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Sobre

Biotica
e
Robert M. Veatch
textos

Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Chanceler:
Dom Dadeus Grings
Reitor:
Ir. Norberto Francisco Rauch
Conselho Editorial:
Antoninho Muza Naime
Antonio Mario Pascual Bianchi
Dlcia Enricone
Jayme Paviani
Luiz Antnio de Assis Brasil
Regina Zilberman
Telmo Berthold
Urbano Zilles (presidente)
Vera Lcia Strube de Lima
Diretor da EDIPUCRS:
Antoninho Muza Naime

Sobre
Biotica
e
Robert M. Veatch
textos

Organizador:
Joaquim Clotet

Porto Alegre, 2001

EDIPUCRS
1 edio: 2001
Capa: AGEXPP FAMECOS PUCRS
Preparao de originais: Eurico Saldanha de Lemos
Reviso: Marlia Gerhardt de Oliveira
Editorao e composio:
Suliani Editografia Ltda.
Impresso e acabamento: Grfica EPEC

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

V394

Sobre biotica e Robert M. Veatch: textos / organizado por Joaquim Clotet. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2001.
43 p.
ISBN: 8574302414
1. tica Mdica 2. Veatch, Robert M. Crtica e Interpretao 3. Veatch, Robert M. Textos 4. Biotica I. Clotet, Joaquim
CDD 174.2

Ficha Catalogrfica elaborada pelo


Setor de Processamento Tcnico da BC-PUCRS
Proibida a reproduo total ou parcial desta obra
sem autorizao expressa da Editora.

EDIPUCRS
Av. Ipiranga, 6681 Prdio 33
Caixa Postal 1429
90619-900 Porto Alegre RS
Brasil
Fone/fax: (51) 3320.3523
www.pucrs.br/edipucrs/

Sumrio

Sobre Robert M. Veatch


Jussara de Azambuja Loch

Sobre Medical Ethics: de Robert M. Veatch e colaboradores


Joaquim Clotet

Sobre Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings,


de Robert M. Veatch e colaboradores
Marcos Nestrovski
Sobre Questes ticas da morte do morrer,
no enfoque de Robert M. Veatch
Maria Helena I. Lopes
Carlos Fernando Francisconi
Principles and their alternatives: controversies in theories
of Medical Ethics
Robert M. Veatch
Justice and resource allocation
Robert M. Veatch

12

15

21

27

The futility debate: who should set limits


to useless health care?
Robert M. Veatch

31

Justifying randomized clinical trials:


the controversy over equipoise
Robert M. Veatch

35

Sobre Robert M. Veatch


JUSSARA DE AZAMBUJA LOCH

O professor Robert M. Veatch americano e tem 62 anos de idade. Graduouse em Farmcia, em 1961, pela Purdue University e fez seu Mestrado em
Farmacologia na Universidade da Califrnia, no ano seguinte. Em 1963 e 1964,
trabalhou na Universidade de Ibadan, na Nigria. Voltando para os Estados
Unidos, foi para Boston continuar sua psgraduao, primeiro na Harvard
Divinity School (B.D.) e, posteriormente, na Harvard University, onde estudou
Religio e Sociedade, com nfase em tica Mdica, alcanando seu ttulo de
Doutor em Filosofia, em 1971. Em 1999, recebeu o ttulo honorrio de Doutor
em Humanidades na Creighton University.
O Dr. Veatch possui extensa experincia profissional, tendo sido
professor na Harvard University Divinity School, de 1968 a 1970, e,
posteriormente, na Columbia University, de 1971 a 1972. Em 1970, foi trabalhar
no Hastings Center, onde permaneceu at 1979, integrando vrios grupos de
pesquisa, principalmente sobre os temas da Morte e o Morrer, tica e Polticas
de Sade.
Em 1979, transferiu-se para a Georgetown University, onde continua a
lecionar at hoje. Nesta Universidade, tem trs reas de atuao: professor
de Filosofia, Professor Adjunto dos Departamentos de Medicina Comunitria e
da Famlia e do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia, alm de professor
de tica Mdica junto ao Kennedy Institute of Ethics, do qual foi Diretor entre os
anos de 1989 e 1996.
Na atualidade, o prof. Veatch editor de trs peridicos: The Kennedy
Institute of Ethics Journal, The Journal of Medicine and Philosophy e IRB: a
Review of Human Subjects Research. J fez parte do conselho editorial de

Sobre Robert M. Veatch

vrias revistas de Medicina, tica, Teologia e Filosofia, como The Journal of


Religions Ethics, The Journal of American Medical Association (JAMA), Harvard
Theological Review e Hospital Physician. Foi igualmente editor associado da
Encyclopedia of Bioethics.
consultor de vrias comisses como The Data Safety and Monitoring
Board, National Institute of Child Health, (CHIME Study), do The Data Safety
and Monitoring Committee, National Eye Institute, Age-related eye disease
Study, e do Comit Consultor do Washington Regional Transplant Consortium.
O professor atua tambm como membro dos Comits de Biotica dos
Departamentos de Pediatria e de Ginecologia e Obstetrcia do Georgetown
Hospital e consultor do Comit de Biotica da United Methodist Association.
O professor Veatch participou, de 1976 a 1978, da National
Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research e, de 1981 a 1982, da Presidents Commission for the Study of Ethical
Problems in Medicine and Biomedical Research. Em 1978, foi distinguido com o
National Book Award, da American Medical Writers Association e figura no
Whos is who in America.
Sua obra muito vasta e abrangente. Em menos de trs dcadas o
prof. Veatch publicou 35 livros, 117 captulos em livros ou artigos em co-autoria
e mais de 300 artigos em peridicos. Tem publicaes em ingls, alemo,
italiano, croata, russo, japons e portugus.
Dos seus livros, seis versam sobre tica Mdica, cinco sobre teorias
ticas e ticas aplicadas e quatro sobre a tica relacionada com outras
cincias. Tem duas obras dedicadas relao mdico-paciente e, na rea
de Biotica, seu ensino e estudos de casos, o professor Veatch publicou 10
livros, alm de mais alguns sobre temas especficos como a morte e o
morrer, tecnologias para o prolongamento da vida, transplantes, diretivas
antecipadas e decises sub-rogadas.

