Exploración Del Fondo de Ojo en Atencion Primaria

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02/01/12
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CODIGO
Exploracin del fondo de ojo en Atencin Primaria
Cribado de retinopata diabtica mediante cmara no midritica
Coordinador: Pedro Romero Aroca
01_Portada.pdf
Exploracin
del fondo de ojo
en Atencin Primaria
Cribado de retinopata diabtica
mediante cmara no midritica
Coordinador: Pedro Romero Aroca
TTULO ORIGINAL:
COORDINADOR:
Pedro Romero Aroca
AUTORES:
Jos Andonegui Navarro
Marc Baget Bernaldiz
Ricardo P. Casaroli-Marano
Benilde Fontoba Poveda
Isabel Mndez Marn
Alicia Pareja Ros
Pablo Airam Pareja Ros
Ramn Sagarra lamo
COLABORADORES:
Mara Socorro Alforja Castiella
Cristina Blasco Suer
ngel Bautista Prez
Joan Giralt Josa
Mnica Prez de Arcelus
Jos Ramn Maya
Javier Reyes Torres
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2. 1.

08917 Badalona
euromedice@euromedice.net
www.euromedice.net
Depsito legal:
ISBN: 978-84-15134-22-0
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puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo,
se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada
en este texto.
ndice
Prlogo
Josep Basora Gallisa
Marta S. Figueroa
Introduccin
Pedro Romero Aroca
Captulo 1. Problemtica del cribado de la retinopata diabtica

Alicia Pareja Ros, Pablo Airam Pareja Ros
Captulo 2. Tcnica de exploracin mediante la cmara no midritica

Ramn Sagarra lamo, Benilde Fontoba Poveda
Captulo 3. Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico
de atencin primaria y descripcin de los diversos sistemas de cribado de
retinopata diabtica existentes en la actualidad
Pedro Romero Aroca, Ramn Sagarra lamo, Benilde Fontoba Poveda,
Jos Andonegui Navarro
Captulo 4. Anatoma del fondo de ojo, descripcin de las lesiones
segn su situacin en la retinografa y equivalencia entre la anatoma
de la retina y las imgenes observadas
Marc Baget Bernaldiz, Javier Reyes Torres
Captulo 5. Obtencin de imgenes mediante retinografa, defectos
de dilatacin pupilar, opacidad de medios y artefactos
Pedro Romero Aroca, Cristina Blanco Suer
Captulo 6. Exploracin bsica de las retinografas y sistemtica
de exploracin del fondo de ojo. Signos patolgicos bsicos en la
retinopata diabtica
17
23
37
43
49
Captulo 7. Retinopata diabtica. Introduccin, clasificacin

y edema macular
Pedro Romero Aroca, ngel Bautista Prez
57
Captulo 8. Protocolo de seguimiento del paciente diabtico mediante

cmara no midritica
Alicia Pareja Ros, Pablo Airam Pareja Ros
71

Captulo 9. Tratamiento de la retinopata diabtica y del edema macular

diabtico
Jos Andonegui Navarro, Jos Ramn Maya
Captulo 10. Hipertensin arterial y sus complicaciones
Ricardo P. Casaroli-Marano, Joan Giralt Josa, Mara Socorro Alforja Castiella
Captulo 11. Degeneracin macular asociada a la edad y lesiones
predisponentes
Ricardo P. Casaroli-Marano, Mara Socorro Alforja Castiella,
Joan Giralt Josa
77
83
93
Captulo 12. Otras patologas retinianas frecuentes que se observan

en las retinografas
Marc Baget Bernaldiz
101
Captulo 13. Patologa del nervio ptico

Jos Andonegui Navarro, Mnica Prez de Arcelus
109
Captulo 14. Hipertensin ocular y glaucoma, mtodos de cribado

y diagnstico precoz
Isabel Mndez Marn
113
Captulo 15. Algoritmos de actuacin ante diversas situaciones o imgenes

observadas. Gua de referencia para implantar y evaluar un sistema de
cribado de retinopata diabtica
Pedro Romero Aroca, Alicia Pareja Ros, Ramn Sagarra lamo,
Isabel Mndez Marn
123
Prlogo
Jos Basora Gallisa
Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)
Es un hecho constatado que las sociedades actuales han ido aumentando la esperanza de vida de
la poblacin, y a su vez ha habido un cambio constante de los hbitos, que tienden a una menor
actividad fsica, asociada a un cambio en la dieta que favorece el incremento de la obesidad entre
la poblacin. Estos fenmenos hacen que enfermedades ligadas al metabolismo, como es el caso
de la diabetes mellitus, aumenten su incidencia de forma exponencial con el transcurso de los aos,
sobre todo desde la mitad del siglo pasado.
Tras lo dicho anteriormente se comprende que la diabetes mellitus sea una de las enfermedades
crnicas ms frecuentes en nuestra sociedad. Se puede considerar una pandemia que afecta a
todos los pases (sobre todo a los pases en desarrollo) y a todas las capas de poblacin de los
pases desarrollados, con lo que se est convirtiendo en un problema de salud pblica relevante que
afectar a una parte muy importante de la poblacin en el presente siglo xxi, ya que se espera
que el nmero de pacientes diabticos sea el doble del actual en el ao 2025. En nuestro pas se
calcula que afecta a ms de un 10% de la poblacin.
La morbimortalidad de la diabetes mellitus comporta elevados costes econmicos y sociales en nuestra poblacin. Es la causa de un gran nmero de ingresos hospitalarios (se calcula que alrededor de un
10% de ellos) y la tercera causa de muerte entre las mujeres espaolas y la sptima entre los varones.
Desde los aos ochenta del siglo pasado se decidi intervenir en los pases europeos para actuar
sobre el problema sanitario de la diabetes. En el ao 1989 representantes de los departamentos de
salud de todos los pases europeos, bajo los auspicios de la Organizacin Mundial de la Salud, se
reunieron en Saint Vincent (Italia) y acordaron elaborar una serie de recomendaciones a fin de que
se destinaran los medios suficientes para identificar, prevenir y tratar a los pacientes con diabetes
mellitus. Sus objetivos eran mejorar la salud de los pacientes con diabetes mellitus, aproximando
la esperanza y calidad de vida de stos a las de la poblacin sin diabetes. Entre los planes que se
desarrollaron se encontraba la deteccin precoz de la retinopata diabtica, como complicacin
ocular ms grave de la diabetes mellitus que conlleva la ceguera de los pacientes.
En la actualidad los mdicos de familia de atencin primaria son los que llevan el control directo de
los pacientes con diabetes mellitus y, por tanto, son los principales actores en la realizacin de las
campaas de prevencin de la diabetes y de sus complicaciones.

Las complicaciones oculares de la diabetes son actualmente una de las ms importantes causas de
ceguera en nuestra poblacin. Ya que son prevenibles mediante control de la glucemia y mediante
una deteccin temprana, se hace necesario que los mdicos de atencin primaria conozcan la
enfermedad, cmo se detecta y cmo incidir en un mejor control de ella. Por tanto, es preciso que
en el sistema de cribado de la retinopata diabtica que ha demostrado su eficacia en la deteccin
precoz de sta se impliquen los equipos de atencin primaria, que deben trabajar conjuntamente
y de forma fluida con los oftalmlogos de referencia, para lograr un mejor control y tratamiento de
los pacientes diabticos. Slo as podremos evitar que el nmero de pacientes ciegos debido a la
diabetes siga aumentando.
Creo que libros como el presente son muy importantes para dar a conocer la retinopata diabtica
y cmo detectarla precozmente, y para evitar su evolucin inexorable a la ceguera, hecho que perjudica notablemente a los pacientes diabticos y a sus familiares.
Prlogo
Marta S. Figueroa
Presidenta de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo
La prevalencia de la diabetes aumenta de forma alarmante cada ao, y afecta actualmente al 10%
de la poblacin. Una de las complicaciones ms habituales y limitantes de la diabetes es la retinopata diabtica y, por desgracia, no es infrecuente que curse de forma asintomtica en sus estadios
iniciales. Por otro lado, sabemos que slo un tratamiento precoz de las lesiones retinianas, con lser
y/o antiangiognicos, permite reducir el riesgo de prdida visual grave secundario a esta enfermedad. Todo ello nos conduce a la necesidad de instaurar en nuestro sistema sanitario programas
de cribado de la retinopata diabtica que permitan el diagnstico precoz y seguimiento de esta
patologa cada da ms frecuente.
Dos son los avances tecnolgicos que han permitido simplificar estos programas de cribado: las
cmaras de retinografa no midritica y la telemedicina.
El objetivo de la retinografa no midritica es obtener imgenes de calidad que puedan ser evaluadas
por personal mdico entrenado (oftalmlogo, mdico de familia o endocrino), para remitir al especialista en retina slo a aquellos pacientes con lesiones retinianas que puedan precisar tratamiento. Es
muy importante dejar constancia de que las imgenes obtenidas con los retingrafos no midriticos
no son imgenes tridimensionales, lo cual puede llevarnos a infradiagnosticar la causa ms frecuente
de prdida de agudeza visual en el paciente diabtico: el edema macular. Si bien es verdad que el
edema macular puede presentar signos indirectos que sugieren su diagnstico, como los exudados
lipdicos, en ocasiones slo se produce un engrosamiento retiniano central, difcilmente valorable en
retinografas no estereoscpicas. Una herramienta simple que nos permite completar el cribado de
la retinopata diabtica es la toma de la agudeza visual. As, una imagen de retinopata leve o moderada sin lesiones que sugieran edema macular y buena agudeza visual no precisara control por el
oftalmlogo, mientras que si las lesiones descritas se acompaan de prdida de agudeza visual, se
hace imprescindible la visita a dicho especialista. La toma de la agudeza visual podra ser efectuada
por el personal de enfermera que realiza la retinografa, en el mismo momento de la prueba.

La telemedicina, segunda herramienta esencial en los programas de cribado, permite remitir la informacin obtenida a distancia, con lo que se evita el desplazamiento de los pacientes y se facilita la
comunicacin entre los mdicos implicados en el tratamiento de esta enfermedad. Slo una atencin multidisciplinar bien coordinada y gestionada permitir reducir las frecuentes complicaciones
secundarias a la diabetes. Para ello es necesario el correcto procesamiento de las imgenes y su
integracin en los sistemas informticos, por supuesto, con las medidas de seguridad pertinentes.
En mi opinin, las virtudes de este libro exceden de la descripcin detallada de las tcnicas de
retinografa no midritica y su indicacin como herramienta de cribado de la retinopata diabtica,
ya que nos encontramos ante una revisin completa de la anatoma retiniana, de los hallazgos patolgicos ms habituales, de las recomendaciones sobre los tiempos de cribado y seguimiento, de
los signos de alerta que obligan a remitir al oftalmlogo, as como de las tcnicas de tratamiento. En
resumen, un manual de gran utilidad para aquellos mdicos que quieran adentrarse un poco ms
en el complicado mundo de la diabetes.
Introduccin
Pedro Romero Aroca
Doctor en Medicina y Ciruga. Director del Servicio de Oftalmologa.
Hospital Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona)
Profesor Asociado. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona
La retinopata diabtica sigue siendo en la actualidad la primera causa de ceguera entre la poblacin
adulta joven, si bien en los de edad ms avanzada la degeneracin macular asociada a la edad ha
pasado a ser la primera causa de ceguera. Adems, el nmero de pacientes diabticos de la poblacin espaola ha ido aumentando con el paso de los aos, y actualmente es motivo de atencin por
el gran nmero de complicaciones que padecen y por su impacto en la economa sanitaria nacional.
Paralelamente al aumento de pacientes diabticos producido por los hbitos de las sociedades
desarrolladas, la Organizacin Mundial de la Salud estableci en 1998 un nuevo criterio diagnstico
de diabetes mellitus, basado en un nuevo valor de la glucemia en ayunas, por el cual se considera
diabtico actualmente a todo paciente con una glucemia basal igual o superior a 126 mg/dl1,2.
Este nuevo valor vino determinado porque con el valor antiguo de 130 mg/dl se observaba que
un cierto nmero de pacientes considerados no diabticos presentaba complicaciones tpicas de
la diabetes, como la propia retinopata diabtica, y por ello se decidi disminuir el valor lmite de
diagnstico de la diabetes.
A su vez, desde la declaracin de Saint Vincent3, se han desarrollado una serie de actuaciones
sanitarias para poder reducir el impacto sobre la sociedad de las complicaciones de la diabetes,
entre las cuales se encuentra la deteccin temprana de la afectacin retiniana de la microangiopata diabtica. Hoy da se recomienda que las revisiones peridicas de fondo de ojo en los
pacientes diabticos se realicen atendiendo a las recomendaciones indicadas por la American
Academy of Ophthalmology y la American Diabetes Association4, de tal manera que los pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 deben ser revisados una vez al ao, desde el momento del diagnstico de la diabetes, y en el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se recomienda
una revisin en el momento del diagnstico seguida de una segunda revisin a los cinco aos,
y a partir de aqu se deberan hacer revisiones anuales, como en el caso de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.

La retinopata diabtica es una de las complicaciones ms importantes con la que nos encontramos en los pacientes diabticos y supone un impacto importante en el gasto sanitario. Su deteccin temprana puede evitar la ceguera en estos pacientes, por lo que es muy importante realizar
los controles peridicos recomendados en los pacientes diabticos. Es en este punto donde inciden los programas de cribado de salud pblica. Para que sean eficaces, stos deben aplicarse
en enfermedades crnicas de gran impacto en la poblacin (como es el caso de la diabetes) y el
tratamiento de stas ha de ser precoz para que resulte efectivo (como es el caso de la retinopata
diabtica). A partir de ah es cuando hay que decidir qu mtodo de cribado puede sernos de
mayor utilidad. Hasta el presente, el diagnstico precoz de la retinopata diabtica se basaba en
la visita a los pacientes diabticos por parte del oftalmlogo y, bajo dilatacin pupilar, en el estudio
del fondo de ojo.
Uno de los problemas ms importantes que muestra este sistema en el cribado de la poblacin
diabtica es la limitacin de recursos personales (lase nmero de oftalmlogos) para un correcto
control de la poblacin, de tal manera que mediante la visita peridica al oftalmlogo el nmero
de pacientes cribados es muy limitado. As, en algunos estudios se lleg a determinar que solamente un 30% de pacientes diabticos haba acudido a hacerse un estudio de fondo de ojo en
el ltimo ao.
La introduccin de la cmara de fondo de ojo no midritica, como forma de diagnstico rpido de
la retinopata diabtica en la poblacin, se ha evaluado en diferentes estudios5-17 y ha quedado validada en la mayora de ellos como mtodo til y rpido para el diagnstico de lesiones incipientes
de retinopata. Igualmente la implantacin progresiva de la telemedicina permite cribar a un gran
nmero de pacientes diabticos sin necesitar la presencia fsica de stos en los consultorios de
oftalmologa.
A pesar de la introduccin de la cmara no midritica como mtodo de cribado, dentro del Sistema
Nacional de Salud sigue sin aplicarse de forma sistemtica. Actualmente tenemos dentro de nuestra rea de influencia sanitaria dos unidades de cmara no midritica, como mtodo definitivo de
estudio de los pacientes diabticos.
El presente libro quiere ser una gua de ayuda para establecer el cribado de los pacientes diabticos
mediante la implantacin de cmaras no midriticas. Tambin nos interesa aportar a los lectores
nuestra experiencia en la implantacin de los dos modelos de cribado que presentamos, sin decantarnos hacia ninguno de ellos especialmente. En ambos el mdico de atencin primaria es el
eje fundamental y el vertebrador del cribado de la retinopata diabtica, pero tambin introducimos
en ambos sistemas la necesidad de que un experto en lectura de retinografas que puede ser un
mdico de atencin primaria o un especialista en oftalmologa acte a modo de filtro previo a la
derivacin de los pacientes a los servicios de oftalmologa de referencia.
Al tiempo, deseamos explicar la problemtica que nos hemos encontrado en el momento de su
aplicacin, para que sirva de experiencia a todos aquellos que quieran implantar un sistema de
cribado en sus respectivas reas sanitarias.
Introduccin
Introducimos tambin en el presente libro un sistema de cribado de glaucoma, ya que en el momento de realizar las retinografas a los pacientes diabticos puede explorarse la presin intraocular
si se dispone de un tonmetro de aire, como acostumbra a ser habitual en estos centros. Creemos
que el control de la presin intraocular es imprescindible en aquellas personas de ms de 40 aos
de edad, y dado que el paciente diabtico ms numeroso es el tipo 2 con edad superior a 40
aos, consideramos que es necesario realizar un cribado paralelo de la presin intraocular en estos
pacientes. Como observar el lector, en dicho cribado se realizarn tambin otras pruebas, como
una campimetra y una paquimetra, pruebas que habitualmente se encuentran en los hospitales.
Queremos con eso recalcar la necesidad de una estrecha relacin entre los centros de atencin
primaria y los hospitales de referencia, de tal forma que los pacientes puedan acceder a realizarse
pruebas diagnsticas previas a la visita del mdico, lo que evita innecesarias segundas visitas y
aligera la presin asistencial.
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Captulo 1
Problemtica del cribado de la retinopata diabtica

Alicia Pareja Ros1, Pablo Airam Pareja Ros2
Doctora en Medicina y Ciruga. Especialista en Oftalmologa. Mdica Adjunta de la Seccin de Retina.
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna (Tenerife)
2
Diplomado en Enfermera. Atencin Primaria en el Servicio Canario de Salud
1
La retinopata diabtica (RD) contina siendo una de las principales causas de ceguera en nuestro
medio. Se sabe que el diagnstico precoz y el tratamiento con lser son efectivos para prevenir
la prdida visual1,2; sin embargo, muchos pacientes no se tratan a tiempo por la inexistencia o la
escasa efectividad de los programas de cribado3.
El objetivo central de los programas de cribado de la RD y el edema macular (EMD) es reducir la
incidencia de prdida visual. Los programas de cribado de la RD implican el diagnstico previo de
diabetes mellitus (DM) en la poblacin que se pretende cribar, ya que el paciente al que no se le haya
diagnosticado una DM no ser objeto de estudio para detectar una RD4.
Se sabe que el 75% de las cegueras debidas a la RD podra evitarse si se instituyesen programas
efectivos de cribado de la RD en pacientes de alto riesgo en estadios en los cuales an tiene un
tratamiento efectivo5. Adems de mejorar los resultados relacionados con la salud, el cribado de la
RD es coste-efectivo6,7. Por este motivo actualmente est ampliamente reconocida la necesidad de
instaurar dichos programas, ya que se consideran una prioridad.
Se tratara, pues, de detectar a los pacientes con RD que necesitan tratamiento para que ste se
pueda realizar de forma precoz. Los criterios para remitir al paciente al oftalmlogo varan, pero los
ms constantes son: RD no proliferativa grave, RD proliferativa, maculopata diabtica (la presencia
de exudados duros dentro de un disco de dimetro del centro de la mcula tiene una sensibilidad
>90% para detectar EMD) y aparicin accidental de otra patologa ocular coincidente (degeneracin
macular asociada a la edad, melanomas, etc., que aparecen hasta en un 25,9% de los diabticos)8,9.
La prevalencia de la RD que necesita tratamiento entre los diabticos est entre el 6 y el 14,1%10.
Existe un acuerdo en el valor del cribado de la RD, pero no en cul es el mtodo de eleccin para
realizarlo ni en los intervalos en los que debe realizarse11. El patrn oro para el cribado de la RD

es la revisin del fondo de ojo bajo midriasis por parte de un oftalmlogo, anualmente desde el
diagnstico de una DM tipo 2 y a partir de los cinco aos del diagnstico de una DM tipo 1. ste
es el mtodo que an siguen muchas de nuestras comunidades autnomas. El problema es que
el 35-78% de los pacientes con DM no se criba anualmente12-16 y el 10-36% de pacientes con DM
diagnosticada nunca se ha visto el fondo de ojo bajo midriasis (este porcentaje es ms alto en las
clases ms desfavorecidas)17. Se cree que al menos la mitad de estos ltimos tiene algn grado de
RD18 y algunos de ellos se quedarn ciegos sin haberse sometido a una exploracin oftlmica (el
50% de los ciegos por RD en Bristol nunca se haba visto el fondo de ojo bajo midriasis)19.
Adems, la alta prevalencia de DM en nuestro medio hace que la visita rutinaria de estos pacientes
al oftalmlogo suponga un alto coste en recursos que muchas veces son innecesarios. Si el cribado
de la RD se realizara fuera de la consulta de oftalmologa, se podra optimizar el uso de sta slo
para aquel grado de RD que precisara tratamiento.
El porcentaje de la poblacin diana realmente cribada (complianza) depende de si se hace sistemticamente a todos los diabticos (80-93%)20, lo que sera un cribado sistemtico, o slo a aquellos
que envan los mdicos de familia/endocrinos (38-85%), es decir, un cribado oportunista. En la
declaracin de Liverpool de 2005 los pases europeos se propusieron instaurar programas sistemticos de cribado de RD que incluyeran al menos al 80% de los diabticos21.
Un mtodo de cribado de la RD necesita tener una sensibilidad > 80% para la deteccin de la RD
para que se considere aceptable22. El hecho de que mdicos no oftalmlogos explorasen el fondo
de ojo con oftalmoscopia directa y sin midriasis tena una sensibilidad baja (38-63%), por lo que se
dej de usar. Se propugn el empleo de la agudeza visual para el cribado de la RD, pero se descart ya que muchos pacientes con RD tratable tenan buena agudeza visual (sensibilidad menor del
50%)23. Por otro lado, su especificidad tampoco era buena, ya que la disminucin de agudeza visual
poda deberse a otras causas (catarata o degeneracin macular asociada a la edad).
Sin embargo, los mtodos fotogrficos alcanzan una sensibilidad > 80% (y especificidad > 90%),
por lo que s se consideran efectivos24. Adems, la agudeza visual podra usarse como informacin
adicional a la retinografa, ya que puede ayudar a reducir los falsos negativos y a priorizar la remisin
del paciente al oftalmlogo.
Es importante resear que, aunque la DM es una enfermedad sistmica, puede afectar de forma
asimtrica a los dos ojos, por lo que es necesario incluir ambos ojos en el cribado. Adems, la
calidad de la imagen es de los aspectos ms cruciales, ya que si no es buena puede que no se
detecten, por ejemplo, los neovasos. En los ltimos aos se ha venido estudiando la utilidad de las
cmaras no midriticas (CNM) con este objetivo, las cuales han demostrado una buena eficacia,
en trminos de cribado, comparada con el patrn oro de los siete campos utilizados en el Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study25-27, y que actualmente se usa slo con fines de investigacin.
Existe una buena correspondencia entre la interpretacin de retinografas de pacientes con DM y el
examen directo del fondo de ojo por un oftalmlogo28. El EURODIAB IDDM recomienda el uso de tres
10
campos de 45 por ojo29. Posteriormente hay estudios de uno, dos, tres, cuatro y cinco campos por
ojo. Se sabe que aproximadamente el 27% de los casos de RD proliferativa y el 8-15% de todas las
lesiones por RD ocurren fuera del rea fotografiada con un campo nico de 45 en la CNM30.
Aun as, la tendencia va hacia mtodos de cribado que emplean una sola imagen (sensibilidad para
RD referible: 38-96%; especificidad: 85-97%)31,32, ya que hacer ms fotos aade costes y molestias
al paciente, aumenta la probabilidad de imgenes de mala calidad y ocasiona un mayor nmero de
pacientes referidos al oftalmlogo sin una mejora compensatoria suficiente en hallazgo de casos.
El nmero de fotos no valorables usando CNM sin dilatar la pupila vara del 9 al 34%33. Entre los inconvenientes de utilizar midriticos est la posibilidad de provocar un glaucoma de ngulo estrecho
(0,01%)34 y que el paciente se niegue a hacerse la retinografa en esas condiciones por la molestia
que le ocasiona. La aplicacin de una nica gota de tropicamida al 1% ha tenido buena aceptacin
por parte del paciente35 y acelera la captacin de la imagen, sobre todo en pacientes mayores en los
que la miosis propia de su edad lo dificulta. Es muy til en aquellos pacientes en los que no ha sido
posible obtener una imagen valorable. stos podran ser revisados por un oftalmlogo para evaluar
la profundidad de la cmara anterior antes de ponerse la gota de tropicamida36.
El nmero de imgenes no valorables es importante porque esos pacientes debern ser enviados
al oftalmlogo y eso reduce la especificidad del cribado. En el Reino Unido recomiendan que ese
porcentaje sea menor del 5% (hacen las fotos bajo midriasis)37 y en Francia las guas recomiendan
que sea menor del 10% (las imgenes se toman sin dilatar la pupila)38. La pupila dilatada genera
menos imgenes dudosas y ronda el 3,7% (con un rango del 1-5%)39.
La conjuncin de nuevas tecnologas como la CNM y la teleoftalmologa ha posibilitado en poco
tiempo y optimizando los recursos40 la revisin de un gran nmero de pacientes de una manera
cmoda tanto para el paciente como para el oftalmlogo41.
Las fotos digitales permiten su valoracin mediante la teleoftalmologa o su interpretacin mediante
programas de ordenador. Se ha considerado que la interpretacin de las retinografas de pacientes
diabticos debe realizarla un oftalmlogo; sin embargo, se podra contar con mdicos generales42 o
de familia entrenados para tal fin, ya que tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 85%34,43.
El lugar en el que se puede situar la CNM vara tambin en la literatura, y va desde los centros de
atencin especializada o el hospital hasta CNM en unidades mviles44.
Actualmente los intervalos de cribado ms frecuentes son de uno a dos aos y dependen de distintos protocolos, en los que se tienen en cuenta los factores de riesgo, el tipo de diabetes, el tiempo
de evolucin de la diabetes, etc.45.
En las pacientes con DM tipo 1 que se quedan embarazadas debe realizarse una valoracin cada
tres meses (una en cada trimestre) y cada seis meses a lo largo del primer ao posparto46. Las mujeres no diabticas previamente y que desarrollan una etes gestacional no precisan esas revisiones.
11

Cuando se trata de implantar un sistema de cribado aparecen numerosos obstculos que hay que
superar para poder llevarlo a trmino. Entre ellos queremos destacar los siguientes:
1. El incumplimiento por parte del paciente: para minimizar el alto ndice de absentismo a las
citas de la CNM sera til la instauracin de un sistema de llamadas para recordar al paciente su cita en la CNM el da antes de dicha cita. Adems, se ha visto que existe una evitacin
activa del paciente que trata de rehuir las molestias derivadas de la posible midriasis. Aqu
desempea un papel importante el mdico de familia, quien podra informar al paciente
sobre la importancia de la deteccin precoz de la RD.
2. Tambin existe incumplimiento del paciente al que se le ha diagnosticado mediante las
CNM una RD que necesita tratamiento (que ya sabe que tiene que ser visto por un oftalmlogo) y no acude. Probablemente, informarle de nuevo adecuadamente de la importancia del tratamiento oftlmico a tiempo pueda persuadirle para que acuda a la cita con el
oftalmlogo.
3. El recelo de los oftalmlogos, que temen que los pacientes y los mdicos de atencin primaria puedan pensar que una foto sustituye una exploracin ocular completa bajo midriasis
hecha por un oftalmlogo. Sin embargo, los sistemas de cribado pretenden sobre todo
captar a pacientes no colaboradores que no van a hacerse las revisiones, por lo que son
slo un camino prctico para acceder a la poblacin diabtica con riesgo de enfermedad
ocular. Adems, el fin ltimo de todos los mtodos de cribado es llevar al paciente con RD
a las manos de un oftalmlogo competente que enjuicie el estado de la enfermedad e indique el tratamiento. Por ello, los programas de deteccin de RD generan ms pacientes al
oftalmlogo.
4. El coste de los programas de cribado. En la actual crisis econmica, esto es difcil de solventar. En las comunidades autnomas que an no tienen implantado el sistema de CNM no es
un momento fcil por el coste econmico que genera su implantacin: la compra de la CNM
(alrededor de 25.000 euros), imparticin de cursos a los mdicos de familia y a los ATS encargados de captar la imagen, el soporte informtico necesario para que la imagen captada
pueda enviarse a travs de intranet a un servidor central y desde all pueda ser capturada en
distintos terminales, etc. En contraposicin a esto es necesario subrayar el hecho de que los
mtodos fotogrficos son ms baratos que el cribado realizado por oftalmlogos bajo midriasis. No hay que olvidar que los programas de deteccin son muy efectivos econmicamente,
y esto est claramente demostrado47. As, frente a los costes de implantar un programa de
cribado est lo que se ahorra al disminuir la tasa de minusvala visual (con las prdidas laborales que eso genera) y de ceguera. Y, por otro lado, los tratamientos menos costosos que
hay que aplicar si se detectan grados de RD menores.
5. Una de las propuestas para reducir costes en las comunidades autnomas que ya tienen
implantadas CNM es aumentar el plazo en el que es necesario repetir la retinografa:
En aquellos pacientes con DM tipo 2 con buen control metablico en los que no existe RD
aparente podran incluso realizarse retinografas cada tres aos.
En DM tipo 1 de ms de cinco aos de evolucin, pero prepuberales, es posible que tampoco se precisen retinografas anuales.
6. Otro obstculo puede ser el miedo a la responsabilidad legal entre los que interpretan las
retinografas4.
12
Con respecto al futuro, hay dos cuestiones importantes que estn ya en el horizonte: por un lado,
la implantacin de la interpretacin automatizada de las retinografas reducir los costes de los
programas de cribado en el futuro. Los prototipos alcanzan sensibilidades del 88,4% y especificidades del 83,5% para la deteccin de RD en comparacin con oftalmlogos como lectores de las
retinografas. Para la deteccin del EMD presentan una sensibilidad y una especificidad del 72,8%
y del 70,8%, respectivamente5. Por otro lado, hay que plantear la cuestin de si la tomografa de
coherencia ptica desbancar en los tiempos venideros a las CNM en el cribado del EMD, aunque
est por ver si esta medida es coste-efectiva, ya que con las CNM parece que escapan fundamentalmente aquellos EMD que cursan sin exudacin lipdica (algunos EMD de tipo difuso).
Por ltimo, para saber si un programa de cribado est dando los frutos que de l se espera, se
deben hacer auditoras peridicas para comprobar si, por ejemplo, se est reduciendo la incidencia de ceguera debida a RD desde la implantacin del mtodo de cribado.
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15
Captulo 2
Tcnica de exploracin mediante la cmara no midritica

Ramn Sagarra lamo1, Benilde Fontoba Poveda2
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico de Medicina Familiar y Comunitaria.
Secretario tcnico del Sistema de Acreditacin en Atencin Primaria (SaAP). rea Bsica de Salud
Reus-2. Reus (Tarragona)
2
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdica de Medicina Familiar y Comunitaria.
rea Bsica de Salud Sant Boi-4,Vinyets. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
1
El conocimiento de patologas que afectan a la retina, como el desprendimiento de retina, ya se posea desde tiempos antiguos. Antes de la aparicin del oftalmoscopio, se recurra a la observacin
de las alteraciones del reflejo rojo en la pupila para estudiar las patologas que afectaban al fondo
del ojo.
La primera descripcin de observacin oftalmoscpica del fondo de ojo se encuentra descrita en
la primera dcada del siglo xviii por Jean Mry, que estudiaba las reacciones pupilares de los gatos
a medida que los iba ahogando. ste observ que la midriasis aumentaba a medida que el felino
iba agonizando bajo el agua; debido a ello y gracias a la superficie plana del agua para neutralizar
la refraccin de la crnea, poda observar ms fcilmente el fondo de ojo del animal. Sin darle mucha importancia al fenmeno ptico encontrado, haba descubierto el sistema de cmo estudiar el
fondo de ojo.
Hay que llegar hasta 1850 para que se presentase por primera vez, en la Sociedad Mdica de
Berln, el invento de Hermann von Helmholtz diseado para el estudio ocular, que le permiti describir, por primera vez, una oclusin de la vena central de la retina. Inicialmente en las publicaciones
inglesas se haca referencia al invento con el nombre de speculum. Pero tres aos ms tarde ya se
encuentra en la literatura anglosajona por primera vez con el trmino oftalmoscopio.
El oftalmoscopio original consista en un cristal plano transparente que funcionaba como espejo de
reflexin parcial. La luz se proyectaba en direccin oblicua desde un lado hacia la placa de cristal
situada frente del ojo que se iba a observar. De esta forma se consegua, mediante el fenmeno de
reflexin, que una parte de la luz se reflejara en la superficie de la placa hacia el ojo del paciente.
Desde all, la luz se diriga hacia el ojo del observador, atravesando la lmina de cristales, pero esta
vez sin sufrir ningn fenmeno de reflexin. El enfoque de las imgenes se resolva mediante la
colocacin de lentes delante del ojo del observador.
17

