La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es una enfermedad infecciosa, causada por diversas

especies del gnero mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium

Tuberculosis. La especie ms importante y representativa, causante de tuberculosis es el
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.1 La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa
ms prevalente en el mundo. Otras micobacterias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium
africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti pueden causar tambin la
tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano. 2 Aunque la tuberculosis
es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede tambin verse afectando el
sistema nervioso central, el sistema linftico, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, el hueso,
articulaciones y an la piel.
Los sntomas clsicos de la tuberculosis son una tos crnica con sangre en el esputo, fiebre,
sudoracin nocturna y prdida de peso. Si la infeccin afecta a otros rganos por volverse
sistmica, aparecen otros sntomas. Por lo general, las personas que tienen contacto cercano con
una persona diagnosticada con tuberculosis, son sometidos a pruebas para descartar que estn
infectados. La resistencia microbiana a los antibiticos usados para el tratamiento de la
tuberculosis se est volviendo un creciente problema en casos de tuberculosis extensamente
resistente a multi-drogas. La prevencin de contraer tuberculosis radica en programas de rastreo
y vacunacin, usualmente con BCG.
La tuberculosis se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. En 1999 la
OMS cifr en 3.689.833 nuevos casos de tuberculosis en el mundo, aunque este organismo cifr
en 8.500.000 casos totales con una tasa global de 141/100.000 habitantes. En el informe OMS de
2003, se estima en 8 millones (140/100.000) de nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9 millones
(62/100.000) son bacilferos y 674.000 (11/100.000) estn coinfectados con VIH. La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de 28/100.000. En
el informe OMS de 20063 Se calcula que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en
2005. La tendencia epidemiolgica de la incidencia de TBC sigue aumentando en el mundo, pero
la tasa de mortalidad y prevalencia estn disminuyendo (OMS-2003).
Clasificacin [editar]
Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas:
- Pulmonares. Se incluyen en este apartado la neumona tuberculosa y la pleuritis tuberculosa.

Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin, aunque la

infeccin primaria suele cursar con pocos sntomas (paucisintomtica). La primoinfeccin
se caracteriza por la formacin del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar,
linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y
malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a
semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos
hemoptoicos (sanguinolientos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el
cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.

Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de

forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural.
Caractersticamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa
(ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominatne en el exudado son los linfocitos y las
clulas mesoteliales son escasas. Como la baciloscopia es negativa en muchas ocasiones
lo que determina el diagnstico es la pleuroscopia o biopsia pleural, en el cual se debe

demostrar la presencia de granulomas tuberculosos (con bacilos en su interior). Si no hay

afectacin del parnquima pulmonar a modo de neumona, no suele ser contagiosa.
- Extrapulmonares. Pueden aparecer en el contexto de 1)Tuberculosis miliar, 2)Reactivacin de
un foco pulmonar o 3)En ausencia de enfermedad clnica pulmonar.

Tuberculosis menngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium

tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las
meninges, predominantemente en la base enceflica, y forma microgranulomas con
posterior rotura. El curso clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. Los
sntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos (parlisis de
pares craneales), confusin, letargia y convulsiones (en aquellos pacientes que desarrollan
tuberculomas). El estudio del lquido cefalorraqudeo muestra habitualmente: limfocitosis,
hipoglucorraquia (glucosa baja) e hiperproteinorraquia (protenas altas).

Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos
ciliares y coroides.

Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazn, pericardio o vasos

sanguneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al
uso de corticoesteroides en su tratamiento.

Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, mdula espinal o
meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y ms raramente por
Mycobacterium bovis.

Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina sin

germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va
sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres.

- Diseminados (TBC miliar)

Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea del bacilo,

afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del sistema
immune. Asimismo es ms frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursa con inicio
agudo o insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas
constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los siguientes
cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea. Si los cultivos fueren negativos se
podr optar por hacer otro intento diagnstico por biopsia heptica. La prueba de Mantoux
suele ser negativa y la enfermedad es poco contagiosa en este estadio.

Transmisin [editar]

La indigencia y la pobreza conllevan un mayor riesgo de transmisin de tuberculosis, as como la

asociacin con personas en estas condiciones.4
La transmisin de la tuberculosis solo puede ocurrir de unas personas que tenga activa la
infeccin. La TBC se transmite a travs de particulas expelidas por el paciente bacilfero (con TBC
activa) con la tos, estornudo, hablando,cantando, etctera (pero nunca respirando). Las gotas
infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudiendo ser producidas
alrededor de 400.000 con un slo estornudo. 5 Cada una de esas gotitas proveniente de un
enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis
infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de
las bacterias puede causar una infeccin.6 La probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con
el nmero de partculas contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la
ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis.
Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del
25 % mayor de ser infectados.4 Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre
10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricin y SIDA, poblaciones tnicas en
alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. 7 .En los pacientes con
SIDA la TBC, acta como enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin
puede transmitirse por via digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de
vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisin puede romperse si se asla al enfermo con tuberculosis activa y
comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos semanas con
dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si
una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda
comenzar a transmitir la enfermedad a otros.8
Cuadro clnico [editar]

Eritema nodoso en pie izquierdo asociado a tuberculosis extrapulmonar.

