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Reseo Histrica

No se conoce con certeza cundo tuvieron lugar los primeros intentos de


inmunizacin activa, pero se sabe que en el ao 1.000 a. C., en la India, se
inoculaba a sujetos sanos material de las pstulas de enfermos con viruela, con
objeto de obtener proteccin frente a la enfermedad. La infeccin transmitida con
esta prctica, llamada variolizacin, era ms leve y con menor mortalidad que la
infeccin adquirida de forma natural. Desde la India, la variolizacin se extendi a
China, Oeste Asitico, frica y, en el siglo XVIII, a Europa y Amrica. Incluso, en la
dcada de los 60 del presente siglo, se practicaba la variolizacin en Etiopa, otras
zonas de frica Oriental, Afganistn y Pakistn.
La variolizacin fue introducida en Inglaterra en 1721 por Lady Mary Wortley
Montagu, hija del cnsul britnico en Estambul, que observ como los turcos
realizaban esta prctica con el exudado desecado de las vesculas.
El primer intento cientfico de vacunacin contra la viruela lo realiz, en 1796,
Edward Jenner (cirujano ingls asentado en Berkeley, en el condado de
Gloucestershire), a quien puede considerarse el padre de la vacunologa,
juntamente con Pasteur. En mayo de ese ao, Jenner observ que la granjera Sarah
Nelmes tena en sus dedos lesiones frescas de "variola vaccinae" . Se trataba de
una enfermedad producida en el ganado vacuno por un Orthopoxvirus similar al de
la viruela y que contagiaba a las personas durante el ordeo. En aquella poca esta
enfermedad tena una amplia difusin y causaba peridicamente brotes epidmicos
de alta tasa de mortalidad. El 14 de mayo de 1796, Jenner inocul el material de
estas lesiones al nio de 8 aos, James Phipps, y dos meses ms tarde se
autoinocul l mismo, quedando ambos protegidos frente a la enfermedad.
Del nombre de la enfermedad inoculada deriva el trmino vacunacin.
Posteriormente repiti el experimento con los mismos resultados y observ que la
inmunidad no duraba toda la vida, aunque no supo la razn. Jenner public su
descubrimiento en 1798 y la prctica de la vacunacin se extendi por toda Europa
llegando a Espaa en 1800, gracias al mdico Francesc Piguillem en Puigcerd. El
26 de octubre de 1977 se declar en Somalia el ltimo caso de viruela en el mundo
certificando la Organizacin Mundial de la Salud en 1979 su erradicacin definitiva.
Este hecho se considera el mayor xito conseguido por la salud pblica y la
medicina en toda la historia de la humanidad.
En 1885, Louis Pasteur salv la vida del nio Joseph Meister, que haba sido mordido
por un perro rabioso, inoculndole material desecado procedente de tejidos del
sistema nervioso de animales con la enfermedad. De esta forma, realiz la primera
vacunacin frente a la rabia con una vacuna que podra considerarse parcialmente
inactivada. Previamente, haba demostrado que el calor, el tiempo, y los pases en
los medios de cultivo atenuaban la virulencia de los microorganismos. Adems,
haba vacunado con xito a ovejas y cabras frente al carbunco y a las aves de corral
frente al clera de las gallinas. Con todos estos logros, Pasteur demostr que era
posible inmunizar frente a una enfermedad utilizando el microorganismo causante
de la misma atenuado por varios procedimientos, a diferencia de Jenner, que haba
utilizado un virus distinto al de la enfermedad frente a la cual quera lograr la
proteccin.
En 1886 Edmund Salmon y Theobald Smith, en Estados Unidos, introdujeron el
nuevo concepto de las vacunas con microorganismos muertos al proteger a
palomas frente a una enfermedad coleriforme con una suspensin de
microorganismos muertos por calor.

A finales del siglo XIX, se utilizaron varias vacunas de microorganismos muertos;


frente a la fiebre tifoidea, desarrollada por Wright, Pfeiffer y Kolle; peste, elaborada
por Haffkine; y clera, desarrollada, tambin, por Kolle.
A principios del siglo XX, Ramon inactiv por medios qumicos las toxinas diftrica y
tetnica, obteniendo los correspondientes toxoides. En el ao 1927, Calmette y
Gurin, del Instituto Pasteur, comenzaron a usar la vacuna frente a tuberculosis que
haban desarrollado unos aos antes, al tiempo que confirmaron la atenuacin de
los microorganismos cuando crecan en medios desfavorables.
Un hito importante en la historia de las vacunaciones fue el desarrollo de medios de
cultivos para virus, lo que permiti una mayor disponibilidad de estos agentes para
la investigacin y elaboracin de las vacunas. En el ao 1931, Goodpasture
introdujo los cultivos en membrana corioalantoidea de embrin de pollo. En 1949,
Enders, Robbins y Weller lograron cultivos de virus en clulas humanas o de monos.
En al ao 1950 Hilary Koprowski administr una cepa atenuada de poliovirus a
varias personas. En el ao 1954 comenz a administrarse la vacuna de poliovirus
muertos creada por Salk, y en 1957 se dispuso de la vacuna oral de poliovirus
atenuados creada por Sabin, que haba continuado las investigaciones de
Koprowski.
A partir de este momento, el desarrollo de las vacunas adquiri un ritmo vertiginoso
(Tabla 1) disponindose comercialmente de las siguientes vacunas : Polio inactivada
(1955), Polio oral (1961), sarampin (1963), parotiditis (1967), rubola (1969),
meningoccica A+C (1972) encefalitis japonesa (1974), neumoccica 14-valente
(1977), hepatitis B plasmtica (1979), encefalitis centroeuropea (1980), adenovirus
(1980), rabia de celulas diploides humanas (1980), meningoccica tetravalente
(1981), varicela (1983), neumoccica 23-valente (1983), tifoidea Vi (1992),
Haemophilus influenzae tipo b (1984), hepatitis B recombinante (1986),
Haemophilus influenzae tipo b conjugada (1987), polio inactivada de
inmunogenicidad incrementada (1987),Tifoidea Ty21a (1989), pertussis acelular
(1993), hepatitis A (1994), toxina pertsica (1996), enfermedad de Lyme (1998),
neumoccica 7-valente conjugada (2000), meningoccica C conjugada (2000).
Aunque continan utilizndose tambin los mtodos clsicos para la obtencin de
vacunas, la mayor parte de las desarrolladas ahora, emplean tecnologas modernas
(ver captulo 10. Perspectivas de futuro):
- Produccin de protenas inmunizantes obtenidas por recombinacin gentica o
sntesis qumica de pptidos - Atenuacin de patgenos por diferentes
procedimientos (atenuacin molecular, seleccin de mutantes sensibles a la
temperatura, recombinacin de virus, etc).
- Conjugacin covalente de proteinas con los polisacridos capsulares de las
bacterias encapsuladas causantes de enfermedades invasivas con el fin de
convertirlos en T dependientes y despertar memoria inmunolgica.
- Vacunas gnicas (vacunas de vectores vivos de genes, vacunas de ADN y vacunas
comestibles) en las que no se administra al huesped los antgenos inmunizantes
sino los genes que los codifican
Tabla 1. Hitos importantes en la historia de las vacunaciones
1721 (Mary Wortkey Montagu) Introduccin de la variolizacin en Gran Bretaa

1796 (Jenner) Vacunacin antivarilica (material desecado de la vaccina)


1885 (Pasteur) Vacuna antirrbica (profilaxis de postexposicin)
1886 (Salmon y Smith) Vacuna inactivada frente a clera en palomas
1888 (Roux y Yersin) Descubrimiento de la toxina diftrica
1896 (Kolle,Wright, Pfeiffer) Vacunas inactivadas frente a fiebre tifoidea
1896 (Kolle) Vacuna inactivada frente al clera
1897 (Haffkine) Vacuna inactivada frente a peste
1923 (Madsen) Vacuna frente a tos ferina (celulas enteras)
1923 (Ramon,Glenny y Hopkins) Toxoide diftrico
1927 (Ramon y Zoeller) Toxoide tetnico
1927 (Calmette y Gurin) Vacuna BCG
1931 (Goodpasture) Cultivo de virus en membrana coriolantoidea del huevo
1935 (Theiler) Vacuna frente a la fiebre amarilla (virus vivos)
1936 (Smith, Francis y Magill) Vacuna frente a la gripe
1938 (Cox) Vacuna frente a Rickeettsia
1954 (Salk) Vacuna antipolio de virus muertos
1957 (Sabin) Vacuna antipolio de virus vivos atenuados
1963 (Enders, Schwarz) Vacunas atenuadas e inactivadas frente a sarampin.
1967 (Hilleman) Vacuna antiparotiditis
1967 (Koprowski, Wiktor) Vacuna antirrbica en clulas diploides humanas
1969 (Plotkin, Prinzie, Meyer, Parkmann) Vacuna antirrubelica
1968-1971 (Gotschlich, Artenstein) Vacunas frente a meningococo A y C
1971 (Top) Vacuna frente a adenovirus
1971-1972 (Schneerson, Anderson) Vacuna frente a H. Influenzae tipo b
1973 (Takahashi) Vacuna frente a varicela

1974 (Wong) Vacuna frente fiebre tifoidea Vi purificado


1976 (Austrian) Vacuna frente a neumococo
1976-1978 (Maupas, Hilleman) Vacuna plasmtica frente a hepatitis B
1980 (Schneerson, Robins) Primera vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b
1985 Vacuna de recombinacin gentica frente a hepatitis B
1986 (Provost) Vacuna inactivada frente a hepatitis A
1997 Introduccin de vacunas acelulares en el calendario de la American Academy of
Pediatrics

2. PRINCIPIOS GENERALES
2.1. BASES INMUNOLGICAS DE LAS VACUNAS
2.1.1. Concepto de vacunacin
La vacunacin consiste en la induccin y produccin de una respuesta inmunitaria
especfica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por clulas) por parte de
un individuo sano susceptible como consecuencia de la administracin de un
producto inmunobiolgico, la vacuna, que puede estar constituida por un
microorganismo, una parte de l, o un producto derivado del mismo (antgenos
inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infeccin
natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema
inmunitario a cualquier elemento extrao (antgeno) y en la memoria inmunolgica.
2.1.2. Respuesta inmune y vacunas
Los tres elementos claves de la respuesta inmunolgica son: las clulas
presentadoras de antgenos (CPA), los linfocitos T (Th0, Th1, Th2, Tc) y los
linfocitos B.
Las clulas presentadoras de antgenos ms importantes son las clulas
dendrticas, que se distribuyen por todos los rganos del cuerpo, aunque son ms
abundantes en el sistema linfoide. En los ganglios linfticos, se concentran en las
reas ricas en clulas T, para facilitar la activacin de estas ltimas. Otras clulas
presentadoras de antgenos son los macrfagos y las clulas B activadas. Las
clulas foliculares dendrticas se encuentran en los folculos linfoides y son capaces
de mantener los antgenos en su superficie, cuando estn recubiertos por
anticuerpos o complemento, por medio de receptores para Fc y C3, durante
mucho tiempo.
Cuando el antgeno es captado por las clulas dendrticas circulantes, stas
emigran a las reas T de los rganos linfticos o del bazo y, despus de procesarlo
en su citoplasma, le presentan a los linfocitos CD4, en la hendidura que forman
las dos cadenas de HLA de clase II. El reconocimiento del antgeno por el
linfocito CD4 es totalmente especfico, debido a que las cadenas a y b del receptor
del linfocito T (TCR) poseen una regin variable (V) similar a las de las
inmunoglobulinas.
La intensidad y caractersticas de la respuesta inmunolgica dependen, en gran
medida, de la naturaleza del antgeno, la concentracin del mismo y la va por la
que se administra. El estmulo de los linfocitos CD4 por algunos antgenos da lugar
a una respuesta TH1, caracterizada por la secrecin de interleucina 3, GM-CSF,
gamma interfern, interleucina 2, interleucina 12 y factor de necrosis
tumoral (FNT-a). Esta respuesta origina una poblacin de linfocitos citotxicos (Tc),
que es fundamental en la defensa y aclaramiento de infecciones producidas por
microorganismos intracelulares, como bacterias, protozoos y virus. Los
linfocitos CD8 citotxicos as generados, reconocen a los microorganismos
intracelulares cuando se presentan en la superficie celular junto a los HLA de clase
I. Esta respuesta citotxica est dirigida contra un gran nmero de pptidos del
agente infeccioso, lo que impide el escape de ste por variacin antignica.

Otros antgenos desencadenan una respuesta TH2 al ser reconocidos por los
linfocitos CD4. En este caso se produce una secrecin de interleucina 3, GMCSF,
interleucina 4, interleucina 5, interleucina 6, interleucina 10 e interleucina
13. Esta respuesta favorece la produccin de anticuerpos que median la
destruccin de organismos extracelulares. Los anticuerpos neutralizantes
previenen, adems, las infecciones por algunos virus y otros microorganismos al
neutralizarlos antes de que alcancen el receptor celular y puedan entrar en la
clula. Los anticuerpos, sin embargo, pueden contribuir a la destruccin de clulas
infectadas por virus que expresan el antgeno en su superficie, por dos
mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos, y lisis de las clulas por
anticuerpos ms complemento. Es caracterstico que los anticuerpos estn dirigidos
contra unos pocos eptopos del antgeno, a diferencia de la respuesta celular.
Hay una regulacin recproca entre las respuestas TH1 y TH2. As, la IL-12 favorece
la respuesta TH1 e inhibe la respuesta TH2, mientras que la IL-4 tiene el efecto
contrario.
A la vista de estos hechos, es importante seleccionar los antgenos de la vacuna
para generar las respuestas deseadas. Las vacunas dirigidas a prevenir infecciones
intracelulares, como la malaria, infeccin por VIH, u otros virus, deben ser capaces
de generar respuestas citotxicas. Por el contrario, una respuesta humoral
vigorosa puede neutralizar las toxinas de algunos grmenes (difteria y ttanos) o
neutralizar virus circulantes, como los enterovirus. En algunos casos, ambas
respuestas parecen contribuir a la defensa de la infeccin. As, los anticuerpos
frente al virus varicela-zoster protegen al sujeto de la primoinfeccin (varicela) tras
la vacunacin, habindose demostrado una correlacin entre los ttulos de los
mismos y el grado de proteccin. Sin embargo, algunas personas vacunadas que
pierden los anticuerpos con el tiempo, no adquieren la infeccin al entrar en
contacto con el virus, lo que demuestra la importancia de la inmunidad celular.
2.1.3. Memoria inmunolgica
El reconocimiento del antgeno por el linfocito CD4 no slo desencadena la
respuesta inmune activa, sino que da lugar a la memoria inmunolgica, que
proteger al individuo frente a ulteriores exposiciones a este antgeno. Es uno de los
fenmenos ms apasionantes de la inmunologa, que, sin embargo, tiene muchos
puntos por aclarar. Uno de los dilemas ms importantes es si la memoria
inmunolgica se debe a clulas con una vida extraordinariamente larga,
que persisten sin ningn estmulo, o si por el contrario, se necesitan estmulos
antignicos para su mantenimiento.
Actualmente, se piensa que los mecanismos de la memoria inmunolgica son
distintos para la clula T y la clula B. Cuando los linfocitos CD4 y CD8 reconocen a
un antgeno pasan por tres fases: 1) activacin y expansin clonal; 2) muerte de
las clulas activadas; y, 3) formacin de clulas T de la memoria. La mayora
de las clulas T activadas, una vez que cumplen su funcin, tienen que ser
destruidas ya que, debido a las potentes linfocinas que secretan, representan un
peligro para el organismo. Esta destruccin se realiza por muerte celular
programada o apoptosis, cuando la clula activada expresa la molcula Fas (CD95)
en su superficie, que se une a su ligando (FasL) expresado en otras clulas T, que
median la destruccin. Un pequeo porcentaje de clulas sobrevive y origina una
poblacin estable de clulas de memoria. Cuando hay re-exposicin al antgeno, se
produce una respuesta acelerada de las clulas T que sufren una gran expansin
clonal, muy superior a la del primer contacto, convirtindose rpidamente en
clulas efectoras muy eficaces (respuesta secundaria). Sin embargo, los
mecanismos ntimos por los que se forman las clulas de memoria no se conocen.
El ms convencional es el conocido como diferenciacin lineal, segn el cual el
estmulo antignico da lugar a clulas efectoras de las que, a su vez, derivan las
clulas de memoria.

Este mecanismo tiene que comprender necesariamente un medio capaz de


discriminar entre las clulas que tienen que morir y las que tienen que permanecer
como clulas de memoria. Se ha propuesto que el balance entre clulas efectoras y
clulas de memoria depende del nivel de estimulacin antignica. As, si el estmulo
antignico es demasiado intenso y mantenido, las clulas se van activando de
forma lineal y hacindose susceptibles a la apoptosis, hasta que finalmente se
destruyen todas, sin posibilidad de que se formen clulas de memoria. Segn este
modelo, la formacin de clulas de memoria estara condicionada a una sobrecarga
antignica limitada. En apoyo de esta teora, se ha demostrado que la
administracin de una gran dosis de virus de coriomeningitis linfocitaria a
ratones adultos induce una activacin masiva de clulas CD8 especficas, que en
pocos das desaparecen, haciendo al animal tolerante al virus (tolerancia por
agotamiento). Este mismo fenmeno puede inducirse experimentalmente con las
CD4 cooperadoras, utilizando antgenos proteicos solubles. No se sabe si estos
hechos pueden ocurrir tras la infeccin natural pero, si el modelo es vlido para las
personas, la cantidad de antgeno administrada en la vacuna podra ser crucial.
Otra cuestin importante es si la poblacin de clulas de memoria que se forma tras
la primera exposicin al antgeno permanece estable durante mucho tiempo sin
estmulos antignicos repetidos. Actualmente hay varios hechos y experimentos
que sugieren que las clulas de memoria CD8 pueden mantenerse durante largos
periodos sin estmulo antignico. Por ejemplo, se ha demostrado citotoxicidad frente
al virus de la vacuna de la viruela en personas vacunadas 30 aos antes,
pertenecientes a poblaciones en las que se dej de vacunar y en las que, por tanto,
no ha habido circulacin del virus, que pueda haber actuado como refuerzo. En el
caso de los linfocitos CD4, la persistencia de clulas de memoria parece depender
de un estmulo mantenido, como en el caso de las clulas B, que se presenta ms
abajo.
Cuando un individuo se expone a un antgeno, que da lugar a una respuesta TH2,
por primera vez, se produce una respuesta primaria de anticuerpos. Esto es,
aparecen de forma lenta, anticuerpos de clase IgM y poco despus de IgG y del
resto de inmunoglobulinas. Ante una exposicin posterior al mismo antgeno se
produce una respuesta secundaria caracterizada por: a) aparicin ms rpida; b)
predominio de la globulina IgG frente a la IgM; c) ttulos mucho ms altos; y, d)
anticuerpos con ms afinidad por el antgeno. Esta respuesta secundaria se debe a
clulas de memoria CD4 y B, caractersticas de los antgenos dependientes de las
clulas T, que se forman tras la primera exposicin. Hay bastantes datos que
apoyan el papel primordial de los centros germinales en la formacin de clulas B
de la memoria. Adems, la diferenciacin no parece ocurrir de forma lineal, como en
el caso de las clulas T de memoria. Una vez que la clula B se activa por un
antgeno dependiente de la clula T, puede tomar dos caminos diferentes hacia
clula plasmtica o hacia clula de memoria dependiendo de diferentes factores o
de distinto microambiente. La supervivencia a largo plazo de las clulas B de
memoria est en relacin con un estmulo antignico mantenido. Se ha visto que las
clulas foliculares dendrticas son capaces de mantener atrapado el antgeno en su
superficie, sin modificarlo, durante largos periodos de tiempo. La persistencia de la
memoria inmunolgica humoral es esencial para la supervivencia de la especie. La
madre puede transferir anticuerpos al feto por va transplacentaria, protegindole
frente a diversos agentes que podran ser letales durante un periodo de
susceptibilidad especial por la inmadurez de su sistema inmune.
La respuesta inmunolgica frente al antgeno inmunizante es especfica y depende,
entre otras cosas, de la naturaleza de aqul. Algunos antgenos, como los
polisacridos que forman las cpsulas de muchas bacterias comunes (neumococo,
H. influenzae tipo b, Neisseria meningitidis etc.) estimulan directamente a la clula
B, sin ninguna intervencin del linfocito T (antgenos independientes de la clula T).
La estimulacin se hace mediante la unin del antgeno a las inmunoglobulinas de
superficie de los linfocitos B. Slo unos pocos clones de linfocitos B aquellos cuyas

inmunoglobulinas son capaces de reconocer especficamente al antgeno se


activan, proliferan y se diferencian a clulas plasmticas que secretan anticuerpos.
En este caso, no se generan clulas de la memoria, por lo que no se produce
refuerzo de la inmunidad especfica ni respuestas secundarias de anticuerpos con
las dosis de recuerdo de vacuna. Adems, los antgenos polisacridos, son poco
inmungenos en nios menores de 18 meses de edad. Esto es debido a la
inmadurez del sistema inmunolgico, incapaz de secretar IgG2, que es la subclase
de inmunoglobulinas que de forma preferente vehiculiza los anticuerpos frente a
aquellos antgenos.
Para obviar los problemas anteriores se ha procedido a conjugar los antgenos
polisacridos a diferentes protenas, como el toxoide tetnico; diftrico; el mutante
atxico de toxina diftrica, CRM197; y la protena externa de la membrana del
meningococo. As han surgido las vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae
tipo b y de neumococo. La conjugacin con una protena tiene varios efectos: a)
conversin del antgeno independiente de clula T en un antgeno dependiente de
clula T; b) inmunogenicidad desde los primeros meses de vida; c) generacin de
clulas de memoria; y, d) respuestas secundarias y efecto refuerzo cuando se
administran dosis de recuerdo.
2.1.4.1 Adyuvantes inmungenos \l1
Un adyuvante inmungeno puede ser definido como cualquier sustancia que
incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunognica
frente a la misma. Tienen gran importancia y se diferencian de la protenas
transportadoras o carriers (protenas extraas que se unen a un antgeno no
inmungeno para convertirlo en inmungeno) en que no forman uniones estables
con el inmungeno. Los adyuvantes son bsicamente necesarios en la inmunizacin
inicial mientras que los carriers se necesitan tanto en la respuesta primaria como en
las sucesivas. La mayora de las nuevas vacunas compuestas por subunidades
antignicas altamente purificadas son muy seguras pero de menor
inmunogenicidad que otras vacunas con ms impurezas. Esta inmunogenicidad
puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilizacin de estos compuestos puede
tener otras ventajas: a) inmunizacin eficaz de personas con capacidad inmune
disminuida, como neonatos, ancianos y personas inmunodeprimidas; b) elaboracin
de vacunas con menos cantidad de antgeno y, por tanto, ms aptas para crear
vacunas combinadas; y, c) menor nmero de dosis de recuerdo.
Uno de los primeros adyuvantes, desarrollado por Freund hace ms de 50 aos, est
compuesto por una emulsin de aceite en agua con micobacterias muertas
(adyuvante completo de Freund), que no se ha llegado a utilizar en la prctica
clnica. Sin embargo, el adyuvante incompleto (sin las micobacterias) se us en
vacunacin antigripal en el Reino Unido. En la actualidad, los nicos adyuvantes que
se utilizan son los compuestos de aluminio (hidrxido de aluminio y fosfato de
aluminio), pero existen otros con propiedades muy interesantes, algunos de los
cuales estn en fase de evaluacin como: componentes bacterianos naturales o
sintticos (lpido A de las endotoxinas bacterianas y dipptidos de muramilo);
adyuvantes particulados, (complejos inmunoestimulantes, liposomas y bioesferas
degradables); emulsiones oleosas, (saponinas y escualenos) y, otros adyuvantes
sintticos, como los copolmeros de bloqueo no-inico.
Los adyuvantes actan mediante tres mecanismos: 1 Efecto depot, por el que los
adyuvantes de aluminio, las emulsiones oleosas y los liposomas o microesferas,
mantienen al antgeno atrapado en el sitio de la administracin de la vacuna,
permitiendo un estmulo inmune prolongado. Este efecto es particularmente
importante cuando se utilizan pequeos antgenos solubles que podran ser
aclarados rpidamente. Adems el mismo efecto depot impide una liberacin
masiva del antgeno, que podra dar lugar a tolerancia inmune, y causar una
respuesta inflamatoria local que atrae a macrfagos y a otras clulas presentadoras

de antgenos. 2 Mejorar la presentacin del antgeno a las clulas APC y actuando


como coestimuladores de los macrfagos, como en el caso de los iones de aluminio,
liposomas y copolmeros de bloqueo no-inico. 3 Induciendo la secrecin de
citocinas que actan sobre los linfocitos T y B.
Algunos adyuvantes, como el in aluminio, generan exclusivamente respuestas
TH2, siendo muy tiles cuando se quieren obtener ttulos de anticuerpos muy
elevados, que neutralicen toxinas (los toxoides tetnico y diftrico) o virus, antes de
que se adhieran al receptor celular (vacuna de hepatitis). Por el contrario, otros
adyuvantes como los pptidos de muramilo vehiculizados en aceite, el lpido A de
las endotoxinas y el adyuvante completo de Freund estimulan preferentemente
respuestas TH1 que dan lugar a citotoxicidad. En el mismo sentido, las saponinas,
los complejos estimulantes inmunes y los liposomas, desencadenan respuestas
citotxicas restringidas a los HLA-I, aptas para destruir virus u otros organismos
intracelulares.
Los adyuvantes derivados de las bacterias, como el lpido A y los pptidos de
muramilo de la pared celular son muy potentes. Se ha postulado que sera debido a
su reconocimiento por receptores de las clulas presentadoras de antgeno, cuya
funcin es reconocer estructuras de bacterias, que se hayan conservado a lo largo
de la evolucin filogentica.
Por ltimo, algunas citocinas podran ser utilizadas como adyuvantes, dada su
capacidad para favorecer respuestas TH1 o TH2. El interfern a y el interfern g han
sido utilizados para lograr respuestas a la vacuna de hepatitis B en personas que no
desarrollan anticuerpos frente a la misma. Sin embargo, el uso de citocinas como
adyuvantes puede verse dificultado por las numerosas e imprevistas acciones de
estos mediadores en el sistema inmune.
La eleccin de un adyuvante determinado en la elaboracin de una vacuna,
depende de la naturaleza de sta y del efecto deseado.
2.1.5. Potenciacin inmune y efectos patolgicos \l2
Algunas infecciones producen dao en el husped no slo por su accin directa,
sino potenciando los mecanismos inmunes de aqul. Este mismo fenmeno puede
ocurrir con las vacunas. Una vacuna inactivada de virus respiratorio sincitial caus
enfermedad grave en nios pequeos, cuando se infectaron por el virus salvaje,
debido a una potenciacin inmune. Este delicado balance entre proteccin e
inmunopatologa tambin debe ser tenido en cuenta a la hora de desarrollar una
vacuna.
2.2. CLASIFICACIN DE LAS VACUNAS
De forma breve y resumida las vacunas se pueden clasificar de la siguiente forma:
2.2.1. MICROBIOLGICA
Segn su composicin y forma de obtencin se clasifican en vricas y bacterianas
que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas (Tabla 2).
2.2.1.1. Vivas atenuadas.
Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia,
generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y/o
huspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en sus inmunogenicidades.

La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duracin y muy


intensa, parecida a la debida a la enfermedad natural.
Disminucin progresiva de la cantidad de antgeno necesario para inducir
una respuesta humoral y celular elevadas. Pequeas dosis de vacuna
producen una buena respuesta inmune.
En general, suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por va
oral (vacuna antipolio). El mantenimiento del nivel protector inmunitario se
realiza a travs de reinfecciones naturales posteriores o por la
administracin de dosis de recuerdo.
Se administran por inoculacin, por va respiratoria o digestiva.
La administracin por va respiratoria o digestiva confiere inmunidad tanto
humoral como local, impidiendo la infeccin en la puerta de entrada del
microorganismo y consiguiente diseminacin del mismo (Ejemplo: vacuna
antipolio oral).
La infeccin vacunal puede ser contagiosa para el entorno (Ejemplo: vacuna
antipolio oral), favoreciendo la dispersin de la infeccin por el virus
atenuado en lugar del virus salvaje. Esto obliga a investigar si entre los
convivientes del vacunado hay alguien para quien pudiera suponer un riesgo
(inmunodeprimidos).

2.2.1.2. Muertas o inactivadas


Se obtienen mediante:
a) inactivacin por medios fsicos (calor) o qumicos (formol, b-propiolactona)
bacterias o virus enteros o totales
inactivacin por calor y formaldehdo de antgenos secretados (toxoides o
anatoxinas): ttanos, difteria.
b) obtencin de fracciones inmunizantes virales o bacterianas:

antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (hepatitis B plasmtica)


obtencin de antgenos inmunizantes por recombinacin gentica (hepatitis
B)
polisacridos capsulares (Haemophilus influenzae tipo b, neumococo,
meningococo A-C, fiebre tifoidea Vi).
conjugacin de polisacridos capsulares con protenas (Haemophilus
influenzae tipo b, neumococo, meningococo C, fiebre tifoidea Vi)
subunidades virales (gripe).
Fracciones antignicas de bacterias (tos ferina)

Las vacunas inactivadas presentan las siguientes caractersticas diferenciales: a) En


general, la respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera y
fundamentalmente, de tipo humoral b) Se necesitan varias dosis para la
primovacunacin y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos sricos c)
Tienden a ser ms estables d) Muy a menudo requieren adyuvantes e) Por lo
general se administran por va parenteral f) No es posible la difusin de la infeccin
a los no vacunados.
2.2.2. SANITARIA
Segn los objetivos epidemiolgicos a conseguir con la aplicacin de la vacuna en la
poblacin, las vacunas se pueden dividir en los siguientes grupos:
2.2.2.1. Sistemticas

Presentan un inters individual y comunitario, por lo que se aplican a la totalidad de


la poblacin (excepto contraindicacin), dentro de los programas de Salud Pblica
(calendarios vacunales) para conseguir elevadas coberturas vacunales que
aseguren niveles adecuados de inmunidad colectiva frente a esas enfermedades
(difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis varicela,
enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b, enfermedad por meningococo C,
hepatitis B).
La vacuna antitetnica tambin se considera sistemtica aunque slo confiere
proteccin individual.
2.2.2.2. No sistemticas
La aplicacin de estas vacunas es de carcter individual, basndose en las
indicaciones formuladas por un mdico a la vista de las circunstancias individuales
o ambientales del paciente o ante la aparicin de brotes epidmicos .
Tabla 2.- Clasificacin microbiolgica de las vacunas utilizables en nuestro
medio.

BACTERIANAS
Vivas Atenuadas
Clulas enteras

BCG(*),
(oral).

Anticolrica

(oral)(**),

Antitifoidea

Inactivadas
Clulas enteras

Antipertussis
Anticolrica
(parenteral).

de
clulas
enteras
(Pw),
(parenteral)(**),
Antitifoidea

Toxoides

Antitetnica, Antidiftrica.

Polisacridos
capsulares

Antimeningoccica A-C, Antineumoccica 23


valente,
Anti Haemophilus influenzae b,

Polisacridos
capsulares
conjugadas

Antimeningoccica
valente

Acelulares

Antipertussis acelular (Pa)

C,

Antineumoccica

VRICAS
Vivas atenuadas
Virus
enteros

Antisarampin, Antirrubola, Antipolio oral


(Sabin) Antiparotiditis, Antivaricela, Antifiebre

amarilla (**),
Inactivadas
Virus
enteros

Antigripal,
Antipolio
parenteral
(Salk),
Antirrbica (**), Antihepatitis A, Antiencefalitis
centroeuropea (**) Antiencefalitis japonesa (**)
Antigripal (virus fraccionado)

Subunidades

Antihepatitis
gentica)

(plasma

recombinacin

(*) Uso en ciertas poblaciones e individuos.


(**) Uso en viajes internacionales o situaciones de alto riesgo.
2.3. INMUNIDAD COLECTIVA
En las enfermedades de transmisin interhumana y reservorio humano, las
vacunaciones adems de una proteccin individual proporcionan una proteccin
colectiva o comunitaria. Esta inmunidad de grupo es el nivel de inmunidad en la
poblacin que previene la aparicin de epidemias. Si el grupo se halla
adecuadamente vacunado, la posible transmisin de la infeccin estar
neutralizada y un individuo no vacunado (por contraindicacin u otra causa), estar
indirectamente protegido.
El grado de inmunidad colectiva necesario para prevenir una epidemia, depende de
cada enfermedad. El concepto de inmunidad colectiva permite entender por qu
una epidemia no se presenta en una poblacin y explica las variaciones peridicas
de algunas infecciones, en especial de las que se transmiten de persona a persona.
El tanto por ciento poblacional de inmunidad colectiva depende de la tasa bsica
de reproduccin R0, que es la cifra media de personas infectadas producidas
directamente por un caso infeccioso, durante todo su perodo de contagiosidad,
cuando entra en contacto con una poblacin totalmente susceptible.
Si R0 > 1 Puede tener lugar una epidemia.
Si R0=1 La enfermedad puede convertirse en endmica.
Si R0 < 1 La enfermedad puede llegar a desaparecer.
En una poblacin vacunada, el nmero de individuos que escapa a la infeccin es: p
(proporcin de individuos vacunados) x R0 y el nmero de casos secundarios es: R0
- (p x R0). Para que un caso primario no cause una epidemia, la R0 ha de ser menor
que 1 y por ello el nmero de casos secundarios debe ser: R0 - (p x R0) < 1, que es
igual a: R0 - 1 < p x R0. De esta expresin se obtiene el nivel crtico de inmunidad
de grupo (proporcin de individuos inmunes en una poblacin por encima de la cual
la incidencia de la infeccin disminuye) :
P > Ro 1=1 - 1___
Ro Ro

Si un programa de inmunizacin es insuficiente y no alcanza el nivel de erradicacin


(R0 < 1), la infeccin tiende a adquirirse a una edad mayor que la de presentacin
media antes de la vacunacin (cambio del modelo epidemiolgico), con la
posibilidad de que se altere la historia natural de la enfermedad. Y si las
complicaciones asociadas con la infeccin aumentan con la edad, los defectos de
dicho programa de vacunacin pueden comportar efectos perjudiciales para la
salud de la poblacin no inmunizada
2.4.EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LAS VACUNACIONES.
2.4.1. EFICACIA
Se conoce como eficacia de una vacuna a los resultados o beneficios de salud
proporcionados a los individuos cuando esa vacuna es aplicada en condiciones
ideales. La evaluacin de la eficacia protectora debe realizarse mediante ensayos
clnicos aleatorizados.
La eficacia de una vacuna est en funcin de su inmunogenicidad: capacidad de
generar el tipo apropiado de respuesta inmunitaria (humoral, celular o ambas), del
perodo de duracin de la proteccin conferida, en el lugar adecuado (torrente
sanguneo, mucosas) y frente al antgeno adecuado (antgenos inmunizantes).
2.4.2. EFECTIVIDAD
Se considera efectividad de una vacuna a los resultados o beneficios de salud
proporcionados por un programa de vacunaciones en la poblacin objeto, cuando
las vacunas son administradas en las condiciones reales o habituales de la prctica
diaria asistencial o de desarrollo de los programas .
Una buena eficacia no siempre implica una buena efectividad. La efectividad
depende de factores como la aceptacin y accesibilidad de la poblacin a la vacuna,
la pauta correcta de administracin (dosis, va, lugar, tcnica), la conservacin y
manipulacin adecuadas, etc.
Solamente cuando se ha demostrado la eficacia, tiene sentido la evaluacin de la
efectividad de una vacuna mediante un ensayo comunitario aleatorizado (o no
aleatorizado, como alternativa). La realidad es que por motivos ticos y prcticos, la
evaluacin experimental de la efectividad de la vacunacin en la poblacin rara vez
se realiza. Una vez registrada, en Sanidad, autorizada y comercializada, se evala la
efectividad de la vacuna mediante estudios observacionales (cohortes, casocontrol), estudio de las tasas de ataque en brotes epidmicos y comparaciones de
tasas de ataque secundario en el mbito familiar.
Si Inv es la incidencia de casos de la enfermedad en los no vacunados e Iv la
incidencia en los vacunados, en los estudios de cohortes (estimacin del riesgo
relativo RR) o en los diseos de casos y controles (estimacin del Odds Ratio OR)
puede utilizarse la siguiente expresin para calcular la efectividad vacunal (EV):
EV=Inv - Iv=1 Iv__=1 RR (uOR)
Inv Inv
Por ejemplo, una EV del 75% tiene dos interpretaciones:
a) El 75% de los vacunados ha adquirido una proteccin total contra la infeccin y el
restante 25% no tiene ninguna (en general, en vacunas vivas atenuadas).

b) Todos los vacunados han disminuido su susceptibilidad a la infeccin en un 75%.


Es decir, cada uno de los vacunados se halla protegido contra el 75% de las
exposiciones (en general, en vacunas muertas o inactivadas).
2.4.3. EFICIENCIA
Relacin entre la efectividad vacunal y los recursos movilizados para el desarrollo
del programa. La eficiencia est muy influida por el precio de la vacuna y por la
incidencia de la enfermedad en los diferentes grupos de poblacin. Slo si se ha
demostrado la efectividad del programa se debe evaluar su eficiencia mediante los
siguientes estudios:
2.4.3.1. Anlisis coste - efectividad.
Los costes se valoran en trminos monetarios (costes de la vacunacin y costes del
tratamiento de los efectos secundarios de la vacunacin), y las consecuencias
deseables del programa de vacunacin en efectos de salud (aos de vida de calidad
ganados, infecciones evitadas, muertes evitadas, aos de vida ajustados por
calidad ganados, das de morbilidad o invalidez evitados, etc).
Se debe calcular un coste neto (coste de la vacunacin + coste de los efectos
secundarios de la vacunacin reduccin de los costes sanitarios y sociales de la
enfermedad conseguidos con la vacunacin) cuando en este tipo de anlisis se
comparan la aplicacin de un programa de vacunacin con la estrategia vigente en
el momento del estudio (por ejemplo, tratamiento de los casos de enfermedad
contra la que se vacuna).
Permite elegir el programa ms eficiente, entre varios alternativos, con un objetivo
comn (pueden obtenerse los mismos resultados con otro programa menos
costoso?), o entre varias intervenciones alternativas dentro de un programa con un
objetivo definido. No sirve para comparar programas que tienen objetivos
diferentes.
2.4.3.2. Anlisis coste - beneficio.
Los costes (del programa de vacunaciones: coste de la vacunacin + coste de los
efectos secundarios de la vacunacin) y los beneficios (costes directos e indirectos
de la enfermedad sin el programa de vacunaciones costes directos e indirectos de
la enfermedad con el programa de vacunaciones) se valoran en trminos
monetarios. Permite la evaluacin econmica intrnseca del programa (los
beneficios econmicos del programa superan los costes?) y la comparacin entre
programas alternativos con objetivos similares o ampliamente divergentes (existen
otros programas que puedan proporcionar a la comunidad mayores beneficios que
ste?, estara el gasto mejor empleado en otro tipo de programa?).
2.5. INTERVALOS DE VACUNACIN
2.5.1. Entre mltiples dosis del mismo antgeno
Algunas vacunas precisan la administracin de varias dosis para obtener una
respuesta inmunolgica adecuada.
La interrupcin del programa estndar de vacunacin no implica reiniciar la pauta
completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se ha de
completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos
de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las
concentraciones finales de anticuerpos).

La administracin de vacunas a intervalos menores del mnimo recomendado puede


disminuir la respuesta inmune y adems, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y
antineumoccica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso
sistmicas.
2.5.2. Entre diferentes vacunas
a)Vacunas
de
microorganismos
microorganismos inactivados.

inactivados

con

vacunas

de

Se pueden administrar simultneamente (pero deben aplicarse en lugares


anatmicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario
aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos
3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilizacin de vacunas muy reactgenas,
como la anticolrica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos
secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las
vacunas separadas en el tiempo.
b)Vacunas
de
microorganismos
microorganismos vivos atenuados.

inactivados

con

vacunas

de

Se pueden administrar simultneamente (en lugares anatmicos diferentes) o con


cualquier intervalo entre dosis. La nica excepcin a esta norma es la
administracin simultnea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre
amarilla con la vacuna anticolrica inactivada, producindose una disminucin de la
respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben
administrarse con un intervalo de 3 semanas como mnimo.
c) Vacunas de microorganismos
microorganismos vivos atenuados.

vivos

atenuados

con

vacunas

de

Se pueden administrar simultneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto


la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes,
simultneamente o despus de la vacuna triple vrica, de la vacuna antivaricela y
de la vacuna antittica oral.

2.5.3. Entre vacunas e inmunoglobulinas


Se indican en las tablas 3 y 4.
2.5.4. Intercambio entre preparados vacunales
En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas
frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis
sucesivas del calendario de vacunacin.
Las nuevas formulaciones de vacunas combinadas se pueden intercambiar sin
problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo
fabricante
Se recomienda utilizar siempre vacunas acelulares de tos ferina del mismo
fabricante, al menos en las tres primeras dosis

Tabla 3.- Gua para la administracin de inmunoglobulinas y vacunas


ADMINISTRACIN
SIMULTNEA

INTERVALO MNIMO RECOMENDADO

Ig
+
vacuna
Ninguno (administrar en diferentes lugares)
inactivada
Ig
+
atenuada

vacuna

No deben darse simultneamente (1) (Pero si


es preciso, administrar en diferentes lugares y
comprobar la seroconversin a los 3 meses)

ADMINISTRACIN
NO SIMULTNEA

INTERVALO MNIMO RECOMENDADO

Ig

Vacuna
inactivada

Vacuna inactivada Ig

Ninguno
Ninguno
Rubola
meses

Ig

Vacuna
atenuada

parotiditis

Varicela 5 meses
Sarampin (2)(tabla 6)
Rubola,
parotiditis,
sarampin 2 semanas

Vacuna atenuada Ig

Varicela 3 semanas

Ig: Inmunoglobulina
(1)Las vacunas antipolio oral , anti fiebre amarilla y antitifoidea cepa Ty21a son una
excepcin y pueden darse antes, despus o coincidiendo con productos que
contienen inmunoglobulinas.
(2)Debe adecuarse el intervalo de tiempo en funcin de la dosis de la Ig
administrada y la vacuna a aplicar. La American Academy of Pediatrics ha
presentado los intervalos a respetar entre la administracin de Ig y la vacuna triple
vrica o la del sarampin y la varicela para que stas sean eficaces (Tabla 4)
Fuente: MMWR 1994;43(RR-1). Modificada.
Tabla 4. Dosis e intervalos entre la administracin de inmunoglobulinas y
la posterior administracin de vacuna antisarampin y antivaricela..
INDICACIN

VA DOSIS

INTERVALO
(meses)

(mg/kg)

Sarampi
Varicela
n

Profilaxis hepatitis A

IM

3,3 - 10

Profilaxis hepatitis B

IM

10

Profilaxis ttanos

IM

10

Profilaxis rabia

IM

22

IM

40

80

20 - 40

100

IV

60

Sangre completa

IV

80 - 100

Plasma o plaquetas

IV

160

Tratamiento PTI

IV

400

IV

1000

10

10

IV

1600
2000

11

11

Profilaxis sarampin
. Inmunocompetente
. Inmunodeprimidos
Profilaxis varicela
Concentrado
hemates

IM IV
de

Tratamiento PTI
Tratamiento
Kawasaki

Enf.

(IM) intramuscular. ( IV) intravenosa (PTI) Prpura trombopnica idioptica


2.6. REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS
Es cualquier incidente mdico asociado temporalmente con una vacunacin. La
relacin temporal entre la vacunacin y el evento adverso no implica
necesariamente una relacin causal.
Los eventos adversos pueden ser locales o sistmicos y deberse a mltiples causas:

Inducidos por la vacuna: se asocia con caractersticas intrnsecas de la


vacuna y de la respuesta individual del vacunado y biolgicamente no se
espera que ocurra sin la vacunacin.
Potenciados por la vacuna: reaccin que hubiera ocurrido en cualquier caso
en personas susceptibles, pero que ha sido precipitada por la vacunacin.
Errores de fabricacin y /o manipulacin: anomalas en la produccin,
almacenamiento o administracin.
Coincidente: ocurre despus de la vacunacin sin evidencias causales.

El profesional sanitario debe conocer su naturaleza y frecuencia e informar a los


usuarios, a la vez que sobre las ventajas y habitual inocuidad de las vacunaciones.
Si se presentan efectos secundarios se intentar establecer la relacin causa-efecto
y registrarla para su notificacin y futura prevencin (cuando se precisen dosis
posteriores).
2.6.1. REACCIONES ADVERSAS MS FRECUENTES

2.6.1.1. Reacciones adversas locales


Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyeccin y ceder
espontneamente en 1-2 das:

a) Dolor
b) Enrojecimiento
c) Induracin y edema que en algn caso se extienden ms all de la articulacin
ms prxima.
d) Ndulo cutneo: 5-10% de los vacunados va parenteral. Persiste semanas y
desaparece sin secuelas. Ms habitual con las vacunas absorbidas con aluminio
(DTPw, DT, Td).
e) Ppulas y vesculas localizadas: en el 3-4% de los vacunados de varicela.
f) Adenopatas regionales: Est provocada casi exclusivamente por la vacuna
BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o nios
pequeos pudiendo aparecer varios meses o aos despus de la administracin de
la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses despus de
la vacunacin y evolucionan cerrndose o supurando de forma intermitente.
Algunos pacientes, pueden presentar una reaccin local ms intensa e inespecfica,
sin que ello contraindique la vacunacin ni la reduccin de dosis. Los antecedentes
de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una
reaccin a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes
se les puede prescribir de forma preventiva la administracin de un antitrmico o
antihistamnico antes o inmediatamente despus de la vacunacin
2.6.1.2. Reacciones adversas sistmicas

a) Fiebre
b) Erupciones cutneas: exantema generalizado (de breve duracin, que se inicia
al 6-12 da de la vacunacin en el 5-10% de vacunados antirrubola, 2-5%
antisarampin y triple vrica), polimorfo o urticaria (triple vrica, DTPw, antiHib y
antirrbica).
c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubela,
DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 das de la
vacunacin que se resuelven espontneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo
a las articulaciones perifricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jvenes
vacunadas de rubola (generalmente de muy poca intensidad).
d) Adenopatas generalizadas: en vacuna antisarampin, antirrubola (15-20%
de los vacunados, a los 3-20 das) y antirrbica.
e) Afectacin del estado general: clnica inespecfica (anorexia, somnolencia,
intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna
antitfica-paratfica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele
provocarlos.
f) Lipotimias: secundarias a una reaccin vagal producida por la inyeccin.

2.6.2. REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES


2.6.2.1. Reacciones adversas locales
a) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del
empleo inadecuado de la vacuna por tcnica deficiente o contaminacin:
reaccin inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc
b) Queloide: complicacin tarda de las vacunas por escarificacin (BCG). Se
puede producir por inyeccin intradrmica de la BCG sobre todo en nios de raza
negra.
c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reaccin local
importante con inflamacin y dolor que puede acompaarse de sntomas generales.
La administracin repetida en intervalos inferiores a 10 aos una vez cumplida la
primovacunacin de toxoide diftrico y tetnico es la causa ms frecuente. La
administracin de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumoccica antes del
plazo indicado puede tambin provocar esta reaccin.
d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por
una reaccin inflamatoria localizada en el punto de inyeccin. Provocadas por
algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc).

2.6.2.2. Reacciones sistmicas


a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de grmenes vivos
atenuados pueden provocar cuadros clnicos atenuados de la enfermedad natural.
Excepcionalmente cursan con la clnica propia de la enfermedad natural sobre todo
en inmunocomprometidos (ejemplo: parlisis poliomieltica secundaria a vacuna
antipolio tipo Sabin). La vacunacin antiparotiditis con virus atenuados de la cepa
Urabe Am-9 se ha asociado con la aparicin de meningitis aspticas leves y
autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa,
en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%.
b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reaccin resultante de una
sensibilizacin previa a alguno de los componentes del preparado vacunal.
Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20
minutos de la vacunacin. Se manifiesta como una reaccin anafilctica. Puede
aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados
frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampin o parotiditis) u otros componentes de
las vacunas (antibiticos, conservantes, mercuriales, etc)
c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II: excepcionalmente (ejemplo:
trombopenia tras vacunacin DTPw)
d) Infeccin secundaria: por administracin con tcnica incorrecta.
e) Muerte sbita: no existe evidencia de una relacin causal con la vacunacin
antipertussis o DTPw.
2.6.3. REACCIONES ADVERSAS NEUROLGICAS.
2.6.3.1. Encefalopata
Aparece dentro de las 72 horas tras la vacunacin. Debe presentar al menos 2 de
las 3 condiciones siguientes:

Convulsiones
Alteracin severa del nivel de conciencia de un da o ms de duracin
Cambios de comportamiento de un da o ms de duracin

2.6.3.2. Encefalitis
Se notificar cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunacin.
Puede aparecer tras la administracin de las vacunas DTPw, sarampin
(encefalomielitis posvacunacin en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4
casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9
meses, durante la segunda semana posterior a la vacunacin).
2.6.3.3. Convulsiones
a) Febriles: Como las restantes causas etiolgicas capaces de provocar una
reaccin febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles.
b) No febriles: Se considerar que se trata de crisis convulsivas secundarias a la
vacunacin si el paciente no haba presentado con anterioridad convulsiones
afebriles o con temperatura inferior a los 38,5C, si la primera convulsin ocurre
dentro de los 15 das siguientes a la administracin del preparado vacunal (en el
caso de las vacunas del sarampin, rubola o parotiditis) o dentro de los 3 das
siguientes en el caso del resto de vacunas.
2.6.3.4. Hipotona y disminucin del estado de alerta
Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clnica de
hipotona-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminucin o prdida
de conciencia o hipersomnia prolongada que aparecen antes de las 10 horas tras la
administracin de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen
durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones
idiosincrsicas para las que no existe explicacin conocida, que se suponen
provocadas por el componente pertussis (Pw). Tambin se han observado tras la
administracin de DT.
2.6.3.5. Polineuropata
Complicacin excepcional provocada, sobre todo, por la inyeccin de vacunas de
virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunacin
contra la poliomielitis, sarampin, rubola y el ttanos (0,4 casos/1.000.000 de
dosis de toxoide tetnico, casi siempre despus de repetidas inoculaciones,
apareciendo el cuadro clnico en los 14 das siguientes a la vacunacin, con una
evolucin favorable en general).
2.6.3.6. Sndrome del llanto persistente
Se presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunacin contra la
tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de
intensidad y timbre anormal o con gritos de estridencia atpica, de minutos u horas
de duracin que suelen remitir espontneamente.
2.6.4. OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS
2.6.4.1. Aparato locomotor

Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunacin con BCG en recin nacidos,


lactantes pequeos o nios inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y
suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunacin.
2.6.4.2. Aparato respiratorio
Puede aparecer afectacin de vas respiratorias altas y medias tras la vacuna contra
la varicela, sarampin y rubola. En nios afectos de graves inmunodeficiencias se
ha descrito la aparicin de neumonas tras la aplicacin de la vacuna del sarampin.
2.6.4.3. Aparato circulatorio
Se observan alteraciones inespecficas del electrocardiograma en 3 de cada 100
vacunados de DTP. Tambin se han descrito casos excepcionales de taquicardia
paroxstica ventricular y miocarditis tras la administracin de DTPw.
2.6.4.4. Sistema hematopoytico
Es posible la aparicin de trombopenia tras la vacunacin de DTPw, antisarampin y
antirrubola.
2.6.4.5. Sistema inmunitario
Las vacunas antisarampin y antirrubola pueden provocar una depresin
transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reaccin tuberculnica y la
inmunidad mediada por las clulas frente a Cndida.
2.6.4.6. Aparato digestivo
Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duracin tras la
vacunacin antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en nios mayores y adultos.
2.6.4.7. rganos sensoriales
Se han comunicado casos espordicos de sordera tras la vacunacin antiparotiditis.
La vacuna antisarampin puede producir reacciones oculares, sobre todo
conjuntivitis y muy raras veces retinopata difusa y neuritis ptica, la cual tambin
puede aparecer tras la vacunacin antirrubola.
2.6.4.8. Aparato genitourinario
Algunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematrica y
excepcionalmente, sndrome nefrtico o anuria transitoria), se han relacionado con
la administracin de las vacunas DT, antidiftrica y TAB.
2.6.5. FARMACOVIGILANCIA
Farmacovigilancia es la notificacin, registro y evaluacin sistemtica de las
reacciones adversas a los medicamentos. Los programas de farmacovigilancia de
vacunas precisan de la colaboracin de todos los profesionales sanitarios implicados
en el manejo y uso de estos productos, para alcanzar los siguientes objetivos:

Deteccin precoz de efectos adversos.


Descripcin de nuevos eventos adversos y evaluar su significacin clnica.
Establecer la frecuencia real de eventos adversos.
Determinar los factores predisponentes.

Desarrollar programas de formacin sobre eventos adversos .


Orientar medidas encaminadas a tratar y/o prevenir la posible aparicin de
eventos adversos.

El Sistema Espaol de Farmacovigilancia se basa en la notificacin voluntaria o


espontnea de eventos adversos mediante una tarjeta de color amarillo, donde se
recoge toda la informacin necesaria para analizar cada sospecha de reaccin
adversa. En ella se solicitan los siguientes datos:

Nombre del paciente: para identificar repetidas reacciones adversas en un


mismo sujeto.
Edad: para identificar grupos de riesgo.
Peso: para valorar sobredosificacin.
Vacuna (nombre comercial y nmero de lote): para identificar reacciones
secundarias al excipiente y/o forma farmacutica.
Dosis diaria y va de administracin: para establecer relacin temporal de la
reaccin adversa en una politerapia y detectar errores en la tcnica.
Comienzo y final de la administracin: para valorar cronolgicamente la
exposicin y detectar manifestacin, descartando patologa causal
alternativa.
Motivo de la prescripcin: para valorar posible relacin con patologa de
base.
Descripcin detallada de la reaccin adversa.
Desenlace: para detectar la gravedad.
Observaciones adicionales clnicas o analticas: ayudan a precisar la
imputabilidad (relacin causa-efecto) a la vacuna.
El mdico que notifica, requiere que se le facilite la retroinformacin sobre el
fenmeno y el seguimiento.

Para las vacunas de reciente comercializacin deben comunicarse todas las


sospechas de reacciones adversas, independientemente de la gravedad. La
definicin de medicamentos de reciente comercializacin es un tanto arbitraria, se
acepta un perodo de 3 a 5 aos, pero es variable en funcin de la frecuencia de uso
de ese medicamento.
Para todos los medicamentos hay que comunicar:
- Reacciones graves, es decir, que determinen el fallecimiento o riesgo de
fallecimiento del sujeto, incapacidad permanente o significativa, y hospitalizacin o
prolongacin de sta.
2.7. CONTRAINDICACIONES
Una vacuna est contraindicada cuando el riesgo de complicaciones de la misma es
mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que protege. Las
contraindicaciones absolutas o verdaderas son muy escasas en la prctica de la
vacunacin, por lo que se debe ser, como norma general, muy restrictivo a la hora
de identificar cualquier circunstancia como contraindicacin para la no aplicacin de
una vacuna. El desconocimiento, o la mala interpretacin sobre este tema de gran
parte de la poblacin y de muchos profesionales sanitarios, puede retrasar o
impedir la vacunacin, con el riesgo consiguiente para ese individuo mal
inmunizado y su comunidad.
2.7.1. CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LAS VACUNAS.

Reaccin anafilctica a dosis previas de una vacuna.

Hipersensibilidad previa a algn componente de la vacuna.


Embarazo: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados
(ver captulo 9).
Enfermedad aguda grave con o sin fiebre y afectacin del estado general
(para evitar que la reaccin vacunal, si se produce, pueda agravar la
enfermedad de base o que pueda considerarse como una reaccin
secundaria a la vacuna la clnica debida a la enfermedad de base).
Alteraciones inmunitarias: inmunodeficiencias, tratamiento inmunosupresor
intenso y prolongado, radioterapia: contraindicadas las vacunas de
microorganismos vivos atenuados. (Ver captulo 9)
Administracin de inmunoglobulinas, sangre u otro producto que contenga
anticuerpos que interfieran la respuesta vacunal (ver apartado 3.5, tablas 5
y 6).

2.7.2. CONTRAINDICACIONES ESPECFICAS


Se indican en el captulo correspondiente a cada vacuna.
2.7.3. FALSAS CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS

Las reacciones siguientes a una dosis previa de DTPw: dolor, enrojecimiento


o inflamacin en el lugar de la inyeccin o fiebre inferior a 40,5C.
Enfermedad aguda benigna como proceso catarral o diarrea en un individuo
sano. Una infeccin simple de las vas respiratorias superiores (coriza,
catarro) sin fiebre o con fiebre moderada, no es contraindicacin para la
vacunacin.
Estar en tratamiento con antibiticos en ese momento.
Encontrarse en fase de convalecencia de una enfermedad leve.
Prematuridad: El nio prematuro seguir el mismo calendario vacunal y la
misma dosificacin que los nios a trmino, teniendo en cuenta su edad
actual y no su edad corregida. (Ver apartado 9.1.3.)
Edad avanzada (ancianos).
Madre lactante: El nico virus vacunal aislado en leche materna es el de la
rubola sin que produzca enfermedad en el lactante.
Nio que sigue lactancia materna.
Que la persona que va a recibir una vacuna de microorganismos vivos
atenuados, conviva con una embarazada o est en contacto estrecho con
otras gestantes.
Esplenectoma (Ver apartado 9.4.).
Historia de alergia inespecfica o historia familiar de alergia.
Historia de dermatitis secundaria a la utilizacin tpica de los antibiticos o
el timerosal contenidos en las vacunas (en estos casos, las vacunas se
administran por otra va diferente a la cutnea, causa de su sensibilizacin).
Historia de alergia no anafilctica, al pollo o a las plumas de ave.
Administracin concomitante de tratamientos de desensibilizacin.
Haber tenido contacto reciente con un paciente con patologa infecciosa.
Historia familiar de reacciones desfavorables a las vacunas en pacientes no
inmunocomprometidos
Historia familiar de Sndrome de muerte sbita del lactante en el contexto de
vacunacin con DTPw.
Historia familiar de convulsiones en el contexto de una vacunacin con DTPw
o con triple vrica.
Administracin de vacuna oral de la polio en nios con candidiasis oral,
tratada o no.

Corticoterapia de corta duracin (menos de 2 semanas), aplicada en das


alternos con preparados de accin corta, a dosis sustitutivas o administrada
por va tpica (nasal, cutnea, intraarticular, aerosol) a las dosis habituales.
Administracin de vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos.
Tuberculosis: En el caso de la vacuna antisarampin, si procede realizar una
prueba de tuberculina, debe hacerse el mismo da de la vacunacin o
postergarla de 4 a 6 semanas (porque al reducir la hipersensibilidad
retardada puede dar falsos negativos)
Diabetes y otras enfermedades crnicas (asma, mucoviscidosis,
malnutricin, celiaqua, Sndrome de Down, cardiopatas crnicas, etc)
Enfermedad neurolgica conocida, resuelta y estabilizada.
Hospitalizacin: La nica vacuna contraindicada es la antipoliomieltica oral
por el riesgo de que se contagien del virus vacunal otros pacientes
inmunodeprimidos susceptibles prximos al paciente. (Ver apartado 9.5.).
Intolerancia digestiva a la lactosa, en vacunas que la contengan y se
administren por va parenteral.
Temperatura ambiental alta o meses de verano.
No estar en ayunas

2.7.4. ANAMNESIS DE CONTRAINDICACIONES


Para identificar si el paciente tiene alguna contraindicacin temporal o permanente
es muy importante realizar una anamnesis (Tabla 5) que considere al menos los
siguientes puntos:

Existencia de enfermedad infecciosa.


Administracin reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre.
Existencia de alteraciones inmunitarias.
Existencia de anafilaxia a algn componente de la vacuna.
Embarazo.
Existencia de trastornos neurolgicos, en el caso de los nios.

Tabla 5.- Modelo de Anamnesis de contraindicaciones.