Para mejorar la dbil iluminacin proyectada, Helmholtz modific el oftalmoscopio inicial con la
superposicin de tres placas de cristal planas y, posteriormente, plate las superficies dejando
un orificio central por donde poda mirar el observador. Gracias a este oftalmoscopio se hizo
posible estudiar de forma directa las estructuras oculares internas (vtreo, retina, vasos sanguneos, etc.).
En los aos siguientes se produjeron importantes mejoras en el diseo del oftalmoscopio original
y en las tcnicas de observacin del fondo de ojo. No obstante, la primera modificacin importante fue la realizada por Christian Ruete en 1852. Incorpor un espejo cncavo que aumentaba
la cantidad de luz dirigida hacia el interior del ojo y coloc una lente convergente entre el paciente
y el oftalmoscopio. De este modo, consigui subsanar el problema de la dbil iluminacin, consecuencia de que los rayos reflejados sobre un espejo plano son divergentes, y, mediante un
mtodo indirecto de exploracin, permiti una visin estereoscpica del fondo de ojo, al poder
visualizarse ste con mayor amplitud que con el oftalmoscopio de Helmholtz, pero con la imagen
invertida.
En el mismo ao que Ruete aport sus mejoras, Egbert Rekoss aadi al oftalmoscopio de
Helmholtz dos discos mviles con lentes para facilitar el enfoque de las imgenes. En 1853, Adolf
Coccius combin los oftalmoscopios de Helmholtz y de Ruete en un solo instrumento que poda
usarse tanto para oftalmoscopia directa o indirecta, respectivamente.
Establecido el principio, el oftalmoscopio evolucion rpidamente. En los sucesivos 30 aos tras el
invento se disearon ms de 70 oftalmoscopios diferentes. Muchos de ellos slo con caractersticas
mecnicas dirigidas a ofrecer mayor comodidad en el proceso de observacin. Pero en la actualidad se han conservado dos tipos de oftalmoscopio:
Directo. No necesita lente intermedia y proporciona una imagen recta, virtual y grande de la
retina explorada. Es el ms prctico y til para el mdico no oftalmlogo.
Indirecto. Se interpone una lente entre el foco emisor de la luz (o espejo) y el ojo observado,
de modo que ofrece una imagen real, invertida y pequea del ojo en estudio.
En 1885 se dise el primer oftalmoscopio elctrico. Y no fue hasta 1928 cuando G. Haselhorst1
introdujo las fotografas seriadas de retina, que progresivamente se fueron utilizando y mejorando
en las dcadas sucesivas.
A pesar de que las pruebas diagnsticas de referencia son la oftalmoscopia con lmpara de hendidura, la retinografa estereoscpica de siete campos y 30, la angiografa con fluorescena, etc.,
existe el gran inconveniente de que requieren de la presencia de un oftalmlogo y lleva mucho
tiempo su realizacin2.
En la atencin primaria, la exploracin oftalmolgica se encuentra limitada al uso del oftalmoscopio
convencional. Con l es posible diagnosticar correctamente en multitud de ocasiones, y en otras,
llevar a cabo una aproximacin eficaz al problema planteado. Sin embargo, debido a las condiciones especiales que requiere (tiempo, requisitos de luz y espacio apropiados), la exploracin se
18
dificulta en las consultas de atencin primaria, razn por la cual habitualmente no se lleva a cabo
tanto como debera. La solucin a estas limitaciones se encuentra en los retingrafos. Inicialmente
constituidos por cmaras analgicas en blanco y negro, precisaban de una midriasis del paciente.
Con los avances tecnolgicos en la fotografa digital, se ha llegado al desarrollo de unos retingrafos
de ltima generacin que permiten conseguir una buena calidad de la imagen sin las molestias de
la midriasis para el paciente2.
Estamos hablando de la cmara de retinografa no midritica, una tcnica no invasiva, segura,
eficaz, indolora, accesible, no excesivamente cara y fcil de utilizar, que puede ser realizada por personal sanitario con un entrenamiento mnimo, no requiere la administracin de frmacos, se puede
emplear en pocos minutos y puede mantenerse fija en un lugar o ser transportada en condiciones
adecuadas3-5.
Mediante la telemedicina, las imgenes digitalizadas se pueden guardar y enviar en tiempo real
para su interpretacin y para la realizacin del informe correspondiente por un oftalmlogo o
facultativo experimentados. De esta forma se evitan desplazamientos y se logra una disminucin
de la lista de espera de la consulta oftalmolgica especializada6-8.
As pues, con la llegada de los avances en las imgenes digitalizadas del fondo de la retina y
las aplicaciones telemticas asociadas, se abren mltiples posibilidades en la lectura de las
imgenes y se pueden obtener con mayor objetividad y fiabilidad parmetros de lesin retiniana
y aclarar el verdadero valor de las lesiones del fondo de ojo. Para ello, el correcto procesamiento de las imgenes debe ir acompaado, preferentemente, de su ptima integracin con los
sistemas informticos corporativos, que debern garantizar la confidencialidad de los datos e
imgenes2.
Estos avances deberan ayudar a llegar a un mayor nmero de personas que, por su patologa o
factores de riesgo (diabetes mellitus, glaucoma, degeneracin macular asociada a la edad, retinopata hipertensiva, etc.), precisan un estudio sistemtico del fondo de ojo para evitar complicaciones.
La diabetes es una enfermedad crnica de elevada prevalencia que implica importantes gastos
sanitarios y que requiere muchos recursos humanos. La retinopata diabtica es su complicacin
ms frecuente en la evolucin de dicha enfermedad, causante principal de ceguera en los pases
industrializados, de ah que se hayan considerado los programas sistemticos de cribado de la
retinopata diabtica como justificados y coste-efectivos9.
Dado que el paciente diabtico puede presentar lesiones en el fondo de ojo de forma asintomtica,
son necesarios los programas de cribado aplicables a todos los diabticos2. Para poder iniciar el
tratamiento adecuado en el momento oportuno es fundamental la deteccin precoz de lesiones en
estadios iniciales. As es posible la realizacin de la fotocoagulacin con lser, con eficacia demostrada, en el tratamiento de la retinopata diabtica, que frena su evolucin en fases iniciales as como
sus complicaciones ms graves en fases ms tardas10, lo que permite reducir considerablemente
la prdida de visin y la necesidad de practicar una vitrectoma11.
19

Las diferentes sociedades cientficas recomiendan realizar un examen de fondo de ojo, por parte
de un oftalmlogo o un optometrista, a los pacientes con diabetes con un intervalo que vara
segn el tipo de diabetes, sus aos de evolucin y la presencia o no de lesiones retinianas iniciales y buen control metablico12. Sin embargo, la cobertura oftalmolgica en el seguimiento del
fondo de ojo del paciente diabtico se ha demostrado en numerosas ocasiones que es baja13-16,
incluso en la poblacin diabtica con riesgo conocido de retinopata potencialmente grave y
tratable13,14.
El bajo porcentaje de exploraciones oftalmolgicas puede atribuirse a distintas causas17, entre las
que se encuentran las relacionadas con la organizacin y gestin de recursos sanitarios planificados, la motivacin por parte de los mdicos de atencin primaria y oftalmlogos, los mtodos de
oftalmoscopia que requieren ser realizados slo por oftalmlogos, etc.18.
A esta mala cobertura en el seguimiento de la enfermedad hay que aadir la creciente prevalencia
de la poblacin diabtica, que llega a suponer un riesgo de colapso asistencial para las consultas de
oftalmologa19 en el caso de un cribado sistemtico del fondo de ojo a travs de la oftalmoscopia con
dilatacin pupilar de todos los pacientes diabticos.
Para evitar esta saturacin, en alguna ocasin20,21 se ha planteado la necesidad de que sea el propio
mdico de atencin primaria quien lleve a cabo el cribado de la retinopata diabtica mediante la
interpretacin de la imagen digitalizada de la retinografa con cmara no midritica, aprovechando
adems la telemedicina para su valoracin e informe clnico. El propio Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad lo considera una alternativa adecuada en todos los casos y adems concluye que
la lectura pueden realizarla mdicos de atencin primaria formados previamente19.
Por otra parte, incluso la American Diabetes Association acepta dicha alternativa especialmente
cuando no hay suficientes oftalmlogos disponibles siempre y cuando sean interpretadas por personal experto y se alternen con los exmenes directos por parte de un oftalmlogo22.
Son varios los estudios21,23,24 que llegan a la conclusin de que las imgenes obtenidas mediante
la cmara digital no midritica son adecuadas para el cribado de la retinopata diabtica. Comparada con el mtodo habitual de cribado, que es la oftalmoscopia realizada por el oftalmlogo,
la cmara de retinografa no midritica cumple los estndares mnimos exigidos (segn la British
Diabetic Association y la declaracin de Saint Vincent) para una prueba de cribado de la retinopata diabtica, y la convierte en una alternativa de precisin parecida a la oftalmoscopia indirecta y
a la fotografa estereoscpica del fondo del ojo como mtodo de cribado de la RD, aunque no es
adecuada para evaluar el edema macular25.
La utilizacin de la cmara digital no midritica puede considerarse el mtodo ms apropiado
para el cribado de la retinopata diabtica por su sencillez, la alta sensibilidad, la mayor accesibilidad de la poblacin y la menor necesidad de recursos. Estas ventajas tcnicas se reafirman
con diversos estudios llevados a cabo en distintos pases, entre los cuales tambin se encuentra
Espaa26.
20
Con la telemedicina es posible que en los centros de salud se disponga de una cmara de retinografa no midritica que capte las imgenes del fondo ocular, a fin de que luego sean transmitidas
hacia el referente (oftalmlogo o mdico de familia debidamente entrenado) para una interpretacin adecuada27,28.
En conclusin, los posibles inconvenientes ocasionados por la necesidad de disponer de un personal preparado tanto en la realizacin de la tcnica como en la interpretacin de las imgenes,
as como de un instrumento especfico, no influyen en la balanza frente al aumento de deteccin
precoz de patologa, la mayor cobertura de la poblacin diabtica, la posibilidad de disponer de un
banco de imgenes que permitan valorar objetivamente la evolucin de lesiones, la agilizacin de
los tiempos de espera, la mayor rapidez en la realizacin de la tcnica exploratoria, el mejor seguimiento de los pacientes y la posibilidad de realizar consultas de las imgenes telemticamente con
la consecuente optimizacin de los circuitos interdisciplinarios y los costes derivados, sin olvidarnos
de la mejor atencin que recibira el paciente diabtico.
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22
Captulo 3
Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de

atencin primaria y descripcin de los diversos sistemas
de cribado de retinopata diabtica existentes en la
actualidad
Pedro Romero Aroca1, Ramn Sagarra lamo2, Benilde Fontoba Poveda3,
Jos Andonegui Navarro4
Doctor en Medicina y Ciruga. Director del Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Sant Joan.
Reus (Tarragona). Profesor Asociado. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona
2
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico de Medicina Familiar y Comunitaria. Secretario
tcnico del Sistema de Acreditacin en Atencin Primaria (SaAP). rea Bsica de Salud Reus-2. Reus
(Tarragona)
3
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdica de Medicina Familiar y Comunitaria. rea Bsica
de Salud Sant Boi-4,Vinyets. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
4
Jefe del Servicio de Oftalmologa A. Especialista en Oftalmologa. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
1
Introduccin
La demora en la deteccin de la retinopata en los pacientes diabticos provoca un retraso de actuacin ante la posibilidad de reducir la aparicin de complicaciones ms graves y un tratamiento
efectivo y/o no tan agresivo en algunas ocasiones.
Por ello, ante la situacin del retraso diagnstico de la retinopata diabtica (RD) y su intervencin
y/o control por parte del oftalmlogo, cabe el hecho de plantearse el aumento de las competencias
del mdico de familia en el cribado de la RD para un manejo precoz de pacientes con RD a fin de
poder abarcar una mayor poblacin y as elevar el nmero de pacientes diabticos cribados. Actualmente es en el mbito de la atencin primaria donde se est dando la solucin al cribado de la
RD en nuestro pas.
En el momento de implantar un sistema de cribado de RD mediante cmara no midritica (CNM),
surgen una serie de preguntas importantes, como: quin va a realizar las retinografas?, quin va
a interpretar las imgenes?, o, una vez interpretadas las imgenes, cmo derivar a los pacientes
cribados y con patologa observable a los servicios de oftalmologa de referencia?
La primera cuestin se suele solucionar mediante la formacin de tcnicos especialistas en obtencin de imgenes mediante CNM. sta es la propuesta ofrecida por el Royal College of Ophthalmologists1, propuesta que no aclara quin realiza las retinografas.
En nuestro entorno sanitario, en la sanidad pblica, la solucin la tenemos mediante la formacin de diplomados en enfermera, que seran los encargados de realizar las retinografas
tras una formacin previa. Otra solucin sera asignar la realizacin de las retinografas a los
optometristas, aunque no todos los centros disponen de ellos y en los equipos de atencin
23

primaria no se contempla su contratacin. Solamente pueden desarrollar su actividad en el

mbito hospitalario, que, como vemos, no es el lugar ms adecuado para realizar el cribado de
los pacientes diabticos.
La segunda pregunta nos lleva a preguntar quin es el profesional que va a interpretar las imgenes. Si estuviramos en un ambiente hospitalario, tendramos la posibilidad de que el oftalmlogo
se dedicara a la labor, y efectivamente as ha sido a lo largo de muchos aos. No obstante, el problema de dedicar un especialista a la lectura de imgenes, cuando ms del 80% son normales o no
patolgicas, no parece que sea una solucin con un coste-efectividad correcto. Otra solucin posible en el medio hospitalario sera la utilizacin de optometristas para realizar dicha funcin, pero no
todos los centros disponen de ellos, con lo que sta tampoco es una solucin vlida. Finalmente,
tal y como hemos indicado al principio, dado que el profesional que va a tratar la diabetes mellitus
en su conjunto va a ser el mdico de atencin primaria, la solucin de que sea ste el encargado
de interpretar las imgenes parece una opcin correcta.
La implicacin de los mdicos de atencin primaria en el cribado de la RD parece que puede ser
muy til, ya que al ser el mdico encargado del tratamiento de la diabetes mellitus, siendo el mximo
responsable del control metablico del paciente diabtico, puede resultar altamente eficaz para detectar los casos incipientes de RD, insistiendo en el control metablico de la diabetes mellitus, que
es la primera lnea de tratamiento de la RD. Por tanto, es fundamental que el mdico de atencin
primaria se implique en el cribado de la RD, y qu mejor manera que interpretando las imgenes de
las retinografas realizadas a sus propios pacientes. Por otro lado, el programa de formacin de la
especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria incluye la formacin en la lectura de informes de
fondo de ojo y en la interpretacin de imgenes de ste2. A pesar de ello, el problema reside en la
formacin de dichos mdicos para interpretar las imgenes, formacin que es fundamental y que
los autores del presente libro queremos ampliar con l.
Finalmente, de nada sirve cribar pacientes si no se pueden derivar de forma correcta a los centros
de referencia, por lo que es imprescindible que los servicios de oftalmologa de referencia se impliquen en la implantacin de los sistemas de cribado, para facilitar el drenaje de pacientes a estos
centros, de manera que se ofrezca una rpida respuesta a los pacientes. Para ello es fundamental
completar las unidades con CNM, para que acten como unidades de diagnstico y tratamiento
rpido de la RD.
En la actualidad existen ya varios modelos de circuitos de CNM implantados. Presentamos seguidamente tres de los modelos en los que los autores del presente libro estamos implicados, de modo
que ofrecemos nuestra experiencia y resultados en el presente captulo.
Modelo 1. Circuito implantado en el sector sanitario Baix Camp-Priorat dependiente
del Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona)
Segn datos del 2006 de nuestra regin sanitaria, en el Servicio de Atencin Primaria Reus-Altebrat,
gestionado por el Institut Catal de la Salut (ICS), haba asignados a sus 8 reas bsicas de salud
24
Captulo 3. Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de atencin primaria y

descripcin de los diversos sistemas de cribado de retinopata diabtica existentes en la actualidad
(ABS) 106.772 personas, de las cuales 89.160 eran mayores de 14 aos. Se calculaba que un
8% (11.278) de todos los mayores de 14 aos eran diabticos. Se haba realizado el diagnstico a
6.537 pacientes, de los cuales en un 25% (1.307 pacientes) de los casos ya se saba previamente
a la implantacin de la CNM que sufran algn tipo de RD y reciban control directamente desde el
hospital de referencia.
As pues, antes de la implantacin del nuevo circuito de cribado de RD mediante la CRNM nos
encontrbamos con 5.230 diabticos conocidos a los que an no se les haba realizado ningn
cribado de RD.
Ante la posibilidad de disponer en atencin primaria de una CRNM con el fin de mejorar el cribado
de retina de los pacientes diabticos y optimizar as el circuito existente hasta el momento entre
la atencin primaria y el servicio de oftalmologa del hospital de referencia (Hospital Sant Joan de
Reus), para el diseo del proyecto en nuestro territorio se buscaron experiencias que trataran sobre
el cribado ocular en atencin primaria, comparando con la cobertura asistencial, mecanismos de
coordinacin, etc. Los datos encontrados hacan referencia a que unos pocos referentes interpretaban las imgenes de todos los dems mdicos de familia de forma peridica.
Por parte de la direccin del Servicio de Atencin Primaria Reus-Altebrat se consider oportuno
formar a todos los mdicos de familia para la interpretacin de las imgenes de fondo de ojo de
sus pacientes diabticos con el fin de poder cribar a todos aquellos diabticos conocidos a los
que nunca se les haba cribado con un fondo de ojo y reducir la lista de espera de ao y medio. Se
pretenda que cualquier mdico de familia del territorio fuese capaz de realizar el cribado de RD y
evitar sobrecargas de agenda a unos pocos referentes.
Durante el primer semestre de 2006 hubo un acuerdo de coordinacin entre la atencin primaria y el
hospital de referencia para el cribado de RD mediante la obtencin de imgenes digitalizadas de la
CRNM que se incorporaran a la historia clnica informatizada para intentar reducir la lista de espera,
que en ese momento era de un ao y medio.
La ubicacin de la unidad de CRNM se decidi que fuese en el centro de salud de la poblacin
(Reus), donde se atiende a un mayor nmero de personas. Exista la posibilidad de desplazar la
mquina por los distintos puntos geogrficos donde se encuentran situados los otros centros de
salud para la realizacin de la tcnica, pero la complejidad en su coordinacin y el riesgo de desperfectos con sus consecuentes posibles reparaciones costosas lo desaconsejaban por parte de los
tcnicos. As pues, se habilit en una pequea sala del Centro de Atencin Primaria Sant Pere de
Reus la CRNM de forma centralizada por parte del ICS.
El proceso de implantacin de la CRNM se inici de forma piloto. Se imparti un entrenamiento a
personal sanitario (en nuestro caso enfermeras) para la manipulacin de la CRNM y una formacin
especfica a uno o dos referentes de cada una de las ABS para que interpretasen las imgenes
realizadas en la CRNM de aquellos pacientes diabticos derivados por los mdicos de familia de
sus respectivas ABS.
25

En el rodaje inicial los mdicos referentes detectaban aquellas incidencias mejorables, teniendo en
cuenta las caractersticas de funcionamiento de cada ABS, para el mejor funcionamiento tcnico
y del circuito de la CRNM. De esta forma se fueron solucionando los problemas detectados, armonizando y reforzando la confianza en el nuevo circuito. La implantacin del nuevo circuito se ha
hecho de forma progresiva a medida que los profesionales ganaban confianza en la incorporacin
del nuevo circuito y tcnica del cribado de la RD. Se procur que los referentes de cada ABS fuese
gente ya motivada desde el inicio y transmitiera confianza en la utilizacin del nuevo procedimiento.
La coordinacin del circuito, una vez consolidado su funcionamiento, la lleva a cabo un mdico de
familia como responsable de la CRNM en atencin primaria y el jefe de servicio de oftalmologa del
hospital de referencia. El hecho de tener mdicos de familia de referencia en cada una de las ABS
facilita que, en caso de detectar cualquier anomala de funcionamiento en el circuito de la CRNM,
se pueda informar de forma directa y gil al responsable de la CRNM para solucionar la incidencia
rpidamente.
Con la consolidacin del nuevo circuito, se realizaron progresivamente cursos reglados por parte del
oftalmlogo y el mdico de familia referentes para la formacin en el cribado de la RD a todos los
mdicos de familia de las ocho ABS de influencia. A medida que los mdicos de cada ABS reciban
la formacin, empezaban a interpretar ellos mismos las imgenes retinianas de sus propios pacientes. En caso de duda en la interpretacin tenan la proximidad del mdico referente de su ABS, y en
el supuesto de no resolverse se contactaba con el oftalmlogo referente.
Peridicamente (inicialmente semestral y despus anualmente) se realizan nuevos cursos formativos para aquellos mdicos que solicitan una mayor consolidacin de sus conocimientos y para
aquellos de incorporacin reciente que no han hecho la formacin inicial.
Se procur que todos los mdicos de familia recibieran la misma formacin y unos criterios de
soporte iguales para homogeneizar lo ms posible todas las ABS. El funcionamiento del circuito es
idntico en cualquiera de las ocho ABS, ya sean rurales o urbanas.
Desde el ao 2007 podemos decir que todos los mdicos de familia de nuestro territorio realizan el
cribado de la RD a partir de las fotografas de la CRNM.
Ante la posibilidad de que alguno de los mdicos de familia no hubiera consolidado correctamente
la formacin en el cribado de las imgenes de retina digitalizadas y, como consecuencia, no derivara
al oftalmlogo de referencia algn caso de retinopata susceptible de tratamiento hospitalario, se
decidi realizar al ao de funcionamiento una auditora interna. Se seleccion de forma aleatoria
una muestra de 879 casos de los 2.779 pacientes diabticos cribados hasta entonces (tabla 1). Los
resultados analizados indicaban que los mdicos de familia debidamente entrenados para el cribado de RD presentaban una sensibilidad del 71,42% y una especificidad del 96,78%. Cuando nos
referimos a la deteccin del edema macular diabtico, nos encontramos con una sensibilidad del
78,57% y una especificidad del 98,84%3,4. Analizando globalmente todas las lesiones maculares,
estamos hablando de un cribado con una sensibilidad del 79,44% y una especificidad del 98,07%
26

Tabla 1. Resultados del estudio de especificidad realizado en el modelo 1.
Verdaderos positivos
Retinopata
diabtica
Lesin macular
Edema macular
diabtico
165
201
33
Falsos negativos
66
52
Falsos positivos
78
45
30
2.331
2.297
2.568
Sensibilidad
71,42%
79,44%
78,57%
Especificidad
96,78%
98,07%
98,84%
Valor predictivo positivo
67,90%
81,70%
52,38%
Valor predictivo negativo
97,24%
97,78%
99,65%
Probabilidad positiva
17,75
39,50
39,00
Probabilidad negativa
0,30
0,21
0,22
Coeficiente de Cohen o valor kappa
0,81
0,77
0,85
Verdaderos negativos
por parte del mdico de familia debidamente entrenado.

Los datos de la auditora confirmaban que todos los mdicos de familia entrenados en el cribado de la
RD disponan de unos niveles ptimos, segn los criterios de Saint Vincent5. Estos resultados reforzaron
an ms la seguridad en el mdico de familia y la confianza de oftalmologa hacia la atencin primaria.
Con todo ello, se consigue derivar al oftalmlogo aquellos casos realmente necesarios. Como consecuencia directa se evitan las derivaciones innecesarias y se consigue detectar de una forma mucho
ms precoz las patologas retinianas, con lo que se agiliza su tratamiento y se disminuyen as las
secuelas producidas por un retraso diagnstico.
Funcionamiento del circuito
Se ha pretendido que sea gil, para reducir al mximo las derivaciones innecesarias del paciente y
la burocratizacin del mdico.
Se cita al paciente desde su propia ABS. Una vez realizada la visita por su mdico de familia, la
agenda para CRNM sin necesidad de desplazamientos. El paciente slo tiene que acudir a la CRNM
para someterse a la fotografa de fondo de ojo. Las imgenes realizadas se cargan en la red informtica y, mediante un circuito interno, llega el aviso de fotografa realizada al mdico de familia, que
la podr interpretar en el momento de su horario laboral que considere oportuno. En el caso de que
ste detecte cualquier anomala retiniana, dificultad o duda en la correcta visualizacin o interpretacin de sta, realiza una consulta al oftalmlogo de referencia va circuito interno que el oftalmlogo
27

a su vez responde y registra en la historia clnica del paciente. En caso de confirmacin de patologa,
se informa al mdico de familia y se avisa al paciente directamente desde la CRNM para darle cita
en consultas externas de oftalmologa para el seguimiento y/o el tratamiento oportuno.
Con ello se ha creado un circuito gil y efectivo para el cribado de RD, de tal forma que se ha logrado no slo cribar a ms diabticos, sino tambin mejorar las competencias de los mdicos de
familia y evitar sobrecargas en unos pocos referentes.
Resultados alcanzados desde el inicio
Durante el ao 2007 se realizaron 3.321 fotografas, que correspondieron a 1.631 diabticos. De
todos ellos, a 843 (51,69%) se les interpret como fondo de ojo sin lesiones y a 787 (48,25%) se
les detect algn tipo de retinopata. Slo se pidi valoracin al oftalmlogo de referencia para
313 (19,20%) de los diabticos cribados ese ao; de los cuales, 113 (6,6%) terminaron citados en
consultas externas de oftalmologa del hospital. Ese ao se evitaron 1.318 (80,8%) derivaciones de
enfermos con diabetes mellitus al oftalmlogo.
En 2008 acudieron a la CRNM 2.090 pacientes y se detectaron 895 (42,82%) casos con retinopata.
Estuvieron valoradas por el oftalmlogo las imgenes retinianas de 382 (18,27%) casos y se deriv
al hospital para tratamiento y seguimiento a 127 (6,08%) diabticos. As pues, en este segundo ao
se evitaron 1.708 (81,72%) derivaciones innecesarias.
Se ha reducido la demora de un ao y medio a menos de un mes. Con este tiempo se ha ido consolidando el proyecto inicial y ha ido completndose con la incorporacin del cribado de la presin
intraocular de todos los pacientes diabticos que acuden a la unidad de la CRNM y para aqullos
con glaucoma o susceptibles de padecerlo que requieren de control.
Debilidades y puntos fuertes del circuito
Por un lado, el rendimiento del circuito puede verse afectado tanto por las nuevas incorporaciones
de mdicos de familia como por la llegada de nuevos residentes en las ABS, ya que esto supone no
disponer durante un tiempo relativo de un nmero de profesionales sin la nueva formacin adquirida
por el resto de sus compaeros hasta que no realizan el curso formativo. Esto conlleva que durante cierto tiempo la interpretacin de las imgenes retinianas las debe hacer el referente de cada
centro. El mismo problema se puede encontrar en aquellas ABS con baja densidad poblacional y
una proporcin de personas diabticas reducida, lo que conduce a una prdida de hbito en la
interpretacin de imgenes por parte del mdico de familia.
A todo esto hay que aadir que el oftalmlogo de referencia no puede acceder telemticamente al
programa E-cap, ya que su centro de trabajo pertenece a otra entidad proveedora de salud con
un programa de gestin clnica distinto que no permite compartir dicha informacin todava. Ello
ocasiona que deba desplazarse peridicamente al centro de atencin primaria donde est ubicada
la CRNM para poder interpretar las imgenes y responder a las consultas formuladas. Inicialmente
28

este hecho pareci un inconveniente, pero ayud a que se fortaleciera la relacin entre el oftalmlogo, la CRNM y los profesionales de la atencin primaria.
Por otro lado, la creacin del circuito de cribado de RD mediante CRNM coordinado entre atencin
primaria y oftalmologa ha mejorado el manejo del paciente diabtico al reducir los tiempos de espera
y al optimizar los circuitos interdisciplinarios. Se ha conseguido aumentar las competencias del mdico de familia en el cribado de la RD, diagnsticos y tratamientos ms precoces; mayor acceso de
la prueba; disponer de ms elementos de juicio para tomar decisiones; mejorar la calidad de las imgenes para su interpretacin y comparacin con otras previas; disminuir los trmites burocrticos;
optimizar los recursos sanitarios al mejorar la coordinacin entre el mdico de familia y el oftalmlogo
y evitar as duplicidades en exploraciones y dobles circuitos de control por falta de comunicacin
entre la atencin primaria y la hospitalaria. A todo ello hay que aadir tambin la reduccin en desplazamientos innecesarios, en tiempo de espera, etc., originados al propio paciente. De esta manera
se ha obtenido la satisfaccin de los profesionales y los propios pacientes diabticos (figura 1).
Modelo 2. Unidad de cribado ocular en el rea del Baix Llobregat Litoral (ICS), Hospital
de Viladecans (Barcelona)
La deteccin precoz de la RD y del edema macular permite un tratamiento proactivo y frenar la
progresin a formas graves y as mantener durante ms tiempo la visin.
Con el objetivo de optimizar los recursos aumentar la deteccin precoz de estas patologas oculares as como su cobertura en los diabticos tipo 1 y 2 desde atencin primaria y racionalizar las
visitas en el servicio de oftalmologa de referencia, se crea en el ao 2006 una unidad de cribado
ocular para atender inicialmente a las poblaciones de Sant Boi de Llobregat, Sant Vicen dels Horts,
rea bsica
de salud
CNM
Figura 1.
Soporte por el mdico referente

de atencin primaria
Esquema
de circuito.
Derivacin del
modelo 1.
Imagen no
patolgica
Mdico de atencin
primaria
Sospecha
de imagen
Interpretacin de
patolgica o
las imgenes
cuestionable
Respuesta a
las dudas; si la
imagen es no
patolgica, seguir
con controles en
la CNM segn el
protocolo
Hospital
Tratamiento
de la
retinopata
Imagen
patolgica
confirmada
CNM: cmara no midritica.
29

