Colegio Tecnolgico en Informtica

Curso: Principios Clnicos

Lic. Guadalupe Culajay

Anamnesis.

Alvarado, Daniela
Clave: 2
5to. Bach en Medicina Secc: B
Mayo 2014

Introduccin

En la primera parte el mdico o psiclogo describe los sntomas principales de la enfermedad del
paciente, su inicio y su progresin. En la segunda parte se recoge el historial del paciente:
vacunaciones, alergias, ingresos hospitalarios previos, medicacin tomada, antecedentes familiares,
exposicin a situaciones estresantes, consumo de sustancias txicas, etc..

Anamnesis:
En enfermera y medicina, la anamnesis es el trmino mdico empleado en los
conocimientos y habilidades de la Semiologa clnica, para referirse a la informacin
proporcionada por el propio paciente al enfermero/a o mdico durante una entrevista
clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en la historia clnica.
La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que
comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que
experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan
para analizar su situacin clnica. Es un historial mdico que puede proporcionarnos
informacin relevante para diagnosticar posibles enfermedades.
Adems de la anamnesis, el enfermero/a o el mdico puede recabar informacin
mediante otros mtodos, como la exploracin fsica o examen fsico, y anlisis clnico.

Datos
Datos de identificacin: nombres y apellidos completos, ID, edad, sexo, raza,
ocupacin, estado civil, escolaridad, direccin, nombre del acompaante o de quien
da la informacin, religin y telfono.
Motivo de Consulta: palabras textuales de la persona que consulta.
Enfermedad Actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolucin y
tratamientos que se est realizando.
Antecedentes Personales: Que enfermedades ha sufrido, si es alrgico a algn
medicamento, si ha tenido cirugas.
Antecedentes Familiares: Se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o
madre que sean importantes.
Revisin por sistema: Examen Fsico cefalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia
los pies) y consta de cuatro partes:
1. Inspeccin u observacin
2. Palpacin
3. Percusin (golpecitos en el estmago para ver si hay presencia de aire o de agua)
4. Auscultacin (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio)

HISTORIA CLINICA DEFINICION: Documento escrito donde el mdico consigna en forma ordenada
y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a
un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificacin de la enfermedad , establecer su
pronstico y el tratamiento ms indicado. Una buena historia clnica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.
HISTORIA CLINICA:

ANAMNESIS OBJETIVOS:
1) Reconocer la importancia de la historia clnica e identificar sus partes.
2.) Definir anamnesis y conocer las condiciones ms importantes para un adecuado
interrogatorio.
3.) Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS DEFINICION: Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del mdico, para
registrar cronolgicamente el desarrollo de los sntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye
enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.
ANAMNESIS FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR: Relacin de confianza, respeto
mutuo y sinceridad. Mostrar inters por el paciente. No juzgar al paciente. Cuidar nuestra apariencia,
trato amable, ser modesto. Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar. Ser perseverante y
paciente. Una buena anamnesis requiere experiencia . Utilizar lenguaje sencillo Recoger la
anamnesis requiere de un ambiente cmodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa
a la vez, procediendo de lo general a lo especfico
ANAMNESIS TIPOS: 1. DIRECTA : Se interroga al paciente. 2. INDIRECTA : Se interroga a los
familiares o personas cercanas. Ejm: ancianos con demencia senil, coma, nios pequeos.
ANAMNESIS PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis 1. FILIACION 2. PERFIL
DE PACIENTE 3. MOLESTIA PRINCIPAL 4. ENFERMEDAD ACTUAL 5. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS 6. ANTECEDENTES FAMILIARES 7. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y
SISTEMAS
. Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico Korner
. FILIACION Nombre y apellidos Edad Sexo Raza Estado civil Religin Grado de instruccin
Ocupacin Lugar de Nacimiento Procedencia Domicilio Persona responsable Fecha de ingreso
. FILIACION EJEMPLO: Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos, sexo masculino, raza mestiza,
casado, religin catlica, 5to de primaria, albail, natural de Piura, procedente de Trujillo, domicilio
en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: Mara Ibaez Meja. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002
PERFIL DE PACIENTE Nos permite revelar al individuo como un todo , brindando la base para una
evaluacin de su personalidad y estado emocional. Valora su respuesta al ambiente, las relaciones

