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Ateno s urgncias e
emergncias em pediatria
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Ateno s urgncias e
emergncias em pediatria
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Capa/Editorao eletrnica
Gutenberg Publicaes
Reviso
Rosemara Dias
2005
Todos os direitos reservados a Escola de Sade.
Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida,
seja por meios mecnicos, eletrnico, seja via cpia xerogrfica
sem a autorizao prvia da Escola de Sade de Minas Gerais.
Escola de Sade
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30190-001 Belo Horizonte MG
Tel.: (31) 3295-2786
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SUMRIO
Apresentao ............................................................................................................ 09
Editorial .................................................................................................................... 11
CAPTULO 1 Reconhecimento e primeiro atendimento ao
paciente gravemente enfermo
Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de
Vasconcellos............................................................................................ 13
C APTULO 2 Atendimento parada cardiorrespiratria
Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de
Vasconcellos, Marina Trpia Granja Guerzoni................................. 27
C APTULO 3 Estabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratria
Marcos Carvalho de Vasconcellos, Maria do Carmo
Barros de Melo....................................................................................... 37
CAPTULO 4 Medicamentos e fludos utilizados em emergncias
Monalisa Maria Gresta......................................................................41
C APTULO 5 Abordagem inicial da criana politraumatizada
Cludia Daniela Drumond, Alexandre Rodrigues Ferreira............ 47
C APTULO 6 Traumatismo crnio-enceflico na infncia
Denise Marques de Assis...................................................................... 61
CAPTULO 7 - Traumatismo raquimedular em crianas
Mrcia Cristina da Silva, Luciana Dolabela Velloso
Gauzzi..................................................................................................... 67
CAPTULO 8 Pequenos ferimentos em pediatria
Augusto Sette Cmara Valente ........................................................... 87
CAPTULO 9 Traumas ocular e dentrio na infncia
Joo Angelo Miranda de Siqueira,Clairton Feitosa de Souza,
Gustavo Silva Nery, Jivago Nascimento Queiroz..................... 91
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I
II
PARTE
PARTE
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Mrcia Penido........................................................................................351
C APTULO 29 Distrbios psiquitricos agudos
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APRESENTAO
Nos ltimos dois anos, os membros do Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG e da Sociedade Mineira de Pediatria tm se dedicado a
refletir sobre o atendimento de urgncias e emergncias peditricas. O Grupo
um dos pioneiros em cursos de Suporte Avanado de Vida em Pediatria
(Pediatric Advanced Life Suport/PALS) no Brasil e os seus membros possuem uma vasta experincia em atendimentos de urgncia.
A idia de escrever um livro foi amadurecendo e, com o auxlio do Dr.
Srgio Diniz Guerra, coordenador do curso de Emergncais e Trauma na
Infncia e Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria, alguns profissionais foram selecionados para repensar as situaes comuns do dia-a-dia
vivenciadas pelos profissionais de sade nos pronto-atendimentos e servios de terapia intensiva. Parte desses profissionais da rea de sade trabalham no Hospital das Clnicas, Hospital Joo XXIII e Hospital Municipal
Odilon Behrens. O objetivo foi expor de forma clara e objetiva as situaes de
emergncia, assim como a forma de se abordar de forma rpida e sistematizada. Com o advento da Portaria n 1864/GM, de 29 de setembro de 2003, do
Ministrio da Sade, acreditamos em uma mudana na forma de atendimento pr-hospitalar e grande melhoria da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) e seus
Ncleos de Educao em Urgncia j esto sendo implantados. Acreditamos
que os quadros agudos de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, recebero a partir de agora uma melhor assistncia.
Atender necessidade de elaborao desse livro s foi possvel pela
ao conjunta dos autores, que, com boa vontade e esforo, trazem ao leitor
uma experincia que temos certeza auxiliar nas decises quanto s condutas diante dos pacientes. O estmulo do Dr. Helvcio Miranda Magalhes
Jnior, que em 2002 era o coordenador da urgncia e emergncia da Secretaria
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EDITORIAL
Mensagem da presidente
O Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria em Pediatria,
formado pelos instrutores do Curso PALS, bem como especialistas convidados, com larga experincia no atendimento de urgncia dos hospitais Joo
XXIII e Odilon Behrens, prepararam este livro dirigido aos colegas pediatras
e mdicos de outras reas.
De acordo com os objetivos propostos, o resultado um texto simples,
de fcil compreenso geral e que serve de reciclagem e capacitao para os
profissionais que trabalham com urgncia e emergncia em pediatria.
Como no poderia ser diferente, um belo trabalho revisado pelos colegas Maria do Carmo Barros de Melo e Marcos Carvalho de Vasconcellos,
coordenadores estaduais do Curso PALS.
Um dos compromissos da atual diretoria da SMP foi o de levar a atualizao cientfica ao maior nmero de pediatras mineiros. Todo este trabalho
que apresentamos agora exemplo do cumprimento de uma importante meta
da atual gesto da entidade.
Agradecemos, na oportunidade, o apoio da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, sem o qual no teramos condies de custear a edio e
distribuio deste projeto.
Eliane de Souza
Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria
Gesto 2002/2003
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CAPTULO
RECONHECIMENTO
E PRIMEIRO ATENDIMENTO
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A organizao da rede de atendimento e de referncia, do transporte adequado aos locais de encaminhamento determina a melhora da
abordagem. O contato e a disponibilidade de um servio de suporte avanado de vida (hospitais, centros de terapia intensiva) propiciam uma melhor evoluo para o paciente.
A participao da comunidade, do profissional de sade e a organizao dos servios de sade constituem o que chamado elo de sobrevivncia
na cadeia de atendimento aos pacientes.
TABELA 1
FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)
Leito:
Idade:
Peso:
ATENO
Nome do Paciente:
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Sonda de aspirao:_______________________________
Data:
Cateter para drenagem de trax:_____________________
* Modificado de OLIVEIRA, RG. Black Book- Manual de referncias em pediatria, 2 ed.
Belo Horizonte, 2002. p 225-226.
TABELA 2
ABC
A = Airway (Abertura de vias areas)
B = Breathing (Ventilao)
C = Circulation (Circulao)
RECONHECIMENTO
TABELA 1
FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)
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TABELA 3
SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE EM CRIANAS E ADOLESCENTES
TABELA 4
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TABELA 4
SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS (CONTINUAO)
TABELA 5
TABELA 6
RECONHECIMENTO
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TABELA 6
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO
LACTENTE DE APARNCIA SPTICA (CONTINUAO)
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TABELA 7
PERCENTIL 5 PARA PRESSO ARTERIAL SISTLICA
(LIMITE INFERIOR)
Conduta
Uma histria sucinta com dados relevantes histria da doena atual deve
ser colhida rapidamente. tambm importante saber se o paciente portador de
doena crnica, se est usando medicamento contnuo ou fazendo algum tratamento mdico. Aps estabilizao, uma histria detalhada deve ser colhida.
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Dependendo de uma avaliao sumria do ABC, as medidas de suporte de vida, se necessrias, devem ser tomadas (TABELA 8). As medidas
teraputicas especficas devem ser institudas de acordo com a doena determinante. A oxigenoterapia deve ser iniciada nos pacientes gravemente enfermos at que o quadro clnico seja esclarecido e a monitorizao da saturimetria, se possvel, seja instituda. Devem ser avaliadas: necessidade de
intubao traqueal e de ventilao mecnica; a monitorizao da freqncia
cardaca, da PaCO2, da presso venosa central.
Contatos, se necessrio, com os servios de transporte e de atendimento para suporte avanado de vida ou internao em enfermaria devem ser
mantidos. O paciente tem que ser estabilizado para o transporte. Os familiares
RECONHECIMENTO
TABELA 8
SEQNCIA DE MANOBRAS DE SUPORTE BSICO DE VIDA
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ou responsveis devem ser comunicados sobre a gravidade do caso. O acompanhamento mdico obrigatrio e regulamentado por lei do Conselho Federal de Medicina.
TABELA 9
GASOMETRIA NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA
PaO2
PaCO2
Fase inicial
compensada
Normal
Diminudo (<35mmHg)
Fase intermediria
Diminudo (<60-55mmHg)
Normal
Fase avanada
acidose respiratria
Diminudo (<50-60mmHg)
Aumentado (>45mmHg)
Situaes especiais
Descreveremos algumas situaes que so comuns nos pacientes gravemente enfermos: desequilbrio cido-bsico e hidroeletroltico, insuficincia renal aguda, norteando os cuidados iniciais a serem tomados.
CORREO
DE DISTRBIOS CIDO-BSICOS E
HIDROELETROLTICOS GRAVES
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da capacidade renal de excreo de K+, aumento exgeno ou endgeno, pseudo-hipercalemia), pedir outros exames afins (uria, creatinina, urina rotina,
K+ e Na+ urinrios). indispensvel a realizao do ECG. As alteraes ao
ECG mais comuns so: onda T em tenda, diminuio da amplitude da onda
P, alargamento do QRS e da onda T (podendo se fundir, gerando uma onda
em sino). As arritmias que podem ocorrer so: bloqueio AV total, taquicardia ventricular, flutter e parada cardaca por fibrilao ou assistolia. O
paciente pode apresentar sintomas neuromusculares, como fraqueza muscular, parestesias, paralisia flcida ascendente.
A abordagem teraputica pode ser feita por meio de uma das seguintes
formas:
(1) Gluconato de clcio 10%: 0,5 a 1 ml/Kg, administrado de forma
lenta (10 a 15 minutos), podendo ser repetido aps cinco a dez minutos. O paciente deve ser monitorizado atravs de monitor cardaco e ausculta cardaca. O efeito imediato e dura 30 a 60 minutos.
(2) Glicose: 0,5 a 1 g/Kg EV em 15 a 30 minutos, ou soluo polarizante,
ou seja, glicose mais insulina (1 unidade de insulina para cada 3 g
de glicose). O efeito inicial ocorre entre cinco e dez minutos e dura de
quatro a seis horas.
(5) Diurtico de ala: furosemida na dose de 0,5-2 mg/Kg/dose, se funo renal preservada, ou se ainda houver resposta diurtica.
(6) Uso de resinas de troca de K+ , como o Sorcal, na dose de 0,5-1,0 g/
Kg/dose, em trs a seis doses dirias, por via oral ou enema.
(7) Dilise peritoneal ou hemodilise: dependendo da evoluo do paciente ou falta de resposta teraputica.
Hipopotassemia
definida quando o potssio srico est abaixo de 3,5 mEq/L. As principais manisfestaes clnicas so: neuromusculares (fraqueza, rabdomilise, paralisias), alteraes do ECG (depresso do segmento ST, depresso da
onda T, presena de onda U), alteraes cardacas (necrose do miocrdio,
ICC, contraes atriais ou ventriculares prematuras, aumento da resposta s
RECONHECIMENTO
(3) Bicarbonato de sdio a 8,4%: 1 a 2 mEq/Kg, diludo 1:1, administrado EV em 5-10 minutos. O efeito inicial ocorre entre cinco e dez
minutos e pode ter durao de duas horas. Pode-se repetir a infuso.
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RECONHECIMENTO
Hiponatremia
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de aumento de 1 a 2 mEq/L/hora, dependendo da volemia do paciente. Se estado de choque, administrar soluo fisiolgica de 20 mL/Kg a
cada 20 minutos. Se o paciente estiver desidratado, mas sem sinais de
choque, administrar soluo fisiolgica em diluio 1:1 com soro glicosado isotnico, a 10 ml/Kg/h. Se o paciente estiver hipervolmico ou
normovolmico, administrar NaCL a 3%, com concentrao de 0,5 mEq/
ml (dilui-se 15ml de NaCl a 20% em 85 ml de gua destilada), at que o
sdio atinja 125 mEq/L, por um perodo mdio de quatro horas.
(4) Paciente sintomtico e com distrbio hiperagudo: a correo pode
ser mais rpida at que se atinja 120-125 mEq/L numa velocidade
de infuso de at 5 mEq/Kg/h.
(5) Paciente sintomtico, mas com distrbio crnico (tempo de instalao superior a 48 horas): infuso de 0,5 mEq/Kg/h at que se atinja
sdio srico de 120-125 mEq/L.
(6) Se insuficincia renal, deve-se avaliar a necessidade de mtodo
dialtico.
(7) Se o sdio srico for maior que 120 e inferior a 130 mEq/L, a correo
pode ser realizada de forma lenta em 24 a 48 horas.
Para se fazer o clculo do volume de soluo a ser infundido na correo da hiponatremia, pode-se utilizar a seguinte frmula:
Na+ em mEq = (sdio desejado Na+ atual) x peso x 0,6
Distrbios cido-bsicos
ATENO
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RECONHECIMENTO
A IRA pode ser classificada em pr-renal (depleo volumtrica e disfuno cardaca), renal (doenas congnitas ou adquiridas) e ps-renal (doenas congnitas ou adquiridas).
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Referncias
CHAMEIDES, L.; HAZINSKI, M. F., Eds. Pediatric Advanced Life Support. 2nd. [s.l.]
American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; American Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112p.
AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2000,
102 (suppl.I), p. 253-290.
INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.
ATENO
MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA A. C.; NORTON, R. C.; MOTA, J. A. C.; PENNA F. J.
eds. Manual de Urgncias em Pediatria, Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. STRANGE, G. R. ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de
Janeiro:Guanabara Koogan, 2001, p. 236.
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MELO MCB; ALVIM C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L.; VIANA, M. R. A. Eds. Sade da
famlia: Cuidando de crianas e adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p.
63-276.
MELO MCB; VASCONCELLOS MC; GRESTA MM. Primeiro atendimento criana
gravemente enferma. In: LEO, E.; CORRA, E. J.; VIANA, M. B.; MOTA, J. A. C.,
Eds. Pediatria Ambulatorial. 4. ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).
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CAPTULO
ATENDIMENTO
PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Maria do Carmo Barros de Melo
Marcos Carvalho de Vasconcellos
Marina Trpia Granja Guerzoni
Introduo
A ressuscitao cardiopulmonar em pediatria tem sido alvo de vrias
discusses e publicaes na medicina. Cada vez mais, pode-se superar a fase
aguda e garantir uma sobrevida sem seqelas e danos, preservando-se a qualidade de vida. Fala-se atualmente na ressuscitao cardiopulmonar-cerebral,
visando proteo do sistema nervoso central diante de uma parada cardiorrespiratria (PCR), ou seja, evitando-se a hipxia e provendo uma circulao
adequada. Diante disso, devemos ter em mente que as aes sistematizadas
atravs de treinamentos da equipe e organizao do servio para o atendimento so de suma importncia para a boa evoluo. Todo o servio de urgncia/
emergncia deve ter seu material checado a cada planto e todo o pessoal
preparado. Existem recomendaes de que o pediatra seja treinado pelo curso
PALS (Pediatric Advanced Life Support), o qual contm aes sistematizadas
conforme protocolos estabelecidos pela American Heart Association (AHA) e
American Academy of Pediatrics (AAP), sendo estes aceitos mundialmente.
O atendimento pr-hospitalar pode ser definido como a assistncia prestada em um primeiro nvel de ateno aos portadores de quadros agudos, de
natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar sofrimento, seqelas ou mesmo a morte.
Para esse atendimento, o Ministrio da Sade acaba de lanar o Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192), que em breve pretende atingir
152 municpios com mais de cem mil habitantes. A Portaria n 1864/GM, de
29 de setembro de 2003, institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de
Servios de Atendimento Mvel de Urgncia: SAMU-192, suas Centrais de
Regulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia,
em municpios e regies de todo o territrio brasileiro, como primeira etapa
da implantao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. No atendimento pr-hospitalar, a conexo com o Servio de Atendimento Mvel de
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O treinamento no atendimento pr-hospitalar pode melhorar a evoluo das crianas gravemente enfermas. O contato com os servios de emergncias mdicas e o preparo das unidades hospitalares para receber esses
pacientes so tambm peas fundamentais. Devem-se tentar acordos de transferncia facilitada entre centros, contatos com servios de transporte especializados, na tentativa de oferecer ao paciente peditrico gravemente enfermo
as melhores condies de atendimento. A reabilitao deveria comear no
momento do evento grave e continuar at a total recuperao. O esclarecimento dos fatos e o suporte psicolgico aos familiares ou responsvel pela
criana so fundamentais na relao mdico-paciente e caracterizam o atendimento humanizado. O encaminhamento responsvel vai desde o contato
com o servio de emergncia at que todo o suporte necessrio seja oferecido
ao paciente. Todos os dados devem ser anotados e avaliados. O exame clnico deve estar completo, incluindo um exame neurolgico, inicialmente sumrio e, a seguir, mais detalhado.
Tentaremos abordar cada passo deste elo e decidimos, para fins didticos, dividir este captulo em atendimento pr-hospitalar, hospitalar e situaes especiais. As tcnicas de intubao traqueal, acesso vascular e outros
procedimentos sero discutidos em captulos parte.
Atendimento pr-hospitalar
O atendimento PCR em pediatria deve fazer parte de um esforo comunitrio, e de certa forma poltico, integrando a educao para preveno
de leses, a divulgao e o ensino das tcnicas de suporte bsico de vida, fcil
acesso aos servios de emergncia (SME ou SAMU-192) e sistemas de pronto
atendimento, com conexes pelo sistema de sade municipal e estadual para
locais de suporte avanado e preparados para cuidados ps-ressuscitao.
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Essa rede de comunicaes deve ser planejada passo a passo pelos responsveis do sistema de sade e testada quanto ao seu funcionamento pelos
profissionais de sade e pela comunidade.
Uma PCR fora do hospital ocorre freqentemente enquanto as crianas
esto sob superviso dos pais ou de seus substitutos (professores, pajens e
supervisores); dessa forma, cursos de suporte bsico de vida deveriam ser
oferecidos a esse pblico. A epidemiologia da PCR na faixa etria peditrica,
diferente do adulto, principalmente de causa respiratria, sendo a taxa de
sobrevida em torno de 50% quando a ressuscitao imediata providenciada provendo a oxigenao e a ventilao. Durante a infncia, as causas mais
comuns so a morte sbita infantil, septicemias, doenas respiratrias, obstruo de vias areas (incluindo a obstruo de vias areas por corpo estranho), acidentes por submerso e doenas neurolgicas. Nas crianas maiores de um ano, os traumas so a principal causa de PCR pr-hospitalar.
Para o cuidado pr-hospitalar efetivo, as equipes de SME devem estar
equipadas para atender todas as faixas etrias peditricas. O suporte bsico
de vida inclui avaliaes seqenciais e habilidades para manter e restaurar
a ventilao e a circulao eficazes da criana em PCR.
Deve-se evitar a manipulao excessiva, principalmente quando se suspeita de leso medular. Se a criana est consciente, mas respira, o SME deve
ser ativado para transporte, em posio que a criana se sinta confortvel,
para servio que disponha de condies de suporte avanado. Se a criana
est inconsciente, o socorrista deve gritar alto por socorro elevando o brao
ATENDIMENTIO
PARADA CARDIORESPIRATRIA
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direito (sinal internacional de pedido de ajuda) e ento partir para as manobras conhecidas por ABC por um minuto, antes de ativar o SME. Se a
criana for pequena e no houver trauma, pode-se carreg-la, fazendo-se as
manobras, e telefonar ao mesmo tempo. Se o paciente estiver em decbito
ventral, ele deve ser virado em bloco, protegendo-se a coluna cervical (figura
3). Se h suspeita de trauma, a coluna cervical deve ser completamente imobilizada, e, quando a criana for movimentada, a cabea e o corpo devem ser
movidos em bloco, de preferncia por dois ou mais socorristas.
ATENO
O ABC compreende: a letra A de Airway (vias areas), a B de Breathing (respirao) e a C de Circulation (circulao). A avaliao das vias
areas (figura 4), em geral, realizada com a inclinao da cabea para trs,
elevando-se o queixo. Se existe suspeita de trauma, a manobra deve ser de
elevao do ngulo da mandbula, sem extenso da cabea, sendo que o
socorrista deve apoiar os seus cotovelos em superfcie rgida e plana, em
geral, atrs da cabea do paciente (figura 5). Percebe-se que o ramo da mandbula se desloca anteriormente, com a elevao por meio de dois ou trs dedos
colocados atrs do ngulo da mandbula.
Figura 5 Abertura de
vias areas no trauma.
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ATENDIMENTIO
PARADA CARDIOPULMONAR
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Figura 12 Compresses
torcicas no lactante.
Figura 13 Compresses
tracicas na criana.
ATENDIMENTIO
PARADA CARDIOPULMONAR
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Ao ser ativado o SME, devem ser informados: o local, o ocorrido, a condio da vtima, se existem mais vtimas.
Atendimento hospitalar
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ou
Idade em anos + 4
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AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation,
2000, 102 (suppl.I), p. 253-290.
INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.
ATENDIMENTIO
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Referncias
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REIS, A. G.; VASCONCELLOS, M. C.. Jornal de Pediatria. Ressuscitao cardiopulmonar peditrica. 1999; 75 (Supl. 2), p. 159-167.
MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI, MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA, A. C.; NORTON, R. C.; MOTA, J. A. C.; PENNA, F. J.
Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
PINTO, AP; CUNHA, LAO; CONDACK, CE. Anafilaxia em pediatria. In: SIMES E
SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C.; PENNA, F. J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2002, p. 618-633.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002, p. 428.
MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao
adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds.
Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p. 263-276.
ATENO
MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GRESTA, MM. Primeiro atendimento criana gravemente enferma. In: LEO, E., CORRA, E. J., VIANA, M. B., MOTA, J. A. C.
Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).
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CAPTULO
ESTABILIZAO
PS-RESSUSCITAO
CARDIORRESPIRATRIA
Marcos Carvalho de Vasconcellos
Maria do Carmo Barros de Melo
O principal objetivo no perodo imediato aps a ressuscitao cardiopulmonar, isto , quando se conseguiu um retorno, mesmo que precrio, da
funo cardaca, a estabilizao da criana. Deve-se procurar manter adequada ventilao, oxigenao e perfuso dos diversos rgos e tecidos (cerebral, renal, miocrdica, esplncnica, etc.), corrigir os distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, buscar e tratar a causa bsica da parada cardiorrespiratria
(PCR), evitando-se assim danos posteriores ao organismo e a recorrncia da
parada. Deve-se preparar o paciente para sua transferncia para uma unidade
de cuidados intensivos no melhor estado fisiolgico possvel.
ESTABILIZAO
PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA
Nesse perodo ps-ressuscitao, a recorrncia da instabilidade cardiocirculatria ou da parada freqente e pode ocorrer devido a diversas causas,
como o trmino da ao das catecolaminas administradas, em altas doses,
durante a reanimao (adrenalina), sem a imediata substituio por uma infuso contnua desta ou de outra amina simpaticomimtica (epinefrina, dopamina ou dobutamina); falta do controle da causa bsica da parada; leses hipxico-isqumicas do miocrdio, crebro, pulmes ou rins; ou complicaes
iatrognicas (barotrauma, fraturas de costelas, ruptura de vsceras, etc.).
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Monitorar oximetria de pulso e CO2 expirado (se disponvel). Realizar avaliao clnica freqente (cor, expansibilidade torcica, ausculta, sinais de esforo
respiratrio, etc.). Providenciar radiografias de trax para avaliao da posio do tubo, sinais de comprometimento pulmonar (como causa da parada ou
como conseqncia iatrognica) e do tamanho do corao. Nos pacientes intubados que se encontram agitados, e que, aps toda a reavaliao da adequao
da ventilao, oxigenao e perfuso, no melhoram, pode ser necessria uma
analgesia com fentanil ou morfina, ou sedao com midazolam ou diazepam.
Ocasionalmente, pode-se associar um bloqueador neuromuscular (como o pancurnio) aos analgsicos e sedativos para melhorar a ventilao e reduzir os
riscos de barotrauma e deslocamento do tubo endotraqueal.
ATENO
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ESTABILIZAO
Concluso
PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA
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de dificuldade respiratria e/ou instabilidade circulatria com risco de progresso para a insuficincia respiratria e choque, culminando com a PCR. ,
tambm, fundamental a reduo na incidncia do trauma, atravs das campanhas de preveno de acidentes domsticos, comunitrios ou de trnsito, e da
implementao de um sistema de atendimento pr-hospitalar efetivo.
No perodo imediato ps-parada cardiorrespiratria, deve-se estabilizar o paciente atravs das avaliaes, reavaliaes e controle contnuo de
sua ventilao, oxigenao e perfuso. Deve-se manter uma adequada presso de perfuso coronariana, tratar a miocardiopatia ps-parada e preparar
o paciente para o transporte para uma unidade de cuidados intensivos no
melhor estado clnico possvel.
Referncias
CHAMEIDES, L.; HAZINSKI, M. F., Eds. Pediatric Advanced Life Support. 2nd. [s.l.]
American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; American Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112 p.
AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000,
102 (suppl.I), p. 253-290.
INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.
ATENO
MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI, MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., PENNA, F.
J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. Strange GR ed. APLS- Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001: 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002:428.
MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds. Sade da Famlia:
Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p. 263-276.
MELO MCB; VASCONCELLOS MC; GRESTA MM. Primeiro atendimento criana
gravemente enferma. In: LEO, E.; CORRA, E. J.; VIANA, M. B., MOTA, J. A. C.
Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).
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CAPTULO
MEDICAMENTOS
E FLUDOS
UTILIZADOS EM EMERGNCIAS
Monalisa Maria Gresta
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ADENOSINA
Via preferencial: Central ou perifrica. Doses maiores podem ser necessrias, se o acesso for perifrico;
No deve ser refrigerada, pode ocorrer precipitao. Solues no utilizadas devem ser descartadas, pois adenosina no contm preservativos.
ATENO
ADRENALINA (EPINEFRINA)
DOPAMINA
Infuso contnua diluda em soluo glicosada isotnica, soluo fisiolgica ou gua destilada;
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CLCIO (CLORETO
DE
CLCIO GLUCONATO
DE
CLCIO)
DOBUTAMINA
Administrao IV/IO;
Uso obrigatrio de bomba de infuso ou bomba de seringa;
Administrar em acesso central ou perifrico de grande calibre. Se possvel, em acesso venoso exclusivo;
DIAZEPAM
Administrao IV/IM/retal;
MEDICAMENTOS
NORADRENALINA
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ATROPINA
Administrao IV/ET/IO;
BICARBONATO
DE SDIO
Administrao IV/IO;
ATENO
NITROPRUSSIATO
DE SDIO
FENITONA
Administrao IV lenta;
AMIODORONA:
Administrao: IV ou intra-ssea;
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LACTATO
DE
MILRINONA
Diluio em SF ou SGI;
As catecolominas devem, preferencialmente, ser infundidas em acessos exclusivos, de grande calibre e seguros.
Na administrao de drogas titulveis, desejvel a utilizao de bombas de infuso ou bombas de seringa. Deve-se atentar para as variaes
cclicas na taxa de infuso produzidas por alguns tipos de bombas de
infuso, o que pode provocar oscilaes na resposta hemodinmica.
MEDICAMENTOS
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Referncias
TAKETOMO, C. K,.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M., Eds. Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002, 8. ed., p. 1302.
GRACIANO, F. F. Drogas habitualmente utilizadas no pronto-atendimento. In:
SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., Penna FJ eds. Manual de
Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 690-692.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236.
ATENO
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CAPTULO
ABORDAGEM
INICIAL
DA CRIANA POLITRAUMATIZADA
Cludia Daniela Drumond
Alexandre Rodrigues Ferreira
Introduo
O tratamento de uma vtima de trauma grave requer avaliao rpida
das leses e instituio de medidas teraputicas de suporte de vida, com uma
abordagem sistematizada, atravs da avaliao inicial, que inclui:
1. Preparo para o atendimento : na fase pr-hospitalar e fase intra-hospitalar
2. Triagem
3. Exame primrio (ABCDEs)
4. Reanimao
5. Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao
6. Exame secundrio (da cabea aos ps) e histria
7. Medidas auxiliares ao exame secundrio
8. Reavaliao e monitorao contnuas aps a reanimao
9. Cuidados definitivos
A primeira hora aps o acidente considerada a hora de ouro, estando intimamente relacionada sobrevida e prognstico da criana.
Preparao
1. FASE PR-HOSPITALAR:
A equipe de atendimento pr-hospitalar deve agilizar de maneira significativa o tratamento no local do trauma, devendo ser estruturado de tal
maneira que o hospital que ir receber o paciente seja notificado antes que ele
seja removido, pela equipe de resgate, da cena do acidente. Nessa fase, deve
ser dada nfase manuteno das vias areas, ao controle dos sangramentos
externos e do choque, imobilizao do doente e ao transporte imediato ao
hospital apropriado mais prximo, sendo que todo esforo deve ser realizado
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para abreviar a permanncia no local do acidente. Tambm deve-se dar nfase obteno de informaes necessrias triagem para o encaminhamento
ao hospital, tais como: hora do trauma; eventos relacionados ao trauma e a
histria do doente.
Triagem
A triagem a classificao dos pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessrio e os recursos disponveis, sendo baseado nas prioridades
ABCs (A Vias areas e controle da coluna cervical, B Respirao, C
Circulao, com controle da hemorragia). A triagem tambm se aplica classificao dos pacientes no local e na escolha do hospital para o qual o
paciente dever ser transportado.
VTIMAS
MLTIPLAS
O nmero de doentes e a gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situao, os pacientes com risco de
vida iminente, assim como aqueles com traumatismos multissistmicos, tero prioridade de atendimento.
SITUAES
DE DESASTRES
ATENO
Exame primrio
Os pacientes so avaliados e as prioridades de tratamento so estabelecidas de acordo com suas leses, seus sinais vitais e mecanismos da leso. O
tratamento do paciente deve consistir de um exame primrio rpido, onde as
condies que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser institudo simultaneamente reanimao das funes vitais,
seguindo o ABCDE abaixo citado
A. Vias areas com proteo da coluna cervical
B. Respirao e ventilao
C. Circulao com controle da hemorragia
D. Incapacidade, estado neurolgico
E. Exposio/Controle do ambiente: Despir completamente o paciente,
com preveno da hipotermia.
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A. MANUTENO
As vias areas devem ser avaliadas para assegurar a sua permeabilidade. Essa rpida avaliao deve identificar sinais de obstruo das vias areas,
incluindo o diagnstico quanto presena de corpos estranhos e fraturas
faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas. Todas as manobras para estabelecer a perviabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna
cervical. Como primeira medida, recomendada a manobra de levantamento de queixo (chin lift) ou de anteriorizao da mandbula (jaw thrust).
Se o doente est inconsciente e no tem reflexo de deglutio, a utilizao de uma cnula orofarngea pode ser adequada em carter temporrio.
Entretanto, se houver qualquer dvida sobre a capacidade do doente manter
a perviabilidade de sua via area ou se escala de glasgow for menor que oito,
deve-se estabelecer uma via area definitiva.
A cavidade oral deve ser avaliada e, no caso da presena de secrees,
estas devem ser aspiradas atravs de sondas flexveis no caso de secrees
fluidas, ou sondas rgidas no caso de secrees espessas, sempre com o cuidado de no introduzir a sonda profundamente na cavidade orofarngea
devido ao risco de reflexo vagal e estmulo de vmitos.
VENTILAO
ABORDAGEM
B. RESPIRAO
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ATENO
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ABORDAGEM
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Todo paciente politraumatizado que apresente instabilidade hemodinmica deve ser avaliado por um cirurgio o mais rpido possvel.
No mnimo, devem ser inseridos dois cateteres venosos de grosso calibre. A velocidade mxima dos fluidos administrados determinada pelo
dimetro interno do cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento. No depende do calibre da veia em que o cateter colocado. prefervel iniciar por punes venosas perifricas nos membros superiores. O uso
de outras veias perifricas, de disseces e punes de veias centrais deve ser
feito de acordo com as necessidades e levando-se em considerao a habilidade do mdico responsvel pelo doente.
Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas
amostras de sangue para tipagem sangnea e prova cruzada e para exames
laboratoriais de rotina.
Deve ser iniciada a administrao intravenosa vigorosa de fluidos com
solues salinas, de preferncia aquecidas a 37-40. Os hemoderivados no
devem ser aquecidos.
ATENO
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E. EXPOSIO/CONTROLE
DO
AMBIENTE
SONDAS URINRIAS
GSTRICAS
1. Sondas Urinrias
O dbito urinrio um indicador sensvel da volemia do paciente e
reflete a perfuso renal. A monitorao do dbito urinrio realizada de
forma mais adequada pela insero de uma sonda vesical de demora . A
cateterizao transuretral da bexiga contra-indicada nos casos em que se
suspeita de uma seco uretral.
ABORDAGEM
A monitorao eletrocardiogrfica necessria em todos os traumatizados. A presena de arritmias, incluindo taquicardias inexplicveis, fibrilao atrial, extra-sstoles ventriculares e alteraes no segmento ST, podem
indicar trauma cardaco contuso. A atividade eltrica sem pulso, (anteriormente denominada dissociao eletromecnica) pode indicar tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando h bradicardia, conduo aberrante ou extra-sstoles, deve-se suspeitar
imediatamente de hipxia ou hipoperfuso. A hipotermia extrema tambm
provoca essas arritmias.
MONITORAO ELETROCARDIOGRFICA
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ATENO
RADIOGRAFIAS
PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
Exame secundrio
O exame secundrio s deve ser iniciado aps se completar o exame
primrio (ABCDEs).
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HISTRIA
Toda avaliao mdica completa deve incluir uma histria dos mecanismos do trauma. A utilizao do cdigo AMPLA uma frmula mnemnica til para alcanar essa finalidade.
A - Alergia
M - Medicamentos de uso habitual
P - Passado mdico/Prenhez
L - Lquidos e alimentos ingeridos recentemente
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma
As condies do doente so fortemente influenciadas pelo mecanismo
do trauma. O pessoal do atendimento pr-hospitalar pode fornecer valiosas
informaes quanto a tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes
ao mdico atendente. Alguns tipos de leses podem ser suspeitados de acordo com a direo da fora e a quantidade de energia desprendida.
EXAME FSICO
a. Acuidade visual
b. Tamanho da pupila
c. Hemorragias do fundo e conjuntiva
d. Leses penetrantes
e. Lentes de contato (remover antes que ocorra edema)
f. Deslocamento do cristalino
g. Encarceramento ocular
ABORDAGEM
O exame secundrio comea com a avaliao da cabea e com a identificao de todas as leses relacionadas e significativas. Toda a cabea e o
couro cabeludo devem ser examinados procura de laceraes, contuses
ou evidncias de fraturas. Visto que o edema periocular pode dificultar um
exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem ser reavaliados para
determinar :
1. Cabea
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2. Face
Os traumatismos da face, quando no esto associados obstruo das
vias areas ou a sangramentos importantes, s devem ser tratados aps a
completa estabilizao do doente e quando as leses que trazem risco de vida
estiverem totalmente controladas.
3. Coluna Cervical e Pescoo
Doentes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados
como portadores de leso instvel de coluna cervical (fraturas e/ou leses de
ligamentos). Seu pescoo deve ser imobilizado at que sua coluna cervical
tenha sido estudada por completo e tenham sido excludas possveis leses.
A ausncia de dficit neurolgico no exclui leso da coluna cervical, e este
tipo de leso deve ser presumido at que um estudo radiolgico completo
tenha sido revisado por um mdico com experincia na deteco radiolgica
de fraturas cervicais.
ATENO
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6. Perneo/Reto e Vagina
O perneo deve ser examinado procura de contuses , hematomas,
laceraes e sangramento uretral.
O toque retal deve ser realizado antes da introduo do carter urinrio. Especificamente, o mdico deve avaliar a presena de sangue na luz
intestinal, a existncia de prstata alta e flutuante, a presena de fraturas
plvicas, a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfncter.
Nas doentes do sexo feminino, o toque vaginal parte fundamental do
exame secundrio . O mdico deve avaliar a presena de sangue na vagina e
ABORDAGEM
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ATENO
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Reavaliao
O doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos no passem despercebidos e para identificar o agravamento de anormalidades j conhecidas.
O alvio da dor uma parte importante do manuseio do traumatizado. Muitas leses, especialmente msculo-esquelticas, produzem dor e
ansiedade no doente consciente. A analgesia, para ser efetiva, requer geralmente a utilizao de opiceos intravenosos ou ansiolticos. Injees
intramusculares devem ser evitadas. Esses agentes devem ser administrados cautelosamente e em pequenas doses para alcanar o nvel desejado de conforto para o doente e alvio da ansiedade, evitando, ao mesmo
tempo, a depresso respiratria e o mascaramento de leses sutis ou de
mudana no estado do doente.
TRANSFERNCIA
Se as leses do doente excedem a capacidade da instituio em fornecer
tratamento adequado, o processo de transferncia deve ser iniciado to logo
tal necessidade seja identificada. O atraso em transferir o doente a uma instituio dotada de recursos mais adequados pode aumentar significativamente os riscos de mortalidade.
ABORDAGEM
Tratamento definitivo
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Referncias
ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. The Committe on Truama of theAmerican
College Of Surgeons, 6 th ed., 1997, 444p.
CHAMEIDES, L; HAZINSKI, M. F. Pediatric Life Support. 2 th ed. [s.l.]. American
Heart Association, Emergency Cardiovascular Care Programs, Fundacion Interamericana del Corazn, 1997, 112p.
CHESNUT, R. M.; MARSHALL, L. F., et al.: Journal of Trauma: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury, 1993; 43, p. 216222.
GARCIA, V. F.; GOTSCHALL, C. S., et al.: Journal of Trauma: Rib fractures in
children: a marker of severe trauma, 1990; 30, p. 695-700.
ATENO
HARRIS, H. B.; SCHWAITZBERG, S. D.; SEMAN, T. M., et al.: Journal of Pediatric Surgery: The Hidden morbidity of pediatric trauma. 1989; 24, p. 103-106.
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CAPTULO
TRAUMATISMO
CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA
Denise Marques de Assis
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ATENO
Consideraes anatmicas
H caractersticas prprias na infncia que devem ser consideradas quanto ao traumatismo crnio-enceflico. Deve estar claro que as diferenas estruturais em relao s do adulto interferem na sua resposta ao agente agressor.
Apesar do peso do neonato equivaler a apenas 15% daquele do adulto, o crebro compreende 15% do total do peso ao nascimento, em relao a 3% do
adulto. O tecido cerebral imaturo cresce rapidamente, atingindo cerca de 75%
do peso do adulto aos dois anos de idade e 90% aos seis anos. O contedo de
gua diminui com a idade, assim como a distribuio neuronal e dendrtica
vai interferir nos mecanismos bioqumicos de resposta ao trauma.
Tambm devemos considerar as diferentes estruturas anatmicas para
classificar o TCE:
1- LESES DE COURO CABELUDO: so aquelas prprias das laceraes e contuses da pele, cfalo-hematoma do neonato e hematoma
subgaleal.
2- LESES SSEAS: as fraturas que acometem o crnio na convexidade
e nas bases. Quanto s de convexidade, podemos encontrar as lineares, as distases de suturas, as fraturas-afundamentos e as fraturas
em crescimento.
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Classificao do TCE
A principal classificao dos traumatismos crnio-enceflicos baseada na sua gravidade. Para tanto, necessrio conhecer a Escala de Coma de
Glasgow modificada para crianas. Os itens avaliados so os mesmos do que
se sabe para adultos, diferindo apenas na interpretao verbal mais adequada para a populao peditrica.
ABERTURA OCULAR
4 espontnea
3 ao chamado
2 dor
1 ausente
RESPOSTA MOTORA
6 obedece s ordens
5 localiza estmulo
2 descerebra
1 ausente
RESPOSTA VERBAL
TRAUMATISMO
3 decortica
CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA
4 flexo inespecfica
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1 ausente
De acordo com a pontuao, Cooper classifica o TCE em:
1- LEVE: Glasgow entre 13 e 15 pontos
2- MODERADO: Glasgow entre 9 e 12 pontos
3- GRAVE: Glasgow entre 3 e 8 pontos
Entretanto, para melhor compreender o TCE, importante entender o
que significam traumas primrio ou secundrio e traumas focais e
difusos.
Por trauma primrio, temos os efeitos imediatos e irreversveis da dissipao de energia do agente agressor. Isso inclui: a ruptura neuronal e glial
direta, o trauma vascular e as laceraes prprias de um agente penetrante no
tecido cerebral. A natureza do trauma primrio vai depender do mecanismo e
da quantidade de energia transferida ou dissipada para o tecido nervoso.
Em contrapartida, aps os eventos desencadeados pelo insulto inicial,
alguns podem acelerar novas leses celulares. Esta cascata de eventos
constitui o que se chama de trauma secundrio. Muitos fatores contribuem
para o dano cerebral secundrio: hipotenso arterial, hipxia, distrbios
hidroeletrolticos etc., que vo perpetuando novas leses secundrias.
Da, baseando-se nessa cadeia de eventos, que se atua hoje na interrupo dos danos subseqentes:
A- prevenindo a isquemia cerebral, especialmente pelo controle da presso intracraniana e mantendo a presso arterial normal;
B- mantendo substrato energtico (oxignio e glicose);
ATENO
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Brain swelling parece ser mais comum no grupo peditrico em relao aos adultos. Entretanto, a maior causa de deteriorao e ameaa vida
depois de um trauma leve ou moderado.
Abuso infantil
Tambm conhecido como Shaking-Impact Injuries of Infancy,
Shaken-Baby Syndrome, Sndrome da Criana Espancada. considerada
a maior causa de mortalidade traumtica infantil aps acidentes automobi-
TRAUMATISMO
CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA
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lsticos. Mesmo em estatsticas americanas, a real incidncia do trauma noacidental permanece desconhecida. Tem-se atribudo cerca de 10% dos traumas cranianos nas crianas abaixo de dois anos de idade.
O quadro clnico se caracteriza por hematoma subdural agudo e hemorragia subaracnide, hemorragia retiniana e focos de neoformao ssea
das regies epifisrias de ossos longos. O mecanismo da leso cerebral ainda
incerto, mas trabalhos recentes descrevem a necessidade de um trauma
contuso associado, e no apenas atribudo a foras de acelerao e desacelerao abruptas.