Torrelles de Llobregat y Santa Coloma de Cervell (128.825 habitantes), y hacerlo extensivo en el

ao 2008 al resto del territorio del rea Baix Llobregat Litoral (185.353 habitantes), con las poblaciones de Viladecans, Castelldefels, Gav, Sant Climent y Begues. El total de la poblacin de la zona
es de 309.000 habitantes.
La unidad de cribado ocular es un proyecto asistencial elaborado en colaboracin entre la atencin
primaria del rea del Baix Llobregat Litoral y oftalmologa del Hospital de Viladecans. Para el diseo
del proyecto se realiz una bsqueda bibliogrfica de las mejores experiencias de cribado ocular en
atencin primaria, se planific la cobertura asistencial y se consensu un protocolo en el cual se incluyeron los objetivos, criterios para el cribado, clasificacin, circuitos y derivaciones con oftalmologa.
Se crearon dos unidades de cribado ocular ubicadas en el rea Bsica de Vinyets, en Sant Boi de
Llobregat, del ICS y en el rea Bsica de Can Bou en Castelldefels. Cada unidad dispone de una
CRNM, un tonmetro de aire y un optotipo.
Un auxiliar de clnica previamente formado realiza las pruebas (agudeza visual, la presin intraocular
con tonmetro de aire y la retinografa con la CNM [captura de tres imgenes: polo posterior, campo
temporal y campo nasal]), trasfiere las imgenes y registra los resultados en la hoja de monitorizacin de cribado ocular en la historia clnica del E-cap (programa informtico clnico de atencin
primaria en el ICS) del paciente.
Los 12 mdicos de familia referentes cuatro en la unidad de Vinyets de Sant Boi de Llobregat y
ocho en la unidad de Can Bou de Castelldefels realizan la valoracin de los resultados de las pruebas de cribado ocular un da por semana. Su formacin y entrenamiento se ha llevado a cabo en
dos etapas; todos ellos han recibido un taller terico de cuatro horas en interpretacin de imgenes
y criterios de derivacin. El entrenamiento inicial de la primera unidad de cribado ocular se realiz
conjuntamente con el oftalmlogo de referencia en la propia unidad de cribado ocular de atencin
primaria durante un perodo de dos meses. Los mdicos de familia inicialmente adiestrados por
oftalmologa son los que han formado y han entrenado al resto de mdicos de familia que se han
incorporado posteriormente.
Durante el primer ao de cribado ocular, para aumentar la cobertura del cribado, desde la unidad de
cribado ocular el auxiliar de clnica programaba telefnicamente mediante una encuesta de inclusin
estandarizada a los pacientes diabticos registrados en la historia clnica de toda la zona y los equipos de atencin primaria remitan los pacientes con diagnstico reciente de diabetes. En la actua
lidad la enfermera o mdico de familia cita anualmente al paciente que cumple los criterios de inclusin a la unidad cribado ocular correspondiente y desde la unidad de cribado ocular programamos
nicamente los casos de RD no proliferativa leve para su seguimiento.
Los mdicos de familia (un da por semana) informan de los resultados en la hoja especfica de la
historia clnicas del E-cap y en una agenda virtual se introducen los casos dudosos y patolgicos
para que sean revisados por oftalmologa. El referente de oftalmologa accede al E-cap para la
valoracin y realizacin del informe; el servicio de oftalmologa, mediante una llamada telefnica al
30

paciente, cita directamente con oftalmologa o bien optometra los casos con patologa. El mdico
de familia referente revisa semanalmente los informes de resultados introducidos en el E-cap por el
referente de oftalmologa y los informes de alta de pacientes visitados en oftalmologa que pueden
ser controlados nuevamente por la unidad de cribado ocular en atencin primaria6. Los pacientes
con resultado normal o con retinopata leve son controlados por la unidad de cribado ocular anualmente (figura 2).
Modelo 3. Descripcin del sistema de cribado de la retinopata diabtica en atencin
primaria mediante retinografa no midritica en el rea de Pamplona
Para la puesta en marcha de este sistema de cribado se escogi a cuatro mdicos de atencin
primaria de diferentes centros de salud del rea de Pamplona. El proyecto fue dividido en tres
fases.
Primera fase: formacin de los facultativos de atencin primaria
Esta fase a su vez se dividi en las siguientes partes:
Primera. Realizacin con los mdicos de familia participantes de dos sesiones tericas
de dos horas de duracin cada una, en las cuales se les explic las caractersticas de un
fondo de ojo normal, la etiopatogenia de la RD y los signos de esta patologa en el fondo
de ojo y otras alteraciones no derivadas de la diabetes que podan encontrarse al evaluar
las retinografas.
Segunda. Asistencia de los participantes a dos sesiones de cuatro horas de duracin cada
una, en las cuales especialistas en oftalmologa evaluaron y explicaron retinografas no midriticas de pacientes diabticos.
Equipo de
atencin primaria
Cribado ocular
Atencin primaria
Informes
Historia
compartida
E-cap
Figura 2.
Esquema
de circuito.
Derivacin de los
modelos 2 y 3.
Patologa/dudas
Referente de
oftalmologa
Oftalmologa
Optometra
31

Tercera. Los participantes completaron su formacin mediante un material multimedia

en el que se incluyeron 200 casos de pacientes diabticos con y sin retinopata. En
cada uno de los casos se incluyeron cinco imgenes en posiciones diferentes. En total,
se incluyeron 1.000 imgenes. La interpretacin que un oftalmlogo haba hecho de
cada uno de los fondos de ojo estaba separada de las imgenes para que cada participante pudiese completar y evaluar su grado de adiestramiento antes de pasar a la
siguiente fase. El entrenamiento se poda repetir tantas veces como fuese necesario y
los participantes podan decidir su paso a la siguiente fase cuando considerasen que
su nivel de preparacin era adecuado. Con el fin de cumplir la legislacin vigente sobre
proteccin de datos (Ley Orgnica de Proteccin de Datos 19/1999 y subsiguientes
rdenes ministeriales), el material formativo no contena informacin privada sobre pacientes.
Segunda fase: evaluacin de la concordancia en la interpretacin de retinografas
En esta fase se evalu la concordancia en la interpretacin de las retinografas entre oftalmlogos
y los facultativos de atencin primaria participantes. Para ello los facultativos de atencin primaria
recibieron una base de datos con imgenes retinianas de pacientes diabticos previamente interpretadas y comunicadas por especialistas en oftalmologa. Las imgenes correspondan a 200
ojos diferentes y se entregaron cinco imgenes de cada ojo en diferentes posiciones, con lo que
el nmero total de imgenes fue 1.000. Se estim como adecuado un porcentaje de desacuerdo
del 15% con una precisin del 5% (5%) y un nivel de confianza del 95%. Esta estimacin de un
ndice de concordancia (kappa) del 85% se considera casi perfecta en la clasificacin de Landis
y Koch. Para evitar algunos de los problemas atribuidos al ndice kappa (que est afectado por la
prevalencia del problema), se utilizaron aproximadamente un 50% de retinografas normales y un
50% de retinografas patolgicas.
Para cada uno de los 200 ojos, los participantes deban establecer como diagnstico:
Sin RD.
RD.
Fondo no valorable.
Estos diagnsticos se introdujeron en una base de datos y posteriormente se cruzaron con los diagnsticos previamente efectuados por los especialistas en oftalmologa para valorar la concordancia.
Se fij como adecuada una concordancia superior al 85%, en cuyo caso se consider que se haba
logrado el objetivo de esta segunda fase y se poda pasar a la siguiente.
Tercera fase: puesta en marcha del nuevo servicio de cribado de retinopata
diabtica en atencin primaria
En esta fase los mdicos de familia evaluaron las retinografas de los pacientes diabticos remitidos
para ser valorados mediante este sistema. Cada mdico se encarg de sus propios pacientes y
de pacientes diabticos procedentes de otros mdicos de familia de su zona de salud o de otras
32

zonas de salud dentro del rea de Pamplona. El funcionamiento del sistema en esta fase ha tenido
lugar de la siguiente forma:
Todos los mdicos de atencin primaria han tenido la opcin de citar a sus pacientes diabticos para realizar su revisin anual de fondo de ojo en la consulta de retinografa no
midritica. En principio han quedado excluidos de este sistema aquellos pacientes que presentaban sintomatologa visual o aquellos que ya estaban siendo tratados o controlados en
las consultas de oftalmologa por problemas derivados de su RD.
En la consulta de retinografa no midritica una enfermera realiza cinco fotografas de cada
ojo mediante un retingrafo no midritico. Durante el primer ao se emple un retingrafo
Topcon modelo TRC NW6S. Los dos aos siguientes se emple el retingrafo VISUCAM
PRO NMtm, de Carl Zeiss. A travs de un ordenador conectado a la cmara digital las
imgenes se procesan y se almacenan con los datos de cada paciente en un servidor de
imgenes retinogrficas externo al cual tienen acceso todos los facultativos implicados
(oftalmlogos y mdicos de familia).
Los cuatro mdicos de familia se han encargado de revisar y evaluar las retinografas de
sus propios pacientes diabticos y las de aquellos pacientes enviados por otros facultativos. Para ello acceden a las imgenes situadas en el servidor informtico externo. Si consideran que la retinografa es normal, elaboran mediante la historia clnica informatizada
del Servicio Navarro de Salud un informe que se enva al propio paciente y a su mdico
remitente y donde se hace constar la normalidad de esta exploracin y se aconseja una
nueva revisin mediante retinografa no midritica en el plazo de un ao. Si el mdico
informante considera que las retinografas muestran cualquier grado de RD, son difciles
de interpretar o presentan cualquier otra alteracin sospechosa, remite las imgenes para
que sean valoradas por un oftalmlogo. ste, despus de evaluar las imgenes, decide
en cada caso si es preciso que los pacientes sean citados en las consultas ordinarias
de oftalmologa o es suficiente con la exploracin mediante retinografa no midritica. En
cualquier caso, tambin emite el correspondiente informe para el paciente y el mdico
remitente.
Resultados
Los cuatro participantes completaron todos los pasos de la primera fase. Posteriormente, en la
segunda fase, se valor la concordancia en la interpretacin de las imgenes mediante el ndice kappa. Los valores de este ndice fueron del 80, el 81, el 93 y el 95%, respectivamente. En los cuatro
casos el intervalo de confianza incluy el 85%. Estos resultados se consideraron adecuados para
pasar a la tercera fase.
Los resultados de la tercera fase corresponden al perodo entre enero de 2008 y diciembre de 2010.
Durante ese tiempo 4.729 pacientes diabticos fueron evaluados mediante este sistema. En 3.514
(74%) casos, las imgenes se consideraron normales y se envi el correspondiente informe por
correo electrnico al mdico remitente recomendando una nueva revisin en el plazo de un ao. En
los otros 1.215 (26%) casos, las imgenes se enviaron para ser valoradas por oftalmlogos. stos
determinaron que 690 (15%) pacientes no tenan RD (falsos positivos), 429 (9%) tenan RD y en 96
33

(2%) las imgenes eran ilegibles (tabla 2). Segn estos datos, la especificidad de los mdicos participantes para detectar la RD fue del 83%.
Entre los 429 pacientes con algn grado de RD, 325 (7%) tenan RD no proliferativa leve, 84 (2%)
tenan RD no proliferativa moderada, 15 (0,3%) padecan RD no proliferativa grave y 5 (0,1%) tenan
RD proliferativa (tabla 3).
Por lo que respecta a los 690 pacientes sin RD, 297 (6%) tenan un fondo normal y 393 (8%) mostraban otras alteraciones retinianas. De ellos, 189 (4%) presentaban drusas, 94 (2%) tenan lesiones
nvicas o pigmentadas y 47 (1%) mostraban lesiones relacionadas con una miopa elevada. Otras
causas menos frecuentes de falsos positivos fueron la degeneracin macular asociada a la edad,
membranas epirretinianas y oclusiones venosas retinianas.
Para valorar el porcentaje de falsos negativos, las retinografas de 360 pacientes (30 por ao por
cada mdico participante) previamente consideradas como normales fueron escogidas al azar para
ser reevaluadas por oftalmlogos. De ellas, 19 casos (5%) tenan algn grado de RD; 15 pacientes
Tabla 2. Resultados del modelo 3. Pacientes diabticos cribados por los cuatro mdicos de familia
mediante retinografa no midritica.
Falsos
negativos
Enviados a
oftalmologa
Ao 1
1.223
297 (24%)
85 (7%)
26 (2%)
186 (15%)
11 (9%)
Ao 2
1.527
417 (27%)
159 (10%)
52 (3%)
206 (13%)
6 (5%)
Ao 3
1.979
501 (25%)
185 (9%)
17 (1%)
298 (15%)
2 (1,5%)
429 (9%)
96 (2%)
690 (15%)
19 (5%)
0,03
NS
< 0,001
Total
p
4.729
NS
1.215 (25%)
NS
Retinopata
diabtica
Falsos
positivos
Total
NS
Ilegibles
NS: no significativo.
Tabla 3. Resultados del modelo 3. Distribucin de pacientes con retinopata diabtica.

Total
RDNP leve
RDNP
moderada
RDNP grave
RDP
Ao 1
85 (7%)
57 (5%)
21 (2%)
4 (0,3%)
3 (0,2%)
Ao 2
159 (10%)
117 (8%)
35 (2%)
5 (0,3%)
2 (0,1%)
Ao 3
185 (9%)
151 (7%)
28 (1%)
6 (0,3%)
Total
429 (9%)
325 (7%)
84 (2%)
15 (0,3%)
5 (0,1%)
RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata diabtica proliferativa.
34

mostraban RD no proliferativa leve, un paciente padeca RD no proliferativa moderada y tres pacientes (1%) tenan lesiones tratables consistentes en exudados duros maculares. Considerando estos
datos, la sensibilidad de los mdicos participantes para detectar RD fue del 95% y la sensibilidad
para detectar lesiones tratables fue del 99%.
Si analizamos globalmente los datos de los tres aos para evaluar tendencias, encontramos un descenso significativo (p < 0,001) en el porcentaje de imgenes ilegibles. Tambin hallamos un descenso significativo (p = 0,03) a lo largo de los tres aos en el porcentaje de falsos positivos. El resto de
los datos carece de relevancia estadstica.
Bibliografa
1. Royal College of Ophthalmologists. Guidelines for diabetic retinopathy. London: Royal College of
Ophthalmologists; 2005. www.rcophth.ac.uk.
2. Programa de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Gua de formacin de medicina.
Comisin Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo. Ministerio de Educacin y Ciencia; 2005.
3. Romero-Aroca P, Sagarra-lamo R, Basora-Gallisa J, Basora-Gallisa T, Baget-Bernaldiz M, BautistaPrez A. Prospective comparison of two methods of screening for diabetic retinopathy by nonmydriatic
fundus camera. Clin Ophthalmol 2010;4:1481-8.
4. Romero P, Sagarra R, Ferrer J, Fernndez-Ballart J, Baget M. The incorporation of family physicians
in the assessment of diabetic retinopathy by non-mydriatic fundus camera. Diabetes Res Clin Pract
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5. Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent declaration. Diabet Med 1990;7:360.
6. Sierra Carpio A, Punt Badosa A, Fossas Real M, Fontoba B, Fernndez B, Fbrega Recasens J, et al.
Cribaje ocular completo. Annals dOftalmologia 2010;18:164-5.
35
Captulo 4
Anatoma del fondo de ojo, descripcin de las lesiones

segn su situacin en la retinografa y equivalencia entre
la anatoma de la retina y las imgenes observadas
Marc Baget Bernaldiz1, Javier Reyes Torres2
Especialista en Oftalmologa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Adjunto de
Oftalmologa. Hospital Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona)
2
Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona)
1
Introduccin
La realizacin del fondo de ojo o fundoscopia es una tcnica exploratoria ocular que viene siendo
realizada de forma habitual por el mdico de urgencias y el oftalmlogo, con el objeto de evaluar
las estructuras anatmicas visibles a su alcance. Debido a la curva de aprendizaje que implica su
realizacin, junto con el dficit lgico de oftalmoscopios directos en las consultas de atencin primaria, no es una prctica generalizada entre los mdicos de familia. No obstante, la introduccin
de la retinografa no midritica en el mbito de la atencin primaria facilitar la incorporacin del
mdico de familia al cribado de la retinopata diabtica a travs de la interpretacin de las imgenes
del fondo de ojo que se le presenten.
El fondo de ojo representa para el mdico una ventana exploratoria de carcter nico, mediante la
cual poder complementar el estudio sistmico de muchos pacientes. De esta manera, puede evaluarse el rbol vascular de la retina, el nervio ptico y la retina en toda su extensin. Adems, y con
carcter complementario, se puede llegar a sospechar diagnsticos muy prevalentes como es la
propia retinopata diabtica o la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) de tipo exudativo.
La realizacin del fondo de ojo por un oftalmlogo experto en retina puede proporcionar signos
clnicos muy valiosos a partir de los cuales poder inferir diagnsticos de diversa naturaleza, como
pueden ser determinadas enfermedades infecciosas (endocarditis o la tuberculosis), enfermedades sistmicas (sarcoidosis o vasculitis), enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple), enfermedades metablicas (diabetes mellitus) o tumorales (linfoma), que, lgicamente, sobrepasan los
lmites de este captulo.
Afortunadamente para el oftalmlogo y el mdico de familia, la mayora de las lesiones oculares causadas por la retinopata diabtica se concentra en la parte central del fondo de ojo, zona llamada el
37

polo posterior. De esta manera, la realizacin de una sola retinografa que abarque los 50 centrales
puede ser suficiente para desarrollar un correcto cribado de la retinopata diabtica.
Anatoma del polo posterior
La primera cuestin que debe conocer el mdico de familia cuando se encuentre delante de una
retinografa es si est visualizando el ojo derecho o izquierdo. La clave nos la da el nervio ptico. El
nervio ptico, o tambin llamado papila ptica, se encuentra situado en el lado nasal de la imagen.
As pues, si observamos una retinografa en la cual el nervio ptico est localizado a la derecha de
la fotografa, estaremos examinando un ojo derecho, y viceversa1-4.
El nervio ptico de un ojo emtrope (aquel que no tiene defectos de graduacin significativos) es
redondeado y ligeramente anaranjado. Por su parte central, zona denominada la excavacin papilar,
emergen las arterias retinianas y drenan las venas de la retina. Normalmente el dimetro de la excavacin papilar no excede un tercio del dimetro total del nervio ptico, aunque existen variaciones
anatmicas dentro de la normalidad. La presencia de asimetra marcada en los dimetros de ambas
excavaciones papilares ser sospechoso de glaucoma crnico.
Es necesario comentar que existen variaciones del aspecto del nervio ptico dependiendo de si
se trata de un ojo miope o hipermtrope. En el ojo miope (ojo grande), el nervio ptico tiene menor relieve y es ovalado, lo que dificulta precisar sus lmites, ya que a menudo se acompaa de
atrofia coriorretiniana a su alrededor. En el ojo hipermtrope (ojo pequeo), la excavacin central
es mnima.
Los vasos retinianos se distribuyen centrfugamente por los cuatro cuadrantes del fondo de ojo.
Cada cuadrante recibe una arteria y una vena principal (figura 1). Arterias y venas difieren entre s
Figura 1.
Divisin en cuadrantes
del fondo de ojo. En
stos se puede observar
la vena de color ms
oscuro y la arteria de
color ms claro y de
dimetro inferior a la
vena.
38
Captulo 4. Anatoma del fondo de ojo, descripcin de las lesiones segn su situacin en
la retinografa y equivalencia entre la anatoma de la retina y las imgenes observadas
por el calibre y su coloracin. Las arterias son de menor calibre y de coloracin rojo vivo. Por contra,
las venas adquieren un color granate al transportar sangre menos oxigenada. Los vasos principales,
desde que abandonan el nervio ptico, suelen tener un recorrido ligeramente curvilneo. En los ojos
miopes, los vasos de los cuadrantes temporales son ms rectilneos. Ocasionalmente los vasos
pueden tener un aspecto ligeramente tortuoso, lo que no comporta la mayora de las veces ninguna significacin patolgica. Ahora bien, si la tortuosidad vascular es marcada y afecta al territorio
venoso de un solo ojo, ser necesario su estudio, porque podramos estar en la antesala de una
trombosis de la vena central de la retina.
La mcula se corresponde con la regin central de la retina comprendida entre las dos arcadas
vasculares temporales (figura 2). Justo en su centro destaca una zona de coloracin ms oscura
conocida como la fvea, la cual es responsable de la mxima agudeza visual y de la percepcin
del color, por ser la zona ms densamente poblada de conos de toda la retina. Para no interferir
con la visin, la fvea no se ve atravesada por vasos sanguneos, sino que queda vascularizada
a partir de la circulacin coroidea subyacente. En un 20% de la poblacin, no obstante, la fvea
ve incrementado su aporte sanguneo a expensas de la arteria ciliorretiniana, rama procedente
de la circulacin coroidea. Esta arteria de pequeo calibre se localiza en el lado temporal del
nervio ptico y se dirige hasta el lado nasal de la fvea. Las personas que poseen esta doble
circulacin estn ms protegidas en caso de presentar una obstruccin de la arteria central de
la retina.
La retinografa del paciente diabtico
La primera condicin que debe darse para poder interpretar una retinografa es que sea de buena
calidad, con el objeto de detectar las diferentes lesiones que caracterizan a la retinopata diabtica.
A continuacin, y desde un punto de vista didctico, vamos a detallar aquellas lesiones de la retinopata diabtica que tienen predileccin por presentarse en el nervio ptico, en el rea macular o
por fuera de ella.
Figura 2.
La mcula se
corresponde con el rea
central de la retina, en
la que desaparecen
los vasos sanguneos
visibles. El centro de
sta se corresponde con
el centro de la regin
denominada fvea.
39

La retinografa y el nervio ptico

En el paciente diabtico es relativamente frecuente la afectacin del nervio ptico. Puede daarse
por extensin directa de la propia retinopata diabtica o por alteracin de su microcirculacin. En
aquellos casos de retinopata diabtica isqumica grave aumenta mucho el nivel de VEGF (vascular endothelial growth factor) intravtreo, lo que da lugar a la aparicin de neovasos en el ojo.
El nervio ptico es, juntamente con el iris y las arcadas vasculares de la retina, los lugares donde
estos neovasos se asientan con ms frecuencia. Inicialmente se observan como un pequeo ovillo
vascular por delante de la papila ptica que, dejado a su libre evolucin, crecer en direccin a la
cavidad vtrea adquiriendo el aspecto de un penacho fibrovascular. Es habitual que estos neovasos
incompetentes acaben por sangrar y originen un hemovtreo.
Los pacientes diabticos pueden experimentar una afectacin aguda del nervio ptico de causa
isqumica, entidad llamada neuropata ptica isqumica anterior (NOIA). No se considera un
accidente vascular cerebral (ACV); ms bien se cree que la NOIA se produce por una hialinosis
de las finas arteriolas que vascularizan la cabeza del nervio ptico. Estos pacientes presentan
un patrn de prdida de visin muy caracterstico, que consiste en una amputacin aguda del
hemicampo visual superior o inferior, denominado defecto campimtrico de tipo altitudinal. El
nervio ptico adquiere un aspecto edematoso (edema de papila) y se observan hemorragias
en llama a su alrededor. Por otro lado, debemos mencionar tambin que existe una variante de
NOIA en el paciente diabtico denominada papilopata diabtica, de mejor pronstico visual,
cuya etiopatogenia no est todava muy clara.
En este apartado creemos conveniente recordar que la poblacin diabtica tiene una mayor prevalencia de glaucoma crnico.
Por todo lo anteriormente expuesto, creemos justificado detenernos en el estudio del nervio
ptico dentro del cribado de la retinopata diabtica. Ser preciso estudiar y comparar las excavaciones papilares del paciente, sobre todo en lo que se refiere a su simetra. Ms tarde nos
fijaremos en la superficie y los lmites de la papila ptica, para observar si su aspecto es ntido o
borroso, con hemorragias peripapilares. Y, por ltimo, se debe descartar la presencia de neovasos papilares.
La retinografa y la mcula
Las primeras lesiones que aparecen en el curso de la retinopata diabtica son los microaneurismas.
Por lgica, pues, sern las lesiones que los mdicos de familia visualizarn con mayor frecuencia en
las retinografas. Se observan como pequeos puntos rojos a modo de cabezas de alfiler distribuidos principalmente entre la fvea y las arcadas vasculares temporales.
Cuando un paciente diabtico presenta nicamente microaneurismas en el fondo de ojo, hablamos de
retinopata diabtica leve. En algunos de estos enfermos se ha observado la regresin de los microaneurismas despus de haber mejorado el control metablico de su diabetes. No obstante, si persisten
40
Captulo 4. Anatoma del fondo de ojo, descripcin de las lesiones segn su situacin en
la retinografa y equivalencia entre la anatoma de la retina y las imgenes observadas
pueden llegar a exudar plasma y lpidos y causar un edema macular diabtico focal. En este caso los
microaneurismas se ven circundados por lesiones estriadas amarillentas que se corresponden con
los exudados duros de naturaleza lipdica. Con el tiempo, otras lesiones similares pueden aparecer
por la superficie macular y generar un edema macular multifocal que acabar por afectar a la fvea,
lo que ensombrecera el pronstico visual. Para evitar esta situacin es importante monitorizar los
microaneurismas para poderlos tratar mediante fotocoagulacin lser en cuanto empiecen a exudar.
El edema macular diabtico difuso, adems de por la presencia de mltiples microaneurismas exudativos, puede producirse por la alteracin de la capa ms basal de la retina, el epitelio pigmentario
de la retina. En esta situacin, la fvea se observa de un color grisceo con mltiples exudados y
hemorragias distribuidas por toda la mcula. Viene favorecido por la presencia de hipertensin arterial y la insuficiencia renal y es de difcil manejo. En la actualidad se emplea una terapia combinada
mediante fotocoagulacin lser que sigue siendo el tratamiento patrn oro de esta entidad junto con
las inyecciones intravtreas de frmacos anti-VEGF, los cuales reducen la permeabilidad vascular.
En la regin macular, y juntamente con los microaneurismas y los exudados duros, es habitual
encontrar hemorragias intrarretinianas. stas, a diferencia de los microaneurismas, son de mayor
tamao y de morfologa variada.
En algunas ocasiones se plantea el diagnstico diferencial entre el edema macular diabtico y la
DMAE exudativa, que tambin cursa con la presencia de lquido, hemorragias y exudacin lipdica
en el rea macular. Si el paciente tiene ms de 60 aos y refiere como sntoma principal la presencia
de metamorfopsia unilateral reciente, teniendo la mcula del ojo contralateral normal, se sospechar DMAE exudativa. En este caso, se derivar al paciente de manera preferente. Por el contrario,
si el enfermo refiere prdida crnica bilateral de su visin, en un contexto de diabetes de aos de
evolucin sin controles oftalmolgicos previos, la presencia de hemorragias y exudacin en ambas
mculas probablemente se debern a un edema macular diabtico, que a su vez es la causa principal de prdida de la visin de manera irreversible en este grupo de pacientes.
La retinopata diabtica en el rea extramacular
Nos referimos al estudio de las arcadas vasculares y la retina hasta la zona ecuatorial. Al explorar
las arcadas vasculares, hay que fijarse en el calibre de las venas retinianas, ya que la presencia
de estrecheces y dilataciones sectoriales (venas arrosariadas), es un signo de isquemia retiniana
importante que elevar el grado de gravedad de la retinopata del paciente. Con posterioridad, hay
que descartar la presencia de neovasos en la proximidad de las arcadas vasculares. Se observan
como vasos de pequeo calibre con distribucin en rueda de carro. Es habitual la presencia de
hemorragias prerretinianas (que ocluyen zonas de la retina) en su proximidad debido a su sangrado.
Si el gel vtreo se encuentra adherido a los neovasos, ello estimula su crecimiento y puede generar
un desprendimiento de la retina de tipo traccional de muy mal pronstico visual.
En la retina por fuera las arcadas hasta la zona ecuatorial, se observan microaneurismas y hemorragias en mayor o menor densidad, lo que es indicativo de retinopata diabtica moderada. Tpica-
41

mente es el lugar donde se ven los exudados blandos que se corresponden con zonas de infarto
retiniano que afectan a las capas ms internas de la retina. Se objetivan como pequeas lesiones
algodonosas de aspecto estriado. Son lesiones que van y vienen, que desaparecen en el plazo de
unas dos semanas, y por este motivo no se utilizan para la tipificacin de la retinopata diabtica.
Otra lesin difcil de identificar son las reas de alteracin de la microcirculacin intrarretiniana. Se
visualizan como una pequea dilatacin vascular en forma de gusano. Al igual que los arrosaramientos venosos, son signos indicativos de isquemia retiniana grave.
Bibliografa
1. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. Barcelona: Elsevier Espaa; 2009.
2. Blanks JC. Morphology and topography of the retina. In: Ryan SJ, eds. Retina. Vol. 1. Philadelphia:
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and principles of ophthalmology. Cours 2011-2012. Philadelphia: Elsevier Espaa, S.L.; 2008.
42
Captulo 5
Obtencin de imgenes mediante retinografa, defectos

de dilatacin pupilar, opacidad de medios y artefactos
Pedro Romero Aroca1, Cristina Blanco Suer2
2
1
La obtencin de imgenes ntidas del fondo de ojo es el paso ms importante para poder realizar
un cribado correcto de los pacientes diabticos. En primer lugar deberamos conocer bien el equipo
que vamos a utilizar; por regla general, la mayora de cmaras no midriticas (CNM) obtienen las
imgenes en un campo de 45, de forma que, si realizamos una retinografa centrada en la mcula,
podremos visualizar bien todo el polo posterior, que incluye la mcula, los vasos temporales (superior e inferior) y la papila.
La obtencin de una imagen ntida del fondo de ojo va a depender de varios factores, entre ellos: en
primer lugar, que exista un dimetro pupilar suficiente para poder obtener retinografas ntidas;
en segundo lugar, que exista una correcta transparencia de los medios y, finalmente, que haya una
correcta tcnica de utilizacin del equipo (un correcto centrado de la imagen) y que ste se encuentre en perfectas condiciones de uso con los diferentes medios refractivos limpios.
Derivado de lo anteriormente expuesto, los defectos observados en las retinografas los podremos
clasificar, por tanto, en tres grandes grupos: debidos a una escasa dilatacin pupilar, secundarios a
la presencia de opacidades de medios y debidos a una incorrecta tcnica de utilizacin del equipo
o bien a la presencia de opacidades en las lentes de dicho equipo. Todos ellos van a producirnos
artefactos o imgenes dudosas en las retinografas.
Defectos de imagen debidos a una incorrecta dilatacin pupilar
La obtencin de imgenes del fondo de ojo sin dilatacin pupilar previa es precisamente la caracterstica principal de estos equipos de retinografa, pero debido a que los pacientes sobre los que se
ha de realizar el cribado son diabticos, nos vamos a encontrar con el primer problema, que es la
falta de una correcta dilatacin pupilar en este tipo de pacientes. Para evitarlo, una tcnica que se
puede utilizar es mantener a los pacientes en un ambiente de semioscuridad durante los minutos
43

previos a la realizacin de la retinografa, pero aun as es frecuente que hasta un 30% de pacientes
diabticos1-5 presente una escasa dilatacin pupilar, lo que dificulta la obtencin de imgenes ntidas. Debido a este problema en los pacientes derivados a la CNM, hay que recurrir a la realizacin
de midriasis farmacolgica, que recomendamos que se haga con tropicamida en instilacin tpica
en forma de colirio, en dosis de una gota en el saco conjuntival inferior 10 minutos antes de obtener
las imgenes. Previamente se tiene que valorar la profundidad de la cmara anterior para evitar la
posible aparicin de un bloqueo pupilar. En este punto es importante indicar que la presencia de
glaucoma crnico conocido previamente a la exploracin no es causa por s misma de contraindicacin de la dilatacin pupilar.
En segundo trmino, la transparencia de los medios puede dar lugar a una dificultad importante
para obtener imgenes ntidas de la retina. Estas opacidades se pueden producir en diferentes
zonas, que seran, desde el segmento anterior hasta el posterior, los siguientes medios: la crnea,
el humor acuoso, el cristalino y el vtreo. La falta de transparencia de los medios puede provocar
que hasta en un 3% de los pacientes6 sea imposible realizar una correcta fotografa del fondo de
ojo en la que se vean los detalles suficientes para poder diagnosticar la presencia o no de imgenes
patolgicas.
Si bien la mayora de medios no presentan opacidades en el diabtico joven, no sucede as en el
diabtico adulto, en el que la aparicin de catarata o de opacidades en el vtreo va a alterar la correcta visualizacin del fondo de ojo.
Presencia de opacidades de medios
Opacidades en la crnea
La presencia de opacidades en la crnea en aquellos pacientes que presentan cicatrices (leucomas
corneales) debidas a traumatismos, o bien secundarias a infecciones.
Opacidades en el humor acuoso
La presencia de opacidades en el humor acuoso es prcticamente inexistente, y slo delante de un
paciente que presente uvetis anterior en fase activa podramos encontrarnos con alguna dificultad
en la obtencin de imgenes ntidas del fondo de ojo.
Opacidades en el cristalino
La opacidad del cristalino ms frecuente es la formacin de catarata del adulto, dado que la diabetes es una enfermedad que induce el desarrollo de cataratas. La presencia de catarata dificulta
la obtencin de imgenes ntidas del fondo de ojo. Las imgenes del fondo de ojo obtenidas a
travs de la catarata presentan una cierta borrosidad del fondo, que va aumentando a medida
que el cristalino se va opacificando ms, hasta el punto de no poder visualizar correctamente la
retina ni sus vasos, lo que se registra como la causa ms frecuente de derivacin del paciente
44
Captulo 5. Obtencin de imgenes mediante retinografa, defectos de dilatacin pupilar,

opacidad de medios y artefactos
diabtico a los servicios de oftalmologa para poder realizar el cribado de retinopata diabtica
mediante CNM.
En aquellos pacientes operados de cataratas, las imgenes del fondo de ojo tambin se alteran. As,
en el paciente pseudofaco (operado de cataratas con la presencia de lente intraocular) la coloracin
del fondo de ojo cambia, y se puede observar que en el ojo intervenido la retina es ms brillante y la
coloracin de la papila es ms plida respecto a la del otro ojo, en que estar ms amarillenta si el
paciente an no ha sido intervenido de cataratas. No hay que confundir este hecho con la presencia
de atrofia del nervio ptico.
Opacidades en el humor vtreo
No es infrecuente observar en diabticos adultos la presencia de opacidades en el humor vtreo.
Siguiendo el proceso natural de degeneracin vtrea del adulto, aparecen espacios acuosos dentro
del vtreo, as como degeneraciones de la matriz vtrea, que darn lugar a la aparicin de visin de
miodesopsias (moscas volantes), que podremos observar bajo biomicroscopia en forma de fibras
que se desplazan libremente con los movimientos oculares, dentro de la cavidad vtrea. Este proceso natural de degeneracin que aparece en todos los individuos adultos se hace ms pronunciado
en pacientes diabticos, en los que se puede aadir la aparicin de hemorragias en el humor vtreo,
que muchas veces no son importantes y slo dan lugar a un aumento de la turbidez del vtreo. Todas estas alteraciones van a provocar en las retinografas de los pacientes diabticos la observacin
de manchas difusas, que parecen situadas en la retina, pero que podemos diferenciarlas porque
cambian de posicin de una retinografa a otra, cambio que sucede al mover el globo ocular durante
la obtencin de las retinografas.
Otras opacidades importantes que dificultan la visin del fondo de ojo (en el humor vtreo) son poco
frecuentes, pero entre ellas destacaramos la presencia de lo que se denomina snquisis centelleante
(figura 1) o bien la hialosis asteroidea, secundarias a hemorragias vtreas previas en algunos casos y
que se pueden observar en forma de imgenes amarillentas que se movilizan al cambiar la posicin
del ojo del paciente. Si bien este tipo de opacidades no es frecuente, s que podemos observar en
la retinografas con frecuencia imgenes que nos pueden confundir, derivadas de la presencia de
un desprendimiento del vtreo posterior que, al arrancar el anclaje existente en la papila, se hace
visible y se desplaza tambin con el movimiento del ojo. La presencia de este tipo de opacidades no
dificulta la obtencin de imgenes correctas de la retina, pero s que puede confundirnos con la presencia de lesiones en la retina. Tambin en este caso la observacin de las opacidades que varan
de posicin en las distintas fotografas nos puede permitir diferenciar la presencia de opacidades en
el vtreo de la presencia de lesiones estticas en la retina.
Defectos de imagen debidos al equipo que utilizamos
Una vez descartada la presencia de opacidades, hemos de proceder a una correcta visualizacin
del fondo de ojo, a travs de la CNM, y centrar la imagen en la retina. En este punto deberamos
indicar que la obtencin de dos retinografas en cada ojo, una centrada en la mcula y la segunda
45

