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El Hallux Valgus se produce con la desviacin lateral del dedo gordo del pie y la
medial del primer metatarsiano.
Normalmente, la deformidad se caracteriza por subluxacin progresiva de la
primera articulacin metatarsofalngica (Fig.1 A, B y C). En ocasiones, hay una
deformidad esttica debida a la angulacin en valgo de la superficie articular
distal del primer metatarsiano y de la falange proximal (Fig.2).
ng distal 1er.metatarsiano: 0 a 15
.
Igualmente, en Japn, Kato y Watanabe
valoran que el predominio de hallux
valgus aument de forma dramtica en las mujeres tras la introduccin de la
moda del tacn alto despus del Segunda Guerra Mundial.
{59}
Como factor extrnseco, el calzado estrecho parece ser la causa mayor de hallux
valgus, en el que tambin influyen los factores
intrnsecos. Inman{52} y Hohmann {48} consideraron que la pronacin del pie
posterior era la causa principal para el desarrollo del juanete, mientras Mann y
Coughlin{87} y otros{23,61} informaron que el pie plano juega un papel menor en
este proceso. Un ngulo aumentado entre el primer y segundo metatarsiano
(primus metatarso varo) est asociado frecuentemente a hallux valgus. Hardy y
Clapham {40} informan la asociacin entre la magnitud del ngulo de hallux
valgus y el intermetatarsal 1-2, y publicaron que el varo del primer
metatarsiano es secundario al aumento del ngulo de hallux valgus. Otras
causas intrnsecas del hallux valgus pueden comprender: contractura del tendn
de Aquiles, laxitud articular generalizada,hipermovilidad de la primera
articulacin metatarso-cuneiforme, y el desorden neuromuscular (comprendiendo
parlisis cerebral y traumtica) {89}. Se piensa que la herencia puede influir en el
desarrollo del hallux valgus en muchos individuos. Hardy y Clapham valoraron
que el 63% de los pacientes de su serie tena un padre con hallux valgus
(cincuenta y siete de noventa y uno), y yo {23} informe que se identific un juanete
(bunin - exostosis) en el 94% de las madres de los nios que tenan hallux
valgus (veintinueve de treinta y uno).
ANATOMA
Los tendones del abductor y adductor del hallucis tienen una localizan plantar
en la superficie plantar medial y lateral, respectivamente, de la articulacin
metatarsofalngica y se insertan en la base de la falange proximal y del
sesamoideos adyacente (Fig.4). La mitad plantar de la cpsula de la articulacin
metatarsofalngica est reforzada por los tendones abductor y adductor del
hallux, mientras que su mitad dorsal es comparativamente delgada, sin refuerzos
tendinosos. Con el desarrollo del hallux valgus (Fig.5-A, B y C), el tendn
abductor del hallux es desplazado el hacia la zona plantar; con este giro de toda la
cpsula se desplaza su mitad dorsal, ms delgada y ms dbil, y queda como la
mayor fuerza de contencin en la superficie medial {76}.
Fig. 5-A (izq): Dedo gordo del pie desviado lateralmente (valgo). Fig. 5-B (centro):
Pronacin del dedo gordo (flecha) por su unin al tendn conjunto del adductor
hallucis. Fig. 5-C (der, arriba): Representacin de la superficie dorsal de los dedos del
pie con hallux valgus y (der, abajo) seccin transversa por la cabeza del primer
metatarsiano. Cresta intersesamoidea (en forma de lomo) pierde altura, el sesamoideo
(Ses.) asume una orientacin ms lateral y tendn del abductor hallucis (ABH) emigra
a la zona plantar (flechas), dejando al extensor corto con el ligamento como freno
pincipal de partes-blandas contra el hallux valgus progresivo. EHL= extensor hallucis
longus, EHB = extensor hallucis brevis, ADH = adductor hallucis, y FHL = flexor
hallucis longus.
Alineacin normal y
subluxacin del sesamoideos
Fig. 8-A: RX Anteroposterior.
8-B: axial (Las radiografas,
hechas con el paciente en pie,
comprueban la alineacin
normal de los sesamoideos en
un dedo gordo del pie recto.
