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Ateno Farmacutica em

Asma
Definies
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas respiratrias de causa desconhecida, e pode ser desencadeada por fatores genticos e ambientais, levando obstruo varivel do fluxo areo, o que
conhecido como broncoconstrio. Ela tambm leva hiperresponsividade dessas vias, ou seja, desencadeia reaes exageradas, geralmente
manifestadas pelo aumento da produo de muco.
De maneira geral, pode ser caracterizada como um problema mundial
de sade que acomete homens e mulheres indistintamente, em todas as
idades, independente de classe social ou raa, desencadeando nos indivduos dificuldade de respirar (dispnia) unida a outros sintomas, como
os sibilos (chiados no peito), apertos no peito e tosse, geralmente seca.
De acordo com o diagnstico clnico (baseado nos sintomas que o
paciente apresenta), a doena pode ser classificada como
intermitente ou persistente, conforme a freqncia da
ocorrncia dos sintomas e de sua intensidade. Quando acomete o indivduo de maneira persistente, podemos caracteriz-la como doena crnica,
porm, para facilitar seu manejo, a asma persistente pode ser subdividida em leve, moderada ou grave. No necessariamente a asma
leve ir evoluir para moderada ou grave, pois
tais variaes na gravidade da doena dependero de caractersticas individuais do
paciente ao longo de sua vida.
A prevalncia da asma influenciada pela
idade, sexo, fatores hereditrios, ambientais
e ocupacionais. A asma infantil geralmente comea nos primeiros anos de vida, sendo que a
possibilidade de a criana desenvolver asma persistente ocorre na faixa de zero a onze anos. Idosos
tambm tm maior possibilidade de apresentar a doena, sendo muito comum a ocorrncia naqueles que tiveram
asma infantil. Tanto em crianas como nos idosos a prevalncia
maior nos indivduos do sexo masculino. Estudos realizados em gmeos indicam que a propenso asma sofre influncia gentica; j outros tm demonstrado que indivduos asmticos atribuem sua asma

Figura 1: A tosse
seca um dos
sintomas da
asma.

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exposio a fatores ambientais em seu trabalho, ou seja, a fatores


ocupacionais.
A prevalncia da asma tem se intensificado nas ltimas dcadas, talvez em virtude das constantes alteraes nos ambientes domiciliar e externo que a modernidade nos trouxe, e tambm do aumento da poluio
industrial, caracterstico de nossos dias. O fumo passivo pelas crianas
tambm tem sido apontado como fator agravante para o desencadeamento de asma em crianas geneticamente predispostas.

Fisiopatologia
As manifestaes clnicas da asma so decorrentes, principalmente,
do processo inflamatrio desencadeado na crise asmtica. A inflamao
uma resposta do organismo a uma agresso cujo objetivo direcionar
elementos dos sistemas imunes especfico e inespecfico ao tecido afetado. Ela ocasionar aumento da perfuso sangunea no local, da
permeabilidade capilar e tambm estimulao da migrao de leuccitos para a rea afetada.
Os eventos presentes em uma crise asmtica podem ser divididos em
duas fases: imediata e tardia.
A fase imediata, como o prprio nome diz, ocorre at duas horas aps a
exposio ao agente desencadeante, ou seja, o alrgeno. Em um indivduo sensibilizado ocorrer a broncoconstrio, que atinge o mximo em
30 minutos e se resolve em at duas horas. Essa fase conseqncia da
degranulao dos mastcitos, pois no processo alrgico os alrgenos se
ligam a anticorpos denominados IgE (imunoglobulina E) e, em conjunto,
se ligam aos mastcitos da mucosa. Os mastcitos possuem grnulos
que contm diversos mediadores da inflamao, como histamina, cininas,
leucotrienos, prostaglandinas, tromboxano A2 e fator de ativao plaquetria (PAF). O processo de degranulao libera esses mediadores, que
desencadearo no tecido uma contrao da musculatura lisa, aumento
da permeabilidade vascular e secreo de muco, gerando a broncoconstrio, edema da mucosa e hipersecreo de muco.
Os leucotrienos e o PAF liberados promovem quimiotaxia, isto , atraem
eosinfilos, neutrfilos e plaquetas para as vias areas.
A fase tardia ocorre de trs a oito horas aps a exposio ao alrgeno e
envolve a broncoconstrio somada inflamao das vias areas. Tal fase
caracterizada pela liberao de leucotrienos e PAF na parede brnquica
pelos eosinfilos, agravando a inflamao desencadeada na fase imediata. Em seguida, inicia-se um processo de descamao das clulas epiteliais,
originado por substncias liberadas pelos eosinfilos, desencadeando um
reflexo neural que exacerba a broncoconstrio e a liberao de muco.
As citocinas, tambm liberadas pelos eosinfilos, estimulam a proliferao, diferenciao e atividade de outras clulas inflamatrias, como
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linfcitos B e T, macrfagos, neutrfilos e eosinfilos, reforando


