UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE ENFERMERA
MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD INFANTIL
DEL
ADOLESCENTE

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

I.-FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre: ____________________________________________Edad:___________Sexo:_______
Fecha de Ingreso:__________Fecha de Nacimiento_______________Procedencia____________
Dx. Mdico acta!:_______________________________________________________________
Servicio: ________ No. de cama: _____________ No. De expediente_______________________
II.- INTERROGATORIO
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (A H F)
Nombre de la madre, padre o tutor: ___________________________________________________
Edad: ___________ Ocupacin: ______________ Grado de estudios: ______________________
Sistema Familiar Integrada ( ) Disfuncional ( ) Desintegrada ( ) Otro: ___________________
Antecedentes Paternos: Diabetes ( ) Hipertensin ( )
Cncer ( )
Cardiopatas ( )
Otros. ________________________________________
Antecedentes Maternos: Diabetes ( ) Hipertensin ( ) Cncer ( ) Cardiopatas ( )
Otros._________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: _________________ Numero de integrantes: __________________
III.- MAPA ECOLGICO
Vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) otro _____________
Convivencia con fauna domstica: no ( ) si ( ): Especifique_________________________
Existencia de fauna nociva no ( ) si ( ) Especifique: _____________________
Eliminacin: Al aire libre ( ) Fosa sptica o letrina ( ) Drenaje ( )
Recoleccin de basura: si ( ) no ( ) diario ( ) cada tercer da ( ) una vez a la semana ( )
Separacin de desechos: si ( ) No ( )
IV.- ANTECEDENTES PERINATALES
Antecedentes: P: ( ) A: ( ) C: ( ) Numero de gesta: ________ Edad gestacional: ___________
APGAR: ______ CAPURRO: ________ lloro al nacer_________ Peso al nacimiento: _________
Talla: ______ Permetro Ceflico: ________ P. torcico_______ P. abdominal_________ segmento
inferior__________ grupo y Rh_____________ El parto fue atendido en_____________________
V. MAPA FAMILIAR
VI. ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades exantemticas: _______________Fracturas: ____ Transfusiones: ___________
Cirugas: _________ otras_______________________________________________________
Esquema de Inmunizacin: _____________________________________
Alergias: Medicamentos: ____________ Alimentos: ______________ Otros: _________________
VII.
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TEMPERATURA
PRESION ARTERIAL

VIII- SOMATOMETRIA Y PERIMETRIA

Peso: _________ Talla: ________ Permetro ceflico: ________ Permetro Torcico: _________
Permetro Abdominal: _______ Permetro braquial: _______ Segmento Inferior: __________
IX.- ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Signos y Sntomas: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tratamiento empleado: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
X. EXPLORACION FISICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

1.CABEZA: _____________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
2. CUELLO: _____________________________________
_______________________________________________

3. TORAX: ______________________________________
_______________________________________________
4. DORSO: ____________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
5. EXTREMIDADES SUPERIORES: _________________
_______________________________________________
_______________________________________________
6. ABDOMEN: ___________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
7. GENITALES: _________________________________
______________________________________________
______________________________________________
8. EXTREMIDADES INFERIORES: _________________
______________________________________________

EXAMENES DE LABORATORIO:
____________________________________________________________________________
EXAMENES DE GABINETE:

VALORACIN DE LAS 14 NECESIDADES

1.-OXIGENACIN
Frecuencia con la que se enferma de las vas respiratorias____________________________
Tiene dificultad para respirar. Cuando come________ camina________ juega_______________
Otros ____________Valoracin de Silverman: calificacin_________ caractersticas___________
______________________________________________________________________________
Caractersticas de la TOS: Seca ( ) Hmeda ( ) Continua ( ) Intermitente ( ) Canosante ( )
Estridor larngeo ( ) ruidos respiratorios____________ lado derecho_____________ lado
izquierdo ____________ Secreciones caractersticas:_____________ cantidad: ____________
Coloracin de tegumentos _________________rea Peri bucal___________________
Lechos ngeales______________Llenado capilar_______Saturacin de 02:_____________
Problema Cardiorrespiratorio ( ) Broncopulmonar ( ) Pulmonar ( ) Especificar: ____________
___________________________________________________________
Oxigenoterapia si( ) no ( ) fase de ventilacin ________________ tipo de dispositivo__________
02 litros por minuto_______ solo si se encuentra en fase III, en que modalidad: ________________
Fisioterapia Pulmonar ( ) Especificar__________________________________________________
Utilizacin de Terapia Medicamentosa:______________________________________________
2.- NUTRICIN E HIDRATACIN
Hbitos alimenticios_____________________________alimentos preferidos _________________
Alimentos que le desagradan____________Inicio de la ablactacin_________________ edad a la
que se integra a la dieta familiar_________come solo______________ con ayuda____________
Estado emocional para !a ingesta de alimentos:________________
Con quien acostumbra comer: ______________ alergias alimentarias______________________
Estado de la Cavidad Oral: _______________________Dificultad para la digestin no ( ) si ( )
Especificar: ____________________________________Estado Nutricional._________________
Lactancia .materna ( ) Frmula lctea ( ) Cantidad en ml_______Frecuencia_____________
Reflejo de succin ( ) Reflejo de deglucin ( )
Tipo de Dieta: ____________________Alimentacin: por succin____________ Forzada:
especificar ___________________________ Ayuno si ( ) no ( ) das ____________
Nutricin parenteral (ml):_____________________Horario________Localizacin de catter_____
Signos de deshidratacin especificar ______________________________________________
Perfusin de soluciones en ml._________________________Horario: ______________________
Control hdrico: Ingresos_________Egresos_______balance___________
Hematoterapia ( ) tipo de hemoderivado: _______________horario y duracin:___________
Onfaloclisis ( ) Exanguineo transfusin no. De recambios ____________________
Resultados de Reactivos:__________________________________________________________
Resultados de laboratorio: _________________________________________________________
Resultados de gabinete: __________________________________________________________
Terapia medicamentosa: _______________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________________
Cantidad de alimentos
alimentos
Cereales
Frutas
Vegetales
Carne y derivados
Lquidos

desayuno

comida

cena

3.- ELIMINACIN
Control de esfnter vesical si ( ) no ( ) Especificar________________________________
Caractersticas de la Orina: __________________________Contenido: ________________
___________________Nmero y Frecuencia_____________ pH ________ Problemas para
Orinar si ( ) no ( ) Sondeo Vesical ( ) Recoleccin de Orina ( ) Especificar: __________
Uso de Diurtico_______________________Dilisis Peritoneal_______________________
Control de esfnter anal si ( ) no ( ) Especificar: _________________________________
Caractersticas de la Evacuacin: _____________________Contenido:_________________
________________________Nmero y Frecuencia_______________pH _______________
Peristaltismo Intestinal ( ) Borborigmos ( ) Distensin Abdominal si ( ) no ( ) Dificultad para
lograr evacuar si ( ) no ( ) Estimulacin rectal si ( ) no ( ) Vmito si ( ) no ( )
Caractersticas y cantidad:_____________________________________________________
Terapia Medicamentosa para facilitar la evacuacin:__________________________________
Colostoma ( ) lleostoma ( ) Succin Gstrica continua ( ) Intermitente ( ) Caractersticas y
cantidad del contenido: ________________________________________________________
Resultado de Estudios de Laboratorio:_____________________________________________
Resultado de Estudios de Gabinete:_______________________________________________
Resultado de reactivos:____________________________________;_____________________
4.- MOVERSE Y MANTENER BUENA HOSTURA
Alineacin Corporal: _________________________________Tono Osteomuscular_____________
Circulacin distal: ________Coordinacin de Movimientos ( ) Reposo Relativo ( )
Reposo Absoluto ( ) Hipo actividad ( ) Hiperactividad ( ) Limitacin de Movimientos ( )
Marcha estable ( ) Inestable ( )
Especificar: ______________________________________________________________________
Convulsiones si ( ) no ( ) ( ) Caractersticas: _______:_________________________________
Nmero, frecuencia y duracin de la convulsin:_________________________________________
Madurez Psicomotriz ( ) Especificar: _________________________________________________
Traumatismos: si ( ) no ( ) Aparato de Yeso si ( ) no ( ) Vendaje si ( ) no ( )
Traccin sea si ( ) no ( ) Especificar_______________________________________________
Resultados de Estudios de Gabinete:_________________________________________________
Terapia de Rehabilitacin:__________________________________________________________
Terapia Medicamentosa:___________________________________________________________
Adaptacin al medio Hospitalario ( ) Otras Observaciones:________________________________
5.-DESCANS Y SUEO
Irritacin Ocular( ) Edema palpebral( ) Lagrimeo constante( ) Intermitente( ) Secrecin ocular( )
Caractersticas de la secrecin:__________________________________________________
Lenguaje no hablad: Ojeras ( ) Bostezos ( ) Cefalea ( ) Astenia ( )
Estado emocional: ___________________________________________________________
Alteracin en el Patrn de Sueo ( } Especificar la causa_________________________________
Condiciones del entorno para satisfacer esta necesidad: __________________________________
Post- Operado ( ) Especificar: _______________________________________________________
Resultados de gabinete: ____________________________________________________________
Terapia medicamentosa para la induccin del sueo: _____________________________________
6. USO DE PRENDAS DE VESTRI ADECUADAS
Uso de prendas de vestir proporcionadas por el familiar ( ) especificar_______________________
Capacidad para vestir y desvestirse ( ) capacidad para elegir su ropa ( )
Hbitos y Costumbres: ____________________________________________________________
7 - TERMORREGULACION
Coloracin de Tegumentos_____________Diaforesis ( ) Adaptacin a los cambios climticos ( )
Medios Fsicos para mantener la Eutermia ( )Especificar_______________________________
Utilizacin de Teraputica Medicamentosa___________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________
8.- HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL
Integridad de Tegumentos, si ( ) no ( ) Especificar____________________________________