Sobre Robert M. Veatch

Uma boa coletnea de sua obra pode ser encontrada nas bibliotecas
Central e da Faculdade de Medicina da PUCRS, que disponibilizam aos leitores
os seguintes ttulos:
Medical Ethics. Jones & Bartlet Publishers, 1989.
The patient-physician relation: the patient as partner. Bloomington:
Indiana University Press, 1991.
Ethical questions in dentistry. Quintessence Publish. Co., 1993.
Cross-cultural perspectives in medical ethics. 2. ed. Jones &
Bartlett, 2000.
Source book in Medical Ethics: a documentary history. Georgetown
University Press, 1998.
Transpantation Ethics. Georgetown University Press, 2000.
Ethical issues in death and dying. 2. ed. Prentice Hall, 1997.
The basics of Bioethics. Prentice-Hall, 1999.
Medical codes and oaths. In: Reich, W. T. Encyclopedia of Bioethics.
v. 3, Simon & Schuster MacMillan, 1995, p. 1419-1435.
Population policies strategies of fertility control. In: Reich, W. T.
Encyclopedia of Bioethics. v. 4, Simon & Schuster MacMillan, 1995, p.
2011-2017

Sobre Robert M. Veatch

Sobre Medical Ethics:


de Robert M. Veatch e colaboradores
JOAQUIM CLOTET

Na exposio a seguir sero examinados, em primeiro lugar, os problemas da


tica mdica; em segundo lugar, descritas algumas caractersticas da tica
mdica ocidental; em terceiro lugar, feitas algumas consideraes sobre a tica
mdica de Robert M. Veatch.
Medical Ethics uma obra realizada sob a coordenao de Robert
M. Veatch e que conta com a participao de onze especialistas alm do
prprio coordenador.
1. Os problemas da tica mdica. Inicialmente, a tica mdica est
associada a problemas ou conflitos. Duas perguntas fundamentais abrem a
reflexo sobre as suas caractersticas. A quem interessam os problemas da
tica mdica? De onde surgem os problemas da tica mdica? Eles interessam
a quem deve tomar decises nos assuntos envolvidos. Os profissionais da
sade e os prprios pacientes ou responsveis so os grandes protagonistas.
Podem ser tambm consideradas as pessoas que esto interessadas no
conhecimento ou na formao sobre os temas em questo. Os problemas da
tica mdica surgem das decises a serem tomadas, por exemplo, em casos de
aborto, eutansia, tratamento de pacientes infectados pelo vrus HIV e da
pesquisa em seres humanos; da convenincia ou da inconvenincia em dizer a
verdade ao paciente; das vantagens ou das desvantagens em aceitar ou
recusar o tratamento; da quantia de recursos financeiros que deveria ser
dedicada sade pelos organismos oficiais e da sua distribuio entre as
pessoas e entidades implicadas.

Sobre Medical Ethics: de Robert M. Veatch e colaboradores

2. A tica mdica ocidental. Na opinio do autor, os elementos que


entram na composio da tica mdica ocidental, considerada de forma geral,
so: os cdigos profissionais, as tradies religiosas e o pensamento filosfico
moral no-religioso.
Robert M. Veatch define os cdigos como uma srie de regras e leis
que podem comportar aes e processos legais. Os cdigos admitem
tambm a possibilidade de serem considerados como orientaes ou
diretrizes. Os cdigos so documentos de carter tico e de abrangncia
unilateral. Fala-se no texto em acordos, que envolvem reciprocidade, e em
contratos, que pressupem acordos, nos quais ambas as partes procuram
os maiores benefcios.
3. Algumas consideraes. Aps a breve sntese expositiva do trabalho
de Robert M. Veatch em Medical Ethics cabem as observaes a seguir.
O autor utiliza no texto em estudo o termo intuies significando
opinies, reflecting on our moral intuitions (p. 6) e different problems about
which intuitions differ (p. 3). Ambos os termos so sinnimos para o autor?
Tem ele um posicionamento intuicionista no que se refere s proposies
ticas? As proposies ticas so conhecidas como sendo verdadeiras de
modo imediato e sem prova nenhuma? Estaria o nosso autor na linha do
intuicionismo tico de Henry Sidgwick em The Methods of Ethics (1874), de
George Edward Moore em Principia Ethica (1903) e de William David Ross em
The Right and the Good (1930)? Na minha opinio, de acordo com o texto em
questo, o autor utiliza ambos os termos numa linguagem comum e como
sendo sinnimos. Sob o ponto de vista da filosofia moral da linguagem ou da
tambm denominada tica analtica ou metatica a utilizao dos termos
aludidos deveria ser devidamente explicitada.
Na linguagem comum, tica mdica e biotica so termos equivalentes
e assim so utilizados pelo autor. Sometimes the term bioethics is used in

Sobre Medical Ethics: de Robert M. Veatch e colaboradores

10

place of medical ethics. The terms are now used almost interchangeably (p. 6).
Contudo, numa linguagem ou contexto mais esclarecido j no bem assim.
A tica aplicada de grande interesse para o autor. Os problemas ticos
decorrentes do exerccio e aplicao das cincias da sade, medicina,
odontologia e enfermagem, entre outras, so temas relevantes em nossa
sociedade. Ethics is becoming a discipline that is applied to real world problems
such as medicine. Applied ethics takes various rules and principles and integrates
them with detailed knowledge of the relevant facts and customs of a particular
sphere of life such as politics or race relations or the work place. This volume
explores the application of ethics to the sphere of medicine (p. 6).
Pela exposio e comentrios do autor sobre a origem dos problemas
ticos da medicina, o seu posicionamento filosfico moral ou tico no tem a
sua origem nem o seu fundamento na tica deontolgica profissional,
geralmente expressa pelos cdigos de tica profissional.
A presena do fator religioso na sua teoria e reflexo permite afirmar
que ele um elemento indissocivel do seu modo de conceber e interpretar a
tica. Ethics is a branch of the disciplines that deal with basic questions of
meaning and value: of philosophy and theology (p. 3).
O seu interesse pela justia, em geral, e pela justia social, em
particular, especialmente no que se refere alocao e distribuio de recursos
para a sade, revela-se como um dos temas preferidos pelo autor e que est
presente em muitos dos seus trabalhos.
Estes so alguns aspectos que pautam a tica mdica de Robert M.
Veatch.

Estariam

faltando,

no

entanto,

algumas

caractersticas

mais

significativas, se que ele as tem. Em caso afirmativo, elas permitiriam


identific-lo com uma determinada escola ou tradio da histria do
pensamento filosfico moral ou tica.