a inflamao, principalmente pela ao das citocinas, interleucinas 3, 4 e 5 e do fator de necrose tumoral (TNF),
pois tais elementos estimulam o recrutamento e
a ativao de eosinfilos e mastcitos. As interleucinas em questo e o TNF so produzidos por um linfcito T especfico, denominado TH2.
Com a instalao do processo inflamatrio na asma, a broncoconstrio, a hipersecreo de muco e a formao de edema
na mucosa geraro um estreitamento no
dimetro das vias areas, pois as mesmas
no possuem placas de cartilagem para resistir presso exercida por esses novos
eventos. Conseqentemente, o paciente ter
que se esforar mais para respirar, sendo o esforo aumentado durante a expirao, e dever
ocorrer incremento de fora para forar a retirada
Figura 2: O paciente com asma tem que se
do ar dos pulmes. Uma conseqncia desse procesesforar mais para respirar.
so a hiperinsuflao do pulmo, ocasionada pela reteno de gs.
A hipersecreo de muco colaborar negativamente sobre a asma em
processos mais prolongados atravs da formao de tampes de um
muco espesso e viscoso, que colaboram para potencializar o estreitamento j existente.
Uma caracterstica bastante notada em asmticos o aumento da sensibilidade do paciente a diversos estmulos com o ar frio, exerccios fsicos, poeira, fumaa e substncias qumicas. Tal mudana na sensibilidade denominada hiperresponsividade das vias areas.

Epidemiologia
A asma a doena crnica mais freqente na infncia, atingindo de
15% a 20% da populao peditrica. Entre os adultos, a incidncia de
10% a 15%. Convm destacar que aproximadamente 80% dos pacientes
asmticos sofrem tambm de rinite e as pessoas que tm rinite apresentam trs vezes mais chance de desenvolver asma.
De acordo com a Iniciativa Global da Asma (GINA, do ingls Global
Initiative for Asthma), essa doena representa um problema de sade pblica tanto nos pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. Ela ocorre em todos os grupos tnicos e em todas as idades. Comea
geralmente na infncia e, em determinados casos, desaparece aps a
adolescncia ou continua durante a vida adulta.
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Estima-se que entre 100 e 150 milhes de pessoas em todo o mundo


sofram de asma e que as mortes causadas por ela possam chegar a 180.000
casos por ano. De acordo com o International Study of Asthma and Allergies (ISAAC), pases latino-americanos, como Costa Rica, Brasil e Peru,
esto entre os que apresentam a maior prevalncia de sintomas associados asma, pois foram caracterizados pela freqncia de quatro ou mais
crises nos ltimos doze meses anteriores ao estudo.

Tratamento da asma e classes teraputicas


Algumas estratgias de preveno primria podem ser implantadas a fim
de prevenir episdios graves de crise asmtica, como reduzir a exposio
do indivduo a alrgenos oriundos de ambiente domiciliar, de trabalho ou
externo, por meio da reduo de caros do ambiente ou evitando carpetes
e locais poludos ou com fumaa. Em crianas, importante controlar o aparecimento de infeces que propiciam o desenvolvimento da asma.
A preveno secundria da asma, uma vez j instalada a doena, realizada fundamentalmente com o uso de medicao apropriada, quer sejam as medicaes envolvidas na terapia de alvio da asma, quer sejam
aquelas envolvidas na terapia de controle.
A terapia de alvio ou de resgate emprega broncodilatadores de ao
curta que agem rapidamente, aliviando a broncoconstrio e seus sintomas associados.
A terapia de controle ou preventiva se baseia no uso de medicao a
longo prazo, visando manter a asma persistente sob controle.
Algumas classes teraputicas utilizadas na terapia de alvio so:

Agonistas beta-2 de ao curta


So agentes que relaxam a musculatura lisa dos brnquios, aumentam
o transporte mucociliar, reduzem a permeabilidade vascular e podem modular a liberao de mediadores a partir de mastcitos e basfilos. O uso
desses agentes por via oral no incentivado por causa do aumento do
potencial para efeitos adversos, especialmente distrbios cardacos e
metablicos. Seu uso mais intenso em formas inalatrias.
Geralmente, o uso dessa classe feito conforme a necessidade, sendo
a terapia diria com esses agentes um indicativo de deteriorao da asma,
o que mostra a necessidade de instituir ou intensificar a teraputica antiinflamatria regular.
Fazem parte dessa classe os seguintes agentes teraputicos: fenoterol,
bitolterol, metaproterenol, pirbuterenol, salbutamol e terbutalina.
Os principais efeitos colaterais da classe incluem: tremor, palpitaes,
distrbios do SNC, taquicardia, mialgia, broncoespasmo paradoxal e
hipocalemia.
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Corticosterides sistmicos
Orais ou parenterais, so agentes que impedem a progresso da exacerbao da asma, reduzindo a necessidade de internaes
ou tratamentos de emergncia. O uso de agentes dessa
classe mantido at duas semanas, visando a regresso do quadro.
Compem essa classe os seguintes agentes:
betametasona, deflazacort, hidrocortisona,
metil-prednisolona, prednisolona e prednisona.
Os principais efeitos colaterais incluem: supresso do crescimento em crianas, irregularidade menstrual, alteraes cushingides,
ganho de peso, osteoporose, reteno de
sdio e gua, perda de potssio, distrbios
do trato gastrintestinal, entre outros.
Anticolinrgicos
Inalatrios como o brometo de ipratrpio e o
brometo de oxitrpio so empregados como broncodilatadores que bloqueiam partes da rede nervosa vagal. Tambm bloqueiam a broncoconstrio reflexa provocada por irritantes inalatrios.

Figura 3: caros, carpetes e locais poludos


prejudicam o indivduo com asma.

Xantinas de ao curta
Representadas pela aminofilina e teofilina de uso oral ou parenteral.
So menos potentes em termos de broncodilatao quando comparadas
aos agonistas beta-2 de ao curta.
Os principais efeitos colaterais incluem: nusea, distrbios do trato
gastrintestinal, cefalia e estimulao do SNC.
Para a terapia de controle, as classes teraputicas utilizadas so:

Antagonistas de receptores de leucotrienos ou antileucotrienos


So frmacos orais que facilitam a administrao e adeso do tratamento, principalmente em crianas. Trata a rinite alrgica e a asma concomitantemente. Como se sabe, os leucotrienos so sintetizados a partir
do cido araquidnico, que derivado de fosfolpides da membrana
celular. Uma das vias de metabolizao do cido araquidnico a via
da 5-lipoxigenase, a qual produz leucotrienos LTA4, LTB4 e leucotrienos cistenicos (LTC4, LTD4 e LTE4). Tais leucotrienos esto relacionados ao acmulo e ativao de clulas inflamatrias, broncoconstrio e ao aumento da secreo de muco; dessa forma, quando os
receptores que percebem os leucotrienos forem bloqueados pelos an07

tileucotrienos, no ser potencializada a atividade inflamatria e broncoconstritora dos leucotrienos.


O montelucaste de sdio (Singulair) um frmaco dessa classe utilizado na profilaxia e tratamento da asma e da rinite alrgica. de fcil
administrao. A posologia para controle da asma em adultos de
10 mg, em comprimidos, uma vez ao dia, noite; para crianas de 6 a 14
anos de 5 mg, em comprimidos mastigveis, uma vez ao dia, noite;
para crianas de 2 a 5 anos de idade de 1 comprimido mastigvel de
4 mg ou 1 sach de grnulos orais de 4 mg, noite; e para crianas de 6
meses a 2 anos de idade de 1 sach de grnulos orais de 4 mg, diariamente, noite.
J a posologia para o controle da rinite alrgica para adultos de
10 mg, em comprimidos, uma vez ao dia; para crianas de 6 a 14 anos
de 5 mg, em comprimidos mastigveis, uma vez ao dia; para crianas
de 2 a 5 anos de idade de 1 comprimido mastigvel ou 1 sach de
grnulos orais de 4 mg, diariamente. No est indicado o tratamento da
rinite alrgica com Singulair ou Singulair Baby em crianas abaixo de
2 anos de idade.
Uma grande vantagem a facilidade de administrao e comodidade,
proporcionando adeso ao tratamento. Possui excelente perfil de tolerabilidade, alm de ser eficiente sobre a asma induzida pelo exerccio.

Figura 4: A sntese de leucotrienos a partir de fosfolpide de membrana.


(Adaptado de Barnes, NC; Kuitert, LM; Rang, HP; Dale, MM)

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Corticosterides
Os inalatrios so empregados
na teraputica controladora regular
e os orais, ou parenterais, em exacerbaes agudas. Os inalatrios
esto representados pelos seguintes frmacos: beclometasona, budesonida, flunisolida, flucasona e
triancinolona.
Os principais efeitos colaterais
incluem: rouquido, candidase
de boca ou garganta, alm dos j
citados nos corticosterides sistmicos.
Um grande problema dessa classe a dificuldade de adeso do
paciente ao tratamento a longo
prazo, quer pela inaceitao da
doena, quer pelo medo dos efeitos colaterais.