Ntese la cresta (doble
chevron- doble tejadillo)
Los valores de los ngulos en las radiografas hechas en bipedestacin son tiles
para definir la magnitud de la deformidad del hallux valgus (Fig.9). El ngulo de
hallux valgus se forma por la interseccin de los ejes longitudinales de la falange
proximal y el del primer metatarsiano. Un ngulo de hallux valgus es
considerado como normal si es menor de 15{40}. El ngulo intermetatarsal 12 se forma por la interseccin de los ejes longitudinales del primer y segundo
metatarsianos, y es considerado normal un ngulo menor de 9 {89}. Con el uso de
estos dos valores, se desarroll un esquema de clasificacin general para el hallux
valgus.
Es til definir las deformidades del hallux valgus como leve, moderada, y
severa, para normalizar su descripcin y ayudar a la planificacin
preoperatoria {89}.
La deformidad leve: ngulo h. valgo < 20 y el intermetatarsal 1-2 11
(Fig.1-A), y subluxacin del sesamoideo lateral, valorada en una
radiografa anteroposterior, <50%.
La deformidad moderada: ngulo h. valgo de 20 a 40 , intermetatarsal 12 <16 , y subluxacin del sesamoideo lateral del 50 a 75% (Fig.1-B, 8-C,
y D).
examina para evidenciar una deformidad por pie plano y la contractura del
tendn de Aquiles; ambos pueden afectar la posibilidad de xito de la
intervencin. Se valora la magnitud de la deformidad del hallux valgus, as como
la existencia de pronacin del dedo gordo del pie. Se mide el rango de
movimiento pasivo y activo, de la articulacin metatarsofalngica {130}. La
aparicin del dolor, crepitacin o ambos, al movilizar la articulacin
metatarsofalngica, con frecuencia, es indicativo de artrosis degenerativa y
condiciona la opcin del procedimiento quirrgico. El examinador toma el primer
metatarsiano entre los dedos pulgar e ndice y lo empuja desde plantar-lateral
hacia dorso-medial para verificar la hipermovilidad de la articulacin metatarsocuneiforme {64}. Una movilidad >9 mm. representa hipermovilidad {64} que,
segn Mann y Coughlin{89}, est presente en menos del 5% de los pacientes.
Tambin deben valorarse el estado neurovascular del pie. Pueden realizarse
estudios conDoppler si hay alguna duda respecto a la suficiencia circulatoria. El
pie se inspecciona para valorar las deformidades en los dedos menores del pie,
que tambin pueden causar molestias. Otros sntomas frecuentes son debidos a
deformidades en martillo del segundo dedo o metatarsalgias en las articulaciones
metatarsofalngicas menores. Debe inspeccionarse la planta del pie para
evidenciar la aparicin de hiperqueratosis plantar rebelde o callosidades.
Debe intentarse el realizar la reduccin de la primera articulacin
metatarsofalngica por correccin pasiva del hallux valgus. Esto puede ser difcil
si hay una retraccin de partes blandas. Esta maniobra ayuda a valorar al
examinador la congruencia de la articulacin metatarsofalngica. Los intentos
pasivos para alterar el alineamiento de una articulacin metatarso-falngica
congruente, con frecuencia, limita su rango de movilidad pasivo.
Una entrevista con el paciente no slo es importante para valorar sntomas
mayores asociados a la deformidad del hallux valgus sino que tambin permite
instruir al paciente respecto del problema, alternativas de tratamiento, y los
riesgos y complicaciones, cuando se indica una intervencin. Las expectativas
preoperatorias de un paciente juegan un papel mayor sobre su satisfaccin
postoperatoria. El alivio del dolor frecuentemente es el objetivo mayor, pero
mejorar la apariencia del pie y la posibilidad de gastar zapatos de moda o
pequeos, son motivos frecuentes (y a menudo no lo confiesan). Mann y cols.
{94}
informan que el 59% de los pacientes (cuarenta y cuatro de setenta y cinco)
pudieron llevar sus zapatos preferidos despus de tratar el hallux valgus y no
pudieron el 41% (treinta uno). Es importante informar al paciente respecto al
resultado probable de la reconstruccin quirrgica, as como de sus limitaciones.
