INDICE

INTRODUCCIN
I: VALORACIN
Datos generales
Valoracin y agrupacin por dominios
Confrontacin con la literatura y anlisis e interpretacin de
datos
II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Formulacin de Diagnostico de Enfermera
Priorizacin de Diagnostico de Enfermera
III: PLANTEAMIENTO
Plan didctico de enfermera
IV: EJECUCION
Ejecucin
V: EVALUACIN DEL PAE
a.-Evaluacin del plan didctico
b.-Evaluacin global del proceso de enfermera (cinco etapas)
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS

INTRODUCCION

El PAE es la herramienta estratgica por la que el profesional de enfermara

utiliza sus conocimientos, habilidades y opiniones para diagnosticar y tratar las
respuestas de la persona a los problemas potenciales de salud.
En la actualidad los cuidados se orientan a dar respuesta a las necesidades de
las personas, respetando sus valores, culturas, creencias y convicciones con la
finalidad de mejorar o mantener salud de la persona usuaria con uso del
conocimiento cientfico. Cuidar de alguien significa tratar de resolver sus
necesidades.
La misin de la Enfermera es ayudar a los individuos, familias y grupos a
determinar y conseguir su potencial fsico, mental y social. Mediante la
planificacin y la prestacin del cuidado durante la enfermedad y la
rehabilitacin para lo cual se requiere de enfermeras que desarrollen y realicen
funciones que se relacionen con el fomento y mantenimiento de la salud.
Es por eso la elaboracin del proceso de atencin de enfermera en la sede
hospitalaria viene a ser parte fundamental en la prctica clnica del cuya
elaboracin y aplicacin en este caso se basa en una persona usuaria con
diagnstico para ello utilizamos diferentes tcnicas de recoleccin de datos
para una (valoracin), para luego lograr la identificacin de las necesidades de
las personas derivadas del efecto del proceso salud enfermedad, (diagnstico
de enfermera). Este ltimo requiere; de la formulacin de un plan de
intervencin con objetivos y acciones de enfermera que permita sensibilizar las
causas generadoras de las necesidades insatisfechas de la persona usuaria
(planeamiento del Cuidado de Enfermera).

El mismo que al ser ejecutado por la enfermera (Intervencin de Enfermera) va

permitir evaluar los efectos de estas acciones. El proceso de atencin e
enfermera es un mtodo sistemtico, dinmico racional e individualizado que
tiene 5 etapas: Valoracin, diagnostico, planeamiento, ejecucin y evaluacin.
Es por ello que en esta parte de la prctica hospitalaria, se aplica el PAE a la
Sra. Natalie Reyes Felipe de 26 aos quien se encuentra hospitalizada en el
servicio medicina en la cama 514, con glazgow 15 por ello se brinda los
cuidados para satisfacer sus necesidades utilizando la teora de Virginia
Henderson definiendo a la enfermera que la nica funcin de la enfermera es
ayudar al individuo sano y enfermero en realizacin de aquellas actividades
que contribuyan a su salud o a una muerte digna .

CASO CLINICO
Persona usuariaSra. Natalie Reyes Felipe, de 26 aos de edad, adulto joven,
casado, de religin catlica, con grado de instruccin superior, procedente de
Lima. Ingreso al de emergencia por presentar dolor plvico y dolores de cabeza
fuertes.
Con antecedentes quirrgicos de un parto por cesara hace 8 meses, refiere no
presentar reacciones alrgicas a ningn medicamento y es hospitalizado en el
servicio de medicina n 514. Con Dx Medico: ITU.
En la entrevista se encuentra alerta. Tiene un Glasgow 15, LOTEP; refiere que
conoces las estrategias sanitarias bsicas como el lavado de manos constante,
cuando se enferma acude al hospital y prefiere no automedicarse, tambin
informa que no presenta agua ni desage en su casa porque vive en un AAHH.
La exploracin fsica: mide 1.50 cm. Y pesa 48 Kg, su IMC 21.3. La dieta que le
dan en el hospital es por va oral- completa se le observa plida, Menciona que
su apetito es normal. En el examen fsico se observa dentadura completa, no
presenta dificultad para deglutir, mucosas y piel hidratadas.
Refiere que realiza deposiciones 1 vez al da y orina 8 veces al da, paciente
con grado de dependencia I.
Sus signos vitales son: presin arterial: 120/60, T 36 C, FR: 16 por min, FC:
53 por min.
En los resultados de laboratorio: Hb: 10.5 g/dL, creatinina 0.67 mg/dL; urea
30mg/dL y leucocitos 9,960 y una saturacin de 98%. Presenta una va
perifrica en el miembro superior izquierdo para la administracin de sus
medicamentos en el kardex.
En relacin al descanso y sueo, refiere que presenta dificultad para conciliar el
sueo y continuar, debido a los ruidos hospitalarios y tratamiento en las noches
y a veces por pesadillas, por ellos despierta cansada.
Se le observa colaborador y atento a las preguntas que se le realiza para poder
contestarlas, se encuentra triste porque quiere regresar a su casa porque le
preocupa su bebe de 8 meses. Refiere sentir dolor localizado en el flanco
izquierdo escala de EVA 5 presenciado al toser.