sociales, el empleo y la familia. Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y econmicos,
educacin y sentimientos de logro y frustracin.
PERFIL DE PACIENTE Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos, grado de
instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc. No
olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera
traer respecto a su entorno personal y familiar.
PERFIL DE PACIENTE PARTES: 1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronolgicamente acerca de
sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y
residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional. 2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones vivienda, situacin
econmica, ocupacin y actividades que desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios,
ssueo, adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario de su vida.
PERFIL DEL PACIENTE DATOS BIOGRAFICOS: Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera
de 4 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna.
Refiere una familia tranquila y feliz... MODO DE VIDA ACTUAL: Pertenece a una familia de 6
miembros... La vivienda es de material noble, con servicios de agua, luz y desague. Gusta en sus
das libres de ver TV, escuchar msica... Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En
el almuerzo... No fuma, no consume alcohol. Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m,
toma desayuno 7:30 a.m....
MOLESTIA PRINCIPAL Es el sntoma que llev al paciente a requerir la consulta. Debe anotarse
con la mayor brevedad posible y en las propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: Qu
molestias lo llevaron al hospital ? Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torcico,
dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vmitos, tos, NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,
ENFERMEDAD ACTUAL PARTES: TIEMPO DE ENFERMEDAD : Das, semanas, meses, aos.
Desde inicio de sntomas, no desde que se agrava. FORMA DE INICIO: Sbito o gradual CURSO:
Progresivo o episdico
ENFERMEDAD ACTUAL PARTES: ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA,
Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones. RELATO
CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin,
factores que lo alivian, manifestaciones asociadas. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed,
deposiciones, diuresis, sueo, cambios de peso.
ENFERMEDAD ACTUAL EJEMPLO 1: T.E: 2 das FC: Insidioso Curso: Progresivo Paciente
aparentemente sano , quien hace dos das presenta dolor abdominal difuso, tipo clico, moderada
intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas
amarillentas, sin moco sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras por da. Hace un da, dolor

abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se

acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se
incrementan acude a la Emergencia. Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada,
deposiciones:Hbito defecatorio normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.
ENFERMEDAD ACTUAL Ejemplo 2 T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo Paciente con Dx de
Hipertensin arterial desde hace 10 aos, toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01
ao. Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se
presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo. Desde hace 2 semanas refiere disnea a
pequeos esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea. Debido a que disnea se incrementa es trado a la
emergencia ...
ANTECEDENTES PATOLOGICOS Investigar cronolgicamente sobre enfermedades anteriores y
Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros ,
transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de pulmones, etc NO incluir enfermedades
actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc. Exigir certeza en el diagnstico de las
enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnstico sustentado, usar
. ANTECEDENTES PATOLOGICOS EJEMPLO: Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx
sintomtico. TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular en 1987. Recibi tratamiento
completo por 6 meses, con curacin. ( BK - ). Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no
complicaciones . No transfusiones, vacunaciones completas de niez. Ultima Rx de pulmones en
1993, con lesiones residuales. No eliminacin de parsitos.
ANTECEDENTES FAMILIARES Precisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos, padres,
hermanos, hijos, etc ). Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y
causa de su fallecimiento. Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener
relacin con la enfermedad del paciente: genticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio
( TBC ).
ANTECEDENTES FAMILIARES EJEMPLO: Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de
miocardio. Abuela materna , 68 aos, referida como sana. Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico
de Ulcra gstrica. Padre, 58 aos, referido sano. Madre, 50 aos con dislipidemia. Hnos: varn, 16
aos, referido sano. mujer, 12 aos, referida sana.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS Es una descripcin global de los trastornos
atribuibles a cada sistema o aparato. Su finalidad es: 1. Valoracin cabal del estado presente de
cada aparato o sistema. 2. Evitar omisiones de datos importantes en relacin con la enfermedad
actual . Registrar la ausencia y presencia de sntomas por cada sistema revisado. En caso de
detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patolgicos o en caso
contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS EJEMPLO: Piel: Niega erupciones, prurito,

equimosis, seborrea. Ojos: Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes. No enrojecimiento, no
lagrimeo. Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, niega haberse enfermado
de TBC Cardiovasc: Niega angina , ortopnea , palpitacione s, soplos, hipertensin, fiebre reumtica.
EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamao de lesin,
caractersticas de soplos, etc .