Figura 1.
Pueden observarse
mltiples puntos
amarillentos brillantes,
que se corresponden a
las opacidades vtreas
producidas por la
snquisis centelleante y
que dificultan la visin del
fondo de ojo.
en el lado nasal de la papila7,8, sera la forma ms correcta para cribar la presencia de retinopata
diabtica. Si bien el cribado puede realizarse mediante una retinografa centrada en el medio del
haz maculopapilar (a media distancia entre la mcula y la papila), esta tcnica puede dejar fuera
de cribado a algunos pacientes9 en los que las primeras lesiones se localizaran en los campos
nasales de la retina, ya que, al no poder obtener imgenes de la zona ms cercana a la papila
en el lado nasal, esto dara lugar a una prdida de sensibilidad y especificidad en la tcnica de
cribado.
El centrado correcto de la imagen es muy importante, porque si no pueden aparecer halos brillantes en la periferia de la imagen obtenida que pueden generar confusin.
Otos problemas tcnicos que pueden alterar las imgenes obtenidas es la presencia de gotitas
de Flgge en el objetivo de la CNM (figura 2), las cuales pueden confundirnos con la presencia
de imgenes patolgicas en el fondo de ojo, ya que pueden simular exudados, aunque podemos diferenciar estas imgenes mediante la observacin de las diferentes retinografas obtenidas. As, veremos que en la mayora de ellas aparecen las mismas imgenes a pesar de que
vare el centrado de la imagen respecto a la retina o que sea el ojo contralateral el que estemos
observando.
En los pacientes jvenes, unas imgenes que pueden causar dudas son aquellas en que pueden
observarse reflejos en el fondo de ojo, de tal manera que los vasos retinianos aparecen brillantes
con un reborde luminoso. Igualmente la mcula, y en especial la fvea, puede evidenciar una imagen ms brillante o en forma de crculos luminosos a su alrededor. No hace falta indicar que todas
estas imgenes son fisiolgicas y no suponen ningn tipo de indicacin patolgica.
46
Captulo 5. Obtencin de imgenes mediante retinografa, defectos de dilatacin pupilar,

opacidad de medios y artefactos
Figura 2.
Se pueden observar
diferentes puntos
redondeados, de
diferente tamao y de
color blanco-amarillento,
en la retinografa, que
corresponden a gotitas
de Flgge en el objetivo
de la cmara.
Bibliografa
1. Buxton MJ, Sculpher MJ, Ferguson BA, Humphreys JE, Altman JF, Spiegelhalter DJ, et al. Screening
for treatable diabetic retinopathy: a comparison of different methods. Diabet Med 1991;8:371-7.
2. Heaven CJ, Cansfield J, Shaw KM. The quality of photographs produced by the non-mydriatic fundus
camera in a screening program for diabetic retinopathy: a 1-year prospective study. Eye 1993;7:787-90.
3. Ferraro JG, Mazzoni LL, Keefffe JE, Vu HT, Constantinou M, Taylor HR. Evaluation of an eye health
program: the vision initiative. Ophthalmic Epidemiol 2006;13:127-35.
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5. Scanlon PH. The English National Screening Programme for sight threatening diabetic retinopathy. J
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7. Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S, Klein R, Sjolie AK. Methodology for retinal photography and
assessment of diabetic retinopathy: The EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia
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8. Stellingwerf C, Hardus PL, Hooymans JM. Two-field photography can identify patients with visionthreatening diabetic retinopathy: a screening approach in the primary care setting. Diabetes Care
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9. Kuo HK, Hsieh HH, Liu RT. Screening for diabetic retinopathy by one-field, non-mydriatic, 45 digital
photography is inadequate. Ophthalmologica 2005;219:292-6.
47
Captulo 6
Exploracin bsica de las retinografas y sistemtica

de exploracin del fondo de ojo. Signos patolgicos bsicos
en la retinopata diabtica
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdica de Medicina Familiar y Comunitaria. rea Bsica
de Salud Sant Boi-4,Vinyets. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
Exploracin sistemtica del fondo de ojo

En el polo posterior de la retina se encuentran las principales estructuras de la retina y donde se
presentarn con mayor frecuencia las lesiones de la retinopata diabtica. La exploracin con la
cmara de retinografa no midritica y el oftalmoscopio directo no alcanza a visualizar las reas
ms perifricas de la retina, para ello es preciso utilizar la oftalmoscopia binocular indirecta, la biomicroscopia del fondo y el examen con fluorescena.
El fondo de ojo se ve habitualmente de color naranja-gris atigrado, aunque mltiples factores
pueden variar su color. La pigmentacin de la piel por los rasgos tnicos se corresponde habitualmente con la coloracin de la retina, de forma que en las personas de piel oscura el fondo
ocular ser de color pardo oscuro, mientras que en las personas de piel menos pigmentada se
podr evidenciar en la retina la trama vascular coroidea sobre un fondo blanco entre los vasos
correspondiendo con la esclertica. La opacidad de medios transparentes (crnea, cristalino o
vtreo) puede dificultar la visualizacin del fondo de ojo y dar lugar a una imagen borrosa de diferentes intensidades.
En la interpretacin del fondo de ojo se recomienda realizar una observacin de la retina de forma
sistemtica y de todas las estructuras que la componen1-4 (la papila, los vasos, la mcula) con una
descripcin de las lesiones retinianas indicando su localizacin por arcadas o cuadrantes (tabla 1).
La papila o disco ptico se encuentra en la zona nasal del polo posterior del fondo de ojo. Su
forma es redonda, los bordes ntidos y la coloracin blanco-rosada. En la zona central desplazada
hacia la zona temporal del disco se aprecia una zona blanca redondeada que corresponde a la
excavacin de la papila, y su dimetro se expresa en fracciones que se determinan por los meridianos vertical y horizontal. Se consideran valores normales las excavaciones inferiores o iguales
49

Tabla 1. Revisin sistemtica del fondo de ojo. En qu nos hemos de centrar.

Papila o nervio ptico:
Bordes
Excavacin < 30% (1/3)
Vasos:
Arterias: venas
Normal: 2:3-3:5
Cruzamiento arteria-vena
Mcula
Lesiones retinianas (DM)

Lesiones retinianas (sin DM):
Drusas
Fibras de mielina
Nevos
CR mipica
Localizacin:
Arcadas o cuadrantes
Macular
Peripapilar
DM: diabetes mellitus; CR: corioretinosis mipica.
a 0,3 (30%). Los valores superiores a 0,7 (70%) o diferencias entre las excavaciones de ambos
ojos iguales o superiores a 0,2 (20%) deberan estudiarse; la causa ms frecuente de ello es el
glaucoma crnico.
En ocasiones, en las personas mayores por la atrofia del tejido de sostn fibroglial en el borde
temporal se observa una imagen en semiluna de coloracin pigmentada o blanca; en personas
habitualmente jvenes, en los polos superior e inferior podemos ver la entrada de fibras de mielina.
Ambos hallazgos se consideran normales.
Por la papila emerge la arteria central de retina y llega la vena central de la retina. Ambas se
dividen en cuatro ramas cuyo nombre se corresponde con el cuadrante de la retina por el que
pasan: arteria y vena temporal superior, arteria y vena temporal inferior, arteria y vena nasal superior y arteria y vena nasal inferior. Durante el trayecto arteria y vena se entrecruzan: la vena pasa
por encima de la arteria. En los pacientes hipertensos con esclerosis arterial podemos encontrar
cruzamientos arteriovenosos: la arteria cruza por encima de la vena. La arteria es de color rojo
claro y la vena es ms oscura y algo ms ancha que la arteria. Se considera normal la proporcin
arteria/vena de 2/3.
Signos patolgicos bsicos de la retinopata diabtica
La alteracin en la microcirculacin y, por tanto, de la barrera hematorretiniana da lugar a una serie
de lesiones1-5 que describimos a continuacin.
Anomalas de los vasos retinianos
En la exploracin sistemtica de la vascularizacin retiniana, podemos encontrarnos alteraciones
en el dimetro de los vasos retinianos (arterias y/o venas) o bien en la forma de stos. As, en
50
Captulo 6. Exploracin bsica de las retinografas y sistemtica de exploracin del

fondo de ojo. Signos patolgicos bsicos en la retinopata diabtica
pacientes jvenes, y sin ser signo de ningn tipo de patologa, las arterias y las venas son ms tortuosas que en los pacientes adultos de edad avanzada, en los cuales el trayecto de las arterias se
rectifica hacindose ms rectilneo, proceso secundario a la esclerosis de la pared arterial. Asimismo, el dimetro de la arteria puede modificarse y hacerse ms estrecho con el paso de los aos, lo
que puede tambin ser secundario a procesos de esclerosis de la pared vascular. Igualmente, en el
caso de las venas, podemos observar un cambio en su dimetro y una menor tortuosidad. En este
ltimo caso de las venas dependientes de la vena central de la retina, hemos de destacar que en
fases incipientes de la retinopata diabtica se produce un aumento de la tortuosidad de stas, que
se puede acompaar o no de otros signos de retinopata (microaneurismas o hemorragias). Esta
tortuosidad en el rea macular puede adoptar la imagen de venas en tirabuzn o en sacacorchos.
Igualmente, en el sector venoso de la red vascular pueden aparecer imgenes de tortuosidad
venosa, que se considera secundaria a un aumento de flujo debido a la retinopata diabtica. Tambin en el sector venoso pueden aparecer los signos que en la literatura anglosajona se definen
como venous beading, que sera un equivalente a la formacin de un bucle venoso. Su aparicin
es signo de mayor gravedad de la retinopata y, como veremos, es til para la clasificacin de la
gravedad de la retinopata diabtica.
Hemorragias retinianas
Como resultado de la extravasacin de sangre por la ruptura de vasos, segn la localizacin y forma
de la hemorragia, diferenciamos:
Hemorragias redondeadas. Se producen en el plexo capilar profundo por pequeas oclusiones venosas intrarretinanas. Son el tipo de hemorragia ms frecuente en la retinopata
diabtica. Se aprecian de color rojo intenso y su coloracin puede modificarse con su reabsorcin (figura 1).
Hemorragias puntiformes. Surgen de los extremos venosos de los capilares y se localizan
en las capas medias de la retina (intrarretinianas). Se reconocen como un punto-mancha de
color rojo y en ocasiones es difcil diferenciarlas de los microaneurismas (figura 2).
Hemorragias en llama. Provienen de las arteriolas precapilares superficiales localizadas en
la capa de fibras nerviosas. Son ms tpicas de la retinopata hipertensiva.
Hemorragias prerretinianas o subhialoideas. Su origen en pacientes diabticos con retinopata de base suele deberse a la presencia de neovasos. No perforan la hialoides (espacio retrohialoideo), tienen una forma en luna creciente o de menisco y tapan de forma caracterstica
algn vaso de localizacin profunda.
Hemorragias intravtreas. Se originan de neovasos retinianos, y la hemorragia penetra en el
vtreo. Provocan trastornos de visin. En funcin de su extensin presentarn miodesopsias
sbitas o prdidas de visin. Suelen tardar ms tiempo en reabsorberse que las hemorragias
prerretinianas (figura 2).
Los microaneurismas
Representan la dilatacin sacular de los capilares retinianos por la prdida de pericitos. Es el primer signo visible en el fondo de ojo de la retinopata diabtica. En esta fase, la retinopata diab-
51

Figura 1.
Hemorragias
intrarretinianas de
forma redondeada
y hemorragias
superficiales en forma
de llama.
tica an puede ser reversible

con un ptimo control glucmico; por tanto, se puede observar la regresin espontnea de
algunos ellos. Los microaneurismas se ven como pequeos
puntos de color rojo y son difciles de distinguir de las hemorragias puntiformes (figura 3).
Figura 2.
Exudados duros
Son depsitos de material lipdico en la retina. Si provienen
de los microaneurismas, tenHemorragias prerretinianas localizadas en el vtreo, que
drn una distribucin radial,
dificultan la visin del fondo de ojo.
circinada, rodendolos. Si se
deben a una alteracin del epitelio pigmentario, se observarn acmulos en grandes reas de exudados duros. Presentan
un aspecto blanquecino o amarillento creo con mrgenes relativamente diferenciados (figura
4). El observador podra confundirlos con las drusas formadas por depsitos de lipofuscina
en el epitelio pigmentario. Se presentan como puntos redondos de coloracin amarillenta con
una distribucin extensa y asimtrica, habitualmente en ambos ojos; no se acompaan de lesiones vasculares y es ms frecuente hallarlos en personas mayores. No se suelen considerar
patolgicos.
52

Figura 3.
Microaneurismas
visibles como imgenes
redondeadas rojoanaranjadas pequeas.
La diferencia con
las hemorragias
puntiformes
intrarretinianas radica
en que stas son de un
color ms oscuro.
Figura 4.
Exudados duros,
lesiones redondeadas
de color amarillento.
Exudados blandos
Son secundarios a la oclusin de las arteriolas precapilares y producen infartos en las fibras nerviosas retinianas. Son de color blanco, tienen aspecto algodonoso, con los mrgenes poco definidos
(figura 5).
53

Los neovasos se generan por la estimulacin de factores vasognicos (factor de crecimiento

endotelial vascular) liberados por el epitelio pigmentario, secundario a la hipoxia retiniana como
estrategia anmala de revascularizacin. Estos vasos son muy friables, por lo que pueden romperse y producir hemorragias. Presentan un aspecto como de pequeas redes de capilares muy
finos, ovillos, y se localizan principalmente en el rea prepapilar y en los vasos principales de la
retina (figura 6).
Figura 5.
Exudados blandos
con su tpico color
blanquecino.
Figura 6.
Neovasos que parten
de la papila y de la
arcada temporal
superior.
54

Anomalas microvasculares intrarretininas

Las anomalas microvasculares intrarretinianas no son visibles en las retinografas, y se pueden
evidenciar slo mediante la realizacin de una angiografa fluorescenica, ya que en sta se puede
observar el paso del contraste inyectado (fluorescena sdica al 20%) intravenosamente, lo que
permite observar el paso de ste a travs del rbol vascular. La fluorescena sdica tiene la particularidad de que se une a las protenas plasmticas, y si no hay una alteracin de la pared vascular
no se extravasa. Igualmente, en caso de existir un rea de no perfusin retiniana, aparecern como
zonas hipoperfundidas y, por tanto, las consideraremos isqumicas. En el caso que nos atae,
las anomalas microvasculares intrarretinianas son reas de crecimiento microvascular en el lecho
capilar cercanas a un rea de isquemia retiniana y se pueden considerar autnticos neovasos de
crecimiento intrarretiniano.
Lesiones pigmentadas
El nevo de coroides se observa como una lesin de color gris pizarra o gris verdosa, plana o
mnimamente elevada, ovalada o circular y con los bordes detectables, pero no recortados. Son
asintomticos y, en su mayora, benignos. Se sospechar malignidad cuando presente una o ms
de las siguientes caractersticas: metamorfopsia, fotopsia, dimetro superior a 5 mm y espesor
superior a 1 mm, presencia de pigmento anaranjado en la superficie, localizacin en la papila ptica
o desprendimiento exudativo de la retina.
Maculopata mipica
Se asocia a la elongacin excesiva y progresiva del globo ocular. La papila acostumbra a estar
inclinada y rodeada de atrofia coriorretiniana. El aspecto del fondo ocular es plido y pueden verse
los vasos coroideos.
Neovasos subretinianos
Son caractersticos de la degeneracin macular asociada a la edad exudativa tipo 2. Se forman a
partir de la coriocapilar que crece a travs de los defectos de la membrana de Bruch. Se observar
en la zona macular una elevacin retiniana serosa con hemorragias y exudados duros y se apreciar
un halo subretiniano o una placa pigmentada. Sus sntomas son metamorfopsia y borrosidad de la
visin central. La rejilla de Amsler puede ser til para su deteccin.
55

Bibliografa
2. Gmez Ulla F, Corcostegui B. Angiografa fluorescenica y lser. Santiago de Compostela: Editorial
Universitaria; 1988.
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bsicas y clnicas. Seccin 12. Retina y vtreo. Elsevier Espaa; 2008. p. 107-88.
56
Captulo 7
Retinopata diabtica. Introduccin, clasificacin y edema

macular
Pedro Romero Aroca1, ngel Bautista Prez2
2
1
La retinopata diabtica es la manifestacin en los vasos retinianos de la microangiopata diabtica. Debido a la facilidad de acceso a su observacin a travs de la pupila, podemos
evaluar la presencia de sta y graduarla segn su gravedad mediante una simple exploracin
del fondo de ojo. El mtodo de cribado de la retinopata diabtica aceptado actualmente es la
prctica de retinografas del fondo de ojo mediante cmara no midritica, en la que se realizan
una, dos o tres retinografas del fondo de ojo de 45 de campo, segn los diferentes grupos
de trabajo1-7.
El diagnstico de retinopata diabtica puede realizarse mediante la deteccin de la aparicin de
sus lesiones tpicas; as, segn el grupo del Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), la aparicin de ms de cuatro microaneurismas observados en las retinografas
es signo de presencia de retinopata8-10.
Respecto a la tcnica de obtencin de imgenes y el nmero de ellas que se ha de realizar, existen
actualmente diversas variaciones. As, la primera en el tiempo fue la recomendada por el grupo del
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)11, estudio en el que se aconsej realizar siete
retinografas en siete campos de 30 distribuidos por el polo posterior. Esta tcnica surgi de las
limitaciones que en su poca presentaban los retingrafos, que no podan hacer retinografas ms
all de 30. Esta tcnica sigue siendo internacionalmente aceptada para la realizacin de estudios
cientficos, pero es muy engorrosa para la prctica clnica y an ms para llevar a cabo cribados de
retinopata diabtica, como es el caso que nos ocupa. Con posterioridad aparecieron variaciones
a la tcnica. La primera fue la practicada por el grupo del WESDR, que realiza tres retinografas de
45: una centrada en la papila, otra en el lado temporal superior y una tercera en el lado nasal de la
papila12. Finalmente, el grupo del EURODIAB1 bas su estudio en la realizacin de dos retinografas
de 45: una centrada en la mcula y otra en el lado nasal de la papila. En la actualidad los diferentes
grupos que realizan el cribado de retinopata diabtica se basan en esta tcnica. Otros grupos de
57

trabajo prefieren realizar slo una retinografa de 45 centrada en la mitad de la lnea que separa la
mcula del lado temporal de la papila.
Epidemiologa de la retinopata diabtica
Creemos que los datos epidemiolgicos de la retinopata diabtica son necesarios para un correcto
cribado, ya que nos van a permitir realizar perfiles de aquel tipo de pacientes que tiene un mayor
riesgo de desarrollar retinopata.
Respecto a la prevalencia de retinopata, los datos sealan que ha ido descendiendo en porcentaje,
debido probablemente a un mayor nmero de pacientes con diagnstico de diabetes. As, el cambio de criterios diagnsticos de diabetes mellitus realizado en el ao 1999 introdujo en los listados
de pacientes diabticos un gran nmero de pacientes que con anterioridad no eran considerados
como tales. La Organizacin Mundial de la Salud public las primeras recomendaciones sobre
diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus en el ao 1980, y quedaron actualizadas en el ao
198513,14. El criterio diagnstico de diabetes mellitus se estableca en 140 mg/dl de glucosa como
cifra lmite en ayunas. A partir de 1998 se estableci como nueva cifra diagnstica de diabetes, si la
glucemia en ayunas era igual o superior a 126 mg/dl; asimismo, se edit una nueva clasificacin de
la diabetes15. Estos nuevos criterios han aumentado de forma considerable el nmero de pacientes
diabticos que tenemos que atender.
Si bien en las primeras publicaciones se hallaron cifras elevadas de prevalencia de retinopata, como
las obtenidas por Fernndez-Vigo16,17, con una cifra de un 43,30% en Galicia y de un 30,11% en
Extremadura (el mismo autor encontr una prevalencia del 39,41% en Tarragona18), estas cifras han
ido disminuyendo en sucesivos estudios publicados en nuestro pas; por ejemplo, nuestro grupo
observ un descenso de la prevalencia hasta un 27,55% en el ao 200719-22.
A pesar de que las cifras son interesantes, ya que nos orientan a lo que vamos a encontrar en el
cribado de pacientes diabticos, hemos de tener en cuenta que tal vez las de incidencia son las
ms importantes, pues los pacientes que ya han recibido el diagnstico de retinopata diabtica
estn actualmente controlados en su mayor parte en los centros de oftalmologa de referencia.
As pues, qu datos de incidencia y, por lo tanto, de nuevos pacientes podemos encontrarnos
que van recibir el diagnstico mediante las cmaras no midriticas? Los datos obtenidos a partir
de unidades de cribado ya puestas en marcha en la actualidad indican que podemos esperar
encontrar que entre un 5 y un 8% de los pacientes derivados a la cmara no midritica van a
presentar retinopata diabtica de nuevo cuo, y en stos, la mayora ser en su forma leve23. Ms
interesante an es la cifra de diagnsticos de edema macular diabtico de novo en las cmaras
no midriticas; en este caso podemos esperar que entre un 0,50 y un 2% de pacientes va a poder
recibir el diagnstico de edema macular diabtico23.
Respecto a los datos demogrficos de los pacientes, stos pueden orientarnos acerca del tipo
de pacientes que tiene un mayor riesgo de desarrollar retinopata As, vemos que el factor de
riesgo ms importante en la actualidad es el tiempo de evolucin de la diabetes: los pacientes
58
Captulo 7. Retinopata diabtica. Introduccin, clasificacin y edema macular
tipo 1 con menos de 10 aos de evolucin de la diabetes presentan retinopata en un porcentaje muy pequeo y los tipo 2 en el momento del diagnstico, hasta un 10%, van a mostrar
retinopata; por el contrario, en ambos tipos de pacientes diabticos, si contabilizan ms de 15
aos de evolucin de la diabetes, el porcentaje con retinopata puede elevarse hasta un 70%
en ambos grupos.
El segundo factor de riesgo es el mal control metablico que podemos valorar mediante los controles de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c). As, los pacientes con niveles elevados de HbA1c
van a desarrollar retinopata con mayor frecuencia. En este punto se debe aadir que ltimamente
se est dando mucha importancia no tanto a los valores elevados de la HbA1c como a la variabilidad de stos, derivada de alteraciones frecuentes de los niveles de glucemia que alternan fases de
niveles elevados con fases que pueden llevar a hipoglucemias frecuentes. Este tipo de pacientes
presenta un riesgo mayor de desarrollo de retinopata. Dentro de este apartado podramos incluir
a los pacientes tipo 2 tratados con insulina, que tienen un mayor riesgo de desarrollar retinopata
que los tratados con antidiabticos orales (ADO), y el riesgo pasa a ser casi nulo en los tratados
mediante dieta.
Finalmente, hay que tener en cuenta que los pacientes que asocian hipertensin arterial o niveles
elevados de lpidos desarrollan retinopata con mayor asiduidad.
Vemos, por tanto, que los valores epidemiolgicos van a ser importantes para poder valorar el tipo
de paciente que va a desarrollar retinopata con mayor frecuencia, y nos van a permitir establecer
pautas de seguimiento segn el tipo de paciente que nos encontremos.
Clasificacin de la retinopata diabtica
La clasificacin de la retinopata diabtica ha ido evolucionando en el tiempo. Existen clasificaciones
que se utilizan para estudios cientficos y otras ms sencillas que se emplean para poder seguir la
evolucin de los pacientes.
Actualmente la clasificacin de la retinopata usada sobre todo en estudios cientficos es la realizada
por el grupo del ETDRS11, que la clasifica en 15 grados o escalas. Esta clasificacin es de utilidad
para los que quieran iniciarse en el cribado de la retinopata diabtica, ya que si bien el estadio 10 es
equivalente a la ausencia de retinopata y el estadio 20 equivale a la presencia de retinopata diabtica inicial leve, entre ambos niveles el ETDRS incluye los niveles 14 y 15. En el nivel 14 se observan
exudados blandos nicamente o anomalas intravasculares retinianas, pero sin microaneurismas, y
en el nivel 15 podemos registrar la presencia de hemorragias en alguno de los cuatro cuadrantes
de la retina sin microaneurismas. Estos dos niveles son fcilmente observables en los pacientes
diabticos que son sometidos a cribado de la retinopata diabtica y no deben confundirse con la
presencia de retinopata en su fase leve.
La clasificacin del ETDRS, como podemos ver en la tabla 1, es muy extensa, y se realiza basndose en siete retinografas de 30 realizadas en siete campos predeterminados en el mismo ETDRS.
59

Tabla 1. Clasificacin de la retinopata diabtica segn el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.
60
Nivel
Gravedad
Caractersticas
10
RD ausente
Ausencia de microaneurismas y otras caractersticas
14a
RD cuestionable
14 A ED presentes, ausencia de Ma
14 B EA presentes, ausencia de Ma
14 C AMIR presentes, ausencia de Ma
15a
RD cuestionable
Hemorragias presentes sin Ma
20
Slo microaneurismas
Slo Ma presentes
35b
RDNP leve
Presencia de:
Asas venosas > 1
EA, AMIR o AV
Hemorragias retinianas
ED > 1
EA > 1
43
RDNP moderada
Presencia de:
Hemorragias o Ma en 4
AMIR en 3
47
RDNP
moderada-grave
Presencia de las caractersticas del nivel 43 y de:

A = P4-5;
H/Ma = S/2-3;
AV = P/1
53
RDNP grave
Presencia de dos de las caractersticas del nivel 47 y:

> 2 de los 3 del nivel 47 caracterstica;
H/Ma > S/4-5:
AMIR > M/1;
AV > P/2-3
61
RDP leve
FPP o FPE presente con NVP y NVE ausente; o NVE = D
65
RDP moderada
Presencia de:
NVE > M/1 o NVP = P; y HV y HPR = A o C;
HV o HPR = P y NVE < M/1 y NVP ausente
71
RDP de alto riesgo
Presencia de:
(1) HH o HPR > M/1;
NVE > M/1 y HV o HPR > P/1;
NVP = 2 y HV o HPR > P/1;
NVP > M
75
RDP de alto riesgo
Presencia de:
NVP > M y HV o HPR > P/1
81
RDP avanzada: fondo

parcialmente oculto,
mcula no desprendida
No se puede clasificar la presencia de NVP, o no se puede

clasificar la de NVE. No se observa desprendimiento macular
Tabla 1. Clasificacin de la retinopata diabtica segn el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(continuacin).
Nivel
Gravedad
Caractersticas
85
RDP avanzada: polo

posterior oculto, o
mcula desprendida
Desprendimiento de retina que afecta a la mcula
90
No se puede clasificar
No se puede clasificar en los niveles 81 o 85
AMIR: anomalas microvasculares retinianas; AV: arrosariamiento venoso; EA: exudados blandos; ED: exudados duros;
FPE: proliferacin fibrosa en cualquier parte; FPP: proliferacin fibrosa papilar; H/Ma: hemorragias/microaneurismas; HPR:
hemorragia prerretiniana; HV: hemorragia vtrea; Ma: microaneurismas; NVE: neovasos en cualquier parte (> 1 dimetro papilar
desde la papila); NVP: neovasos en la papila (dentro 1 dimetro papilar desde el borde de la papila); RD: retinopata diabtica;
RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata diabtica proliferativa.
Los nmeros 1, 2, 3 y 4 hacen referencia a la presencia de las lesiones en uno, dos, tres o cuatro cuadrantes de la retina.
a
Los niveles 14 y 15 no se consideran niveles diferenciados de la escala, se agrupan con los niveles 10 o 20.
b
RDNP nivel 35 y superiores exigen todos la presencia de microaneurismas.
Categoras de gravedad: A, ausente; C, cuestionable; P, presente; M, moderada, y S, grave.
La clasificacin del ETDRS sigue siendo vlida para la realizacin de estudios cientficos en los que
se quiera determinar la progresin de la retinopata diabtica o su mejora, pero a efectos de prctica clnica esta clasificacin es muy engorrosa, por lo que han aparecido nuevas clasificaciones
recomendadas por las diferentes sociedades de oftalmologa; por ejemplo, la American Academy
of Ophthalmology desarroll su propia clasificacin de la retinopata diabtica y del edema macular
diabtico24, y en ella se recomienda clasificar la retinopata en leve, moderada, grave o proliferativa,
as como el edema macular diabtico en leve, moderado y grave (tabla 2).
En Inglaterra y el Pas de Gales, donde el cribado de la retinopata diabtica est muy avanzado, la
clasificacin de la retinopata diabtica que recomienda The Royal College of Ophthalmologists25 se
basa en el objetivo de detectar a aquellos pacientes que pueden desarrollar una prdida de visin
y que pueden evitarla con un tratamiento lser adecuado26-28. La clasificacin, pues, se basa en el
esquema recogido en la tabla 3, de acuerdo con la National Guidelines on Screening for Diabetic
Retinopathy (tabla 3).
Esta clasificacin es til para la realizacin del cribado, ya que orienta acerca del tipo de pacientes
que hay que derivar al centro de referencia, aunque no est extendida en otros pases. En Espaa,
la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo recomend en el ao 199426 clasificar a los pacientes con
retinopata diabtica en leve, moderada, grave, muy grave y proliferativa. La clasificacin habitualmente utilizada se puede contemplar en la figura 1 y tabla 4.
Si bien la clasificacin de la retinopata diabtica ser muy importante para su posterior seguimiento
y tratamiento, para el cribado lo esencial es detectar la presencia de lesiones tpicas de retinopata,
es decir, a partir del nivel 20 del ETDRS, o bien la presencia de microaneurismas o hemorragias
abundantes en las retinografas para su posterior anlisis por el oftalmlogo de referencia.
61

Tabla 2. Clasificacin de la retinopata diabtica y el edema macular diabtico segn la American

Academy of Ophthalmology.
Clasificacin de la retinopata diabtica
Sin RD aparente
No se observan anomalas en la retina
RDNP leve
Slo microaneurismas
RDNP moderada
Mayor nmero de microaneurismas que en la forma leve, pero menor que en la

forma grave
RDNP grave
Presencia de cualquiera de los siguientes:

Ms de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes
Arrosariamiento venoso evidente en ms de 2 cuadrantes
Presencia de AMIR en ms de 1 cuadrante
RDP
Presencia de uno de los siguientes:

Neovascularizacin
Hemorragia vtrea prerretiniana
Clasificacin del edema macular diabtico

Ausencia de
edema macular
No se observan exudados duros ni engrosamiento retiniano en el polo posterior
Edema macular
presente
Presencia de engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior
EM leve
Presencia de engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior,

pero distantes del centro de la mcula
EM moderado

cerca del centro de la mcula, pero sin afectar al centro
EM grave

que afecta al centro de la mcula
AMIR: anomalas microvascualres retinianas; EM: edema macular; RD: retinopata diabtica; RDNP: retinopata diabtica no
proliferativa; RDP: retinopata diabtica proliferativa.
Edema macular diabtico

Se define como edema macular diabtico la presencia de engrosamiento retiniano o la presencia de
exudados duros en o cerca del rea macular26.
Si en el caso de la retinopata es importante la deteccin de lesiones compatibles con ella, en el
caso del edema macular an lo es ms si cabe, ya que es causa de baja visin o ceguera en los
pacientes diabticos. Tambin como en el caso de la retinopata diabtica lo ms importante en
el cribado es detectar la presencia de lesiones compatibles con el edema macular diabtico en el
rea macular. Hemos de pensar que al realizar la retinografa lo que podemos ver es la presencia de
microaneurismas y/o exudados duros cerca o en la mcula, pero no podemos observar la presencia
de engrosamiento retiniano; por tanto, no podemos diagnosticar correctamente la presencia de
62
Tabla 3. Clasificacin de la retinopata diabtica segn la National Guidelines on Screening for Diabetic
Retinopathy.
Retinopata
Nivel 0
Sin retinopata
Control anual
Nivel 1
Retinopata de fondo
Control anual
Nivel 2
Retinopata preproliferativa
Derivacin al hospital
Nivel 4
Retinopata proliferativa
Derivacin urgente al hospital
Maculopata
Nivel 0
Sin maculopata
Nivel 1
Maculopata
Fotocoagulacin lser
Nivel 0
Sin fotocoagulacin lser observada
Nivel 1
Fotocoagulacin lser observada
Inclasificable
Otras lesiones
Informar sobre cules son
Figura 1.
Tipos de retinopata
diabtica. A)
retinopata de fondo
leve; B) retinopata de
fondo moderada; C)
retinopata de fondo
grave; D) retinopata
proliferativa. Se
observan neovasos en
la papila.
63

Tabla 4. Clasificacin de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo de la retinopata diabtica.

