Capitulo de libro en prensa (2012).

En: Etica Biomedica

(Editorial mediterrneo)
Se ruega su uso privado, exclusivo de los alumnos.

Ttulo: La relacin clinica: historia, modelos, instrumentos y

retos.

Autora: Azucena Couceiro Vidal Md, PhD

Prof. Historia, Teora de la Medicina y Biotica
Dpto de Especcialidades Medico Quirrgicas
Facultad de Medicina UPV/EHU - Espaa
- Profesora Visitante, Universidad de Concepcin (Chile),
Universidad Austral (Valdivia - Chile), y Universidad de
Magallanes (Punta Arenas - Chiile)

1. Introduccin
Es un hecho innegable que la relacin clnica constituye la piedra angular
sobre la que se asienta la prctica de la Medicina, y tambin que ha
cambiado ms en los ltimos 25 aos que en los 25 siglos previos de su
historia occidental. La mayora de las definiciones sealan que es un acto
libre, basado en la confianza tcnica y humana del mdico, que transcurre
en la intimidad de la consulta. Por lo tanto, libertad, intimidad y confianza,
son elementos esenciales y constitutivos del acto mdico Pero todos ellos
han sufrido notables modificaciones.
Esto no deja de tener enormes repercusiones en ese encuentro humano
entre sanador y paciente que satisface una necesidad humana universal e
inalterable, la de recibir ayuda. Conocer su historia, comprender la razn
de los cambios, saber qu nuevos instrumentos nos permiten hoy una
relacin adecuada con el paciente, disear procedimientos de trabajo
acordes con ello y enserselo a los futuros profesionales, es una forma
prudente de abordar este tema atendiendo a toda su complejidad.
Siguiendo a Lan Entralgo, la estructura fundamental del acto mdico queda
expresada en tres puntos: un encuentro entre dos personas, una con
voluntad de ayuda tcnica y otra con voluntad de curacin; un acto mdico
fundamentado en el diagnstico y tratamiento; y un carcter a la vez
personal y social, en cuanto que es la sociedad en la que ambos viven la
que condiciona la forma del encuentro y los valores subyacentes (1).
Este esquema se ha ido realizando de forma diversa a lo largo de la
historia, y ha sufrido cambios en todos sus elementos. El mdico ha pasado
de ser un padre sacerdotal a la figura de asesor democrtico. El paciente se
ha ido convirtiendo en agente, y la relacin ha dejado de ser individual para
ser realizada por equipos profesionales que trabajan en complejas
instituciones sanitarias (2).
2. Las Edades de la Medicina
El conocido bioeticista norteamericano Mark Siegler establece tres
perodos, muy definidos en sus caractersticas, que tipifican la relacin
clnica: la era del paternalismo o del mdico, la de la autonoma o del
paciente, y la era de la burocracia o del contribuyente (3). Si bien, como
luego veremos, no todos los entornos cvico- culturales han transitado por
todos los perodos, nos sirven como paradigmas desde los que explicar los
profundos cambios experimentados po de la relacin clnica, y para
entender mejor la situacin actual.
La era del paternalismo ha sido la ms extensa, pues abarca desde el ao
500 a d.C hasta aproximadamente 1960. Se caracteriza por una confianza
absoluta en el mdico, tanto en su capacidad tcnica como moral, que
adems es el nico responsable de las decisiones. Es de destacar que en
este perodo histrico la Medicina proporcionaba ms asistencia a los
sntomas que a la curacin; se preocupaba ms de los aspectos psicolgicos
que de los fsicos; era ms preventiva que curativa.