En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes
a otras enfermedades como lo son la fiebre, el cansancio, la falta de apetito, prdida de peso,
depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones
de tos y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse pues se considera un
sntoma respiratorio.4
En un 25% de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas
de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en
nios. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando
meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando
tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una
forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A
pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa
tuberculosis pulmonar.9
Historia [editar]
Artculo principal: Historia de la tuberculosis
La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas que afectan a los seres humanos.
Aunque se estima una antigedad entre 15.000 a 20.000 aos, se acepta ms que esta especie
evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium. Se
puede pensar que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias traspasara
la barrera biolgica, por presin selectiva, y pasara a tener un reservorio en animales. Esto,
posiblemente, dio lugar a un anciano progenitor del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por
muchos como la ms antigua de las especies que actualmente integran el denominado complejo
Mycobacterium tuberculosis, que incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. El
"escaln" siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la
domesticacin de los animales por parte del hombre. As, posiblemente, pudo surgir como
patgeno para el hombre.
Patogenia de la tuberculosis [editar]
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente exgeno y la respuesta
inmunitaria del husped. Si entre los casi 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis tan
slo 8 millones , venciendo la batalla en la mayora de las ocasiones.

Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele realizarse por va

area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrfagos alveolares. En un 30%
de los casos, estos macrfagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la
infeccin, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los
macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unin fagolisosoma. Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se genera un granuloma, que se
caracteriza por la presencia de tejido necrtico intragranulomatoso y que se estructura
finalmente con la adquisicin de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrfagos infectados
pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentracin de este.

Entonces empieza la infeccin latente, caracterizada por la presencia de respuesta inmune

especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en
estado estacionario) en el tejido necrtico. A medida que los macrfagos van drenando este tejido,
los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar,

dnde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infeccin

durante aos. Clnicamente, la Infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Su diagnstico
se basa actualmente en el test cutneo de Mantoux. Los individuos con esta infeccin no pueden
infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la concentracin bacilar se
pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad
tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes
recientemente infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa la administracin de
isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.
Progresin [editar]
Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir de forma temprana
(Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios aos despus de la infeccin (Tuberculosis
postprimaria, secundaria, reactivacin tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de
reactivacin se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las
causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivacin se
incrementa un 10% por ao, mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo es del 5 al
10% durante toda la vida.
Algunos frmacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis reumatoide que
actan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el riesgo de activacin de una TBC
latente debido a la importante accin de esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.
Diagnstico [editar]
La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en cualquier
muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extrapulmonar). Aunque
algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados, la visin
microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio LwensteinJensen siguen siendo el gold standar del diagnstico de la TBC., especialmente en pases con
bajos recursos sanitarios. La microsocopa de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente
para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca
carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el estudio de
sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento.10
Radiografa de Trax [editar]

Rx de trax de una Tuberculosis

Es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas radiolgicas son apicales, en
hemitorax derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades.

La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de Tuberculosis es la bacteriologa

(Baciloscopa y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas
situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario realizar el
seguimiento diagnstico de acuerdo a la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando
otros criterios tales como: Clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico,
anatomopatolgico.
Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber realizar la
prueba de diagnstico para VIH.
Visin directa en esputo del bacilo de tuberculosis, con tcnicas de tincin para bacilos cidoalcohol resistentes (Ziehl-Neelsen) o auramina.
Baciloscopia de esputo [editar]
Cultivo de muestra biolgica [editar]
Prueba de la Tuberculina mediante la tcnica de Mantoux [editar]
Artculo principal: Test de Mantoux

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux

Test cutneo (intradermoreaccin) para detectar infeccin tuberculosa. Se utiliza como reactivo el
PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina, Mantoux,
solo implica contacto, no infeccin.
Tratamiento [editar]
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos,
haciendo eficaces las pautas de 6 meses de tratamiento.
La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir inmediatamente al
mdico), pues es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el mdico pues, al suspender el tratamiento,
esta enfermedad empeora rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los
medicamentos.
Tratamiento sanatorial de la tuberculosis [editar]

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del
tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a ser uno de los ndices que
determinan el nivel sanitario de un pas.
Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de aumentar el flujo
sanguneo pulmonar, por la taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su
eficacia result dudosa.
Tratamiento quirrgico de la tuberculosis [editar]
Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista en hacer
colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curara la enfermedad.

