10/01/2014

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Essalud

Servicio de Neonatologia
Dr. Guido Mayorga Ricalde
Lima-Per-2014

Objetivo de la reunin
Entender el equilibrio de la produccion de calor
y transferencia en el feto y Cambios en el
nacimiento.
Explicar el concepto de ambiente trmico
neutro
Entender la respuesta al frio en el rn
Describir la evolucin de la hipotermia
Entender riesgos de hipertermia
Medios de apoyo a la temperatura normal en la
uci y nurserias

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INTRODUCCION
El soporte y la regulacion de la temperatura corporal
han sido reconocidos como parte importante en el
cuidado de los recien nacidos.
Sorano de Efeso 98-130 dC.
Pierre Budin ( libro ing. 1907) observo que la
temperatura de los rn a termino era ligeramente
superior que el de utero mas riesgo de hipotermia y los
menores de 1500 gramos mayor posibilidad de muerte
sobre todo con temperaturas rectales menores de 32 C
Silverman, 1958 demostr que con solo aumentar la
temperatura de la incubadora de 29,9 a 31,6 o C el
ndice de sobrevida de los prematuros ms pequeos
aumentaba en 15%

Sobrevida porcentual por peso al

nacimiento estratificado
Peso al Nacer (g)

Incubadora 29,9oC

Incubadora 31,6oC

1500

78,6

92,9

1001 1500

77,1

85,7

< 1001

14,3

50,0

Total

56,6

76,2

Silverman W.A, Pediatrics 1958;22:876

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Fue el primero en definir el impacto de la

temperatura y la humedad en el resultado
neonatal.
El aumento de la humedad tambien provoco
temperarura en el RN mas alta y mejor
supervivemcia.
Los riesgos siguen siendo reales estudio
EPICure RU identifico la hipotermia como
factor de riesgo independiente para la
mortalidad y el 40% de RN menores de 26
semanas tenian una temperatura de ingreso
menor de 35C.

AMBIENTE TERMICO NEUTRO

Importancia critica de la temperatura del medio
ambiente en el resultado y supervivencia se
entiende mejor mediante los efectos sobre el
metabolismo del RN.
Los humanos son animales homeotermicos
responden a una temperatura aumentada o
disminuida alrededor de ellos, tratando de
mantener la temperatura corporal en el rango
normal de 36.5 a 37.5 , pero los mecanismos
responsables de esta compensacin requiere
energa, y el rn debe aumentar su consumo de
caloras y oxigeno.

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Modelo homeotrmico
T
corporal
37C

Calentamiento es
Enfriamiento es
inevitable
Muerte
por fro

Zona Thermoregulacin

Mximo
gastos
metablico

Rango de mnimo
gasto metablico

Inevitable

Muerte
Efecto
por calor
Vant Hoff

Efecto
Q10

c
a
l
o
r
d
e

Rango de t
neutral

Descenso de la t,
corporal

Regulation
qumica

Regulation
fsica

Aumento
de la r
corporal

Neutral thermal environment: effects of heat and cooling on metabolic rate and body
temperature.

Ringer S A Neoreviews 2013;14:e161-e167

2013 by American Academy of Pediatrics

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TERMORREGULACIN
RESUMEN DE LOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN ELLA
PRODUCCION
CALOR

INTERCAMBIO
CALORICO

IRRADIACION

CONVECCION

METABOLISMO
CONSUMO O2

CONDUCCION

EVAPORACION

Edad cronolgica
Edad gestacional
Hipoxia Drogas, etc

Gradiente trmico = Interno y externo

Vasoconstriccin Humedad

Relacin S/V
Aislamiento
cutdneo
Forma corporal

Termognesis: qumica-muscular

Vasodilatacin
Sudoracin

Ambiente
Veloc. Del aire

TEMPERATURA CORPORAL PROFUNDA

Factores que condicionan las prdidas de calor: grandiente trmico interno y

externo

Cuerpo del RN
Aislamiento
cutneo: grosor piel
y tejido adiposo,
flujo sanguneo

Temperatura
corporal
profunda

Piel

Ambiente

Humedad Velocidad de
circulaicn del aire

Gradiente

Temperatura

Gradiente

interno

cutnea

externo

Temperatura
superficie radiantes
(ventanas, paredes,
objetos
Temperatura ambiental
conveccin (aire)

Volumen
Relacin
Superficie

Temperatura objetos en contacto:

Conduccin (colchonetas, sbanas)

Evaporacin

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Termoneutralidad
Ambiente trmico neutral: ideal
Es la temperatura ambiente en la cual
el recin nacido tiene una temperatura
corporal normal, con un consumo de
oxgeno mnimo, siendo capaz de
mantenerla constante por accin
vasomotora.