As se constata en su evolucin histrica, que pone de manifiesto la

forma en que durante siglos se ha intentado diagnosticar y curar con
mtodos casi rudimentarios. La teora griega de los humores supuso el
primer intento racional para explicar la aparicin de la enfermedad, bien
que esta explicacin no se acompa de una capacidad real para modificar
el pathos del paciente. Siglos ms tarde, con la aparicin del mtodo
cientfico experimental, se elabora una teora ms objetiva de la
enfermedad, que se acaba concretando en el siglo XIX en tres
mentalidades: la mentalidad anatomoclnica, que reduce las enfermedades
a las lesiones anatmicas; la fisiopatolgica, que hace sinnimos los
trminos enfermedad y alteracin de la funcin, y la etiopatolgica, que
llega a identificar enfermedad con infeccin, y explica aquella a travs de
una causa microbiana.
Esta bsqueda de la seguridad en el diagnstico mdico camina en paralelo
con el intento de modificar las condiciones de la enfermedad del paciente.
Al mismo tiempo se va desarrollando la capacidad de intervencin en el
cuerpo humano, que se sustenta en dos pilares: la ciruga y la farmacologa.
A partir del siglo XVII la ciruga se convierte en una tcnica de slido
fundamento gracias al gran desarrollo del saber anatmico y a la creacin
de una anatoma topogrfica, ordenada por regiones, que permite
estructurar los pasos de cada operacin quirrgica en relacin con las
estructuras anatmicas que aparecen en cada uno de los planos.
Las enfermedades comienzan a verse desde una ptica distinta, la del
cirujano, sentando las bases de lo que constituir la patologa quirrgica.
Pese a estos decisivos avances, los cirujanos tienen que operar en cuerpos
vivos, que sufren dolor, infecciones y graves hemorragias. Todas ellas son
barreras que no pueden ser modificadas hasta mediados del siglo XIX, con
la invencin de la anestesia, la hemostasia, la asepsia y la antisepsia,
gracias a las cuales se consigue entrar en la cavidades abdominal,
torcica- y prolongar el acto quirrgico todo lo que es necesario.
Algo similar ocurre en el campo de la farmacologa, que no se constituye
como disciplina moderna hasta el siglo XIX, en el que la investigacin
experimental y la qumica permitieron descubrir y aislar los principios
qumicos de las sustancias naturales utilizadas hasta entonces como
medicamentos. El segundo paso fue tratar de conocer sus mecanismos de
accin en el cuerpo humano farmacodinamia- , seguida aos ms tarde del
intento de producir en el laboratorio sustancias qumicas inexistentes en la
naturaleza y que regulan las alteraciones funcionales del organismo
terapia fisiopatolgica- , como es el caso de cido acetilsaliclico, sintetizado
en 1893. A principios del siglo XX el objetivo se ampla en la bsqueda de
frmacos que destruyan los grmenes causales de la enfermedad sin
perjudicar al organismo enfermo terapia etiolgica-, con lo que se inici la
era de los antibiticos.
Este rpido recorrido por la historia de la ciencia mdica nos sita ante un
hecho frecuentemente olvidado: la capacidad de establecer diagnsticos con

cierto grado de certeza y la capacidad de intervenir para modificar la

situacin biolgica de los pacientes, ha sido a lo largo de los siglos ms un
objetivo que una realidad. Hay que esperar al perodo comprendido entre
los siglos XVIII al XX para que se concreten las bases que han hecho de la
medicina una ciencia moderna, con capacidad para modificar el curso de
las enfermedades (4).
Este largo camino del saber mdico viene acompaado de una tica de la
beneficencia. Desde el Juramento hipocrtico todos los cdigos ticos de la
tradicin mdica han sido la expresin de un paternalismo benefactor. Sin
duda incita a la reflexin constatar de qu forma un sistema de curacin
relativamente ineficaz durante siglos ha debido de satisfacer necesidades
humanas bsicas para poder pervivir, en cuanto que relacin humana,
durante tanto tiempo.
En la dcada de los 60 se produce un quiebre histrico; comienza en EEUU
la era de la autonoma. En 1969 una organizacin de consumidores entra
en contacto con la Asociacin Americana de Hospitales, dando origen al
primer cdigo de derechos de los pacientes. Coincide con la puesta a punto
de nuevas tcnicas de soporte vital, sobre las que los pacientes quieren
estar informados y tambin decidir si se quieren someter a estos nuevos
tratamientos. En palabras de Diego Gracia, surge a partir de entonces una
autntica rebelin de los pacientes (5). La relacin clnica paternalista ya
no resulta adecuada en sociedades modernas, plurales y democrticas (6).
En el marco de un discurso liberal y con un crecimiento exponencial de los
avances tcnicos, la inversin respecto del modelo previo es total: ahora se
otorga mas importancia al tratamiento que a la prevencin, a la curacin
que al cuidado, al tiempo que la toma de decisin se va desplazando desde
el medico hacia el paciente. Es la tica del consentimiento informado, eje
sobre el que gira la nueva relacin clnica y que altera totalmente la
estructura tica antigua. El mdico empieza a darse cuenta de que el primer
deber de beneficencia que tiene respecto del paciente es la informacin.
Sobre este modelo, no exento de problemas, conviene hacer varias
puntualizaciones. La primera es que tiene una slida base tica, pues la
entrada del valor de la autonoma en la relacin clnica se corresponde con
la tradicin moral de la Modernidad en su respeto a todos los agentes
morales. La segunda, que es totalmente ajeno a la tradicin histrica de la
profesin mdica, lo que explica las dificultades de su introduccin en el
mbito clnico y su retraso de dos siglos respecto de la aparicin de los usos
democrticos en el mbito poltico, que comienzan en el siglo XVIII con las
revoluciones francesa y norteamericana.
La tercera, que est teniendo graves consecuencias para la relacin clnica
cuando en vez de ser entendido como un proceso democrtico y compartido
de toma de decisones, se reduce a la firma de un documento, negando as
la validez tica y tambin jurdica del modelo. Es lo que se conoce como
paternalismo con formulario. Y la ltima, que llevado al exceso, es decir,
al autonomismo, conduce a paradojas tan graves como el paternalismo. En

