Ministerio de Ambiente, Vivienda y D

Viceministero de Ambiente
Republica de Colombia

FORMULARIO UNICO NACIONAL PARA

INVENTARIO DE PUNTOS DE AGUA SUBTERRANEA
1. INFORMACION GENERAL
Nombre del Proyecto:

Fecha:

Diligenciado Por:

Consecutivo:

Tipo de Punto:

Pozo

Condiciones del Punto:

Productivo

Aljibe

Reserva

Abandonado

2. FUENTES DE INFORMACION
Recopilada en Campo
Reporte o Archivo
Constructor
Propietario
Estudios Anteriores
Observaciones:
Propietario Persona Natural
Nombre
______________________________________
Documento de Identidad
______________________________________
Municipio
______________________________________
Direccion
______________________________________
Telefono - Celular
______________________________________
Correo Electronico

Manantial

Inactivo

Sellado

Piezometro

Monitoreo

Otro-Cual?

Informacion Suministrada Por:

Nombre
Municipio
Direccion
_____________________________________________
Telefono - Celular
_____________________________________________
Correo Electronico

Propietario Persona Juridica

__________________________________
Razon Social
__________________________________
Nit
__________________________________
Representante Legal
__________________________________
Municipio
__________________________________
Direccion
__________________________________
Telefono - Celular
__________________________________
Correo Electronico

3. INFORMACION DEL PUNTO

Legalizacion del Punto:

Esta legalizado? _____

Resolucion No. ________

Nombre del Concecionado

____________________________
Identificacion del Punto:
Plancha: ________________________________
Localizacion del Punto
Departamento:
Municipio:
Vereda:

Fecha Expedicion

Caudal Concecionado

DD MM

AA

________________________

Vencimien

No. Exped

Escala: ___________________

Otra Identificacion: _____________

Metodo d
Elipsoide de Referencia: ______________________
Longitud: ________________
Latitud: _______________
Origen de Coordenadas Planas:
MAGNA BOGOTA

Nombre del lugar (Barrio,

Finca, Predio) ____________________________

Y (N-S):

X (E-W):

Cuenca Hidrografica: _________________________________________________________

Cota:

4. CARACTERISTICAS TOPOGRAFICAS, CLIMATICAS, GEOMORFOLOGICAS Y GEOLOGICAS

Topografia:
Depresion
Planicie
Altiplanicie
Piedemonte
Ladera
Colina
Otra
Cul?

________________

Geoforma:
Abanico aluvial
Cauce aluvial
Llanura aluvial
Terraza
Duna
Dolina
Playa
Otro

Condicion Climatica:
Periodo Humedo
Periodo seco

Cual? __________________

Litologia:

___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

Unidad Geologica ________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

5. CARACTERISTICAS DE LOS POZOS Y ALJIBES

Datos de la Construccion:
Fecha ____________________________
Perforador ____________________________
Diametro exterior ____________________________
Diametro inferior ____________________________
Diametro de perforacion ____________________________

Pulg
Pulg
Pulg

Material de revestimiento:
Acero y Tipo
Hierro Galvanizado
PVC
Otro
Cual? ________

Profundidad ____________________________
m
Largo ____________________________
m
Esta colapsado ________________________________________

Ancho

____________________________

Caracteristicas de explotacion:

Metodo de extraccion del agua:

Bomba sumergible
Bomba natural
Molino de viento
Compresor
Motobomba
Surgencia natural
Manual
Clase de bomba: _____________________________________

Profundidad del punto de succion

_______

Tuberia descargada

Tipo energia
Electrica
Gasolina
ACPM
Eolica
Otra
Cual?
Modelo

________________

___________________

Diametro _______

Pulg

Potencia

Longitud _______

Diseo del Pozo: Diametro y ubicacin de filtros

TRAMO

PROFUNDIDAD
DESDE
HASTA

DIAMETRO

1
2
3
Se anexa:

Columna Litologica

Caracteristicas Hidraulicas:
Nivel medido de agua

Diseo del Pozo

m
m
m

Pruebas de Bombeo

Regimen de Bombeo: ________________________

____________

Tiempo de Bombeo ____________

Metodo de medida de nivel del agua

Metodo de medida de caudal:
Volumetrico (l/s)
Vertedero (l/s)
Micromolinete (l/s)
Estimado(l/s)
Orificio (l/s)
Manometro
Macromedidor
Micromedidor

Sonda electrica

Aforo volumetrico:
VOLUMEN
No.
(I)
1
2
3

________________________

Horas/dia

Horas

cinta metrica

Registros Geofiosicos

Tiempo desde el apagado de la bom

Estimado

TIEMPO
(s)

Transductor de presion - dri

Caudal estimado:
Volumen del sistema
al almacenamiento

CAUDAL
(l/S)

Tiempo de llenado
Caudal (l/s):

Caudal estimado

6. CONSTRUCCIONES ADICIONALES DE LA CAPTACION

Tipo de construccion
Embalse
Tanque
Alberca
Tuberia

Diametro (m)

Largo (m)

Ancho (m)

Profundidad (m)

Otro cual?