Sin RD aparente
Ausencia de microaneurismas
RDNP leve
Slo microaneurismas
RDNP moderada
Microaneurismas asociados a menos de 20 hemorragias intrarretinianas en

cada uno de los 4 cuadrantes, exudados duros, exudados algodonosos,
arrosariamiento venoso en un cuadrante
RDNP grave
Microaneurismas, junto con uno de los siguientes hallazgos:

Hemorragias intrarretinianas graves (> 20) en cada uno de los 4 cuadrantes
Arrosariamiento venoso en > 2 cuadrantes
Anomalas microvasculares intrarretinianas en > 1 cuadrante
RDNP muy grave
Microaneurismas con al menos dos de los hallazgos anteriores
RDP
Neovasos y/o hemorragia prerretiniana o hemorragia vtrea
RD: retinopata diabtica; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata diabtica proliferativa.
edema macular mediante las retinografas, pero s que al detectar las lesiones anteriormente citadas
podemos sospechar su presencia, y solamente este hecho hace que el cribado de la retinopata
diabtica sea muy importante, para evitar la evolucin posterior en estos pacientes hacia la baja
visin o incluso la ceguera.
Igual que en el caso de la retinopata, existen varias clasificaciones, pero en el caso de la presencia de edema macular se complica ms al existir la definicin de edema macular clnicamente
significativo.
Segn el ETDRS, el diagnstico de edema macular diabtico29 se realiza cuando observamos
que existe engrosamiento de la retina que afecta directamente a la fvea, o bien si ste es excntrico respecto a ella, pero parte del engrosamiento est dentro de un crculo que tiene por
centro la fvea y que tiene un dimetro de un disco papilar. La determinacin del engrosamiento
de la retina se ha de hacer obligatoriamente mediante un estudio estereoscpico con lmpara
de hendidura o retinografas estereoscpicas. Se considera tambin edema macular, segn
el ETDRS, la presencia de exudados duros dentro de este crculo de un disco de dimetro y
que tiene por centro la fvea. No se considera, pues, edema macular si solamente se observa
hiperfluorescencia en la angiografa fluorescenica sin engrosamiento de la retina. Como vemos,
la descripcin que hace el ETDRS nos permitira diagnosticar como edema macular mediante
retinografas slo aquellos casos con exudados duros situados en la posicin que el mismo
estudio indica, pero al no poder observar el engrosamiento retiniano no podremos llegar al
diagnstico correcto de los edemas maculares (al realizar el cribado de retinopata diabtica
mediante la cmara no midritica) y deberemos enviar al centro de oftalmologa de referencia
a todos aquellos pacientes con retinografas en las que observemos lesiones derivadas de la
retinopata diabtica (microaneurismas, hemorragias, exudados duros, etc.) para un posterior
diagnstico de edema macular.
64
Hemos de hacer referencia tambin a la definicin del edema macular clnicamente significativo.
Esta definicin fue desarrollada por el ETDRS29, y se puede aplicar solamente en caso de que exista
cualquiera de los siguientes hallazgos en el estudio mediante lmpara de hendidura y visualizacin
estereoscpica del rea macular:
Engrosamiento de la retina dentro de un rea con un dimetro de 500 del centro de la retina.
Presencia de exudados duros dentro un rea con un dimetro de 500 del centro de la
retina, si se asocia a un engrosamiento de la retina adyacente.
Presencia de un rea de engrosamiento retiniano del tamao de al menos un rea con un
dimetro de un disco de papila, parte de la cual est a menos de un dimetro de un disco de
papila contando desde el centro de la retina.
Esta clasificacin del ETDRS, como sucede con la de la retinopata diabtica, se ha cambiado
posteriormente, y as la American Academy of Ophthalmology24 clasifica el edema macular en
leve (presencia de engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior, pero distantes
del centro de la mcula), moderado (presencia de engrosamiento retiniano o exudados duros en
el polo posterior cerca del centro de la mcula, pero sin afectar al centro) o grave (presencia de
engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior que afecta al centro de la mcula)
(tabla 2).
De todas maneras, la clasificacin que se usa habitualmente para el diagnstico y posterior
tratamiento del edema macular diabtico es la basada en la angiografa fluorescenica, que lo
clasifica segn se observen puntos de fuga (zonas de paso de fluorescena desde la red capilar retiniana hasta el espacio intersticial), que tienen su origen en microaneurismas localizados
en una sola rea (figura 2) lo que dara lugar al edema macular focal o bien en varias reas
separadas entre s que provocara el edema macular multifocal. En el caso de no observar
ningn rea de fuga de contraste claramente definida en la angiografa fluorescenica, se define
como edema macular difuso. En este tipo se observa hiperfluorescencia tarda en el curso de
la angiografa de un tamao importante (normalmente superior a dos dimetros papilares) con
escasos microaneurismas y pocos exudados duros, y se presenta de forma bilateral, pero asimtrica. Finalmente, existira un tipo mixto que mezclara caractersticas del edema macular focal
(o multifocal) y difuso30.
Recientemente, gracias a la introduccin de los equipos de exploracin mediante tomografa de coherencia ptica (OCT), podemos acceder a imgenes del rea macular que nos permiten observar
las distintas capas de la retina en dicha rea. Sobra decir que esta tcnica es muy til, ya que nos
permite comprobar directamente qu est pasando en el rea macular, especialmente en la fvea,
y a su vez es un mtodo objetivo que nos deja seguir la evolucin del edema macular a la vez que
podemos concretar a qu tipo de edema pertenece. Igualmente, la realizacin de esta exploracin
nos va a servir para poder clasificar el edema macular en nuevos tipos de edema. As, segn la OCT,
el edema macular puede ser31:
Edema macular espongiforme. Se observa engrosamiento difuso en el rea macular.
Edema macular cistoide. Se evidencian formaciones cistoides con engrosamiento del rea
macular.
65

Figura 2.
Tipos de edema macular. A) edema macular focal. Se observan exudados duros centrados por un
foco de microaneurismas; B) edema macular multifocal. Se observan varios focos de edema con
exudados duros en la periferia centrados por microaneurismas; C) edema macular mixto. Si bien
parecen observarse mltiples focos, que seran responsables de los edemas, en la zona central
se aprecia un edema que en la angiografa fluorescenica se demostr de origen difuso; D) edema
macular difuso. No se puede ver ningn foco de origen del edema, hecho que se demostr en la
angiografa que se le practic al paciente.
Edema macular con desprendimiento del neuroepitelio. Se observa levantamiento seroso de

la retina neurosensorial, separada del epitelio pigmentario de la retina.
Edema macular traccional. Se detecta levantamiento del rea macular por traccin desde
el vtreo.
Edema macular producido por traccin tipo taut. En este ltimo tipo de edema vemos pliegues en la capa ms interna de la retina (en la limitante interna), con levantamiento del rea
macular.
En los dos ltimos casos de edema macular, la OCT nos permitir indicar la ciruga intravtrea para
poder liberar las tracciones existentes sobre el rea macular.
Como resumen sobre el edema macular orientado al cribado mediante cmara no midritica, hemos de decir que, si bien no podemos diagnosticar correctamente la presencia de edema macular
66
mediante una retinografa, s que la presencia de lesiones sugerentes de su presencia (microaneurismas y exudados duros, dentro del rea macular) es muy importante, ya que nos obliga a derivar a
este tipo de pacientes de forma preferente a los centros de referencia para su posterior diagnstico
y tratamiento, de manera que se evita que estos pacientes evolucionen hacia una prdida de agudeza visual, que puede ser permanente y que dara lugar a lo que se denomina baja visin (agudeza
visual entre 0,1 y 0,4 en los optotipos) o incluso a la ceguera legal (agudeza visual inferior a 0,1), con
la subsiguiente limitacin personal de estos pacientes.
Evaluacin en la cmara no midritica de la retinopata diabtica
Se recomienda realizar en los pacientes derivados para cribado de retinopata diabtica dos retinografas de 45: una centrada en el medio de la mcula y la segunda en el lado nasal de la papila.
Esta tcnica es la utilizada en el EURODIAB, y permite obtener una mxima fiabilidad y un buen
cribado de la retinopata. Slo algunos casos de retinopata leve con lesiones situadas fuera del rea
examinada pueden resultan no diagnosticados, aunque el nmero de casos sera muy bajo. Otra
tcnica que puede emplearse es la realizacin de tres retinografas, que incluyen las dos descritas
previamente aadiendo una que centraramos en el campo temporal superior, de manera que se
superpondra a la retinografa central del modelo anterior. Esta tcnica es la utilizada por el grupo del
Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy.
Finalmente, muchos centros utilizan slo una retinografa centrada en un punto situado a medio
camino de la fvea al lado nasal de la papila, que puede servirnos para cribar al paciente diabtico,
siempre que tengamos en cuenta la posibilidad de que el nmero de pacientes no diagnosticados
ser mayor que en el caso de realizar dos retinografas.
Pauta de seguimiento y derivacin de los pacientes diabticos mediante cmara no
midritica
Siguiendo las recomendaciones de diferentes sociedades cientficas como la American Academy of
Ophthalmology o la American Diabetes Association, se recomienda realizar una exploracin del fondo
de ojo de forma anual en los pacientes diabticos tipo 2 en los que no se observe retinopata diabtica.
En el caso de los pacientes diabticos tipo 1, las revisiones recomendadas son una primera exploracin
del fondo de ojo en el momento del diagnstico y el seguimiento incluye una exploracin de forma anual,
pero a partir del quinto ao del diagnstico de la diabetes si en el momento del diagnstico de la diabetes no se observa retinopata, ya que en este tipo de pacientes la aparicin de retinopata dentro de los
primeros cinco aos (contando desde el momento del diagnstico) es muy poco frecuente. Este protocolo de seguimiento tambin es el recomendado por la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo26.
Una vez realizado el cribado del paciente diabtico, si ste no presenta retinopata en las retinografas, su seguimiento mediante retinografas ser de forma anual en los pacientes diabticos tipo 2 y
en los tipo 1 de ms de cinco aos de evolucin. No obstante, este tipo de seguimiento podra colapsar las unidades de cribado, por lo que en este caso podramos recurrir a realizar un seguimiento
bianual en algunos pacientes tipo 2; as, los pacientes tratados slo con dieta o aquellos tratados con
67

ADO con un tiempo de evolucin de la diabetes desde el diagnstico inferior a 15 aos pueden ser
controlados de forma bianual. Para realizar este cribado bianual en estos pacientes nos basamos en
los estudios epidemiolgicos publicados en la literatura, en los que se demuestra que los pacientes
tratados con dieta tienen una incidencia de retinopata diabtica prcticamente nula, y en los pacientes tratados con ADO y con un tiempo de evolucin de la diabetes inferior a 15 aos la incidencia de
la retinopata es realmente muy baja32-34.
Respecto al resto de pacientes aquellos tratados con insulina o los tratados con ADO de ms de
15 aos de evolucin, aunque no presenten retinopata en el examen de cribado, deben someterse
a controles anuales del fondo de ojo.
Diferente es el caso de las pacientes diabticas embarazadas, ya que stas pueden desarrollar
retinopata diabtica durante el embarazo de forma aguda. Para stas se recomienda realizar retinografas cada tres meses durante el embarazo.
Una vez hecho el cribado, si diagnosticamos en l la presencia de retinopata diabtica leve, podemos seguir controlando al paciente mediante retinografas cada seis meses y aplicar las medidas de
tratamiento de la diabetes mellitus recomendadas; en caso de observar empeoramiento de la retinopata y su paso a formas moderadas, o bien si aparece edema macular, derivaremos al paciente
a la unidad de oftalmologa de referencia.
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70
Captulo 8
Protocolo de seguimiento del paciente diabtico mediante

cmara no midritica
Dra. Alicia Pareja Ros1, Pablo Airam Pareja Ros2
2
Diplomado en Enfermera. Atencin Primaria en el Servicio Canario de Salud
1
El manejo de la retinopata diabtica (RD) supone la identificacin de personas con riesgo de padecer
prdida visual antes de que ocurra un dao irreversible. El examen del fondo de ojo realizado por
oftalmlogos es una tcnica de cribado impracticable debido a las bajas tasas de cumplimiento de la
poblacin diabtica diana (entre el 10-36% de los diabticos conocidos nunca se ha visto el fondo de
ojo bajo midriasis) y a la sobrecarga asistencial que esto supondra. El uso de cmaras no midriticas
(CNM) y la telemedicina han demostrado ser tiles (sensibilidad > 80% y especificidad > 90%1) para
este fin, de forma que los oftalmlogos pueden concentrar sus recursos en el manejo de pacientes
con patologa tratable en vez de invertirlo en realizar labores de cribado para detectar la enfermedad.
Adems, la agudeza visual podra usarse como informacin adicional a la retinografa, ya que puede
ayudar a reducir los falsos negativos y a priorizar la remisin del paciente al oftalmlogo2,3.
Desde el punto de vista clnico, el objetivo del desarrollo de protocolos de seguimiento del paciente
diabtico es asegurar que se trata de una alternativa segura y fiable a la exploracin de un fondo
de ojo realizada por el oftalmlogo y determinar la probabilidad de que un paciente concreto no
requiera un estudio en profundidad realizado por un oftalmlogo. Esto ahorrara mucho tiempo y
medios, ya que el 70% de los fondos de ojo valorados en los protocolos de cribado son normales.
El objetivo de los programas de cribado es enviar al oftalmlogo a los pacientes con RD que necesitan tratamiento (RDT), para que ste se pueda realizar de forma precoz.
Cuanto ms bajo coloquemos el dintel al que decidamos mandar al paciente al oftalmlogo, menos
pacientes con RDT se nos escaparn, pero tambin mayor nmero de falsos positivos generaremos
y, por tanto, mayor sobrecarga para el oftalmlogo. El peligro de hacer protocolos de seguimiento
son los falsos negativos, sobre todo si stos incluyen RD proliferativa (RDP) y edema macular diabtico (EMD).
71

Cuando se instauran protocolos de cribado hay que valorar que en la RDP las lesiones retinianas
son, frecuentemente, ms perifricas que en la RD no proliferativa (RDNP)4,5. Adems los protocolos no necesariamente son los mismos para la diabetes mellitus (DM) tipo 1 que para la tipo 2. En
algunos estudios se usan protocolos ms complejos para los pacientes con DM tipo 1 debido a la
mayor probabilidad de que presenten RDP, de manera que requieren una exploracin ms perifrica
que los pacientes con DM tipo 26.
Por otro lado, la eficacia de un programa de cribado depende de que el paciente acuda a su cita.
Entre los factores que se han relacionado con la falta de cumplimiento estn7 los siguientes: jvenes, corta duracin de la diabetes, revisin ocular del ltimo ao hecha por un ptico/optometrista
y poco conocimiento prctico de la DM y sin educacin formal previa sobre DM. Para algunos pacientes deber realizarse, por tanto, un abordaje hecho a medida con respecto a los intervalos de
cribado. A pesar del xito del cribado para detectar RD referible, si no se sigue el consejo de hacerse la exploracin con un oftalmlogo el programa de cribado ha fallado. Las tasa de cumplimiento
con la recomendacin de ser explorado por un oftalmlogo va del 48,0 al 90,5%8,9.
Cundo debe iniciarse el cribado
Las estrategias de cribado dependen de las tasas de aparicin y progresin de la RD y de los factores de riesgo que puedan influir en ellas:
La RD tratable es extremadamente rara en la DM tipo 1 en los primeros cinco aos de la
aparicin de la DM o antes de la pubertad. Sin embargo, vista la frecuencia10,11 y la capacidad
de tratar la ambliopa, se recomienda tomar la agudeza visual de ambos ojos de los nios con
diagnstico de DM para estar seguros de que parten de una visin basal normal. Posteriormente, el cribado en busca de la RD y el EM en esos casos debera empezar a los 12 aos
(nivel de evidencia IV)12.
Un nmero significativo de personas con DM tipo 2 tienen ya RD cuando se diagnostica la enfermedad, por lo que el cribado debe realizarse coincidiendo con el diagnstico de la DM tipo 2.
El embarazo puede acelerar el desarrollo y la progresin de la RD. En estos casos sera til
realizar el cribado cuando la mujer diabtica prevea quedarse embarazada. Una vez gestante,
debera tener un examen ocular completo en el primer trimestre. Si aparecen signos de RD,
deber seguirse de cerca a lo largo de todo el embarazo y cada seis meses a lo largo del
primer ao posparto13. Esto no se aplica a mujeres que desarrollan diabetes gestacional, que
no necesitan ser reexaminadas salvo que la DM persista tras el parto (nivel de evidencia IV)14.
Pacientes que deben ser enviados al oftalmlogo
Se tratara, pues, de detectar de forma precoz a los pacientes con RDT. La prevalencia de la RDT
entre los diabticos est entre el 6 y el 14,1%15.
Los criterios para remitir al paciente al oftalmlogo varan, pero los ms constantes son:
RDNP grave.
RDP.
72
Captulo 8. Protocolo de seguimiento del paciente diabtico

Maculopata diabtica. La presencia de exudados duros dentro de un disco de dimetro del

centro de la mcula tiene una sensibilidad > 90% para detectar el EMD.
Aparicin accidental de otra patologa ocular coincidente: DMAE, melanomas, etc., que aparecen hasta en un 25,9% de los diabticos16,17.
Cualquier caso de prdida inexplicable de visin.
En aquellos pacientes en los que no se ha podido hacer el examen de cribado (mala calidad
de la imagen)18.
Sin embargo, en algunas guas se propone que se enven tambin al oftalmlogo RDNP moderadas19. Por el contrario, algunos datos recientes indican que esta recomendacin probablemente
est obsoleta. Desgraciadamente, no existe evidencia clara de qu grado de RD es el idneo para
enviar al paciente al oftalmlogo, por lo que, tal vez, no deberan hacerse recomendaciones en las
guas con respecto a este punto20.
Criterios para enviar al paciente de forma urgente al oftalmlogo
Tanto el Diabetic Retinopathy Study como el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study apoyaron
de forma intensa el valor del tratamiento con lser para prevenir la prdida visual en los pacientes
con EMD, RDNP grave o RDP, pero ste debe aplicarse en el momento oportuno. Por ello el National
Institute for Clinical Excellence usa unos criterios para definir el nivel de urgencia con el que enviar a
los pacientes diabticos al oftalmlogo, entre los que estn21:
Antes de cuatro semanas si hay una cada inexplicable en la agudeza visual, exudados duros
a menos de un dimetro de papila de la fvea (EMD) o RDNP preproliferativa o moderada
(nivel de evidencia IV)20.
Antes de una semana si se observan neovasos o hemovtreo.
El mismo da si se produce una prdida grave y sbita de visin o signos/sntomas sugestivos
de desprendimiento de retina.
Intervalo ptimo de cribado para los pacientes que no fueron enviados al oftalmlogo
Los datos procedentes del Blue Mountains Eye Study (BMES)22, el Liverpool Diabetic Eye Study23
y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) indican que las tasas de incidencia de
RD en pacientes con DM tipo 2 son alrededor de la mitad (o incluso menos) que las encontradas
previamente por el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy24 y el estudio de Newcastle25 15-20 aos antes.
Se estima que este cambio en las tasa de incidencia de RD refleja el mejor control glucmico y
tensional alcanzado de forma generalizada en los aos ms recientes comparado con el pasado
(nivel de evidencia III-2)20.
Las evidencias sugieren por ello que el cribado anual de los DM tipo 2 sin RD aparente puede ser
innecesario23,26. En tales pacientes las tasas de incidencia de EMD y RDP fueron del 1,1 y el 0,4%,
respectivamente, por lo que parece lgico no hacer un cribado anual en estos diabticos, sino cada
73

cuatro aos. Sin embargo, alargar los intervalos de cribado puede hacer que se pierda el contacto
con el paciente. Para evitar que las tasas de cumplimiento se reduzcan, Younis et al.23 sugieren un
cribado cada dos-tres aos para pacientes sin RD aparente. Este intervalo est avalado por los
datos del UKPDS y el BMES.
Por tanto, parece razonable que un intervalo de cribado bianual sea el recomendado para pacientes
sin RD aparente20. Esto se apoya en una revisin de 10 aos de la experiencia en Islandia (19952005), en la que se constata que el cribado bianual es seguro y efectivo27. Nadie progres de no tener signos de RD a RDT en menos de dos aos. Por otro lado, y sopesando aspectos econmicos,
alrededor del 70% de los pacientes diabticos no tiene signos de RD. El hecho de que el cribado
de este nutrido subgrupo fuera cada tres aos, en vez de bianual, reducira de forma importante los
costes del cribado27.
Como excepcin a esta recomendacin estn los diabticos de alto riesgo (larga duracin de la DM,
mal control glucmico, hipertensos o dislipidmicos mal controlados) sin RD aparente, a los cuales
habra que examinarlos al menos una vez al ao (nivel de evidencia I)28.
Para tener una certeza del 95% de no perder casos de RD tratable en pacientes con DM tipo 2 con
RDNP leve, el cribado debe realizarse anualmente y ms frecuentemente (cada cuatro-seis meses)
una vez el grado de RD sea mayor (nivel de evidencia III-2)23. Las recomendaciones de Younis et
al.23 estn resumidas en la tabla siguiente. Los intervalos de cribado se recomendaron usando exmenes con alta sensibilidad y especificidad.
Conclusiones
Los grandes estudios multicntricos demostraron que el tratamiento con lser realizado en el momento oportuno puede prevenir la prdida visual derivada de la RD. La deteccin precoz de la RDT
mediante exmenes oculares peridicos es la llave para reducir la prdida visual y la ceguera debida
a la RD y al EMD. Por ello, el oftalmlogo debera realizar un examen del fondo de ojo bajo midriasis
en el momento del diagnstico de una DM tipo 2 y a los cinco aos del diagnstico de una DM
tipo 1, y, al menos, cada dos aos posteriormente si no se encuentran signos de RD. El problema es
el bajo cumplimiento de esta recomendacin por parte de los diabticos adems del gran nmero
Tabla 1. Cribado recomendado de los pacientes diabticos segn la patologa observada.
Grado de gravedad de la RD
Sin signos de RD aparente en ausencia de factores de riesgo
Cada tres aos
Pacientes con alto riesgo (dependientes de insulina y/o > 20

aos de evolucin)
Anual
RDNP leve
Anual
RDNP moderada
Cada cuatro meses
RD: retinopata diabtica; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa.
74
Frecuencia del cribado
Captulo 8. Protocolo de seguimiento del paciente diabtico

dpoblacin sin afectacin ocular que debera ser cribada, con la consiguiente sobrecarga asistencial innecesaria para los oftalmlogos. Por este motivo, una alternativa vlida por su alta sensibilidad
y especificidad es el estudio mediante CNM.
El cribado se realizar cada dos-tres aos en pacientes diabticos bien controlados y sin RD aparente. Ser anual para pacientes sin signos de RD, pero con factores de riesgo, y para aqullos
con RDNP leve. Est en discusin la posibilidad de mantener el cribado fotogrfico con un intervalo
menor (cada tres-seis meses) a los pacientes con RDNP moderada o bien enviarlos al oftalmlogo.
Los pacientes con RDNP grave, RDP y EMD pasan todos ellos a control por oftalmlogos.
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76
Captulo 9
Tratamiento de la retinopata diabtica y del edema macular

diabtico
Dr. Jos Andonegui Navarro1, Dr. Jos Ramn Maya2
Jefe del Servicio de Oftalmologa A. Especialista en Oftalmologa. Complejo Hospitalario de Navarra.
Pamplona
2
Servicio de Oftalmologa. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
1
Introduccin
El tratamiento de la retinopata diabtica est indicado fundamentalmente en aquellos pacientes
que presentan retinopata diabtica proliferativa o edema macular diabtico. Tambin debe valorarse la posibilidad de tratamiento con lser en la retinopata diabtica no proliferativa grave. Aunque
no existe ningn tratamiento mdico de eficacia probada para esta patologa, es importante que
todos los pacientes diabticos mantengan un buen control de la glucemia para prevenir la incidencia y el desarrollo de retinopata diabtica o su empeoramiento1,2.
Adems, se recomienda el control de otros posibles factores de riesgo como son la hipertensin
arterial o la hiperlipidemia. La hipertensin arterial aumenta la permeabilidad retiniana y puede
empeorar el edema macular. Tambin la hiperlipidemia parece favorecer el empeoramiento del
edema macular.
Tratamiento de la retinopata diabtica
Las dos alternativas existentes para el tratamiento de la retinopata diabtica proliferativa son la
fotocoagulacin con lser y la vitrectoma.
Fotocoagulacin con lser
Este tratamiento consiste en la aplicacin de impactos de lser que cubren la mayor parte de
la superficie de la retina, pero respetan el rea macular (figura 1). El lser induce un aumento de la
temperatura en la retina que va a provocar la necrosis de las zonas tratadas. La destruccin de zonas de retina con menor relevancia visual har que disminuya el consumo de oxgeno y mejore por
tanto la hipoxia, que parece ser el factor responsable de la aparicin de los neovasos. El tratamiento
77