definitiva, el papel del profesional sigue siendo hacer el bien, solo que ahora
no puede hacerlo sin contar con el paciente.
En determinadas reas geogrfico culturales, como los paises europeos
mediterrneos o en Amrica Latina y el Caribe, an no se ha asumido este
modelo, por ms que en todas ellas existan cartas de derechos de los
pacientes y normativa jurdica que lo exige como el ms adecuado. Esto es
as, entre otros elementos, porque no es posible introducir un cambio de tal
magnitud si no se dota al profesional de herramientas e instrumentos
clnicos que lo hagan factible.
Por ltimo aparece la denominada por Siegler era de la burocacia o de los
contribuyentes. En el marco de una asistencia sanitaria entendida como un
bien social, pero muy costosa por su gran tecnificacin, ya no hay un solo
objetivo a conseguir, el bien del paciente, sino que ste tiene que ser
sopesado con las necesidades de la sociedad. Dicho en trminos
econmicos, ya no basta con buscar la eficacia sino tambin la eficiencia,
que se convierte en un factor fundamental para la toma de decisiones.
Esta irrupcin del bien comn en el seno de la relacin clnica se relaciona
con el derecho a la asistencia sanitaria y el acceso equitativo de todos los
ciudadanos a los servicios sanitarios. Existen varios espacios geopolticos a
la hora de analizar este tema en Occidente. Uno lo constituyen los pases
desarrollados y prsperos, que llevan varias dcadas desarrollando sistemas
de salud de cobertura universal, y cuyas hasta ahora pujantes economas
hacen que sus ciudadanos exijan cada vez ms y mejor atencin sanitaria.
No en vano la atencin sanitaria es, junto con la educacin, uno de los
pilares bsicos del Estado de Bienestar. Bien distinto es el caso de los pases
en vas de desarrollo, que si bien han asumido como una obligacin moral
hacer efectivo el derecho a la asistencia sanitaria de sus ciudadanos, se
encuentran inmersos en un marco poltico y econmico que lo dificulta
enormemente (7).
Un sistema sanitario pblico es una empresa, aunque muy peculiar, ya que
presta sus servicios a toda la ciudadana gestionando recursos pblicos,
razn por la cual tiene que ser eficiente (8). Ser eficientes es una obligacin
de justicia pues es injusto no optimizar el uso de los recursos escasos con
los que se cuenta (9). Pero esto plantea un escenario que el profesional de
la medicina desconoca por completo, ya que siempre ha considerado que el
fin de su actividad era el bien del enfermo y que ste puede entrar en
conflicto con intereses meramente economicistas.
Si los sanitarios se ven abocados al llamado managed care, convertidos en
meros gestores de recursos y controladores del gasto; si se establecen
incentivos de tipo econmico proporcionales al porcentaje de ahorro o gasto
realizado, es posible que se pierda la relacin de confianza en la que se ha
basado la relacin clnica tradicional, y que al mismo tiempo se perviertan
los fines de la medicina. Si solo se busca el ahorro se llega a una
mercantilizacin de la medicina.