O diagnstico baseado nas evidncias clnicas descritas, alm de um
alto grau de suspeio, quando a histria do trauma desproporcional aos
achados das leses traumticas. Infelizmente, muitas vezes os profissionais
dos servios de urgncia no esto preparados para fazer o diagnstico com
sinais sutis, tais como: precrio estado de higiene e nutrio, atraso no desenvolvimento, leses de partes moles e sseas em diferentes estados de cicatrizao ou queimaduras.
importante que as autoridades competentes sejam acionadas quando
se suspeita de um abuso infantil, para que a criana seja protegida dos fatores agressores, muitas vezes, os prprios cuidadores.
Quanto s leses neurolgicas, devem ser tratadas assim que identificadas a mais comum o hematoma subdural. A evoluo no satisfatria: 7%
a 30% dos pacientes morrem; 30% a 50% apresentam srios dficits cognitivos
e neurolgicos; apenas 30% tm uma oportunidade de recuperao boa.
ATENO
Referncias
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CAPTULO
TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
Mrcia Cristina da Silva
Luciana Dolabela Velloso Gauzzi
Introduo
O trauma um importante problema de sade pblica. Ele a causa
mais comum de morte em crianas maiores de um ano de idade. E para cada
criana que morre, em mdia quatro ficam com alguma seqela. Apesar da
diminuio da morbidade e mortalidade com os recentes avanos nos cuidados da criana com mltiplas leses, a preveno deve ser a prioridade no
trauma na criana no presente e futuro.
Acidentes relacionados com veculos automotivos so a principal causa de trauma em crianas. O lcool est envolvido em aproximadamente
metade dos acidentes na adolescncia.
Apesar de ser menos freqente que em outras idades, o traumatismo
raquimedular (TRM) em crianas no raro. A incidncia varia entre 1% a
11% dependendo do estudo analisado. Em mdia 5% das leses vo ocorrer
entre zero e 16 anos de idade.
As crianas de zero a dez anos apresentam um maior nmero de quedas e atropelamentos, enquanto os adolescentes possuem uma maior incidncia de acidentes com motocicletas, carros e traumas durante a prtica de
esportes . O TRM mais freqente em meninos, fato que se torna mais evidente na adolescncia.
Anatomia
Para um melhor entendimento do traumatismo raquimedular, so necessrios conhecimentos bsicos de anatomia desta regio. A coluna vertebral
composta de 33 vrtebras, sendo sete cervicais, 12 torcicas, cinco lombares,
cinco sacrais e quatro coccgeas. Conectando essas vrtebras, esto os ligamentos espinhais e cpsulas articulares. Esses elementos so responsveis
no apenas pela conexo e estabilidade das vrtebras, mas tambm pela
sua mobilidade. So eles: os ligamentos longitudinal anterior, longitudinal
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posterior e amarelo (costotransversal e flava), ligamentos capsulares, ligamentos interespinhal e supra-espinhoso e os ligamentos da regio atlantoocipital (ligamentos apical, alar, transverso e cruciforme do atlas).
ATENO
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Mecanismo de trauma
TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
A diviso da coluna vertebral em trs colunas auxilia no melhor entendimento do mecanismo do trauma e da estabilidade da coluna. A coluna
anterior corresponde ao ligamento longitudinal anterior e 2/3 anteriores do
corpo vertebral e disco intervertebral. A coluna mdia corresponde ao 1/3
posterior do corpo vertebral e disco intervertebral, ngulo fibroso e ligamento
longitudinal posterior. A coluna posterior formada pelo arco vertebral posterior, processo espinhoso, processos articulares e seus ligamentos.
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ATENO
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As principais alteraes anatomopatolgicas que podem ser encontradas so: concusso, contuso, isquemia, compresso e lacerao. A concusso
definida como uma alterao funcional, e o quadro clnico por ela causado
habitualmente transitrio. Acredita-se que a alterao seja causada por uma
sada de potssio dos neurnios para o espao extravascular. A contuso
resulta de uma leso fechada da medula sem seo anatmica. A recuperao,
na maioria das vezes, incompleta. A isquemia da medula espinhal pode
ocorrer devido ocluso da artria espinhal anterior ou outra compresso
TRAUMATISMO
Alteraes anatomopatolgicas
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
Algumas doenas de base podem predispor a leso medular pela presena de alteraes sseas ou ligamentares, entre elas a sndrome de Down,
a sndrome de Klippel-Feil, malformaes do tipo Chiari, artrite reumatide,
alteraes sseas congnitas, espondilite anquilosante e tumores.
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vascular; entretanto, pode se dever a outros fatores no diretamente relacionados a um trauma medular. Hipotenso arterial, choque, leso vascular da
aorta ou da artria vertebral so causas comuns deste tipo de leso. A medula
espinhal pode ser comprimida por hematomas, fragmentos sseos e de disco
intervertebral e por angulao da coluna vertebral. A lacerao ocorre quando
h seo do tecido nervoso medular por fragmentos sseos, instrumentos perfurocortantes, projteis de armas de fogo ou estiramento severo.
SCIWORA
A ocorrncia de leses medulares sem que haja alteraes radiolgicas
evidentes conhecida na literatura inglesa como SCIWORA (Spinal Cord
Injury Without Radiographic Abnormality leso medular sem alterao
radiolgica). Deve-se salientar que esse termo foi cunhado antes do advento da
ressonncia magntica ser difundido, pois neste exame, habitualmente, podem ser encontradas alteraes da medula espinhal. A incidncia de SCIWORA varia de 5% a 70%, com mdia de 25%, de todos os TRM em crianas.
SCIWORA comum em crianas, incomum em adolescentes e rara em adultos.
Os pacientes mais jovens tm um ndice maior de leses completas. SCIWORA
se deve a uma maior flexibilidade de ligamentos e elasticidade da coluna imatura. A maioria das leses cervical, mas podem ocorrer leses na coluna
torcica ou juno toraco-lombar. A coluna de uma jovem criana pode deformar-se significativamente sem que haja fraturas ou leses ligamentares enquanto a medula lesada. A coluna da criana pode se alongar at 5 cm, sendo
que a medula espinhal pode alongar apenas 0,6 cm antes que ocorra leso.
Isso explica a maior incidncia de SCIWORA em crianas.
ATENO
Quadro Clnico
A. HISTRIA
Uma histria detalhada das circunstncias do acidente, do mecanismo
da leso, do uso de equipamentos de segurana e das condies em que a
criana foi encontrada no local do acidente pode ser fundamental para o
diagnstico de TRM. No paciente politraumatizado, o mdico deve estar
sempre atento para a possibilidade de leso raquimedular, principalmente
se h alterao do nvel de conscincia. No TCE grave, 5% dos pacientes iro
apresentar TRM associado.
B. EXAME
CLNICO
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TABELA1
PRINCIPAIS DERMTOMOS
C5
T1
Mamilo
T4
Umbigo
T10
Raiz da coxa
L1
L5
Planta do p
S1
TABELA 2
C5
Extensor do punho
C6
Trceps
C7
C8
T1
Iliopsoas
L2
Quadrceps
L3
Tibial anterior
L4
L5
Gastrocnemius e soleus
S1
TRAUMATISMO
Bceps
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PRINCIPAIS MITOMOS
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ATENO
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RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
TRAUMATISMO
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ATENO
Diagnstico
A imobilizao correta do paciente politraumatizado deve ser feita at
que seja excludo o trauma raquimedular. Se os critrios descritos acima para
excluso clnica do TRM no esto presentes (ver exame clnico), devem ser
realizadas radiografias de coluna cervical, torcica e lombar. No paciente
com trauma acima das clavculas, torna-se essencial o estudo radiolgico da
coluna cervical e naquele com leso no tronco, a radiografia da coluna torcica e lombar. Sempre que possvel, a radiografia da coluna cervical deve
incluir as incidncias anteroposterior, perfil e transoral. Para as crianas
abaixo de nove anos, a incidncia transoral pode no ser necessria. Quando realizadas essas trs incidncias, h sensibilidade de 94% para leses
sseas da coluna cervical. Na radiografia de um paciente com suspeita de
leso cervical, devem ser includas a base do crnio, todas as sete vrtebras
cervicais e a primeira vrtebra torcica. Deve-se salientar que a interpretao
das radiografias tem que levar em conta a idade do paciente e maturidade de
sua coluna. A radiografia lateral pode demostrar a presena de fraturas,
subluxaes e deslocamentos (Figuras 6, 7, 8); pode tambm demonstrar alteraes de partes moles que ajudam na identificao de leses sseas e ligamentares. O aumento do espao retrofarngeo (Figura 7) e/ou retrotraqueal
(Figura 6) pode indicar a presena de um hematoma pr-vertebral. O espao
retrofarngeo no deve exceder 6 mm, enquanto o espao retrotraqueal no
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TRAUMATISMO
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ATENO
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devem ser realizadas sob superviso mdica, com o paciente lcido e cooperativo, no alcoolizado.
Nas regies torcica e lombar as incidncias ntero-posteriores so realizadas como rotina. Se houver leso torna-se obrigatria a realizao da
radiografia em perfil.
A tomografia computadorizada estar indicada quando houver necessidade de estudar com mais detalhes uma leso conhecida ou suspeita, ou
quando o estudo radiolgico no for suficiente para estudar, com clareza, a
juno crvico-torcica ou C1-C2. um bom exame para demostrar os detalhes sseos e o grau de comprometimento do canal medular (Figura 9).
TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
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Tratamento
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TRAUMATISMO
Pacientes com leso cervical ou torcica alta podem apresentar um tnus simptico diminudo, levando a um quadro de bradicardia e instabilidade hemodinmica. O choque deve ser prontamente abordado, pois a perfuso inadequada agrava as leses medulares. Nesses pacientes, o ritmo
cardaco, a oximetria de pulso e a presso venosa central devem ser monitorizados. Em caso de choque neurognico, a hipotenso no costuma responder infuso de lquidos. Uma sobrecarga hdrica na tentativa de controlar
o choque pode resultar em sobrecarga cardaca com edema pulmonar. Freqentemente a hipotenso pode ser controlada pelo uso criterioso de aminas
vasoativas. Muito importante o diagnstico diferencial entre o choque neurognico e o choque hipovolmico. No ltimo, a freqncia cardaca est
aumentada, o que geralmente no acontece no choque neurognico. Em caso
de bradicardia importante, que acarrete repercusso hemodinmica, a atropina pode ser usada.
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ATENO
ser tratada com halo-colete, a coroa, parte craniana do halo, pode ser instalada e utilizada para trao. O peso a ser colocado varia com o nvel da fratura e
peso do paciente. A coroa no deve ser utilizada em pacientes com disjuno atlanto-occipital ou fraturas do enforcado. A trao deve ser utilizada
com muito cuidado nas crianas pequenas. Elas tm uma calota craniana
fina que pode no suportar a instalao da garra, alm de ligamentos mais
elsticos, musculatura menos desenvolvida e menor peso para se contrapor
trao que aumenta o potencial de trao excessiva da medula. Tambm,
parece haver uma incidncia maior de complicaes com garras e coroa do
halo-colete em crianas abaixo de dez anos de idade.
A utilizao de drogas e sua eficcia no tratamento do TRM um assunto controverso e tem sido objeto de vrios estudos experimentais e em
humanos. O uso do corticosteride no TRM, em especial da metilprednisolona, foi e ainda tema de vrios estudos, entre eles os estudos NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study Estudo Nacional do Trauma Raquimedular Agudo), seus estudos de seguimento e estudos utilizando
tratamento similar. O esquema de administrao desses estudos de um
bolus de metilprednisolona de 30 mg/kg de peso, seguido de 5,3 mg/kg
peso por 23 horas, se o tratamento for iniciado at trs horas do trauma, ou
por 47 horas, se iniciado entre trs e oito horas aps o trauma. Deve-se
ressaltar que o tratamento precisa ser iniciado at oito horas do trauma. Um
mecanismo provvel para a ao da metilprednisolona a inibio da peroxidao lipdica e da hidrlise que causam leso da microvasculatura e das
membranas neuronais. Parte desses estudos demonstrou uma melhora/recuperao do dficit com o tratamento, especialmente os dficits parciais.
Mas as evidncias de recuperao no so claras e inequvocas e tm levado
a um questionamento crescente em relao a esta modalidade de terapia do
TRM. Tambm ficou demonstrado que o uso da metilprednisolona leva a um
risco aumentado de complicaes clnicas, em especial infecciosas. Assim, o
uso da metilprednisolona nas doses descritas uma opo no tratamento do
TRM, mas sempre se levando em conta o potencial de complicaes clnicas
associadas. E preciso salientar que os estudos NASCIS no incluram
crianas abaixo de 13 anos.
A maioria dos TRMs na criana so tratados conservadoramente. Mas
o tratamento cirrgico pode ser necessrio em alguns casos. O momento
ideal para a realizao do procedimento cirrgico, entretanto, ainda motivo de discusso. Tradicionalmente, as cirurgias no so realizadas imediatamente aps o trauma, mas dias ou at semanas aps, quando j houve
estabilizao clnica do paciente. Todavia, o questionamento em relao aos
benefcios e complicaes associados s cirurgias na fase aguda do TRM (e,
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Cuidados com posicionamento, mudana de decbito freqente, colches de gua so necessrios para evitar lceras de decbito.
Outros fatores no relacionados ao quadro clnico do doente, como condies sociais, econmicas, culturais, acesso aos servios de sade, tambm
influem no prognstico do doente.
TRAUMATISMO
O quadro respiratrio estar na dependncia do local do trauma; traumatismos acima de C4 com dficit neurolgico geralmente levam insuficincia respiratria pelo comprometimento do nervo frnico, podendo ocorrer dependncia da ventilao mecnica. Abaixo deste nvel, quando h
apenas paralisia da musculatura intercostal, pode haver ou no insuficincia respiratria. So importantes as leses pulmonares associadas, bitipo
do paciente e a instituio de fisioterapia respiratria precoce.
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Preveno
ATENO
A maioria dos acidentes que envolvem crianas pode ser evitada. Dessa
forma, torna-se necessria a orientao adequada dos pais, professores e demais profissionais envolvidos no cuidado da criana. Orientaes sobre preveno de acidentes devem ser dadas por todo pediatra: o uso de cadeiras de
segurana em automveis para crianas at os quatro anos de idade; correta
utilizao do cinto de segurana; idade/peso mnimo necessrio para trafegar
no banco dianteiro (crianas menores de dez anos devem sempre trafegar no
banco traseiro); travessia de ruas e avenidas na faixa de pedestre; equipamentos de segurana, como capacete na prtica de esportes de risco; no mergulhar em guas desconhecidas; no abusar de lcool e outras substncias ilcitas. O uso de bebidas alcolicas ganha maior importncia na adolescncia,
sendo que grande parte dos acidentes automobilsticos est associada ao excesso de lcool e drogas. A criao de programas de preveno por instituies
governamentais ou no-governamentais j se mostrou eficaz na reduo dos
acidentes com crianas e adolescentes. Apesar de ser bvio que prevenir o
trauma melhor que tratar, em nosso Pas, ainda so tmidas as campanhas de
preveno de acidentes com a criana e o adolescente.
Referncias
BAKER, C; KADISH, H; SCHUNK, J E. Evaluation of Pediatric Cervical Spine Injuries. Am J Emerg Med.1999; 17, p. 230-234.
BARROS, Filho T E P; OLIVEIRA, R P; SILVA, J LT P, et al. Traumatismo Raquimedular em Crianas. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo. 1997; 52, p. 119-121.
BRACKEN, M B; SHEPARD, M J; HOLFORD, T R, et al. Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury
Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA, 1997;
28, p. 1597-1604.
Colgio Americano de Cirurgies. Comit de Trauma. ATLS (Advanced Trauma
Life Support) Manual do curso para Alunos ,1997.
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TRAUMATISMO
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ATENO
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CAPTULO
PEQUENOS
FERIMENTOS EM PEDIATRIA
Augusto Sette Cmara Valente
Trauma , genericamente, a leso de um tecido em sua integridade anatmica e vitalidade celular. Pode ser produzido por agentes fsicos (mecnicos, trmicos, eltricos e irradiantes), qumicos (custicos) e biolgicos (substncias venenosas).
Os traumatismos superficiais constituem a maior parte do atendimento de
cirurgia ambulatorial. A maioria deles de origem extrnseca, acidental e domstica. A preveno indiscutivelmente a maior arma contra essas leses, e a
maioria poderia ser evitada com medidas simples de cuidados com as crianas.
Classificao
O critrio mais aceito para se classificar as feridas se baseia no grau de
acometimento, podendo ser superficiais, quando acometem apenas pele e tecido celular subcutneo, ou profundas, quando acometem fscias, msculos e
estruturas nobres, como nervos, tendes, vasos, ossos e vsceras. Quanto
soluo de continuidade, podem ser fechadas (contuses leves, edemas traumticos, equimoses, hematomas e seromas superficiais) ou abertas (feridas).
As feridas podem ser classificadas em:
QUANTO
NATUREZA DO AGENTE:
1. Ferida incisa: o agente vulnerante cortante, produzindo ferida linear e com bordas regulares.
2. Ferida contusa: o agente de superfcie geralmente romba, produzindo feridas irregulares, com bordas traumticas (ferida corto-contusa,
ferida perfuro-contusa).
3. Ferida perfurante: o objeto fino e pontiagudo, produzindo leso
puntiforme ou linear com bordas regulares ou no.
4. Ferida penetrante: o objeto pontiagudo e penetra numa cavidade
natural do organismo.
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QUANTO
CONTAMINAO:
QUANTO
COMPLEXIDADE:
Tratamento
ATENO
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Anestesia
A anestesia utilizada nos pequenos ferimentos a anestesia local em
suas vrias modalidades (infiltrao local, bloqueio de campo e bloqueio
regional). Se no h um grau de contaminao intenso, devem-se infiltrar as
bordas por dentro da ferida, perpendicular borda, com pontos eqidistantes, at a infiltrao completa da ferida, percebida pela tumescncia da mesma; isso diminui a dor e a quantidade de anestsico utilizada.
O anestsico mais utilizado a Lidocana com a dose mxima de 5mg/
kg nas crianas. Doses maiores podem provocar sonolncia, depresso do
miocrdio e do sistema de conduo cardaca e ainda convulses.
Sutura
O fio mais utilizado para sutura de pele o mononylon com agulha
cortante (traumtica), cuja espessura depende da regio a ser suturada , do
tamanho da ferida e da idade do paciente. Utiliza-se, normalmente, o 6-0 (na
face), 5-0 (tronco e membros) ou 4-0 (couro cabeludo).
A sutura feita com pontos simples numa quantidade suficiente para a
aproximao total da ferida sem tenso (lembrar que a sutura tem o objetivo
de afrontar as bordas e que a natureza ir providenciar a cicatrizao). O
resultado esttico est diretamente relacionado menor quantidade de pontos necessrios para o fechamento completo da leso e perfeio da aproximao das bordas. O primeiro n duplo (n de cirurgio), o segundo encosta no primeiro, o terceiro aperta e o quarto garante que no haja afrouxamento
dos demais.
PEQUENOS
O curativo deve ser feito com gaze estril e fita de micropore, cujo objetivo absorver secrees por 24 horas, manter a ferida isolada de contaminaes e ventilada; aps esse perodo j ocorreu a epitelizao da parte mais
superficial da epiderme e o isolamento da mesma do meio ambiente. Podemos ento retirar o curativo e manter a ferida limpa com gua corrente e
sabo neutro e seca, sem necessidade de outro curativo (nos casos de fechamento primrio). Nos outros tipos de fechamento, deve-se manter o curativo
at a total resoluo do processo, com avaliaes seqenciais e renovao
pela enfermagem, sempre com tcnica assptica. Pode-se usar nas feridas
FERIMENTOS EM PEDIATRIA
Curativo
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midas (secretantes) pomada de neomicina e bacitracina; e se h a necessidade de debridar tecidos necrticos, podemos optar pelo debridamento qumico feito pela colagenase associada com o antibitico. O curativo no tronco
e extremidades pode ser fixado com atadura de crepom, principalmente quando h vrias feridas, como escoriaes, por exemplo.
Infeces inespecficas
Existe a mxima na cirurgia que abscesso drenado um abscesso tratado; isso deve ser levado risca independente do tipo do agente causal e
da localizao. O orifcio de drenagem deve ser amplo e mantido at a resoluo completa do quadro, pois as defesas orgnicas vm de dentro para fora
combatendo a infeco. O orifcio pode ser mantido com a presena dos drenos de penrose que so introduzidos na cavidade de maneira sanfonada e
retirados gradativamente (aproximadamente 1 cm ao dia). A cobertura antibitica sistmica deve ser utilizada quando h repercusses clnicas do mesmo (febre). Se h tecido necrtico, este deve ser debridado agressivamente
(por exemplo na infeco do antraz). de suma importncia aguardar a
flutuao do abscesso para drenagem, podendo este processo ser acelerado
com o uso do calor local.
Corpos estranhos
ATENO
So de natureza variada, devendo quase sempre ser retirados, principalmente se localizados em reas de articulao. importante o diagnstico
que pode ser feito pela palpao e, se radiopacos, pela radiografia simples.
Muitos sero expelidos naturalmente pelo organismo. Lembrar sempre a
possibilidade de ttano.
Nos casos peculiares de acidente com anzis pela presena na ponta de
um gancho que dificulta sua retirada por trao simples, devemos, aps
anestesiar, torn-lo transfixante pela progresso da ponta do anzol na sua
curvatura, cortar a sua ponta e, com movimento inverso, retirar o fragmento
restante pelo orifcio de entrada.
A retirada de corpos estranhos , na maioria das vezes, extremamente
difcil devendo-se recorrer ao intensificador de imagem para o sucesso do
procedimento.
* Qualquer dvida contactar com o Hospital Joo XXIII, no setor de
unidade de pequenos ferimentos (sutura) com o cirurgio de planto. Tel. 3132399265.
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CAPTULO
TRAUMAS
PARTE
TRAUMA
OCULAR NA INFNCIA
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dos automveis, pelo contato crescente com novos produtos qumicos, radiaes, raios lasers, dentre outros.
A abordagem inicial do paciente com trauma ocular deve ser do conhecimento do pediatra e do mdico generalista, no intuito de bem encaminhar
esses casos.
O reconhecimento da gravidade de determinadas leses, o pronto atendimento, a avaliao sem manipulao excessiva (a qual pode agravar muitas vezes o quadro) e o encaminhamento ao especialista no momento certo ,
com medidas de suporte adequadas, so fatores fundamentais para minimizar as seqelas e permitir a melhor recuperao desses pacientes.
A descentralizao do atendimento oftalmolgico especializado de urgncia, com criao de novos centros de referncia em cidades de mdio
porte, associada a medidas de preveno e educao da populao no que se
refere ao trauma ocular podero reduzir a importncia desse quadro como
causa de cegueira em nossa populao, sobretudo em crianas e jovens.
ATENO
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est presente. Deve-se realizar tambm o teste de motilidade ocular (acompanhar o movimento de uma caneta somente com os olhos). Pesquise sensibilidade cutnea periorbitria e procure por irregularidades no contorno sseo
da rbita. A presena de enoftalmo pode ser determinada pela viso de perfis
da crnea por cima da sobrancelha. Se no houver disponvel uma lmpada
de fenda, uma fonte luminosa (lanterna) juntamente com uma lupa ou oftalmoscpio direto podem ser utilizados para examinar as superfcies tarsais
(palpebrais) e possveis alteraes do segmento anterior.
A superfcie da crnea examinada em busca de corpos estranhos, ferimentos e/ou abrases. Inspecione a conjuntiva bulbar para deteco de hemorragia, material estranho ou laceraes. Observe a profundidade e a claridade da cmara anterior (espao entre a crnea e a superfcie ris/cristalino).
importante ressaltar que todos esses exames devem ser feitos de forma atraumtica e com mnimo de manipulao possvel. Se o globo ocular no estiver
visivelmente danificado, as plpebras, sua conjuntiva e frnices, podem ser
minuciosamente examinados, incluindo a everso da plpebra superior.
O segmento posterior (cristalino, vtreo, retina e disco ptico) avaliado
com o oftalmoscpio direto e/ou indireto. A foto-documentao til para
fins mdico-legais e em todos os casos de trauma unilateral aparente; o olho
contralateral tambm deve ser detalhadamente examinado.
TRAUMAS
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ATENO
Colrios ou antibiticos tpicos no devem ser aplicados antes da cirurgia em virtude do potencial de toxicidade dos mesmos aos tecidos oculares
expostos. Pode-se usar uma proteo plstica (fundo de frasco de soro) ao
redor do olho e iniciar a administrao de antibitico parenteral de amplo
espectro. Analgsicos, antiemticos e antitoxina tetnica devem ser administrados quando necessrios, com restrio de alimentos e lquidos. Na
induo anestsica geral, no deve ser includo o uso de agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes porque aumentam transitoriamente a
presso intra-ocular. As crianas pequenas devem ser melhor examinadas
com auxlio de um anestsico geral de curta ao.
OCULARES
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TRAUMAS
Hifema traumtico
g) Aps o tratamento inicial pelo mdico generalista , todos os pacientes devem prontamente ser encaminhados ao oftalmologista , sobretudo na vigncia de aderncias conjuntivais (simblfaros), conduzidos com debridamentos ou na presena de afinamento tecidual
(corneano ou escleral) pelo risco iminente de perfurao.
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ATENO
a) Presena de diplopia, restrio do movimento ocular (sobretudo superior e lateral), enoftalmia (reduo ou afundamento aparente do
olho), enfisema subcutneo, sangramento nasal, diminuio da sensibilidade na face e lbio superior so indcios clnicos relevantes.
b) Solicitar radiografias na posio de Waters ( oblqua coronal- avalia
o assoalho da rbita, seios frontal e maxilar, teto da rbita e fossa
lacrimal) e de Caldwell ( inclinao no plano pstero-anterior - avalia as paredes lateral e medial, borda e fissura orbitria superior e
seios frontal e etmoidal). Na vigncia de fratura do assoalho da rbita, os raios x na posio de Waters revelaro perda da continuidade
da linha ssea inferior e deslocamento dos tecidos moles orbitrios
(gordura e msculo), com opacificao do seio maxilar e, s vezes,
nvel ar-lquido (pela hemorragia). Tomografia computadorizada
pode ser solicitada em caso de dvida diagnstica.
c) O tratamento na fase aguda feito com antiinflamatrios e antibiticos sistmicos (diclofenaco de sdio 50 mg de 8/8 horas ou 100 mg
de 12/12 horas, VO , cefalexina 500 mg, de 6/6 horas, VO). A poca
de correo cirrgica deve ser avaliada pelo oftalmologista.
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Concluso
TRAUMAS
No obstante o grande avano na propedutica e nos recursos teraputicos oftalmolgicos atuais, a preveno ainda , e provavelmente sempre
ser, a forma mais correta de abordarmos a problemtica do trauma ocular.
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Referncias
HARLEY, RD. Ocular manifestations of child abuse. J. Pediatr. Ophthalmol Strabismus. 1980; 17, p. 5013-28.
SPOOR, TC. Atlas do Trauma Ocular. 1 ed. So Paulo: Manole; 1999, p. 208.
ZWAAN J. Eye Trauma. In: VAN HEUVEN, W.A.J; ZWAAN, J. Decision Making in
Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999, p. 320.
VAUGHAN, D. General Ophthalmology.15th. edn .SanFrancisco: Appleton-Lange;
1999, p. 432.
ATENO
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II PARTE
TRAUMAS
DENTRIOS
Gustavo Bellozi de Arajo
Vasco de Oliveira Arajo
Introduo
Um dos maiores problemas no trauma bucal diagnosticar e instituir
conduta nas fraturas de dentes e osso alveolar. Nos propomos a dar uma
diretriz para o atendimento inicial nesses traumas para que se possa manter
a esttica e, principalmente, a funo do paciente.
ETIOLOGIA
1 - Queda
2 - Agresso
3 - Acidente de bicicleta
4 - Acidentes em automvel
5 - Acidente de motocicleta
6 - Acidente esportivo
PREVENO
1 - Protetor bucal
2 - Capacete com mentoneira
3 - Cinto de segurana
4 - Informao
AVALIAO
a - Histria Social
b - Histria do tipo de acidente (etiologia)
c - Direo e intensidade (fora direta ou indireta)
d - Onde, quando
TRAUMAS
DENTRIOS
1 - Geral
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4 - Diagnstico
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a- Fraturas Dentrias: coroa (A), raiz (B), luxao (C), intruso(D), extruso (E), dento alveolar (F).
TRATAMENTO
A. Sem tratamento
B. Proteger a polpa dor
C. Extrao
D. Reduzir e fixar
E. Intruir e fixar
F. Reduzir e fixar
b) Fraturas da face: mandbula, ossos prprios do nariz, complexo zigomtico, maxilar (Le Fort I,II,III).
- Devem ser reduzidas e fixadas eletivamente de 7 a 10 dias;
- Havendo sangramento, institui-se conduta de urgncia para hemorragias (cauterizao de vasos, tamponamento, compresso, ligadura);
- Manuteno de vias areas: (ptose lingual, instabilidade mandibular)
fixao de fragmentos, intubao ou traqueostomia.
5 - Prognstico
a- Favorvel (fraturas recentes, tratamento imediato)
b- Reservado (fraturas tardias, tratamento tardio)
6 - Tratamento e cuidados
a - Tratamento imediato dos dentes anteriores permanentes
- Reimplante e fixao (dentes avulcionados devem ser reimplantados imediatamente e mantidos fixados aos dentes vizinhos)
b - Tratamento final
- Endodontia (canais) e reconstruo dentria
c - Tratamento do trauma em dentes decduos
TRAUMAS
DENTRIOS
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d - Tipos de fixao
Splint com arco de ao e resina
e - Tempo de fixao
- Dente com mobilidade
3 a 4 semanas
- Deslocamento dentrio
3 a 4 semanas
- Fratura de raiz
2 a 4 meses
7 a 10 dias
3 a 4 semanas
Tratamento imediato
Na avaliao inicial devemos pesquisar a intensidade, direo e o tipo
do trauma para diagnstico de simples a complexas leses. As informaes
obtidas atravs dos pais, acompanhantes e testemunhas do acidente daro
maior preciso ao diagnstico com uma boa certeza do prognstico. A quantidade de dentes presentes anteriormente ao trauma orientar na procura de
leses dento-alveolares com perda e possvel procura do elemento ausente.
Algumas perguntas que devero ser feitas:
1. Como ocorreu o acidente? atravs da etiologia do trauma poderemos quantificar a sua intensidade, assim como qualific-lo em um
trauma direto ou indireto, dados importantes para indicar uma forma
de tratamento.
ATENO
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MAXILA
MANDBULA
Meninos
Meninas
Meninos
IC
7 - 7,5
6,5 - 7
6 - 6,5
IL
8 - 8,5
7,5 - 8,5
7 - 7,5
11,5 - 12
10,5 - 11
10 - 10,5
1PM
9,5 - 10
9 - 9,5
2PM
10,5 - 11
1M
2M
Meninas
5,5 - 6
6,5 - 7,5
9 - 9,5
9,5 - 10,5
9,5 - 10,5
10 - 10,5
11 - 12
10,5 - 11
6 - 6,5
6 - 6,5
6 - 6,5
5,6 - 6,5
12-12,5
12 - 12,5
11,5 - 12
11 - 11,5
IL Incisivo Lateral
1M Primeiro Molar
2M Segundo Molar
TRAUMAS
DENTRIOS
C Canino
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Referncias
ANDKLAW, RJ; ROCK, WP. A manual of paedodontics. 3th. ed. London: Churchill
Livingstone; 1992.
ANDREASEN, JO. Lesiones traumticas de los dientes. Barcelona: Editorial Labor; 1977.
GUEDES-PINTO, AC. Odontopediatria, 5th. ed. So Paulo: Livraria Editora Santos;
1995.
KRUGER, G. Cirurgia Bucal e Maxilo-Facial, 5th. ed. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan; 1984.
PETERSON, LJ; ELLIS, I; EDWARD, H; JAMES, RT; MYRON, R. Cirurgia Oral e
Maxilofacial Contempornea. 2nd. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan;
1996.
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CAPTULO
ACIDENTES
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POR SUBMERSO
Introduo
Os acidentes por submerso so causa importante de mortalidade e
morbidade em crianas e adolescentes em todo o mundo. A mais importante
conseqncia desse tipo de acidente a hipxia, estando a durao da mesma, assim como a imediata ressuscitao, ainda na cena do acidente, intimamente relacionada sobrevida e principalmente qualidade de vida aps o
acidente.
Trata-se de um grave problema de conseqncias catastrficas, cuja
principal soluo a conscientizao de todos aqueles que, de forma direta
ou indireta, lidam com crianas e adolescentes, sendo a preveno o ponto
chave para evitar que tais acidentes aconteam, assim como est no treinamento dos profissionais que lidam com crianas e da populao em geral
(Suporte Bsico de Vida), a qualidade do atendimento prestado, que fator
crucial no prognstico da criana.
Definio e classificao
Um grande nmero de definies e termos utilizado para descrever os
acidentes por submerso. Anteriormente , eram aceitos os seguintes conceitos:
Semi-afogamento: episdios bastante graves, que justificam assistncia mdica vtima e podem eventualmente, resultar em morbidade e
mortalidade.
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Submerso Vtima que necessita de transporte para a unidade de emergncia para observao e tratamento.
Afogamento Acidente por submerso onde h morte na cena, na sala
de emergncia, durante o resgate ou nas primeiras 24 horas do evento.
Se ocorrer bito aps 24 horas do evento, o termo afogamento substitudo por morte relacionada a afogamento; caso haja sobrevida, a vtima deve ser considerada como vtima de acidente por submerso.
Incidncia
Segundo estudo americano, no ano de 2000 ocorreram mais de 1.400
vtimas fatais, menores de 20 anos, devido a afogamento. No mesmo estudo,
de 1999 -2000 os acidentes por submerso foram a segunda causa de acidentes em crianas e adolescentes (01 a 19 anos) .
Em crianas maiores de um ano, a incidncia maior em meninas.
At 01 ano o principal local de acidentes so banheiras;
01 04 anos principalmente piscinas;
05 12 anos rios, piscinas, mergulhos em locais rasos, convulses;
13 19 anos ingesto de lcool ou drogas/esportes aquticos.
ATENO
Atendimento inicial
Nenhuma modificao necessria na seqncia inicial da ressuscitao do paciente vtima de acidente de submerso. Entretanto, algumas consideraes devem ser feitas:
1. A ressuscitao deve ser iniciada o mais rpido possvel, s vezes se
a situao assim o permitir , ainda na gua.
2. O reanimador dever minimizar ao mximo o perigo para si e para a
vtima.
3. Ateno deve ser dada possibilidade de TRM (Traumatismo RaquiMedular), principalmente em guas rasas e acidentes com equipamento de recreao.
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4. Abertura de vias areas deve ser realizada levando-se em considerao a possibilidade de TRM.
5. No recomendada a manobra de HEIMLICH (manobra usada para
desobstruo de vias areas por corpo estranho), pois, alm de retardar o incio da ventilao, pode produzir graves complicaes tais
como vmitos e aspirao. Quando houver suspeita de obstruo
por corpo estranho, iniciar compresses torcicas, pois so consideradas to eficazes quanto a manobra de HEIMLICH, e com menor
ndice de complicaes nesse tipo de vtima.
6. Considerar a possibilidade de distrbio de ritmo (principalmente em
maiores de oito anos).
7. Fibrilao Ventricular em vtimas com hipotermia grave (Tax: menor
que 30C); aplicar o mximo de trs choques. Caso no haja sucesso, retornar ao ABCDE , at que a temperatura corporal fique maior
que 30C, para tentativa de novas desfibrilaes.
8. Atentar para grande possibilidade de vmitos durante a ressuscitao; caso ocorra, a vtima deve ser posicionada em decbito lateral,
com desobstruo da cavidade oral, usando-se as mos, panos, etc.
Se h possibilidade de traumatismo raquimedular, a vtima deve ser
mobilizada em bloco.
Fisiopatologia
A seqncia de eventos que ocorre aps a submerso foi exaustivamente estudada em modelos animais, e esses eventos so considerados similares
aos ocorridos em humanos.
Durante os primeiros minutos, ocorre pnico e pequena quantidade de
lquido pode ser aspirada at a hipofaringe, causando laringoespasmos. A
vtima pode deglutir grandes volumes de lquido.
ACIDENTES
POR SUBMERSO
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pulmonar expulso. A vtima desenvolve hipovolemia e aspira maiores quantidades de gua do mar (maior que 11 ml/Kg), e o volume sangneo pode
reduzir-se a at 65% do normal.
A aspirao da gua doce pode provocar um aumento do volume sangneo porque, em grandes quantidades, o liquido hipotnico absorvido
pela circulao. O surfactante alterado numa combinao com a hipxia
regional e o shunt intrapulmonar, resultando em hipoxemia sistmica; esta
causa vasoconstrio arterial pulmonar reflexa, depresso miocrdica e alterao da permeabilidade capilar pulmonar. Todos esses eventos induzem
um retorno de lquido ao pulmo com conseqente edema pulmonar sbito.
Apesar de todas essas consideraes acerca da osmolaridade do lquido aspirado, do ponto de vista clnico e de tratamento, no se observam
alteraes significativas quanto ao tipo de lquido aspirado.
Fisiopatologia Pulmonar
ATENO
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FISIOPATOLOGIA NEUROLGICA
A acidose metablica e a hipoxemia produzem rpida alterao da barreira hematoenceflica, e, mesmo que o paciente seja salvo nesse ponto, ocorre edema cerebral. O edema provoca tumefao hemisfrica e deslocamento
do crebro atravs dos compartimentos (herniamento). provvel que o edema no cause leso celular cerebral, mas uma indicao da extenso dos
episdios hipxicos originais e de quaisquer outros subseqentes. Se a hipxia for grave, ocorre morte cerebral.
As seqelas neurolgicas incluem prolongada inconscincia com subseqente recuperao (rara, porm, mais provvel quando o evento ocorreu
na gua fria), cegueira, alteraes eletroencefalogrficas, dilatao dos ventrculos devido atrofia cerebral e coma persistente, resultando em morte
(mais comum em pacientes em coma prolongado).
FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR
O sistema cardiovascular em crianas possui uma estabilidade extraordinria. A maioria das vtimas tem corao sadio que pode ser reanimado
aps prolongados perodos de isquemia. Podem ocorrer alteraes eletrocardiogrficas (ECG), sobretudo bradicardia ou assistolia. Algumas vtimas podem
apresentar fibrilao ventricular e necessitar de desfibrilao durante a reanimao. A presso sangnea arterial sistmica poder ser normal, alta ou baixa, na dependncia da oxigenao, do equilbrio cido-bsico, da funo cardaca, da resistncia vascular perifrica, do nvel de catecolaminas endgenas
e exgenas circulantes e da elevao da presso intracraniana (PIC).
FISIOPATOLOGIA RENAL
A fisiopatologia renal quase sempre normal, mas podem ocorrer albuminria, hemoglobinria, oligria ou anria. A disfuno provavelmente
resulta de isquemia e no de leso tubular pela hemoglobina livre.
ACIDENTES
POR SUBMERSO
Prognstico
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Preveno
ATENO
Grades protetoras em piscinas principalmente as domiciliares , principal local de acidentes em crianas entre um e quatro anos.
Mergulho em guas rasas: orientao quanto aos riscos e conseqncias desse tipo de acidente.
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Referncias
SUBMERISON AND ASPHYXAIL INJURY. Ibsen, Laura M. MD; Koch, Tomas MD.
Critical Care Med. 2002 nov; 30 (11 suppl) S: 4002-8.
HORISBERGER, T; FISCHER, E; FANCONIS. One-year survival and neurological
out come after pediatric cardiopulmonary resuscitation. Intesive Care Medicine, 2002, Mar; 28(3), p. 365-8.
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AND POISON PREVENTION. Prevention of drowning in infants, children, and
adolescents.
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MARK, R; STEVENSON; MIROSLAVA, Rimajova; Dean, Edge combe, and Ken
VickeryChildhood Drowning: Barriers surroundging pools. Pediatrics 2003; 111,
p. 115-119.
ACIDENTES
POR SUBMERSO
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ATENO
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CAPTULO
INTOXICAES
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AGUDAS
Introduo
Os venenos esto presentes na existncia do homem desde a poca
mais remota que se tem conhecimento. A cada dia maior o nmero de substncias e, conseqentemente, o de intoxicaes.
Diagnstico
O diagnstico baseado na histria clnica, no exame fsico e nos exames laboratoriais.
HISTRIA CLNICA
Na maioria das vezes, o diagnstico feito pelo paciente ou seu acompanhante; o que necessitamos confirm-lo pelo exame fsico e laboratorial.
Nas crianas, o habitual a me relatar que a criana ingeriu este ou aquele
produto, ou ainda foi encontrada sonolenta junto a frascos abertos do medicamento usado pelo irmo ou por familiar. Em muitos casos, importante a
entrevista com companheiros ou acompanhantes do intoxicado que poder
nos revelar os ltimos contatos com este, o que ele estava fazendo e o local
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onde foi encontrado. Ajuda tambm no diagnstico o conhecimento dos produtos que possua em casa. A presena de medicamentos ou txicos encontrados junto ao intoxicado de grande importncia. Quando possvel, a anamnese com o prprio paciente ajuda no diagnstico.
EXAME FSICO
O exame fsico do intoxicado inicia-se pela observao do comportamento do paciente. Ele poder mostrar-se agitado, apresentando alucinaes, ou sonolento, comatoso; estar orientado ou apresentando perodos de
agitao, intercalados com sonolncia.
A observao do hlito muitas vezes define o diagnstico: querosene e
outros derivados do petrleo, lcool, hipocloritos e cianetos tm hlito caracterstico.
As caractersticas da pele (avermelhada), as mucosas secas e a taquicardia indicam intoxicao atropnica. No caso de intoxicao pela via cutnea, podemos encontrar restos do txico na pele e no couro cabeludo ou
sinais de sua ao principalmente nas mucosas, se o txico for corrosivo. A
presena de corantes que contenham anilina pode corar a lngua e mucosa
oral, o que explica uma metahemoglobinemia.
ATENO
EXAME LABORATORIAL
Na avaliao laboratorial do intoxicado, dois tipos de exames devem
ser realizados. Os exames com a finalidade de avaliao clnica habitual em
qualquer paciente grave so: hemograma, coagulograma, ionograma, dosagem de uria e creatinina srica, eletrocardiograma, calcemia, gasometria. Os
exames radiolgicos so realizados se houver indicao precisa.