Inibidores da degranulao
Representados pelo nedocromil sdico e cromoglicato de sdio, que inibem a ativao e a liberao de mediadores de diversas clulas inflamatrias. No so indicados para o alvio de broncoespasmo agudo.
Os principais efeitos colaterais incluem: cefalia, distrbios do trato
gastrintestinal e tosse.
Agonistas beta-2 de ao prolongada
Possuem durao de ao superior a 12 horas, porm existe um alerta
da Food and Drug Administration (FDA) para que os mdicos se atentem
ao fato destes frmacos somente tratarem os sintomas, sendo que sua
utilizao cabe apenas nos casos de terapia adicional nos pacientes que
no responderam adequadamente a outras medicaes controladoras
de asma.
Fazem parte dessa classe os seguintes frmacos: bambuterol, formoterol
e salmeterol. Seus efeitos adversos so parecidos com aqueles gerados
pelos agonistas beta-2 de ao curta.
A terapia com esses agentes geralmente empregada no controle dos
sintomas da asma, em conjunto com corticosterides inalatrios e inibidores de degranulao.

Consensos
De acordo com o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002) e
com as Diretrizes da Iniciativa Global da Asma, os tratamentos da asma
devem ter como objetivos:
Alcanar e manter o controle dos sintomas;
Prevenir os episdios ou crises de asma;
Segundo orientaes da FDA, deve-se minimizar a necessidade de
tratamento com beta-agonistas, que tratam somente do alvio rpido
dos sintomas;
Eliminar as visitas de emergncia ao mdico ou ao hospital;
Manter nveis normais de atividade, inclusive de exerccio;
Manter a funo pulmonar o mais prximo possvel do normal.
importante ressaltar que diferentes estudos indicam a existncia de
uma correlao entre asma e rinite alrgica, ou seja, 80% dos portadores
de asma tambm sofrem de rinite alrgica. O controle de inflamao em
toda a via area considerada a estratgia ideal de tratamento da rinite
alrgica e da asma conforme recomendam as diretrizes do Allergic Rhinitis
and Its Impact on Asthma (ARIA), uma organizao no-governamental
(ONG) apoiada pela Organizao Mundial da Sade. A correlao entre
essas doenas pode justificar a melhora da qualidade de vida com o tratamento conjunto.
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Orientao farmacutica
importante considerar o aspecto humano da doena, pois ela pode
comprometer a vida do portador e limitar suas atividades dirias, alm
de poder se configurar, em alguns indivduos, como doena grave que
poder, caso no controlada, ocasionar a morte do paciente. Dados recentes indicam que a mortalidade em idosos por asma tem aumentado,
em grande parte pela ausncia de medidas preventivas ou pela demora
em se estabelecer tratamentos apropriados.
Em crianas a asma exerce grande impacto emocional e social, sendo
que, muitas vezes, impe limites s brincadeiras de correr, motivo de
faltas na escola e pode deix-las insegura. Pesquisas mostram que a asma
na criana est associada ao estresse, depresso, insnia e percepes
sociais negativas. interessante que o farmacutico informe
pais e pacientes quanto necessidade de reduzir a exposio da criana a eventos que podem piorar esse
quadro.
Os medicamentos de ao agonistas beta-2 so
utilizados na forma de inaladores, mais conhecidos como bombinhas, e exigem do
paciente certa destreza para utilizar o dispositivo adequadamente e muita responsabilidade com relao dose administrada. O
farmacutico deve orientar pacientes e pais,
quando for o caso, a seguirem as recomendaes das doses prescritas pelo mdico,
alm de explicar o funcionamento dos dispositivos, a fim de evitar superdosagens.
importante destacar que toda orientao
fornecida ao paciente deve ter como objetivo
facilitar sua adeso ao tratamento, pois necesFigura 5: A orientao fornecida ao paciente
srio que ele conhea seu diagnstico e compreendeve ter como objetivo facilitar sua
da
sua condio e os riscos associados doena, para
adeso ao tratamento.
que possa usufruir de uma tima qualidade de vida.

Esta publicao fornecida como um servio da Merck Sharp & Dohme aos farmacuticos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a
experincia e as opinies dos autores.
*Texto de responsabilidade de terceiros.
Bula encartada no material.
Ateno Farmacutica em Asma uma publicao peridica da Phoenix Comunicao Integrada patrocinada por Merck Sharp & Dohme.
Jornalista Responsvel: Jos Antonio Mariano (MTb: 22.273-SP). Farmacutico Responsvel: Luis Antnio Baffile Leoni. Tiragem: 10.000
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