Figura 1.
Tratamiento con lser
en un paciente con
retinopata diabtica
proliferativa. Los
impactos de lser
aparecen como
crculos pigmentados.
Tambin se aprecian
los neovasos
retinianos.
con lser ha demostrado ser capaz de disminuir el riesgo de prdida visual grave en los ojos con
retinopata diabtica proliferativa3.
La fotocoagulacin con lser est indicada cuando la retinopata diabtica proliferativa presenta las
denominadas caractersticas de alto riesgo, que son la aparicin de alguna de las siguientes:
Neovasos en la papila inferiores a un tercio del rea papilar asociados a hemorragia vtrea.
Neovasos en la papila mayores de un tercio del rea papilar asociados o no a hemorragia
vtrea.
Neovasos fuera de la papila mayor de la mitad del rea papilar asociados a hemorragia vtrea.
Tambin se consideran caractersticas de alto riesgo la aparicin de tres de los cuatro factores
siguientes4:
Hemorragia vtrea o prerretiniana.
Neovasos.
Localizacin de los neovasos sobre o cerca de la papila.
Extensin de los neovasos superior a la mitad del rea papilar.
Vitrectoma
La vitrectoma es una tcnica quirrgica que consiste en extraer el humor vtreo del paciente, bien
porque est opacificado e impida la visin, o bien porque sea necesario acceder a la retina para
realizar algn tipo de maniobra quirrgica. Este procedimiento ha demostrado tener un papel
fundamental en el tratamiento de los pacientes diabticos que presentan hemorragias densas5
o en aquellos casos en los que la retinopata evoluciona hacia proliferaciones fibrovasculares
78
Captulo 9. Tratamiento de la retinopata diabtica y del edema macular diabtico
activas y extensas que deben eliminarse para recuperar la funcionalidad visual6. Las principales
indicaciones para el tratamiento mediante vitrectoma en la retinopata diabtica proliferativa son
las siguientes:
Hemorragia vtrea o prerretiniana con repercusin visual para el paciente.
Desprendimiento de retina traccional que afecte o amenace a la mcula.
Desprendimiento de retina combinado regmatgeno y traccional.
Retinopata diabtica proliferativa grave que progresa a pesar del tratamiento mximo mediante fotocoagulacin con lser.
Tratamiento del edema macular diabtico
El tratamiento de esta patologa es un asunto complejo y que debe individualizarse en funcin del
tipo de edema que presenta cada paciente. Aunque durante muchos aos el lser fue la nica
opcin disponible para el tratamiento del edema macular diabtico, en la actualidad existen otras
alternativas teraputicas que repasaremos a continuacin.
Lser
A diferencia de la tcnica empleada en la retinopata proliferativa, en el edema macular diabtico el lser se aplica sobre la zona macular. Los impactos pueden dirigirse directamente hacia
microaneurismas que exudan o extenderse en forma de rejilla sobre zonas de exudacin retiniana
difusa (figura 2). Son de menor potencia y menor dimetro que en la retinopata diabtica proliferativa. Al destruir fotorreceptores maculares el lser reFigura 2.
duce la hipoxia de la zona,
con lo cual disminuye la
Tratamiento con
liberacin de factores que
lser en el edema
macular diabtico.
aumentan la permeabilidad
Arriba: se evidencian
vascular. Tambin parece
mltiples exudados
que la destruccin celular
duros en el polo
ocasionada por el lser poposterior. Los
dra promover la formacin
impactos de
lser recientes
de nuevas clulas en el ense observan
dotelio vascular y en el epicomo crculos
telio pigmentario de la retiblanquecinos
na que tendran una mejor
aplicados en rejilla
sobre la zona de los
funcionalidad y una mayor
exudados. Abajo:
capacidad para controlar el
franca disminucin
edema.
El lser demostr que era
capaz de frenar la prdida
visual en el edema macular
de los exudados
varios meses
despus de la
aplicacin del lser.
79

diabtico7, pero muy pocos de los pacientes tratados mediante esta tcnica conseguan mejorar su
agudeza visual8. Esto ha hecho que se busquen otras alternativas teraputicas y que se reserve hoy
en da el lser para aquellos pacientes que presentan edema focal con escasa afectacin del centro
de la mcula y escasa afectacin visual.
Vitrectoma
Aunque diversos estudios han intentado probar que la vitrectoma poda ser til para el tratamiento
del edema macular diabtico, sobre todo en los casos que no respondan al lser, los resultados en
general no han sido satisfactorios. Actualmente el papel de la vitrectoma se reserva para aquellos
pacientes en los que el edema est provocado por una traccin vtrea sobre la mcula. Parece ser
que en estos casos la vitrectoma va a mejorar el aspecto anatmico de la mcula y a disminuir su
engrosamiento, pero los resultados en cuanto a mejora visual son muy inciertos y un importante
porcentaje de pacientes puede perder agudeza visual despus de la ciruga9.
Inyeccin intravtrea de corticoides
La inyeccin intravtrea de acetnido de triamcinolona (Trign) ha sido otra de las armas teraputicas empleadas en el edema macular diabtico. A pesar de que este medicamento no est
autorizado para uso intraocular, miles de pacientes han sido tratados en todo el mundo mediante
este procedimiento. Los corticoides van a disminuir la permeabilidad vascular, pero no interaccionan con los mecanismos causantes de la hipoxia en la mcula. El efecto de la triamcinolona es
llamativo a corto plazo, pero limitado en el tiempo. Adems provoca importantes efectos secundarios, como la elevacin de la presin intraocular o la aparicin de cataratas. Se ha demostrado
que a largo plazo la triamcinolona es peor que el lser para el tratamiento del edema macular
diabtico10.
Para mejorar su efecto se ha intentado combinar la inyeccin intravtrea de triamcinolona con la
fotocoagulacin con lser. El desarrollo de catarata va a afectar a los resultados visuales y hace
que esta tcnica slo cumpla su funcin en los pacientes ya operados11.
Tambin se est intentando tratar el edema macular diabtico mediante la inyeccin intravtrea de
dispositivos de liberacin prolongada de corticoides. Con estos dispositivos la liberacin del frmaco a la cavidad vtrea se hace de forma ms controlada que con la triamcinolona y se precisa un
menor nmero de inyecciones, pero tambin el porcentaje de pacientes que desarrollan catarata o
aumento de la presin intraocular es muy elevado12.
Inyeccin intravtrea de antiangiognicos
Al igual que ocurre con los corticoides, tambin los antiangiognicos disminuyen la permeabilidad
vascular y mejoran el edema macular, aunque estas sustancias tienen la ventaja de no provocar
catarata ni aumento de la presin intraocular. Existen fundamentalmente dos frmacos antiangiognicos que se estn empleando en oftalmologa: el ranibizumab, que est aprobado para
80
Captulo 9. Tratamiento de la retinopata diabtica y del edema macular diabtico
la degeneracin macular asociada a la edad, y el bevacizumab, que no est aprobado para uso
intraocular, pero que al igual que la triamcinolona se ha utilizado ampliamente en inyecciones
intravtreas. Los estudios ms recientes han demostrado que el ranibizumab de forma aislada
o combinado con lser es superior a la triamcinolona combinada con lser y al lser aplicado
como monoterapia en el tratamiento del edema macular en aquellos pacientes que presentan
disminucin visual o afectacin del centro de la mcula por esta enfermedad13,14. A diferencia de
lo que ocurre con el lser o con la triamcinolona, el ranibizumab s que mejora la agudeza visual
en el edema macular diabtico y es la terapia ms prometedora hoy en da para el manejo de
esta enfermedad. Este tratamiento estara indicado cuando el engrosamiento macular es muy
marcado, cuando existe afectacin del centro de la mcula por el edema o cuando la disminucin
visual es importante.
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82
Captulo 10
Hipertensin arterial y sus complicaciones

Dr. Ricardo P. Casaroli-Marano1, Dr. Joan Giralt Josa2, Dra. Mara Socorro Alforja Castiella2
Doctor en Medicina y Ciruga. Especialista Senior. Oftalmologa. Instituto Clnic de Oftalmologa (ICOF).
Hospital Clnic. Barcelona
2
Especialista en Oftalmologa. Mdico Adjunto de Oftalmologa. Hospital Clnic. Barcelona
1
La enfermedad cardiovascular sigue siendo en la actualidad la causa ms frecuente de mortalidad.

Los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad cardiovascular, tales como la hipertensin
arterial (HTA), las dislipidemias y el tabaquismo, permiten a los mdicos identificar, controlar y tratar
a pacientes de alto riesgo. En el caso de la HTA, sta constituye un problema de salud a escala
mundial por sus complicaciones, y en la salud comunitaria, por su elevada trascendencia sanitaria,
econmica y social. Se trata de una enfermedad frecuente, fcil de detectar, pero habitualmente
asintomtica y de complicaciones potencialmente graves en el caso de que no se corrijan las cifras
anormalmente elevadas de presin arterial sistmica1,2.
La microcirculacin retiniana puede considerarse una representacin anatmica de las caractersticas fisiolgicas y funcionales de la circulacin coronaria y cerebral3. La red capilar retiniana es
fcilmente visible mediante tcnicas no invasivas, tales como la oftalmoscopia directa y la retinografa (retingrafos no midriticos), que permite, en la actualidad, un registro fotogrfico comparativo
digitalizado de alta calidad de las caractersticas circulatorias y el aspecto de los capilares retinianos.
Por lo tanto, los cambios microvasculares en la retina (incluyendo los estrechamientos arteriolares,
las alteraciones anatmicas en los cruzamientos arteriovenosos y la retinopata) son marcadores
concomitantes de la patologa vascular en la circulacin coronaria y cerebral, y, en consecuencia,
pueden predecir el riesgo de las principales enfermedades cardiovasculares4.
La importancia del examen del fondo de ojo (oftalmoscopia) en los pacientes hipertensos reside fundamentalmente en la asociacin existente entre las caractersticas de los cambios apreciados en la
microcirculacin de la retina y la evolucin de la hipertensin sistmica. Este hecho permitir una estimacin de la gravedad de las alteraciones microcirculatorias existentes en otros rganos diana y as
establecer un control y pronstico de la enfermedad. No obstante, es importante resaltar que, aunque
no se observen cambios significativos en el estado de los capilares retinianos, no se puede descartar
la existencia de alteraciones circulatorias en otras partes del organismo en un paciente con HTA.
83

Definicin, fisiopatologa y clasificacin

Se denomina retinopata hipertensiva al conjunto de alteraciones vasculares retinianas que
se encuentran patolgicamente relacionadas con las lesiones microvasculares producidas por
la HTA3,4. La HTA provoca cambios precoces en la red microvascular retiniana que representan los signos de una retinopata hipertensiva. Estas lesiones se producen fundamentalmente
como consecuencia directa de la hipertensin, pero parece que otros factores (tales como la
arteriosclerosis, la enfermedad de las arterias cartidas o la edad avanzada) pueden influir en
su desarrollo.
Aunque este conjunto de manifestaciones oftalmoscpicas se denomina retinopata hipertensiva, se ha demostrado que los cambios vasculares se deben a manifestaciones independientes
que se caracterizan, adems de por la retinopata, por una coroidopata hipertensiva (afectacin
de la coroides) y una neuropata ptica hipertensiva (afectacin del nervio ptico)5. Asimismo,
existen otros aspectos que condicionan la aparicin de una retinopata hipertensiva, tales como
la gravedad, la duracin y la rapidez de instauracin de la HTA, adems del estado previo de la
microcirculacin retiniana6.
La respuesta primaria de las arteriolas retinianas a los estados mantenidos de hipertensin sistmica se traduce como un estrechamiento arteriolar (vasoconstriccin arteriolar). El grado de
estrechez arteriolar depender del grado de fibrosis sustitutiva previa (esclerosis arteriolar involutiva).
As, los estrechamientos arteriolares retinianos puros, como consecuencia exclusiva de una HTA,
se observan de forma original en los pacientes jvenes. En los pacientes ancianos existe una rigidez arteriolar preexistente, debido al proceso de esclerosis involutiva (arteriosclerosis), que puede
esconder los estados de estrechamiento ms graves. El rgimen mantenido de hipertensin sistmica tambin conlleva alteraciones localizadas de la barrera hematorretiniana. Como consecuencia
inmediata observaremos un aumento de la permeabilidad capilar que estar relacionado de forma
directa con el grado de alteracin de sta.
Los cambios vasculares en la retina debido a los estados hipertensivos sistmicos pueden dividirse
en cuatro fases de afectacin que dependen de diferentes estados fisiopatolgicos3-5:
Fase de vasoconstriccin: el aumento en el tono arteriolar por los procesos de autorregulacin conducen a un estrechamiento arteriolar generalizado.
Fase de esclerosis: la hiperplasia de la tnica media y la degeneracin hialina de la pared de
las arteriolas provocan alteraciones estructurales en la red capilar.
Fase exudativa: la alteracin de la barrera hematorretiniana debido a la necrosis fibrinoide de
la pared vascular da lugar a la extravasacin de sangre y de elementos plasmticos, adems
del deterioro del flujo sanguneo con complicaciones isqumicas para el tejido retiniano. Tambin se observa alteracin del mecanismo de transporte axoplasmtico con la afectacin de
la capa de fibras nerviosas de la retina.
Fase de complicaciones vasculares: cambios aterosclerticos en las paredes vasculares provocan oclusiones arteriales, oclusiones venosas con edema de la retina y formacin de macroaneurismas arteriales.
84
Todo ello configura los principales mecanismos fisiopatolgicos que explicarn los hallazgos del
fondo de ojo encontrados en los pacientes con retinopata hipertensiva.
Se han descrito varias propuestas para la clasificacin de la retinopata hipertensiva, pero no existe
un consenso en relacin con la utilidad prctica de dicha clasificacin. Primero, por el progresivo y
mejor entendimiento de los aspectos fisiopatolgicos de las alteraciones de la HTA en la circulacin
de la retina y, segundo, por las diferentes aproximaciones teraputicas que determinan un mejor
control de los estados hipertensivos sistmicos y sus consecuencias.
Una de las clasificaciones ms utilizadas es la de Keith et al.7 (tabla 1), que se estableci segn el
pronstico de la enfermedad. Originalmente, las retinopatas hipertensivas de grado I se relacionaron con una supervivencia del 71% a los 10 aos; los de grado II, con el 51%; los de grado III, con
el 35%, y las retinopatas de grado IV disminuyen la supervivencia de los pacientes al 21% en 10
aos. En la actualidad, con los nuevos adelantos teraputicos en el tratamiento antihipertensivo y
el advenimiento de la hemodilisis, el pronstico de la patologa y la supervivencia del paciente han
mejorado significativamente y no se observan diferencias entre los estadios de retinopata de ms
gravedad (grados III y IV) en los casos de HTA grave8,9.
Hallazgos oftalmoscpicos principales
Los hallazgos del fondo de ojo ms frecuentemente encontrados en los casos de retinopata hipertensiva pueden dividirse en tres clases principales de alteraciones: los estrechamientos arteriolares,
los cambios debidos a la arteriolosclerosis y los debidos a la extravasacin vascular.
Estrechamiento arteriolar
Puede ser localizado o generalizado (figuras 1, 2A y 2B). El diagnstico oftalmoscpico de un estrechamiento arteriolar generalizado es en algunas ocasiones difcil, y resulta siempre de utilidad la
observacin de la relacin del dimetro (calibre vascular) de los vasos retinianos. Normalmente las
venas son ms gruesas que las arterias en una relacin aproximada de 3:2 o 4:3. En la retinopata
Tabla 1. Clasificacin de la retinopata hipertensiva segn Keith et al.7.
Grados
Hallazgos oftalmoscpicos
Ausencia de seales y signos de hipertensin
Estrechamiento arteriolar (esclerosis) moderado
II
Estrechamiento arteriolar (esclerosis) grave
III
Estrechamiento grave y constriccin arteriolar focal

Edema retiniano, exudados lipdicos y manchas algodonosas
Hemorragias superficiales y profundas
IV
Grado III con edema de papila
85

Figura 1.
Retinopata hipertensiva de grado III. En este estadio de retinopata se evidencian los

estrechamientos vasculares generalizados (arterias en hilo de cobre), hemorragias profundas
(redondas o puntiformes) y superficiales en la retina (en llama de vela), adems de manchas
algodonosas. Se puede observar una asimetra de la afectacin en la retina del ojo derecho (A) en
relacin con el ojo izquierdo (B).
hipertensiva dicha relacin se encuentra alterada en los casos de estrechamiento arteriolar generalizado, que adems puede ser transitorio (vasoespasmo) o permanente (esclerosis vascular). Los estrechamientos arteriolares tambin se han descrito como arterias en hilo de cobre (figura 1) debido
al aumento del reflejo oftalmoscpico sobre la pared de las arteriolas retinianas esclerosadas. Si el
grado de esclerosis es muy marcado, las arteriolas se ven blanquecinas, lo que origina un reflejo
oftalmoscpico muy marcado que se describe como arterias en hilo de plata5.
Los estados de hipertensin sistmica mantenidos pueden producir oclusiones de las arteriolas
ms finas con la aparicin de manchas isqumicas superficiales en la retina, denominadas manchas algodonosas (figura 2)5. stas se caracterizan como reas focales blanquecinas opacas de
aspecto esponjoso (nube blanca) y se encuentran localizadas habitualmente en la capa de fibras
nerviosas de la retina. Las manchas algodonosas no son exclusivas de la retinopata hipertensiva y
pueden aparecer en otras patologas vasculares, tales como las retinopatas asociadas a la diabetes, al sndrome de inmunodeficiencia adquirida o a las oclusiones venosas, y secundariamente a
mecanismos vasooclusivos relacionados con dichas patologas10.
Arteriolosclerosis
La hialinizacin de la capa ntima asociada a la hipertrofia de la capa media y la hiperplasia endotelial son las consecuencias del proceso de aterosclerosis arteriolar que conlleva un engrosamiento
progresivo de la pared de los vasos retinianos. Las arterias y venas retinianas comparten una misma
capa adventicia en los cruces vasculares, y como resultado del engrosamiento de los vasos el signo
oftalmoscpico ms importante es la presencia de cambios marcados en los cruces arteriovenosos
(pinzamientos arteriovenosos o cruces patolgicos). As, el estrechamiento arteriolar sobre un
86
Figura 2.
Retinopata hipertensiva de grado IV. En este estadio grave de retinopata e hipertensin sistmica
se observan estrechamientos vasculares localizados y generalizados, hemorragias profundas
(redondas o puntiformes) y superficiales en la retina (en llama de vela), manchas algodonosas,
exudados lipdicos y edema de papila. La aparicin de depsitos lipdicos en la regin macular con
disposicin alrededor de la fvea origina la denominada estrella macular (A, B). El tratamiento de
la hipertensin sistmica y su control apropiado puede lograr la reversibilidad de las lesiones en el
fondo de ojo y la mejora de la retinopata (C, D).
cruce arteriovenoso provocar que el paso de la arteria por encima de la vena origine una indentacin sobre la segunda. La presencia de un cruce arteriovenoso anormal generalmente constituye un
signo de arteriolosclerosis, con o sin hipertensin sistmica8. En este sentido, el signo oftalmoscpico ms tpico es el signo de Gunn, en el cual la vena aparece adelgazada, con dos zonas plidas
simtricas, en ambos lados del cruce.
Extravasacin vascular
Los cambios de la permeabilidad capilar debido a las alteraciones de la barrera hematorretiniana
provocan la aparicin de hemorragias retinianas superficiales (en llama de vela) y, menos fre-
87

cuentemente, hemorragias retinianas profundas (puntiformes o redondeadas) adems del edema retiniano (figuras 1 y 2). En los estados persistentes de alteracin de la permeabilidad capilar,
el contenido intravascular puede pasar para el parnquima retiniano, lo que puede ocasionar
la presencia de exudados duros (depsitos de lpidos) en la retina (figura 2). Los exudados
lipdicos son amarillos, generalmente ovalados y con bordes muy bien definidos. La aparicin
de depsitos lipdicos en la regin macular con disposicin alrededor de la fvea origina una
configuracin en estrella macular (figura 2). El edema de papila (figura 2) es el signo clave de
retinopata hipertensiva grave y representa los estados graves de hipertensin sistmica. En
estas situaciones el disco ptico aparece hipermico, ingurgitado y con los mrgenes borrosos
y difuminados5,8.
No existe un tratamiento oftalmolgico especfico para la retinopata hipertensiva. Con la normalizacin de los niveles tensionales sistmicos y su control adecuado, se puede lograr la reversibilidad de las lesiones en el fondo de ojo y la mejora de la retinopata, aunque algunas alteraciones
como es el caso de los exudados lipdicos pueden tardar mucho tiempo en desaparecer.
Complicaciones vasculares retinianas en la hipertensin arterial
La HTA es un factor de riesgo muy importante en la aparicin de complicaciones vasculares en la
retina, tales como las oclusiones arteriales, las oclusiones venosas y la aparicin de macroaneurismas y sus consecuencias11-13.
Oclusiones arteriales
Son ms frecuentes en pacientes mayores de 50 aos y se asocian, adems de a la HTA, a la
hiperlipidemia, la diabetes y a alteraciones hematolgicas. La causa ms frecuente es embolia de
origen carotdeo o cardaco. El grado de disminucin visual en el ojo afecto puede variar de ser una
prdida de campo visual asintomtico a una prdida completa de la visin en funcin de la extensin
de la retina afectada. La prdida o disminucin de visin es aguda e indolora, y el aspecto del fondo
de ojo es de gran palidez de la zona de retina afectada (figura 3A). Ante un paciente con oclusin de
rama arterial o de la arteria central de la retina, deberemos realizar un estudio de la cartida (Doppler
carotdeo) y un ecocardiograma. Tambin es importante descartar la posibilidad de una arteritis de
clulas gigantes (de la arteria temporal o enfermedad de Horton). En el proceso agudo se puede
intentar masaje digital y paracentesis de la cmara anterior, como maniobras para procurar desplazar
el mbolo arterial, pero no suele ser muy efectivo. Transcurridos 90 minutos se produce un dao
funcional de la retina, normalmente irreversible.
Oclusiones venosas
Suelen ocurrir en pacientes mayores de 40 aos, pero la edad media es de 60 aos. Existe una fuerte
asociacin con la HTA (hay estudios que sealan que el riesgo de padecer una oclusin venosa se
multiplica por cinco en un paciente hipertenso). Otros factores de riesgo son la diabetes, la enfermedad carotdea, el tabaquismo, enfermedades hematolgicas, vasculitis y algunos medicamentos.
88
En la retina de un paciente
Figura 3.
con una oclusin de rama
venosa o de la vena central
Complicaciones
vasculares en la
de la retina podremos obretinopata hipertensiva.
servar una tortuosidad vasLas oclusiones arteriales
cular venosa con aumento
retinianas se caracterizan
de su calibre, hemorragias
por la falta de riego
retinianas en llama de
sanguneo en el territorio
de la arteriola retiniana
vela superficiales o redonafectada, lo que genera
das y profundas, edema en
el aspecto de una
el rea macular y algunas
A
retina blanca (A). Las
veces manchas algodooclusiones venosas de
la retina se presentan
nosas (infartos de la capa
como extensas reas de
de fibras nerviosas), que
hemorragias retinianas
aparecen en el sector de
superficiales en llama de
la retina correspondiente
vela, que corresponde
a la vena afectada (figual trayecto venoso
afectado (B). Pueden
ra 3B). Si se ve afectada la
asociarse a edema del
vena central, por trombosis
parnquima retiniano y a
posterior o en la lmina crila presencia de manchas
bosa, se suele producir un
algodonosas (B).
B
edema del nervio ptico.
Las oclusiones de rama
venosa suelen producirse en los cruces arteriovenosos, y el grado de edema determinar el dficit
visual. La zona ms frecuentemente afectada est en el cuadrante temporal superior en un 63% de
los casos. La fotocoagulacin con lser trmico es el tratamiento de primera eleccin si persiste el
edema macular o si aparecen vasos de neoformacin.
Macroaneurismas
Se trata de una dilatacin sacular y fusiforme de una arteriola retiniana por prdida de la elasticidad
de su pared, normalmente a consecuencia de la edad. Se asocia con la HTA en casi el 75% de los
pacientes. Pueden aparecer de forma bilateral en un 20% de pacientes y hasta en un 10% pueden
ser mltiples. El paciente suele estar asintomtico, pero puede presentar disminuciones de agudeza
visual secundaria a la presencia de exudacin y hemorragias (figura 4). La recuperacin visual normalmente es espontnea con trombosis del macroaneurisma y resolucin de la hemorragia y de la
exudacin. El tratamiento mediante lser trmico sobre la pared del macroaneurisma puede estar
indicado en los casos en los que persista la exudacin y cuando sta afecta a la regin macular12.
Retinopata diabtica
La HTA es un factor de riesgo importante para el inicio y la progresin de la retinopata diabtica.
Se produce un dao de las clulas endoteliales de los vasos de la retina y hay un aumento en la
89

produccin del factor de crecimiento del endotelio vascular,

lo que conlleva a un aumento
de la permeabilidad vascular
que predispone al edema del
parnquima retiniano y la aparicin de hemorragias y exudados lipdicos. El control de
los niveles tensionales en los
pacientes con diabetes tipo 2
previene la aparicin de la retinopata y otras complicaciones
microvasculares13.
Figura 4.
Degeneracin macular
asociada a la edad
La HTA es un factor de riesgo
para el desarrollo de una degeneracin macular asociada a la
edad por su efecto deletreo
sobre la circulacin coroidea14.
Macroaneurisma. Es una
de las complicaciones
observadas en la
retinopata hipertensiva.
Normalmente el
macroaneurisma se
encuentra en el territorio
capilar arterial, y se
asocia a hemorragias
superficiales a su
alrededor y a exudados
lipdicos (A). La
angiografa fluorescenica
es de utilidad para la
identificacin exacta
y para la localizacin
de las dilataciones
saculares focales que
caracterizan a los
macroaneurismas (B).
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91
Captulo 11
Degeneracin macular asociada a la edad y lesiones

predisponentes
Dr. Ricardo P. Casaroli-Marano1, Dra. Mara Socorro Alforja Castiella2, Dr. Joan Giralt Josa2
Doctor en Medicina y Ciruga. Especialista Senior. Oftalmologa. Instituto Clnic de Oftalmologa (ICOF).
Hospital Clnic. Barcelona
2
Especialista en Oftalmologa. Mdico Adjunto de Oftalmologa. Hospital Clnic. Barcelona
1
La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad progresiva con carcter
degenerativo que afecta al rea macular, la regin de la retina responsable de la visin central y de
detalles. Se considera la principal causa de ceguera legal (agudeza visual inferior a 20/200; 1/10;
0,1) a partir de los 55 aos en los pases industrializados1,2. En un reciente estudio epidemiolgico3
sobre la prevalencia de la maculopata asociada a la edad (MAE) forma temprana de la patologa y
la DMAE en la poblacin espaola, se observ una prevalencia general de un 10,3 y de un 3,4%
para la MAE y la DMAE, respectivamente. La DMAE aumenta desde un 1,3% en la franja etaria de
los 65-74 aos hasta un 8,5% a partir de los 80 aos. As, dado el hecho de que la DMAE afecta
predominantemente a gente de la tercera edad, su prevalencia aumentar significativamente en los
prximos aos debido a la tendencia al envejecimiento de la poblacin en general y la mejora de la
expectativa de vida. As, si tenemos en cuenta los datos oficiales de la poblacin espaola del 2011,
que cifran en 7,9 millones las personas con edad igual o superior a 65 aos4, podramos esperar
un total aproximado de 268.000 pacientes mayores de 65 aos con alguna forma clnica de DMAE
y alrededor de 814.000 individuos que presentan algn estadio clnico de MAE, al considerar las
prevalencias actuales anteriormente mencionadas.
De entre los posibles factores de riesgo que se asocian a la presencia de DMAE se incluyen los
siguientes5-7:
Edad: es mucho ms frecuentemente observada a partir de los 65 aos.
Tabaquismo: considerado el nico factor de riesgo evitable de la patologa.
Antecedentes familiares y la predisposicin gentica: existen determinados polimorfismos
genticos que estn siendo asociados a un mayor riesgo para padecer la enfermedad.
Sexo: las mujeres parecen estar ms predispuestas al desarrollo de la patologa.
Etnia: las poblaciones de raza blanca tienen mayor probabilidad de presentarla.
Hipertensin arterial y enfermedades cardiovasculares.
Iris de color claro (ojos azules).
93

Exposicin excesiva a la luz solar (irradiacin ultravioleta).

Estados nutricionales deficientes: se ha visto que la ingesta de suplementos antioxidantes
(vitaminas C, E y zinc), carotenoides (lutena y zeaxantina) y los cidos grasos esenciales
poliinsaturados de cadena larga (omega 3) previenen la aparicin de los estadios ms avanzados de la enfermedad.
Obesidad: se ha correlacionado la predisposicin a la patologa con altos ndices de masa
corporal.
Otros aspectos de gran relevancia en relacin con la DMAE se centran en el contexto social
de la enfermedad, su coste econmico en relacin con el tratamiento y sus beneficios, la adecuacin de los servicios sanitarios pblicos para asumir una sobrecarga asistencial inherente al adecuado tratamiento y seguimiento clnico, adems de la necesidad de protocolos estandarizados
de actuacin referentes a los diferentes aspectos teraputicos de la enfermedad. Dichos problemas, todava no solucionados, ganarn de forma progresiva una mayor dimensin a partir del hecho irrefutable de que la expectativa de vida mundial en especial para las poblaciones afincadas
en los pases industrialmente desarrollados y emergentes va en aumento. Adems, se considera
que la DMAE afecta de forma importante a la calidad de vida del enfermo que la padece8.
Presentaciones clnicas
Como se ha comentado, la DMAE es una enfermedad que afecta principalmente al rea macular
de la retina, a menudo de forma bilateral, aunque el grado de afectacin de ambos ojos puede ser
asimtrico. La probabilidad de desarrollar la patologa en el segundo ojo es de aproximadamente un
35-40% en cinco aos1,2,5,9. Como sabemos, al ser la zona macular la encargada de la visin central,
la repercusin visual funcional suele ser considerable, con prdida de la capacidad de lectura y de la
visin cercana para detalles.
La DMAE se encuentra clasificada principalmente en dos grandes grupos de presentaciones clnicas5,9: la DMAE atrfica (seca o no exudativa), que representa aproximadamente el 80% de las
presentaciones clnicas de la enfermedad y se caracteriza por su evolucin lenta y progresiva hacia
alteraciones atrficas del rea macular, y la DMAE exudativa (hmeda o neovascular), caracterizada por fenmenos angiognicos que provocan la aparicin de vasos coroideos de neoformacin
(neovascularizacin coroidea [NVC]) en el rea macular y con evolucin clnica rpida y agresiva,
asociada a hemorragias y cicatrizacin. Aunque slo un 10-20% de los pacientes presenta la forma
exudativa, la mayor parte de las cegueras profundas por DMAE (aproximadamente un 90%) pertenece a este grupo1-3,5,6.
Como la forma exudativa tiene como componente fisiopatolgico principal el desarrollo de NVC bajo
la retina del rea macular, uno de sus hallazgos oftalmoscpicos ms frecuentes son los sangrados
(hemorragias) subretinianos con presencia de fluido, exudacin de lpidos y otros constituyentes del
plasma (figura 1). Debido a rupturas en la membrana de Bruch, que es la capa histolgica que separa la coroides altamente vascularizada del epitelio pigmentario de la retina (EPR), pequeos vasos de
neoformacin de origen coroideo pasan hacia el espacio subretiniano, a travs de dichas rupturas,
94
Captulo 11. Degeneracin macular asociada a la edad y lesiones predisponentes
creciendo bajo la forma de membranas fibrovasculares (membranas neovasculares subretinianas

[MNVSR]). Este crecimiento ocurre ya sea bajo el rea central de la regin macular (rea foveal), ya
sea cerca de sta (perifoveal o yuxtafoveal). La realizacin de una angiografa con fluorescena permite confirmar la presencia y la localizacin de la MNVSR, as como determinar su tamao y el tipo
de la lesin. La evolucin natural de la NVC es hacia el sangrado y la fibrosis cicatricial (figura 1D).
La forma atrfica, en la que no se observa el proceso angiognico, se caracteriza por una prdida
gradual del EPR del rea macular. Esto lleva al desarrollo de parches de atrofia que lentamente van
creciendo y unindose, conformando un rea con bordes geogrficos donde, por transparencia, es
posible visualizar los vasos de la coroides e incluso la esclera (figura 2). Oftalmoscpicamente, se
aprecia como una zona ms clara que el resto de la retina, a veces blanquecina, por visualizacin
de una esclera desnuda, donde adems es frecuente ver algunas zonas focales hiperpigmentadas,
que corresponden a reas de hipertrofia de EPR (figura 2C).
Figura 1.
Degeneracin macular asociada a la edad exudativa. Se observa la presencia de

neovascularizacin coroidea con sangrado, lquido subretiniano y exudados lipdicos asociados a
la lesin (A). En algunas ocasiones la membrana neovascular subretiniana (MNVSR) es claramente
visible (MNVSR clsica) con hemorragia a su alrededor (B). En otras ocasiones la MNVSR no es
distinguible (MNVSR oculta) y la lesin macular aparece con un acmulo de lquido subretiniano,
discretas hemorragias intrarretinianas asociadas y exudados lipdicos (C). El estadio final de la lesin
macular neovascular es la cicatrizacin con fibrosis subretiniana (D).
95

