Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIRUGA
Separata N 34 - 35 y 42
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
Profesor Asociado de la UNMSM
Diciembre 2005
PANCREATITIS AGUDA
Moyningham en 1925 la describi como la ms terrible de las calamidades que podan suceder en las vsceras
abdominales.
Definicin: Es un proceso inflamatorio agudo del Pncreas que puede comprometer por contigidad rganos y tejidos
vecinos e inclusive desencadenar disfuncin de rganos y sistemas a distancia.
Se considera un proceso qumico autoltico con diversas manifestaciones clnicas que pueden ir desde un leve malestar
general hasta el colapso circulatorio total.
Las lesiones que se producen pueden ir desde un simple edema intersticial hasta la gangrena y necrosis grave.
Epidemiologa: La mayora de las series comunican una incidencia entre 5 a 11 casos por cada 100,000 habitantes y
por ao.
Prevalencia: La relacin segn sea la causa entre hombres y mujeres vara de acuerdo a la etiologa: Litiasis Biliar
relacin 1 / 5.6
Alcoholismo relacin 1 / 0.3
Etiologa:
o Enfermedad Biliar (80 %)
o Alcoholismo.
o Idioptica.
o Post ERCP
o Traumtica.
o Ulcera pptica.
o Post Op. Ciruga Abdominal.
o Otras
Enfermedad Biliar: Es la causa ms frecuente de Pancreatitis.
Los clculos biliares producen Pancreatitis por diferentes mecanismos:
o Por obstruccin directa del Coldoco Distal en la Ampolla de Vater.
o Por obstruccin y espasmo del Esfnter de Oddi obstruyendo el flujo de Jugo Pancretico.
o Obstruyendo la Ampolla de Vater y posibilitando la existencia comn de bilis y jugo pancretico por detrs de
la obstruccin.
o Por introduccin de una infeccin bacteriana.
Alcohol: Es la segunda causa mas frecuente de Pancreatitis Aguda. El mecanismo preciso de la lesin provocada no es
bien conocido. Una de las teoras ms aceptada es la de Shapiro y col. mediante la cual nos indican que el alcohol al
entrar en contacto con el Esfnter de Oddi va a provocar un espasmo del mismo y una elevacin de la presin intraductal
causando Pancreatitis.
Clasificacin: de acuerdo al Symposium Internacional sobre Pancreatitis Aguda llevada acabo en Atlanta 1992, la
nueva reclasificacin y trminos utilizados son:
o
o

Pancreatitis Aguda Leve.

Pancreatitis Aguda Grave Severa.

Clasificacin clnica patolgica:

o Coleccin Aguda de Lquido.
o Necrosis Pancretica.
o Pseudo Quiste de Pncreas.
o Absceso Pancretico.
o Flegmn Pancretico.

o
o

Pancreatitis Hemorrgica.
Pancreatitis Aguda Persistente.

Pancreatitis Aguda Leve:

El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal constante, intenso que se localiza en epigastrio zona
periumbilical y que se irradia a la espalda o rodea al abdomen en forma de cinturn. En el 30 % de los pacientes el
dolor es generalizado.
Hay nauseas y vmitos que no alivian los dolores intensos.
Fiebre entre 37.9 C y 39 C.
Taquicardia entre 100 y 140 latidos por minuto.
Distensin abdominal (Ileo paraltico).
Ictericia pasajera. No hay Shock, necrosis ni hemorragia circundante.
Las lesiones parenquimales que se producen son de corta evolucin y el rgano regresa a la normalidad al mejorar el
cuadro clnico.
El diagnstico lo realizamos por el cuadro clnico y con los exmenes de Amilasa y Lipemia tarda.
Diagnostico diferencial: Oclusin coronaria, Ulcera penetrante abdominal, Colecistitis aguda.
Pancreatitis Aguda Grave:
Se presenta al aumentar la gravedad de la inflamacin pancretica. Caracterizndose por hemorragia macro o
microscpica en el interior o alrededor del pncreas, asimismo diversos cuadros de necrosis. Observndose necrosis
grasa en el pncreas o a su alrededor.
La hemorragia que se presenta puede limitarse a la cpsula del pncreas o extenderse al retroperitoneo.
La causa mas importante es la ingesta copiosa de alcohol o progresiva a una pancreatitis leve.
El Cuadro clnico se caracteriza por que existe una alteracin grave de la homeostasis, hay hipotensin, hipovolemia,
hipoperfusin y obnubilacin.
Puede existir un estado de Shock profundo hipoperfusin.
Se presentan en este cuadro equimosis retroperitoneales:
Signo de Grey Turner: manchas cianticas periumbilicales.
Signo de Gullen: manchas cianticas en flancos y en el dorso.
Diagnstico: Se debe realizar sobre la base de la presentacin clnica combinada con apropiados estudios de laboratorio
y radiologa , de acuerdo a los siguientes parmetros:
o Valor de los test sricos en el diagnstico.
o Criterios pronsticos de Ranson (USA) Glasgow (Inglaterra).
o Sistema de graduacin TAC de Baltazar.
o Sistema de severidad de enfermedad Apache II.
Test Sricos en Pancreatitis Aguda:
o Amilasa: se eleva en sangre con el inicio del cuadro clnico y disminuye a partir del tercer da, despus de lo
cual empieza a elevarse en orina. Es muy sensible pero muy inespecfica ya que un tercio de los pacientes con
Abdomen Agudo presentan elevacin de esta enzima en ausencia de Pancreatitis Aguda.
o Lipasa: esta enzima es de origen exclusivamente pancretica. Su elevacin es un indicativo mas preciso que la
hiperamilasmia y es de mayor duracin en sangre. El inconveniente es que su determinacin es costosa,
observndose elevada en Isquemia Intestinal, Ulcera perforada y Colecistitis Aguda. Tanto la Amilasa como la
Lipasa no reflejan la severidad de la enfermedad.
o El uso de Izo enzimas (Izo enzima P es responsable del 40 % de amilasa circulante.), Elastasa, Tripsina,
Fosfolipasa A2 y otras no han podido reemplazar el valor de la Amilasa para el diagnstico de Pancreatitis
Aguda.
o Hiperglicemia: se presenta como consecuencia de una hiperglucagonmia y de una insulinmia relativa.
o Hiperazoema: que se asocia con el secuestro de lquidos, hipovolemia, vasoconstriccin y reduccin del
gasto cardiaco.
o Hipocalcemia: se debe al depsito de calcio en las zonas de necrosis grasa, a la hipoalbuminmia dilucional y
a la resistencia desarrollada por el hueso esqueltico a la estimulacin de la paratohormona. El calcio srico es
de extraordinaria importancia en los casos de Pancreatitis aguda.
o Bilirrubinas y pruebas de funcin heptica: alteradas.
Criterios Pronsticos de RANSON (1974)
Al Ingreso:
o Edad superior a los 55 aos.
o Leucocitosis mayor de 16,000 mm 3.

o
o
o

Glicemia mayor de 200 mg / dl.

Lactodeshidrogenasa srica mayor de 350 UI / dl.
SGTO mayor de 250 U / dl.
Al Inicio
Edad
Leucocitos
Glicemia
DHL
TGO

Litiasis Biliar
70 aos
18,000 mm 3
220 mg %
250 UI / dl
250 UI / dl

Alcohol / Miscelanea
55 aos
16.000 mm3
200 mg / dl
350 mg / dl
250 mg / dl

A las 48 horas:
o Cada del hematocrito mayor de 10 puntos.
o Elevacin del nitrgeno urico mayor de 5 mg / dl.
o Cada del calcio srico mayor a 8 mg / dl.
o PO2 menor a 60 mm Hg.
o Dficit de base mayor de 4 meq. / dl.
o Secuestro de lquidos estimado mayor de 6 litros.
CRITERIOS