Sobre Medical Ethics: de Robert M. Veatch e colaboradores

11

Sobre
Cross Cultural Perspectives
in Medical Ethics: Readings,
de Robert M. Veatch e colaboradores
MARCOS NESTROVSKI

Nos ltimos 40 anos, tem-se assistido a um desdobrar acalorado da questo


tica em Medicina (como, alis, em todas as relaes humanas) e o que se torna
cada vez mais claro que no existe rea mdica em que o problema no seja
tocado. Todos ns que somos responsveis pela execuo de cuidados sade,
sejam mdicos na linha de frente do exerccio profissional at os consultores em
sade do governo, precisam se questionar sobre o que se est fazendo.
Diversos colaboradores desse trabalho, mdicos e no-mdicos,
apresentam, no conjunto, uma perspectiva internacional multidisciplinar de tica
em Medicina e, habilmente reunidos por Robert Veatch, criam uma atmosfera
na qual podemos todos comear a falar uns com os outros.
O problema com tal aproximao que to logo algum se afasta da
superfcie

encontra

mais

questes

filosficas

bsicas

que

afrontam

controvrsias emergentes.
Qualquer um que venha a enfrentar dvidas em tica mdica est
situado, ao menos implicitamente, dentro de algum sistema fundamental.
Esta rica e expandida coleo poder servir tanto como texto ou
como referncia para quem se envolva seriamente numa apreciao integral
de casos mdicos.
A obra aqui apreciada se compe de quatro partes.
Na primeira, Veatch apresenta um apanhado sobre o que se constituiu,
at hoje, nas diversas latitudes e cortes histricos, a profisso mdica,

Sobre Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, de Robert...12

comeando por Hipcrates, o Juramento, o antes e o depois do auge do


Helenismo (sendo Pitgoras o mais provvel mentor intelectual da corrente
Hipocrtica) e sua preservao at os nossos dias.
Mostra

outras

culturas,

crenas

religiosas,

conceitos

polticos,

alternativas variadas, que vieram a contribuir, mais ou menos, para o


pensamento mdico e tico.
Com tais elementos mo, na segunda parte, fala do que poderia
justificar uma e no outra atitude.
Qual o contraste entre os cdigos antigos e os atuais preceitos
ticos? E por qu? Dados tais termos em que pensar apresenta, ento, os
Princpios da Biotica.
No existem necessariamente regras rgidas que possam vir a ser
aplicadas diretamente sobre problemas individuais. Porm, so princpios
amplos que vm ajudar a determinar o que pode tornar uma ao boa ou uma
ao m.
Beneficncia, no maleficncia, autonomia, veracidade, no matar,
justia: estas so as apresentaes da terceira parte.
Ao abordar temas ticos as pessoas se abrigam fortemente em uma
determinada crena e ordem at nem se dar conta de outros que se alinham a
outras tradies e desenvolvem alternativas igualmente srias.
As questes que envolvem o relacionamento entre princpios ticos e o
papel de regras na aplicao desses princpios a casos isolados forma todo o
escopo do oitavo captulo.
Justia um tema primordial na concepo filosfica de Veatch,
especialmente quando trata de alocao de recursos escassos, materiais,
escolhas, prioridades.
Sendo um humanista, Veatch v o Homem inserido em seu Universo
Moral nico, e, como realizao individual, soma-se aos outros para constituir a

Sobre Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, de Robert...13

Sociedade. Isto, porm, no o ofusca quando se trata de analisar o Privado


versus ou a favor do Pblico.
Veatch tenta nos fazer pensar mais alto e mais amplo.
Como ele mesmo diz tica Mdica um corpo de regras composto de
idealismo e praticidade que mdicos aceitam como sua norma moral. Sua
finalidade promover o principal objetivo da profisso mdica, servir
Humanidade e tambm de assessorar governos na regulamentao da prtica
mdica. O padro tico do exerccio mdico muda conforme a raa, os hbitos,
os costumes e os tempos. Uma ao considerada moral por um povo pode no
ser assim aceita por outros. Por outro lado, condutas antes consideradas como
gravemente errneas podem vir a no s-lo em tempos atuais. tica Mdica
no tem um padro simples e permanente.

Sobre Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, de Robert...14

Sobre Questes ticas da morte


e do morrer, no enfoque
de Robert M. Veatch
MARIA HELENA I. LOPES e CARLOS FERNANDO FRANCISCONI

O texto que segue resume as idias de Robert Veatch presentes em captulos dos
seus livros citados nas referncias bibliogrficas. Vale ressaltar que ele escreve
com muita freqncia sobre este tema, sendo autor de um livro especifico (Death,
dying..., 1989) de grande importncia para os estudiosos no assunto.
PERSPECTIVA HISTRICA
O tema da morte, segundo Veatch, muito tem despertado o interesse
em diferentes pocas, com enfoques diversos, por estudiosos e profissionais
de mltiplas reas. Dessa forma, se nos reportarmos ao perodo da
Antigidade clssica, veremos que os gregos se preocupavam com o
sentido da vida, porm preocupavam-se muito mais com o que ocorria aps
a morte. Tanto era importante o significado da existncia da vida aps a
morte, que Aristteles e Plato descreveram decises de terminar a vida em
algumas situaes, como, por exemplo, no caso de crianas malformadas.
No entanto, no juramento de Hipcrates h uma censura eutansia ativa
quando dito eu no darei uma droga fatal, mesmo que o paciente pea e
nem farei sugesto para que isso ocorra.
No sculo XX, ocorre um fenmeno mdico novo que o grande
esforo para preservar a vida, o que Darrel Amndsen descreve como o dever
sem razes clssicas.

Sobre Questes ticas da morte e do morrer, no enfoque de Robert...15

Do ponto de vista cultural e religioso, v-se que, no judasmo, a vida


deve ser preservada at o momento em que o paciente est moribundo e, no
cristianismo, que, como anterior, defende a sacralidade da vida, condena a
eutansia ativa, mas reconhece o direito de interromper tratamentos
extraordinrios para o prolongamento da vida.
Na dcada de 1950-60, entram em vigor medidas hericas para
sustentao da vida, reflexo do impacto das novas tecnologias. Em
contrapartida, surgem os direitos dos pacientes questionando a autoridade dos
mdicos para tomar decises a respeito da preservao da vida.
A MORTE E A POCA DE MORRER
O tema da morte, que, at determinado momento, era assunto de difcil
abordagem, passou a fazer parte de grandes discusses, que teve a psiquiatra
Elizabeth Kbler Ross como desencadeadora de um significativo movimento
social. Disso resultou um debate sobre duas questes fundamentais: a definio
de morte e a tica da interrupo de tratamentos. A premncia para definio
de morte teve como marco a realizao do primeiro transplante cardaco, em
1967, na frica do Sul. Isto porque, at aquele momento, prevalecia o conceito
de

morte

cardiorrespiratria.