CAPITULO I-VALORACION

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombres y apellido:Natalie Reyes Felipe
N Historia Clnica:
Edad:26 aos
Sexo:Femenino
Lugar de Nacimiento: Lima
Estado civil:Casada
Religin: Catlica
Grado de estudio: superior
Cama: 514
Fecha de ingreso: 16/04/15
Motivo de ingreso: dolor pelvico
Fecha de la toma de informacin:

2. ANTECEDENTES GENERALES Y QX:

Parto cesaria

3. DX MEDICO:

Dolor abdominal
ITU

4. TRATAMIENTO:

Dietacompleta + liquida
Amikacina 50mg c/ 12 hrs
Ranitidine 300 mL c/ 12 hrs
Metoclopramide 20 mL
Paracetamol 300 mg c/8hrs
Metamizol 1g condicional

DATOS SIGNIFICATIVOS DE CADA DOMINIO

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Persona usuaria conoce las practicas sanitarias bsicas como lavado de

manos, cumple con sus vacunas y manifiesta que cuando se siente
enferma acude al hospital y refiere no automdicarse, sabe cmo
cuidarse despus del alta tambin refiere no tener agua ni desague en
casa ya que vive en un AAHH.
CLASE
Clase 2: Gestin de la salud

DATOS SGINIFICATIVOS
No presenta agua ni desage
en su casa

DOMINIO 2: NUTRICIN

La va de ingesta de la seora Natalie Reyes es por va oral, indicado

por el medico dieta completa, su apetito es normal se le observa
dentadura completa y piel plida, mucosas hidratadas tiene un peso de
48 kg. Y talla 1.50 cm IMC: 21.3. a los datos de laboratorio se le observa
HB: 10.5
CLASE

Clase 1:ingestin

DATOS SGINIFICATIVOS
Dieta completa.

 Clase 2: digestin
Clase 3:absorcin

Peso 48 kg. talla 1.50cm

IMC 21.3
hemoglobina 10.5
piel plida

DOMINIO 3: ELIMINACIN/ INTERCAMBIO

Persona usuaria realiza deposiciones 1 vez al da de caracterstica normal, no
presenta vmitos, no usa paal ni sonda Foley y orina 8 veces al da con
caractersticas mbar, sus ruidos hidroaereos son normales en los exmenes
de laboratorio presenta creatina 0,67 mg/dL, urea 30mg./dL. Y Sat 99%,
urocultivo grmenes + + + (Dx: ITU)
CLASE

DATOS SGINIFICATIVOS

Clase 1:funcin urinaria

Orina 8 veces al da.

Creatinia 0,67 mg/dL
Urea 30 mg/dL
Grmenes +++ (urocultivo)

Clase 2:funcin gastrointestinal

Realiza deposiciones diarias.

Ruidos RHA presentes

Clase 4:funcin respiratoria.

saturacin 99%

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
La seora Natalie Reyes presenta dificultad para conciliar el sueo por ruidos
hospitalarios, refiere estar cansada por no dormir ya que a veces tienes
pesadillas.y por el tratamiento por la noche, al control de funciones vitales
presenta pulso 63 x minuto (rtmico), respiracin 16 x minuto (superficial), P.A
100/60mmHg, Tiene un grado de dependencia I (independiente).
CLASE

DATOS SGINIFICATIVOS

 Clase 1:reposo/sueo

Dificultad para dormir

ruidos
hospitalarios
tratamiento por la noche.
Refiere estar cansada.

Clase 4: respuestas

pulso: 63 x min
respiracin: 16 x min superficial
PA 100/60mmhg

cardiovasculares/pulmonares

por
y

Grado de dependencia I
Clase 5: autocuidado

DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN

Persona usuaria de 26 aos orientada en tiempo espacio- persona LOTEP,
con Glasgow 15.

