIFERENCIAL
DIAGNO

Se define la falla aguda de hgado como una rapida aparicion de complicaciones severas (encefalopata hepatica y
sntesis de protenas alterada) despues de los primeros signos de enfermedad del hgado. Estas complicaciones
pueden ser evidentes por una coagulopata. Las causas
comunes de falla aguda del hgado son lesion toxica, reaccion idiosincratica a la medicacion, hepatitis alcoholica,
hepatitis viral, lesion isquemica e idiopatica (sin causa
aparente). En muchos pases, la incidencia de hepatitis
viral aguda ha decrecido marcadamente debido a la introduccion de vacunas para hepatitis A y B y pruebas de sangre para hepatitis C. La hepatitis inducida por drogas se
incrementa y es la causa mas comun de todas. Para la
hepatitis inducida por drogas, el acetaminofen puede llegar a causar falla aguda de hgado; tambien es la causa de
absolutamente el mayor numero de fatalidades. Otras
drogas que causan hepatitis incluyen agentes antiinflamatorios no esteroidales y los anticonvulsivos. En el sureste
de Asia, es comun que los remedios herbales provoquen la
hepatitis.
9

Estudio de Caso Clnico

Ademas de una historia detallada de drogas, incluyendo la ingesta probable de hierbas medicinales o
exposicion a hepatotoxinas, una evaluacion inicial de
pacientes con falla aguda del hgado incluye pruebas de
hepatitis A, B y C. Otras causas menos comunes de falla
aguda del hgado incluyen hepatitis autoinmune y enfermedad de Wilson.
FARMACOQUINESIS DE ACETAMINOFEN Y EL EFECTO DE LA
O AL HIGADO
SOBREDOSIS EN EL DAN

A dosis terapeuticas, mas del 90% del acetaminofen es

metabolizado por el hgado al sulfato inactivo, no
toxico y conjugados glucoronido que posteriormente
excreta la orina (1 ). Menos del 5% se metaboliza por
citocromo P450 2 E1 para N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI),2 un intermediario altamente
reactivo y toxico (1 4 ) que ocurre en el hgado y rinones. El NAPQI es reducido generalmente a un mercaptato no toxico conjugado por glutation. En situaciones
de sobredosis, el camino del sulfation y la glucoronidacion se saturan, por lo tanto causan la derivacion de
mas acetaminofen bajo la va de P450 para producir
NAPQI excesivo (35 ). El incremento de NAPQI agota
el almacenamiento de glutation. Cuando el suplemento de glutation cae a 30% de lo normal, el
NAPQI se enlaza de manera no especfica a las protenas intracelulares, particularmente aquellos con
grupos de sulfidril, causando disfuncion celular y
muerte. El tratamiento oportuno con el precursor de
glutation N-acetilcistena (NAC) puede minimizar o
prevenir dano hepatocelular, pero su efectividad disminuye rapidamente de 12 a 24 horas despues de la
exposicion al acetaminofen (6 ). La medicion de concentraciones de acetaminofen en plasma en estado
agudo puede establecer el tratamiento de NAC adecuado. Por lo tanto, la concentracion de acetaminofen
en plasma debe medirse tan pronto como sea posible
para todos los casos en que se sospeche sobredosis de
drogas. Para casos en los que el acetaminofen es indetectable y/o no existe historia, la medicion de aductos
de acetaminofen en protenas del suero puede ser util
en el diagnostico de toxicicidad del acetaminofen. (7 ).

ciones de acetaminofen en muestras biologicas. Estos

ensayos, sin embargo, involucran procedimientos de
analisis prolongados que requieren instrumentacion
cara y un alto nivel de habilidades tecnicas para realizarse. Para el ensayo rapido de acetaminofen en el entorno clnico, lo mas comun es utilizar metodos colorimetricos simples automatizados para comparar
enzimas. Mas recientemente, estan disponibles los inmunoensayos automatizados, pero generalmente son
mas caros y no han sido adoptados por lo general. El
2008, 1972 de 3095 laboratorios participaron en un
programa de pruebas de habilidad para acetaminofen
en el College of American Pathologist usando metodos
de medicion con colormetro. En nuestro laboratorio,
el acetaminofen se mide con sistemas Vitros (Ortho
Clinical Diagnostics), que se basan en principios de espectrofotometra.
N DE
FACTORES QUE INTERFIEREN CON LA MEDICIO
ACETAMINOFEN