Pero de eso no se sigue que el mdico no tenga un papel fundamental

como distribuidor de recursos de los sistemas sanitarios pblicos. El clnico
se debe limitar a establecer prioridades, con criterios clnicos,dentro de las
prestaciones establecidas por el sistema. Cuanto ms se trabaje y
protocolice la forma en que se toman estas decisiones y disminuya la
variablidad clnica no justificada, ms se lograr el objetivo de una buena
gestin. Dicho de otra forma, para el clnico el camino hacia la eficiencia
pasa por asegurar la consecucin de la efectividad clnica (10).
Esto es difcil de entender para una profesin que tradicionalmente ha
considerado que la buena prctica clnica, aquella que beneficiaba al
paciente, era incompatible con el anlisis econmico de los recursos
disponibles. Hoy ya no se puede dejar de asumir que a travs de la
efectividad clnica los profesionales nos convertimos en gestores del bien
pblico, proporcionando los recursos disponibles a quien realmente se
puede beneficiar de ellos (11). Pero al mismo tiempo no se puede dejar de
reconocer que, como seala Siegler, estos son elementos nuevos y
desconocidos para el clnico, ajenos a la tradicin mdica y generadores de
mucha desconfianza.
3. Modelos e instrumentos en la relacin clnica
La palabra clnica procede del sustantivo griego klne, que significa lecho
o cama. El verbo klno tiene el sentido de caer, yacer, recostarse o
apoyarse. De aqu que la clnica sea, no una actividad terica y abstracta
como la Patologa General, sino la actividad que se realiza de forma
concreta, antes las personas que estn enfermas o en cama (12). La
complejidad de su estructura viene dada tanto por los sujetos que la
integran como por la manera en que se articulan, dando lugar a una serie
de modelos cuyo fundamento tico es muy distinto, como ya pusieron de
manifiesto hace aos dos conocidos bioeticistas americanos (13).
Si bien es importante describir los momentos histricos de esa relacin, en
la prctica se necesitan modelos explicativos, paradigmas desde los que
comprender las diversas posibilidades de actuacin. Desde el ao 1992,
Ezekiel y Linda Enmanuel aportaron a la literatura cuatro modelos que
describen y valoran la relacin clnica, al tiempo que constituyen una
sntesis de todas las formas posibles de relacin (14) (tabla 1 ).
El primero es el modelo paternalista, en el que el profesional se comporta
como un padre solcito respecto de su paciente: decide por l e impone la
mejor actuacin desde el punto de vista clnico. Basado en una tica de la
beneficencia, la autonoma del paciente no se considera un valor, sino todo
lo contrario. No existe necesidad de informar a quien nada va a decidir, y
tampoco hay duda sobre el papel cuasi sacerdotal del profesional, que
protegiendo al paciente elegir lo mejor para l y al menor coste emocional.
En definitiva, el mejor valor es la mxima eficacia teraputica, y para
lograrlo se puede llegar a utilizar, incluso, la manipulacin o la mentira.
Pero si pensamos en el paciente como un ser adulto, la relacin comienza a

modificarse. A esto se aade el hecho de que todos los implicados en ella

se necesitan, pues estn empeados en una tarea comn. La medicina
objetiva al paciente, estudindolo como una cosa, pero la relacin humana
es dual, entre sujetos, y tiene en cuenta al paciente como persona. Por
eso dice Lan Entralgo que la relacin mdico paciente es cuasi-didica,
una mezcla muy peculiar de los dos niveles, el cosificador u objetivo y el
personal o subjetivo (15). Si se absolutiza la dimensin objetiva aparece la
metfora del mdico como tcnico o experto, que da lugar al modelo
informativo, tambin llamado cientfico, tcnico o del consumidor. Aqu el
objetivo del profesional es proporcionar al paciente toda la informacin
relevante para que pueda tomar decisiones: la naturaleza del diagnstico,
las posibles intervencionen y la probabilidad tanto de los beneficios como de
los riesgos que se asocian a cualquier curso de accin.
El mdico queda reducido a un experto, y el buen profesional se
identifica con el buen tcnico, que conoce la informacin y se la transmite al
paciente. El objetivo es que ste tome una decisin informada de la forma
ms objetiva, evitando influencias excesivas. Como puede verse es la
anttesis del modelo anterior, por lo que tambin se ha denominando
autonomista o contractualista. En este marco de aparicin de la autonoma,
sta se erige como valor mximo, y establece un contrato en el mbito del
respeto a los derechos del paciente, por el que cada uno de los integrantes
de la relacin est obligado a cumplir con las obligaciones contratadas.
Su aparicin es el resultado de un gran cambio social, de la introduccin
de los valores democrticos en el seno de la relacin clnica, que se
traducen en las cartas y leyes de derechos de los pacientes (16). Tiene la
ventaja de hacer exigible, por ley, el respeto de estos derechos, pero puede
convertirse en un mero formalismo y llevar a una burocratizacin de la
relacin, en la que solo persigue la firma del contrato, que en el mbito
clnico se denomina consentimiento informado. Se llega as a un
paternalismo con formulario , donde lo nico que importa es la obtencin
de la firma del documento, en el escenario de una medicina defensiva que
poco tiene que ver con los objetivos de la relacin clnica, y donde mdicos
y pacientes son extraos, pues prima entre ellos la desconfianza y el miedo
al otro.
Tambin es cierto que si la informacin es correcta, veraz y adecuada a las
necesidades de los pacientes, el modelo puede ser suficiente, y hasta
mnimamente respetuoso para someterse a intervenciones sencillas y de
poco riesgo, pero no debe ser tomado como la nica alternativa al
tradicional paternalismo. Hay otros modelos que entienden la relacin
clnica como un proceso de negociacin, que como tal requiere un tiempo y
exige el respeto a unos criterios que garantizan su moralidad: ayuda
mutua, voluntariedad, no coaccin y respeto por la autonoma.
En la bsqueda de otras posibilidades que superen el contractualismo, los
Enmanuel identifican un tercer modelo al que denominan interpretativo.
Aqu la tarea del profesional no acaba con la transmisin de la informacin
relevante, sino que se suma la obligacin moral de ayudar al paciente a