NO SE EVIDENCIA DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Persona usuaria afronta la situacin, no se avergenza de ella misma, acepta
ayuda de familiares.

NO SE EVIDENCIA DATOS SIGNIFICATIVOS.

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Seora Natalie Reyes, con estado civil: casada con grado de instruccin
superior tiene una hija de 8 meses de nacida, trabaja como cajera y su ingreso
mensual es 1.400 soles.

NO SE EVIDENCIA DATOS SIGNIFICATIVOS.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Seora Natalie Reyes de 26 aos, casada y tiene una hija de 8 meses nacida
por parto cesara.

NO SE EVIDENCIA DATOS SIGNIFICATIVOS.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:

Persona usuaria refiere que hace aos atrs casi sufre una violacin, y eso a
veces la deprime pero en estos momentos se siente preocupada por su bebe
de 8 meses y se siente triste porque la extraa mucho.
CLASE
Clase 2: respuestas de

afrontamiento

DATOS SGINIFICATIVOS
Triste porque extraa a su bebe
Preocupada por su bebe.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Persona usuaria es de religin catlica refiere su religin es importante y no
interfiere con tu tratamiento.

NO SE EVIDENCIA DATOS SIGNIFICATIVOS.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

La seora Natalie Reyes presenta catter perifrico en el brazo izquierdo con 3
das de venopuncin, no presenta lengua saburral ni halitosis. A los signos
vitales presenta una temperatura 36C a los exmenes de laboratorio presenta
leucocitos de 9,960. Escala de norton 20 (riesgo minimo)
CLASE

DATOS SGINIFICATIVOS

Clase2: lesin fsica

Va perifrica M.S.I con tres das de

venopuncin.

Clase 5: procesos defensivos

Leucocitos 9,960

Clase 6: termorregulacin

Temperatura 36C

DOMINIO 12: CONFORT

Persona usuaria con dolor en flanco izquierdo en EVA 5 tipo punzante y se
presenta sobre todo al toser.

DATOS SGINIFICATIVOS
CLASE
Clase 1: confort fsico

Dolor en flanco izquierdo en EVA 5,

tipo punzante.

DOMINIO 13: DESARROLLO/ CRECIMIENTO

Persona usuaria es un adulto mayor de 26 aos con caractersticas cognitivas y
crecimiento acorde con su edad.

NO SE EVIDENCIA DATOS SIGNNIFICATIVOS

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA / ANLISIS DE INTERPRETACIN

DATOS POR DOMINIO

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION

DOMINIO 1: PROMOCIN DE Una zona de riesgo y con escasos ingresos

LA SALUD
conlleva a la falta de educacin y una Persona usuaria no presenta
problemtica de salud y ms cuando en un hogar agua ni desage en su hogar por
Clase 2: Gestin de la salud
no presenta agua siendo lo ms esencial que ellos est expuesta y sus
a
enfermedades
una persona necesita pues evita enfermedad y familiares
prevalentes si a esto le
una higiene personal. Es importante sealar que
sumamos una falta de higiene.
No presenta agua ni
la forma en que una persona considere la salud y
desage en su casa

la enfermedad determinara en gran parte, las

medidas que tome para protegerse y mejorar, as
como el tipo de atencin que buscara cuando
este enferma. Por ello la salud se considera
estable cuando se ha instaurado medidas de
prevencin de la enfermedad o tomado control
de la sintomatologa evitando la aparicin de las
complicaciones ya que es una conducta asertiva
de generar salud pero la falta de chequeos
mdicos y controles en medicina dificulta el
adecuado crecimiento y satisfacer la salud,
cumpliendo con los requisitos de una adecuada
calidad y estilo de vida.

DATOS POR DOMINIO

DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: ingestin

Dieta completa.

Clase 2: digestin
Peso 48
1.50cm
IMC 21.3

kg.

talla

Clase 3: absorcin
hemoglobina 10.5
piel plida

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

La nutricin estudia todos los procesos

bioqumicos y fisiolgicos que suceden en el
organismo para la asimilacin del alimento y su
transformacin en energa y diversas sustancias.
Este proceso influye en el crecimiento y
desarrollo del ser humano, el cual debe ser
equivalente manteniendo un adecuado ndice de
masa corporal, este evala el estado nutricional
en donde se rigen valores segn talla y peso ,
deben estar relacionados entre s teniendo como
valor normal para un adulto de 18,5 24,99
kg/m2. Elvalor normal adecuado puede disminuir
o aumentar segn el aumento o disminucin de
la ingesta de alimentos por ausencia o exceso de
apetito y una dieta desordenada causando un
bajo peso o una hemoglobina disminuida esta
una protena en los glbulos rojos que transporta
oxgeno a otros rganos y la disminucin puede
traer consecuencias como no tener sus defensas
ante cualquier enfermedad, sus valores normales
son: En varones: 13, 5 17,5 g/dl y en mujeres
de 12- 16 g/dl sus signos de alarma son piel
plida, cansancio.

