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TRASTORNOS MENTALES DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA

El Trastorno Mental debido a una Enfermedad Mdica se caracteriza por la presencia de


sntomas mentales que se consideran una consecuencia fisiolgica directa de la
enfermedad mdica (Eje III). Mantener la distincin entre trastornos mentales y
enfermedades mdicas no implica la existencia de diferencias fundamentales en su
conceptualizacin, ni tampoco significa que los trastornos mentales no estn relacionados
con factores o procesos fsicos o biolgicos o que las enfermedades no estn
relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicosociales. Esta distincin
intenta promover rigor en la evaluacin y favorecer el intercambio de comunicacin entre
los profesionales de la salud.
El trmino trastorno mental primario, se utiliza para denominar de una manera abreviada
los trastornos mentales no debidos a enfermedad mdica y no inducidos por sustancias.
P.ej.;
* Trastorno catatnico debido a una enfermedad mdica.
* Cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica.
* Trastorno mental no especificado, debido a una enfermedad mdica.
Caractersticas Diagnsticas
Existen tres criterios diagnsticos para cada uno de los trastornos mentales debidos a
enfermedad mdica.
* Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de
laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad
mdica.
Este cumplimiento requiere dos juicios
1. Que exista una enfermedad mdica (corroborada por la historia, la exploracin fsica y
las pruebas de laboratorio).
2. De alteracin (p.ej., sntomas psicticos, del estado de nimo y de ansiedad) que se
relacionen etiolgicamente, a travs de un mecanismo fisiolgico, con dicha enfermedad
mdica.
* La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
Para establecer este diagnstico es necesario descartar los trastornos mentales primarios
y los trastornos mentales inducidos por sustancias. Descartar los trastornos mentales
primarios es difcil, ya que sujetos con trastornos mentales primarios suelen presentar
enfermedades mdicas que no son las causantes de los sntomas mentales. Puede haber
otras relaciones entre un trastorno mental y una enfermedad mdica, ya que la
enfermedad mdica puede reagudizar los sntomas o complicar el tratamiento del

trastorno mental; las dos pueden estar relacionadas a travs de mecanismos no


fisiolgicos o pueden coexistir por coincidencia.
* La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium
S los sntomas (psicticos, del estado de nimo, de ansiedad) aparecen solo durante
perodos del delirium, sern considerados sntomas asociados al delirium y no merecern
un diagnstico por separado.
Procedimiento de Tipificacin
En el registro de trastorno mental debido a enfermedad mdica, debe anotarse en el Eje
III, el cdigo correspondiente para la enfermedad (p.ej., E03.9 Hipotiroidismo [244.9]): En
los casos en la que se ha determinado que los sntomas mentales no son efecto
fisiolgico directo de la enfermedad, el trastorno mental primario debe de codificarse en
el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje III.
Diagnstico Diferencial
El Trastorno Mental debido a una Enfermedad Mdica se distingue del Trastorno Mental
Primario aplicando los criterios mencionados en (Caractersticas diagnsticas). Cuando
los sntomas de un trastorno mental primario y una enfermedad mdica aparecen juntos,
es especialmente importante determinar si la relacin etiolgica, si la hay,
es de
naturaleza fisiolgica, (el cual sera trastorno mental debido a una enfermedad mdica), o
se debe a otro mecanismo (el cual, el diagnstico sera trastorno mental primario). En
algunos casos el desarrollo de una enfermedad mdica la presencia de una discapacidad
asociada pueden precipitar o agudizar un trastorno mental sin una explicacin fisiolgica
conocida (p.ej., la discapacidad asociada a la osteoartritis puede desempear un papel en
el desarrollo de sntomas depresivos o de episodios de depresin mayor, pero se
desconoce el mecanismo fisiolgico que vincula la artritis y los sntomas depresivos). En
este caso el trastorno mental primario (trastorno adaptativo o trastorno depresivo), debe
diagnosticarse en el Eje I y la enfermedad mdica (p.ej., osteoartritis), en el Eje III.
El Trastorno Mental de una Enfermedad Mdica debido a una Enfermedad Mdica se
distingue del Trastorno Relacionado con Sustancias. Si se demuestra el consumo reciente
o prolongado de una sustancia, la abstinencia de una sustancia o la exposicin a txicos,
debe considerarse el diagnstico trastorno relacionada con sustancias.
Los Efectos Combinados de una Enfermedad Mdica y el Consumo de Sustancias
(incluyendo medicamentos), pueden provocar, delirium, demencia, sntomas psicticos,
depresivos, de ansiedad, trastornos del sueo y disfuncin sexual). En estos casos deben
de anotarse ambos diagnsticos (p-ej., trastorno del estado de nimo debido a
enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias).

TRASTORNOS
RELACIONADOS
PERSPECTIVA GENERAL

CON

SUSTANCIAS:

Son muchas actualmente las personas que tienen o han tenido algn problema
relacionado con una sustancia, ya sea por uso, abuso o por cualquier otro problema
derivado de estas.
Cuando el DSM-IV se refiere a sustancias, no solo entiende drogas de abuso, sino que
entran en esta categora tambin los medicamentos o los txicos. Muchos de los
medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar tambin
trastornos y los sntomas suelen estar relacionados con las dosis del medicamento los
cuales suelen desaparecer o disminuir cuando se deja de tomar este.
La cuestin que ha creado gran parte de las controversias en los trabajos de campo sobre
sustancias y adiciones fue : La persona adicta nace o se hace?. Es decir, existe
realmente un tipo de personalidad adictiva, cuyos poseedores no podrn sino resignarse
al consumo, por estar predispuestos o estos? se puede considerar la personalidad como
factor etiolgico? O por el contrario, la personalidad
Influye realmente para mantener la adiccin, bien sea por falta de habilidades, problemas
de autoestima o de otro tipo). Actualmente se descarta la posibilidad de que la existencia
de una personalidad adictiva sea el nico y principal factor de las adicciones, pero en mi
opinin, no deja de ser un tema interesante de estudio.
Los trastornos inducidos por sustancias comparten unas caractersticas comunes que
son:
1. Debe demostrarse la relacin con la sustancia
2. Los sntomas son tan graves que interfieren en la vida de la persona
3. Se puede establecer una jerarqua en el diagnostico
4. Deben descartarse otras causas de los sntomas.
En el DSM-IV encontramos diez trastornos que son inducidos por sustancias, los cuales
se expondrn muy brevemente:
-Intoxicacin. Se corresponde con la aparicin de un sndrome reversible especfico de
una sustancia debido a su ingestin reciente (excepto nicotina). Se observan Cambios
psicolgicos o comportamentales des adaptativos clnicamente significativos debidos al
efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad
emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la
actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco
tiempo despus. Los signos y sntomas persisten durante horas o das y el cuadro clnico
depender en cada caso de la sustancia, la dosis, la tolerancia del sujeto.