Outro grupo de exame realizado aquele que visa diagnosticar qual
agente produziu a intoxicao. Esse exame toxicolgico pode ser feito no
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sangue, urina, resduo gstrico, rgos e vsceras, caso o paciente tenha falecido, ou atravs de bipsias.
Inicialmente os exames de triagem (screening) so os mais utilizados
pela sua rapidez. A dosagem dos nveis sricos do txico, quando possvel
de ser realizado, confirma o diagnstico; a sua desvantagem que muitas
vezes demorada. Alguns txicos como os organofosforados produzem alteraes enzimticas caractersticas, como alterao da atividade da acetilcolinesterase; outros produzem alteraes sanguneas como os derivados cumarnicos que alteram a atividade de protombina.
SNDROME ANTICOLINRGICA
Caracterizada por taquicardia sinusal, hipertenso moderada, hipertermia, pele quente, vermelha e seca, midrase, reteno urinria, sede, peristaltismo ausente ou diminudo. Pode ocorrer o delrio, mioclonia coreoatetose, agitao. Os agentes que mais provocam essa sndrome so: atropina,
antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, cogumelos, erva do diabo e
plantas beladonadas.
SNDROME COLINRGICA
Predomina a ao muscarina da acetilcolina. encontrada miose, bradicardia, sudorese, broncorria, diarria, lacrimejamento, salivao, rinorria,
incontinncia urinria. Pode haver sinais nicotnicos como hipertenso, taquicardia, fasciculaes, agitao, ansiedade. Os agentes mais comumente
responsveis por essa sndrome so: organofosforados, carbonatos, nicotina,
fisostigmina e cogumelos.
SNDROME SIMPATICOLTICA
Seus princpais sinais so: hipotenso, bradicardia, hipotermia, miose,
hipoperistaltismo, letargia, apatia, coma, hipoventilao, depresso do SNC.
INTOXICAES
So caractersticas dessa sndrome: hipertenso, taquicardia, pode haver bradicardia reflexa e at bloqueio A.V., midrase, hipernatremia, sudorese, agitao, tremores, convulses, ansiedade, s vezes boca seca. As drogas
responsveis por essa sndrome so: cocana, anfetaminas, efedrina, pseudo-efedrina, fenilpropanolamina.
AGUDAS
SNDROME SIMPATICOMIMTICA
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Os principais responsveis por essa sndrome so: opiceos, benzodiazepnicos, clonidina, lcoois.
SNDROME
BARBITRICA
Hipertermia
Hipotenso
Coma
Convulses
anfetaminas, anti-histamnicos, cafena, cocana izoniazida, luidame, organofosforados, carbonatos, teofilina, antidepressores tricclicos, estricnina, beladonados, cianetos salicilatos, chumbo, ergotomina, LSD
Bradicardia
Taquicardia
anfetamina, anticolinrgicos, cafena, ferro, beta adrenrgicos, cocana, solicilatos, teofilina, atropina, simpaticomimticos
ATENO
Hipertenso arterial anfetaminas, cocana, efedrina, inibidores M.A.O., fenilpropanolamina, pseudo-efedrina, nicotina, corticosterides, ergotamina
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Bradipnia
Apnia
Distrbios mentais
alucinaes/
delrios
Sialorria
Edema pulmonar
Viso alterada
maconha, digitlicos, lcool, beladonados, organofosforados, monxido de carbono, ergotomina, tlio, pilocarpina, isoniazida, benzodiazepnicos, atropina
Tratamento do Intoxicado
INTOXICAES
AGUDAS
ASPECTOS GERAIS
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ATENO
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Para aqueles pacientes cujo contato com o txico foi atravs do couro
cabeludo, mucosa nasal ou ocular e pele, deve ser recomendada a sua remoo atravs da lavagem, com gua corrente, da pele, fossas nasais, conjuntiva e outras partes. O paciente poder ser induzido ao vmito, para promover
o esvaziamento gstrico e diminuir a absoro do txico.
TRATAMENTO
DA INTOXICAO NO
HOSPITAL
Com a finalidade de sistematizar o tratamento hospitalar do intoxicado, vamos dividi-lo por etapas. Na prtica, estas medidas so realizadas
simultaneamente, para melhor resultado.
INTOXICAES
Aps essa avaliao inicial, que no deve durar mais do que cinco
minutos, pode-se estimar o grau de instabilidade do paciente; se ele est ou
no com insuficincia respiratria, se h insuficincia circulatria e se verifica-se distrbio neurolgico. No podemos esquecer nunca de avaliar o nvel de glicose sangnea atravs de rastreamento com Destrostix ou equivalente. A presena de hipoglicemia muito freqente nas intoxicaes.
Quando disponvel, a oximetria de pulso de grande auxlio. Lembrar que,
nos casos de intoxicao ciandrica por monxido de carbono e methemoglo-
AGUDAS
Na avaliao geral, verificam-se a colorao da pele, o hlito, a presena de sudorese, petquias, hematomas e leses da mucosa.
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REDUO
A descontaminao da pele, das mucosas e do aparelho gastrointestinal tem duas finalidades: limitar a ao corrosiva do txico sobre a pele ou
mucosa e a sua absoro com a conseqente ao sistmica.
DESCONTAMINAO
DA PELE E MUCOSAS
DESCONTAMINAO
GASTROINTESTINAL
ATENO
A emese, para ser eficaz, deve ser induzida nos primeiros 60 minutos
aps a ingesto do txico. mais efetiva em crianas do que em adolescentes
e adultos. Est contra-indicada nos seguintes casos:
Abaixo de um ano;
Ingesto de agentes em que a manipulao pode desencadear contraturas. Por exemplo, estricnina, agentes tricclicos, cnfora.
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ADMINISTRAO
DE ANTDOTOS
AGUDAS
DA EXCREO DO TXICO
INTOXICAES
AUMENTO
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ATENO
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CONTROLE
DAS
DOS
TXICOS
AGUDAS
INTOXICAES
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ATENO
Arritmias. Produzidas pelos txicos ou por ao indireta destes, devido hipoxemia, acidose, distrbios eletrolticos. A sua abordagem
teraputica varia de acordo com o txico que provocou a intoxicao.
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AES PROFILTICAS
NAS INTOXICAES
As aes profilticas das intoxicaes agudas constituem responsabilidade do Estado, da indstria qumico-farmacutica e dos profissionais da
sade.
Cabe ao Estado criar leis e meios de controle sobre todos os produtos
novos que so colocados no mercado, obrigando os seus fabricantes a criarem mecanismos de proteo s intoxicaes. Produtos txicos, como inseticidas e pesticidas, s deveriam ser vendidos sob receita veterinria, para
evitar o uso inadequado desses produtos. Todos os medicamentos deveriam
ser acondicionados em embalagens com dispositivo de segurana, de modo
que crianas, mesmo que tenham acesso a eles, no consigam abrir a embalagem. Os currculos escolares deveriam fornecer orientao sobre os riscos
dos produtos qumicos.
Ao colocar no mercado um novo produto, a indstria qumico-farmacutica deveria desenvolver pesquisas para tornar segura a sua utilizao e
o seu armazenamento, utilizar embalagens de segurana, bem como estabelecer advertncias claras sobre o seu uso. Devem ser evitadas embalagens
que chamem ateno das crianas.
Sabe-se que o maior nmero de intoxicaes por ingesto de medicamentos, principalmente as acidentais, em crianas, e por suicidas. necessrio que, ao receber uma receita, o paciente seja orientado sobre como armazenar, com segurana, o medicamento, fora do alcance de crianas. Para pessoas
com tendncias a auto-extermnio, no se deve receitar quantidade de medicamento em dose letal; se houver necessidade de assim o fazer, o remdio
deve ficar sob o controle de algum familiar.
Referncias
SHAFFER, J. Substance Abuse and Withdrawal: Alcool, Cocaine and opioids. In:
Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care. 3th. ed. Philadelphia: LippincottRaven; 1996, p. 1511-22.
INTOXICAES
RYSKAMP, RP; TAYLOR, RW. Toxicology: Specific Drugs and Poisons. In: Civetta
JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care, 3th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1996, p. 1483-1510.
AGUDAS
SADOWSKY, JA. Toxicology: General Approach. In: Civetta JM, Taylor RW, Kirby
R.R. Critical Care, 3th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996, p. 1463-82.
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ATENO
RUMACK, BH. Chemical and drug poisoning. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin
AM. Textbook of Pediatrics, ed 15. Philadelphia: W.B.Saunders; 1996: p. 2013-2023.
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CAPTULO
ACIDENTES
12
Introduo
Os acidentes por animais peonhentos, apesar de no serem freqentes
na criana, quando ocorrem, so de maior gravidade do que no adulto. A
quantidade de peonha injetada a mesma; dessa forma, a concentrao de
frao livre nos rgos alvo mais alta. Alguns desses acidentes, como o
escorpionismo, so muito mais graves, com mortalidade significativamente
maior na criana em relao ao adulto. Ocorrem no Brasil cerca de 20 mil
casos de acidentes ofdicos por ano. Os principais acidentes por animais
peonhentos so: ofdicos, aracndeos, escorpinicos e os por abelhas e marimbondos.
Acidente Ofdico
Acidente Botrpico: o acidente botrpico (jararaca, jararacuu, urutu,
patrona, caiaca, camboia) o mais freqente no Brasil responsvel por
cerca de 90% de todos os casos. O veneno dessas serpentes possui ao proteoltica coagulante e hemorrgica. Predominam as manifestaes locais de
dor, edema, equimoses, bolhas, sangramento, infartamento ganglionar e necrose. As manifestaes sistmicas principais so: epistaxes, hematmese, hemorragias, hematria, sudorese, vomitos, hipotenso, insuficincia renal e
choque. As complicaes mais encontradas so: sndrome compartimental,
abscessos, necrose, choque e insuficincia renal. Os exames laboratoriais mostram leucocitose com neutrofilia e desvio para esquerda, s vezes plaquetopenia. O tempo de coagulao muito importante na evoluo dos casos. No
exame de urina h proteinria, hematria e leucocitria. Outros exames que
devem ser realizados so: dosagem de uria, creatinina, glicose, eletrlitos.
Tratamento Especfico: feito atravs do soro no prazo de tempo
mais breve possvel (Quadro 1), com soro antibotrpico preferencialmente ou
antibotrpico crotlico ou antibotrpico laqutico.
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Prognstico: o prognstico no acidente botrpico bom, com mortalidade abaixo de 1% dos casos tratados.
ACIDENTE
Q UADRO 1
BOTRPICO: SOROTERAPIA
OBS: o tempo de coagulao, quando alterado por mais de 24 horas, indica uma nova
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO
Pode ocorrer aumento da creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase ltica, transaminases, oxalacetica e pirvica e da aldolase. Se houver oligria e
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ACIDENTES
ACIDENTE
Q UADRO 2
CROTLICO: SOROTERAPIA
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ACIDENTE
Q UADRO 3
LAQUTICO: SOROTERAPIA
ATENO
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Prognstico: mesmo nos casos graves, o prognstico bom se o suporte ventilatrio e a soroterapia forem precoces e adequados.
ACIDENTE
Q UADRO 4
ELAPDICO: SOROTERAPIA
Escorpionismo
O acidente escorpinico tem grande importncia no nosso Pas, pela
sua freqncia e pela gravidade, em especial na infncia, onde ainda responsvel por bitos. Os acidentes mais graves so pelo escorpio amarelo
(T.serrulatus). As picadas ocorrem com maior freqncia nos membros superiores, no perodo de setembro a fevereiro, e em crianas do sexo masculino.
Na radiografia do trax encontramos aumento da rea cardaca e sinais de edema agudo de pulmo.
Ocorre leucocitose, com neutrofilia, hiperglicemia, hipocalemia, hiponatremia, aumento de creatinofosfoquinose frao MB e da amilase srica.
Muitas dessas alteraes so relacionadas com o aumento de catecolaminas.
ACIDENTES
O eletrocardiograma mostra taquicardia ou bradicardia sinusal, extrasistoles, bloqueio de ramo, leses de repolarizao, onda U, inverso de onda
T, presena de ondas Q, supra e infradesnivelamento e alterao do segmento ST, que persistem por at sete dias.
O escorpio possui hbitos noturnos, vive em buracos, montes de entulhos, fendas de muros, no peridomiclio. O veneno tem ao neurotxica, com
predomnio de efeitos simpticos e parasimpticos. As manifestaes clnicas
mais importantes so: dor no local da picada, com parestesias que surgem em
minutos at poucas horas aps a picada. As manifestaes sistmicas importantes so: nuseas, vmitos, sialorria, dor abdominal, arritmias cardacas, hipertenso, hipotenso, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo, choque,
agitao, sonolncia, tremores, confuso mental. A gravidade depende da espcie, do tamanho, da quantidade de veneno inoculado e do tratamento precoce.
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ACIDENTE
Q UADRO 5
ESCORPINICO: SOROTERAPIA
ATENO
* A maioria dos casos se resolve com quatro ampolas, o que observamos desde 1972.
Araneismo
Existem no Brasil trs gneros de aranhas de importncia mdica: Phoneutria, Loxosceles, Latrodectus. Os acidentes mais freqentes ocorrem nas regies Sul e Sudeste. As aranhas venenosas que habitam os domiclios e perido-
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ACIDENTES
Q UADRO 6
FONEUTRISMO: SOROTERAPIA
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como dipirona 10 mg/kg a cada seis horas. Usa-se tambm imerso em gua
morna ou compressa quente. Observao: evitar o uso de anti-histamnicos.
Prognstico: os bitos so raros e o prognstico bom.
Acidentes por Loxosceles: um acidente aracndeo grave, freqente
em adultos no Sul e Sudeste do Brasil. O veneno tem ao ltica sobre a
membrana celular das hemcias e do endotlio vascular, provocando intensa reao inflamatria com necrose. A picada, na maioria das vezes, imperceptvel. A leso se instala de maneira lenta e progressiva. Inicia com Rash
cutneo, eritema, edema, cefalia e febre alta (24-72 horas); a leso evolui
para bolha, calor, rubor, equimose, leso hemorrgica, dor em queimao e
necrose seca em um a 12 dias com crosta que se destaca em trs a quatro
semanas. Alm da forma localizada pode ocorrer a forma visceral, com hemlise intravascular, anemia, ictercia, hemoglobinria, patquias, equimoses, coagulao intravascular disseminada. No hemograma pode haver leucocitose com neutrofilia. Na forma visceral, anemia aguda, plaquetopenia,
reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hipercalcemia, uria e creatinina elevadas, coagulograma alterado.
ATENO
Q UADRO 7
LOXOSCELISMO: SOROTERAPIA
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quatro a seis vezes ao dia com sabo neutro e utilizar compressas de permanganato de potssio 1:40.000; 4) remoo da escara: deve ser feita apenas aps
a delimitao definitiva da leso, que ocorre por volta do stimo dia; 5) antibioticoterapia: usar apenas quando houver sinais de infeco local; 6) tratamento cirrgico: a correo das cicatrizes, enxertos, deve ser feito aps trs a
quatro semanas do acidente; 7) corticosterides: prednisona por via oral equivalente 1 mg/kg/dia por no mnimo cinco dias, a partir do incio da leso; 8)
Dapsone ainda em fase de testes; associado soroterapia pode modular a
resposta inflamatria: 50-100 mg/kg/dia via oral; 9) manifestaes sistmicas: correo da anemia, tratamento da insuficincia renal aguda, distrbios
de coagulao so cuidados de maneira clssica.
Prognstico: a insuficincia renal e a coagulao intravascular disseminada so os principais responsveis pelo bito. As leses cutneas muitas
vezes necessitam de enxertos. Na boa parte dos casos o prognstico bom.
ACIDENTES
Acidentes por abelhas: os acidentes por abelhas geralmente so mltiplos, raramente nicos. A composio do seu veneno bastante complexa,
sendo a fosfolipase A2 a frao mais importante e responsvel pelas reaes
alrgicas, e, juntamente com a melitina, representam 75% dos constituintes
do veneno. Outras fraes so responsveis por aes bloqueadoras neuromusculares e podem provocar paralisia respiratria e hemlise, principalmente a apamina. O veneno contm tambm um crdio peptdeo com ao
semelhante a drogas b adrenrgicos com propriedades antiarrtmicas. Possuem tambm um peptdeo degranulador de mastcitos responsvel pela
liberao de histamina e serotonina.
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No caso de acidentes mltiplos pode ocorrer hemlise intravascular, insuficincia renal aguda, oliguria/anria, torpor, comas, distrbios
hidroeletrolticos e cido-bsicos graves. Reaes tardias, como encefalite,
artralgias e febre semelhante doena do sono, ocorrem, mas so raras.
Tratamento: 1) retirada dos ferres atravs de raspagem. No usar pinas; 2) alvio da dor: usar dipirona 10 mg/kg de peso de 6/6 horas; 3) manter
a hidratao, diurese entre 1 e 2 ml/kg/hora. Corrigir os distrbios cidobsicos e eletrolticos.
Prognstico: o prognstico bom quando o nmero de picadas pequeno e no h edema de glote. No caso de sndrome de envenenamento, o
prognstico reservado.
Acidentes por marimbondos: a composio do veneno dos marimbondos pouco conhecida. Seus alrgenos apresentam reao cruzada com o das
abelhas. A reao de hipersensibilidade pode ocorrer. No deixam ferro no
local da picada; os efeitos locais e sistmicos do seu veneno so semelhantes
aos das abelhas, porm menos intensos. O tratamento e os cuidados so os
mesmos.
ATENO
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o Ezequiel Dias (Belo Horizonte, MG), Instituto Vital Brasil (Rio de Janeiro)
e Instituto Butant (So Paulo).
Apresentado na forma lquida, em ampolas, o soro deve ser conservado
em geladeira em temperatura de 4-8C. As doses preconizadas so suficientes
para neutralizar com folga a dose de veneno injetado. Mesmo que a dose
disponvel for abaixo da preconizada, dever ser administrada o mais rpido
possvel, e uma segunda dose providenciada. A dose a mesma para crianas
e adultos e aplicada nas primeiras horas do acidente. A via de aplicao a
venosa com, exceo do soro antilatrodectico que intramuscular.
As reaes ao soro so menos freqentes quando ele diludo em soro
fisiolgico ou glicosado isotnico na relao 1:2 a 1:5. Cuidados devem ser tomados para evitar a sobrecarga hdrica e infundido a velocidade de 10 ml/minuto.
As reaes precoces so leves e ocorrem em 5% a 9% dos casos, nas
duas primeiras horas que seguem a infuso. O paciente deve ser observado
por 24 horas. Exemplos: urticrias, tremores, tosse, nuseas, prurido, dor
abdominal, rubor facial.
O teste de sensibilidade cutnea ou ocular tem sido excludo da rotina
do tratamento. Possui baixa sensibilidade e valor preditivo e retarda o incio
do tratamento. O uso de anti-histamnico no reduz a freqncia das reaes
precoces soroterapia.
ROTINA
Quando houver alguma reao precoce, assim que controlada, a infuso do soro deve ser reiniciada.
Das reaes tardias, a mais freqente a doena do soro, que ocorre
entre cinco e 25 dias aps o seu uso. Caracterizada por febre, artralgia, linfadenomegalia, urticria e proteinria. Dependendo da intensidade das manifestaes clnicas, usar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia por sete dias.
ACIDENTES
Hidrocortisona;
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Referncias
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ATENO
HADDAD, JV; CARDOSO, SLC; FRANA, F. Acidentes por formigas: um problema dermatolgico. Anais Brasileiros de Dermatologia, 1996; 71(6):527-30.
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CAPTULO
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QUEIMADURAS
Srgio Diniz Guerra
Alexandre Rodrigues Ferreira
Introduo
As queimaduras so uma causa importante de morte e de seqelas graves em ambiente domstico, em acidentes de trabalho e podem acompanhar
variados tipos de trauma.
As crianas so particularmente susceptveis a esse tipo de leso, com
dois teros das queimaduras na infncia sendo causados por lquidos quentes. Esse tipo de leso prevalece em crianas abaixo de cinco anos, e quanto
mais viscoso o lquido, mais profunda a leso. Leses por chama so mais
comuns acima dessa idade e, em geral, ainda mais graves.
As medidas de preveno so simples e de baixo custo, mas, com freqncia, negligenciadas em nosso meio. J o tratamento de grandes queimados complexo, de alto custo e pode prolongar-se por anos aps a alta hospitalar. Com freqncia so vistos lactentes queimados em moradias
desprovidas de rede eltrica, incendiadas por velas ou lamparinas. Alm
disso, os primeiros cuidados so cercados de crenas populares, como aplicao de p de caf ou leos caseiros, que podem causar vrias complicaes, dentre elas o ttano.
ANATOMIA
BSICA
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ABORDAGEM
INICIAL
Os incidentes podem ocorrer nos mais diversos locais; cabe ao mdico, alm de orientar a profilaxia, passar populao princpios bsicos a
serem seguidos.
O primeiro passo a interrupo do processo de queimadura, que
continua a ocorrer atravs de calor absorvido por roupas e tecido lesado.
Assim, as partes queimadas devem ser imediatamente imersas em gua, em
temperatura ambiente e as roupas devem ser removidas. Tal procedimento,
alm de impedir que a queimadura se aprofunde, reduz a dor. Gelo no deve
ser usado, pois pode agravar a leso e causar hipotermia.
ATENO
Anis, pulseiras e qualquer objeto constritivo tambm devem ser removidos porque, alm de reter calor, podem causar garroteamento e isquemia com o surgimento do edema.
O atendimento mdico inicial, seja pr-hospitalar ou hospitalar, segue os preceitos de quase todas as emergncias mdicas : ABC
a) airway
Pacientes podem apresentar queimadura de vias areas e evoluir rapidamente com obstruo total, tornando impossvel a intubao traqueal. A
presena de mnimo estridor ou desconforto respiratrio, em pacientes com
queimadura de face ou que foram vtimas de incndio em ambientes fechados, indica intubao imediata. Outros sinais que levam suspeita de acometimento de vias areas, e que exigem observao rigorosa, so:
conjuntivite;
queimadura de superclios, pestanas e vibrissas nasais;
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lngua edemaciada;
fuligem na orofaringe e escarro carbonceo.
As vias areas de grandes queimados devem ser reavaliadas com freqncia nas primeiras 24 a 48 horas. Mesmo aqueles sem sinais iniciais de
obstruo podem apresent-la durante a reposio volmica. A intubao
tardia pode tornar o procedimento impossvel e exigir cricotireoidostomia
seguida de traqueostomia sobre rea lesada. Nesses casos, o risco de mediastinite e de bito altssimo.
O uso de drogas tambm est indicado para facilitar a intubao traqueal em queimados. No entanto, em pacientes com edema importante de
vias areas, nos quais a manuteno da respirao pode facilitar o reconhecimento das estruturas anatmicas, como pregas vocais ou aritenides, devem-se usar doses baixas de midazolan e fentanil (ou lidocana tpica), apenas para suprimir os reflexos de tosse e engasgo e permitir a laringoscopia.
Quando se opta pelo uso de bloqueador neuromuscular, algumas particularidades devem ser lembradas:
- No utilizar succinilcolina aps 24 horas de queimaduras extensas, e
por perodo indeterminado, pois pode causar descarga macia de ons
potssio e parada cardiopulmonar. A preferncia para rocurnio,
vecurnio ou pancurnio.
- Pacientes com superfcie corporal queimada acima de 30% tm resistncia significativa a esses relaxantes musculares no despolarizantes. Por isso, necessitaro de doses maiores que as habituais e a durao do efeito ser mais curta do que a esperada.
b) breathing
QUEIMADURAS
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ATENO
Veias perifricas nos membros superiores so a primeira opo de acesso vascular. Frente impossibilidade de acesso perifrico, a segunda opo
a puno intra-ssea para crianas abaixo de seis anos e a puno de veias
profundas acima dessa idade. Quando no houver outra opo, aceita-se a
puno perifrica em reas de queimaduras superficiais, mas essa deve ser
mantida pelo menor tempo possvel.
Assim, aps estimativa aproximada da SCQ que determina a necessidade de infuso venosa, recomenda-se o estabelecimento imediato de acesso
e a infuso de 500 ml, 20 ml/kg em crianas, de soluo salina a 0,9% (ou
soluo de Ringer), em 30 minutos. Assim que possvel, ajusta-se o aporte
hdrico com base na SCQ, lembrando-se que esta serve como parmetro inicial, mas que as necessidades podem variar individualmente. Crianas abaixo
de 30 kg usam uma adaptao da forma original de Parkland, pois suas
necessidades hdricas so maiores (QUADRO 1). Acima desse peso, pode-se
usar a frmula original, lembrando-se de que ela pode ser insuficiente.
O melhor e mais simples indicador de reposio volmica adequada nas
primeiras 48 horas a manuteno de dbito urinrio (DU) entre 30 e 60 ml/h
para adultos e entre 1 e 2 ml/kg/h para crianas. A instalao de sonda vesical de demora extremamente til nesse perodo. Aps 48 horas do perodo de
reanimao, o dbito urinrio pode se tornar um guia no confivel para avaliao da hidratao. Assim, ele deve ser avaliado em conjunto com outros
dados, como balano hdrico, edema, peso corpreo e, sempre que possvel,
concentraes sricas e urinrias de sdio, glicose e nitrognio.
O uso de colides para reposio volmica permanece controverso. O
mais aceito que no devem ser administrados nas primeiras 18 a 24 horas,
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HISTRIA
relevante determinar o agente causador, as circunstncias em que
ocorreu e o tempo gasto entre a queimadura e o atendimento mdico. Caso
muitas horas tenham-se passado, o volume administrado deve compensar o
tempo perdido. Tambm fundamental saber sobre medicamentos em uso,
doenas prvias, ltima refeio, alergias e vacinao de ttano.
Q UADRO 1
Reposio volmica:
Primeiras 24 horas
Crianas acima de 30 kg: 4ml x P(kg) x SCQ
Manter DU em 30 a 60 ml/h.
Crianas abaixo de 30 kg: 3ml x P(kg) x SCQ + cota hdrica de manuteno.
Manter DU em 1 a 2 ml/kg/h.
Infundir todo o volume como soro fisiolgico ou soluo de Ringer (monitorizar glicemia),
50% do volume total nas primeiras oito horas e 50% nas 16 horas restantes.
Para efetuar o clculo, considerar 50% como valor mximo de SCQ.
Entre 24 e 48 horas
QUEIMADURAS
Aps 48 horas
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PROFUNDIDADE
1 grau:
Restringem-se epiderme e so causadas por exposio ao sol, lquidos
quentes ou contato rpido com corrosivos. Manifestam-se por vermelhido,
dor leve a moderada e, algumas vezes, por bolhas muito pequenas. No so
relevantes para o atendimento de emergncia, e o exemplo mais comum so
as queimaduras solares.
2grau:
So causadas por exposio prolongada aos agentes anteriores, mas
tambm por chama. Podem ser superficiais, atingindo a epiderme e a poro
superficial da derme, com bolhas que, quando rompidas, exibem aspecto
rseo, mido, com enchimento capilar lentificado e vasos trombosados. So
extremamente dolorosas, mas, se no complicadas, evoluem para cicatrizao em duas semanas.
As queimaduras profundas de segundo grau no exibem bolhas, no
so dolorosas, mas preservam a sensao ttil. So secas, de aspecto plido
ou de cor vermelha. Neste caso, no empalidecem compresso como as
superficiais. Exibem cicatrizao grosseira e que se prolonga por vrias semanas. Com freqncia, so confundidas com as de 3 grau.
ATENO
3 grau:
Representam necrose de toda a pele, com aparncia firme, deprimida,
insensvel e sem enchimento capilar (como couro). No tm qualquer chance
de cura, requerendo debridamento e enxertia. Excees so aquelas muito
pequenas, que podem cicatrizar por contrao e epitelizao das bordas.
Alguns autores consideram como de 4 grau as leses que atingem msculos,
tendes e ossos. Em geral, necessitam debridamento agressivo e amputaes.
Leses de 3 e 4 graus so causadas por exposio excessivamente prolongada ao agente ou descargas eltricas de alta voltagem.
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Figura 2:
Adultos
Crianas
No entanto, a preferncia para mtodos adaptados s variaes peditricas, como o diagrama de Lund & Browder (TAB. 1).
QUEIMADURAS
T ABELA 1
DIAGRAMA DE LUND & BROWDER
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INTERNAO
A admisso em Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) est indicada para situaes de risco de bito e de seqelas funcionais ou estticas importantes. O retardo no encaminhamento est relacionado ao aumento da mortalidade e da morbidade. No entanto, antes do transporte, o mdico deve realizar o
atendimento inicial (ABC), a limpeza da ferida, a remoo de tecidos no viveis
e a proteo das reas queimadas para manuteno da temperatura. Caso o
transporte dure mais de uma hora, est indicada a aplicao de compressa com
antimicrobiano tpico. As indicaes de transferncia para UTQ so :
Inalao;
Trauma associado;
Suspeita de maus-tratos;
Grandes queimados se beneficiam de cuidados intensivos ou semi-intensivos nas primeiras 24 horas. A evoluo respiratria e a hemodinmica
iro determinar sua permanncia ou eventual retorno terapia intensiva.
ATENO
ABORDAGEM
CIRRGICA INICIAL
TRATAMENTO
LOCAL
Limpeza e proteo das leses com ataduras estreis minimizam hipotermia, contaminao e abrandam a dor. Quimioterpicos tpicos so empregados
para reduzir a colonizao por microorganismos; sulfadiazina de prata a
droga de escolha. Tecidos necrticos e desvitalizados devem ser removidos
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SUPORTE
METABLICO
Grandes queimados so profundamente hipermetablicos, o incio precoce de nutrio enteral leva atenuao da resposta hipermetablica, melhor cicatrizao, melhor funo imunolgica e maior sobrevida. Dieta por
sonda nasogstrica, ou nasoentrica, deve ser iniciada assim que o paciente
atingir alguma estabilidade hemodinmica (mesmo se em uso de drogas
vasoativas). Ranitidina deve ser utilizada at que se observe boa tolerncia
dieta. Nutrio parenteral fica reservada para situaes especiais, dadas as
suas complicaes (principalmente metablicas e infecciosas).
RECOMENDAES
INFECO
ANALGESIA
E SEDAO
QUEIMADURAS
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PARTICULARIDADES
a) exploses
A vtima de exploso pode sofrer leses por trs mecanismos diferentes. Inicialmente, atingida por onda de presso e calor (que pode causar
queimaduras, pneumotrax e ruptura de vsceras com contedo gasoso). Em
seguida, fragmentos do explosivo ou outros materiais a alcanam (levando a
ferimentos penetrantes). Por ltimo, a vtima arremessada distncia sofrendo leses contusas.
ATENO
b) queimaduras eltricas
So leses teciduais produzidas pela passagem de corrente eltrica.
Quando o corpo se torna condutor de corrente para o solo, as leses produzidas resultam da converso de energia eltrica em energia trmica. Fatores
que determinam a natureza e a gravidade do trauma eltrico incluem a magnitude da energia, a resistncia corrente, o tipo de corrente, a durao do
contato com a fonte e o percurso da corrente pelo corpo.
Correntes de alta tenso (acima de 1000 V) causam as leses mais graves.
Apesar disso, eletrocusses fatais so vistas com baixas voltagens domsticas,
sobretudo em crianas e em contato com gua. A resistncia passagem de
corrente que a pele impe reduzida substancialmente pela umidade, transformando o que seria uma leso localizada em um evento fatal. Acidentes
por alta voltagem ocorrem com mais freqncia com eletricistas, trabalhadores de construo civil e adolescente brincando em rede eltrica.
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Ao se avaliar uma vtima de choque eltrico, a primeira medida o desligamento da fonte, o que reduz o tempo de exposio e garante a segurana da
equipe de socorro. Em seguida, particular ateno deve ser dispensada avaliao cardiopulmonar, uma vez que PCR pode ocorrer imediatamente aps o
choque. Corrente alternada pode causar fibrilao ventricular; corrente contnua, assistolia. Socorristas devem estar preparados e equipados para identificar os ritmos de parada. Disso depende o sucesso da reanimao, j que
diferentes condutas esto indicadas. Outros graves distrbios de ritmo podem
ocorrer nas horas que se seguem, indicando monitorao rigorosa.
Parada respiratria pode ser o evento primrio, secundrio descarga
eltrica atravs do encfalo e inibio do centro respiratrio; contrao tetnica do diafragma e da musculatura da parede torcica durante a exposio;
ou paralisia dos msculos respiratrios, que pode persistir por minutos aps
a passagem da corrente.
Em acidentes de alta voltagem, a maioria das leses cutneas vistas no
retrata a extenso do dano tecidual. A corrente segue preferencialmente por
msculos, vasos e nervos, que tm menor resistncia que pele e ossos. A
rabdomilise extensa, e a mioglobina pode levar leso renal basicamente
por trs mecanismos: vasoconstrio, toxicidade direta e obstruo dos tbulos renais. O dano renal ocorre principalmente em presena de desidratao
e acidose. Assim, esto indicadas hiper-hidratao e alcalinizao da urina
(Quadro 2). Em alguns casos, est indicada diurese forada por manitol.
Q UADRO 2
Hiper-hidratao e alcalinizao urinria
Aporte hdrico: 3.600 ml/m2/24h
Bicarbonato de sdio: 40 a 100 mEq/L da soluo
Potssio: 20 mEq/L da soluo
Manter pH urinrio entre 7 e 8 (eventualmente, o aporte de bicarbonato pode
chegar a 120 mEq/L da soluo).
Acrescentar glicose ao esquema, SN.
No h necessidade de se adicionar sdio; cada mEq de NaHCO3 tem um mEq de
sdio.
Colocam em risco os socorristas, que, em caso de dvida, devem estabelecer contato com centro de toxicologia antes de abordar a vtima. Material de
segurana especfico pode ser necessrio. Medida inicial inclui retirada de
toda a roupa contaminada e lavagem do local com gua em abundncia. Em
QUEIMADURAS
c) queimaduras qumicas
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Concluso
Queimaduras geram repercusses multissistmicas e requerem compreenso e abordagem global dos pacientes. Avanos nas tcnicas de reanimao, abordagem cirrgica, controle das infeces e suporte nutricional
permitiram aumento de sobrevida, chegando a 50% em crianas com 95% de
SCQ, em pases desenvolvidos. Ainda estamos longe dessa marca, mas o
crescente envolvimento dos diferentes profissionais responsveis pela abordagem desses pacientes faz-nos acreditar que isso possvel.
Agradecimentos
Aos colegas Divino M. Costa e Tarcsio Lemos, pela colaborao na
elaborao deste captulo.
Referncias
PALMIERI, TL. Pediatric Burn Management. Problems in General Surgery 2003; 20
(1): 27-36.
YOWLER, CJ. Recent advances in burn care. Current Opinion in Anaesthesiology
2001; 14: 251-255.
ATENO
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CAPTULO
REANIMAO
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NEONATAL
Introduo
A assistncia imediata ao recm-nascido no deve ser vista como fato
isolado na assistncia perinatal, mas sim como resultado de toda a ateno
que a gestante e o feto receberam na gravidez e como ponto de incio da ateno
que o recm-nascido passar a receber. Portanto, alm dos aspectos mecnicos
e bioqumicos que so a base das manobras de reanimao, o tema deve ser
inserido num contexto maior, que enfoque a organizao integral da assistncia biopsicossocial me, ao parto, ao recm-nascido e famlia.
Aproximadamente 5% a 10% dos recm-nascidos vo necessitar de algum tipo de reanimao ao nascimento, e aproximadamente 1% a 10% dos
nascimentos hospitalares vo evoluir com situaes clnicas que exigem ventilao assistida. Ocorrem mais de cinco milhes de mortes neonatais no
mundo a cada ano. Estima-se que 19% dessas mortes sejam secundrias
asfixia perinatal, o que faz presumir que a implementao de tcnicas simples de reanimao pode melhorar o prognstico de mais de um milho de
recm-nascidos a cada ano.
Embora freqentemente a reanimao de um recm-nascido possa ser
prevista, vrias circunstncias que levam necessidade de medidas de reanimao surgem repentinamente. A equipe de reanimao deve estar preparada para lidar com mais problemas do que aqueles que ocorrem no dia-adia. Com a antecipao adequada, possvel otimizar a assistncia com
equipamento e pessoal adequadamente treinado para atuar na reanimao
neonatal. Pelo menos uma pessoa habilitada a iniciar a reanimao deve
estar presente a cada nascimento. Alm dessa, outra pessoa habilitada deve
estar disponvel para atuar imediatamente em caso de necessidade.
A anamnese pr e intraparto extremamente til para se prever o nascimento de um recm-nascido deprimido ou asfixiado. Situaes potencialmente geradoras de depresso no recm-nascido esto descritas na tabela 1.
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T ABELA 1
SITUAES
GERADORAS DE DEPRESSO NO
ATENO
Perodo pr-parto
RN
Perodo intraparto
Diabetes materno
Apresentao anormal
DHEG
Isoimunizao Rh ou anemia
Parto taquitcico
Sangramento no 2 ou 3 trimestre
Infeco materna
Polidrmnio
Oligoidrmnio
Tetania uterina
Ps-datismo
Gestao mltipla
Prolapso de cordo
Placenta prvia
Malformao fetal
Diminuio da atividade fetal
Ausncia de pr-natal
Uso de medicaes como: carbonato
de ltio, magnsio, bloqueadores adrenrgicos.
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Fisiopatologia da Asfixia
Durante a vida intra-uterina, os pulmes no tm funo na troca de
oxignio e gs carbnico, porque a placenta a responsvel pelas trocas
gasosas. Ao nascimento, vrias modificaes so necessrias para que os
pulmes assumam a funo de suprir o organismo de oxignio.
Os alvolos, ao nascimento, esto preenchidos pelo lquido pulmonar
fetal. Para se alcanar a expanso pulmonar inicial, altas presses devem ser
aplicadas aos pulmes, de tal forma a contrabalanar as foras desse lquido
e abrir os alvolos pela primeira vez. A expanso dos pulmes, o estabelecimento da capacidade residual funcional e o aumento na tenso alveolar de
oxignio so os responsveis pela diminuio drstica da resistncia vascular pulmonar, que permitir o aumento do fluxo sangneo pulmonar aps o
nascimento.
No suficiente que o ar penetre os alvolos. Deve haver tambm suprimento adequado de sangue fluindo atravs dos capilares pulmonares de tal
forma a permitir a troca gasosa. Isso requer um aumento considervel da quantidade de sangue que passa pelos pulmes (perfuso pulmonar). Na presena
de asfixia e acidose dela resultante, os vasos pulmonares, que normalmente se
dilatam ao nascimento, permanecem em constrio, mantendo alta a resistncia pulmonar e conseqentemente impedindo o aumento do fluxo sangneo
pulmonar. Como as arterolas no se dilatam, o ducto arterioso permanece
aberto, persistindo o padro fetal de circulao com shunts direita-esquerda
intra e extracardacos. Enquanto perdura a reduo da perfuso pulmonar,
impossvel manter a oxigenao adequada dos tecidos corpreos.
ASSISTNCIA
1.1. Gravidez mltipla O parto gemelar exige que a equipe esteja preparada para a possibilidade de reanimar duas ou mais crianas simultaneamente.
1.2. Prematuridade No parto prematuro, pode-se antecipar a maior
probabilidade de serem necessrias manobras de reanimao, e, portanto,
REANIMAO
Em casos de emergncia, sendo impossvel a coleta dos dados completos, pelo menos quatro dessas informaes so indispensveis, pois podem
alterar o plano inicial da assistncia.
NEONATAL
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indispensvel ter disponvel material adequado para reanimao de crianas de pesos variveis.
1.3. Lquido meconial O lquido amnitico com mecnio exige um
cuidado maior com a aspirao na orofaringe e traquia sob visualizao
direta, para prevenir a sndrome de aspirao meconial.
1.4. Uso de drogas O uso de medicamentos ou drogas de adio deve
ser investigado com cuidado, inclusive obtendo-se informaes sobre dose,
freqncia de uso e tempo decorrido desde a ltima administrao. Algumas
substncias podem atravessar a placenta e, dependendo do tipo de droga, de
sua farmacocintica e do tempo transcorrido desde a ltima dose, podem
causar depresso respiratria, distrbios metablicos, sndromes de abstinncia e outras repercusses indesejadas no concepto. Alguns desses efeitos
podem ser minorados ou evitados com teraputica imediata adequada.
2. Diante de fatores de risco, a necessidade de reanimao pode ser
prevista em muitos recm-nascidos; no entanto, em alguns casos, ela pode
no ser antecipada. Por isso, ambiente aquecido e equipamentos de reanimao e drogas devem estar disponveis em perfeitas condies sempre e onde
o parto ocorrer. O funcionamento e a qualidade do material para o atendimento ao recm-nascido devem ser verificados e testados previamente:
Fonte de oxignio
Fonte de calor
Pra de borracha
Aspirador a vcuo
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1. Ausncia de mecnio?
2. Chorando ou respirando eficazmente?
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Imediatamente aps o nascimento, a conduta a ser seguida vai depender da avaliao rpida e simultnea dos cincos itens acimas citados. Se a
resposta afirmativa para todos eles, considerar que o RN est com boa
vitalidade e no necessita de nenhuma manobra de reanimao. Crianas
saudveis e vigorosas geralmente no necessitam de aspirao de vias areas, bastando retirar o excesso de secrees da cavidade oral e narinas com a
pra de borracha. A seguir ,o RN dever, aps secagem e retirada dos campos
midos, ser colocado sobre o abdome e/ou trax materno usando o corpo da
me como fonte de calor. Caso haja algum impedimento para esse procedimento, colocar o RN sob fonte de calor radiante e seguir os cuidados iniciais
da reanimao. Devero sempre ser levados ao bero aquecido, para receber
cuidados sob calor radiante, os recm-nascidos com mecnio no lquido
amnitico, com depresso respiratria, hipotnicos, com cianose persistente
e prematuros.
Cuidados
iniciais
CUIDADOS
INICIAIS
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O ndice de Apgar uma excelente forma de documentao das condies do RN a intervalos especficos aps o nascimento. Essa avaliao dever ser feita no primeiro e quinto minuto de vida. Caso, no quinto minuto, o
ndice persista abaixo de 7, reavalia-se o ndice periodicamente a cada cinco
minutos, anotando o tempo que demorou para atingir essa marca. O ndice
de Apgar, no entanto, no deve ser usado para determinar a necessidade de
reanimao. Essas manobras, quando necessrias, devem ser iniciadas imediatamente, no se esperando o tempo de um minuto, quando feita a primeira avaliao do Apgar.