Quando

Christian

Barnard

executa

este

procedimento, um questionamento importante levantado: qual era a situao


clnica do doador? Como ele poderia estar morto se o seu corao funcionou
por algum tempo no receptor? Para isso e para resolver a difcil situao de
pacientes com quadros neurolgicos graves (com quadro clnico de coma
irreversvel coma depass como definiam os autores franceses) que
ocupavam muitos leitos em unidades de tratamento intensivo, criado um
Comit Interdisciplinar na prestigiosa Universidade de Harvard que props a
definio de morte baseada na morte cerebral, que foi adotada a partir desse
momento. Do ponto de vista mdico, essa definio gerou menor conflito do que
do ponto de vista social, pois que os critrios mdicos foram mais facilmente

Sobre Questes ticas da morte e do morrer, no enfoque de Robert...16

aceitos. Por outro lado, as mltiplas implicaes sociais deste diagnstico


geraram muitos problemas em decorrncia das conseqncias advindas da
condio nova que surge no momento em que um paciente recebe o
diagnstico de morte cerebral. O questionamento maior quais as condies
em que deve a sociedade tratar uma pessoa como morta? E possvel
desencadear pagamentos de seguro, declarar o cnjuge como vivo, nestas
circunstncias de morte cerebral?
Mesmo assim, a definio de morte como sendo a de morte cerebral
supriu a necessidade de um conceito operacional para aqueles pacientes com
sofrimento neurolgico (coma) grave e irreversvel.
Ainda restava a resposta para a segunda questo fundamental sobre
qual o limite de tratamento que deve ser dispensado a um paciente na
terminalidade

da

vida.

Para

um

paciente

de

posse

de

sua

capacidade/autonomia, aceito na maioria das culturas ocidentais, que este


tem o direito de recusar um tratamento mdico, mesmo partindo-se do princpio
que o mesmo oferecido para o seu bem. Ou seja: algumas vezes o conceito
de bem para os profissionais da sade colide com o conceito de bem sob a
perspectiva do paciente.
O grande problema quando o paciente no tem condies de escolha.
Nos Estados Unidos, os casos conflituosos historicamente foram encaminhados
para deciso judicial e esta tendncia permanece at os dias atuais. O primeiro
desses casos, considerado como o divisor de guas, foi o caso de Karen
Quinlan (1975), que, durante uma festa com amigos, sofreu uma parada
respiratria seguida de parada cardaca, sendo recuperada, mas ficando,
porm, com graves seqelas neurolgicas, que no permitiram que ela
recuperasse mais a sua conscincia. Aps permanecer por anos assistida por
aparelhos sua famlia solicitou aos mdicos a suspenso desses tratamentos, o
que no foi aceito pela equipe mdica. O caso foi para os tribunais e, por fim, a
corte decidiu pelo desligamento do respirador artificial, aceitando que, naquela

Sobre Questes ticas da morte e do morrer, no enfoque de Robert...17

situao especifica, o seu pai representava o padro do melhor interesse da


paciente. Um segundo caso de interesse foi o de Joseph Saikewicz, que era
portador de deficincia mental, leucemia em fase avanada e sem famlia. Os
mdicos solicitaram Corte de Massachussets a suspenso das transfuses de
sangue e essa decidiu pela interrupo do tratamento. O caso de Claire Conroy,
que possua uma sndrome cerebral orgnica e que por esta razo passou a ser
alimentada por sonda nasogstrica; por no ter familiares diretos, um sobrinho a
representou, solicitando a suspenso desse tratamento junto Corte. O caso de
Nancy Cruzan, que aps um acidente automobilstico, ficou em estado
vegetativo persistente e, para aliment-la, foi realizada uma gastrostomia
suscita tambm uma questo importante no que diz respeito aos limites de
tratamento em pacientes sem esperana de recuperar a conscincia: a famlia
solicita Corte a interrupo desse tratamento, argumentando que a paciente
no concordaria com essa situao se estivesse com sua capacidade
preservada. Diante da evidncia convincente do que seria o desejo da paciente,
a Corte decidiu pela suspenso do tratamento.
Os

regulamentos

denominados

Baby

Doe

preconizam

que

procuradores podem solicitar a suspenso do tratamento em crianas quando


se tratar de casos terminais, se houver com a irreversvel ou o tratamento for
considerado como ftil e desumano. No entanto, medidas bsicas de conforto e
sustentao da vida devem ser mantidas, tais como hidratao e nutrio.
Na situao do caso de beb anenceflico, denominado de Baby K, a
Corte deu aos pais o direito de manter seu filho vivo, mesmo contra a vontade
dos mdicos.
O IMINENTE COLAPSO DO CONCEITO
DE MORTE CEREBRAL TOTAL
Para Robert Veatch (1993), o conceito de morte cerebral total est em
colapso, demonstrando a sua resistncia em aceitar a manuteno dessa definio.

Sobre Questes ticas da morte e do morrer, no enfoque de Robert...18

Seus argumentos so de que esse termo ambguo, pois no h distino de


morte biolgica das outras questes sociais, legais e morais. Tambm no aceita o
que os mdicos costumam declarar: que num dia ocorre a morte cerebral e,
posteriormente, ocorre a morte da pessoa. Na sua concepo, o indivduo est
morto como um todo, porque o crebro est morto, ocorrendo ento a morte e
posteriormente, o cessar das funes corporais.
As dvidas que ocorrem a respeito do conceito de morte cerebral total
so embasadas na dificuldade de estabelecer em que momento ocorre a morte
celular cerebral, visto que, atravs de tcnicas eletroencefalogrficas sofisticadas,
pode-se detectar potenciais menores que dois microvolts em ninhos neuronais
isolados, mesmo aps a perda das funes nobres cerebrais.
Henry Beecher, conceituado mdico que coordenou o Comit da Harvard
que estabeleceu o conceito de morte cerebral, admite que inserido no mesmo, ele
valorizava que algumas das funes superiores do crebro que permitem que as
pessoas tenham capacidade de memria, conscincia, personalidade, julgamento,
raciocnio, ao, preocupao, individualidade, etc. eram fundamentais para o
funcionamento dos indivduos. Mas, por outro lado, ele reconhecia que no havia
como, topograficamente localizar tais funes na estrutura cerebral. Ele preconiza o
conceito de morte como sendo a perda irreversvel das funes de todo o crebro,
mesmo com a idia que essas funes crticas estejam localizadas nas pores
mais altas do encfalo.
Para aqueles que defendem o conceito de morte cerebral total, a troca pela
perda das funes cerebrais superiores altera o conceito de morte. A crtica segue
com o questionamento de como medir essa irreversibilidade das funes
superiores; qual a tecnologia a ser empregada?
Outra dificuldade apontada por Veatch a ambigidade do conceito de
irreversibilidade. Se, para embasar esse conceito de morte usar-se o conceito de
pessoa, aumenta ainda mais a dificuldade, por ser esse um conceito filosoficamente
controverso. Porm o argumento do slippery-slope o mais difcil de ser