Procedimientos:
Condrotoma de primera costilla
Toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el colapso)

Resecciones pulmonares

Frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma)

Escalenotoma (seccin del msculo escaleno)

Pneumolisis extrapleural

Neumotrax teraputico: quiz el procedimiento quirrgico ms frecuentemente realizado

Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis [editar]

Historia [editar]
La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los agentes
antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con l
se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es correcto y completamente seguido. El
tratamiento farmacolgico comienza en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido
paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la eficacia de
la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la terapia combinada
fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin,
mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una duracin de 18
- 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de
tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los aos 70 con la introduccin de la rifampicina
(RAM) en la combinacin, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la
pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6
meses.11
Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de
la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la
seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo
es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.

Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos

secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol,

estreptomicina

Frmacos de segunda lnea: como la cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se

utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen
efectos secundarios.

Prevencin [editar]
Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los enfermos y
asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la
vacunacin con vacuna BCG aplicada a los nios en el primer mes de vida, en el ingreso a la
escuela y a los 16 aos de edad.
Medidas preventivas [editar]
-La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Evitando as,
el efecto aerosol.
-Lavado de manos despus de toser.
-Ventilacin adecuada del lugar de residencia.
-Limpiar el domicilio con paos hmedos.
-Utilizar mascarilla en zonas comunes.
-Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
-Garantizar adherencia al tratamiento.
Vacunas [editar]
En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la
tuberculosis, especialmente en nios. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur,
Francia entre los aos 1905 y 1921 12 Sin embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron
hasta despus de la Segunda Guerra Mundial13 . La eficacia en la proteccin de la BCG en formas
graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4 aos es grande, y est alrededor
del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es ms variable, estando entre el 0 y el 80% 14
RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de
Tuberculosi Experimental de Badalona (Catalua) para disminuir el tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente15 de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida. Responsables de Archivel
Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti,
lo que ha dado nombre a la vacuna.

Da Mundial de la Tuberculosis [editar]

La OMS declara el 24 de marzo como el Da Mundial de la Tuberculosis. Se conmemora que el
24 de marzo de 1882, el Dr. Robert Koch anunci el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.
En 1982 se realiz el primer Da Mundial de la Tuberculosis patrocinado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades
Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al pblico sobre las devastadoras
consecuencias econmicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los pases en
desarrollo y su impacto continuo y trgico en la salud global.

Test de Mantoux
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Papula realizada en el test de Mantoux

El Test de Mantoux es la prueba que consiste en inyectar antgenos a un organismo para

comprobar si se ha producido contacto con el mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar
huella.
La inyeccin intradrmica es de 0.1 ml de derivado purificado de antgeno de Mycobacterium
tuberculosis. Se observa la reaccin viendo la induracin a las 24 -48 y 72 horas, cuando la
ppula que se produce es mayor a 5 mm de dimetro se considera que se ha producido un
contacto con el bacilo (Es el diagnostico de infeccin tuberculosa).

Indicaciones [editar]
El test de la tuberculina est indicado en todas aquellas personas que presenten una mayor
probabilidad de infeccin y que podran beneficiarse de un tratamiento de quimioprofilaxis.Puede
estar indicado tambin como herramienta diagnostica en pacientes con sospecha de enfermedad
tuberculosa.
1. Todos aquellos contactos con pacientes con enfermedad TB pulmonar o larngea.
2. Pacientes con infeccin VIH.
3. Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de TB antigua curada, pero que no fueron
tratados con pautas de reconocida eficacia.

4. Persona con con morbilidad conocida como factor de riesgo para TBC como diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica, silicosis , tratamientos prolongados con corticoides o en
terapia inmunosupresora, pacientes con neoplasias hematolgicas, malnutridos y enfermos
gastrectomizados.
5. Empleados sanitarios, funcionarios de prisiones o empleados de residencias de tercera
edad.
6. Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de TBC.