-Abstinencia. Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o


reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. El sndrome especfico de
la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad
laboral y social. La caracterstica mas importante es la presencia de una necesidad de
volver a consumir. No todas las sustancias tienen sndrome de abstinencia.
-Delirium.
Trastorno de la consciencia con disminucin de la capacidad de dirigir,
mantener o cambiar la atencin. Su desarrollo es rpido y puede estar producido por
cualquier sustancia (excepto cafena y nicotina ) y se da por intoxicacin o por
abstinencia.
-Demencia. Tiene los sntomas normales de una demencia, pero debemos asegurarnos
de que se debe a un consumo persistente de sustancias y no se diagnostica si los efectos
se deben a intoxicacin o abstinencia.
-Trastornos psicticos. Presencia de alucinaciones o delirios asociados al consumo. Para
atribuir los sntomas psicticos a una droga tiene que haber pruebas de intoxicacin o
abstinencia en la historia del paciente.
-Trastornos del estado de nimo. Trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias
que actan sobre el sistema nervioso. Dependiendo de la naturaleza de la sustancia y de
el contexto en el que aparece puede ser depresivo, con una notable perdida de inters o
del placer, o por otro lado puede ser elevado, expansivo o irritable.
-Trastornos de ansiedad. Sntomas de ansiedad ( crisis de angustia, fobias, obsesiones)
debidos a los efectos directos de una sustancia. Se diferencia de un trastorno de ansiedad
primario en el inicio, curso y otros factores.
-Trastornos sexuales. Hay alteraciones en alguna de las fases de respuesta sexual : del
deseo, la excitacin, el orgasmo o la presencia de dolor durante las relaciones sexuales
que se debe a los efectos directos de la sustancia.
-Trastornos del sueo. Alteraciones en el patrn de sueo debido a los efectos fisiolgicos
directos de la sustancia. Dependiendo de la sustancia pueden aparecer cuatro tipos de
alteraciones: insomnio, hipersomnia, parasomnia y mixto. Solo aparece durante la
intoxicacin o la abstinencia.
Dependencia Para establecer un diagnostico de dependencia, como se ha mencionado
arriba hay que atender a tres factores:
1. Tolerancia. Se conoce como tolerancia a la necesidad de aumentar la dosis
progresivamente para lograr los mismos efectos. Es un fenmeno que se da muy pronto
en el proceso adictivo y depende tanto de la persona, como de la sustancia.
2. Privacin/ abstinencia. Se manifiesta cuando la persona deja de consumir. Depende de
la sustancia, pero se puede afirmar que en aquellas sustancias que tienenun efecto
sedante, los sintomas de la abstinencia son completamente opuestos; mientras que en las

que los efectos son estimulantes producen en la persona una disminucin de la actividad
del SN.
3. Compulsin y descontrol en el uso de la sustancia. Es la perdida de control respecto
a la sustancia y la necesidad de seguir consumiendo.Los criterios diagnsticos que marca
el DSM-IV para la dependencia se recogen en la siguiente tabla
El abuso se define segn la interferencia significativa en la vida del que consume, ya que
la lnea que separa el uso del abuso, depende en gran medida de la temporalidad y de las
caractersticas sociales y culturales. Se suele tener en cuenta a la hora de diagnosticar el
abuso si esta repercutiendo a la persona escolar, social o laboralmente, le ponen en
peligro o le acarrean problemas legales. Cuando aparece un cambio en el patrn de
comportamientos, podemos decir que se a pasado del uso al abuso.
Otras alteraciones psicobiologicas que dirigen, inician y mantienen el consumo, y las
cuales, siguen presentes una vez que se han tratado mdicamente. Las conductas de
abuso aparece un fuerte componente motivacional que es el que dirige, inicia y mantiene
la accin de seguir consumiendo. Es importante sealar que el consumo que hacen los
adictos es inoportuno, ya que se sigue realizando aun cuando hay un peligro claro, y por
otra parte excesivo.
Este consumo inadecuado lleva a unas alteraciones psicopatolgicas especificas:
-Deseo de consumir o Craving. Los crivings son estados motivacionales (fisiolgicos y
psicolgicos) que promueven la bsqueda de sustancias y la consiguiente realizacin de
conductas de ingesta o consumo de esas sustancias.
- Deficit del control de impulsos. Se cree que aunque no exclusivamente, las conductas
adictivas se deben en muchas ocasiones a un problema en el control de impulsos. Los
estudios revelan como las adicciones son mas frecuentes en personas que sufren otros
trastornos impulsivos y a su vez, esta impulsividad es mas elevada en personas con
adiccin. Tambin hay datos sobre la relacin entre el nmero de drogas y los impulsos,
ya que a ms clases de sustancias consumidas mas signos hay de dificultades en control
de impulsos.
-Obsesin. Las obsesiones son ideas que se repiten de forma continua e intrusiva en la
cabeza de muchos adictos con respecto a su conducta. Estas suelen aparecer
relacionadas con el consumo cuando la persona trata de poner remedio a su problema y
decide dejarlo.
- Dficit en la obtencin de placer. Uno de los efectos que se produce tras un consumo
de drogas prolongado es un reajuste en el umbral de la obtencin de placer, ya que se
necesitan estmulos cada vez mas intensos para que haya placer cuando la persona deja
de consumir. Esto puede producir la anhedonia, debido a que los mecanismos
homeostticos fallan.

En ingls se utiliza el termino incentive silence y hace referencia a que conforme la


adiccin se va desarrollando llega un momento que el consumo no se mantiene por el
placer en si de la conducta, sino por un mecanismo de atraccin hacia los estmulos
asociados con el consumo.
-Alteraciones cognitivas. Bien sabido es el efecto que las drogas tienen sobre la memoria
o el aprendizaje o alteraciones en la toma de decisiones.
Muy importante es aqu el concepto de automatizacin ya que llega un momento que se
produce una automatizacin de la conducta de consumo, esto es, se convierte en un
habito o costumbre.

Esquizofrenia

Es una enfermedad mental grave. Se trata de un desorden cerebral que deteriora


la capacidad de las personas en muy diversos aspectos psicolgicos como el
pensamiento, la percepcin, las emociones o la voluntad. Precisamente por su
carcter deteriorante, y porque se observ que se iniciaba en edades muy
tempranas, se la denomin demencia precoz durante un tiempo. Luego se
sustituy esta denominacin por la de esquizofrenia, como la llamamos
actualmente, y que etimolgicamente significa mente escindida. Con este
trmino, se quera subrayar las alteraciones en el pensamiento que presentan
estos pacientes.
Hay dos grandes problemas en relacin con los sntomas de la esquizofrenia.
El primero es comn a otros trastornos mentales y consiste en que, los sntomas
en su mayor parte son subjetivos, es decir, slo el paciente los experimenta, con lo
cual no pueden ser comprobados. El segundo, es que la esquizofrenia es una
enfermedad que presenta muchos y variados sntomas pero ninguno es especfico
de ella, sino que tambin pueden estar presentes en otros trastornos mentales.
Actualmente se dividen los sntomas en dos grandes grupos: los positivos y los
negativos, sin que esta divisin tenga nada que ver con que unos sean buenos y

otros malos. Los positivos consisten en aquellas manifestaciones anormales que


experimentan o hacen los pacientes, como ver cosas que no existen
(alucinaciones) o pensar que ocurren cosas que no son verdad (delirios). Los
negativos consisten en aquellas manifestaciones que hacen pensar que el sujeto
est perdiendo capacidades para pensar, sentir o hacer cosas con normalidad. Por
ejemplo, dejar de hablar con fluidez, tener inters por las cosas o las personas,
por levantarse cada da a trabajar, etc. Es habitual que, con el paso del tiempo,
muchos de los sntomas se alivien. Sin embargo, suelen quedar algunas secuelas
como abandono del cuidado de s mismo, frialdad hacia los dems, indiferencia o
desinters por todos.

Trastornos psicticos

A aquellas enfermedades en las que se presentan sntomas psicticos como


principal caracterstica. La psicosis es un trastorno mental mayor, de origen
emocional u orgnico, que produce un deterioro de la capacidad de pensar, de
responder emocionalmente, de recordar, de comunicar y de interpretar la realidad.

