DOLOR

CRONICO
EN LA PRACTICA
ODONTOLOGICA

DR.RODRIGO DIAZ
MONTERO
OCLUSION TTM Y DO

 El dolor es la causa mas frecuente de

consulta en el servicio de urgencia,
constituye un til y eficiente mecanismo de
proteccin y es uno de los signos
fundamentales a la hora de hacer el
diagnstico. Es fuente de insatisfaccin
para el paciente con el personal mdico,
por lo mismo debemos definirlo adecuada y
unificadamente, evaluarlo y tratarlo para
que las consultas no se repitan y no se
cronifique

Qu es el dolor?
La IASP en 1979 define el dolor como:
una experiencia SENSORIAL y
EMOCIONAL desagradable, asociada con
una lesin HISTICA EXISTENTE O POTENCIAL, o
descrita en trminos de dicho dao
Segn Sternbach dolor es todo aquello que
el paciente dice que lo es y existe siempre
que l lo dice

 Para Bell, el dolor

masticatorio es el dolor
facial que se origina o se
recibe en las estructuras
msculo esquelticas
masticatorias, se localiza
en la boca y en la cara,
y/o aumenta por la
masticacin o el uso
mandibular. Su fuente
son las ATM y los
msculos masticadores.

 En CHILE, la prevalencia de dolor orofacial

segn un reporte de la Unidad del Dolor y
Cuidados paliativos del Hospital Clinico de
la Univ. de Chile (2008), fue de 7,9%:
De 878 pacientes ( X edad 54 +/- 16):
Dolor oncologico por cancer maxilofacial:
5,8%
Dolor neuropatico ( NT, NPH, NFA) : 78,3%
Dolor nociceptivo (DMF, DATM) : 14,5%
Dolor sicogeno (Trast. Somatomorfo) : 1,4%

 Alta incidencia: Las estadsticas sealan

que entre el 80 y 90% de las consultas al
odontlogo son por dolor. (Ana Blank, 2001).
Algunas razones:
1. Un tercio de los dolores funcionales se
localizan en la zona de la cabeza y cuello.
2. Nervios orofaciales complejos y prximos.
3. Extensa representacin cortical del rea
boca y cara.

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

El dolor debe ser evaluado en cuanto
a
su
intensidad,
duracin,
caractersticas somato sensoriales,
lugar de origen y etiologa

DURACION
Se clasifica en agudo y crnico, agudo
segn el lapso estimado para que los tejidos
sanen (1 mes segn Bonica), la IASP
determino 3 meses, algunos autores hasta 6
meses.
Crnico es aquel que dura ms que el
tiempo necesario para que los tejidos
reparen (mas de 6 meses), tiene un elevado
componente psicgeno (perpetuacin del
dolor) y responde mal a las medidas locales

INSTRUMENTOS DE MEDICION DEL

DOLOR CLINICO

Informes subjetivos: de carcter

descriptivo, por medio del paciente

Observacin conducta dolorosa

Correlaciones fisiolgicas (EEG, EMG,
PA, etc.)

Dolor agudo

no

Dolor crnico

si

Instrumentos que midan mas

de una dimensin

si

Instrumentos que midan

intensidad

ECN

EVA

ECG

ECN MPQ Cuestionario breve

LOCALIZACION DE DOLOR
Mapa de dolor

METODOS
QUE MIDEN
CUALIDAD DEL
DOLOR
Cuestionario de dolor
de MC Gill (MPQ)

CMO MEDIR EL DOLOR EN

LA PRCTICA CLNICA DIARIA?
Medir intensidad: ECV de 4 a
6 puntos y una ECN

Medir la dimensin
conductual: mediante una
escala numrica

Evaluar la presencia de
dolor durante el examen
fsico: mapas de dolor

MODALIDADES TERAPEUTICAS
1. Neurofarmacolgicas: Escalera de la
OMS
2. Invasivas: Bloqueos nerviosos o
catteres espinales (epi o intratecal)
o bombas de infusin (mecnicas o
electrnicas)
3. Neuroestimulantes: TENS
4. Psicolgicas

La escalera analgsica da una pauta para el manejo

del dolor agudo y crnico, somtico, visceral o
neuroptico, de intensidad leve, moderada a severa

NNT = numero necesario para tratar

DOLOR MSCULO-ESQUELTICO

1.
2.
3.

