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LA CRISIS SUICIDA: DIAGNSTICO Y EVALUACIN

La crisis suicida es un perodo limitado de tiempo en que el riesgo inmediato puede


escalar rpidamente. Durante ella el paciente atraviesa un perodo de especial severidad
clnica en que pueden existir ideas suicidas y/o intentos suicidas. El clnico puede verse
enfrentado a evaluar una crisis suicida al entrevistar a un paciente que ha realizado un
intento o ha comunicado deseos o propsitos suicidas a otra persona. A veces, es el
propio profesional quien al interrogar a un paciente obtiene un relato de ideas suicidas.
1. Evaluacin de las Ideas Suicidas
Dimensiones relevantes son la frecuencia y duracin de los episodios de ideacin. La
frecuencia puede ser tan elevada que la ideacin es descrita como prcticamente
continua. Puede presentarse en episodios breves, fugaces (como "rachas"), con una
duracin de segundos, o persistir durante perodos de minutos a horas. En general los
episodios de mayor duracin (una o ms horas) o muy frecuentes (varias veces al da)
son ms severos. Asimismo la intensidad de la ideacin puede ser variable. La ideacin
puede experimentarse como imgenes ("me veo cayendo") o en formato verbal, como
cadenas de pensamiento que pueden prolongarse en el tiempo como rumiaciones
suicidas.
Las ideas suicidas pueden aparecer en relacin a situaciones interpersonales
experimentadas como negativas. Pueden asociarse a estados sintomticos severos de
tipo angustioso, depresivo o disfrico. Pueden aparecer o agravarse al consumir alcohol o
sustancias. Este aspecto contextual puede tener relevancia teraputica.
En algunos casos, los pacientes experimentan sensaciones positivas tras pensar en el
suicidio (ideacin egosintnica). Esto debe ser considerado una seal de riesgo. Lo
contrario ocurre cuando se siguen de angustia, culpa o vergenza (ideacin egodistnica).
La actitud del sujeto frente a sus propios pensamientos suicidas tiene gran importancia.
Algunos pacientes aseveran que no llevarn a efecto el acto suicida ya que ello da- ar a
sus seres queridos. En casos opuestos acogen las ideas como una solucin o forma de
terminar un sufrimiento, minimizando el impacto del suicidio sobre los dems, o incluso
sosteniendo que estaran mejor. En casos intermedios encontramos indiferencia o
ambivalencia, detectada esta ltima como una actitud oscilante o cambiante.
La existencia de planes suicidas debe ser explorada y es un indicador del grado de
intencin suicida. Preguntas apropiadas al respecto pueden ser: "cundo piensa
hacerlo?"; "cmo lo hara?"; "dnde?". En algunos casos los pacientes han elaborado
el suicidio durante das o semanas. La existencia de un plan suicida es una seal grave.
Tras la deteccin de ideas o planes autodestructivos, se debe indagar acerca del propio
sentido de "capacidad" o "coraje" para llevarlas a efecto, as como de la existencia de
factores disuasivos y capacidad de autocontrol. Es til preguntar por el "peor" momento
vivido: "cundo ha estado ms cerca de intentar el suicidio? qu pas, por qu no
realiz el acto suicida?". Para evaluar la propia capacidad percibida de autocontrol,

pueden servir preguntas como "qu hara si vuelve a sentir en estos das deseos de
suicidarse? cree que lo podra evitar? cmo?"
Una pregunta que puede brindar informacin muy til (y a menudo sorprendente) es:
"cul ha sido el momento en que ha estado ms cerca de cometer suicidio?"
2. Evaluacin de los Intentos de Suicidio
Los intentos suicidas se definen como actos cuyo propsito es provocar la propia muerte
pero que no alcanzan su objetivo. Son heterogneos en cuanto al mtodo (violento o no
violento; nico o mltiple), la letalidad, y la motivacin o propsito. La evaluacin de las
tentativas es relevante puesto que las ms graves tienen peor pronstico suicidal.
Cuando se clasifican los intentos segn la letalidad del mtodo, se emplean escalas de
tres, cinco o siete niveles. En una escala de tres niveles, habr intentos de alta letalidad
(p. ej. lanzarse de una altura; suspensin; arma de fuego), mediana letalidad (p. ej.
ingestin de paracetamol; cortes profundos), y baja letalidad (p. ej. ingestin de
benzodiacepinas; cortes superficiales).
Los pacientes pueden perseguir diferentes objetivos al cometer un intento, muchas veces
de modo mixto y aparentemente contradictorio. A modo de ejemplo, un paciente realiza
una tentativa dirigida a obtener una reconciliacin con su pareja, de un modo tan extremo
que parece estar jugndose una ltima carta: si no tiene xito (y no es rescatado) el
desenlace ya est definido. Un estudio europeo identific mediante anlisis factorial
cuatro propsitos en sujetos que intentaron suicidarse: escapar temporalmente, dejar de
existir, influir en otra persona y llamar la atencin de otras personas.
3. Perfiles Sintomticos y Conductuales Asociados a Mayor Riesgo
Ciertos estados sintomticos implican mayor riesgo prximo de un acto suicida, an en
ausencia de expresiones suicidales directas, como ideas o intentos. Sntomas relevantes
incluyen: ansiedad severa, insomnio global, agitacin depresiva, irritabilidad extrema y
estados psicticos. Un brusco empeoramiento sintomtico o por el contrario una mejora
inexplicable del estado de nimo deben llamar la atencin del profesional. Se ha relevado
el papel de estados afectivos severos, como seales de riesgo. Hendin et al han
informado estados de desesperacin (definida por la presencia de una intensa angustia,
percibida como intolerable y acompaada de una necesidad aguda de alivio) en la
mayora de pacientes que cometieron suicidio, rasgo que los diferenciaba
sigificativamente de pacientes depresivos no suicidas.
4. Valoracin del Riesgo Suicida
En general, los instrumentos psicomtricos que evalan el riesgo suicida, podran ser
tiles para los profesionales. Normalmente este tipo de cuestionarios se centran en
recabar informacin sobre los factores de riesgo ms importantes, como son el intento de
suicidio previo o la presencia de depresin mayor, por lo que podran ayudarnos en la
decisin sobre cundo remitir al paciente a atencin especializada. A pesar de que los test