A pesar de que los ensayos basados en enzimas son

convenientes y economicos comparados con el inmunoensayo, generalmente son mas propensos a la interferencia de moleculas biologicas, como la bilirrubina y
hemoglobina, que estan presentes en las muestras de
pacientes. La bilirrubina tiene un potencial considerable para intervenir con la medicion espectrofotometrica debido a su anchura, absorbencia intensa en las
regiones ultravioleta y visibles del espectro electromagnetico (8 ). El metodo Vitros de acetaminofen se basa
en la conversion enzimatica del acetaminofen en
p-aminofenol y la reaccion subsecuente con o-cresol
para formar el indofenol color azul, que es medido por
el cambio en absorbencia en 600 nm. Un incremento
en la absorbencia de respaldo a 600 nm causada por la
presencia de bilirrubina puede contribuir a un incremento falso de acetaminofen. De acuerdo con la literatura del producto, la interferencia ocurre a concentraciones de bilirrubina a 342 mol/L. Algunos ensayos
enzimaticos tambien son sujeto de interferencia en la
presencia de concentraciones terapeuticas de NAC (9 )
y son menos susceptibles a la interferencia por bilirrubina y hemoglobina.

N DEL ACETAMINOFEN
METODOS DE MEDICIO

Muchos metodos, incluyendo varias tecnicas cromatograficas y espectrometricas, han sido descritos
para los ensayos de acetaminofen. Los mas actualizados
son en su mayora automatizados en el laboratorio
clnico. EL GLC y HPLC son metodos que han probado
ser confiables y precisos para cuantificar las concentra-

Abreviaturas no estandar: NAPQI, N-acetil-p-benzoquinoneimina; NAC,

N-acetilcistena

10 Clinical Chemistry 57:1 (2011)

N DEL CASO
RESOLUCIO

Debido a que el incremento prolongado de concentraciones de acetaminofen en plasma era inconsistente

con la expectativa farmacoquinetica, consideramos
que la interferencia de bilirrubina podra ser la causa de
concentraciones de acetaminofen falsamente incrementadas. Evaluaos el uso de la ultrafiltracion de
plasma para remover sustancias interferentes antes de
medir el acetaminofen con el metodo enzimatico. Un
ultrafiltrado es similar al plasma en su concentracion
de moleculas pequenas pero es virtualmente libre de

Estudio de Caso Clnico

Tabla 1 Concentraciones de acetaminofen y bilirrubinaa

Concentracion mol/L
Metodologa

Muestra

Ensayos de plasma enzimatico

Muestra del Paciente

Pruebas

Acetaminofen

Muestra del Paciente

Control Positivo

Plasma, HPLC

Da 3

121

115

104

1170

960

610

611

609

12

12

13

30a

30

30

Bilirrubina

Acetaminofen
Bilirrubina

Ensayo enzimatico ultrafiltrado

Da 2

1210

Bilirrubina
Control Positivo

Da 1

Acetaminofen
Acetaminofen

609

610

607

Bilirrubina

Muestra del paciente

Acetaminofen

Control Positivo

Acetaminofen

612

613

612

La concentracion mas baja reportable de concentracion de acetaminofen medible con el analizador de Vitros chemistry es de 30 mol/L.

protenas, incluyendo la bilirrubina unida a protenas,

hemoglobina y lipoprotenas (10 ). Conseguimos dispositivos de microparticion Centrifree de Amicon
Biosepartions/Millipore. Colocamos 1 mL del plasma
de la paciente y un control positivo en el reservorio del
dispositivo, centrifugamos en una centrfuga en angulo
fijo a 1000g-2000g por 10 min, colectamos el ultrafiltrado y practicamos la prueba de acetaminofen y bili-