Figura 2.
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) atrfica. Se observa la atrofia del epitelio
pigmentario de la retina (EPR), en forma de parches con configuracin aureolar (A) o con
bordes geogrficos (B), que muchas veces permite la visualizacin de los vasos de la coroides.
Generalmente las lesiones son secas y no se acompaan de hemorragias, fluido subretiniano o
exudacin lipdica. En los estadios ms avanzados el rea de atrofia del EPR puede ser extensa,
con discreta fibrosis subretiniana y acmulo de pigmento en la lesin (C), que es la consecuencia
del proceso degenerativo del EPR. En algunas ocasiones la fibrosis subretiniana puede originar
una reorganizacin de los capilares de la regin macular, con la formacin de anastomosis
retinorretinianas y retinocoroideas (D). Esta complicacin se ve ms frecuentemente en las formas
exudativas de DMAE.
En la actualidad se dispone de sobradas evidencias cientficas que atribuyen al factor de crecimiento del endotelio vascular un papel protagonista en la fisiopatologa de la DMAE de tipo exudativa.
Este hecho ha contribuido al inicio de una nueva era para el tratamiento de la NVC, que se basa en
una mejor comprensin de los mecanismos moleculares y celulares relacionados con esta enfermedad10. As, los frmacos antiangiognicos intentan bloquear las diferentes etapas de las vas de
accin del factor de crecimiento del endotelio vascular y representan un avance considerable para
el tratamiento de esta forma de presentacin clnica11. No obstante, un diagnstico precoz con la
96
instauracin de un tratamiento temprano condiciona de manera importante el pronstico visual y la

respuesta teraputica12. Por otro lado, no hay hasta el momento presente un tratamiento especfico
y efectivo para la DMAE atrfica13.
Las drusas
Las drusas son depsitos extracelulares de color blanco amarillento, localizados entre el EPR y la
membrana de Bruch, y distribuidos de forma asimtrica en el fondo de ojo. Constituyen uno de
los signos precoces de una DMAE y se consideran una forma de MAE. Se observan raramente
en personas menores de 40 aos, pero son comunes en el rea macular de individuos a partir de
los 65 aos. As, las drusas son indicadores primarios de cambios maculares relacionados con la
edad. En la actualidad, parece ser que las drusas se originan a partir de una respuesta inmunomodulada y a consecuencia de anomalas del metabolismo del EPR14. Aunque su aparicin se asocia
a una cierta predisposicin gentica, se cree que son primordialmente adquiridas. Su distribucin
suele estar preferentemente confinada al rea macular, alrededor de la fvea, aunque tambin
se pueden apreciar en el polo posterior, con localizacin perifrica sobre las arcadas vasculares
(figuras 3A y 3B).
Clnicamente, se presentan como drusas miliares (duras), pequeas (< 63 m; aproximadamente
menor que la mitad del dimetro de una vena retiniana), bien definidas y bien delimitadas, con aspecto puntiforme (figura 3C). Su presencia, aunque indica una forma temprana de MAE, no suele
valorarse como factor de riesgo para la disminucin de la agudeza visual del paciente. Los controles
fundoscpicos, mediante oftalmoscopia o retinografa seriada, son recomendables para un mejor
seguimiento clnico de su evolucin. Por otro lado, las drusas blandas son sustancialmente de mayor tamao que las anteriores y sus bordes son poco definidos (figura 3D). Es muy frecuente que
se acompaen de cambios pigmentarios en el rea macular. Las drusas blandas pueden aumentar
de tamao y nmero, algunas veces pueden confluir y agruparse dando lugar a una elevacin localizada del EPR, denominada desprendimiento drusanoide del EPR. Este tipo de lesin implica
un riesgo de prdida de agudeza visual secundaria al desarrollo de NVC. Las drusas blandas en la
mcula ofrecen un mayor riesgo de desarrollar DMAE que las drusas duras, y este riesgo es todava
ms elevado cuando se acompaan de cambios pigmentarios6,9.
En algunas ocasiones, las drusas duras y blandas experimentan un proceso de calcificacin distrfica secundaria y pasan a tener un aspecto brillante, refringente y con contornos muy bien definidos, lo que caracterizar las drusas calcificadas (figura 3D).
No existen tratamientos especficos y comprobados que eviten la progresin de una MAE hacia
una DMAE atrfica o exudativa5,6,9. Sin embargo, se aconseja el control de los posibles factores
de riesgo asociados a la enfermedad. Desde el punto de vista sistmico, es esencial un control
estricto de la presin arterial y el perfil lipdico. El hbito tabquico se considera el nico factor de
riesgo evitable para la aparicin y la evolucin de la DMAE. Asimismo, el aporte suplementario de
antioxidantes asociado a una dieta adecuada parece disminuir el riesgo de progresin de una MAE
incipiente hacia formas ms graves de DMAE7,15.
97

Figura 3.
Drusas maculares. Representan los estadios tempranos de una degeneracin macular asociada
a la edad y se consideran una maculopata asociada a la edad. Las drusas reticulares (A, B) se
observan como varios grupos de depsitos puntiformes amarillentos bien definidos dispersos en el
polo posterior. Las drusas miliares (duras) aparecen como depsitos puntiformes bien delimitados
en el rea macular (C). Las drusas blandas son depsitos blanquecinos de contorno impreciso
que pueden estar diferenciadas o coalescentes (D). La deposicin de calcio en las lesiones puede
originar las drusas calcificadas, que aparecen como pequeas placas brillantes y refringentes bien
delimitadas en el rea macular (D).
Sintomatologa
La sintomatologa percibida por los pacientes afectados por DMAE se caracteriza principalmente
por una baja de agudeza visual central. sta puede presentarse de manera lenta y progresiva
o, en otros casos, de manera brusca y repentina. La DMAE atrfica generalmente muestra una
evolucin lenta de sus manifestaciones, mientras que la DMAE exudativa puede ser muy rpida
en su aparicin y en la progresin de sus sntomas9,12,13.
En ocasiones, el paciente puede notar un escotoma central mancha en el rea de su campo visual
central, que impide leer o distinguir detalles. El paciente distingue el contorno de los objetos al
mirar en forma excntrica, pero cuando intenta fijar su visin en el objeto, ste se ubica en la zona
del escotoma y logra no ser visto.
98
Adems de la disminucin viFigura 4.

sual, el paciente puede percibir
metamorfopsia distorsin de la
Rejilla de Amsler. Es una
forma rpida y sencilla
imagen, que produce una visin
de evaluar y detectar
deformada de los objetos, o tamsntomas precoces de una
bin visualizarlos de un tamao
posible alteracin del rea
mayor o menor del que tienen.
macular (metamorfopsia
Estos sntomas van casi siempre
y escotomas). Consiste
en una cuadrcula de
acompaados, o seguidos, de
aproximadamente 10
la disminucin de la visin. Por
10 cm que se aplica a
ltimo, siempre debe tenerse en
una distancia de lectura
cuenta que la adecuada visin de
(aproximadamente 35
cm), con gafas para leer y
un ojo puede esconder la afeccada ojo por separado. Se
tacin visual del otro, ya que el
le hace al paciente mirar
paciente ve con su ojo de mejor
fijamente el punto central de
agudeza visual y en muchas ocala rejilla e indicar si ve todas
siones no nota la prdida visual,
las cuadrculas de forma
simtrica, si ve algunas
en el caso de que la evolucin
lneas torcidas o dobladas
sea lenta, de modo que la eny si ve algunas de las lneas
fermedad pasa desapercibida.
onduladas, borrosas o
En este sentido, el control de
desaparecen en algn punto.
los cambios de la calidad de la
visin, mediante la utilizacin de
una rejilla de Amsler (figura 4) cuadrcula milimtrica de aproximadamente 10 10 cm, que
consiste en una prueba sencilla, pero muy orientativa, para la identificacin de metamorfopsias y
escotomas incipientes. Se hace mirar al paciente, con cada ojo por separado, al punto central de
la cuadrcula y se hace notar si, por ejemplo, mirando a ese punto central el examinado puede ver
todos los bordes de la cuadrcula, o si ve en alguna zona las lneas distorsionadas (metamorfopsia)
y de qu manera, o si ve alguna mancha (escotoma) en alguna zona de la cuadrcula. Adems,
es posible hacer que el paciente dibuje exactamente lo que ve sobre la rejilla, lo que tambin nos
orientara acerca de la posible localizacin de la lesin.
Bibliografa
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100
Captulo 12
Otras patologas retinianas frecuentes que se observan

en las retinografas
Dr. Marc Baget Bernaldiz
Especialista en Oftalmologa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Adjunto de
Oftalmologa. Hospital Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona)
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 en la poblacin espaola ha crecido hasta situarse entre el 10
y el 15%1, con la previsin de que aumente an ms en las prximas dcadas. Este incremento experimentado se debe, por un lado, a los criterios diagnsticos ms estrictos que se establecieron de la enfermedad en el ao 1999 y, por otro lado, al envejecimiento de la poblacin junto con una mayor esperanza
de vida por parte de los pacientes diabticos. As pues, la poblacin diabtica susceptible de cribado de
su posible retinopata mediante la retinografa no midritica es muy extensa. Y como es fcil suponer,
algunas de las personas diabticas que componen esta poblacin presentarn variaciones anatmicas
de la normalidad o bien otras patologas oculares distintas de la retinopata diabtica con las cuales se
deber realizar un diagnstico diferencial. Desde un punto de vista didctico, hablaremos de las distintas
entidades oculares que por su forma de presentacin pueden simular un edema macular diabtico y las
diferenciaremos a su vez de aquellas que por su aspecto se parecen a la retinopata diabtica.
Patologas oculares parecidas a la retinopata diabtica. Diagnstico diferencial
Existe un perfil de pacientes diabticos que no tiene afectacin del rea macular, pero s muestra en
cambio una mayor predileccin por presentar lesiones en la retina ecuatorial y perifrica en forma de
microaneurismas, hemorragias, alteraciones de la microcirculacin intrarretiniana, exudados blandos
y en las formas ms isqumicas, neovasos retinianos... Adems, los pacientes diabticos tienen aumentado el riesgo de padecer enfermedades vasculares de la retina de tipo isqumico y hemorrgico
como son la obstruccin de rama y de la vena central de la retina y el sndrome de isquemia ocular.
Estas enfermedades comparten signos y sntomas con la propia retinopata diabtica, con la que se
deber realizar el diagnstico diferencial.
De entrada, cabe decir que, delante de un paciente diabtico que presente lesiones muy asimtricas en las retinografas, debe sospecharse la existencia de una enfermedad diferente o sobreaadida a su retinopata diabtica.
101

Obstruccin de rama y de la vena central de la retina

Las obstrucciones venosas de la retina afectan principalmente a personas mayores de 50 aos con
mltiples factores de riesgo cardiovascular, entre los cuales destaca la diabetes. Existen dos tipos
de obstrucciones: la obstruccin de una rama de la vena central de la retina y la obstruccin de la
vena central de la retina. En este ltimo caso la obstruccin tiene lugar en la papila del ojo afectado.
Las obstrucciones venosas de rama ocurren principalmente en las venas temporales cursan con
mltiples hemorragias retinianas de aspecto lanceolado (en llama) en el cuadrante dependiente de
dicha vena y tienen una distribucin paralela al ramo afectado2. Tpicamente la afectacin posee
forma de tringulo cuyo vrtice apunta a la vena obstruida, que est situada siempre en una zona
de cruce de una arteria sobre una vena (figura 1), y pueden observarse exudados blandos en el
rea afectada.
Cuando se afecta la vena central de la retina, dichas hemorragias aparecen por todo el fondo de
ojo. Puede asociarse la presencia de exudados blandos, pero no existen exudados duros en la fase
aguda, ya que su presencia indicara cronicidad del proceso (figura 2).
En ambas variantes de la enfermedad venooclusiva existe prdida de la visin por la aparicin de
edema de mcula. As pues, ante un paciente diabtico que presente lesiones como las descritas
en el ojo, se sospechar una obstruccin venosa retiniana y se derivar al paciente para confirmar
el diagnstico y su posterior tratamiento.
Sndrome de isquemia ocular
El sndrome de isquemia ocular, como su nombre indica, es un cuadro clnico caracterstico provocado por una afectacin vascular ocular. A menudo es de instauracin crnica, a diferencia de la
Figura 1.
Oclusin de la vena
temporal superior en el ojo
derecho. Se observa que
la punta del tringulo de
hemorragias apunta hacia la
zona de oclusin venosa.
102
Captulo 12. Otras patologas retinianas frecuentes que se observan en las retinografas
Figura 2.
Oclusin de la vena central
de la retina en un paciente
joven. Se aprecian mltiples
hemorragias en todo el polo
posterior del ojo derecho.
obstruccin de la arteria central de la retina, que es un cuadro agudo. Se debe a la reduccin del
flujo arterial ocular por debajo del umbral crtico por afectacin de la arteria cartida interna o de la
propia arteria oftlmica.
El sndrome de isquemia ocular suele darse en pacientes con mltiples factores de riesgo cardiovascular y que a menudo padecen antecedentes de isquemia arterial en otras regiones del organismo.
Una proporcin importante de estos pacientes son diabticos.
La causa ms frecuente es una insuficiencia vascular de la arteria cartida interna, secundaria a la
presencia de ateromas, los cuales disminuyen el flujo sanguneo en la cartida interna, lo que da
lugar a lesiones ipsilaterales en el ojo en que se est produciendo la disminucin de flujo sanguneo
(figura 3). La insuficiencia vascular se transmite de la cartida interna a la arteria oftlmica (que es
la primera rama de la cartida interna) y de sta a la arteria central de la retina, donde se presentan
los fenmenos de insuficiencia vascular distales a la entrada de la arteria central de la retina en el
ojo; de esta forma aparecen hemorragias redondas y de tamao mediano, en la regin temporal en
la periferia media, sin afectar al rea macular y sin exudados duros. En caso de afectacin bilateral,
se pueden observar las hemorragias en la retina temporal en ambos ojos. Hemodinmicamente una
estenosis de la cartida slo ser significativa si la reduccin del calibre vascular se encuentra entre
un 50 y un 70%, y depender de la existencia de circulacin colateral. Las lesiones empeoran si
existe patologa asociada, como es el caso de la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. En estos
103

Figura 3.
Mltiples hemorragias
redondeadas situadas
temporalmente
respecto a la papila
del ojo izquierdo.
No se observan ni
microaneurismas ni
exudados duros ni
blandos, lo que sugiere
que su origen no es la
retinopata diabtica.
pacientes puede estar asociada la retinopata diabtica. Podremos observar la presencia de las
lesiones clsicas de retinopata diabtica, pero asociadas a las hemorragias tpicas de insuficiencia
vascular. Por otro lado, aunque en un principio se describi que el ojo con insuficiencia vascular
presentaba menos afectacin por la retinopata diabtica3, estudios posteriores no han podido confirmar este extremo4.
El mdico de familia debe conocer que un signo del sndrome de isquemia ocular es la presencia de
hemorragias retinianas de distribucin ecuatorial y perifrica que, a diferencia de la retinopata diabtica, son de aspecto redondo. En ausencia de retinopata diabtica concomitante, en el sndrome
de isquemia ocular no se observan microaneurismas ni exudados en la retina. No obstante, tanto
en el sndrome de isquemia ocular como en la retinopata diabtica pueden aparecer neovasos en
el iris y en la retina.
Como conclusin, decir que delante de un paciente que presente asimetra marcada en su retinopata diabtica objetivada mediante la retinografa no midritica, debe sospecharse la presencia de
isquemia ocular. Naturalmente, se derivar al paciente para proseguir su estudio vascular mediante
eco-Doppler y su posterior tratamiento.
Patologas oculares parecidas al edema macular. Diagnstico diferencial
El edema macular es la presencia de lquido o de exudados duros en las distintas capas de la retina,
lo que afecta al rea central de la retina. Es la principal causa de prdida de la visin irreversible en
los pacientes diabticos. Cuando existe edema macular, la mayora de veces se observan adems
pequeas hemorragias intrarretinianas y microaneurismas, que consisten en dilataciones de los
capilares a partir de los cuales se organizan los exudados duros de naturaleza lipdica.
104
Degeneracin macular asociada a la edad de tipo exudativo

En pacientes diabticos por encima de los 50 aos de edad, el diagnstico diferencial del edema
macular se debe establecer principalmente con la degeneracin macular asociada a la edad de tipo
exudativo, debido a su alta prevalencia y a su mal pronstico visual si se retrasa su diagnstico.
Esta entidad, al igual que el edema macular, se manifiesta con la presencia de lquido, hemorragias
y exudacin lipdica en el rea macular. Por todo ello, un paciente diabtico que evidencie metamorfopsia (visin deformada de los objetos) con o sin la presencia de hemorragias maculares en la
retinografa no midritica, debe ser derivado de manera muy preferente a un servicio de oftalmologa
que disponga de subespecialistas en retina.
Degeneracin macular asociada a la edad de tipo seco
A partir de los 50 aos es cada vez ms frecuente encontrar alteraciones anatmicas dentro del
rea macular. El hallazgo ms habitual es la presencia de una cantidad variable de manchas hipocrmicas perifoveales que corresponden a depsitos de lipofucsina en el espacio subretiniano,
denominadas drusas. Cuando las drusas son pequeas, mltiples y estn calcificadas, pueden
confundirse con los exudados duros del edema macular diabtico. El diagnstico diferencial lo
establecemos porque, en ausencia de atrofia macular, las drusas por s solas no se acompaan
de hemorragias ni causan prdida de la visin, a diferencia de lo que ocurre con el edema macular
diabtico.
Telangiectasias perifoveales retinianas
Las telangiectasias perifoveales son dilataciones vasculares objetivadas sobre todo en el lado
temporal de la mcula. Al ser vasos incompetentes, se produce un escape de lquido y lpidos
que llega a afectar al rea macular. A menudo se presentan de manera bilateral. Esta entidad no
se acompaa de isquemia retiniana, por lo que no se encuentran hemorragias, exudados blandos ni neovasos retinianos en la periferia de la retina. La dificultad del diagnstico diferencial con
el edema macular diabtico se debe a que un tercio de estos pacientes tiene alterado el test de
tolerancia a la glucosa2,5. Si se sospecha esta patologa, se debe derivar al paciente a un servicio
de oftalmologa para su diagnstico y tratamiento.
Macroaneurismas arteriales
Los macroaneurismas arteriales de la retina suelen presentarse como una nica dilatacin
sacular de una arteria retiniana, lo que se observa con mayor asiduidad en las arcadas temporales. A su alrededor van apareciendo el edema y la exudacin lipdica, lo que con el tiempo puede daar la mcula y modificar la visin. Suele afectar a pacientes con hipertensin
arterial.
Al igual que en las telangiectasias retinianas, su sospecha implicar derivar al paciente a un servicio de oftalmologa para confirmar el diagnstico y realizar el tratamiento.
105

Distrofias maculares en patrn

Las distrofias maculares en patrn son un conjunto de enfermedades de la retina determinadas genticamente mediante herencia autosmica dominante y consisten en alteraciones anatmicas muy
caractersticas de la mcula, de ah su nombre. Afectan tanto a hombres como mujeres, y se observan
a partir de los 50 aos. Las ms comunes son la distrofia en alas de mariposa y la distrofia foveomacular del adulto.
La distrofia en alas de mariposa consiste en la atrofia radial de algunos sectores de la mcula, lo que
da el aspecto de radios de una bicicleta o de alas de mariposa. A diferencia del edema macular, no
cursa con hemorragias ni exudados lipdicos.
La distrofia foveomacular del adulto consiste en un acmulo patolgico de lipofucsina en la mcula.
A partir de los 60 aos no es infrecuente observar la presencia de un depsito redondo amarillento
de tamao variable en la fvea. Al igual que la distrofia en patrn, suele ser bilateral aunque asimtrica. Clnicamente da prdida leve de la visin y metamorfopsia por el abombamiento de la retina
suprayacente a la lesin.
Aunque ocurre con poca frecuencia, algunas veces las distrofias en patrn se complican con la
presencia de lquido, hemorragias y exudacin lipdica. Esto se debe a la gnesis de neovasos coroideos que infiltran la retina y, por lo tanto, se deber tratar del mismo modo que una degeneracin
macular asociada a la edad de tipo exudativo.
Miopa magna
La miopa puede clasificarse atendiendo a su valor en leve (inferior a 7 dioptras), media (comprendida en un rango de 7 a 12 dioptras) y elevada o magna (superior a 12 dioptras).
La presencia de miopa elevada o magna se produce en pacientes con un eje anteroposterior (distancia
de la crnea a la retina) superior a los 22 milmetros, que es la habitual en el ojo normal. Esta situacin
genera cambios anatmicos muy caractersticos en el fondo de ojo. En las situaciones leves, existe un
adelgazamiento de la retina y de la coroides, y en la mcula se puede apreciar la presencia de unas
franjas violceas que la cruzan y que corresponden a los vasos coroideos de mayor tamao (figura 4).
En los casos ms graves se evidencian reas circunscritas de atrofia coriorretiniana que se ven como
parches blancos alrededor del nervio ptico y la mcula, rodeados por una retina de aspecto normal.
Tambin se pueden observar unas lneas finas blanquecinas que cruzan la mcula y que corresponden a rupturas de una capa subretiniana denominada membrana de Bruch. La agudeza visual en
estos casos depende del grado de afectacin macular.
No es infrecuente en estos casos de miopa magna la prdida subaguda de la visin y la presencia
de metamorfopsia por el desarrollo de neovasos coriorretinianos. Asimismo, suelen observarse
106
Figura 4.
Atrofia coriorretiniana
extensa que afecta
a la mcula y al rea
peripapilar del ojo
derecho de un paciente
con miopa axial
elevada. Las atrofias
son secundarias a la
miopa.
pequeas hemorragias en la fvea. Al igual que con la degeneracin macular asociada a la edad de
tipo exudativo, se derivar de manera muy preferente a todo paciente miope con la sospecha
de neovascularizacin coriorretiniana6.
Miscelnea de lesiones maculares
La revisin del fondo de ojo de una parte cada vez ms importante de la poblacin motivada por
programas de cribado de la retinopata diabtica, junto con el hecho de disponer en la actualidad
de retingrafos de una calidad excelente, hace que cada vez sea ms frecuente detectar patologas situadas en el rea macular que en otras circunstancias pasaran desapercibidas. Las pa
tologas ms frecuentes objetivadas mediante este sistema son las membranas epirretinianas y los
agujeros maculares.
Las membranas epirretinianas son unas capas de material fibroglial que se sitan por encima de la
fvea. Cuando estas membranas estn poco evolucionadas, se observan simplemente como un
aumento del brillo de la mcula. Al progresar y hacerse ms fibrosas, se ven como una tela blanquecina que arruga la mcula, por lo que los vasos perifoveales adquieren un aspecto en tirabuzn.
La mayora de las veces son de carcter idioptico, y se observan con ms frecuencia en pacientes diabticos. Habitualmente no causan sntomas visuales significativos, aunque en ocasiones,
cuando las membranas se contraen, provocan sufrimiento macular con la consiguiente aparicin
de un edema de mcula traccional. En estos casos existe prdida de visin progresiva junto con
metamorfopsia, por lo que estar indicada la ciruga vitreorretiniana.
107

Los agujeros maculares representan soluciones de continuidad de las capas de la retina. Se producen por tracciones tangenciales o anterioposteiores sobre la mcula. La mayora son de carcter
idioptico. Cuando los agujeros maculares son de espesor incompleto se denominan agujeros lamelares, y si afectan a todas las capas de la retina, se llaman agujeros maculares de espesor total.
Como afectan al rea central de la retina, cursan con prdida importante de la visin, aunque a
veces, al ser de instauracin lenta, pueden pasar desapercibidos. Por lo tanto, no es infrecuente
realizar una retinografa a un paciente y objetivar un agujero macular como hallazgo clnico. Se observa como una mancha oscura con los bordes elevados por la presencia de lquido subretiniano
a su alrededor. A veces aparecen unos depsitos en l, a modo de drusas, lo que es un signo de
cronicidad. En los agujeros maculares de corta evolucin est indicada la operacin por su relativo
buen pronstico visual.
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108
Captulo 13
Patologa del nervio ptico

Dr. Jos Andonegui Navarro1, Dra. Mnica Prez de Arcelus2
Jefe del Servicio de Oftalmologa A. Especialista en Oftalmologa. Complejo Hospitalario de Navarra.
Pamplona
2
Servicio de Oftalmologa. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
1
La papila ptica constituye la regin visible oftalmoscpicamente del nervio ptico, el cual est compuesto por los axones de las clulas ganglionares de la retina. Tiene forma de disco y un dimetro
de 1,5 mm. Consta de un anillo neurorretiniano rosceo formado por los propios axones y una excavacin central blanquecina. El tamao de la excavacin es variable y puede aumentar de forma
progresiva en el glaucoma1,2.
Anomalas congnitas
Coloboma del nervio ptico
Se debe al cierre incompleto de la fisura coroidea, lo que da lugar a una papila muy excavada que
slo conserva parte del anillo neurorretiniano superior. Puede asociarse a colobomas retinocoroideos y como complicacin puede presentar desprendimiento de retina seroso y regmatgeno.
Hipoplasia del nervio ptico
La papila tiene un dimetro menor del habitual. Presenta un halo peripapilar rodeado por un anillo
hipo o hiperpigmentado (signo del doble anillo). Puede ser una anomala aislada o asociarse a un
grupo heterogneo de trastornos que afectan a la lnea media del cerebro, por lo que se recomienda
la realizacin de una resonancia magntica.
Foseta del nervio ptico
Consiste en una depresin oval en la regin temporal del anillo neurorretiniano que se asocia con
alteraciones campimtricas (figura 1A). Se desarrolla desprendimiento seroso macular en el 25-75%
de los casos.
109

Fibras de mielina
Aparecen como estriaciones blanquecinas
que siguen un trayecto arqueado y se deben
a la mielinizacin anmala de los axones de
la capa de fibras nerviosas de la retina (figura
1B). En la mayora de los casos son asintomticas y se trata de un proceso benigno.
Figura 1.
Drusas del nervio ptico

Son concreciones hialinas calcificadas en el
espesor de la cabeza del nervio ptico, con
afectacin bilateral en un 75% de los casos.
Se caracterizan por una elevacin de la papila que nos obliga al diagnstico diferencial con el edema de papila (figura 1C). La
ecografa en modo B y la autofluorescencia
ayudan al diagnstico2,3.
Neuropata ptica glaucomatosa
Anomalas congnitas
de la papila. A) foseta
del nervio ptico.
Aparece como una
depresin oval de
color grisceo en la
regin temporal del
anillo neurorretiniano;
B) fibras de mielina.
Estriaciones
blanquecinas
adyacentes a la
papila; C) drusas
del nervio ptico.
Concreciones hialinas
calcificadas en el
espesor de la cabeza
del nervio ptico.
Esta condicin se caracteriza por una prdida progresiva de axones en el nervio ptico que conduce a un aumento progresivo de la excavacin papilar y a la aparicin de defectos en el campo visual. La elevacin de la presin intraocular se
considera el factor de riesgo ms importante, aunque no est claramente definida su etiopatogenia.
Son signos sospechosos de desarrollo de neuropata ptica glaucomatosa el aumento progresivo
de la excavacin papilar, la asimetra entre ambos ojos o la aparicin de muescas en el anillo neurorretiniano. La neuropata ptica glaucomatosa se puede detectar oftalmoscpicamente, aunque
en los ltimos aos se han desarrollado sistemas sofisticados de anlisis como la oftalmoscopia
confocal con lser de barrido, la polarimetra con lser de barrido o la tomografa de coherencia
ptica que permiten detectar ms precozmente las alteraciones glaucomatosas1,3.
Papiledema
Se define como una tumefaccin bilateral de la cabeza del nervio ptico provocada por hipertensin
intracraneal (figura 2). En el papiledema la visin suele conservarse en fases precoces, aunque son
frecuentes las prdidas transitorias de visin provocadas por cambios posturales. Puede asociarse a diplopa por afectacin del VI par craneal y a cefalea. El pseudopapiledema consiste en una
elevacin congnita del disco ptico. La principal causa es la presencia de drusas en el espesor
de la papila. A diferencia del verdadero papiledema, no existe hiperemia ni congestin venosa, y
la vascularizacin es visible. Son comunes los patrones vasculares anmalos como trifurcaciones,
espirales y bucles vasculares.
110
Captulo 13. Patologa del nervio ptico
Neuropata ptica isqumica

anterior
Figura 2.
Papiledema.
Tumefaccin de
Representa la causa ms frecuente
la cabeza del
de edema de papila unilateral en
nervio ptico con
mayores de 45 aos y se debe a
borramiento de
un infarto de la cabeza del nervio
sus lmites.
ptico. Se produce una prdida
brusca de visin unilateral e indolora, tpicamente al despertar. El
edema de disco difuso o altitudinal
y el defecto pupilar aferente relativo
son caractersticas imprescindibles
para su diagnstico, si bien en el
examen funduscpico se pueden
observar adems hemorragias peri
o epipapilares. Se clasifica segn su etiologa en no artertica y artertica3,4. La neuropata ptica
isqumica anterior no artertica se ha vinculado etiolgicamente con una hipoperfusin transitoria
de la cabeza del nervio ptico. Entre los factores de riesgo destacan las enfermedades cardiovasculares, la hipertensin, la hipercolesterolemia o la diabetes mellitus. La prdida visual suele ser
matutina, lo que sugiere una probable relacin con episodios de hipotensin nocturna. La papila
muestra edema sectorial o altitudinal con hemorragias en astilla adyacentes. Entre el 30 y el 50%
de los casos puede presentar afectacin del ojo contralateral, aunque son raras las recidivas en el
mismo ojo. No existe tratamiento definitivo, sino control de los factores predisponentes3,4. La neuropata ptica isqumica anterior artertica se produce en el contexto de la arteritis de clulas gigantes,
por lo que el paciente presenta adems sintomatologa sistmica como claudicacin mandibular,
prdida de peso y dolor cervical. Son caractersticos los episodios previos de amaurosis fgax. En
la exploracin se aprecia edema de papila plido y oclusin de las arterias ciliorretinianas. Es imperativo instaurar tratamiento urgente con corticoides en dosis altas orales o intravenosos para evitar
la afectacin del ojo contralateral4.
Neuritis ptica
Se trata de un proceso inflamatorio que afecta a la cabeza del nervio ptico y constituye la causa
ms frecuente de edema de papila unilateral en menores de 45 aos. Puede ser idioptica o aparecer en el contexto de una enfermedad desmielinizante. La esclerosis mltiple es la causa ms
frecuente, por lo que es conveniente realizar una resonancia magntica para valorar la existencia
de lesiones desmielinizantes. Clnicamente se caracteriza por una prdida visual unilateral brusca
y dolorosa y un defecto pupilar aferente relativo. La exploracin del fondo de ojo muestra edema
de papila en el 35% de los casos. Se suele recuperar de forma espontnea. La neuritis ptica retrobulbar no afecta a la cabeza del nervio ptico, por lo que el aspecto funduscpico es normal.
Es el tipo ms frecuente de neuritis ptica en los adultos y suele asociarse a esclerosis mltiple. La
neurorretinitis se caracteriza por la presencia de edema de disco y macular y por la aparicin de
111

exudados lipdicos en el polo posterior. Habitualmente su etiologa es infecciosa y una de las causas
ms frecuentes es la enfermedad por araazo de gato3.
Neuropata ptica compresiva-infiltrativa
Este proceso se caracteriza por una prdida visual progresiva asociada a signos orbitarios como
proptosis, alteraciones de la motilidad ocular, diplopa y estasis venosa. Suele asociarse a edema de
papila cuando la compresin tiene lugar en la parte anterior de la rbita. Si se sospecha la existencia
de una neuropata ptica compresiva-infiltrativa resulta obligatorio realizar una prueba de imagen
como la resonancia magntica, la tomografa computarizada o la ecografa orbitaria para averiguar
la etiologa. Las principales causas son los tumores, la orbitopata tiroidea o los sndromes compartimentales orbitarios, producidos por un aumento brusco del contenido orbitario. Estos casos han
de tratarse mediante un abordaje quirrgico para evitar una prdida visual irreversible4.
Neuropata ptica toxiconutricional
Dada su similitud clnica y la interconexin existente, las neuropatas por ingesta de sustancias
txicas y por dficits nutricionales se agrupan dentro de una misma entidad. Se caracterizan por
una prdida de visin bilateral e indolora que va desarrollndose de forma insidiosa, as como por la
aparicin de discromatopsia para el eje rojo-verde y escotomas centrales o centrocecales. Despus
de un intervalo variable de tiempo se establece la palidez y la atrofia del disco ptico, predominantemente en el sector temporal. Para llegar al diagnstico es importante una anamnesis detallada,
junto con los estudios analticos pertinentes. Las causas ms frecuentes son el dficit de tiamina,
cido flico y vitamina B12 o la ambliopa tabacoalcohlica, que afecta a bebedores y fumadores
con dietas deficitarias. Tambin puede estar provocada por frmacos como etambutol, amiodarona
o vigabatrina3.
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Ophthalmology; 2007-2008.
3. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. 6. ed. Madrid: Elsevier; 2009.
4. Teus Guezala MA. Patologa del nervio ptico. Texto y atlas. Barcelona: MRA; 2004.
112
Captulo 14
Hipertensin ocular y glaucoma, mtodos de cribado

y diagnstico precoz
Dra. Isabel Mndez Marn
Doctora en Medicina y Ciruga. Especialista en Oftalmologa. Jefa Clnica del Servicio de Oftalmologa.
Introduccin
Definicin de hipertensin ocular y glaucoma
El glaucoma es una familia de enfermedades que se distingue por una neuropata ptica adquirida,
caracterizada por la presencia de una excavacin de la papila ptica y un adelgazamiento del anillo
neurorretiniano provocado por una prdida progresiva de fibras nerviosas.
El factor de riesgo ms frecuentemente asociado a la neuropata ptica glaucomatosa es la presencia de hipertensin ocular, que adems es la causa y el nico factor de riesgo sobre el que nosotros
podemos actuar1.
Epidemiologa del glaucoma
El glaucoma es la causa ms frecuente de ceguera irreversible en el mundo. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) estima que las personas ciegas por glaucoma en el ao 2002 eran 4,4
millones (el 12,3% de las personas ciegas en el mundo)2. La prevalencia del glaucoma crnico de
ngulo abierto en nuestro medio es del 2,1%, con un porcentaje de ceguera bilateral entre un 2
y un 6%.
La prevalencia del glaucoma primario de ngulo abierto depende enormemente de la raza2, como
se puede ver en la tabla 1.
En cambio, la prevalencia del glaucoma primario de ngulo estrecho es mucho menor, en torno
al 0,04-0,6%, segn la raza. La mayor prevalencia de esta entidad se encuentra en China, con
una prevalencia cercana al 1,5%2.
113

Tabla 1. Prevalencia geogrfica del glaucoma crnico de ngulo abierto.