Sobre Questes ticas da morte e do morrer, no enfoque de Robert...19

contestado. Aceitando que a perda das criticas superiores significariam a morte,


quantas dessas funes precisariam ser irreversivelmente perdidas para o
estabelecimento deste diagnstico? O risco que se corre ao se admitir que em
determinadas circunstncias poderia haver uma diminuio do rigor operacional
para esta definio, o nico argumento que sensibiliza Veatch.
O contra-argumento crtica para aceitao da alternativa de morte
baseada nos centros cerebrais superiores que, do ponto de vista cristo judaico,
o ser humano vivo formado por um conjunto de corpo mais mente e se a mente
no existe mais, este ser no pode ser considerado como vivo. Com este contraargumento, Veatch acredita que tem o suporte necessrio para defender o seu
ponto de vista.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BEAUCHAMP, I.; VEATCH, R. M. Ethical issues in death and dying. Upper
Saddle River (NJ): Prentice Hall, 1996.
JONSTEN, R.; VEATCH; R. M.; WALTERS, L. Source book in bioethics: a
historical perspective. Washington D.C.: Georgetown Univ., 2000.
VEATCH, R. M. Death, dying and the biological revolution: our last quest for
responsibility. New York: Vail-Ballou Press, 1989.

Sobre Questes ticas da morte e do morrer, no enfoque de Robert...20

Principles and their alternatives:


controversies in theories
of Medical Ethics
ROBERT M. VEATCH

ABSTRACT
Principle-based medical ethics has dominated the Western discussion of
ethics in health care for the past 20 years. It has recently been challenged by
other approaches including casuistry, virtue theory, feminist theory, care theory,
and what is sometimes called deductivism. This lecture will attempt to spell out
what is at stake and offer a partial defense of principle-based theories (or
principlism) from its critics.
A full ethical analysis of a clinical ethical problem can be seen as taking
places at four levels. At the level of the individual case4, claims about rules and
rights, the normative level, and the metaethical level. Religious and secular
ethics differs primarily at the metaethical level-the level of the meaning and
justification of ethical claims. Much of the action in medical ethics in the past 30
years has taken place at the level of normative theory. lt is here that broad,
abstract systems for making ethical decisions are developed. Normative theory
deals with three general questions: the principles of right action, the theory of
good character traits (virtue theory), and the theory of what counts as a benefit
or a harm (axiology). At a more concrete and specific level, statements of moral
rules or moral rights can be seen as being derived from normative theory. Codes
of professional ethics, patients bills of rights, and religious codifications of

Ph.D. Professor of Medical Ethics. Kennedy Institute of Ethics. Georgetown University.


Washington, DC 20057. veatchr@georgetown.edu

Principles and their alternatives:controversies in theories of Medical Ethics...21

proper moral conduct (such as the Vatican declarations and Talmudic laws) are
expressed at this level. Finally, there are judgments at the level of the individual
case-the choices the clinician and others must make at the bedside.
After outlining and explaining this four-level scheme, the lecture wilI
present the major controversies within the part of normative theory called
principlism Most medical professional ethics (including Hippocratic ethics) has
been

consequentialist.

They

focus

exclusively

on

producing

good

consequences and avoiding harmful ones. Hippocratic ethics shares this feature
with classical utilitarianism, but the latter includes the consequences for all
parties while Hippocratic ethics requires the physician to focus exclusively on the
single, isolated patient. That may be part of why the Hippocratic ethic is so
morally deficient that it is increasingly seen as irrelevant. Roman Catholic
medical ethics also has consequentialist features, but in quite different ways.
Other medical ethics focus on moral duties that purport to be obligations
independent of consequences. Much of the challenge to Hippocratic ethics has
come from this group of theories-either secular liberal rights-based theories or from
Protestant and Jewish religious ethics. That is part of why religious ethicists were at
the forefront of the attack on Hippocratism in the last decades of the twentieth
century. While some rights-based ethics remained focused on the rights of the
individual patient, others functioned at a more social level-replacing the social utility
principle with the principle of justice thus providing a way of addressing resource
allocation without simply trying to maximize net good consequences.
In addition to the conflicts within principlism, principle-based approaches
to medical ethics have been challenged from the outside. Other normative-level
theories (virtue theory and axiology) have been pitted against principle-based
approaches. Virtue-based approaches, for example, have been touted as a
return to concern about the good character of health professionals in contrast to
more concern about right action. Narrative theory, feminist theory, and care
theory are all best understood as, at least in part, efforts to promote the virtues.

Principles and their alternatives:controversies in theories of Medical Ethics...22

Some of the challenges come from other levels of ethical analysis. Proponents
of codes and bills of rights favor attempting to reach societal agreement about
lists of rules or rights rather than dealing with more abstract principles or virtues.
Casuistry urges a return to the priority of the most concrete level, the level of the
individual case. Deductivism, on the other hand, claims that principlism is not
abstract enough. It wants to start at the most general level of theory and derive
principles of rules more systematically than some principle-based approaches.
The lecture will show that not all principle-based approaches suffer from
these criticisms and that at least one version of principlism survives unscathed.
Increasingly, these competing approaches are reaching an accommodation.
Principles remain at a central spot in biomedical ethical theory.
PRINCIPIALISMO E SUAS ALTERNATIVAS:
CONTROVRSIAS EM TEORIAS DE TICA MDICA
Nestes ltimos vinte anos, a tica Mdica baseada em Princpios que
tem predominado nas discusses sobre tica em cuidados com a sade, pelo
menos no Ocidente.
Agora, porm, tm aparecido contestaes, sob a forma de outras
abordagens, como a Teoria Casusta, a Feminista, a Teoria da Responsabilidade e
aquela que algumas vezes se costuma chamar de Dedutivismo.
Esta palestra vai tentar expressar o que est em jogo e apresentar uma
defesa em favor de teorias que se fundamentam em princpios (Principialismo).
A anlise tica completa de um problema clnico se estende por quatro
nveis: (1) o nvel do individual; (2) o nvel das reivindicaes sobre regras e
direitos; (3) o normativo; (4) o metatico.
tica religiosa e tica secular diferem basicamente no nvel metatico: o
nvel do significado e da justificao de reivindicaes ticas.