EXAMEN RADIOGRFICO
INDICACIN TERAPUTICA
El tratamiento conservador siempre es la primera opcin en un paciente con
hallux valgus. A menudo, el dolor, aparece al caminar, y la inflamacin de la
bursa puede ser evitada eliminando la friccin sobre la eminencia medial. La
valoracin del calzado del paciente puede resultar til para hacer las
recomendaciones para realizar modificaciones o un cambio del tamao o estilo de
zapatos. Un compartimiento ms ancho para los dedos del pie puede reducir los
sntomas substancialmente {27}. El estiramiento del rea del zapato que aprieta
puede producir el alivio completo de los sntomas en un juanete doloroso. Un
paciente que tiene pies planos puede tratarse con una ortesis. Una contractura del
Aquiles puede tratarse con ejercicios de estiramiento o, a veces, alargando el
tendn de Aquiles. Los pies planos severos no slo pueden ser un factor en la
etiologa del hallux valgus sino que, tambin, pueden ocasionar una deformidad
recurrente. En raras ocasiones, la estabilizacin o realineamiento del retropie
puede ser necesaria junto con la intervencin del juanete.
A pesar de las medidas conservadoras, algunos pacientes necesitan tratamiento
quirrgico en el futuro. El paciente debe ser informado con respecto a los riesgos,
complicaciones, y expectativas de la intervencin. Las diversas categoras de
deformidad, elementos patolgicos y alteraciones anatmicas, hacen que sea
importante que el cirujano pueda tener varias tcnicas disponibles al reparar el
hallux valgus. Con frecuencia, la seleccin de un procedimiento especfico, se
basa en la severidad de la deformidad del hallux valgus y magnitud del ngulo
intermetatarsal 1-2, pero puede variar de un cirujano a otro. Las dimensiones
angulares slo mantienen algunas de las indicaciones de un procedimiento
particular. La tcnica quirrgica escogida debe corregir todos los elementos del
problema: la prominencia de la eminencia medial, angulacin aumentada del
valgo en la falange proximal, aumento del ngulo intermetatarsal 1-2,
congruencia de la articulacin metatarsofalngica, subluxacin de los
sesamoideos, y pronacin del dedo gordo del pie. Cuando se planifica el
CORRECCIN QUIRRGICA
La meta de tratamiento quirrgico de hallux valgus es corregir todos los
elementos patolgicos y, adems, mantener la biomecnica del antepi. El
inmenso nmero de tcnicas quirrgicas que se han descrito indica que ningn
procedimiento es aplicable universalmente a todas las deformidades y muchos
procedimientos tienen limitaciones serias. La historia clnica y el examen fsico,
proporcionan la informacin con respecto a las deformidades posturales,
contracturas tendinosas, anomalas neurolgicas y vasculares, y la alineacin y
rango de movimiento del primer radio. La valoracin radiogrfica comprueba la
congruencia de la articulacin metatarso-falngica, las magnitudes del ngulo de
hallux valgus y del intermetatarsal 1-2 , y cualquier grado de artrosis de la
articulacin. Para que la correccin tenga xito, la eleccin de la tcnica
quirrgica debe depender de las anormalidades anatmicas y patolgicas
presentes. Las opciones comprenden: 1) osteotoma de la falange proximal- Akin;
2) reconstruccin metatarsofalngica de partes blandas; 3) osteotoma distal o
proximal del metatarsiano (en chevron; arqueada; Mitchel), 4) osteotoma del
cuneiforme, 5) artrodesis de la articulacin metatarsofalngica,
metatarsocuneiforme (Lapidus); 6) escisin artroplastia (Keller). Nota del traductor: 7)
Asociacin de tcnicas; que permitan respetar o corregir la congruencia articular segn que el hallux valgus
sea intra o extra-articular.
Tcnica de Akin
Fig.12-A: La capsulotoma en L suelta
las inserciones dorsales y proximales
de la cpsula metatarsofalngica.
a = tronco neurovascular dorsal
b = incisin capsular.