Padece una enfermedad febril aguda?
Toma algn medicamento o recibe algn tratamiento especial?
Est bajo cuidados mdicos a causa de alguna enfermedad?
Ha padecido recientemente el sarampin?
Est embarazada o piensa que puede estarlo?
Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis?
Presenta diarrea, vmitos o trastornos intestinales?
Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusin en los
ltimos 3 meses?
Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente?
Padece algn tipo de inmunodeficiencia?

Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o est en


tratamiento a base
de corticoides o radioterapia?
Es alrgico a gelatina, antibiticos o protenas del huevo?
Ha presentado alguna reaccin grave a anteriores vacunas?
2.8.REGISTRO DE VACUNACIN
2.8.1. INTRODUCCIN
El registro de vacunacin supone, junto con la vigilancia epidemiolgica, las fuentes
de datos primarios del sistema de informacin sobre inmunizaciones. Su funcin
principal es conocer correctamente el estado vacunal de la persona, permitiendo
tomar las medidas ms adecuadas en caso necesario y son imprescindibles como
fuente de informacin administrativa y para evaluar correctamente las
vacunaciones.
La mayora de los adultos desconoce totalmente, o tiene una idea muy imprecisa,
de sus antecedentes vacunales. Por ello, resulta indispensable establecer y
fomentar los registros individuales de inmunizaciones. En general, si hay dudas, es
mejor considerar a un individuo como no vacunado, por lo que slo debern
estimarse como dosis recibidas, aqullas que estn debidamente documentadas.
Se deber tender hacia la consecucin de un documento de registro vacunal
individual y vitalicio (no solamente infantil), que recoja todas las incidencias
vacunales de la persona (vacunaciones realizadas, contraindicaciones, reacciones
adversas). A efectos prcticos, no se considera apropiado dividir dicha historia
vacunal en dos o ms documentos que reflejen la etapa infantil separadamente de
la adulta.
2.8.2. OBJETIVO

Aportar informacin a la persona inmunizada sobre el proceso vacunal


recomendado.
Insistir sobre la continuidad del proceso vacunal, sirviendo de instrumento
para reducir los casos de abandono de las vacunaciones.
Servir de historia vacunal, registrando las actividades de vacunacin de cada
individuo, y tambin para transmitir informacin entre los profesionales
sanitarios.

2.8.3. CONTENIDO
2.8.3.1. Filiacin
a) Apellidos y nombre.
b) Fecha de nacimiento.
c) Domicilio y telfono.
d) Localidad de residencia.
2.8.3.2. Contraindicaciones permanentes

Anotar las posibles contraindicaciones conocidas de carcter permanente.


2.8.3.3. Apartados referentes a cada vacunacin:
a) Nombre genrico de la vacuna y marca registrada.
b) Fecha de vacunacin.
c) Lugar anatmico.
d) Nmero de Lote y Laboratorio fabricante.
e) Centro Sanitario donde se vacuna.
f) Sello, si se trata de un Centro de vacunacin Oficial.
g) Firma y nmero de colegiado de mdico o personal de enfermera.
h) Fecha recomendada para la prxima vacunacin, especificando slo mes y ao.
2.8.3.4. Vacunaciones en situaciones especiales
Anotar las vacunaciones en situaciones especiales (ver captulo 9).
2.8.3.5. Observaciones
Anotar las observaciones de los profesionales sanitarios.
2.8.3.6. Reacciones adversas
Anotar las reacciones
especificaciones:

adversas

(ver

apartado

3.6.5),

con

las

siguientes

a) Fecha de la reaccin.
b) Tipo de vacuna (nombre comercial y lote).
c) Tipo de reaccin
d) Duracin de la reaccin.
e) Secuelas.
2.9. ASPECTOS LEGALES
Las vacunas son calificadas como Medicamentos Biolgicos, que pueden convertirse
en especialidades farmacuticas y, por tanto, estar sujetas al rgimen regulado por
la Ley del Medicamento y dems disposiciones, para su autorizacin sanitaria e
inscripcin en el Registro de Especialidades farmacuticas.
A nivel de la Unin Europea la Directiva del Consejo 89/342/EEC, unifica el concepto
de vacuna como medicamento en toda la Unin Europea.
2.9.1. PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE VACUNAS EN ESPAA

La Ley del Medicamento (25/1990) establece las condiciones que debe satisfacer
una especialidad farmacutica para que se le otorgue autorizacin sanitaria y estas
exigencias estn establecidas en el R.D. 1564/1992.
La fijacin de precios de las vacunas est regulada en el R.D. 271/1990.
En la Unin Europea se establecieron dos procedimientos de evaluacin
(Concertacin y Multiestado), que no aseguraban el establecimiento de una ficha
tcnica comn y por tanto permita a los pases adoptar decisiones divergentes que
no aseguraban la libre circulacin de medicamentos en Europa.
Con la entrada en vigor, el 1 de enero de 1995 del Reglamento del Consejo
EEC/N2309/93 algunos medicamentos pueden autorizarse a nivel comunitario por
la Unin Europea, tras su evaluacin por la Agencia Europea del Medicamento
(Procedimiento Centralizado). Otros medicamentos se autorizan a nivel nacional
pero por un Procedimiento de Reconocimiento Mutuo. Ambos procedimientos dan
como consecuencia una ficha tcnica comn para el medicamento en toda la Unin
Europea.
2.9.2 FINANCIACIN PBLICA DE LAS VACUNAS
La seleccin de las vacunas a efectos de su financiacin por el Sistema Nacional de
Salud (SNS) se regula en el R.D. 83/1993. Corresponde a la Subdireccin General de
Ordenacin y Asistencia Farmacutica, de la Direccin General de Farmacia y
Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, la propuesta de
seleccin de medicamentos a efectos de su financiacin con cargo a los fondos de
la Seguridad Social o a fondos estatales adscritos a la Sanidad dentro del SNS.
Los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas financiarn las vacunas
incluidas en los calendarios vacunales, as como las correspondientes a programas
o campaas especiales (gripe, vacunacin masiva antimeningoccica, etc...) que
son adquiridas directamente al fabricante por un procedimiento de concurso y
administradas a los usuarios gratuitamente en los centros sanitarios.
Adems de las vacunas sistemticas, adquiridas directamente por las autoridades
sanitarias, en el momento actual pueden dispensarse vacunas a travs de receta
mdica ordinaria, de los hospitales (uso hospitalario), o servicio de medicamentos
extranjeros (tabla 6).
Tabla 6.- Disponibilidad de las diferentes vacunas
DISPENSACIN
Administracin
gratuita
en Centros sanitarios
de vacunacin

TIPO DE VACUNA

Vacunas incluidas en
vacunal
(establecido
Comunidad Autnoma)

Vacunas
correspondientes
programas o campaas especiales

Todas las anteriores


Antirrbica
BCG (incluida en calendario del Pas
Vasco)
Antitifoidea oral

calendario
en
cada

Receta mdica:
- Ordinaria

Antimeningoccica A+C

Diagnstico
- Antineumoccica 23 valente
hospitalario (2) (1)
Especial
Mdico (1)

Control - Antihepatitis A (y aquellas que contengan


hepatitis A)

- Uso hospitalario (3) - Antivaricela

Medicamentos
extranjeros

Anti fiebre amarilla


Antimeningoccica tetravalente
Anticolrica
Antiencefalitis centroeuropea

. Antiencefalitis japonesa

Antirrbica

Antienfermedad de Lyme

11) Es necesario el visado de Inspeccin. El facultativo que haga la prescripcin


debe justificarla con un informe clnico que incluir diagnstico, indicacin precisa,
pauta y duracin (validez un ao como mximo).
(12) Necesariamente prescritas por especialistas
dispensarse en Farmacias para el pblico.

hospitalarios.

Si

pueden

(13) Debe ser prescrito por un mdico hospitalario y las Farmacias pueden
suministrarlo a los hospitales, pero no dispensarlo al pblico
Fuente: Comit Asesor de Vacunas. Manual de Vacunas en Pediatra. Asociacin
Espaola de Pediatra. 2001. Modificada.
2.9.3. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
En la vacunacin, el consentimiento libre dado por uno de los padres o por el
representante legal, mayor de edad y en uso pleno de sus facultades mentales, y en
su caso verbal, es el ms utilizado y tiene valor legal. Siempre debe ser obtenido
despus de informar sobre los riesgos de la enfermedad en los no vacunados y
sobre las ventajas y reacciones posibles de la vacunacin. Con ello se cumple el
requisito del deber de advertencia, asegurando que la informacin facilitada fue
comprendida y nos otorgaron el consentimiento.
Para evitar responsabilidad penal hay que tener en cuenta varias recomendaciones:
2.9.3.1. Atenerse estrictamente a una buena praxis
En la vacunacin hay que valorar exactamente la edad del paciente (especialmente
en el caso de los nios) y la situacin de historia clnica, interrogar al paciente (o a
los padres o tutores, en el caso de menores) acerca de las contraindicaciones y
comprobar la regin anatmica de aplicacin, el preparado vacunal, la dosis de
prescripcin, la validez del vial y la profesionalidad de quien la aplicar, asegurando
que coincide con lo prescrito.
Dejar todo registrado por escrito, no olvidando fecha, hora, lote y marca del
preparado vacunal aplicado. Los profesionales deben atenerse slo a las verdaderas
contraindicaciones. Mantendrn actualizados y fcilmente accesibles los protocolos

mdicos especficos. Deben estar permanentemente actualizados en los


conocimientos necesarios respecto de las recomendaciones sobre inmunizaciones.
a) Hay que informar detalladamente a los padres o tutores de los posibles
resultados beneficiosos y de los riesgos de la aplicacin vacunal.
b) Ante situaciones de urgencia hay que tenerlo todo previsto
Hay que disponer del dispositivo de atencin inmediata para el caso de reacciones
urgentes postvacunales: material, medios, recursos y personal capacitado para su
abordaje.
c) Poseer pliza de Seguro de Responsabilidad Civil
Es recomendable tener esta cobertura a travs de Pliza Colectiva y que lo sea bajo
la clusula CLAIM-MADE, es decir, que cubra las demandas recibidas durante la
vigencia de la pliza independientemente del momento en que se efectu la
inmunizacin.
2.9.4. ASPECTOS LEGALES EN RELACIN A LA DONACIN DE SANGRE TRAS
INMUNIZACIN
En relacin con las inmunizaciones, debe existir un periodo de cuarentena durante
el cual no se aceptar la donacin (Orden Ministerial de 7 de febrero de 1996,
artculo 2.2.16). Estos periodos de cuarentena establecidos para las vacunaciones
son los siguientes:

4 semanas
Vacunas con bacterias y virus atenuados (BCG, varicela, fiebre amarilla,
rubola, sarampin y VPO).

48 horas
Vacunas con bacterias muertas (Clera y fiebre tifoidea inactivada).
- Vacunas con virus inactivados (VPI y gripe).
- Vacunas con toxoides (Difteria y ttanos).
- Otras vacunas: VHA, VHB, rabia (un ao tras exposicin).
3 meses
Inmunizacin con sueros de origen animal
2.9.5.DECLARACIN OBLIGATORIA AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
El Real Decreto 2210/1995 (BOE 24-1-96) especifica las enfermedades vacunables
sujetas a declaracin obligatoria al Sistema Nacional de Salud, para la Red Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica (Tabla 7). Este esquema bsico nacional se
complementa con la regulacin por parte de las Comunidades Autnomas de
Registros o Sistemas de Informacin Especficos (Parlisis Flcida Aguda;
Tuberculosis) o por ampliaciones que incluyen nuevas enfermedades vacunables
(Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b).
Tabla 7. Enfermedades vacunables de Declaracin Obligatoria

DECLARACIN NUMRICA SEMANAL


Varicela, Gripe.
DECLARACIN NUMRICA SEMANAL, URGENTE
Y CON DATOS EPIDEMIOLGICOS BSICOS
Clera, Fiebre amarilla, Difteria, Poliomielitis, Rabia.
Enfermedad meningoccica, Meningitis bacteriana,
Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae
DECLARACIN NUMRICA SEMANAL
CON INFORME ANUAL DESCRIPTIVO
Parotiditis,
Rubola,
Sarampin,
Tos
Ferina,
Enfermedad
meningoccica, Fiebre tifoidea y paratifoidea, Hepatitis A, Hepatitis
B, Otras Hepatitis vricas, Meningitis tuberculosa, Tuberculosis
respiratoria, Ttanos
DECLARACIN POR SISTEMAS ESPECIALES ANUALMENTE
Rubola congnita, Ttanos neonatal
2.9.6. GESTIN DE RESIDUOS VACUNALES
Los residuos (procedentes del material de preparacin y administracin) de vacunas
de microorganismos vivos atenuados (tifoidea oral, polio oral, triple vrica,
sarampin, rubola, parotiditis, varicela y fiebre amarilla) viables, por su riesgo
potencial para los trabajadores expuestos y/o para el medio ambiente se incluyen
por su carcter txico y peligroso en la categora de residuos biosanitarios
especiales a efectos de su gestin interna (segregacin, envasado, acumulacin,
transporte interno, almacenamiento) y externa (recogida, transporte externo,
tratamiento y eliminacin)
4. INMUNIZACIN PASIVA
4.1. CONCEPTO
Consiste en la administracin de anticuerpos preformados (inmunoglobulinas). Los
preparados no deben contener virus de las hepatitis vricas (B y C) y para el VIH.
4.2. TIPOS DE INMUNOGLOBULINAS
4.2.1. INMUNOGLOBULINA PARA USO INTRAMUSCULAR (Ig IM)
Se obtiene por el mtodo de fraccionamiento en alcohol (mtodo de Cohn) desde
una mezcla de plasma de varios miles de donantes, por lo que contiene un amplio
espectro de anticuerpos variable (no slo de un preparado comercial a otro sino
incluso de un entre lotes) en funcin de la exposicin previa a antgenos salvajes o
vacunales en la poblacin donante. Las inmunoglobulinas intramusculares estn
constituidas en ms de un 95% por IgG (con pequeas cantidades de IgA e IgM) con

una concentracin proteica del 16,5% (165 mg/mL) en las polivalentes y del 10-18
% en las hiperinmunes. La Ig IM Tiende a agregarse formando complejos de elevado
peso molecular que activan el complemento.
Se administra por va intramuscular profunda, casi siempre en la regin gltea.
Generalmente no debe aplicarse ms de 5 mL en una misma zona y en los lactantes
y nios no ms de 3 mL. La dosis mxima recomendada en el adulto no ha de
sobrepasar 20 mL.
Se prescribe para situaciones clnicas concretas en forma polivalente (frente a
hepatitis A y sarampin) y en forma hiperinmune (frente a hepatitis B, ttanos,
rabia y varicela)
4.2.2. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (Ig IV)
Tambin se obtiene por el fraccionamiento de Cohn, pero de ellas se han eliminado
los grandes complejos que producen actividad anticomplementaria mediante
mtodos enzimticos o qumicos.
Se administra por va intravenosa lentamente. Se prescribe para situaciones clnicas
concretas en forma polivalente (inmunodeficiencias primarias, secundarias y
enfermedad de base inmunolgica) y en forma hiperinmune que se obtienen
seleccionando a donantes, que tienen ttulos elevados de anticuerpos especficos
para un determinado microorganismo (citomegalovirus, varicela, hepatitis B y virus
respiratorio sincitial).
4.3. INDICACIONES
4.3.1. Hepatitis
B La Ig IM hiperinmune antihepatitis B est indicada en la profilaxis postexposicin,
consiguiendo su administracin concentraciones de antiHBs detectables durante
aproximadamente 2 meses (ver captulo 5.11. para dosis y esquemas de actuacin).
En Espaa estn disponibles los siguientes preparados comerciales: Gamamamglob
Antihepatitis B (Grifols) (1000 UI, ampolla de 5 mL y 600 UI, ampolla de 3 mL) y
Gamma Globulina Antihepatitis B (Behring) (200 UI, ampolla de 1 mL y 1000 UI,
ampolla de 5 mL).
4.3.2. Hepatitis A
En condiciones de postexposicin (contacto con enfermos) se administra Ig IM
polivalente a dosis de 0,02 mL/kg por va intramuscular a los sujetos presuntamente
susceptibles, expuestos a la infeccin en las dos semanas previas, obtenindose en
el 85-90% de los casos una atenuacin clnica o prevencin de la enfermedad.
En condiciones de preexposicin (viajeros a reas endmicas), la dosis es de 0,020,04 mL/kg si la exposicin (viaje) va a durar menos de 2-3 meses, ello supone
aproximadamente, 125 mg para los menores de10 aos de edad y 250 mg para los
de 10 aos. Cuando la exposicin puede ser ms prolongada (> 5 meses), se
requieren dosis ms altas, de 0,06-0,12 mL/kg, repitiendo la misma dosis cada 5
meses. El uso de IgIM polivalente est justificado cuando se requiere una proteccin
rpida (en menos de 2 semanas). En otro caso (en los mayores de 1 ao de edad),
la vacunacin es una alternativa mejor, ya que proporciona mayores y duraderos
ttulos de anticuerpos especficos.

La inmunizacin pasivo-activa, con inmunoglobulinas intramusculares y vacunacin,


puede ser til en el control de brotes epidmicos y en aquellas situaciones en que
se precise combinar una proteccin rpida y duradera.
Tambin puede aplicarse a recin nacidos de madres que tengan enfermedad aguda
por virus de la hepatitis A
4.3.3. Sarampin
La administracin de Ig IM polivalente puede prevenir o modificar la enfermedad,
cuando se administra lo ms precozmente posible dentro de los 6 das siguientes al
contacto.
La Ig IM est indicada en personas susceptibles en contacto con un caso, en las
siguientes circunstancias: 1) Nios menores de 1 ao que tienen un alto riesgo de
padecer la enfermedad (por ejemplo: convivientes de un caso, padecimiento
reciente de una enfermedad grave, etc.). 2) Sujetos susceptibles inmunodeprimidos.
3) Embarazadas susceptibles y 4) Sujetos con infeccin VIH (estn o no vacunados).
La dosis es 0,25 mL/kg de peso en personas inmunocompetentes y 0,5 mL/kg en
pacientes inmunodeprimidos, siendo la dosis mxima en todos los casos 15 mL. La
vacunacin posterior con sarampin o triple vrica (cuando ello sea posible por la
situacin del paciente) se demorar hasta 5 meses despus si el paciente recibi
0,25 mL/kg de Ig IM y hasta 6 meses si recibi 0,5 mL/kg.
Si no han pasado ms de 3 das desde la exposicin al sarampin la vacunacin
puede proporcionar la misma proteccin y ser utilizada en casos de exposicin
masiva o brotes epidmicos.
Los pacientes que estn recibiendo regularmente 100-400 mg/kg de
inmunoglobulina endovenosa se encuentran protegidos durante 3 semanas de una
exposicin al sarampin.
4.3.4. Varicela-zster
La profilaxis postexposicin se realiza con una Ig IV hiperinmune varicela-zoster que
se administra por va endovenosa (Varitec) a dosis de 1mL (100 mg) /kg por va
intravenosa, a ritmo de 1 mL (20 gotas)/minuto, preferiblemente lo ms pronto
posible dentro de las 96 horas del contacto. Existen preparados en ampollas de 5
mL y 20 mL y botella de infusin de 50 ml.
Est indicada en: 1) Sujetos inmunodeprimidos susceptibles en contacto estrecho
con un caso.. 2) Recin nacidos cuyas madres inician un cuadro clnico de varicela 5
das antes o 2 das despus del parto. 3) Prematuros de <28 semanas de gestacin
o <1.000 gramos de peso expuestos a la enfermedad, independientemente de la
historia de varicela materna. y, 4) Prematuros de 28 semanas de gestacin,
expuestos a la infeccin y cuya madre no ha padecido varicela.
El uso de Varitec para prevenir la varicela congnita en la embarazada susceptible
expuesta no es una indicacin aprobada en Espaa. En esta situacin podra
utilizarse, aunque su eficacia no est demostrada, Ig IV polivalente a dosis de 400500 mg/kg.
En la actualidad no existen disponibles en Espaa ninguna presentacin comercial
de Ig IM hiperinmune.
4.3.5. Ttanos

Se administra Ig IM hiperinmune a dosis de 250-500 UI, asociada a la vacunacin en


heridas tetangenas en personas mal vacunadas contra el ttanos o con historia no
bien conocida de vacunacin siguiendo las normas expuestas en el captulo 5.17.
En Espaa se dispone de los siguientes preparados comerciales: Gamma Globulina
Antitetnica Grifols (250 y 500 UI), Tetagamma P Behring (500 UI, 1 ampolla de 2
mL y 250 UI, 1 ampolla de 1 mL) y Tetuman Berna (250 UI, 1 ampolla de 4 mL).
4.3.6. Rabia
La nica indicacin de empleo de Ig IM hiperinmune antirrbica (IgR) sera en
condiciones de postexposicin (en personas previamente no vacunadas),
conjuntamente con la vacuna, en casos de mordeduras por animales sospechosos
de padecer la enfermedad. La dosis es 20 UI/kg, tan pronto como sea posible,
infiltrando la mayor parte de la dosis alrededor de la herida y administrando el resto
por va intramuscular en lugar alejado del punto de inoculacin de la vacuna.
En Espaa se dispone de los siguientes preparados comerciales: Imogam Rabia (300
UI, 1 ampolla de 2 mL) y Lyssuman (750 UI, 2 viales de 5mL y 300 UI, 1 vial de
2mL).
4.3.7. Inmunizacin pasiva frente al virus respiratorio sincitial (VRS)
Aunque existe una Ig IV hiperinmune contra el VRS, la aparicin de un preparado de
anticuerpos monoclonales humanizados (IgG1) frente al VRS o Palivizumab (Synagis
de Abbott) ha demostrado mayor eficacia y presentar ms ventajas que la Ig (va
IM, no interferencia con vacunacin triple vrica y varicela, ausencia de sobrecarga
de volumen, fcil produccin) .
Las indicaciones de palivizumab seran: a) nios < 2 aos con displasia pulmonar
que han necesitado oxgeno en los 6 meses anteriores; b) prematuros de 28
semanas de edad gestacional que tengan menos de 12 meses de edad; c)
recomendable en prematuros entre 29-32 semanas de edad gestacional sin
enfermedad pulmonar crnica que tengan menos de 6 meses de edad.
No est autorizado su uso para los nios con cardiopatas congnitas y no se ha
valorado mediante estudios controlados su uso en nios inmunocomprometidos
Pauta de administracin: una dosis mensual de 15 mg/kg por va intramuscular,
mientras dure la estacin del VRS (Noviembre-Marzo, generalmente).
Interacciones: por ser un anticuerpo monoclonal, no tiene interacciones con las
vacunas de microorganismos vivos.
4.3.8. Inmunizacin pasiva en nios con infeccin VIH expuestos a la
enfermedad
a) Sarampin
Los nios con infeccin sintomtica deben recibir 0,5 ml/kg (mximo 15 ml) de
inmunoglobulina polivalente, independientemente de si estn o no vacunados. La
dosis en los nios con infeccin asintomtica es de 0,25 ml/kg. Si el nio ha recibido
inmunoglobulina endovenosa en las 3 semanas previas no se precisan dosis
adicionales de Ig IM.
b) Ttanos

Si la herida tiene riesgo de ttanos el nio debe recibir inmunoglobulina antitetnica


intramuscular a dosis de 250-500 U, independientemente del estado vacunal.
c) Varicela
Los nios presuntamente susceptibles expuestos a la enfermedad deben recibir
inmunoglobulina hiperinmune antivaricela-zster intravenosa, a las dosis citadas
ms arriba (apartado 4.3.1.4.), salvo que hayan recibido inmunoglobulina
endovenosa en las 3 semanas previas. Si no se dispone de gammaglobulina
varicela-zoster hiperinmune, puede utilizarse gammaglobulina endovenosa
policlonal dosis de 400-500 mg/kg.
4.3.9. SNDROMES DE CARENCIA DE ANTICUERPOS
Son aquellos casos de agammaglobulinemia congnita ligada al cromosoma X, la
inmunodeficiencia comn variable y otras inmunodeficiencias celulares o
humorales, que cursan con incapacidad para producir anticuerpos.
Se administra Ig IV a dosis suficientes para mantener "los valles" de
inmunoglobulina (niveles de inmunoglobulinas determinados inmediatamente antes
de realizar la administracin de la dosis) en cifras 500 mg/dl. Esto puede lograrse
con dosis de 400-500 mg/kg cada 4 semanas, aunque al iniciar el tratamiento se
administra una primera dosis y se repite una segunda a los 3-7 das. Hasta lograr el
equilibrio, los controles (inmediatamente antes de administrar la siguiente dosis) se
hacen cada dos meses, pero despus es suficiente cada 6 meses. En ocasiones,
durante las infecciones activas puede ser necesario administrar dosis adicionales.
4.3.10. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Se utiliza Ig IV a dosis nica de 2 g/kg durante 10-12 horas. Si no hay respuesta
inicial y la fiebre persiste ms de 48 72 horas o recurre, se administrar una
segunda dosis. Juntamente con la inmunoglobulina, se administra aspirina a dosis
de 80-100 mg/kg/da mientras persista la fiebre, reducindola a 3-5 mg/kg/da
cuando la fiebre desaparece. El empleo de Ig endovenosa reduce el riesgo de
aneurismas y de complicaciones coronarias. Deber posponerse al menos 5 meses
la vacunacin antivaricela y 11 meses la vacunacin triple vrica o
antisarampionosa.
.1.1. EPIDEMIOLOGA
El clera se caracteriza por presentar diferentes patrones epidemiolgicos. Mientras
que en determinados pases, en su mayora en vas de desarrollo, la enfermedad es
endmica, en otros cursa en forma de brotes epidmicos espordicos. En la
actualidad existen tres reas endmicas importantes: frica, Asia y Amrica del Sur
y Central. En los pases desarrollados se detectan casos espordicos,
fundamentalmente importados de reas endmicas o en las que existe un brote
epidmico.
Incidencia mundial. En 1999 se declararon a la OMS 254.310 casos de clera
(9.175 defunciones), siendo frica el continente con mayor incidencia de esta
enfermedad (81% de los casos declarados). El nmero real de casos de clera
anuales es desconocido debido a la infradeclaracin de la enfermedad, pero
probablemente exceda del milln.
Incidencia en Espaa. Los dos ltimos brotes de clera registrados en Espaa se
sitan en 1971 y 1979. En la actualidad slo se detectan casos importados aislados.

Reservorio. El reservorio es humano. Se ha demostrado la existencia de


reservorios en el ambiente, donde los vibriones pueden permanecer durante largo
tiempo, con la participacin de zooplacton en aguas salobres o estuarios.
Mecanismo de transmisin. Se transmite por la ingestin de agua o alimentos
contaminados en forma directa o en forma indirecta con heces o vmitos de
pacientes enfermos o portadores.
Perodo de transmisibilidad. El V.cholerae puede transmitirse hasta unos das
despus de la curacin de la enfermedad, e incluso durante meses en el caso de los
portadores.
Perodo de incubacin. Se comprende entre varias horas y 5 das, aunque lo ms
frecuente es que su duracin sea de 2-3 das.
5.1.2. AGENTE ETIOLGICO
El Vibrio cholerae es una bacteria gramnegativa, aerobia y anaerobia facultativa. Se
rodea de una membrana externa que contiene fosfolpidos, protenas y
lipopolisacridos (LPS). La enterotoxina producida por el Vibrio cholerae es una
protena termolbil que posee dos subunidades, A y B, siendo la subunidad A la
responsable de la actividad txica. Se distinguen dos biotipos de Vibrio cholerae
sergrupo 01 (clsico y El Tor) en cada uno de los cuales se distinguen tres serotipos
(Inaba, Ogawa e Hikojima).
Hasta los aos 90 se pensaba que el clera epidmico slo poda ser causado por
cepas toxignicas del Vibrio cholerae serogrupo 01. Sin embargo, otro serogrupo, el
0139, se ha descrito como la causa de epidemias de clera en Asia, con un
sndrome clnico y un patrn epidemiolgico idntico a las causadas por el
serogrupo 01.
5.1.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
5.1.3.1. Vacunas clsicas
Son vacunas de bacterias inactivadas administradas por va parenteral. Estas
vacunas han dejado de ser utilizadas dada su escasa eficacia.
5.1.3.2. Vacuna oral inactivada
La vacuna oral BS-WC es una vacuna completa inactivada por formol y calor
combinada con la subunidad B de la enterotoxina. Para su administracin se le
aade un tampn anticido (bicarbonato sdico ms solucin amortiguadora del pH
de cido ctrico). La vacuna, preparada a partir de 4 cepas inactivadas de V.
cholerae 01, contiene de 1011 microorganismos ms 1mg de subunidad B
purificada.
a) Inmunogenicidad y eficacia
La administracin de la vacuna provoca el desarrollo de anticuerpos sricos (tipo
IgG) y de anticuerpos locales a nivel de la mucosa intestinal (tipo IgA). Se observa
una respuesta de anticuerpos sricos antibacterianos en el 50-80% de los
vacunados, y de anticuerpos antitxicos en el 60-80%. Se alcanzan ttulos mximos
de anticuerpos a las dos semanas de la administracin de la vacuna. La proteccin
proporcionada por la vacuna superior al 80% durante los primeros 6 meses, y del 60
- 70% hasta los 3 aos. La intensidad y duracin de esta respuesta es inferior en
nios de 2-5 aos.

b) Indicaciones
Prevencin del clera en nios mayores de 2 aos y adultos pertenecientes a
grupos de alto riesgo, as como en pacientes con grupo sanguneo 0 (en los que se
ha demostrado una mayor susceptibilidad) que presenten riesgo de contraer la
enfermedad.
c) Pauta y va de administracin
Se administran dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de una semana y
una dosis de recuerdo dos aos despus. Debe administrarse una tercera dosis a los
6 meses en caso de viaje a zonas de alto riesgo.
Se administra por va oral junto con un tampn de bicarbonato sdico (2 g en nios
y 4 g en adultos).
d) Efectos secundarios
Slo se ha descrito la aparicin de molestias gastrointestinales y diarreas, pero se
piensa que pueden ser debidos a los tampones contenidos en la vacuna.
e) Contraindicaciones
Las generales de las vacunas inactivadas. No se han estudiado su seguridad en
embarazadas e inmunodeprimidos, pero al tratarse de una vacuna inactivada el
riesgo parece ser mnimo.
f) Interacciones
No se dispone de datos sobre la administracin simultnea de otras vacunas ni de
IgG.
5.1.3.3. Vacuna con vibriones atenuados
La vacuna actualmente utilizada contiene vibriones liofilizados de la cepa CVD103HgR, procedentes de la cepa salvaje Inaba 569B, en la que se ha eliminado el gen
que codifica la subunidad A de la enterotoxina colrica, manteniendo la subunidad B
con capacidad de producir una respuesta inmunitaria. La formulacin para viajeros
contiene 5x108 vibriones atenuados. Contiene lactosa, sacarosa, sorbitol, aspartam,
bicarbonato sdico y cido ascrbico.
a) Inmunogenicidad y eficacia
El porcentaje de seroconversin tras la administracin de la vacuna oscila entre el
72 y el 97% en el caso de anticuerpos antibacterianos, y entre el 61 y 76% en el
caso de los antitxicos. Se detectan niveles protectores de anticuerpos al 8 da de
la administracin de la vacuna y durante al menos un perodo de 6 meses. Se ha
estimado una proteccin del 100% frente a la diarrea grave y moderada. La vacuna
es eficaz frente a los dos biotipos, V. cholerae clsico y V. cholerae El Tor. No protege
frente al serogrupo 0139.
En la poblacin de los pases en vas de desarrollo el poder inmungeno de la
vacuna es menor, pero puede incrementarse la tasa de seroconversin aumentando
el nmero de microorganismos contenidos en la vacuna. Con dosis de 5x109
microorganismos pueden obtenerse en estas poblaciones tasas de seroconversin
del 75 al 85%.

b) Indicaciones
Control de epidemias de clera e inmunizacin de viajeros mayores de dos aos a
zonas endmicas.
c) Pauta y va de administracin
Se administra una nica dosis por va oral:

Nios de 2 a 5 aos: dosis de 50 ml


> 5 aos: dosis de 100 ml

Para su administracin se le aade un tampn de cobertura anticida y se disuelve


en agua fra o tibia, nunca en leche, zumos de frutas o bebidas carbnicas. No
deben ingerirse alimentos slidos una hora antes y despus de la toma de la
vacuna. Dosis de refuerzo cada 6 meses.
d) Efectos secundarios
Excepcionalmente se ha descrito anorexia, nuseas, epigastralgia y diarrea
autolimitada en los vacunados.
e) Contraindicaciones
Las generales de las vacunas de grmenes vivos atenuados. No debe administrarse
en el curso de una enfermedad febril aguda o de infeccin intestinal aguda. No se
conoce el efecto de su administracin en mujeres embarazadas, por lo que se
recomienda no vacunar salvo que exista un riesgo muy elevado. La vacunacin de
la madre durante la lactancia no tiene efectos negativos sobre el nio.
f) Interacciones
Debe posponerse la vacunacin 3 das desde la administracin de la ltima dosis de
vacuna antitifoidea oral Ty21a en cpsulas, y 7-10 das desde la finalizacin de un
tratamiento antibitico. El inicio de la profilaxis antipaldica con cloroquina o
doxiciclina debe posponerse hasta 8 das despus de la vacunacin. La mefloquina
y el proguanil pueden administrarse simultmeamente a la vacuna, pues no
disminuyen su eficacia. No se han estudiado los resultados tras la administracin
simultnea con otras vacunas.
g) Conservacin
Debe almacenarse entre + 2C y + 8C.
5.1.4. PROGRAMAS DE VACUNACIN

Viajeros. Personas que realizan viajes frecuentes o de larga duracin a zonas


de endemia o en casos de brote epidmico, personal sanitario, educadores y
todo aqul que vaya a mantener un contacto estrecho con la poblacin local.
No est bien justificada la vacunacin sistemtica de todos los viajeros a
zonas de endemia.
Situaciones de emergencia. Se debe valorar el uso de la vacuna en las zonas
de clera endmico donde son frecuentes los brotes epidmicos.
Inclusin en el calendario vacunal en zonas endmicas. No se indica su
inclusin en el calendario vacunal del Programa Ampliado de Inmunizaciones
de la OMS.

.2. DIFTERIA
5.2.1. EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial. En los pases occidentales la incidencia de la difteria ha
disminuido drsticamente desde la introduccin de la vacunacin masiva en la
dcada de los 40-50, llegando a ser virtualmente eliminada desde 1970. La
epidemia que en 1990 se inici en los pases del Este de Europa se caracteriz por
afectar sobre todo a la poblacin adulta. Las campaas masivas de vacunacin
realizadas entre 1.995 y 1.996 han conseguido una importante disminucin de la
incidencia de esta enfermedad.
Incidencia en Espaa. En nuestro pas no se ha declarado ningn caso de difteria
desde 1986.
Cobertura vacunal. La cobertura vacunal anual En Espaa se sita entorno al 95%
para la serie primaria (primer ao de vida) y para la revacunacin (hasta el segundo
ao de vida). En Espaa, la prevalencia de anticuerpos frente a la difteria se estima
que es del 96,7% (IC95%: 94,7-98,7) en menores de 10 aos. A partir de esa edad
se detecta una disminucin importante en los niveles de anticuerpos, siendo muy
bajos en el grupo de edad de 30 a 39 aos 32,3% (IC95%: 27,1-37,5).
Reservorio. Humano. Los portadores estn generalmente asntomticos.
Mecanismo de transmisin. Mediante contacto con un paciente o portador, y
rara vez por contacto con artculos contaminados por secreciones de lesiones de
personas infectadas. La leche cruda puede servir de vehculo de transmisin.
Perodo de transmisibilidad. Se prolonga hasta la desaparicin de bacilos
virulentos de las secreciones y lesiones. Suele tener una duracin aproximada de 2
semanas, y rara vez excede de las 4 semanas. El portador crnico, poco frecuente,
puede diseminar microorganismos durante 6 meses o ms.
Perodo de incubacin. Su duracin es, por lo general, de 2 a 5 das (rango 1-10
das).
5.2.2. AGENTE ETIOLGICO
El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo dbil, inmvil, no
capsulado ni esporulado. La exotoxina diftrica se produce en las cepas infectadas
por el fago lisognico b. Es una de las toxinas ms potentes, siendo su dosis letal
mnima inferior a 0,1 mg/kg.
5.2.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
El toxide diftrico se produce por crecimiento de C. diphtheriae toxignico en medio
lquido, el filtrado resultante se inactiva con forrmaldehdo, para convertir la toxina
en toxoide. Se presenta adsorbido en sales de aluminio y conservado con tiomersal.
Vacunas infantiles. Combinacin del toxoide diftrico con el toxoide tetnico y
con la vacuna de la tos ferina:

DTP (trivalente difteria-ttanos-pertussis) o DTPa (difteria-ttanos-pertussis


acelular): entre 10 a 20 Lf (unidades de floculacin) de toxoide diftrico por
dosis vacunal. 1 Lf equivale a 3 UI aproximadamente.
DT (bivalente difteria-ttanos): entre 10 a 25 Lf de toxoide diftrico por dosis
vacunal.

Vacunas para adultos.

Td (bivalente ttanos-difteria): el contenido de anatoxina diftrica es menor


(no superior a 2 Lf por dosis de vacuna), con el fin de disminuir el riesgo de
efectos adversos en adultos previamente sensibilizados.
dTpa: (difteria-ttanos-pertussis acelular). Toxoide diftrico: no menos de 2
U.I.; toxoide tetnico: no menos de 20 U.I.; antgenos de Bordetella pertussis:
toxoide pertsico: 8 mg. Se utiliza como dosis de recuerdo en mayores de 10
aos. No puede utilizarse para la primovacunacin.

Existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulacin el toxoide


diftrico (ver apartado 6.1.). Existen formas monovalentes del toxoide diftrico no
comercializadas en Espaa; su uso no se recomienda por ser ms reactgenas que
las formas combinadas.
5.2.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
Despus de una serie primaria (tres dosis en adultos y cuatro dosis en nios,
espaciadas adecuadamente) un 95% estara por encima del nivel de proteccin
frente a la enfermedad (definido como >0,1 UI de antitoxina/ml). La eficacia clnica
del toxoide diftrico se ha estimado en un 97%.
Con el tiempo los niveles de anticuerpos detectados van disminuyendo, pero
podran persistir ttulos protectores al menos hasta 10 aos despus de la ltima
dosis.
En un ensayo clnico realizado en adultos con administracin de la vacuna
combinada Td se alcanzaron tasas de seroproteccin del 90% a las 4 semanas de
finalizacin de la pauta vacunal.
La disminucin de la incidencia de la difteria tras la introduccin de la vacunacin
sistemtica confirma la eficacia del toxoide diftrico en la prevencin de la
enfermedad.
5.2.5. INDICACIONES
Se recomienda la inmunizacin universal a partir de los 2-3 meses de vida
utilizando la vacuna combinada DTP o DTPa. Del mismo modo, se indica su
administracin en adultos que no hayan sido vacunados en la infancia o en los que
hayan transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis de recuerdo, con dosis
tipo adulto (Td) y pauta similar a la establecida para el toxoide tetnico. La
formulacin dTpa no est indicada para la vacunacin primaria, sino slo como
dosis de recuerdo cada 10aos.
Familiares y personal sanitario en contacto con un caso, si no han sido vacunados o
no han recibido dosis de recuerdo en los ltimos 5 aos.
La vacuna debe administrarse an en caso de haberse padecido la enfermedad, ya
que sta no confiere inmunidad permanente.
Las personas que viajen a pases del Este de Europa o a otras zonas de riesgo,
deben tener el calendario vacunal puesto al da.
5.2.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Pauta de vacunacin en la edad infantil. Se administrarn tres dosis de DTP o
DTPa (ver apartado 6.1.) a partir de los 2-3 meses de vida, separadas por un

intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de una cuarta dosis de DTPa a los 15-18


meses y una dosis de DTPa a los 4-6 aos de edad. Debe administrarse una dosis de
recuerdo cada 10 aos (Td o dTpa).
Pauta de primovacunacin en nios mayores de 7 aos y en adultos. Se
administrarn 3 dosis de Td (ver apartado 6.1.), las dos primeras separadas por un
intervalo de 1-2 meses y la tercera entre los 6 meses y un ao de la segunda dosis.
Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos (Td o dTpa).
Para los contactos cercanos (especialmente los que viven en la misma casa) y
personal sanitario que han estado en contacto con un caso deben recibir una dosis
de vacuna, adecuada a su edad, si han transcurrido ms de 5 aos desde la ltima
dosis de recuerdo. Los contactos, tanto nios como adultos, tambin deben recibir
profilaxis antibitica, hay dos alternativas: penicilina G benzatina (600.000 unidades
para menores de 6 aos y 1.200.000 para mayores de 6 aos y adultos) como dosis
nica; o bien, dar eritromicina oral (40mg/kg/da para nios y 1gr/da para adultos)
durante 7 a 10 das. Los nios que slo han recibido las tres primeras dosis de la
primovacunacin deben recibir una cuarta dosis, independientemente del tiempo
transcurrido, si tienen contacto con un caso.
La interrupcin de calendario vacunal o el retraso en dosis subsiguientes no reduce
la inmunidad final. No es necesario reiniciar una serie vacunal independientemente
del tiempo transcurrido entre las dosis.
Va de administracin.

La DTP y DT deben administrarse por va intramuscular. nicamente pueden


administrarse por va subcutnea profunda si existe riesgo de hemorragia.
La Td y dTpa se administran exclusivamente por va intramuscular.

5.2.7. EFECTOS SECUNDARIOS


La frecuencia con que se presentan es escasa. Los efectos adversos observados tras
la administracin del toxoide diftrico son:

Reacciones locales (eritema e induracin con o sin dolor local) son comunes.
Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reaccin local importante,
puede aparecer especialmente en personas que han recibido mltiples dosis
de recuerdo previas.
Fiebre y otros sntomas sistmicos son poco frecuentes.
La forma Td puede presentar, muy rara vez, alteraciones neurolgicas, tal
como sndrome de Guillain-Barr.

5.2.8. CONTRAINDICACIONES
Son las generales de las vacunas.
No constituyen contraindicacin a la vacunacin:
- Prematuridad.
Las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas y la administracin de agentes
inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia) pueden disminuir la
respuesta inmunolgica al preparado, pero no constituyen una contraindicacin
formal para su administracin. En casos de tratamiento inmunosupresor no

prolongado debe considerarse la posibilidad de posponer la vacunacin hasta un


mes despus de finalizar dicho tratamiento.
- Embarazo: se recomienda retrasar la administracin de Td hasta el segundo
trimestre del embarazo, aunque no existen evidencias de teratogenicidad.
5.2.9. INTERACCIONES
La DTP puede administrarse simultneamente a otras vacunas como la triple vrica,
hepatitis B, varicela, polio oral o inactivada, neumococo, gripe y contra H.
influenzae tipo b, siempre que se inyecten en sitios distintos.
5.2.10 CONSERVACIN
Deben conservarse entre + 2C y + 8C.
5.3. ENFERMEDAD POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
5.3.1. EPIDEMIOLOGA
La enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b tiene una distribucin universal y
su presentacin es, por lo general, endmica. La mayor incidencia de enfermedad
invasiva por H.influenzae tipo b se describe en nios entre los 3 y los 24 meses
(80% de los casos). La prctica totalidad de los diagnsticos de esta enfermedad
(95%) se realiza en menores de 5 aos. Presenta un patrn estacional, aumentado
su incidencia en los meses de octubre-noviembre y entre febrero y abril.
Incidencia mundial. En la era prevacunal la tasa de incidencia de enfermedad
invasora por Hib en menores de 5 aos, se sita en torno a los 15-120
casos/100.000 individuos/ao. Se estima que en ese periodo se producan
anualmente 115.000 muertes debidas a meningitis por Hib en menores de 5 aos.
En aquellos pases donde se ha introducido la vacunacin, las tasas de incidencia
han disminuido drsticamente.
Incidencia en Espaa. La tasa de incidencia estimada de la enfermedad invasiva
en la poca prevacunal y en menores de 5 es de 9,6-33/100.000/ao. Un estudio
retrospectivo realizado por la Asociacin Espaola de Pediatra entre 1988 y 1992,
sita al Hib como agente causal del 22,4% de todas las meningitis bacterianas
diagnosticadas en menores de 5 aos. La incidencia de enfermedad invasiva en
nuestro medio ha disminuido espectacularmente desde que las distintas
Comunidades Autnomas introdujeron la vacunacin en sus calendarios
sistemticos.
Reservorio. Exclusivamente humano. Tanto las formas capsuladas como las no
capsuladas forman parte de la flora del tracto respiratorio superior. El 50% de las
personas estn colonizadas por cepas no tipables (no capsuladas), aunque slo el 15% lo son por serotipo b (capsulada).
Mecanismo de transmisin. La transmisin de H. Influenzae tipo b se realiza por
va area, fundamentalmente a travs de las gotitas de saliva que vierten al
exterior las personas colonizadas o enfermas (tos o estornudos), o bien por contacto
directo con sus secreciones respiratorias. La transmisin a travs de mecanismos
indirectos mediante superficies y objetos contaminados parece insignificante.
Perodo de transmisibilidad. Se corresponde con todo el tiempo que el
microorganismo est en la nasofaringe. El tratamiento de los pacientes con
enfermedad invasiva no siempre asegura que el enfermo deje de eliminar

microorganismos con sus secreciones. Perodo de incubacin. No se ha podido


establecer con precisin el perodo de incubacin debido, por una parte, a la
existencia de portadores, y por otra, al hecho de que algunas personas podran
albergar H. influenzae tipo b en la nasofaringe durante un tiempo y posteriormente,
por motivos desconocidos, desarrollar una forma invasiva de enfermedad.
5.3.2. AGENTE ETIOLGICO
Haemophilus influenzae es una bacteria gramnegativa de aspecto pleomrfico,
aerobia-anaerobia facultativa e inmvil, que requiere NAD para su crecimiento. El
90-95% de las infecciones sistmicas debidas a este microorganismo, estn
causadas por cepas capsuladas del serotipo b. En nuestro entorno mas del 40% de
las cepas de Hib son productoras de betalactamasas.
5.3.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
En Espaa se dispone de dos tipos de vacunas conjugadas:
&horbar; PRP-T. Vacuna de polisacridos de H. influenzae tipo b (polisacrido
capsular PRP) conjugados con protena del toxoide tetnico. Cada dosis contiene 10
g de PRP y 24-30 g de toxoide tetnico. Pueden contener trometamol, sacarosa y
lactosa como excipientes, con cloruro sdico en agua estril para inyeccin como
disolvente.
&horbar; HbOC. Vacuna con oligosacridos de H. influenzae tipo b conjugados con
protena mutante atxica de toxina diftrica CRM-197. Cada dosis contiene 10 g de
PRP y 25 g de protena diftrica. Contiene cloruro sdico en agua estril para
inyeccin como disolvente.
Los dos tipos de vacunas conjugadas pueden ser intercambiadas tanto en la serie
primaria como en la dosis de recuerdo, ya que la eficacia vacunal no difiere.
5.3.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
Estas vacunas presentan unos niveles de eficacia prximos al 100% en la edad
peditrica, como lo demuestra la desaparicin de casos de la enfermedad invasiva
en los pases en los que se ha introducido en el calendario vacunal. Se ha
comprobado que reduce el estado de portador nasofarngeo en los vacunados,
dificultando la transmisin del microorganismo. En el adulto con inmunodepresin y
en los esplenectomizados, la respuesta inmune puede ser ms pobre,
aconsejndose en cualquier caso la vacunacin de estos individuos lo ms
precozmente posible.
Ttulos iguales o superiores a 0,15 g/ml se consideran protectores, mientras que
ttulos iguales o superiores a 1 g/ml indican proteccin a largo plazo, (la mayor
parte de los nios vacunados tienen concentraciones superiores a los 10 g/ml un
mes despus de la dosis de recuerdo) y aunque el ttulo de anticuerpos disminuye
progresivamente, tiene gran importancia la induccin de memoria inmunolgica,
que provoca una rpida respuesta.
5.3.5. INDICACIONES
Vacunacin sistemtica de la poblacin infantil de entre 2 meses y 5 aos.
Vacunacin ante un caso de enfermedad invasora por Hib: vacunacin de los
contactos domsticos y escolares menores de 5 aos no vacunados o vacunados de
forma incompleta. El caso ndice deber ser vacunado tras la enfermedad, segn la
pauta correspondiente a su edad, si es menor de 24 meses y no ha sido

previamente vacunado; en mayores de 24 meses no es preciso realizar vacunacin


tras la enfermedad.
Vacunacin de individuos con factores de riesgo de infeccin invasiva por H.
influenzae tipo b: asplenia, anemia falciforme, inmunodeficiencias e infectados por
VIH sintomticos o asintomticos. En adultos no existe informacin sobre la
efectividad de las vacunas anti-Hib conjugadas.
No es necesaria la vacunacin de los trabajadores de guarderas, personal sanitario
de servicios de pediatra, ni adultos en contacto con nios infectados por el Hib, ni
en general de ningn individuo mayor de 5 aos sin factores de riesgo de la
enfermedad.
5.3.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Se incluye en el calendario vacunal con dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, y una
dosis de refuerzo una vez cumplido el ao de edad (a los 15-18 meses), pudindose
administrar en las formulaciones combinadas existentes que incluyen otras vacunas
indicadas a estas edades. En la tabla 10 se especifican las diferentes pautas a
seguir segn la edad de inicio de la vacunacin para las formulaciones existentes
en Espaa.
Tabla 10.- Pauta de administracin de la vacuna frente H. influenzae tipo b
segn la edad de inicio Vacuna Edad de inicio

Vacuna

Edad
inicio

de

2-6 meses

PRP-T

6-12
meses
>
12
meses
3-7 meses
7-11
meses

HbOC

12-14
meses
>
15
meses

N Dosis / Intervalo
3
dosis
semanas

2 dosis
semanas

Edad de la dosis de
refuerzo

4-8
15-18 meses
4-8

15-18 meses
No precisa

1dosis
3
dosis
semanas

6-8

3 dosis
semanas

4-8

2 dosis
semanas

4-8

15 meses
No precisa
No precisa
No precisa

1dosis

Las vacunas deben administrarse por va intramuscular, aunque la conjugada con


protena del ttanos (PRP-T) tambin puede administrarse por va subcutnea
(enfermos con trastornos de la coagulacin) y no debe inyectarse nunca por va
intravenosa para evitar la posibilidad de shock anafilctico. Se ha de inyectar en la
regin deltoidea en mayores de 2 aos y en la regin superior del cudriceps en
nios menores de 2 aos.
5.3.7. EFECTOS SECUNDARIOS

Las reacciones locales en forma de edema y eritema en la zona de inyeccin se


presentan en ms del 10% de los casos. Suelen aparecer a las 3-4 horas de la
administracin y se resuelven en 24 horas. La incidencia de estas reacciones
disminuye con las siguientes dosis. En raras ocasiones puede presentarse fiebre o
irritabilidad. En general los efectos secundarios son leves y de corta duracin, tanto
en el nio como en el adulto.
5.3.8. CONTRAINDICACIONES
Las generales de todas las vacunas. Para lograr mejor inmunogenicidad en los
sujetos que reciban tratamiento inmunosupresor, la vacuna se debe administrar
antes del inicio de dicho tratamiento o 15 das despus de finalizado ste. A pesar
de que no se trata de una vacuna de microorganismos vivos, no se conocen sus
efectos al administrarse durante el embarazo.
5.3.9 INTERACCIONES
Se puede administrar simultneamente con las vacunas DTP, polio, hepatitis B y/o
triple vrica, utilizando lugares anatmicos diferentes y distintas jeringas, si no se
indica lo contrario por el fabricante.
5.3.10. CONSERVACIN
La vacuna debe conservarse entre + 2C y + 8C. No congelar.

5.4. ENFERMEDAD MENINGOCCICA


5.4. ENFERMEDAD MENINGOCCICA
5.4.1. EPIDEMIOLOGA
La enfermedad meningoccica engloba un importante grupo de enfermedades de
gravedad variable causadas por Neisseria meningitidis, pudiendo presentarse desde
un proceso febril sin foco, con buen estado general (bacteriemia oculta), a un
cuadro de sepsis fulminante con elevadas tasas de mortalidad. Tiene una
distribucin universal, presentndose de modo habitual como casos espordicos
con incremento de las tasas de incidencia cada 8-12 aos. Los serogrupos A, B y C
son los responsables del 80-90% de los casos de enfermedad meningoccica. El
serogrupo B suele dar lugar a la aparicin de casos espordicos; el C se asocia a
brotes y, ocasionalmente, epidemias. El serogrupo A produce epidemias de forma
habitual y predomina en el llamado "cinturn de la meningitis" (frica Ecuatorial,
Oriente Medio y Sureste Asitico). El B predomina en Europa, Norteamrica y
Australia. El C prevalece en Amrica del Sur, aunque ha experimentado un notable
crecimiento en los ltimos aos en Europa, Canad y USA. El serogrupo W135
(W135: 2a: P1.2,5) se ha asociado recientemente a un brote epidmico en
peregrinos de la Meca del ao 2000 (99 casos).
Incidencia en Espaa. En Espaa la incidencia se encuentra en torno a 3
casos/100.000 habitantes/ao, observndose ondas epidmicas multianuales (1944,
1964, 1971, 1979) ligadas al predominio del serogrupo B. La mortalidad est en
torno al 6-10%, siendo superior en las formas de presentacin con sepsis y en
menores de 14 aos. El ltimo pico epidmico se produjo en los aos 1996 y 1997
por N. meningitidis serogrupo C (cepa C: 2b: P1. 2,5), asociado a un aumento global
de la infeccin meningoccica que alcanz tasas de 5,8 casos/100.000 habitantes,
con una letalidad global de 7,2 y especfica de serogrupo C de 9,8%. La tasa de
incidencia actual se sita aproximadamente en 2 casos/100.000 habitantes/ao.

Reservorio. La nasofaringe humana es el nico reservorio natural conocido.


Mecanismo de transmisin. La transmisin ocurre mediante la exposicin a un
portador asintomtico o, menos frecuentemente, a un enfermo. La infeccin se
contrae por contacto directo y prximo con secreciones nasofarngeas, dado que el
meningococo es un microorganismo con escasa capacidad de supervivencia fuera
del ser humano y muy lbil a temperatura ambiente. El riesgo de enfermedad tras
exposicin a un caso ndice es mayor durante los diez das posteriores al contacto,
decreciendo posteriormente. Los contactos estrechos de los casos de enfermedad
meningoccida presentan un mayor riesgo, entre 500-800 veces mayor, de
desarrollar la enfermedad.
Perodo de transmisibilidad. Persiste hasta que los meningococos desaparecen
de la nariz y de la boca. Los meningococos suelen desaparecer de la nasofaringe a
las 24 horas del inicio de la quimioprofilaxis o tratamiento antibitico efectivo,
debindose tener en cuenta que la penicilina (terapia antibitica habitual en el
tratamiento) suprime temporalmente los meningococos, pero no los erradica de la
nasofaringe.
Periodo de incubacin. El perodo de incubacin de la enfermedad no se ha
precisado, pero se piensa que pueda oscilar entre 2 a 10 das, siendo habitualmente
de 3 a 4 das.
5.4.2. AGENTE ETIOLGICO
La Neisseria meningitidis es un diplococo gram negativo, aerobio. Se compone de
una membrana externa, una envoltura o cpsula y pillis o fimbrias. La cpsula
polisacrida permite su divisin en 13 serogrupos designados por las letras: A, B, C,
D, X, Y, Z, 29 E, W135, H, I, K y L. Las protenas de la membrana externa definen los
20 serotipos conocidos.
5.4.3. TIPOS COMPOSICIN DE LAS VACUNAS
Las vacunas disponibles son de 3 tipos:
&horbar; Vacunas formadas por polisacridos bacterianos capsulares purificados de
los serogrupos A y C de N. meningitidis en estado liofilizado. Disponible en Espaa.
&horbar; Vacunas tetravalentes formadas por polisacridos capsulares purificados
de los serogrupos A, C, Y y W 135. Disponible para indicaciones especficas por
riesgo de infeccin por serotipos Y y/o W 135, por importacin a travs de
medicamentos extranjeros.
Pueden contener lactosa como excipiente y timerosal como conservante &horbar;
Vacunas conjugadas. Se han desarrollado 3 vacunas conjugadas frente a
N.meningitidis de serotipo C por conjugacin del oligosacrido de la cpsula de la
N.meningitidis (10mg) unido covalentemente a una protena portadora (toxoide
diftrico o toxoide tetnico detoxificados). Disponibles en Espaa.
5.4.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
Vacunas de polisacridos
Son vacunas muy poco inmungenas en nios pequeos, con una respuesta
prcticamente nula en menores de 2 aos y baja entre 2 y 4 aos, en los que solo el
30-40% desarrollan anticuerpos protectores, aumentando este porcentaje con la
edad hasta el 90% en adultos jvenes. As mismo el declive de proteccin es ms

precoz cuanto menor es la edad, con una duracin mxima de 3-5 aos en nios
mayores y adultos, perdiendo su eficacia al no inducir memoria inmunolgica por
tratarse de un antgeno timo-independiente que no estimula los linfocitos-T. Por
estos motivos, a los que se aade la posibilidad de provocar tolerancia
inmunolgica (menor respuesta a ulteriores estmulos antignicos, que en la
primovacunacin), ha sido reemplazada en los calendarios vacunales por las
vacunas conjugadas.
Los polisacridos de los meningococos A, Y y W135 parecen ser ms inmungenos
que el del C.
Vacunas conjugadas
La grave situacin epidemiolgica de la enfermedad meningoccica en el Reino
Unido en 1999, llev a la puesta en marcha de ensayos clnicos en fase II dirigidos
por el UK Vaccine Evaluation Consortium. En estos ensayos participaron los tres
laboratorios farmacuticos que estaban realizando investigaciones sobre la vacuna
conjugada. Estos estudios evidenciaron la inmunogenicidad y seguridad de la
inmunizacin a los 2, 3 y 4 meses de edad. El programa de investigacin se
extendi a los >12 meses para conocer la respuesta inmune y la frecuencia de
reacciones adversas. Los excelentes resultados condujeron a su utilizacin de forma
masiva en la campaa de vacunacin del Reino Unido iniciada en noviembre de
1999 y a su registro por la UK Medicine Control Agency.
En el Estado Espaol se registr la primera vacuna antimeningoccica C conjugada
en agosto del 2000. La Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud decide su inclusin en calendario sistemtico de
inmunizacin infantil en el otoo de el ao 2.000, con una pauta de tres dosis, a los
2, 4 y 6 meses de edad, en nios de < 12 meses; de > 12 meses: 1 dosis. As
mismo se aprob la realizacin de campaas de vacunacin de todos los nios no
inmunizados con la vacuna no conjugada o reinmunizacin de los < de 6 aos.
La conjugacin con proteina CRM197 (mutante atxica de la toxina diftrica) o con
toxoide tetnico, aumenta la inmunogenicidad del antgeno, permitiendo su
administracin desde los 2 meses de vida y, al hacerlo T-dependiente, induce
memoria inmunolgica aumentando la duracin de la proteccin. Se ha confirmado
una disminucin de portadores con el consiguiente efecto de inmunidad de grupo.
La conjugada con toxoide tetnico parece ser algo ms inmungena.
Los porcentajes de nios que superan los ttulos de anticuerpos considerados
protectores son del 91-100%; una sola dosis en adultos da lugar a una respuesta
satisfactoria. Tambin genera buena respuesta la administracin de una dosis a
personas vacunadas previamente con la vacuna no conjugada. Los primeros datos
del Reino Unido confirman una efectividad entre el 86% y el 95% en nios de 12-23
meses y de 11-14 aos respectivamente.
En Espaa tambin se ha comprobado una disminucin drstica en la incidencia de
meningitis meningoccica C de casi un 60%, principalmente a expensas de la
cohorte vacunada, frente a una disminucin del 33% de casos de B que ha seguido
una reduccin natural, pudiendo emerger de nuevo en un futuro conjuntamente con
casos de C en no vacunados.
Hasta el momento los datos del cribaje de portadores en vacunados, realizado en
Inglaterra, muestran una importante disminucin que concuerda con el efecto
indirecto de proteccin por inmunidad de grupo que se observa en adolescentes no
vacunados, mientras que no se ha reducido la incidencia en la poblacin de edades
no incluidas en la campaa vacunal.