Resultados falsos positivos [editar]

Un resultado falso positivo de la tuberculina puede darse por infeccin de micobacterias no
tuberculosas o por vacunacin previa con la vacuna BCG . La vacunacin previa con BCG puede
dar falsos positivos muchos aos despus de dicha vacunacin. 1

1. Introduccin
Concepto
La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis que
histologicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza
en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano.
Breve recuerdo histrico
La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible documentar su
estrecha relacin con la Historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias
paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que
datan aproximadamente del ao 2400 a.C.
Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se encuentre en los libros de El
Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo
durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.
En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos
asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su
propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en
adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes
"tabes" en la historia de la cultura occidental).
El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The Comsumption fue el primero en
aventurar que la causa de la tuberculosis podra ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el
organismo, podra generar los signos y sntomas de la enfermedad.
Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al
"enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre,
con lo que la evolucin de la enfermedad poda ser observada.
Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin prolifer la aparicin de los
famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la poblacin general
interrumpiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curacin con la
buena alimentacin y el reposo.
Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de la eficacia de la estreptomicina,
cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad poda ser cambiado.

En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la isoniacida. Ello hace que la
tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayora de los casos.
La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes teraputicos se acortaran de una forma
significativa.
Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupcin del sida, la
inmigracin desde pases en los que la enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un
problema global de la humanidad, de difcil solucin con medidas de "fronteras adentro"), la formacin de
bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por va parenteral, junto
con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente, con la adquisicin y
propagacin epidmica de nuevos casos.
Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los tratamientos, con la aparicin y
diseminacin de cepas resistentes a los medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos
frmacos, pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas de control como se
comenta en el siguiente apartado.
2. Epidemiologa
La tuberculosis supone un autntico problema de salud pblica, tanto a nivel nacional como mundial, por lo
que quiz merezca la pena detenerse a analizar su situacin epidemiolgica actual, tan importante para
comprender correctamente esta enfermedad en su globalidad.
No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica en
relacin a la situacin de la tuberculosis en el mundo. Este es el prrafo con el que esta organizacin
comienza todas sus publicaciones:
"Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est infectado po M. tuberculosis. Segn las
estimaciones disponibles, en 1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de
tuberculosis y tres millones de defunciones por esa causa.
M. tuberculosis causa la muerte de ms personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por
tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable en los pases en desarrollo, donde se
registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad;
el 75 por ciento de los casos se sita en el grupo de edad econmicamente productivo (15-50 aos). En
consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situacin mucho ms grave
que la que exista a mediados de los aos cincuenta".
Los ltimos datos facilitados por esta Organizacin, pertenecientes al ao 1997, son impresionantes: se
estima que la prevalencia de infeccin en el mundo era del 32 por ciento de la poblacin (1.860 millones de
personas). Alrededor de 1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por

ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos pases africanos donde la coinfeccin por VIH es
muy alta.
En un mundo en el que los movimientos de poblacin son cada vez ms frecuentes rpidos y masivos,
debemos ser conscientes de que lo que ocurra en cualquier parte del planeta repercutir en nuestro entorno.
Aunque slo sea por esta visin egosta (que no debera ser necesaria), hace de la tuberculosis un tema
prioritario tambin para el mundo occidental.
A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la poblacin se encuentra infectada por
Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se
recogan los datos de 13 comunidades autnomas que comprendan el 67 por ciento de la poblacin
espaola, la tasa de incidencia en Espaa era de 38,4 casos/100.000 habitantes, variando entre las distintas
comunidades autnomas (de 70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La
incidencia de enfermos bacilferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y 28,8/100.000 h en Galicia.
Se estima que cada ao se producen en nuestro pas entre 15.600 y 17.500 nuevos casos de tuberculosis, lo
que arroja unas tasas de 40-45/100.000 habitantes, aunque slo se registran la mitad de ellos por los
todava importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las distintas CC.AA.
Este hecho se vio reflejado en una evaluacin que de ellos se llev a cabo, publicado en Medicina Clnica en
1999, con las siguientes cifras: en toda Espaa habra 3,8 trabajadores de salud pblica por cada 100.000
casos de tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17 CC.AA., y las ciudades de Ceuta y Melilla), el 70
por ciento no cumplan los objetivos bsicos recomendables. En cualquier caso nuestro pas tiene el dudoso
honor de estar a la cabeza de los pases de su entorno geogrfico y econmico, con tasas que son entre 4 y 8
veces superiores a las de otros pases del mundo desarrollado.
Si a esto unimos el hecho de que Espaa es el pas de Europa con mayores tasas de sida, el binomio VIH-TB
se ha convertido en un problema de primera magnitud en este pas. La infeccin por VIH es el principal
factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los coinfectados por
ambos microorganismos que en las personas infectadas por TB que son VIH negativas. A la inversa,
tambin es importante la repercusin que la tuberculosis tiene sobre la evolucin de la enfermedad por
VIH: observaciones clnicas sustentadas por estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosis
como un factor que acelera el curso de la infeccin por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-positivos
que padecen tuberculosis tienen una progresin ms rpida a sida y se mueren ms precozmente que los
que no padecen tuberculosis, aun a pesar del tratamiento adecuado.
El nmero de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el VIH o con sida es muy variable de
unos pases a otros, reflejando la prevalencia de la infeccin en la poblacin general. En Espaa,
aproximadamente, la mitad de los pacientes con infeccin por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su
vida.