Fig.12-D: RX mostrada
de Fig.11-A y B, despus
de la correccin del
hallux valgus
interfalngico con tcnica
de Akin
Cuidado postoperatorio
Se aplica un vendaje compresivo en la sala de operaciones y se cambia
semanalmente durante seis semanas. Al paciente se le permite caminar con un
zapato. Las agujas de fijacin se retiran a las cuatro o seis semanas. Se le
estimula para que camine y realice ejercicios en el rango de movimiento de la
metatarsofalngica y de la interfalngica, a las seis semanas de la intervencin; al
terminar de utilizar el vendaje compresivo.
Resultados y Complicaciones
El procedimiento Akin consigue, si lo consigue, una leve correccin del ngulo
intermetatarsal primero-segundo{35,109} (Fig.13A). Plattner y Van Manen {109}, en
una serie de veintids pacientes, encontraron inicialmente una correccin media
del ngulo de hallux valgus de 13. Sin embargo, despus del seguimiento de
cuatro aos y medio, el ngulo de hallux valgus disminuy slo 6 comparando
con la medida preoperatoria. Seelenfreund y Fried{123} informan la recidiva del
16% (ocho de cincuenta pacientes), y Goldberg y cols.{35} del 21% (setenta y
cinco de 351 pacientes) (Fig.13-B)
Cuidado postoperatorio
Se aplica un vendaje de compresin en la sala de operaciones y se cambia
semanalmente durante ocho semanas. En el postoperatorio, al paciente se le
permite caminar con un wooden-soled shoe (zapato de madera-echado suelas),
segn tolerancia. Se comienzan los ejercicios pasivos y activos en el rango-demovimiento a las seis semanas de la intervencin.
Resultados y Complicaciones
Aunque Silver{127} defendi la reseccin de la eminencia medial y la liberacin
lateral de partes blandas, no inform los resultados obtenidos con este
procedimiento. Kitaoka y cols.{63}, en una revisin de resultados con buniectoma
simple y capsulorrafia medial con o sin capsulotoma lateral: comprob
que el ngulo de hallux valgus haba aumentado a los 4.8 aos 4.8 y el
intermetatarsal 1-2 1.7, por trmino medio y con relacin a la deformidad
preoperatoria en treinta y tres pacientes (cuarenta y nueve pies). Los pies que
haban tenido buniectoma sin capsulotoma lateral precisaron un 29% de
reintervenciones a los cinco aos. La proporcin de fracasos era del 24% (doce
en un grupo total de cuarenta y nueve pies) {63}.
Bonney y Macnab{6} informaron resultados generalmente pobres, tras
exosectoma simple (Fig.16-A y B). Veinticinco de sus sesenta y ocho pacientes
(37%) necesitaron tratamiento adicional, y los autores concluyeron que la nica
indicacin para una exosectoma simple era la presencia de un bunin grande,
como nica causa de sntomas, en un paciente con una contraindicacin mdica
general para un procedimiento mayor y que no le importante la apariencia
postoperatoria.
Johnson y cols.{56} y Meyer y cols.{99} informaron una proporcin alta de xitos
clnicos en el tratamiento de hallux valgus leve-a-moderado con el procedimiento
de McBride modificado. Mann y Coughlin {87}, en una revisin de los
resultados en 100 procedimientos de McBride, encuentran una correccin media
del ngulo de hallux valgus de 14.8 y del intermetatarsal 1-2 de 5.2. Sin
embargo, recomendaron que si se necesita una correccin superior a 20 del
ngulo de hallux valgus, se debe combinar este procedimiento con una
osteotoma del primer metatarsiano {87}. El hallux varus es una complicacin seria
del procedimiento de McBride. Mann y Coughlin{87} informan esta complicacin
en once de 100 pacientes, aunque era severo en slo cuatro. Mann y
Pfeffinger {92} valoran que el predominio de hallux varus es ms alto al intentar la
Fig.18: Osteotoma en
chevron (tejadillo). El vrtice de
la osteotoma se marca con una
perforacin en el centro de la
cabeza del metatarsiano. El
ngulo de los planos de corte de
la osteotoma es de 60 a 90,
proporcionando un rea de
superficie grande, estable.
Osteotoma en chevron
Fig.20-A: Traslacin lateral
del fragmento principal
(flecha).