Tampoco se ha producido, por ahora, la ocupacin por otros serogrupos del nicho
biolgico dejado por los C tras la vacunacin, ni la aparicin significativa de cepas
recombinantes de serogrupos B con serosubtipos de las cepas C predominantes.
Todava parece prudente mantener un seguimiento de esta situacin potencial,
teniendo adems en cuenta que los serotipos 2 a del meningococo C provocan
tambin un pico de incidencia en adolescentes que, al no estar vacunados o carecer
ya del efecto protector de una vacunacin previa con polisacardica no conjugada,
pueden suponer un grupo de riesgo en un futuro inmediato.
5.4.5. INDICACIONES
Vacunas de polisacridos
Sustituidas de forma general por las vacunas C-conjugadas, solo estaran indicadas
cuando existan el riesgo de infeccin por cualquiera de los otros serogrupos
incluidos en estas vacunas, independientemente de que se hubiese vacunado
previamente con aquella. As, son indicaciones especficas:
&horbar; Vacunacin en caso de viajar a los pases del "cinturn meningtico"
(Kenia, Uganda, Repblica Centroafricana, Camern, Nigeria, Costa de Marfil,
Liberia, Sierra Leona, Gambia, Guinea, Togo, Benin, Senegal, Mali, Nger, Chad,
Sudn y Etiopa).
&horbar; La OMS tambin recomienda la vacunacin cuando se viaja a Burundi,
Tanzania y Zambia. Asimismo se aconseja la vacunacin en caso de viajar a La
Meca, Arabia Saud, India, Nepal y Brasil.
&horbar; Vacunacin en caso de epidemia si est producida por un serogrupo
contenido en la vacuna.
Vacunas conjugadas
Son indicaciones estrictas (que se valorar complementar con otros serogrupos de
vacunas polisacardicas, si el riesgo lo justifica) las siguientes:
&horbar; Pacientes con
complemento (C5-C9).

dficit

de

properdina

fracciones

terminales

del

&horbar; Asplenia anatmica y/o funcional. &horbar; Enfermedad de Hodgkin y


otras neoplasias hematolgicas.
&horbar; Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas.
&horbar; Vacunacin a los contactos de casos debidos a N. Meningitidis C.
&horbar; Vacunacin en caso de epidemia si est producida por un serogrupo
contenido en la vacuna.
Actualmente estn incluidas en los calendarios espaoles para edades entre 2
meses y 6 aos, susceptible de modificacin segn la evolucin epidemiolgica.
5.4.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Vacunas de polisacridos

Se administra por va intramuscular profunda o subcutnea. Se aplica una sola dosis


de 0,5 ml de vacuna liofilizada reconstituida por disolucin en el disolvente antes de
la inyeccin, que contiene 50 g de cada uno de los polisacridos especficos de los
grupos A y C o de la tetravalente. La inyeccin debe aplicarse inmediatamente tras
la reconstitucin. Si la indicacin persiste (viajes a zonas endmicas, brote,
exposicin de riesgo...) se puede administrar una dosis de recuerdo a los 2-3 aos
de la vacunacin en los nios vacunados antes de los 4 aos y a los 3-5 aos en
nios mayores. Aunque la necesidad de la administracin de una dosis de recuerdo
no ha sido establecida para los adultos, una dosis suplementaria de vacuna puede
contemplarse en los viajeros a pases de endemicidad elevada una vez
transcurridos 4-5 aos de la primovacunacin.
Vacunas conjugadas
Administracin intramuscular:
3 dosis de 0,5 ml en pauta 2, 4 y 6 meses de edad en recin nacidos;
en lactantes de 2 a 5 meses se aplicarn tres dosis separadas por intervalos de 2
meses;
en los bebs de 6 a 11 meses dos dosis separadas por intervalo de un mes; 1
dosis de 0,5 ml en nios > 12 meses
5.4.7. EFECTOS SECUNDARIOS
Vacunas de polisacridos
Son infrecuentes. Se han comunicado reacciones locales leves y transitorias, como
dolor, eritema e induracin a las 24-48 horas de la administracin en el 2,5% de los
casos. Reacciones sistmicas moderadas, como escalofros e irritabilidad, se
producen en el 10-30% de los vacunados, con aparicin de fiebre slo en el 1-2% de
las inmunizaciones. Es excepcional la aparicin de reacciones anafilcticas.
Vacunas conjugadas
Pueden aparecer nauseas, cefalea, mareo, reacciones locales y fiebre. En lactantes
pequeos ocasionalmente irritabilidad, somnolencia y prdida transitoria de apetito.
Las convulsiones, reacciones anafilcticas y otros efectos adversos graves, no
superan la incidencia del resto de vacunas sistemticas. No se ha confirmado
ningn caso de fallecimiento relaccionado directamente con la vacunacin.
5.4.8. CONTRAINDICACIONES
Sus contraindicaciones son las generales para todas las vacunas. En general, la
vacuna no est contraindicada en embarazadas, pudiendo utilizarse cuando el
riesgo de infeccin sea alto, en cuyo caso la importancia de la vacunacin puede
sobrepasar el posible riesgo para el feto.
5.4.9. INTERACCIONES
No parece existir interaccin con ninguna otra vacuna y se puede administrar con
cualquiera de ellas, incluso con las de microorganismos vivos. Slo se recomienda la
inoculacin en sitios diferentes.
Las vacunas conjugadas han demostrado su compatibilidad con el resto de
calendario.

5.4.10. CONSERVACIN
Conservar refrigerada a temperatura entre + 2C y + 8C.
5.5. ENFERMEDAD NEUMOCCICA
5.5.1. EPIEMIOLOGA
La enfermedad neumoccica constituye una de las diez primeras causas de muerte
en los pases desarrollados. La infeccin neumoccica es la causa de 40.000
muertes anuales en los EE.UU., cifra superior a la de cualquier otra enfermedad
bacteriana prevenible con vacunas. Se estima que el 15-30% de todas las
neumonas son debidas al neumococo, siendo el agente etiolgico ms frecuente de
las neumonas de origen comunitario.
Los nios pequeos (menores de 2 aos) y las personas mayores de 60 aos son los
que presentan una mayor susceptibilidad a la infeccin, con una letalidad elevada
(28% en la neumona grave y 50% en la neumona bacterimica) en este ltimo
grupo.
Incidencia en Espaa. La incidencia de neumonas se encuentra en torno a 420
casos/100.000 habitantes/ao, y la tasa de mortalidad por neumonas globales a
16/100.000 habitantes/ao. La incidencia de la bacteriemia es de 13-30
casos/100.000 habitantes/ao. La letalidad media de la bacteriemia es del 15-20%,
aunque en ancianos puede alcanzar hasta el 30-40%. Actualmente, en nuestro pas,
alrededor del 40-50% de las cepas tienen algn grado de resistencia a penicilina,
aunque estas cifras permanecen estables en los ltimos 10 aos, un 35% son
resistentes a eritromicina y hasta un 15% a cefalosporinas de tercera generacin.
La mxima incidencia de las infecciones neumoccicas tiene lugar en los nios < 2
aos por la incapacidad para responder a antgenos polisacridos debido a la
inmadurez de su sistema inmune. Estudios preliminares han demostrado que la
incidencia de enfermedad invasora por neumococo en nios < 24 meses es 61
casos/100.000 (neumona 30, meningitis 7, bacteriemia sin foco 21, otras 4). La
incidencia de meningitis neumoccica en nios < de 24 meses es 7-9
casos/100.000. Aproximadamente en el 40% de las otitis media aguda en nuestro
medio se asla neumococo.
Los serotipos ms prevalentes en Espaa son los siguientes: 19, 6, 23, 3, 14 y 9, los
cules representan el 60% de todos los aislamientos. Ms del 80% de las cepas
resistentes a la penicilina pertenecen a estos serotipos. Adems, el 88,2% de los
neumococos aislados en Espaa durante estos ltimos 10 aos pertenecen a
serotipos incluidos en la vacuna 23-valente.
Reservorio. El nico reservorio del neumococo es el hombre. Este microorganismo
forma parte de la flora habitual de la rinofaringe. Los nios de edad preescolar
estn colonizados entre un 30 y 60%, los escolares el 20-30% y los nios mayores
un 15-20%. Los adultos que conviven con nios preescolares en su domicilio estn
colonizados ms frecuentemente que los que no lo hacen (hasta 30% vs 5%).
Mecanismo de transmisin. Se transmite de persona a persona por las
secreciones respiratorias. Se considera una bacteria fundamentalmente invasora
debido al polisacrido capsular, del que depende su virulencia por la capacidad de
escapar a la fagocitosis y a la accin del complemento. Acta fundamentalmente
como un microorganismo oportunista y es ms frecuente en edades extremas de la
vida y en pacientes con deficiencias inmunitarias.

5.5.2. AGENTE ETIOLGICO


El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un coco grampositivo, en general
capsulado, que se dispone agrupado en parejas. Se han identificado 90 serotipos de
Streptococcus pneumoniae segn las diferencias antignicas de sus polisacridos
capsulares.
5.5.3. VACUNA POLISACARDICA NO CONJUGADA 23-valente
5.5.3.1. Composicin
Es una vacuna polivalente compuesta por polisacridos capsulares de 23 serotipos
distintos de neumococo (25 g de cada uno) en una suspensin total de 0,5 ml, con
timerosal como conservante. Los serotipos incluidos en la vacuna son los siguientes:
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10, 11, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19, 19F, 20, 22F,
23F y 33F.
5.5.3.2. Inmunogenicidad y eficacia
Ms de un 80% de los adultos sanos presentan una respuesta especfica de
antgeno que se manifiesta a las dos o tres semanas por un incremento de dos o
ms veces en las concentraciones de anticuerpos prevacunales. La respuesta
inmunitaria no parece ser de igual magnitud para todos los serotipos incluidos en la
vacuna. En los adultos jvenes y sanos los anticuerpos persisten, como mnimo, 5
aos. La inmunogenicidad vara en funcin de la edad y de determinadas
enfermedades de base: en los nios menores de 2 aos no es inmungena y en los
mayores de 65 aos y en los afectos de enfermedades inmunosupresoras es menos
inmungena. En nios con sndrome nefrtico o asplenia, en personas
inmunodeprimidas y en los esplenectomizados, los anticuerpos comienzan a
disminuir a los 3-5 aos de la vacunacin. Entre los 2 y 5 aos de edad, la respuesta
es todava escasa, la mayora de las veces poco intensa y de corta duracin, a pesar
de ello la vacunacin est indicada en personas con factores de riesgo. Slo a partir
de los 8-10 aos la respuesta es equiparable a la obtenida en la poblacin adulta.
La eficacia de la vacuna en la prevencin de la enfermedad invasora es del 56-81%.
La eficacia en la prevencin de la neumona no bacterimica oscila entre la falta de
eficacia y el 60-70%.
5.5.3.3. Efectos secundarios
El 50% de los vacunados presentan efectos secundarios locales leves tales como
inflamacin, induracin y eritema en el lugar de la inyeccin, y slo en menos del
1% se han descrito reacciones locales intensas. La incidencia de reacciones
anafilcticas es muy rara, aunque pueden presentarse reacciones alrgicas leves.
En los nios suele ser frecuente la aparicin de febrcula, siendo ms raro en los
adultos. Se han descrito casos ocasionales de trombocitopenia, alteraciones
neurolgicas y sndrome de Guillain-Barr, aunque la relacin de causalidad con la
vacuna no ha podido ser establecida.
5.5.3.4. Indicaciones
La vacuna antineumoccica no est incluida en el calendario infantil de
inmunizaciones sistemticas. En el adulto est indicada de forma sistemtica a
partir de los 65 aos.
Est indicada en los siguientes grupos de riesgo:

&horbar; Personas mayores de 2 aos afectas de enfermedades crnicas tales como


cardiopatas, EPOC, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal, sndrome nefrtico,
diabetes mellitus y fstula de LCR.
&horbar; Personas mayores de 2 aos inmunodeprimidas, con asplenia anatmica o
funcional, mieloma mltiple, drepanocitosis, linfoma, enfermedad de Hodgkin,
infeccin por el VIH y trasplantados.
&horbar; Personas mayores de 65 aos.
&horbar; Personas que residen en instituciones cerradas.
En nios menores de 2 aos no est indicada, ya que los polisacridos capsulares se
comportan como antgenos independientes de los linfocitos T, por lo que la
respuesta inmune es dbil, de corta duracin y no induce memoria inmunolgica.
5.5.3.5. Pauta y va de administrcin
La vacuna se administra por va intramuscular (en msculo deltoides) o subcutnea.
Se administra una dosis de 0,5 ml. La revacunacin, con una sola dosis, est
indicada en los siguientes casos:
- A los 3 aos de la primera dosis en nios menores de 10 aos y con alto riesgo de
infeccin neumoccica (asplenia anatmica o funcional, sndrome nefrtico,
insuficiencia renal, trasplante renal).
- A los 5 aos de la primera dosis en personas de edad igual o mayor de 65 aos, si
haban recibido la primera dosis antes de los 65 aos.
- A los 5 aos de la primera dosis en personas que pertenezcan a los siguientes
grupos de alto riesgo (asplenia, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin,
infeccin por VIH, mieloma, neoplasia diseminada, insuficiencia renal crnica,
sndrome nefrtico, tratamiento con quimioterapia y trasplantados).
5.5.3.6. Contraindicaciones
La reaccin anafilctica tras la vacunacin es una contraindicacin absoluta para la
vacunacin. La seguridad de la vacuna durante el primer trimestre del embarazo no
ha sido evaluada.
5.5.3.7. Interacciones
La vacuna antineumoccica puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna
antigripal, inyectndola siempre en lugares anatmicos diferentes. No presenta
interacciones con ninguna vacuna ni producto inmunobiolgico.
5.5.3.8. Conservacin
La vacuna debe conservarse entre + 2C y + 8C y no se puede congelar.
5.5.4. VACUNA POLISACARDICA CONJUGADA
Desde Junio de 2001, se encuentra en comercializada en Espaa una vacuna
conjugada neumoccica heptavalente (Prevenar). Es una vacuna fabricada a partir
de polisacridos capsulares de diferentes serotipos de S. pneumoniae, conjugados

con una protena transportadora con el objetivo de transformar la respuesta inmune


inducida de T-independiente a T-dependiente.
Otras vacunas conjugadas
experimentacin

9-valentes

11

valentes

estn

en

fase

de

5.5.4.1. Composicin
La vacuna actual contiene polisacridos capsulares de 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F y 23F), conjugados individualmente con una protena transportadora, una
mutante no txica de la toxina diftrica (CRM197). La vacuna contiene por cada 0,5
ml los siguientes componentes: 2 microg de cada uno de los polisacridos
capsulares, excepto del serotipo 6B del que contiene 4 microg, 20 microg de
CRM197 y 0,125 mg de fosfato de aluminio como adyuvante. No contiene timerosal.
En Espaa, la cobertura de la vacuna para los serotipos que producen enfermedad
invasora y otitis media en nios < 2 aos es 80-85%, mientras que en los nios de
2-5 aos es alrededor del 60%. La vacuna contiene los 5 serotipos a los que se
asocia el 80% de resistencias a antibiticos.
5.5.4.2. Inmunogenicidad y eficacia
La vacuna conjugada induce la formacin de anticuerpos especficos de tipo que se
unen a los polisacridos capsulares de la bacteria y producen su opsonizacin,
fagocitosis y muerte. Su conjugacin a una protena convierte al polisacrido en
timo-dependiente, confiriendo una mayor respuesta de anticuerpos, memoria
inmunolgica y una mayor afinidad por el microorganismo. Al inducir una respuesta
timo-dependiente es eficaz en nios a partir de los 2 meses de edad. Despus de la
serie primaria (tres dosis), ms del 97% de los nios alcanzan concentraciones de
anticuerpos iguales o superiores a 0,15 microg/ml para todos los serotipos incluidos
en la vacuna, presentando valores superiores a 1 microg/ml despus de la dosis de
recuerdo. Estas cifras son las usadas con mayor frecuencia para definir la proteccin
a corto y largo plazo frente a la enfermedad invasora por neumococo. Adems de
valorar la concentracin de anticuerpos especficos hay que considerar su avidez
por el antgeno, ya que este parmetro se correlaciona con la capacidad
bactericida. Algunos estudios en los que se ha utilizado vacuna conjugada como
dosis booster han detectado una mejor respuesta en relacin con la avidez de los
anticuerpos. En los nios mayores de 2 aos afectos de drepanocitosis se ha
demostrado que despus de la inmunizacin con la vacuna heptavalente seguida a
las ocho semanas de la vacuna 23-valente se alcanzan concentraciones de
anticuerpos frente a los 7 serotipos incluidos en la primera vacuna ms elevadas
que las alcanzadas por los nios que slo reciben vacuna no conjugada. Estudios
realizados n nios infectados por el VIH tambin demuestran una mayor
inmunogenicidad de la vacuna conjugada.
Segn datos del ensayo clnico realizado por el Northern California Kaiser
Permanente Vaccine Study la eficacia de la vacuna es del 97,4% (IC95%:82,7-99,9)
para la prevencin de las formas invasoras de la infeccin neumoccica causadas
por los serotipos incluidos en la vacuna; al considerar todos los serotipos de
neumococo, la eficacia se sita en el 89,1% (IC95%:73,7-95,8). Segn datos del
mismo estudio, se estima que la vacuna previene el 7% de los episodios de otitis
media, disminuye un 8,9% el nmero de visitas por esta causa, un 20,1% la
necesidad de colocar tubos de timpanostoma y un 22,8% los casos de otitis media
crnica. En relacin a la neumonia, la eficacia de la vacuna es del 13,8% en los
casos de diagnstico clnico con estudio radiogrfico de sospecha, del 73,1% si se
considera como criterio diagnstico la imagen radiolgica de consolidacin, y del
85,7% en la neumona bacterimica.

Un hecho destacable es la existencia de proteccin cruzada entre los serotipos


vacunales y otros serotipos. Adems, las vacunas conjugadas reducen el estado de
portador nasofarngeo y por tanto la circulacin del neumococo, ya que generan
inmunidad a nivel de las mucosas. Despus de la inmunizacin con vacuna
conjugada se observa una disminucin significativa de la colonizacin por los
serotipos contenidos en ella, y un aumento del porcentaje de portadores de los
serotipos no vacunales. No se conoce la importancia epidemiolgica de este
fenmeno, aunque, segn los datos disponibles en la actualidad, no parece
observarse un incremento de casos de enfermedad invasora por serotipos no
vacunales.
5.5.4.3. Efectos secundarios
No se han descrito reacciones adversas graves. Entre el 7% y el 23% de vacunados
presentan manifestaciones locales, aunque stas son leves en la mayora de casos.
La fiebre superior a 39C slo se presenta en menos del 3% de los vacunados que
recibieron simultneamente vacuna DTPa. Las convulsiones febriles como
complicacin de la inmunizacin slo se han descrito en nios que han recibido
simultneamente vacuna DTP, en su mayora DTPe. La reactogenicidad de la
vacunacin secuencial, aunque poco estudiada, no parece ser importante. La
frecuencia de reacciones locales parece ser similar a la de la vacuna no conjugada.
5.5.4.4. Indicaciones
Las recomendaciones de la vacuna conjugada son las siguientes:
- Nios entre 2 meses y 23 meses de vida. Segn las recomendaciones de la
ACIP de los EE.UU. la vacunacin se considera de aplicacin universal en este grupo
de edad. En Espaa, en estos momentos, su utilizacin queda limitada
exclusivamente a los nios de esta edad afectos de patologas de base que se
consideran de riesgo para la enfermedad neumoccica invasora. Estos grupos de
riesgo son los siguientes:
a) Nios con enfermedades cardiovasculares o respiratorias crnicas (excepto el
asma), diabetes mellitus o prdida de lquido cefalorraqudeo.
b) Nios con asplenia anatmica o funcional, enfermedad de Hodgkin, leucemia,
linfoma, insuficiencia renal, sindrome nefrtico o trasplante de rganos.
c) Nios con infeccin por el VIH sintomticos o asintomticos
- Nios de 24 a 59 meses de edad con riesgo elevado. Las recomendaciones
de la ACIP incluyen tambin como candidatos a recibir la vacuna a los nios de este
grupo de edad afectos de las patologas de riesgo descritas en el apartado anterior.
- Nios de 24 a 59 meses de edad con riesgo moderado. Se consideran en
este apartado los nios que asisten a guarderas, los afectos de otitis media
recurrentes, los que viven en condiciones sociales desfavorables y los
pertenecientes a determinados grupos tnicos (nativos de Alaska y descendientes
de indios o afroamericanos).
Estos dos ltimos grupos de indicaciones no se incluyen en la actualidad en Espaa,
segn la autorizacin de comercializacin de la Comisin Europea por
procedimiento centralizado y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y
Consumo.
5.5.4.5. Pauta y va de administracin

- Nios de 2 a 6 meses: 3 dosis con un intervalo de 4-8 semanas, y una dosis de


recuerdo a los 12-15 meses.
- Nios de 7 a 11 meses: 2 dosis con un intervalo de 4-8 semanas, y una dosis de
recuerdo a los 12-15 meses.
- Nios de 12 a 23 meses: 2 dosis con un intervalo de 8 semanas.
- Nios de 24 a 59 meses (con riesgo alto): 2 dosis con un intervalo de 8 semanas.
- Nios de 24 a 59 meses (con riesgo moderado): 1 dosis.
La vacuna se administra por via intramuscular en zona anterolateral del muslo en
lactantes y en deltoides en los nios mayores.
Vacunacin secuencial (vacuna 23-valente y vacuna conjugada, y
viceversa). En nios previamente vacunados con vacuna 23-valente, se
recomienda administrar 2 dosis de vacuna conjugada separadas por un intervalo de
8 semanas. La inmunizacin debe iniciarse al menos 2 meses despus de la
administracin de la vacuna 23-valente. En nios previamente vacunados con
vacuna conjugada, puede ampliarse la cobertura de proteccin frente a otros
serotipos contenidos en la vacuna 23-valente, mediante la administracin de una
dosis de vacuna no conjugada a los 2 aos de edad, con un intervalo mnimo de 2
meses entre la ltima dosis de vacuna conjugada y la no conjugada.
5.5.4.6. Contraindicaciones
La vacuna conjugada est contraindicada en caso de hipersensibilidad a algn
componente de la vacuna, incluyendo el toxoide diftrico. El uso de la vacuna en
adultos no se recomienda por el momento, hasta disponer de los resultados de
estudios realizados en poblacin adulta.
5.5.4.7. Interacciones
Se puede administrar simultneamente con las otras vacunas del calendario de
inmunizaciones sistemticas, excepto con la antimeningoccica C conjugada y con
la vacuna hexavalente, hasta que se disponga de resultados de los estudios en
marcha.
5.5.4.8. Conservacin
La vacuna debe conservarse entre + 2C y + 8C y no se puede congelar
5.6. ENFERMEDAD POR ROTAVIRUS

La vacuna "resortante" tetravalente ROTASHIELD (ver "Gua prctica de


vacunaciones", 1 Edicin, apartado 5.6., pginas 113-115, 1.998),
recomendada en el calendario vacunal infantil de Estados Unidos desde
agosto de 1.998, ha sido asociada con algunos casos de invaginacin
intestinal, por lo que los fabricantes ha suspendido su produccin desde
octubre de 1.999. En Espaa, esta vacuna no haba llegado a
comercializarse.
5.7. FlEBRE AMARILLA

5.7.1.EPIDEMIOLOGA
La fiebre amarilla es una enfermedad vrica infecciosa aguda, de duracin breve y
gravedad variable (desde cuadro similar al gripal hasta hepatitis severa y fiebre
hemorrgica), transmitida al hombre por la picadura de mosquitos del gnero Aedes
(A. aegypti, A. africanus).
El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, escalofros, cefalalgia, mialgias, vmitos y
sntomas hemorrgicos. La tasa de letalidad en la poblacin de zonas endmicas es
menor del 5%, pero puede superar el 50% entre grupos no indgenas y durante
epidemias.
La zona afectada por la enfermedad (Figura 1) comprende el frica Tropical (entre
los 15 de latitud Norte y 10 de latitud Sur) y Amrica del Sur (entre los 10 de
latitud Norte y 20 de latitud Sur). Recientemente se han producido epidemias
urbanas en Africa (Senegal y Nigeria) y ms recientemente en Amrica del sur
(Brasil, Bolivia y Per) con extensin a Guyana Francesa.
Incidencia en Espaa. No se registran casos autctonos de fiebre amarilla.
Mecanismo de transmisin. Presenta 2 ciclos:
&horbar; En reas urbanas es una enfermedad epidmica transmitida desde
personas afectadas a las susceptibles.
&horbar; En zonas selvticas es una enfermedad enzotica transmitida entre
primates, siendo el hombre un husped accidental. Perodo de transmisibilidad. La
sangre es infectante desde poco antes de comenzar la fiebre hasta el 5 da de
enfermedad. Perodo de incubacin. De 3-6 das.
5.7.2. AGENTE ETIOLGICO
E
l virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del grupo B gnero Flavivirus. Su
aislamiento es posible si se obtienen muestras dentro de los 10 primeros das de
enfermedad. Puede ser inactivado por los disolventes lipdicos, el calor (56C
durante 30 minutos) y los rayos ultravioleta.
5.7.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
Se compone de un liofilizado de 1.000 DL50/0,5 mL de un virus vivo atenuado, cepa
17D (Fundacin Rockefeller), cultivado en embrin de pollo, y diluyente (1000 DL50:
esto significa que la vacuna contiene al menos 1000 veces la dosis letal media para
el ratn de laboratorio). Cada dosis contiene 0,5 mL de vacuna.
5.7.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La vacuna antiamarlica es muy efectiva contra las formas urbana y selvtica de la
enfermedad. Su inmunogenicidad alcanza tasas de seroconversin del 90%, que se
inicia a los 7-10 das y persiste como mnimo 10 aos. Un vacunado queda
inmunizado eficazmente desde el da 10 posterior a la dosis de primovacunacin, e
inmediatamente tras una dosis de revacunacin.
5.7.5. INDICACIONES

&horbar; Personas mayores de nueve meses que viven en reas endmicas (Figura
1) o epidmicas, y viajeros a dichas zonas. La informacin referente a las reas
endmicas y los pases que exigen a su entrada el certificado internacional de
vacunacin es publicada anualmente por la OMS en el International Travel and
Health. Los pases que declaran casos de fiebre amarilla se publican
quincenalmente en el Summary of Health Information for International Travellers y
semanalmente en el Weekly Epidemiological Record. Esta vacuna se exige al entrar
directamente en ciertos pases endmicos y en ocasiones en pases no endmicos si
se procede de reas infectadas (ejemplo: a un viajero procedente del continente
Africano en transito en India o Pakistn). Los pases que exigen el certificado de
vacunacin a viajeros desde un vuelo directo de occidente son: Benin, Burkina Faso,
Camern, Congo, Costa de Marfil, Gabn, Ghana, Guyana Francesa, Liberia, Mal,
Mauritania, Nger, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del Congo,
Ruanda, Santo Tom - Prncipe y Togo.
- Contactos estrechos de un caso de fiebre amarilla procedentes en el mismo viaje
de retorno con l y no previamente vacunados.
- Personal de laboratorio expuesto a manipulaciones con el virus.
5.7.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Una dosis de la vacuna reconstituida es suficiente para la inmunizacin primaria. En
personas con exposicin continuada a la fiebre amarilla est indicada una dosis de
refuerzo cada 10 aos.
Se administra por va subcutnea.
5.7.7. EFECTOS SECUNDARIOS
El 2-5% de los vacunados desarrollan cefalea leve, mialgia, febrcula y otros
sntomas menores entre los 5-12 das siguientes a la vacunacin. Menos del 0,2%
de vacunados deben limitar sus actividades habituales. Las reacciones de
hipersensibilidad retardada (urticaria, exantema y asma) son extremadamente
raras (menos de 1/106 vacunados) y se producen principalmente en personas con
historia de hipersensibilidad a las protenas del huevo. Se han descrito un reducido
nmero de casos de encefalitis, predominantemente en menores de 4 meses, que
en general evoluciona de manera favorable y sin secuelas. Los efectos secundarios
aumentan con la edad y en situaciones de inmunodepresin.
5.7.8. CONTRAINDICACIONES
&horbar; Contraindicaciones generales de las vacunas de virus vivos.
&horbar; Personas inmunodeprimidas. Como consecuencia de deficiencias
congnitas o adquiridas del sistema inmunitario (infeccin por VIH con CD4
<200/mm3 o sintomtica, leucemia, linfoma, neoplasias...), o como resultado de la
terapia con corticoides a altas dosis, agentes alquilantes, antimetabolitos o
radiacin.
&horbar; Nios menores de 9 meses. Aunque podra aplicarse de manera
excepcional a nios de 4-9 meses, pero nunca a menores de 4 meses por la mayor
susceptibilidad de encefalitis postvacunal. Los anticuerpos especficos IgG anti
fiebre amarilla presentes en gestantes previamente vacunadas pueden ser
transferidos por va transplacentaria de la madre a su hijo, protegindole durante
los 6-9 primeros meses de vida.

&horbar; Embarazadas. Si bien no se dispone de informacin especfica con


respecto a efectos adversos de la vacuna contra la fiebre amarilla en el feto, es
prudente evitar la vacunacin de mujeres gestantes y aconsejar posponer el viaje a
lugares donde esta infeccin es endmica hasta despus del parto. En el caso de
gestantes que hayan cumplido el sexto mes de embarazo y deban viajar de manera
inminente o imposible de diferir en el tiempo, a reas de riesgo de exposicin muy
elevado, o que sean contacto prximo de caso confirmado, se recomienda la
vacunacin, ya que el riesgo que supone contraer la enfermedad supera al riesgo
terico de la vacuna para el feto. La vacunacin inadvertida durante el embarazo no
es causa suficiente para su interrupcin.
&horbar; Personas con una historia previa de hipersensibilidad al huevo. En los
casos en los que exista contraindicacin para la administracin de la vacuna y el
individuo tenga que viajar a pases que requieran certificado de vacunacin, ha de
redactarse una carta eximente de sta en ingls y francs (este certificado de
contraindicacin no es una garanta absoluta de trnsito y puede no ser aceptado
en algunos pases).
5.7.9. INTERACCIONES
Con otras vacunas.
&horbar; Presenta compatibilidad de respuesta en la administracin simultnea con
vacunas antisarampin, antihepatitis B, antihepatitis A, antimeningoccica A+C,
DTP, antipoliomielitis inactivada, BCG y anticolrica oral. Esta compatibilidad ha
supuesto su integracin en el Programa Ampliado de Inmunizacin de los Pases en
Vas de Desarrollo.
&horbar; No existen datos sobre la asociacin con vacunas frente al tifus, peste,
rabia y encefalitis japonesa.
Con frmacos.
- La cloroquina inhibe la replicacin del virus de la fiebre amarilla in vitro, pero no
afecta la respuesta a la vacuna en personas que la toman de forma concomitante
como profilaxis contra el paludismo.
Slo puede administrarse por los Servicios de Sanidad Exterior del Ministerio de
Sanidad y Consumo en los Centros de Vacunacin Internacional autorizados (en
Espaa, Anexo 1) incluidos en la publicacin de la OMS Yellow-fever Vaccinating
Centers for International Travel que se actualiza a travs del Weekly Epidemiological
Record. Los "gastos de certificacin" por su aplicacin y en concepto de "Tasas por
Servicios Sanitarios" son de 2.500 pesetas (11,85 euros) en el ao 2.001. Tras la
administracin se expide un certificado internacional de vacunacin vlido durante
10 aos, a partir de los 10 das posteriores a la inmunizacin primaria e
inmediatamente despus de una revacunacin. Segn el Reglamento Sanitario
Internacional este certificado es el nico que se puede exigir en el trfico
internacional de viajeros. A los nios sin pasaporte se extiende un certificado
individual y firmado por sus tutores.

5.8. FIEBRE TIFOIDEA


5.8.1. EPIDEMIOLOGA
La fiebre tifoidea es una enfermedad de declaracin obligatoria.

Incidencia mundial. En los pases desarrollados, incluyendo Espaa, al mismo


tiempo que disminuye la morbilidad se observa una redistribucin en el origen de
los casos, en el sentido de que los forneos superan a los autctonos. La
enfermedad es endmica en la mayora de los pases en vas de desarrollo,
fundamentalmente pertenecientes a frica, Asia y Amrica Latina. En muchos de los
pases desarrollados existen regiones atrasadas desde el punto de vista
socioeconmico y de infraestructuras sanitarias donde puede registrarse mayor
morbilidad con relacin a las zonas de mejor saneamiento.
Incidencia en Espaa. La morbilidad declarada de infeccin por Salmonella typhi ha
experimentado un descenso continuado desde 1983, con unas tasa en el ao 2000
de 0,52 casos/100.000 habitantes. Presenta estacionalidad, con incremento de
casos de junio a septiembre y descensos diciembre a marzo.
Reservorio. El nico reservorio es el hombre.
Mecanismo de transmisin. Fecal-oral. La transmisin se realiza de varias formas:
&horbar; Va directa. Desde el enfermo o portador a su ambiente inmediato. Tras la
curacin clnica, el individuo convaleciente sigue eliminando microorganismos a
travs de las heces durante un perodo variable de tiempo, lo que constituye el
estado de portador. La posibilidad de convertirse en portador crnico aumenta con
la edad de padecimiento de la enfermedad y, son en general mujeres mayores de
50 aos, que eliminan S. typhi desde la vescula biliar durante un periodo de tiempo
superior a un ao.
&horbar; Va indirecta. Una parte considerable de los casos tiene un origen hdrico
(pozos, agua de la red o manantiales accidentalmente contaminados con material
fecal humano), por lo que, al ser un mecanismo perfectamente evitable con las
modernas tcnicas de saneamiento, la enfermedad constituye un indicador del nivel
sanitario de un pas. Por esta razn y puesto que las mejoras higinicas pueden
erradicar definitivamente la enfermedad, en tanto que las vacunas ofrecen una
proteccin parcial y no la eliminan, las recomendaciones se centran en dirigir los
esfuerzos econmicos hacia la mejora de las infraestructuras medioambientales,
quedando la vacunacin indicada para casos situaciones especiales (viajeros,
catstrofes).
&horbar; Otra va indirecta de transmisin son los alimentos contaminados en el
medio natural, generalmente verduras regadas con aguas fecales y mariscos de
lugares prximos a puntos de eliminacin de aguas residuales o cualquier alimento
contaminado durante su manipulacin y posteriormente consumido crudo. &horbar;
Tambin es posible la transmisin vectorial pasiva mediante moscas u otros
insectos.
5.8.2. AGENTE ETIOLGICO
La fiebre tifoidea es una infeccin grave causada por Salmonella typhi, que puede
provocar septicemia. El gnero Salmonella forma parte de la familia
Enterobacteriaceae, bacilos gramnegativos, aerobios y anaerobios facultativos que
crecen en medios habituales, fermentan la glucosa, y son oxidasa-negativos.
Poseen tres antgenos de inters: el antgeno O, somtico (lipopolisacrido de la
pared), el H (antgeno proteico flagelar) y el antgeno capsular K, con una nica
especificidad antignica, el antgeno Vi asociado a la virulencia, y que slo
presentan algunas Salmonellas.
5.8.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
En la actualidad existen cuatro tipos de vacunas:

- Vacunas con cepa Ty21a, atenuada. Pueden contener sacarosa, lactosa y cido
ascrbico entre otros excipientes. Administracin oral. Presentacin en cpsulas de
cubierta entrica aunque en varios pases ya se ha registrado una formulacin
lquida de la vacuna oral atenuada Ty21a.
&horbar; Vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado, inactivada.
Excipientes: fenol y solucin tampn isotnica. Administracin intramuscular.
&horbar; Vacunas de clulas enteras, inactivadas por calor-fenol o por acetona.
Cada dosis contiene 0,5 ml de solucin inyectable.
- Existe una nueva vacuna en investigacin clnica de polisacridos capsulares
conjugados con protenas: la del polisacrido Vi de Salmonella typhi conjugado con
la exotoxina A no txica de Pseudomonas aeruginosa obtenida mediante tecnologa
recombinante (Vi-r EPA). En Espaa estn disponibles las Ty21a en presentacin
entrica y la del polisacrido Vi purificado.
5.8.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La proteccin frente a la enfermedad tras la vacunacin probablemente es debida al
desarrollo de anticuerpos sricos, anticuerpos secretores intestinales e inmunidad
mediada por clulas. En las vacunas parenterales el nivel de anticuerpos anti-H se
correlaciona con la proteccin. En las vacunas atenuadas orales (Ty21a) la
proteccin fundamental se dirige contra el antgeno O.
- La vacuna Vi se comporta como T-independiente, por lo que es poco inmungena
en menores de 2 aos. La eficacia de esta vacuna en reas endmicas se estima
entre el 55-74%. A pesar de todo no se conocen los anticuerpos ni los antgenos
relacionados con la proteccin.
- La vacuna oral genera una tasa de anticuerpos circulantes menor, pero induce una
respuesta inmune celular y una importante produccin de IgA secretora a nivel
intestinal, lo que probablemente es la causa de la proteccin que confiere. Estudios
realizados sobre la proteccin conferida por la vacuna atenuada administrada en
cpsulas de recubrimiento entrico estiman sta en torno al 96% en perodos de
seguimiento de tres aos y 67% en perodos de seguimiento de 5 aos.
La formulacin en suspensin lquida ha mostrado mayor eficacia que la de
cpsulas entricas.
- La vacuna Vi-r EPA ha sido ensayada en un rea de endemia elevada de fiebre
tifoidea en Vietnam demostrando una eficacia protectora del 88% en la prevencin
de fiebres tifoideas diagnosticadas mediante hemocultivo.
5.8.5. INDICACIONES
La vacunacin sistemtica frente a la fiebre tifoidea no est indicada porque no
confiere una proteccin absoluta frente a la infeccin y la vacunacin masiva en
una poblacin producira una disminucin de la incidencia de infeccin de corta
duracin sin modificar apenas la proporcin de portadores. Sus indicaciones son las
siguientes:
&horbar; Personas que viajan a zonas endmicas (Asia, frica, Sudamrica y
algunas zonas del sur del Mediterrneo) o a zonas donde S. typhi es resistente o
multirresistente, como sucede en la pennsula arbiga o el subcontinente indio. En
estos casos la vacunacin no excusa de tener cuidado, en esos pases, de no

consumir alimentos crudos y agua no controlada. &horbar; Nios que viven en reas
altamente endmicas.
&horbar; Personas que trabajan en la limpieza de cloacas y otros lugares con aguas
residuales, en zonas donde la enfermedad es endmica.
&horbar; Personas en contacto ntimo con un portador cuyo estado no puede ser
erradicado por alguna razn.
&horbar; Trabajadores de laboratorio donde se asla o se manipula regularmente S.
typhi.
5.8.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Las vacunas con Vi purificado se administran por va intramuscular (va subcutnea
en personas que padecen ditesis hemorrgica). La vacuna viva atenuada se
administra por va oral mediante cpsulas entricas o formulacin lquida (no
disponible actualmente en Espaa).
Vacuna Vi (fraccionada).
&horbar; Se administra una sola dosis de 0,5 ml por va intramuscular. La respuesta
de anticuerpos aparece a la semana de la administracin. No se recomienda, por
razones de falta de inmunogenicidad, en nios menores de 2 aos. Debe
administrarse una dosis de recuerdo cada 2-3 aos si el riesgo persiste.
Vacuna atenuada.
&horbar; Se administra una cpsula diaria en das alternos hasta completar 3
cpsulas; se han de conservar en fro (sin congelar). Han de tomarse con lquidos
fros una hora antes de las comidas. No se recomienda en menores de 6 aos. En
personas que viajan a zonas endmicas se recomienda revacunacin despus de 1
ao, con una nueva pauta completa. En regiones endmicas tras riesgo de
exposicin continuado se administran dosis de recuerdo cada 3-5 aos. En viajeros
procedentes de zonas no endmicas se recomienda la revacunacin despus de 1
ao, ya que carecen del recuerdo natural. El efecto protector aparece unos 2
semanas despus de la ltima dosis. Constituye la vacuna de primera eleccin en
los pases no endmicos en mayores de 6 aos. Aunque su eficacia protectora
puede ser menor, la OMS acepta su uso en nios a partir de los 2 aos.
Desde 1.997 existen formulaciones lquidas de esta vacuna disponibles en
determinados pases, cuya eficacia parece ser superior a la de la administrada en
cpsulas de recubrimiento entrico. Vacuna Vi-rEPA - Se administra por va
parenteral en 2 dosis con un intervalo de 6 semanas entre dosis.
5.8.7. EFECTOS SECUNDARIOS
&horbar; Las vacunas de Vi pueden producir fiebre (1-5%), cefalea (1,5-3%),
eritema local e induracin (7%) y dolor en la zona de inyeccin (17%).
&horbar; Las vacunas atenuadas pueden producir efectos secundarios leves, como
dolorimiento abdominal, nuseas, vmitos, fiebre, cefalea y exantema.
5.8.8.CONTRAINDICACIONES
Estn contraindicadas en las edades anteriormente descritas.

&horbar; Las vacunas vivas estn contraindicadas en inmunodeprimidos,


embarazadas y personas en tratamiento antimicrobiano (antibitico y antipaldico).
&horbar; No existen contraindicaciones especficas para la inmunizacin con vacuna
de antgeno capsular Vi altamente purificado. La vacunacin de pacientes
inmunocomprometidos que deban viajar a reas endmicas, incluidos los infectados
por el VIH, debe realizarse con este tipo de vacuna.
5.8.9. INTERACCIONES
&horbar; La vacuna parenteral puede administrarse conjuntamente con otras
vacunas, pero en lugares separados, con cualquier intervalo de tiempo de la
administracin de otra vacuna inactivada o viva, sin afectar a la respuesta vacunal.
&horbar; La vacuna oral no debe administrarse a pacientes que estn recibiendo
tratamiento
con
antimicrobianos,.
Ciertos
antipaldicos
interfieren
la
inmunogenicidad adecuada de la vacuna, se recomienda no administrar mefloquina
durante las 24 horas anteriores y los 3 das posteriores a la vacunacin. En el caso
de profilaxis con proguanil es preferible no iniciarla durante los 10 das siguientes a
la ltima dosis de vacuna. Puede administrarse sin restricciones la vacuna Ty21a si
el antipaldico utilizado es cloroquina. Aunque desde un punto de vista prctico se
recomienda evitar el empleo de cualquier antimicrobiano una semana antes y una
semana despus, respectivamente del inicio y de la finalizacin de la pauta vacunal
La vacuna puede administrarse junto con la vacuna oral frente a la polio o con la
vacuna frente a la fiebre amarilla de virus vivos atenuados, cepa 17D.
5.8.10. CONSERVACIN
La vacuna antitifoidea atenuada Ty21a debe conservarse entre + 4C y + 6C y las
cpsulas se deben proteger de la luz. La vacuna de polisacrido Vi debe
conservarse a 2-8C.
5.9. GRIPE
5.9.1. EPIDEMIOLOGA
La gripe es un importante problema de Salud Pblica, tanto por la morbilidad y
mortalidad que puede provocar directa o indirectamente (en pacientes con
patologas de base), como por los costes econmicos y sociales que origina. Se da
tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo, y
aproximadamente el 10% de la poblacin se ve afectada anualmente. La
enfermedad es ms frecuente en los meses fros, en instituciones cerradas (hogar,
guarderas, residencias de ancianos, cuarteles...) y en condiciones de hacinamiento,
ya que la transmisibilidad del virus es una de las ms altas de todas las infecciones
humanas. Toda la poblacin es susceptible al virus de la gripe. La enfermedad se
presenta en forma de brotes epidmicos, habitualmente todos los aos y durante
los meses fros. Ocasionalmente aparecen pandemias por virus A, con importante
mortalidad.
Perodo de incubacin. Puede durar de 1 a 4 das, con una media de 2 das. La
clnica comienza de forma abrupta, sin prdromos.
Mecanismo de transmisin. La transmisin es exclusivamente interhumana, ya
que la gripe A de los animales no se transmite al hombre. La nica fuente de
infeccin es el hombre enfermo o portador de formas paucisintomticas. La
transmisin ocurre siempre por mecanismo areo directo, dada la labilidad del virus
en el medio ambiente. Durante las epidemias, la tasa de gripe entre los nios es

muy alta (40% en los preescolares y 30% los escolares) transmitiendo la


enfermedad al resto de la comunidad, ya que excretan ttulos muy altos de virus
durante un periodo de hasta 2 semanas. La vacunacin de los nios tiene un
impacto muy importante en la morbilidad y mortalidad asociadas a la gripe del
adulto.
Perodo de transmisibilidad. Abarca desde el da previo hasta 5 das despus de
la aparicin de la sintomatologa. Los nios pueden transmitirla durante un perodo
de tiempo ms prolongado.
5.9.2. AGENTE ETIOLGICO
La gripe est producida por varios virus con genoma ARN monocatenario, de
tamao medio, envueltos, con simetra helicoidal y que pertenecen a la familia
Orthomyxoviridae. Hay tres gneros de virus gripales: el A y B constituyen el gnero
ms importante, el C tiene escasa importancia patolgica y el tercer gnero
"Togoto-like", recin descrito, tampoco es importante. El gnero A y B est
constituido por los tipos A y B, siendo el B de reservorio exclusivamente humano.
Debido a la envoltura lipdica que poseen son muy sensibles al medio ambiente. En
ella se encuentran las glicoprotenas que caracterizan los antgenos superficiales de
los virus: la neuraminidasa (N) y la hemaglutinina (H). Los antgenos internos los
constituyen una nucleoprotena, la protena M1 y la protena M2.
5.9.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
Existen dos tipos de vacunas.
&horbar; Vacuna de virus inactivados: usadas en todo el mundo.
&horbar; Vacuna de virus atenuados: en la actualidad se est evaluando una nueva
vacuna de administracin intranasal elaborada a partir de cepas virales maestras
adaptadas al fro que incluyen los componentes antignicos (hemaglutinina y
neuraminidasa) de las cepas circulantes.
En la situacin actual, con brotes epidmicos anuales en los meses fros producidos
por dos subtipos de virus A (H1N1 y/o H3N2) y/o por virus B, la vacunacin se
realiza con una vacuna trivalente inactivada que contiene las cepas que
probablemente van a circular ese invierno. La vacuna es aplicada de forma anual,
antes de la temporada gripal, a todos los grupos de riesgo. Se dispone para ello de
tres tipos de vacunas inactivadas:
&horbar; Vacunas
completos.

con

virus

enteros:

suspensiones

purificadas

de

viriones

&horbar; Vacunas con virus fraccionados: viriones fraccionados por la accin de


detergentes y que contienen H, N y parte de la nucleoprotena y de la protena M.
&horbar; Vacunas con antgenos de superficie o vacunas de subunidades.
No existen estudios comparativos rigurosos, aunque tericamente las enteras
pueden ser ms inmungenas y las fraccionadas menos reactgenas, de ah que
stas ltimas se aconsejen en los nios. La OMS publica anualmente las
recomendaciones sobre las tres cepas que deberan incluirse en la vacuna. La
suspensin del virus se obtiene por crecimiento en huevo para todos los tipos de
vacuna, y se purifica por centrifugacin zonal de los lquidos alantoideos. El virus se
inactiva por la accin de formaldehdo o b-propiolactona. Pueden contener timerosal
y antibiticos en su formulacin. Las normas internacionales establecen que la

vacuna ha de contener por lo menos 15 mg de hemaglutinina en cada una de las


cepas incluidas (serotipo A, H1N1 y H3N2, y serotipo B).
5.9.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La eficacia vara en funcin de la edad y estado inmunolgico del individuo, as
como de la similitud entre las cepas contenidas en la vacuna y las circulantes.
Cuando las cepas vacunales y las circulantes son antignicamente similares, la
vacunacin previene la enfermedad en aproximadamente el 70%-90% de los
individuos sanos vacunados menores de 65 aos. El nivel de anticuerpos
protectores se alcanza a los 10-14 das de la vacunacin. En los ancianos, enfermos
transplantados, con procesos neoplsicos o en dilisis, la respuesta inmunitaria y la
eficacia protectora es inferior. En estos grupos de poblacin es ms eficaz para la
prevencin de la enfermedad grave y de las complicaciones neumnicas,
reduciendo el riesgo de hospitalizacin y muerte. Se producen anticuerpos sricos y
locales (IgA secretora) frente al subtipo de hemaglutinina y neuraminidasa que
contengan los virus vacunales.
5.9.5. INDICACIONES
La vacuna antigripal no es una vacuna de aplicacin sistemtica. Se recomienda en
los meses de octubre-noviembre en el hemisferio norte, y marzo-abril en el
hemisferio sur. Las recomendaciones publicadas en el 2.001 por el Advisory
Committe on Inmunization Practices (ACIP) establecen los siguientes grupos diana:
1. Personas con riesgo elevado de padecer complicaciones
- Mayores de 65 aos - Residentes de centros crnicos o geritricos - Adultos y nios
con enfermedades crnicas del aparato circulatorio o respiratorio, incluida el asma.
- Adultos y nios que en el ao precedente han requerido seguimiento mdico u
hospitalizacin por causa de enfermedades metablicas crnicas (incluida la
diabetes mellitus), insuficiencia renal, hemoglobinopatas o inmunodepresin
(incluida la yatrognica y la causada por el VIH).
- Nios y jvenes (entre 6 meses y 18 aos) que reciben tratamiento prolongado
con cido acetilsaliclico y que puedan desarrollar un sndrome de Reye tras una
gripe.
- Mujeres que se encuentren en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante
la temporada de gripe
2. Personas entre 50 y 64 aos de edad
Esta recomendacin se debe a que en este grupo de edad la posibilidad de padecer
complicaciones es mayor que en los ms jvenes, debido a la alta prevalencia de
factores de riesgo. 3. Personas que puedan transmitir la gripe a individuos de alto
riesgo.
&horbar; Personal sanitario destinado a cuidados hospitalarios y ambulatorios,
incluido el personal de servicios de emergencia &horbar; Empleados de
instituciones donde residan individuos de alto riesgo (residencias geritricas, de
cuidados crnicos, etc.)
&horbar; Cualquier persona que preste atencin a sujetos de alto riesgo (cuidadores
sociales, visitadores, trabajadores voluntarios)

&horbar; Contactos domiciliarios (incluidos nios) de individuos de alto riesgo.


Vacunacin en otros grupos especficos
&horbar; Viajeros. En los individuos con alto riesgo de complicaciones que no hayan
recibido la vacuna frente a la gripe durante el otoo o invierno anterior, debera
considerarse la vacunacin en las siguientes situaciones:
1. Viaje a los trpicos
2. Viajes organizados con grandes grupos tursticos (en cualquier perodo del ao)
3. Viajes al Hemisferio Sur durante los meses de abril-septiembre.
&horbar; Los grupos que realizan servicios esenciales para la comunidad (Cuerpos
de polica, bomberos, Proteccin Civil, etc.), deben ser vacunados para asegurar la
prestacin de dichos servicios durante las epidemias de gripe.
De forma adicional, y en funcin de la disponibilidad de vacuna, se debera ofertar
sta a cualquier individuo mayor de 6 meses de edad que desee reducir el riesgo de
padecer gripe, siempre que no existan contraindicaciones para la vacunacin.
5.9.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Para los adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml. En los nios se debe usar
una pauta especial, dependiendo de la edad:
&horbar; En los nios de 6 meses a 12 aos se utilizan la vacuna fraccionada o la de
subunidades. Todos los nios menores de 9 aos que son vacunados por primera
vez deben recibir dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de un mes. La
dosis para nios de 6 a 35 meses es de 0,25 ml, administrada por va intramuscular,
mientras que en los nios de 36 meses o ms la dosis es de 0,5 ml.
&horbar; Los mayores de 12 aos pueden recibir cualquier vacuna de las
comentadas. El momento ptimo para la inmunizacin de personas con
enfermedades malignas que reciben tratamiento inmunosupresor es a las 3 a 4
semanas de finalizar la quimioterapia, y cuando el nmero de linfocitos y
granulocitos es mayor de 1.000/mm3. La vacuna se presenta en jeringas
precargadas con 0,5 ml. Tras agitar la suspensin que contiene, se inyecta por va
intramuscular.
5.9.7. EFECTOS SECUNDARIOS
Son poco importantes. Consisten en reacciones locales, como dolor, inflamacin,
eritema o induracin en la zona de inoculacin, autolimitndose a 1-2 das. Ocurren
en un 5% de los vacunados y se presentan con menor frecuencia con la vacuna de
virus fraccionados. La fiebre u otras reacciones sistmicas como escalofros,
malestar, dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren ms en nios
y en vacunados por primera vez. Las reacciones alrgicas de tipo urticaria,
angioedema, asma o anafilaxia son muy poco frecuentes. Se deben a
hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las protenas del
huevo. En caso de existir un grave riesgo si padecen la gripe, puede administrarse
la vacuna a personas alrgicas a las protenas del huevo bajo un protocolo
especfico desarrollado por Murphy y Strunt. En las cepas de vacunas que contienen
hemaglutinina porcina se han descrito aisladamente casos de sndrome de GuillainBarr. No est clara la posible relacin entre otros tipos de vacuna antigripal y el
sndrome de Guillain-Barr. Tras la vacunacin pueden producirse casos falsos
positivos en la serologa del VIH, el HTLV-1 y el virus de la hepatitis C. Esta

respuesta es rara, de corta duracin y se atribuye a una respuesta inespecfica de


IgM.
5.9.8. CONTRAINDICACIONES
Adems de las generales de las vacunas hay que sealar las siguientes:
&horbar; Anafilaxia a las protenas del huevo.
&horbar; Nios menores de 6 meses.
&horbar; En embarazadas que precisen la vacuna se administrar preferentemente
despus del primer trimestre, pero no se aplazar por ello la vacunacin de las
mujeres de alto riesgo cuando el comienzo de la actividad gripal coincida con el
primer trimestre del embarazo. La lactancia no constituye una contraindicacin para
la vacunacin frente a la gripe.
&horbar; Debe evitarse la vacunacin de los individuos sin alto riesgo de padecer
complicaciones de la gripe, en los que existan antecedentes de aparicin de un
sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas posteriores a la administracin vacuna
antigripal.
5.9.9. INTERACCIONES
Se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas, siempre que se aplique
en diferentes lugares anatmicos. Los pacientes bajo terapia inmunosupresora
pueden presentar una respuesta inmunolgica disminuida a la vacuna y es
preferible retrasar la vacunacin hasta que la terapia inmunosupresora se
discontine. Pueden disminuir el metabolismo heptico de la teofilina y
anticoagulantes orales, as como aumentar el metabolismo heptico de la fenitona.
5.9.10. CONSERVACIN
Las vacunas antigripales deben conservarse entre + 2C y + 8C.
5.9.12. VACUNAS ANTIGRIPALES DE VIRUS VIVOS ATENUADOS
Las vacunas trivalentes frente a la gripe (tipo A/H1N1, tipo A/H3N2 y tipo B),
intranasales, de virus vivos adaptados al fro, se elaboran con unas cepas maestras,
A/Ann Arbor /6/60 (CA-A) y B/Ann Arbor/1/66 (CA-B), a las que se ha atenuado y
adaptado al fro mediante pases en cultivos celulares a temperaturas
progresivamente ms bajas. Despus se generan virus gripales reasortantes
empleando esta cepa maestra y la cepa que corresponde a la estacin gripal, con el
resultado final de una nueva cepa viral que contiene los 6 genes internos de la cepa
maestra (que le confieren adaptacin al fro) y los 2 genes que codifican la
hemaglutinina y neuranimidasa de la cepa salvaje (reasortantes tipo 6:2). Esta cepa
no se multiplica en las vas respiratorias bajas, donde la temperatura es demasiado
elevada, pero s lo hace en las vas respiratorias altas, donde la temperatura no
excede 32-33C. Los 6 genes (PB2, PB1,PA,NP,M y NS) de las cepas adaptadas al fro
aseguran la atenuacin, mientras que los genes de la hemaglutinina y
neuranimidasa garantizan la inmunogenicidad.
INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La inmunogenicidad de cada una de las cepas contenidas en la vacuna es diferente.
Hasta un 90% de los nios que reciben una dosis de vacuna presentan
seroconversin frente a los virus influenza A (H3N2) y B, pero slo lo hacen un 60%

de los nios frente a la cepa A (H1N1). La vacuna induce respuesta IgA en la


mucosa nasal.
La eficacia frente a la gripe demostrada por cultivo, tras la administracin de dos
dosis, es superior al 90%. Adems, induce inmunidad heterotpica, mostrando una
eficacia superior al 85% frente a cepas no contenidas en la vacuna. La mayor
eficacia de la vacuna en comparacin con la seroconversin producida por la misma
se ha atribuido que genera inmunidad celular especfica.
PAUTA DE ADMINISTRACIN
Dos dosis, por va intranasal, separadas por un intervalo de 4-8 semanas.
EFECTOS SECUNDARIOS
Son, generalmente, leves. Los ms frecuentes son rinorrea y congestin nasal, que
aparecen la mitad de los nios vacunados, y la fiebre , casi siempre leve o
moderada, que lo hace en un 15%. Otros efectos secundarios como, la tos, el dolor
de garganta y la irritabilidad, son infrecuentes. En general, la reactogenicidad es un
poco mayor tras la primera que tras la segunda dosis. En adultos los efectos
secundarios son similares, aunque la fiebre slo aparece en 1,5-3%.