PUNTOS PARA RECORDAR

A Se recomienda que en la evaluacion inicial de falla
aguda del hgado se realice una historia detallada de
uso de drogas y evaluacion de marcadores virales.
Se recomienda la medicion de bilirrubina para todas las
muestras de laboratorio en las que se utilicen metodos
basados en espectrofotometra para medicion de acetaminofen. La ultrafiltracion de la muestra antes de la
medicion de acetaminofen se recomienda si la concentracion de bilirrubina es mayor que la concentracion que
interfiere con la medicion de acetaminofen, de acuerdo
con la documentacion.
Un tratamiento oportuno con el precursor de glutation
NAC puede minimizar o prevenir dano hepatocelular,
pero su efectividad disminuye rapidamente entre las
12 y 24 horas despues de la exposicion de acetaminofen. Con el tiempo la intervencion terapeutica basada
en la medicion confiable de drogas es crtica.
Es necesaria la precaucion cuando se interpretan resultados de acetaminofen para pacientes ictericos y se
requiere la consulta con el laboratorio.

rrubina con el sistema Vitros. Los resultados indicaron

que la ultrafiltracion con el dispositivo de microparticion Centrifree removio la interferencia icterica (Tabla
1). Los datos de ultrafiltracion mostraron que el paciente no haba ingerido acetaminofen. El funcionamiento de su hgado mejoro gradualmente con un
manejo de soporte y tuvo una recuperacion sin incidentes despues de 3 semanas. La etiologa exacta del
dano agudo del hgado continua desconocida, sin embargo. Haciendose cargo de tomar en cuenta que la
cuenta de suplementos que contienen ingredientes
hepatotoxicos es una posibilidad, ademas esta causa no
aparece en la historia planteada por esta paciente. Una
hepatitis viral mas rara, como la causada por el virus de
Epstein-Barr, no ha sido rigurosamente excluida en
este caso.
Recomendamos que la bilirrubina sea medida en
todas las muestras para las cuales una medicion de acetaminofen por metodos enzimaticos sera requerida. La
ultrafiltracion puede ser realizad antes que la medicion
de acetaminofen para muestras con concentracion de
bilirrubina mayor a la que la interferencia ha sido reportada para el ensayo.

Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han

contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas en
la concepcion y diseno, adquisicion de datos o analisis e interpretacion
de estos; (b) redaccion o revision del artculo en cuanto a su contenido
intelectual; y (c) aprobacion final del artculo publicado.
Deslinde de los autores de posibles conflictos de interes: Ningun
autor declaro algun potencial conflicto de interes.

Clinical Chemistry 57:1 (2011) 11

Estudio de Caso Clnico

Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ninguna participacion en el diseno del estudio, eleccion de
pacientes reclutados, revision e interpretacion de datos o preparacion o aprobacion del manuscrito.

6.

Referencias
1. Meredith TJ, Vale JA. Paracetamol poisoning (Envenenamiento de paracetamol). In:JA Vale, TJ Medredith, eds. Poisoning: diagnosis and treatment.
London: Update Books; 1981. p 104 12.
2. Mitchell JR, Jollow DJ, Potter WZ, Davis DC, Gillette JR, Brodie BB.
Acetaminophen-induced hepatic necrosis: I. Role of drug metabolism (Necrosis hepatica inducida por acetaminofen: 1. Papel del metabolismo de la
droga). J Pharmacol Exp Ther 1973; 187: 18594.
3. Jollow DJ, Mitchell JR, Potter WZ, Davis DC, Gillette JR, Brodie BB.
Acetaminophen-induced hepatic necrosis: II. Role of covalent binding in vivo
(Necrosis hepatica inducida por acetaminofen: II Papel de la union covalente
en vivo). J Pharmacol Exp Ther 1973; 187: 195202.
4. Potter WZ, Davis DC, Mitchell JR, Jollow DJ, Gillette JR, Brodie BB.
Acetaminophen-induced hepatic necrosis: III. Cytochrome P-450-mediated
covalent binding in vitro (Necrosis hepatica inducida por acetaminofen: III
Citocromo P-450-mediado por union convalente in vitro). J Pharmacol Exp
Ther 1973; 187: 20310.
5. Mitchell JR, Jollow DJ, Potter WZ, Gillette JR, Brodie BB. Acetaminophen-

7.

