ENTREVISTA DE HISTORIA PERSONAL

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre:
Edad:
Sexo:
Grado escolar:
Grupo tnico:
Nacionalidad:
Domicilio (Con referencias):
Estado civil:
N de telfono:
Fecha de la entrevista

II

PROPSITO DE LA ENTREVISTA
Empleo
Ingresos psiquitricos
Psicodiagnstico
Resolucin de problemas
Crisis
Evaluacin del desempeo
Terminacin o salida
Otros:________________________________

III

APARIENCIA FSICA
Vestimenta

Arreglo

Descripcin fsica [atractivo, rasgos inusuales, etc.]

IV

Trastornos o discapacidades fsicas, evidentes o aparentes)

CONDUCTA
Actitudes y emociones:
Cmo se siente en ste momento?

Cmo es su actitud cuando trabaja en equipo?

Cmo es su actitud cuando trabaja individualmente?

Conducta motriz (Observar sus movimientos y postura desde la

llegada)

Nivel de funcionamiento intelectual

Cmo considera su desempeo a lo largo de su historial
acadmico?

Vocabulario (Escuchar su dialogo y notar su facilidad de lenguaje)

Brillante
Promedio
Retrasado

Memoria inmediata (Pedirle que narre algo que le haya pasado

recientemente y comprobar con forme de sus respuestas a lo largo
de la entrevista)

Memoria a largo plazo (Pedirle que narre algo que le haya pasado a
largo plazo)

Juicio

Pensamiento abstracto

Signos de trastorno mental (Observar su cognicin y lenguaje)

Procesos distorsionados de pensamiento:

Construcciones extravagantes:

Bloqueos de pensamientos:

Percepciones distorsionadas

Delirios y alucinaciones
-Consume alguna sustancia adictiva o alucingeno?

-Medicamentos o psicofrmacos?

Desorientacin en el espacio y tiempo En qu fecha estamos?

Reacciones emocionales inapropiadas o extremas (Observar

expresiones faciales inusuales, posturas, presencia de manas,
manierismos, etc.)

Alguna vez se ha sentido fuera de s mismo?

FAMILIA (En orden cronolgico)

Nombre Completo

Edad

Parentesco

Ocupacin

Actitud haca ste

VI

HISTORIA MDICA
Cmo es su salud actualmente?

Tiene algn padecimiento?

VII

Desde cundo?

Actualmente recibe algn tratamiento?

Existen antecedentes familiares de algn padecimiento? Cul?

HISTORIA DE DESARROLLO
Desarrollo prenatal

Fue un embarazo deseado?

Fue planeado?

Nmero de gestacin

Qu tipo de alimentacin llevo?

Qu tipo de seguimiento tuvo?

Hubieron complicaciones?

Ingiri algn medicamento? Con qu objetivo?

Expectativas de los padres ante el sexo esperado del beb

Desarrollo perinatal
Lugar donde fue atendido:_______________________________

Hubo alguna complicacin?

Fue a trmino o prematuro?

Fue natural o por cesrea?

Medicamentos

Especialista
Desarrollo postnatal:
-Por parte del nio, mencione que usted observaba sobre su:

Cunto peso al nacer?

Lloraba mucho?

Era muy inquieto?

Tuvo algn problema fsico o discapacidad?

Motricidad, A qu edad logro?

El control de la cabeza?

Colocar en posicin supina?

Rodar?

Sin ayuda

Sentarse con ayuda?

Agarrar su primera sonaja?

Sentarse sin soporte?

Pararse sin moverse?

Primeros pasos
Agarrar con un pulgar o ndice?
Con ayuda
Caminar solo?

Construir una torre de bloques?

Saltar?

Correr?

Lenguaje:

A qu tiempo logro balbucear?

Comenz a jugar o repetir los sonidos que escuchaba?

Comenz a comunicarse con gestos?

Pronunciar fonemas

Combinacion de fonemas

Decir su primera palabra?

Dice palabras sueltas?

Dice su primera frase?

Aprende palabras casi todos los das?

Emplea de tres o ms palabras al hablar?

Comete errores gramaticales?

Afecto y Sociabilidad:

A qu tiempo comenz a sonrer?

Le sonrea frecuentemente a las personas indistintamente?

Sonrea, sollozaba o arrullaba con frecuencia?

Se relacionaba estrechamente con su principal cuidador?

Participaba en juegos sociales?

Explora su ambiente?

Mostr ansiedad porque se dio cuenta que se estaba separando de

su cuidador principal?

VIII

EDUCACIN Y FORMACIN
A qu tipos de escuela asisti?

Cmo describe su nivel de desempeo?

Cmo era la relacin con sus maestros?

Cmo era la relacin con sus compaeros?

Hubieron cambios frecuentes de maestros

O de escuelas?

IX

Cul (es) era su materia de preferencia?

Cul(es) era su materia de mayor dificultad?

Qu planes tiene de continuar su formacin acadmica?

Hasta qu grado acadmico aspira?

EMPLEO
Cuntos empleos ha tenido?

Cul fue su ltimo empleo?

Cmo era la relacin con su jefe?

Cmo era la relacin con sus compaeros?

Qu puesto desempeaba?

Realiz algn servicio social? En qu consisti?

Cul fue el grado de satisfaccin con su empleo?

Actualmente tiene empleo?

Realiz servicio militar?

XI

XII

En qu consisti?

PROBLEMAS LEGALES
Tiene algn historial delictivo?

Por qu fue?

Cmo fue resuelto?

Necesito ayuda o apoyo legal para resolverlo?

Cumpli algn servicio o labor comunitaria para compensarlo?

HISTORIA SEXUAL Y MATRIMONIAL

Actualmente tiene pareja

Qu tipo de unin tienen actualmente.

Ha tenido algn tipo de problema en la actualidad

Adems de su actual pareja ha tenido otra anteriormente?

Actualmente como es la relacin con su pareja

INTERSES Y ACTITUDES
Qu actividades recreativas disfruta hacer?

XIII

XIV

Con qu frecuencia las realiza?

Realiza actividades sociales?

Cul es su actitud hacia los dems?

Cules son sus aspiraciones y metas?

Cul es el grado de satisfaccin consigo mismo?

Cul es su grado de autoaceptacin?

PROBLEMAS ACTUALES
Tiene algn problema en ste momento?

En qu consiste?

Ha utilizado algn mtodo para resolverlo?

Requiere apoyo para resolverlo?

OBSERVACIONES (Comportamiento durante la entrevista)

_________________________________________________
Br. Psic. ngeles V. Cruz C.
Entrevistador