5.10. HEPATITIS A
5.10.1. EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial. Anualmente se declaran 1,5 millones de casos en todo el
mundo, pero se estima que las cifras reales son 3-10 veces mayores. La mayora de
casos ocurren en Asia y frica. En Europa se declaran unos 300.000 casos al ao. La
mortalidad por hepatitis A es baja (1,4 0/00 de los casos sintomticos) y se debe en su
mayora a casos fulminantes (con un 60% de mortalidad), ms frecuentes en
adolescentes y adultos. El virus no progresa a la cronicidad. Es una enfermedad de
distribucin mundial y los anticuerpos anti-VHA delatan la exposicin anterior. La
seroprevalencia de la infeccin en cada pas, est directamente relacionada con las
condicione s socieconmicas e higinicosanitarias. En pases en vas de desarrollo,
con malas condiciones higinicas y sanitarias, la enfermedad es end&eac;ute;mica,
con altas tasas de anti-VHA. En estos pases, la mayor parte de los pacientes de
ms de 10 aos de edad han padecido la infeccin.
Incidencia en Espaa. Espaa es aceptado internacionalmente como un pas de
endemicidad intermedia, aunque la prevalencia de anticuerpos frente al virus de la
hepatitis A va disminuyendo progresivamente en todos los grupos de edad inferior a
50 aos y se va aproximando a la de los pases de baja endemicidad. Esto ha
inducido un cambio epidemiolgico de la hepatitis A caracterizado por la
disminucin de la incidencia de la infeccin, pero con un nmero cada vez ms
elevado de adultos susceptibles. En 1998 se declararon 2.041 casos (5,18 casos/
100.000 habitantes), y en el 2000 la tasa de incidencia descendi a 2,46
casos/100.000 habitantes (972 casos declarados).
Mecanismo de transmisin. La transmisin se realiza desde individuos con infeccin
aguda, sintomticos o asintomticos, a travs de las heces, por contacto directo
persona-persona, como se demuestra por la alta frecuencia de transmisin entre
nios en hogares, guarderas, salsas de pediatra, etc. Existen epidemias de origen
comn transmitidas por agua o alimentos contaminados. Otros mecanismos de

transmisin menos frecuentes son el contacto sexual oral-anal y la transmisin por


va sangunea (hemoderivados, ADVP).
Perodo de transmisibilidad.La excrecin del virus comienza 2-3 semanas antes
del inicio de los sntomas y finaliza, aproximadamente, 1 semana despus del
comienzo de la enfermedad sintomtica.
Periodo de incubacin. El perodo de incubacin oscila entre los 10-50 das.
5.10.2. AGENTE ETIOLGICO
El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus de genoma ARN que pertenece a la
familia de los Picornavirus , que actualmente se clasifica como Heparnavirus.
5.10.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
Vara en funcin de la especialidad comercial. Las disponibles en Espaa son::
HAVRIX (GSK)
Compuesta por VHA de la cepa HM-175 (cultivada en clulas diploides humanas
MRC-5) inactivados con formaldehdo y adsorbidos con hidrxido de aluminio para
mejorar la inmunogenicidad. Puede contener residuos de neomicina. La formulacin
peditrica contiene 720 UE (Unidades Elisa) y la de adultos 1.440 UE.
VAQTA (Aventis Pasteur Msd)
Compuesta por VHA de la cepa CR 326 F (cultivada en clulas diploides humanas
MRC-5) inactivados con formaldehdo y adsorbidos con hidrxido de aluminio para
mejorar la inmunogenicidad. Contiene formaldehdo y neomicina. La formulacin
peditrica contiene 25 ui del antgeno del VHA (en ausencia de estndar
internacional de referencia, el contenido de antgeno se expresa de acuerdo a una
referencia interna) y la de adultos 50 ui.
EPAXAL (Berna)
Vacuna virosomal. Est compuesta por IRVI (immunopotentiating reconstituited
influenza virosomes). Los IRVI son vesculas (liposomas) cuya menbrana se
compone de fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina y fosfolpidos del virus de la
influenza A/Singapore/6/86. En la superficie de estas vesculas se encuentran dos
glicoprotenas de membrana altamente purificadas del virus de la influenza,
hemaglutinina y neuraminidasa. En el proceso de sntesis de la vacuna, viriones de
la hepatitis A, previamente cultivados en clulas diploides humanas e inactivados
con formaldehdo, se incorporan a la superficie del IRIV. Cada dosis contiene, al
menos 500 Unidades RIA del antgeno del VHA, cepa RG-SB. Contiene timerosal y
cloruro sdico.
5.10.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
Vacunas de virus enteros. Tras la administracin de la primera dosis, el 95% de los
nios vacunados presenta anticuerpos protectores a las 2-4 semanas. Con la
administracin de la segunda dosis el porcentaje de seroproteccin aumenta al 99%
de los vacunados. La administracin de una dosis de 1.440 UE en el adulto
proporciona niveles de proteccin a partir de los 14 das. El programa completo de
vacunacin (ciclo de primovacunacin ms dosis de recuerdo al cabo de 6-12
meses) aumenta la duracin de la proteccin hasta al menos 15-20 aos. En Espaa

los datos epidemiolgicos aconsejan no realizar


inmunizacin a las personas menores de 30 aos.

marcadores

previos

la

Vacuna de virosomas. Tras la administracin de una dosis de vacuna se detectan


anticuerpos protectores en el 90% y 100% de los vacunados, a las 2 y 4 semanas de
la administracin, respectivamente. La administracin de una dosis de recuerdo tras
12 meses, confiere proteccin al menos durante 10 aos.
5.10.5. INDICACIONES
En nuestro pas no se realiza vacunacin sistemtica de la poblacin infantil frente
al VHA, aunque recientemente se ha aprobado su inclusin en calendario vacunal
en Ceuta y Melilla, dada la elevada incidencia de la enfermedad en estas ciudades.
En Catalua, debido al impacto limitado de la vacunacin selectiva de grupos de
riesgo, se ha inici en 1998 la estrategia de vacunacin universal frente al VHA en
los nios de 12 aos, aplicndola en las escuelas en forma de vacuna combinada
A+B.
Indicacin en grupos de riesgo:

Viajeros internacionales a reas de endemicidad intermedia o alta,


especialmente aqullos que realicen viajes frecuentes o permanezcan largos
perodos de tiempo en dichas reas. Estas recomendaciones no incluyen
viajeros a Norte Amrica (excepto Mjico y Amrica Central), Japn,
Australia, Nueva Zelanda o pases europeos desarrollados. Se recomienda la
administracin de inmunoglobulina para viajeros menores de 2 aos de
edad.

Nios que residan en comunidades con elevada endemicidad o brotes


peridicos de la enfermedad.

Homosexuales con mltiples parejas.

ADVP.

Personas con enfermedades hepticas crnicas.

Personas con serologa positiva para el virus de la hepatitis C.

Personas con riesgo ocupacional de infeccin: aqullos que trabajan con


primates infectados o manipulan VHA en el campo de la investigacin. Debe
ser facilitada gratuitamente por la empresa.

Receptores de hemoderivados de forma reiterada.

Personal militar.

Personal sanitario.

Personal de instituciones de deficientes mentales.

Manipuladores de alimentos.

Trabajadores de alcantarillado.

Nios que acuden a guarderas, as como sus cuidadores, padres, hermanos


y otros contactos.

Personas que padecen con frecuencia enfermedades de transmisin sexual.

Consumidores de alimentos de alto riego (e. g., marisco crudo).

5.10.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN


La va de administracin es la intramuscular: regin deltoidea en adultos y nios, y
en la cara anterolateral del muslo en nios muy pequeos. En pacientes con
alteraciones de la coagulacin puede utilizarse la va subcutnea. No debe diluirse
ni mezclarse con otra vacuna en la misma jeringa.
En la tabla 11 se especifican las diferentes pautas a seguir segn la especialidad
farmacutica utilizada.

Vacuna

HAVRIX

VAQTA

EPAXAL

Rango de edad

Primovacunacin

Dosis de refuerzo

1-18 aos

1 dosis de 720 UE

19 aos

1 dosis de 1440 UE

1 dosis de 1440 UE a los 6-12


meses

2-17 aos

1 dosis de 25 ui*

1 dosis de 25 ui a los 6-18 meses

18 aos

1 dosis de 50 ui*

1 dosis de 50 ui a los 6 meses

Desde 2 aos

1 dosis

1 dosis a los 12 meses

1 dosis de 720 UE a los 6-12 meses

5.10.7. EFECTOS SECUNDARIOS


Los efectos secundarios de la vacuna son escasos, leves y, generalmente, de
duracin breve (24-48h). Es muy bien tolerada, produciendo slo de forma ocasional
efectos locales (dolor, enrojecimiento y tumefaccin) y generales (fiebre, mialgias,
cefalea, anorexia, nuseas, etc).
5.10.8. CONTRAINDICACIONES
No se conocen contraindicaciones especiales a la vacuna, salvo las generales a
todas ellas.
5.10.9. INTERACCIONES
No se han descrito interferencias al ser administrada conjuntamente con otras
vacunas. La administracin concomitante con una inmunoglobulina estndar no
afecta a la proporcin de seroconversin, pero puede tener como resultado un ttulo
relativamente ms bajo de anticuerpo anti-VHA que cuando se administra la vacuna
sola. La vacuna combinada de Hepatitis A + Hepatitis B facilita la inmunizacin
frente a las dos enfermedades y mantiene la misma inmunogenicidad que las
administradas por separado, sin aumentar la reactogenicidad.

5.10.10. CONSERVACIN
La vacuna frente al VHA debe conservarse entre + 2C y + 8C y no se puede
congelar. Ha de protegerse de la luz.

5.11. HEPATITIS B
5.11.1. EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial. Se calcula que el 5% de la poblacin mundial (300 millones
de personas) est infectada - portadores de virus -, lo que mantiene su nivel
endmico, fundamentalmente en el sureste asitico y en frica, donde el 10% de la
poblacin es portadora crnica. Se producen unos 2 millones de muertes anuales
causadas por el VHB y se han establecido tres niveles de endemicidad segn la
prevalencia de marcadores en la poblacin general (Tabla 12).
Tabla 12.- Patrones geogrficos de prevalencia del V.H.B.

Prevalencia baja

Prevalencia media

Prevalencia alta

Norteamrica, Europa
Occidental, Australia

Japn,
Europa
Mediterrneo,
Suroccidental

HBsAg 0,2-0,9%

HBsAg 2-7%

HBsAg 8-20%

Anti-HBs 4-6%

Anti-HBs 20-55%

Anti-HBs 70-95%

Oriental,
Asia

Asia Suroriental,
frica Tropical

China,

Mecanismo de transmisin. La transmisin se produce desde individuos con


infeccin aguda o crnica, sintomticos o asintomticos, que actan como
reservorios y fuentes de infeccin para las personas susceptibles. Se transmite por
va parenteral, sexual y vertical. Ha disminuido mucho la transmisin por derivados
sanguneos y en personal sanitario, debido a las medidas higinicas y a los
programas de vacunacin. La drogadiccin es uno de los mecanismos ms
frecuentes en los pases desarrollados, con un 75% de ADVP (adictos a drogas por
va parenteral) con evidencia actual o pasada de infeccin. La acupuntura, los
tatuajes y las perforaciones para pendientes son mecanismos de transmisin. La
promiscuidad sexual facilita la transmisin por fluidos vaginales y semen. Hay un
mayor riesgo de infeccin en convivientes de portadores crnicos con contactos
sexuales y en personal de centros para deficientes mentales. La transmisin vertical
o perinatal ocurre en el momento del parto o en la poca perinatal, y es la va
habitual en zonas hiperendmicas dando lugar a un 90% de formas crnicas. El
riesgo es el mismo en parto por cesrea, y no parece aumentar con la lactancia
materna.
Perodo de incubacin. Oscila entre los 30-180 das.
5.11.2. AGENTE ETIOLGICO

El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece al grupo Hepadnaviridae, constituido por


virus de genoma de ADN, hepatotropos, y con la caracterstica de producir
infecciones persistentes con altas concentraciones de partculas en sangre.
5.11.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
Vacunas de primera generacin o plasmticas. Estn constituidas por 20
g/ml de HBsAg, extrado de plasma de portadores de antgeno de superficie y
adsorbido en hidrxido de aluminio. Actualmente slo se emplean en algunos pases
asiticos.
Vacunas de segunda generacin o DNA recombinantes. Se obtienen por
recombinacin gentica. El antgeno de superficie producido se extrae de las clulas
de la levadura Sacharomyces cerevisiae, que son las ms usadas. En el mercado se
encuentran dosis de 5, 10, 20 y 40 g. Pueden contener tiomersal, aunque existen
formulaciones sin este conservante.
Vacunas combinadas. Ver apartado 6.2. Con el fin de reducir el nmero de
inyecciones se han estudiado y comercializado combinaciones de antgenos de
hepatitis A + hepatitis B, vacuna DTPw o DPT a + vacuna hepatitis B, as como
vacuna DPT a + vacuna hepatitis B + VIP + Hib.
5.11.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
Tras la aplicacin de la pauta vacunal habitual (0-1-6 meses) se detectan niveles
protectores de anticuerpos (AntiHBs > 10 mUI/ml) en ms del 90% de los adultos y
del 95% de los nios y adolescentes. La inmunogenicidad es menor en
inmunodeprimidos (40-60%). La edad juega un papel importante ya que los jvenes
responden antes, mientras que la edad superior a 40 aos, la obesidad y el tabaco
reducen la respuesta. Un 2,5-5% de las personas adultas inmunocompetentes,
menores de 40 aos, no obesas y que han sido vacunadas correctamente, no
desarrollan anticuerpos. En estos casos est indicado repetir la pauta de vacunacin
completa, no debindose intentar de nuevo si con esta segunda pauta tampoco se
consigue una seroconversin (en estas personas y en caso de contacto biolgico
positivo para el virus de la hepatitis B, estar indicada una profilaxis pasiva postexposicin).
La eficacia protectora global de la vacuna es del 90-95% y probablemente del 100%
en los que desarrollan una respuesta adecuada. La eficacia protectora en el recin
nacido de madre infectada es del 95-100% en combinacin con IGHB
(inmunoglobulina antihepatitis B). Estudios a largo plazo demuestran que la
memoria inmunolgica permanece al menos 12 aos despus de la vacunacin,
brindando proteccin al sujeto aunque los ttulos de Anti-HBs sean bajos o
indetectables, ya que un contacto accidental con el virus producira una respuesta
anamnsica con incremento del nivel de anticuerpos neutralizantes.
Se han descrito casos de hepatitis B por variantes moleculares del VHB en personas
previamente vacunadas, en distintos pases (EEUU, Singapur, Gambia). Estas
variantes contienen un AgHBs que no es reconocido por los anticuerpos
postvacunales, por lo que se produce infeccin aguda por VHB incluso en presencia
de niveles protectores de antiHBs. En la actualidad, la importancia para la Salud
Pblica de estos mutantes del VHB es controvertida, pero en principio no hay que
pensar que puedan suponer un riesgo importante para el xito de los actuales
programas de vacunacin frente a hepatitis B. La realizacin de nuevos estudios y
potenciar la vigilancia epidemiolgica para detectar la emergencia de estas
variantes puede ser una prioridad en la evaluacin de la efectividad de las
estrategias actuales de vacunacin.

5.11.5. INDICACIONES
- Vacunacin universal de recin nacidos/nios.
- Vacunacin universal de adolescentes no vacunados previamente.
- Vacunacin selectiva de grupos de riesgo. Indicaciones en grupos de riesgo:
&horbar; Personal con riesgo de exposicin laboral (personal sanitario, estudiantes
de medicina o enfermera, y cualquier actividad con riesgo de exposicin a sangre o
fluidos corporales).
&horbar; Pacientes atendidos en Centros de discapacitados mentales, las personas
que conviven con ellos y el personal de instituciones que los custodian.
&horbar; Convivientes de portadores HBsAg (+) o con enfermos agudos por VHB.
&horbar; Recin nacidos de madres portadoras HbsAg (+).
&horbar; Pacientes en programas de hemodilisis.
&horbar; Pacientes en programas de trasplantes.
&horbar; Receptores de sangre y/o hemoderivados de forma reiterada.
&horbar; Promiscuos
pacientes con ETS).

sexuales

(homosexuales,

heterosexuales

bisexuales,

&horbar; Viajeros a reas endmicas con prevalencia media/alta de VHB y


conductas de riesgo.
&horbar; ADVP.
&horbar; Personas que utilizan tcnicas de medicinas alternativas (acupuntura,
punciones...) o que son sometidos a tcnicas mdicas que comporten manipulacin
frecuente de mucosas y tejido celular subcutneo (punciones de cavidad bucal,
insercin de agujas iontoforticas para lipolisis...).
&horbar; Reclusos de instituciones penitenciarias, etc.
Profilaxis de postexposicin. Se realiza con la vacuna + IGHB (va i.m.), en las
siguientes circunstancias:
&horbar; Recin nacidos de madres con AgHBs (+): IGHB (0,5ml) administrada en
las primeras 8-12 horas y asociada a vacunacin anti-HB.
&horbar; Lactantes menores de 12 meses en contacto con personas que tienen una
infeccin aguda por VHB (familiares o personas que los cuidan): IGHB (0,5ml)
administrada lo antes posible y asociada a vacunacin VHB.
&horbar; Contactos sexuales: IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml) administrada
en los primeros 14 das del contacto y asociada a vacunacin VHB.
&horbar; Exposicin percutnea o cutneo-mucosa, siendo la fuente de exposicin
enfermos de hepatitis B aguda, individuos AgHBs (+) o fuente de exposicin
desconocida de alto riesgo:

1. Persona expuesta no vacunada: IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml)


administrada en las primeras 24-72 horas y asociada a vacunacin VHB.
2. Persona expuesta vacunada Anti-HBs (+): no es necesaria la administracin de
IGHB. Debe repetirse el Anti-HBs y si es negativo dar dosis de refuerzo de vacuna.
3. Persona expuesta vacunada Anti-HBs (-): IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml)
administrada lo antes posible y asociada a vacunacin VHB. En individuos que no
han respondido como mnimo a 4 dosis de vacuna se prefiere la administracin de
dos dosis de IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml) separadas por un mes de
intervalo.
4. Persona expuesta vacunada Anti-HBs desconocido: repetir Anti-HBs. Si es
negativo administrar IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml) y dos dosis de
refuerzo de vacuna VHB.
En personas vacunadas completamente no est indicada la profilaxis postexposicin
si se sabe que respondieron de forma adecuada a la vacuna. En pinchazos
accidentales con agujas abandonadas (calle, parques,...) en nios vacunados
completamente, no est indicada la vacuna ni la IGHB. Si no se han administrado
las 3 dosis de vacuna debe completarse la serie y, segn algunos expertos,
administrar IGHB.
5.11.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
En Espaa, debido a la descentralizacin sanitaria y a las transferencias a las
Comunidades Autnomas, existen actualmente diferentes calendarios vacunales
para la administracin sistemtica de vacunas. Segn las Comunidades Autnomas
se vacuna a los nios recin nacidos (a los 0, 2 y 6 meses 2, 4 y 6 meses de edad)
y/o a los adolescentes (pauta 0, 1, 6 meses). En recin nacidos de ms de 2.000 g
de peso se administra la pauta habitual sin realizar anticuerpos postvacunales. En
nios prematuros de madre HBsAg(-), la pauta se iniciar cuando alcancen los 2.000
g de peso. Los recin nacidos de madres HBsAg (+) se vacunarn antes de las 12
horas, cualquiera que sea su peso, administrndose adems inmunoglobulina
antihepatitis B (IGHB: 0,5 ml im en las primeras 8-12 horas de vida), en sitios
diferentes, completando la vacunacin al 1 y 6 mes. En nios nacidos de mujeres
con AgHBs negativo, la Asociacin Americana de Pediatra (AAP) y los Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades de EEUU (CDC) recomiendan retrasar el
inicio de la pauta vacunal hasta los 2-6 meses de edad si no se dispone de vacuna
de hepatitis B sin timerosal (derivado mercurial), para reducir la posible toxicidad
asociada a este componente.
En hemodializados, situaciones de postexposicin, grupos de difcil colaboracin
(drogadictos y reclusos) o cuando se precise proteccin rpida (viajeros
internacionales) se recomienda seguir la pauta 0-1-2-12. Hay que insistir en que la
pauta 0-1-6 es de referencia, y que alteraciones moderadas de la misma no afectan
al resultado final de la vacunacin. Las pautas interrumpidas por cualquier motivo
se recomienda continuarlas sin volver a empezar.
En general, no se recomienda verificacin de la seroconversin tras la vacunacin
universal, pero s en recin nacidos hijos de madres AgHBs (+), inmunodeprimidos,
pacientes en hemodilisis, personas VIH (+), contactos sexuales con portadores
crnicos, en expuestos tras contacto percutneo y en trabajadores expuestos
habitualmente a tal riesgo biolgico. En stos se realizar estudio de marcadores
postvacunales (determinacin del Anti-HBs) 1 a 3 meses despus de completar la
serie. Si tiene < 10 UI/ml de Anti-HBs y es HBSAg negativo se administrarn otras 3
dosis de vacuna.

En recin nacidos y lactantes la vacuna se administra por va intramuscular en la


regin anterolateral del muslo, a nivel del vasto externo. En nios mayores,
adolescentes y adultos se administra en el msculo deltoides. Nunca se
administrar en el glteo, intradrmica ni intravenosa. En nios hemoflicos y en
trombopnicos se puede administrar por va subcutnea y muy lentamente, por el
riesgo de hemorragia. Hay que agitar el preparado para resuspender los
componentes adecuadamente.
5.11.7. EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios de la vacuna recombinante son escasos. Menos del 2% de
los vacunados experimentan enrojecimiento local y el 5-20% presentan efectos
sistmicos leves, con fiebre moderada, cefalea, astenia y nuseas. Estas
manifestaciones tienden a disminuir a las 24-48 horas. Son menores en nios y
adolescentes que en adultos. Se han comunicado algunas reacciones de
hipersensibilidad (urticaria, prurito, edema, asma...) probablemente debido al
conservante tiomersal. Manifestaciones ms graves como eritema nudoso, uvetis,
glomerulonefritis o sntomas extrahepticos de la hepatitis B son excepcionales.
Sigue sin confirmarse que la vacuna de hepatitis B pueda causar o precipitar
enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida esclerosis
mltiple, y los datos disponibles en este momento, no demuestran asociacin
causal entre la vacuna y la aparicin de este tipo de patologas.
5.11.8. CONTRAINDICACIONES
Slo la anafilaxia a alguno de sus componentes, las reacciones graves y la fiebre
alta son contraindicaciones. Las mujeres embarazadas pueden ser vacunadas en
cualquier momento de la gestacin.
5.11.9. INTERACCIONES
No existe interaccin con ninguna otra vacuna y se puede administrar con
cualquiera de ellas, incluso con las de grmenes vivos. Slo se recomienda no
mezclarlas en la misma jeringa, e inocular en sitios diferentes.
5.11.10. CONSERVACIN
La vacuna frente al VHB debe conservarse entre + 2C y + 8C y no se puede
congelar. La validez es de tres aos cumpliendo las condiciones de conservacin.

5.12. PAROTIDITIS
5.12.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS
5.12.1. EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial. La parotiditis tiene una distribucin universal, siendo ms
frecuente al final del invierno y en primavera. Desde la introduccin de la
vacunacin la incidencia de la enfermedad ha disminuido notablemente. En la
actualidad los casos aparecen sobre todo en nios de 10 a 14 aos de edad, y se
producen brotes espordicos en poblaciones con alta tasa de vacunacin, donde los
afectados son preferentemente adolescentes y adultos jvenes. En los ltimos aos
se han encontrado brotes epidmicos en nios por debajo de los 11 aos vacunados
con una sola dosis de vacuna que contena la cepa Rubini, que, como
posteriormente se comentar, ha demostrado tener una menor efectividad.

Incidencia en Espaa. Actualmente la incidencia de la enfermedad ha disminuido en


un 97% con respecto a los primeros aos de la dcada de los 80. En 1.998 se
declararon en Espaa 2.857 casos de parotiditis (7,26 casos/100.000 habitantes).
Esta tendencia decreciente se ha visto alterada; as en 1999 se registr una tasa de
10,52 y en 2000 de 23,52 casos/100.000 habitantes. Los casos ms recientes
podran estar relacionados con un fallo vacunal primario. En los ltimos aos se
observa una prdida del patrn estacional de la enfermedad.
Reservorio. El reservorio del virus de la parotiditis es exclusivamente humano. Modo
de transmisin. Se transmite por diseminacin de gotitas de secreciones de las vas
respiratorias y por contacto directo con la saliva de la persona infectada. Periodo de
transmisin. Generalmente se limita al da o los dos das previos y los 5 das
posteriores al inicio de la tumefaccin parotdea, pero puede extenderse desde 7
das antes hasta 9 das despus del comienzo de la misma. Periodo de incubacin.
El perodo de incubacin de la enfermedad es de 2-3 semanas.
5.12.2. AGENTE ETIOLGICO
El virus de la parotiditis es un Paramyxovirus perteneciente a la familia
Paramyxoviridae, que contiene RNA de simetra helicoidal y envoltura.
5.12.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
La vacuna frente a la parotiditis es una vacuna de virus vivos atenuados. Existen
ms de 10 cepas vacunales en uso en todo el mundo. La cepa ms utilizada es la
Jeryl Lynn, que forma parte de la composicin de vacunas combinadas frente a
sarampin-parotiditis-rubola (PRIORIX y VACUNA TRIPLE MSD) y de la vacuna
antiparotiditis monovalente (VACUNA ANTIPAROTIDITIS MSD); esta cepa se atena
mediante pases en huevos embrionarios de gallina y cultivos celulares de embrin
de pollo. En la especialidad TRIVIRATEN (sarampin-parotiditis-rubola) se utilizan
cepas virales Rubini, que son reproducidas en cultivos de clulas diploides
humanas. La cepa Urabe, de alta eficacia, dej de utilizarse por el mayor nmero de
efectos adversos.
Existen preparados antiparotiditis tanto monovalentes como combinados en forma
de vacuna triple vrica (ver apartado 6.3.).
En su forma monovalente la vacuna se presenta en dosis de 0,5 ml (liofilizado ms
disolvente). Contiene no menos de 5.000 unidades DICT50 (20.000 unidades
DICT50 en algunas especialidades) y neomicina.
5.12.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
Tras la vacunacin se consiguen tasas de seroconversin entorno al 97% (algo
inferiores en adultos: 92-95%). La eficacia de la vacuna para prevenir la
enfermedad oscila entre el 75% y el 91%, habindose demostrado que la cepa
Rubini protege menos que la vacuna que contiene Jeryl Lynn, lo que ha provocado
que en las Comunidades Autnomas donde se administr esta cepa, la incidencia
de la enfermedad se haya multiplicado en los ltimos aos. Por este motivo, la
vacuna que contiene la cepa Rubini debe emplearse nicamente en aquellas
personas en la que no pueda utilizarse la Jeryl Lynn, como puede ser en personas
con antecedentes de reaccin anafilctica a las protenas del huevo o a la
neomicina.
La duracin de la inmunidad se prolonga probablemente durante toda la vida,
aunque es posible que en ello jueguen un importante papel los contactos con el
virus salvaje posteriores a la vacunacin.

La vacunacin de un individuo susceptible tras la exposicin al virus salvaje no


confiere proteccin clnica ni altera la severidad de la enfermedad. Existen
evidencias que sugieren que la vacunacin masiva durante un brote de parotiditis
puede contribuir a su detencin.
5.12.5. INDICACIONES
Se recomienda la vacunacin universal de la poblacin infantil. Tambin se indica la
inmunizacin de adolescentes y adultos que sin haber padecido la enfermedad, no
hayan sido vacunados previamente.
5.12.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Pauta de vacunacin en la poblacin infantil. Se administrarn dos dosis de vacuna
triple vrica: la primera a los 12-15 meses de edad, y la segunda al cumplir los 3-6
aos (preferiblemente entre los 3-4 aos) como refuerzo inmungeno y para paliar
posibles fallos vacunales primarios o secundarios.
El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administracin de una dosis de
triple vrica a los 11-13 aos de edad para los nios que no hayan recibido la
segunda dosis antes de los 6 aos.
Pauta de vacunacin en la poblacin adulta. Se administrar una sola dosis de
vacuna.
La va de administracin indicada es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml de
vacuna reconstituida.
5.12.7. EFECTOS SECUNDARIOS
Son, en general, poco frecuentes.
&horbar; Aparicin de infeccin subclnica, atenuada y no transmisible.
&horbar; Febrcula: es el sntoma ms frecuente, y puede ir acompaado de cierta
tumefaccin parotdea de aparicin a los 10-14 das de la administracin de la
vacuna.
&horbar; Prurito, exantema y prpura trombocitopnica: en general poco frecuentes
y de corta duracin.
&horbar; Riesgo estimado de encefalitis (en los 30 das posteriores a la vacunacin):
1 caso cada 2.500.000 de dosis. &horbar; Meningitis asptica (a las 2-3 semanas de
la vacunacin): 1 caso cada 1-2.000.000 de dosis con la cepa Jeryl Lynn y 1 caso
cada 1.000-20.000 dosis con cepas Urabe.
&horbar; Rara vez pueden aparecer: convulsiones febriles, artritis, miositis aguda,
sordera neurosensorial y orquitis. La administracin de vacuna en personas que han
sufrido la enfermedad, o que han sido previamente vacunadas, no suele comportar
ningn riesgo.
5.12.8. CONTRAINDICACIONES
- Las generales de todas las vacunas.

&horbar; Embarazo: las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el


riesgo terico que sta podra suponer para el feto. Debe evitarse el embarazo en
los tres meses siguientes a la vacunacin.
&horbar; Inmunodeficiencias primarias o secundarias y terapias inmunosupresoras.
Puede administrarse a pacientes con leucemia en remisin que no hayan recibido
quimioterapia en los ltimos 3 meses y a pacientes sometidos a terapia esteroidea
de corta duracin (menos de 2 semanas).
&horbar; Se recomienda la inmunizacin con vacuna triple vrica de los nios
infectados por el virus VIH asintomticos o con escasas manifestaciones clnicas, y
cuando an no existe un deterioro importante del sistema inmunolgico, a los 12
meses. Debe administrarse profilaxis postexposicin con inmunoglobulina humana a
estos pacientes tras un contacto con parotiditis, a pesar de haber sido vacunados.
&horbar; Hipersensibilidad conocida a la neomicina.
&horbar; Enfermedad febril grave.
&horbar; Actualmente se ha comprobado que la hipersensibilidad a las protenas del
huevo no constituye una contraindicacin absoluta para la vacunacin, si bien han
de extremarse las precauciones en individuos que han padecido una reaccin
anafilctica al huevo. La vacuna que contiene la cepa Rubini se desarrolla en clulas
diploides humanas, pudiendo administrarse ante una sospecha fundada de
anafilaxia a protenas del huevo (ver apartado 6.3.).
No constituyen contraindicacin la tuberculosis ni la historia familiar o personal de
convulsiones.
5.12.9. INTERACCIONES
Debe evitarse la aplicacin de la vacuna al menos 2 semanas antes y varios meses
despus de la administracin de gammaglobulinas o hemoderivados (ver tabla 6,
apartado 3.5.). Debe transcurrir al menos un mes entre la administracin de dos
tipos de vacunas de virus vivos diferentes.
Administracin simultnea con otras vacunas. Se administra habitualmente en
combinacin con las vacunas antirrubola y antisarampin, y se puede simultanear
con la DTP, varicela, hepatitis B, antimeningococo C conjugada, antineumoccica
conjugada, Haemophilus influenzae tipo b, y la vacuna antipolio tanto la oral como
la parenteral.
5.12.10. CONSERVACIN Y TRANSPORTE
Tanto las formas monovalentes como las combinadas deben conservarse entre +
2oC y + 8oC. Una vez reconstituida, la vacuna debe administrarse en las 8 horas
siguientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por lo que debe protegerse de
ella. El disolvente puede mantenerse a temperatura ambiente.

5.13. POLIOMIELITIS
5.13.1 EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial. En el ao 1988 la Organizacin Mundial de la Salud aprob el
objetivo de alcanzar la erradicacin mundial de la poliomelitis en el ao 2000, por lo
que como resultado de las polticas activas de inmunizacin, se ha producido una

drstica disminucin de la incidencia de la enfermedad, lo que ha llevado a la


prctica desaparicin en los pases desarrollados. Sin embargo, en muchos pases
en vas de desarrollo esta enfermedad contina siendo una infeccin endmica y la
poliomielitis paraltica es an un importante problema de Salud Pblica.
Incidencia en Espaa. En 1989 se declararon en Espaa 2 casos de la enfermedad
(un caso importado y otro probablemente asociado a la vacuna de virus vivos
atenuados). Desde entonces slo se ha declarado en nuestro pas un caso de
poliomielitis paraltica, asociado a la VPO, en 1999. En 1997 se inici el Sistema de
Vigilancia de Parlisis Flcida Aguda en menores de 15 aos en el proceso de
certificacin de la erradicacin de la polio en Europa.
Reservorio. Es exclusivamente humano y est constituido sobre todo por individuos
con infeccin inaparente.
Mecanismo de transmisin. Se transmite fundamentalmente por contacto directo de
individuos susceptibles con secreciones respiratorias y heces de infectados, aunque
tambin es posible la transmisin por va transplacentaria y por mecanismo
indirecto a travs de fmites contaminados y aguas residuales.
Periodo de transmisibilidad. En las secreciones farngeas se detecta el virus desde
las 36 horas de la instauracin de la infeccin hasta 1 2 semanas despus, y en
las heces desde las 72 horas tras la exposicin hasta 5 semanas despus, o incluso
ms.
Periodo de incubacin. Lo ms habitual es que su duracin sea de 7 a 14 das,
aunque puede variar entre 3 y 35 das.
5.13.2. AGENTE ETIOLGICO
Los poliovirus son virus RNA pertenecientes al gnero Enterovirus y a la familia
Picornaviridae. Existen tres serotipos de poliovirus (serotipos 1, 2 y 3).
5.13.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
Existen dos tipos de vacunas disponibles frente a la poliomielitis.
&horbar; VIPa: vacuna inactivada inyectable de potencia aumentada (tipo Salk). La
baja potencia inmungena de los primera vacunas VIP llev a la obtencin de la
VIPa que desde la dcada de los 70 ha ido sustituyndola. En la actualidad la VIPa
es la vacuna de eleccin en algunos pases en los que no hay casos de polio. Cada
dosis contiene 40 unidades antignicas D del serotipo 1; 8 unidades antignicas D
del serotipo 2; y 32 unidades antignicas D del serotipo 3. Es la vacuna inactivada
utilizada en Espaa. Se presenta tambin en forma de vacunas combinadas (ver
captulo 6, vacunas combinadas).
&horbar; VOP: vacuna oral con virus vivos atenuados o vacuna de Sabin. Se prepara
con suspensiones de cepas de neurovirulencia atenuada de los tres serotipos de
poliovirus, obtenidas por pases sucesivos en cultivos de clulas diploides. Cada
dosis contiene 1 x 106 DICT50 del serotipo 1; 1 x 105 DICT50 del serotipo 2; y 1 x
105,5 DICT50 del serotipo 3.
Pueden contener neomicina, estreptomicina y polimixina B.
5.13.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Tras la administracin de tres dosis de VIPa se consiguen tasas de seroconversin


frente a los tres poliovirus del 100%. La inmunidad conferida por estas nuevas
vacunas es muy duradera y, a diferencia de las antiguas vacunas parenterales, no
necesitan dosis de recuerdo una vez completado el calendario vacunal a los 4-6
aos.
Tras la administracin de 3 dosis de vacuna, la inmunogenicidad de la VOP es
superior al 95% de los vacunados. La aplicacin de la pauta vacunal con VOP
produce una respuesta inmunitaria intensa, no requiere la administracin de dosis
regulares de recuerdo. Las vacunas orales (VOP) tipo Sabin proporcionan inmunidad
general e inmunidad local intestinal, con una eficacia vacunal >97%. Adems, con
el uso de estas vacunas se produce el fenmeno de "vacunacin en cadena" al
contaminarse los sujetos susceptibles por los virus vacunales eliminados por los
individuos que han recibido este tipo de vacuna. Por esta razn, la OMS recomienda
el uso de VOP en los pases en vas de desarrollo donde existen casos de
poliomielitis.
5.13.5. INDICACIONES
&horbar; Vacunacin sistemtica de la poblacin infantil.
&horbar; Vacunacin del adulto:
Viajeros a zonas endmicas o en las que exista epidemia.
Miembros de comunidades o grupos en los que se han producido casos de
enfermedad por el virus salvaje.
Trabajadores de laboratorio que manipulan muestras que contengan poliovirus.
Personas no vacunadas en estrecho contacto con nios que van a ser vacunados
con VOP (convivientes, personal sanitario y personal de guardera) Situaciones en
las que se indica la utilizacin de vacuna de virus vivos atenuados.
&horbar; Vacunacin sistemtica de nios sanos.
&horbar; Nios no vacunados o vacunados de forma incompleta con riesgo
inmediato de exposicin al virus. Situaciones en las que se indica exclusivamente la
utilizacin de vacuna de virus inactivados. &horbar; Personas inmunodeprimidas no
vacunadas.
&horbar; Personas infectadas por el VIH, sintomticas o asintomticas.
&horbar; Personas que conviven con individuos inmunodeficientes, incluidos los
infectados por el VIH.
&horbar; Personas ingresadas en hospitales que precisen ser vacunados.
&horbar; Adultos no inmunizados, o inmunizados de forma incompleta, que
conviven con nios a los que se administra VOP.
&horbar; Adultos no inmunizados, o parcialmente inmunizados, con riesgo futuro de
exposicin al virus. &horbar; Individuos que no aceptan la VOP.
5.13.6. PAUTA DE VACUNACIN

Pauta de administracin en la edad infantil de vacuna de virus vivos


atenuados(VOP). Se administra a todos los nios a partir de los 2-3 meses de edad,
en tres dosis iniciales separadas por un intervalo de 4-8 semanas, seguidas de una
cuarta dosis a los 15-18 meses y una quinta a los 4-6 aos.
En los nios en los que no se complet la vacunacin ser suficiente administrar las
dosis que falten hasta completar un total de tres, sin que sea necesario iniciar de
nuevo la pauta vacunal.
Pauta de administracin en la edad infantil de vacuna de virus inactivados de
potencia aumentada (VIPa).
La pauta vacunal es similar a la descrita para la VOP, tanto para la formulacin
trivalente como para las presentaciones combinadas.
Pauta de vacunacin secuencial con VIPa y VOP.
Consiste en administrar dos primeras dosis de VIPa y completar la pauta con VOP.
La base de este esquema consiste en que las dos dosis de VIPa inducen inmunidad
humoral suficiente para prevenir los casos raros de enfermedad paraltica en los
vacunados, secundarios al uso de VOP, consiguindose, al trmino de la
vacunacin, inmunidad humoral y local.
El Calendario vacunal de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) 2001-2002,
recomienda la administracin de 4 dosis de VIP para la inmunizacin sistemtica en
la edad infantil (2, 4, 6 y 15-18 meses de edad). La administracin de una 5 dosis
(3-6 aos de edad) estara condicionada por la situacin epidemiolgica, el control
sanitario de poblaciones inmigrantes, de la disponibilidad de vacuna combinada
DTPa-VIP, etc (ver captulo 7, calendarios vacunales).
Pauta de administracin en la edad adulta.
La vacuna de eleccin es la de virus inactivados, debido al mayor riesgo de
presentacin de enfermedad paraltica en el adulto tras la administracin de VOP.
Se administran 3 dosis de vacuna (a los 0, 2 y 6-12 meses). En caso de que sea
necesario acelerar la vacunacin puede reducirse a un mes el intervalo entre dosis,
e incluso administrar solamente dos dosis separadas por un mes de intervalo.
Vacunacin del adulto en contacto con nios que van a ser vacunados con VOP
(previa a la vacunacin del nio):
&horbar; Adulto no inmunizado: 2 dosis de vacuna inactivada separadas por un
intervalo de 1 mes.
&horbar; Adulto parcialmente inmunizado: slo es necesaria 1 dosis de vacuna.
Va de administracin.
&horbar; VOP: va oral.
&horbar; VIPa: va subcutnea o intramuscular (en zona superior del muslo o en
deltoides).
5.13.7. EFECTOS SECUNDARIOS

No se han descrito sntomas especficos tales como vmitos y cefaleas como


consecuencia de la vacunacin frente a la polio.
En raras ocasiones se ha observado asociacin temporal entre la administracin de
la vacuna atenuada tipo Sabin y la aparicin de signos y sntomas de poliomielitis
paraltica (1 caso por cada 2,5-3,3 millones de dosis administradas, generalmente
tras la administracin de la primera dosis).
5.13.8. CONTRAINDICACIONES
&horbar; Hipersensibilidad a los componentes del preparado.
&horbar; Durante el embarazo no se puede administrar ninguna vacuna de virus
vivos. Puede utilizarse la VIPa en caso de que la posibilidad de exposicin sea
elevada.
Hay que tener en cuenta las situaciones en las que se recomienda exclusivamente
el uso de la vacuna de virus inactivados (inmunosupresin, infeccin por VIH,
convivientes de inmunodeprimidos, etc.), que se presentan en el apartado de
indicaciones.
En casos de diarrea aguda es preferible aplazar la vacunacin con VOP. En caso de
nios con diarrea a los que se haya administrado una dosis de VOP, sta debe
repetirse en cuanto sea posible, con el fin de reparar prdidas en la vacunacin y/o
interferencias con otros enterovirus.
No es necesario interrumpir la lactancia, ni siquiera una toma aislada.
5.13.9. CONSERVACIN Y TRANSPORTE
VOP: entre + 2C y + 8C, sin sobrepasar esa temperatura durante su transporte.
VIPa: entre + 2C y + 8C, sin sobrepasar los 22C durante su transporte.

5.14. RABIA

5.14.1. EPIDEMIOLOGA
La rabia es una enfermedad vrica del SNC en la que se produce un cuadro de
encefalomielitis aguda que en 2-6 das, y a veces mas, evoluciona desde la paresia
o parlisis, espasmos deglutorios (hidrofobia), delirio, convulsiones hasta la muerte,
que generalmente se produce por parlisis respiratoria. No existe en la actualidad
ningn frmaco eficaz antiviral.
Ocurre en muchos pases, con 40.000-60.000 muertes humanas anuales, siendo
Bangladesh, Bolivia, China, Ecuador, Etiopa, Mjico, India, Filipinas y Tailandia los
pases en los que constituye un importante problema. El riesgo de sufrir una
mordedura potencialmente rabiosa en expatriados viviendo en pases endmicos se
ha calculado en torno al 2% anual.
Incidencia en Espaa. Rabia humana: desde 1975 no se ha declarado ningn caso.
Rabia animal: desde 1977 no se ha decalarado ningn caso de rabia salvaje ni
domstica en la pennsula, pero si en Ceuta y Melilla, donde se han detectado 104
casos en el perodo 1985-1999, lo que supone un promedio anual de 5,6 casos.

Desde 1987 se han detectado 5 murcilagos rabiosos infectados por European Bat
Lyssavirus 1 (EBL1) que produjeron agresiones a personas y otros 7 murcilagos no
agresores, por lo que en Espaa se han encontrado hasta la fecha 12 murcilagos
rabiosos (en Valencia, Granada, Sevilla, Murcia y Huelva). El murcilago hortelano
(Eptesicus serotinus) es un quirptero insectvoro comn en nuestras ciudades y
que slo ataca al hombre al ser agredido, o recogido, o por quedarse encerrado en
habitaciones durante la noche.
Ante la inexistencia de rabia salvaje y domstica en la Pennsula en la actualidad,
algunos gobiernos autonmicos (como los de Andaluca, Galicia, Catalua y Pas
Vasco) han dejado como voluntaria la vacuna antirrbica canina. Esta opcin es
contraria a la opinin del Consejo General de Colegios de Veterinarios de Espaa,
que sigue recomendando la vacunacin anual obligatoria contra la rabia de perros y
gatos en toda Espaa, por el riesgo de reintroducin de rabia salvaje a travs de los
Pirineos y de rabia callejera a travs del Estrecho.
Reservorio. Los animales que actan ms frecuentemente como reservorio son el
perro en los pases tropicales, las mofetas en Norteamrica y los zorros en Europa.
Otros mamferos que pueden transmitir la enfermedad por mordedura son los gatos,
chacales, mapaches, mangostas, monos y murcilagos insectvoros (Eptesicus,
Myotis y Pipistrellus). La vacunacin oral es la mejor forma de combatir la rabia
salvaje, con ejemplos de xito en 15 pases de la Unin Europea, pero con fracaso
(por aplicacin deficiente) en la Europa del Este. En nuestras fronteras se exige a
los animales importados un certificado sanitario de origen y un certificado de
reconocimiento sanitario o certificacin de cuarentena en Espaa. Todas estas
medidas deberan ser suficientes para que la rabia, salvo casos espordicos, no
volviera a instalarse en la Pennsula.
Hoy da, el riesgo real de rabia se encuentra en las agresiones por animales en
Ceuta y Melilla y en las producidas por murcilagos en la Pennsula. Mecanismo de
transmisin. Se transmite desde determinadas especies animales al hombre por
contacto directo mediante mordeduras (saliva de animales o murcilagos
insectvoros) o lamidos sobre zonas con prdida de continuidad drmica o mucosas.
Rara vez por inhalacin (aerosoles de las cuevas con murcilagos hematfagos
infectados), en el manejo de muestras en laboratorios especficos (a travs de
clulas de tejidos infectados en el laboratorio), o en la transmisin corneal en
trasplantes desde donantes positivos no diagnosticados.
Perodo de incubacin. Vara entre 5 das y ms de 1 ao (promedio de 2 meses).
Esta variabilidad va en funcin del inculo y de la puerta de entrada (riqueza de
inervacin y proximidad al encfalo).
5.14.2. AGENTE ETIOLGICO
Virus de tipo RNA lineal, monocatenario, con polaridad negativa, en forma de bala,
recubierto y con un tamao de180 por 75 nm. Taxonmicamente incluido en la
familia de los Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus. El virus es muy sensible a
detergentes catinicos, alcohol, fenol, ter, cidos, calor a 30-50C, radiaciones y a
la desecacin.
Posee 5 genes que codifican protenas. Las glucoprotenas de superficie constituyen
el antgeno G que induce la formacin de anticuerpos neutralizantes protectores
frente al virus clsico y a otros serotipos. Los serotipos descritos son: serotipo 1
(virus clsico y de las cepas vacunales), serotipo 2 (Lagos-Bat), serotipo 3 (Mokola),
serotipo 4 (Duvenhage), serotipo 5 (EBL-1), serotipo 6 (EBL-2) y recientemente se
ha descrito el Australian Bat Lyssavirus (ABL). En Espaa se han descrito casos en
perros y otros mamferos del serotipo 1 y en solo seis casos desde 1987-1999 en
murcilagos insectvoros, siendo ltimamente el serotipo EBL-1 el descrito. Ambos

virus son neutralizados por los anticuerpos inducidos por las vacunas antirrbicas
para humanos utilizadas actualmente en pases desarrollados y por los anticuerpos
contenidos en los preparados de imunoglobulina antirrbica (IGR) de origen humano
disonibles en nuestro medio.
5.14.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
1. Vacuna HDCV (Human Diploide Cell Vaccine), suspensin concentrada,
estabilizada y liofilizada, de virus rbico, cepa Wistar Pitman-Moore 1503-3M
cultivados en clulas diploides humanas e inactivada con beta-propiolactona. La
potencia de la vacuna reconstituida no debe ser inferior a 2,5 UI por ml. (Patrn
Referencia Biolgica de la OMS). Contiene neomicina (mximo 150 mcg) y trazas de
albmina de suero bovino. En seco tiene color blanco crema y al reconstituirse toma
color rosado/rojo. Debe inyectarse inmediatamente despus de la reconstitucin
(antes de 1 hora) por va intramuscular. Es la vacuna disponible en Espaa.
2. Otras vacunas (con un perfil similar)
- Vacuna RVA (Rabies Vaccine Adsorbed) en clulas diploides de pulmn de mono
Rhesus. Inactivada y adsorbida en fosfato de aluminio.
- Vacuna PCEV (Purified Chick Embrio Vaccine)
- Vacuna PDEV (Purified Duck Embrio Vaccine)
- Vacuna PVRV (Purified Vero cell Rabies Vaccine)
5.14.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La vacuna utilizada en Espaa (HDCV) es muy inmungena, detectndose ttulos
elevados de anticuerpos especficos protectores en prcticamente el 100% de los
vacunados tras la administracin de la tercera dosis. Estos anticuerpos persisten al
menos hasta 2 aos despus de la vacunacin. Debe realizarse titulacin de
anticuerpos sricos antirrbicos, tras la administracin de la pauta de
primovacunacin, en las siguientes situaciones:
- Inmunocomprometidos.
- Individuos vacunados con preparados diferentes a HDCV. Debe tenerse en cuenta
la posibilidad de que a individuos expuestos durante un viaje a pases en vas de
desarrollo, se le haya aplicado una vacuna menos inmungena a la utilizada en
nuestro pas y/o con una pauta inadecuada.
- Individuos con riesgo de exposicin laboral al virus de la rabia.
Las mordeduras de perro, gato, zorros o murcilagos insectvoros en nuestro pas,
deben tratarse con los mismos preparados vacunales antirrbicos (vacuna HDCV e
IGR especfica), ya que los anticuerpos fabricados protegen frente a los diferentes
serotipos.
La Comisin de Laboratorios de Referencia y Expertos del Instituto Pasteur
recomienda que el ttulo mnimo de anticuerpos antirrbicos para la proteccin
frente a la enfermedad, determinado por ELISA, sea de 1 UE/ml (UE/ml=UI/ml).
Se han descrito fracasos en cuatro circunstancias:

1. Retraso en la aplicacin del tratamiento de inmunoprofilaxis


2. Fallo en el protocolo de limpieza de heridas
3. Utilizacin de esquemas subptimos de vacunacin
4. Omisin de la inmunizacin pasiva con IGR especfica en los casos en los que
est indicada.
5.14.5. INDICACIONES
Vacunacin pre-exposicin La edad mnima de vacunacin es de 1 ao. &horbar;
Personal de laboratorio que trabaja con virus rbico.
&horbar; Personal de ciertas Unidades asistenciales que puedan atender enfermos
positivos (Melilla, Ceuta...) &horbar; Personas que trabajan en actividad laboral que
implica alto riesgo (veterinarios, cuidadores de animales, cazadores, trabajadores
de zoolgicos).
&horbar; Personal municipal de Centros de Proteccin animal y lazeros.
&horbar; Viajeros que van a permanecer ms de un mes en pases de altaenzootia.
&horbar; Viajeros con destino a pases de alta enzootia de rabia vulpina que,
independientemente del tiempo de estancia, realicen actividades especiales como
escalada y montaerismo.
- Viajeros, adultos y nios, a reas enzoticas de alto riesgo con difcil accesibilidad
a Servicios Mdicos.
La historia de vacunacin previa no elimina la necesidad de aplicar profilaxis tras
una exposicin al virus.
Vacunacin post-exposicin. Tras mordeduras con exposicin menor o mayor de
animales o murcilagos insectvoros agresores.
Tras el contacto con el animal rabioso o sospechoso debe realizarse tratamiento
local de la herida de forma inmediata: lavado con agua jabonosa a chorro al menos
durante cinco minutos, desinfeccin con amonio cuaternario o, en su defecto,
alcohol de 70 o solucin acuosa la 10% de povidona iodada. No se debe suturar la
herida. Se debe realizar profilaxis antitetnica (con vacuna monovalente o Td,
segn proceda) y antimicrobiana (amoxicilina-clavulnico). Despus se considerar
de forma individual cada caso para la aplicacin de inmunoprofilaxis especfica
activa y pasiva, de acuerdo con los criterios de la O.M.S.
En la tabla 14 se expone la gua para el tratamiento post-exposicin frente a la
rabia.
Tabla 14.- Gua para el tratamiento post-exposicin frente a la rabia.

Categora

Tipo del contacto con animal


domestico
o
salvaje
sospechoso de rabia , con rabia
confirmada o no disponible
para observacin a

Tratamiento recomendado

I
No
exposicin

- Tocar o alimentar animales


- Lameduras sobre la piel intacta

Ninguno
(si se tienen datos confiables de las
circunstancias de exposicin)
1.
Tratamiento
inmediato
correcto de la herida.

- Mordisco de piel descubierta


II
Exposicin
Menor

Araazos o erosiones leves sin


sangrado
- Lameduras sobre rotura piel

III
Exposicin
grave

Mordeduras
o
araazos
transdrmicos sencillos o mltiples
- Contaminacin de membrana
mucosa con saliva (lamedura)

2. Vacunacin inmediata

Suspender si el animal
sigue sano tras 10 das de
observacin veterinaria c

Suspender si las muestras


analizadas del animal son
negativas, en diagnstico
directo en Lab. Referencia

1.
Tratamiento
inmediato
correcto de la herida

2.
Vacunacin
inmediata
b
(suspender igual que la categora
II c)
3. IGR*

5.15. RUBOLA
5.15. RUBOLA
5.15.1. EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial. Antes de la introduccin de la vacuna, la rubola era una
enfermedad endmica a escala mundial con ciclos epidmicos cada 6-9 aos, y que
afectaba sobre todo a la poblacin infantil. En los pases con alta cobertura vacunal
la incidencia de esta enfermedad ha descendido drsticamente, modificndose su
patrn epidemiolgico de tal manera que en la actualidad la mayora de los casos
se producen en adultos jvenes no vacunados. Estudios serolgicos han
demostrado que un 10% de los adultos jvenes son susceptibles de padecer la
enfermedad.
Incidencia en Espaa. La vacunacin antirrubola se introdujo en Espaa en 1979 y
destinada inicialmente a nias de 11 aos, con el fin de evitar la embriopata
rubelica. En 1980, con la introduccin de la vacuna triple vrica, se inici la
vacunacin en la poblacin infantil. Dado que en nuestro pas la rubola se
considera como enfermedad de declaracin obligatoria desde 1982, no existen
datos suficientes para estimar el efecto que la introduccin de la vacuna ha tenido
sobre su incidencia. En el ao 2.000 se declararon en Espaa 345 casos de rubola
(0,87 casos/100.000 habitantes).
Reservorio. El reservorio del virus de la rubola es exclusivamente humano.

Modo de transmisin. Se transmite por va area a travs de secreciones


nasofarngeas de la persona infectada. En el sndrome de rubola congnita el
contagio se produce por va transplacentaria durante los primeros meses del
embarazo.
Perodo de transmisin. Abarca desde la semana anterior a la aparicin del
exantema hasta al menos 5-7 das de la aparicin del mismo. Los nios con
sndrome de rubola congnita eliminan el virus en grandes cantidades por las
secreciones nasales, heces y orina incluso hasta 12 meses despus del nacimiento.
Perodo de incubacin. El periodo de incubacin de la enfermedad es de 2-3
semanas. La mayora de los pacientes desarrollan el rash de 14 a 17 das despus
de la exposicin.
5.15.2. AGENTE ETIOLGICO
El virus de la rubola es un Rubivirus perteneciente a la familia Togaviridae. Es un
virus de genoma RNA y est provisto de una cpsula lipdica.
5.15.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
En la actualidad se utilizan las vacunas de virus vivos atenuados, en concreto es la
vacuna de la cepa Wistar RA 27/3 la nica comercializada actualmente en Espaa.
Esta vacuna se obtiene tras diferentes pases del virus en clulas diploides
humanas.
Cada dosis de vacuna contiene al menos 1.000 DICT50 (dosis infecciosa en cultivo
de tejidos) y trazas de neomicina y, en algunas especilidades, kanamicina. El medio
de liofilizacin pude contener sucrosa o sorbitol, aminocidos y sales tampn.
Existen tanto preparados monovalentes como combinados en forma de vacuna
triple vrica (sarampin-rubola-parotiditis. Ver apartado 6.3.).
5.15.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
Tras la vacunacin se obtienen proporciones de seroconversin del 95% al 100%. La
cepa vacunal Wistar RA 27/3 induce la produccin de anticuerpos humorales tipo
IgM e IgG, as como anticuerpos secretores tipo IgA en la nasofaringe. Estudios de
eficacia vacunal indican que el 90-95% de los vacunados quedan protegidos a la
enfermedad clnica o la viremia asintomtica. Se estima que la proteccin conferida
por la vacunacin tiene una duracin mnima de 18 aos, prolongndose
probablemente durante toda la vida.
5.15.5. INDICACIONES
El objetivo de la vacunacin es prevenir la embriopata rubelica, y se indica de
forma selectiva para mujeres seronegativas en edad frtil y como vacunacin
universal de la poblacin infantil, tanto nios como nias, para impedir la libre
circulacin del virus y, por tanto, la aparicin de epidemias que pudieran afectar a
potenciales embarazadas seronegativas.
5.15.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Pauta de vacunacin en la poblacin infantil. Se administrarn dos dosis de vacuna
triple vrica: la primera a los 12-15 meses de edad, y la segunda al cumplir los 3-6
aos (preferiblemente entre los 3-4 aos) como refuerzo inmungeno y para paliar
posibles fallos vacunales primarios o secundarios.

El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema


Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administracin de una dosis de
triple vrica a los 11-13 aos de edad para los nios que no hayan recibido la
segunda dosis antes de los 6 aos.
Pauta de vacunacin en mujeres seronegativas en edad frtil. En estos casos se
administra una nica dosis del preparado monovalente, aunque tambin puede
utilizarse la vacuna triple vrica. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses
siguientes a la vacunacin por el riesgo terico que puede suponer para el feto. Si
detecta una mujer seronegativa embarazada, la vacuna debe administrarse de
inmediato tras el parto.
Con frecuencia puede presentarse excrecin nasofarngea del virus vacunal (7-21
das tras la vacunacin), pero no se han encontrado evidencias de la diseminacin
del virus vacunal a contactos susceptibles.
La va de administracin indicada, tanto para la forma monovalente como para la
combinada, es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida.
5.15.7. EFECTOS SECUNDARIOS
La vacuna de la rubola es bien tolerada en general. Los escasos efectos adversos
descritos son fiebre, linfadenopatas, "rash", artralgias (generalmente de pequeas
articulaciones) y artritis (poco frecuente y generalmente transitoria). Se han
descrito casos de trombopenia autolimitada, sin prpura, y de neuritis perifrica
transitoria.
5.15.8. CONTRAINDICACIONES
Presenta, adems de las contraindicaciones generales de las vacuna, las siguientes:
&horbar; Embarazo. Las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el
riesgo terico que sta podra suponer para el feto. Debe evitarse el embarazo en
los tres meses siguientes a la vacunacin. Actualmente la vacunacin accidental de
una mujer embarazada no es indicacin de aborto teraputico.
&horbar; Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Nios VIH + asintomticos
deberan recibir la vacuna frente a la rubola como parte de la triple vrica, y debe
considerarse su aplicacin en nios sintomticos que no presenten
inmunosupresin severa.
&horbar;
Tratamientos
inmunosupresores
(corticoides,
antimetabolitos,
radioterapia ....). La administracin de corticosteroides durante un perodo inferior a
2 semanas no es una contraindicacin para la administracin de la vacuna frente a
la rubola.
&horbar; Trasplante de mdula sea: algunos autores recomiendan la vacunacin
antirrubelica, en forma de triple vrica, a los 2 aos del trasplante alognico, si no
presentan enfermedad injerto contra husped activa y no reciben tratamiento
inmunosupresor. Sin embargo, una reciente conferencia de consenso en Espaa no
recomienda la vacunacin contra la rubola ni la parotiditis en estos casos, salvo en
mujeres en edad frtil y en nios (<15 aos), siempre que se cumplan las
condiciones anteriores. No constituyen contraindicacin la lactancia ni la existencia
de una mujer embarazada en el entorno familiar de la persona vacunada.
5.15.9. INTERACCIONES

Si el paciente ha recibido previamente gammaglobulina o hemoderivados, la


vacunacin debe posponerse segn los plazos indicados (ver tabla 6, apartado
3.5.). La administracin de gammaglobulinas tras la vacunacin debe posponerse,
al menos, 2 semanas. Administracin simultnea de otras vacunas: deber evitarse
su administracin en el mes anterior y posterior a la vacunacin con otra vacuna de
virus vivos, a menos que se administre en combinacin con las vacunas
antiparotiditis y antisarampin y/o simultneamente con la vacuna antipolio oral o
de la varicela.
La administracin de inmunoglobulina humana antiRh (D) o sangre durante el parto
o postparto inmediato, no constituye una contraindicacin para la vacunacin, si
bien, en esta situacin debe verificarse la seroconversin a las 6-8 semanas de la
administracin de la vacuna.
5.15.10. CONSERVACIN Y TRANSPORTE
Debe conservarse refrigerada entre + 2C y + 8C. Una vez reconstituida, la vacuna
debe administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus
vacunal, por lo que debe protegerse de sta.