manejar la nueva situacin de enfermedad. La decisin que se adopte

surge tras valorar las necesidades individuales, y para ello es necesario
conocer los valores, miedos y expectativas de cada uno, e interpretarlos a
la luz de la nueva situacin. Por eso es que tambin se denomina modelo
personalizado.
En realidad este modelo recoge una obligacin de ayuda que se pierde en
el modelo informativo, y que es bsica para la relacin clnica. Lo que
ocurre es que cambia la forma de la obligacin, que ahora tiene que dejar
de lado decisiones tomadas unilateralmente por el bien del paciente y
transitar hacia la definicin del bien conjuntamente con el paciente. Este
trnsito es un paso real hacia el respeto de la autonoma y predispone hacia
el dilogo, pero contiene el peligro de conducir a un paternalismo
disfrazado si se da una interpretacin abusiva del profesional, sin preguntar
al paciente (17). El peligro es mayor ante personas y situaciones clnicas
de vulnerabilidad, como puede ser el mbito de los cuidados paliativos, o
las fases avanzadas de enfermedades neurodegenerativas.
Por ltimo, el modelo deliberativo. La deliberacin es un proceso de
ponderacin cuidadosa de los factores que intervienen en una situacin
concreta a fin de buscar la solucin ptima, o la menos lesiva (18). Exige la
escucha atenta, el esfuerzo por comprender la situacin, el anlisis de los
valores implicados y el dilogo sobre los posibles cursos de accin, dilogo
que nunca debe ir ms all de la persuasin, dejando que sea el paciente
quien defina su vida, sus valores y cmo stos influyen en sus elecciones.
Su objetivo es llegar a corresponsabilizar a medicos y pacientes en el
proceso y tambin en la decisin.
No slo trata de entender la decisin sino de compartirla con el paciente,
sea cual sea, una vez que garantizamos una informacin adecuada y un
proceso de comunicacin y soporte emocional. Supera con creces la
metfora del contrato y es muy cercana y comprensible a nuestra cultura.
No es fcil en los contextos sanitarios actuales, pero pone de manifiesto la
importancia de la disposicin del profesional en el acompaamiento
respetuoso del paciente.
Pero un modelo no es ms que una metfora explicativa, y para ponerlo en
prctica se necesitan instrumentos, herramientas que permitan su
aplicacin en el seno de la propia dinmica clinica. En la actualidad se
consideran indispensables los siguientes:
La entrevista clnica. Es el pilar de la comunicacin en nuestro da a
da como sanitarios, pues no hay prcticamente actividad mdica que
no implique comunicacin. La atencin sanitaria y sus resultados
dependen de cmo se comuniquen el profesional y el consultante.
Por consiguiente, la efectividad de la accin tcnica del sanitario se
ve condicionada por la relacin humana que tiene lugar en la
consulta.
Conocer los diferentes modelos - libre, cerrada, semiestructurada- ,
desterrar la idea de que los resultados son independientes de la
forma de entrevistar, y poner en prctica los aspectos

comunicacionales en la relacin con los pacientes a todos los niveles

asistenciales, es lo que permite poner en prctica el modelo
interpretativo y el deliberativo (19,20).
El proceso comunicativo del consentimiento informado. Es la
estrategia fundamental de la relacin clnica, que no debe confundirse
con el formulario de consentimiento. Toda relacin clnica exige hoy
este proceso, si bien no toda relacin conlleva la firma de un
formulario (21). Conocer sus elementos -informacin, capacidad y
voluntariedad-, saber cmo se evala la capacidad del paciente,
disear formularios sencillos que ayuden a la comprensin de la
informacin cuando sea de cierta complejidad, y poner en marcha
estrategias prcticas y sencillas para la participacin del paciente en
el proceso clinico, son habilidades necesarias para desarrollar este
proceso.
La planificacin anticipada de decisiones. La relevancia del individuo
y el respeto de sus valores personales es tal que hoy entendemos
que estos procesos tambin deben proyectarse hacia el futuro,
planificando anticipadamente elecciones complejas que sern
aplicadas cuando el paciente no tenga ya capacidad para tomarlas
por s mismo (22). Adems es una ayuda de gran valor para el
clinico cuando tiene que tomar decisiones en situaciones en las que
no conoce al paciente y ste es incapaz de hecho.
La planificacin y la eleccin de alternativas, que se lleva a cabo en
las fases avanzadas de patologas graves e irreversibles, son la
expresin de la calidad de vida subjetiva. Por ello es importante que
sea el propio paciente quien clarifique sus preferencias, evitando as
que sean otros los que, llegado el caso, tomen decisiones por l. Sin
duda, el mejor representante de un paciente es el mismo paciente.
El proceso de planificacin es una valiosa herramienta clnica, que se
incorpora a la historia de manera progresiva en el tiempo, en paralelo
a la evolucin de la patologa (23). Al igual que en el caso del
consentimiento, no se debe confundir el proceso -PAD- con el papel
-testamentos viitales, directivas anticipadas-.