autoaplicados pueden ayudar, nunca pueden sustituir a la entrevista clnica, ya que por s
solos carecen de valor predictivo.

Cuestionario de Riesgo de Suicidio

Un cuestionario de riesgo suicida que ha sido recientemente validado (con nios y


adolescentes mejicanos) es el Risk of Suicide Questionaire (RSQ). Este cuestionario fue
desarrollado por Horowitz en 2001 para detectar la conducta suicida en nios y
adolescentes por parte de personal no especializado. Su versin original en ingls
demostr ser un instrumento con alta sensibilidad y especificidad. En su versin en
castellano se encontr una moderada consistencia interna y una correlacin moderadaalta con constructos que se vinculan con el riesgo suicida, como la desesperanza, por lo
que el RSQ podra resultar una herramienta til. Consta de 14 preguntas tipo Lickert de 7
puntos (a mayor puntuacin, mayor riesgo suicida) y existe una versin breve con tan solo
cuatro tems, que son aquellos que tienen relacin con la conducta suicida actual,
ideacin suicida pasada, conducta autodestructiva pasada y factores estresantes
actuales.

Escala de Desesperanza de Beck

La escala de desesperanza de Beck es un instrumento diseado para medir el grado de


desesperanza, como un esquema cognitivo de expectativas negativas hacia el futuro
inmediato y a largo plazo. Ha sido utilizado como indicador indirecto de los intentos de
suicidio en adolescentes y ha resultado ser un instrumento vlido, con alta consistencia
interna y estabilidad temporal. Esta escala es de autoaplicacin, consta de 20 preguntas
de verdadero o falso y ha sido adaptada y validada en castellano.

Escala de Intencionalidad Suicida

Beck dise la Suicidal Intent Scale (SIS) en 1974 como escala para medir la
intencionalidad suicida, pero no ha sido muy estudiada para nios y adolescentes. En
Espaa esta escala ha sido aplicada a jvenes de entre 15 y 24 aos tras una tentativa de
suicidio. En este estudio se observ que los adolescentes con un trastorno afectivo con
nimo deprimido en el momento de realizar el intento de suicidio mostraron una
intencionalidad suicida mayor que aquellos con otro tipo de trastorno.

Inventario de Depresin de Beck

Tambin podra resultar til el Inventario de Depresin de Beck (BDI) por abordar la
sintomatologa depresiva, ya que es un instrumento que ha demostrado ser fiable y vlido
para su utilizacin tanto en clnica como en investigacin. El BDI es una escala de
autoaplicacin que se utiliza habitualmente para evaluar la gravedad de la enfermedad. La
versin original de 1961 consta de 21 tems y la versin abreviada de 13 tems y
posteriormente se publicaron dos revisiones, la BDI-IA en 1979 y la BDI-II en 1996. Esta
escala fue adaptada y validada en castellano en 1975. Este cuestionario a pesar de contar
con un solo tem (tem 9) que mide la presencia de ideacin y conducta suicida, en un

ECA de psicoterapia fue el mejor predictor clnico de aparicin de pensamientos o actos


suicidas durante el ensayo.
5. Criterios de Hospitalizacin

6. Tratamiento de la Conducta Suicida en Atencin Especializada


Recomendaciones Generales
Se recomienda abordar la conducta suicida desde una perspectiva amplia, en la
que se valoren de forma integral las intervenciones farmacolgicas,
psicoteraputicas y psicosociales de las que el paciente pueda beneficiarse y
contar con la implicacin de los profesionales sanitarios de los distintos niveles
asistenciales.
Es recomendable promover la formacin de una alianza teraputica slida entre el
paciente y el profesional y contar con el apoyo del entorno del paciente, como
parte fundamental del proceso teraputico.
Intervenciones Psicoteraputicas
Las tcnicas psicoteraputicas juegan un importante papel en el tratamiento de los
pacientes con conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su
disponibilidad para aquellas personas que las necesiten.
De modo general, en los pacientes con conducta suicida se recomiendan los
tratamientos psicoteraputicos de corte cognitivo-conductual con una frecuencia
semanal, al menos al inicio del tratamiento.
La psicoterapia empleada debera incidir siempre sobre algn aspecto concreto del
espectro suicida (autolesiones, ideacin suicida, desesperanza o conductas
suicidas).