ANALISIS E INTERPRETACION
Persona usuaria recibe una dieta
completa
pero
no
es
recompensable
por
la
hemoglobina que presenta es
muy baja 10.5.

DATOS POR DOMINIO

DOMINIO 3: ELIMINACIN/
INTERCAMBIO
Clase 1: funcin urinaria

Orina 8 veces al da.

Creatinia 0,67 mg/dL
Urea 30 mg/dL
Grmenes +++
(urocultivo)

Clase 2: funcin
gastrointestinal
Realiza deposiciones
diarias.
Ruidos RHA presentes

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION

La orina es un lquido acuoso transparente y

amarillento, de olor caracterstico, excretado por los
riones y eliminado al exterior por el aparato urinario,
la mayora de los adultos orina de cuatro a siete
veces al da. Sin embargo, algunas enfermedades de
la salud que usted puede enviar en busca de un
cuarto de 10, 20, incluso 30 o ms veces al da. En
una examen de orina por orden medico se observa la
creatinina, este examen mide la cantidad de
creatinina en la orina, es un producto de la
descomposicin de la creatina, que es una parte
importante del msculo y se elimina por completo del
cuerpo por medio de los riones. Un resultado normal
es de 0.7 a 1.3 mg/dL para los hombres y de 0.6 a
1.1 mg/dL para las mujeres. Las mujeres
generalmente tienen niveles de creatinina ms bajos
que los hombres, debido a que ellas normalmente
tienen menor masa muscular. Otro examen presenta
en la orina es el urocultivo,es un examen de
laboratorio para analizar si hay bacterias u otros
microbios en una muestra de orina, un examen
"positivo" o anormal es cuando se encuentran
bacterias o cndidas en el cultivo. Esto casi siempre
significa que usted tiene una infeccin urinaria o

Persona usuaria orina 8 veces al

da, a los exmenes de
laboratorio
presenta
una
creatinina de 0.67 mg/ dL; urea
30 mg mg/ Dl; y examen de
urocultivo presenta grmenes ++
+. DX medico: ITU

vesical.La urea es el principal producto de

degradacin del metabolismo de las protenas. Se

origina en el hgado a partir de productos de la

divisin de las protenas y se elimina en los riones
en un 90%. Si la funcin de filtrado de los riones
disminuye, aumenta la concentracin de urea en la
sangre, y el valor de laboratorio de la urea es mayor.
Sin embargo, la concentracin solo aumenta cuando
la capacidad de filtrado de los riones es una cuarta
parte ms baja de lo normal.

Los ruidos hidroaereos, son los ruidos

producidos por los intestinos, hechos por el
movimiento de los intestinos a medida que
impulsan el alimento. Debido a que los intestinos
son huecos, los borborigmos pueden hacer eco a
travs del abdomen muy similar a los sonidos
que producen las tuberas del agua.

DATOS POR DOMINIO

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1: reposo/sueo

Dificultad para dormir

por ruidos hospitalarios
y tratamiento por la
noche.
Refiere estar cansada.

DATOS POR DOMINIO

El sueo es un proceso natural de todo ser vivo y

es indispensable ya que en este se va a producir
la conservacin de la energa necesaria para los
procesos metablicos y fsicos con el medio
externo, la proteccin y la reparacin de otros
procesos que fueron lastimados o daados.Con
la edad, los patrones de sueo tienden a
cambiar. La mayora de las personas encuentran
que el proceso de envejecimiento los lleva a
tener dificultades para conciliar el sueo y a
despertarse con ms frecuencia. El tiempo total
de sueo permanece igual o disminuye
ligeramente (6,5 a 7 horas por noche). Puede ser
ms difcil quedarse dormido y usted puede
pasar ms tiempo total en la cama. Las personas
mayores se despiertan en promedio de 3 a 4
veces cada noche y son ms conscientes del
hecho de estar despierto. Los despertares estn
relacionados con un menor perodo de tiempo
empleado en el sueo profundo y factores como
la necesidad de levantarse a orinar, ansiedad e
incomodidad y dolor, la preocupacin, el estrs,
la tristeza o el miedo.