Trastornos del estado de nimo

Trastornos Afectivos

Los trastornos afectivos, son un grupo de padecimientos que se caracterizan por


anormalidades en la regulacin del afecto o nimo. Estos trastornos generalmente
se acompaan con alteraciones del funcionamiento cognitivo, del sueo, del
apetito, y del equilibrio interno (homeostasis).

Aunque la etiologa u origen de estos padecimientos se desconoce en la mayora


de los casos, recientes investigaciones sostienen la idea de que existe una base
neurobiolgica en los trastornos afectivos independientemente de su etiologa. Sin
embargo, en lugar de definir una sola causa de anormalidad biolgica, los modelos
actuales proponen una serie de causas distintas pero interconectadas con una
base en los sistemas neuronales subyaciendo a los rasgos fenomenolgicos de
estos trastornos. Cada uno de los diferentes sistemas involucrados en los
trastornos afectivos puede estar ms o menos alterado, lo que resulta en una
amplia variabilidad de presentacin sintomtica y de respuesta a tratamiento.

Actualmente se reconocen diferentes tipos de Trastornos Afectivos como:

Trastorno depresivo mayor

Trastorno bipolar

Trastorno distmico

Trastorno ciclotmico

Trastornos del nimo inducido por sustancias

Trastornos del nimo secundario a enfermedades mdica no psiquitricas

LOS TRASTORNOS SEMATOFOROS O SEMATOFORMES

Los trastornos somatomorfos y somatoformes son un grupo de trastornos caracterizados


por molestias diversas, en mayor o menor grado difusas, que aquejan al paciente pero

que no pueden ser explicadas por la existencia de una enfermadad orgnica, o al menos
no de manera suficiente y concluyente.
Los pacientes suelen insistir en la presencia de sntomas fsicos como dolor, inflamacin,
nuseas, vrtigo, debilidad o lesiones, pero niegan tener problemas psiquitricos,
acompaado de demandas persistentes de examinaciones y pruebas diagnsticas a
pesar de que los hallazgos continuamente resultan negativos y de la garanta de los
tratantes que los sntomas no tienen justificacin orgnica. La sensacin fsica reportada
por los pacientes con trastornos somatomorfos no es ficticia o inventada, es
sintomatologa real que no tiene explicacin o causa fsica.
El trmino es relativamente nuevo y se aplica a lo que con frecuencia se denomina
trastorno psicosomtico. El diagnstico de un trastorno somatomorfo implica que los
factores psicolgicos son un gran contribuyente a la aparicin, gravedad y duracin de los
sntomas referidos. Los trastornos somatomorfos no son el resultado de simulacin
consciente o de trastornos ficticios. Forman parte de los Trastornos neurticos,
secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10:F40-49) en las
clasificaciones psiquitricas internacionales (CIE-10 y DSM-IV)
CLASIFICACIN
Los trastornos somatomorfos reconocidos por el Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales producido por la American Psychiatric Association incluyen:

Trastorno de somatizacin

Trastorno de conversin

Hipocondra

Trastorno dismrfico corporal

Trastorno por dolor

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Por su parte, la lista de cdigos CIE-10 los clasifica en:1

Trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1).

Trastorno hipocondraco (F45.2).

Disfuncin vegetativa somatomorfa (F45.3).

Trastorno de dolor somatomorfo (F45.4).

Otros trastornos somatomorfos (F45.8).

Trastorno somatomorfo sin especificacin (F45.9).

Incluidos entre estos trastornos somatomorfos estn los falsos embarazos, incontinencia
urinaria psicgena y la enfermedad psicgena masiva (la llamada histeria colectiva).

DIAGNSTICO
Se sospecha un trastorno somatomorfo en pacientes con sntomas fsicos como fatiga,
prdida de apetito o cualquier otro trastorno gastrointestinal, de la sensacin, de la funcin
y del comportamiento y que, tras un adecuado examen fsico dichos sntomas no pueden
explicarse por la presencia de una enfermedad mdica o por los efectos directos de una
sustancia o droga. En pacientes con enfermedades conocidas, los sntomas, deterioro
social o laboral son excesivos en comparacin con lo que se espera por los hallazgos
mdicos. La duracin de los sntomas ha de ser al menos seis meses y no son sntomas
producidos intencionalmente ni son simulados.

TRATAMIENTO
A pesar de que no se conoce una cura para el trastorno somatomorfo, ste puede
manejarse ayudando a la persona a vivir una vida lo ms normal posible, a pesar de que
l o ella puedan an tener algo de dolor u otros sntomas.
El paciente con trastornos somatomrficos debe ser manejado por un mdico de familia
con interconsulta psiquitrica para reducir la frustracin, el estrs y el uso indiscriminado
de medicamentos. Los sntomas psquicos se tratan con pautas antidepresivos a dosis
bajas, como los serotoninrgicos o sedantes como la duloxetina o mirtazapina, o frmacos
ansiolticos no benzodiacepnicos como lapregabalina.
Afortunadamente, el trastorno somatomorfo no acortar la vida de la persona.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastorno de ansiedad es un trmino general que abarca varias formas diferentes de un


tipo de enfermedad mental, caracterizada por miedo y ansiedadanormal y patolgica. Las
condiciones ahora consideradas trastornos de ansiedad llegaron bajo la gida de la
psiquiatra hacia el final del siglo XIX. Gelder, Mayou y Geddes (2005) explican que los
trastornos de ansiedad se clasifican en dos grupos: sntomas continuos y sntomas
episdicos. Los criterios diagnsticos actuales psiquitricos reconocen una gran variedad
de trastornos de ansiedad. Estudios recientes han encontrado que hasta un 18% de los
estadounidenses pueden verse afectados por uno o ms de ellos. En Espaa, los
trastornos de ansiedad afectaran a un 20% de la poblacin adulta.
El trmino ansiedad abarca cuatro aspectos que un individuo puede experimentar:
aprehensin mental, tensin fsica, sntomas fsicos y ansiedad disociativa. Los trastornos
de ansiedad en el DSM-IV se dividen principalmente en:
1.

Trastorno de ansiedad generalizada.

2.

Trastorno de pnico (con o sin agorafobia).

3.

Trastorno obsesivo-compulsivo.

4.

trastorno por estrs postraumtico.

5.

Trastorno por estrs agudo.

6.

Fobia social.

7.

Trastorno fbico

8.
Otros trastornos de ansiedad no especificados o producidos por el consumo de
sustancias.
Cada uno tiene sus propias caractersticas y sntomas y requieren tratamientos diferentes.
Las emociones presentes en los trastornos de ansiedad van desde el simple nerviosismo
a episodios de terror o pnico.