Higiene de los Ojos. Odos y Paneras: Aceptable { ) Deficiente ( )

Especificar:_____________________________________________________________________
Higiene Bucal Aceptable ( ) Deficiente ( )
Especificar: ____________________________________________________________________
Hbitos de Higiene Personal: ________________________________________________________
Tipo de bao y frecuencia___________________________________________________________
Hipersensibilidad a componentes qumicos o procedimientos _______________________________
___________________________________________________
Utilizacin de Terapia Medicamentosa: ________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________
9.-EVITAR PELIGROS
Integridad Neuromuscular___________________Estado Emocional_________________________
Mtodos de Sujecin:______________________________________________________________
Fijacin de Catteres______________________________Cnulas _________________________
Manejo de Sello de Agua __________________________________.________________________
Tcnicas y Procedimientos de Enfermera: _____________________________________________
Malformaciones ( ) Especificar:_____________________________________________________
Cartilla de vacunacin completa si ( ) no ( ) especificar _________________________________
Control Mdico Peridico: si ( ) no ( ) especificar porqu:________________________________
Predisposicin a sufrir accidentes si ( ) no ( ) Ideas Suicidas si ( ) no ( )
Especificar: _____________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
10.- COMUNICACIN CON SUS SEMEJANTES
Conciente ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Desorientado ( ) Inconsciente ( )
Responde rdenes verbales ( ) Disartria ( ) Alteracin auditiva ( ) Alteracin de la vista ( )
Presencia de dolor ( ) Valorar escala de EVA________________________________________
Personalidad Introvertido( ) Extrovertido ( ) Irritable ( ) Capacidad para expresar sentimientos ( )
Entablaba dialogo con el personal de Enfermera ( ) Lenguaje corporal: _____________________
_______________________________________________
Comportamiento en ausencia del familiar: ______________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
10. CREENCIAS Y VALORES
Concepto acerca de los valores: _____________________________________________________
Estilo de vida: ____________________________________________________________________
Religin que profesa: ______________________________________________________________
Hbitos y costumbres para el cuidado de su salud: _______________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
12. TRABAJO Y REALIZACIN
Capacidad fsica:__________________________Capacidad intelectual para cubrir sta necesidad:
______________________________________ Trabaja si ( ) no ( )
Actividad que realiza: ____________________________________________________________Estudia si (
) no (
) Grado escolar__________________________
Aspiraciones a futuro:____________________________________________________________
Observaciones:: __________________________________________________________________
13.- JUGAR / PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Estado del Sistema Neuromuscular_______________________SNC________________________
Estado anmico para realizar sta necesidad___________________________________________
Condiciones del entorno que ayudan y/o limitan la satisfaccin de sta necesidad ______________
__________________________________________________________________________
Mencionar si prctica algn Deporte:________________________________
14.-APRENDIZAJE
Capacidad Intelectual:________________________Limitaciones Cognitivas: __________________

Problemas que limitan su aprendizaje__________________________________________________

Colabora en los procedimientos de enfermera que se le realizan:____________________________
Se interesa en la orientacin que proporciona el personal de enfermera acerca de la necesidad del
cuide para su Salud:_______________________________________________________________
Especifique si el problema actual de salud, es un factor que impide o limita su aprendizaje:______
______________________________________________________________
Terapia Medicamentosa para la realizacin de sta necesidad:_____________________________
Observaciones:_______________________________________________________

Actualiz:
LEO: Irma Garca Adame