8.

9.

10.

induced hepatic necrosis: IV. Protective role of glutathione (Necrosis hepatica

inducida por acetaminofen: IV Papel protector del glutation). J Pharmacol
Exp Ther 1973; 187: 2117.
Ellenhorn MJ, Barceloux DG, eds. Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning (Toxicologa medica: diagnostico y tratamiento de
envenenamiento humano). New York: Elsevier Science; 1988. Chapter portion, Treatment; p 161 4. Portion of chapter 9: Acetaminophen (paracetamol).
Davern TJ, James LP, Hinson JA, Polson J, Larson AM, Fontana RJ, et al.
Measurement of serum acetaminophen-protein adducts in patients with
acute liver failure (Medicion de aductores de la protena acetaminofen en
suero en pacientes con falla aguda de hgado). Gastroenterology 2006; 130:
68794.
Bertholf RL, Johnnsen LM, Bazooband A, Mansouri V. False-positive acetaminophen results in a hyperbilirubinemic patient (Resultados de acetaminofen falso positivo en un paciente con hiperbilirrubinemia). Clin Chem 2003;
49: 695 8.
Mayer M, Salpeter L. More on interference of N-acetylcysteine in measurement of acetaminophen (Mas sobre la interferencia de N-acetilcistena en la
medicion de acetaminofen). Clin Chem 1998; 44: 8923.
da Fonseca-Wollheim F, Heinze KG, Lomsky K, Schreiner H. Serum ultrafiltration for the elimination of endogenous interfering substances in creatinine
determination (Ultrafiltracion de suero para la eliminacion de sustancias
endogenas interferentes en la determinacion de creatinina). J Clin Chem Clin
Biochem 1988; 26: 5235.

Comentario
Roger L. Bertholf*

La falla fulminante del hgado es una condicion que

amenaza la vida con un pobre pronostico y la evaluacion clnica por lo general se enfoca en 3 causas comunes: hepatitis viral, enfermedad de hgado alcoholico y toxicidad por drogas. Otras causas menos
frecuentes incluyen la obstruccion biliar y varias toxinas qumicas y biologicas. Una falla del hgado inducida por drogas por lo general se debe a sobredosis de
acetaminofen (paracetamol). La medicion de concentraciones de acetaminofen en plasma, en combinacion
con el nomograma de Rumack-Matthew es de utilidad
para predecir el grado de dano toxico en el hgado (con
la ingestion de una sola o gran cantidad de droga) y la
probabilidad de que el tratamiento con N-acetilcistena
pueda ser efectiva. Se crea anteriormente que el tratamiento de N-Acetilcistena era inefectivo entre las 12 y
24 horas despues de la concentracion mas alta de acetaminofen, pero evidencias mas recientes sugieren que
el tratamiento es benefico sin tomar en cuenta el

Department of Pathology, University of Florida Health Science Center/Jax, Jacksonville, FL.

* Dirigir correspondencia al autor a: University of Florida Health Science Center/
Jax, Department of Pathology, 655 W. 8th St., Jacksonville, FL 32209. Fax
904-244-4290; e-mail roger.bertholf@jax.ufl.edu.
Recibido para publicacion Agosto 16, 2010. Aceptado para publicacion Septiembre 1, 2010.