Fig.20-B: La osteotoma se
estabiliza con un alambre
de Kirschner, y la cpsula
es anclada con una sutura
transsea en la metfisis.
Cuidado postoperatorio
En la sala de operaciones se aplica un vendaje compresivo y se cambia
semanalmente durante seis semanas. El alambre de Kirschner se retira a las tres o
cuatro semanas de la intervencin, y se comienzan los ejercicios pasivos en el
arco de movimiento, en este momento. Se permite la carga sobre el taln y la
superficie lateral del pie. A las cuatro semanas, se permite la marcha plantgrada
utilizando en el postoperatorio un zapato con suela de madera. Si el foco de
osteotoma es inestable, se aplica un yeso de marcha hasta la rodilla y se
mantiene tres semanas o hasta que se logre la consolidacin, documentada
radiogrficamente.
Resultados y Complicaciones
Johnson y cols.{57} y otros{43,47,69,110} ha informado los resultados excelentes con
este procedimiento. Despus de una osteotoma en chevron, se ha informado que
la correccin media de los ngulos es: hallux valgus 12 a 13 {43,46,47,57,69,70,110} y
del intermetatarsal 1-2 ha sido 4 a 5{43,46,47,57,69,70, 110}. Debido a la correccin
limitada del hallux valgus, el procedimiento en chevron se reserva para
inclinacin lateral del ngulo articular distal del metatarsiano se puede resecar
ms hueso medial (Fig.23-D) para girar la superficie articular
perpendicularmente al eje largo del primer metatarsiano. El foco de osteotoma se
estabiliza entonces con una sutura circular a travs de los orificios de referencia
que ahora estn alineados y se ata dorsalmente {44,101,150,151} o se fija con alambres
de Kirschner {98,103,132}, grapas {9}, o tornillos {150,151}. El reborde metafisario medial,
creado por el importante desplazamiento lateral del fragmento, se elimina y la
cpsula metafisaria se plica con suturas discontinuas. La piel se cierra de forma
habitual.
Cuidado postoperatorio
En la sala de operaciones se coloca un vendaje compresivo {9}. A la semana de la
intervencin, se coloca una bota de yeso para mantener en descarga el pie. La
mayora de los cirujanos prefieren mantener esta descarga 4 semanas, despus de
lo cual, permiten la deambulacin con una bota de yeso hasta la consolidacin a
las ocho a diez semanas de postoperatorio.
Resultados y Complicaciones
En conjunto, la osteotoma distal del metatarsiano produce una correccin
satisfactoria del hallux valgus en el 82 al 97% de los pies {5, 11,34,44,101,150,151} (Fig.24A y B). En dos series grandes, estaban satisfechos del resultado el 91% y el 97%
de los pacientes (185 de 204){5}, (182 de 188 pacientes){44} respectivamente. El
promedio de correccin informado ha sido: ngulo del hallux valgus de 10 a
25 {5,9,34,62,150,151} y del intermetatarsal 1-2 de 5 a 10 {5,9,34,44,62, 150,151}. Estos
resultados coinciden con Jahss y cols{54}, quienes estiman que con la osteotoma
distal del metatarsiano puede lograrse un promedio de correccin del ngulo
intermetatarsal de 43.
Fig.26: Esquema de
RX pre- y post-operatorias
Cuidados postoperatorios
Se hace un vendaje compresivo en la sala de operaciones, y se cambia
semanalmente. Se permite la carga precoz sobre el taln y superficie lateral del
pie, utilizando un zapato de madera y suplementos. Raramente se inmoviliza el
pie con un yeso. Se comienzan los ejercicios en el rango de movimiento de la
metatarsofalngica tres a cuatro semanas despus de la intervencin,
manteniendo el pie con el vendaje. El material de fijacin interna se retira
rutinariamente a las seis semanas de la intervencin, en rgimen ambulatorio, con
anestesia local. Un programa de marcha intensiva se inicia a las siete u ocho
semanas.