MORTALIDAD

0-2

SIGNOS

NINGUNA

3-4

SIGNOS

15 % ( 40 %)

5-6

SIGNOS

100 %

CRITERIOS DE GLASGOW
EDAD
GLBULOS BLANCOS
GLUCOSA
LDH
SGTO
UREA
PO2
CALCIO
ALBUMINA
N DE FACTORES
02
34
56
>6

> 55 AOS
> 15,000
> 10 Mmol / lt
> 600 UI / lt
> 100 UI / lt
> 16 Mmol / lt
< 60 Mmol / lt
< 2 Mmol / lt
< 3.2 grs %
MORTALIDAD
<1%
15 %
40 %
100 %

SISTEMA DE CLASIFICACION DE SEVERIDAD: APACHE II

1.- Puntos Fisiolgicos:
- Temperatura.
- Presin Arterial Media.
- Frecuencia Cardiaca.
- Frecuencia respiratoria.
- Pa O 2
- Presin Arterial.
- Sodio srico
- Creatinina.
- Hematocrito.
- Recuento leucocitario.
- Score coma Glasgow.
Cada uno tiene un valor de 1 a 4. La escala de coma tiene un valor de 15 menos la clasificacin real.
2.- Puntos por edad.
3.- Puntos por Salud Crnica: Hgado CV Respiratorio Renal Inmunocomprometido.

SCORE TOTAL APACHE II : 1 + 2 + 3

La escala de 13 esta asociada con alta mortalidad.
CLASIFICACION TOMOGRAFICA PRONOSTICA DE PANCREATITIS AGUDA: BALTAZAR.
o
o
o
o
o

Grado A: Pncreas de apariencia normal.

Grado B: 1.- Agrandamiento focal o difuso.
2.- Parnquima no homogneo.
3.- Pequea coleccin de lquido intrapancretico.
Grado C: Igual al grado B ms:
1.- Cambios inflamatorios peripancreticos.
2.- Necrosis glandular en menos del 30 %.
Grado D: Igual al grado C ms:
1.- Coleccin extrapancretica nica.
2.- Necrosis glandular del 30 al 60 %.
Grado E: Igual al grado D ms:
1.- Coleccin extrapancretica extensa en dos o ms espacios.
2.- Necrosis glandular en ms del 60 %.

Los Grados A y B corresponden a una Pancreatitis Leve con evolucin favorable.

Los Grados D y E corresponden a una Pancreatitis Grave Severa con alto ndice de complicaciones.
TRATAMIENTO MEDICO:
El tratamiento inicial es esencialmente mdico y consiste en :
o Suspensin de la va oral y colocacin de SNG para aspiracin continua.
o Reposicin de Lquidos y electrolitos. Consiguiendo vena central para monitorizar PVC. NPT solo para
casos graves. Transfusin sangunea en casos de PAG.
o Analgesia: control del dolor con meperidina.
o Reduccin de la secrecin pancretica mediante la SNG, Anticidos, Antagonistas de los receptores H2 de
la histamina y anticolinrgicos.
o Antibiticoterapia: se utilizaran en aquellos pacientes que tiene 3 mas signos de Ranson con la finalidad
de reducir las complicaciones infecciosas. Se utilizar cefalosporina de 3ra. Generacin o Imipen, la
asociacin clindamicina amikacina , ciprofloxacino metronidazol.
o Oxigenoterapia esta indicada ya que algunos pacientes presentan hipoxemia sin referir disnea.
o Lavado Peritoneal: diferentes estudios no han demostrado claramente su beneficio. Requiere la insercin
de un catter de dilisis peritoneal pudiendo ser de utilidad en las siguientes circunstancias: para establecer
el diagnstico definitivo de Pancreatitis, obtenindose un lquido hemorrgico con alto ndice de amilasa
Remocin de los mediadores inflamatorios en casos graves que no respondan a las medidas iniciales.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se debe limitar a :
o Diagnstico clnico dudoso.
o Tratamiento de la sepsis pancretica, abscesos.
o Correccin de las afecciones biliares asociadas.
o Deterioro clnico progresivo a pesar de un buen tratamiento mdico.
1.- Operacin Inmediata:
o Cuando existe sospecha o certeza de infeccin necrosis.
o Paciente que se deteriora luego de 2 3 das en UCI UCIN.
o Abdomen Agudo de origen desconocido y persistente.
o Laparotoma por inseguridad diagnstica.
Las opciones son:
- Actitud de no hacer nada y cerrar el abdomen.
- Actitud de drenaje de la regin pancretica para evitar Pseudoquiste.
- Actitud de drenaje con Colecistostoma Colecistectoma.
- Drenaje del Coldoco para evitar flujo de bilis hacia el pncreas.
- Necrosectoma + drenaje.
- Necrosectoma + lavado continuo.