4 . Los datos empricos: la descripcin de la relacin clnica actual

Basta con observar la prctica clnica cotidiana para darnos cuenta de la
existencia de todos los modelos descritos, bien que unos primen sobre
otros. Las mltiples investigaciones empricas realizadas en las dos ltimas
dcadas ponen de manifiesto una asincrona entre mdicos y pacientes, lo
que evidencia lo complejo que es asumir una relacin de respeto a la
autonoma, e incorporar en ella las diversas formas de participacin del
paciente.
Los resultados pueden agruparse en torno a varios ejes conceptuales, que

recogen las perspectivas de los participantes en la relacin:

Percepciones de los mdicos sobre la relacin medico paciente. En
general los profesionales se sienten poco valorados. Perciben que la
tecnologa ha colocado en un segundo plano los aspectos de cuidado
de la relacin humana y la continuidad del tratamiento. Tambin
detectan un exceso de demanda, que dificulta la atencin de calidad,
incrementa el nmero de consultas burocrticas y las visitas
injustificadas de pacientes que han perdido la capacidad de
autocuidado, y son cada da mas dependientes de los servicios
sanitarios. Ello genera, desde el punto de vista de los profesionales,
pacientes demandantes, crticos y exigentes (24).
Entre las causas de esta problemtica relacin se reconocen, no slo
factores externos, sino tambin la falta de formacin de los
profesionales en tcnicas de entrevista clnica, comunicacin,
competencia emocional, etc.
Expectativas de los pacientes. Las expectativas relacionadas con los
aspectos comunicativos son, en general, las ms valoradas y las ms
fustradas a la vez. Si bien los mdicos suelen coincidir con esta
valoracin de los pacientes y entienden la importancia de estos
aspectos de la atencin clnica, sobrestiman otros como las recetas,
o las pruebas complementarias, que para los pacientes pasan a un
segundo plano comparados con la calidad de la relacin (25). Mostrar
inters, escuchar, dar explicaciones e informar sobre el problema de
salud, son los items mas valorados por los pacientes, sea cual sea su
edad, problema de salud y situacin socioeconmica (26).
Valoracin del derecho a la informacin. La necesidad de informacin
en salud est ampliamente reconocida, y es bsica en los contextos
cvicos democrticos. Si bien para el ciudadano son diversas las
posibles vas de obtencin, los pacientes quieren que sea transmitida
por profesionales de la Medicina, y que se centre en los aspectos
prcticos de su proceso de salud y enfermedad (27). Los datos
indican que incluso en niveles asistenciales de menor complejidad
tcnica, como es la asistencia primaria, la informacin recibida no es
completa, y se suele centrar en los aspectos que le preocupan al
profesional, como es el tratamiento, dejando de lado la exploracin
de las necesidades del paciente y la respuesta a sus dudas.
Participacin en la toma de decisiones.
Si bien la informacin es un elemento clave en los procesos
comunicativos, la autodeterminacin real de una persona solo ser
posible cuando se reconozca que tambin reside en ella la capacidad
y la responsabilidad de tomar decisiones concernientes a su propia
salud. Por tanto, la toma de decisiones compartida es un aspecto de