CAUSAS
BIOLGICAS
Se sabe que bajos niveles de GABA, un neurotransmisor que reduce la actividad del
sistema nervioso central, contribuye a la ansiedad. Un gran nmero de ansiolticos son
eficaces mediante la modulacin de los receptores GABA.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), los frmacos ms


utilizados para tratar la depresin son tambin la primera lnea de tratamiento para los
trastornos de ansiedad.
Un estudio en 2004 usando tcnicas de imagen funcional cerebral sugiere que los ISRS
alivian la ansiedad resultado de su accin directa en las neuronas GABA, en vez de ser
consecuencia de la mejora del humor.
El abuso de sustancias como el alcohol, puede inducir estados severos de ansiedad y
depresin, que decrecen con prolongada abstinencia. Incluso cantidades moderadas de
alcohol pueden incrementar la ansiedad y la depresin en algunos individuos.
El abuso de la cafena, el alcohol y los ansiolticos pueden causar o empeorar estados de
ansiedad preexistentes y ataques de pnico. En pacientes que padecen alcoholismo, la
ansiedad se incrementa en la fase aguda de abstinencia y puede persistir hasta 2 aos
despus del sndrome de abstinencia en el 25% de las personas
En un estudio realizado en 1988-1990 en un hospital clnico, para patologas que incluan
trastornos de ansiedad, trastornos de pnico y fobia social se determin que en la mitad
de los pacientes la causa de los mismos sera resultado de la dependencia al alcohol y las
benzodiacepinas que consuman. En estos pacientes la ansiedad se incrementaba
durante el sndrome de abstinencia, para luego cesar.
La intoxicacin por estimulantes se asocia a ataques de pnico repetitivos. La exposicin
a disolventes orgnicos en el medio de trabajo se ha asociado con el desarrollo de
trastornos de ansiedad.
Las personas afectadas por el trastorno obsesivo-compulsivo, muestran un aumento del
volumen de la materia gris en el ncleo lenticular, que se extiende al ncleo caudal,
mientras decrece el volumen en la parte dorsal, medial, frontal y anterior de la
circunvolucin del cngulo. Esto contrasta con los otros trastornos de ansiedad donde se
observa un decrecimiento del volumen de la materia gris en ncleo caudado bilateral, y
tambin decrece el volumen de la circunvolucin del cngulo como en los obsesivos.
AMIGDALA
La amgdala es la central de procesamiento del miedo y la ansiedad, y su funcin puede
desestabilizarse en los trastornos de ansiedad. La informacin sensorial llega a la
amgdala a travs del ncleo del complejo basolateral. Este complejo procesa las seales
sensoriales relacionas con la memoria emocional, y comunica su importancia y relevancia
a otras partes del cerebro, como el cortex mediano prefrontal y la corteza sensorial.
Otra rea importante es el ncleo central adyacente a la amgdala, que controla las
respuestas especficas del miedo, a travs del tronco del encfalo, hipotlamo, y cerebelo.
Estas conexiones en las personas con trastorno de ansiedad se muestran poco dispares,
con gran cantidad de materia gris en el ncleo central. Otra diferencia es que disminuye la
conectividad entre la amgdala con la nsula y elrea cingulada que controla los estmulos

generales de la prominencia, mientras mantiene una alta conectividad con los circuitos del
cortex parietal y prefrontal en las que subyacen las funciones ejecutivas. Esto ltimo
sugiera una estrategia compensatoria para el procesamiento amgdalino disfuncional de la
ansiedad. Los investigadores han observado que la unin frontoparietal de la amgdala en
las personas que padecen trastornos de ansiedad puede reflejar el habitual conflicto del
sistema de control cognitivo que regula el exceso de ansiedad. Esto es consistente con
las teoras cognitivas que sugieren el uso de estrategias cognitivas compensatorias para
reducir las implicaciones de las emociones.
Diversos estudios en animales y personas correlacionan los trastornos de ansiedad con
dificultades para mantener un adecuando equilibrio o balance en el sistema nervioso. Un
posible mecanismo es la disfuncionalidad el ncleo parabraquial, una estructura, que
adems de otras funciones, coordina las seales de la amgdala con las seales
concernientes al balance.
El procesamiento de la ansiedad en la zona basolateral de la amgdala implica una
arborizacin dendrtica de las neuronas de la misma. Los canales SK2 de potasio influyen
inhibiendo el potencial de accin y reduce esta arborizacin. Mediante la sobrexpresin de
esta regin, la ansiedad y el nivel de stres inducida por la secrecin de corticoides en
animales de laboratorio puede ser reducida.
HIPOCAMPO
Un estudio publicado en 2010 reflej la colaboracin y relacin que existe entre el
hipocampo, estructura relacionada con el aprendizaje y la memoria, con la corteza
cerebral, para modular los comportamientos relacionados con la ansiedad en ratones. El
hipocampo enva informacin a gran escala a la corteza sobre las emociones del entorno,
lo que permite a la corteza reconocer la amenaza. La corteza adems modula otras zonas
del cerebro, especialmente la amgdala, para producir ansiedad como respuesta
defensiva. No obstante faltan estudios que demuestren esta conexin en humanos.
ESTRESORES
Llevar un estilo de vida estresado, atravesar situaciones financieras complicadas, tener
problemas laborales, atravesar alguna crisis vital o tener una enfermedad fsica crnica
pueden erigir un trastorno de ansiedad como respuesta.
TRATAMIENTO
Desde el punto de vista clnico es fundamental lograr un diagnstico y tratamiento precoz.
En atencin primaria todava es difcil de diagnosticar en la prctica, pues los pacientes
deciden acudir a consulta despus de la aparicin de complicaciones como depresin
clnica o abuso de sustancias.
Entre las opciones de tratamiento disponibles se puede precribir un cambio en el estilo de
vida, medidas de educacin e higiene psicosocial, sobre todo en el control del estrs,

diversas modalidades psicoteraputicas, especialmente la terapia cognitivo-conductual, y


terapia farmacolgica.

Psicopatologa - Trastornos Facticios - Kaplan - Paginas 648-652


En este trastorno los pacientes producen signos de una patologa mdica o mental
de forma intencionada y tergiversa sus historias o sntomas. La nica finalidad es
la adquisicin del rol de enfermo, y/o la hospitalizacin.
Estos trastornos tienen una cualidad compulsiva, aunque las conductas se
considera voluntarias en el sentido de que son deliberadas y responden a un
objetivo.

Epidemiologa
Se ve con frecuencia en hombres y en profesionales de la salud. Oscila entre el
3% y el 9% de los trastornos ingresados al hospital.

Etiologa
Diagnstico y sntomas Clnicos
Hay que tratar de obtener informacin por parte de terceros, suelen ser las
entrevistas con estas fuentes las que suelen revelar la falsa naturaleza de la
enfermedad del paciente. Verificar los hechos presentados por el paciente
concernientes anteriores tratamientos mdicos y hospitalizaciones.
Existe el riesgo de provocar una verdadera psicosis si el paciente se siente
acorralado por una confrontacin directa, ya que algunas de las enfermedades
que finge funcionan como mecanismos de adaptacin.
La evaluacin psicolgica puede revelar patologa subyacente. Los sntomas que
se detectan con frecuencia son:

Bajo nivel intelectual

Ausencia de trastornos formales del pensamiento

Escaso sentido de identidad

Confusin sobre la identidad sexual

Mala adaptacin

Poca tolerancia a la frustracin

Necesidades comporta mentales de dependencia

Narcisismo

Trastornos Facticios con predominancia de signos y sntomas psicolgicos.


Algunos pacientes presentan sntomas psiquitricos que se cree son fingidos,
incluyen:

Depresin

Alucinaciones

Sntomas disociativos y de conversin

Conductas extravagantes.

Los sntomas facticios de tipo psicolgico se parecen al fenmeno de


seudosimulacin, conceptualizado como la necesidad de mantener intacta la
autoimagen, que puede verse daada si se admiten problemas psicolgicos que la
persona es incapaz de controlar de forma consciente.
Los pacientes hospitalizados que presentan sntomas facticios de tipo psicolgico
suelen cumplir tambin criterios diagnsticos para trastorno bordelinde de la
personalidad. En esos casos el pronstico es peor que en el trastorno bipolar 1 y
en el esquizoafectivo.
Los pacientes pueden aparecer deprimidos, ofreciendo como causa el
fallecimiento de un ser querido (falso). Los elementos de esta historia que pueden
sugerir un duelo facticio son: muerte violenta o sangrienta bajo situaciones
dramticas, y muerte de jvenes y nios. Otros pacien4tes pueden presentar

prdida de memoria, tanto reciente como remota, o alucinaciones auditivas o


visuales.
Otros sntomas, que tambin aparecen en los facticios de tipo somtico son la
seudologa fantstica y la suplantacin. En la seudologa fantstica algunos
hechos reales se entremezclan con fantasas muy elaboradas. No obstante la
distorsin de la realidad no se limita a la historia o a los sntomas de la
enfermedad; los pacientes suelen ofrecer informaciones falsas sobre otras
circunstancias de su vida.