Equilibrio
Termognesis + absorcin de calor = Termlisis + prdida de calor

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TERMOREGULACION EN EL FETO Y EL RN
La temperatura del cuerpo es el resultado
de un equilibrio de perdida y ganancia de
calor.
Esta ganancia puede :
por la produccion de calor
producido como un subproducto del metabolismo
normal y
los mecanismos de termogenesis (reacciones
metabolicas especificas cuya finalidad principal es la
generacion de calor.

Termorregulacin en el feto
El feto reside en el interior del cuerpo de su
madre, pero el calor del feto no es
dependiente del flujo de calor desde la
madre al feto.
El feto tiene una tasa metablica elevada, lo
que resulta en la produccin de calor entre
3 y 4 W/Kg (2x del adulto)
Resultado: el flujo neto de calor es en
realidad del feto a la madre.

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Termorregulacin en el feto
El 85% de este intercambio se produce a
travs de la placenta y el resto se pierde a
travs de la piel fetal.
En estado de equilibrio, la temperatura del
feto es de 0.5 C mas alta que la
temperatura materna y en presencia de
fiebre materna, el feto puede ser 1C mas
caliente.

Termorregulacin en el feto
El mantenimiento de la temperatura del feto depende
del equilibrio entre la produccin de calor fetal basal del
metabolismo normal y la tasa de flujo de sangre
umbilical, siendo solo el flujo potencialmente variable.
El feto no tiene capacidad para regular su propia
temperatura mediante la activacin de la termognesis
especifica en respuesta a un stress por frio. Tal proceso
requerira un aumento simultaneo de la produccin de
calor a travs de vas metablicas adicionales o
aumentada (aumento de suministro y consumo de
oxigeno) y disminucin en la tasa de flujo umbilical y
suministro de oxigeno)imposible fisiolgico).

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Termorregulacin en el RN
PRODUCCION DE CALOR:
Al momento del nacimiento el RN se enfrenta a nuevos
desafos ambientales y nuevos medios para hacer
frente al frio.
El RN que se expone al frio o calor, la temperatura se
detecta a travs de receptores trmicos perifricos
(piel),luego envan el aumento de seales al centro
regulador de temperatura en el hipotlamo, y el
tlamo enva al cerebro, lo que la hace conciente. Este
proceso puede aumentar la produccin de calor, pero
el RN enfermo o prematuro tendr tono disminuido y
poco movimiento.

Termorregulacin en el RN
El centro termorregulador en el hipotlamo (pre ptica
anterior)es donde estn integradas las seales perifricas
y centrales desencadenando mecanismos para conservar y
producir calor.
Adulto.-La va aferente produce aumento de la de la actividad
simptica, en el adulto: escalofros y vasoconstriccin perifrica y
disminucin de sudoracin
.En el recin nacido salvo la vasoconstriccin perifrica estos
mecanismos juegan un papel mnimo, depende en gran medida de
la termognesis sin escalofros o produccin directa de calor a
travs del metabolismo de la grasa parda.

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Termorregulacin en el RN
La grasa parda es importante en el feto y el RN, se
encuentra en cantidades creciente en el RNAT y
despus del nacimiento el tejido desaparece (9 meses)
La grasa parda se encuentra: regin interescapular y
vasculatura redundante y rganos principales.
Cuando la grasa parda se metaboliza , produce calor que
calienta la sangre que calienta la sangre y los rganos
La grasa parda es muy vascularizado (4 a 6X) y muy
inervada lo que la hace muy adecuada para servir de
combustible para la produccin de calor cuando se
requiere.

Tejido adiposo marrn (grasa parda) : Son cidos grasos acumulados en forma
de trigliceridos que son utilizados in-situ para producir calor.
Se encuentran en nuca, entre escpulas, mediastino, alrededor de riones y
suprarenales. Es responsable de la termognesis sin temblores.

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Termorregulacin en el RN
Cuando los ncleos hipotalmicos reciben seales de
disminucin en la temperatura de la piel, se envan
seales al sistema simptico lo que provoca aumento de
su actividad y simultneamente se traduce en liberacin
de norepinefrina de la inervacin difusa en la superficie
del tejido de grasa parda y estimulacin de la liberacin
de la hormona estimulante dela tiroides, que a su vez
estimula un aumento en los niveles de tiroxina de la
glndula toroides.
La liberacin de la norepinefrina activa la 5 3
monodeyodinasa, que convierte tiroxina en triyotironina,
que regula la produccin de termogenina (protena de
desconexin) en la grasa parda.