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poder ser de grande valia para o diagnstico de patologias neonatais, cuja sintomatologia pode aparecer mais tardiamente.
Respirao presente e eficaz
Freqncia cardaca maior do que 100 bpm
Cianose generalizada
Oxignio inalatrio
2. Deve-se administrar oxignio inalatrio, sem presso positiva, bem
prximo face do RN, atravs de cateter de oxignio, conectado a
uma mscara ou envolvido pela mo do reanimador, colocada em
forma de concha, com fluxo de 5 liltros/minuto, para oferecer concentraes de oxignio prximas a 100%. Caso a criana melhore, o
oxignio deve ser retirado, afastando-se o cateter progressivamente
da face do recm-nascido, e dar continuidade seqncia de cuidados bsicos. Caso isso no ocorra, deve-se iniciar ventilao com presso positiva (VPP) com bolsa e mscara imediatamente.
Apnia ou respirao irregular
e/ou
Frequncia cardaca menor do que 100 bpm
e/ou
Cianose persistente que no melhora com oxignio inalatrio
REANIMAO
3. Caso a criana esteja em apnia ou com respirao irregular, o estmulo ttil (piparotes nas solas dos ps ou frico com compressa
no dorso do RN), no mximo duas vezes, pode desencadear movimentos respiratrios efetivos. Deve-se oferecer oxignio inalatrio durante esses procedimentos.
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A VPP com balo e mscara, por mais de dois minutos, produz distenso gstrica que interfere na ventilao. Aspire o contedo gstrico com uma sonda orogstrica que ser mantida fixada na bochecha
do RN durante toda a ventilao. Aps aspirao rpida, desconecte
a seringa e deixe a sonda aberta para drenagem do ar do estmago.
Para medir a sonda, utiliza-se como referncia a base do nariz, lobo
da orelha e apndice xifide.
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abaixo de 60 bpm, continue com a ventilao assistida, inicie compresses esternais e providencie intubao traqueal.
Reavaliao
FC < 60
FC entre 60 a 100
FC > 100
Continuar a VPP
Iniciar compresso esternal.
Se respirao
espontnea, suspender
VPP gradativamente.
So necessrios dois reanimadores para realizar, de forma sincronizada, a ventilao e a compresso. importante que eles estejam posicionados
adequadamente em relao ao RN para que um no interfira no trabalho do
outro. O lder da equipe o mais experiente e atua na ventilao, enquanto
quem massageia marca o ritmo em voz alta.
A presso aplicada no tero inferior do esterno, logo abaixo da linha
imaginria intermamilar, evitando-se, assim, compresso do apndice xifide. No remova os dedos do trax aps a compresso. Esta dever ser de um
tero do dimetro AP do trax e suficiente para gerar um pulso palpvel. Um
ciclo completo consiste em um movimento de compresso e um de liberao
(dois segundos). A compresso discretamente mais curta do que a liberao. Deve-se realizar uma ventilao para trs compresses, obtendo-se uma
relao de 3:1, ou seja, 90 compresses e 30 ventilaes em um minuto. A
regularidade da profundidade e da freqncia muito importante para evitar as variaes bruscas na presso arterial.
H duas tcnicas diferentes para realizao das compresses esternais:
Tcnica dos polegares
REANIMAO
NEONATAL
Os dois polegares so usados para comprimir o esterno, e as mos envolvem o trax com os dedos dando suporte ao dorso do recm-nascido.
Deve-se tomar cuidado para no comprimir o trax (costelas) com toda a
mo. Os polegares podem ficar lado a lado ou sobrepostos, dependendo do
tamanho do trax do RN.
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outra mo usada como suporte para o dorso, sendo opcional se este estiver
apoiado sobre uma superfcie rgida.
uma tcnica mais cansativa, porm permite melhor acesso ao cordo
umbilical, se necessrio.
RN com freqncia cardaca abaixo de 60 bpm, apesar de adequada
ventilao por 30 segundos; iniciam-se compresses torcicas e
providencia-se intubao traqueal.
Essa criana necessita de imediatas e eficazes manobras de reanimao. Os objetivos dessas manobras so o restabelecimento de permeabilidade
das vias areas, da ventilao adequada, da circulao e, finalmente, da
teraputica definitiva do processo que desencadeou a asfixia.
Ventilao Aps verificao de que as vias areas esto permeveis, mantm-se a ventilao j em curso com balo e mscara ou
com intubao traqueal.
Compresses esternais Aps ventilao adequada por 30 segundos, o prximo passo vai depender da freqncia cardaca (FC). Durante a reanimao, volta-se a verificar a FC periodicamente a cada
30 segundos, tomando-se a deciso de manter ou interromper a ao.
FC abaixo de 60 bpm Iniciam-se imediatamente as compresses
esternais, mantendo-se a ventilao com presso positiva.
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manter uma boa oxigenao por meio de ventilao eficaz. Os medicamentos s sero utilizados naqueles casos de freqncia cardaca
igual a zero e nos casos em que, apesar de uma adequada ventilao
com oxignio em concentraes prximas de 100% e compresses
torcicas tecnicamente bem realizadas, a freqncia cardaca persistir abaixo de 60 bpm.
Os medicamentos e os expansores de volume so utilizados para
estimular o corao, melhorar a perfuso tecidual e restaurar o equilbrio cido-bsico.
Vias de administrao
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Adrenalina
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Expansores Plasmticos
Efeitos Aumentam o volume vascular e diminuem a acidose metablica por meio da melhora da perfuso tecidual.
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Bicarbonato de sdio
Efeitos O bicarbonato de sdio corrige a acidose metablica e promove uma certa expanso de volume.
Indicaes No h dados suficientes para recomendar o uso rotineiro do bicarbonato de sdio na reanimao neonatal. Seu uso deve ser
desencorajado nos procedimentos de reanimao rpidos. Deve-se utiliz-lo
somente durante paradas prolongadas no responsivas a outras manobras
de reanimao e aps certificar-se de que a ventilao e as compresses esternais esto sendo eficazes.
Preparo A concentrao de bicarbonato de sdio recomendada de
4,2%. Em uma seringa de 20 ml, aspire 10 ml do bicarbonato de sdio 8,4% e
10 ml de gua destilada, identificando-a corretamente.
Dose 2 a 4 ml da soluo (1 a 2 meq/Kg) so administrados lentamente em no mnimo dois minutos (1 meq/Kg/min).
Efeito esperado Ocorre elevao da freqncia cardaca para 100
bpm ou mais, cerca de 30 segundos aps o trmino da infuso.
Efeitos indesejveis Sem a adequada eliminao de CO2, o bicarbonato perde sua capacidade de aumentar o pH sangneo e aumenta a
concentrao arterial daquele gs, bem como a osmolaridade srica. Portanto, nunca deve ser usado se no houver condies de comprovar uma ventilao eficaz. Hiperosmolaridade e aumento do CO2 podem causar deteriorao das funes miocrdicas e cerebrais.
Naloxone
Efeitos Naloxone antagoniza os efeitos dos narcticos sem atividade depressora da respirao.
Indicaes Indica-se Naloxone em depresso respiratria com histria de administrao de opiides na me, nas ltimas quatro horas antes do
parto.
REANIMAO
Dose Injeta-se 0,25 ml/Kg (0,1 mg/Kg) rapidamente. Essa dose poder ser repetida uma a quatro horas aps, se o efeito do opiide administrado
exceder o tempo de ao do antagonista.
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me de abstinncia com crises convulsivas graves. Portanto, seu uso est contra-indicado nesses casos.
Glicose
Durante a reanimao, observa-se inicialmente uma grande mobilizao de glicognio heptico e pode haver uma fase transitria de hiperglicemia, seguida de hipoglicemia. O rastreamento dessa hipoglicemia torna-se
imperativo aps as manobras de reanimao, ou mesmo durante o processo
nos casos muito prolongados. A correo da hipoglicemia ser feita com soro
glicosado a 10% na dose de 5 a 8 mg/Kg/min, aps uma dose de ataque; nos
casos mais graves, de 200 mg/Kg (2 mL/kg a uma velocidade de 1 ml/min).
Atropina e Clcio
ATENO
CIRCUNSTNCIAS
ESPECIAIS DE REANIMAO
1. Prematuridade
A incidncia de asfixia e depresso entre recm-nascidos pretermos
significativamente maior que entre os recm-nascidos a termo, tendo em vista sua imaturidade e sua labilidade, alm das complicaes freqentemente
associadas ao trabalho de parto de um pretermo.
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Embora a intubao eletiva seja preconizada por alguns para todo pretermo extremo com idade gestacional inferior a 28 semanas e para vrios
pretermos com idade gestacional inferior a 30-31 semanas, que acabam sendo
intubados aps os estgios iniciais da reanimao para receber surfactante,
no h consenso sobre as vantagens de se proceder intubao rotineira
desses recm-nascidos em sala de parto.
Na reanimao de recm-nascidos pretermos, cuidado especial deve
ser dispensado preveno da perda de calor, uma vez que esses recmnascidos, tendo em vista seu baixo percentual de gordura corporal bem como
maior superfcie corporal relativa, so particularmente propensos hipotermia. Alm disso, infuses rpidas de expansores de volume e solues hiperosmolares devem ser evitadas, pois alteraes bruscas da osmolaridade e
da presso vascular predispem ruptura da frgil matriz germinal dos
pretermos com conseqente hemorragia intracraniana.
2. Gemelaridade
O nascimento de recm-nascidos de gestaes mltiplas apresenta maior
risco de evoluir com situaes que exigem reanimao devido a maior ocorrncia de anormalidades placentrias, comprometimento do fluxo placentrio e complicaes mecnicas durante o parto. importante que, no preparo
para o nascimento de gemelares, estejam disponveis equipamento e pessoal
suficientes para dar assistncia individualizada a cada recm-nascido.
3. Recm-nascido com lquido meconial
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O diagnstico quase sempre feito pela ultra-sonografia fetal. A vantagem desse diagnstico pr-natal est em preparar os pais sobre possveis prognsticos e possibilitar uma transferncia materna para um centro tercirio,
onde a possibilidade de uma terapia precoce pode melhorar a sobrevida.
Na grande maioria dos casos, os recm-nascidos apresentam sintomas
nas primeiras 24 horas de vida, pois est presente uma grande hrnia diafragmtica com hipoplasia pulmonar. Logo aps o nascimento, pode ocorrer
dificuldade respiratria, bradicardia e cianose persistente. Freqentemente
o abdome est escavado e o trax distendido de um s lado. A ausculta revela
diminuio ou abolio dos sons pulmonares no lado atingido, borborismo
e desvio do mediastino para o lado oposto. Em 10% a 20% dos casos, as
manifestaes clnicas devero aparecer aps as primeiras 24 horas de vida.
So hrnias pequenas que se manifestaro com problemas alimentares ou
pequena dificuldade respiratria. A respirao distende as alas intestinais
e piora o quadro respiratrio. A assistncia ventilatria, quando necessria
aps o nascimento, deve ser feita com a intubao endotraqueal , pois est
contra-indicada a ventilao com mscara e bolsa.
Uma sonda orogstrica para aspirao contnua deve ser introduzida
aps o nascimento, quando o diagnstico tiver sido feito no pr-natal, ou no
momento do diagnstico ps-natal.
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O uso disseminado da ultra-sonografia obsttrica tem permitido o diagnstico pr-natal da maioria dos casos de malformao do tubo neural. O
diagnstico de meningomielocele feito pela visualizao do saco menngeo, que em alguns casos se associa a alteraes visveis de membros inferiores e hidrocfalo. A visualizao de hidrocefalia isolada no afasta a existncia de meningomielocele, que deve ser suspeitada em todos os casos, tendo
em vista a freqncia de associao e a possibilidade de leses planas, nas
quais a inexistncia de um saco menngeo protuso impede a visualizao
ultra-sonogrfica da leso dorsal. O parto deve ser realizado em instituio
que disponha de estrutura fsica e humana (pediatria, neurocirurgia, terapia
intensiva), para dar assistncia necessria ao recm-nascido e em momento
previamente acordado entre as equipes, de tal forma a permitir o fechamento
precoce da leso dorsal. H consenso, hoje, de que o fechamento precoce da
leso dorsal, nas primeiras 24 a 48 horas de vida, diminui o risco de infeo
e de perda da funo motora que advm do fechamento tardio.
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A exposio do tubo neural aberto ao lquido amnitico e presso intrauterina associada ao trabalho de parto pode lesar a medula e piorar o prognstico neurolgico. Assim, cesareana eletiva, antes do incio do trabalho
de parto, com ampla inciso para evitar trauma sobre o saco menngeo, deve
ser o procedimento de escolha, especialmente se a ultra-sonografia e o caritipo tiverem afastado a possibilidade de anomalias cromossmicas e malformaes mltiplas associadas. Imediatamente aps o nascimento, o saco menngeo deve ser envolto em compressa estril. Para a realizao de manobras
de rotina ou na eventual necessidade de manobras de reanimao (a presena de malformao predispe ao nascimento de um neonato deprimido ou
asfixiado), o recm-nascido deve ser posicionado em decbito lateral e submetido seqncia usual de manobras.
LIMITES
QUESTO
TICA
ATENO
Regras claras para iniciar, manter ou suspender as manobras de reanimao em sala de parto, principalmente em casos especiais, seriam de grande ajuda tanto para os profissionais de sade quanto para os familiares, bem
como um respeito s reais necessidades e direitos do recm-nascido. No entanto, a complexidade dessa deciso dificilmente permitir um consenso
universalmente aceito, j que envolve aspectos cientficos, tecnolgicos, econmicos, religiosos e morais que apresentam peculiaridades nacionais e locais. Mesmo assim, necessrio se empenhar na elaborao de protocolos
com adaptaes regionais, para facilitar a deciso mdica de investir ou no
na reanimao de cada caso especial. Esses protocolos devem ser revistos
periodicamente luz dos avanos nas prticas de reanimao e tratamento
intensivo neonatal e de sua repercusso na qualidade de vida dos recmnascidos assistidos.
Com os recursos atuais, parece ser adequado no reanimar os recmnascidos com idade gestacional confirmada menor do que 23 semanas ou
peso de nascimento menor do que 400g, bem como crianas com diagnsticos confirmados de anencefalia e com trissomias dos cromossomos 13 e 18.
Essa deciso deve incluir uma discusso com os pais ou tutores ainda no
pr-natal, baseando-se em exames como ultra-sonografia ou amniocentese,
opinio de equipe multidisciplinar e consulta a um ou mais profissionais de
referncia. Os recm-natos devem receber uma ateno do mdico assistente
durante o parto, para confirmar ou refutar o diagnstico pr-natal. Na dvida, devem-se instituir os cuidados necessrios at a possibilidade de novos
dados clnicos confirmatrios.
Atualmente, h uma tendncia em se considerar a no-iniciao do
suporte ou sua posterior retirada como eticamente equivalentes, sendo que,
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no ltimo caso, pode ganhar-se tempo para uma melhor avaliao clnica e
obter o consentimento familiar. No entanto, deve ficar claro que apenas retardar a morte com suporte parcial ou gradativo no trar nenhum benefcio.
Outra indicao para suspender as manobras de reanimao seria a
persistncia de assistolia por mais de 15 minutos. A experincia tem mostrado que a sobrevida de crianas com mais de dez minutos de assistolia
muito rara e, quando acontece, quase sempre se associa a seqelas graves.
Independentemente da natureza ou gravidade dessas situaes, todos
os recm-nascidos vivos devem ser admitidos em local apropriado com conforto e cuidados paliativos. Esses cuidados incluem nutrio, ambiente trmico e alvio da dor. Os pais devem ter a oportunidade de tocar e ficar junto
aos seus filhos durante esse perodo.
Referncias
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Textbook of Neonatal resuscitation . 1990.
AMERICAN HEART ASSOCIATION & AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS.
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REANIMAO
SEGRE, CAM. Atendimento do RN na sala de parto. In: Segre CAM & Armelini
PARN, 2 ed.; So Paulo: Sarvier: p. 22-26.
NEONATAL
EPSTEIN, MF; FRANTZ Iii ID & Ostheimer GN. Ressuscitation in the Delivery Room.
In: Cloherty J P & Stark A R. Manual of Neonatal Care, 2 ed. Little, Brown and
Company, Boston/Toronto; 1985.
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ATENO
FLUXOGRAMA
GERAL DA REANIMAO NEONATAL
CAPTULO
CRISES
15
CONVULSIVAS
Introduo
Referem-se a episdios paroxsticos recorrentes de disfuno do sistema nervoso central, manifestando-se em forma de atividade involuntria
motora e da alterao da conscincia. No se trata de uma doena , nem
mesmo de uma sndrome, mas, antes disso de um sintoma complexo, decorrente de disfuno cerebral, resultando em descargas eltricas rpidas de um
grupo de neurnios cerebrais , que, por sua vez, pode ser secundrio a vrias
patologias de etiologias diversas. As caractersticas de cada convulso vo
determinar a sua classificao. Elas podem ou no ter atividade motora (denominadas convulsivas). A classificao aqui citada separa as convulses
em dois tipos fundamentais: as de origem focal ou parcial e as generalizadas, aparentemente sem origem focal. As parciais so divididas em simples,
quando no h perda ou alterao da conscincia, e complexas, quando
ocorre a perda ou alterao da conscincia (Quadro 1). Cerca de 25% das
convulses no so classificadas mesmo aps uma anamnese bem feita e
apesar da experincia do examinador.
O estado de mal epilptico (Status eplepticus SE) definido como
qualquer convulso que dure mais de 30 minutos, ou convulses recorrentes
durando mais de 30 minutos sem que haja retorno completo da conscincia
entre as crises. Como nas convulses isoladas, o SE pode ser tambm no
convulsivo, ou seja, sem atividade motora.
Q UADRO 1
CLASSIFICAO DAS CONVULSES
I- Generalizadas de origem no focal
1. Tnico-clnica
2. Tnica
3. Clnica
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4. Ausncia
5. Atnica
6. Acinsica
7. Mioclnica
II- Parcial (focal)
II- 1. Parcial simples com sintomatologia elementar (sem alterao da conscincia)
1. Com sintomas motores
2. Com sintomas sensoriais (incluindo visual , olfatrio, gustativo, vertigem)
3. Com sintomas autonmicos
4. Com sintomas psquicos
5. Misto
II-2 Parcial complexa com sintomatologia complexa (com alterao da
conscincia)
1. Convulso parcial simples seguida de perda da conscincia
2. Com automatismos
II-3 No classificadas
ETIOLOGIA
Difere de acordo com a idade, conforme demonstrado no quadro 2.
ATENO
ETIOLOGIA
Q UADRO 2
SE DE
DAS CONVULSES E DO
Perodo neonatal
Anormalidades congnitas
Distrbios metablicos (Hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia)
Erros inatos do metabolismo
Infeco
Tocotraumatismo
Hipoxia , hemorragia
At os 6 anos
Febre
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Ps traumatismo
Infeces
Tumores
Tocotraumatismos
Doenas metablicas
Sndromes neurocutneas
Doenas degenerativas cerebrais
Toxinas (Quadro 3)
O uso de alguns medicamentos e o contato com toxinas podem levar a
convulses, como citado no Quadro 3.
QUADRO 3
TOXINAS
Teofilina
Fonte: APLS Curso de Emergncia Peditrica AAP , American College of Emergency
Physicians, 1998.
CRISES
CONVULSIVAS
Pesticidas (Organofosforado)
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Como em qualquer situao de urgncia, deve ser realizada simultaneamente ao exame fsico e s medidas teraputicas;
Desenvolvimento e crescimento;
ATENO
Exame fsico
Nvel de conscincia;
Colorao;
Temperatura;
Padro respiratrio;
Postura;
Sinais menngeos;
Sndromes toxicolgicas.
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2- TRATAMENTO DA CRISE
A. Posicionar a criana em posio semiprona ou em Tredenlemburg.
Aspirar secrees/Oferecer oxignio na maior concentrao possvel.
B. Obter acesso venoso.
C. Medicamentos, pela via de acesso disponvel (Quadro 4).
Via venosa /Intra-ssea: diazepam , midazolan, fenobarbital, hidantoinas.
Via IM : midazolan
Via retal: diazepan
Via intranasal: midazolan
Q UADRO 4
ANTICONVULSIVANTES
Classe
Droga
Incio
de ao
Durao
Sintomas
cardiorrespi- SNC
ratrios
SE
Interaes
Benzodia-
Diazepam
1-3 min
5- 15 min
zepnicos
Midazolan
1-5 min
1-5 horas
Lorazepan
Fenitona
+-
Hidantonas
1-3 dias
Interaes
CRISES
O Midazolan seguro, sendo o nico eficaz, at o momento, para aplicao tambm intramuscular quando outra via de infuso no estiver disponvel. A dose recomendada de 0,05-0,2 mg/Kg e pode ser repetida a cada
dez a 15 minutos. A dose mxima de 5 mg/dose. A via intranasal pode ser
utilizada na ausncia de outra via de administrao.
CONVULSIVAS
O Diazepam, assim como os outros benzodiazepnicos, altamente eficaz no controle das convulses generalizadas motoras. O mdico deve estar
preparado para atuar sobre a depresso respiratria, tendo mo uma unidade ventilatria, antes de iniciar a infuso venosa. Devido a seu curto tempo de ao, pode haver recorrncia da crise. O medicamento no deve ser
diludo. A dose utilizada de 0,1 a 0,3 mg/Kg, sendo a dose mxima de 10
mg/dose e 40 mg/24 hs.
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Q UADRO 5
ATENO
DOSES
INTRAVENOSAS DE ANTICONVULSIVANTES
Droga
Dose
Taxa
de infuso
Dose
mxima
Concentrao
srica eficaz
Diazepam
0,1-0,3 mg/kg
A cada 2 min se
necessrio.
< 2 mg/min
10 mg/dose
40 mg/24 hs
No aplicvel
Midazolan
Lorazepan
0,05-0,2 mg/kg
0,05-01 mg/kg
A cada
10-15min. se necessrio
< 2 mg/min
< 2 mg/min
5 mg/dose
4 mg/dose
No aplicvelNo aplicvel
Fenitona
10-20 mg/kg
Fenobarbital
10-30 mg/kg
<1 mg/kg/min
1000 mg
<50 mg/min
10-20 mcg/mL
<1-2 mg/kg/min
1000 mg
15-40 mcg/ml
FONTE: Modificado de AAP, American College of Emergency Physicians: APLS, Emergncias Peditricas, 1998.
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TRATAMENTO
5. Screen metablico: nas crises de difcil controle com suspeita de erros inatos do metabolismo.
6. Tomografia: crises parciais, exames neurolgicos alterados, sinais de
hipertenso intracraniana, crises de difcil controle.
7. Exames de triagem toxicolgica quando houver suspeita de intoxicao.
8. Outros que dependero das vrias suspeitas diagnsticas possveis.
Indicaes de internao
1. no estado de mal epilptico
2. encurtamento do tempo entre as crises
3. aumento da durao da crise
4. necessidade de caracterizar a crise
5. presena de infeco do SNC
Tratamento do
CRISES
7. perodo neonatal
CONVULSIVAS
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Q UADRO 6
ABORDAGEM
ATENO
- Fenitona ou Fenobarbital.
Caso esteja difcil obter acesso vascular, administrar Midazolan intramuscular ou Diazepan retal.
3- Para casos refratrios s drogas acima propostas iniciar:
- Anestesia geral induzida por barbitricos ou anestsicos inalantes
- Suporte cardiorrespiratrio: intubao traqueal e uso de relaxantes musculares
- Monitorizao contnua cardiorrespiratria
- Oximetria de pulso
- Eletroencefalograma
Em geral, utilizado o thionembutal, que um barbitrico de ao ultracurta, com vida mdia de nove horas. A dose para criana de 1 a 8 mg/Kg
EV em bolus, seguida de infuso contnua de 1 a 14 mg/Kg/hora EV,
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Referncias
NORDLLI, DR; PEDLEY, TA; DEVIVO, DC. Seizure disorders in infant and Children. In: Rudolphs Pediatrics 20nd. Apleton Lange; 1996. p. 1941-1950.
OLIVEIRA, LR; MACHADO, CD. Distrbios convulsivos. In: Pediatria ambulatorial. 2a ed. Belo Horizonte: COOPMED; 1999: p. 399- 404.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC AND AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS- ESTADO DE MAL EPILPTICO. In APLS: The Pediatric
Emergency Medicine Course. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 164-169.
TSUR, VG; SHINAR, S. Convulsive Status Epilepticus in Children. Epilepsia
1993; 34 (suppl -1): p. 12-20.
MENDES, MFSG. Crises convulsivas e estado de mal epilptico. In: Simes e
Silva AC, Norton RC, Mota JAC, Penna FJ eds. Manual de Urgncias em Pediatria.
Rio de Janeiro: MEDSI; 2003: p. 168-174.
CRISES
CONVULSIVAS
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ATENO
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CAPTULO
ASMA
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AGUDA GRAVE
Definio
definida como uma condio clnica em que h uma piora progressiva da crise asmtica, a despeito da instituio de tratamento adequado, podendo evoluir para a insuficincia respiratria.
Avaliao inicial
Em todos os pacientes, a avaliao inicial deve seguir a seqncia do
ABC da reanimao. A anamnese e um exame fsico mais detalhado devem ser realizados aps garantirmos a estabilidade das vias areas, respirao e circulao. Em poucos segundos, possvel reconhecer a gravidade do
quadro clnico e definir as prioridades do tratamento:
A airway vias areas: o paciente capaz de manter sua via area
prvia? O estado mental do paciente adequado para proteger a via area?
B breathing respirao: qual o grau de dificuldade respiratria?
O paciente est ciantico?
C circulation circulao: como esto os pulsos e a perfuso?
A morbimortalidade da crise asmtica est freqentemente associada
ao no reconhecimento da gravidade da crise, a aes iniciais inadequadas
e ao subtratamento.
Anamnese
A anamnese deve ser direcionada para a deteco de fatores de risco
que esto relacionados com o aumento da morbimortalidade do paciente
com asma aguda grave:
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Exame fsico
A. SINAIS
VITAIS
B. EXAME DO TRAX
ATENO
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C. EXAME
CARDIOVASCULAR
1. Ateno deve ser dada freqncia cardaca, ritmo cardaco, presena de sopros, medida da presso arterial, pulsos e perfuso.
D. NVEL
DE CONSCINCIA
E. ESCORE
CLNICO
TABELA 1
AVALIAO
Parmetros*
Classificao
Grave
Moderada/leve
Gerais
Sem alteraes
Estado mental
Normal
Dispnia
Grave
Moderada
Ausente/leve
Fala
Frases curtas/monossilbicas
Lactente: maior dificuldade de alimentar-se
Musculatura acessria
Retraes acentua- Retraes subcos- Retrao interdas ou em declnio tais e/ou esterno- costal leve ou au(exausto)
cleidomastideas sente
acentuadas
Sibilos
Aumentada
Normal ou aumentada
110
Muito grave
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Parmetros*
Classificao
Muito grave
Grave
Moderada/leve
30% - 50%
> 50 %
90%
91% - 95%
> 95%
< 60 mmHg
Ao redor de 60
mmHg
Normal
> 45 mmHg
< 40 mmHg
< 40 mmHg
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise.
**FR em crianas normais: < 2 meses < 60/min; 2 - 11 meses < 50/min; 1 - 5 anos <
40/min; 6 - 8 anos < 30/min; > 8 anos = 14 - 16/min
FONTE: J Pneumol 28 (Supl 1) junho de 2002
2. Em crianas menores de seis anos de idade, recomendada a utilizao dos critrios de Wood-Downes (Tabela 2). Escore 5 indica insuficincia respiratria iminente, e Escore > 7 associado a PaCO2 65 mmHg indicam insuficincia respiratria instalada.
ESCORE CLNICO
ATENO
Variveis
PARA
TABELA 2
AVALIAO
DA
CRISE ASMTICA
PaO2 (mmHg)
70 - 100/ar
ambiente
Cianose
Ausente
Em ar ambiente
Murmrio vesicular
Normal
Desigual
ou ausente
Uso da musculatura
acessria
Ausente
Moderado
Mximo
Sibilos expiratrios
Ausente
Moderado
Mximo
Estado de conscincia
Normal
Deprimido/agitado
Coma
Exames complementares
A. TESTES
DA FUNO PULMONAR
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B. RADIOGRAFIA
DO TRAX
C. SATURAO
DE OXIGNIO
D. ANLISE
3. Hipoxemia (PaO2 entre 60 a 80 mmHg) ocorre mesmo nas crises moderadas. PaO2 menor que 60 mmHg indica insuficincia respiratria;
4. A anlise seriada dos gases arteriais mais til na avaliao da
resposta ao tratamento do que a anlise de uma amostra nica.
2. O componente mais importante a ser avaliado a PaCO2, cujos valores determinam a gravidade da crise. PaCO2 entre 40 a 45 mmHg deve
alertar o mdico de que o paciente est em insuficincia respiratria;
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E. OUTROS
EXAMES
inicial
inicial
A. Oxignio
1. Deve ser administrado de acordo com a oximetria de pulso: SaO2
95%. Se isso no for possvel, fornea oxignio para todos os pacientes.
B. 2 agonistas de ao curta (salbutamol, fenoterol e terbutalina)
1. Spray com espaador/inaladores de p ou nebulizao.
ATENO
Nome
Apresentao e
via de utilizao
Dose
(de 20 em 20 minutos em 1 hora)
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalina
Fluxo mnimo de O2: 6 l/min volume total de soluo: 4ml diluio com NaCl 0,9%
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C. Brometo de ipratrpio
1. Em crises graves, adicionar brometo de ipratrpio soluo de nebulizao, na dose de 250 a 500 g/dose 20 a 40 gotas.
D. Corticosterides
1. Devem ser administrados se o paciente corticodependente ou no
respondeu ao tratamento com nebulizao;
2. A administrao oral to eficaz quanto a venosa; portanto, a via oral
preferida, por ser menos invasiva e de menor custo;
3. Utiliza-se a prednisona ou a prednisolona. Se necessria a via endovenosa, utilize, preferencialmente, a metilprednisolona, que tem menor efeito mineralocorticide, ou a hidrocortisona.
Apresentao e via
de utilizao
Nome
Dose
Prednisona
Comprimido de 5 e 20 mg
Prednisolona
1 a 2 mg/kg mximo de 40 mg
Hidrocortisona
Reavalie o paciente
Boa resposta: PFE > 70% do basal, diminuio da FR e FC, sibilos raros
ou ausentes, ausncia de dispnia ou uso de musculatura acessria,
SaO2 > 95% em ar ambiente. Assim:
A. Aumente o intervalo de 2 agonista para cada duas horas;
B. Mantenha o paciente em observao por no mnimo uma hora;
C. Se o paciente se mantiver estvel, d alta para o domiclio, com
orientao de uso de 2 agonista; considere o uso de corticide oral
e encaminhe para acompanhamento ambulatorial.
Resposta incompleta: PFE 40% a 70% do basal, aumento da FR e FC,
sibilncia leve ou moderada, dispnia e uso da musculatura acessria moderados, sem melhora da SaO2. Assim:
A. Continue a administrao de 2 agonista a cada 20 minutos;
B. Mantenha ou adicione corticide;
C. Reavalie o paciente em uma hora:
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ATENO
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B. 2 agonista intravenoso
1. Considere o uso de salbutamol ou terbutalina intravenosos, se no h
resposta s altas doses de 2 nebulizado;
2. Indicaes:
- reteno progressiva de PaCO2;
- sinais clnicos de exausto, com conseqente diminuio do volume corrente (pouco aproveitamento das nebulizaes);
- insuficincia respiratria iminente;
3. Administre essas drogas sob monitorizao rigorosa, que inclui monitorizao eletrocardiogrfica e dosagem de potssio seriadas.
Nome
Apresentao e
via de utilizao
Dose
C. Aminofilina
1. O uso dessa droga no tem sido considerado como alternativa no
tratamento da asma aguda grave, em funo da alta incidncia de
efeitos colaterais;
2. Se for usada, monitorizar o nvel srico;
3. A dose de ataque de 7 mg/kg/dose; a dose de manuteno de 0,65
mg/kg/h para crianas < 10 kg e de 0,9 mg/kg/h para crianas > 10 kg.
D. Antibiticos
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Referncias
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. III Consenso Brasileiro no manejo da asma. J Pneumol, 2002; 28 (Supl 1).
NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Heart, Lung,
and Blood Institute, National Institutes of Health; 2002.
MOURA, JAR; RODRIGUES, MESM; FONTES, MJF. In: Leo E, Corra EJ, Viana
MB, Mota JAC, eds. Pediatria Ambulatorial, 3ed. Belo Horizonte: COOPMED,
1998.
PIVA, PJ; CANINI, SF; PITREZ, PMC; STEIN, RT. Asma aguda grave na criana. J
Pediatria (Rio J) 1998; 74(Supl. 1) S59-S68.
ATENO
HELFAR, MA; NICHOLS, DG; ROGERS, MC. Lower airway diseases: bronchiolites
and asthma. In: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3ed. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1999. p. 127-164.
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CAPTULO
CETOACIDOSE
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DIABTICA
Introduo
Diabetes mellitus (DM) uma das doenas crnicas mais comuns da
infncia e responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade na vida
adulta. Caracteriza-se por hiperglicemia e distrbios no metabolismo dos
carboidratos, lipdios e protenas, causados por deficincia absoluta ou relativa na secreo de insulina ou em sua ao.
Classifica-se em quatro categorias maiores que so: tipo I, tipo II, diabetes gestacional e diabetes secundrio (fibrose cstica, hemocromatose, pancreatite e pancreatotomia).
Em crianas, 90%-95% dos casos so do tipo I, ou insulino-dependente,
que definido a partir da necessidade de terapia com insulina para impedir
a ocorrncia de cetose e cetoacidose e que considerado atualmente uma
doena auto-imune com predisposio gentica para ser desencadeada.
Segundo dados da literatura, cerca de 20%-40% dos pacientes tm cetoacidose por ocasio do diagnstico. Os sintomas iniciais de poliria, polidipsia, enurese noturna, nos que j tinham controle de esfncteres, polifagia,
astenia e emagrecimento, podem passar despercebidos por algum tempo,
determinando a progresso dos distrbios metablicos pela falta de interveno teraputica.
Cetoacidose diabtica (CAD) um estado de descompensao metablica
grave secundria ao DM e que representa a principal causa de hospitalizao e
morte em crianas diabticas. Por isso, um dos maiores objetivos da abordagem
do diabetes a preveno da ocorrncia de CAD, atravs de programas para
diagnstico mais precoce e controle rigoroso dos casos j estabelecidos.
Fisiopatologia
A CAD desencadeada pela deficincia relativa ou absoluta de insulina, levando hiperglicemia (acima de 250 mg/dl), cetose (3 mmol/L) e acidose (bicarbonato srico abaixo de 15 mEq/L e pH arterial inferior a 7,3).
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ATENO
Quadro clnico
Alm dos sintomas j descritos anteriormente e que fazem parte do DM,
o paciente costuma apresentar, dependendo da gravidade do quadro de CAD:
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Tratamento
Objetivos do tratamento:
ABORDAGEM
INICIAL
Nesse momento necessrio realizar anamnese e exame fsico mais detalhados, alm dos estudos laboratoriais iniciais para confirmao do diagnstico,
CETOACIDOSE
A fase de expanso rpida deve comear imediatamente aps admisso, com 10-20 ml/Kg de soluo isotnica (soro fisiolgico NaCl a 0,9%),
em 30 a 60 minutos. O uso de Ringer lactato tem sido sugerido como outra
alternativa, por ter menos cloreto e conter lactato, que metabolizado em
bicarbonato.
DIABTICA
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REIDRATAO
Existem diferentes protocolos de reidratao na CAD, porm todos so
unnimes em estabelecer que, aps pronta restaurao do volume circulante
na primeira hora, a reposio das perdas deve ser feita de forma lenta, durante um perodo de 24 a 36 horas.
A fase de reidratao poder ser iniciada quando a presso e o pulso
estiverem estveis, as extremidades quentes e o tempo de enchimento capilar
for inferior a 2-3 segundos.
ATENO
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INSULINA
Embora a CAD ocorra pela deficincia de insulina, a administrao
pode ser protelada at a estabilizao das funes vitais e, principalmente,
se houver hipopotassemia grave, com alteraes no ECG ou valores inferiores a 3,5 mEq/L na primeira dosagem.
A via de administrao depende da gravidade do quadro clnico e das
condies de atendimento. A forma preferencial a infuso endovenosa (EV)
contnua, em bomba de infuso. A taxa recomendada de 0,1 U/Kg/h de
insulina regular. Se a glicemia inicial for superior a 500 mg/dl pode ser feita
1U/Kg bolus antes do incio da infuso contnua.
CETOACIDOSE
DIABTICA
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de reposio. O objetivo manter os nveis entre 150 e 200 mg/dl, para reduzir os riscos de hipoglicemia e ficar prximo ao limiar renal, diminuindo a
ocorrrncia de diurese osmtica.
Quando as condies forem adequadas para interromper a administrao contnua, a via subcutnea (SC) a preferida. Devido meia-vida curta
da insulina, a primeira dose subcutnea deve ser dada 30 minutos antes do
trmino da infuso EV.
Outra alternativa possvel, se a infuso contnua no for vivel, a
administrao intramuscular (IM), na dose de 0,1 U/Kg, a cada hora. H,
nesse caso, menor preciso do tratamento, mas pode ser uma via mais segura, principalmente se no houver bomba de infuso ou monitorizao adequada do paciente. A via SC no deve ser usada porque a desidratao dificulta a absoro da insulina e torna o tratamento ineficaz.
BICARBONATO
O uso do bicarbonato na CAD controverso e raramente necessrio.
Justifica-se somente se o pH for inferior a 7,0 e em infuso lenta (cerca de
duas horas), na dose de 1 a 2 mEq/Kg, ou calculando a deficincia a partir
dos dados da gasometria.
Os riscos do uso do bicarbonato so a hipopotassemia, acidose paradoxal do sistema nervoso central (SNC), hipernatremia e alcalose rebote.
MONITORIZAO
ATENO
Dados vitais: Se possvel, realizar monitorizao contnua da freqncia cardaca (FC), ECG e saturao de oxignio. Caso contrrio, medir
a FC, freqncia respiratria (FR), presso arterial (PA) e avaliar a
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Exames laboratoriais:
a. Glicemia: capilar de 1/1 hora, enquanto houver infuso contnua
de insulina, e dosagem laboratorial quando houver coleta de sangue para outros exames ou se surgirem dvidas. A realizao posterior ser feita de acordo com a via de administrao e tipo de
insulina usada aps interromper a infuso EV.
b. Cetona srica: de 2/2 horas nas primeiras 6 horas e com 12 e 24
horas.
c. Gasometria arterial: admisso e com 2, 6, 12 e 24 horas.
d. Sdio, potsssio e cloretos: admisso e com 2, 6, 12 e 24 horas.
e. Uria, creatinina, clcio e fsforo: admisso e com 12 e 24 horas.
f. Hemograma: admisso.
g. Exame de urina: admisso.
h. Cetonria: s mices .
Complicaes
Habitualmente o edema cerebral se manifesta algumas horas aps incio do tratamento, quando o paciente j apresenta estabilidade. Os sinais
CETOACIDOSE
DIABTICA
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clnicos so: alterao do nvel de conscincia, cefalia sbita, vmitos, agitao, oftalmoplegia, alteraes pupilares, alteraes de sinais vitais e convulses. O tratamento consiste em intubao, hiperventilao e manitol na dose
de 0,25 a 1,0 g/Kg, EV, em 15 minutos, podendo ser repetido se necessrio.
As outras complicaes so menos ameaadoras e podem ser prevenidas com a abordagem adequada da CAD.
Tratamento de transio
A infuso endovenosa de lquidos deve ser interrompida quando o paciente estiver sem acidose ou distrbios eletrolticos e tolerando bem a via
oral, sem vmitos.
Insulina regular por via subcutnea s pode ser administrada aps
hidratao e inicialmente na dose de 0,25 U/Kg a cada seis horas. A insulina
de ao intermediria (NPH) deve ser iniciada com a regularizao da alimentao e administrada antes do caf-da-manh e do jantar.
Referncias
CHAGAS, AJ; CASTRO, JC; SILVA, IN. Diabetes mellitus insulino-dependente.In:
Leo E Corra EJ, Viana MB e Mota JAC. eds. Pediatria ambulatorial, 3 ed. Belo
Horizonte: COOPMED; 1998. p. 685-694.
FELNER, EI; WHITE, PC. Improving management of diabetic ketoacidosis in children. Pediarics 2001; 108 (3): p. 735-739.
ATENO
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CAPTULO
DISTRBIOS
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HEMORRGICOS
Daniel Dias Ribeiro
Mitiko Murao
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ATENO
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AVALIAO
LABORATORIAL
DISTRBIOS
HEMORRGICOS
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o uso da heparina, entre outros, podem alterar o TP. Seus resultados podem ser
expressos em segundos, em atividade de protrombina e em RNI (relao normalizada internacional), na qual a atividade biolgica dos reagentes utilizados corrigida em relao a uma referncia internacional. A maior utilidade
da RNI est no acompanhamento de pacientes submetidos anticoagulao
oral. Valores de referncia: atividade de protrombina de 70% a 110%.
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa): Avalia a integridade da via intrnseca e da via comum (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I). O
alargamento no TTPa reflete a diminuio ou disfuno de um ou mais dos
fatores citados acima ou a presena de algum inibidor que possa estar interferindo na reao, como por exemplo o anticoagulante lpico. O uso da heparina e a CID, entre outros, podem alargar o TTPa. Em algumas situaes, quando
o fator VIII est aumentado, pode-se obter um TTPa falsamente normal, mesmo
na presena de deficincia de algum outro fator. Os resultados so expressos
em segundos e comparados com resultados de controles normais. Considerase um resultado como normal quando se encontra at dez segundos alm do
controle.
Quando houver disfuno de fatores da via intrnseca, apenas o TTPa estar
alterado. Se a via extrnseca estiver acometida, haver alterao do TP. Se o defeito
envolver os fatores das vias comuns, ambos os testes estaro prolongados.
Tempo de Trombina (TT): Avalia a formao do cogulo aps a adio de
trombina no plasma citratado. Reflete a ao da trombina sobre o fibrinognio durante a formao de fibrina. Um prolongamento no tempo de trombina
reflete uma deficincia ou anormalidade estrutural do fibrinognio.