Principles and their alternatives:controversies in theories of Medical Ethics...23

Muito do que se fez em tica mdica nos ltimos trinta anos foram no
nvel da Teoria Normativa. Foi a que se desenvolveram amplos e abstratos
sistemas para apoiar a tomada de decises ticas.
A teoria Normativa trabalha com trs questes genricas os princpios
da ao boa; a teoria dos bons traos de carter (teoria das virtudes); e a
teoria daquilo que conta como benfico ou como prejudicial (axiologia).
De forma mais concreta, mais especifica, afirmaes sobre regras
morais ou direitos morais podem ser consideradas como tendo origem na
Teoria Normativa.
Nesse nvel que se encontram os Cdigos de tica Profissionais, as
Declaraes de Direitos do Paciente e os cdigos religiosos sobre condutas morais
apropriadas (por exemplo, as declaraes do Vaticano e as leis Talmdicas).
Finalmente temos os juzos a serem feitos para atender casos
individuais, como as decises que mdicos e outros tm que tomar ao lado do
leito do paciente.
Depois de definir e explicar este esquema de quatro nveis, a palestra
ir expor as mais evidentes controvrsias naquela parte da Teoria Normativa
chamada de Principialismo.
Quase toda a tica da profisso mdica (incluindo a tica Hipocrtica)
tem sido conseqencialista. Seu interesse nico que se produzam
conseqncias benficas e que as ms sejam evitadas.
Esta faceta a tica Hipocrtica divide com o Utilitarismo Clssico,
porm, enquanto este abrange conseqncias para todos os envolvidos, a tica
Hipocrtica insiste em que os mdicos devam concentrar o foco de sua ateno
exclusivamente no paciente.
Talvez seja por isso que a tica Hipocrtica moralmente to
deficiente, a ponto de estar se tornando cada vez mais irrelevante.
A tica Mdica Catlica Romana tambm apresenta fortes traos
conseqencialista, mas de modos diferentes.

Principles and their alternatives:controversies in theories of Medical Ethics...24

Outras formas de tica Mdica se concentram em obrigaes morais e


se expressam como sendo obrigaes livres das conseqncias.
Muitas das contestaes tica Hipocrtica tm vindo de tais grupos, seja
como teorias liberais apoiadas em direitos ou como expresso de tica religiosa,
Protestante ou Judica. Da a presena de eticistas religiosos na primeira linha de
combate ao Hipocratismo como se tem visto nestas ltimas dcadas.
Eticistas baseados em direitos permaneceram focados s no paciente,
enquanto outros foram evoluindo para um piano que abrangesse mais o social,
substituindo o princpio de Utilidade pelo de Justia, achando assim um meio
para orientar a alocao de recursos sem assumir como preocupao nica a
elevao ao mximo das conseqncias benficas para um s indivduo.
E, alm dos conflitos internos no Principialismo, tambm de fora tm
aparecido contestaes Teoria dos Princpios.
Teorias normativas (como Teoria das Virtudes e Axiologia) tm sido
usadas contra abordagens que se valem de princpios.
Virtudes, por exemplo, tm sido mostradas como uma Teoria que traz
de volta a preocupao com o bom carter dos profissionais da sade, em
contraste com uma mera considerao de achar uma ao boa ou m.
Teoria dos Eventos; teoria Feminista; Teoria da Responsabilidade; elas
podero ser melhor entendidas se forem consideradas, ao menos em parte,
como sendo um esforo para promover virtudes.
H contestaes que vm de outros nveis da anlise tica.
Proponentes de Cdigos e de Declaraes de Direitos se batem para
conseguir atingir o consenso da Sociedade sobre tais Cdigos e Declaraes
em vez de lidar com princpios abstratos ou com virtudes.
Os Casustas valorizam mais o retorno a um nvel mais concreto, o do
caso individual. Por sua vez, os Dedutivistas argumentam que o Principialismo
no suficientemente abstrato. Eles querem que se comece pelo mais amplo

Principles and their alternatives:controversies in theories of Medical Ethics...25

de teorizao e da extrair princpios de forma mais sistemtica do que certas


abordagens baseadas em Principialismo.
Enfim, a palestra mostrar que no so todas as abordagens
fundamentadas no Principialismo que vm a sofrer tais crticas e que pelo
menos uma verso deste sobrevive ilesa. Estas abordagens competitivas cada
vez mais tendem a se acomodar.
Princpios permanecem o ponto central em Teoria tica Biomdica.

Principles and their alternatives:controversies in theories of Medical Ethics...26

Justice and resource allocation


ROBERT M. VEATCH

ABSTRACT
After considering an opening case, the concept of justice will be
contrasted with other kinds of ethical appeals. The Hippocratic ethic will be
characterized as an approach that deals only with benefit and harm to the
isolated patient, which, therefore, cannot deal with problems of justice and
resource allocation. Likewise, the focus on patient autonomy cannot either. For
an ethic to deal with social issues, some consideration of competing moral
claims must be provided.
Two major ethical systems for allocating scarce resources wiIl be
contrasted: one focusing on social utility (maximizing the aggregate net good
from available resources) and the other focusing on justice (striving to create an
end state pattern of distribution of the good). Although social utility is the darling
of the public health community and many health planners, it is flawed not only
because it requires comparison of incommensurable goods, but also because it
fails to take the distribution of goods into account. It fails to consider the needs
of the neediest.
The principle of justice provides an alternative. There are many different
patterns of distribution that justice might promote. Distribution according to need
is the most plausible. These are considered egalitarian theories of justice.
Among egalitarian theories two major alternatives must be considered.
The maximin theory of John Rawls would permit gross inequalities, but only if
they are necessary to benefit those who are worst off (by giving the elite an

Ph.D. Professor of Medical Ethics. Kennedy Iristitute of Ethics. Georgetown University.


Washington, DC 20057. veatchr@georgetown.edu

Justice and resource allocation 27

incentive to help the worst off). True or radical egalitarianism strives for greater
equality of opportunity for equal outcomes (even if the worst off are not as well
off as they would be under the maximin approach).
Two final issues need to be addressed to present a full theory of justice.
First, what is the relation of the principle of justice to other principles. Some
would completely subordinate justice to social utility. Others would claim that
competing principles ought to be balanced against each other so that neither
completely dominates. Still others might attempt to give justice an absolute
priority. I will advocate an approach that gives priority of justice over social utility,
but gives other ethical principles (such as autonomy and avoidance of killing) coequal status with justice. The result is that justice is one among several
principles that, jointly, take priority over social utility.
Second, we will complete the examination of justice and resource
allocation by asking what the role of the bedside clinician ought to be in
allocating resources. While some would urge the physician to abandon the
exclusive focus on the welfare of the patient, I will advocate giving the clinician
at the bedside an exemption from resource allocation so that he or she can fulfill
special duties to the patient. The corollary will be that, if the clinician does not
place limits on the use of scarce resources, then someone else wiIl. I will
suggest that the patient population (the citizenry) is in the best place to impose
those limits.
JUSTIA E ALOCAO DE RECURSOS
Para iniciar, vamos analisar um caso e a seguir, comparar o conceito de
Justia com outros conceitos ticos.
A tica Hipocrtica ser mostrada como o enfoque que se relaciona
apenas com o Beneficio ou o Prejuzo do paciente em si e que, portanto, no
tem condies de lidar com problemas de Justia e Alocao de Recursos. To