Resultados y Complicaciones
La proporcin de satisfaccin del paciente informada con ste procedimiento
combinado {12,94,112,119,129,135} ha ido del 78% al 93%. (cuarenta de cincuenta y un
pies){119} y (cuarenta y tres de cuarenta y seis pies) {135} respectivamente; con una
proporcin del 92 % (100 de 109 pies) en una serie mayor {94}. Se ha informado
que la correccin media del ngulo de hallux valgus es de 23 a 24 de forma
habitual{23,84,94,135}. El grado de mejora es directamente proporcional a la
severidad de la deformidad preoperatoria, y Mann {85} valor que, para las
deformidades ms severas (un ngulo de hallux valgus >40), la correccin media
era de 30. La correccin del ngulo intermetatarsal 1-2 es de 8 a 11 de
media{23,84,94,135}; despus de una osteotoma crescentic, de 3 a 6 {112,
122,142}
despus de una osteotoma de cierre en cua del extremo proximal del
metatarsiano, y de 7 despus de una osteotoma de apertura en cua.
{71,129}
Wanivenhaus y Feldner-Busztin {142} informaron una media de acortamiento
del primer metatarsiano de 3.6 mm. despus de una osteotoma de cierre en cua,
y tambin ha sido informado por otros autores {12,112,122,142}. El acortamiento o la
Figs.30-A y B: RX realizadas
antes y despus de la reparacin
distal de partes blandas y
artrodesis de la articulacin del
metatarso-cuneiforme en un pie
con hallux valgus moderado y
una subluxacin de la
articulacin metatarsofalngica.
En el examen preoperatorio, el
paciente tena hipermobilidad de
la articulacin del metatarsocuneiforme.
Fig.30-B: Postoperatoriamente,
se ha logrado la correccin. La
fijacin interna se extrae
rutinariamente en doce a diecisis
semanas despus de lograr la
artrodesis, para evitar rotura del
tornillo del intermetatarsal.
Resultados y Complicaciones
En 1934, Lapidus {67} describi la artrodesis de la primera y segunda
articulaciones metatarso-cuneiformes combinada con una reconstruccin distal
del partes blandas para el tratamiento de hallux valgus. No hay ningn informe
que analice el seguimiento de los resultados con esta tcnica {68}.Mauldin y
cols. {96} y otros{105,120} modificaron este procedimiento para que el segundo
metatarsiano no fuera incluido en la artrodesis.
Cuidado postoperatorio
El vendaje compresivo elstico, aplicado en la sala de operaciones, se cambia
semanalmente. El paciente inicia la marcha en el postoperatorio, utilizando un
zapato y cargando sobre el taln y superficie lateral del pie. Otra alternativa es la
inmovilizacin enyesada. El primer radio se protege de carga hasta la
consolidacin comprobada radiogrficamente; normalmente a las ocho o doce
semanas del postoperatorio.
Resultados y Complicaciones
La proporcin de fusin vara, dependiendo substancialmente de la tcnica
quirrgica, mtodo de fijacin interna, y diagnstico preoperatorio. El
predominio de xitos informados van del 77 al 100% {4,25,30,33,42,51 ,55,79 ,91,93 ,
111,117,136,137,140,144,148}
, con una media del 90% {18}. Esta proporcin, en una serie
mayor{117} era del 91% (281 en 309 intervenciones). Con el uso de una placa de
compresin dorsal {19,24,82,140}, la proporcin de consolidaciones informada va del
92% al 100% (cuarenta y siete de cincuenta y un procedimientos {82}y treinta y
cinco de treinta y cinco procedimientos {19})respectivamente. Coughlin y
Abdo{24} informan un resultado subjetivo bueno o excelente en el 93% (cincuenta
y cuatro de cincuenta y ocho pies). Mientras la fijacin inadecuada es la causa
ms frecuente de seudoartrosis{33,112,137}, el fracaso de la fijacin interna es
raro{117} y, el fallo de una artrodesis o un pseudoartrosis, an pueden ocasionar un
resultado sin dolor y aceptable{79} (Fig.34-A y B).
Excisin artroplastia.
Fig.36-A: Reseccin a realizar de la
eminencia medial y del cuarto proximal
de la falange.