La situacin es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de infeccin por VIH entre los casos
de tuberculosis. Mientras que en Australia, por ejemplo, dicha prevalencia se estim en 2,5 por ciento, entre
los pacientes atendidos en los hospitales madrileos la proporcin de pacientes infectados por VIH entre
todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden a ms de un 30 por ciento. Espaa
tiene actualmente la tasa de coinfeccin VIH-M. tuberculosis ms elevada del mundo occidental. Por ello, a
lo largo de los distintos apartados de todo el tema, dedicaremos especial atencin a lo que en ocasiones se
ha denominado "la doble epidemia".
Grupos de riesgo
Como hemos dicho, Espaa es una zona con una prevalencia considerable. Por ello todos somos "grupo de
riesgo". Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los
grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamrica, Europa del Este).
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. Entre estas personas es cuatro
veces ms prevalente que entre los grupos de la misma edad no reclusa.
- Personas con exposicin ocupacional: sanitarios, etc.
Especial importancia epidemiolgica tiene la prevalencia de infeccin e incidencia de enfermedad en la
poblacin infantil. As, cuando un nio presenta tuberculosis indica que la infeccin ha sido transmitida
recientemente, y que la persona que la transmiti puede ser todava infectiva y que otros nios y adultos en
la comunidad han sido expuestos. En Estados Unidos el nmero de casos en nios se increment de 1985 a
1993 en un 36 por ciento.
En la Comunidad de Madrid, en la ltima encuesta realizada en poblacin infantil, en el curso escolar 9394, la prevalencia de infeccin era del 0,3 por ciento. Por grupos de edad, la mayor incidencia de
tuberculosis en Espaa se concentra principalmente entre los 25 y los 34 aos de edad (coincidiendo con el
VIH), y en los mayores de 74 aos.
Por zonas geogrficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia, una enfermedad de las grandes
urbes. A nivel nacional, con la creacin de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (BOE 24 de Enero
1996), se incluye a la tuberculosis respiratoria y menngea dentro de las enfermedades de declaracin
obligatoria.
Los mdicos de Atencin Primaria son una de las fuentes ms importantes para la deteccin y notificacin
de casos. Otras fuentes son los mdicos de Atencin Especializada, los laboratorios de Microbiologa, los
servicios de Anatoma Patolgica, los registros de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc.

3. Etiopatogenia y fisiopatologa
Etiologa
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de
la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M.
bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en
los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a
enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma
intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica.
Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que
son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los
cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos
de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de
entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias
intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que
son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.
Transmisin
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las
gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas
gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer
suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues
caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando
una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas
partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin.
- La duracin de la exposicin.
- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse
con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de

lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente
infectiva.
As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras personas, pues
tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una
vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar
desciende en gran medida. De aqu la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico
precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento.
Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al
estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos ms
tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiacin
ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da.
El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una buena
ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis o ms intercambios del aire de la habitacin en una
hora son suficientes).
El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto ms
ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de
habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta
que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarn.
La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisin
al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs
de utensilios, vajillas etc.
Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a animales de compaa y
viceversa.
Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de lecha de
vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la
leche, es prcticamente inexistente.
Patogenia
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para
llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir
infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de
la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms
macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y
bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento

Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa,
Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce
alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD.
Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin
de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a
la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a
la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se
crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de
los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que
se depositen esos bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va
linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien
porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos:
riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio
subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de
multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta
multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas
zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos
inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la
primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados
desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de
enfermedad.
Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa
respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la
enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de
reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. As, en un
estudio llevado a cabo en Sudfrica y publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas
de epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a una segunda cepa es una
causa importante de enfermedad tras la curacin de un primer episodio.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas
en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la
infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.