ATENO
Finalmente, deve-se considerar que nesses testes esto envolvidos numerosos aspectos tcnicos durante a colheita e o processamento das amostras, tais como:
manter a relao anticoagulante/sangue (1 vol/9 vol). Se o hematcrito do paciente no for entre 30%-50%, deve-se adaptar o volume do
anticoagulante ao do plasma, a fim de respeitar as condies de diluio e descalcificao.
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Deficincias hereditrias
HEMOFILIAS A E B
A hemofilia uma doena hereditria hemorrgica, ligada ao cromossoma X, caracterizada pela deficincia quantitativa ou qualitativa do fator
VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B).
As manifestaes hemorrgicas no primeiro ano de vida so observadas nas formas moderadas e graves, sendo os hematomas secundrios a
injees IM, punes venosas traumas, e sangramentos em mucosa oral os
mais freqentes. Raramente observa-se no recm-nascido a presena de hemorragia no coto umbilical e no SNC. Como sangramentos no SNC podem
ocorrer, muitas vezes, espontaneamente, cefalias no explicadas devem ser
tratadas como hemorragias intracranianas, at que o quadro se esclarea.
Outra hemorragia potencialmente grave a retroperitonial, que pode ser volumosa a ponto de causar choque hipovolmico, se tratada tardiamente.
Os exames de laboratrio mostram TTPa prolongado, com TP, TS e contagem de plaquetas normais. O diagnstico exige a confirmao da baixa
dosagem de fator VIII ou IX, realizada por ensaios funcionais especficos.
O tratamento das hemorragias faz-se, preferencialmente, com concentrados de fator VIII ou IX purificados. A dosagem do fator deficiente a ser
administrada e o intervalo entre as doses dependem da gravidade da hemorragia (Vide quadro em anexo). Profilaticamente, obrigatria a administrao do fator deficiente no pr e no ps-operatrio, mesmo em cirurgias de
pequeno porte, como a extrao dentria. Outros procedimentos invasivos,
como injees IM, puno lombar ou arterial, tambm necessitam de reposio prvia (Vide quadro em anexo).
VON WILLEBRAND
Doena hereditria, de transmisso autossmica dominante na maioria dos casos, caracteriza-se por alteraes quantitativas e/ou qualitativas
do fator de von Willebrand (fvW).
Como o fvW desempenha dois diferentes papis na hemostasia (promove adeso plaquetria ao subendotlio dos vasos lesados e transporta o
fator VIII na corrente sangnea), a DvW pode apresentar manifestaes
HEMORRGICOS
DE
DISTRBIOS
DOENA
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ATENO
INTRODUO
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PRINCIPAIS
CAUSAS DA
Como citado anteriormente, a CID uma sndrome adquirida com fatores desencadeantes bem definidos. O conhecimento das principais patolo-
DISTRBIOS
No objetivo deste captulo uma abordagem aprofundada da fisiopatologia da CID; porm, necessrio um conhecimento mnimo para que as
abordagens teraputicas fiquem mais claras. Basicamente tem-se uma ativao da cascata da coagulao atravs da via extrnseca (fator tecidual e fator
VII), o que leva a uma deposio de fibrina na microcirculao. Acredita-se
que o fator tecidual seja o grande vilo na CID. As diversas situaes que
levam CID tm em comum a presena de uma resposta inflamatria com a
liberao de interleucinas e fator de necrose tumoral, substncias estas que
so capazes de expor o fator tecidual presente no endotlio e clulas mononucleares. Uma vez expostos, a cascata ativada. Paralelamente a essa ativao temos um consumo dos anticoagulantes naturais (antitrombina, protena C e protena S), muitas vezes causados pela doena que est desencadeando
a CID e no por consumo secundrio. At este momento tem-se a cascata
ativada com a diminuio dos anticoagulantes naturais, logo um grande
desequilbrio na hemostasia no sentido pr-coagulante. Num primeiro momento tem-se o aumento do TPA (ativador do plasminognio tecidual), com
conseqente aumento de plasmina e fibrinlise. Esta pode muitas vezes ser
seguida do aumento do PAI-1 e posterior bloqueio da fibrinlise. No se sabe
ao certo que fator vai determinar esse aumento ou diminuio da fibrinlise
na CID sabe-se apenas que esses so fenmenos secundrios. Com exceo
do aumento do TPA, todas as outras alteraes descritas at este momento
so pr-coagulantes. Pode-se entender porque h deposio de microtrombos ainda sem uma tendncia ao sangramento. Essa uma fase inicial da
CID oligosintomtica onde o desequilbrio da coagulao s pode ser evidenciado por exames laboratoriais muito especficos. O no diagnstico e
no tratamento da CID nessa fase levam a um agravamento do quadro, possibilitando o aparecimento da coagulopatia de consumo. A ativao sem
contraposio da coagulao acaba levando a uma diminuio dos fatores
pr-coagulantes e conseqente diminuio na formao de fibrina. A presena de produtos de degradao de fibrina circulando devido ao aumento
da fibrinlise tambm leva a uma tendncia hemorrgica, j que esses vo
interferir na funo plaquetria e na formao dos polmeros de fibrina.
HEMORRGICOS
FISIOPATOLOGIA
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gias que podem levar CID favorece o seu diagnstico precoce. So esses:
infeces bacterianas (sepse), grandes traumas, neoplasias slidas e hematolgicas, catstrofes obsttricas (descolamento prematuro de placenta,
eclmpsia, Hellp sndrome, feto morto retido, entre outros), aneurisma de
aorta, hemangiomas gigantes (Sndrome de Kasabach-Merritt).
DIAGNSTICO:
No existe um nico teste que sozinho seja capaz de definir o diagnstico de CID. Entretanto, uma combinao do quadro clnico com alguns resultados de exames laboratoriais permite a realizao do diagnstico com
certa segurana. Como a maioria dos testes mais especficos para CID s so
disponveis em laboratrios especializados, muitas vezes o diagnstico no
confirmado. de extrema importncia suspeitar da CID quando se tem
potenciais causas presentes. Exames laboratoriais em seqncia so mais
teis do que exames isolados. Os exames mnimos para um diagnstico seguro so: tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativado, contagem de plaquetas, dmero-D, antitrombina. Nenhum desses suficientemente
especfico para firmar o diagnstico sozinho, podendo estar alterado em diversas situaes, principalmente em pacientes gravemente enfermos. O quadro
deve ser avaliado como um todo, e os exames feitos em seqncia para avaliar
a evoluo da CID e a resposta s medidas teraputicas adotadas.
TRATAMENTO:
ATENO
Bloquear a fibrinlise
A cada passo dado devem-se repetir os exames que levaram ao diagnstico para avaliao da resposta. A avaliao da resposta teraputica deve
ser feita a cada seis horas no incio da abordagem.
Causa primria: Os grandes exemplos de melhora do quadro de CID
aps a retirada da causa primria so as catstrofes obsttricas. A CID se
resolve aps a retirada do feto morto retido ou do parto em uma paciente com
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DISTRBIOS
Reposio de fatores da coagulao: Existe um mito, no observado nos trabalhos, de que, repondo os fatores de coagulao, est-se fornecendo lenha para a fogueira. Parece lgico, pois, se a cascata no bloqueada, de nada adiantaria a reposio de fatores. O uso dos fatores no deve ser
feito apenas para corrigir os exames laboratoriais; preciso que haja hemorragia ou situao de risco para sangramento. Na opinio dos autores, a reposio desses deve ser feita como coadjuvante dos bloqueadores da coagulao. As doses e os intervalos se encontram na tabela 3.
HEMORRGICOS
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HEMOSTASIA
NA INSUFICINCIA
HEPTICA
ATENO
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Deficincia de vitamina K
DISTRBIOS
Coagulao Intravascular Disseminada (CID): O fato de a CID compensada e a IH apresentarem anormalidades hemostticas em comum possibilitou o questionamento se uma CID de baixo grau no est presente na IH.
Ainda como objeto de discusso, novos exames laboratoriais como fragmento 1 + 2 da protrombina, o D-dmero, a fibrina solvel, entre outros, permitiram o aparecimento do termo fibrinlise e coagulao intravascular acelerada (FCIA). Esta pode estar presente em at 30% das IH. Estudos prvios
demostraram que a FCIA pode diminuir com o uso da heparina. Pacientes
com IH e FCIA, quando submetidos a situaes de risco como sepse, choque,
cirurgia, trauma e recirculao da ascite, podem facilmente desenvolver a
CID. O diagnstico da CID complicado, j que as alteraes laboratoriais
so comuns CID e IH. Porm, uma reduo desproporcional do fator V e
uma queda do fator VIII previamente normal sugerem o aparecimento descompensado da CID.
HEMORRGICOS
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As manifestaes hemorrgicas por deficincia de vitamina K so variveis, sendo observados desde leves (equimoses) a graves sangramentos (hemorragia do SNC e gastrointestinal). As petquias, prpura simtrica e hemartroses
no so achados comuns. So decorrentes da atividade diminuda dos fatores de coagulao dependentes da vitamina K (protrombina, VII, IX e X). Os
exames laboratoriais apresentam um PTTA e um TP prolongados com contagem plaquetria normal, alm da diminuio dos fatores relatados. A deficincia pode ser classificada em:
O tratamento da deficincia da vitamina K determinado pela intensidade das manifestaes hemorrgicas. Pacientes assintomticos com alteraes laboratoriais discretas devem receber vitamina K por via subcutnea, na
dose de 1 a 5 mg. A injeo intramuscular deve ser evitada pelo risco de
formao de hematomas.
Nos casos em que se observam sangramentos ativos, devem-se administrar 2 a 10 mg de vitamina K (subcutneo) e plasma fresco congelado (10
a 20 ml/Kg), j que so necessrias algumas horas para que sejam carboxilados os fatores K dependentes pr-formados.
ATENO
Na eventualidade de hemorragia do SNC, indica-se o uso de concentrado de complexo de protrombina na dose de 50 unidades/Kg e vitamina K, 5
a 20 mg, por via endovenosa, com velocidade mxima de infuso de 1 mg/
minuto.
A profilaxia dever ser realizada em todos os recm-nascidos (1 mg de
vitamina K, IM ou SC), nos pacientes em uso de antibioticoterapia de largo
espectro por tempo prolongado, naqueles com distrbios associados m
absoro da vitamina K e nos pacientes em nutrio parenteral total.
DE PLAQUETAS
O concentrado de plaquetas est indicado para pacientes com plaquetopenia secundria produo medular insuficiente, como aqueles submetidos quimioterapia ou portadores de anemia aplsica. Em vigncia de sangra-
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mento, os portadores de disfuno plaquetria (trombocitopatias) tambm podem ser beneficiados com o seu uso. No entanto, as transfuses de plaquetas so
usualmente ineficazes em pacientes com destruio plaquetria aumentada.
Nessa condio incluem-se a Prpura Trombocitopnica Imune e a Coagulao Intravascular Disseminada no tratada. Nessas situaes a transfuso de plaquetas deve ser considerada apenas na presena de sangramento ativo e potencialmente fatal, sempre associada a medidas especficas de
tratamento.
Quando h plaquetopenia secundria baixa produo medular, a
transfuso profiltica de plaquetas tem sido indicada tradicionalmente
quando a contagem inferior a 20 mil plaquetas/mm3. As recomendaes
mais recentes so para que esse limite seja reduzido para 10 mil plaquetas/mm3, desde que no existam fatores que contribuam para resposta
inadequada transfuso, como febre, infeco no controlada e esplenomegalia (tabela).
Para pacientes peditricos, a dose indicada de uma unidade para
cada 7-10 Kg de peso, levando ao aumento do nmero de plaquetas para
aproximadamente 40.000 a 50.000/mm3. Em recm-nascidos recomenda-se
a dose de 10 ml/Kg.
O volume de uma unidade de concentrado de plaquetas de aproximadamente 50 a 70 ml, e deve ser utilizado o gotejamento rpido para sua
infuso. O intervalo entre as transfuses deve ser de 24 horas, podendo ser
reduzido (12/12 horas) nos casos onde haja destruio aumentada ou sangramento em rgos nobres.
CONCENTRADO
DE PLAQUETAS DELEUCOTIZADO
DISTRBIOS
HEMORRGICOS
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ria em pacientes para os quais est previsto o uso de transfuses por longo
perodo. Podem tambm ser teis para reduo das reaes febris em pacientes j aloimunizados e preveno da infeco pelo CMV.
PLASMA
FRESCO CONGELADO
O Plasma Fresco Congelado (PFC) contm todos os fatores da coagulao, inclusive os fatores lbeis (fator V e fator VIII), fibrinognio e albumina.
O seu uso est indicado para pacientes com deficincias congnitas ou adquiridas de fatores da coagulao (tabela ). Est contra-indicado como fonte
protica em pacientes com deficincias nutricionais.
O volume de uma unidade de PFC de 200 a 250 ml. A dose inicial de
10 a 15 ml/Kg de peso, devendo ser reavaliada de acordo com a evoluo
clnica e laboratorial do paciente. A infuso deve ser feita com gotejamento
rpido e monitorizao adequada do paciente.
CRIOPRECIPITADO
ATENO
HEMODERIVADOS
Os hemoderivados tm a vantagem de ser um produto com dosagem
conhecida, em pequenos volumes, sofrerem processo seguro de inativao
viral e apresentarem maior pureza (menor concentrao de outras protenas). Alguns desses produtos so:
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Albumina
Imunoglobulinas
CONTAGEM
AO
SANGRAMENTO
< 10.000/mm3
Transfuso profiltica
10-20.000/mm3
Sangramento espontneo
Procedimento invasivo
Trauma antecipado
Cirurgia
Transfuso
Transfuso
> 50.000/mm3
No transfundir
Avaliao clnica
TABELA 2
USOS
Indicaes
Reposio da deficincia de um nico fator (se no houver concentrado do fator especfico disponvel)
Doena heptica
Bypass cardiopulmonar
DISTRBIOS
Indicaes condicionais
HEMORRGICOS
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TABELA 3
RESUMO
DAS CARACTERSTICAS
COMPONENTE
COMPOSIO
VOLUME
(ML)
POSOLOGIA
ADMINISTRAO
10 ml/Kg
Infundir em 2 a 3 horas
No ultrapassar 4 horas
Concentrado de
Hemcias; < 5x106 leu- 250 ml
Hemcias deleuco- ccitos; poucas plaquetas; volume mnimo de
tizado
plasma
10 mlKg
Infundir em 2 a 3 horas
No ultrapassar 4 horas
10 ml/Kg
Infundir em 2 a 3 horas
No ultrapassar 4 horas
Concentrado de
Hemcias
Concentrado de
plaquetas
Concentrado de
Plaquetas obtido
por afrese
1 U/7-10 Kg de peso
Infuso rpida
Fibrinognio: 1 U/5 Kg
Doena de vW: 8 U/10
Kg
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Crioprecipitado
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QUADRO1
TRATAMENTO DAS HEMOFILIAS
DISTRBIOS
HEMORRGICOS
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QUADRO
TERAPIA
DE
REPOSIO
PARA REALIZAO
DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS
TABELA1
INDICAES
Referncias
ATENO
AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. Technical Manual. Bethesda: American Association of Blood Banks; 1996.
218
CHAMONE, DAF; NOVARETTI, MCZ; LLACER, PED. Manual de Transfuso Sangnea. So Paulo: Ed. Roca Ltda; 2001.
MARTON, A.M; BICALHO, LC; BORGES, T. Assistncia de Enfermagem na Coleta
de Sangue do Doador e na Transfuso Ambulatorial. Belo Horizonte: Fundao
Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais; 1996.
JNIOR, AF; JNIOR, DM; BORDIN, JO. Indicaes e Cuidados nas Transfuses
de Hemocomponentes e Hemoderivados. So Paulo: JCLine; 2001.
ROSSI, EC et al. Principles of Transfusion Medicine. 2 ed. EUA: Williams e
Wilkins; 1996.
COLMAN, RW et al. Hemostasis and Thrombosis, basic principles and clinical
practice. 4a ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
AMITRONO, L; GUARDASCIONE, MA; BRANCACCIO, V; BALZANO, A. Caogulation disorders in liver disease. Seminars in Liver Disease 2002; 22: p. 83-96.
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PRAMO, JA; ROCHA, E. Hemostasis in advanced liver disease. Seminar in Thrombosis and Hemostasis. 1993;19:184-90.
FIORE, L; LEVINE, J; DEYKIN, D. Alterations of hemostasis in patients with liver
disease. In: Zakin D, Boyer TD, (eds). Hepatology: A Textbook of Liver Disease.
Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 546-71
PALASCAK, JE; MARTNEZ, J. Dysfibrinogenemia associated with liver disease. J Clin Invest 1977; 60:89-95.
DISTRBIOS
HEMORRGICOS
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ATENO
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CAPTULO
OBSTRUO
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DE VIAS
Introduo
Segundo estatsticas americanas, 90% dos bitos secundrios aspirao de corpo estranho na populao peditrica ocorrem em crianas menores de cinco anos, sendo que 65% das vtimas so lactentes.
Alimentos slidos, pequenos objetos e brinquedos so responsveis pela
maioria dos episdios de aspirao de corpo estranho.
A obstruo de vias areas deve ser suspeitada em lactentes e crianas
que demonstrarem desconforto respiratrio de incio sbito associado tosse, nuseas, estridor ou sibilncia.
Se a aspirao de corpo estranho for presenciada ou fortemente suspeitada, o socorrista deve estimular a criana a continuar tossindo espontaneamente enquanto a tosse for eficaz. Manobras para desobstruo de
vias areas devem ser realizadas somente se so observados sinais de obstruo completa (tosse ineficaz, aumento do desconforto respiratrio, cianose e perda da conscincia).
Tratamento
As manobras para desobstruo de vias areas variam de acordo com
a faixa etria e com o estado de conscincia do paciente, como est demonstrado no quadro 1. No paciente inconsciente deve-se sempre ativar o SAMU192 ou o servio mdico de urgncia aps um minuto de manobras, caso o
socorrista esteja sozinho. A cricotiretomia pode ser realizada como medida
herica, mas corre-se o risco do corpo estranho estar localizado abaixo do
local da interveno. Se o corpo deslocado e a criana consegue manter um
padro respiratrio adequado ela deve ser encaminhada para um servio de
pronto atendimento para avaliao do quadro clnico e da necessidade da
realizao de broncoscopia.
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I. MENORES DE UM ANO
A. Lactente consciente: iniciar os passos para desobstruo das vias areas:
1. Segurar o lactente em decbito ventral repousando o tronco sobre o
brao do socorrista. Manter a cabea em nvel inferior ao tronco e a
face voltada para baixo, sustentando a face com a mo apoiada na
mandbula. O socorrista deve manter o brao apoiado sobre sua coxa
para sustentar o peso do lactente.
QUADRO 1
ATENO
MANOBRAS
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OBSTRUO
4. Iniciar seqncia de compresses torcicas: com dois dedos (indicador e mdio) posicionados uma polpa digital abaixo de uma linha
imaginria traada entre os mamilos, na metade inferior do esterno,
realizar cinco compresses torcicas. (Figura 2)
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abrir a boca tracionando a lngua e a mandbula entre os dedos polegar e indicador da mo livre (Figura 5);
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fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela elevao do trax:
a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz:
OBSTRUO
4. Fornecer respirao:
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se, aps duas, tentativas no houver ventilao eficaz, realizar os passos para desobstruo de vias areas de 1 a 4, como descrito, no lactente
consciente uma nica vez (posicionar em decbito ventral, aplicar cinco golpes dorsais, providenciar a mudana de decbito, aplicar cinco
compresses torcicas) e reiniciar tentativa de fornecer respirao (posicionar em decbito dorsal, abrir vias areas, fornecer respirao). S
realizar a seqncia de manobras do suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas), quando houver ventilao eficaz.
ATENO
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para produzir tosse artificial e tentar mover ou expelir o corpo estranho que
obstrui a via area.
Manter as manobras at que o corpo estranho seja expelido ou at que a
criana perca a conscincia.
B. Criana inconsciente: se a criana est ou torna-se inconsciente
durante as manobras:
1. Chamar por ajuda (Figura 8);
2. Posicionar a criana em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida ;
OBSTRUO
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abrir a boca tracionando a lngua e a mandbula entre os dedos polegar e indicador da mo livre;
4. Fornecer respirao:
fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela elevao do trax:
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OBSTRUO
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corpo estranho se visualizado, reiniciar tentativa de fornecer respirao, sucessivamente. S realizar a seqncia do suporte bsico
de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas) quando houver ventilao eficaz.
Referncias
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ATENO
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CAPTULO
20
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
AGUDA E EPIGLOTITE BACTERIANA
Ana Cristina Simes e Silva
As infeces larngeas podem ser divididas em laringotraqueobronquite aguda e epiglotite bacteriana. A laringotraqueobronquite aguda (LTBA)
uma forma freqente de obstruo, que acomete crianas de um a seis anos.
Ocorre, geralmente, no final do outono e durante o inverno, com maior incidncia no sexo masculino. A epiglotite bacteriana, por sua vez, acomete crianas
de 2 a 6 anos e, principalmente, no final do inverno e incio de primavera. A
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Etiologia
Cerca de 90% das LTBA so de etiologia viral, destacando-se o vrus
parainfluenza I, responsvel por 50% dos casos. Outros agentes so: parainfluenzae II, influenza A, adenovrus, vrus respiratrio sincicial. Raramente,
as LTBA podem ser causadas por Mycoplasma pneumoniae.
A epiglotite era quase sempre provocada por um nico microorganismo o Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Na atualidade, com o advento
da vacina conjugada contra Hib, tem ocorrido uma considervel reduo de
epiglotites causadas por essa bactria, e, concomitantemente, tm-se destacado outros agentes etiolgicos como, Streptococcus dos grupos A, B, C;
Streptococcus pneumoniae; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influenzae no tipado; Candida albicans; Staphylococcus aureus; Neisseria meningitidis; varicella zoster; herpes simplex tipo I; vrus parainfluenza e influenza tipo b.
Fisiopatogia
ATENO
Os vrus responsveis pela LTBA penetram pelas vias areas superiores. Aps a localizao da infeco, que pode estender-se para a rvore traqueobrnquica, inicia-se o processo inflamatrio associado ao edema de
mucosa, responsvel pela obstruo. Alm da inflamao, existe um componente espstico da laringe.
Na epiglotite, ocorrem edema e eritema das regies supragltica e aritenide, que evoluem com obstruo rpida das vias areas superiores, caracterizando uma emergncia peditrica.
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QUADRO1
OUTRAS
Traquete bacteriana
Abscesso peritonsilar
Abscesso retrofarngeo
Laringite diftrica
Paralisia de cordas vocais
AGUDA E
Neoplasia/hemangioma
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
EPIGLOTITE BACTERIANA
Uvulite
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O primeiro objetivo avaliar como se encontram as vias areas da criana, ou seja, se as esto prvias e permitem uma entrada de ar adequada. A
avaliao inicial das vias areas inclui uma inspeco geral da cavidade
oral, da entrada de ar e do padro respiratrio. Na inspeco da cavidade
oral, o abaixador de lngua no deve ser usado se o quadro clnico for sugestivo de epiglotite devido ao risco de espasmo reflexo da glote e obstruo total
das vias areas. fundamental verificar se a entrada de ar est efetiva e qual
deve ser o melhor posicionamento da criana para manter a via area aberta
e uma entrada de ar satisfatria. Vale ressaltar que quanto menor a crianca,
maior a desproporo entre o tamanho do crnio e a face, proporcionando
uma tendncia de colabamento e obliterao da faringe posterior, pois o occipital, relativamente maior, ocasiona uma flexo passiva da coluna cervical.
Sendo assim, a manobra de abertura das vias areas em crianas consiste na
extenso da cabea com elevao do queixo (head tilt chin lift).
ATENO
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Se o paciente estiver inconsciente, podem ser necessrios mtodos mecnicos para manuteno da permeabilidade das vias areas e para ventilao.
A indicao da intubao na LTBA deve ser baseada na avaliao clnica. Os
sinais de alerta so o aumento do estridor, cianose, taquicardia, fadiga, retraes e confuso mental, alm da falha de resposta teraputica especfica
instituda (vide abaixo). Este procedimento deve ser realizado com a criana
ainda em condies satisfatrias. Em geral, na epiglotite, a intubao indicada no momento em que o diagnstico foi estabelecido.
AGUDA E
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
EPIGLOTITE BACTERIANA
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realizar a manobra de Sellick (leve presso sobre a cartilagem cricide), quando necessrio para visualizao das pregas vocais;
verificar o posicionamento do tubo atravs da expansibilidade torcica simtrica bilateral e pela ausculta de sons respiratrios em ambos hemitrax na regio axilar;
A cricotireoidostomia por inciso cirrgica (cnula) ou puno com agulha (cateter calibroso) est indicada quando o acesso e o controle da via area
no podem ser efetuados atravs da ventilao com bolsa auto-inflvel e mscara ou atravs da intubao endotraqueal. A cricotireoidostomia cirrgica
raramente indicada para crianas menores, mas, caso seja absolutamente necessria, deve ser realizada por um cirurgio. Por outro lado, a cricotireoidostomia por puno com agulha pode ser realizada por qualquer mdico envolvido em atendimento de emergncia, pois til na completa obstruo das vias
areas superiores. A agulha ou o cateter podem proporcionar satisfatria oxigenao em pacientes com respirao espontnea, recebendo oxignio suplementar. No entanto, a ventilao atravs da cricotireoidostomia pode ser precria, devido elevada resistncia da agulha ou cateter ao fluxo de ar,
aumentando o risco de barotrauma e de reteno de gs carbnico. Dessa
forma, este procedimento considerado de carter temporrio nas situaes
indicadas. A tcnica de criocotireoidostomia por puno inclui:
ATENO
localizar a membrana cricotireide atravs de palpao entre as cartilagens cricide e tireide. Estabilizar a traquia com o polegar e o indicador
da mo no dominante para evitar sua movimentao;
puncionar percutaneamente a membrana, que pouco vascularizada, direcionando o cateter, conectado a uma seringa, caudal e posteriormente num ngulo de 45o (utilizar cateter tipo Jelco calibroso 12 a 14 gauge);
aspirar o cateter e verificar a presena de ar, indicando o correto
posicionamento;
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Nesse sentido, o estudo radiolgico no deve postergar os procedimentos utilizados para a obteno de uma via area prvia, ventilao e oxigenao adequadas. Nos casos duvidosos e quando a criana estiver estvel,
pode ser solicitada uma radiografia de perfil do pescoo, que, na epiglotite,
evidenciar a epiglote edemaciada (sinal do polegar). J na presena de
AGUDA E
Aps a realizao do ABC e estabilizao clnica, respiratria e hemodinmica do paciente podem ser realizados outros exames complementares
e abordagens teraputicas mais especficas para a etiologia da obstruo
respiratria.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
Aps controle das vias areas (A) e ventilao adequada (B), a prxima
etapa inclui o reconhecimento e tratamento adequados da insuficincia circulatria (C), que essencial no sentido de prevenir a falncia cardiopulmonar e a parada cardiorrespiratria. O estado de choque, se no tratado adequadamente ou se mantido por tempo prolongado, evolui para disfuno
orgnica mltipla e morte. O diagnstico do estado de choque essencialmente clnico. O exame fsico com nfase na avaliao dos parmetros hemodinmicos e da perfuso de rgos fundamental para o diagnstico e tratamento dos pacientes (para detalhes, ver captulo Choque em Pediatria).
EPIGLOTITE BACTERIANA
O suporte ventilatrio est indicado para crianas com falncia ou parada respiratria e inicialmente realizado atravs da ventilao com bolsa
auto-inflvel e mscara. de fundamental importncia que essa tcnica ventilatria seja dominada por todo mdico e enfermeira. Trata-se de tcnica
muito simples e capaz de garantir ventilao e oxigenao satisfatrias at
que seja possvel realizar a intubao traqueal, mesmo em crianas com obstruo acentuada das vias areas. Para sua correta execuo necessria a
escolha de mscara de tamanho apropriado, selando completamente boca e
nariz, sem atingir os olhos. As vias areas devem ser mantidas abertas. Recomenda-se o uso de bolsa auto-inflvel com volume corrente apropriado e que
contenha reservatrio de oxignio e vlvula limitadora de presso. Durante
as insuflaes da bolsa, so necessrias a observao da expansibilidade
torcica e a ausculta dos sons respiratrios para certificar a eficincia da
ventilao. A freqncia das ventilaes deve respeitar as necessidades fisiolgicas do paciente.
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UMIDIFICAO
AMBIENTAL
Nos casos leves de LTBA, deve-se orientar os pais para que abram a
gua quente do chuveiro e permaneam com a criana no banheiro por dez a
20 minutos. A tenda mida deve ser indicada com ressalvas, pois pode agravar o quadro clnico ao aumentar a ansiedade de separao dos pais e piorar
a dificuldade respiratria caso a hiper-reatividade brnquica esteja presente. Ademais, a tenda tambm pode dificultar a observao da criana. Em
presena de sinais ntidos de sibilncia, usar broncodilatadores.
Na epiglotite, tais procedimentos no esto indicados.
ATENO
HIDRATAO
Nos casos leves de LTBA, deve-se apenas aumentar a ingesto hdrica. A
reposio venosa fica reservada para os casos de LTBA com esforo respiratrio importante e nos casos de epiglotite, recomendando-se, a princpio, um
aporte utilizando o volume de manuteno, com reavaliaes freqentes. A
infuso deve ser aumentada nos casos de desidratao ou choque e reduzida
em presena de edema pulmonar secundrio a esforo respiratrio acentuado.
ANTIMICROBIANOS
No h indicao para o uso de antibiticos na LTBA. J na epiglotite
bacteriana, o incio precoce de antibitico contribui para a reduo do edema
nas primeiras 72 horas. As crianas menores de cinco anos e no-imunizadas contra Hib tm o H. influenzae como o agente etiolgico mais provvel.
Como cerca de 10% a 20% dos Hib so produtores de beta-lactamase, a associao ampicilina e cloranfenicol tem sido substituda por cefalosporinas de
2 ou 3 gerao, como a cefuroxima (150 mg/kg/dia) ou a ceftriaxona (100
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mg/kg/dia) por 10 dias. Com a recuperao clnica favorvel, pode-se substituir a via de administrao endovenosa pela oral ou intramuscular.
NEBULIZAO
COM ADRENALINA
A adrenalina 1:1000 pode ser utilizada em substituio forma racmica (no existente em nosso meio) para o tratamento da LTBA. A dose varia de
1 a 5 ml administrada por nebulizao. Obtm-se boa resposta com a dose de
1 mL de adrenalina 1:1000 diluda em 3 mL de soluo salina fisiolgica,
independente da idade da criana. A nebulizao com adrenalina pode ser
repetida em um duas horas ou, raramente, de 20 em 20 minutos. observado o efeito benfico mximo em 30 minutos e o seu desaparecimento em duas
horas. Aps este perodo, pode ocorrer um efeito rebote. Portanto, a criana
que recebe adrenalina deve permanecer em observao por prazo mnimo de
trs a quatro horas. S pode ser liberada se estiver sem estridor em repouso,
com entrada de ar normal e aps receber corticide.
A nebulizao com adrenalina no tem indicao na epiglotite, pois
no melhora o quadro obstrutivo e pode aumentar o stress da criana.
ESTERIDES
AGUDA E
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
Estudos recentes demonstram que a dose de 0,15 mg/kg de dexametasona tem eficcia semelhante dose de 0,3 a 0,6 mg/kg (mximo de 8 mg) no
alvio dos sintomas da LTBA de grau leve a moderado. A melhora clnica
produzida por uma nica dose de dexametasona, independente da via de
administrao (oral ou parenteral), parece manter-se por pelo menos 24 horas.
EPIGLOTITE BACTERIANA
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Referncias
CRESSMAN, WR. Diagnosis and management of croup and epiglotitis. Pediatr
Clin Nort Am 1994; 41(2):265-276.
CRUZ, MN. Use of dexamethasone in the outpatient management of acute laryngotracheitis. Pediatrics 1995; 96(2): p. 220-223.
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and Failure. In: Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadikarni VM, Hickey RW, Schexnayder
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HUSBY, S et al. Treatment of croup with nebulized steroid (budesonide): a double blind, placeb controlled study. Arch Dis Child 1993; 68(3): p. 352-355.
RIZOS, JD et al. The disposition of children with croup treated with racemic
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RITTICHIER, KK; LEDWITH, CA. Outpatient treatment of moderate croup with
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ATENO
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CAPTULO
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CHOQUE
Ana Cristina Simes e Silva
Regina Maria Pereira
Introduo e conceito
Este captulo pretende enfocar, de forma resumida, alguns aspectos
gerais na abordagem do estado de insuficincia circulatria ou choque em
Pediatria. A importncia desse tema fica clara diante do grande contingente
de pacientes que exibem quadro de choque decorrente de processos patolgicos muito freqentes, tais como diarria aguda e infeces graves.
Inicialmente, para a abordagem do estado de choque, essencial considerar as inter-relaes entre os determinantes fisiolgicos da homeostase do
sistema circulatrio. Dentre eles, a presso arterial e o dbito cardaco so
fundamentais para a perfuso dos rgos e tecidos. A presso arterial (PA)
o produto do dbito cardaco (DC) pela resistncia vascular perifrica
(RVP). Dessa forma, mudanas tanto no DC quanto na RVP podem produzir alteraes na PA e, conseqentemente, no aporte de nutrientes e oxignio aos tecidos.
O dbito cardaco (DC) consiste no produto entre a freqncia cardaca
(FC) e o volume sistlico (VS). A FC depende basicamente do tnus autonmico e reflexamente ajustada, momento a momento, de acordo com os nveis pressricos atravs do barorreflexo, que produz taquicardia em resposta
queda da PA e vice-versa. O volume sistlico (VS), por sua vez, determinado pela pr-carga, contratilidade miocrdica e ps-carga. A pr-carga reflete
a volemia, o tnus e retorno venosos. A contratilidade uma propriedade
intrnseca do miocrdio e sofre influncia de fatores circulantes e locais. A
ps-carga principalmente determinada pela RVP, que produzida a partir
de variaes do tnus das arterolas.
Dessa forma, todos esses determinantes da homeostase do sistema cardiovascular encontram-se intimamente correlacionados. Matematicamente,
pode-se verificar que:
PA = DC x RVP
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Classificao
O estado de choque pode ser classificado quanto aos fatores etiolgicos
e fisiopatolgicos envolvidos no processo, como a seguir:
ATENO
QUANTO
ETIOLOGIA
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Vale ressaltar que essa classificao se refere ao mecanismo desencadeante do processo, podendo-se observar achados caractersticos de tipos
diferentes de choque em um mesmo paciente.
QUANTO
FISIOPATOLOGIA
O choque tambm pode ser classificado em compensado e descompensado. Na forma compensada, a PA encontra-se dentro dos limites da normalidade, mesmo em presena de sinais de reduo da perfuso tecidual. A forma
descompensada surge quando os mecanismos compensatrios deixam de ser
capazes de manter a PA acima de valores considerados suficientes para a
perfuso mnima dos tecidos. A hipotenso arterial um sinal tardio e de mau
prognstico, podendo ocorrer em fases avanadas de qualquer tipo de choque.
C HOQUE
AVALIAO
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e da perfuso de rgos, fundamental para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes. Nesse sentido, de grande utilidade o uso de formulrios
para anotaes seriadas dos parmetros clnicos avaliados. O preenchimento
dessa folha de choque do paciente deve ser feito da forma mais objetiva
possvel e com reavaliaes a cada 20 minutos, at a estabilizao do quadro.
ATENO
Perfuso da pele avaliada a partir da observao da cor, da temperatura e do tempo de reenchimento capilar. Pelo fato da pele no ser um
rgo nobre, freqentemente o comprometimento de sua perfuso consiste em um dos sinais mais precoces do estado de choque. Observam-se,
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em geral, alteraes na cor (cianose, palidez), diminuio da temperatura, sobretudo de extremidades, e um tempo de reenchimento capilar
superior a dois segundos. No entanto, esses achados so inespecficos, podendo ser observados em pacientes que no se encontram chocados.
EXAMES
COMPLEMENTARES
Exames hematolgicos: hemograma completo, coagulograma (contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina
parcial ativada, RNI), fibrinognio;
Exames bioqumicos: avaliao metablica geral (glicemia, gasometria arterial e eletrlitos sricos, incluindo sdio, potssio, cloro, clcio, fsforo e magnsio), provas de funo renal (uria, creatinina e
cido rico), provas de funo heptica (transaminases, gama glutamil transferase, bilirrubinas, albumina e colesterol total) e marcadores de hipxia tecidual (lactato srico, lactato desidrogenase e frao
MB da creatinofosfoquinase);
C HOQUE
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MONITORAO
CARDIOPULMONAR NO CHOQUE
TRATAMENTO
ATENO
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C HOQUE
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ATENO
DOPAMINA
uma amina endgena, que age atravs de receptores dopaminrgicos
(delta 1 e 2), e -adrenrgicos. Seus efeitos so dose-dependentes, variando
de acordo com a afinidade da amina aos diferentes tipos e subtipos de receptores. Doses mais baixas estimulam preferencialmente os receptores delta,
doses intermedirias, os receptores -adrenrgicos, enquanto concentraes
mais elevadas da amina produzem efeitos -adrenrgicos. importante
destacar ainda que os efeitos da dopamina sobre os receptores e -adrenrgicos dependem, em parte, da liberao de norepinefrina das terminaes
nervosas livres. Dessa forma, pacientes que apresentem depleo das reservas endgenas de norepinefrina (cardiopatas, por exemplo) podem apresentar menor resposta aos efeitos adrenrgicos da dopamina. A dopamina deve
sempre ser administrada em infuso endovenosa contnua, apresentando
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incio de ao imediato e nveis sricos estveis. Pode ser usada para diversas finalidades, tais como promover diurese, aumentar a contratilidade cardaca e tratar a hipotenso. O efeito final predominante ir depender da faixa
de dose usada:
doses de 1 a 5 g/Kg/min apresentam ao predominantemente delta, produzindo vasodilatao das circulaes esplncnica e renal,
com discreta ao cardaca;
doses de 5 a 15 g/Kg/min tm ao predominantemente -adrenrgica, apresentando efeito inotrpico positivo (receptores 1 do corao) e moderada vasodilatao perifrica (receptores 2 da circulao
muscular esqueltica). O estmulo aos receptores delta diminui nesta
faixa de dose;
doses acima de 15 g/Kg/min exibem um efeito predominante sobre os
receptores -adrenrgicos, produzindo vasoconstrico sistmica com
aumento da resistncia vascular perifrica e, conseqentemente, da PA.
DOBUTAMINA
uma catecolomina sinttica que possui uma seletividade de ligao
aos receptores -adrenrgicos, sobretudo 1 do corao, produzindo aumento da contratilidade miocrdica. Exerce pouca influncia sobre a freqncia
cardaca, possui um moderado efeito 2-adrenrgico e praticamente desprovida de aes dopaminrgicas e -adrenrgicas.
semelhana da dopamina, deve ser administrada em infuso endovenosa contnua e tem incio de ao quase imediato. Sua principal indicao o tratamento do choque cardiognico normotensivo, pois aumenta a
contratilidade miocrdica por estmulo direto, independente da liberao de
norepinefrina das terminaes nervosas livres. Apresenta as seguintes vantagens em relao s demais aminas vasoativas:
menos arritmognica;
C HOQUE
Encontra tambm boa indicao no tratamento da depresso miocrdica associada ao choque sptico. No entanto, a dobutamina no deve ser
usada, sobretudo em monoterapia, se houver hipotenso ou depleo evidente da volemia devido ao vasodilatadora da droga, capaz de acentuar
a queda dos nveis pressricos.
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ADRENALINA
A adrenalina uma potente catecolamina endgena com ao simpaticomimtica e -agonista. Seus efeitos tambm so dose-dependentes, variando de acordo com sua afinidade aos diferentes tipos e subtipos de receptores. Em ordem decrescente de afinidade esto os receptores -drenrgicos
(2 e 1) seguidos pelos - adrenrgicos (2 e 1).
A adrenalina pode ser administrada em bolus ou em infuso endovenosa contnua, apresentando incio de ao imediato. O uso em bolus
recomendado, sobretudo, durante a reanimao cardiopulmonar. A infuso
contnua pode ser utilizada para diversas finalidades, tais como aumentar a
freqncia e a contratilidade cardacas e tratar a hipotenso. As principais
indicaes para a infuso contnua de adrenalina so o choque ps-parada
cardiorrespiratria, a anfilaxia, a bradicardia sintomtica, a hipotenso e a
depresso miocrdica. considerada droga de primeira linha no choque
ps-parada e no choque sptico descompensado. O efeito final predominante relaciona-se faixa de dose usada, como mostrado a seguir:
ATENO
NORADRENALINA
Comparando-se com pacientes adultos, a experincia com o uso de noradrenalina na faixa etria peditrica ainda bem restrita. Seus efeitos hemodinmicos so dose-dependentes e bastante semelhantes aos da adrenalina,
diferindo-se por possuir afinidade um pouco maior aos receptores -adrenrgicos
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OUTRAS
DROGAS
Nitroprussiato de sdio
O nitroprussiato de sdio um potente vasodilatador arterial e venoso.
No considerado um medicamento de primeira linha no tratamento do
choque. Est indicado em situaes clnicas associadas diminuio do
dbito cardaco secundria a aumentos excessivos da presso arterial sistlica e/ou da presso venosa central. Apresenta efeito quase imediato, coincidindo com o incio da infuso contnua e cessando rapidamente aps sua
suspenso. metabolizado no fgado em tiocianato, que, por sua vez, tem
excreo renal. Deve ser usado com cautela em pacientes hepatopatas e portadores de insuficincia renal. Sobretudo nesses casos, recomenda-se monitorar os nveis de tiocianato e/ou de metahemoglobina. A dose deve ser titulada de acordo com o efeito desejado, iniciando-se com 0,5 g/Kg/min e
podendo raramente chegar at 10 g/Kg/min.