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

Persona usuario refiere tener

sueo interrumpido y dificultad
para conciliar el sueo por lo que
al no dormir puede presentar
cambios de nimos y cansancio
y poner en dificultad su mejora.

ANALISIS E
INTERPRETACION

DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
AL ESTRS:
Clase 2: respuestas de
afrontamiento

Triste porque extraa a su

bebe
Preocupada por su bebe.

DATOS POR DOMINIO

La tristeza es un sentimiento de melancola

que provoca falta de nimo y de alegra e
ilusin por las cosas, y que se manifiesta a
veces con tendencia al llanto, puede ser
causado por varios motivos una de ellos la
distancia familiar. La importancia de la familia
en una persona con algn malestar de
sentimiento o de salud y en el mbito
hospitalario es necesario estar cerca de ellos
porque la familia transmite proteccin,
seguridad, cuidado y cario; por lo que
tambin ayuda a mejorar su estado de salud y
un apoyo de parte del usuario.

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

Persona usuaria, manifiesta

estar triste por su estancia
hospitalaria el desea estar con
su familia en casa y se
preocupa cada da mas por su
bebe de 8 meses.

ANALISIS E INTERPRETACION

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y

PROTECCIN
Clase2: lesin fsica

Va perifrica M.S.I con

tres das de
venopuncin.

Clase 5: procesos defensivos

Leucocitos 9,960

La seguridad y proteccin conlleva a la

disminucin de infeccin que ocasiona
problemas complicados en la piel que es
importante determinar los mecanismos
patognicos
implicados
de
los
microorganismos , La abundancia de los
microorganismos en el torrente circulatorio
se produce fundamentalmente que puede
producir un riesgo de infeccin por vas
endovenosas perifricas , catter venosa o
por SNG ya sea externa o interna del
catter que
puede
proceder por una
conexin o de un lquido de infusin
contaminado, En la implantacin de los
catteres o procedimientos invasivos
los
microorganismos se multiplican rpidamente
en la piel pasan al torrente sanguneo y
causan bacteriemia. Para prevenir estas
infecciones microbacteriolas es realizar una
buena limpieza correcta para evitar riesgos
de contaminacin
por medio de los
materiales contaminados. En caso de va
perifricas es de los procedimientos ms
usados en los ambientes hospitalarios por lo
que se debe tener bastantes tcnicas de
asepsia y no debe pasar ms de las 73 horas

Persona usuaria, de 26 aos de

edad presenta una va perifrica
por lo que est expuesto a un
riesgo de infeccin lo cual el
personal de salud debe estar
atento con el procedimiento
invasivo para evitar algn
problema que pueda indicar la
entrada de un agente infeccioso.

de insercin.
Los leucocitos son un conjunto heterogneo
de clulas sanguneas que son ejecutoras de
la respuesta inmunitaria, interviniendo as en
la defensa del organismo contra sustancias
extraas o agentes infecciosos (antgenos).
Se originan en la mdula sea y en el tejido
linftico.

DATOS POR DOMINIO

DOMINIO 12: CONFORT

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION

Dolor es definido como una experiencia sensorial

o emocional desagradable, asociada a dao Paciente usuaria manifiesta

tisular renal o potencial, o bien descrita en tener dolor EVA 5 en flanco

trminos de tal dao. El dolor es, por tanto izquierdo tipo punzante.
Clase 1: confort fsico
subjetivo y existe siempre que un paciente diga
que algo duele puede ayudar a diagnosticar un
Dolor en flanco
problema. Analizando la definicin de dolor es
izquierdo en EVA 5, tipo posible comprender la dificultad para medirlo,
punzante.
debido a su naturaleza subjetiva y por su
carcter multidimensional. Se trata de objetivar
un fenmeno fundamentalmente subjetivo, sujeto
a una gran variabilidad individual, y en el cual el
propio paciente es el mejor juez evaluador. Al
mismo tiempo para medir y saber el dolor se usa
una serie de escalas entre las ms conocidas; la
escala EVA (La escala visual analgica), permite
medir la intensidad del dolor que describe el
paciente, en cuyos extremos se encuentran las
expresiones extremas de un sntoma. En el
izquierdo se ubica la ausencia o menor
intensidad y en el derecho la mayor intensidad.
Se pide al paciente que marque en la lnea el
punto que indique la intensidad y se mide con
una regla milimetrada.