5.16. SARAMPIN
5.16.1. EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial. Antes de la introduccin masiva de la vacunacin, el
sarampin era una enfermedad de distribucin universal, con elevada morbilidad y
mortalidad. La introduccin de la vacunacin ha conseguido una disminucin de la
incidencia en los pases desarrollados del orden del 95-99%. Se estima que en 1.996
se produjeron 1 milln de muertes relacionadas con el sarampin. En la era
prevacunal se producan en Estados Unidos unos 500.000 casos de sarampin al
ao; entre 1.993 y 1.996 la frecuencia de la enfermedad fue de 1,6 casos/100.000
habitantes.
Incidencia en Espaa. En el perodo prevacunal se producan en Espaa unos
150.000 casos al ao. En 1982 se introduce la vacuna triple vrica, y en 1985 se
alcanzan coberturas vacunales superiores al 80%, con la consiguiente disminucin
de la incidencia de la enfermedad. En 1.994 se alcanz una reduccin de la
incidencia de la enfermedad del 95% con respecto a la poca prevacunal. En el ao
2.000 se han declarado en Espaa 158 casos de sarampin (tasa de incidencia de
0,04 casos/100.000 habitantes). Actualmente se est llevando a cabo un Plan
Nacional de Eliminacin, con el objetivo de eliminar la enfermedad en el 2005.
Reservorio. El nico reservorio del virus del sarampin es el hombre.
Modo de transmisin. Se transmite con gran facilidad a travs de las secreciones
nasofarngeas de las personas infectadas.
Periodo de transmisibilidad. Desde dos a cuatro das antes del inicio del
exantema hasta cuatro das despus de la aparicin del mismo.
Perodo de incubacin. Su duracin media es de 10 das.
5.16.2. AGENTE ETIOLGICO
El virus del sarampin
Paramyxoviridae.

pertenece

al

gnero

Morbillivirus,

de

la

familia

5.16.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA


Vacuna de virus vivos atenuados mediante pases repetidos en clulas del embrin
de pollo, o en clulas diploides humanas (en la triple vrica TRIVIRATEN). Cada
dosis de vacuna contiene al menos 1.000 DICT50 (dosis infecciosa en cultivo de
tejidos) y trazas de neomicina. Sorbitol y gelatina hidrolizada se emplean como
estabilizantes. Se utilizan diferentes cepas vacunales segn la especialidad
farmacetica: cepa Schawrz, Moraten, Edmonston-Zagreb , Leningrad-16 ....
Se presenta en el mercado en forma monovalente o combinada (sarampin-rubolaparotiditis), siendo ambas formas de presentacin similares en seguridad y
capacidad inmungena.
5.16.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La vacunacin produce una doble respuesta: humoral y celular. A los 15 das de la
vacunacin se empiezan a detectar anticuerpos tipo IgG, IgA e IgM en suero y
secreciones nasales. La seroconversin se produce en el 95% o ms de los
individuos vacunados mayores de 15 meses de edad. Cuando la vacuna se
administra a los 12 meses, los porcentajes de seroconversin son algo menores
(entorno al 90%), debido a la persistencia de anticuerpos maternos. Presenta una
eficacia protectora del 90-95%, o incluso mayor.
5.16.5. INDICACIONES
Est indicada la vacunacin sistemtica de la poblacin infantil y de adultos
susceptibles.
5.16.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Vacunacin infantil. En Espaa la vacunacin frente al sarampin de la poblacin
infantil se realiza con la vacuna combinada triple vrica: se administran dos dosis de
vacuna triple vrica, la primera a los 12-15 meses de edad y la segunda al cumplir
los 3-6 aos (preferiblemente entre los 3-4 aos) como refuerzo inmungeno y para
paliar posibles fallos vacunales primarios o secundarios.
El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administracin de una dosis de
triple vrica a los 11-13 aos de edad para los nios que no hayan recibido la
segunda dosis antes de los 6 aos.
Los nios vacunados antes de los 12 meses de edad deben ser considerados como
no vacunados.
En caso de brote, la primera dosis puede administrarse a los 12 meses. En
situaciones de epidemia los nios de 6 a 11 meses deben ser vacunados con la
vacuna monovalente o, en su defecto, con la triple vrica, no pudiendo considerarse
esta dosis como la primera correspondiente al calendario vacunal (habr de
reiniciarse la pauta completa despus de los 12 meses).
Profilaxis postexposicin.
La administracin de la vacuna dentro de las 72 horas siguientes a la exposicin
puede prevenir el desarrollo de la enfermedad clnica en algunos casos. La dosis
administrada se considerar vlida para el cumplimiento del calendario vacunal si lo
ha sido a edad superior a los 12 meses.

Lactantes que viajen a pases donde el sarampin es endmico. La


actuacin variar en funcin de la edad del nio:
&horbar; lactante de 12-15 meses: una dosis de triple vrica.
&horbar; lactante de 6-11 meses: una dosis de vacuna del sarampin monovalente
o triple vrica, ms una dosis de triple vrica al cumplir los 15 meses.
&horbar; lactante menor de 6 meses: se considera protegido frente a la enfermedad
por los anticuerpos maternos.
Vacunacin del adulto. Para la inmunizacin de adultos susceptibles es suficiente
la administracin de una nica dosis de vacuna, pudiendo utilizarse la forma
monovalente o la combinada. La va de administracin indicada tanto para la forma
monovalente como para la combinada es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml
de vacuna reconstituida.
5.16.7. EFECTOS SECUNDARIOS
&horbar; Reacciones sistmicas: erupcin y fiebre superior a 39C; pueden aparecer
entre los 5-12 das de la administracin de la vacuna y son autolimitados. Su
incidencia oscila entre el 5-15% de los vacunados.
&horbar; En algunos casos se ha descrito la aparicin de convulsiones febriles de
tipo simple. &horbar; Reacciones locales: calor, enrojecimiento, tumefaccin; son
menos frecuentes.
&horbar; Trombopenia: se ha descrito trombopenia con manifestaciones clnicas en
1/30-40.000 vacunados (estudios prospectivos) o 1/100.000-1.000.000 dosis
(estudios de vigilancia pasiva) en las 2-3 semanas siguientes a la vacunacin. Las
manifestaciones clnicas han sido habitualmente benignas y autolimitadas y no se
ha publicado ningn caso fatal. El riesgo de trombopenia es mayor tras el
padecimiento de la enfermedad natural (1/6000 casos de sarampin o 1/3000 casos
de rubola) que tras la vacunacin, y tambin es mayor en los pacientes con
antecedentes de prpura trombopnica inmune (PTI).
&horbar; En pacientes inmunocomprometidos puede desarrollarse sarampin
asociado al virus vacunal, con elevada morbi-mortalidad.
Aunque se ha relacionado el desarrollo de encefalitis con la vacunacin frente al
sarampin, la incidencia de esta complicacin en los 30 das posteriores a la
administracin de la vacuna es de 1 caso por cada milln de vacunas
administradas, inferior a la incidencia observada de encefalitis de etiologa
desconocida, por lo que la relacin puede ser casual. En el caso de otras patologas
como la panencefalitis esclerosante subaguda (PES) no ha sido posible establecer
una relacin entre el desarrollo de la enfermedad y la vacuna frente al sarampin.
Aunque se ha sugerido que la vacunacin antisarampin podra asociarse a autismo
y a enfermedad inflamatoria intestinal en la edad adulta, esta relacin no ha sido
confirmada.
Hasta el momento no se ha comprobado que la revacunacin aumente el riesgo de
aparicin de efectos adversos.
5.16.8. CONTRAINDICACIONES
Presenta, adems de las contraindicaciones generales de las vacuna, las siguientes:

&horbar; Embarazo. Desde el punto de vista terico general, esta vacuna est
contraindicada en mujeres embarazadas. Debe evitarse el embarazo en los 30 das
siguientes a la vacunacin monovalente del sarampin y en los 3 meses siguientes
a la vacunacin triple vrica (por el componente rubelico).
&horbar; Tuberculosis. No existe evidencia cientfica de que la vacunacin frente al
sarampin pueda agravar una tuberculosis existente. Debido a que la vacuna, al
igual que la enfermedad, provoca hipo-anergia tuberculnica, si necesario realizar
una prueba de tuberculina sta debe efectuarse el mismo da de la vacunacin o
posponerse 4-6 semanas a la administracin de la vacuna.
&horbar; Anafilaxia a las protenas del huevo. Clsicamente se contraindicaban las
vacunas cultivadas en embrin de pollo (sarampin, parotiditis, triple vrica y
antigripal), pero no las propagadas en fibroblastos de pollo (p. ej. alguna triple
vrica). Trabajos recientes han demostrado que las reacciones alrgicas tras la
administracin de la triple vrica o la vacuna del sarampin tienen ms posibilidades
de deberse a otros componentes (como gelatina o neomicina) que a las protenas
del huevo, por lo que se ha matizado esta contraindicacin. Actualmente slo se
recomienda precaucin especial (vacunar bajo vigilancia hospitalaria), pero no se
considera contraindicacin, si la reaccin alrgica previa al huevo fue de tipo
anafilctico, o si siendo de tipo ms leve el nio es adems asmtico y est
requiriendo medicacin profilctica para el control de sus sntomas asmticos. Estos
casos pueden vacunarse con la presentacin cultivada en clulas diploides
humanas (TRIVIRATEN Berna, con el componente Rubini de la parotiditis, de
menor eficacia protectora contra las paperas) o ser remitidos al Hospital para ser
vacunados con la vacuna habitual bajo vigilancia especializada. Ya no se
recomiendan test cutneos por su escasa correlacin con el resultado clnico tras la
vacunacin, ni la administracin de dosis crecientes ("desensibilizacin") de la
vacuna.
&horbar; Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
&horbar; Aunque no existen datos definitivos, la experiencia apunta a que puede
administrarse la vacuna a los pacientes con leucemia en remisin y que no han
recibido terapia inmunosupresora al menos en los ltimos 3 meses.
&horbar; Transplante de mdula sea. Est indicado vacunar de sarampin a los 2
aos del transplante alognico, siempre que no tenga enfermedad injerto contra
husped activa ni est bajo tratamiento inmunosupresor. Adems se recomienda
realizar serologa antisarampin previa y vacunar slo a los seronegativos, que
sern aproximadamente el 77% en la edad peditrica. Como la respuesta a la
vacuna es peor que en la poblacin sana, debe comprobarse la seroconversin y
revacunar si sta no se produce.
&horbar; Infeccin por VIH. Se recomienda la vacunacin sistemtica de pacientes
asintomticos o sintomticos, a menos que tengan inmunodepresin grave (ver
tabla 26, apartado 9.4.2.). La primera dosis se administra a los 12 meses y la
segunda 4 semanas ms tarde, para inducir la seroconversin rpidamente, antes
de que se deteriore el sistema inmunolgico. Debe administrarse inmunoglobulina
humana a todos los pacientes sintomticos de SIDA vacunados en caso de
exposicin posterior al sarampin, excepto si ha recibido ganmaglobulina i.v. en las
tres semanas previas como parte de la terapia sustitutiva. No se considera
necesario realizar pruebas serolgicas rutinarias del VIH antes de la vacunacin
antisarampin o triple vrica.
&horbar; Trombopenia. Las personas con antecedentes de trombopenia o PTI tienen
mayor riesgo de trombocitopenia tras la vacunacin. La decisin de vacunar incluye
la valoracin, por una lado, del riesgo de recidiva tras la vacuna, y por otro de

padecer el sarampin natural (tras el cual el riesgo de trombopenia es an mayor)


si no se vacuna. Sobre estas bases, la primovacunacin parece estar justificada,
pero sera prudente evitar subsecuentes dosis (revacunacin) en aquellas personas
que en las 6 semanas tras la primovacunacin tuvieron un episodio de trombopenia.
En estos casos es preferible comprobar la evidencia serolgica de inmunidad, pero
no est clara la actitud a tomar con quienes sean seronegativos. Como en Espaa la
inmensa mayora se habr vacunado con triple vrica, una actitud pragmtica sera
plantear la vacunacin con vacuna monovalente del o de los componentes de la
triple vrica frente a los que el paciente es seronegativo, implicando al paciente o su
familia en la toma de la decisin. Si es seronegativo respecto al sarampin, se
deber tener en cuenta que la enfermedad est a punto de ser eliminada en Espaa
y que, por tanto, el riesgo de adquirir la enfermedad natural es muy bajo.
5.16.9. INTERACIONES
&horbar; Terapias inmunosupresoras. La vacuna puede administrarse cuando han
transcurrido
al
menos
3-6
meses
desde
la
finalizacin
de
la
quimioterapia/radioterapia, siempre y cuando la enfermedad de base est en
remisin.
&horbar; Esteroides: se recomienda un intervalo de 1 mes cuando un paciente
recibe dosis altas de esteroides durante ms de dos semanas.
&horbar; La administracin de inmunoglobulinas y hemoderivados puede disminuir
la inmunogenicidad de la vacuna dependiendo de la dosis administrada. En la tabla
6 (captulo 3, apartado 3.5.) se detallan los intervalos entre la administracin de
estos productos y la vacuna del sarampin para evitar la interferencia inmune.
5.16.10. CONSERVACIN
Debe conservarse refrigerada entre + 2C y + 8C; una vez reconstituida, debe
administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por
lo que debe protegerse de sta.

5.17. TTANOS
Incidencia mundial. El ttanos es responsable de ms de un milln de muertes
anuales, la mayor parte de las cuales corresponden a pases en vas de desarrollo.
Su incidencia est relacionada con las condiciones socioculturales e higinicosanitarias y con el estado inmunitario de la poblacin, lo que explica la elevada
incidencia en aquellos pases, en contraposicin a las bajas cifras observadas en los
pases industrializados (inferior a 0,07 casos/100.000 habitantes/ao).
Incidencia en Espaa. Se sita entorno a 0,1 casos por 100.000 habitantes/ao, con
una tendencia descendente. En el ao 2.000 se han declarado en Espaa 27 casos
de ttanos (0,2 casos por 100.000 habitantes).
Reservorio. El tracto intestinal humano y de algunos animales es el hbitat normal e
inocuo de Clostridium tetani. Es un microorganismo ampliamente difundido, y es
frecuente detectar sus esporas en la tierra y en el polvo domstico.
Mecanismo de transmisin. Cualquier solucin de continuidad puede ser la puerta
de entrada del microorganismo, si bien son aquellas heridas en las que existe
mayor necrosis tisular las que implican ms riesgo (laceraciones, heridas
punzantes, quemaduras, etc.). La presencia de infecciones y de cuerpos extraos
favorecen la multiplicacin del Clostridium tetani.

Mecanismo de transmisin. El ttanos no se transmite de persona a persona sino


por contaminacin a travs del ambiente. El hecho de haber padecido la
enfermedad no confiere inmunidad total frente a la misma.
Perodo de incubacin. Generalmente su duracin es de 3 a 21 das (8 das de
promedio). Cuanto ms corto es el periodo de incubacin mayor es la probabilidad
de muerte. En el ttanos neonatal los sntomas aparecen entre los 4 a 14 das del
nacimiento (7 das de promedio).
Cobertura vacunal. En Espaa la cobertura vacunal de la poblacin adulta, sobre
todo individuos mayores de 50 aos y en especial las mujeres, es muy deficiente, lo
que concuerda con la mayor incidencia de ttanos en edades avanzadas (a partir de
los 60 aos). La prevalencia de anticuerpos frente al ttanos se estima que es del
98% (IC95%: 95,5-99,9) en menores de 10 aos, aumentando a 99,3% (IC95%:
98,6-100) en el grupo de 10 a14 aos. A partir de esa edad la inmunidad desciende
de forma progresiva siendo ms evidente a partir de los 30 aos (54,6%, IC95%:
49,6-59,6).
5.17.2. AGENTE ETIOLGICO
El agente causal de la enfermedad tetnica es el Clostridium tetani, bacilo Grampositivo, mvil, esporulado y anaerobio estricto. Las formas esporuladas presentan
resistencia a las altas temperaturas (ebullicin) y a la desecacin. La toxina
ttanoespasmina (dosis mnima letal en humanos 150 ng) es la responsable de las
manifestaciones clnicas de la enfermedad.
5.17.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
La vacuna antitetnica es un compuesto proteico obtenido a partir de la toxina
tetnica y modificado por la accin del calor y del formol (toxoide o anatoxina). Para
la vacunacin se utilizan los preparados "adsorbidos" (toxoide tetnico purificado y
adsorbido en hidrxido o fosfato de aluminio), con menores reacciones adversas y
mayor capacidad antignica. Pueden contener tiomersal como conservante.
Formas de presentacin del toxoide tetnico.
&horbar; Vacuna antitetnica monovalente: toxoide tetnico aislado (TT); contiene
al menos 10 Lf de anatoxina.
&horbar; Vacuna bivalente difteria-ttanos (DT) o ttanos difteria tipo adulto (Td):
combinacin de toxoide tetnico y toxoide diftrico.
&horbar; Vacuna trivalente difteria-ttanos-tos ferina (DTPw, DTPa y dTpa): toxoide
tetnico y diftrico combinados con Bordetella pertussis (clulas completas o
acelular).
Existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulacin el toxoide
tetnico (ver apartado 6.1.).
5.17.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La eficacia clnica del toxoide tetnico se ha estimado en aproximadamente 100%.
Despus de una serie primaria de vacunacin antitetnica, prcticamente todas las
personas desarrollan niveles protectores de antitoxina. Estos niveles caen con el
tiempo. Mientras algunas personas pueden estar protegidas de por vida, en la
mayora, a los 10 aos de la ltima dosis, los niveles de proteccin de antitoxina son
mnimos.

5.17.5. INDICACIONES
La vacunacin antitetnica est incluida como vacuna de aplicacin sistemtica en
la infancia en los calendarios vacunales de las diferentes Comunidades Autnomas.
Del mismo modo tambin se indica en adolescentes y poblacin adulta
insuficientemente vacunada (de manera especial, en las mujeres embarazadas
como profilaxis del ttanos neonatal).
5.17.6. PAUTA DE ADMINISTRACIN
Pauta de administracin en la edad infantil. La primovacunacin de nios entre 2
meses y 7 aos de edad consiste en la administracin de 5 dosis del toxoide. Se
administrarn tres dosis de DTP o DTPa (ver apartado 6.1.) a partir de los 2-3 meses
de vida, separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de una cuarta dosis
de DTPa a los 15-18 meses y una dosis de DTPa a los 4-6 aos de edad. Debe
administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos (dT o dTpa).
Pauta de administracin en nios mayores de 7 aos y adultos. Dos dosis de toxoide
tetnico o dT (ver apartado 6.1.) separadas por intervalo de 1-2 meses, seguidas de
una tercera dosis de administracin a los 6-12 meses. Debe administrarse una dosis
de recuerdo cada 10 aos (dT o dTpa).
En casos de vacunacin incompleta se recomienda la siguiente pauta de actuacin
(tabla 15):
Tabla 15.- Pautas de actuacin en caso de vacunacin incompleta.

DOSIS
PREVIAS

TRES DOSIS

SUPUESTOS

DOSIS A RECIBIR

A) No han transcurrido 10 aos desde


la ltima dosis.

A) Ninguna.

B) Han transcurrido ms de 10 aos


desde la ltima dosis.
A) No han transcurrido 5 aos desde
la ltima dosis.

DOS DOSIS

UNA DOSIS

B) Han transcurrido 5 aos desde la


ltima dosis.

B) Una dosis.

A) Una dosis.
B) Dos dosis con un mes de
intervalo.

A) No han transcurrido 5 aos desde


la ltima dosis.

A) Dos dosis con un mes de


intervalo.

B) Han transcurrido 5 aos desde la


ltima dosis.

B) Aplicacin de la pauta
completa (tres dosis).

Pauta de administracin en mujeres embarazadas. En los casos en que se


considere necesario (vacunacin incorrecta, pases en vas de desarrollo) deben
recibir dos dosis de toxoide tetnico separadas entre s 4 semanas y aplicando la
segunda dosis 2 semanas antes del parto. Pueden administrarse tambin la
formulacin dT.

Conducta a seguir en caso de heridas. Depender del estado vacunal del individuo y
del carcter de la herida. Se recomienda actuar en cada caso segn las siguientes
pautas (Tabla 16):
Tabla 16.- Pautas de actuacin en caso de herida.

TIPO DE HERIDA
H DE VACUNACIN
NO SUGESTIVA

SUGESTIVA (1)

3 dosis, ltima hace menos de 5


aos.

------------------

------------------

3 dosis, ltima hace 5-10 aos.

------------------

1
dosis
toxoide

de

1
dosis
toxoide

de

3 dosis, ltima hace ms de 10


aos.

1 dosis de toxoide

IGT (2)
Completar pauta
vacunal
Vacunacin incompleta

Completar
vacunal

pauta

+
IGT (2)
3
dosis
toxoide

No vacunacin o desconocida

3 dosis de toxoide

de

+
IGT (2)

(1) Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces, tierra, etc. (2) Inmunoglobulina
antitetnica.

En
individuos
con
alteraciones
de
la
respuesta
inmunitaria
(SIDA,
hipogammaglobulinemias, etc.) deber administrarse una dosis de gammaglobulina
antitetnica siempre que exista una herida potencialmente tetangena, aunque
estn correctamente vacunados.
Debe administrarse por va intramuscular, ya que se ha relacionado el uso de la va
subcutnea profunda con un mayor nmero de reacciones adversas locales.
El toxoide tetnico se administra en dosis de 0,5 ml, ya sea en su presentacin
monovalente o en las combinadas.

5.17.7. EFECTOS SECUNDARIOS


La vacunacin antitetnica presenta, por lo general, buena tolerancia, siendo
escasa la incidencia de efectos adversos. Los ms frecuentes son reacciones locales
que suelen aparecer a las 4-8 horas de la inyeccin. Se ha relacionado un aumento
de este tipo de reacciones con el nmero de dosis recibidas y una mayor gravedad
de las mismas con un nivel elevado de antitoxina circulante. Se recomienda no
administrar la vacuna con mayor frecuencia de la sugerida.
Raramente se presentan efectos adversos sistmicos (reacciones febriles, cefaleas,
mialgias, anorexia, vmitos).
De forma excepcional, se han descrito reacciones anafilcticas agudas y reacciones
neurolgicas.
La administracin de vacuna antitetnica en individuos infectados por el VIH podra
producir un incremento de la viremia y de la carga viral, que tendra carcter
transitorio y que no contraindicara la administracin de la vacuna.
5.17.8. CONTRAINDICACIONES
Prcticamente no existen contraindicaciones especficas del toxoide tetnico. Las
enfermedades febriles agudas no contraindican la vacunacin en caso de existir una
herida potencialmente tetangena.
Si existen antecedentes de reaccin neurolgica o de hipersensibilidad severa (local
o general) tras la administracin de la primera dosis de vacuna, deber sustituirse
la vacunacin por la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina antitetnica (IGT) en
caso de heridas potencialmente tetangenas.
No debe administrarse en el transcurso del primer ao tras la primovacunacin o
aplicacin de una dosis de recuerdo, ya que esto favorecera la aparicin de
reacciones de hipersensibilidad.
5.17.9. INTERACCIONES
La administracin prolongada de agentes inmunosupresores (corticoides,
antimetabolitos, radioterapia) puede disminuir la respuesta inmunolgica al
preparado. En casos de tratamiento inmunosupresor no prolongado debe
considerarse la posibilidad de posponer la vacunacin hasta un mes despus de
finalizar dicho tratamiento.
5.17.10. CONSERVACIN
La vacuna antitetnica debe conservarse a temperaturas comprendidas entre + 2C
y + 8C, evitando su congelacin. Debe protegerse de la luz.

5.17.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIN

PRECIO(euros
)

ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml


ANATOXAL
BERNA

TE

Berna

ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml


(EC)
ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml

TOXOIDE
TETNICO LETI

Leti

ADSOR 10 Lf 50 AMP O,5 ml


(EC)

2,11
72,37

2,18
72,37

EC: presentacin en envase clnico.

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.3.

5.18. TOS FERINA


5.18.1. EPIDEMIOLOGA
La tos ferina es una de las enfermedades transmisibles ms contagiosas, siendo los
lactantes menores de 6 meses, los adolescentes y los adultos los ms susceptibles
de padecer la enfermedad. En los ltimos aos, la proporcin de casos en mayores
de 10 aos se ha incrementado, hasta alcanzar en 1997 el 46% de la totalidad de
casos en EE.UU. Los adolescentes y adultos jvenes juegan un importante papel en
la transmisin de la enfermedad a los lactantes.
Incidencia mundial. Segn estimaciones de la OMS, anualmente se producen en
el mundo alrededor de 60 millones de casos de tos ferina, causando 355.000
muertes anuales. En los pases industrializados, la introduccin de la vacuna en los
aos cuarenta produjo una importante disminucin de la incidencia de la
enfermedad. En los pases en vas de desarrollo, donde la enfermedad sigue un
patrn endmico, las tasas de morbilidad y mortalidad por tos ferina continan
siendo elevadas.
Incidencia en Espaa. La incidencia de la tos ferina en Espaa ha disminuido en
ms de un 90% con respecto a 1985, situndose en el 2000 en una tasa de 2,3
casos por cada 100.000 habitantes. La cobertura vacunal para la vacuna combinada
difteria-ttanos-tos ferina al final del primer ao de vida alcanz en 1998 el 95%.
Mecanismo de transmisin. La enfermedad se transmite fundamentalmente por
contacto directo con las secreciones respiratorias de los individuos enfermos. Es
una enfermedad altamente contagiosa (hasta el 90% de los contactos domiciliarios
no inmunes pueden adquirirla).
Periodo de transmisin. Puede durar hasta 3-4 semanas del inicio del periodo de
estado. La contagiosidad es ms alta en la fase prodrmica o catarral de la
enfermedad, previa a la aparicin de la tos paroxstica.
5.18.2. AGENTE ETIOLGICO
Bordetella pertussis es el agente causal de la tos ferina; es un bacilo gram negativo
aerobio del que existen diferentes serotipos, siendo los ms frecuentes el 1, 2 y 3.
Entre sus componentes cabe destacar la toxina tosferinosa (TP), exotoxina
termoestable que juega un importante papel en el desarrollo de la inmunidad; la
hemaglutinina filamentosa (HAF), protena de la pared celular con capacidad
inmungena, la pertactina (PER), protena de la membrana externa de B. pertussis;

y las fimbrias o aglutingenos (AGG) 2 y 3, que junto con los tres anteriores son los
componentes ms utilizados en el desarrollo de las vacunas acelulares frente a la
tos ferina.
5.18.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
5.18.3.1. Vacunas de clulas enteras (Pe )
Se componen de suspensiones de B. pertussis inactivada por calor, formaldehdo o
glutaraldehdo y adsorbidas en hidrxido o fosfato de aluminio. Por lo general, se
presentan en forma combinada con los toxoides tetnico y diftrico (DTPe), aunque
existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulacin el componente
antipertussis de clulas enteras (ver apartado 6.1).
a) Inmunogenicidad y eficacia
La inmunogenicidad de la vacuna oscila entre menos del 50% y ms del 85%, segn
diferentes estudios. La eficacia frente a la enfermedad clnica es del 70-90%
durante 2-5 aos, siendo mayor para prevenir casos tpicos de la enfermedad
confirmados por cultivo. La inmunidad disminuye con el tiempo, no prolongndose
ms all de 12 aos tras la administracin de la ltima dosis de vacuna.
b) Pauta de administracin
Ver apartado 6.1.
La vacuna DTP de clulas completas (DTPe) no se recomienda en personas mayores
de siete aos.
c) Efectos secundarios
Las vacunas de clulas enteras (Pe ) son muy reactgenas. Las reacciones adversas
de estas vacunas se clasifican en:
&horbar; Reacciones leves. Aparecen por lo general a las 4-12 horas de la
administracin de la vacuna. Se clasifican en:
- Locales: dolor, tumefaccin, eritema e induracin. Se presentan aproximadamente
en el 50% de los vacunados.
- Generales: son autolimitadas y entre las ms frecuentes se encuentran la fiebre
(50% de los vacunados), anorexia, vmitos, somnolencia, tos leve, irritabilidad y
malestar general.
&horbar; Reacciones graves. Son raras. Destaca la aparicin de fiebre superior a
40oC, llanto persistente, convulsiones aisladas, episodio hipotnico-hiporeactivo
(colapso o sndrome similar al shock). Estas alteraciones no causan secuelas, y no
constituyen una contraindicacin absoluta para continuar la pauta vacunal, si bien
en estos casos es aconsejable la utilizacin de vacunas acelulares para la
revacunacin.
En cuanto a la relacin entre la vacuna de la tos ferina y las secuelas en el SNC, se
ha demostrado un aumento del riesgo de enfermedad neurolgica aguda en los 3
primeros das tras la administracin de la vacuna, con una frecuencia de 0,1 a 3
casos por 100.000 vacunados. No se ha demostrado una mayor incidencia de
epilepsia u otras secuelas neurolgicas entre los nios que presentaron crisis
convulsivas tras la aplicacin de la vacuna DTPe. No ha podido confirmarse la

relacin entre la aplicacin de esta vacuna y el sndrome de la muerte sbita del


lactante u otras entidades como encefalopata crnica, espasmos infantiles o
retraso psicomotor. En cualquier caso, los beneficios derivados de la vacunacin
superan sus riesgos.
5.18.3.2. Vacunas acelulares (Pa )
La identificacin de los componentes de la B. pertussis que inducen inmunidad
protectora supuso un gran avance en el desarrollo de vacunas acelulares. Estas
vacunas se componen bsicamente de TP, HAF, PER y fimbrias 2 y 3, purificadas e
inactivadas (las vacunas pueden ser desde monocomponentes hasta
pentacomponentes). En junio de 1997 se introdujeron las vacunas acelulares (DTPa)
en el calendario vacunal de la American Academy of Pediatrics para uso tanto en
primovacunacin como en las dosis de recuerdo, y en ambos casos la DTPe se
considera una alternativa.
a) Vacunas acelulares japonesas
Existen dos tipos de vacunas acelulares japonesas en funcin de la proporcin de TP
y de HAF presentes en cada vacuna: la tipo B (Biken) y la tipo T (Takeda). Se ha
confirmado que la reactogenicidad de estas vacunas acelulares es menor que la de
las vacunas de clulas enteras, y su introduccin en Japn en 1981 coincide con un
descenso en la incidencia de la enfermedad.
b) Vacunas acelulares en EEUU y Europa
En 1992 se comercializaron en EEUU dos vacunas acelulares, la Lederle-Takeda y la
Conaught-Biken, combinadas con los toxoides diftrico y tetnico.
Segn diversos estudios, la eficacia de las vacunas acelulares es comparable a la de
las vacunas de clulas enteras, tanto en la primovacunacin como en las
revacunaciones. La reactogenicidad de estas vacunas es mucho menor, lo que
ofrece la posibilidad de desarrollar nuevas estrategias para la inmunizacin de
adultos y adolescentes, adems de ser un sustituto vlido de la Pe, en especial para
la 4 y 5 dosis en nios, ya que se ha demostrado que la reactogenicidad aumenta
con la edad.
c) Pauta de administracin de la vacuna acelular (DTPa)
Ver apartado 6.1.
d) Vacunas acelulares para adolescentes y adultos (dTpa)
Su caracterstica esencial es la menor carga antignica de antigenos vacunales
frente a B. pertussis, en comparacin con los preparados peditricos. Se presentan
en forma combinada con los toxoides tetnico y diftrico con formulacin para
adultos. El preparado comercial que est registrado en Espaa es tricomponente,
contiene TP, HFA y PER y su contenido antignico es una tercera parte de su
equivalente peditrico. Los estudios de inmunogenicidad muestran una respuesta
booster en ms del 90% de los vacunados, alcanzando unas concentraciones de
anticuerpos ms elevadas que las observadas despus de la primovacunacin. Su
reactogenicidad es similar a la observada con las vacunas dT. Los sntomas locales
son los ms frecuentes, siendo el dolor en el lugar de la inyeccin, el ms descrito.
Se recomienda su administracin en forma de una nica dosis de 0,5 ml,
administrada por va intramuscular en el deltoides. En un futuro prximo,
probablemente esta vacuna se incluir en el calendario de inmunizaciones

sistemticas, sustituyendo a la vacuna dT en la dosis de recuerdo administrada a


los adolescentes a los 14-16 aos. En el adulto debera considerarse su
administracin prioritaria a los siguientes grupos: personal sanitario, cuidadores de
guarderias y padres o adultos que conviven con lactantes. No se recomienda su
utilizacin en primovacunacin ni en caso de profilaxis postexposicin de heridas
tetangenas en personas mal vacunadas.
5.18.4. VA DE ADMINISTRACIN
Ver apartado 6.1.
5.18.5. CONTRAINDICACIONES
Son contraindicaciones absolutas de la vacuna antipertussis las siguientes:
&horbar; Reacciones anafilcticas agudas.
&horbar; Aparicin de encefalopata en los 7 primeros das tras la administracin de
la vacuna. En estos casos se proseguir la vacunacin con vacuna DT. Las
contraindicaciones absolutas de las vacunas DTPe no son indicacin para utilizar las
vacunas DTPa.
No constituyen contraindicacin a la aplicacin de esta vacuna:
&horbar; Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas y tratamiento inmunosupresor
concomitante, aunque pueden interferir en la respuesta inmunolgica a la
vacunacin.
Si el tratamiento inmunosupresor va a suspenderse pronto puede retrasarse la
vacunacin hasta un mes despus de la interrupcin del mismo.
&horbar; Manifestaciones alrgicas respiratorias (se recomienda la vacunacin).
- Trastornos neurolgicos estables (parlisis cerebral, etc.), aunque es preferible
inmunizar con vacuna acelular.
Situaciones en las que se precisa una valoracin individual de los riesgos para la
aplicacin de la vacuna:
&horbar; Fiebre mayor de 40,5oC en las primeras 48 horas tras la administracin de
la vacuna.
&horbar; Episodio hipotnico-hiporreactivo (colapso o sndrome similar al shock) en
las primeras 48 horas tras la administracin de la vacuna.
&horbar; Aparicin de convulsiones (febriles o no) en los 3 primeros das tras la
administracin de la vacuna.
En estos casos es aconsejable continuar la vacunacin con vacunas acelulares.
Recomendaciones en nios que padecen enfermedades neurolgicas:
&horbar; Enfermedad neurolgica progresiva con retraso psicomotor u otros signos:
debe diferirse o suspenderse definitivamente la vacunacin.

&horbar; Antecedentes personales de convulsiones: debe retrasarse la vacunacin


hasta que se haya descartado la existencia de una enfermedad neurolgica de
carcter progresivo. En este supuesto pude plantearse la utilizacin de vacunas
acelulares (DTPa) por su menor reactogenicidad. Los antecedentes familiares de
convulsiones no constituyen una contraindicacin, si bien en estos casos es
preferible el uso de vacunas acelulares.
&horbar; Trastornos neurolgicos que predispongan a la aparicin de convulsiones o
deterioro neurolgico: la vacunacin se retrasar hasta la estabilizacin del proceso.
5.18.6. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIO
Vacunas monovalentes. No estn comercializadas en nuestro pas.

5.19.TUBERCULOSIS
5.19.TUBERCULOSIS 5.19.1 EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial. La tuberculosis humana es una infeccin con una amplia
distribucin mundial. Se estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada
por el Mycobacterium tuberculosis. La prevalencia de la enfermedad tuberculosa
supera los 30 millones de personas, con una incidencia de 8 millones de casos
nuevos al ao. La mortalidad estimada es de 2-3 millones de fallecimientos al ao.
La emergencia del SIDA y la aparicin de farmacorresistencias parecen ser
responsables del incremento de casos registrados en la actualidad.
Incidencia en Espaa. La situacin en cuanto a tuberculosis es, en general,
desconocida, por la ausencia de datos fiables que puedan darnos una aproximacin
real a esta problemtica. Sin embargo, por estimaciones realizadas a partir de datos
parciales, la tasa de incidencia de enfermedad activa estara cercana a los 60
nuevos casos/100.000 habitantes/ao. El Proyecto Multicntrico del Instituto Carlos
III (1996-97) fija una Incidencia de 38,5 por 100.000 habitantes. Esta cifra es ms
elevada de lo que correspondera a nuestro pas dado su desarrollo socioeconmico.
Reservorio. El reservorio es humano. Otros mamferos juegan un papel poco
importante, aunque tericamente posible.
Mecanismo de transmisin. Es una enfermedad de transmisin area a partir de
los bacilos existentes en las gotitas suspendidas en el aire expulsadas por enfermos
con tuberculosis pulmonar o larngea al toser o estornudar.
Perodo de incubacin. La duracin desde el momento de la infeccin hasta la
aparicin de la lesin primaria o de una reaccin tuberculnica positiva, es de 4 a 12
semanas. El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa es mximo durante el
primer o segundo ao tras la infeccin, si bien puede persistir durante toda la vida
en forma de infeccin latente.
Perodo de transmisibilidad. Mientras persistan bacilos viables en el esputo del
enfermo.
5.19.2. AGENTE ETIOLGICO
El agente etiolgico ms frecuente en nuestro medio es el Mycobacterium
tuberculosis, bacilo aerobio, cido-alcohol resistente, descubierto por Koch en 1882.
Otras micobacterias producen a veces cuadros clnicos similares a la tuberculosis,
pudiendo jugar un importante papel en el caso de pacientes inmunodeprimidos.

5.19.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA


La vacuna con BCG est constituida por bacilos vivos atenuados, preparada a partir
de cultivos de una subcepa que proviene de la cepa madre del bacilo bovino de
Calmette-Guerin (1921). Consta de bacilos BCG liofilizados, equivalentes a 2-6
millones de microorganismos viables, dependiendo del tipo de vacuna utilizada. La
vacuna de PHARMACIA-UPJOHN utilizada en Espaa contiene al menos 2 x 106 UFC
(unidades formadoras de colonias) en cada dosis de 0,1ml.
5.19.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La inmunogenicidad y la eficacia de la vacuna BCG son objeto de una importante
controversia en los ltimos aos, debido especialmente a la variabilidad de los
resultados obtenidos en los nicos 13 estudios internacionales, aleatorios y
controlados (doble ciego) llevados a cabo. Segn estos datos, la proteccin
postvacunal conferida oscila entre el 0 y el 80%. En 1994 se public un metaanlisis
de la bibliografa mdica ms importante en la que se examinan 1.264 artculos, 70
de ellos en profundidad, de los que 26 se incluyeron en el anlisis. La conclusin fue
que la BCG proporciona una proteccin global del 50% frente a la enfermedad
tuberculosa y en especial previene frente a la meningitis tuberculosa durante la
edad infantil.
La mayora de las evidencias sugieren que la eficacia persiste tras 10 aos de la
vacunacin.
5.19.5. INDICACIONES
No est incluida en el Calendario Vacunal de Espaa como vacuna sistemtica.
- Lactantes y nios PPD negativos con exposicin crnica en el mbito familiar a
pacientes bacilferos no tratados o cuyo tratamiento haya sido ineficaz para
conseguir la negativizacin de sus esputos.
- Lactantes y nios PPD negativos que pertenezcan a grupos o colectividades con
riesgo anual de infeccin (porcentaje de personas que se infectan anualmente)
igual o superior a 1%.
- Lactantes y nios PPD negativos que se desplacen a residir en pases de alta
endemia.
- Trabajadores de centros sanitarios PPD negativos en contacto frecuente con
enfermos o con sus muestras biolgicas.
5.19. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN
Adultos y nios mayores de 1 ao: 1 dosis de 0,1 ml.
Nios menores de 1 ao: 1 dosis de 0,05 ml.
Se debe administrar estrictamente por va intradrmica. Las zonas frecuentemente
utilizadas son la cara externa del brazo, a nivel de la insercin distal del deltoides, o
la cara externa del muslo a nivel del trocnter mayor.
No se recomienda la revacunacin de manera rutinaria.
5.19.7. EFECTOS SECUNDARIOS

En general, la vacunacin con BCG no suele causar reacciones importantes. Algunos


das despus de la vacunacin se desarrolla un ndulo de induracin en el sitio de la
inyeccin que disminuye gradualmente y es reemplazado por una lesin local que
puede ulcerarse unas semanas ms tarde. Esta lesin local no requiere tratamiento
ni deben usarse apsitos, ya que cura espontneamente dejando una cicatriz
despigmentada plana o deprimida.
Otras complicaciones descritas en los vacunados, son las siguientes: BCG-itis
generalizada 0,01/100.000, lupus 0,5/100.000, ostetis del recin nacido 625/100.000, adenitis supurada 100-2.000/100.000, adenitis inflamatoria 5.00010.000/100.000 y lcera extensa 1.000/100.000.
Las reacciones locales importantes, abscesos y lceras extensas, suelen ser
consecuencia de una inadecuada tcnica de administracin, con inyeccin
demasiado profunda (subcutnea en lugar de intradrmica). La inmunizacin de
individuos PPD positivos tambin puede causar estas reacciones, por lo que debe
relizarse una prueba previa de tuberculina y aplicar la vacuna el da de la lectura
negativa de dicha prueba.
Si la tcnica de vacunacin se aplica correctamente, con una vacuna conservada en
buenas condiciones, los test tuberculnicos tres meses despus del BCG deben ser
positivos en el 95% de los casos.
5.19.8. CONTRAINDICACIONES
- Las generales de todas las vacunas.
- Personas en las que no se haya practicado la prueba de tuberculina, en las que
esta prueba resulte positiva o cuando clnicamente existe enfermedad tuberculosa.
- Personas con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. No debe aplicarse en
individuos con respuesta inmunolgica alterada a causa de la infeccin por VIH.
- Neonatos con menos de 2.000 g de peso al nacer o pacientes con desnutricin
grave.
- Nios con enfermedades cutneas generalizadas (enfermedades spticas o
eczemas generalizados).
- Embarazo. No constituye una contraindicacin absoluta, aunque debe realizarse
una valoracin individual del riesgo de infeccin, sobre todo durante el primer
trimestre, y posponer en lo posible la vacunacin hasta despus del parto
(Categora C de la F.D.A.).
5.19.9. INTERACCIONES
La experiencia muestra que la asociacin de BCG otras vacunas no produce, por lo
general, aumento de la reactogenididad ni modificaciones en la respuesta vacunal,
aunque deben aplicarse en lugares anatmicos diferentes. Debe respetarse un mes
de intervalo entre la aplicacin de diferentes vacunas de microorganismos vivos. No
debe aplicarse ninguna vacuna en el mismo brazo utilizado para la BCG en los
meses posteriores a su aplicacin, debido al riesgo de linfadenitis existente.
5.19.9. CONSERVACIN
Debe conservarse entre + 2C y + 8C, evitando su congelacin. Preservar de la luz.
Una vez reconstituida debe aplicarse dentro de las 6-8 horas siguientes.

5.20.

VARICELA

5.20.1. EPIDEMIOLOGA
La varicela es una enfermedad muy contagiosa, pues el 90% de las personas
susceptibles en contacto con el enfermo la contraen. Se estima que en Espaa se
originan alrededor de 350.000-400.000 casos al ao y en los EE.UU. 3,9 millones.
Las complicaciones se presentan, sobre todo, en personas con inmunosupresin
(varicela progresiva con diseminacin visceral y mortalidad de hasta el 15-20%),
menores de un ao, adultos (neumona varicelosa 1/400), fumadores y
embarazadas (varicela congnita en el 0,4-2% de los nios en los primeros meses
de gestacin; y varicela neonatal, con mortalidad de hasta el 30%, si la madre
padece la infeccin desde 5 das antes hasta 2 das despus del parto). En algunos
pases occidentales, la mortalidad por varicela en adultos se ha duplicado en los
ltimos 20 aos. En Espaa, un 5-6% de los casos de varicela ocurren en adultos
entre 35-45 aos de edad. Datos indirectos indican que en nuestro pas se producen
alrededor de 4.000 hospitalizaciones y 5 muertes asociadas con varicela cada ao.
El herpes zster es la manifestacin de la reactivacin del herpesvirus varicelazster (VVZ) latente, y constituye un problema sanitario-social en personas
inmunodeprimidas y en mayores de 65 aos.
Perodo de incubacin. Es de 14-15 das. La secuencia patognica de la
enfermedad es la siguiente: entrada a travs de la mucosa respiratoria o
conjuntival; replicacin en tejido linftico regional; viremia primaria; replicacin en
rganos del SRE (hgado y bazo); viremia secundaria y exantema.
Mecanismo de transmisin. La va de transmisin es directa por las gotculas de
secreciones respiratorias (estornudos o tos) o por contacto con las lesiones
drmicas.
Perodo de transmisibilidad. Se extiende desde 48 horas antes de la aparicin
del exantema hasta que todas las lesiones estn en fase de costra. En los pacientes
inmunodeprimidos, con varicela progresiva, puede ser mucho ms largo, debido a
que presentan numerosos brotes.
5.20.2. AGENTE ETIOLGIC
O La varicela es una enfermedad exantemtica, vesculo-papular tpica, ocasionada
por la infeccin primaria del VVZ. Est constituido por una partcula de unos 150 a
250 nm de dimetro. La nucleocpside contiene un genoma DNA de doble hlice
.
5.20.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA
Cada dosis de vacuna de 0,5 ml (liofilizado reconstituido en el momento de la
administracin) contiene, por lo menos, 2.000 unidades formadoras de placas (UFP)
de virus atenuados de la cepa OKA. Industrialmente se produce por replicacin de la
cepa mencionada en cultivos de clulas diploides humanas MCR5. Contiene trazas
de neomicina.
5.20.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La administracin de una sola dosis induce seroconversin en el 95 al 100% de los
nios sanos susceptibles. En nios mayores de 13 aos, adultos y nios con
leucemia linfoblstica aguda (LLA), las tasas de seroconversin son alrededor del

80% y del 95%, tras la administracin de una y dos dosis respectivamente. Los
ttulos de anticuerpos se mantienen e incluso aumentan - lo que sugiere efecto
refuerzo por contactos con el virus salvaje - al menos 20 aos. Hasta un 15% de los
nios con LLA pierden los anticuerpos a los 10 aos de la vacunacin. En estos
nios, se recomienda la determinacin de anticuerpos tras la vacunacin.
La efectividad de la vacuna es del 95-100% para cualquier forma de varicela y del
70-85% para las formas floridas o graves. Los nios vacunados que padecen
varicela tienen una forma muy leve con unas pocas lesiones, generalmente
papulosas. La eficacia protectora de la vacuna adultos y nios con LLA es ms baja,
80% y 70% respectivamente. La profilaxis postexposicin en las 72 horas siguientes
a la exposicin reduce la aparicin de enfermedad clnica hasta un 90%. La vacuna
de la varicela genera inmunidad de grupo
.
5.20.5. INDICACIONES
En pases como Japn, Corea y EE.UU., la vacuna ha sido aprobada para la
inmunizacin universal e incluida en los calendarios de vacunacin.
5.20.6. PAUTA DE VACUNACIN
En nios menores de 13 aos se administra una sola dosis, generalmente entre los
12 y los 18 meses, coincidiendo con la triple vrica, pero inyectadas en lugares
diferentes. En menores de 12 meses no se debe vacunar porque los anticuerpos
maternos transferidos a travs de la placenta pueden interferir con la adecuada
formacin de anticuerpos en el lactante. En adolescentes y adultos se deben
administrar dos dosis separadas por un intervalo de 1 2 meses, aunque las
indicaciones autorizadas por el Ministerio de Sanidad se recomienda una sola
dosis.Tambin, aunque la recomendacin del Ministerio de Sanidad es de una sola
dosis, la experiencia previa aconseja dos dosis en los pacientes inmunodeprimidos
para proporcionar una inmunidad adecuada.
En Espaa, la vacuna de varicela est indicada en pacientes susceptibles de alto
riesgo:
- Nios con leucemia linfoblstica aguda, administrndose dos dosis separadas por
un intervalo de 3 meses, siempre que se cumplan las siguientes condiciones: 1)
historia negativa de varicela; 2) remisin de, al menos, un ao;3) linfocitos en
sangre perifrica > 1200 mm3 (en estudios realizados en EE. UU., Canad y Japn
se ha demostrado que la vacuna puede administrarse cuando el recuento de
linfocitos es > 700 mm3) y plaquetas > 100.000 mm3; 4) la quimioterapia de
mantenimiento debe suspenderse durante una semana antes y una despus de la
vacunacin (dos semanas despus en el caso de los esteroides); 5) no sometidos a
radioterapia.
- Nios con tumores slidos malignos. La experiencia es limitada en este campo y el
uso de la vacuna debe hacerse considerando las circunstancias individuales de cada
caso.
- Nios con enfermedades crnicas (cardiovasculares, pulmonares, metablicas,
endocrinas, renales, etc.) que no estn inmunodeprimidos y que no reciban dosis de
esteroides mayores de 2 mg/kg/da de peso de prednisona o su equivalente.
- Nios que esperan un trasplante de rgano slido (la vacunacin puede llevarse a
cabo hasta 4 semanas antes del trasplante)

- Personas susceptibles en contacto con nios inmunodeprimidos (familiares y


personal sanitario). Otras indicaciones de la vacuna de varicela, no aprobadas en
nuestro pas, en las que ha demostrado ser til son:
- Detencin de brotes en hospitales y otras instituciones. - Profilaxis de
postexposicin en los 3 das siguientes al contacto.
- Vacunacin de nios con infeccin por el VIH, asintomticos o con sntomas leves y
no inmunodeprimidos (> 25% de linfocitos CD4). Se administran dos dosis de
vacuna, en los nios 12 meses, separadas por un intervalo de 2 3 meses.
&horbar; Vacunacin del personal sanitario susceptible que pueda tener contacto
con pacientes de alto r
iesgo (inmunodeprimidos, prematuros de menos de 1000 gramos de peso o menos
de 28 semanas de gestacin independientemente del estado serolgico de la
madre, prematuros de ms de 1000 gramos de peso o ms de 28 semanas de
gestacin nacidos de madres susceptibles, embarazadas).
Se administra por va subcutnea una vez reconstituido el liofilizado. No debe
inyectarse por va endovenosa ni intradrmica
.
5.20.7. EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos locales son dolor, enrojecimiento y lesiones ppulovesiculares en el sitio
de la inyeccin. Los efectos sistmicos en personas sanas consisten en fiebre (5%) y
exantemas leves, generalmente con menos de 10 lesiones, que aparecen con una
frecuencia de 37/100.000 dosis. La mayora de los exantemas que aparecen en la
semana siguiente a la vacunacin estn producidos por el virus salvaje de la
varicela, los que aparecen a partir de la semanas tercera por el virus de la vacuna y
entre la primera y tercera por ambos). En un 5% de los nios con LLA aparecen
exantemas si se suspende la quimioterapia una semana antes y una semana
despus de realizar la vacunacin, mientras que los hace hasta en un 40-50% si la
quimioterapia no se suspende. En general, son formas leves con pocas lesiones y
escasos sntomas sistmicos. En raras ocasiones, la erupcin persiste varias
semanas.
La incidencia de zster tras la vacunacin es menos frecuente que tras la infeccin
natural, aunque, debido a que el herpes zster se presenta con mayor frecuencia en
ancianos, ser necesario que transcurran ms aos desde el comienzo de la
utilizacin de la vacuna para verificar este indicio.
Cuando los nios con LLA desarrollan exantema con ms de 50 lesiones, est
indicado el tratamiento con aciclovir intravenoso a dosis de 500 mg/m2/8h.
La vacunacin inadvertida de mujeres embarazadas no ha demostrado alteraciones
del embrin o feto.
5.20.8. CONTRAINDICACIONES
- Pacientes con deficiencias de inmunidad celular (las personas con deficiencias
humorales puras y del complemento pueden ser vacunadas), excepto en los nios
con LLA que cumplan las condiciones especificadas anteriormente, incluyendo los
que reciben dosis altas de esteroides (ms de 2 mg/kg/da de prednisona o su
equivalente).

&horbar; Tratamientos inmunosupresores (la vacuna no debe administrarse como


mnimo hasta 3 meses despus de la finalizacin del mismo).
&horbar; Enfermedades febriles graves. &horbar; Mujeres embarazadas. Debe
evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunacin.
&horbar; Hipersensibilidad sistmica a la neomicina.
5.20.9. INTERACCIONES
Puede administrarse simultneamente con la triple vrica, en distinto lugar de
inyeccin, sin mezclarla con la misma jeringuilla, excepto si el proveedor la
suministra como vacuna combinada. Las inmunoglobulinas y hemoderivados
pueden disminuir su inmunogenicidad, por lo que se recomienda adoptar las
precauciones que se especifican en la tabla 6, apartado 3.5.
5.20.10. CONSERVACIN
La conservacin del liofilizado VARILRIX (nueva frmula ms estable original de
SB) debe hacerse entre + 2C y + 8C. Debe protegerse de la luz.
5.21. OTRAS VACUNAS
5.21.1. ENCEFALITIS JAPONESA
La encefalitis japonesa es una enfermedad producida por un tipo de arbovirus,
transmitida al hombre a travs de picaduras de mosquitos del gnero Culex (Culex
tarsalis). Es endmica en zonas rurales del sudeste asitico, subcontinente indio y
algunas regiones del norte de Asia. La enfermedad se manifiesta por un cuadro
febril, cefalalgia, signos menngeos, estupor y coma. La tasa de letalidad vara del
0,3 al 60%. Casi todos los casos son inaparentes o subclnicos.
5.21.1.1. Composicin
Virus inactivados cultivados en clulas neuronales murinas. Vacunas recombinantes:
en proceso de investigacin.
5.21.1.2. Inmunogenicidad y eficacia
La respuesta inmune tras la primovacunacin (das 0, 7, 30) es buena,
disminuyendo al 80% si se utiliza la pauta "acelerada" de administracin (das 0, 7,
14).
5.21.1.3. Indicaciones
&horbar; Personas que van a vivir en zonas endmicas o epidmicas para la
enfermedad.
&horbar; Viajeros cuya actividad incluya viajes a zonas rurales/agrcolas de pases
endmicos. Los turistas que vayan a realizar estancias de menos de 30 das en
zonas tursticas y reas urbanas importantes de estos pases, no precisan
vacunacin.
reas de riesgo:

&horbar; Bangladesh, China, India, Japn, Camboya, Corea, Laos, Myanmar, Nepal,
SriLanka, Tailandia, Vietnam y este de Rusia, durante el verano y otoo.
&horbar; Sur de la India, Indonesia, Malasia, Filipinas, Singapur, Taiwan y sur de
Tailandia, durante la poca de lluvias.
5.21.1.4. Pauta y va de administracin
Tres dosis por va subcutnea (0,5 ml en nios de 1 a 3 aos y 1 ml en mayores de 3
aos) en los das 0, 7 y 14 30. La ltima dosis debe administrarse 10 das antes de
iniciar el viaje a la zona de riesgo.
Dosis de recuerdo: 1 ml (en mayores de 3 aos) cada 2 aos.
5.21.1.5. Efectos secundarios
Reacciones locales y sntomas generales (fiebre, cefaleas, mialgias): 10% de los
vacunados. Se han descrito casos de reacciones severas hasta dos semanas
despus de la administracin (urticaria, angioedema, anafilaxia y distress
respiratorio).
5.21.1.6. Contraindicaciones
&horbar; Fiebre o infeccin aguda activa.
&horbar; Hipersensibilidad a dosis previas de la vacuna o a otras vacunas derivadas
de cultivos de clulas murinas.
&horbar; Las personas con alergias mltiple, incluyendo historia de urticaria o
angioedema, tienen un riesgo mayor de complicaciones.
&horbar; Embarazo, salvo que el riesgo de la enfermedad supere al riesgo terico
de la vacunacin.
&horbar; Inmunosupresin.-*
5.21.1.7. Disponibilidad
Se puede administrar en los Centros de vacunacin Internacional (Anexo 1) como
medicacin extranjera la vacuna JE VAX de Connaught Lab Inc).
5.21.2. ENCEFALITIS PIMAVERO-ESTIVAL (ENCEFALITIS CENTROEUROPEA,
ENCEFALITIS POR MORDEDURA DE GARRAPATA)
Es una enfermedad producida por un arbovirus, transmitida al hombre por la
picadura de garrapatas (Ixodes persulcatus e Ixodes ricinus) o por el consumo de
derivados lcteos no higienizados de animales infectados. El periodo de incubacin
es generalmente de 7 a 14 das, aunque puede oscilar entre 2 y 28. Cuando la
infeccin ha sido adquirida por va digestiva la incubacin es tan slo de 3 a 4 das.
Generalmente el curso de la enfermedad es bifsico: una primera fase prodrmica
de 1-8 das de duracin, a la que despus de un periodo afebril y sintomtico sigue,
en un tercio de los casos, una segunda fase de enfermedad (meningitis,
meningoencefalitis, encefalomielitis).
5.21.2.1. Composicin

Virus cultivados en clulas de embrin de pollo e inactivados. Cada dosis contiene


0,5 ml de vacuna.
5.21.2.2. Indicaciones
&horbar; Se indica en nios de zonas endmicas mayores de 7 aos, o incluso en
los menores de esta edad si existen factores de riesgo especficos.
&horbar; Viajeros a zonas rurales o forestales de Alemania, Austria, Croacia,
Eslovaquia, Eslovenia, Hungra, Polonia, Repblica Checa y Suiza. El riesgo es mayor
de abril a agosto.
&horbar; En especial a agricultores o trabajadores forestales, personas que
practican acampada, cazadores, montaeros y recolectores de grano o setas.
Se puede administrar a las embarazadas.
5.21.2.3. Pauta y va de administracin
Consiste en la administracin intramuscular de 3 dosis, administradas con un
intervalo de 1-3 meses entre la 1 y la 2 (mnimo 15 das), y de 9-12 meses entre
la 2 y la 3. La dosis de recuerdo se administra cada 3-5 aos.
5.21.2.4. Efectos secundarios
Fiebre y reacciones locales poco intensas.
5.21.2.5. Disponibilidad
Se puede administrar en los Centros de Vacunacin Internacional (Anexo 1) como
medicamento extranjero la vacuna FSME-INMUN inject del laboratorio Baxter
5.21.3. CARBUNCO
Es una zoonosis producida por el Bacillus anthracis. En el ser humano puede
presentar diversas formas clnicas: carbunco cutneo, la ms frecuente, por
picadura de la mosca del establo; carbunco gastrointestinal, por consumo de
alimentos contaminados por esporas; carbunco pulmonar, por inhalacin de
esporas; carbunco nervioso y carbunco de endometrio.
Es una enfermedad fundamentalmente profesional, que afecta a labradores,
carniceros y, en general, a todos aqullos que cuidan ganado o manipulan
productos derivados del mismo (cuero, lana, pelo, etc.). Otro grupo de riesgo es el
personal de laboratorios en los que se manipule B. anthracis o restos de animales
potencialmente infectados.
5.21.3.1. Composicin
En Estados Unidos, existe autorizada una vacuna acelular, preparada a partir de
cultivos de una cepa avirulenta, no capsulada de B. anthracis, (Anthrax vaccine
adsorbed). Algunos lotes pueden contener pequeas cantidades de factor letal y
factor edema. Otras presentaciones de vacunas existen en Gran Bretaa
(precipitado en aluminio de cepa Sterne con cantidades superiores de factor letal y
edema y Rusia (esporas vivas de cepa similar a Sterne).
5.21.3.2. Inmunogenicidad y eficacia

91 % despus de recibir dos o ms dosis. La duracin de la proteccin no ha sido


bien establecida.
5.21.3.3. Indicaciones
Se recomienda la vacunacin a adultos sanos entre 18 y 65 aos personal de
laboratorio que manipule asiduamente B. anthracis, as como de las personas que
trabajen con animales infectados o en la sala del laboratorio donde se manipulan
cultivos.
5.21.3.4. Pauta y va de administracin
Se administran 3 dosis de 0,5 ml, separadas por intervalos de 2 semanas. Dosis de
recuerdo: a los 6, 12 y 18 meses, y, posteriormente, una dosis anual mientras
persista un riesgo elevado de contraer la enfermedad. La va de eleccin es la
subcutnea.
5.21.3.5. Efectos secundarios
Los efectos generales son raros (0,7%). Los locales son ms frecuentes (2,4%).
Ambos van aumentando con las dosis de refuerzo.
No debe administrarse en mujeres embarazadas ni en personas fuera de un rango
de edad entre 18-65 aos.
5.21.4. ENFERMEDAD DE LYME
Zoonosis causada por la transmisin de la espiroqueta Borrelia burgdorferi (bacteria
microaerfila gramnegativa) a travs de la picadura de garrapatas del gnero
Ixodes.
Es la infeccin transmitida por vectores ms frecuente en Estados Unidos. La
prevalencia ms elevada ocurre en las zonas de parques nacionales. En Europa la
mayora de los casos se presentan en pases escandinavos y centroeuropeos. Los
casos suelen ocurrir entre abril y octubre. Las personas con ms riesgo son aquellas
que frecuentan zonas rurales debido a su actividad profesional (agricultores,
guardas forestales) o aficiones (excursionistas, campistas).
En Espaa, el vector es la garrapata Ixodes ricinus que se distribuye
mayoritariamente en la mitad norte de la pennsula y la infeccin por Borrelia
burgdorferi presenta una seroprevalencia variable (0-38%) El periodo de incubacin
es de 7-14 das aunque puede variar entre 3 y 31 das. La enfermedad se inicia con
un eritema migratorio. Das o semanas despus de esta lesin inicial puede
aparecer la enfermedad precoz diseminada (clnica sistmica y lesiones cutneas
anulares secundarias a la diseminacin hematgena). Posteriormente la
enfermedad tarda puede cursar con artritis recurrente pauciarticular e infecciones
del sistema nervioso central.
5.21.4.1. Composicin
La vacuna LYMErix (GlaxoSmithKline) es la nica aprobada por la FDA.. esta vacuna
contiene por cada 0,5 mL: 30mcg de rOspA (protena de superficie externa A,
recombinante, de Borrelia burgdorferi) utilizando hidrxido de aluminio como
adyuvante (0,5 mg), 10mM de buffer fosfato y 2,5 mg de 2-fenoxietanol como
agente baceriosttico.