Algunas de estas circunstancias son:

- Infeccin por VIH-SIDA.
- Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
- Infeccin reciente (en los dos aos previos).
- Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.
- Diabetes Mellitus.
- Silicosis.
- Terapia prolongada con corticoides.
- Otras terapias inmunosupresoras.
- Cncer de cabeza y cuello.
- Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin).
- Insuficiencia renal crnica.
- Gastrectoma.
- Sndromes de malabsorcin crnica.
- Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).
De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay que sealar que una
persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar
tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de
tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad
celular que padecen estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la respuesta
proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la actividad citoltica mediada por las clulas
T. No parece, por otro lado, que la infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M.
tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la
infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la
edad avanzada.
Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y patogenia de la
tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen
sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este
sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la infeccin por el VIH y acorta la

supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el
recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin
tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas
retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen
tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al demostrarse que la
tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH.
Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los
casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos
rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la
primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico,
desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la
acumulacin de un exudado.
La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran cantidad
de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos
rganos.
La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la meningitis.
El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de
la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a
diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos
blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).
La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector,
pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital
femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la
orina.
La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolucin que se observaba
en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por
ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertan en enfermos crnicos.
Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma drstica.
Con la realizacin de un tratamiento correcto las posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a
menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma
incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero importante de casos crnicos
con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias.

Existe una clasificacin clnica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad Americana de Enfermedades
del Trax (ATS), basada en la patogenia de la misma (ver Tabla I).
Tabla i. Clasificacin clnica de la tuberculosis
Clase Situacin

Descripcin

No exposicin
No infeccin

No historia de exposicin
PPD negativo

Exposicin
No infeccin

Historia de exposicin
PPD negativo

Infeccin
No enfermedad

PPD positivo
Estudios bacteriolgicos (si realizados) negativos
No evidencia clnica ni radiolgica de TB

Enfermedad actual Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) o

PPD positivo y clnica o radiologa evidente

Enfermedad previa Historia de episodio previo o

Hallazgos radiolgicos anormales pero estables,
PPD positivo y estudios bacteriolgicos negativos (si realizados) y
No evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad

Sospecha de TB

En estudio, pendiente de diagnstico

Segn esta clasificacin, nadie debera estar ms de tres meses en la clase 5, es decir, sin diagnstico.
Clnica
Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo pueden ser de predominio
sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar, los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una
combinacin de todos ellos.
Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse debido a una historia de
exposicin, por la presencia de una reaccin a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica
patolgica. Pero cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin sistmica, con
sntomas inespecficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito,

disminucin de peso y sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del
cuerpo.
La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden
pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se
presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida, y
slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.
Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome pseudogripal, con fiebre aguda y
escalofros, y el enfermo no consulta hasta que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El
eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo.
4. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin,
(generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma
respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.
Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a
esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como
consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era
descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy rara.
Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa
crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso.
La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor
pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede
presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica.
En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de
afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por
ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5
aos.
En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectacin
parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre
500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los
polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele
ser de 7,3 o menos.
La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica.
Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es
positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar

granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario
recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin.
Manifestaciones clnicas de tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis del sistema nervioso central
La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los sntomas de la
meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy amplio, y vara desde cefaleas crnicas o alteraciones
sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rpidamente al coma. La
fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habr evidencia de tuberculosis
extramenngea.
La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados
los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a
aneurismas e infartos hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios basales y
de la protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se
comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.
La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin temprana de una primoinfeccin,
pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa,
protenas elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los
patgenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva.
Linfadenitis tuberculosa
Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linftico del
organismo.
La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser generalmente unilateral y
principalmente en la regin cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del msculo
esternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los
nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen
indicios de tuberculosis extraganglionar ni sntomas sistmicos. A veces puede ocurrir un drenaje
espontneo.
La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la regin cervical suele asociarse a
formas ms graves de tuberculosis, con sntomas sistmicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es
casi siempre producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos, las
micobacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser positivo. El material para las tinciones y
cultivos se puede obtener a travs de puncin-aspiracin con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor
rendimiento.

Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms frecuentemente poco despus de la

infeccin primaria en los nios, pero tambin, aunque ms raramente, se pueden observar en algunos
adultos. Por el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.
Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas mediastnicas voluminosas que
en la tomografa axial computarizada se vern con centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin
del contraste.
Laringitis tuberculosa
La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era
preantibitica sola ser una forma secundaria a una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la
mucosa durante la expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe, amgdalas y
boca, y frecuentemente afectando al odo medio.
Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena. Esta forma de tuberculosis es muy
contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronstico favorable.
Tuberculosis genitourinaria
Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectado por la tuberculosis.
El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un
5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan sintomatologa
urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es an ms alta en los
enfermos VIH.
La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre
todo a adultos de mediana edad. El hallazgo tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan
infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a la
confusin en el diagnstico durante mucho tiempo.
La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un principio. Posteriormente, se
suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en
ocasiones, autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de orina (primera
miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el 80 y el 90 por ciento.
La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectacin tambin
renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el
epiddimo y los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a veces es
dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.
En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddino o en la prstata da la pista para pensar en ella.
Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un
50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede

manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria plvica que no
responde a los antibiticos da pie a la sospecha diagnstica.
Tuberculosis osteoarticular
Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a afectar a la columna vertebral.
Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El sntoma ms comn es el dolor local
que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los
sntomas constitucionales estn presentes en menos del 40 por ciento de los casos.
En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos jvenes, pero en pases
industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo
anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos
cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del disco intervertebral. Esto
provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta
algn grado de debilidad o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el
tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasin de la
mdula por una masa inflamatoria
Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan
abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en
ocasiones por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el
espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta ilaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o
que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados.
La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o afectacin neurolgica. La
tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre todo a las grandes articulaciones que soportan peso,
principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele
manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamacin y las
alteraciones radiolgicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la
biopsia. En estados iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin.
Tuberculosis gastrointestinal
Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia
de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se
encuentran indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnstico se
lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma exploradora.
El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstruccin y a
veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con
el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms frecuente de

hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis
diseminada.
Peritonitis tuberculosa
Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio mesentrico,
tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminacin de una tuberculosis miliar. La
presentacin suele ser insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos.
Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal.
Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda bacteriana. El lquido
suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y 2.000 clulas de predominio linfoctico. La
tincin raramente es positiva, y los cultivos slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el
rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de lquido). La determinacin de la actividad
de la adenosina desaminasa en el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una
especificidad del 100 por ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirrgica.
Pericarditis tuberculosa
Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un diagnstico y tratamiento precoz. La
mayora de los pacientes tienen afectacin pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El
origen puede estar en un foco contiguo de infeccin como los ganglios linfticos mediastnicos o hiliares. La
instauracin de la clnica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una
insuficiencia cardaca congestiva.
La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones mltiples sugestivas de
tuberculosis.
En caso de compromiso hemodinmico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora
en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericrdica subxifoidea. Aparte del tratamiento
quimioterpico, la utilizacin de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asocindose a una reduccin
de la mortalidad.
Tuberculosis miliar
Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utiliz para describir las
lesiones patolgicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas
las formas de tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatolgico.
A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la tuberculosis miliar puede dividirse
en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M. tuberculosis y de
instauracin rpida.

Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos clnicos ms solapados
y con respuesta histolgica atenuada.

Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia de una gran cantidad de

microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clnico sptico.

La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una consecuencia temprana de la
primoinfeccin en los nios, o menos frecuentemente en los adultos jvenes. Se presenta como una
enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y en ocasiones
temblores. Sin embargo, en las ltimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos
mayores con enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento.
En dos terceras partes habr manifestaciones tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La
deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de trax es el hallazgo de mayor utilidad diagnstica y la
razn que muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, sta puede conducir a un
desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomala en la radiografa, sobre todo en pacientes de edad
avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH,
asociada frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras sricas de fosfatasa
alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con un sndrome de distrs
respiratorio del adulto y una coagulacin intravascular diseminada
Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es un hecho frecuente en este
cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo,
orina o LCR sern positivos en distintas combinaciones en la mayora de los casos. La tincin de esputo ser
positiva ms o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el diagnstico inmediato si existen
muestras tisulares accesibles, como puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula sea o
heptica. Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial, que debe
realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar.
Los focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no progresivas del torrente
circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la edad, este fenmeno se
convierte en continuo es lo que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis
hematgena crnica. Los focos ms frecuentemente originarios de esta situacin son renales,
genitourinarios, esquelticos o ganglios linfticos mediastnicos o abdominales. El cuadro consiste en una
fiebre de origen desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser normal y el
PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatolgicas significativas como leucopenia,
agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides y policitemia.
Otro trmino utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar crptica, generalmente aplicado a pacientes
de edad avanzada con tuberculosis miliar en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de
anormalidades en la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de
enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los sntomas del enfermo.

El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante, asociada a esplenomegalia y a