Termorregulacin en el RN
El desacoplamiento de la oxidacin mitocondrial como
resultado de la fosforilacion y oxidacin de los cidos
grasos libres y el desacoplamiento de los ATP significa
que ninguno de la energa producida se almacena,
elevando la temperatura del cuerpo.
La grasa parda esta presente desde las 25 semanas de
gestacin pero en menor cantidad que en el a termino y
la termognesis sin escalofros es menos eficiente ya
que es solo una parte del mecanismo. En los prematuros
la termogenina es menos de la mitad del AT tambin
esta disminuida la 5 3 monodeyodinasa y aumenta a
partir de la semana 32.

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Nonshivering thermogenesis in the newborn.

Ringer S A Neoreviews 2013;14:e161-e167

2013 by American Academy of Pediatrics

Termorregulacin en el RN
Por la estimulacin simptica hay cambios en el
comportamiento que contribuye en la produccin de
calor y su conservacin.
Los RN no son capaces de mantener su propia
temperatura corporal sin algunos medios de proteccin
trmica. Porque:
La zona de temperatura neutra es muy estrecha
rango de temperatura corporal tolerable es pequea.
Proteccin contra la perdida de calor es disminuido
comparado con el adulto.
23c es similar a 0c en adulto
Agrava hipoxia
Seria como poikilotermico RN humedo puede perder 200 Kcal/Kg/min

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Termorregulacin en el RN
PERDIDA DE CALOR:
Los recien nacidos tienen mayor riesgo de perdida de
calor y se ven agravados por:
la prematuridad y
bajo peso al nacer,
mayor area de superficie de piel en relacin a peso (volumen)

Delgadez de la piel
Disminucion de la grasa subcutanea.

Temperatura corporal normal es 36.5 a 37.5C (OMS)

hipotermia
leve: 36 a 36:5C
Hipotermia moderada: 32 a 36C
Hipotermia severa: menor de 32C

Termorregulacin en el RN
PERDIDA DE CALOR:
Se produce por los 4 mecanismos:
Evaporacion
Conduccion
Radiuacion
Conveccion
Al momento del nacimiento es mas frecuente la
evaporacion con perdida de calor a una velocidad de
0.58 cal/ml de liquido y sumar 200 Kcal/Kg/min y el
pramaturo sigue perdiendo aun despues sobre todo
ambientes con poca humedad.

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Termorregulacin en el RN
PERDIDA DE CALOR:

Conduccion.- cuando se coloca un RN sin ropa en

una superficie fria.la tasa de perdida es
proporcionala la difeencia de temperatrura del
RN y el objeto y se minimiza con
precalentamiento de la superficie y la ropa de
cama o colchones.

Termorregulacin en el RN
PERDIDA DE CALOR:
Radiacin.Es mas dificil de controlar debido a que el calor se pierde a traves
de la radiacin de energa infrarroja del nio a la superficies mas
fras prxima (ej pared , ventana)
La perdida es proporcional a la diferencia de temperatura entre el
RN y el objeto.
Despus del nacimiento esta es una via importante de perdida de
calor.

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Termorregulacin en el RN
PERDIDA DE CALOR:
Por conveccion.Se produce cuando el recin nacido esta en contacto
con el movimiento del aire o el agua que es mas fria
que la temperatura del cuerpo y es proporcional a la
diferencia de t entre el RN y el fluido.
Se minimiza manteniendo la temperatura del ambiente
mas alta.

Termorregulacin en el RN
Objetivo:
Describir la evolucin de la hipotermia y sus
consecuencias clnicas
Entender los riesgos de hipertermia y sus
consecuencia clnicas
Discutir las diferentes intervenciones y
herramientas para proporcionar proteccin
trmica a los RN

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Termorregulacin en el RN
Efectos de la hipotermia
El mecanismo por le cual lo resultados de la
hipotermia aumenta la mortalidad y morbilidad
no es del todo claro y la informacin disponible
se basa en la observacin clnica de RN con
hipotermia.
Es una enfermedad sobre todo de RN
prematuros y RN de bajo peso porque los
atermino se adaptan

Respuesta cardiovascular al stress del frio en un RN crticamente enfermo

Frio
Nor epinepherine
Vasoconstriccion
pulmonar
Incremento de presion
Arteria pulmonar