Trastornos facticios con signos y sntomas predominantemente somticos.


Tambin se lo conoce como: Sndrome de Mnchhausen, adiccin a los
hospitales, etc.
Estos pacientes tienen como caracterstica principal la capacidad de presentar
sntomas fsicos consiguiendo que se los interne en un hospital. Pueden fingir
sntomas sugerentes de un trastorno que puede afectar a cualquier sistema
orgnico.
La presentacin puede incluir hematomas, hemotopias, dolor abdominal, fiebre,
nauseas, vmitos, etc. La orina se contamina con sangre o heces, se toman
anticoagulantes para simular trastornos sanguneos; la insulina se usa para inducir
hipoglucemias, etc. Las quejas de dolor, en especial simulando un clico renal son
frecuentes. Los pacientes en general demandan un tratamiento concreto, en
especial con analgsicos. Suelen insistir en que se les practique ciruga.
Una vez ingresados, cada vez que una prueba les resulta negativa, acusan al
mdico de incompetencia-. Suelen desaparecer sbitamente cuando creen que
han sido descubiertos y se marchan a otro hospital y empieza el ciclo de nuevo.

Trastornos facticios con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y


somticos

En las formas combinadas de este trastorno, estn presentes tanto sntomas y


signos psicolgicos como somticos. Si no predomina ninguno de los tipos sobre
el otro, debe diagnosticarse trastorno facticio con combinacin de sntomas
psicolgicos y somticos.

Trastorno Facticio no especificado


Algunos pacientes con sntomas y signos facticios no cumplen con los criterios del
DSMIV especficos para el trastorno, y deben clasificarse caen la categora del no
especificado. El ejemplo ms notable es el trastorno facticio por delegacin, que
se incluyen en el apndice del DSMIV.
En este diagnstico, alguien intencionadamente produce sntomas o signos
somrtic0a en otras personas que estn bajo su cuidado. El nico propsito
aparente de esta conducta es del cuidador es asumir de forma indirecta el rol de
enfermo. El engao puede incluir una historia mdica falsa, la contaminacin de
muestras de laboratorio, alteracin de resultados o induccin de heridas o
enfermedades en el nio.

Diagnstico diferencial
Cualquier trastorno en el que predominen los sntomas o signos somticos debe
tenerse en consideracin en el diagnstico diferencial, y debe explorarse siempre
la posibilidad de que exista alguna enfermedad real concominante.

Trastornos somatoformes. Se diferencia de la so matizacin por la produccin


voluntaria de sntomas facticios, el curso extremo de las hospitalizaciones y el
aparente inters del paciente de someterse a infinidad de procedimientos mdicos
agresivos, y sus sntomas tienen una relacin directa temporalmente o una
referencia simblica a conflictos emocionales especficos.
La hipocondra se diferencia del facticio en que el hipocondraco no inicia de forma
voluntaria la produccin de sntomas y este trastorno edad de comienzo tarda.
Como en el trastorno por so matizacin los hipocondracos no suelen someterse a
controles mdicos agresivos.

Trastornos de personalidad. 1- debido a la tendencia a mentir de forma


patolgica, la carencia de relaciones ntimas con otras personas, sus formas
hostiles y manipuladoras y la asociacin de una historia delictiva o de abuso de
sustancias, los trast. Facticios suelen confundirse con trastornos antisociales de la
personalidad. No obstante, los sujetos antisociales no suelen someterse a pruebas
mdicas cruentas de forma voluntaria, ni adquieren como forma de vida una
historia de mltiples hospitalizaciones.
2-debido a la bsqueda de atencin y su tendencia a la teatralidad puede
confundirse con trastorno histrinico pero no todos los pacientes con trast.
Facticios presentan estas tendencias.
3- si se atiende al estilo de vida catico de estos pacientes, su historia pasada de
relaciones interpersonales tempestuosas, las crisis de identidad, el abuso de
sustancias, las conductas automutilantes y las tcticas manipulativas puede
llegarse a un diagnstico de trast. Bordelinde de la personalidad.
Esquizofrenia. Los pacientes con trastornos facticios no suelen cumplir con los
criterios para el diagnstico de esquizofrenia, a pesar de que tengan la idea fija de
que estn realmente enfermos, y siguiendo esta premisa busquen hospitalizacin.
Aunque es un excepcin algunos pacientes con trast. Facticios presentan un
trastorno grave de pensamiento.

Simulacin. Los simuladores persiguen un objetivo externo claramente


identificable cuando presentan sus sntomas. Suelen dejar de producir signos y
sntomas cuando no pueden ya sacar provecho alguno.

Abuso de sustancias. Aunque un paciente con trast facticio puede presentar una
historia complicada de abuso de sustancias, no deben considerarse nicamente
como resultado de este trastorno, amb9os trastornos pueden aparecer a la vez.

Sndrome de Ganser. Se caracteriza por el uso de para respuestas. Las personas


con este sndrome responden a preguntas simples con respuestas
sorprendentemente incorrectas. Por ejemplo, cuando se pregunta por el color de

un auto azul, la persona contesta que es rojo. Este sndrome puede ser una
variante de la simulacin por medio de la cual el sujeto evita el castigo, la
responsabilidad de sus actos. Se clasifica segn el DSMIV como un trastorno
disociativo no especificado.

Curso y pronstico.
Suelen empezar a principios de la edad adulta, pero pueden aparecer durante la
infancia o la adolescencia. El inicio del trastorno o episodios del mismo, puede
comenzar al finalizar una enfermedad real, o una prdida, o un rechazo o a un
abandono. Normalmente el paciente o un pariente cercano han estado
hospitalizados en la infancia o en los comienzos de la adolescencia por una
enfermedad real. A partir de aqu se establece un patrn de hospitalizaciones
sucesivas. A medida que el trastorno progresa el paciente adquiere grandes
conocimientos de medicina y sobre los hospitales.
Algunos de ellos mueren como resultado de medicaciones, intervenciones
quirrgicas o procedimientos mdicos innecesarios. Debido a lo bien que simulan
algunos pueden morir sin que se les haya detectado la enfermedad.
Las caractersticas que indiquen posiblemente un diagnstico favorable son:
Presencia de personalidad depresivo-masoquista
Funcionamiento borderline sin la presencia constante de sntomas psicticos.
Presencia de caractersticas psicopticas mnimas.

Tratamiento
Ninguna terapia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de estos pacientes.
Es una paradoja clnica que los pacientes que simulan enfermedades importantes,
que buscan y se someten a tratamientos innecesarios, se niegan a s mismos y a
los dems su verdadera enfermedad. El tratamiento por tanto debe hacerse
centrndose en el manejo de estos pacientes ms que en su curacin. El factor
que ms influye en el xito de este manejo e que se identifiquen rpidamente este
trastorno, y as el mdico podr evitarle al paciente gran cantidad de
procedimientos diagnsticos.