2.- Operacin Tarda: Para el tratamiento quirrgico de las complicaciones:

- Hemorragia.
- Abscesos pancreticos.
- Secuestro infectado.
- Perforacin intestinal
- Perforacin del Pseudoquiste.
PANCREATITIS CRONICA
Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica del pncreas que determina una destruccin activa, continua e irreversible
de su parnquima, determinando un deterioro progresivo del mismo as como de sus funciones endocrinas y exocrinas.
Causas:
o
o

Repeticin de brotes inflamatorios continuos: fibrosis.

Litiasis de las Vas Biliares.

Alcoholismo.

Hiperparatiroidismo.

Otras.

La hipercalcemia puede determinar la produccin de clculos intrapancreticos.

El calcio al actuar sobre el tripsingeno inactivo se va a trasformar en tripsina activa que va a producir dao por
autodigestin.
Sntomas :
o

Dolor abdominal intenso que generalmente se localiza en epigastrio.

o

Son pacientes adictos a opiaceos.

Hiporexia Anorexia.

Vmitos.

Heces abundantes, espumosas, brillantes y con olor rancio.

o
o
o
o

Adelgazamiento progresivo.
Distensin abdominal.
Ictericia en algunas oportunidades.
Hiper estesia abdominal.

Exmenes de Laboratorio:
Hiperamilasmia.
Hiperlipemia durante las crisis de dolor.
Bilirrubinas aumentadas.
Calcio disminuido.
Hiperglicemia Glucosuria transitoria.
Diagnstico por Imgenes
-

Radiografa simple de abdomen: zona de calcificacin en rea pancretica.

Ecografa Abdominal: agrandamiento y aumento de la ecogenicidad del
pncreas. Tiene una sensibilidad del 60 70 % y una especificidad del
80 - 90 % en el diagnstico de Pancreatitis Crnica.
TAC: se puede observar:
- Dilatacin del conducto pancretico.
- Tamao del pncreas.
- Detecta calcificaciones.

- Es 20 % mas sensible que la ecografa.

ERCP: es lo ideal. Es el ms sensible examen para detectar cambios en
el sistema ductal del pncreas en la PC.

Secuelas:
Tratamiento:
-

Diabetes Sacarina.
Esteatorrea.
Desnutricin.
Pseudoquistes.
Abscesos.
Morfinomana.
Calcificacin Pancretica.
Fundamentalmente es sintomtico.
Debe ir dirigido a eliminar el factor etiolgico.
Dieta adecuada blanda pobre en grasas.
Prohibicin absoluta de bebidas alcohlicas.
Extractos pancreticos durante las comidas.
Multivitaminicos.
Anticolinergicos.
Antalgicos (Narcticos)
Insulina.

Tratamiento Quirrgico:
-

Es eficaz en litiasis de las vas biliares y el litiasis de los conductos pancreticos y se puede realizar
quirrgicamente:
Colecistectoma Coledocotoma y drenaje externo con Sonda de Kher
Papiloesfinteroplasta.
Reseccin pancretica distal y anastomosis de asa yeyunal en Y de Roux.
Pancreato yeyunostoma latero lateral.