Vasoconstriccin
periferica
Acumulacion de acido
lactico
Metabolism anaerobio

Incremento
shunt der a izq

Hypoxia

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Termorregulacin en el RN
HIPOTERMIA. Las descripciones originales son anteriores a Budin y se designo
como lesion neonatal al frio
Irritables
Mas frecuente letrgicos con movimiento limitado
Se alimentan bien y luego vomitan
Se sienten frios al tacto
Piel de color rojo brillante ( Hb no se puede disociar)
Frec cardiaca y respiratoria disminuye
Casos graves: edema perifrico y facial, escleredema,necrosis
grasa subcutnea. Hipoglicemia mas como causa que efecto.
Acidosis metabolica,disfuncion de rganos,(IRA;CID,HTP,HIV)

Termorregulacin en el RN
HIPOTERMIA:

TRATAMIENTO:
Calentamiento
Reposicin de volumen
Necesidad de oxigeno monitoreada
Nivel de glucosa y acidosis monitorear y tratar.
Se suspende alimentacin enteral

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Termorregulacin en el RN
HIPERTERMIA.-

Al nacimiento: fiebre materna

Despus del nacimiento
Medio ambiente
Deshidratacin
Lesiones o anormalidades de SNC pueden afectar
temperatura.

Termorregulacin en el RN
MANTENIMIENTO DE TEMPERATURA EN SALA DE PARTOS.-

El nucleo de la terapia neonatal es apoyo y control

de la temperatura.
Sala de partos debe estar 25 C. (OMS)
Uso de incubadoras con calor radiante
Secarse rpidamente con mantas calientes.
Pecho de la madre y abrigar a ambois con una
manta. Contacto piel a piel.
Riesgos de hipotermia son mayores para los
prematuros y bajo peso al nacer.

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Recepcin

TRANSICIN A LA VIDA POSTNATAL

Secado
Se debe contar con una fuente de
Calor
Secarlo lo ms rpido posible
Iniciar el secado por la cabeza
Cambiar campos o toallas hmedas
por otras secas
Disminuir la prdida de calor por el
riesgo de hipotermia

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Prdida de calor en la Sala de partos

Condicin

Prdida de calor
(Cal/kg/min)

Mojado a To ambiente de 25 C

100,5

Seco y desvestido

81,4

Seco y vestido

39,0

Seco y bajo fuente de calor

22,5

Caractersticas del RN Pretrmino

a) Extensa superficie corporal expuesta.
b) Fina capa subcutnea de grasa
aislante.
c) Piel inmadura.
d) Vasoconstriccin perifrica escasa.
e) No temblores.
f) Escasa reserva de glucgeno.

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Cadena de Calor: prevencin de

Hipotermia
Calentar sala de partos
Secado inmediato
Contacto piel a piel
Alimentacin a pecho
Posponer el bao

Vestimenta apropiada
Nio junto a su madre
Reanimacin en
ambiente adecuado
Transporte calentado
Tomar conciencia de
problemas trmicos

OMS 2007

Termorregulacin en el RN
Red Vermont Oxford:
La mitad de los recien nacidos con peso menor
de 1500 granmos tienen temperaturas menores
de 36.5 C al ingreso d ela UCIN.

Uso de gorras o mantas : polietileno

Uso de envoltura plastica oclusiva
Colchones quimicos exotermicos
Rcp con envoltura plastica en menores de
1500 gr.

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Termorregulacin en el RN
Estabilidad termica en la UCIN
Incubadora de doble pared
Las 4 modalidades de perdida de calor on
importantes.
Protocolo de manipulacin mnima.
Temperatura servocontrolada (temp piel 36.5C)
Contacto piel a piel cortos periodos
La segunda semana es mejor tolerada.

Termorregulacin en el RN
Papel de la humedad. Al mismo tiempo que se reconoci la importancia del
control de la temperatura tambin se reconoce que es
difcil mantener temperatura neutra en ambiente seco.
Sobre todo en RN prematuro:
Capas epiteliales inmaduras
Area de mayor superficie
Aumento de la vascularizacion cutanea.
Uso de incubadoras, mantas de polietileno carcasas
60 a 70% de humedad.