Justice and resource allocation 28

pouco apenas a Autonomia. Para que uma tica possa lidar com problemas
sociais necessrio considerar-se as reivindicaes morais em conflito.
Apresentaremos dois grandes Sistemas ticos em conflito para a
Alocao de Recursos Escassos: um, o da Utilidade Social (levar ao mximo a
diferena a favor dos benefcios conseguidos pelos recursos disponveis) e o
outro, centrado em Justia (esforando-se para criar, ao final, um padro estatal
na distribuio dos bens).
Mesmo sendo a menina dos olhos de quem lida com Sade Pblica e
de muitos planejadores da Sade, a Utilidade Social falha porque requer uma
comparao de benefcios incomensurveis e porque no leva em considerao
a distribuio destes mesmos benefcios.
Falha porque ignora as necessidades dos mais necessitados.
Uma alternativa Justia como Princpio pois pode promover diferentes
padres de distribuio. Distribuir conforme a necessidade o mais plausvel.
So teorias igualitrias de Justia.
Dentre essas, duas grandes alternativas tm que ser avaliadas.
A maximin, teoria defendida por John Rawls, admitindo grandes
desigualdades, mas s onde elas sejam necessrias para poder levar
benefcios aos mais carentes (ou seja, dando, aos mais afortunados, incentivos
para ajudar os carentes).
E o verdadeiro igualitarismo, radical, que se esfora em garantir
oportunidades iguais para situaes iguais (mesmo que os mais carentes no
fiquem to bem como poderiam ficar sob um enfoque maximin).
Finalmente, dois temas tm que ser abordados para a apresentao de
uma teoria geral de Justia.
Primeiro, qual a relao do Princpio de Justia com outros Princpios:
pois h quem julgue Utilidade Social prevalente; outros defendem um equilbrio
entre Princpios antagnicos para no venha a haver prevalncia de nenhum: e,
ainda, os que se batem por prioridade absoluta para Justia.

Justice and resource allocation 29

Advogaremos por Justia, prioritria sobre Utilidade Social, mas em


igualdade com Autonomia e com No Matar. Como resultado, Justia se coloca
junto a outros Princpios que, combinado, tm prevalncia sobre Utilidade Social.
Segundo, completaremos as ponderaes sobre Justia inquirindo
sobre o papel que o mdico beira do leito do paciente poderia ter na Alocao
de Recursos.
No concordamos que ele deva afastar sua ateno do bem-estar do
paciente; pelo contrrio, ele deve ser isento de tomar decises sobre Alocao
de Recursos para que possa concentrar-se em cumprir fielmente suas
obrigaes para com o doente.
Mas, para isso h um corolrio: no sendo o mdico quem v
estabelecer limites ao uso de Recursos Escassos, algum outro ter que faz-lo
e pode-se sugerir que esse algum seja a populao (a cidadania), como sendo
o melhor foro para estabelecer tais limites.

Justice and resource allocation 30

The futility debate: who should set limits


to useless health care?
ROBERT M. VEATCH

ABSTRACT
While some patients must struggle to get life-prolonging medical treatments
stopped, others are demanding such treatments even if their physicians believe the
treatments to be of no value. These interventions, sometimes called futile care,
pose new and complex problems in medical ethics. Examining several cases
involving such demands, two kinds of so-called futile care will be identified: care that
cannot produce the effect desired by the patient and care that will produce an effect
valued by the patient but seen as useless by the clinician. While physicians must
have the right to refuse to provide the first type, whether they have such a right in
the second case is more controversial.
Among treatments expected to produce outcomes valued by the patient (or
surrogate) but deemed useless by the clinician, two reasons can be given for limiting
access. The treatments consume scarce medical resources and they force clinicians
to practice medicine in ways that seem unprofessional or inappropriate to them. The
first reason is surely a legitimate basis for Iimiting access, but it is doubtful that the
bedside clinician should be the one setting such limits. If treatments must be
rationed, other people are in a better place to set the limits. Whether physicians
should have the authority to refuse to deliver treatments that they deem to constitute
unprofessional conduct depends on the circumstances.

Ph.D. Professor of Medical Ethics. Kennedy Institute of Ethics. Georgetown University.


Washington, DC 20057. veatchr@georgetown.edu

The futility debate: who should set limits to useless health care? 31

This lecture will argue that health care professionals should have the
right to unilaterally refuse to deliver treatments they deem to serve no useful
purpose unless five conditions are met:
1. The treatment will increase the chance of extending life or providing
some other outcome deemed fundamental
2. There is an on-going patient/physician relation
3. The physician is capable of providing the service
4. There is equitable funding and no competition for scarce resources
5. No colleague who is capable is willing to take the case
If all of these conditions are met, it should be part of the medical
professionals responsibility to deliver the care even if he or she deems it
useless, inappropriate, or a violation of professional obligation, the physicians
covenantal commitment with the state should require that, in exchange for the
monopoly right to practice medicine, such services must be delivered in these
circumstances. In several of the most famous futile care cases all five of these
conditions were met and physicians were required-by law and ethics-to continue
treating even though doing so violated personal conscience.

FUTILIDADE CONTROVRSIAS:
QUEM DEVERIA IMPOR LIMITES AO TRATAMENTO INTIL

Enquanto uns tm que implorar para que cessem as medidas


teraputicas que os mantm vivos, outros pacientes exigem continuao,
mesmo que os mdicos estejam convictos de sua inutilidade.
Essas continuaes, muitas vezes denominadas de Tratamento
Ftil, impe novos e complexos problemas em tica Mdica.
Se examinarmos vrios desses casos, poderemos identificar duas
classes do assim chamado Tratamento Ftil: um, o tratamento que no chega a

The futility debate: who should set limits to useless health care? 32

alcanar o efeito desejado; o outro, que produz um efeito que s valorizado


pelo doente, mas que o mdico reconhece como sendo intil.
Admitamos que, no primeiro caso, o mdico teria que ter o direito de
recusar-se a prescrev-lo; j, na segunda circunstncia, tal direito para o
mdico controverso.
Nestes casos (2 circunstncia) a limitao de medidas teraputicas
poderia ser fundamentada sobre duas justificativas:
Primeira, os tratamentos iro consumir recursos mdicos escassos;
segunda,

obrigam

os

profissionais

fazer

uma

medicina

improvisada

e inapropriada.
A primeira razo tem, seguramente, uma base legtima, mas, no que se
refere segunda, controvertido que o mdico que esteja atendendo um
doente venha a ser o prprio agente limitador. Se for preciso racionar um
tratamento, outras pessoas esto em melhor posio para determin-lo. S em
circunstncias especiais que o prprio mdico deveria ter essa autoridade
para recusar tratamento se este lhe parecesse uma conduta no-profissional.
Nessa palestra, discutiremos o direito do profissional em recusar tratamento que
ele julgue intil, por no apresentar as seguintes cinco condies:
1. O tratamento ir condicionar a possibilidade de prolongar a vida ou
de criar outra situao julgada fundamental;
2. Existe uma continuada relao mdico-paciente;
3. O mdico apto para tal servio;
4. Existe proviso eqitativa e ausncia de competio por
recursos escassos;
5. Nenhum outro colega habilitado queira assumir o caso.
Se todas essas condies estiverem presentes, passa a ser do mdico
a responsabilidade pelos cuidados necessrios, mesmo que ele os julgue
inefetivos, no apropriados, ou uma violao de sua conscincia profissional.