12 Clinical Chemistry 57:1 (2011)

tiempo desde la ingestion o la concentracion de droga

en el plasma. Se piensa que el beneficio ocurre a traves
de un mecanismo que supuestamente involucra el
mayor aporte de oxgeno a los tejidos (1, 2 ).
La aromaticidad de la estructura lineal de la bilirrubina tetrapiron le proporciona una amplia absorbencia en el espectro ultravioleta y visible, pero este
producto del heme metabolismo tambien es una especie qumica altamente reactiva, una propiedad que
puede contribuir a su toxicidad en el sistema biologico. La
interferencia desde la bilirrubina en metodos analticos
no necesariamente esta limitada a sus propiedades en el
espectro; tambien puede aparecer desde su reactividad
qumica con reactivos. Por otra parte, la bilirrubina existe
de multiples formas fisiologicas-libre, mono- y disconjugada, unida a la albumina- as que la evaluacion de la interferencia de bilirrubina en adicion a la bilirrubina pura
puede producir resultados equivocados, comparado
con aquellos que son para muestras endogenicamente
hiperbilirrubinemicas. La interferencia qumica y del
espectro de la bilirrubina es una variable problematica
en muchos metodos de laboratorio clnico, en este reporte de caso se proporciona un ejemplo convincente.
Afortunadamente, un tratamiento innecesario
con N-acetilcistena contiene un riesgo medico muy
pequeno pero el incremento falso de la cantidad de
acetaminofen puede desviar la atencion de la causa ver-

Estudio de Caso Clnico

dadera de la falla hepatica y demorar las intervenciones
mas apropiadas.

cientes reclutados, revision e interpretacion de datos o preparacion o

aprobacion del manuscrito.

Referencias
Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas en
la concepcion y diseno, adquisicion de datos o analisis e interpretacion
de estos; (b) redaccion o revision del artculo en cuanto a su contenido
intelectual; y (c) aprobacion final del artculo publicado.
Deslinde de los autores de posibles conflictos de interes: Ningun
autor declaro algun potencial conflicto de interes.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ninguna participacion en el diseno del estudio, eleccion de pa-

1. Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, Alexander GJ, Williams R. Improvement
by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic
failure (Mejoramiento por acetilcistena de hemodinamicas y transporte de
oxgeno en falla hepatica fulminante). N Engl J Med 1991; 324: 18527.
2. Harrison PM, Keays R, Bray GP, Alexander GJ, Williams R. Improved outcome
of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of
acetylcysteine (Resultado mejorado de llalla hepatica fulminante inducida por
paracetamol a traves de la administracion tarda de aceticistena) . Lancet
1990; 335: 15723.

Comentario
William M. Lee*

La sobredosis por acetaminofen que conduce a dano

severo del hgado o falla aguda del hgado, son extremadamente comunes y han sido estudiados de manera extensiva (1 ). La medicion de concentraciones de
acetaminofen en el plasma parece haber sido algo sencilla, pero de hecho no lo es. Los ensayos de acetaminofen se utilizan para determinar la cantidad ingerida y
detectar la presencia de cualquier cantidad del compuesto principal, debido a que los pacientes pueden
fallar al reportar su uso, por una gran cantidad de razones. Estos ensayos estan sujetos a resultaos falsopositivos, como los autores han mostrado. La sospecha
de un falso positivo aparece cuando la concentracion
de acetaminofen puede no cambiar desde el valor inicial a subsecuentes o cuando el paciente niega el uso de
acetaminofen y los valores sugieren ingestion toxica.
Las sustancias interferentes pueden ser problematicas en cualquier ensayo. Los autores senalan esto de
manera puntual en respuesta al acetaminofen con el
uso de una columna para remover la bilirrubina. Debido a que muchas sustancias fueron removidas indudablemente ademas de la bilirrubina, no es posible probar que esta ultima por si misma fue el agente infractor
(aunque es el mas probable).
Despues de haber observado dos casos similares al
descrito, nosotros hemos buscado poner a prueba diferentes ensayos para determinar cual es el problema (2 ).
Obtuvimos resultados similares a aquellos reportados:

Division of Digestive and Liver Diseases, University of Texas Southwestern

Medical Center, Dallas, TX.
* Dirigir correspondencia a este autor a: Division of Digestive and Liver Diseases,
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX. E-mail
william.lee@utsouthwestern.edu.
Recibido para publicacion Octubre 4,, 2010. Aceptado para publicacion Octubre
11, 2010.