A menudo el diagnstico es confuso, ya que no puede descartarse completamente


la posibilidad de que exista una causa real.
Aunque el uso de la confrontacin es un tema controvertido, en un determinado
momento del tratamiento el paciente debe enfrentarse a la realidad. La mayora de
los pacientes simplemente abandonan el tratamiento cuando se ven descubiertos.
Las reacciones personales de los miembros del grupo mdico son muy
importantes en el tratamiento y establecimiento de alianzas con el paciente. Los
miembros del equipo mdico se ven forzados a abandonar un elemento bsico: la
aceptacin de la veracidad de las quejas del paciente.
El principal papel del psiquiatra es mostrarles a los otros especialistas que a pesar
de que la enfermedad del sujeto es fingida, el sujeto est enfermo.
En general trabajar en conjuncin con el mdico que atiende al paciente es ms
eficaz que trabajar nicamente con el sujeto.

Criterios para el diagnstico de F68.1 Trastorno facticio (300.xx)

A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o


psicolgicos
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (por ejemplo: una
ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico,
como ocurre en el caso de la simulacin)
Especificar el tipo:
Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos
(300.16): si los signos y sntomas que predominan en el cuadro son los
psicolgicos.
Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos (300.19): si
los signos y sntomas que predominan en el cuadro clnico son los fsicos.

Trastornos facticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos (300.19): si


existe una combinacin de signos y sntomas psicolgicos y fsicos sin que en el
cuadro clnico predominen unos sobre otros

TRASTORNO DISOCIATIVO
Los trastornos disociativos1 se definen como todas aquellas condiciones
patolgicas que conllevan disrupciones o fallos en la memoria, conciencia,
identidad y/opercepcin.
Los cinco trastornos disociativos listados en el Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales son los siguientes:

Trastorno de despersonalizacin (Cdigo DSM IV 300.6).2 Supone la presencia


de periodos persistentes de distanciamiento de uno mismo, o de sentirse como
un observador ajeno, mantenindose intacto el sentido de la realidad.

Amnesia disociativa (Cdigo DSM IV 300.12),3 tambin conocida como


amnesia psicgena o amnesia funcional. Amnesia retrgrada de tipo
autobiogrfica relacionada con la experimentacin de un fuerte trauma
emocional.

Fuga disociativa (Cdigo DSM IV 300.13).4 Consiste en la realizacin de viajes


inesperados lejos del hogar durante los cuales al paciente no le resulta posible
recordar los sucesos de su vida pasada. En ocasiones puede conllevar el
abandono de la identidad previa y la asuncin de una nueva identidad.

Trastorno de identidad disociativo (Cdigo DSM IV 300.14),5 tambin conocido


como trastorno de personalidad mltiple. En este trastorno se observa que el
paciente alterna dos o ms personalidades distintas, existiendo una amnesia
para una cantidad importante de informacin relativa a las otras identidades.

Trastorno disociativo no especificado (Cdigo DSM IV 300.15).6 Se utiliza para


todas aquellas formas de disociacin patolgica que no cumple los criterios
diagnsticos de ninguno de los trastornos disociativos descritos anteriormente.

GENERALIDADES
Son un grupo de sndromes psiquitricos que se caracterizan por perturbaciones
en algunos aspectos de la conciencia, identidad, memoria, conducta motora. La

mayor parte de los estudios han encontrado relacin entre los trastornos de
disociacin y la experiencia de un trauma psicolgico.
Todos los tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas
semanas o meses, en especial si su comienzo tuvo relacin con un
acontecimiento biogrfico traumtico. Pueden presentarse estados ms crnicos
(que a veces van surgiendo de un modo ms lentamente progresivo), en particular
parlisis y anestesias, si el comienzo est relacionado con problemas insolubles o
dificultades personales. Los estados disociativos que han persistido ms de uno o
dos aos antes de recibir atencin psiquitrica, suelen ser resistentes a los
tratamientos.
Los trastornos disociativos incluyen la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el
trastorno de identidad disociativo y un conjunto de situaciones de definicin ms
difusa
que
los
psiquiatras
denominan
trastorno
disociativo
sin
otros datos especficos. Estos trastornos disociativos son con frecuencia
precipitados por un estrs abrumador. El estrs puede estar causado por la
experiencia o por la observacin de un acontecimiento traumtico, un accidente o
un desastre. O bien una persona puede experimentar un conflicto interno tan
insoportable que su mente es forzada a separar la informacin incompatible o
inaceptable y los sentimientos procedentes del pensamiento consciente.
AMNESIA DISOCIATIVA
Caractersticas generales
La
amnesia
disociativa
es
una
incapacidad
para
recuperar
informacin personal importante, generalmente de una naturaleza estresante o
traumtica, la cual es muy generalizada para que pueda justificarse como un
olvido normal.
El aspecto esencial de la AD es la incapacidad de recordar informacin personal
importante, generalmente de naturaleza traumtica o estresante, la perturbacin
de la memoria no se relaciona con trastorno mental orgnico. Existen 2
presentaciones bsicas, la primera es la notable y repentina en la que amplios
aspectos de la memoria acerca de la informacin personal no estn disponibles
para el recuerdo verbal consciente. Durante un episodio amnsico algunos
individuos pueden mostrar desorientacin, perplejidad y tendencia a deambular,
este es el tipo que se tiene la idea de mostrarlo como representativo, pero el ms
frecuente es el segundo tipo, en donde se eliminan grandes aspectos de
la historia personal dentro de la memoria consciente. La AD tiene un inicio y final
claros. Existen varias amnesias: la localizada (incapacidad para
recordar eventos que ocurrieron dentro de un periodo especifico), generalizada
(incapacidad para recordar todo lo ocurrido en su vida), continua (se olvidan los
conocimientos subsecuentes a un periodo especifico hasta el presente) y
sistematizada (prdida de memoria de ciertas categoras de la informacin).

Historia natural Tpicamente un episodio agudo de AD sigue de un suceso vital,


que causa intenso estrs psicolgico en el individuo. El inicio y terminacin de los
episodios son repentinos. Parece comn la recuperacin de la amnesia despus
de un tratamiento adecuado. En otros puede seguir un curso crnico y ocurrir
recurrencias y en otros es una alternativa al suicidio.

Diagnstico diferencial
Puede ser difcil diferenciar una prdida de la memoria debida al uso de
sustancias y a la AD, porque los primeros minimizan su uso y los segundos lo
atribuyen falsamente al alcohol, aunque las prdidas de memoria por uso de
sustancias son irreversibles.
Tambin se puede confundir con Sndrome de Korsakoff por abuso de alcohol,
este se da despus de un abuso prolongado e intenso de alcohol, con frecuencia
sigue a un episodio de encefalopata de wernicke y no se vincula a estrs
psicolgico, y muestra deterioro del funcionamiento normal. En la amnesia debida
a lesin cerebral existe siempre el antecedente de un traumatismo fsico evidente,
un periodo de inconsciencia, el paciente con AD es susceptible a hipnosis, lo que
no ocurre con quienes tienen lesin cerebral. Los pacientes con trastorno de
disociacin de identidad en general muestran formas complejas de AD crnica.
Epidemiologa
En cuanto a la frecuencia de AD en poblacin general se ha encontrado de 2 a
7%, la AD se ha descrito en veteranos de guerra, sobrevivientes de abuso fsico y
sexual, campos de concentracin, violencia genocida.
Etiologa y patognesis
Las investigaciones sugieren que la AD puede tener un componente psicobiologico
que incluye alteraciones a nivel neuronal del hipocampo, quizs por
una produccin excesiva de glucocorticoides. Tambin pueden contribuir las
alteraciones en la amgdala, sistema benzodiacepina-cido amino butrico, sistema
de opiceos, sistema de no adrenalina y sistema del eje del factor liberador de
corticotropina-hipotlamo-hipfisis-suprarrenales.
Tratamiento
En muchos casos remite de manera espontnea cuando se retira al individuo de la
situacin estresante. El tratamiento a elegir seria psicoterapia reforzada con
hipnosis o entrevistas facilitadas con frmacos. La psicoterapia debe estructurarse
para no abrumar al paciente cuando recupere la memoria.