La vacuna ImuLyme (Aventis Pasteur MSD) contiene 30 mcg de rOspA sin adyuvante
y est bajo revisin por la FDA.
5.21.4.2. Inmunogenicidad y eficacia
Con la administracin de 2 dosis la eficacia de prevencin fue de un 49% para la
infeccin sintomtica y de un 83% para la infeccin asintomtica. Con la
administracin de 3 dosis la eficacia de prevencin fue de un 76% para la infeccin
sintomtica y de un 100% para la infeccin asintomtica.
5.21.4.3. Indicaciones
- Personas de 15 a 70 aos con exposicin prolongada o frecuente a garrapatas en
reas de riesgo endmico moderado-alto.
5.21.4.4. Pauta y va de administracin
Se administra en tres dosis de 0,5 mL, va intramuscular (deltoides) los meses 0,1 y
12, antes de la primavera. Hay una pauta acelerada en viajeros los meses 0,1 y 2
5.21.4.5. Reacciones adversas
Los efectos ms frecuentes son el dolor (24%), enrojecimiento e hinchazn (2%) en
el lugar de inyeccin y fiebre, escalofros y mialgias (menos del 3%) a los 2-5 das
de la aplicacin
5.21.4.6. Contraindicaciones y precauciones
- Contraindicado en pacientes con infeccin activa.
- No admistrar a nios menores de 15 aos y adultos mayores de 70 aos.
- No se recomienda vacunar a pacientes con formas crnicas de la enfermedad
(artritis, neurolgica, cardiaca) resistentes al tratamiento por la posiblidad de
efectos adversos con la vacunacin. lupus o artritis reumatoide.
5.21.4.7. Conservacin
2-8C. No congelar .
5.21.5. LEPTOSPIROSIS
Es una zoonosis producida por la Leptospira interrogans, que afecta
fundamentalmente a veterinarios, pastores, fabricantes de curtidos y conservas,
trabajadores de arrozales, trabajadores en terrenos hmedos, poceros, carniceros,
personal de laboratorio, etc.
Se han desarrollado vacunas inactivadas por calor o por diversos medios qumicos.
Entre las ms utilizadas se encuentra la vacuna preparada a partir de L.
icterohaemorrhagiae, frecuente en Espaa junto con la L. ballum.
Se administra una dosis anual durante 5 aos. Infecciones naturales inaparentes
actan reforzando la inmunidad.

Contraindicaciones especficas: inmunodeficiencias, enfermedad aguda y


albuminuria con afectacin renal. No debe simultanearse su administracin a la de
otras vacunas.
5.21.6. ENFERMEDAD POR ADENOVIRUS
Son virus DNA. El gnero Mastadenavirus incluye los adenovirus que afectan al ser
humano. La mayor incidencia de las infecciones producidas por estos virus se
registra durante el invierno y finales del otoo.
El mecanismo de transmisin ms frecuente es persona-persona a travs de las
secreciones oculares o respiratorias.
Producen, fundamentalmente, enfermedades del aparato respiratorio y procesos
oculares: queratoconjuntivitis epidmica, conjuntivitis, fiebre faringoconjuntival,
neumonas, etc.
La actual vacuna de virus vivos, obtenida por cultivo en clulas diploides humanas,
est disponible en centros militares de EE.UU.. Su uso no est indicado en la
poblacin civil. Se presenta como tabletas con cubierta de proteccin entrica. No
se han observado reacciones adversas durante su utilizacin, tanto en ensayos
controlados como en su aplicacin en el mbito militar.
5.21.7. ENFERMEDAD POR VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
El virus respiratorio sincitial es el principal agente causal de enfermedades de vas
respiratorias inferiores en menores de 2 aos, especialmente bronquiolitis y
neumonas. Se calcula que entre el 11 y el 19 % de los nios menores de 1 ao
enfermarn de bronquiolitis y que un 15% de ellos requerir hospitalizacin.
Tambin puede ser causa importante de morbimortalidad en los pacientes
inmunodeprimidos, independientemente de la edad. En Espaa, se ha estimado que
el VRS motiva entre 15.000 y 20.000 visitas de urgencia al ao. La inmunidad al
VRS no es permanente y las infecciones tienen una incidencia estacional (entre
noviembre y marzo).
En la actualidad, en humanos, se estn ensayando varios tipos de vacunas:
- Vacunas de virus vivos: Se administran por va intranasal estimulando la
inmunidad local secretora y la sistmica. Son inmungenas en nios y adultos
geneticamente estables. No producen exacerbacin de la enfermedad en los nios
que se infectan. Sin embargo, la atenuacin puede ser insuficiente para los nios
que no han tenido enfermedad previa pudiendo el VRS transmitirse a otras
personas.
- Vacunas de subunidades: Contienen la glicoprotena F purificada del VRS. Algunas
se administran por va intramuscular y otras por va intranasal. En el 50-75 % de los
vacunados producen un aumento significativo de los anticuerpos neutralizantes. No
producen exacerbacin de la enfermedad en los nios que se infectan.
5.21.8. PESTE
La Peste es una zoonosis producida por la Yersinia pestis, que puede presentar
diversas formas clnicas: peste bubnica, peste neumnica y septicemia.
En la ltima dcada se han declarado casos de peste en pases como China, Brasil,
EE.UU. Mongolia y Vietnam, entre otros, y se han producido brotes en Uganda, Per,

Congo, Mozambique, la India, etc. En Espaa no se producen casos de peste desde


1932.
Segn el Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin del CDC (Estados Unidos), la
vacuna slo est indicada en personal de laboratorio que trabaja habitualmente con
Y. pestis o con roedores infectados por sta, o con Y. pestis resistente a
antimicrobianos, y en personas en contacto con roedores salvajes o sus pulgas en
zonas donde los animales se ven afectados por la enfermedad de forma enzotica o
epizotica.
La nica vacuna disponible en la actualidad, de bacilos inactivados, es la plage
vaccine, USP (laboratorios GREER), comercializada por Porton International Inc.
Se administran 3 dosis, por va intramuscular en deltoides, de 0,1 ml la 1 y 0,2 ml
la 2 y 3. Los intervalos de administracin entre dosis son de 1-3 meses entre la 1
y la 2, y de 5-6 meses entre la 2 y 3. Deben administrarse 3 dosis de recuerdo,
una cada 6 meses, y posteriormente una dosis cada 1-2 aos, siempre que persista
un riesgo elevado de contraer la enfermedad.
La eficacia de esta vacuna an no est establecida. La vacunacin no es til para el
control de brotes epidmicos.
No se conoce el efecto de su administracin en las gestantes ni en los nios, as
como sus posibles interacciones con los frmacos y con otras vacunas. No debe
administrarse simultneamente a la vacuna del clera ni a la inactivada de la fiebre
tifoidea.

6. VACUNAS COMBINADAS
Son vacunas combinadas las presentaciones consistentes en una nica unidad de
administracin simple, conteniendo ms de un componente antignico. Es una
formulacin estudiada para que no se presenten incompatibilidades ni inestabilidades
fsicas ni biolgicas entre sus componentes inmunizantes. Generalmente, la
combinacin de los distintos principios antignicos se realiza en el momento de la
fabricacin de la vacuna, pero tambin, cuando se ha estudiado en ensayos clnicos
adecuados, se podran mezclar en el momento de la administracin. Se administran de
una sola vez, y en el mismo sitio anatmico. En determinadas ocasiones constan de un
vial conteniendo un liofilizado de algunos de los antgenos que se disuelve o
reconstituye de forma extempornea con el disolvente que llevan los restantes
antgenos.
En cambio, en las vacunas simultneas los componentes inmungenos se administran
separados en distintos sitios, aunque coinciden en el acto de vacunacin.
6.1. VACUNAS FRENTE A DIFTERIA, TTANOS, TOS FERINA Y OTRAS
COMBINACIONES DERIVADAS
La vacuna triple bacteriana contra difteria-ttanos-tos ferina, fue una de las primeras
vacunas combinadas empleadas en nios de forma sistemtica, para la profilaxis de 3
enfermedades distintas. Sobre su composicin original se han ido haciendo
modificaciones, por la reactogenicidad de sus componentes as como por la
incorporacin de nuevos antgenos, para inmunizar simultneamente contra otras

enfermedades infecciosas, consiguiendo combinaciones ventajosas en cuanto a


disminucin del nmero de inyecciones y mejor aceptacin general, abaratamiento, etc.
6.1.1. Composicin
Se combinan los siguientes antgenos: "D" (toxoide diftrico dosis infantil) y "d"
(toxoide diftrico dosis para el adulto); T (toxoide tetnico), Pe (dosis anti-pertussis de
Bordetellas de clulas enteras inactivadas), Pa o pa (dosis de componentes antignicos
de B. pertussis acelular), Hib (Haemophilus influenzae tipo b), HB (hepatitis B) y VPI
(virus de poliomielitis inactivados).
Las combinaciones derivadas de la vacuna DTP que ya se estn utilizando son: DTP,
DT, Td, DTP-HB, DTP-HB-Hib DTP-Hib, DTP-VPI, DTP-Hib-VPI, DTPa, DTPa-Hib,
DTPa-HB, DTPa-VPI, y DTPa-Hib-VPI, DTPa-HB-Hib, DTPa-HB-Hib-VPI y dTpa
booster.
6.1.2. Inmunogenicidad y eficacia
Todas las combinaciones de la vacuna frente a difteria, ttanos, tos ferina registradas por
las autoridades sanitarias son muy inmungenas, habindose comprobando que su
eficacia protectora tras la primovacunacin se acerca o es superior al 90% para cada uno
de sus componentes antignicos.
6.1.3. Indicaciones
Las indicaciones de la vacuna frente a difteria, ttanos, tos ferina, as como las de sus
combinaciones, son aqullas correspondientes a cada componente aislado, cuyas
formulaciones se han estudiado para combinarlos en una sola vacuna (ver captulo 5)
6.1.4. Pauta y va de administracin
Estas vacunas estn indicadas en la inmunizacin primaria a partir de los 2 meses de
vida, con 3 dosis iniciales a intervalos ptimos de unas 8 semanas en la fase de
primovacunacin, y una dosis de refuerzo entre los 15 y 18 meses de vida. Si fuese
preciso (adultos no vacunados, etc.), puede seguirse una pauta "acelerada" de 2-3 dosis
iniciales, a intervalos de 1 mes, seguidas de una dosis de refuerzo a los 6 meses.
Los componentes tetnico, diftrico y pertussis precisan ulteriores dosis de refuerzo. Si
la primovacunacin se estableci en el primer ao de vida, es recomendable una dosis 5
aos despus del primer refuerzo y posteriormente cada 10 aos, teniendo en cuenta que
despus de los 2 aos slo se recomienda utilizar tos ferina acelular y que, a partir de los
7 aos, la dosis de toxoide diftrico debe ser menor (dosis adulta: d).
En las vacunas en las que se combina componente antignico para el Hib, se tendr en
cuenta que ste no es preciso a partir de los 5 aos y que el nmero de dosis depender
de la edad (ver apartado 9.2.).
Para las que incorporan poliovirus inactivados, de no haberse completado la
primovacunacin con alguna dosis oral de virus vivos atenuados, existe controversia.
Asimismo las vacunas combinadas con antgeno de hepatitis B se podrn emplear en

primovacunacin desde los 2 meses (con secuencia 2-4-6, 3-5-7, o cualquier otra),
siempre que exista la confirmacin al nacimiento de la negatividad del HBsAg de la
madre. En caso contrario (madre HBsAg positivo), o bien por falta de confirmacin o en
situacin de riesgo, la vacunacin de hepatitis B del recin nacido, se iniciar en las
primeras 12 horas (ver apartado 5.11), pudiendo seguirse a continuacin cualquiera de
las pautas elegidas, si no fuera preciso utilizar la pauta acelerada, con vacuna
combinada que contenga HB a los 2 y 6 meses.
La primo vacunacin puede establecerse en cualquier momento para toda persona no
inmunizada previamente. Si se hubiese interrumpido la pauta de vacunacin, puede
continuarse con las dosis omitidas, teniendo en cuenta los condicionantes antedichos,
independientemente del tiempo transcurrido sin tener que comenzar de nuevo.
Se administran por va intramuscular profunda, agitando previamente y comprobando
que no se producen cambios de coloracin, ni aparicin de partculas extraas.
En sujetos con ditesis hemorrgicas puede emplearse la va subcutnea. La inyeccin
intradrmica reduce la inmunogenicidad de la vacuna. La administracin intravenosa
puede provocar una grave reaccin anafilctica.
6.1.5. Efectos secundarios
Pueden provocar las reacciones adversas (R.A.) indicadas en general para todas las
vacunas, as como las particulares de cada uno de sus componentes antignicos (ver
apartados correspondientes).
Las R.A. ms frecuentes suelen deberse al componente pertussis en las vacunas de
clulas completas (mucho menos en las de pertussis acelular) o a los muy antignicos
toxoides diftrico y tetnico, en individuos previamente hiperinmunizados.
6.1.6. Contraindicaciones
Al no contener microorganismos vivos, todas ellas pueden ser administradas incluso a
pacientes inmunodeprimidos. En cualquier caso se tendrn en cuenta las
contraindicaciones generales de cualquier vacuna, as como los de cada uno de los
componentes individuales.
6.1.7. Interacciones
Pueden simultanearse con cualquier otra vacuna, administrndose con distintas jeringas
e inyectndose en sitios distintos, de no indicarse lo contrario por parte del fabricante
(cuyas instrucciones deben consultarse previamente).
La administracin simultnea de varias vacunas, si no est contraindicada, puede
potenciar el efecto inmunognico de las mismas. En caso de administrarse con intervalo
entre ellas, es conveniente que este sea de 1-2 meses, principalmente si se trata de
vacunas de virus vivos atenuados (que se replican despus de su administracin), sobre
todo la de la polio oral, que sigue una pauta de vacunacin conjunta con la
primovacunacin de combinadas DTP.

La inmunizacin puede verse afectada por la terapia inmunosupresora simultnea.


6.1.8. Conservacin
Los componentes difteria, ttanos, tos ferina , VHB y VPI se encuentran en suspensin
coloidal y, por tanto, se inactivan por congelacin debiendo conservarse entre + 2C y +
8C. El componente Hib es liofilizado, no afectndole las temperaturas de la
congelacin. En la mayora de las vacunas que los contienen, la reconstitucin se hace
inyectando el lquido en el liofilizado, agitando bien la suspensin coloidal formada, y
volviendo a agitar, para su administracin inmediata.
6.1.9. Nombres Comerciales, Presentaciones, Precios
DTP de clulas enteras de B. Pertussis
Cada dosis de 0,5 ml contiene los siguientes componentes:
&horbar; Toxoide diftrico: no menos de 30 U.I.
&horbar; Toxoide tetnico: no menos de 60 U.I.
&horbar; Constituyentes de la clula inactivada la B. pertussis: no menos de 4 U.I.
&horbar; Hidrxido o fosfato de aluminio.
&horbar; Conservantes c.s.p. 1 dosis.
Se presenta como una suspensin blanquecina turbia.
6.3. SARAMPIN+RUBOLA+PAROTIDITIS
La vacuna triple vrica es la segunda vacuna combinada ms empleada en el mundo en
la actualidad entre la poblacin infantil. Produce inmunidad duradera, aunque debe
administrarse una dosis de recuerdo, para disminuir los fallos vacunales primarios y los
excepcionales fallos secundarios. Su preparacin supuso costosos trabajos de
investigacin hasta conseguir una formulacin que demostrara la evidencia de producir
buenas respuestas inmunes, como si se vacunara con cada uno de los constituyentes por
separado, ausencia de un mayor nmero de efectos adversos, comunes a las vacunas en
general; estabilidad de la inmunogenicidad de cada uno de los antgenos contenidos en
la formulacin.
Todos los problemas tcnicos y experimentales se resolvieron, y ahora se ha visto que,
gracias a la triple vrica, estas tres enfermedades se han ido reduciendo
significativamente, especialmente en Europa y Amrica, y se considere que con su
utilizacin sern enfermedades erradicables en el futuro. La OMS ha declarado
eliminado el sarampin en Amrica desde el ao 2000 y ha fijado como objetivo el ao
2007 para la regin Europea.
6.3.1. Composicin

Est compuesta por un liofilizado de virus vivos hiperatenuados del sarampin, la


rubola y la parotiditis. La atenuacin del virus del sarampin se hace en cultivos
celulares de embrin de pollo (excepto en la especialidad TRIVIRATEN, en la que se
realiza en cultivos de clulas diploides humanas). Contienen neomicina (la especialidad
TRIVIRATEN no contiene antibiticos). Pueden contener tambin, lactosa o sacarosa
como excipientes.
6.3.2. Inmunogenicidad y eficacia
Es muy inmungena, alcanzndose porcentajes de seroconversin del 95-98 % con la
primovacunacin. La administracin de una 2 dosis asegura una eficacia de casi el
100% al paliar los posibles fallos vacunales de la primera dosis.
6.3.3. Indicaciones
Su indicacin actual es cualquier persona, de edad igual o superior a 12 meses, en la que
no exista la certeza de ser inmune a los componentes de la vacuna. Su administracin a
aqullos que han padecido cualquiera de las 3 enfermedades, o bien han sido
previamente vacunados frente a ellas, no entraa potencialmente ningn riesgo.
6.3.4. Pauta y va de administracin
Actualmente se indica la vacunacin primaria a los 12-15 meses, para evitar que su
administracin ms precoz se vea interferida por la presencia de anticuerpos maternos
transplacentarios. No obstante, en un futuro, esta edad podra adelantarse por ser estos
anticuerpos de madres vacunadas (no inmunes por la enfermedad) y por tanto menos
duraderos.
En caso de riesgo de posible contagio, puede adelantarse la inmunizacin a los 6 meses
de edad, debiendo, en cualquier caso, repetirse a los 12 meses, por si la inmunidad
humoral transferida hubiese interferido el efecto vacunal. La posibilidad de un fallo
vacunal primario (ausencia de respuesta a la vacuna), ha motivado la administracin de
una 2 dosis de refuerzo que, en la actualidad, se incluye en el nuevo calendario de
vacunacin infantil a los 3-6 aos (evitando precozmente la presencia de nios
potencialmente no inmunes), aunque puede hacerse en cualquier momento. En el
calendario vacunal se sigue manteniendo la segunda dosis a los 11 aos para aquellos
nios que no han sido revacunados a los 3-6 aos.
Se administra por va subcutnea. Se debe dejar evaporar el desinfectante empleado en
la piel ya que, al igual que el calor, la luz, etc., puede inactivar los virus atenuados de la
vacuna, provocando un fallo vacunal. La administracin intradrmica reduce su
inmunogenicidad y su administracin intravenosa provocara una reaccin anafilctica.
6.3.5. Efectos secundarios
(Ver cada uno de los componentes aislados de la vacuna en el Captulo 5). Adems de la
posibilidad de reacciones locales y generales descritas para todas las vacunas
inyectables, en algunas ocasiones aparece fiebre de intensidad variable, entre los das 5
y 12 despus de la vacunacin, fundamentalmente debida a la replicacin del virus
atenuado del sarampin; artralgias transitorias, debidas al virus de la rubola, en

aadolescentes. Excepcionalmente se observa tumefaccin parotdea, provocada por el


virus de la parotiditis.
Debe tenerse en cuenta que las vacunas de virus atenuados provocan una cierta
depresin temporal de la inmunidad general, debindose valorar el cociente
beneficio/riesgo.
Aunque produce anergia tuberculnica durante 4-6 semanas, la vacunacin con la triple
vrica no exacerba el curso de una tuberculosis.
6.3.6. Contraindicaciones
- No debe administrarse durante el embarazo. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses
siguientes a la vacunacin. Se han descrito casos de vacunaciones accidentales en
mujeres embarazadas, sin haberse comprobado repercusin en el feto.
&horbar; Anafilaxia a las protenas del huevo. Trabajos recientes han demostrado que
las reacciones alrgicas tras la administracin de la triple vrica o la vacuna del
sarampin tienen ms posibilidades de deberse a otros componentes (como gelatina o
neomicina) que a las protenas del huevo, por lo que se ha matizado esta
contraindicacin. Solamente en antecedentes de reaccin anafilctica provocada por
protenas de huevo, o en alrgicos, por sensibilizacin a dichas protenas, con
manifestaciones respiratorias de asma, estar indicada la vacunacin bajo vigilancia
hospitalaria o bien con la presentacin cultivada en clulas diploides humanas
(TRIVIRATEN Berna, con el componente Rubini de la parotiditis, de menor eficacia
protectora). Ya no se recomiendan test cutneos por su escasa correlacin con el
resultado clnico tras la vacunacin, ni la administracin de dosis crecientes
("desensibilizacin") de la vacuna.
&horbar; Otras contraindicaciones derivadas de cada uno de sus componentes se han
especificado previamente, as como la valoracin beneficio-riesgo de su administracin
a inmunodeficientes.
6.3.7. Interacciones
Su administracin puede simultanearse con cualquiera de las vacunas del calendario
vacunal, incluso las de virus vivos; polio oral y varicela. Con las restantes vacunas de
virus vivos se aconseja dejar un margen de tiempo de 6 a 8 semanas (al igual que con
aquellas vacunas compatibles, cuando no se administren simultneamente). La
administracin de gamma globulinas y hemoderivados a dosis habituales en los 3 meses
previos, puede inactivar la vacuna.
Tras la vacunacin, no deben administrarse inmunoglobulinas durante un perodo de dos
semanas. La terapia inmunosupresora puede afectar la inmunogenicidad de la vacuna.
Durante 4-6 semanas puede provocar anergia tuberculnica, obtenindose falsos
negativos a la reaccin de Mantoux.
6.3.8. Conservacin

La hiperatenuacin de los virus contenidos en la vacuna hace que estos sean muy lbiles
a la luz y el calor. El vial del liofilizado con la mezcla de virus deber conservarse entre
+ 2C y + 8C.

6.3 - SARAMPIN+RUBOLA+PAROTIDITIS (Triple vrica)


6.4.- SARAMPIN, RUBOLA, PAROTIDITIS Y VARICELA
(Tetra vrica) Se conoce como vacuna "tetra vrica". Su comercializacin se cree
bastante prxima y sustituir, con ventajas evidentes, a la triple vrica. La incorporacin
del virus atenuado de la varicela no modificara sustancialmente las caractersticas
generales de la vacuna, que seguiran siendo iguales en cuanto a administracin,
inmunogenicidad, etc. con la ventaja aadida de la profilaxis de otra enfermedad vrica
en el mismo acto vacunal.
La vacuna de la varicela puede administrarse simultneamente con la vacuna triple
vrica, como cualquier otra vacuna, pero hasta que no se presente como vacuna
combinada, deben inyectarse en lugares diferentes y con jeringas distintas.
Todos los problemas tcnicos y experimentales se resolvieron, y ahora se ha visto que,
gracias a la triple vrica, estas tres enfermedades se han ido reduciendo
significativamente, especialmente en Europa y Amrica, y se considere que con su
utilizacin sern enfermedades erradicables en el futuro.

6.3.1. Composicin
Est compuesta por un liofilizado de virus vivos hiperatenuados de sarampin, rubola
y parotiditis. La atenuacin del virus de sarampin se hace en embrin de pollo (excepto
en la especialidad TRIVIRATEN, en que la atenuacin se hace en clulas diploides
humanas). Contienen neomicina (la especialidad TRIVIRATEN no contiene neomicina
ni ningn otro antibitico). Pueden contener tambin, lactosa o sacarosa como
excipientes.

6.3.2. Inmunogenicidad y eficacia


Es muy inmungena, alcanzndose niveles de seroconversin del 98 %, con la primo
vacunacin. La administracin de una 2 dosis asegura una eficacia de casi el 100% al
paliar los posibles fallos, de diversa causa, en la vacunacin inicial.

6.3.3. Indicaciones
Su indicacin actual es cualquier persona, de edad igual o superior a 15 meses, en la que
no exista la certeza de ser inmune a los componentes de la vacuna. Su administracin a

aqullos que han padecido cualquiera de las 3 enfermedades, o bien han sido
previamente vacunados frente a ellas, no entraa potencialmente ningn riesgo.

6.3.4. Pauta y va de administracin


Actualmente se indica la vacunacin primaria a los 15 meses, para evitar que su
administracin ms precoz se vea interferida por la presencia de anticuerpos maternos
transplacentarios. No obstante, en un futuro, esta edad podra adelantarse por ser stos
anticuerpos de madres vacunadas (no inmunes por la enfermedad) y por tanto menos
duraderos.
En caso de riesgo de posible contagio, puede adelantarse a los 6 meses de edad,
debiendo, en cualquier caso, repetirse a los 12 meses, por si la inmunidad humoral
transferida hubiese inactivado el efecto vacunal. La posibilidad de un fallo vacunal, por
diversas causas, ha motivado la administracin de una 2 dosis de refuerzo que, en la
actualidad, se incluye en el nuevo calendario de vacunacin infantil a los 4-6 aos (por
mayor accesibilidad y menor riesgo, evitando precozmente la presencia de nios
potencialmente no inmunes), aunque puede hacerse en cualquier momento. En el
calendario vacunal se sigue manteniendo la segunda dosis a los 11 aos para aquellos
nios que no han sido vacunados a los 4-6 aos.
Se administra por va subcutnea. Se debe dejar evaporar el desinfectante empleado en
la piel ya que, al igual que el calor, la luz, etc. puede inactivar los virus atenuados de la
vacuna, provocando un fallo vacunal. La administracin intradrmica reduce su
inmunogenicidad y su administracin intravenosa provocara una reaccin anafilctica.

6.3.5. Efectos secundarios


(Ver cada uno de los componentes aislados en el Captulo 5). Adems de la posibilidad
de reacciones locales y generales descritas para todas las vacunas inyectables, en
algunas ocasiones aparece fiebre de intensidad variable, entre los das 4 y 12 despus de
la vacunacin, fundamentalmente debida a la replicacin del virus atenuado del
sarampin; artralgias transitorias, debidas al virus de la rubola, en jvenes.
Excepcionalmente se observa tumefaccin parotdea, provocada por el virus de la
parotiditis.
Debe tenerse en cuenta que estas vacunas de virus atenuados provocan una cierta
depresin temporal de la inmunidad general, debidose valorar el cociente
beneficio/riesgo (ver captulo correspondiente).
Aunque produce hipoergia tuberculnica, no parece que la vacunacin con la triplevrica
modifique el curso de una tuberculosis.

6.3.6. Contraindicaciones

No debe administrarse dentro de los tres primeros meses del embarazo, periodo
en que se podra exponer a sufrir defectos congnitos. Debe evitarse el embarazo
en los tres meses siguientes a la vacunacin, aunque distintas publicaciones
describen casos de vacunaciones accidentales, sin haber observado ningn
defecto en el recin nacido.

Anafilaxia a las protenas del huevo. Trabajos recientes han demostrado que las
reacciones alrgicas tras la administracin de la triple vrica o la vacuna del
sarampin tienen ms posibilidades de deberse a otros componentes (como
gelatina o neomicina) que a las protenas del huevo, por lo que se ha matizado
esta contraindicacin. Actualmente slo se recomienda precaucin especial
(vacunar bajo vigilancia hospitalaria), pero no se considera contraindicacin, si
la reaccin alrgica previa al huevo fue de tipo anafilctico, o si siendo de tipo
ms leve el nio es adems asmtico y est requiriendo medicacin profilctica
para el control de sus sntomas asmticos. Estos casos pueden vacunarse con la
presentacin cultivada en clulas diploides humanas (TRIVIRATEN Berna, con
el componente Rubini de la parotiditis, de menor eficacia protectora contra las
paperas) o ser remitidos al Hospital para ser vacunados con la vacuna habitual
bajo vigilancia especializada. Ya no se recomiendan test cutneos por su escasa
correlacin con el resultado clnico tras la vacun acin, ni la administracin de
dosis crecientes ("desensibilizacin") de la vacuna.

Otras contraindicaciones derivadas de cada uno de sus componentes se han


especificado previamente, as como la valoracin beneficio-riesgo de su
administracin a inmunodeficientes.

6.3.7. Interacciones
Su administracin puede simultanearse con cualquiera de las vacunas del calendario
vacunal, incluso las de virus vivos; polio oral y varicela. Con las restantes vacunas de
virus vivos se aconseja dejar un margen de tiempo de 6 a 8 semanas (al igual que con
aquellas vacunas compatibles, cuando no se administren simultneamente).
La administracin de gamma globulinas y hemoderivados, hasta 3 meses antes, puede
inactivar la vacuna. La terapia inmunosupresora puede afectar la inmunizacin.
Durante 4-6 semanas puede provocar anergia tuberculnica, obtenindose falsos
negativos a la reaccin de Mantoux.
6.3.8. Conservacin
La hiperatenuacin de los virus contenidos en la vacuna hace que estos sean muy lbiles
a la luz y el calor. El vial del liofilizado con la mezcla de virus deber conservarse entre
+ 4C y + 8C.

6.4.- SARAMPIN, RUBOLA, PAROTIDITIS Y VARICELA

(Tetra vrica) Se conoce como vacuna "tetra vrica". Su comercializacin se cree


bastante prxima y sustituir, con ventajas evidentes, a la triple vrica. La incorporacin
del virus atenuado de la varicela no modificara sustancialmente las caractersticas
generales de la vacuna, que seguiran siendo iguales en cuanto a administracin,
inmunogenicidad, etc. con la ventaja aadida de la profilaxis de otra enfermedad vrica
en el mismo acto vacunal.
La vacuna de la varicela puede administrarse simultneamente con la vacuna triple
vrica, como cualquier otra vacuna, pero hasta que no se presente como vacuna
combinada, deben inyectarse en lugares diferentes y con jeringas distintas.
7. CALENDARIOS DE VACUNACIN
Se denomina calendario de vacunacin a la secuencia cronolgica de vacunas que
se administran sistemticamente a toda la poblacin en un pas o rea geogrfica
con el fin de obtener una inmunizacin adecuada en la poblacin frente a las
enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz.
Las autoridades sanitarias recomiendan la administracin sistemtica de aquellas
vacunas que han demostrado ser eficaces frente a enfermedades transmisibles de
reservorio humano y transmisin interhumana con el objeto no slo de proteger a
los individuos susceptibles, sino de obtener adems la inmunidad de grupo (ver
apartado 3.2).
Los calendarios de vacunaciones sistemticas no son estticos, sino que se van
modificando en funcin de la disponibilidad de nuevas vacunas y de la evolucin de
la situacin epidemiolgica de las diferentes enfermedades prevenibles mediante
vacunacin.
7.1. INFANTIL
La edad de inicio de la administracin de una vacuna depende de la capacidad de
respuesta inmunitaria a sta y del riesgo existente de exposicin al agente
infeccioso (que vara segn la situacin epidemiolgica de la enfermedad). De
manera general, se tiende a aplicar las vacunas sistemticas a la edad ms
temprana en que estas son realmente efectivas.
El Ministerio de Sanidad elabor el primer calendario vacunal infantil en 1964, que
fue modificado en 1981. Desde entonces, la descentralizacin sanitaria ha motivado
que en la actualidad no exista un calendario vacunal unificado a nivel nacional, ya
que las competencias y programas de vacunacin dependen de cada Comunidad
Autnoma.
El Comit Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP),
constituido en mayo de 1994, ha elaborado las ltimas recomendaciones de
calendario vacunal para el perodo 2001-2002 (Tabla 18). En la tabla 19 se indica el
calendario vacunal infantil recomendado en Estados Unidos. En la Tabla 20 se
presenta el calendario vacunal aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo para el ao 2001.
Es importante destacar que la aparicin de las nuevas vacunas combinadas (ver
captulo 6) posibilita la inmunizacin frente a cada vez mayor nmero de
microorganismos mediante la administracin de una sola inyeccin, facilitando la
incorporacin de nuevas vacunas al calendario vacunal. Por ello, la AEP recomienda
el empleo preferente de vacunas combinadas frente a la utilizacin de las vacunas
monovalentes.

7.1.1. Justificacin del calendario vacunal de la AEP 2001-2002


Hepatitis B
El CAV recomienda dos pautas de vacunacin en el lactante (0,2,6 meses en
aquellas Comunidades Autnomas que no tengan establecido un programa con
elevada cobertura en el cribado de gestantes portadoras de HbsAg y 2,4,6 meses
en las que el programa de deteccin de gestantes portadoras de hepatitis alcance
buenas coberturas) y otra en el adolescente (que se mantendra hasta que
alcanzaran la edad de 11-12 aos las cohortes vacunadas al nacimiento). Esta es la
estrategia ms efectiva y barata en el control de la endemia de hepatitis B en una
comunidad.
Tos ferina
El CAV recomienda el uso exclusivo de vacunas acelulares de tos ferina en todas las
dosis del calendario vacunal por su menor reactogenicidad y mejor aceptabilidad.
Actualmente ya est disponible dTpa para su utilizacin en adolescentes y adultos
y, debido a su carga antignica reducida (pa), el CAV recomienda que esta vacuna
se incorpore al calendario en sustitucin de la Td que se administra a los 14-16 aos
y como dosis de recuerdo cada 10 aos.
Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Los dos tipos de vacunas conjugadas existentes en Espaa pueden ser
intercambiadas tanto en la serie primaria como en la dosis de recuerdo, ya que la
eficacia vacunal no difiere.
El CAV continua recomendando la pauta de 4 dosis, ya que:
- es difcil adaptar al calendario vacunal la pauta de 3 dosis ms adecuada (2 dosis
de primovacunacin y una tercera dosis de recuerdo) .
- cuando se utilizan vacunas combinadas de Hib con DTPa se aconseja una pauta de
4 dosis, debido a la menor respuesta serolgica frente al Hib que se obtiene con
estas vacunas combinadas respecto a su administracin por separado.
Poliomielitis
La existencia de una vacuna inactivada totalmente segura y eficaz (VPI) hace poco
justificable seguir manteniendo la utilizacin de una vacuna de virus atenuados
(VPO) para prevenir una enfermedad que desde hace aos (1989) ya no existe en
nuestro pas, ya que con el uso de esta vacuna VPO existe una probabilidad, aunque
mnima, de aparicin de efectos adversos graves (parlisis asociada a la vacuna).
Por otra parte, la erradicacin de la poliomielitis se debe entender como la ausencia
de cualquier tipo de poliovirus en los seres humanos, y no slo como la ausencia de
poliovirus salvajes.
El CAV recomienda cuatro dosis de VPI, a los 2, 4, 6 y 15-18 meses de edad. Dada la
alta cobertura vacunal existente en Espaa y la ausencia de poliovirus salvaje
circulante, se considera suficiente la administracin de cuatro dosis de VPI. La
indicacin de una quinta dosis (a los 3-6 aos de edad), estara condicionada por el
cambio de la situacin epidemiolgica, la existencia de grupos de personas
susceptibles (bolsas) y la disponibilidad de preparados comerciales adecuados para
su administracin (vacuna combinada DTPa-VPI, actualmente no disponible en
nuestro pas).

Sarampin, rubola y parotiditis


La pauta de vacunacin completa consiste en dos dosis de la vacuna triple vrica,
administradas despus de los 12 meses de edad y separadas, al menos, por un
intervalo de un mes. Si por alguna razn se administra una dosis antes de los 12
meses de edad, sta no podr considerarse como la primera dosis correspondiente
al calendario vacunal (habr de reiniciarse la pauta completa de dos dosis despus
de los 12 meses).
Como norma general, la primera dosis se recomienda entre los 12 y 15 meses y la
segunda entre los 3 y 6 aos (preferentemente a los 3-4 aos). Con esto se
pretende evitar que haya nios susceptibles a estas enfermedades cuando
comiencen la escolarizacin.
Enfermedad por Neisseria meningitidis serogrupo C
La situacin endmica en Espaa de la enfermedad meningoccica producida por el
serogrupo C, desde 1996, y las caractersticas inmunitarias de esta nueva vacuna
conjugada, han justificado su introduccin en el calendario de vacunaciones
sistemticas desde finales de 2000. El CAV recomienda su administracin con una
pauta de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Varicela La vacuna de la varicela disponible en nuestro pas no est aprobada para
su utilizacin en nios sanos, siendo una vacuna de uso exclusivo hospitalario. Esta
vacuna es inmungena, eficaz, efectiva, eficiente y segura, por lo que se debe
incluir en el calendario de vacunaciones sistemticas. Desde 1999, el CAV ha
indicado la conveniencia de que esta vacuna estuviera disponible para su aplicacin
en el nio sano. En las recomendaciones actuales, el CAV se reafirma
categricamente en la importancia mdica y social de la introduccin de esta
vacuna en el calendario vacunal.
7.2. ADULTO
En nuestro entorno sanitario, la vacunacin del adulto no recibe las mismas
prioridades que la vacunacin infantil. Esta situacin es debida en gran parte a una
falta de planificacin de la vacunacin y a una formacin inadecuada sobre las
indicaciones, beneficios y disponibilidad de la vacunacin en el adulto as como a
una sobrevaloracin de sus efectos secundarios y contraindicaciones.
En 1995, la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene
public un calendario de vacunacin en el adulto en Espaa (Tabla 21).
En Espaa la vacunacin sistemtica con DTP se inici en 1963 y los varones que
han realizado el servicio militar, despus de 1967, han recibido probablemente en
su mayora la vacuna antitetnica.
A finales de los aos 70 y parte de los 80 se desarrollaron en las escuelas campaas
de vacunacin antirrubelica en las nias que cumplan 11 aos (cohortes de
nacimiento posteriores a 1967). Durante los aos 80, varias Comunidades
Autnomas incorporaron la vacuna triple vrica a los 12-15 meses de edad en los
nios de ambos sexos (cohortes posteriores a 1981). A finales de los 80, se adopt
progresivamente en alguna Comunidad como en Catalua, la estrategia
escandinava que introduca una segunda dosis de vacuna, a los 11 aos de edad en
nios de ambos sexos (cohortes de nacimiento posteriores a 1976) . Las cohortes
de nacidos entre 1967 y 1976 habran tenido menos oportunidades de resultar
inmunizados por exposicin a virus salvajes (por relativa escasa circulacin del
virus) y a virus vacunales (ausencia de vacunacin).

Las personas menores de 30 aos han recibido con alta probabilidad (que debe
tratar de precisarse en cada caso) dosis de vacunas frente a difteria, ttanos,
tosferina y poliomielitis. Por todos estos motivos, en los adultos menores de 30
aos, debe considerarse la conveniencia de administrar dosis de recuerdo de
toxoide tetnico y diftrico (Td) o dTpa, que incluye dosis de recuerdo frente a la tos
ferina, as como, al menos en las mujeres, vacuna antirrubelica o triple vrica.
En las personas de 30-64 aos de edad, debe iniciarse o continuarse la vacunacin
antitetnica y, si es posible, antidiftrica con vacuna Td. Las mujeres en edad frtil
-no embarazadas-, tienen que ser vacunadas contra la rubola si no existe
evidencia de laboratorio de inmunidad, o antecedentes fiables de vacunacin
previa.
Estas consideraciones acerca del ttanos y difteria son vlidas tambin para las
personas de ms de 64 aos. En este grupo se recomienda adems la vacunacin
antigripal y antineumoccica

EDAD (meses)

VHB
(1)

VHB
(2)

EDAD (aos)

VHB
(2)

VHB
(2)

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

VPI

VPI

VPI

VPI

VPI
(5)

(1)

12-15

15-18

(1)

Hib

Hib

MCC

MCC

MCC

11-12

1316

VHB (3)

TV

Hib

3-6

Td
(4)

TV

Hib

Varicela
(6)

Varicela
(6)

VHB: Vacuna antihepatitis B


DTPa: Vacuna anti difteria-ttanos-pertussis acelular dosis completa infantil

VPI: vacuna antipoliomielitis inactivada


TV: Vacuna triple vrica (sarampin-rubola-parotiditis)
Hib: Vacuna antihaemophilus influenzae tipo b
MCC: vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis serogrupo C
Td: Vacuna antittanos-difteria tipo adulto
(1) Esquema vacunal de HB 0, 2, 6 meses de edad.
(2) Esquema vacunal de HB 0, 4, 6 meses de edad.
(3) En nios no vacunados previamente frente HB. Esquema vacunal de tres dosis:
0, 1, 6 meses.
(4) Revacunacin cada 10 aos. Como dosis de recuerdo en adolescentes y adultos
se recomienda el uso de la dTpa (ya disponible en Espaa).
(5) La 5 dosis de VPI en funcin de: disponibilidad de vacuna combinada DTPa-VPI,
del control sanitario de poblaciones inmigrantes, de las condiciones
epidemiolgicas, etc.
(6) En el momento de disponibilidad de la vacuna, el CAV recomienda la vacunacin
universal de nios sanos a la edad de 12-15 meses. A los 11-12 aos: vacunacin
selectiva de nios no vacunados previamente y con historia clnica fehaciente de no
haber padecido la enfermedad.
Fuente: Calendario vacunal 2001-2002. Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin
Espaola de Pediatra. Modificada.
Tabla 19.- Calendario infantil de vacunaciones en Estados Unidos(1)
(Enero-Diciembre, 2001) Aprobado por la ACIP (Advisory Committee on
Inmunization Practices), AAP (American Academy of Pediatrics) y AAFP
(American Academy of Family Physicians)

Meses
0

Aos
2

1
VHB VHB

12

15 18

4-6

1112

14-18

dosis

(2)

2 dosis VHB
DTP

3 dosis VHB

DTPa DTPa DTPa

DTPa

VHB
DTPa Td

(3)

Hib
(4)

VPI
(5)

VPC
(6)

TV
(7)

Var
(8)

(3)

Hib

Hib

Hib

Hib

VPI

VPI

VPI

VPC

VPC

VPC

VPI

(5)

(5)

VPC

TV

TV

(7)

(9)
VHB:
Vacuna
antihepatitis
DTPa:
Vacuna
antidifteria-ttanos-pertussis
Td:
Vacuna
antittanos-difteria
tipo
Hib:
Vacuna
antihaemophilus
influenzae
VPC:
Vacuna
antineumoccica
heptavalente
VPI:
Vacuna
antipoliomielitis
TV:
Vacuna
triple
vrica
VHA: Vacuna antihepatitis A

(7)

Var

Var

VHA

TV

(8)

VHA

(9)

B
acelular
adulto
tipo

b
conjugada

inactivada
(sarampin-rubola-parotiditis)

Las casillas sombreadas indican las vacunas que deben ser administradas si se han
perdido las dosis previas o si stas han sido administradas antes de la edad mnima
recomendada.
Las casillas enmarcadas indican el rango de edad recomendado para la
inmunizacin. Cualquier dosis no administrada a la edad recomendada debe
aplicarse en cualquier visita posterior, siempre que no exista contraindicacin y sea
factible su administracin.
(1) Este calendario indica las edades recomendadas para la administracin
sistemtica de las vacunas aprobadas actualmente (01/11/2000) para su
administracin en individuos de hasta 18 aos de edad. Deben utilizarse de forma
preferente las formulaciones combinadas, siempre que exista indicacin para la
administracin de todos los componentes.
(2) Nacidos de madresAgHBs negativas: 1 dosis a los 2 meses de edad. 2 dosis: al
menos 1 mes despus de la 1 dosis. 3 dosis: Al menos 4 meses despus de la 1
dosis y al menos 2 meses despus de la 2 dosis pero no antes de los 6 meses de
edad.

Nacidos de madres AgHbs positivo: Deben recibir inmunoglobulina + vacuna en las


primeras 12 horas de vida, en lugares anatmicos diferentes. 2 dosis: 1-2 meses
de edad. 3 dosis: 6 meses de edad.
Nacidos de madres con AgHbs desconocido: vacunacin en las primeras 12 horas de
vida. Debe extraerse sangre materna en el momento del alumbramiento para
determinar el AgHbs, si ste es positivo, el nio debera recibir inmunoglobulina tan
pronto como sea posible (no ms tarde de la primera semana de vida).
Todos los nios y adolescentes que no hayan sido inmunizados frente a la hepatitis
B pueden comenzar la pauta completa de vacunacin en cualquier momento.
(3) La 4 dosis de la DTPa puede ser administrada a los 12 meses de edad, con la
condicin de que hayan transcurrido 6 meses desde la 3 dosis y en caso de que
sea improbable que el nio acuda a la visita de los 15-18 meses. Se recomienda la
administracin de una dosis de Td a los 11-12 aos de edad siempre que hayan
transcurrido al menos 5 aos desde la ltima dosis de DTP, DTPa y DT.
Revacunacin con Td cada 10 aos.
(4) Si PRP-OMP se administra a los 2 y 4 meses de edad, la dosis de los 6 meses no
es necesaria. Debido a que se ha demostrado que el uso de algunas vacunas
combinadas puede inducir una menor respuesta inmune del componente Hib, la
combinacin DTPa+Hib no debe utilizarse para la primovacunacin en nios de 2, 4
6 meses de edad.
(5) Para eliminar el riesgo de parlisis asociada a la vacuna antipolio, se recomienda
el uso de VPI para la inmunizacin sistemtica en la infancia. La VPO puede
utilizarse slo en las siguientes situaciones: a) campaas de vacunacin masiva b)
nios no vacunados que deban viajar antes de 4 semanas a reas donde la polio es
endmica o epidmica c) nios de padres que no acepten el nmero recomendado
de inyecciones (estos nios pueden recibir VPO slo para la 3 y/ 4 dosis)
(6) La vacuna antineumoccica heptavalente conjugada se recomienda para todos
los nios de edades comprendidas entre los 2 y 23 meses. Tambin se recomienda
su administracin a determinados nios de 24 a 59 meses de edad
(7) La 2 dosis de la vacuna triple vrica se recomienda rutinariamente a los 4-6
aos de edad pero puede ser administrada en cualquier momento siempre que
hayan pasado 4 semanas desde la administracin de la ltima dosis y que ambas
dosis sean administradas despus de los 12 meses de edad. Aquellos que no hayan
recibido la 2 dosis deben completar la pauta a los 11-12 aos de edad.
(8) Los nios susceptibles pueden recibir la vacuna antivaricela en cualquier ocasin
despus del ao de edad. Nios de 13 mas aos susceptibles deben recibir 2 dosis
con al menos 1 mes de intervalo entre ellas.
(9) Recomendada en determinadas reas geogrficas y para ciertos grupos de
riesgo.
(10) La vacuna frente al virus de la influenza se recomienda de forma anual a todos
los nios >=6 meses de edad con determinados factores de riesgo (incluyendo el
asma, enfermedades cardiacas, HIV, diabetes, etc,). Los nios<=12 aos deben
recibir la dosis apropiadapara su edad (6-35 meses:0,25 ml; >=3 aos: 0,5 ml). Los
nios <=8 aos a los que se les administre esta vacuna por primera vez deben
recivbir dos dosis separadas al menos 4 semanas.

Fuente: Recommended Chilhood Immunization Schedule United States, JanuaryDecember 20001. Advisory Commite on Immunization Practices. Modificada
Tabla 20 .- Calendario de vacunaciones recomendado
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 2001)

(Consejo

AOS

MESES

DTP

DTP

DTP

1215

1518

3-6

DTP

DT

TV (1)
Polio
oral

Polio
oral

Polio
oral

Polio
oral

Hib

Hib

Hib

Hib

Polio
oral

4-6

10-14

14

VHB (2)

TV (3)

Td (4)

(0,1,6
)

VHB: Vacuna antihepatitis B DT: Vacuna anti difteria-ttanos dosis completa infantil
Td: Vacuna antittanos-difteria tipo adulto
TV: Vacuna triple vrica (sarampin-rubeola-parotiditis) DTP: Vacuna antidifteriattanos-pertussis Hib: Vacuna anti Haemophilus influenzae b
Men C: Vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis serogrupo C
* En situacin de especial riesgo, una dosis a los 9 meses o antes.
** 3 dosis con pauta 0-1-6 meses. Tambin se vacunarn recin nacidos cuando las
autoridades sanitarias lo estimen oportuno.
*** Nios que no hayan recibido segunda dosis antes de los 6 aos.
**** Revacunacin cada 10 aos.
Fuente: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario de
vacunaciones recomendado (2001). Bol Epiemiol Semanal 2000; 8: 226-267.
Tabla 21 .- Vacunacin recomendada en adultos en Espaa

EDAD (meses)

EDAD (aos)

VHB
(1)

VHB
(1)

VHB

VHB

DTPa

DTPa

DTPa

12-15

15-18

3-6

11-12

13-16

VHB
(2)

DTPa

DTPa

DT
(3)

Pa

(6)
VPI
(4)

VPI
(4)

VPI
VPO
(5)

VPI
/VPO
(5)

Varicel
a

Varicel
a (7)

VHA

TV (8)

VM C

VM C

VM C

Hib

Hib

Hib

TV (9)

VM C (10)

Hib

VHB: Vacuna antihepatitis B


DT: Vacuna anti difteria-ttanos dosis completa infantil
Hib: Vacuna antihaemophilus influenzae tipo b
VMC: Vacuna anti meningoccica C conjugada
TV: Vacuna triple vrica (sarampin-rubola-parotiditis)
DTP: Vacuna antidifteria-ttanos-pertussis
Td: Vacuna antittanos-difteria tipo adulto
VHA: Vacuna antihepatitis A
(1) Pauta 0,2,6 meses /Pauta 2,4,6 meses
(2) Para nios no vacunados previamente, 3 dosis con pauta 0-1-6 meses.

(3) La tos ferina acelular permite vacunar a adolescentes y adultos jovenes.


(4) Vacunacin inicial con virus inactivado (en vacuna combinada)
(5) Bien en pauta secuencial (virus inactivado con alguna dosis final atenuada
(VPO)) o solo inactivado
(6) La situacin epidemiolgica permite suprimir la 5 dosis
(7) A no vacunados si no hay evidencia de haber padecido la enfermedad
(8) Podr adelantarse a los 12 meses por la menor persistencia de los anticuerpos
de madres vacunadas
(9) A cualquier edad en no revacunado. Podra adelantarse en cualquier momento a
partir de los 2 meses de la primovacunacin
(10) A partir del ao, a cualquier edad, nica dosis

7.2. ADULTO
En nuestro entorno sanitario, la vacunacin del adulto no recibe las mismas
prioridades que la vacunacin infantil. Esta situacin es debida en gran parte a una
falta de planificacin de la vacunacin y a una formacin inadecuada sobre las
indicaciones, beneficios y disponibilidad de la vacunacin en el adulto asi como a
una sobrevaloracin de sus efectos secundarios y contraindicaciones.
En 1995, la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene
public un calendario de vacunacin en el adulto en Espaa (Tabla 21)..
En Espaa la vacunacin sistemtica con DTP se inici en 1963 y los varones que
han realizado el servicio militar, despus de 1967, han recibido probablemente en
su mayora la vacuna antitetnica.
A finales de los aos 70 y parte de los 80 se desarrollaron en las escuelas campaas
de vacunacin antirrubelica en las nias que cumplan 11 aos (cohortes de
nacimiento posteriores a 1967). Durante los aos 80, varias Comunidades
Autnomas incorporaron la vacuna triple vrica a los 12-15 meses de edad en los
nios de ambos sexos (cohortes posteriores a 1981). A finales de los 80, se adopt
progresivamente en alguna Comunidad como en Catalua, la estrategia
escandinava que introduca una segunda dosis de vacuna, a los 11 aos de edad en
nios de ambos sexos (cohortes de nacimiento posteriores a 1976) . Las cohortes
de nacidos entre 1967 y 1976 habran tenido menos oportunidades de resultar
inmunizados por exposicin a virus salvajes (por relativa escasa circulacin del
virus) y a virus vacunales (ausencia de vacunacin).
Las personas menores de 30 aos han recibido con alta probabilidad (que debe
tratar de precisarse en cada caso) dosis de vacunas frente a difteria, ttanos,
tosferina y poliomielitis.
Por todos estos motivos, en los adultos menores de 30 aos, debe considerarse la
conveniencia de administrar dosis de recuerdo de toxoide tetnico y diftrico (Td) o
(dTpa) que incluye dosis de recuerdo frente a tos ferina, as como, al menos en las
mujeres, vacuna antirrubelica o triple vrica.

En las personas de 30-65 aos de edad, debe iniciarse o continuarse la vacunacin


antitetnica y, si es posible, antidiftrica con vacuna Td. Las mujeres en edad frtil
-no embarazadas-, tienen que ser vacunadas contra la rubeola si no existe
evidencia de laboratorio de inmunidad, o antecedentes fiables de vacunacin
previa.
Estas consideraciones acerca del ttanos y difteria son vlidas tambin para las
personas de ms de 65 aos. En este grupo se recomienda adems la vacunacin
antigripal y antineumoccica
8. ESTRATEGIAS DE VACUNACIN
8.1. EN ATENCIN PRIMARIA
Aunque debe aprovecharse cualquier contacto con el sistema sanitario para
conseguir la inmunizacin de la poblacin, la Atencin Primaria de Salud representa
el nivel ideal, aunque no nico, para fomentar la inmunizacin de nios y adultos
debido a dos razones:
a) Accesibilidad de la poblacin: se estima que en cinco aos ha visitado la consulta
el 95% de la poblacin adscrita a la misma.
b) Conocimiento de esa poblacin: integrar la informacin referente a la vacunacin
con los datos clnicos, permite individualizar mejor las recomendaciones vacunales
para cada persona.
Es preciso modificar la idea de amplios sectores de la poblacin, incluyendo a
muchos profesionales de la salud, de que la inmunizacin es una prctica
preventiva limitada a la poblacin infantil, y que slo en circunstancias muy
concretas sera recomendable para los adultos.
Para poder integrar la vacunacin en Atencin Primaria es necesario:
8.1.1. IMPLICACIN DEL PERSONAL DEL EQUIPO DE ATENCIN PRIMARIA
(E.A.P)
a) Motivacin y formacin continuada para eliminar las barreras del
desconocimiento y falsas creencias sobre el tema y poder informar adecuadamente
a la poblacin.
b) Establecer un protocolo de actuacin consensuado, entre todos los miembros del
E.A.P, designando las funciones y responsabilidades de cada uno.
c) Designar un responsable de vacunaciones en el Centro de Salud (CS), encargado
de gestionar la provisin de vacunas y la logstica de la cadena de fro (ver captulo
3.4), supervisar el sistema de registro y citaciones y realizar una evaluacin
peridica de la actividad.
d) Personal no sanitario: ofrecer una informacin bsica a la poblacin, mostrar
actitud positiva hacia las vacunas, saber remitir al paciente al personal mdico o de
enfermera que corresponda segn el problema.
e) Disponibilidad del tiempo necesario para administrar adecuadamente las
vacunas.
8.1.2. EXISTENCIA DE LA INFRAESTRUCTURA Y EL APOYO INSTITUCIONAL
NECESARIO.

a) Espacios fsicos y recursos materiales adecuados (cadena de fro, etc).


b) Programas de vacunacin, como objetivo prioritario de las Gerencias o
Direcciones de rea.
8.1.3. IDENTIFICACIN Y CAPTACIN DE LA POBLACIN SUSCEPTIBLE DE
VACUNACIN EN LA ZONA BSICA DE SALUD (ZBS).
a) Conocer la realidad epidemiolgica de la situacin: incidencia de enfermedades
vacunables, cobertura vacunal, planteamiento de estudios de serovigilancia.
b) Utilizar sistemas de informacin del CS (bases de datos de pacientes mayores de
65 aos, pacientes con patologa crnica, etc).
c) Colaboracin intersectorial con colectivos o instituciones diana de la ZBS:
colegios y residencias de ancianos de carcter pblico o privado, etc.
d) Utilizar los servicios de Asistencia Social del CS o del municipio para la captacin
de poblacin o de colectivos marginales (inmigrantes, etc).
e) Educacin sanitaria de la poblacin para vencer las barreras, miedos y falsas
concepciones sobre la vacunacin.
La aceptacin de la vacunacin depende frecuentemente de una adecuada
informacin y motivacin de la poblacin. La percepcin que tenga cada persona de
la efectividad de la vacuna, de su susceptibilidad ante la enfermedad que se
pretende prevenir y la utilidad que esta va a tener a nivel personal, tambin influir
de forma importante en su decisin. La informacin sobre esos aspectos, junto a la
investigacin de las creencias (a veces errneas) y actitudes del individuo, pueden
mejorar la aceptacin de la inmunizacin.
8.1.4. MODELO ORGANIZATIVO DE ADMINISTRACIN DE LAS VACUNAS
8.1.4.1. Consultas especficas de vacunacin
La asignacin de una consulta y horario especfico, permite optimizar los recursos
humanos y materiales necesarios, facilita el uso de viales multidosis, simplifica la
aplicacin del protocolo y asegura una buena calidad tcnica
. Es til para aplicar programas de vacunacin a gran cantidad de personas en un
corto perodo de tiempo (vacunacin antigripal) y para la inmunizacin antitetnica
de grupos profesionales de riesgo.
8.1.4.2. Vacunacin oportunista
Se trata de integrar la vacunacin en la rutina asistencial prestada al paciente
cuando acude a consulta. Respecto al anterior sistema, presenta la ventaja de
mejorar la accesibilidad y la cobertura (se vacuna al individuo tan pronto como se
identifica la necesidad). Es responsabilidad de los profesionales sanitarios reducir
las oportunidades perdidas de vacunacin, para ello puede ser necesario aumentar
los conocimientos del tema e introducir cambios en las prcticas y actitudes de
trabajo:
- Investigar el estado de vacunacin de los pacientes que acuden a un centro
sanitario.

- No vacunar nicamente en consultas programadas.


- Puntos de vacunacin de fcil acceso y con escasa espera.
- Asegurar el suministro adecuado de vacunas en todos los centros.
- Divulgar peridicamente datos sobre las oportunidades perdidas de vacunacin a
todos los centros sanitarios.
- Proporcionar informacin veraz a los padres.
- Llevar a cabo programas comunitarios de formacin para eliminar las creencias
errneas y las falsas contraindicaciones de los sanitarios y de la poblacin.
En la Tabla 22 se exponen algunos ejemplos de vacunacin oportunista.
La historia vacunal debe recoger informacin bsica que permita la prescripcin
mdica individualizada de inmunizaciones. Debe de ser capaz de detectar
contraindicaciones absolutas o temporales de las inmunizaciones (ver captulo 3.7).
La prescripcin individualizada debe considerar al menos los siguientes aspectos:
a) Edad (ver captulo 7.2)
b) Sexo
La pertenencia al sexo femenino, permite plantear, la vacunacin antirrubolica o
triple vrica, en mujeres en edad frtil. En los varones, la realizacin del servicio
militar puede servir de ayuda para esclarecer antecedentes de vacunacin
antitetnica.
c) Ocupacin o profesin
Puede constituir indicacin formal de ciertas inmunizaciones, (Tabla 23)
d) Condiciones mdicas y tratamientos actuales
Especialmente las asociadas a inmunodeficiencias (ver captulo 9.4). Asimismo la
administracin reciente o futura de inmunoglobulinas o de productos que las
contengan, condiciona ciertas restricciones en el uso de vacunas vivas (ver captulo
3.5).
e) Situaciones ambientales
Como las que afectan a las personas que viven o trabajan en determinado tipo de
instituciones tales como: residencias de ancianos, residencias de deficientes
mentales o centros penitenciarios, deben ser tambin tenidas en cuenta en el
momento de establecer las necesidades de vacunacin de los adultos (Tabla 23).
f) Estilos de vida
Tales como la promiscuidad sexual, el consumo de drogas y otros, pueden
representar indicacin de ciertas inmunizaciones (Tabla 23)
g) Viajes internacionales

Muchas veces el viaje constituye una buena oportunidad para aplicar vacunas que
hubieran estado igualmente indicadas (ttanos, etc) (ver apartado 9.3)
Tabla 22.- Algunas actuaciones de vacunacin oportunista

ACTUACIN

OPORTUNIDAD
- En consultas de enfermera y rea de
urgencias
despus
de
atender
heridas/traumatismos casuales.

Vacunacin
Antitetnica

- En consultas de control del embarazo:


gestantes no inmunizadas.
- En consultas de valoracin prequirrgica
(ciruga de cavidad abdominal o de las
extremidades inferiores)

Vacunacin
Antirrubola

- En consultas de demanda o de control de


mtodos
contraceptivos:
deteccin
de
mujeres seronegativas.
- En consultas de control de puerperio:
mujeres seronegativas detectadas durante el
control del embarazo.

Vacunacin
Antineumoccica
y Antigripal

Educacin
sanitaria

Revisin
y
actualizacin del
estado vacunal

- En consultas programadas de seguimiento


de
pacientes
crnicos
(diabticos,
cardipatas, etc.)