la relacin clnica relacionado con la promocin de la autonoma y con

el concepto responsabilidad compartida.
Tomar decisiones siempre es complicado, y ms en situaciones de
incertidumbre o en aquellas que tienen una elevada implicacin
emocional. Para que el paciente tome decisiones sobre su tratamiento
deben darse las siguientes premisas: a) que el paciente desee
informacin sobre su pronstico y su estado de salud; b) que quiera
adoptar decisiones; c) que reciba una informacin veraz y adaptada a
sus necesidades; d) que sea acompaado en el proceso por el
profesional (28).
Las revisiones sistemticas sobre la utilidad de los instrumentos que
implican al paciente en la toma de decisiones revelan que incrementa
su nivel de conocimientos y que reducen la conflictividad de la
relacin, pero an se desconocen los efectos sobre el resultado final
de la decisin. Sin embargo no se puede olvidar que en el mbito
clnico decidir es escoger el riesgo que estamos dispuestos a asumir,
y parece que el riesgo es percibido de forma distinta por mdicos y
pacientes. Esta razn, por s sola, ya justifica la puesta en marcha del
proceso (29).
Los estudios ponen de manifiesto que, an siendo informados, el
70% de los pacientes no participa en la toma de decisiones sobre el
tratamiento, lo que evidencia que ste es un modelo an poco
utilizado por los profesionales, especialmente en atencin primaria,
donde las decisones tienen consecuencias de menor magnitud
(30,31). Reconocer y respetar que la capacidad de decisin no reside
en el profesional sino en el paciente, siempre que ste tenga las
habilidades psicolgicas para entender la informacin relevante y las
consecuencias que se derivan de una determinada decisin, es hoy
un elemento nuclear de la relacin clnica.
Consecuencias del tipo de relacin sobre la eficacia teraputica. Son
diversos los estudios que sealan los problemas derivados de la
ausencia de comunicacin, informacin y soporte emocional en las
pautas de comportamiento del paciente respecto de su patologa. A
modo de ejemplo, el caso de la diabetes, prototipo de enfermedad
silente, cuyos efectos no son percibidos el paciente hasta su fase
avanzada, lo que dificulta que sea percibida como enfermedad grave.
Los pacientes manifiestan tener escasa informacin sobre las
consecuencias de la diabetes. La relacin con sus mdicos se centra
en los signos y sntomas de la enfermedad, dejando el aspeccto
emocional de lado. Los aspectos mas valorados en relacin con los
profesionales son que stos proporcionen informacin clara y
adaptada, que construyan un contexto de confianza, y que presten su
apoyo para el cambio considerando las perspectivas y circunstancias
existenciales de cada persona.

Para muchos pacientes el profesional representa la figura autoritaria

que penaliza los comportamientos opuestos a sus directrices, pues es
frecuente que basen su comunicacin en la reprimenda y la
amenaza (32). Los tratamientos se imponen ms que se consensan,
y las posibilidades de participacin en las decisiones clnicas son
escasas. En consecuencia, los pacientes desarrollan estrategias para
tomar sus propias decisiones sobre el tratamiento adpatndolo a su
vida (33). Este es un ejemplo claro de la influencia que tiene el
modelo de relacin asistencial utilizado sobre el resultado de la
atencin sanitaria.
Las decisiones relativas al manejo de la diabetes deberan ser
congruentes con la perspectiva de los pacientes, y la comunicacin
efectiva es una herramienta de gran utilidad para favorecer la
adherencia y mejorar la calidad asistencial, lo que ratifica la
necesidad de transformar la atencin sanitaria y hacerla ms
centrada en el paciente. Una atencin que incorpore y explicite
valores, que promocione estilos de vida coherentes con stos y
orientada al autocuidado, a la autogestin del cuerpo y de la salud.
Una asistencia en donde la toma de decisiones est basada en la
confianza y el asesoramiento actualizado que intenta acotar la
incertidumbre clnica.
El desafo es todava mayor en los pacientes jvenes, ya que la
complejidad y la cronicidad de algunos tratamientos, sumado a los
cambios biopsicosociales que ocurren durante la adolescencia,
suponen un reto importante para modificar los datos de los que
disponemos: aproximadamente el 50% de los adolescentes no
cumple con su tratamiento (34).
En resumen, los datos empricos sealan las dificultades que supone salir
del modelo paternalista, que an no ha sido superado del todo por los
profesionales. La importancia del cambio de modelo no reside slo en el
respeto que se debe a la personas, sino tambin en los mejores resultados
que en trminos de eficacia teraputica conlleva la adopcin de modelos
centrados en el paciente, basados en la comunicacin y el desarrollo de
procesos compartidos.
5. Amrica Latina y la relacin clnica: un desafo profesional
pendiente
Hablar de Amrica Latina y el Caribe es, sin duda, una gran simplificacin,
pues dentro de su patrn cultural comn existen reas geogrficas muy
diferentes, con sociedades civiles diversas, que transitan por distintos
momentos histricos. Ms comn y homognea es la caracterizacin
jerrquica de sus sociedades, muchas en diversos estadios de transicin
hacia modelos ms democrticos en sus estructuras polticas, si bien
todava no tanto en el seno de las relaciones asistenciales.