A menudo los pacientes con AD tambin tienen trastornos del estado de nimo y
ansiedad, al igual que TEPT.
FUGA DISOCIATIVA
Generalidades
La fuga disociativa se caracteriza por huidas del hogar o sitio de trabajo con una
incapacidad para recordar parte o todo del propio pasado. Algunos individuos
muestran confusin por su identidad y otros toman una nueva. Es como si el
paciente huyera de algo, pero no esta consiente de la fuga. Al resolverse el
episodio muchos individuos no pueden recordar los sucesos ocurridos durante el
estado de fuga. Los traslados que conforman la fuga disociativa son propositivos,
a diferencia con la actividad confusa y desorientada en la AD aguda. En un caso
tpico, la fuga consiste en un viaje breve, con propsito definido, durante el cual los
contactos con personas son mnimos, por lo comn el individuo en fuga no atrae la
atencin hacia s mismo. Con frecuencia la nueva identidad es muy limitada. En
casos raros la identidad puede ser muy elaborada y el individuo puede adentrarse
en actividades sociales e interpersonales, de modo que no existe sospecha de
algn trastorno mental. La nueva identidad que toma el paciente suele
caracterizarse por ser ms desinhibida que el estilo de vida anterior del paciente.

Historia natural
Con frecuencia el episodio comienza en el contexto del estrs psicosocial intenso
y de duracin horas a das. La fuga puede ser ms comn durante las guerras y
periodos de desarticulacin social de gran importancia. En ocasiones un episodio
puede durar meses e implicar actividad social compleja. Con frecuencia la fuga
ocurre en el contexto de estrs intenso. Una vez resuelta la fuga pueden
surgir depresin, ideacin suicida, duelo, culpa e impulsos violentos.
Diagnstico Diferencial
Incluye demencia y trastorno amnsico orgnico, aunque la distincin
generalmente no es fcil. En el trastorno mental orgnico existe un alejamiento
inesperado el hogar, pero el individuo no participa en conducta organizada y con
un objeto definido. Las crisis parciales complejas pueden estar asociadas con un
viaje breve, pero no se adopta una nueva identidad y en general no existe un
episodio psicosocial precipitante. Los pacientes con trastorno bipolar en fase
maniaca o los pacientes esquizofrnicos pueden vagar de un sitio a otro, sin
embargo el paciente con fuga disociativa no tiene sntomas maniacos ni psicticos

Epidemiologa
Un estudio reciente con la poblacin general encontr una frecuencia de .2% de
fuga disociativa.
Etiologa y patognesis
Este trastorno ocurre principalmente en situaciones de guerra, desastres naturales
o crisis personales intensas. Frecuentemente, la fuga ocurre en circunstancias en
las que se puede sospechar simulacin. La simulacin es un estado en el cual una
persona se comporta como si estuviera enferma, porque ello la libera de dar
cuenta de sus acciones, le da una excusa para evitar responsabilidades o reduce
su exposicin a un riesgo conocido, como un trabajo peligroso. Ms an, muchas
fugas parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por ejemplo,
escapar de un estrs insoportable, como el divorcio o la ruina financiera). Otras
fugas estn relacionadas con sentimientos de rechazo o de separacin, o pueden
proteger a la persona del suicidio o de impulsos homicidas.
Las teoras psicodinamicas enfatizan el conflicto de la persona entre el deseo de
escapar de alguna circunstancia y las prohibiciones morales en contra de huir. La
amnesia y la prdida de identidad satisfacen el deseo de huida al igual que la
prohibicin en su contra.

Tratamiento y pronstico
La mayora de los pacientes con fuga reciben tratamiento agudo en los hospitales
generales e instituciones psiquiatritas. Con frecuencia existe amnesia residual de
la totalidad o parte de la fuga. La psicoterapia con hipnoterapia adicional, las
entrevistas farmacolgicamente facilitadas o ambas pueden ayudar a superar la
AD asociada a la terminacin de un estado de fuga.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO


Generalidades
Antes era conocido como trastorno de personalidad mltiple, se caracteriza por la
existencia de 2 o ms identidades o estados de personalidad en un solo individuo.
Las identidades alternas se definen como constructos mentales, cada uno con sus
propio patrn relativamente duradero de pensamientos, emociones, percepciones
y experiencias subjetivas. Los pacientes demuestran una transferencia

de control conductual entre identidades alternas, ya sea a travs de transiciones


de estado o por interferencia y traslape de las identidades alternas que se
manifiestan de manera simultnea. La AD est presente en casi todos los casos
de TID.
El trastorno de identidad disociativo es una situacin grave, crnica y
potencialmente invalidan te o mortal. La presentacin mas tpica es la de un
trastorno psiquitrico refractario o de particular relevancia para la atencin
primaria, como mltiples sntomas somticos. Muchos pacientes satisfacen los
criterios diagnsticos de trastornos de so matizacin u otros trastornos
somatomorfos. Las identidades alternas varan en complejidad y
estructura psicolgica. En algunos casos encontramos identidades alternas
sumamente desarrolladas con diferencias notables en postura, tono de voz,
estado de nimo manifiesto, energa, intereses, talentos, capacidades, etc.
Aunque en la mayora de los casos las identidades alternas tienen poca
profundidad psicolgica y no manifiestan diferencias notables al ocurrir un
intercambio. Las identidades alternas se pueden desarrollar con puntos y
percepciones polarizados. Otros parecen apropiarse de informacin neutral,
talentos, capacidades e informacin histrica. Las identidades alternas no son
personas independientes, es decir, todas las identidades alternas en conjunto
componen la personalidad de solo ser humano
Historia Natural
Se considera que el TID comienza en la infancia como respuesta a experiencias
vitales traumticas, abrumadoras o ambas. En la cultura occidental estos
antecedentes suelen ser maltrato fsico, abuso sexual, as como experiencias
mdicas dolorosas y desplazamientos en tiempo de guerra. Ms del 80% de los
pacientes con TID llenaran los criterios para TEPT. La mayora de los pacientes
con TID presentan episodios notables y repetidos de amnesia disociativa. Pueden
tener prdidas de conciencia, episodios de fuga, dificultades vitales
desconcertantes, falta de recuerdo de acontecimientos importantes, notables
fluctuaciones de talentos y capacidades. Durante los intercambios los pacientes
pueden mostrar fluctuaciones en lectura de presin sangunea y glucosa, cambios
en agudeza visual y respuestas a drogas y medicamentos. La mayora de los
pacientes con TID reciben el diagnostico en la edad adulta.
El cambio de
personalidades
y
la
ausencia
de
consciencia
del
propio comportamiento en las otras personalidades hacen a menudo catica la
vida de una persona con este trastorno. Como las personalidades con frecuencia
interactan entre ellas, la persona dice or conversaciones internas y las voces de
otras personalidades.