- En Salas de espera: a travs de "posters",


carteles y folletos informativos sobre
recomendaciones de vacunacin.
- De todo paciente, sistematicamente, cada
vez que se abre una nueva historia clnica.
- Del nio, cuando el nio pasa de la consulta
de Pediatra a la de adultos.
- De los padres, cuando acuden a vacunar a
sus hijos a la consulta de Pediatra.
- Del Individuo que consulta ante
realizacin de un viaje internacional.

la

- Del paciente que acude a vacunarse dentro


de una campaa especfica de vacunacin
(ejemplo: gripe)

Vacunacin
especfica

- En consulta programada y/o a demanda


siempre que se identifica la pertenencia a un
grupo de riesgo (estilo de vida, profesin,
condicin mdica, etc.)

Tabla 23.- Inmunizacin en grupos especiales de adultos

GRUPO

VACUNA

ESTILOS DE VIDA

Personas con mltiples parejas


sexuales o con E.T.S. recientes

Homosexuales
bisexuales

hombres

U.D.V.P.

Hepatitis B

Hepatitis B

Hepatitis B

OCUPACIN O PROFESIN

Hepatitis B, Gripe,
Trabajadores sanitarios

Rubola/
Parotiditis

Trabajadores de laboratorio
con productos sanguneos

Hepatitis B

Sarampin/

Personal de Servicios Pblicos

Hepatitis B, Gripe

Personal al cuidado de
Hepatitis B

deficientes mentales

Veterinarios y cuidadores
Rabia

de animales

Manipuladores de alimentos
Personal
de
estaciones
depuracin y alcantarillado

de

Personal de guarderas infantiles y


de centros de acogida

Hepatitis A

Tropas expedicionarias

Trabajadores
animales
infectados

en

contacto con
potencialmente

Rabia

SITUACIONES AMBIENTALES ESPECIALES

Catstrofes

Fiebre tifoidea

Residentes o trabajadores
en instituciones cerradas

Hepatitis B

Convivencia domiciliaria
con portadores HBsAg(+)

Hepatitis B

8.1.5. DISPONIBILIDAD DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIN Y REGISTRO


NECESARIOS.

8.1.5.1. Registro para el centro


Es fundamental el registro del estado vacunal del paciente, tanto en un lugar visible
de la historia clnica como en un fichero especfico de vacunas que sea accesible a
todo el personal del centro. La informatizacin de los datos facilita su revisin, as
como la elaboracin de etiquetas y cartas de recordatorio para aquellos pacientes
que no acuden a las citas de vacunacin.
8.1.5.2. Registro para el usuario
La realidad es que la mayora de los adultos tiene una idea muy imprecisa de sus
antecedentes vacunales. Por ello resulta imprescindible establecer y fomentar
registros individuales de inmunizaciones. Al igual que el nio, es conveniente que el
adulto disponga tambin de un documento propio, de un "carnet" vacunal, en el
que se constaten las dosis de vacunas administradas y se anuncien cuando se le
deben administrar las prximas (ver captulo 3.8.).
8.1.6. EVALUACIN DE LA COBERTURA
Es preciso evaluar la cobertura de vacunacin alcanzada por el programa de
inmunizacin, cuya organizacin y objetivos debe adaptarse a las caractersticas de
cada centro.
8.2. EN ATENCIN ESPECIALIZADA
La vacunacin del personal y de los pacientes es un elemento fundamental de
prevencin de riesgos laborales y de enfermedades nosocomiales.
8.2.1. VACUNACIN DEL PERSONAL
El mantenimiento de la inmunidad es esencial en los programas de prevencin y
control de infeccin dirigidos a los trabajadores sanitarios. Un uso adecuado de los
productos inmunobiolgicos salvaguarda la salud de los trabajadores sanitarios y
protege a los pacientes de ser infectados como consecuencia de la exposicin a
trabajadores infectados. Muchas enfermedades inmunoprevenibles pueden ser
transmitidas de los enfermos al personal del hospital, del personal a los pacientes, o
entre los propios enfermos o trabajadores entre s. Si el personal hospitalario se
encuentra convenientemente inmunizado, se hallar protegido frente a la
adquisicin en el hospital o en la comunidad de diversas enfermedades prevenibles
y se evitar la diseminacin en ambos entornos.
En el caso de centros sanitarios, el riesgo de exposicin a pacientes con procesos
infecciosos (tipo de contactos), la exposicin a productos biolgicos (contacto con
sangre u otros fluidos corporales, manipulacin de muestras o cultivos de
microorganismos patgenos) y las potenciales consecuencias de la no vacunacin
son los principales determinantes de las vacunas que se han de incluir en el
programa.
Se debe identificar a los trabajadores en riesgo biolgico y asegurar que sean
inmunizados de acuerdo con las recomendaciones y regulaciones vigentes,
incluyendo al personal fijo o contratado (a tiempo parcial o completo), personal de
atencin a domicilio, los asistentes voluntarios, estudiantes, becarios y personas en
periodo de formacin que vayan a estar en contacto con los pacientes, o expuestos
por otra va a enfermedades transmisibles dentro del centro, as como de las
empresas responsables del personal perteneciente a contratas (ej. empresas de
limpieza, cafetera...).

Los programas de inmunizacin para los trabajadores deben ser elaborados y


dirigidos en los Hospitales por los Servicios de Medicina Preventiva o en su caso por
los Servicios de Prevencin de Riesgos Laborales, donde existan stos. El xito de
los programas se podr conseguir si se cuenta con un personal especializado, que
siga unos procedimientos previamente establecidos y consensuados, contando con
el apoyo de la Direccin del Centro, as como de los Servicios implicados.
Todo hospital debe de tener una Unidad de Vacunacin para, entre otras tareas,
ejecutar el programa de vacunaciones del personal, que ha de realizarse de forma
integrada con la vigilancia sanitaria de su estado de salud y en estrecho contacto
con el programa destinado a la vigilancia y control de las infecciones nosocomiales.
Los objetivos son:
a) Proteger a los trabajadores mediante la vacunacin del riesgo de contraer
determinadas enfermedades transmisibles.
b) Evitar que los trabajadores puedan ser fuente de contagio de enfermedades
transmisibles para los pacientes a los cuales atiende, para otros trabajadores o para
la comunidad (hepatitis B, gripe, etc).
c) Colaborar en mantener el calendario de vacunaciones para adultos dentro de los
programas de Salud Comunitaria.
d)
Prevenir
enfermedades
infecciosas
en
trabajadores
que
estn
inmunocomprometidos o padezcan patologas crnicas (cardiacas, renales,
pulmonares, etc.), lo que representara un grave riesgo para stos.
e) Evitar el absentismo por bajas laborales -Incapacidad Transitoria (IT)- a
consecuencia de enfermedades infecciosas adquiridas por los trabajadores en el
desempeo de sus funciones.
f) Evitar enfermedades infecciosas que puedan evolucionar a la cronicidad, (por
ejemplo. hepatitis B, que adems pueden comportar una cirrosis o un
hepatocarcinoma) o que puedan afectar a una embarazada (rubola, varicela, etc).
Los programas deben incluir los siguientes elementos claves:
- Revisar el estado de inmunizacin de todo el personal, particularmente al
contratarlo (Reconocimiento de nuevo ingreso).
- Proporcionar informacin sobre los riesgos de exposicin a enfermedades, as
como de los riesgos y beneficios de la profilaxis de vacunacin recomendada.
- Administrar las vacunas recomendadas. - Administrar vacunas postexposicin,
inmunoglobulinas, etc.
- Controlar el riesgo de exposicin en correspondencia con el programa.
- Establecer criterios de restricciones laborales y tratamiento del personal no
inmunizado despus de la exposicin a enfermedades transmisibles que lo
requieran.
- Establecer un sistema de registro de las vacunas administradas y de cualquier
reaccin adversa significativa relacionada con la vacunacin.

Para obtener un buen resultado de un programa de vacunacin en el medio laboral


es fundamental que las personas implicadas en su desarrollo conozcan los aspectos
bsicos de las sustancias biolgicas que manejan y estn adecuadamente
informados sobre dosis, vas de administracin y espaciamiento de los productos
inmunobiolgicos. Antes de vacunar debe llevarse a cabo una sencilla anamnesis
dirigida a identificar si existe alguna situacin clnica especial que aconseje
posponer la vacunacin o alguna contraindicacin. La persona que va a ser
vacunada debe ser informada de qu vacunas se le van a aplicar, qu beneficios se
esperan de ellas y sus posibles riesgos. Se le debera explicar cmo actuar ante
reacciones adversas leves. Tambin es el momento de proporcionar el documento
vacunal, incidir en la importancia de guardarlo y recordarles la fecha de la prxima
vacunacin.
Las decisiones sobre qu vacunas incluir en los programas de inmunizacin deben
estar basadas en las actividades laborales de los trabajadores y el riesgo de
exposicin a agentes biolgicos (atencin a los pacientes, contacto con sangre u
otros fluidos corporales, manipulacin de muestras o cultivos de microorganismos
patgenos), as como tambin desear que otras inmunizaciones recomendadas para
adultos estn a disposicin de los trabajadores.
Las vacunas recomendadas en estos momentos para los trabajadores de
centros sanitarios se indican en la tabla 24:
Tabla 24.- Vacunaciones en el personal sanitario
Especialmente

Indicaciones

Generales

Indicadas (1)

Limitadas (2)

del adulto

Hepatitits B

Hepatitis A

Ttanos-difteria adulto

Gripe

Enf. meningoccica

Tetanos-difteria.tos
ferina adulto

Sarampin

Fiebre tifoidea

Rubela

Poliomielitis

Parotiditis

Rabia

Varicela

Poliomielitis

Enf. neumoccica

Las indicaciones y dems caractersticas de estas vacunas se describen en su


correspondiente captulo especfico.
(1) Al constatarse un mayor riesgo de adquisicin para el personal sanitario
(2) Indicadas en colectivos de trabajadores sanitarios ms directamente expuestos
a determinados microorganismos.

El personal de laboratorio deber estar inmunizado, igual que el resto de sus


compaeros del Centro, pero adems se le vacunar contra aqullas enfermedades
a cuyos agentes etiolgicos puedan estar expuestos, debido a los procedimientos
de obtencin, manipulacin y procesamiento de muestras biolgicas de origen
humano o por el contacto con animales y/o con productos de origen animal y para
los cuales existan vacunas: p. ej. clera, carbunco, peste, rabia, etc... Igual criterio
se establecer para el personal de centros de investigacin biolgica.
8.2.1.1. Vacunaciones especialmente indicadas
a) Hepatitis B:
La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) es el principal riesgo infeccioso para
los trabajadores sanitarios. El riesgo de hepatitis B es especialmente elevado en los
trabajadores sanitarios ms expuestos a accidentes por inoculacin (cirujanos,
obstetras, hematlogos y enfermeras que efectan venopunciones) y est en
relacin con la duracin de la actividad profesional, las caractersticas de la
institucin (mayor riesgo en los hospitales urbanos que en los rurales) y el tipo de
poblacin atendida (personas de bajo nivel econmico, usuarios a drogas por va
parenteral y homosexuales masculinos).
De un 20 a un 30% de sanitarios no se vacunan por razones diversas.
El "screening" serolgico prevacunal, para descartar infeccin previa por VHB no es
necesario en personas que vayan a ser vacunadas por su riesgo ocupacional. El test
postvacunal (1-2 meses despus de completar la pauta vacunal) para cuantificar la
respuesta de anticuerpos contra el antgeno de superficie (antiHBs) est indicado en
trabajadores en riesgo de accidentes con agujas o instrumentos cortantes, porque
el conocimiento de esta respuesta de anticuerpos ayudara a determinar la
adecuada profilaxis postexposicin, pero, como norma general, no se recomiendan
controles post-vacunales en poblacin adulta sana. Si el ttulo es mayor de 100UI/l
la proteccin es adecuada. Si est entre 10 y 100 UI/l, administrar una cuarta dosis
de vacuna. Si es inferior a 10UI/l, la vacunacin no ha sido eficaz y est justificado
proceder a una segunda serie vacunal, que estimula la produccin de anticuerpos
en el 30-40% de los casos.Si sta tampoco induce respuesta, se suspende la
vacunacin realizando, siempre que sea necesaria, profilaxis pasiva.
Los anticuerpos inducidos por la vacuna declinan gradualmente con el tiempo, pero
distintos estudios en adultos han demostrado que, a pesar de la cada del ttulo de
antiHBs, la inmunidad inducida por la vacuna sigue protegiendo de enfermedad
clnica y de viremia de VHB detectable, por lo que no se considera necesario
administrar dosis de recuerdo, ni monitorizar peridicamente el ttulo de antiHBs
despus de completar una serie de 3 dosis de vacuna.
b) Gripe:
La transmisin de la gripe en el medio hospitalario es uno de los principales motivos
de absentismo laboral entre el personal sanitario. Adems los trabajadores
sanitarios pueden transmitir el virus a pacientes de alto riesgo para esta infeccin.
Los programas de vacunacin se dirigen fundamentalmente a:
- Trabajadores que atienden a pacientes con alto riesgo de complicaciones de la
gripe, incluidos los que prestan atencin domiciliaria y los empleados de
instituciones geritricas o de cuidados crnicos. - Trabajadores 50 aos
- Trabajadores con ciertas patologas crnicas: enfermedad cardiovascular o
pulmonar crnica, personas que necesitaron seguimiento mdico u hospitalizacin
durante el ao precedente por enfermedad metablica crnica (incluida diabetes),

disfuncin renal, hemoglobinopatas o inmunosupresin (de cualquier etiologa,


incluida infeccin VIH).
- Mujeres embarazadas que estarn en el 2 3er trimestre de gestacin durante la
poca gripal (es prudente esperar al 2 trimestre para vacunar) o con una
enfermedad subyacente que condiciona un riesgo alto en caso de padecimiento de
gripe.
c) Sarampin, Rubola, Parotiditis:
La probabilidad del personal sanitario de estar inmunizado frente a estas tres
enfermedades es alta para los nacidos antes de 1967 y tambin para los ms
jvenes nacidos despus de 1976.
El riesgo de adquisicin de sarampin por el personal sanitario es 13 veces superior
al de la poblacin general. Los sanitarios que no tengan evidencia de inmunidad
(diagnstico mdico documentado de sarampin o inmunidad demostrada en el
laboratorio) deberan vacunarse antes de su incorporacin al trabajo,
independientemente de la edad y rea de trabajo. Teniendo en cuenta la elevada
fiabilidad del antecedente clnico de sarampin y del antecedente de vacunacin,
no se considera costo-efectivo realizar cribado serolgico prevacunal.
El objetivo de la vacunacin contra la rubola es prevenir la infeccin congnita por
este virus, cuyas consecuencias pueden ser graves. Esto debe lograrse protegiendo
a todas las mujeres en edad frtil, as como a cualquier persona en contacto con
ellas.
As, la vacuna de la rubola se recomienda en adultos, sobre todo mujeres, a menos
que existan pruebas de su inmunidad (documento sobre vacunacin de rubola
despus del primer ao de vida o serologa con IgG anti-rubola positivos) o que la
vacuna est especficamente contraindicada. A diferencia del sarampin, en la
rubola si est indicado realizar cribado prevacunal pues el antecedente de
inmunidad basado en la historia clnica posee una baja capacidad de prediccin de
la presencia de anticuerpos Los trabajadores sanitarios (hombres y mujeres) que
pudieran tener riesgo de exposicin a pacientes infectados con rubola o contacto
con mujeres embarazadas (pacientes o compaeras de trabajo) deberan ser
inmunizados frente a rubola.
El Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos recomienda vacunar
de rubola a todo el personal susceptible, de ambos sexos, en escuelas de
enseanza secundaria, universidades, hospitales y centros laborales para evitar
posibles brotes de rubola congnita.
Respecto a la parotiditis no se recomienda la realizacin sistemtica de cribado
prevacunal.
La vacuna triple vrica es la de eleccin si los receptores pueden ser susceptibles a
sarampin, parotiditis y rubola.
d) Varicela:
No es necesario el "screening" serolgico prevacunal, ni tampoco la confirmacin
serolgica de inmunidad anti-varicela despus de la vacunacin, ya que el 99% de
las personas seroconvierten despus de la segunda dosis; sin embargo, la
existencia de seroconversin no implica proteccin total contra la enfermedad.

La mayora de los adultos (85-95%) con historia negativa o desconocida de varicela


probablemente sean inmunes a ella.
Entre los grupos en los que est indicada la vacuna se incluyen los sanitarios
susceptibles a la varicela que puedan tener contacto con personas con alto riesgo
de complicaciones severas por varicela:
- Neonatos prematuros de ms de 28 semanas de gestacin o con un peso superior
a 1000 gr. al nacimiento nacidos de madres susceptibles, - Prematuros de menos de
28 semanas de gestacin o con un peso inferior a 1000 gr. al nacimiento,
independientemente del estado serolgico materno.
- Mujeres embarazadas
- Personas inmunocomprometidas. La administracin de la vacuna despus de la
exposicin a un caso de varicela (preferiblemente en los tres primeros das
postexposicin) es efectiva para prevenir la infeccin o modificar la severidad de la
misma.
8.2.1.2. Vacunaciones que pueden estar indicadas en ciertas situaciones
a) Hepatitis A
Hay que vacunar a trabajadores que necesiten viajar a reas de alta endemicidad,
militares y grupos de ayuda humanitaria, personal de instituciones para deficientes
mentales, personal de laboratorio que manipule heces, trabajadores sanitarios,
manipuladores de alimentos, personal de limpieza y recogida de basuras y personal
de guarderas. Tambin estara indicada en trabajadores de laboratorios de
investigacin que manejen el virus de la hepatitis A (VHA), as como en personas
que trabajan con primates infectados con el VHA.
b) Meningitis A-C
La transmisin nosocomial de Neisseria meningitidis es rara, pero en algunos casos,
el contacto directo con secreciones respiratorias de personas infectadas ha
conllevado la transmisin desde pacientes con meningococemia o meningitis
meningoccica a los sanitarios.
Se recomienda la vacunacin en los siguientes casos:
- Trabajadores de laboratorios clnicos, industriales o de investigacin que estn
expuestos, de forma rutinaria, a Neisseria meningitidis en aerosoles.
- Personal sanitario en contacto cerrado con un caso de enfermedad meningoccica
(serogrupos A o C) estara indicada la vacunacin, sin olvidar la quimioprofilaxis
adecuada.
- Trabajadores con alteraciones del estado inmunitario de alto riesgo: dficits del
complemento, asplenia, dficits de properdina. - Viajeros a zonas en las que
Neisseria meninigitidis
- de los serogrupos contenidos en la vacuna - es hiperendmica o epidmica (frica
subsahariana, La Meca, Nepal,...), sobre todo si el contacto con la poblacin local va
a ser prolongado y durante los meses de diciembre a junio.
c) Fiebre tifoidea

La Salmonella typhi, al igual que otros patgenos entricos, puede ser transmitida
nosocomialmente a travs de las manos de trabajadores infectados. Se recomienda
la vacunacin en trabajadores sanitarios que realicen sus funciones en laboratorios
expuestos a Salmonella Typhi, viajeros a reas endmicas o con brote epidmico de
fiebre tifoidea y en aqullos en contacto con portadores crnicos de Salmonella
typhi.
d) BCG
La vacuna no se recomienda de forma rutinaria a personal sanitario ni otros adultos
con riesgo de adquirir la infeccin tuberculosa, porque la eficacia protectora de la
vacuna es incierta y, adems, la respuesta inmune a la vacunacin con BCG
interferira la interpretacin de una prueba de tuberculina administrada
posteriormente para detectar infeccin con micobacterium tuberculosis. La
vacunacin con BCG debera considerarse en reas donde es prevalente la
tuberculosis multirresistente y la transmisin de las cepas resistentes a los
trabajadores es probable.
e) Fiebre amarilla
Se recomienda para personal de laboratorio que pudiera estar expuesto al virus de
fiebre amarilla y a trabajadores que viajan a zonas endmicas (frica subsahariana,
Centroamrica y Sudamrica tropical).
f) Rabia
La inmunizacin preexposicin debera ser considerada para trabajadores de ciertos
laboratorios (de diagnstico, elaboracin de vacunas) y sanitarios que deban pasar
ms de un mes en reas de pases con rabia enzotica. Las personas que por
aficin tambin vayan a estar en contacto con animales potencialmente rbicos
(mofetas, murcilagos,...), tambin deberan vacunarse.
g) Polio
La vacuna de la polio no se recomienda rutinariamente en personas mayores de 18
aos, ya que no es necesaria una vacunacin primaria en adultos que la han
recibido completa en la infancia. Sin embargo para adultos que no han sido
previamente vacunados y con mayor riesgo de exposicin a poliovirus que la
poblacin general (por viajes, ocupacin) se recomienda la vacuna parenteral de
virus inactivados (VPI) porque el riesgo de parlisis asociada a la vacuna oral de
virus atenuados (VPO) es mayor es adultos que en nios.
La vacunacin de adultos slo est recomendada en personas con un riesgo de
infeccin superior al de la poblacin general:
- Viajeros a reas endmicas o con un brote epidmico.
- Trabajadores de laboratorio que manipulan muestras que contienen o pueden
contener poliovirus.
- Trabajadores sanitarios en estrecho contacto con pacientes que puedan excretar
poliovirus.
8.2.1.3 Vacunas recomendadas en todos los adultos
Los sanitarios no tienen mayor riesgo de ttanos, difteria y enfermedad
neumoccica que la poblacin general. Debido a la prdida de anticuerpos frente a

la tos ferina, estara recomendada para los recuerdos cada 10 aos, la utilizacin de
vacuna celular frente a B. percutis para adultos en combinacin con los toxoide
dicterio y titnico (dTpa).
8.2.2. VACUNACIN DE LOS ENFERMOS
Cualquier tipo de atencin prestada en el hospital debera ser aprovechada para
mejorar la cobertura vacunal, revisar el grado de cumplimiento vacunal, administrar
las dosis requeridas y facilitar la educacin sanitaria oportuna.
Se podran realizar actuaciones en:
- Pacientes atendidos por problemas mdicos (servicios de urgencias, consultas
externas) o ingresados por procesos comunes: asesoramiento sobre la actualizacin
de su estado vacunal.
- Inmunizacin de contactos no vacunados con pacientes afectados de
enfermedades transmisibles prevenibles mediante vacunacin y pacientes
expuestos a procedimientos diagnsticos y/o teraputicos favorecedores de su
transmisin.
- Atencin por heridas (ttanos, rabia, hepatitis).
- Intervenciones quirrgicas programadas
antineumoccica en esplenectoma).

urgentes

(ttanos,

vacunacin

- Asistencia durante el embarazo y el parto (revisin general del calendario vacunal,


prevencin de infecciones neonatales).
- Ingresados afectados de enfermedades crnicas (diabetes, cardiopatas, etc).
- Enfermedades transmisibles, incidentes de riesgo infeccioso en las unidades de
hospitalizacin, adems de las medidas de riesgo habituales sobre aislamiento y
desinfeccin, pueden requerirse medidas de inmunizacin pasiva o activa
(sarampin, rubola, varicela, etc).
8.3. VACUNACIONES EN EL MEDIO LABORAL
El entorno laboral como mbito en el que se desarrolla gran parte de la actividad
diaria es el idneo para llevar a cabo planes y proyectos de deteccin y prevencin
de enfermedades, aunque no necesariamente tengan una relacin directa con la
actividad profesional.
Pero es en las enfermedades asociadas a determinadas actividades profesionales
donde podemos llevar a cabo una labor preventiva ms importante, ya que dichas
actividades son en s prcticas de riesgo y, por tanto, hacen que los colectivos que
las desarrollan se constituyan en verdaderos "grupos de riesgo".
Los servicios de salud laboral de las empresas han de tener en cuenta que el
trabajador est integrado en la comunidad y por lo tanto se halla expuesto a todos
sus riesgos, lo que hace necesaria la prevencin de enfermedades comunes del
adulto, y otras que son susceptibles de prevenirse por medio de la vacunacin. La
vacunacin de los trabajadores en la propia empresa tiene una justificacin
econmica y sociosanitaria.
No siempre se dispone de un Servicio de Salud Laboral o de un Mdico de Empresa.
La mayora son "pequeas y medianas empresas" que en el tema de salud laboral

dependen de las mutuas. Por esta razn, no hay que pensar exclusivamente en el
especialista en salud laboral de la empresa, sino en que la promocin y prevencin
en el medio laboral debe recaer tanto en ste como en las mutuas y, adems, estar
coordinada con la asistencia sanitaria a nivel de atencin primaria y especializada.
En el medio laboral, se vacuna especficamente por motivos laborales:
- Por encontrarse con mayor riesgo de contraer la enfermedad. Existen riesgos
vinculados a cada tipo de actividad laboral, debindose analizar especficamente los
mismos y programar la vacunacin correspondiente.
- Por razones de trabajo, que precisen viajar a zonas geogrficas endmicas en
algunas enfermedades. Cuando, por motivos de la propia empresa, se ha de viajar a
otros pases, es necesaria la coordinacin con las instituciones sanitarias
encargadas de la vacunacin internacional. (ver anexo 1)
- Porque, derivado de la concentracin de personas en locales de trabajo, sean ms
fcilmente propagables determinadas enfermedades.
VACUNACIN EN SITUACIONES ESPECIALES
Existen diversas situaciones especiales en las que por diferentes motivos
(embarazo, recin nacidos prematuros, alteraciones congnitas, cuadros
leucmicos, linfomas, cnceres generalizados, compromiso inmunolgico o diversos
cuadros clnicos como diabetes, estados asmticos, etc.), hay que tener presente
algunas consideraciones a la hora de administrar ciertas vacunas.
9.1. ESTADOS FISIOLGICOS
9.1.1. Embarazo
Todas las mujeres en edad frtil deberan estar inmunizadas frente a las
enfermedades ms comunes que pueden suponer un riesgo durante el embarazo.
La decisin de vacunar a una mujer embarazada depende de la probabilidad de
contraer la enfermedad, el riesgo que esta suponga para la madre o para el feto y
de los efectos perjudiciales que tenga la vacuna sobre ellos. Es preferible la
administracin de las vacunas a partir del segundo trimestre de embarazo.
- Las vacunas de microorganismos vivos atenuados (sarampin, rubola, parotiditis,
triple vrica, varicela, tifoidea oral, clera oral) estn contraindicadas durante el
embarazo. cualquier mujer que reciba alguna de estas vacunas debe evitar el
embarazo en los tres meses siguientes a la misma. No obstante, en los casos en
que se haya vacunado, de forma inadvertida, a embarazadas con la vacuna de
rubola, no se ha demostrado una mayor incidencia de malformaciones o
embriopata.
Como excepcin, las vacunas de virus vivos antipoliomielitis oral y antifiebre
amarilla se podran administrar si el riesgo de exposicin es inminente y elevado,
puesto que el riesgo terico de la vacuna es muy inferior al de la infeccin. En el
caso de la poliomielitis, si el riesgo de contagio no es inminente (menos de 4
semanas), es preferible la vacuna antipoliomielitis parenteral.

Las vacunas antitetnica y antidiftrica no slo no estn indicadas sino que


estn especficamente indicadas en la gestante susceptible. Se puede
administrar la vacuna combinada Td.
Las vacunas de microorganismos muertos o inactivados y las vacunas de
polisacridos se pueden administrar durante el embarazo utilizndose en

caso de exposicin inevitable o riesgo elevado (rabia, clera, peste, etc.) o


pertenencia a un grupo de riesgo en los que est indicada la vacuna (gripe,
neumococo, meningococo, hepatitis A, hepatitis B, etc.) tras valoracin
individualizada riesgo-beneficio.
La vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado se puede utilizar
durante el periodo gestacional solo en casos de riesgo elevado
Las inmunoglobulinas, estndar o hiperinmunes, pueden administrarse
cuando estn indicadas.

.
Vacunacin de la embarazada para proteccin postnatal del feto
Se precisan unas semanas, desde el nacimiento, para que se desarrolle una
respuesta inmune eficaz. Actualmente, de las vacunas de que disponemos, solo la
de hepatitis B provoca una reaccin protectora suficiente en el recin nacido.
La inmadurez inmunolgica del neonato, hasta que se desarrolla, es compensada
por la transmisin transplacentaria de anticuerpos maternos (principalmente del
subtipo Ig G1) reflejo del bagaje inmunitario de su madre, que le son transferidos
activamente (para que alcance niveles superiores a los de ella) a partir de las 34-36
semanas de gestacin. Posteriormente, la leche materna le aportar anticuerpos y
otros elementos protectores que actuarn especialmente en la mucosa intestinal.
La vacunacin de la madre poco antes de la transferencia de anticuerpos,
provocara una importante elevacin de stos y subsecuentemente una mayor
proteccin pasiva durante los primeros meses de vida, frente al antgeno empleado.
Esta estrategia se vera inicialmente limitada al empleo de vacunas inactivadas,
condicionada siempre por la seguridad tanto de la madre como del feto y de muy
escasa utilidad en nacidos antes de las 34-36 semanas de embarazo. Sobre estas
bases se han hecho ensayos, entre otros, con las siguientes vacunas:
a) Difteria/Ttanos: Eficaz y, si no hay contraindicacin, segura. Indicada en
pases en que se precise prevenir el ttanos neonatal/puerperal, o si existe riesgo
de contagio de difteria.
b) Tos ferina: La transferencia de anticuerpos transplacentarios protectores suele
ser prcticamente nula a menos que la madre se haya vacunado o padecido la
enfermedad recientemente, ya que van disminuyendo progresivamente. Las nuevas
vacunas acelulares ofrecen expectativas de prevencin tanto para el lactante en
sus primeros meses de vida, como para la madre que en muchos casos es el
reservorio y foco de contagio de su hijo.
c) Haemophilus influenzae tipo b: La enfermedad invasiva incide
fundamentalmente en menores de 5 meses, coincidiendo con el intervalo hasta la
primera dosis y una insuficiente respuesta hasta la administracin de dosis
sucesivas. Las vacunas conjugadas son bien toleradas por la embarazada e inducen
la produccin de anticuerpos Ig G1, que una vez transferidos por va
transplacentaria protegen sin interferir con la ulterior respuesta inmune del nio a
su vacunacin.
d) Neumococo: Las vacunas polisacardicas son ineficaces en menores de 2 aos y
aunque las nuevas vacunas conjugadas pueden ser aplicadas en edades tempranas,
el nmero de serotipos que contiene es limitado y, en cualquier caso, no evitan el
riesgo hasta el tercer mes. Una potencial prevencin de la enfermedad invasiva por
neumococo en los primeros meses de vida, se conseguira administrando vacuna
polisacardica 23-valente en el ltimo trimestre de embarazo, habindose
confirmado su seguridad tanto para la madre como para el feto si bien se ha

comprobado que en ste se alcanzan niveles poco elevados de anticuerpos


circulantes, mientras que s aumentan los vehiculizados en la leche materna.
e) Gripe: La vacuna de virus inactivados est recomendada por los C.D.C. (Atlanta)
en el 2 y 3 trimestre de embarazo, cuando coinciden con la estacin de mayor
incidencia gripal o en cualquier momento si la embarazada presentase patologa
previa que pudiera suponer un riesgo al coincidir con la gripe. Los anticuerpos
transmitidos por va transplacentaria podran proteger durante los primeros meses
de vida, lo que sera de gran utilidad si el lactante padeciese alguna enfermedad de
base en la que estuviese indicada la vacunacin antigripal; que es poco
inmunognica antes de los 6 meses de edad.
Otras vacunas disponibles como la antipoliomieltica y las de hepatitis B y A se han
mostrado seguras aunque de escasa utilidad prctica.
Asimismo se han ensayado vacunas que actualmente se encuentran en fase de
investigacin, entre ellas:
f) Estreptococo grupo B: Causante de patologa en hijos de madres portadoras,
es el patgeno ms frecuente en el periodo neonatal. Las vacunas conjugadas
monovalentes de los serotipos que con ms frecuencia provocan enfermedad en el
recin nacido, se han mostrado seguras e inmungenas en adultos, ofreciendo un
futuro prometedor de proteccin postnatal.
g) Virus respiratorio sincitial: Provoca epidemias de patologa respiratoria todos
los inviernos en nios pequeos, con gravedad, morbilidad y posibilidad de secuelas
inversamente proporcionales a la edad, afectando a gran cantidad de lactantes.
Las vacunas de virus vivos, dependiendo de la atenuacin, son o muy virulentas o
poco inmungenas en menores de 6 meses. Las vacunas de subunidades,
conteniendo protena F, se han mostrado inmungenas y seguras en nios as como
en madres a las que se ha administrado postparto, provocando una elevada
produccin de anticuerpos sricos Ig G1, junto a una alta concentracin de
anticuerpos Ig G e Ig A contra la protena F en la leche materna, a las 2-5 semanas
de la vacunacin.
Seguramente se comprobar que la inmunizacin materna, con vacuna de
subunidades, puede proteger pasivamente al nio durante la edad de mayor riesgo,
ofrecindonos una estrategia inestimable en la prevencin de la temida
bronquiolitis del lactante.
La proteccin pasiva durante los primeros meses de vida, mediante la vacunacin
de la madre al final del embarazo, nos ofrece un campo de gran futuro que se ver
ampliado con la esperada incorporacin de nuevos antgenos vacunales.
9.1.2. LACTANCIA MATERNA
La leche materna no interfiere la respuesta inmunitaria del lactante a ningn tipo de
vacuna ni siquiera a las vacunas de la polio o del rotavirus. No es necesario hacer
ninguna modificacin en el calendario vacunal del nio alimentado al pecho.
Cuando la madre que lacta es inmunizada no existe ningn peligro para el nio, la
mayora de los virus vacunales no se excretan por la leche, solo se ha detectado el
virus de la rubola pero no supone riesgo para el lactante.
9.1.3. PREMATURIDAD

Aunque la respuesta inmune a las vacunas puede estar disminuida en algunos nios
pretrmino, sobre todo si pesan menos de 1500 g, se recomienda iniciar el
calendario vacunal a los 2 meses de edad cronolgica, como en cualquier nio. Las
dosis de vacuna no necesitan ser reducidas.
La vacunacin de hepatitis B en nios de peso inferior a 2000 g, nacidos de madres
negativas para el Ag HBs, puede postponerse hasta que pesen ms de 2000 g. o
hasta que se inicie el calendario vacunal a los 2 meses de edad. Si la madre es
positiva para el Ag-HBs o se desconoce su estado, el nio debe recibir en las
primeras 12 horas de vida la vacuna frente a hepatitis B y la gammaglobulina
hiperinmune (HBIg) sea cual fuere el peso neonatal, segn las normas del captulo
5.11. Se recomienda la realizacin de serologa postvacunal en los neonatos con
peso inferior a 2000 gramos ya que algunos precisarn dosis adicionales para
alcanzar niveles protectores de anticuerpos.
En prematuros que desarrollan una enfermedad respiratoria crnica se recomienda
la vacunacin antigripal a la familia, convivientes, personal a su cuidado, y a partir
de los 6 meses de edad se les vacunar con vacuna fraccionada 0,25 (2 dosis por
va intramuscular, con un intervalo de 4 semanas).
9.1.4. EDAD AVANZADA
Las personas ancianas presentan una menor respuesta inmunitaria y una mayor
susceptibilidad a las infecciones por lo que estaran principalmente indicadas las
siguientes vacunas: combinada ttanos-difteria tipo adulto, antineumoccica 23valente y antigripal.
9.2. INDIVIDUO MAL VACUNADO
9.2.1. Interrupcin de la pauta vacunal
Generalmente, en el individuo sano, la interrupcin de la pauta vacunal no implica
la reiniciacin de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis
pendientes (vacuna administrada vacuna contada) en la forma e intervalo
especificados para cada vacuna.
Solo en casos excepcionales, dependiendo del tipo de vacuna, nmero de dosis
previas y cuando adems, el periodo de tiempo desde la interrupcin de la pauta
haya sido muy prolongado, podra plantearse la reiniciacin de la pauta vacunal, ya
que habitualmente los potenciales efectos adversos de una posible
sobrevacunacin son muy inferiores a los potenciales riesgos de una vacunacin
incompleta.
9.2.2. Ausencia de vacunacin
La actuacin ser la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos
en los que se desconozca su situacin vacunal. A continuacin se expone la actitud
a seguir ante un menor de 18 aos con calendario de vacunacin previo inexistente
o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre ser
el profesional sanitario el que valore cada caso particular. Al objeto de facilitar el
cumplimiento se pueden espaciar las vacunas previstas para una sola sesin en
varios das. En la tabla 25 se indica la actualizacin del calendario, segn la edad en
que se contacte por primera vez con el centro de vacunacin. En la tabla 26 se
indican, las dosis que debe llevar un menor de 18 aos para considerarse
correctamente vacunado

El empleo de vacunas combinadas y la vacunacin simultnea (2 ms preparados


vacunales en la misma sesin) es una prctica eficaz (buena respuesta
inmunolgica a los diferentes antgenos) y eficiente (oportunidad de vacunar),
siempre que se tengan en cuenta las condiciones generales (evitar la mezcla
extempornea de antgenos, diferentes reas anatmicas de inyeccin, etc.). En
caso de decidir no simultanear la vacunacin (por ejemplo: por reticencias del
vacunado o sus tutores) se administrarn primero las vacunas que inmunicen frente
a patologa de mayor riesgo con relacin a la edad del sujeto y epidemiologa de su
entorno (generalmente antimeningoccica C, DTP y Triple vrica con Hib en menores
de 5 aos o con hepatitis B -mejor combinada con hepatitis A- en adolescentes).
Las tablas 25 y 26 son en esencia, vlidos para los menores de 18 aos. No
obstante, y a efectos prcticos, la vacunacin del adulto -que a menudo desconoce
sus antecedentes vacunales-, deber tener en cuenta las fechas de incorporacin
de las diferentes vacunas a los calendarios sistemticos (en Espaa, por ejemplo:
DTP y polio en 1964 y triple vrica durante los aos 80) (ver apartado 7.2.).
9.2.3. Vacunacin de nios adoptados o inmigrantes procedentes de
pases en vas de desarrollo
La experiencia de algunos autores, tras realizar estudios serlogicos, concede una
mayor fiabilidad a los certificados de vacunacin de pases americanos, India y
Corea que a los de nios procedentes de orfanatos de pases de Europa del Este,
Rusia y China.
Es importante tener en cuenta que la vacuna del sarampin ha podido
administrarse en forma monovalente y, con frecuencia, en dosis nica y precoz
(pudiendo haber sido inactivada por los anticuerpos maternos transplacentarios).
Tambin se valorar que, de aplicar la vacuna de la hepatitis B, no siempre se hace
en las primeras 12-24 horas de vida, permitiendo la transmisin vertical de la
enfermedad.
Siempre que sea posible, junto con una analtica general, se realizar serologa de
hepatitis B, VIH, sarampin, rubola y parotiditis, VDRL y Mantoux.
En las tablas 25 y 26 se expone la actitud a seguir ante un inmigrante con
calendario de vacunacin previo inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que
son pautas orientadoras, y que siempre ser el profesional sanitario el que valore
cada caso particular.
En el Anexo 7 se indica una tabla con los nombres comerciales (por orden
alfabtico), composicin genrica, composicin exacta y laboratorio fabricante de
235 vacunas comercializadas en varios pases. Esta tabla puede resultar til cuando
los nios adoptados o inmigrantes aportan algn documento en el que las vacunas
estn anotadas por su nombre comercial en el pas de origen y no por el genrico
01. Administracin de dosis vacunales antes de las edades o intervalos mnimos
recomendados
Las dosis vacunales administradas 4 ms das antes de las edades o intervalos
mnimos recomendados no deben considerarse vlidas porque pueden conllevar
una respuesta inmune insuficiente: deben readministrarse en los plazos adecuados.
9.3. VACUNACIN EN VIAJES INTERNACIONALES
9.3.1. Valoracin individualizada del riesgo

La posibilidad de adquirir una enfermedad durante un viaje internacional vara


enormemente dependiendo de las condiciones del viajero y del viaje. Los factores
de riesgo ms reconocidos son: juventud e inexperiencia; enfermedad crnica,
inmunodepresin, embarazo o infancia; viajes de mochila y aventura; visita a zonas
rurales y fuera de las rutas tursticas habituales; duracin del viaje superior a 4
semanas; viaje al Africa subsahariana (sobre todo a Africa occidental), y ms an si
coincide con la poca de lluvias. Los viajeros de larga estancia como expatriados y
cooperantes constituyen un grupo especial.
El consejo individualizado es el que se realiza tras una cuidadosa valoracin de los
riesgos individuales a los que va a estar sometido el viajero, teniendo en cuenta
todos los factores que aconsejan o desaconsejan una vacunacin o una profilaxis
determinada. Slo de esta forma se evita la administracin indiscriminada de
medicamentos (que no estn carentes de efectos secundarios, que cuestan dinero y
que suponen una incomodidad-estrs para el viajero) o la proteccin insuficiente
(con la consiguiente morbi-mortalidad del individuo y el hipottico riesgo de
diseminacin de la enfermedad).
Los Centros de Vacunacin Internacional, dependientes de los Servicios de Sanidad
Exterior (Anexo 1) son los nicos autorizados por la OMS para la certificacin y
administracin de vacunas sujetas a Reglamentacin Sanitaria Internacional (ver
captulo 5.7).
El carcter epidmico y cambiante de las enfermedades importadas exige que el
personal sanitario dedicado a este menester est puntualmente informado. La OMS
(International Travel and Health) y el CDC (Health Information for International
Travel) editan anualmente un manual, y lo actualizan con publicaciones peridicas
semanales (Weekly Epidemiological Record de la OMS y el denominado "Blue
Sheet" del CDC), a los cuales es fcil acceder.
La fecha de inicio del viaje (al ser difcil de modificar) es un factor que condiciona
los criterios de vacunacin anteriormente citados. Por ello, antes de iniciar el viaje,
es recomendable planificar todos los aspectos sanitarios del mismo con suficiente
antelacin (como mnimo un mes antes) incluida la visita al mdico sobre todo
aquellos grupos de poblacin que requieren precauciones especiales (ancianos,
embarazadas, inmunodeprimidos, nios y personas con enfermedades crnicas).
Al regresar del viaje se debe tener en cuenta que algunas enfermedades tropicales
pueden manifestarse varios meses despus de la vuelta, por lo que si se necesita
acudir al mdico se le deber informar de la realizacin del viaje para incluir en el
diagnstico diferencial procesos en los que, en condiciones normales, no se
pensara.
9.3.2. Reglamentacin sanitaria internacional
La fiebre amarilla, el clera y la peste estn sujetas a reglamentacin internacional,
pero slo la fiebre amarilla est considerada como vacunacin obligatoria. La OMS
ha retirado la viruela como enfermedad sujeta a reglamentacin internacional, ya
que el ltimo caso comunicado fue en Octubre de 1977. Desde 1973 la OMS ha
retirado el requisito de vacunacin del clera. Para los permisos de residencia o
trabajo existen normativas decretadas por las embajadas o consulados para poder
obtener el visado.
9.3.3. Vacunaciones indicadas en el viajero
La solicitud de vacunacin con motivo de viajes internacionales representa una
buena oportunidad para administrar otras vacunas indicadas independientemente
de la realizacin del viaje. En la tabla 27 se resumen las principales vacunas de

inters para el viajero. A continuacin se exponen los comentarios de inters en


relacin con la realizacin de viajes. La informacin ampliada referente a cada
vacuna se puede consultar en el captulo 5.
9.3.3.1. Universales
a) Ttanos-Difteria
Independientemente de que se viaje o no, toda persona debe recibir una
inmunizacin antitetnica completa, con dosis de recuerdo cada 10 aos. Para
viajeros, se aconseja la administracin combinada ttanos - difteria si viajan a
pases de baja renta y a la antigua Unin Sovitica, donde un importante brote de
difteria ha ocurrido en los ltimos aos. La vacuna Td (ttanos-difteria tipo adulto)
puede administrarse a partir de los 7 aos. (ver captulos 6.1, 5.2 y 5.17)
b) Poliomielitis
Los adultos que viajen a zonas endmicas (la poliomielitis ha sido erradicada en las
Amricas, por lo que la recomendacin de vacunacin en viajeros se centra en
viajes a Indonesia, sudeste asitico, Oriente Medio y Africa) y que no hayan sido
previamente vacunados, deben de recibir una serie primaria de trivalente
parenteral inactivada (IPV), y los viajeros adultos previamente inmunizados pueden
recibir una nica dosis de recuerdo.(ver captulo 5.13)
c) Sarampin, parotiditis, rubola.
Los viajeros que no tengan documentada una infeccin pasada por sarampin o no
hayan sido vacunados en la infancia deben de recibir una dosis de vacuna de
sarampin (o sarampin-parotiditis-rubola).
Un problema especial lo representan los nios menores de 12 meses, que no estn
inmunizados y que tienen un elevado riesgo de contraer sarampin durante el viaje.
Los nios de 6-11 meses recibirn una primera dosis de la vacuna monovalente de
sarampin, una segunda de triple vrica a los 12-15 meses y una tercera de triple
vrica a los 3-6 aos. (ver captulos 6.3, 5.12, 5.15 y 5.16)
d) Varicela
Recomendada para viajeros susceptibles que van a residir en zonas rurales del
trpico en contacto con la poblacin local (ver captulo 5.20)
e) Gripe y antineumoccica
En viajeros de ms de 50 aos o con alto riesgo de complicaciones relacionadas con
la gripe est indicada la vacuna antigripal. Los viajes masificados, grandes grupos
organizados y los cruceros (este tipo de viajes suelen hacerlo personas de mas edad
susceptibles de complicaciones) son factores predisponentes. En el caso de la gripe
deben ser vacunados los viajeros a pases tropicales en cualquier poca del ao o
que viajen al hemisferio Sur durante abril-septiembre. (ver captulos 5.9 y 5.5)
9.3.3.2. Generalmente indicadas
a) Fiebre tifoidea
La vacuna est indicada en viajeros a zonas endmicas y fuera de las rutas
habituales, en viajes de larga estancia (> 3 semanas), o en zonas con brote

epidmico. Las zonas de ms riesgo son el subcontinente indio, sudeste asitico,


Oriente Medio, Africa y ciertas zonas de Amrica Central y del Sur.
La vacuna oral de microorganismos vivos (Ty21a) es la primera eleccin en el
viajero mayor de 6 aos de edad y aunque su eficacia protectora puede ser menor,
la OMS acepta su uso en nios a partir de los 2 aos de edad. En varios pases se ha
registrado una formulacin lquida de la vacuna oral atenuada (Ty21a) que se indica
a partir de los 2 aos de edad y parece ms inmungena que la presentacin en
cpsulas. La vacuna parenteral (VICPS) se aplica a partir de los 2 aos de edad.
Interacciones posibles con antipaldicos a tener en cuenta en la administracin de
la vacuna Ty21a contra la fiebre tifoidea en el viajero son:

No administrar mefloquina durante las 24 horas antes y los 3 das


posteriores a la inmunizacin
No iniciar la profilaxis con proguanil durante los 10 das siguientes a la ltima
dosis de Ty21a

Para inmunizaciones rpidas suele utilizarse la vacuna parenteral compuesta de


polisacrido capsular Vi. (ver captulo 5.8).
b) Hepatitis A.
Indicada a todo viajero (nios, adolescentes y adultos que no hayan pasado la
enfermedad) a zonas con pobres condiciones higinico-sanitarias, especialmente si
se viaja fuera de las rutas tursticas habituales y la estancia va a ser prolongada. En
Espaa, debido al cambio del patrn epidemiolgico de la hepatitis A un alto
porcentaje de adultos menores de 40 aos es susceptible al virus de la hepatitis A.
La pauta de vacunacin incluye una primera dosis, que confiere proteccin a la casi
totalidad de los vacunados durante un periodo no inferior a 1 ao. La administracin
de una segunda dosis al cabo de 6-12 meses prolonga la proteccin durante al
menos 15 aos. La administracin de inmunoglobulina humana inespecfica ha sido
una prctica habitual para la prevencin de la hepatitis A. La proteccin conferida
por la inmunoglobulina es muy limitada en el tiempo, por lo que resulta poco til
para estancias prolongadas o viajeros habituales. Debe quedar reservada a
situaciones de urgencia, en viajes cortos e inminentes en que no se dispone de
tiempo para la vacunacin. (ver captulos 4.3.1.2 y 5.10)
c) Hepatitis B
La vacunacin est indicada de forma rutinaria a todo viajero de larga estancia (>6
meses), particularmente si es cooperante sanitario cuando viajan a reas de
endemicidad intermedia (2-7% portadores Hbs Ag) o elevada (ms del 7%
portadores HBs Ag) y en viajeros que vayan a tener relaciones sexuales con
personas locales. Cuando se necesita una proteccin rpida como sucede a menudo
en los viajeros y hay imposibilidad de recibir la pauta convencional (0, 1, 6 meses)
es preferible una pauta acelerada (meses 0, 1, 2 y una cuarta dosis a los 12 meses).
Esta pauta confiere una eficacia del 96% al mes de la 3 dosis pero decae al 70% a
los 3 meses, por lo que es necesaria una 4 dosis de refuerzo a los 12 meses.
Incluso en situaciones muy restringidas podra utilizarse una pauta ultracorta, los
das 0, 7 y 21, que confiere una proteccin del 60% al da 28 y del 70% al da 49,
siendo necesaria una dosis de refuerzo a los 12 meses para alcanzar el 99% de
proteccin.

La vacuna combinada antihepatitis A - antihepatitis B resulta de gran utilidad en la


vacunacin de los viajeros en los que estn indicadas ambas vacunas. (ver captulo
5.11 y 6.2)
d) Fiebre amarilla
Indicada a todo viajero a zonas endmicas (gran parte de Sudamrica tropical y
Africa subsahariana entre los paralelos 15o N y 15o S). Esta vacuna se exige al
entrar directamente en ciertos pases endmicos y en ocasiones en pases no
endmicos si se procede de reas infectadas (ejemplo: a un viajero procedente del
continente africano en trnsito en India o Pakistn). Los pases que exigen el
certificado de vacunacin a viajeros desde un vuelo directo de occidente son: Benin,
Burkina Faso, Camern, Congo, Costa de Marfil, Gabn, Ghana, Guyana Francesa,
Liberia, Mal, Mauritania, Nger, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica
del Congo, Ruanda, Santo Tom-Prncipe y Togo. El certificado es vlido desde el 10
da de la primovacunacin y desde el da siguiente de la revacunacin. Su
caducidad legal es de 10 aos. (ver captulo 5.7)
9.3.3.3. Excepcionalmente indicadas
a) Meningitis meningoccica
Es una enfermedad rara en los viajeros. Obligatoria para los peregrinos a la Meca
para la Hadj o Umra (Arabia Saud). Recomendada por la OMS, a los viajeros a
pases del "cinturn de la meningitis" en el Africa subsahariana, desde Senegal a
Etiopa, especialmente durante los meses de diciembre a junio (poca seca). Estas
reas de riesgo elevado se han extendido hacia el sur (Burundi, Tanzania y Zambia).
Se utiliza la vacuna bivalente A-C o la tetravalente (A-C-Y-W135, no comercializada
en Espaa). (ver captulo 5.4)
b) Rabia
La inmunizacin pre-exposicin est indicada en viajeros de estancia prolongada a
zonas endmicas (zonas rurales de Asia, Africa o Latinoamrica. Bolivia, Colombia,
El salvador, Ecuador, Mxico, Tailandia, Filipinas, India, Nepal, Vietnam, Laos, Sri
Lanka y Etiopa son pases de elevada prevalencia), y en aquellos con riesgo
ocupacional de exposicin (zologos, veterinarios, naturistas, gelogos,
espelelogos). La HDVC tambin puede ser empleada por va intradrmica a dosis
de 0,1 ml, pero presenta interaccin con el uso simultneo de cloroquina por lo que
si se utiliza esta va se debe administrar la vacuna al menos un mes antes de este
antipaldico. En los viajeros con continuo y especial riesgo de exposicin, debera
valorarse la administracin de una dosis de refuerzo, en funcin del ttulo de
anticuerpos antirrbicos. Se puede administrar simultneamente con la
inmunoglobulina antirrbica humana. (ver captulos 4.3.1.6 y 5.14)
c) Clera
Las nuevas vacunas, como la WC-BS, la VRI o la CVD 103 HgR (esta ltima, de
microorganismos vivos, eficacia del 62-100% y duracin de al menos 6 meses) han
sustituido a la antigua parenteral (inactivada, de escasa eficacia y con alto
porcentaje de efectos secundarios). Las indicaciones en viajeros no estn
establecidas, pudiendo recomendarse a cooperantes en situaciones de catstrofe o
a trabajadores humanitarios durante un brote. La CVD 103 HgR combinada con la
vacuna oral de la fiebre tifoidea (Ty21a) se obtiene sinergismo y protege contra la
diarrea del viajero por E. coli. (ver captulo 5.1)
d) Encefalitis japonesa

El riesgo estimado es de 1 caso/mes/5000 viajeros expuestos. Est indicada en


viajeros a ciertos pases de Asia, que visiten zonas rurales agrcolas, con alta
exposicin a picaduras de mosquitos, con estancias superiores a un mes y durante
los meses de los monzones. La inmunoglobulina humana especfica est indicada si
acontece una picadura de alto riesgo, pero no debe administrarse a nios menores
de 14 aos. (ver captulo 5.21)
e) Encefalitis primavero-estival (encefalitis por picadura de garrapata).
Indicada en viajeros de larga estancia o en campistas a zonas boscosas de centroeste de Europa, durante los meses de Mayo a Octubre. Hay una pauta acelerada, los
das 0, 7 y 21. (ver captulo 5.21)
f) Enfermedad de Lyme
La vacuna recientemente licenciada en Estados Unidos puede administrarse a
mayores de 15 aos que vayan a permanecer en regiones endmicas. Hay una
pauta acelerada en viajeros los meses 0,1 y 2. (ver captulo 5.21)
g) Peste y BCG
Son de indicacin excepcional.
La peste se localiza en zonas muy concretas de ciertos pases (Cuenca amaznica,
China, Sudeste asitico, frica y Oeste de Estados Unidos) normalmente poco
visitadas por los turistas.
Tabla 27.- Indicaciones de vacunacin en los viajeros internacionales
VACUNA

INDICACIONES

COMENTARIOS

Ttanos

Viajero no inmune

Vacunacin
ausente
o
desconocida: 3 dosis (0, 1-2, 6
12 meses) y revacunacin cada
10 aos. Serie primaria de
vacunacin
interrumpida:
completar
la
serie
independientemente del tiempo
transcurrido.

Difteria

Zonas con brotes


epidmicos (este de Combinada con ttanos (Td en
Europa,
antigua adultos)
Unin Sovitica...)

Viajero no inmune.
Dosis de recuerdo Pauta en funcin de la edad y
Poliomielitis en viajeros de alto del tiempo disponible antes de
riesgo previamente la partida.
vacunados
Sarampin

Viajero no inmune

Se puede usar la triple vrica

Fiebre
tifoidea

Viajeros de larga La vacuna oral viva (Ty21a)


estancia o fuera de tarda ms tiempo en generar
las rutas tursticas o anticuerpos. No conjuntamente
a zonas con brote con
antipaldicos
ni
con
epidmico
antibiticos.
No
dar
a
embarazadas
ni
en
inmunodeprimidos. La vacuna

polisacrida
parenteral
(Vi)
genera anticuerpos ms rpido
y
carece
de
las
contraindicaciones de la oral

Hepatitis A

Viajero no inmune
en viajes de larga
estancia o fuera de Una dosis protege al mes de la
rutas habituales en vacunacin y al menos durante
6
meses.
Utilidad
de
la
zonas endmicas.
vacunacin combinada hepatitis
A-hepatitis B
Viajero menor de
30-35 aos.

Hepatitis B

Viajero
de
larga
estancia,
Pautas aceleradas: 1 dosis los
cooperantes
meses 0,1,2 (recuerdo a los 12),
sanitarios y viajeros o los das 0,7,21 (protege en el
con
contactos 75%)
sexuales.

Clera

La
CVD
103
HgR
de
No indicacin de
microorganismos vivos, oral.
vacunacin rutinaria
(medicamentos extranjeros)

Fiebre
Amarilla

Viajero
a
endmicas

zonas Sujeta
a
internacional

reglamentacin

Neumococo
En grupos de riesgo
Gripe
con
indicaciones
para esas vacunas
H. nfluenzae
En peregrinos a la
Meca, viajeros a Vacuna bivalente A-C o
Meningococ
Africa subsahariana
o
(cinturn
de
la tetravalente (A-C-Y-W135)
meningitis),

Rabia

Inmunizacin
preexposicin
en La va intradrmica (0,1ml) es
viajeros de larga una alternativa a la i.m.,
estancia y en los de abaratando los costes
riesgo ocupacional

Encefalitis
japonesa

En
viajeros
al
Sudeste de Asia, en
zonas
rurales Difcil
de
conseguir
durante ms de 1 (medicamentos extranjeros)
mes en la poca de
los monzones

Encefalitis
por
garrapata

En viajeros a centroeste
de
Europa,
durante los meses Difcil
de
conseguir
estivales
y
con (medicamentos extranjeros)
actividades
en
zonas de bosques

Peste

Indicacin
excepcional

BCG

Generalmente
indicada

no Es aconsejable realizar test de


tuberculina antes y despus de
un viaje de alto riesgo o de

estancia prolongada
Fuente: Adaptado de Sociedad Espaola de
Medicina Preventiva, Salud Pblica e
Higiene. Grupo de trabajo de vacunacin en
el adulto. Gua de vacunacin en el adulto.
Madrid. 1995
Tabla 25.- calendario a seguir en caso
de no aportar la documentacin de
vacunacin previa

Meses contados a partir de la primera visita

EDAD

DTP/DTPa
(1)

24

DTP/DTP DTP/DTP
a
a

VHB (2)
VHB

VHB

Hib

Hib

Mc

Mc

VPO

VPO

DTPa

Hib (3)

< 24 meses

12

Hib

Mc (4)

VPO

VPO
TV (5)
DTPa

24 meses
aos

VHB (2)

DTPa

Hib

VHB
VPO

Mc (9)

VPO

VPO

TV (6)

VHB

DTPa
(7)
VPO (8)

TV
VHB (2)
Td
7-18 aos
VPO
TV

VHB

VHB

Td
Td (12)
VPO
VPO
TV
(11)

.4. INMUNODEFICIENCIAS E INMUNOCOMPROMETIDOS

DTPa (8)
VPO (10)

Existen diferentes situaciones en las que el sistema inmune est comprometido. En


estos pacientes la inmunizacin tiene especial inters ya que presentan una mayor
frecuencia y gravedad de infecciones prevenibles mediante vacunacin.
De modo general, se consideran dos grupos de vacunas:
a) las constituidas por agentes muertos o inactivados, las anatoxinas y las vacunas
polisacardicas, que no plantean problemas de tolerancia y seguridad en el paciente
inmunocomprometido. En general, estas vacunas podrn ser administradas
siguiendo las mismas recomendaciones que para las personas inmunocompetentes,
aunque pueden no ser tan efectivas como en ellas.
b) las compuestas por agentes vivos-atenuados que s pueden inducir alteraciones
importantes en personas inmunocomprometidas, estando por lo tanto inicialmente
contraindicadas en los sujetos que presentan cualquier tipo de inmunodeficiencia.
Con ambos tipos de vacuna, y debido a una menor respuesta inmunognica de las
personas inmunocomprometidas, pueden ser necesarias dosis mayores de vacuna y
mayor frecuencia de refuerzos.
Es recomendable que en todas las personas en las que se prevea una
inmunodepresin (trasplantes de rganos, instauracin de tratamientos esteroideos
o frmacos inmunosupresores, esplenectoma programada, etctera) completen los
calendarios vacunales. En este caso, las vacunas de microorganismos vivos deben
administrarse al menos 1 mes antes de que tenga lugar la inmunodepresin.
Todas las personas (familiares, personal sanitario) que estn o vayan a estar en
contacto con el paciente inmunodeprimido deben ser vacunados frente al gripe y
frente a la varicela, si son susceptibles a esta enfermedad.
A efectos prcticos, las personas inmunocomprometidas pueden ser divididas en 3
grupos:
9.4.1. PERSONAS CON INMUNOSUPRESIN GRAVE NO ASOCIADA CON
INFECCIN POR VIH
Es el caso de personas con inmunodeficiencia congnita, leucemia, linfoma,
tumores generalizados, trasplantes de rganos o terapia con agentes alquilantes,
antimetabolitos, radiaciones o corticosteroides.
La replicacin del microorganismo vacunal tras la administracin de vacunas de
vivas atenuadas puede estar aumentada en personas con inmunosupresin grave,
por lo que, en general, a estos pacientes no se les deben administrar vacunas vivas.
9.4.1.1. Tratamiento con corticoesteroides e inmunosupresores.
La terapia con esteroides normalmente no contraindica la administracin de
vacunas vivas si se aplica durante un corto perodo de tiempo (menos de 2
semanas), si son dosis bajas o moderadas (menos de 2 mg/kg peso/da de
prednisona o el equivalente de otros esteroides o menos de 20 mg/da para nios
de 10 ms kg de peso), si es un tratamiento largo pero en das alternos y con
preparados de corta actividad, si son dosis fisiolgicas de mantenimiento (como la
corticoterapia sustitutiva de las insuficiencias suprarrenales), o la administracin de
corticoides por aerosol, tpica (en ojos o piel) o inyeccin intraarticular en tendn.
Si las dosis de esteroides o el plazo de administracin son mayores que los citados,
debe esperarse al menos 1 mes, antes de administrar vacunas vivas.