7. CARACTERISTICAS DE LOS MANATIALES

Tipo de Manantial
Goteo
Filtracion
Otro-Cual? LIBRE

Permanencia
Perenne
Estacional
Intermitente
Sin informacion

Medio de sugerencia
Rasgo Krstico
Diaclasas o Fracturas
Contacto
Otro-Cual? ___________

Observacione
________________
________________
________________
________________

8. PARAMETROS FISICOQUIMICOS DEL AGUA

Metrodo de muestreo
Manual
Bombeo
Otro-Cual? ________________

Muestra para laboratorio

Tipo de analisis

SI

Propiedades fisico quimicas:

pH: ____________
Conductividad Electrica (S/cm): ____________
Temperatura (C): ____________
SDT (mg/l): ____________
Redox -Eh: ____________
NO

Fisico-Quimico

Microbiologico

Propiedades Organolpticas:
Color:
Apariencia:
Olor:

Incoloro

Amarillo
Clara
Inolora

Isotpico

Boca de pozo
Tanque
Llave
Nacimiento
Otro
Lugar de muestreo
Problemas de calidad:
_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

9. USOS DEL AGUA

Actividad economica:
Uso del agua
Descripcion del uso del agua:
Abastecimiento publico
____________________________
No. de usuarios
Uso domestico
____________________________
No. de usuarios
Agricola
____________________________________
Area regada, Ha
Tipo de cultivo ___________
Pecuario
Tipo de animales: ________________________________
Numero de animales: ___________
Recreativo
____________________________________
Usuarios / ao
Industrial
Cul? _________________________________________
Transporte
_________________________________________________
Otro
Cul?
Fuentes de abastecimiento
Fuente principal de abastecimiento
__________________________________________________________________________________
Fuentes secundarias de abastecimiento
__________________________________________________________________________________
Frecuencia de abastecimiento (racionamiento)
__________________________________________________________________________________

10. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA CAPTACION

Distancia
Existe una letrina
SI
NO
m
Charco de agua estancada
SI
NO
m
Basura, criaderos o estiercol de ganado a su alrededor?
SI
NO
m
Borde o grieta que permita el ingreso de agua superficual al mismo?
SI
NO
m
Condicion del punto
Tiene cubierta adecuada
SI
NO
Piso de cemento alrededor de la captacion
SI
Tiene sello sanitario
SI
NO
Cerco alrededor de la instalacion adecuado
SI
Fuentes puntuales de contaminacion:
Distancia
Cementerio
m
Estacion de servicio
m
Lavadero de carros y motos
m
Pozo abandonado
m
Residuos solidos
m
Residuos peligrosos
m
Campo de infiltracion
m
Plantas de sacrificio
m
Lagunas de oxidacion
m
Otro-cual?
m
Residuos Solidos:
Origen Domestico
Industrial
Agricola
Ganaderia
Hospitalario
Minero
Otro-Cual?
Disposicion Residuos especiales
Incineracion
Compostaje
Botadero cielo abierto
Reciclaje
Otro-Cua
Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

11. DATOS GRAFICOS

Fotos: ________________________

Croqis - Acceso al pozo

Fecha: _________________

Acceso al predio

________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. OBSERVACIONES GENERALES

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

vienda y Desarrollo

Fecha:

ecutivo:

________________

ezometro

Cual?

________________

______________
_______________

__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________

Vencimiento

DD MM AA

No. Expediente

__________

______________________
Metodo de medida de la cota:
GPS
Altimetro
Nivelacion
Mapa

itologia:

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Ninguno
Piedra
Ladrillo
Madera
Cemento

Otro
Cual? ________

_______________

Potencia _____________ HP
m

Material __________

Analisis Quimico

______

Dias/Semana

o de la bomba ________ minutos

resion - driver

mado:

ad (m)

____________

m3

____________

minutos

____________

l/s

Capacidad (m3)

ervaciones:
________________________
________________________
________________________
________________________

lpticas:
Caf
Turbia
Fetida

Otro
Otra
Otra

Cul?
_______
_______
_______

_________________________
_________________________

______
______
______

NO
NO

o-Cual? ________________
Otro-Cual? ____________