Diagnstico diferencial

El TID se puede confundir con varios trastornos psiquitricos. Los trastornos


comorbidos de estado de nimo, ansiedad, somatomorfos, de personalidad y
postraumticos comunes, as como los trastornos en la alimentacin y el abuso de
sustancias. Se pueden considerar falsamente como psicticos debido a que
escuchan las voces de sus identidades alternas y experimentan fenmenos
alucinatorios, con la excepcin de que experimentan las voces dentro de su
mente, no fuera como sucede en las verdaderas alucinaciones, en estos pacientes
son frecuentes la desconfianza y la sospecha de sobre las intenciones de los
dems, generalmente como consecuencia del abuso y maltrato.
Epidemiologa
Un estudio reciente con poblacin en general encontr que 1% a 3% satisfaca los
criterios diagnsticos de TID., aunque una frecuencia ms real seria cercana a .
5% de la poblacin total.
Etiologa y patognesis
La perspectiva actual es que el TID es un trastorno del desarrollo con una base
postraumtica, que generalmente comienza despus de los 6 aos de edad.
Circunstancias abrumadoras, traumticas, acompaadas de una perturbacin
entre el nio y quien se ocupa de l y le proporciona cuidados paternos, conducen
a estados extremos de conciencia. Esto interrumpe la consolidacin normal de la
identidad personal y produce una desviacin en la condicin, el estado de nimo y
los contextos personal y social. El trauma causa unin de los recuerdos y afectos
intolerables en estados conductuales "disociativos". Estas respuestas disociativas
permiten apartar las experiencias traumticas para permitir el desarrollo de otras
reas vitales, como acadmicas o sociales. La disociacin y la creacin de
entidades alternas puede utilizarse para enfrentar circunstancias vitales ms
rutinarias y no traumticas. El resultado es una persona que engloba varios
estados de s mismo, relativamente concretos e independientes y que entran en
conflicto constantemente.
Tratamiento y pronstico
Los pacientes con TID van desde individuos con enfermedad psiquitrica crnica y
con deficiente funcionamiento psicosocial hasta personas con alto funcionamiento
que pueden ser exitosas en sentido profesional y social. El TID se trata como un
trastorno complejo, crnico, con base traumtica. De acuerdo a esto se utiliza
un modelo de 3 etapas. En la primera se ensean tcnicas a los pacientes para
manejar los sntomas y estabilizar sus vidas funcionales. Se puede emplear un
amplio rango de psicoterapias, incluso cognitiva-conductual, psicodinamica, de
apoyo, hipnoterapia, para ayudar al paciente con estas tareas. Quizs sean
necesarias las intervenciones familiares, matrimoniales, sociales y educativas. La
terapia de grupo homogneo para pacientes con TID puede ser efectiva si se
estructura de manera cuidadosa para enfocarse en la adaptacin actual a la vida y
no a los traumas pasados. Las terapias expresivas como la artstica y

la danza suelen ser de utilidad para los pacientes. En la segunda fase, despus de
la estabilizacin, alguno pacientes pueden elegir el procesar de manera intensiva
los recuerdos del trauma en s. La atencin intensiva prematura antes de lograr la
estabilizacin, conduce a regresiones y descompensaciones en la mayora de los
pacientes. Por ultimo y una vez resueltas las cuestiones relacionadas al trauma, el
paciente puede enfocarse a su adaptacin a la vida normal, sin el dominio de los
sntomas y creencias postraumticas. En algunos pacientes se consigue
la fusin de las identidades alternas.
Paradjicamente, otro grupo de pacientes nunca avanzara ms all del trabajo con
los sntomas bsicos y la estabilizacin vital. Tienen un padecimiento psiquitrico
grave y persistente y puede requerir repetidos internamientos psiquitricos y de
tratamiento hospitalario parcial.
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN
Generalidades
Los sntomas de la despersonalizacin y des realizacin se han reconocido como
parte de la imagen clnica de una amplia variedad de trastornos mentales. Algunos
aspectos comunes de ambos son la perturbacin temporal en la experiencia
subjetiva de la realidad, de modo que el sentido de alejamiento o falta de la
realidad reemplaza a la cualidad general de familiaridad asociada a la percepcin.
En la despersonalizacin la perturbacin ocurre en la percepcin de uno mismo,
en la des realizacin la alteracin ocurre en la percepcin del exterior. En el
trastorno de despersonalizacin, el sntoma principal es la despersonalizacin,
aunque actualmente tambin abarca des realizacin.
Historia Natural
70% de los pacientes con este trastorno informaron sntomas continuos. Este
trastorno se inicia en la adolescencia. El inicio puede ser repentino o gradual.
Algunos pacientes informaron que los sntomas siguieron de un episodio de abuso
de sustancias psicoactivas.
La persona con despersonalizacin tiene una percepcin distorsionada de su
identidad, cuerpo y vida, lo que la incmoda. La despersonalizacin puede resultar
una molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes sobre el
comportamiento. Algunas personas se pueden ajustar al trastorno de
despersonalizacin o incluso bloquear su impacto. Otras estn continuamente
inmersas en una ansiedad acerca de su estado mental, temerosas de volverse
locas o rumiando las percepciones distorsionadas de su cuerpo y su sentido de
alejamiento de s mismas y del mundo. La angustia mental les impide
concentrarse en el trabajo o en las rutinas de la vida diaria y pueden volverse
invlidas.

Diagnstico diferencial
La despersonalizacin es un sntoma psiquitrico muy comn y se asocia a
depresin, ansiedad y trastornos de la angustia, psicosis, trastornos traumticos,
trastornos de la personalidad, delirio y trastornos convulsivos. Los pacientes con
otros
trastornos
disociativos
tambin
pueden
tener
sntomas
de
despersonalizacin. El diagnostico se establece solo si el episodio es
independiente a otros trastornos. La depresin puede ser ocasionada por una
despersonalizacin crnica.

Epidemiologa
Un estudio reciente encontr que un 2.4% de la poblacin en general alcanzaba
los criterios diagnsticos del trastorno de despersonalizacin. Casi dos terceras
partes de los individuos expuestos a accidentes que pusieron en peligro su vida
informaron a unos episodios de despersonalizacin.

Etiologa y patognesis
Los pacientes con tumores cerebrales y epilepsia han informado episodios de
despersonalizacin. Se ha reportado que la estimulacin elctrica de la corteza del
lbulo temporal produce fenmenos de despersonalizacin y algunas sustancias
como LSD producen distorsiones de la realidad. 43% de los pacientes con
trastorno de despersonalizacin informaron antecedentes de trauma en la infancia,
como abuso sexual o ser testigos de conducta violenta.

Tratamiento y pronstico
Se sabe poco de los tratamientos efectivos, pero los estudios existentes sugieren
que la mayora de los pacientes no responden adecuadamente a la mayor parte
de las psicoterapias y medicamentos psiquitricos. Algunos pacientes podran
responder de leve a moderadamente a las benzodiacepinas o inhibidores de la
receptacin de serotonina. Por lo que muchos pacientes se tratan con
psicoterapias de apoyo a largo plazo ms farmacoterapia adicional. La
despersonalizacin a menudo se asocia a otros trastornos mentales que
necesitarn ser tratados o es desencadenada por ellos. Se debe tener en cuenta
cualquier tipo de estrs relacionado con el comienzo (instalacin) del trastorno de
despersonalizacin.

Generalmente se consigue algn grado de alivio. La recuperacin completa es


posible para muchas personas, especialmente para aquellas cuyos sntomas
ocurren en conexin con cualquier estrs que pueda identificado durante el
tratamiento. Un gran nmero de personas con un trastorno de despersonalizacin
no responde bien al tratamiento, aunque pueden mejorar gradual y
espontneamente.

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