En sociedades con diversos y muy dispares niveles de riqueza, donde

conviven modelos pblicos y privados de asistencia sanitaria,y donde uno
de los retos pendientes es la consecucin de unos niveles mnimos de
educacin y asistencia sanitaria para toda la poblacin, la relacin mdico
paciente es an ms compleja y sujeta a factores inditos en otros lugares.
Fragmentada en funcin de los niveles sociales, sujeta a presiones
econmicas que todava no se encuentran en otros espacios como el
europeo, y con niveles de judicializacin muy elevados, genera en muchas
ocasiones una desconfianza entre las partes que socava el presupuesto
fundamental de esta relacin de ayuda.
A modo de ejemplo son clarificadores los estudios realizados en el ltimo
decenio entre los mdicos de Chile, preguntados sobre los cambios
principales que perciben en la prctica de la Medicina, sobre cmo han
influido dichos cambios en su grado de satisfaccin o insatisfaccin
profesional, y tambin acerca de cules ha sido sus estrategias de
afrontamiento para manejar cambios de esta magnitud (35).
A su jucio el cambio ms notorio en esa interaccin se atribuye al mayor
acceso de la poblacin a temas mdicos, y a una actitud ms afirmativa por
parte de sta, ms crtica y de menor asimetra que en pocas pasadas. A
ello le suman la tecnificacin de la Medicina y la introduccin de variables
econmicas en la profesin, lo que se corresponde con la edades de la
Medicina que estableca Siegler y los nuevos factores que, segn este autor,
han aparecido en la relacion clnica (36).
Todo ello conduce a una insatisfaccin profesional relacionada con la
percepcin de invasin en la profesin, en la que el mdico va perdiendo
progresivamente control sobre su prctica. Lo ms destacable es que no se
seala ninguna estrategia de afrontamiento por parte de los profesionales,
que tienden a percibir los cambios como algo externo y ajeno (37). Por
ejemplo, perciben la judicializacin como una causa externa de sus
problemas en vez de como la consecuencia de dos variables: el progresivo
empoderamiento de los ciudadanos y la ausencia de estrategias
profesionales para afrontar la relacin clnica con nuevas habilidades
comunicativas.
Por otra parte, los estudios empricos realizados sobre los pacientes
ingresados en servicios de Medicina Interna sealan problemas con la
informacin, y un uso inadecuado del consentimiento, siendo muy elevado
el % de los que no saben si han firmado algn documento, y de los que
habindolo firmado no lo leyeron ni saben en qu consiste el procedimiento.
Tambin se identifican problemas respecto de otras dos reas: el trato
personal recibido y el manejo de la intimidad (38,39).
El reto a futuro es cambiar la percepcin de fustracin y dotar a los
profesionales, a travs de estrategias formativas, del conocimiento de las
herramientas ya validadas en su eficacia, y de las habilidades que permitan
modificar el modelo del paternalismo con formulario , tan extendido como

pernicioso para la relacin clnica (40, 41, 42, 43 ).

6. Conclusin
La relacin medico paciente es el pilar esencial del ajercicio mdico, una
interaccin que adquiere caractersiticas peculiares en cada poca histrica.
Lo que no cambia es que en el contexto clinico tiene como objetivo ayudar y
aliviar al paciente, uno de los fines tradicionales de la Medicina
Pero esa ayuda requiere, hoy ms que nunca, una capacitacin cientfica
unida a un entrenamiento especfico en habilidades de comunicacin, en
tcnicas de entrevista clnica y apoyo emocional, y en el anlisis de los
conflictos de valores (44). Entre el paternalismo tradicional y el
autonomismo extremo hay un amplio abanico de posibilidades para la
relacin clnica, y ponerlas en prctica exige conocer y dominar las
herramientas clnicas disponibles, que permiten gestionar con
profesonalidad los nuevos valores de la relacin clnica.

Agradecimientos: A Begoa Lejona, bibliotecaria del Hospital de Basurto

(Bilbao-Espaa), por su gran ayuda en la localizacion de la bibliografa.
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Tabla 1 . Relacin clnica: modelos e instrumentos

PATERNALISMO AUTONOMISMO DELIBERACIN

- 500 ad C - 1960
- Poca capacidad
curativa
- Prima la
CARACTERSTICAS atencin a los
DE LA MEDICINA
aspectos
psicolgicos
- Mdico =
sanador mgico

- Beneficencia

FUNDAMENTO
ETICO

- Objetivo: el
mejor inters del
paciente desde el
punto de vista
mdico
- Responsabilidad
moral del mdico.

-Habilidad tcnica
y talla moral del
INSTRUMENTOS mdico

- Segunda mitad
del siglo XX
- Gran capacidad
de intervencin
tcnica
- Otorga mayor
importancia al
tratamiento que a
la prevencin
- Mdico =
cientfico

- Siglo XXI
- Prevencin y
cronicidad
- Mdico:
cientfico, asesor
democrtico y
administrador de
recursos pblicos

-Autonoma
-Responsabilidad
liberal. Etica del
compartida
contrato:derechos
de los pacientes
-Objetivo: el bien
del paciente
-Objetivo: el bien definido desde la
del paciente,
relacin dual
definido desde la
autonoma
-Responsabilidad
tica y jurdica
- Responsabilidad
jurdica

-Facilitar al
paciente
informacin
correcta y veraz

- Entrevista
clnica
- Proceso de
consentimiento
- Planificiacin
anticipada de
decisiones