La vacunacin debera preceder al tratamiento con inmunosupresores


(quimioterapia, etc) en 2 ms semanas. Los pacientes vacunados mientras
reciben terapia inmunosupresora o en las 2 semanas previas al comienzo de sta,
deben considerarse no inmunizados, y deberan revacunarse al menos 3 meses
despus de haber finalizado el tratamiento inmunosupresor.
9.4.1.2. Vacunacin en leucemia linfoide aguda
a) Las personas con leucemia linfoide aguda (LLA) en remisin, no pueden recibir
vacunas de virus vivos hasta que hayan transcurrido, como mnimo, tres meses
desde el final de la quimioterapia. Si necesitan recibir vacuna de la polio para
comenzar o completar el calendario de vacunacin, se administrar la vacuna
parenteral de virus inactivados.
1. La vacuna de la polio oral de virus vivos est contraindicada en convivientes
del paciente, aunque stos s pueden recibir cualquier otra vacuna viva.
2. La vacunacin frente a H. influenzae tipo b est indicada, segn las pautas
habituales y aunque el nio est recibiendo quimioterapia. Sin embargo, si el
nio es mayor de 15 meses, puede ser preferible administrar dos dosis de
vacuna, en lugar de una sola como es habitual, separadas por un intervalo
de 1 2 meses, para compensar la menor inmunogenicidad en estos
pacientes.
d) La vacuna neumoccica conjugada heptavalente est indicada en todos los nios
menores de 24 meses . En los mayores de esta edad, pueden realizarse pautas
combinadas con la vacuna conjugada heptavalente y la de 23 polisacridos
(captulo 5.5)
e) La vacuna de la gripe est indicada. Si es posible, la administracin debe
realizarse 3-4 semanas despus de suspender la quimioterapia, y con ms de 1000
neutrfilos/mm3. Si no se cumplen estas condiciones, la inmunogenicidad de la
vacuna puede ser notablemente menor, pero aumenta el riesgo de efectos
secundarios.
f) Los nios con LLA pueden recibir la vacuna de la varicela cuando se cumplen las
condiciones referidas en el captulo 5.20.
9.4.1.3. Vacunacin en trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH).
A) Bases para la inmunizacin
Los trasplantes de progenitores hematopoyticos suponen la sustitucin del sistema
inmunitario del receptor por el del donante. Si el donante est vacunado, se
transfieren con el injerto clulas inmunes, que, en caso de prendimiento, crean en
el receptor un estado inmunitario similar al de aqul (inmunidad de adopcin). Se
ha demostrado, sin embargo, que esta inmunidad es de corta duracin, por lo que
todos los pacientes necesitan ser reinmunizados. No obstante, antes del trasplante
puede ser til completar el calendario vacunal del donante y administrar dosis de
vacuna de refuerzo, para mejorar la inmunidad de adopcin y alargar la proteccin
del receptor.
Aunque la produccin de clulas sanguneas es normal o casi normal a las 4-8
semanas del trasplante, la recuperacin inmunitaria ocurre mucho ms lentamente,
dependiendo del tipo de trasplante, enfermedad subyacente, rgimen de
acondicionamiento y enfermedad injerto-contra husped.

En el trasplante alognico de mdula sea, es frecuente que muchos pacientes


presenten deficiencias celulares y humorales hasta 1 2 aos despus del
trasplante, que pueden prolongarse ms tiempo en caso de enfermedad de injerto
contra husped crnica (ICHC). Aunque los niveles de inmunoglobulinas totales se
alcanzan entre 3-6 meses despus del trasplante, hay una deficiencia de las
subclases IgG2 e IgG4 - los isotipos a los que preferentemente va ligada la
respuesta a antgenos polisacridos que persiste hasta 18 meses. Esta deficiencia
condiciona un aumento de susceptibilidad a grmenes que tienen polisacrido
capsular como neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, y Neisseria meningitidis,
por lo es necesario establecer profilaxis con gammaglobulina intravenosa durante
varios meses. Esta susceptibilidad es mayor y ms duradera en los pacientes con
enfermedad ICHC.
La respuesta a las vacunas es subptima en la mayora de estos pacientes, pero
dado que los efectos secundarios no aumentan, se recomienda administrar varias
dosis para mejorar la inmunizacin.
B) Normas de vacunacin en el TMO autlogo o alognico y calendario
(Tabla 28).
a) Se vacunar a todos los pacientes, aunque tengan enfermedad de injerto contra
husped, excepto con vacunas de virus vivos.
b) La vacuna de la polio oral de virus vivos atenuados (tipo Sabin), est
contraindicada tanto en el paciente como en los familiares que conviven con l.
c) Todos los convivientes del paciente se vacunarn anualmente de la gripe y sin
son susceptibles a la varicela se vacunarn frente a esta enfermedadd) Se completar el calendario vacunal del donante, incluso adelantando alguna
dosis de vacuna con objeto de mejorar la inmunidad de adopcin.
e) Se recomienda realizar controles serolgicos seriados de anticuerpos para
evaluar la necesidad de revacunaciones.
Tabla 28.- Calendario de vacunacin en los pacientes con trasplantes de
progenitores hemopoyticos
VACUNA

Comienzo
postrasplante

Pauta

dT o dTPa (>7 aos)

12 meses

3 dosis: 12, 14 y
24 meses (1)

DTP o DTPa (< 7 aos)

12 meses

3 dosis: 12, 14 y
24 meses (1)

Polio parenteral de virus


12 meses
inactivados

3 dosis: 12, 14 y
24 meses (1)

H. influenzae b conjugada 12 meses

3 dosis: 12, 14 y
24 meses (1)

Hepatitis B (3)

12 meses

3 dosis: 12, 14 y
24 meses (1)

Neumoccica 23 v

12 meses

2 dosis: 12 y 24
meses (2)

Gripe

6-12 meses

Anual, iniciar a
los 6-12 meses

Sarampin/rubela/
parotiditis (SRP)

24 meses

2 dosis a los 24 y
36 meses

dTpa: difteria (tipo adulto), ttanos y tos ferina acelular (tipo adulto)
DTPa: difteria, ttanos y tos ferina acelular
SRP:Sarampin, Rubola, Parotiditis
(1) Si la situacin epidemiolgica lo aconseja, pueden utilizarse esquemas
acelerados como, por ejemplo, 12,14 y 16 meses.
(2) En nios menores de 24 meses utilizar la vacuna neumoccica conjugada
heptavalente y en nios mayores de esta edad esquemas combinados con ambas
(capitulo 5.5).
(3) Se determinan ttulos de anti-HBs tras la tercera dosis y se administran dosis
adicionales, si es necesario.
Enfermedad injerto contra husped crnica: profilaxis con penicilina V (125 mg dos
veces al da en nios menores de 5 aos y 250 mg dos veces al da en nios
mayores de esta edad) o amoxicilina a dosis de 20 mg/kg/da.
9.4.1.4. Vacunacin en asplenia
A) Bases para la inmunizacin
El bazo es esencial para la produccin de anticuerpos, acta como filtro mecnico
de los grmenes y produce mediadores que favorecen la fagocitosis. Las personas
con asplenia funcional (anemia de clulas falciformes, talasemia mayor, sndrome
de asplenia o poliesplenia) o esplenectoma tienen un mayor riesgo de infecciones
graves por microorganismos como neumococo, Haemophilus influenzae tipo b y
Neisseria meningitidis y otros agentes como, Babesia y Capnocytophaga
canimorsus (bacilo DF2), este ltimo asociado a mordeduras de perro.
No se conoce la funcin splnica de las esplenectomas parciales y los
autotrasplantes de bazo, por lo que las medidas para prevenir la infeccin son las
mismas que en la esplenectoma total.
B) Normas de inmunizacin y profilaxis de pacientes esplenectomizados
\l2
5. En esplenectomas programadas se aconseja administrar las vacunas
recomendadas al menos 15 das antes de la intervencin, ya que la respuesta
inmune es mejor.
6. Deben recibir la vacuna neumoccica 23-valente si son mayores de 2 aos, en las
condiciones que se especifican en el captulo de vacunacin frente a neumococo. Si
son menores de esta edad, se utiliza la vacuna neumoccica conjugada
hepatavalente. La proteccin idnea puede lograrse usando esquemas combinados
con las dos vacunas (captulo 5.5).
7. La vacunacin frente a H. influenzae tipo b est indicada si el nio no est
vacunado, siguiendo el esquema de vacunacin normal. Algunos autores tambin
recomiendan esta vacuna en adultos.

8. La vacuna conjugada frente a meningococo C est indicada en todos los nios


con asplenia y es recomendable en adultos. Otra alternativa puede ser utilizar
esquemas combinados con la vacuna conjugada de meningococo C (utilizando el
nmero de dosis que corresponden a la edad) y con la vacunas de polisacridos
meningoccicos A+C (una dosis)
9. Profilaxis antimicrobiana. La administracin de penicilina V oral (125 mg dos
veces al da en nios menores de 5 aos y 250 mg 2 veces al da en los mayores de
esta edad) es recomendada por muchos autores, aunque puede ser controvertida
en nuestro pas, debido alta incidencia de resistencias del neumococo frente a b
lactmicos. La amoxicilina a dosis de 20 mg/kg/da es otra alternativa. La duracin
de la profilaxis debe ser, como mnimo, cinco aos despus de la esplenectoma, o
hasta que el nio cumple 5 aos en el caso de anemia de clulas falciformes o
talasemia homozigota. Algunos autores prefieren mantener la profilaxis durante
toda la vida.
10. Se recomienda la vacunacin de la gripe.
11. Ante cualquier enfermedad debe contactarse inmediatamente con el mdico. Si
el paciente no tiene un acceso fcil y rpido al mdico (campamentos, excursiones,
etc) debe ir provisto de amoxicilina o amoxicilina-clavulnico y tomar el antibitico
siempre que le aparezca fiebre u otro signo o sntoma de infeccin.
12. Si el paciente sufre mordedura por un animal realizar profilaxis con
amoxicilina-clavulnico a dosis de 30 mg/kg/da, repartidos cada 8 horas, durante 5
das.
9.4.2. VACUNACIN EN INFECCIN VIH
9.4.2.1. Fundamentos de las vacunaciones en los pacientes con infeccin
VIH.
La prevencin de infecciones mediante la administracin de vacunas es uno de los
pilares del manejo de los nios con infeccin VIH. Estos tienen una incidencia
comparativamente mayor que el adulto de infecciones por bacterias capsuladas
como, neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, Salmonella sp, etc. Esta mayor
susceptibilidad del nio se debe a que su sistema inmunolgico se destruye, por la
accin del VIH, antes de que haya adquirido la capacidad para responder a
losantgenos polisacridos. La capacidad para responder a antgenos proteicos est
relativamente bien conservada durante el primer ao de vida, pero a partir del
segundo se altera rpidamente y se producen respuestas subptimas o nulas. Por
esta razn, en los nios con infeccin VIH el calendario vacunal debe completarse
rpidamente. Por ejemplo, se recomienda administrar la primera dosis de la triple
vrica (sarampin/rubola/parotiditis) a los 12 meses y la segunda tan pronto como
a los 13 meses, para lograr rpidamente la inmunizacin.
Las vacunas de virus vivos estn, como en todos los pacientes inmunodeprimidos,
contraindicadas. En los pacientes con infeccin VIH, como una excepcin, est
indicada la vacuna triple vrica, excepto cuando existe inmunosupresin grave
(tabla 30 ). Salvo en esta ltima circunstancia, la administracin de la vacuna triple
vrica no tiene efectos secundarios importantes, mientras que el sarampin natural
puede tener una mortalidad superior al 50% en estos nios. Tambin se recomienda
la administracin de la vacuna de la varicela a todos los nios con infeccin por VIH
asintomticos o con pocos sntomas y sin inmunodepresin (>25% de CD4). Esta
recomendacin se basa, sobre todo, en la alta incidencia de herpes zster en los
nios con infeccin por VIH que padecen varicela, sobre todo si tienen
inmunodepresin marcada, y en la alta contagiosidad de esta enfermedad que

condiciona que casi todos los nios la padezcan. Se administran dos dosis de
vacuna separadas por un intervalo de 2-3 meses.
La vacunacin de la polio se hace con la vacuna parenteral de virus inactivados, no
slo para evitar la infeccin del nio, sino el contagio de los padres generalmente
inmunodeprimidos por el virus eliminado por las heces si aqul recibe la vacuna
oral de virus atenuados. Por esta razn, la vacuna parenteral de la polio est
tambin indicada en los hijos no infectados de personas con infeccin VIH.
Algunos estudios, pero no todos, han demostrado que la administracin de algunas
vacunas se acompaa de un aumento transitorio de la carga viral, que regresa al
estado basal en 4-6 semanas.
Como se ha citado anteriormente, la respuesta a la vacuna puede ser subptima en
muchas ocasiones.
El calendario vacunal (tabla 29) es el mismo tanto para los pacientes con infeccin
asintomtica como con infeccin sintomtica, con la nica excepcin de la
contraindicacin de la vacuna triple vrica (sarampin, rubola y parotiditis) en los
casos de inmunosupresin grave, como se ha expuesto ms arriba, y la
contraindicacin de la vacuna de varicela en nios con inmunodepresin (<25% de
CD4).
Tabla 29.- Calendario vacunal en nios infectados por el VIH
EDAD

VACUNAS

Nacimiento

HB1

1mes

HB

2 meses

DTPa/DTPe2, Polio inactivada, Hib3, VNC74MCC5

4 meses

DTPa/DTPe, Polio inactivada, Hib, VNC7,MCC

6 meses

DTPa/DTPe, Polio inactivada, Hib, HB6, VNC7,MCC

12 meses

Triple vrica, varicela7

13 meses

Triple vrica (2 dosis)8

15 meses

DTPa, polio inactivada, Hib, varicela

24 meses

Neumoccica 23 valente9

4 - 6 aos

DTPa, Polio inactivada

14 - 16 aos

Td

Anualmente

Gripe10

1 HB=hepatitis B.
2 DTPa=toxoides diftrico y tetnico y tos ferina acelular. DTPe=toxoides
diftrico y tetnico y tos ferina de clulas completas.

3 Hib: Haemophilus influenzae tipo b.


4 Vacuna neumoccica conjugada heptavalente.
5 MCC: meningitis Conjugada.
6 Se determinarn ttulos de anti-HBs 2-3 meses despus de la 3 dosis. Si el
paciente no seroconvierte se administrarn hasta 3 dosis ms.
7 Se admnistran dos dosis, a los 12 y a los 15 meses respectivamente, a nios
asintomticos o levemente sintomticos CD4>=25%.
8 El nio no debe recibir gammaglobulina endovenosa durante los 8-10 meses
anteriores a la vacunacin. Esta segunda dosis puede retrasarse hasta los seis
aos si el nio mantiene buena funcin inmune.
9 Se recomienda revacunar 3-5 aos despus. La mejor proteccin se consigue
con pautas que utilizan la vacuna neumoccica de 23 polisacridos y la vacuna
neumoccica conjugada heptavalente (captulo 5.5).
10 En nios mayores de 6 meses y durante la campaa vacunal.
Para facilitar el calendario vacunal, son muy tiles las vacunas combinadas
pentavalentes y hexavalentes (ver captulo previo).
Tabla 30.- Grados de inmunodepresin definida por el recuento y
porcentaje de los linfocitos CD4
N de CD4/mm3 (Porcentaje de CD4)
CATEGORA

Nacimiento - 11 m 1-5 aos 6-12 aos


1.500

1.500

500

(25%)

(25%)

(25%)

Inmunodepresin

750 - 1.499

500- 999 200 499

moderada

(15-24%)

(15-24%) (15-24%)

Inmunodepresin

< 750

< 500

<200

grave

(<15%)

(<15%)

(<15%)

No inmunodepresin

9.4.3. ENFERMOS CON DFICIT INMUNOLGICOS VARIABLES


Los pacientes con asplenia, fracaso renal, diabetes, cirrosis alcohlica, etc., no
tienen contraindicacin para ninguna vacuna.
Algunos antgenos, particularmente vacunas de polisacridos bacterianos, estn
recomendados en estos pacientes. Con frecuencia, su respuesta no es tan buena
como en inmunocompetentes, por lo que pueden ser necesarias dosis mayores o
refuerzos ms frecuentes. Pero estas personas no se consideran inmunosuprimidas

para los fines de la vacunacin y deberan recibir, adems, las vacunaciones de


rutina, vivas y atenuadas, segn los programas existentes.
9.4.4. VACUNACIN EN NIOS CON SNDROME DE DOWN
Los nios con anomalas del cromosoma 21 presentan una situacin de
inmunodeficiencia primaria multifactorial, con alteracin de la funcin tmica y
dficit de la inmunidad celular y humoral, as como de la actividad fagoctica.
En estos nios, adems de cumplir con la pauta marcada por el calendario vacunal
infantil, se debern tener en cuenta los siguientes aspectos:
El riesgo de padecer hepatitis B es mayor, y la enfermedad evoluciona con ms
frecuencia a la cronicidad, por lo que estos nios deben ser vacunados al
nacimiento. Tras la vacunacin, es necesario realizar una valoracin del ttulo de
anticuerpos alcanzado, y dado que en estos casos la respuesta a la vacunacin es,
en general, menor, y la disminucin de anticuerpos especficos ms precoz, puede
ser necesaria la administracin de dosis de refuerzo.
14. Se pueden vacunar de la Hepatitis A, sobre todo si son atendidos en
instituciones cerradas, a partir de los 12 meses de edad y siguiendo la pauta
habitual.

A partir de los 6 meses de edad, se les administrar de forma anual la


vacuna frente al virus de la gripe.
La vacunacin frente a la varicela est indicada a partir de los 12 meses de
edad, debindose administrar 2 dosis separadas por un intervalo de 2
meses.
A partir de los 2 aos pueden administrarse las vacunas antineumoccica y
antimeningoccica polisacardicas, o desde los 2 meses si se dispone de
dichas vacunas en forma conjugada.

18. Se incorporarn las nuevas vacunas (VRS, rotavirus, etc.).


9.4.5.
VACUNACIN
INMUNODEPRIMIDOS

EN

PERSONAS

QUE

CONVIVEN

CON

Est contraindicada la vacuna oral de la polio (VPO) debido a la posibilidad de


transmisin de virus vacunales a la persona inmunodeprimida. Si por error se
vacunara con VPO a una persona que convive con un inmunodeprimido, se le
aconsejar evitar el contacto con ste durante 4-6 semanas, ya que ste es el
periodo de mxima excrecin por heces del virus vacunal. Si el contacto no puede
ser evitado, ser preciso extremar las medidas de higiene para prevenir la
transmisin.
Sin embargo, los convivientes pueden recibir las vacunas frente a sarampin,
rubola y parotiditis, y varicela. Tambin se recomienda la vacunacin anual frente
a la gripe, para evitar que puedan adquirir y transmitir la enfermedad.
9.4.6. CONSIDERACIONES
VACUNAS

ESPECFICAS

PARA

EL

USO

DE

ALGUNAS

En las tablas 31, 32 y 33 se resumen las indicaciones especficas de vacunacin en


inmunocomprometidos.
9.4.6.1. Vacuna anti fiebre amarilla

No debe usarse en VIH positivos ni en personas con compromisos inmunolgicos


severos porque, tericamente, en estos pacientes existe un riesgo de encefalitis. En
caso de infeccin por VIH, si la persona est asintomtica y con un recuento de CD4
> 200/mm3, si una potencial exposicin hiciera necesaria su vacunacin, debera
ser informada sobre los riesgos y beneficios de la vacuna, pudindosele ofrecer la
vacunacin.
Esta vacuna tampoco est recomendada en pacientes con leucemias, linfomas,
cncer generalizado o en tratamiento con agentes alquilantes, corticoides o
radiaciones, aunque podra usarse en circunstancias similares al caso anterior.
Los familiares de pacientes inmunocomprometidos, que por s mismos no tengan
contraindicaciones, pueden recibir la vacuna.
9.4.6.2. BCG
No usar en grupos de riesgo para el VIH, adultos VIH positivos u otras
inmunodeficiencias. Diferenciamos dos situaciones, siguiendo las recomendaciones
de la OMS, para los nios infectados con VIH:
a) En nios sintomticos, la vacuna est contraindicada.
b) En nios asintomticos, la decisin estar condicionada por el riesgo de infeccin
tuberculosa:

Si el riesgo es alto, la vacunacin con BCG debe administrarse al nacer o lo


ms pronto posible, segn las recomendaciones para nios no infectados.
Si el riesgo es bajo, aunque la BCG est en el calendario vacunal, debe
evitarse.

9.4.6.3. Vacuna anti-colrica


La vacuna oral de vibriones atenuados est contraindicada en las personas con
inmunocompromiso. En caso de inmunocompromiso se utilizar la vacuna
inactivada.
9.4.6.4. Vacuna anti-poliomieltica oral (VPO)
Normalmente se recomienda no administrar la VPO a personas inmunodeprimidas ni
a sus convivientes o personal sanitario que tenga contacto con ellos, por ser
incapaz en estas situaciones de inmunocompromiso de limitar de forma efectiva la
replicacin del virus vacunal, apareciendo en ocasiones una enfermedad
neurolgica importante.
Los enfermos con deficiencias inmunolgicas congnitas (inmunodeficiencias
combinadas, hipogammaglobulinemias, agammaglobulinemias) no deben recibir
VPO por presentar un riesgo incrementado de poliomielitis asociada a la vacuna.
La alteracin adquirida del sistema inmune (infeccin VIH, leucemia, linfoma, o
cncer generalizado) o inmunocompromiso por tratamientos con ciertas terapias
(corticoides, drogas alquilantes, antimetabolitos o radiacin) contraindican el uso de
la VPO por el riesgo terico de desarrollar enfermedad paraltica.
No se debe administrar VPO a un recin nacido de una familia en la que exista
historia de inmunodeficiencia congnita hasta que se conozca la situacin inmune
del receptor y del familiar inmunodeficiente.

En todos estos casos estara indicada la vacuna inactivada (VPI). Aunque VPO no ha
causado dao a nios asintomticos infectados con VIH, la VPI es la vacuna de
eleccin para ellos.
9.4.6.5. Vacunas anti-parotiditis, anti-rubola, anti-sarampin (r/s/rs/prs)
En inmunocomprometidos severos no se deben utilizar estas vacunas. Personas con
inmunodeficiencias no infectadas con VIH, no deberan recibir estas vacunas por la
posibilidad de un incremento de la replicacin del virus vacunal en ellas.
Se recomienda la vacuna triple vrica para todas las personas infectadas con el VIH
asintomticas, valorando individualmente el riesgo en las personas con infeccin
VIH sintomticas. Tras la vacunacin existe un riesgo terico de incremento de la
carga viral de VIH, probablemente transitorio, como ocurre con otras vacunas.
En el caso del sarampin, los nios VIH asintomticos deben recibir la vacuna lo
ms pronto posible. Respecto al inicio de la vacunacin hay estudios que sugieren
que los nios vacunados entre los 6 y 11 meses de edad presentan mejores
resultados que los vacunados con ms de 1 ao de edad. Debido a la gravedad del
sarampin en adultos susceptibles con infeccin sintomtica por VIH, se considerar
su vacunacin de forma individualizada. En pacientes infectados con VIH con
evidencia de inmunosupresin severa (< 200 CD4/mm3 en 6 aos, < 500
CD4/mm3 en nios de 1 a 5 aos, < 750 CD4/mm3 en nios menores de 12 meses)
no se recomienda la vacuna antisarampin en ninguna de sus presentaciones.
La vacuna del sarampin no est contraindicada en contactos cerrados de VIH
positivos u otros inmunodeficientes.
La vacunacin contra la parotiditis y la rubola no produce reacciones adversas
valorables en personas inmunocomprometidas, por lo que su administracin, como
triple vrica, est indicada a los 12 meses de edad independientemente de la
situacin clnica del paciente.
9.4.6.6. Vacuna anti-tifoidea (Ty 21a)
Esta vacuna atenuada no debe administrarse en pacientes inmunocomprometidos,
incluidos VIH positivos. La vacuna inactivada es la recomendada en personas
inmunocomprometidas.
9.4.6.7. Vacuna anti-varicela
Esta vacuna tiene la posibilidad de diseminacin desde vacunados sanos a
convivientes inmunodeprimidos, pero la presencia de un inmunocomprometido
(incluidos VIH) en una familia, no es contraindicacin para vacunar a otros
miembros de la misma.
Si una persona vacunada desarrolla un "rash" postvacunal, puede continuar
conviviendo en familia, evitando el contacto con inmunocomprometidos.
Esta vacuna no debe ser administrada a personas que tengan inmunodeficiencia
celular, pero aqullas con alteracin de la inmunidad humoral s pueden ser
vacunadas. La vacuna anti-varicela puede ser administrada a nios con infeccin
VIH asintomticos o con sntomas leves, con porcentajes de linfocitos T CD4 25%
normal para su edad; estos nios deben recibir 2 dosis de vacunas con un intervalo
de 3 meses.

La vacuna tampoco debe ser administrada a personas con historia familiar de


inmunodeficiencia hereditaria o congnita en familiares de primer grado, a menos
que el estado inmune del individuo a vacunar haya sido clnicamente demostrado o
verificado en el laboratorio. La vacuna no debe ser administrada a personas que
estn recibiendo terapia inmunosupresora, excepto nios con leucemia linfoblstica
aguda (LLA) en remisin.
La vacuna de la varicela no debe ser administrada a personas que estn recibiendo
altas dosis de corticoides sistmicos, aunque puede administrarse despus de 3
meses de suspender el tratamiento, pudindose reanudar la terapia dos o tres
semanas despus de la vacunacin.
La vacuna no se utilizar en personas con displasias malignas, leucemias, linfomas
u otras neoplasias malignas que afecten a mdula sea o el sistema linftico.
Se puede utilizar en pacientes que presenten una leucemia linfoide aguda (LLA),
que renan las siguientes condiciones:
a) tener entre 12 meses y 17 aos de edad, b) la enfermedad est en remisin de al
menos 12 meses, c) historia negativa de varicela y d) recuento de linfocitos en
sangre perifrica > de 700/mm3 y de plaquetas > de 100.000/mm3, en las 24 horas
previas a la vacunacin. Debe suspenderse la quimioterapia que para el tratamiento
de su leucemia estn recibiendo 1 semana antes y hasta 1 semana despus de la
vacunacin.
Algunos autores recomiendan la administracin de 2 dosis de vacuna en estos nios
(con 3 meses de intervalo) para asegurar una tasa de seroconversin postvacunal
mayor o igual del 90%. En este caso, la quimioterapia slo debe ser temporalmente
suspendida para la primera dosis.
9.4.6.8.
Vacuna
(T/DT/Td/DTP/DTPa)

anti-diftrica,

anti-pertussis,

anti-tetnica

La vacuna DTP est indicada con igual pauta y dosis en nios severamente
inmunocomprometidos o infectados con VIH, que en nios inmunocompetentes,
incluyendo el uso de vacunas que contienen pertussis acelular para dosis de
refuerzo.
En el caso de pacientes adultos VIH positivos, estas vacunas producen una menor
respuesta de anticuerpos frente a la difteria y el ttanos, si la comparamos con la
respuesta en adultos inmunocompetentes.
La vacunacin antitetnica est especialmente indicada en personas con infeccin
por VIH que son adictos a drogas por va parenteral (sobre todo, consumo de
cocana por va intravenosa, porque produce una necrosis en los tejidos que
favorece la invasin).
En el caso de la difteria, debido al incremento del riesgo que est adquiriendo esta
enfermedad, estara indicada una dosis de refuerzo para los adultos VIH positivos.
Aunque no existen estudios especficos con la vacuna pertussis, si la terapia
inmunosupresora se va a discontinuar a corto plazo es razonable retrasar la
vacunacin hasta que el paciente lleve sin terapia 1 mes; de lo contrario, el
paciente debera ser vacunado aunque est en tratamiento.
9.4.6.9. Vacuna anti-gripal

La vacuna contra la gripe est indicada en todos los pacientes


inmunocomprometidos, incluidos los VIH positivos, a partir de los 6 meses de edad
y con una frecuencia anual.
La respuesta vacunal es menor entre VIH positivos sintomticos que en los
asintomticos, no mejorando la respuesta con la administracin de una segunda
dosis.
No se ha demostrado un deterioro en la cuenta de CD4, ni en la progresin clnica
de la enfermedad entre las personas infectadas con el VIH que han recibido la
vacuna, aunque puede existir un incremento transitorio en la replicacin del VIH.
Puesto que la eficacia de la vacuna puede estar disminuida en
inmunocomprometidos, habra que completar su inmunizacin con otras estrategias
como la vacunacin de convivientes y personal sanitario que los atiende.
9.4.6.10. Vacuna anti - haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Esta vacuna puede administrarse en todos los casos de inmunocompromiso,
incluidos los VIH positivos.
En el caso de los nios VIH positivos, su vacunacin seguir la misma pauta y dosis
de los nios inmunocompetentes, aunque la respuesta est disminuida. Los nios
con LLA pueden recibir esta vacuna aunque estn recibiendo quimioterapia; en este
caso, en nios mayores de 15 meses es preferible administrar 2 dosis con un
intervalo de 1 2 meses para compensar su menor inmunogenicidad.
En adultos infectados con VIH se ha podido demostrar que la respuesta es menor
que en adultos no infectados, encontrndose tambin diferencias de respuesta
entre los pacientes con SIDA y los pacientes VIH asintomticos, dependiendo del
nmero de linfocitos CD4. En pacientes con CD4 < 100/mm3 la respuesta es
prcticamente nula.
Debera administrarse esta vacuna a nios mayores de 5 aos, no inmunizados y
con una enfermedad crnica que se asocie con riesgo aumentado de infeccin por
Haemophilus influenzae tipo b, personas con asplenia (anatmica o funcional) o con
anemia de clulas falciformes.
9.4.6.11. Vacuna anti-hepatitis A
Esta vacuna puede ser utilizada sin tomar precauciones especiales en personas
inmunocomprometidas, infectados con VIH, pacientes con enfermedades crnicas y
trasplantados en pautas y dosis normales, aunque necesitando en muchos casos
dosis de refuerzo.
Para su utilizacin no es necesario realizar marcadores prevacunales ni
postvacunales, aunque la respuesta en estas personas es menor que en
inmunocompetentes.
9.4.6.12. Vacuna anti-hepatitis B (ingeniera gentica)
La vacuna producida por ingeniera gentica contra la hepatitis B, no presenta
ninguna limitacin en las diferentes situaciones de inmunocompromiso.
Se debe utilizar en VIH positivos, asintomticos y sintomticos, presentando una
inmunogenicidad menor que en el adulto sano, por lo que precisan mayores dosis
de vacuna y mayor nmero de dosis.

La respuesta en cnceres sin tratamiento quimioterpico es buena y relativamente


mejor en procesos hematolgicos que en tumores slidos.
No es necesario realizar marcadores prevacunales, aunque s se recomienda control
postvacunal, ya que su respuesta es menor y el mantenimiento del nivel de
proteccin de menor duracin que en inmunocompetentes.
9.4.6.13. Vacuna anti-meningoccica A-C
Aunque su eficacia clnica no est suficientemente documentada esta vacuna se
recomienda en ciertos grupos de alto riesgo (dficit del complemento, asplenia
anatmica o funcional, enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematolgicas,
inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas) y en infectados con
VIH. En estudios realizados en pacientes con dficits del complemento no hay
unanimidad en la respuesta encontrada a la vacuna.
A los nios vacunados antes de los 4 aos de edad, pasados 2-3 aos de haber
recibido la primera dosis, se les puede administrar una 2 dosis de refuerzo. Los
nios menores de 2 aos presentan una respuesta muy deficiente a la vacuna.
9.4.6.14. Vacuna anti-neumoccica
La vacuna anti-neumoccica puede administrarse en cualquier tipo de
inmunodeficiencia. Los nios menores de 24 meses se vacunarn con la vacuna
antineumoccica conjugada heptavalente. En los nios mayores de esta edad, se
utilizar la vacuna de polisacridos 23 valente o esquemas combinados con ambas
vacunas (captulo 5.5).
Estas vacunas deben ser administradas tan pronto como sea posible en el curso de
la infeccin por VIH, ya que en estos pacientes la bacteriemia causada por
streptococo pneumoniae tiene tasas 150-300 veces ms altas que en no infectados.
Los estudios en adultos encuentran una respuesta similar a la vacuna entre los VIH
asintomticos y los sintomticos, mostrando una menor respuesta comparando con
adultos sanos. Una vez que la infeccin VIH est presente, la respuesta a la vacuna
puede mejorarse administrando previamente una terapia con antirretrovirales
(durante, al menos, 4 semanas), sobre todo en pacientes con recuentos de CD4 <
500 mm3.
La vacunacin frente a neumococo est recomendada en todas las personas con
enfermedad crnica especficamente asociada con un aumento del riesgo de
enfermedad neumoccica o sus complicaciones (por ejemplo: asplenia, anemia de
clulas falciformes), sndrome nefrtico e inmunocomprometidos (incluida infeccin
por VIH).
9.4.6.15. Vacuna anti-poliomielitis inactivada (VPI)
Es la vacuna recomendada si la inmunizacin contra la polio estuviera indicada en
nios inmunocomprometidos o sus contactos cerrados (convivientes, personal
sanitario que los atiende, etc).
La administracin de la vacuna inactivada de poliovirus en nios infectados con VIH
asintomticos produce una respuesta normal, siendo menor en nios con SIDA.
En otro tipo de pacientes inmunodeficientes, aunque no pueda asegurarse una
respuesta inmune protectora tras la vacunacin con VPI, la vacuna es segura y
puede proporcionar cierta proteccin.

9.4.6.16. Vacuna contra la peste


La utilizacin de la vacuna contra la peste, inactivada con formaldehido, poco
utilizada y estudiada en personas con el sistema inmune comprometido o
tratamientos inmunosupresores, no est contraindicada en ellos, aunque se
necesitarn ms dosis de refuerzo.
9.4.6.17. Vacuna antirrbica
Puede administrarse a individuos inmunocomprometidos, aunque tratamientos o
enfermedades inmnosupresoras pueden interferir el desarrollo de la inmunidad
activa.
La respuesta de anticuerpos a la vacuna es mayor si se administra por va
intramuscular que si se usa la va intradrmica. Cuando se use la vacuna como
tratamiento postexposicin de la rabia, no deberan administrarse agentes
inmunosupresores, excepto si fueran imprescindibles
Tabla 31. - Recomendaciones vacunales en nios inmunocomprometidos
Vacuna en
VACUNA

inmunocompeten
te

Inmunocompromis
o

VIH/SIDA

(No VIH)

DTP/DTPa
Recomendada

Recomendada Recomendada

VPO

Recomendada

Contraindicad
a
Contraindicada

VPI

Usar si indicada

Recomendada Recomendada

Recomendada

Ver situacin

Hib

Recomendada

Recomendada Recomendada

VHB

Recomendada

Recomendada Recomendada

VARICELA

Usar si indicada

Ver situacin

Usar si indicada

Recomendada Recomendada

GRIPE (>6 m) Usar si indicada

Recomendada Recomendada

DT/T/Td

SRP
Contraindicada

RS/R/S

Ver situacin

NEUMOCOCO
(>2 aos)
Inmunocompromiso
(No VIH)

VACUNA

Inmunocompetente VIH/SIDA

Td

Recomendada

Recomendada Recomendada

SRP (RS/R/S)

Usar si indicada

Ver situacin

VPI

Usar si indicada

Usar
indicada

Hib

No recomendada

Ver situacin

VHB

Recomendada

Recomendada Recomendada

NEUMOCOCO

Recomendada
(>65a)

Recomendada Recomendada

Contraindicada
si

Usar si indicada
Recomendada

GRIPE

Recomendada

Recomendada Recomendada

VACUNA

Inmunocompetente

VIH/
SIDA

FIEBRE
AMARILLA

Usar si indicada

Contraindicada Contraindicada

COLERA
ATENUADA

Usar si indicada

Contraindicada Contraindicada

COLERA
INACTIVADA

Usar si indicada

Usar
indicada

TIFOIDEA
21a)

Usar si indicada

Contraindicada Contraindicada

DUsar si indicada

Usar
indicada

BCG

Usar si indicada

Contraindicada
en adultos
Contraindicada
Ver
situacin
en nios

HEPATITIS A

Usar si indicada

Usar
indicada

si

RABIA

Usar si indicada

Usar
indicada

si

PESTE

Usar si indicada

Usar
indicada

si

MENINGOCOC
O
Usar si indicada
(> 18m)

Usar
indicada

si

(Ty

TIFOIDEA
INACTIVADA

Inmunocompromiso
(No VIH)

si

si

Usar si indicada

Usar si indicada

Usar si indicada
Usar si indicada
Usar si indicada
Usar si indicada

.5. VACUNACIN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS.5. VACUNACIN EN


PACIENTES HOSPITALIZADOS\l
Los pacientes hospitalizados no deben recibir la vacuna oral de la polio, por el
riesgo de contagio a otros pacientes ingresados susceptibles al eliminar el virus de
la vacuna por las heces. Por tanto, en caso necesario, la vacunacin frente a la polio
se har con la vacuna parenteral tipo Salk. (Ver apartado 8.2)
9.6. INTERACCIONES O PRECAUCIONES CON OTROS TRATAMIENTOS
9.6.1. Antipaldicos
a) vacuna antitifoidea atenuada oral (Ty21a):
19. No administrar mefloquina durante las 24 horas antes y los 3 das posteriores a
la inmunizacin
20. No iniciar la profilaxis con proguanil durante los 10 das siguientes a la ltima
dosis de Ty21a
b) vacuna antirrbica: Si se va a administrar simultneamente con fosfato de
cloroquina u otros antimalricos de similar estructura qumica, deber aplicarse la
vacuna antirrbica por va intramuscular.
9.6.2. Antibiticos

La vacuna antitifoidea oral constituida por la cepa TY21a podra ser inactivada al
administrarla simultneamente con antibiticos por lo que se recomienda un
intervalo de 7 das entre la administracin de ambos.
9.6.3. Productos hemticos
La transfusin de plasma y productos sanguneos incorpora al receptor anticuerpos
del donante que ejercen una accin similar a la interaccin entre inmunoglobulinas
y vacunas vivas atenuadas (ver apartado 3.5 Tabla 5 y 6).La administracin de
hemates lavados, por contener una cantidad despreciable, no requiere ningn
intervalo frente a las vacunas vivas atenuadas.
9.6.4. Tratamiento anticoagulante
Estos pacientes pueden sufrir trastornos hemorrgicos si son vacunados por va
intramuscular, por lo que, en general se utilizar la va subcutnea. Cuando la
vacuna est especialmente indicada y la va intramuscular sea la obligada (Ejemplo:
hepatitis B) se adoptarn las siguiente precauciones:
- cuando el paciente reciba un tratamiento antihemoflico u otro similar, se
inyectarn las vacunas lo antes posible despus de su aplicacin.
- utilizar agujas de pequeo calibre.
- mantener una presin continua de en el lugar de la inyeccin durante 2 minutos.
- no frotar el punto de inyeccin, reducir la movilidad de la extremidad durante 24
horas.
- avisar al paciente o a sus familiares del riesgo de aparicin de hematomas locales.
PERSPECTIVAS DE FUTURO 10.1. SE NECESITA NUEVAS VACUNAS QUE
INMUNICEN FRENTE A ENFERMEDADES QUE TODAVA NO PUEDEN SER
PREVENIDAS POR INMUNIZACIN ACTIVA.
Las vacunas constituyen uno de los logros ms importantes de la inmunologa y de
la Medicina Preventiva, en donde se ha demostrado que la vacunacin constituye el
medio de intervencin ms eficaz de los existentes en salud pblica, y su coste es
ms efectivo que cualquiera de las disponibles para evitar muchas enfermedades
infecciosas. En principio, permiten controlar el nmero de infectados, pero algunos
de los patgenos causantes podran ser erradicados. Tambin existen vacunas
teraputicas, que enlentecen la progresin de algunas infecciones ya establecidas,
hasta llegar a eliminar la enfermedad crnica.
Con la vacuna de la viruela, empleada por primera vez por Jenner en el ao de
1796, se inici un camino de impacto trascendental para la utilizacin de antgenos
como agentes inmunizantes frente a las infecciones transmisibles causantes de
altas tasas de morbilidad y de mortalidad.
La morbimortalidad ocasionada por enfermedades transmisibles ha descendido en
ms de un 40% desde la aplicacin de los saneamientos de aguas de suministros a
las poblaciones, el aislamiento de las personas infectadas y la vacunacin en los
pases desarrollados.
La erradicacin de la viruela y su reconocimiento oficial por la OMS, en el ao de
1977, ha estimulado el empleo de vacunas efectivas, y ahora se considera que en
los prximos 15 aos la poliomielitis, actualmente erradicada del continente

americano y en gran parte de la UE. , y el sarampin, desaparecern tambin de la


faz de la tierra.
Durante las pasadas dcadas, y a pesar de que las estrategias disponibles para el
desarrollo de vacunas eran muy limitadas, se dispona de vacunas eficaces y
seguras que hasta este momento continan cumpliendo bien con sus cometidos.
Los programas de inmunizacin promovidos por la Organizacin Mundial de la
Salud, y por otras organizaciones sanitarias y humanitarias nacionales e
internacionales, han significado un descenso notable de la mortalidad, y una
importante disminucin del nmero de individuos discapacitados.
Es evidente que se necesita disponer de vacunas mejoradas, cada vez ms seguras,
ms eficaces, de costos econmicos aceptables y ms fciles de aplicar (ms
sencillas tales como de administracin oral), pero tambin aquellas que prevengan
y protejan de las enfermedades frente a las cuales todava no se ha encontrado
ningn agente inmunizante.
Los avances conseguidos en las investigaciones de los procesos etiopatognicos,
del sistema inmunitario; de sus respuestas inmuno-protectoras frente a la infeccin;
de las bases celulares y moleculares de la inmunidad, y de los conocimientos
cientficos, las tecnologas de obtencin de substancias y de los nuevos mtodos de
realizacin de los ensayos clnicos, han proporcionado opciones para disear y para
fabricar vacunas nuevas y muy inmungenas y poco reactgenas. Tambin, por
estas mismas y anlogas vas, se han mejorado los antiguos y clsicos agentes
inmunizantes.
Hasta hace pocos aos, no exista una base cientfica slida para esperar lograr
vacunas que indujeran las respuestas inmunitarias deseadas tales como las
especficas, representadas por diferentes isotipos de inmunoglobulinas. Sin
embargo, ya se dispone de determinados adyuvantes que contribuyen a conseguir
aumentar la potencia inmungenas de estructuras especficamente adecuadas para
conseguir algunas respuestas selectivas, y los avances en tecnologas modernas,
hacen menos difcil el descubrimiento de nuevos agentes inmunizadores. En estos
comienzos del siglo XXI, casi podramos decir, que se ha llegado al momento de
disponer de tcnicas de preparacin de antgenos frente a todos los agentes
infecciosos, y que la dificultad consiste en identificar la proteccin que confieren y
la potencia cuantitativa de inducir la respuesta del sistema inmunitario de una
forma correcta, sin efectos indeseables ni complicaciones de ninguna especie.
Frecuentemente necesitamos utilizar antgenos que induzcan respuestas de
inmunidad celular especfica a la vez, que anticuerpos que controlen la infeccin.
En el presente, el desbordamiento de los conocimientos sobre inmunologa, biologa
molecular, bioqumica, y de otras ciencias afines, ha trado aparejado el
entendimiento mejor de las distintas patogenias que han conducido, a su vez, a la
consecucin de buenos resultados en los trabajos de investigacin y desarrollo de
nuevos agentes inmunizantes, as como de mejorar la eficacia y la seguridad de
muchas vacunas de las que ya existan.
10.2.
EJEMPLOS
DE
METODOLOGAS
INVESTIGACIN DE VACUNAS

QUE

HAN

MEJORADO

LA

10.2.1. La investigacin de vacunas


Las fases iniciales de la investigacin de nuevas vacunas suponen fundamentar la
utilizacin de candidatos con supuestas propiedades inmungenas en los estudios
preclnicos. As se consigue:

- Dilucidar los mecanismos inmunolgicos que protegen frente a la infeccin /


enfermedad.
- Valorar mejor las respuestas inmunitarias, bien sea la humoral, la celular o ambas,
cuando se pueden originar.
10.2.2. Ciencia farmacutica
Los avances en los estudios de los excipientes o de los vehculos de difusin de
antgenos hacia el sistema inmunitario, as como de los adyuvantes o de los
agentes cooperantes, y la disponibilidad de nuevas tcnicas de administracin de
los correspondientes antgenos, para lograr que favorezcan la inmunogenicidad que
se desea han proporcionado xitos brillantes en muchos proyectos de investigacin.
Investigar las posibilidades de formular vacunas combinadas, resolviendo los
problemas de estabilidad y de compatibilidad, han ampliado las posibilidades de
realizar muchos programas de inmunizaciones mltiples. Existe una importante
necesidad de disponer de vacunas combinadas que contengan varios antgenos en
la misma jeringa y se puedan administrar conjuntamente, pues suponen un avance
notable en el cumplimiento de los programas de vacunacin.
10.2.3. Transposicin industrial y produccin
Estudiar las condiciones ptimas de expresin de los antgenos recombinantes en
bacterias, levaduras, clulas de insectos y de mamferos, constituye una base slida
de conseguir vacunas eficaces.
Investigar el paso de la escala del laboratorio de investigacin, a la correspondiente
a la produccin industrial de las vacunas, forma parte de los objetivos prioritarios de
la empresa farmacutica para a travs de esta va, aumentar las producciones y
disminuir los costes.
10.2.4. Estudios y ensayos clnicos
En fase I y fase II, se considera toda actividad que conduzca al conocimiento y
comprobacin de los datos de seguridad y de eficacia del agente inmungeno que
se est estudiando; El proyecto de ensayos clnicos, segn las normas de la
Organizacin Mundial de la Salud, se desarrolla durante la fase III y gradualmente
deber demostrarse la inocuidad y la eficacia de la vacuna. En estos ensayos, se
evalan los determinantes de la respuesta inmunitaria, las posibles interferencias
derivadas de la coadministracin con otras vacunas, la edad ptima de
administracin, etc.
El impacto bsico ms reciente aplicable a facilitar el desarrollo de nuevas vacunas
consiste en el descubrimiento de los mecanismos inmunitarios tales como:
- La desaparicin de la inmunidad celular en subtipos.
- El descubrimiento del papel especfico de cada subtipo en los mecanismos de
eliminacin del agente patgeno.
- El nivel de conocimientos de la funcin desempeada por las pequeas
desviaciones de la inmundad celular en las infecciones crnicas.
10.2.5.- Direcciones de la investigacin de vacunas

Las principales direcciones hacia donde se ha encaminado la investigacin de


nuevas vacunas en el momento en que se comunica este estudio se pueden resumir
en las siguientes:
a.- VACUNAS DE ANTGENOS SINTTICOS Y DE ANTIIDIOTIPOS
b.- VACUNAS DE COMPONENTES PURIFICADOS
c.- VACUNAS DE CEPAS GENTICAMENTE MODIFICADAS
d.- VACUNAS DE NEOGLICOCONJUGOS
e.- VACUNAS DE MULTICOMPONENTES COMBINADOS
f.- VACUNAS NOVEDOSAS DE LIBERACIN DE ANTGENOS Y
g.- VACUNAS DE CIDO NUCLEICO O DE PLSMIDOS DE DNA.
Es de esperar que progresivamente se vayan asignando prioridades a los proyectos
cuyos datos de experimentacin resulten ms favorables.
Obviamente, ha sido necesario potenciar la actividad investigadora para descubrir
mtodos nuevos muy mejorados, dirigidos a conseguir el deseado estado de
inmunidad protectora frente a un nmero considerable de agentes patgenos, y
queda todava un largo camino por recorrer. Pero los avances conseguidos en
inmunologa de la vacunacin, por la tecnologa de la clonacin molecular, del DNA
recombinante, ha imprimido un impulso esperanzador.
10.3. BREVE
MEJORADAS.

REVISIN

DE

LAS

TECNOLOGAS

DE

LAS

VACUNAS

10.3.1. LAS SUBUNIDADES ANTIGNICAS


La tecnologa del DNA-recombinante ha desencadenado un vigoroso movimiento
investigador dirigido hacia el descubrimiento y la obtencin de numerosos
componentes celulares y moleculares candidatos a vacunas por sus propiedades
antignicas. Es indudable que las subunidades ofrecen grandes ventajas de
manipulacin, pues la sustancia con la que se est investigando puede obtenerse
con mayor grado de pureza y reconocerse ms fcilmente su naturaleza. El
inconveniente que presentan, en general, es que las molculas proteicas pequeas,
tienen que reforzar sus poderes inmungenos mediante la adicin de adyuvantes
para aumentar sus potencias y permiten utilizarlas como vacunas.
Recientemente se est valorando el uso de vacunas antitumorales y de linfocitos B
activados, con resultados muy esperanzadores, y otras con ciertos antgenos de
oncogenes o versiones mutadas de la protena p53, que pueden poseer efectos de
supresores antitumorales.
10.3.2. LAS VACUNAS DE POLISACRIDOS.
Las diferentes estructuras de eptopos constituidos `por molculas de hidratos de
carbono particulares, una vez que se disuelven en agua, pierden su estabilidad y se
establece un equilibrio conformacional con lo cual, disminuyen sus capacidades
inmungenas. Recientemente, estos inconvenientes de algunas de estas vacunas
de polisacridos se han llegado a resolver, mediante la conjugacin qumica del
polisacrido antignico a pptidos, o formacin de preparados glicoproteicos que
garantizan la linfocito T-dependencia .

10.3.3. LAS VACUNAS DE SNTESIS PEPTDICA.


Cuando se conoce la identidad de los antgenos protectores, las vacunas pueden
consistir en preparaciones purificadas de esas molculas. Las molculas peptdicas
con propiedades inmungenas poseen entre otras, las ventajas siguientes:
- Se trata de entidades qumicamente definidas, cuya composicin responde a una
frmula exacta, y para su obtencin constituye una fuente ilimitada de material.
- Sus estructuras en general, son ms simples: representan a un solo eptopo para
los receptores de estmulo de los linfocitos B, o para los determinantes antignicos
de los linfocitos T.
- Carecen de eptopos y de determinantes antignicos biolgicamente indeseables,
por lo que en s mismo no tienen los riesgos de poder dar lugar a ningn trastorno
de naturaleza autoinmune.
Aunque se ha avanzado mucho en la qumica de las protenas, el problema consiste
en que importantes poseen una configuracin estructural no lineal en el espacio,
para lo que todava no se dispone de la tecnologa adecuada para consguirl lo que
muchas veces se necesita.
10.3.4. LAS VACUNAS ANTI-IDIOTPOS.
En algunos casos tales como el de los rinovirus, que desarrollan una importante
variacin antignica, es extraordinariamente difcil encontrar una vacuna que sea
eficaz frente a la infeccin causada por ellos; Por otra parte, cuando los receptores
son antigenicamente homogneos, es posible disear un anticuerpo que se fije
fuertemente al receptor, previniendo de esta forma la infeccin. Las vacunas antiidiotipos, en estos casos, al menos tericamente, podran inducir respuesta
inmunitaria que imitara al receptor, y se uniera al agente infeccioso en el sitio de
fusin de ellos, y as sucede en muchos casos.
10.3.5. LAS VACUNAS DE DNA-RECOMBINANTE.
La tecnologa de ingeniera gentica del DNA-recombinante permite, en general,
preparar cualquier secuencia proteica natural o imaginaria, en una gran variedad de
sistemas in vivo (levaduras, bacterias, virus, clulas de insectos, cultivos celulares
de mamferos. La expresin de genes que contienen la informacin que conduce a
la expresin de antgenos deseados, se ha convertido en el mtodo ms prctico y
limpio de conseguir vacunas puras.
10.3.6. LAS VACUNAS DE CIDOS NUCLEICOS.
Las vacunas de DNA prometen convertirse en los agentes inmunizantes ms
poderosos de los constituidos por subunidades. La vacunacin con plsmidos
vectores del DNA que codifican las molculas antignicas de un agente patgeno
determinado, se ha realizado. Se ha comprobado la expresin por las clulas del
hospedador en antgeno con su configuracin nativa de DNA. Los ensayos clnicos
demostrarn si son acreedoras de las esperanzas que se han depositado en este
nuevo tipo de inmunizacin. Parece que, si se estudia correctamente el rgimen
posolgico, el nmero de dosis y la va de administracin:
- Se podrn conseguir las respuestas humorales y celulares deseadas.
- Deberan inmunizar tambin en los casos de sistema inmunitario inmaduro.

- Ofrecen la posibilidad de combinar antgenos procedentes del mismo, o de


diferentes grmenes patgenos, conjuntamente con los inmunomoduladores ms
adecuados para conseguir respuestas inmungenas deseadas.
- Se facilitaran las tcnicas de fabricacin, y se mejoraran las estabilidades de las
vacunas obtenidas mediante este mtodo.
- La administracin del plmido vector se puede realizar mediante inyeccin
intramuscular e intradrmica, o como liposoma que le engloba polimericamente
cuando se desee la inmunizacin de mucosas, o mediante pistola de genes.
10.3.7. Vacunas de dosis nica, ms inmunognicas
A pesar de necesitarse vacunas que inmunicen rpidamente y durante un tiempo
muy prolongado, idealmente durante toda la vida, muchas de las vacunas
disponibles, idealmente las consistentes en toxoides o antgenos no vivos o
inactivados, exigen la aplicacin de varias dosis espaciadas en el tiempo, para
lograr los niveles de anticuerpos, o de clulas T citotxicas, que sean
suficientemente altos para prevenir la enfermedad, y para garantizar la actuacin
de la memoria inmunitaria durante largos perodos de la vida del vacunado. Para
cumplir con estas caractersticas de la inmunizacin primaria frente a las
infecciones, se requiere la administracin de varias dosis. Debido a esta condicin,
muchos individuos reciben una vacunacin incompleta, lo que supone un grave
problema sanitario en muchos pases. Para resolver la dificultad de las vacunas de
varias dosis y transformarla en vacuna de una sola dosis, se ha investigado en
distintos campos, entre los cuales se encuentran los siguientes:
Empleo de transportadores o adyuvantes que presenten el antgeno de una forma
ms eficaz para conseguir la respuesta inmunitaria deseada: consistira en reforzar
ms la actividad inmungenas, despertar la respuesta protectora y especialmente,
modularla selectivamente con relacin a los complejos principales de
histocompatibilidad.
Utilizacin de liposomas o de partculas polimricas microcapsulares, que liberen
el antgeno de una manera gradual, rpida al inicio para conseguir una proteccin
prcticamente inmediata, y luego a un ritmo ms lento pero sostenido para
prolongar el tiempo de estmulo del sistema inmunitario.
Empleo de vectores bacterianos o vricos vivos no patgenos, que lleve el
eptovacuna hasta el sitio de actuacin ptima.
10.3.8. Vacunas teraputicas
La investigacin de vacunas est acercando el momento de disponer de "Un agente
que protege al sistema inmunitario de tal forma, que pueda evitar la enfermedad y
recuperar la salud". La base de estos proyectos de investigacin se encuentra en el
comportamiento diario del sistema inmunitario que, en la prctica y casi
silenciosamente, evita muchas infecciones, sin recibir apenas ningn apoyo del
desarrollo cientfico de inmunoestimulantes, ni de otros medios que apoyaran la
eficacia del sistema.
Tabla 34.- Algunas vacunas teraputicas

En desarrollo

En investigacin

Vacuna antihepatitis B
(en una sola dosis)

Vacuna anticncer de cervix

Vacuna antiverrugas genitales

Vacunas frente a otros cnceres

Vacuna antimelanoma

Vacunas antiherpes

Vacuna antialergia
10.3.9.-Nuevas Tcnicas de Vacunacin Mediante Alimentos que contienen
los Antgenos Deseados en los constituyentes inmunizantes.
Desde que ha sido posible obtener plantas transgnicas, la introduccin de DNA en
sus clulas permite insertar pequeos genes que codifican para la produccin de
antgenos en alimentos aceptables especialmente para los nios tales como los
siguientes: aguacates, bananas, patatas, tomates, etc. La investigacin tendr que
resolver algunos problemas que se pueden presentar por posibles efectos
secundarios, intolerancias, etc., pero ya se empiezan a obtener resultados prcticos
esperanzadores.
Actualmente el nmero de proyectos con sustancias en investigacin de nuevas
vacunas, as como de mejoramiento de las existentes, sobrepasa la cifra de 700 en
el mundo.
La Organizacin Mundial de la Salud, estimula la mayor parte de las investigaciones
que persiguen la consecucin de los avances que se pueden producir en el
desarrollo de las vacunas que ms urgentemente se necesitan para combatir las
enfermedades ms mortferas, especialmente en el mundo pobre: las infecciones
respiratorias agudas, enfermedades diarreicas, tuberculosis, paludismo, infeccin
por el VIH, etc.
Adems, muchos grupos de investigaciones mundiales, profundizan su tarea en los
temas en los cuales han adquirido mayores grados de especializacin. Se dispone
de listas de ms de 300 vacunas en investigacin. No parece adecuado exponerlas
en esta Gua Prctica de Vacunaciones, y como ejemplo, alguna de ellas se refleja
en la tabla 35.
Tabla 35.-Algunas vacunas en investigacin
S. pneumoniae

N. meningitidis A-C mejorada

Virus respiratorio sincitial

Virus de la hepatitis C

Virus de la hepatitis E

VIH

Paludismo

E. coli enterotoxgeno

Campylobacter

Helicobacter

Borrelia burgdorferi

Coccidiodes immitis

Cytomegalovirus

Chlamydia sp

Virus dengue

Virus de la influenza

Mycobacterium leprae

Mycobacterium tuberculosis

10.3.9. Base de algunos de los Avances de la Investigacin


El Paradigma Th1 / Th2 constituye un modelo til en la investigacin de nuevas
estrategias de desarrollo de vacunas. En los ltimos tiempos, se ha avanzado
mucho en el conocimiento de las respuestas del sistema inmune en humanos.
Sabemos que con frecuencia estas respuestas son la resultante de mezcla de
estmulos pero en general, cuando los linfocitos T segregan IL-2 y IL-12, as como
interfern gamma, la respuesta se dirige hacia la produccin de la inmunizacin
celular, incluyndose la reaccin citotxica. Por otro lado, la secrecin de IL-4 y de
IL-10 generalmente distingue la respuesta hacia la produccin de anticuerpos
fabricados por los linfocitos B.
Sin embargo, aunque hace mucha falta para la formulacin de vacunas que
estimulen sus respuestas, aun no se dispone de ningn adyuvante que active
especficamente el sistema Th1, que haya sido aceptado o aprobado por las
autoridades sanitarias competentes; Solamente se dispone de las sales de aluminio
para las soluciones acuosas, y del complejo de Freund MF-59 para las emulsiones.
Cuando se descubra, se avanzar mucho en el logro de vacunas ms eficaces frente
a muchas infecciones, se avanzar mucho en el logro de vacunas ms eficaces
frente a muchas infecciones, especialmente las de las mucosas.

BIBLIOGRAFA BSICA RECOMENDADA


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