Fig.36-B: Despus de la reseccin sea
Fig.36-C: Reinsercin de la placa plantar
a la falange proximal residual
Cuidado postoperatorio
Se realiza un vendaje compresivo del pie en la sala de operaciones. Se revisa
semanalmente durante seis semanas. La marcha con carga se permite con zapato
de suela de madera. Los alambres de Kirschner se retiran a las cuatro semanas de
la intervencin, momento en el que se inician los movimientos de la
metatarsofalngica y ejercicios de flexin plantar {115}.
Resultados y Complicaciones
Despus de la artroplastia de reseccin, el ngulo de hallux valgus es reducido
normal un 50% o menos aproximadamente{81,138,139}, y el ngulo intermetatarsal no
se modifica nada{118,138} (Fig.37-A, B y C). Los resultados satisfactorios son ms
frecuentes cuando el ngulo de hallux valgus es menor de 30; al poder realizar
la correccin con una extirpacin de menos de un tercio de la falange proximal.
El dolor est reducido por la descompresin de la articulacin artrsica. El dolor
por una eminencia medial prominente tambin est reducido y ,frecuentemente,
esto permite al paciente utilizar los zapatos con ms comodidad. La proporcin
subjetiva de satisfaccin informada{13,75,139,149}, juzgada principalmente por
el alivio del dolor relacionado con el juanete y no sobre la base de la ausencia
RX antes y despus de la
artroplastia de reseccin en
una mujer ochenta aos que
tena un hallux valgus
moderado as como artrosis de
la articulacin
Fig.38-A y B: La fotografa y radiografa
metatarsofalngica.
de una deformidad en cock-up del dedo
Fig.37-A: RX preoperatoria.
gordo; tras la artroplastia de reseccin.
Fig.37-B: RX postoperatoria,
fijacin intramedular con un
alambre de Kirschner.
Fig.37-C: RX un ao despus
de la intervencin, mantiene
buena alineacin.
Osteotomas mltiples para lograr correccin extraarticular de un hallux valgus, sobre todo con ngulo
articular distal del metatarsiano aumentado.
Fig.39-A: Osteotoma de la falange de cierre en cua
(a), osteotoma de cierre en cua del extremo distal
del metatarsiano con exosectoma medial (b), y
osteotoma de apertura en cua del primer
cuneiforme (c).
Fig.39-B: Proyeccin lateral la situacin de las
osteotomas.
Fig.39-C: Aspecto de un pie despus de una
osteotoma triple. Hay mejor a alineacin total del
primer radio y de la primera articulacin
metatarsofalngica.
Yo{23} refiero una correccin media del hallux valgus de 229 y del ngulo
intermetatarsal 1-2 de 83, utilizando osteotomas dobles y triples para el
tratamiento de hallux valgus juvenil con articulaciones metatarsofalngicas
congruentes, en siete pacientes. Esta correccin se daba en presencia de un
ngulo articular distal del metatarsiano con un promedio de 189 . Estos
resultados son similares a los obtenidos por Peterson y Newman {107}, quienes
informan sobre diez pacientes jvenes que tenan una correccin media del
ngulo de hallux valgus de 24 y del intermetatarsal 1-2 de 82, con las
osteotomas dobles. Se inform, en ambas series, una proporcin alta de
satisfaccin subjetiva.
Las complicaciones de las osteotomas mltiples del
metatarsiano comprenden prdida de fijacin y de correccin {21}, consolidacin
viciosa{21}, necrosis avascular {53}, extensin intra-articular de la osteotoma {102},
y artrosis degenerativa de la articulacin interfalngica o metatarsofalngica. Son
tcnicas difciles y deben reservarse para casos ocasionales de hallux valgus con
una articulacin congruente y con un aument ngulo articular distal del
metatarsiano superior a 15.
APRECIACIN GLOBAL
La decisin del procedimiento quirrgico que se debe realizar pacientes con un
juanete o dos, exige una valoracin preoperatoria cuidadosa fsica y radiogrfica,
para determinar los elementos patolgicos especficos que necesitan ser
corregidos quirrgicamente. Se deben corregir todos los elementos de la
deformidad, lo que incluye: los ngulos aumentados de hallux valgus ,
intermetatarsal 1-2, pronacin del dedo gordo y de inclinacin articular distal del
metatarsiano, el bunin, y la subluxacin de los sesamoideos. El fracaso en la
correccin de cualquiera de estos elementos supone un riesgo sustancial para la
recidiva de la deformidad.
