Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Pour comprendre
Interrogatoire
Examen clinique
Identifier les situations durgence, orientation diagnostique
Stratgie des examens complmentaires
Principales causes de cphale
Traitement des cphales aigus
Objectifs pdagogiques
Nationaux
Diagnostiquer une cphale aigu et une cphale chronique.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
CEN
Connaissances requises
noncer les principales causes de cphale aigu et les caractristiques cliniques propres chacune.
noncer les principales causes de cphale
caractristiques cliniques propres chacune.
chronique
(pisodique
ou
quotidienne)
et
les
Objectifs pratiques
Chez un patient rel ou simul souffrant de cphales aigus :
conduire linterrogatoire et orienter le diagnostic ;
discuter lindication dune hospitalisation, dune imagerie crbrale et dune ponction lombaire.
Chez un patient rel ou simul souffrant de cphales chroniques : conduire linterrogatoire et
proposer un projet thrapeutique.
I. Pour comprendre
La cphale, cest--dire toute plainte douloureuse centre sur la rgion crnienne, est lun des motifs
les plus frquents de consultation (jusqu 16 % des motifs de consultation en service durgence
adulte).
Les causes sont multiples, le plus souvent bnignes, mais certaines affections intracrniennes volutives
(parfois extrmement graves) peuvent nanmoins se rvler par des cphales, ce qui justifie la
ralisation dinvestigations complmentaires.
On distingue :
les cphales primaires, cest--dire sans lsion causale sous-jacente :
trs frquentes ;
voluant de faon rcurrente et chronique dans la trs grande majorit des cas ;
de diagnostic uniquement clinique (pas dexamens complmentaires) ;
les cphales secondaires,
gnrale :
II. Interrogatoire
Cest ltape fondamentale dorientation du diagnostic. Cet interrogatoire doit tre prcis et peut tre
long .
Quatre questions cls pour dterminer le degr durgence
Comment a dbut le mal de tte actuel ? (cphale soudaine ou progressive).
Depuis quand avez-vous mal la tte (heures, jours, mois, annes) ? (cphale aigu ou
chronique).
Avez-vous dj eu ce mal de tte ? (cphale aigu inhabituelle ou nouvelle crise chez un patient
ayant des cphales chroniques).
Comment volue la douleur depuis son installation ? (aggravation, stabilit, amlioration
spontane suivie ou non de rcurrence).
Ainsi, on distingue quatre profils (fig. 31.1) :
cphales rcentes dbut soudain ;
cphales rcentes daggravation progressive ;
cphales chroniques paroxystiques ;
cphales chroniques quotidiennes.
Les deux premiers profils correspondent gnralement des cphales secondaires et doivent inciter
entreprendre des explorations complmentaires.
Les deux derniers profils correspondent gnralement des cphales primaires. Il est important de
noter que chez un sujet ayant par ailleurs des cphales chroniques, lapparition dune cphale rcente
inhabituelle (de novo, cest--dire clairement diffrente des cphales habituelles) doit aussi inciter
entreprendre des explorations.
Les autres lments de linterrogatoire (facteurs favorisants ou aggravants, sige, type de douleur,
intensit, frquence et dure des crises, signes accompagnateurs, signes gnraux, historique des
traitements pour les cphales chroniques) serviront orienter le diagnostic tiologique mais naident
pas dterminer le caractre urgent ou non de la prise en charge ni le caractre primaire ou
secondaire.
Fig. 31.1 - Orientation diagnostique devant une cphale : quatre situations possibles. (Source :
daprs Graud G. Rev Prat, 2008 ; 58 : 598- 606.)
1. Examen gnral
Prise de la pression artrielle.
Prise de temprature.
Auscultation cardiaque (souffle ?).
Examen cutan (purpura ?).
2. Examen neurologique
Recherche dune raideur mninge.
Recherche de signes de focalisation.
Examen des pupilles (myosis/mydriase ? syndrome de Claude Bernard-Horner ?).
Acuit visuelle et champ visuel.
Examen du fond dil (dme papillaire par hypertension intracrnienne ?).
3. Examen locorgional
Palpation des artres temporales aprs 50 ans (maladie de Horton ?).
Auscultation cervicale.
Examen des sinus, examen oculaire.
Palpation des muscles cervicaux (contractures ?).
2. Autres
Hmatome (rarement ischmie) crbral.
Dissection dune artre cervicale (cervicalgie associe).
Glaucome aigu angle ferm.
Sinusite aigu.
C. Cphales chroniques
1. Continues
Cphales de tension.
Cphales par abus dantalgiques.
Cphales post-traumatiques.
Cervicalgies chroniques.
Cphales dorigine diverse (hyperviscosit sanguine, insuffisance respiratoire).