DERIVADOS BIPERIDNICOS
Os derivados biperidnicos determinam aumento dos nveis intracelulares de adenosina monofosfato cclico (AMPc) atravs da inibio das fosfodiesterases. Esse efeito produz maior contratilidade miocrdica e vasodilatao perifrica. Seu mecanismo de ao difere das catecolaminas, podendo
ser utilizados como coadjuvantes nas situaes em que os receptores adrenrgicos estiverem saturados. A amrinona e a milrinona so os derivados
biperidnicos que tm sido mais utilizados em pediatria, sobretudo em psoperatrio de cirurgia cardaca.
Alm das medidas de suporte respiratrio e circulatrio, recomendamse a correo dos distrbios de coagulao, das alteraes metablicas, o
tratamento da insuficincia renal aguda e a nutrio adequada.
C HOQUE
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Finalmente, deve ser mencionada a importncia do tratamento da causa subjacente da insuficincia circulatria. Tal teraputica est indicada logo
aps as medidas iniciais de ressuscitao cardiopulmonar. O tratamento do
choque hipovolmico e o do choque cardiognico ocorrem de forma concomitante s medidas de suporte circulatrio. No caso do choque sptico, ainda
que o agente etiolgico responsvel pelo processo infeccioso no esteja determinado, selecionam-se esquemas antimicrobianos para iniciar precocemente o tratamento. Tal seleo deve basear-se em achados clnicos, laboratoriais
e seguir critrios epidemiolgicos e protocolos definidos pela comisso de
controle de infeco hospitalar da instituio.
Referncias
BOLLAERT, P E; CHAPENTIER, C; LEVY, B; DEBOUVERIE, M; AUDIBERT, G;
LARCAN. Reversal of late septic shock with suprafisiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med. 1998; 26: p. 645-50.
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support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics, 1998; 102 (2): 19.
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Guanabara Koogan S.A.; 2001. p. 24-32.
GARCIA, P C; PIVA, J P; CARVALHO, PRA; OSRIO, Jr E. Choque. In: Piva J P,
Carvalho P R A, Garcia P C, eds. Terapia Intensiva em Pediatria, 4 ed. Rio de
Janeiro: Medsi; 1997:54-58.
ATENO
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CAPTULO
ATENDIMENTO
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ANAFILAXIA
Introduo
A anafilaxia uma sndrome ocasionada pela liberao de mediadores
da reao inflamatria que seguem uma interao imunolgica com um
antgeno especfico. Os efeitos ocorrem de forma aguda e podem levar instabilidade de rgos vitais. causada por exposio repetida a um agente
sensibilizante em um indivduo susceptvel.
As manifestaes ocorrem de forma localizada e sistmica, com sintomas variando desde prurido at choque anafiltico e morte. O choque anafiltico representa a mais grave reao de hipersensibilidade imediata.
Os principais desencadeantes da anafilaxia so os agentes alimentares e o ltex, mas medicamentos, picadas de insetos, agentes biolgicos,
exerccios fsicos, aditivos e corantes alimentares tambm podem levar
anafilaxia (vide Quadro 1).
QUADRO1
FATORES
ETIOLGICOS DE ANAFILAXIA
Fatores
Drogas
Alimentos
Frutos do mar, amendoim, legumes, ovo, leite, soja, trigo, frutas (Kiwi, mamo), semente de
girassol, milho e canola.
Agentes biolgicos
Picadas de inseto
Ltex
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Fatores
Exerccio fsico
Patognese
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Na anafilaxia idioptica no se consegue identificar o alrgeno. O diagnstico realizado atravs de sintomas clnicos (eritema, urticria, taquicardia; e, mais raramente, sintomas gastrointestinais e hipotenso), pesquisa
negativa para antgenos e histamina urinria elevada.
Quando um mecanismo imunolgico no pode ser identificado, denominamos reaes anafilactides. Presume-se que essas reaes sejam desencadeadas por ao direta dos agentes aos basfilos e mastcitos, ou seja,
causadas por uma via alternativa levando produo de anafilatoxinas. Os
agentes mais comuns so os meios de radiocontrastes, os narcticos, bloqueadores neuromusculares e os agentes despolarizantes.
Manifestaes clnicas
Diagnstico
O diagnstico obtido atravs da histria e da presena das manifestaes clnicas. Mas, algumas vezes, pode ser difcil, como nos casos em
que o paciente encontrado morto, ou quando, aps exerccio fsico, ele
ATENDIMENTO
ANAFILAXIA
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Tratamento
O sucesso teraputico depende do diagnstico rpido e da instituio
das medidas de suporte bsico de vida e da administrao de medicamentos.
ATENO
Deve-se avaliar o estado de conscincia, a permeabilidade das vias areas, a presena de instabilidade respiratria e cardiovascular.
Caso o antgeno tenha sido injetado por via parenteral ou a reao
resulte de picada de insetos, pode-se colocar um torniquete proximal ao local
da administrao. Esse torniquete pode ser usado por at 30 minutos, devendo ser relaxado a cada cinco minutos (por um perodo mnimo de trs minutos). O oxignio deve ser administrado imediatamente, na forma mais acessvel e com maior concentrao possvel. A adrenalina a principal droga a ser
utilizada, e a via da administrao depende da gravidade da reao, mas em
geral em ambulatrios e consultrios, utilizada a via subcutnea. Caso
ocorra hipotenso, a adrenalina deve ser administrada por via endovenosa,
associada reposio volmica com soluo salina a 0,9%, avaliando, a
seguir, a necessidade da continuidade na administrao de cristalides e/
ou incio de aminas vasoativas. Pacientes em uso de betabloquadores podem
no rsponder adrenalina. Nestas situaes, considerar o uso de Glucagon.
O anti-histamnico de escolha a prometazina, mas a dextroclorfeniramina
ou a hidroxizina devem ser administradas, a seguir, por via oral. O corticide utilizado a hidrocortisona endovenosa por at 48 a 72 horas aps o
evento. Na presena de broncoespasmo deve-se administrar agente 2 inalatrio ou, se necessrio, endovenoso.
No Quadro 2 est esquematizada a forma de atendimento.
O paciente necessita ser monitorizado e acompanhado por um perodo
mnimo de 24 horas, mesmo que os sintomas sejam prontamente revertidos
com a teraputica inicial, devido possibilidade de recorrncia dos sintomas. Esse fator pode ser decisivo para a boa evoluo do caso.
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QUADRO2
Administrar a adrenalina
Administrar
anti-histamnicos
Administrar corticide
Aes simultneas
Se hipotenso, perfuso
capilar maior que 2 segundos ou pulsos finos
Se broncoespasmo
Se hipotenso refratria
reposio volmica
Aps estabilizao
Aes
Checar a histria, fazer o exame fsico e tentar identificar o antgeno.
Fazer o ABC, verificando a integridade dos sinais vitais e o estado hemodinmico.
Adrenalina subcutnea, na dose de 0,01 ml/Kg (soluo
1:1000) em crianas, e na dose de 0,3 a 0,5 ml em adolescentes ou adultos (0,3 a 0,5 mg).
Repetir, se necessrio, a cada 5 a 10 minutos, at 3 vezes.
Prometazina via IM: 0,5 mg/Kg, imediatamente. E, a
seguir, por via oral: dextroclorfeniramina (0,2 a 0,3 mg/
Kg/dia em 4 doses) ou a hidroxizina (2 mg/Kg/dia em
4 doses).
Hidrocortisona: 10 mg/Kg, EV, imediatamente. A seguir,
5 mg/Kg a cada 6 horas, EV, por 48 a 72 horas.
Oferecer oxignio imediatamente.
Fazer torniquete acima do ponto de introduo do antgeno, se possvel*.
Medir presso arterial.
Obter acesso venoso.
Administrar Soluo Fisiolgica a 0,9% 20 ml/Kg em
bolus (em cerca de 20 minutos), com reavaliao seqencial dos sinais de choque.
Aplicar adrenalina por via endovenosa, diluda 1:10.000
(1ml de adrenalina e 9 ml de gua bidestilada), na dose
de 0,1 ml/Kg.
Administrar 2 por via inalatria, semelhana da crise
asmtica.
Avaliar necessidade de salbutamol contnuo ( necessrio monitorizao ECG contnua) ou aminofilina EV em
bolus (dose teraputica prxima dose txica).
Iniciar adrenalina contnua na dose de 0,1 a 1 g/Kg/min.
Avaliar dopamina ou dobutamina se houver depresso
miocrdica.
Reavaliar seqencialmente o paciente.
Orientar os pais ou responsveis.
Identificar o pronturio (Fita adesiva vermelha, por
exemplo).
Encaminhar o paciente para observao por um perodo de 24 a 48 horas, para hospital ou CTI, conforme a
gravidade do caso.
30
ANAFILAXIA
Passos
Identificar a anafilaxia
AO CHOQUE ANAFILTICO:
ATENDIMENTO
ATENDIMENTO
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Referncias
PINTO, AP; CUNHA, LAO; CONDACK, CE.Anafilaxia em pediatria. In: Simes e
Silva AC, Norton RC, Mota JAC, Penna FJ eds. Manual de Urgncias em Pediatria.
Rio de Janeiro: MEDSI, 2002:618-633.
American College of Emergency Physicians, American Academy of Pediatrics. Strange GR ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de Janeiro:Guanabara
Koogan, 2001: 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002:428.
MELO, MCB; ALVIM C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao
adolescente gravemente enfermos. In: Alves CRL, Viana MRA Eds. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte:COOPMED, 2003:263276.
BEHRMAN, RE; KLIEGMAN, RM; ARVIN, MA; NELSON, EW. Nelson Textbook of
Pediatrics. 15th ed. 2000. Chapter 140, Anaphlaxis, p. 646-648.
ATENO
MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GRESTA, MM. Primeiro atendimento criana gravemente enferma. In: Leo E, Corra EJ, Viana MB, Mota JAC. Pediatria
Ambulatorial. 4 ed. . Eds. Belo Horizonte: COOPMED 2004 (no prelo).
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CAPTULO
MTODOS
23
PARA OFERTA E
ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO
DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA
Fbio Augusto Guerra
Introduo
Problemas respiratrios so freqentes na prtica mdica peditrica.
Por se tratar de uma urgncia, com riscos potenciais para o paciente, exigem
dos profissionais mdicos extrema ateno na sua avaliao, de modo que
possam detectar de maneira correta e precoce o grau de comprometimento
clnico que se apresenta. Essa avaliao permitir uma abordagem precisa,
em tempo hbil, evitando complicaes futuras e indesejveis.
de fundamental importncia que o pediatra esteja apto a reconhecer
os problemas respiratrios nas suas mais variadas manifestaes clnicas e
tambm seja capaz de utilizar, de maneira racional, toda a propedutica e
teraputica de que dispe para melhor atender seu paciente.
Quadro clnico
Considerando as diferenas anatmicas e funcionais entre a criana e o
adulto (Quadro 1), pode-se inferir que, nessa faixa etria, o risco de problemas respiratrios potencialmente graves maior, alm do fato de que a insuficincia ou falncia respiratria propriamente dita so as principais causas
de parada cardiorrespiratria no grupamento infantil, sendo este o evento
final de uma hipoxemia grave e persistente.
QUADRO1
CARACTERSTICAS ANATMICASDE
VIAS AREAS NA CRIANA EM RELAO AO ADULTO
Via Area
Lngua
Laringe
Epiglote
Cordas Vocais
Laringe
muito menor
maior em relao orofaringe e anteriorizada
Ceflica
curta, estreita
fixao baixa e anterior
afunilada
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O quadro clnico pode variar desde um desconforto respiratrio caracterizado por apenas taquipnia leve at uma sintomatologia mais grave com
alteraes acentuadas da dinmica respiratria (tiragem intercostal e diafragmtica, batimento de aletas nasais, balano traco-abdominal), do sistema nervoso central (irritabilidade ou torpor), palidez ou cianose, instabilidade hemodinmica, seguidas de apnia e parada cardaca em assistolia.
Dependendo da manifestao clnica do quadro respiratrio, o mdico
assistente deve avaliar a propedutica e teraputica a serem utilizadas, tendo sempre em mente que o controle precoce do quadro e a aceitao da terapia so fundamentais no prognstico do paciente.
Propedutica
ATENO
260
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Perde sensibilidade no paciente com instabilidade hemodinmica (choque ou m perfuso), onde h diminuio do pulso e da circulao
sangunea.
2. Gasometria Arterial: trata-se de exame preciso no diagnstico e avaliao da presso arterial de oxignio ( PaO2 ), presso arterial de gs
carbnico (PaCO2) e PH. de grande utilidade quando disponvel,
mas no fundamental para tomada de decises frente ao paciente
com qualquer distrbio respiratrio. Em alguns casos, o exame pode
se mostrar com valores normais, porm s custas de um grande esforo respiratrio, que por si s j seria indicao de interveno mdica.
MTODOS
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SISTEMAS DE
OFERTA DE OXIGNIO
ATENO
CNULA
NASAL
Constitudo por dois pequenos tubos de plstico que saem de uma pea
facial, um dispositivo para ser inserido nas narinas e o oxignio liberado
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CATETER
NASAL
MSCARA
MSCARA
uma mscara facial e uma bolsa-reservatrio com duas vlvulas acopladas ao sistema. Uma evita a entrada de ar ambiente durante a inalao e
a outra, colocada entre a bolsa reservatrio e a mscara, previne a entrada de
ar exalado dentro do reservatrio.
Nesse tipo de equipamento, com um fluxo de dez a 12 litros de O2 por
minuto, o paciente inspira 100% de oxignio da bolsa, obtendo uma FIO2 em
torno de 95% quando a mscara est bem acoplada face.
TENDA
FACIAL
SIMPLES
MTODOS
MSCARA
263
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altos fluxos (dez a 15 litros por minuto). Pode ser melhor tolerada, uma vez que
sua adaptao face exige menor contato com o rosto. Produz fraes inspiradas de O2 na faixa de 40%. Esse mtodo apresenta como vantagem a facilidade
de acesso face, sem a necessidade de interrupo da oferta de oxignio.
CAPUS
DE OXIGNIO OU HOOD
OXITENDA
uma estrutura plstica que circunda o tronco e toda a parte ceflica da
criana. Utilizada para pacientes maiores de um ano, necessita de um fluxo
em torno de 15 litros por minuto. Pode oferecer concentraes de 40% a 50%
na frao inspirada de O2, j que, com freqncia, pode ocorrer mistura do ar
ambiente com os gases do dispositivo, pelas prprias caractersticas do mesmo. Com tolerabilidade varivel, custo mais elevado, maior consumo de O2,
pode causar certa dificuldade de acesso ao paciente quando da realizao de
procedimentos. Como indicado, o uso de O2 umidificado e aquecido pode
causar nvoa, que dificulta a visualizao do doente.
ATENO
MSCARA
DE
VENTURI
CPAP
NASAL
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de saturao nas pneumopatias, como taquipnia transitria do recm nascido, aspirao de mecnio, pneumonias e displasia broncopulmonar. um
mtodo bastante utilizado como reforo no perodo ps-extubao. Suas complicaes caracterizadas por pneumotrax, diminuio do retorno venoso ,
alterao do dbito cardaco, leso de narina ou septo nasal, obstruo do
circuito, com conseqente hipoxemia, aerofagia e conseqente distenso gstrica, devem ser continuamente avaliadas de forma a possibilitar o uso correto e eficaz do equipamento. A tcnica do CPAP nasal pode ser utilizada
apenas com o equipamento prprio ou conectado ao ventilador mecnico
que, nesse caso, dever ser colocado no modo CPAP, conectado aos tubos,
pronga e cateter de monitorizaro da presso. de fundamental importncia
a escolha correta do tamanho das prongas que deve basear-se no peso do
paciente, conforme demonstra o quadro abaixo:
n 3:
entre 2000-3000 g
n 1:
entre 700-1200 g
n 4:
n 2:
entre 1250-2000 g
n 5:
entre 1 e 2 anos
SISTEMAS
MECNICOS
MTODOS
n 0:
QUADRO 2
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hipercapnia: aumento da presso parcial de CO2, caracterizando acidose respiratria. Clinicamente pode traduzir-se por taquipnia, que
uma tentativa do organismo de melhorar as trocas gasosas;
ATENO
TIPOS
DE VENTILADORES MECNICOS
Ventilador ciclado presso: o final da inspirao e incio da expirao ocorre quando atingida uma presso preestabelecida em vias
areas. Essa presso deve corresponder a um volume corrente necessrio para a faixa etria em questo. Em doenas pulmonares com
aumento de resistncia ou diminuio de complacncia, nem sempre
esse volume atingido em correspondncia ao pico da presso, sendo uma desvantagem nesse mtodo.
Ventilador ciclado a tempo: o ciclo termina e comea aps um determinado intervalo de tempo. O modo mais utilizado o ciclado a tempo e
limitado presso, tendo seu volume corrente diretamente influenciado pela complacncia e resistncia das vias areas.
Controlada
Assistida
Mandatria Intermitente
Ventilao Controlada: os ciclos respiratrios so definidos pelo ventilador, no existe a participao do paciente e est indicada em patologias
em que o fator principal da falncia respiratria a apnia, como na paralisia muscular, anestesia, intoxicao por drogas ou leses cerebrais.
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COMPLICAES
MTODOS
Ventilao Mandatria Intermitente: O respirador fornece o nmero de ciclos preestabelecido pelo operador. Porm, existe a possibilidade do
paciente desencadear ciclos nos intervalos de uma forma satisfatria. A eficcia dos mesmos est diretamente relacionada com a sensibilidade que
predeterminada no aparelho.
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QUADRO3
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO
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Referncias
GIUGNO, K; IRAZUZTA, J; AMANTA, S. Insuficincia Respiratria. In: Piva JP,
Carvalho P, Garcia PC. Terapia intensiva em pediatria. 4.ed. Rio de Janeiro: Medsi,
1997: 110-132.
CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Textbook of Pediatric Advanced Life Suport.
American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997.
QUAN, L; SEIDEL, JS. Instructors Manual Pediatric Advanced Life Suport. American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997.
PIVA, JP; GARCIA, PCR; SANTANA, JCB; BARRETO, SSM. Insuficincia respiratria na criana. J. Pediatr., 1998; 74 (1): 99-112.
MTODOS
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ATENO
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CAPTULO
ABORDAGEM
24
INICIAL
DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira
Lni Mrcia Anchieta
A insuficincia respiratria uma causa importante e freqente de morbidade e mortalidade na populao peditrica. O diagnstico precoce, a avaliao
adequada da gravidade e a instituio de medidas teraputicas apropriadas
favorecem a reversibilidade do quadro e a preveno de seqelas. A criana
particularmente susceptvel a desenvolver insuficincia respiratria em funo
de caractersticas anatmicas e fisiolgicas singulares do trato respiratrio.
a respirao do neonato predominantemente nasal. Assim, qualquer grau de obstruo da nasofaringe pode acarretar um aumento
significativo do trabalho respiratrio;
o fechamento incompleto dos anis cartilaginosos da traquia torna-a facilmente distensvel e compressvel. Qualquer manobra que hiperestenda o
pescoo pode levar obstruo secundria das vias areas superiores;
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os pulmes com menos elastina, nas crianas pequenas, levam diminuio na complacncia pulmonar;
as crianas apresentam taxas metablicas mais altas, e sua capacidade residual funcional e sua reserva de oxignio so mais baixas. Assim, quando apresentam disfuno respiratria, tornam-se rapidamente hipoxmicas.
Definio
A insuficincia respiratria uma sndrome clnica caracterizada pela
incapacidade do sistema respiratrio de atender s demandas metablicas do
organismo quanto oxigenao e/ou eliminao de dixido de carbono. Do
ponto de vista clnico, inicialmente o paciente capaz de manter troca gasosa
adequada, atravs do aumento do trabalho respiratrio, que se caracteriza por
sinais de dificuldade respiratria. Se o processo no for interrompido por um
tratamento adequado, pode ocorrer deteriorao at insuficincia respiratria.
ATENO
Diagnstico clnico
Seja qual for o processo patolgico em questo, as anormalidades da
funo respiratria resultam em sinais e sintomas fsicos que variam desde
alteraes sutis at um quadro de dificuldade bvia. A insuficincia respiratria pode ser reconhecida em 30 segundos, aps o contato inicial com o
paciente, por meio de uma avaliao rpida e seqencial da funo cardiopulmonar. A avaliao inicial baseada no ABC das funes fisiolgicas:
A - Airway ventilao
B - Breathing oxigenao
C - Circulation perfuso
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a via area sustentvel: procedimentos no-invasivos so necessrios para assegurar a perviabilidade das vias areas, tais como posicionamento, aspirao e/ou ventilao com bolsa e mscara;
a via area insustentvel: procedimentos invasivos so necessrios para assegurar a perviabilidade das vias areas, tais como intubao traqueal, cricotireoidotomia ou manobras de desobstruo de
corpo estranho.
nvel de conscincia: quando normal, um bom indicador de adequada oxigenao cerebral. Agitao, confuso mental, prostrao ou
coma podem ocorrer por vrios fatores, incluindo a hipoxemia.
AVALIAO
DA VENTILAO:
volume corrente: o volume de cada respirao, clinicamente avaliado pela expansibilidade da caixa torcica e pela ausculta dos sons
pulmonares. A expansibilidade torcica deve ser simtrica e sutil
durante a respirao espontnea e facilmente perceptvel durante
ventilao com presso positiva. Os sons pulmonares devem ser simtricos, audveis bilateralmente e sem rudos anormais;
DA OXIGENAO:
ABORDAGEM
AVALIAO
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TABELA1
FREQNCIA
RESPIRATRIA EM REPOUSO
Idade
Recm-nascido
30-60
Lactente (1 a 6 meses)
30-50
Lactente (6 a 12 meses)
24-46
1 a 4 anos
20-30
4 a 6 anos
20-25
6 a 12 anos
16-20
> 12 anos
12-16
ATENO
- balano traco-abdominal;
- gemido;
- estridor;
- tempo expiratrio prolongado.
3. C Avaliao da circulao:
perfuso sistmica: pulsos centrais e perifricos (pulsos finos), perfuso da pele (mosqueada, plida, ciantica, tempo de reenchimento
capilar prolongado, extremidades frias);
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Classificao clnica
Com base na avaliao seqencial das funes fisiolgicas, a criana
classificada como:
estvel;
Prioridades do tratamento
As prioridades do tratamento so determinadas pelo exame fsico e
pela classificao clnica, atravs de reavaliaes freqentes, cuja periodicidade varia de acordo com a gravidade do quadro:
estvel:
- administre oxignio por meios no invasivos;
- providencie exames complementares;
- inicie tratamento especfico, quando indicado;
- reavalie freqentemente.
em insuficincia respiratria:
posies que minimizem o trabalho respiratrio e otimizem a perviabilidade das vias areas, como, por exemplo, colo da me, posio
sentada com protruso do mento e boca semi-aberta (obstruo ao
nvel da regio supragltica) ou hiperextenso cervical (obstruo ao
nvel da regio infragltica);
- administre oxignio, conforme tolerado;
- suspenda a via oral;
- monitorize com oxmetro de pulso;
ABORDAGEM
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em falncia respiratria:
- mantenha perviabilidade das vias areas;
- administre oxignio a 100%;
- suspenda a via oral;
- introduza uma sonda orogstrica e aspire o estmago;
- providencie ventilao assistida;
- monitorize com oxmetro de pulso;
- providencie monitorizao cardaca;
- obtenha acesso vascular;
- reavalie freqentemente.
1. ABERTURA
DE VIAS AREAS:
posicione:
- utilize manobras de extenso da cabea e elevao do ramo da mandbula;
- utilize manobra de elevao dos ramos da mandbula e colar cervical,
se h suspeita de trauma;
- utilize um coxim sob os ombros, se necessrio.
ATENO
aspire:
- utilize sondas de calibres 8 a 10 Fr, no mnimo;
- utilize uma presso de aspirao de 80 a 120 mmHg;
- monitorize a freqncia cardaca, pois o procedimento de risco para
estimulao vagal;
- faa o procedimento de forma rpida, mas eficaz;
- utilize manobras de desobstruo, se h suspeita de corpo estranho.
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2. OXIGENAO:
O oxignio a base do tratamento do paciente em insuficincia respiratria, devendo-se observar os seguintes aspectos tcnicos para a sua administrao:
a despeito do tipo de fonte de oxignio utilizada, necessria a interposio de sistemas reguladores de fluxo e presso entre a fonte e o
paciente, que incluem vlvulas reguladoras, fluxmetros e reguladores da concentrao da mistura de gases;
Oxignio
inalatrio:
eficincia do sistema;
complexidade do dispositivo;
custos;
ABORDAGEM
Existem inmeros dispositivos para administrao de oxignio, e a escolha do melhor sistema a ser utilizado deve basear-se nos seguintes princpios:
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TABELA 2
SISTEMAS DE
ATENO
Sistemas
Fluxo (litros)
OFERTA DE OXIGNIO
FiO2
Cnula nasal
(baixo fluxo)
Mscara simples
(baixo fluxo)
6 a 10 L/min
Observaes
Fluxos > 4L/min podem ser irritantes
Tenda (mscara)
facial (alto fluxo)
10 a 15 L/min At 0,40
10 a 15 L/min At 0,90
Sistema em desuso:
Dificulta a observao e o acesso ao
paciente;
Os nveis de FiO2 so muito variveis.
FONTE: Giugno K, Irazusta J, Amanta S. Insuficincia Respiratria. In: Piva JP, Carvalho P, Garcia PC. Terapia Intensiva em Pediatria. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi,
1997, p. 129.
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3.
se a oxigenao e/ou a ventilao so inadequadas aps o estabelecimento de via area prvia e o fornecimento de oxignio inalatrio, o
paciente necessitar de ventilao assistida, de forma no invasiva
ou invasiva.
4.
VENTILAO:
CIRCULAO:
avaliao da oxigenao (oximetria de pulso, anlise dos gases arteriais, medidas dos ndices de oxigenao) e da ventilao (capnografia,
anlise dos gases arteriais);
monitorizao cardaca e hemodinmica (ECG, presso arterial, presso venosa central, freqncia cardaca);
realizao de balano hdrico rigoroso, com medidas do dbito urinrio, das perdas por sonda gstrica ou outras e controle do volume
infundido;
ABORDAGEM
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Identificao da causa
As principais causas de insuficincia respiratria esto listadas nas
tabelas abaixo, com algumas observaes sobre aspectos clnicos e laboratoriais essenciais.
TABELA 3
INSUFICINCIA RESPIRATRIA
POR
Fossas nasais
- Atresia de coanas
- Hipertrofia de adenides
Hipofaringe
- Hipertrofia de amgdalas
- cornagem
- Abcesso periamigdaliano
- retrao esternal
- Abcesso retrofarngeo
- tiragem supra-esternal
- posio preferencial
Glote
- Laringite viral aguda
- Laringomalcia
- estridor inspiratrio
- Epiglotite
Traquia
- Traqueomalcia
- voz abafada
- Corpo estranho
- Compresso extrnseca
por tumores
- Compresso extrnseca
por malformaes vasculares
Ausculta pulmonar:
- diminuio simtrica do murmrio vesicular
Gasometria arterial:
- hipoxemia e hipercarbia so sinais tardios; a
hipercarbia sinal de mau prognstico
Radiografia de trax:
- sinal do polegar (epiglotite)
- sinal da ponta do lpis (laringite)
- visualizao do espao retrofarngeo (abcesso retrofarngeo)
ATENO
280
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TABELA 4
INSUFICINCIA
RESPIRATRIA POR
- Asma
- Bronquiolite
- Pneumopatia do refluxo
- Fibrose cstica
- Sndromes aspirativas
- Compresso extrnseca
das vias areas (tumores,
linfonodos, malformaes
vasculares)
Ausculta pulmonar:
- sibilncia
- crepitao difusa
- diminuio at ausncia dos sons pulmonares, nos
casos graves
Gasometria arterial:
- fase inicial: hipoxemia e hipocarbia
- fase intermediria: hipoxemia e PaCO2 normal
- fase tardia: acentuada hipoxemia e hipercarbia
Radiografia de trax:
- retificao diafragmtica
- aumento do espao intercostal
- coleo area retroesternal
- atelectasias
- espessamento brnquico
POR
- Broncopneumonia
- Pneumonias intersticiais
- taquipnia
Ausculta pulmonar:
- diminuio dos sons pulmonares
- presena de rudos anormais
ABORDAGEM
TABELA 5
INSUFICINCIA RESPIRATRIA
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- Hemorragia
Gasometria arterial:
- Contuso pulmonar
Radiografia do trax:
TABELA 6
INSUFICINCIA
- Pneumotrax
- Derrame pleural
- taquipnia
Ausculta pulmonar:
- diminuio ou ausncia dos sons pulmonares,
simetricamente ou no, dependendo da extenso e da localizao do processo
Gasometria arterial:
- hipoxemia
- hipercapnia
Radiografia de trax:
- define a extenso, as caractersticas e a distribuio de cada processo
TABELA 7
INSUFICINCIA RESPIRATRIA
POR COMPROMETIMENTO DA CAIXA TORCICA
- Trauma
ATENO
282
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Ausculta pulmonar:
- diminuio simtrica dos sons respiratrios
- rudos anormais na presena de atelectasia ou pneumonia associadas
Gasometria arterial:
- hipoxemia
- hipercarbia
Radiografia de trax:
TABELA 8
INSUFICINCIA RESPIRATRIA
POR
- Traumatismo crnio-enceflico
- Infeces
- respirao peridica
- Hemorragia intracraniana
- apnias intermitentes
- Tumores
Depresso farmacolgica
Apnia primria da prematuridade
Ausculta pulmonar:
Gasometria arterial:
- Renal
- hipoxemia
- Sndrome de Reye
- hipercarbia
Encefalopatia hipxico-isqumica
Kerncterus
Radiografia do trax:
- hipoexpanso pulmonar
ABORDAGEM
- edema
Hipertenso intracraniana:
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TABELA 9
INSUFICINCIA
Polineurite ou poliradiculoneurite
Ausculta pulmonar:
Poliomielite
Ttano
Drogas curarizantes
Inseticidas organofosforados
Distrbios metablicos:
- Hipofosfatemia
Gasometria arterial:
- hipoxemia
- Hipomagnesemia
- hipercarbia
- Paralisia hipocalmica
Miastenia gravis
Radiografia de trax:
- hipoexpanso pulmonar
Distrofia muscular
- atelectasia
Referncias
DONAHOE, MP; ROGERS, RM. Acute respiratory failure. In: Parrillo JE, Bone RC
eds. Critical Care Medicine: principles of diagnosis and management. Missouri:
Mosby; 1995. p. 601-25.
ATENO
ZUCKERBERG, AL; NICHOLS, DG. Airway management. In: Rogers MC, Helfaer MA
eds. Handbook of pediatric intensive care. 3.ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999:4376.
284
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CAPTULO
MANUTENO
25
DAS VIAS
PARTE
INTUBAO
TRAQUEAL
Introduo
A manuteno da via area prioridade no cuidado dos pacientes no
setor de emergncia. O objetivo assegurar que a ventilao e a oxigenao
estejam de acordo com a demanda do paciente. A Intubao Traqueal (IT)
freqentemente o procedimento definitivo para manuteno da via area,
sendo necessrios julgamento clnico, conhecimento e experincia tcnica
para minimizar os riscos de complicaes.
Torna-se cada vez mais necessrio o conhecimento e o treinamento prtico em intubao por mdicos de urgncia e intensivistas.
Tubos traqueais
Os tubos traqueais podem ser classificados em tubos comuns, pr-moldados, aramados ou reforados e especficos para cirurgias com laser.
TUBOS COMUNS
O tubo endotraqueal ideal seria: barato, atxico, transparente, no-inflamvel, liso nas faces internas e externas, consistente a ponto de no deformar
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BALONETE
A finalidade do balonete selar a traquia em volta do tubo, para impedir
o escape de gs, durante ventilao com presso positiva, ou que penetre lquido nos pulmes, proveniente das vias aerodigestivas. Atravs de um tubo fino
que percorre a parede do tubo traqueal e prolonga-se num rabicho ou chicote,
o balonete comunica-se com um balo-piloto, que fica fora da boca ou do nariz
do paciente. Atravs de uma seringa que se adapta vlvula localizada na
extremidade do conjunto, enche-se o balonete com gs ou lquido. Por palpao do balo-piloto, temos noo da presso dentro do balonete. Os balonetes
podem ser classificados em de alta e de baixa presso. O balonete deve ser
testado antes da intubao quanto presena de vazamento e deformaes.
ATENO
TUBOS ARAMADOS
Os tubos aramados ou reforados so constitudos por uma espiral
reforada de nylon ou metal recoberta interna e externamente por borracha,
ltex, PVC ou silicone. Por serem muito maleveis, em geral necessrio usar
um guia ou uma pina de Magill para a sua introduo na traquia. Esses
tubos exercem menor presso nas estruturas larngeas e farngeas, sendo
mais fceis de introduzir, quando necessrio o uso de fibroscpio.
Seu uso no isento de riscos. So mais escorregadios que os outros
tubos, dificultando a fixao, e pode haver obstruo por acotovelamento na
juno com o conector.
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Figura 1 Viso endoscpica da laringe Modificada de: Fung MY, Devitt JH.
Anatomia, fisiologia e inervao da laringe.
Clnicas de Anestesiologia da Amrica do Norte. 1995: 240.
EQUIPAMENTO BSICO
Para sucesso da intubao, imprescindvel que se tenha mo o equipamento adequado. Esse material deve estar sempre facilmente disponvel e
testado no local onde se prope fazer a intubao.
TABELA 1
MATERIAL
Ventilao
Preparo
do Tubo
PARA INTUBAO
Laringoscopia
Seringa de 10
Cnulas orofa- ou 20 ml
rngeas e naso- Lidocana
farngeas
aquosa
Drogas
Verificao e
Fixao
Vasoconstrictor joim
Pina de Magill nasal
Esparadrapo e/
Seringas
ou Cadaro
Coxim para
posicionar a
cabea
Sedativos/
Anestsicos
Capngrafo, se
disponvel
OXIGENAO/DESNITROGENAO
Antes de ser feita a laringoscopia, e desde que a situao permita (salvo nas
situaes de parada cardiopulmonar), deve-se fornecer oxignio ao paciente,
INTUBAO
TRAQUIAL
Relaxantes
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ATENO
ESCOLHA
DO
TUBO
TABELA 2
MEDIDAS
DE
TUBOS TRAQUEAIS
Idade ou Peso
Menor que 1500 g
RN 6 m
6 18 m
18 m 3 anos
3 5 anos
5 6 anos
PARA
CRIANAS
AT
ANOS.
DI(mm)
2,5
3,0
3,5
4
4,5
Calibre Externo
(F)
Comprimento (cm)
8
12
10
14
12
16
14
18
16
5,0
20
16
22
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LARINGOSCPIO
O laringoscpio padro para intubao compe-se de cabo e lmina,
que se encaixam atravs de conexo universal. O modelo mais encontrado
tem baterias no cabo e lmpada na lmina. Ao se encaixar a lmina no cabo,
a energia eltrica conduzida por um contato eltrico e um fio embutido na
lmina at a lmpada. Mais recentemente, surgiram laringoscpios de fibra
tica, que tm a lmpada no cabo. Nesse caso, a luz conduzida pela fibra
tica at a ponta da lmina.
H muitos modelos de lminas. As mais comuns so a reta de Miller e a
curva de Macintosh. A reta mais utilizada para intubao de recm-nascidos e crianas, e a curva, para adolescentes e adultos.
ACESSRIOS AUXILIARES
O fio guia um fio malevel que serve para dar forma a tubos aramados,
pr-formados e auxilia em intubaes difceis. Alguns cuidados devem ser
tomados para evitar traumas: no deixar a ponta do guia alm da extremidade do tubo e dobrar a poro que sai na extremidade do conector.
A pina de Magill utilizada principalmente para auxiliar a intubao
nasotraqueal.
POSICIONAMENTO
DO
PACIENTE
O laringoscpio deve ser segurado com a mo esquerda (existe laringoscpio para canhotos, que o seguram com a mo direita), e o tubo escolhido testado e colocado sobre uma mesa ou fica na mo de um auxiliar. A mo
direita faz a extenso da cabea sobre o pescoo, proporcionando abertura
INTUBAO
TRAQUIAL
LARINGOSCOPIA DIRETA
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ATENO
TCNICA
Utiliza-se um tubo mais fino do que o indicado para a via oral. Para
facilitar o procedimento e prevenir hemorragia, aplica-se vasoconstrictor e
gel anestsico na mucosa nasal. A introduo inicial feita com o bisel voltado para o septo, para evitar leso de cornetos; o tubo introduzido passando
pelo meato inferior, raspando o soalho nasal. aconselhvel introduzir uma
sonda de aspirao ou um estetoscpio esofgico no interior do tubo para
evitar sua obstruo durante o procedimento.
Quando se presume que o tubo atingiu a orofaringe, faz-se a laringoscopia para introduzi-lo na traquia sob viso direta. Pode-se tentar passar o tubo
pela glote, com modificaes da posio da cabea e rotao do tubo. Quando
no se consegue, utiliza-se a pina de Magill, evitando-se pinar o balonete.
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INTUBAO
TRAQUIAL
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AVALIAO
DA
VIA AREA
ATENO
TABELA 3
SINAIS INDICATIVOS DE VIA AREA DIFCIL
Caractersticas anatmicas superficiais
Flexo e extenso do pescoo limitadas (extenso cervical < 35, colar cervical)
limitao da articulao tmporo-mandibular
Obesidade
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Medidas anatmicas
Distncia da goteira supra-hiidea ao queixo (hiomentoniana) menor que 6 cm
(trs dedos)
Distncia da goteira tireidea ao queixo (tireomentoniana)
TABELA 4
MATERIAL
PARA INTUBAO
DIFCIL
INTUBAO
TRAQUIAL
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TCNICAS
PARA
TABELA 5
MANUSEIO DA VIA AREA DIFCIL
ATENO
Outras recomendaes da ASA: pea ajuda; antevendo problemas, mantenha o paciente acordado; tenha planos alternativos preparados antecipadamente; ao escolher tcnicas diferentes, execute o que sabe fazer.
Referncias
ASA Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines on
management of the difficult airway. Anesthesiology. 1993; 78:597.
BENUMOF, JL. Airway Management Principles and Practice. 1996; St. Louis: Mosby
YB Inc.
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II PARTE
INTUBAES
DE SEQNCIA RPIDA
(ISR)
BRIMACOMBE, JR; BRAIN, AIJ; BERRY, AM. The Laryngeal Mask Airway. 1997;
London: Saunders, 230.
COLLINS, VJ.. Principles of Anesthesiology. 1993; 3rd. ed. Malvern: Lea &Febiger.
A tcnica de ISR consiste em um protocolo definido que implementado numa sequncia lgica e pode ser modificado pelas consideraes clnicas individuais.
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AGENTES
ANESTSICOS DE INDUO
A ISR requer uma rpida e ininterrupta aplicao de drogas com dosagens pr-selecionadas. No servio de emergncia, efeitos colaterais menores
podem ser tolerados desde que a droga tambm seja fcil de administrar, seja
potente, tenha um incio de ao confivel e rpido e um alto ndice teraputico, mantendo a estabilidade cardiovascular, cerebral e respiratria. As duas
drogas que mais preenchem esses critrios so a cetamina e o etomidato. Todos
os mdicos de urgncia que fazem ISR devem ser familiares a essas drogas.
ATENO
Etomidato
um agente indutor potente, mas, diferentemente da cetamina, no
possui propriedades analgsicas. Dose de induo: 0,2 a 0,4 mg/Kg, com
recuperao em 15 minutos. Possui pouco efeito depressor respiratrio se
administrado isoladamente, mas no broncodilata ou protege os reflexos de
via area. No interfere com o sistema cardiovascular. Como no apresenta
propriedades analgsicas, pequenas doses de fentanil podem ser necessrias para atenuar o efeito de estmulo simptico causado pela laringoscopia.
No produz relaxamento muscular, mas potencializa os efeitos dos relaxantes neuromusculares. a droga de escolha para ISR em pacientes peditricos no setor de emergncia. O problema mais significativo com o
etomidato uma inibio dose-dependente e transitria da atividade adrenocortical que pode durar de cinco a 15 horas. No entanto, no h evidncias
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clnicas de efeito adverso aps dose nica. No existe contra-indicao absoluta ao uso do etomidato. As contra-indicaes relativas so: paciente com
componente convulsivo focal e insuficincia adrenal.
Cetamina
o medicamento que mais se aproxima do conceito de droga monoanestsica, possuindo a maioria dos componentes da anestesia. Encontra-se
disponvel em concentraes de 10, 50 e 100 mg/ml, estvel em temperatura
ambiente. Produz depresso dose-dependente do SNC, caracterizada por
profunda amnsia e analgesia associada a um nistagmo lento, abertura ocular e dissociao eletroencefalogrfica entre os sistemas crtico-talmico e
lmbico (anestesia dissociativa). A dose de induo 2mg/Kg, com recuperao clnica em 15 minutos. o nico agente de induo com propriedades
broncodilatadoras e capacidade de proteger os reflexos das vias areas. O
efeito inotrpico negativo direto sobre o miocrdio suplantado pelas aes
cardiovasculares produzidas pelo estmulo dose-dependente do sistema nervoso autnomo simptico. As crianas criticamente enfermas s vezes apresentam diminuio inesperada da presso arterial, causada por depleo
das reservas de catecolaminas endgenas. A hipersalivao e os efeitos disfricos e psicomimticos no so usuais durante a ISR. Suas contra-indicaes relativas so tireotoxicose, hipertenso e desordens psiquitricas maiores. Mais recentemente um ismero levgiro da cetamina, a cetamina S, foi
introduzido e tem sido relacionado a menores efeitos colaterais que a cetamina, apresentando os mesmos efeitos benficos da droga.
A succinilcolina o nico agente despolarizante disponvel clinicamente. Isso se deve ao fato de ser o nico agente com a rapidez no estabelecimento do bloqueio (< 1min) e na recuperao (com 5 a 10 min). Logo, se no
existir uma contra-indicao especfica, a succinilcolina permanece como
droga de escolha para ISR em pacientes peditricos no servio de urgncia.
DE SEQNCIA RPIDA
SUCCINILCOLINA
INTUBAES
As drogas bloqueadoras neuromusculares so divididas em duas classes, com base em seu mecanismo de ao na juno neuromuscular: agentes
despolarizantes e agentes no despolarizantes. Ambas induzem paralisia
motora por prevenir o estmulo de acetilcolina sobre os receptores nicotnicos, interrompendo a transmisso neuromuscular. Succinilcolina e rocurnio so os BNM mais apropriados para ISR.