The futility debate: who should set limits to useless health care? 33

O convnio do Mdico com o Estado, onde este lhe outorga o


monoplio do exerccio da Medicina, deveria exigir dele que em tais
circunstncias no poderia haver recusa em prestar seus servios.
Em muitos dos mais famosos casos relatados como Tralamento Ftil,
as cinco condies mencionadas estavam todas presentes e os mdicos
foram determinados por lei e tica a continuar o tratamento, mesmo que,
assim o fazendo, se sentissem violentados em sua conscincia pessoal.

The futility debate: who should set limits to useless health care? 34

Justifying randomized clinical trials: the


controversy over equipoise
ROBERT M. VEATCH

ABSTRACT
Clinicians wishing to recruit patients as subjects in clinical trial face a
dilemma: they are duty-bound to choose what is best for their patients, yet a
randomized trial exposes subjects to a therapy chosen at random.
Traditionally, this dilemma has been resolved by appeal to the equipoise
of individual clinicians or clinical community. An offer of randomization is moral if
the individual clinician (or better) the clinical community sees the risks and
benefits of the standard treatment and the experimental alternative as equally
attractive. However, we now realize that this justification fails because subjects
may hold rational preferences for one of the treatments even if the clinician or
the clinical community finds the two options equally attractive. This lecture will
propose the indifference of subjects as an alternative moral foundation for
justifying randomization. This means that even if the clinician or clinical
community is in equipoise, randomization is normally unethical if the potential
subject has a rational preference for one of the options. With certain exceptions,
patients should be given their preferred treatment when they have a rationally
formed preference. On the other hand, if after being adequately informed, the
subject is indifferent between the two options, randomization may be ethical
even if the clinician or clinical community are not in equipoise.

Ph.D. Professor of Medical Ethics. Kennedy Institute of Ethics. Georgetown University.


Washington, DC 20057. veatchr@georgetown.edu

Justifying randomized clinical trials: the controversy over equipoise 35

This justification resolves several problems in the field of the ethics of


randomized clinical trials. (1) It resolves the problem of discrimination against
pro-innovation subjects (that subjects who favor the standard treatment are
able to obtain their preferred treatment while those who favor the experimental
treatment are not). (2) It resolves the problem of the inability to complete trials
because of loss of investigator equipoise. (Subjects with idiosyncratic
indifference points can be randomized ethically even if investigators are no
longer indifferent between treatments). The morality of using incentives to
manipulate zones of indifference will also be discussed.

JUSTIFICANDO OS ENSAIOS CLNICOS RANDOMIZADOS:


A CONTROVRSIA SOBRE A EQUIPOLNCIA

Os mdicos, quando recrutam pacientes como sujeitos de ensaios


clnicos, defrontam-se com um dilema: eles tm o dever de escolher o que o
melhor para os seus pacientes, porm um ensaio randomizado expe os
sujeitos a um tratamento escolhido de forma aleatria.
Tradicionalmente, este dilema tem sido resolvido apelando-se para a
equipolncia avaliada por um mdico individualmente ou pela comunidade
mdica. Uma proposta de aleatorizao moralmente adequada se um mdico
individualmente, ou melhor, a comunidade mdica, avalia, como igualmente
aceitveis, os riscos e os benefcios do tratamento padro e da alternativa
experimental. Entretanto, ns percebemos atualmente que esta justificao
falha por que os sujeitos da pesquisa podem ter preferncias razoveis por um
dos tratamentos mesmo quando o mdico ou a comunidade mdica acha que
as duas opes so igualmente aceitveis.
Esta conferncia ir propor a indiferena dos sujeitos como uma
fundamentao moral alternativa para a justificativa da aleatorizao. Isto significa
que, mesmo que um mdico ou a comunidade mdica achem as situaes

Justifying randomized clinical trials: the controversy over equipoise 36

eqipolentes, a aleatorizao normalmente inadequada, desde o ponto de vista


tico, se o sujeito potencial tem uma preferncia razovel por uma das opes.
Com algumas excees, deveria ser dado aos pacientes o tratamento que eles
preferirem, quando eles tm uma preferncia racionalmente formada. Por outro
lado, se, aps ser adequadamente informado, o sujeito indiferente entre as duas
opes, a aleatorizao pode ser eticamente adequada, mesmo quando o mdico
ou a comunidade mdica no caracterizem a eqipolncia.
Esta justificativa resolve uma srie de problemas no campo da tica dos
ensaios clnicos randomizados: (1) Ela resolve o problema da discriminao
contra os sujeitos pr-inovao (aqueles sujeitos que se beneficiariam com o
tratamento padro podem obter o seu tratamento preferido, enquanto aqueles
que se beneficiariam com o tratamento experimental no); (2) Isto resolve o
problema da inabilidade em completar ensaios clnicos devido perda da
equipolncia do investigador (os sujeitos que, por razes pessoais, mantm-se
indiferentes, podem ser aleatorizados mesmo quando os pesquisadores no
so mais indiferentes entre os tratamentos). A moralidade do uso de incentivos
para manipular zonas de indiferena tambm sero discutidos.

Justifying randomized clinical trials: the controversy over equipoise 37

SORBI Sociedade Riograndense de Biotica

Presidente: Joaquim Clotet


Vice-Presidente: Jos Roberto Goldim
1 Secretrio: Dlio Jos Kipper
2 Secreto: Maringela Badalotti
1 Tesoureiro: Marcos Nestrovski
2 Tesoureiro: Liliane S. Yurgel

Conselho Fiscal:
Titulares: Carlos Fernando Francisconi
Jussara de Azambuja Loch
Marlia Gerhardt de Oliveira
Suplentes: Maria Estelita Gil
Helena Wilhelm de Oliveira
Nilce Maria Ferrari

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