El gran nmero de tcnicas disponibles testifica el hecho que ninguna corrige
suficientemente todas las deformidades del juanete. No es raro que un cirujano se
sienta cmodo con un procedimiento especfico y lo utilice con ms frecuencia al
corregir las deformidades del hallux valgus, pero las diferentes deformidades
tienen componentes patolgicos y valores diversos y, por ello, pueden ser
necesarios procedimientos quirrgicos diversos para poder obtener buenos
resultados a largo plazo. De igual modo, los lmites mximos de deformidad que
puede ser corregida con xito de forma rutinaria, varan de cirujano a cirujano y
pueden depender, en parte, de la familiaridad con el procedimiento y tcnica
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RESUMEN
Tcnicas e
Indicaciones
1. Osteotoma falange
proximal. Akin:
Contraindicaciones
Incongruencia
metatarsofalngica + ausencia
metatarsus primus varus
Intermetatarsal <13
1 Articulacin MF
congruente
Asociada a Akin: MF
congruente + ng. articular
distal 1er metat <20 +
Pronacin del dedo gordo
b. b: Tipos Mitchel- biplana o
de Wilson- oblicua: Hallux
valgus moderado
Deformidades graves
Luxacin sesamoideos >50%
ng. articular distal 15
Pronacin dedo gordo
Artrosis MF
Edad >60 aos
Intermetatarsal 13
Subluxacin MF
Artrosis 1 metatarso-falngica
Adductus grave 16
Intermetatarsal 16
Subluxacin MF
Hipermovilidad
1er metatarsiano
5. Artrodesis 1 Metatarso
Falngica
AR
Alteracin neuro-muscular
6. Escisin-Artroplastia: Keller
Infeccin activa
Artrosis interfalngica
importante
Osteoporosis severa
sedentarios
inaceptable)
7. Osteotomas mltiples:
Correccin Extra-articular MF
congruente (HV del 47% nios y
9% adultos)
APNDICE
Reconstruccin distal del partes-blandas y Osteotoma Metatarsal Proximal
para corregir la deformidad del hallux valgus
Mann, R. A., Rudicel, S., Graves, S. C.
1.1. Tcnica Quirrgica
Contiene varios pasos. La 1 incisin se realiza entre el primer y segundo
metatarsianos, en lnea con el tejido del espacio. El tendn adductor se desinserta
de la base de la falange proximal y del sesamoideo lateral. El ligamento
intermetatarsal se suelta de su insercin en el sesamoideo lateral, cuidando no
lesionar el paquete neurovascular situado inmediatamente plantar al ligamento.
La parte lateral de la cpsula metatarsofalngica se corta y se libera, para que el
dedo gordo pueda ponerse en 25 de varo.
Luego, se realiza una 2 incisin longitudinal en el lado medial sobre la primera
articulacin metatarsofalngica. Los nervios sensitivos dorsales y plantares, son
tolerancia, y utilizando un zapato que tiene la planta firme, lados suaves, y una
abrazadera de Velcro. El zapato firme impide la dorsiflexin de los dedos, y
puede ajustarse para acomodarlo al vendaje y a cualquier inflamacin. Si se
utiliza una aguja para mantener la posicin de la osteotoma, se extrae a las
cuatro semanas.
Los vendajes se suspenden a las ocho semanas de la intervencin y, el paciente,
inicia un programa de ejercicios activos y pasivos de flexin dorsal y plantar de
la primera articulacin metatarsofalngica. Tambin se le instruye para que
ejercite todos los dedos del pie sentado sin los zapatos, recogiendo un objeto
pequeo del suelo con los dedos y haciendo ejercicios durante el da, tanto como
pueda. Los ejercicios se hacen por lo menos tres veces al da y durante diez
minutos cada vez.
Mann, R. A., Rudicel, S., Graves, S. C.: Correccin del Hallux valgus
Mediante Reparacin Distal de Partes Blandas y Osteotoma Metatarsal
Proximal. Resultados a largo plazo. J. Bone and Joint Surg., 74-A: 124-129, Jan.
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