Lalgie vasculaire de la face et la nvralgie du trijumeau sont des diagnostics diffrentiels des
cphales. La nvralgie du trijumeau est en rgle gnrale de reconnaissance aise, alors que lalgie
vasculaire peut poser des difficults par rapport une migraine forte participation douloureuse priorbitaire.
le
parenchyme
crbral
ou
(hmorragie sous-
crbelleux
(hmatome
Un scanner crbral normal ne permet pas dcarter une cause lsionnelle : 5 10 % des
hmorragies sous-arachnodiennes, 30 % des thromboses veineuses crbrales, la quasi-totalit des
dissections des artres cervicales au stade de signes locaux, et la quasi-totalit des mningites ont
un scanner normal.
Fig. 31.2 - Exemples dimagerie crbrale de cphales secondaires.
A. Thrombose veineuse crbrale du sinus longitudinal suprieur. IRM en squence T1 avec gadolinium
(A1, thrombus responsable dun signe du delta, flche) et en FLAIR (A2, infarctus veineux).
B. Hydrocphalie (scanner).
C. Tumeur crbrale (glioblastome) (IRM).
D. Hmorragie sous-arachnodienne (scanner).
E. Dissection carotide interne gauche (IRM montrant un hypersignal de la paroi artrielle en croissant
).
LIRM crbrale :
elle est lexamen de choix :
en cas de suspicion de thrombose veineuse crbrale, qui parfois se manifeste par une
cphale isole.
galement pour le diagnostic de dissection artrielle (imagerie vasculaire cervicale
ncessaire), de ncrose ou hmorragie hypophysaire, dhypotension intracrnienne ou de
pachymningite.
elle est aussi plus sensible que le scanner pour dtecter une hmorragie sous-arachnodienne
(squence T2-FLAIR et T2*), mais la disponibilit de lexamen est rarement compatible avec un
diagnostic en urgence. Il ne faut donc pas retarder la ponction lombaire si le scanner est normal.
En fonction du contexte, le scanner comme lIRM peuvent tre complts :
dune imagerie des artres intracrniennes (angioscanner ou angio-IRM) la recherche :
dun anvrisme rompu (si hmorragie sous-arachnodienne) ou non rompu (suspicion de
fissuration) ;
de vasospasmes artriels (syndrome de vasoconstriction rversible = angiopathie crbrale
aigu rversible) ;
dune imagerie des artres cervicales (angioscanner ou angio-IRM) la recherche dune dissection
cervicale ;
dune imagerie du systme veineux (angiographie veineuse conventionnelle) en cas de suspicion
de thrombose veineuse, mais le diagnostic de thrombose veineuse peut le plus souvent tre tabli
sur des squences IRM (notamment sagittal T1, coronal T2, axial T2*, et 3D SPGR aprs injection
de gadolinium).
Langiographie crbrale conventionnelle est trs rarement indique aujourdhui :
hmorragie
envisag ;
sous-arachnodienne,
lorsquun
traitement
endovasculaire
de
lanvrisme
est
B. Ponction lombaire
Une ponction lombaire est ralise en premire intention (avant toute imagerie crbrale) devant un
syndrome mning fbrile, en labsence de troubles de la conscience ou de signes neurologiques
focaux.
Elle est effectue aprs un scanner normal, devant toute cphale rcente et inhabituelle brutale ou
progressive, la recherche :
dune hmorragie sous-arachnodienne (LCS hmorragique) ;
ou dune mningite (mme sans fivre).
2. cho-Doppler cervical
En cas de suspicion de dissection des artres cervicales mais langio-IRM cervicale, lIRM cervicale
avec coupes axiales et langioscanner cervical sont plus performants pour mettre en vidence
rtrcissement artriel et hmatome de la paroi artrielle, tmoins dune dissection aigu.
3. Examen ophtalmologique
Recherche dun dme papillaire (hypertension intracrnienne ?) ou dune pathologie ophtalmologique.
Dans tous les cas de cphale explosive avec une imagerie crbrale normale, il faut effectuer une
ponction lombaire.
La prise en charge en urgence doit se faire en ranimation ou en neurochirurgie.
Limagerie vasculaire (angioscanner, angio-IRM, et artriographie crbrale des quatre axes) permet
alors de visualiser un anvrisme rompu dans 80 % des cas.
par
des
cphales
par hypertension
intracrnienne
(cphale
rcente
souvent
pjorative).
Le diagnostic du processus expansif intracrnien est ais en cas de signes de focalisation neurologique
(dficit sensitif et/ou moteur hmicorporel, aphasie, hmingligence, hmianopsie).
LIRM ou le scanner (avec injection de produit de contraste) sont essentiels pour poser le diagnostic
tiologique (fig. 31.2) : hydrocphalie, abcs, tumeur primitive ou secondaire, hmatome sous-dural
Elle peut se compliquer dun hmatome sous-dural ou dune thrombose veineuse crbrale, aggravant
les cphales et leur faisant perdre leur caractre postural.