(ISR)
297
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A succinilcolina liga-se ao receptor nicotnico, causando despolarizao da membrana muscular, fasciculao e ausncia de resposta acetilcolina endgena. O trmino da ao se d por difuso para fora da juno neuromuscular. A dose de 3 mg/Kg para lactentes menores de um ano e 2 mg/Kg
para as outras faixas etrias. A succinilcolina provoca rigidez muscular do
masseter em 0,3% a 1% dos pacientes peditricos, que, se for acentuada, pode
ser um sinal precoce de hipertermia maligna.
Os efeitos colaterais mais comuns so:
Arritmia Aumento transitrio da freqncia cardaca comum, porm podem ocorrer episdios raros de bradiarritmia grave, principalmente
em lactentes secundrios ao estmulo vagal. As arritmias mais devastadoras
so as causadas por hiperpotassemia. Normalmente a droga produz aumento de 0,5 mEq/l na concentrao srica de potssio, devendo ser evitada em
situaes clnicas associadas hiperpotassemia.
Aumento da presso intracraniana O aumento abolido se antes for
administrada lidocana ou pequena dose de relaxante adespolarizante.
TABELA1
CONTRA-INDICAES
AO USO DE
SUCCINILCOLINA
ATENO
Paraplegia (se no perodo entre trs dias e seis meses aps a leso)
Distrofia muscular de Duchenne
Distrofia miotnica
Esclerose lateral amiotrfica
Esclerose mltipla
Ataxia de Friedreich
Sndrome de Guillain Barre
Doena de Parkinson
Doenas neuromusculares progressivas
Hipertermia maligna
Deficincia de colinestease plasmtica conhecida
298
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ROCURNIO
o relaxante neuromuscular adespolarizante com incio de ao mais
rpido. Bloqueia a ligao da acetilcolina ao receptor nicotnico. O rocurnio
a droga de escolha, quando a succinilcolina for contra-indicada.
disponvel em soluo contendo 10 mg/ml. O estabelecimento completo do bloqueio neuromuscular em crianas se d em 33 segundos com
uma dose de 1,2 mg/Kg, mas o tempo de recuperao em torno de 41 minutos. Como efeito colateral, descrito um aumento de 15% na freqncia cardaca do basal, sem significncia clnica para crianas. O bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurnio pode ser completamente antagonizado por
inibidores da acetilcolinesterase, como a neostigmine.
Monitorao
Todos os pacientes devem ser continuamente monitorados antes, durante e aps a ISR. A ASA recomenda avaliaes freqentes da oxigenao,
ventilao, circulao e temperatura. No servio de urgncia, devem estar
disponveis: cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva, oxmetro de pulso, capngrafo e termmetro. Porm, o mais importante a vigilncia contnua dos aspectos clnicos durante todas as etapas da
ISR.
DE SEQNCIA RPIDA
INTUBAES
(ISR)
Tcnica da ISR
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A manobra de Sellick ou presso cricide recomendada para intubao de pacientes considerados de risco para aspirao e como passo importante na ISR.
A presso cricide uma manobra superficial, obliterando apenas o
lmen esofgico superior. Tem por objetivo evitar regurgitao passiva do
contedo gstrico para a faringe e a insuflao gstrica durante ventilao
com presso positiva.
A aplicao de presso sobre a cartilagem cricide previne insuflao
gstrica mesmo com ventilao com picos de presso de 25 a 40 cm de gua
em crianas com via area de anatomia normal. A manobra de Sellick no
equivalente manipulao externa da laringe na manobra de melhora
de viso da glote (para trs, para cima, para direita).
O uso da manobra de Sellick em presena de corpos estranhos, patologias de laringe ou da coluna cervical controverso.
TABELA 2
COMPLICAES
ATENO
Intubao incorreta
Esofgica
Brnquica (seletiva)
Larngea
Trauma durante a intubao
Olhos e face
Coluna cervical
Dentes
Laringe
Faringe
Perfurao dos recessos piriformes
Ruptura traqueal ou brnquica
Epistaxe
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A avaliao clnica suficiente para responder a essas questes, apesar de poderem ocorrer confuses, principalmente na intubao difcil.
A viso direta da passagem do tubo traqueal pela laringe viso da
traquia por fibra ptica ou observao do tubo entre as cordas vocais so
consideradas os padres-ouro da intubao traqueal.
BOGDONOFF, DL; STONE, DJ. Emergency management of the airway outside the
operating room. Can J. Anesth. 1992; 39:1069.
DE SEQNCIA RPIDA
INTUBAES
BENUMOF, JL. Airway Management Principles and Practice. St. Louis: Mosby YB
Inc.; 1996.
(ISR)
301
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ATENO
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CAPTULO
ABORDAGEM
26
Introduo
As arritmias podem ser causadas por alteraes na gerao do estmulo
eltrico cardaco, na propagao desse estmulo atravs do corao ou pela
combinao de ambas.
Normalmente, no se espera que o pediatra geral seja capaz de identificar e tratar todas as arritmias cardacas, ficando essa tarefa para o cardiologista. Entretanto, funo do pediatra saber identificar e tratar as arritmias
que se manifestam como emergncia, ou seja, as que levam instabilidade
hemodinmica ou choque, pois, nesses casos, a vida do paciente depende da
rapidez com que as medidas teraputicas so tomadas.
A identificao das arritmias que se apresentam como emergncia
em pediatria fcil, no requerendo para tal conhecimentos significativos de eletrocardiografia. Para definir a conduta teraputica inicial, bastar saber diferenciar, pela avaliao clnica rpida, entre bradiarritmias
(ritmos lentos demais), taquiarritmias (ritmos rpidos demais) e ritmos
sem pulso ou de parada. No caso das taquicardias e da parada cardiorrespiratria, poucas mas importantes informaes adicionais sero extradas do eletrocardiograma: nas taquicardias, ser indispensvel saber
avaliar se o QRS est ou no alargado; nas paradas cardiorrespiratrias,
a identificao das morfologias que caracterizam cada alterao de ritmo
torna-se essencial.
No diagnstico inicial das bradi e das taquiarritmias, a informao
mais importante o referencial de freqncia cardaca esperada em cada
faixa etria.
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TABELA1
VALORES
Grupo etrio
Limites acordado
Limites dormindo
Mdia normal
Menores de 3 meses
85 205
80 160
140
3 meses a 2 anos
100 190
75 160
130
2 a 10 anos
60 140
60 90
80
Maiores de 10 anos
60 100
50 90
75
ATENO
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ritmos de parada assistolia, taquicardia ventricular sem pulso, fibrilao e dissociao eletromecnica. Veremos, a seguir, de forma sinttica, os
principais aspectos diagnsticos e teraputicos de cada uma delas.
Bradiarritmias
As bradiarritmias so os ritmos pr-terminais mais comumente observados nas crianas em geral. Vrias so as causas possveis de bradicardia,
destacando-se, especialmente, nas crianas a hipoxemia, a hipercarbia, a
acidose e o choque. Outras causas possveis esto listadas na tabela abaixo.
TABELA2
CAUSAS
DE BRADIARRITMIAS EM CRIANAS
ABORDAGEM
305
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TAQUIARRITMIAS
Como visto anteriormente, aps feito o diagnstico clnico de taquiarritmia (pulso rpido demais, segundo referencial de idade), ser necessrio
identificar ao eletrocardiograma o tipo de QRS encontrado. QRS com durao < 0,08s (2 mm) classificado como estreito, enquanto aquele com durao > 0,08s considerado alargado. Iniciaremos o estudo pelas taquiarritmias de QRS estreito.
ATENO
TABELA 3
DIAGNSTICO
varivel);
ESTREITO
Taquicardia supraventricular
Taquicardia sinusal
QRS
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Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Obs: O ECG pode ser de utilidade, embora a interpretao no seja to fcil, especialmente quando diante de valores mais altos de FC e que tornam difcil o
reconhecimento das ondas P. Quando identificveis ao ECG, as ondas P comportam-se da seguinte maneira:
TAQUICARDIA
SINUSAL
TABELA 4
Febre e hipertermia;
ABORDAGEM
CAUSAS
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TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
(TSV)
Sob a denominao genrica de taquicardia supraventricular, poderamos incluir uma grande variedade de taquiarritmias, com diferentes mecanismos eletropatolgicos. Interessa-nos aqui, entretanto, a TSV mais relevante em pediatria, seja pela freqncia com que ocorre, seja pela potencial
gravidade. Utilizaremos, neste estudo, de modo simplificado, o termo taquicardia supraventricular referindo-se s formas mais comuns de taquicardia
por reentrada envolvendo o nodo A-V. Essa forma de taquicardia representa
mais de 85% das TSV em qualquer faixa etria peditrica.
TABELA 5
MECANISMOS
E SUBTIPOS DE
TSV
Reentrada por via acessria e pelo nodo A-V: incluindo a taquicardia da sndrome
de Wolff Parkinson White e outras formas de pr-excitao;
ATENO
pica e juncional.
A TSV a arritmia que mais freqentemente exige interveno de emergncia em pediatria. Cerca de 50% a 60% dos casos apresentam o episdio
inicial ao longo do primeiro ano de vida, especialmente nos trs primeiros
meses. A causa um mecanismo de reentrada envolvendo o nodo A-V, com
ou sem via de conduo acessria (banda anmala fora do nodo A-V). A
presena da via acessria a situao mais comum, em qualquer faixa etria
(mais de 60% dos casos), sendo especialmente freqente nos lactentes (cerca
de 95% dos casos). Duas rotas possveis de passagem do estmulo entre trios e ventrculos existem na reentrada, estabelecendo-se um circuito (entre o
nodo A-V e a banda anmala ou dentro do nodo A-V) em que a ativao
eltrica que desce aos ventrculos por uma das vias retorna aos trios pela
outra rota, fechando um ciclo trio ativa ventrculo, que ativa trio, que
ativa ventrculo.... Importa destacar que, exceto pela presena de uma rota
acessria, a maioria dos pacientes com TSV exibe um corao estruturalmente normal. Naquela minoria que possui alteraes cardacas estruturais, um
largo espectro de afeces pode ser encontrado.
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CONDIES
ASSOCIADAS
TABELA 6
TSV POR REENTRADA
EM NODO
A-V
Anomalia de Ebstein;
Outras: CIV, CIA, estenose artica, fibroelastose endocrdica, coarctao de aorta, tetralogia de Fallot, atresia tricspide etc.
Alm das medidas habituais de monitorizar o paciente, obter um traado de eletrocardiograma (com pelo menos 12 derivaes) e entrar em
contato com o cardiologista, algumas opes teraputicas esto ao alcance
do pediatra:
Manobras vagais: podem ser tentadas em qualquer paciente estvel
antes da cardioverso com drogas. O ndice de sucesso varivel e
depende da idade do paciente. O reflexo vagal induzido produz bloqueio transitrio do nodo A-V, quebrando o circuito de reentrada.
ABORDAGEM
O tratamento varia de acordo com a condio clnica do paciente. Inicialmente veremos a abordagem do paciente sintomtico estvel:
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MANOBRAS
TABELA 7
VAGAIS: TIPOS
Massagem do seio carotdeo: alternadamente, de cada lado do pescoo, sobre a cartida e o mais alto possvel.
E INDICAES
Obs: a compresso do bulbo ocular no deve ser realizada para induo de reflexo
vagal pelo risco de descolamento de retina.
- Drogas:
ATENO
TABELA 8
ADENOSINA
Adenosina:
Mecanismo de ao:
Bloqueio A-V transitrio.
Indicaes clnicas:
Taquiarritmia supraventricular por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem banda
anmala).
Efeitos
colaterais:
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nia, desconforto torcico, rubor facial e bradicardia. As aes da droga encontram-se acentuadas em transplantados cardacos (corao desnervado).
Vias, doses e apresentao:
IV/IO 0,1mg/Kg; pode ser repetida uma vez com dose de at 0,3 mg/Kg. Doses
maiores podem ser necessrias em usurios de cafena e aminofilina (efeito atenuado por bloqueio de receptor).
Dose mxima por vez: 6 mg (1 dose) e 12 mg (2 dose).
Apresentao: ampola (6 mg/2 ml) Adenocard
Amiodarona:
Potente e eficaz antiarrtmico, de amplo espectro, pertencente classe III prolongadores da repolarizao.
Mecanismo de ao:
Mltiplo. O principal deles seria o bloqueio dos canais de k+, prolongando o
perodo de repolarizao e o potencial de ao em todos os tecidos cardacos.
ABORDAGEM
TABELA 9
AMIODARONA E PROCAINAMIDA
Algumas medicaes podem ser utilizadas para cardioverso no paciente estvel ou mesmo para manuteno desse paciente aps a cardioverso
medicamentosa. Particularmente nas TSV recorrentes a curtos intervalos,
seria importante a utilizao de uma das alternativas existentes. Duas drogas em particular, a amiodarona e a procainamida, aps alguns anos de
experincia acumulada em pediatria, tm tido seu uso cada vez mais incentivado entre os pediatras (classe IIb). Veja na Tabela 9 algumas informaes
relativas ao uso das drogas na fase aguda do tratamento.
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Indicaes clnicas:
Taquiarritmias supraventriculares por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem
banda anmala), taquicardia atrial por reentrada e ectpica, fibrilao ou flutter
atrial, taquicardia juncional ectpica;
Taquiarritmias ventriculares e fibrilao ventricular.
Procainamida
Potente e eficaz antiarrtmico, de amplo espectro, pertencente classe IA bloqueadores de canais de Na+.
Mecanismo de ao:
ATENO
Indicaes clnicas:
Taquiarritmias supraventriculares por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem
banda anmala), taquicardia atrial por reentrada e ectpica, fibrilao ou flutter
atrial, taquicardia juncional ectpica;
Taquiarritmias ventriculares. No parece ser muito eficaz na TV sem pulso e na FV.
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Pelos efeitos colaterais potencialmente graves, embora no to freqentes, o uso das duas drogas deve limitar-se ao hospital, realizando-se sempre
sob monitorizao eletrocardiogrfica. A boa resposta dose de ataque ser
seguida pela infuso contnua da droga; o tempo de uso da infuso deve ser
discutido com o cardiologista.
O verapamil, um bloqueador de canal de Ca, anteriormente muito usado no tratamento da TSV, teve seu uso proscrito em lactentes (classe III) pelos
srios efeitos colaterais produzidos (depresso miocrdica, bradicardia, hipotenso, parada cardaca); em crianas maiores, pela existncia de drogas
mais eficazes e seguras, seu uso no mais recomendado.
Cardioverso eltrica sincronizada (CES): nos casos que no respondem s manobras vagais e nem s drogas, pode ser necessria a CES. prefervel que o cardiologista assuma a indicao do procedimento e que o mesmo
seja realizado com calma, sob sedao, analgesia e ventilao assistida (por
mscara ou tubo traqueal). Vide adiante a descrio detalhada da CES.
INSTVEL:
ABORDAGEM
PACIENTE
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hipxia, choque, hipoglicemia, hipotermia e acidose diminuem a sua eficcia. O sincronismo significa que a energia ou corrente est sendo liberada
durante a ativao ventricular (QRS), fugindo propositalmente do perodo
refratrio relativo do miocrdio (descendente da onda T). Nesse perodo, a
estimulao eltrica externa pode provocar taquicardia ou mesmo fibrilao
ventricular. Todo cuidado deve ser assim tomado na seleo do modo sincronizado, durante o preparo do aparelho.
Manobras vagais podem ser realizadas at que o tratamento escolhido
esteja disponvel para uso, no retardando assim o seu incio.
Amiodarona e procainamida esto indicadas nos casos refratrios
CES e/ou adenosina e naqueles que recorrem a curtos intervalos. Veja na
Tabela 10 a descrio detalhada da CES.
TABELA 10
SEQNCIA E CUIDADOS NA
CARDIOVERSO SINCRONIZADA (E NA DESFIBRILAO)
1. Monitorizar ritmo pelo sistema de eletrodos, conectando monitor ao desfibrilador. Alguns aparelhos detectam o ritmo atravs das prprias ps.
2. Aplicar pasta ou substncia condutora nas ps (usar ps de 4,5 cm para menores
de 1 ano e ps de 8 ou 13 cm para maiores de 1 ano). No permitir que o meio
condutor escorra entre as ps (risco de curto-circuito com perda de corrente).
3. Ligar o equipamento (monitor e defibrilador).
4. Ligar o modo sincronizado na cardioverso sincronizada. No ligar o modo
sincronizado na desfibrilao.
ATENO
5. Checar pelo piscar do LED (ou equivalente) que os QRS esto sendo detectados
corretamente pelo equipamento importante na cardioverso sincronizada.
6. Selecionar e carregar a energia a ser dada: 0,5 a 1,0 J/kg para cardioverso
sincronizada e 2 J/kg para desfibrilao. Deve-se dobrar a dose na segunda tentativa (at 2 J/Kg na cardioverso sincronizada e 4 J/Kg na desfibrilao).
7. Colocar as ps na posio adequada (regio infraclavicular direita; linha axilar
anterior, esquerda do mamilo esquerdo). No permitir contato entre as ps
(risco de curto-circuito com perda de corrente); rechecar o ritmo ao monitor antes
do disparo.
8. Limpar a rea, pedir a todos que se afastem e afastar-se da maca, de materiais de
reanimao e linhas de soro em contato com o paciente e do prprio paciente
(para evitar acidentes). Afastar possveis fontes de oxignio das proximidades do
trax do doente.
9. Apertar firmemente as ps contra o trax e disparar a carga pelos botes nas ps
ou pelo boto no aparelho, mantendo-os apertados por algum tempo (importante na cardioverso sincronizada).
10. Rechecar ritmo e pulso.
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11. Se a arritmia persiste, repetir o procedimento com dose dobrada ou, se for o
caso, aps medicao especfica.
Obs:
Caso as ps peditricas no estejam disponveis, ainda assim possvel a cardioverso de crianas menores com as ps de adulto posicionadas de maneira alternativa: trax anterior (borda esternal esquerda mdia) e dorso (regio paravertebral esquerda).
Veremos, a seguir, a abordagem das taquiarritmias com QRS alargado (durao > 0,08s ou 2 mm).
Diante de uma taquiarritmia com QRS alargado e espaado regularmente, estaremos lidando, muito provavelmente, com a taquicardia ventricular (TV). Por conceito, a TV envolve estruturas cardacas abaixo da
bifurcao do feixe de His. Vrias formas de TSV podem, entretanto, por um
mecanismo de conduo anmala dos trios para os ventrculos (por via
acessria ou aberrncia de conduo pelos ramos), gerar taquiarritmias com
alargamento de QRS. Do ponto de vista de diagnstico diferencial, a maior
ABORDAGEM
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TABELA 11
CONDIES ASSOCIADAS
TV
Condies agudas:
- hipxia, acidose, hipercalemia, hipermagnesemia, hipocalcemia, hipoglicemia;
ATENO
- hipotermia;
- drogas: aminas simpaticomimticas, antagonistas H1 (fenotiazinas, terfenadina),
antidepressivos tricclicos, anfetaminas, cocana, herona, anestsicos inalatrios,
antiarrtmicos (quinidina, procainamida, amiodarona etc.), interao macroldeocisaprida. Vrias das drogas acima induzem TV por alargamento do intervalo QT
(sndrome do QT longo adquirido): antagonistas H1, antidepressivos tricclicos,
anestsicos inalatrios, antiarrtmicos e interao macroldeo-cisaprida.
- escorpionismo;
- miocardite e endocardite infecciosa alterao estrutural.
Condies crnicas:
- corao normal;
- associadas a cardiopatias congnitas (tetralogia de Falot, anomalia de Ebstein,
prolapso de valva mitral, valvopatia artica, sndrome de Einsenmenger)
alterao estrutural;
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- ps-operatrio de cirurgia cardaca (tetralogia de Fallot, CIV, truncus, troca artica etc.) alterao estrutural;
- displasia arritmognica do VD alterao estrutural;
- miocardiopatia dilatada, hipertrfica alterao estrutural;
- tumores ventriculares alterao estrutural;
- sndrome do QT longo congnita.
ABORDAGEM
A forma de tratamento depende da condio clnica do paciente. Vejamos primeiro a abordagem do paciente sintomtico estvel:
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TABELA 12
LIDOCANA
Antiarrtmico pertencente classe IB bloqueador de canal de Na+.
Mecanismo de ao:
Bloqueio dos canais de Na+, deprimindo a repolarizao diastlica no miocrdio
ventricular.
Indicaes clnicas:
Taquiarritmias ventriculares.
Efeitos colaterais importantes fase aguda do tratamento:
Inotropismo negativo, diminuio da resistncia vascular sistmica, bradicardia;
depresso respiratria; depresso de sensrio, agitao, tremores, convulses.
Limitaes de uso:
ICC, choque, disfuno heptica e renal;
ATENO
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o cardiologista assuma a indicao do procedimento, realizando-o sob sedao, analgesia e ventilao assistida.
PACIENTE
INSTVEL:
RITMOS
DE PARADA:
O DIAGNSTICO:
ABORDAGEM
SOBRE
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A atividade eltrica sem pulso caracteriza-se pela presena de qualquer atividade organizada ao ECG (presena de QRS) num paciente em
PCR. Pouco importa o aspecto do traado. Podem-se observar, portanto,
ritmos lentos ou rpidos, com ou sem dissociao P:QRS e com ou sem
alargamento desta ltima onda. Representa, com freqncia, uma variao de ritmo terminal que antecede imediatamente a assistolia, compartilhando com as bradiarritmias algumas das suas causas bsicas (hipxia,
acidose, hipercarbia e choque). Uma variedade de atividade eltrica sem
pulso a dissociao eletromecnica (DEM). A DEM produzida, freqentemente, por um sbito comprometimento do dbito cardaco: hemorragia ou hipovolemia aguda, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, tromboembolismo pulmonar. Nesses casos, a ausncia
de pulso (constatada palpao ou por onda de saturmetro) durante a
massagem cardaca externa fornece um indcio de que a PCR deve-se,
provavelmente, a uma das causas acima. Outras etiologias possveis: miocardiopatias terminais, hipercalemia, hipotermia, intoxicao por antidepressivo tricclico, bloqueador de canais de Ca e -bloqueador.
A TV sem pulso e a FV fazem parte, em geral, de um mesmo espectro de
alteraes: TV com pulso no paciente estvel TV com pulso no paciente
instvel TV sem pulso FV. Compartilham, assim, com a TV com
pulso, de vrias de suas causas. Ao monitor, a FV exibe uma seqncia de
ondas caticas que variam em forma, amplitude e durao, no se reconhecendo no traado nenhum dos acidentes tradicionais do ECG (ondas P,
QRS e T). Pode apresentar-se com ondulaes de maior ou menor amplitude (FV fina ou grosseira). A TV sem pulso apresenta as caractersticas j
descritas na TV com pulso.
ATENO
Sobre o tratamento:
Na assistolia, a abordagem limita-se ao tratamento padro da PCR:
ABC (vias areas prveas, ventilao e oxigenao adequadas, compresses
torcicas) e uso das drogas de parada. A adrenalina deve ser usada a cada
3-5 minutos, por via IV, IO ou endotraqueal (ET). Bolus de bicarbonato IV ou
IO podem ser feitos a partir do dcimo minuto da reanimao, empiricamente
ou por controle gasomtrico (doses adicionais a cada dez minutos podem ser
tentadas). Bolus de Ca ou glicose sero realizados apenas em casos excepcionais (vide Tabela 14). No h indicao para atropina e nem para marcapasso externo na PCR.
Na DEM, alm de toda a abordagem resumida acima, so fundamentais
a identificao e a rpida reverso de possvies causas. Vrias das causas
apresentam tratamentos especficos que no so alcanados pelo ABC
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Consideraes finais
Alm das arritmias abordadas acima, vrios outros distrbios de ritmo
podem se fazer presentes nas crianas, sem constiturem uma urgncia ou
emergncia. Nesses casos, a monitorizao do paciente, o encaminhamento
ao especialista ou o contato com o cardiologista representam normalmente
as nicas iniciativas esperadas do pediatra geral. Seguem na Tabela 13 alguns exemplos de distrbios que caem nessa situao acima citada.
ABORDAGEM
tradicional. o caso do pneumotrax, do tamponamento cardaco, das intoxicaes etc. Apenas o tratamento da causa garante o sucesso da reanimao.
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TABELA 13
DISTRBIOS
URGNCIA OU EMERGNCIA
Arritmias que s vezes requerem tratamento especfico mas que podem, na maioria das vezes, aguardar a interconsulta do especialista: taquicardia sinusal e bradicardia sinusal em valores no crticos de FC, pausa sinusal + ritmos de escape
(idioatrial, juncional ou idioventricular) em valores no crticos de FC, extrasstoles atriais, juncionais e ventriculares, BAV II.
TABELA 14
OUTRAS
DROGAS E MEDICAES NA
Adrenalina
IV/IO:
Bradiarritmia (classe IIa) 0,01 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:10.000) cada 3-5.
Quadros refratrios ou recorrentes: 0,1-1 mg/Kg/min.
PCR 0,01 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:10.000) (classe I). 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol
(1:1.000) cada 3-5 como alternativa para as doses que se seguem primeira dose
convencional (classe IIb). At 0,2mg/Kg pode ser benfico. Mx. em RN: 0,01 mg/
kg. PCR de longa durao: 0,3-2 mg/Kg/min (doses de at 5 tm sido descritas).
ET (classe IIb):
Bradiarritmia 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:1.000) cada 3-5.
PCR 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:1.000) cada 3-5. Mx. em RN: 0,02 mg/Kg.
ATENO
Atropina
IV/IO:
Bradiarritmia (classe IIb em geral e classe I no BAV e no reflexo vagal) 0,02 mg/
Kg. Pode ser repetida 1 com dose dobrada ou no. Dose mnima: 0,1 mg. dose
mx./vez: 0,5 mg crianas e 1 mg adolescentes; dose mx./total: 1 mg
crianas e 2 mg adolescentes.
ET:
IV/IO:
Bradiarritmia/PCR Pelo BE: n mEq = (0,3 X peso em Kg X BE) 2 a 4 em bolus.
Emprico: 1 mEq/Kg e a seguir 0,5 mEq/Kg cada 10 (bolus).
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Hipercalemia (classe IIa); hipermagnesemia, intoxicao por bloqueador de canais de Ca e antidepressivo tricclico (classe IIb).
IV/IO: 1 mEq/Kg.
Clcio
Hipocalcemia, hipercalemia (classe I); hipermagnesemia e intoxicao por bloqueador de canais de Ca (classe IIa).
IV/IO: 5 7 mg/Kg.
Glicose
Hipoglicemia.
IV/IO: 0,5 1 g/Kg.
TABELA 15
CLASSIFICAO
RECURSOS DE TRATAMENTO
ABORDAGEM
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ATENO
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CONDUTANOPACIAENTECOMTAQUICARDIASEM
ABORDAGEM
REPERCUSOHEMODINMICA
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CONDUTANOPACIAENTECOMTAQUICARDIAE
ATENO
REPERCUSOHEMODINMICA
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CONDUTANOPACIAENTECOMRITMOSEMPULSO
ABORDAGEM
OUPARADACARDACA
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Referncias
American Heart Association in Collaboration with American Academy of Pediatrics. Emergency Cardiovascular Care Programs - subcommittee on Pediatric Resuscitation. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, 2002.
American Heart Association In: Collaboration with International Liaison Committee On Resuscitation. Pediatric Advanced Life Support, 1997. Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science, Part 10 Pediatric Advanced Life Suport and Part 11
Neonatal Resuscitation. Circulation 2000; 102(suppl l): I 291 I 357.
CAMARGO, PR; MOFFA, PJ; EBAID, M. Sociedade Cardiologica Estado de So
Paulo 1998; 8. Arritmias na infncia. p.105-16.
DAUDT, NS; HOROWITZ, Esk. Sociedade Cardiologica Rio Grande do Sul; 1998;
7(2). Manejo das arritmias cardacas em crianas. p. 7-16.
ATENO
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INVASIVOS:
CAPTULO
PROCEDIMENTOS
ACESSO VENOSO PERIFRICO/ACESSO VENOSO
CENTRAL/TORACOTOMIA/TRAQUEOSTOMIA
Introduo
O estabelecimento de um acesso vascular seguro um dos pontos cruciais
na reanimao peditrica, sendo que a administrao de drogas e fluidos concorre juntamente com outras medidas para uma reanimao bem-sucedida.
Embora a prioridade na reanimao cardiopulmonar esteja centrada
no ABC (airway breathing circulation), aps essas medidas terem
sido adequadamente contempladas, a obteno de um acesso venoso considerada uma das mais importantes intervenes secundrias na reanimao e situaes de emergncia.
Diante dos estados de baixo dbito, a absoro de drogas por outras
vias torna-se comprometida, e o acesso venoso destaca-se como opo segura e confivel para administrao de drogas e fluidos.
Na seleo de um acesso vascular em situaes de emergncia, desejvel que a equipe de reanimao se oriente por protocolos que estabeleam
prioridades na obteno do mesmo.
A American Heart Association (AHA) sugere um protocolo que de certa
forma limita o tempo dispendido nas tentativas de punes venosas perifricas e prope outras alternativas para administrao de drogas e fluidos (via
intra-ssea, via traqueal).
Esse protocolo enfatiza, entretanto, que os acessos venosos perifricos e
centrais so a opo preferencial na reanimao, desde que considerados
alguns princpios:
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Estabelecer um acesso venoso central nessa situao exige um profissional altamente treinado.
O melhor acesso venoso perifrico aquele mais acessvel e mais calibroso disponvel.
ATENO
Utilizao de cateteres de boa qualidade. A grande variedade de materiais empregados na confeco dos cateteres perifricos (vialon, teflon,
inox, poliuretano, entre outros ) possibilita a escolha daqueles mais
biocompatveis e menos trombognicos, reduzindo consideravelmente
o risco de flebites e favorecendo maior tempo de permanncia.
Drogas com propriedades irritativas para o endotlio, com alta osmolaridade e extremos de PH, devem ser diludas sempre que possvel e
administradas em acessos perifricos calibrosos.
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Manter adequada estabilizao do cateter venoso perifrico, evitando deslocamento e conseqente infiltrao e extravasamento. Manipulaes diretas do cateter favorecem traumas s paredes dos vasos.
Acessibilidade;
Stios de puno
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ATENO
A presena de um maior nmero de vlvulas nas veias das extremidades inferiores, o que pode dificultar a insero e a manuteno de
cateteres perifricos.
As compresses torcicas podem gerar um aumento da presso intraabdominal, dificultando a chegada das drogas infundidas na veia
perifrica das extremidades inferiores, na circulao central. Assim, o
flush de soluo salina torna-se um procedimento obrigatrio aps a
administrao de drogas por essas veias.
Ao selecionar acessos perifricos, buscar veias retilneas que se originam da confluncia de duas veias tributrias. So veias mais estveis
e mais calibrosas.
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Veias perifricas de maior calibre devem ser sempre utilizadas, principalmente para a administrao de solues e drogas irritantes e hipertnicas, pois permitem uma maior e mais rpida diluio na corrente sangunea.
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So produzidos em teflon, vialon, aquavene, materiais menos trombognicos e mais biocompatveis. So mais flexveis, e alguns como o vialon so
termosensveis, permitindo maior adaptao e acomodao do cateter ao
vaso, com menor risco de traumas ao endotlio. So cateteres estveis, que
permanecem por maiores perodos de tempo, quando comparados aos cateteres agulhados, e permitem uma infuso segura de grandes volumes.
Na seleo do dispositivo de infuso importante avaliar a situao e a
possvel etiologia da emergncia: se h indicao de reposio volmica ou
administrao de solues viscosas, como concentrados de hemcias, a indicao utilizar cateteres curtos e calibrosos, que possibilitam a oferta de
grandes volumes com maior rapidez.
Devido variabilidade de peso na faixa etria peditrica, habitualmente as indicaes para utilizao do cateter curto e do dispositivo de infuso
com asas so:
IDADE
PESO
UNIDADES DE CATETER
SOBRE AGULHA (G)
RN 1 ano
< 10 Kg
24 22 - 20
25 23
1 12 anos
10 40 Kg
24 22 20 - 18
23 21 25
> 40 Kg
20 18 - 16
23 21 19
> 12 anos
ATENO
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Aplicao do garrote pode ser til pois favorece a dilatao e a visualizao das veias;
Ao observar o retorno do sangue na cmara de refluxo, avanar cateter para dentro da luz do vaso, deslizando-o sobre a agulha;
A insero de todo o conjunto (agulha e cateter) no vaso pode potencialmente lesar a parede do vaso, pois, no sendo o conjunto flexvel,
existe o risco de ruptura do mesmo;
Uma vez que a agulha tenha sido retirada, ela no dever ser inserida
novamente para dentro do cateter. Essas precaues devem ser tomadas pois a ponta da agulha pode seccionar o cateter se o alinhamento
agulha-cateter no for exato;
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ATENO
Cateteres perifricos que foram inseridos em condies de emergncia, devero ser substitudos em condies eletivas;
A utilizao de um ou mais dispositivos tipo three-way pode ser til
na extenso do acesso perifrico, para administrao das drogas em
bolus, seguido do flush de soluo salina. (3 a 5 ml);
Todos os volumes do flush de soluo salina devem ser rigorosamente computados;
Se a extenso do cateter venoso three-way for demasiado longa, a
chegada da droga na corrente sangunea pode ser demorada. Nesses
casos, ser necessrio flush de maiores volumes de soluo salina. O
ideal manter extensores mais curtos, que tenham capacidade mxima de 2 a 3 ml (espao morto);
Na situao da reanimao e emergncia pode ser necessria a puno de mais um acesso venoso perifrico, para administrao de drogas incompatveis e administrao de fluidos;
Deve-se dar preferncia utilizao de bombas infusoras, principalmente se h indicao de infuso de drogas titulveis;
Na ausncia desse equipamento, a utilizao de buretas est indicada, mas no garante uma taxa de infuso estvel e confivel;
Referncias
CHAMEIDES, L; HAZINSKI MF, eds. Suporte avanado de vida em pediatria. [s.l.]
Dallas American Heart Association e Fundacion Interamericana Del Corazon; 1997.
STEFANINI, E. Estabelecimento e Manuteno das Vias de Infuso de Medicamentos. In: Timerman A. ed. Ressuscitao Cardiopulmonar. So Paulo: Atheneu;
1998:147.
ZIMMERMAN, JJ; STRAUS, RH. History and Current Application of Intravenous
Therapy in Children. Pediatric Emergency Care. 1989; 2 (5):120-7.
336
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II PARTE
ACESSO
PHILLIPS, DL, eds. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Ed. Artmed;
2001.
Infuso intra-ssea
O acesso intra-sseo uma via segura de administrao de quaisquer
medicamentos, solues hidroeletrolticas ou hemoderivados no plexo veno337
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ATENO
infuso intra-ssea, que so metlicas, calibrosas, de dimetros de 16 e 18 gauges, com mandril interno, cuja extremidade distal funciona como um trpano.
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ATENO
Referncias
CHAMEIDES, L; HAZINSKI MF eds. Suporte avanado de vida em pediatria. Dallas,
American Heart Association e Fundacin interamericana del corazn, 1997. Acesso
vascular, Cap. 5.
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III PARTE
OUTROS
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
Lus Henrique Perocco Braga
Traqueostomia
DEFINIO
O termo traqueostomia derivado da palavra grega stomoun que significa fazer uma abertura. Traqueotomia, por outro lado, origina do grego tome
que quer dizer cortar. Essas duas palavras so freqentemente usadas como
sinnimos e costumam causar confuso para quem as escuta. Na verdade,
traqueotomia est relacionada a um procedimento cirrgico especfico no qual
o ato de cortar a traquia se faz presente, e traqueostomia, normalmente, se
refere ao orifcio existente na traquia e cnula que colocada nele.
INDICAES
As indicaes das traqueostomias mudaram nos ltimos dez a 15 anos.
At meados da dcada de 70, elas eram realizadas em crianas para tratamento de doenas inflamatrias agudas1. Atualmente, o avano no tratamento das doenas infecciosas de vias areas fez com que a necessidade das
traqueostomias diminusse, significativamente, nesses casos. Por outro lado,
houve um aumento no nmero de traqueostomias para o tratamento da estenose subgltica2. Ela , agora, a indicao mais freqente de traqueostomia
de longa durao na criana1.
Existem vrias indicaes de traqueostomia no lactente e na criana.
Elas incluem afeces do sistema nervoso central, anomalias crnio-faciais,
paralisia de corda vocal e as seguintes anormalidades estruturais das vias
areas adquiridas ou congnitas: atresia de coana bilateral, micrognatia grave (sndrome Pierre Robin), tumores da orofaringe, massas cervicais obstruindo a laringe ou traquia, paralisia de corda vocal bilateral, anomalias da
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laringe (atresia, anel, laringomalacia), obstruo sub-gltica (estenose, hemangioma), apnia central, falncia respiratria crnica, risco de aspirao
crnica (coma prolongado, dismotilidade orofaringeana), obstruo aguda
por infeco (epiglotite), trauma crnio-facial grave, trauma de laringe, incapacidade de se estabelecer via area oral durante a ressuscitao3,4.
Tcnica Cirrgica
A diferena anatmica existente entre a via area da criana e do adulto
exige que a tcnica cirrgica empregada seja diferente. O dimetro nteroposterior da laringe do lactente de 7 mm comparado com 19 mm do adulto.
Nos lactentes, o dimetro subgltico de, apenas, 5 a 7 mm e a laringe se
localiza mais superiormente. A epiglote facilmente visvel aps a retrao
da lngua com um abaixador lingual5. As cartilagens traqueais, nas crianas, so mais macias, com menos cartilagem hialina e mais cartilagem celular. Todas essas diferenas anatmicas tornam a identificao da via area
na criana mais difcil do que no adulto.
ATENO
Quase toda traqueostomia, na populao peditrica, feita sob anestesia geral. Algumas vezes, torna-se difcil a identificao da traquia devido
ao seu pequeno dimetro e sua mobilidade. Portanto, aconselhvel que a
traqueostomia seja feita aps intubao naso ou orotraqueal ou com o auxlio do broncoscpio.
O paciente deve ser colocado na mesa com um coxim embaixo dos ombros
para permitir a hiperextenso do pescoo, deslocando-se a traquia anteriormente. Faz-se uma inciso transversa ou longitudinal entre a cartilagem cricide
e a frcula esternal (Figura 1). A seco muscular feita na linha mdia para se
evitar o sangramento e avana em profundidade at se palpar a traquia. O
auxiliar exerce um papel fundamental afastando os tecidos que so divulsionados, permitindo, assim, uma boa exposio e identificao das estruturas no
campo cirrgico. Ao se identificar a traquia, dois pontos de nylon ou prolene 40 so colocados para reparo (Figura 2). Em seguida, incisa-se a traquia no
sentido longitudinal entre os pontos de reparo (Figura 3). Aps abertura traque-
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OUTROS
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
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TABELA1
TIPOS
Tamanho
French
Prematuro
00
14
3.1
4.5
30, 39
RN-3 meses
15
3.4
5.0
32, 40
3-10 meses
17
3.7
5.5
34, 41
10-12 meses
18
4.1
6.0
42
13-24 meses
21
4.8
7.0
44
2-9 anos
24
5.5
8.0
46
9 anos +
4 adulto
26
5.0
8.5
67
9 anos +
6 adulto
30
7.0
10.0
78
8 adulto
36
8.5
12.0
84
10 adulto
39
9.0
13.0
84
Prematuro
000
13
2.1
4.1
Prematuro
00
13
2.4
4.5
Recm-nascido
15
2.9
5.0
RN-3 meses
17
3.0
5.5
3-10 meses
18
3.3
6.0
10-24 meses
21
4.4
7.0
2-7 anos
24-25
5.3
8.0
50, 55, 60
8-9 anos
27
6.1
9.0
63, 68
10 anos +
30
7.1
10.0
63, 68, 73
Recm-nascido
15
3.0
5.0
36
RN-3 meses
16
3.5
5.5
40
3-10 meses
18
4.0
6.0
44
10-12 meses
19
4.5
6.5
48
2-7 anos
21
5.0
7.0
48.5
8-11 anos
4 adulto
24
6.0
8.1
55
12 anos +
6 adulto
30
7.0
9.7
75
Idade
Dimetro
Dimetro
interno (mm) externo (mm)
Comprimento
(mm)
Shiley
ATENO
Holinger
Portex
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Idade
Tamanho
French
7 adulto
33
8 adulto
9 adulto
Dimetro
Dimetro
interno (mm) externo (mm)
Comprimento
(mm)
8.0
11.0
82
36
9.0
12.1
87
40
10.0
13.5
98
Argyle
Prematuro
000
2.5
4.0
34.4
Prematuro
00
3.0
4.7
35.9
38.5
N-3 meses
3.5
5.4
3-10 meses
4.0
6.0
41
4.5
6.6
45.5
5.0
7.3
52.1
2
10-12 meses
2-7 anos
3 adulto
2-9 anos
4 adulto
22
5.5
7.8
56.5
9 anos +
5 adulto
26
6.0
8.5
61.6
9 anos +
Adulto
30
7.0
10.0
Adulto
33
8.0
11.0
Adulto
37
9.0
12.3
Adulto
40
9.5
13.3
* Idades adaptadas de Bluestone CD, Stool SE, eds. Pediatric otolaryngology, vol 2.
Philadelphia: WB Saunders, 1983.
COMPLICAES
A taxa de mortalidade associada traqueostomia baixa, variando de
0,5% a 3%5. As complicaes podem ocorrer precocemente, isto , durante o
procedimento cirrgico, ou no perodo ps-operatrio imediato, ou tardiamente, enquanto a cnula ainda est no local.
OUTROS
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
* Idades adaptadas de Bluestone CD, Stool SE, eds. Pediatric otolaryngology, vol 2.
Philadelphia: WB Saunders, 1983.
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O sangramento a principal complicao no per e ps-operatrio. Enfisema subcutneo, pneumomediastino, pneumotrax6, leso do nervo larngeo
recorrente e leso esofgica podem ocorrer de modo bem menos freqente7.
As complicaes tardias compreendem a decanulao acidental, obstruo da cnula por secreo e falta de higienizao adequada, traquete e
infeco ao redor do estoma.