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APLICACIN PRACTICA DEL

CONOCIMIENTO:
Prevencin de la Hipotermia

Cuidados estndares

Sala de partos a > 25oC

Secado inmediato especialmente de la cabeza

Remover ropa hmeda

Precalentar colchn, ropa, frazadas y objetos de
contacto directo
Evitar corrientes de aire
Reanimacin en cuna con calor radiante

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Medidas adicionales
Barreras para disminuir la prdida de calor
Envolver con ropa calentada, plstico transparente, capa elstica
Cubrir la cabeza (polietileno, aluminio, lana, algodn)
Gorro (caperuza) en nios en incubadora o calor radiante
Cremas, cera, parafina
Fuentes externas de calor
Colchn caliente
Contacto piel a piel
Manta o frazada calentada
Calor radiante

A menor peso mayor To ambiente

Peso al nacer (g)

Temp. ambiente (oC)

1000 1499

30 - 33

1500 1999

28 30

2000 -- 2500

26 - 28

OMS, 2007

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Intervenciones para prevenir

hipotermia
Intervencin

Riesgo Relativo

Int. Confianza 95%

Contacto piel a
piel

0,09

0,01 - 0,64

Envoltura de
plstico

0,63

0,42 - 0,93

Colchn
calentado

0,30

0,20 0,83

McCall Revisin Sistemtica

Prevencin de hipotermia en
RN de Muy bajo peso

Calor radiante

Gorro en cabeza
Frazada trmica o
envolturas de plstico

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Hipotermia: riesgos
Situaciones:
Prematuros, PEG: menor grasa parda
Sala de partos y recepcin no adecuadas
Secado y calentamiento inadecuado o tardio
tras el parto
Respuesta neonatal: termogenesis sin escalofrios,
hipoxemia, acidosis metabolica

Recin nacido de Muy bajo peso (<1500g)

Adelgazado
Parrilla costal muy visible
Extremidades delgadas
Ha tenido catter umbilical
Endovenoso en vena de cuero
cabelludo
Sonda naso-gstrica

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Termoregulacin e
incubadoras de doble
pared

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Monitores
Son sistemas elctricos que permiten controlar las Constantes
Vitales continuamente.
Los monitores de uso ms frecuente controlan: ritmo
cardiaco, ritmo respiratoria, presin arterial, saturacin de
oxigeno, temperatura.
Ritmo cardiaco: Controla la frecuencia cardiaca y el tipo de
onda cardiaca por medio de electrodos.
Ritmo respiratorio: Controla la frecuencia respiratoria y el
tipo de onda respiratoria igualmente por medio de electrodos
Presin arterial: no cruenta por medio de manguitos
neumticos y en casos especiales la cruenta por medio de
traductores de presin
Saturacin de Oxigeno: a travs de la piel controla el nivel
de captacin de oxgeno por medio de un terminal de luz
Temperatura: nos permite graduar la temperatura y avisa
con un zumbido la presencia de hipo o hipertermia

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29

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30

10/01/2014

Incubadora de Calor radiante

Incubadoras de Calor radiante

Son sistemas para calentar al neonato con calor radiante,
facilita el abordaje directo. Tiene que tener las siguientes
caractersticas :
Fcil de transportar
La fuente de calor debe de estar a una distancia mnima de 1
metro del paciente (calor radiante). Como desventaja hay
aumento de las perdidas insensibles que se calcula que son
aproximadamente entre un 50-100%, si le sumamos
prematuridad puede llegar a 300%
Poseer de un sistema de servo-control al igual que las
incubadoras
Tener un sistema de proteccin adecuado a los bordes de la
cuna para prevenir accidentes de cadas de los pacientes
Poseer sistemas de control de tiempo, habitualmente se utiliza
para contabilizar el Puntaje de Apgar que se realiza a los 5 y
10 minutos
Aportar una fuente de oxigeno y de vaco para poder
succionar secreciones, habitualmente de la va area

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Resumen
Ideal: Ambiente trmico neutro
Temperatura entre : 36.0 Y 36.4 C.
Recordar poblacin a riesgo:
RN con retardo en el crecimiento intrauterino y
los Prematuros
RN asfixiado
Hipotermia, causa aumento del Consumo
energtico y de O2

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Resumen
Prdida de calor importante:
- gran superficie corporal.
- incapacidad para temblar.

Fuente de calor (limitada):

- Termognesis grasa parda:
Estimulada por el fro (NA); se produce sin temblor.

Ambiente trmico neutro: 32 C.

T ambiente a la que se mantiene la T central con
menor gasto de energa.

PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES
Exaguineo transfusion: la sangre debe entibiarse a
28 C
Ciruga: bajo calefactor radiante
Traslado del rn:incubadora de transporte adecuado
25- 26 C el ambiente y al inicio la incubadora
debe estar a :
36 a 37 para rn menor de 1500
35 a 36 para rn 1500 a 2500
33 a 34 para rn mayores de 2500

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