7. Mningite et mningoencphalite
Une cphale fbrile avec syndrome mning oriente en urgence vers une mningite infectieuse.
La ponction lombaire est alors indispensable.
En cas de mningoencphalite, la cphale peut prcder les signes neurologiques focaux, les crises
dpilepsie et les troubles de vigilance.
En cas de mningoencphalite lymphocytaire, un traitement antiherptique (acyclovir) doit tre
commenc immdiatement, avant la confirmation virologique (recherche par PCR du virus HSV).
B. Pathologies locorgionales
1. Dissection artrielle
La dissection de lartre carotide interne ou vertbrale se caractrise par une cervicalgie.
Latteinte du systme sympathique pricarotidien en cas de dissection carotidienne entrane le
syndrome de Claude Bernard-Horner (faux ptosis, myosis, nophtalmie).
Lcho-Doppler et surtout langioscanner et lIRM (avec angio-IRM et coupes cervicales) permettent le
diagnostic en visualisant un rtrcissement artriel avec un hmatome de la paroi (fig. 31.2).
En cas de dissection intracrnienne vertbrale, il faut rechercher une hmorragie sous-arachnodienne
par imagerie crbrale et ponction lombaire (risque de rupture par dissection sous-adventitielle).
2. Nvralgie dArnold
Il sagit dun conflit du nerf occipital avec la charnire osseuse.
La cphale survient en clair, dclenche par les mouvements du cou, partant de la charnire cervicooccipitale et irradiant en hmicrnie jusqu la rgion frontale.
C. Pathologies gnrales
1. Maladie de Horton (artrite temporale)
Toute cphale rcente et inhabituelle chez un sujet de plus de 60 ans doit faire voquer ce
diagnostic, associant :
cphale souvent dcrite comme une lourdeur temporale avec un fond continu et une
recrudescence lors du contact de la rgion temporale ou du cuir chevelu ;
signes locaux et gnraux : artre temporale indure douloureuse et non pulsatile, altration de
ltat gnral, pseudopolyarthrite rhizomlique (association dans 50 % des cas), pisodes de
ccit monoculaire transitoire (qui annoncent limminence dune ccit dfinitive), infarctus
crbraux, claudication de la mchoire ;
arguments biologiques : lvation de la VS et de la CRP ;
artrite gigantocellulaire la biopsie de lartre temporale.
Le traitement consiste en une corticothrapie (1 mg/kg par jour) urgente (sans attendre le rsultat de la
biopsie) et maintenue plusieurs mois. La corticothrapie doit faire rgresser les douleurs en quelques
jours.
1. Migraine
Les cphales migraineuses intermittentes, chroniques, se rptant de manire paroxystique et
strotype (hmicrnies pulsatiles, avec nauses et photophonophobie, rgressives en moins de 72
heures) sont caractristiques. En cas de cphales migraineuses correspondant aux critres de
diagnostic clinique, les examens complmentaires, notamment limagerie crbrale, ne sont pas
ncessaires.
A. Traitement symptomatique
Un traitement antalgique non spcifique peut tre administr (paractamol 1 g, nefopam [Acupan] 20
mg) associ un traitement antimtique. Un traitement IV est prfrer en cas de nauses et/ou de
vomissements associs.
Laspirine et les AINS sont viter car ils pourraient aggraver une hmorragie intracrnienne.
B. Traitement tiologique
1. Pour les exacerbations aigus des cphales primaires
Le traitement consiste en un antalgique IV avec antimtique (mtoclopramide). Lisolement du patient
au calme dans un lieu sombre est souvent souhaitable, sans ngliger la surveillance clinique rgulire.
Les AINS par voie IV (ketoprofne 100 mg) sont souvent efficaces. En cas dinefficacit des traitements,
il faut remettre en cause le diagnostic de cphale primaire et rechercher une cphale secondaire chez
un patient cphalalgique chronique.
Devant une cphale, lobjectif prioritaire est didentifier une cphale secondaire une affection grave
ncessitant des explorations et un traitement en urgence (hmorragie sous-arachnodienne, thrombose
veineuse crbrale, mningite).
Le diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire prcis : les deux principaux paramtres
considrer sont le mode dinstallation (aigu/progressif) et lvolution ultrieure (douleur continue/ douleur
par accs).
Les cphales rcentes ou explosives ou daggravation progressive doivent conduire une imagerie
crbrale en urgence.
Les cphales chroniques (rptes, strotypes) correspondent gnralement des cphales primaires
(migraine, cphale de tension).
Le traitement en urgence repose sur les antalgiques non spcifiques. Un traitement spcifique urgent peut
tre indiqu selon la cause dune cphale secondaire (antibiothrapie ou antiherptique en cas de
mningite, drivation en cas dhydrocphalie, anticoagulation en cas de thrombose veineuse).