Ensayos colorimetricos daran resultados falso positivos, particularmente con concentraciones muy altas de
bilirrubina. Se utilizaron seis plataformas de diferentes
ensayos en laboratorios de hospitales locales. Cuatro de
los 6 ensayos demostraron resultados falso-positivos
por 5 a 27 de las 36 muestras. Un inmunoensayo tuvo
pocas muestras falso-positivas, mientras que 1 ensayo
colorimetrico se realizo perfectamente! El ensayo
Vitros fue el mas afectado en nuestras manos. Las concentraciones altas de bilirrubina en suero parecen no
haber sido las culpables, ya que no se observaron efectos cuando la concentracion de bilirrubina fue de 10
mg/dL.
De la nota, los pacientes admitidos con dano al
hgado causado por acetaminofen eran conocidos por
sus concentraciones muy altas de aminotransferasas y
relativamente bajas concentraciones de bilirrubina
(mediana, 4.2 mg/dL en una serie), por lo tanto la presencia de un valor muy alto de bilirrubina pudo ser muy
atpico en una sobredosis de acetaminofen en cualquier
caso y pudo haber llevado a considerar otros diagnosticos (3 ).

Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han

contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas en
la concepcion y diseno, adquisicion de datos o analisis e interpretacion
de estos; (b) redaccion o revision del artculo en cuanto a su contenido
intelectual; y (c) aprobacion final del artculo publicado.
Deslinde de los autores de posibles conflictos de interes: Sobre el
desarrollo del manuscrito, todos los autores elaboraron la forma de
Deslinde de Potenciales Conflictos de Interes. Potenciales conflictos de
Interes:
Empleo o liderazgo: No se declara.
Papel del consultor o asesor: W.M. Lee, Eli Lilly, Novartis, GlaxoSmithKline, Pfizer, y Forest Laboratories.
Propiedad: No se declara.

Clinical Chemistry 57:1 (2011) 13

Estudio de Caso Clnico

Honorarios: No se declara.
Fondos de investigacion: W.M. Lee, Bristol-Myers Squibb, Gilead
Sciences, Merck/Schering-Plough, Roche, Aegerion Pharmaceuticals, Globeimmune, OraSure Technologies, y Siemens.
Testimonio de expertos: No se declara.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras tuvieron
un papel directo en la aprobacion final del manuscrito.

Referencias
1. Larson AM, Fontana RJ, Davern TJ, Polson J, Lalani EK, Hynan LS, et al.,the
Acute Liver Failure Study Group. Acetaminophen-induced acute liver failure:

14 Clinical Chemistry 57:1 (2011)

results of a United States multicenter, prospective study (Grupo de estudio en

falla de hgado. Falla aguda de Hgado: resultados de un estudio prospectivo
multicentros en los Estados Unidos). Hepatology 2005; 42: 1364 72.
2. Polson J, Wians FH, Jr, Orsulak P, Fuller D, Murray NG, Koff JM, et al.,the
Acute Liver Failure Study Group. False positive acetaminophen concentrations
in patients with liver injury (El grupo de estudio defalla aguda del hgado.
Concentraciones falso positivo de acetaminofen en pacientes con dano en el
hgado). Clin Chim Acta 2008; 391: 24 30.
3. Khandelwal N, James LP, Sanders C, Larson AM, Lee WM. Unrecognized
acetaminophen toxicity as a cause of indeterminate acute liver failure
(Toxicidad irreconocible del acetaminofen como una causa para falla indeterminada aguda de hgado). Hepatology. 2010 11 4. Accepted version
online.