En adultos se recomiendan los tratamientos cognitivo-conductuales basados en


sesiones individuales, aunque puede valorarse la inclusin de sesiones grupales
como complemento del tratamiento individual.
En adultos con diagnstico de trastorno lmite de la personalidad se debe
considerar de forma preferente la terapia dialctico-conductual, aunque tambin
podran valorarse otras tcnicas psicoteraputicas.
En adolescentes, adems del tratamiento psicoteraputico especfico (terapia
dialcticoconductual en trastorno lmite de la personalidad y terapia cognitivo
conductual en depresin mayor), se recomienda valorar las terapias cognitivoconductuales en formato grupal.
La terapia interpersonal se recomienda en adultos con conducta suicida, en
mayores de 60 aos con depresin e ideacin suicida y en adolescentes con
riesgo suicida.
Tratamiento Farmacolgico (Antidepresivos)
Para el tratamiento farmacolgico de pacientes adultos con depresin mayor que
presentan ideacin suicida se recomienda preferentemente el tratamiento con
antidepresivos del grupo ISRS.
En mayores de 60 aos con depresin mayor y conducta suicida se recomienda el
seguimiento mantenido en el tiempo junto con el empleo de terapia combinada
(ISRS + terapia interpersonal).
En adolescentes con depresin mayor e ideacin suicida se recomienda el empleo
de la terapia combinada (fluoxetina + terapia cognitivo-conductual).
Se recomienda el empleo de ansiolticos al inicio del tratamiento con
antidepresivos en pacientes con depresin mayor e ideacin suicida que adems
experimenten ansiedad o agitacin.
En pacientes con trastorno bipolar e ideacin suicida no se recomienda el uso de
antidepresivos en monoterapia, sino acompaados de un estabilizador del nimo.
Tratamiento Farmacolgico (Litio)
Se recomienda el tratamiento con litio en pacientes adultos con trastorno bipolar
que presentan conducta suicida, ya que adems de su efecto estabilizador de
nimo aade una potencial accin antisuicida.
En pacientes adultos con trastorno depresivo mayor y conducta suicida reciente se
recomienda valorar la asociacin de litio al tratamiento antidepresivo.
Cuando se considere necesario finalizar el tratamiento con litio deber hacerse de
forma gradual, al menos durante dos semanas.
Tratamiento Farmacolgico (Frmacos anticonvulsivantes)
En el tratamiento con anticonvulsivantes del trastorno lmite de la personalidad se
recomienda utilizar como frmaco de primera eleccin la carbamazepina para
controlar el riesgo de conducta suicida.

En pacientes con trastorno bipolar y riesgo de suicidio que precisen tratamiento


con anticonvulsivantes, se recomienda el tratamiento con cido valproico o
carbamazepina de forma continuada.
En pacientes con epilepsia y riesgo suicida, se recomienda el tratamiento con
topiramato o carbamazepina.
Se recomienda la vigilancia de los pacientes con epilepsia que estn siendo
tratados con gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina, ya que puede
aumentar el riesgo de conducta suicida
Tratamiento Farmacolgico (Frmacos antipsicticos)
Se recomienda el uso de clozapina en el tratamiento de pacientes adultos con
diagnstico de esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y con alto riesgo de
conducta suicida, para reducir el riesgo de comportamientos suicidas.
Terapia Electroconvulsiva
La decisin de utilizar terapia electrocovulsiva debera tomarse de forma
compartida con el paciente, teniendo en cuenta factores como el diagnstico, tipo
y gravedad de los sntomas, historia clnica, balance riesgo/beneficio, opciones
alternativas y preferencias del paciente. En todos los casos se deber obtener el
consentimiento informado por escrito.
Se recomienda que la terapia electroconvulsiva sea administrada siempre por un
profesional experimentado, tras una evaluacin fsica y psiquitrica y en un
entorno hospitalario.
Se recomienda la terapia electroconvulsiva en aquellos pacientes con depresin
mayor grave en los que exista la necesidad de una rpida respuesta debido a la
presencia de alta intencionalidad suicida.
En algunas circunstancias, la terapia electroconvulsiva podra emplearse en casos
de ideacin o conducta suicida en pacientes con esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo y trastorno bipolar con episodios maniacos o mixtos.
La terapia electroconvulsiva estara indicada tambin en adolescentes con
depresin mayor grave y persistente, con conductas que pongan en peligro su vida
o que no respondan a otros tratamientos.

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