4.
5.

Dolor
osteoarticular
degenerativo:
dolor leve a moderado
Paracetamol
AINES (400 mg Ibuprofeno)
Paracetamol + Opioide dbil
(650 gr paracetamol + 60 mg
codena o Tramadol)
dolor severo
Morfina va oral (10 mg c/12
horas)
Fentanilo o buprenorfina TTS o
submucoso (dolor irruptivo)

 Dolor
articular
inflamatorio:

El tratamiento debe ser

etiolgico, sintomtico y
dirigido
al
control
fisiopatolgico
del
proceso
1. Aspirina o Paracetamol
2. Opiceo dbil
3. Opiceo potente

 Dolor muscular:
Sndrome miofascial: maniobras
locales sobre lo PG (maso
termo electroterapia, lser,
acupuntura e inyecciones con
anestsicos locales o botox), y
para el control de los factores
perpetuantes
ansiolticos
y
antidepresivos.

 Fibromialgia:
1.
2.
3.
4.
5.

Paracetamol (hasta 4 grs.

diarios)
AINES (Ibuprofeno hasta 12001800 mg da) + protector
gstrico
Antidepresivos
tricclicos
(amitriptilina 25 75 hasta 150
mg da )
Tramadol gotas (100 400 mg
diarios)
Tratamiento multidisciplinario

DOLOR NEUROPTICO

DOLOR NEUROPTICO
Neuralgia postherptica

Amitriptilina

Carbamacepina
Capsaicina

Neuralgia del Trigmino

Carbamacepina

+Baclofn
o Clonazepan

Amitriptilina:
Dosis inicial de la amitriptilina: 25 mg al acostarse. (ancianos y pacientes
debilitados10 mg).
Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.
Dosis mxima: 100-150 mg diarios.
Gabapentina:
Dosis inicial. Da 1: 300 mg a la noche. Da 2: 300 mg cada 12 horas. Da
3 y siguientes: 300 mg cada 8 horas.
Incremento de dosis: El 7 da, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la
dosis diaria, y as cada 5-7 das hasta la dosis mxima.
Los antidepresivos potencian la va inhibitoria descendente.
Los anticonvulsivantes son estabilizadores de membrana, por lo que
estn indicados en dolores neuropticos

UTILIZACION DE OPICEOS
SISTMICOS EN EL DOLOR
NEUROPTICO
Opioides intravenosos: Morfina,
Fentanilo, Buprenorfina en altas
dosis
Opioides va oral: Tramadol (200
400 mg /da), Morfina de
liberacin sostenida (30 mg c/8
horas doblando la dosis cada 3
4 das)
Opioides
va
transdrmica:
Buprenorfina
(52,5

35
microgr/h), Fentanilo (25-50-75100 microgr/h)

GUA PARA UNA CORRECTA

ADMINISTRACIN DE
OPIOIDES

Iniciar siempre el tratamiento con un

analgsico perifrico o un AINE y utilizar,
en lo posible, la va oral
Si no es eficaz se puede cambiar por otro
AINE, no administrar 2 AINES del mismo
grupo
Si no hay alivio iniciar con un opioide dbil
(2do. escaln)
Si con tramadol a dosis mximas no se
consigue analgesia podemos iniciar con
un opioide ms potente (morfina oral,
fentanilo o buprenorfina)

 Al aparecer los efectos secundarios es

necesario reducir las dosis o asociarle un
coadyuvante
(analgsicos
perifricos,
AINES,
antidepresivos
tricclicos
o
anticonvulsivantes) o cambiar de opiceo
Segn las variaciones individuales del
paciente es necesario ajustar los opioides
para obtener el nivel de analgesia deseada
Controlar la aparicin de ansiedad,
depresin, insomnio o fatiga
Si al aplicar esto no se consigue alivio del
dolor considerar derivar al paciente a una
unidad de dolor

 RECORDAR SIEMPRE:
Reloj en mano: para obtener niveles
plasmticos ptimos debe establecerse
tratamiento con horario.
Si el dolor es crnico, privilegiar va oral.
Si el dolor es agudo, privilegiar
endovenosa SOBRE la intramuscular.

via

La administracin oportuna (precoz) del

analgsico nos facilitar el control del dolor.