Cricotirotomia
DEFINIO
A cricotirotomia corresponde a uma tcnica na qual se faz uma abertura no espao entre a borda ntero-inferior da cartilagem tiride e a borda
ntero-superior da cartilagem cricide, com o objetivo de obter acesso via
area. Essa rea considerada a poro mais anterior e acessvel da rvore
respiratria abaixo da glote.
ATENO
INDICAES
A cricotirotomia considerada por muitos a abordagem padro para o
controle da via area depois do fracasso da intubao oro ou nasotraqueal,
ou da fibrobroncoscopia. Apesar disso, os recm-nascidos e as crianas prescolares (menos de seis a oito anos de idade) no devem ser candidatos para
essa tcnica, pois muito difcil identificar os pontos de referncia anatmica nessa faixa etria8. A cricotirotomia tecnicamente problemtica na populao peditrica, devendo ser feita com extrema cautela em crianas abaixo
dos dez anos. O procedimento no deve ser feito de maneira alguma em
crianas com menos de seis anos de idade, a menos que se consiga introduzir
um fio-guia no espao cricotireideo e se possa verificar sua posio dentro
da traquia9. A traqueostomia emergencial nas condies adequadas do bloco cirrgico a escolha preferida nessas situaes.
Toracocentese
Na presena de uma coleo lquida ou gasosa na pleura, a toracocentese est indicada para fins de diagnstico, bem como de alvio sintomtico
(toracocentese evacuadora). O exame radiolgico de trax deve ser sempre
praticado no s para estabelecer o lado a ser puncionado, mas tambm
para selecionar o melhor local para a penetrao da agulha. Essa investigao tem importncia nos derrames septados e nos de pequeno volume.
Nos ltimos anos, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada de
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trax tm se firmado como mtodos de escolha para diagnstico e acompanhamento de crianas com derrame encistados e empiemas complicados. O
local para a puno pleural se situa na interseo do espao intercostal
com a linha longitudinal que atravessa o centro da coleo pleural10. Os
dois principais locais de puno so a linha axilar anterior, no quinto ou
sexto espao intercostal, e a linha hemi-clavicular no segundo ou terceiro
espao intercostal (em caso de pneumotrax).
TCNICA
Comea-se o procedimento com a anestesia da pele e do tecido celular
subcutneo com lidocana (xilocana) 0,5% a 1,0%. Injeta-se o anestsico em
profundidade at que a pleura seja alcanada. Habitualmente, nesse mo-
Drenagem torcica
A drenagem torcica est indicada na vigncia de pneumotrax, em paciente com ventilao mecnica, nos casos de derrame pleural significativo, no
derrame recorrente, no empiema pleural e no hemo-pneumotrax traumtico.
Aps anestesia local e inciso transversal da pele com bisturi, dissecase com tesoura, divulsionando em profundidade, com o objetivo de se criar
OUTROS
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
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ATENO
Para drenagem de lquido, o dreno deve ser colocado no espao intercostal que est situado no mesmo nvel da poro mais inferior da
coleo, entre a linha hemiclavicular e a linha axilar mdia. Normalmente, quanto mais baixo e posterior, melhor.
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OUTROS
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
Referncias
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GOFFI, FS. Tcnica Cirrgica. Rio de Janeiro: Ed. Atheneu. , 1978.
ATENO
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CAPTULO
TRANSPORTE
28
DO PACIENTE
GRAVEMENTE ENFERMO
Mrcia Penido
Introduo
Crianas doentes requerem, freqentemente, transporte para centros de
maior complexidade ou entre servios de um mesmo hospital, com objetivos
diagnsticos ou teraputicos. A impossibilidade do transporte ou sua realizao de maneira inadequada podem levar o paciente morte ou resultar em
seqelas irreversveis.
Quaisquer que sejam os recursos de que disponha o mdico de um
centro de menor complexidade, as crianas s devem ser transportadas aps
a abordagem primria, estabilizao ps-ressuscitao e contato prvio com
o centro de referncia.
Devido maior proporo de bitos registrados durante as primeiras
horas de vida de recm-nascidos em hospitais de menor recurso, enfatizamos a importncia de se transferir as gestantes de alto risco antes do parto,
bem como a necessidade de um mecanismo capaz de garantir cuidados neonatais especializados nesses hospitais.
As recomendaes para o transporte de crianas graves, baseadas na
resoluo 1.529/98 do Conselho Federal de Medicina, visam orientao
dos profissionais de sade, educao da populao, bem como a preveno de complicaes relacionadas ao deslocamento de tais pacientes.
Princpios gerais
O transporte de doentes graves envolve as seguintes fases: deciso, planejamento e atendimento especializado durante o transporte.
A- DECISO:
O perodo de transporte caracteriza-se por grande instabilidade para o
doente, podendo agravar o seu estado clnico e originar complicaes que
devem ser previstas. Assim, a deciso de transferncia de um doente grave
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pressupe que houve avaliao de riscos e benefcios que envolvem: o quadro clnico, os efeitos das vibraes, da acelerao e desacelerao, risco de
coliso, mudanas de temperatura e influncia da altitude na fisiologia cardiopulmonar do paciente.
A responsabilidade inicial do mdico transferente at que o paciente
seja efetivamente recebido pelo mdico receptor; as providncias para o transporte so de mtua responsabilidade entre as equipes.
Os critrios gerais para indicao de transporte peditrico especializado inter-hospitalar ou intra-hospitalar incluem:
Pacientes estveis portadores de patologia de base grave com potencial de deteriorao durante a viagem.
B- PLANEJAMENTO:
1- Meio de transporte:
ATENO
Na escolha do meio de transporte mais adequado, consideramos os seguintes critrios: gravidade da doena ou do traumatismo, condies do trnsito e das vias, condies metereolgicas e geogrficas da regio, disponibilidade do transporte e de pessoal ,segurana dos locais de pouso e custos.
Em transporte areo, pode ser necessrio ajustar a FiO2 oferecida ao
paciente para nveis mais altos para manter uma PaO2 adequada, pois,
medida que a altitude aumenta, a presso baromtrica cai, levando a uma
reduo na tenso de oxignio e expanso dos gases presos em espaos
fechados. Assim um pneumotrax de pequeno volume ou a distenso gasosa
normal do trato gastrointestinal podem tornar-se significativos clinicamente, devendo ser drenados ou eliminados antes de se transportar a criana.
Uma peculiaridade importante deve ser lembrada para as cnulas de
intubao com cuffs ou bales: estes, durante o transporte areo, devem ser
preenchidos no por ar como o costume, e sim por gua que no sofrer
alterao do seu volume frente diminuio da presso (Lei de Boyle-Mariote).
As aeronaves , seus equipamentos e a tripulao devem ser homologados para transporte areo pelo Departamento de Aviao Civil (DAC).
Os veculos devem atender s especificaes da Resoluo 1.529/98
CFM, e os motoristas orientados para manter a velocidade em nveis mdios,
evitando movimentos bruscos e vibraes, que so prejudiciais e desestabili-
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Meio de
transporte
Terrestre
Ambulncia
Areo
Helicptero
Areo
Avio
Distncia a
ser percorrida
Vantagens
> 400 Km
Rapidez
Boas condies para
tratamento intensivo
(espao e pressurizao)
Desvantagens
Transporte lento
Dependncia do trnsito ,
vias e condies
climticas
Heliponto disponvel
Pequeno espao interno
Rudo e vibrao
Alto custo
Capacidade de
combstivel limitada
Depende do clima e
horrio
Quatro transferncias do
paciente e equipamento
Alteraes fisiolgicas em
grandes altitudes
Alto custo
zadores para o paciente. Equipamentos de comunicao devem estar disponveis para contatos com os hospitais de origem e destino.
importante ter disponveis protocolos e tabelas com doses pr-calculadas para atendimento de parada cardiopulmonar e situaes de emergncia.
Adrenalina
Atropina
Dopamina
Dobutamina
gua destilada
Diazepam
Midazolan
Fenobarbital
Naloxone
Lidocana
Morfina
Curare
Fentanil
Ringer lactato
Adenosina
Manitol
Furosemida
Heparina
TRANSPORTE
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Lanterna
Colar cervical
Esparadrapo
Tesoura
Bulbo ou pra
Gases e compressas
Estetoscpio
Oxmetro de pulso
Bomba de infuso com bateria
Desfibrilador
Balo auto-inflvel ou bolsa de anestesia com mscaras de vrios tamanhos
Material de intubao endotraqueal com cnulas de vrios tamanhos
Incubadora ou maca com sistema de imobilizao e aquecimento
Fonte de oxignio com fluxmetro e capacidade previsvel para todo o tempo de
transporte com reserva adicional para 30 minutos
ATENO
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trico crtico encontrar dificuldades no manuseio do paciente, especialmente em um veculo em movimento e com equipamento limitado.
O enfermeiro integrante da equipe deve, tambm, ter experincia em
emergncias ou terapia intensiva peditrica. Na indisponibilidade deste,
importante contar com um tcnico de enfermagem com a mesma experincia.
4- Protocolos de transferncia:
1. Antes da remoo do paciente, necessrio realizar contato com o
hospital de destino. Os mdicos que enviam e que recebem devero
comunicar-se diretamente. Os servios de pediatria devem ter uma
lista dos centros de referncia de maior complexidade e servios de
transporte especializados (caso no seja disponvel na unidade), contendo os seguintes dados:
Cidade e Instituio
TRANSPORTE
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ATENO
2. Suporte ventilatrio:
Crianas com desconforto respiratrio, necessidade de concentraes
de oxignio acima de 50% ou com qualquer possibilidade de necessidade
de intubao traqueal durante o transporte devem ser intubadas e adaptadas a um dispositivo de ventilao mecnica antes do deslocamento.
Oxmetro de pulso deve ser utilizado durante todo o transporte.
3. Estabilizao hemodinmica:
O estabelecimento de, pelo menos, dois bons acessos venosos bem fixados deve ser realizado antes do deslocamento. Em caso de insucesso,
crianas abaixo de seis anos e gravemente enfermas podem ser transportadas com acesso intra-sseo.
Para recm-nascidos, o cateter umbilical inserido at seis horas aps
o nascimento tima opo.
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TRANSPORTE
Um exame fsico minucioso deve ser feito pela equipe de remoo, estabilizando as leses e evitando suas complicaes. A estabilizao do doente
para o transporte dever seguir a seqncia do A B C D E , de acordo com o
protocolo do ATLS (Advanced Trauma Life Support), ou seja, abertura das
vias areas, respirao, circulao com controle das hemorragias, avaliao
neurolgica e controle da temperatura corporal.
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Referncias
COMIT DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA DA SMP. Normas para transporte de doentes graves. Boletim da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva e Sociedade Mineira de Pediatria. Belo Horizonte; 2002.
Resoluo 1.529/98 do Conselho Federal de Medicina regulamentao do atendimento pr-hospitalar e transporte inter-hospitalar de crianas gravemente doentes.
ATENO
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CAPTULO
DISTRBIOS
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PSIQUITRICOS AGUDOS
Jos Ferreira Belisrio Filho
Introduo
Em pediatria, a percepo de uma emergncia psiquitrica freqentemente associada a uma crise familiar ou a problemas na escola. Em geral, o
primeiro profissional a ser procurado o mdico.
As urgncias psiquitricas devem ser avaliadas baseadas nos fatores
causais, que podem ser por problemas neuropsiquitricos (abuso sexual ou
fsico, agressividade, AIDS, anorexia e bulimia, transtornos de ansiedade,
depresso e suicdio, abuso de drogas, quadros psicticos, transtornos de
conduta, retardo mental, autismo) ou por circunstncias sociais (ambiente
familiar, escola, maus-tratos ou negligncia, uso de lcool e drogas).
Durante o atendimento mdico devemos avaliar: (1) o estado de nimo,
afeto; (2) presena de alucinaes, delrios, de pensamentos suicidas e/ou homicidas e/ou paranides; (3) memria, concentrao, controle de impulsos, juzo, percepo; (4) necessidades de propeduticas diagnsticas (bioqumica, toxicologia,
EEG); (5) a fase do desenvolvimento e as condies socioeconmicas do paciente.
As mudanas no sistema com a criao de sistemas alternativos mudaram a lgica das intervenes hospitalares para atendimentos ambulatoriais. Deve-se priorizar o tratamento das condutas consideradas fora de controle. A postura dos profissionais de sade deve ser a de evitar atitudes
autoritrias e demonstrar apoio e entendimento.
O Ministrio de Sade do Brasil cada vez mais vem enfatizando a indicao de no internao. Essa forma de abordar o paciente psiquitrico auxilia na readaptao familiar e na melhora do quadro a mdio e longo prazo.
Mas a literatura internacional, em algumas situaes, recomenda um perodo de internao breve para que o equilbrio do paciente seja restabelecido,
nas situaes abaixo referidas. As situaes devem ser avaliadas caso a caso.
Ideao suicida; conduta homicida; incapacidade da famlia em lidar com a situao; maus-tratos fsicos ou abuso sexual; fracasso no
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Urgncias associadas a enfermidades neurolgicas com sintomas psiquitricos; enfermidades psiquitricas com sintomas orgnicos; enfermidade simulada; ou ainda pelos efeitos secundrios do tratamento medicamentoso do paciente psiquitrico.
Urgncias psiquitricas
1. TENTATIVA
DE SUICDIO
O nmero de casos de tentativas de suicdio vem aumentando em diversas populaes. Os mtodos mais utilizados so as intoxicaes, uso de armas de fogo ou estrangulamento. Em menores de 14 anos, geralmente, o
suicdio est relacionado a um fator secundrio, na maioria das vezes familiar. Vale observar tambm que 78% das tentativas de suicdio na infncia e
adolescncia ocorreram dentro da prpria residncia, e a proporo de suicdios comparando os sexos de cinco homens para cada mulher.
ATENO
So considerados como fatores de risco: jovens com transtornos mentais (institucionalizao por doena mental), depresso persistente, abuso de lcool ou drogas, transtorno de conduta, impulsividade; presena
de arma de fogo em casa; tentativas ou planos anteriores de suicdio;
presena de fatores estressantes situaes onde o jovem se sente rejeitado ou frustrado, comportamento autodestrutivo, histria familiar de
depresso e suicdio, isolamento familiar e social; idade entre 15 e 19
anos; histria de adoo; pacientes com doena orgnica crnica de base.
A principal recomendao para a equipe de sade tentar formar
um vnculo com o paciente, inclusive utilizando a estratgia de fazer
um trato para evitar novas tentativas at que o paciente possa ser atendido regularmente. Caso o paciente se recuse, um membro da famlia
deve ser orientado para estar sempre atento e procurar, se necessrio, a
equipe de sade. O uso de medicamentos dever ser relacionado ao quadro associado.
2. DEPRESSO
E DOENAS CLNICAS
As crianas e adolescentes com doenas orgnicas trazem questes importantes aos examinadores, devendo-se observar o comportamento no-verbal.
Em pacientes portadores de doenas hematolgicas, por exemplo, observamse internaes freqentes por queixas somticas decorrentes da depresso.
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3. SURTO PSICTICO
Pode refletir a presena de esquizofrenia, mania, autismo, enfermidades neurolgicas e ingesto de txicos. Os sintomas principais so a presena de alucinao ocasional e delrios sistematizados ou no. O atendimento
em hospital-dia e ambulatrio o mais adequado. O profissional de sade
deve assegurar que o paciente no tem enfermidade orgnica, evitar intervenes desnecessrias, contatar um psiquiatra e ter em mente a possibilidade de abuso de substncias ou sexual.
4. TRANSTORNOS
5. DELIRIUM
O delirium subdiagnosticado em crianas, muitas vezes, ocorre devido interao entre medicamentos. Podem causar delirium: (1) Ingesto de
drogas de abuso; (2) Psicofrmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antidepressivos, tricclicos, barbitricos e bendizodiazepnicos; (3) Utilizao
de outros frmacos: trimetropim-sulfametoxazol, levodopa, tobramicina, loperamida, Ketamina, Interferon Alfa etc; (4) Enfermidades orgnicas como
encefalite, Sndrome Guillian-Barr, Lupus, tumor em SNC.
As manifestaes fsicas mais comuns so: falta de higiene pessoal, transtornos relacionados com falta de nutrio, cries dentrias, abandono, cansao no habitual, alopecia extensa, atraso pondero-estatural. As vtimas de
maus-tratos podem tambm apresentar alteraes de conduta como: transtornos de comportamento, fracasso escolar no justificado e atraso psicomotor.
Na conduta dos pais pode ser percebido: pouca vigilncia; falta de ateno;
histria clnica contraditria e no coincidente com os relatos, sem possibilidade de buscar dados que nos permitam chegar ao diagnstico; fala que
sugere excesso de zelo.
importante estar atento s atitudes, aos gestos, aos sentimentos que a
criana demonstra durante o relato do ocorrido. A avaliao fsica deve ser
PSIQUITRICOS AGUDOS
DE ABUSO E MAUS-TRATOS
DISTRBIOS
6. SITUAO
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Ocorrem leses de gravidade variveis quando uma criana, geralmente um lactente, violentamente sacudida. Podem ocorrer como conseqncia:
cegueira ou leses oftalmolgicas, atraso no desenvolvimento, convulses,
leses da medula espinhal, leses cerebrais, morte.
Sndrome de Munchausen
Violncia Sexual
ATENO
DEPRESSIVOS
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depresso grave est associada tambm presena de comportamento agressivo. A presena de pensamentos suicidas trs vezes maior nesse grupo e o
risco atribudo ao suicdio seria de 75%.
TRANSTORNOS
BIPOLARES
O transtorno bipolar um quadro psiquitrico com forte componente gentico e biolgico que pode surgir em qualquer fase do desenvolvimento, sendo
mais freqente seu desencadeamento na vida adulta. O surgimento na infncia
est relacionado a um forte componente gentico e a fatores ambientais.
Os episdios que incluem irritabilidade, humor disfrico e sintomas
psicticos so geralmente crnicos e levam a um risco aumentado para abuso de drogas e suicdio. Muitas vezes o episdio depressivo precoce a primeira manifestao de um transtorno bipolar. O paciente levado a atendimento de urgncia geralmente nos perodos de maior exaltao, com o
pensamento acelerado, dificuldades para dormir e conduta nitidamente desajustada. Ao longo de um perodo maior, geralmente o paciente oscila entre
perodos de exaltao e de depresso. Muitas vezes, o prprio tratamento
com certos antidepressivos favorece a ecloso do quadro manaco. O tratamento consiste em uma combinao de psicoterapia e medicamentos. Podem
ser utilizados antidepressivos, estabilizadores de humor e neurolpticos. Os
objetivos do tratamento so supresso completa dos sintomas do episdio
atual, estabilizao e preveno de recadas.
TRANSTORNO
(TDAH)
Transtorno de sono
Insnia ou hipersonia
Transtorno de dficit de
ateno com hiperatividade
Pode estar presente
DISTRBIOS
Transtorno Bipolar
PSIQUITRICOS AGUDOS
TABELA1
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TRANSTORNO BIPOLAR E TDAH
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Transtorno Bipolar
Contedo do pensamento
Imaturo
Transtorno de dficit de
ateno com hiperatividade
Problemas escolares
Presente
Mrbido ou grandioso
Impulsividade
Ausente
Presente
Distrao
Oscilante
Presente
Autodepreciao
Obsesses de contedo
Presente
Alucinaes
Agitao psicomotora
Ausente
Constante
Oscilante
ATENO
TRANSTORNOS
ALIMENTARES
ABUSO
DE LCOOL E DROGAS
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TABELA 2
ALTERAES
Substncia
Intoxicao
Abstinncia
lcool
Cocana
Maconha
Euforia, alucinaes, mu- Anorexia, insnia, nervosisdanas de humor, desper- mo, tremor
sonalizao
Anfetaminas e xtase
ENFERMIDADES
Ansiedade de Separao
A ansiedade de separao, provavelmente, o transtorno ansioso mais
comum e mais precoce em crianas. A caracterstica essencial a ansiedade
excessiva sobre a separao dos pais ou de figuras sobre as quais a criana se
DISTRBIOS
A ansiedade comum em crianas e adolescentes, podendo se apresentar de forma oligossintomtica ou como sndrome ansiosa. importante diferenciar os sintomas tpicos e prprios do desenvolvimento dos quadros patolgicos. Em cada fase do desenvolvimento os quadros ansiosos tm
peculiaridades: nos bebs, medo de ambientes novos, barulhos, altura; com
dois anos surgem os medos de animais, objetos estranhos, da separao; aos
cinco anos as fontes geradoras de ansiedade so animais, escuro, criaturas
imaginrias; na idade escolar as crianas tm medo de acidentes e de perder
as pessoas prximas.
PSIQUITRICOS AGUDOS
Transtornos ansiosos
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ATENO
Fobias
Ao contrrio dos medos normais que so prprios do desenvolvimento,
as fobias so excessivas e fora de proporo para as demandas da situao.
Geralmente no podem ser afastadas da mente, ficam alm do controle voluntrio, levam a comportamento de evitao, persistem com o tempo e so
mal adaptativas. Vrios temas so comuns entre crianas de diferentes faixas etrias, como cair de um lugar alto, medo de ladro, tirar nota ruim na
escola, medo de cobras, entre outros. A fobia social freqentemente interfere
nas relaes do adolescente com a escola e seus colegas, sendo a fobia escolar
e transtorno de evitao (Avoidant) apresentaes correntes da fobia social
em adolescentes. As fobias podem levar mutismo eletivo.
TRANSTORNO
DO PNICO
Este se caracteriza por um perodo restrito de intenso medo ou desconforto que se desenvolve agudamente e se associa a mltiplos sintomas fisiolgicos (palpitaes, sudorese e tremores). Algumas das crises de pnico no so
precipitadas por eventos e ocorrem inesperadamente. Apreenso persistente
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sobre experimentar uma crise no futuro (ansiedade antecipatria), preocupaes sobre as implicaes da crise e mudanas de comportamento relacionadas crise so tpicas. Como nos adultos, as crises de pnico nas crianas
e adolescentes podem ser debilitantes. So raras as crises de pnico espontneas antes da puberdade.
TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO
DO ESTRESSE PS-TRAUMTICO
O incio do transtorno do estresse ps-traumtico pode ocorrer em qualquer idade, j que precipitado por um trauma ou estressor externo. O diagnstico requer exposio que envolva ameaa de morte, ameaa integridade
fsica ou emocional da pessoa. O estressor traumtico pode ser um evento
nico ou crnico (como nos casos de abuso fsico ou sexual). A criana geralmente responde com extremo medo ou sensao de impotncia. Ocorrem sentimentos como se o evento fosse acontecer de novo. A pessoa pode afastar-se
DISTRBIOS
TRANSTORNO
PSIQUITRICOS AGUDOS
As obsesses so pensamentos persistentes recorrentes experimentados como intromisses sem sentido. As compulses so comportamentos ou
rituais repetitivos propositados. Os sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) em crianas e adultos so tipicamente idnticos. As obsesses
mais comumente relatadas por crianas e adolescentes so medo de contaminao (35%) e pensamentos de fazer mal a si mesmo ou a uma figura da
famlia (30%). As compulses mais freqentes so os rituais de lavagem e
limpeza (75%), comportamento de verificao (40%) e endireitar objetos (35%).
Nos adolescentes, so freqentes mltiplas obsesses e compulses. De um
tero metade dos adultos com TOC relatam incio dos sintomas na infncia
ou na adolescncia. A idade mdia de incio se situa entre oito e dez anos. As
caractersticas das crianas com TOC associado a tiques incluem antecedentes familiares de tiques, incio antes da puberdade, taxas mais altas no sexo
masculino, espectro mais amplo de sintomas obsessivo-compulsivos e pior
resposta aos inibidores seletivos da recaptao da serotonina (IRSS).
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do convvio social e outras atividades, mesmo que no relacionadas ao evento. Pode passar a se sentir diferente das outras pessoas, ter dificuldade de
sentir determinadas emoes e, muitas vezes, passar a viver como se fosse
morrer dentro de poucos anos. Outros sintomas que podem aparecer so
insnia, irritabilidade, dificuldade de concentrao, hipervigilncia, respostas exageradas a estmulos normais ou banais, dor de cabea, problemas
gastrointestinais, problemas imunolgicos, tonteiras, dores no peito, desconforto. Para se fazer o diagnstico preciso que esses sintomas estejam
presentes por no mnimo um ms.
RETARDO
DESENVOLVIMENTO
(TID)
ATENO
Infelizmente, talvez um tero dos pacientes com esquizofrenia no responde ao tratamento com antipsictico ou responde apenas parcialmente.
Pacientes cronicamente violentos com esquizofrenia podem receber doses
mais altas de neurolpticos, sem evidncias claras de que isso reduza a incidncia do comportamento violento. Os fatores coadjuvantes so as afeces
orgnicas de base, como o abuso de substncias psicoativas ou o transtorno
da personalidade anti-social.
Nos portadores da sndrome de Down, na presena de sintomatologia
depressiva, importante fazer o diagnstico diferencial com quadro inicial
da doena de Alzheimer.
Em pacientes portadores de transtornos autsticos e sem produo verbal, so descritos perodos de pouca atividade motora e estes so interpretados com sinais de depresso. J em autistas adolescentes, encontramos pacientes que verbalizam sentimentos de tristeza e solido, sendo predispostos
depresso.
A depresso tambm pode estar presente em pacientes portadores de
retardo mental e agravar o convvio social. Nesses casos, na presena de
agressividade associada a quadro depressivo, pode-se utilizar um IRSS no
lugar do neurolptico, com boa resposta e menor risco de efeitos colaterais.
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Nos casos mais graves deve-se utilizar medicao sedativa, inclusive antihistamnicos.
TRANSTORNOS
DE SONO
* QUADROS
NEUROLGICOS
DISTRBIOS
PSIQUITRICOS AGUDOS
Psicofarmacoterapia
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NEUROLPTICOS
ATENO
Compostos butirofennicos, entre os quais o haloperidol (HLP). Sua utilizao na infncia e adolescncia a mais documentada na literatura.
BENZODIAZEPNICOS
Os benzodiazepnicos em geral tm incio de ao relativamente rpido,
embora haja uma certa variao dependendo da classe a que pertencem.
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Quanto menor a criana maior o cuidado de se dar preferncia aos medicamentos cujos mecanismos farmacocinticos e efeitos adversos so mais conhecidos (Ex. diazepam, lorazepan, clonazepan). Embora seguros em geral,
no deixam de ter efeitos colaterais e podem levar dependncia. A sedao
e alterao da capacidade cognitiva podem ocorrer levando a prejuzos no
aprendizado escolar.
ANTIDEPRESSIVOS
Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina so mais tolerados
e tm menos efeitos colaterais que os antidepressivos tricclicos. Os efeitos
colaterais mais comuns tendem a ser gastrointestinais, com queixas menos
freqentes de agitao e inquietao.Em transtornos obsessivos graves, podese usar sertralina ou fluvoxamina.
TABELA 3
MAIS UTILIZADOS NA INFNCIA E ADOLESCNCIA
DISTRBIOS
PSIQUITRICOS AGUDOS
MEDICAMENTOS
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TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
As intervenes cognitivo-comportamentais tm sido as mais amplamente usadas, especialmente a terapia cognitivo-comportamental. O foco de
ateno a mudana das suposies e dos pensamentos inadaptativos e a
aprendizagem de novas formas para mudar o comportamento manifesto.
Experincias clnicas randomizadas tm sugerido que o tratamento cognitivo-comportamental provavelmente seja eficaz em transtornos ansiosos da
infncia e depressivos.
ATENO
Concluso
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Referncias
BARBOSA, G; DIAS, MR; GAIDA, A; LORENZO, WC. Depresso infantil: um estudo de prevalncia com o CDI. Infanto Rev. Neuropsiquiatria da infncia e
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DISTRBIOS
PSIQUITRICOS AGUDOS
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and Adolescent Psychyatric Clinics of North America. Psychiatric Emergencies,
Philadelphia: WB Saunders; 2003. p. 679-692.
373
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ATENO
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CAPTULO
ENCAMINHAMENTOS
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RESPONSVEIS
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Conceitos estruturantes
ATENO
ATENO
AO AGUDO
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Dois conceitos ou atributos de sistemas de ateno devem ser estimulados para que ocorra naturalmente a busca preferencial por portas de entrada
no hospitalares para a boa parte das condies clnicas agudas e por hospitais para aquelas de real necessidade deste padro tecnolgico. Trata-se das
questes do vnculo e da responsabilizao. No so formulaes apenas do
campo terico, mas modos de organizar o processo de trabalho que fazem
com que progressivamente cada usurio tenha o seu profissional mdico ou
sua equipe de referncia, e a eles que deve se dirigir preferencialmente nos
momentos de sofrimento agudo. Criados esses ambientes de vinculao, vo
acontecendo relaes de responsabilizao ou co-responsabilizao entre
usurio e profissional/equipe, que garantem que esse vnculo se expresse
em confiana do primeiro na resposta qualificada do segundo. No sendo
essa uma operao fcil de se produzir, necessrio preocupar-nos com ela
pela sua potncia de interveno nos problemas da urgncia. Apesar de
aparentemente longe das questes mais diretamente ligadas s urgncias,
h na verdade uma relao profunda entre estes movimentos dos cuidados
primrios e a performance dos servios das emergncias.
ENCAMINHAMENTOS
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ATENO
SISTEMA
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ENCAMINHAMENTOS
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um subsistema de ateno sade, pode se investir concretamente dos velhos discursos de acesso, humanizao, hierarquia dos cuidados, organizao da referncia e contra-referncia, articulao de servios e regulao na
lgica pblica e usurio-centrada.
ATENO
PROFISSIONAL
A principal responsabilidade do profissional na questo do referenciamento de pacientes est relacionada a sua postura tica frente ao usurio
portador de um sofrimento agudo, estabelecendo claramente a esperada rela-
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Definida criteriosamente a necessidade da remoo, feito o contato prvio com a central de regulao ou servio receptor, h necessidade de seguimento dos passos seguintes. Primeiro, a definio do meio mais adequado
de transporte, que pode variar desde ambulncias bsicas at unidades areas de transporte avanado. A deciso entre transporte bsico e medicalizado
a mais freqente e deve ser bem feita, considerando a escassez de recursos
nos nossos sistemas. Essa deciso dever conjugar as variveis das condies clnicas do paciente e dos meios disponveis, numa rpida avaliao
responsvel de custo/benefcio. No caso de existirem centrais de regulao
de urgncias e transporte, essa deciso deve ser compartilhada com o mdico
regulador.
ENCAMINHAMENTOS
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ATENO
RESPONSABILIDADE
GESTORA
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ENCAMINHAMENTOS
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ATENO
3- Fazer contato com a central reguladora ou o servio receptor, com justificativa e descrio pormenorizada do quadro clnico (com relatrio escrito) ,
dentro da grade de referncia pactuada;
4- Definir o tipo de transporte disponvel mais adequado, considerando
as condies clnicas do paciente, e acionar o servio especfico na prpria unidade ou na central de transporte sanitrio;
5- Checar todas as condies logsticas do transporte, com previso dos
recursos necessrios durante todo o percurso do deslocamento;
6- Na necessidade de transporte medicalizado, acompanhar o paciente
com verificaes regulares das condies vitais do paciente, comunicando ao mdico regulador ou ao servio receptor todas as intercorrncias significativas;
7- Responsabilizar-se pelo paciente at o mesmo ser assumido pela equipe
especfica do transporte avanado ou pelo servio receptor.
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Referncias
MAGALHES, Jr. HM. Urgncia e Emergncia A participao do municpio. In:
Sistema nico de Sade em Belo Horizonte Reescrevendo o Pblico. Belo Horizonte: Ed. Xam; 1998. p. 265-286.
MINAS GERAIS. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE (SES). Urgncia e Emergncia Abordagem contempornea de um velho problema sanitrio. Belo Horizonte, 2000. Doc. Int. (mimeo.).
MOURA, AD. Transporte intra e extra-hospitalar. Belo Horizonte, 2002. (mimeo.).
SAUNDERS, CE: Prehospital Emergency Medical Services. In: Current Emergency
Diagnosis & Treatment, 4. ed. Appleton & Lange 1993, p. 855-867.
ENCAMINHAMENTOS
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS: Advanced Trauma Life Support Instructors Manual. Chicago, Illinois; 1997.
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ATENO
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CAPTULO
ASPECTOS
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A assistncia a uma criana ou adolescente em uma situao de emergncia apresenta algumas peculiaridades. Esse tipo de atendimento caracteriza-se por receber pacientes vistos pela primeira vez pelo mdico, sem tempo para acompanhamento e realizao de exames demorados.
Por ser algo imprevisto, no h possibilidade de preparo prvio quer do
profissional de sade, quer do paciente, quer dos familiares. Quanto mais
grave a situao emergencial, maior a tenso de todos. A necessidade de
tomar decises rpidas, a singularidade que caracteriza cada situao clnica crtica, a incerteza diagnstica e prognstica, freqentes nessas situaes,
e os conflitos de valores e interesses que afloram, envolvendo a equipe de
sade, a famlia e o paciente, so fatores que agravam essa tenso. Habitualmente, o profissional de sade que presta o primeiro atendimento no conhece anteriormente o paciente e no foi escolhido por ele ou pelos seus familiares, o que, aliado tenso existente, dificulta o estabelecimento de uma relao
de confiana.
necessrio haver presteza no atendimento em setor de emergncia
pela imprevisibilidade clnica que habitualmente uma das caractersticas
dos pacientes que demandam atendimento nesses locais. Muitas vezes a
aparncia do paciente induz a erros de avaliao. Um paciente pode estar
agitado, inquieto e poliqueixoso devido a uma fratura no complicada de um
brao, enquanto um outro paciente, quieto e aparentemente calmo, pode estar entrando em falncia circulatria por hemorragia interna. Portanto, todo
aquele que procura um pronto-socorro deve receber, prontamente, um primeiro atendimento. Por mais rpido que seja o atendimento, quer pela gravidade do quadro clnico do paciente, quer pelo acmulo de servio, comum
nos locais de emergncia, ele h de ser gentil, cuidadoso e respeitoso. Algumas regras devem ser observadas. Enquanto se examina (se a urgncia da
situao recomendar), converse com o paciente e/ou seu acompanhante para
colher dados de sua histria clnica. Lembrar que, mesmo em situaes de
emergncia, necessrio o consentimento do paciente ou de seu familiar
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para todo e qualquer procedimento teraputico e propedutico, exceto quando se caracteriza risco iminente de morte.
Outro problema a ser encarado so as condies dos ambientes onde se
d esse atendimento, os chamados prontos-socorros. Eles so, via de regra,
locais superlotados, tumultuados, arquitetonicamente hostis e cujo processo
de trabalho privilegia o enfrentamento dos problemas baseado em critrios
objetivos de gravidade, no considerando os aspectos emocionais do usurio, e onde qualquer planejamento quase sempre atropelado pelos fatos.
nesse ambiente conturbado e tenso que, quase sempre, se processa o primeiro
atendimento a pessoas criticamente enfermas: ambiente hostil, com processo
de trabalho tumultuado e pouco planejado, onde uma equipe de sade desconhecida da famlia e do paciente, sobrecarregada de servio e dispondo de
recursos limitados e finitos, atende a algum que, subitamente, se encontra
em risco iminente de morte.
ATENO
Como agir, eticamente, nessas situaes? Em primeiro lugar h necessidade de um esforo de todos para que os ambientes dos prontos-socorros
sejam mais humanizados. Que deixem de ser antecmaras da morte (com
macas desordenadamente distribudas, barulho excessivo, impessoalidade no atendimento etc.) e se tornem locais de manuteno da vida e recuperao da sade. Locais confortveis e pessoas qualificadas para receber os
familiares dos vitimados e fornecer informaes adequadas e geis; dadas
de forma clara e objetiva, so condies essenciais de um atendimento emergencial. Questes freqentes nesses locais, tais como a comunicao de
morte ou de leso incapacitante irreversvel e a discusso a respeito da
possvel doao de rgos, exigem preparo profissional e ambiente adequado para tal.
Atualmente, h um esforo do Ministrio da Sade para humanizar o
ambiente hospitalar com o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar. Esse programa parte da constatao de que a qualidade
do contato humano um dos pontos crticos do sistema hospitalar pblico
brasileiro e que necessrio mudar a forma como os hospitais se posicionam
frente sua principal misso: cuidar da vida, do sofrimento e da dor de uma
pessoa fragilizada pela doena. Inclui melhoria das condies de acesso e
presteza dos servios, qualidade das instalaes, equipamentos e condies
ambientais, clareza das informaes oferecidas aos usurios e melhoria da
relao entre usurios e os profissionais de sade. E prope, tambm, parmetros para a humanizao do trabalho dos profissionais de sade como uma
gesto hospitalar participativa, melhoria das condies de trabalho institucional melhorando a segurana, o conforto, os equipamentos e a higiene ,
apoiando os profissionais oferecendo alimentao, rea de descanso e
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Alm disso, no h problema, mesmo que circunscrito, para cuja soluo no sejam apresentadas mais de uma opo, entre as quais ser preciso
escolher. Assume-se uma postura tica quando se escolhe escolher em
vez de viver deriva das circunstncias. Em entrevista dada a Srgio Buarque de Holanda, em 1927, Pirandello diz que Cada qual pode ser um, nenhum, cem mil, mas a escolha um imperativo necessrio. E essa escolha
que organiza a nossa harmonia individual, o sentimento de nosso equilbrio
moral. ela que constitui a tragdia e que faz com que os meus dramas no
sejam simples farsas. Eles apresentam uma lei de sacrifcio: o sacrifcio da
multido de vidas que poderamos viver e que, no entanto, no vivemos
(PIRANDELLO, 2001, p. 221). Fazer escolhas e responsabilizar-se por elas um
imperativo tico. Ao decidirmos cada ato nosso lembrar que decidir significa cortar, romper , ns o fazemos porque nos parece ser, ressalvadas as
circunstncias, o que tem mais e melhor sentido. Pois, ser tico justificar-se
perante seu prprio olhar (ORTEGA Y GASSET, 1999, p. 100).
Sendo o ato tico um ato de escolha, traz em seu mago algo de incerto,
pois toda ao depois de iniciada escapa progressivamente do controle de
quem a desencadeou. As condies onde esse ato ocorre competem com as
vontades do autor da ao. Portanto, agir eticamente enfrentar dilemas,
decidir, assumir responsabilidades e justificar seus atos.
Quanto aos aspectos legais, a relao mdico-paciente era, anteriormente, de confiana cega, ou a falta de conhecimentos dos seus direitos levava o
paciente a aceitar, sem contestaes, a atuao mdica. Hoje, a relao mdicopaciente se caracteriza, progressivamente, como uma relao de prestao de
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Dentro dessa mesma linha de proteo aos direitos do cidado, o Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei Federal de 12/10/1990) instituiu normas
de proteo s crianas e aos adolescentes com garantia expressa de assistncia mdica integral e universal, assegurando a presena de um familiar durante todo o tempo de atendimento e/ou internao (alojamento conjunto). Alm
disso, estabeleceu que casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra
a criana ou o adolescente devem ser, obrigatoriamente, comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuzo de outras providncias legais. O profissional de
sade que deixar de comunicar autoridade competente tais casos fica sujeito
a penalidades administrativas. Como uma parte considervel dos casos de
maus-tratos atendida em servios de emergncia, o profissional de sade que
trabalha nesses locais deve ficar atento a essa possibilidade, principalmente
naqueles casos de traumas e acidentes que fogem do padro habitual ou quando h incoerncia entre o quadro clnico apresentado pela criana ou o adolescente e a histria narrada pelo acompanhante.
Portanto, ao cuidar de uma criana criticamente enferma, muitas vezes no
limite entre a vida e a morte, as decises tm que ser tomadas rapidamente, sob
presso as mais variadas. Ao tomar essas decises, tais como iniciar ou no, ou
retirar um tratamento, a equipe de sade v-se, freqentemente, frente a um
dilema, cuja superao s possvel se considerarmos trs aspectos da questo,
igualmente relevantes: os aspectos ticos, legais e tcnico-cientficos.
na intercesso dos aspectos ticos, tcnicos e legais que as decises no
atendimento em servios de emergncia devem ser tomadas, envolvendo a
equipe de sade aspectos tcnico-cientficos , a equipe de sade, a criana
e seus familiares aspectos ticos e a sociedade e o Estado aspectos
legais. Mantendo-se dentro das prescries legais e respaldados pelo conhecimento cientfico e assumindo a responsabilidade das decises, respeitando saberes, de reas diversas de conhecimento, e valores, por envolver a
criana, sua famlia, a sociedade e a equipe de sade, alm de aceitar divergncias e enfrentar conflitos de interesses, inerentes a toda tomada de deciso plural, o objetivo final cuidar do paciente dignamente. Do ponto de
Especificamente em relao ao atendimento em situaes de emergncia, esse cdigo estabelece em seu artigo 36 que o mdico no pode afastar-se
de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro
mdico encarregado do atendimento de seus pacientes em estado grave. J o
artigo 58 obriga o mdico a atender paciente que o procure em caso de urgncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de fazlo. Esse cdigo de tica mantm-se coerente com a Constituio do Brasil,
chamada de Constituio Cidad no coincidentemente, ambos promulgados no mesmo ano, 1988 por ser centrada nos direitos do cidado.
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ATENO
Referncias
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Ferreira H. Rio de Janeiro: Eduerg; 1999, p. 100.
PIRANDELLO, L. Um, nenhum e cem mil. Traduo: Maurcio Santana Dias. So Paulo:
Cosac & Naify Edies; 2001, p. 221.
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AUTORES
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ATENO
Professor adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG; mestre e Doutor em Medicina; membro do Grupo de Neonatologia do Departamento
de Pediatria da Fac. Medicina da UFMG e dos departamentos cientficos
de Neonatalogia da Sociedade Mineira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Pediatria; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutor do Curso de Suporte Avanado de Vida em Neonatologia (NALS); preceptor do mdulo
de Neonatologia da Residncia Mdica em Pediatria do Hospital das
Clnicas da UFMG.
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ATENO
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MRCIA PENIDO
Instrutora do Curso de reanimao neonatal da Sociedade Brasileira de
Pediatria; mestranda do curso de ps-graduao em pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG; intensivista peditrica do Hospital do IPSEMG; neonatologista da Unidade neonatal do Hospital Vera Cruz Contorno e do Hospital Mater Dei.
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MITIKO MURAO
Mdica do Servio de Hematologia do Hospital das Clnicas da UFMG;
mdica da Fundao Hemominas.
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