Prevalencia de glaucoma
Hallazgos oftalmoscpicos
frica
2,7-3,1%
Barbados
7%
Estados Unidos y Europa
2%
Australia
1,7%
Sudasia
1,6-2,4%
Este de Asia (Mongolia)
0,5%
Este de Asia (Japn)
3,9%
Repercusin funcional
Como hemos comentado anteriormente, la prdida progresiva de fibras nerviosas en la neuropata
ptica glaucomatosa tiene una traduccin en la prdida progresiva de campo visual.
La valoracin del campo visual se mide en decibelios. La prdida normal de sensibilidad que se
produce con la edad es de 0,5-1 dB cada 10 aos. En los pacientes con glaucoma en tratamiento
esta prdida es de 0,6 dB/ao, mientras que en los pacientes con glaucoma sin tratamiento no
controlados la progresin es de 1,1 dB/ao.
La progresiva prdida del campo visual que se da en estos pacientes no se manifiesta clnicamente
hasta fases avanzadas, ya que se produce un contraccin paulatina del campo visual, tal y como
se muestra en la figura 1.
En la figura 2 se muestra la prdida de una persona normal con la edad y la rpida prdida en un
paciente glaucomatoso2. La fase sintomtica de la enfermedad se asocia a una prdida neuronal
cercana al 80%, mientras que es clnicamente detectable cuando se ha producido una prdida
neuronal cercana al 50%. El diagnstico precoz pretende detectar la enfermedad en fases asintomticas o presintomticas.
Mtodos de diagnstico del glaucoma
Medida de la presin intraocular
La definicin de glaucoma incluye la presencia de una presin intraocular por encima de un valor
superior a 21 mmHg (21 mmHg es dos veces la desviacin estndar de la media poblacional)1.
La tonometra o medida de la presin intraocular se basa en la relacin existente entre la presin intraocular y la fuerza necesaria para alterar la forma natural de la crnea hasta un punto determinado,
es decir, hasta que igualamos la presin intraocular3.
114
Captulo 14. Hipertensin ocular y glaucoma, mtodos de cribado y diagnstico precoz
Figura 1.
Progresin del campo
visual en el glaucoma.
De forma caracterstica,
se produce una
reduccin concntrica
hasta los 30 centrales,
con la posterior
aparicin de escotomas
arqueados, hasta que
en la fase final slo
quedan una isla central
y una temporal.
La tonometra de aire de no contacto deforma el pex corneal por medio de un chorro de aire, con
un tiempo de exposicin de 1-3 ms. No se necesita anestesia tpica, y tampoco una curva de
aprendizaje. No se considera un buen mtodo de seguimiento, pero s es til como test de cribado.
Medida del grosor corneal central
La tonometra de aplanacin considera que el globo ocular tiene un radio de curvatura constante,
con una rigidez igual en todos los ojos4; pero esto no es as, y existe una gran variabilidad en el gro-
115

Figura 2.
Normal
Umbral de deteccin
Glaucoma
Enfermedad sintomtica
Umbral de registro de ceguera
Detectable por cribado

Inicio de la enfermedad
% de neuronas que permanecen (estado)
100
Sintomtico
Ceguera
Tiempo de
permanencia
90
Puntos de cribado
80
Tiempo Tiempo de
de retraso adelanto
70
60
50
40
30
20
10
0
40
50
60
70
Edad (aos)
80
90
Curva de
progresin del
glaucoma. La
lnea verde
indica la prdida
asociada a
la edad y la
amarilla seala
la asociada al
glaucoma sin
tratamiento.
Las fases
sintomticas y
la ceguera estn
muy cercanas
(lneas marrones
en la parte inferior
de la figura).
La deteccin
precoz pretende
diagnosticar
el glaucoma
antes de la fase
sintomtica y
enlentecer la
progresin de
manera que se
consiga una
lnea paralela
a la progresin
normal.
sor corneal central o paquimetra, cuya variabilidad va asociada a cambios en la rigidez corneal que
nos obligan a establecer un factor de correccin en la medida de la presin intraocular en funcin
del grosor corneal (tabla 2).
Retinografa del nervio ptico
Las cmaras no midriticas nos permiten obtener una imagen estereoscpica de la papila sin
necesidad de instilar colirios para dilatar la pupila. Esta prueba puede realizarla un profesional
sanitario no especializado y nos permite hacer una valoracin cualitativa de la papila. Esta valoracin de la papila debe incluir la forma y el ancho del anillo neurorretiniano, una evaluacin de
la excavacin central y la presencia de hemorragias papilares y atrofias peripapilares.
116
Tabla 2. Correccin de la presin intraocular en funcin del grosor corneal central.

Grosor corneal central
Correccin de la presin intraocular
465
485
505
525
545
565
585
605
625
La papila es, generalmente, oval en sentido vertical. El anillo neurorretiniano debe estar presente
en toda la circunferencia y ha de aparecer ms grueso en los sectores inferotemporal seguido del
superotemporal, luego del nasal y, finalmente, el temporal, que es el ms delgado (esta secuencia
se conoce como regla ISNT). Este patrn es perfectamente perceptible en las papilas de tamao
medio con una excavacin pequea. En cambio, en las papilas de tamao grande la excavacin
ocupa una gran parte de la papila y el anillo neurorretiniano se distribuye de manera ms homognea por toda la circunferencia papilar (figura 3).
La papila en ocasiones no es redondeada, sino inclinada, lo que se denomina disco oblicuo. Los
discos inclinados son ms frecuentes en ojos miopes y dan lugar a un anillo ligeramente inclinado
en un sector, con un anillo ms estrecho y definido en el sector opuesto. Las papilas en miopes
elevados tienen morfologas variadas y son ms difciles de interpretar.
El glaucoma se caracteriza por un adelgazamiento progresivo del anillo neurorretiniano y un aumento de la excavacin y palidez central. El adelgazamiento puede ocurrir de forma difusa, pero
Figura 3.
A) relacin entre el anillo neural (circulo exterior) y la excavacin central (crculo interior); B) paciente
con excavacin pequea; C) paciente con excavacin mayor.
117

es habitual el adelgazamiento localizado en forma de escotaduras, especialmente en los sectores

inferotemporal y superotemporal, que por ser los de mayor grosor son los que antes se afectan
por el dao glaucomatoso.
La prdida del anillo supone la ausencia de soporte para los vasos centrales de la retina, que a
menudo toman forma de bayoneta siguiendo el borde del anillo e introducindose hacia el fondo
de la excavacin. En fases avanzadas, la ausencia del anillo es completa y se pueden apreciar
pequeos puntos grisceos en el seno de la excavacin que corresponden a los orificios de la
lmina cribosa (perforaciones en la esclera posterior por las que se produce la salida de las fibras
nerviosas).
La prevalencia de hemorragias en astilla peripapilares es de un 0-0,2% en la poblacin normal.
En cambio, son frecuentes en la poblacin glaucomatosa y su presencia es un indicador claro de
sufrimiento papilar; por tanto, lo debemos considerar como un signo de progresin de la neuropata
ptica glaucomatosa.
La presencia de una semiluna temporal de atrofia peripapilar es un hallazgo frecuente (hasta un
80% de la poblacin lo puede mostrar). Sin embargo, la presencia de una atrofia no semilunar y que
se extiende por todo el sector temporal e incluso el nasal es caracterstica de la prdida de fibras
nerviosas que se produce en el glaucoma.
Anlisis del campo visual, perimetra computarizada
El anlisis del campo visual es ms importante en la valoracin de la progresin del glaucoma que
en el diagnstico inicial, ya que la presencia de escotomas en la campimetra se observa en casos
con prdida neuronal grave.
La campimetra que habitualmente utilizamos explora los 24-30 centrales. En la escala de grises
(figura 4) podemos localizar la presencia de la mancha ciega correspondiente a la papila ptica, que
en el ojo derecho aparecer a la derecha y en el ojo izquierdo a la izquierda. Los datos que se han
de valorar en la campimetra son:
Prueba de hemicampo de glaucoma: la presencia de este dato patolgico indica una alta
sospecha de glaucoma, ya que realiza una comparacin entre el hemicampo superior e
inferior.
Diabetes mellitus o sensibilidad media: la presencia de un valor negativo indica una disminucin de sensibilidad respecto al grupo poblacional en estudio.
ndice de campo visual: es el porcentaje de campo visual libre de enfermedad.
Escala de grises: es el mapa en el que podemos observar la reduccin de campo visual de
forma ms grfica.
Mapa de probabilidad de desviacin patrn: nos muestra los escotomas que realmente
se deben a la prdida de fibras nerviosas y no a la presencia de opacidades como las
cataratas.
118
Figura 4.
Escala de grises
del campo visual.
Progresin de defectos
glaucomatosos en el
campo visual de un ojo
derecho. Se aprecia la
aparicin de un escaln
nasal en la parte
izquierda del campo
visual y escotomas en
el hemicampo superior
que van confluyendo
hasta formar un
escotoma arciforme
superior.
Cribado del glaucoma

La prevencin del glaucoma consiste en un intento de detectar la enfermedad en su fase asintomtica para, de esta manera, aplicar un tratamiento eficaz que evite su progresin a la ceguera.
Proponemos realizar un cribado oportunstico o de caso: sometemos a un test de cribado a un
paciente que acude a los servicios de salud por cualquier motivo y presenta algn factor de riesgo
para el desarrollo de glaucoma.
Los factores de riesgo asociados al glaucoma son: edad > 40 aos, raza negra, antecedentes familiares, miopa y diabetes mellitus. La hipertensin arterial no es un factor de riesgo.
Cribado en una unidad de cmara no midritica
La unidad de cmara no midritica (UCNM) y la presencia de un tonmetro de aire de no contacto nos ha permitido crear un circuito para el diagnstico precoz de la hipertensin ocular y el
glaucoma.
El glaucoma es una enfermedad que cumple criterios para elaborar un test de cribado ya que es
un problema de salud pblica (la OMS estableci que en el ao 2010 habra 8,4 millones de ciegos
por glaucoma y 11,6 en el ao 2020), es detectable en su fase asintomtica y existe un tratamiento
efectivo para detener o enlentecer la progresin a ceguera glaucomatosa. Actualmente sabemos
que el 50% de los pacientes con glaucoma est sin diagnosticar, y por ello intentamos elaborar un
plan de deteccin precoz.
119

No se ha establecido ningn test de cribado que muestre una especificidad y sensibilidad suficientemente altas como para aplicarlo de forma exclusiva.
Objetivo
El objetivo del circuito de glaucoma en la UCNM es detectar precozmente a los pacientes con hipertensin ocular para realizar un seguimiento y tratamiento adecuados. Dado que ningn mtodo
mejora la especificidad de la tonometra de forma aislada, la utilizamos como factor de riesgo y, por
tanto, de deteccin, de manera que a los pacientes remitidos a la UCNM se les mide la presin
intraocular mediante un tonmetro de aire.
Material y mtodos
La medida de la presin intraocular con un tonmetro de aire es realizada por diplomados en enfermera y/o tcnicos optometristas.
Los pacientes sern remitidos a la unidad por los mdicos de atencin primaria de acuerdo con
los criterios consensuados entre atencin primaria y especializada: diabetes mellitus, antecedentes
familiares de glaucoma o presin intraocular alta en otros centros.
Medida de la presin intraocular
La presin intraocular se debe medir dos veces consecutivas. Si es menor de 22 mmHg, el paciente
ser sometido a una retinografa que slo ser valorada por el mdico de atencin primaria, o bien
por el oftalmlogo si el primero detectase alguna anomala en la valoracin del nervio ptico. Si la
presin intraocular es mayor de 22 mmHg, se llevar a cabo una medida del grosor corneal central o paquimetra para realizar un ajuste de la medicin y una campimetra para detectar defectos
precoces glaucomatosos en el campo visual. La retinografa, la paquimetra y la retinografa sern
valoradas en una consulta de alta resolucin por un oftalmlogo, que decidir si se debe o no remitir
al paciente a un centro especializado en glaucoma para su estudio y seguimiento. Se emitir un
informe al mdico de atencin primaria.
Resultados
En nuestra unidad hemos encontrado desde octubre de 2010 hasta junio de 2011 un total de 110
pacientes con presin intraocular mayor de 22 mmHg. De ellos, 13 tenan un glaucoma establecido
con excavacin glaucomatosa en la retinografa y defectos congruentes en el campo visual realizado. En 67 pacientes hallamos presiones intraoculares por encima de 22 mmHg pero asociadas a
aumento de grosor corneal, de modo que, una vez aplicado factor de correccin, la presin intraocular corregida era menor de 22 mmHg y con campo visual y retinografa normal, por lo que se
les diagnostic una hipertensin ocular y se les recomend una revisin anual. En los 30 pacientes
restantes, la presin intraocular estaba en valores lmite (21-22 mmHg y con exploraciones complementarias dentro de la normalidad), por lo que no se les diagnostic una hipertensin ocular.
120
Bibliografa
1. Alward W. Glaucoma. The requisites in ophthalmology. Philadelphia: Mosby; 2000.
2. Shaarawy T, Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston JG. Glaucoma. Medical Diagnosis & Therapy.
Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
3. European Glaucoma Society. Terminologa y pautas para el glaucoma. 3. ed. London: SEG; 2009.
4. Choplin NT, Lundy DC. Atlas of glaucoma. 2nd ed. London: Informa UK; 2007.
121
Captulo 15
Algoritmos de actuacin ante diversas situaciones o

imgenes observadas. Gua de referencia para implantar
y evaluar un sistema de cribado de retinopata diabtica
Dr. Pedro Romero Aroca1, Dra. Alicia Pareja Ros2, Dr. Ramn Sagarra lamo3,
Dra. Isabel Mndez Marn4
2
3
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico de Medicina Familiar y Comunitaria. Secretario
tcnico del Sistema de Acreditacin en Atencin Primaria (SaAP). rea Bsica de Salud Reus-2. Reus
(Tarragona)
4
Doctora en Medicina y Ciruga. Especialista en Oftalmologa. Jefa Clnica del Servicio de Oftalmologa.
1
Algoritmos de actuacin ante diversas situaciones o imgenes

observadas
Para realizar los algoritmos de actuacin debemos considerar, por un lado, la prioridad de clnica
que generan las imgenes observadas as como los sntomas que tiene el paciente y, por otro, la
capacidad de respuesta que posee nuestro sistema sanitario (figuras 1 y 2).
Los plazos de respuesta sern fijados peridicamente por cada una de las comunidades autnomas que conforman nuestro sistema sanitario. De esta forma, la consulta ordinaria puede ser de un
mes en algunas comunidades autnomas y de seis meses en otras. As, los plazos que se dan son
en su mayora orientativos.
Clasificacin de las consultas segn la prioridad clnica:
Consulta ordinaria. Es la consulta cuya cita se puede mantener dentro del plazo de demora
existente.
Consulta preferente. De manera operativa, se considera que una consulta (primera o sucesiva) es preferente cuando el proceso y/o situacin clnica del paciente respondiendo con
carcter general a criterios consensuados y protocolizados de prioridad clnica exige un
tiempo de espera inferior al existente en esa especialidad para la obtencin de una cita en
un momento dado.
Consulta urgente. Consideramos cita urgente la que el usuario solicita en el mismo da y
que, a criterio de l mismo o del personal de atencin al usuario, no puede demorarse para
poder ser atendido en el horario que le correspondera por cita previa.
123

INICIO DEL
CRIBADO
DM1
5 aos del diagnstico, > 12 aos
DM2
En el momento del diagnstico

RD
Figura 1.
Algoritmo de
actuacin segn
la presencia
y tipo de
retinopata
diabtica.
CNM cada 2 aos
Sin RD
CNM anual
RDNP leve
Valorar cada caso particular.

Enviar al oftalmlogo o CNM en 4-6 meses
RDNP moderada
RDNP grave
Al oftalmlogo en 1-2 meses
RDP
Al oftalmlogo en 1 semana
EMCS
HEMOVTREO
Y RD
Al oftalmlogo lo antes posible (antes de

48 horas)
CNM: cmara no midritica; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2;
EMCS: edema macular clnicamente significativo; RD: retinopata diabtica; RDNP: retinopata
diabtica no proliferativa; RDP: retinopata diabtica proliferativa.
Midrisis
fisiolgica
Oscuridad
unos minutos
Retinografa
Imagen
valorable?
124
Figura 2.
Retinografa
Tropicamida
Oftalmlogo
Valorar la cmara
anterior
No
Oftalmlogo
Imagen
valorable?
No
Algoritmo de
actuacin para
obtener una
imagen de
calidad.
Captulo 15. Algoritmos de actuacin ante diversas situaciones o imgenes observadas.

Gua de referencia para implantar y evaluar un sistema de cribado de retinopata diabtica
Criterios bsicos de derivacin de los pacientes diabticos (figura 1)

Inicio del cribado:
Diabetes mellitus tipo 1: en el momento del diagnstico, a los cinco aos de su diagnstico y anualmente, a partir de los 12 aos.
Diabetes mellitus tipo 2: en el momento del diagnstico y bianualmente si el fondo de ojo
es normal.
Sin retinopata diabtica (RD) aparente: revisiones cada dos aos.
RD leve: revisiones anuales o semestrales segn el criterio del oftalmlogo de referencia.
RD moderada: valoracin de cada caso particular para decidir si se debe enviar al paciente al
oftalmlogo o seguirlo con cmara no midritica cada cuatro-seis meses.
RD grave: enviar al paciente al oftalmlogo para su valoracin en el plazo de uno o dos meses.
RD proliferativa: valoracin por el oftalmlogo en una semana.
Edema macular diabtico: valoracin por el oftalmlogo en una semana.
Imgenes no valorables (no se visualiza bien el fondo de ojo): repetir la retinografa tras la midriasis farmacolgica. Si aun as no se consigue una imagen valorable, enviar a oftalmologa.
Situaciones especiales:
Mal control metablico (hemoglobina glicosilada A1c muy elevada [> 10%], aparicin de
micro o proteinuria e hipertensin arterial o mal control de sta [TA > en 160/100], o si hay
alteracin de la agudeza visual, hace falta derivar al paciente al oftalmlogo: en un primer
momento se debe enviar a la cmara no midritica en el plazo de un mes, y el oftalmlogo
decidir si lo controla mediante cmara no midritica o en el hospital.
Pacientes en los que se vaya a sustituir el tratamiento con antidiabticos orales por insulina: se deber realizar una retinografa tras el cambio de tratamiento y, a partir de sta,
segn el criterio del oftalmlogo de referencia.
Criterios bsicos de derivacin de los pacientes diabticos con otra patologa observable
en la retinografa (figura 3)
Degeneracin macular asociada a la edad:
Seca: valoracin por el oftalmlogo en el plazo de uno a dos meses.
Hmeda: valoracin por oftalmlogo lo antes posible.
Lesiones pigmentadas: valoracin por el oftalmlogo en el plazo de uno a dos meses.
Patologa vascular:
Trombosis venosa de rama: valoracin por el oftalmlogo en el plazo de una semana.
Trombosis de vena central: valoracin por el oftalmlogo en el plazo de una semana.
Oclusin de la rama arterial: valoracin por el oftalmlogo lo antes posible.
Oclusin de la arteria central de la retina: valoracin por el oftalmlogo de forma urgente.
Miopa: valoracin por el oftalmlogo de forma programada.
Agujero macular, membranas epirretinianas: valoracin por el oftalmlogo de forma programada.
Patologa papilar:
Edema de papila: valoracin por el oftalmlogo de forma urgente.
Atrofia del nervio ptico: valoracin por el oftalmlogo de forma preferente.
125

SECA
Cita programada en el oftalmlogo
HMEDA
Al oftalmlogo lo antes posible
DMAE
LESIONES
PIGMENTADAS
PATOLOGA
VASCULAR
Valoracin del oftalmlogo en 1-2 meses

TROMBOSIS
DE LA RAMA
TROMBOSIS
DE LA VENA
OCLUSIN
DE LA RAMA
Al oftalmlogo lo antes
posible
OCLUSIN DE
LA ARTERIA
CENTRAL DE
LA RETINA
Al oftalmlogo de forma
urgente
MIOPA
Cita en el oftalmlogo de forma programada
AGUJERO
MACULARMEMBRANA
EPIRRETINIANA
Cita en el oftalmlogo de forma programada
PATOLOGA
PAPILAR
EDEMA DE
PAPILA
urgente
ATROFIA DEL
NERVIO
preferente
PAPILA
GLAUCOMATOSA
preferente
NOIA
Al oftalmlogo lo antes
posible
DMAE: degeneracin macular asociada a la edad; NOIA: neuropata ptica isqumica anterior.
126
Figura 3.
Algoritmo de
actuacin de
los pacientes
diabticos con
otra patologa
observable en la
retinografa.

Papila glaucomatosa: valoracin por el oftalmlogo de forma preferente (figura 4).

Neuropata ptica isqumica: valoracin por el oftalmlogo lo antes posible.
Gua de referencia para implantar y evaluar un sistema de cribado de retinopata
diabtica
Modelo de sistema de cribado mediante cmara no midritica
Origen de la demanda
El enfermo que necesita cribado para descartar RD, por primera vez o en seguimiento, es detectado
por los mdicos de atencin primaria.
Mtodo de cribado oportunstico, y no sistemtico
El mtodo de cribado ser oportunstico, ya que la captacin de pacientes se realiza a partir de los
pacientes diabticos que acuden a la consulta de su mdico de familia. No se recurre, por tanto,
en un primer momento a la citacin de los pacientes diabticos censados en cada rea bsica de
salud, aunque no se descarta esta va para ms adelante. Tiene como finalidad ofrecer a todos los
pacientes diabticos de nuestra comarca el diagnstico precoz de lesiones retinianas secundarias
Figura 4.
PIO NCT
PIO < 22 mmHg
PIO > 22 mmHg
Valoracin de la
retinografa por el
mdico de atencin
primaria
Retinografa
Campimetra
Paquimetra
Valoracin por el
oftalmlogo
Paquimetra
alta con CV
y retinografa
normales:
HTO por
aumento del
grosor corneal
Paquimetra
normal con CV
y retinografa
normales:
HTO sin
afectacin
papilar
Algoritmo de
actuacin de
los pacientes
con presin
intraocular
elevada.
Paquimetra
normal con
defecto en CV
o retinografa:
glaucoma
CV: campo visual; HTO: hipertensin ocular; NCT: tonmetro de no contacto; PIO: presin
intracraneal.
127

a su enfermedad y poder instaurar el tratamiento y seguimiento adecuados. De esta manera se

alcanza uno de los objetivos del plan de salud sobre RD de reducir los nuevos casos de amaurosis
en un tercio o ms durante los prximos aos.
Localizacin de las cmaras no midriticas
stas deben estar localizadas cerca de donde se realiza la atencin primaria de salud, o sea, en las
reas bsicas de salud. Es recomendable situar una cada 100.000 habitantes, cifra que puede ser
menor en caso de que la poblacin est muy diseminada.
Citacin del paciente
El paciente debe ser citado por atencin primaria en las agendas correspondientes instituidas de
referencia para la captacin de la imagen. Se tendr que registrar la asistencia o no a la cita.
Captacin de la imagen
Una vez la imagen est captada, queda almacenada en la memoria del ordenador asociado a la
cmara no midritica mediante el software correspondiente. Es conveniente que la sala donde se
realice la captacin de imgenes tenga un punto de conexin a la red as como a la lnea telefnica
(preferiblemente ADSL) para poder pasar directamente las imgenes captadas al servidor central,
desde donde se distribuirn a todos los puntos de visualizacin de imgenes para su lectura. Las
imgenes se incluirn dentro de la historia clnica informatizada del paciente en cuestin (si sta
existe ya en los centros de atencin primaria; si no, se crear el sistema informtico necesario para
su visualizacin por el mdico de familia responsable del paciente).
Lectura de imgenes
La lectura la realizar el profesional encargado de ella, que puede ser el propio mdico de atencin
primaria responsable del paciente, el mdico de atencin primaria que sea el referente de la cmara
no midritica o bien el profesional que segn el protocolo que se implante sea el referente del sistema (mdico oftalmlogo). No es necesario que este primer lector de imgenes evale la gravedad
de la RD (slo ha de decidir si hay retinopata o no).
Las imgenes dudosas se enviarn al referente principal de la cmara (en este caso es recomendable que sea un oftalmlogo). Preferentemente, ste ha de estar vinculado al hospital de referencia
del sistema de cribado.
Recursos humanos
La realizacin del procedimiento de obtencin de la imagen podr ser realizada por personal entrenado, tanto diplomados de enfermera como tcnicos optometristas. Cada centro en donde quede ubicada la cmara decidir en funcin de la disponibilidad de personal quin ser el encargado del suyo.
128

Se crear una unidad de cmara no midritica que deber contar con los siguientes profesionales:
Diplomado en enfermera o optometrista (encargado de la obtencin de la imagen).
Oftalmlogo consultor, que acudir a la unidad peridicamente para valorar las imgenes
remitidas por los mdicos de familia.
Mdico de familia responsable de la unidad y que servir de puente entre el oftalmlogo y la
atencin primaria.
Programa de formacin de los profesionales que participen en el sistema de cribado
de retinopata diabtica
Es recomendable que los profesionales realicen el siguiente sistema de formacin:
Sesin terica sobre RD. Los temas sern epidemiologa bsica de la diabetes mellitus y la
retinopata, importancia clnica de la RD: RD e importancia del cribado.
Sesiones tericas y prcticas sobre fotografa ocular y retiniana.
Sesiones tericas sobre el funcionamiento especfico de la cmara TRC-NW6S de Topcon y
del software.
Sesiones prcticas sobre el funcionamiento especfico de la TRC-NW6S de Topcon y el
software.
Evaluacin y seguimiento
Para asegurar la buena evolucin y consecucin de este programa se utilizarn los siguientes
indicadores:
ndice de captacin
Nmero de pacientes que han acudido al cribado/total de pacientes diabticos censados.
ndice de fidelidad
Nmero de pacientes que acuden a la cmara no midritica/nmero de pacientes citados en ella.
ndices de eficiencia de la cmara
Nmero de pacientes que no se visualiza el fondo de ojo/nmero de pacientes cribados en la
cmara.
Nmero de pacientes que precisan dilatacin pupilar/nmero total de pacientes cribados en
la cmara.
Nmero de fotos realizadas por ojo y por paciente.
ndices de diagnstico
Nmero de pacientes con RD/nmero total de pacientes cribados en la cmara.
129

Nmero de pacientes con otras patologas (que no sea RD)/nmero total de pacientes cribados en la cmara.
Nmero de pacientes con RD derivados al hospital/nmero total de pacientes cribados en la
cmara.
Nmero de pacientes con otras patologas enviados al hospital/nmero total de pacientes
cribados en la cmara.
130

Exploración Del Fondo de Ojo en Atencion Primaria

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Exploración Del Fondo de Ojo en Atencion Primaria

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Exploracin del fondo de ojo en Atencin Primaria

Cribado de retinopata diabtica mediante cmara no midritica

Coordinador: Pedro Romero Aroca

Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2. 1.

Captulo 1. Problemtica del cribado de la retinopata diabtica

Captulo 2. Tcnica de exploracin mediante la cmara no midritica

Captulo 7. Retinopata diabtica. Introduccin, clasificacin

Captulo 8. Protocolo de seguimiento del paciente diabtico mediante

Exploracin del fondo de ojo en Atencin Primaria

Captulo 9. Tratamiento de la retinopata diabtica y del edema macular

Captulo 12. Otras patologas retinianas frecuentes que se observan

Captulo 13. Patologa del nervio ptico

Captulo 14. Hipertensin ocular y glaucoma, mtodos de cribado

Captulo 15. Algoritmos de actuacin ante diversas situaciones o imgenes

Exploracin del fondo de ojo en Atencin Primaria

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Exploracin del fondo de ojo en Atencin Primaria

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Problemtica del cribado de la retinopata diabtica

Exploracin del fondo de ojo en Atencin Primaria

Captulo 1. Problemtica del cribado de la retinopata diabtica

Exploracin del fondo de ojo en Atencin Primaria

Captulo 1. Problemtica del cribado de la retinopata diabtica

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Captulo 1. Problemtica del cribado de la retinopata diabtica

Tcnica de exploracin mediante la cmara no midritica

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Captulo 2. Tcnica de exploracin mediante la cmara no midritica

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Captulo 2. Tcnica de exploracin mediante la cmara no midritica

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Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de

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primaria no se contempla su contratacin. Solamente pueden desarrollar su actividad en el

Captulo 3. Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de atencin primaria y

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Captulo 3. Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de atencin primaria y

Tabla 1. Resultados del estudio de especificidad realizado en el modelo 1.

Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo

Coeficiente de Cohen o valor kappa

por parte del mdico de familia debidamente entrenado.

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Captulo 3. Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de atencin primaria y

Soporte por el mdico referente

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Torrelles de Llobregat y Santa Coloma de Cervell (128.825 habitantes), y hacerlo extensivo en el

Captulo 3. Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de atencin primaria y

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Tercera. Los participantes completaron su formacin mediante un material multimedia

Captulo 3. Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de atencin primaria y

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Tabla 3. Resultados del modelo 3. Distribucin de pacientes con retinopata diabtica.

RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata diabtica proliferativa.

Captulo 3. Mtodos de cribado no midritico, implicacin del mdico de atencin primaria y

Anatoma del fondo de ojo, descripcin de las lesiones

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La retinografa y el nervio ptico

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Obtencin de imgenes mediante retinografa, defectos

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Captulo 5. Obtencin de imgenes mediante retinografa, defectos de dilatacin pupilar,