menudo un aspecto "apolillado" difuso en la radiografa de trax. Suele asociarse tambin a alteraciones
hamatolgicas importantes. Afecta invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula seo, pulmones y
riones.
Tuberculosis ocular
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones ms frecuentes son la uvetis y
coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagntico
diferencial con la sarcoidosis, de las que clnicamente es difcil de diferenciar.
5. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH
La presentacin clnica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH difiere de la clsicamente
descrita en la poblacin general, por lo que algunos autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La
mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros patgenos oportunistas que complican la infeccin por
VIH determina que la mayora de los pacientes que desarrollan una tuberculosis no hayan padecido todava
enfermedades definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar
supone el criterio definitorio de sida. La afectacin pulmonar no se da en ms de la mitad de los casos; el
resto presenta afectacin extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y extrapulmonar. El estado de
inmunosupresin del sujeto parece ser el principal condicionante de la presentacin clnica, de modo que
los pacientes con mayor inmunodepresin tienden a presentar con mayor frecuencia formas
extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas pulmonares, aquellas
presentaciones ms parecidas a las clsicas son ms frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios
ms conservados. Los sntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH son
inespecficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo
prcticamente constante mucho ms frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede
acudir con un cuadro agudo de pocas horas o das de evolucin, similar a una infeccin bacteriana clsica, o
con cuadros de varios das de evolucin, caracterizado por fiebre y sntomas sistmicos inespecficos.
Como comentaremos ms adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar cualquier tipo de infiltrado
radiolgico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de presentacin clnica similar a la de los pacientes
inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que ms
frecuentemente se asocian a neumotrax espontneo, y debe considerar en el diagnstico diferencial junto a
las neumonas bacterianas y la neumona por P. carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con
pentamidina en aerosol).
Entre la afectacin extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de afectacin ganglionar, tanto de
ganglios perifricos como intratorcicos e intraabdominales. As, ante la presencia de adenopatas
significativas en cualquier localizacin junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en reas de alta
prevalencia, la primera posibilidad diagnstica ser tuberculosis. Se ha sealado la alta especificidad de la

deteccin de adenopatas con centros hipodensos y captacin de contraste en anillo en la tomografa axial
computarizada para su diagnstico.
Hay otras tres formas de afectacin extrapulmonar en el VIH que merecen especial atencin:

Los abscesos viscerales tuberculosos.

La afectacin del sistema nervioso central.

La micobacteriemia.

Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una complicacin ms
frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada
con gran carga bacilfera, y generalmente en estados de inmunodepresin avanzada. Las manifestaciones
clnicas van a depender del rgano afectado: se han descrito en la prstata, bazo, hgado, rin, msculo
psoas y piel. El diagnstico de sospecha suele ser radiolgico, y en ocasiones se confirma con la aspiracin
del material purulento. La deteccin de mltiples imgenes radiolgicas hipodensas de diferentes tamaos
en rganos como el bazo o el hgado en el seno de un sndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis
diseminada. Hay que sospechar la presencia de un absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de
un tratamiento correcto, o que reaparece tras un perodo de defervescencia. Se suelen resolver con
tratamiento mdico o con este ms drenaje. Rara vez es necesaria la Ciruga.
La infeccin del sistema nervioso central es ms frecuente en estos enfermos. En los pacientes VIH positivos
con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen evidencia clnica o radiolgica de
tuberculosis extramenngea. Clnicamente, suelen presentar signos y sntomas de afectacin neurolgica
subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas purulentas. La
tomografa computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el
anlisis del lquido cefalorraqudeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminucin de la
glucorraquia, con proteinas elevadas slo en la mitad de los casos. El diagnstico de certeza descansa en el
cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones del lquido cefalorraqudeo y los niveles no diagnsticos de
las determinaciones de adenosn deaminasa en un tercio de los pacientes. La deteccin de micobacterias en
la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnstico para la infeccin diseminada por
Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque raramente se haba utilizado en la determinacin de
infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros han documentado en los ltimos aos el
aislamiento del microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes
con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento.
Los mtodos utilizados incluyen sistemas convencionales de deteccin de hemocultivos, el sistema BACTEC
radiomtrico o procedimientos de lisis-centrifugacin. La deteccin de bacteriemia por M. tuberculosis
permite el diagnstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede recoger otras
muestras, o stas son negativas para la micobacteria, permite el diagnstico de infeccin. No parece que la
presencia de micobacteriemia implique peor respuesta teraputica o peor pronstico en los pacientes VIH
positivos con tuberculosis.

Diagnstico
El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clnica, la prueba
de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico cabe distinguir un "diagnstico
pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnstico
activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas
personas que pertenecen a grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en l
comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina.
Historia clnica
El mdico general debe mantener un alto ndice de sospecha de tuberculosis ante motivos de consulta
frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten
un cuadro de tos prolongado (ms de tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico y hemoptisis.
Con ms nfasis ante la presencia de sntomas sistmicos como fiebre (que, como mencionamos en la
clnica, suele ser vespertina), escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de
peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que hemos
comentado.
En nuestro medio, en consultas de Atencin Primaria, se debera solicitar una radiografa de trax en
aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a
pesar de tratamiento convencional.
Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localizacin de sta:
- dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de tuberculosis vertebral.
- dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.
- hematuria en el caso de la renal.
- cefalea, alteracin del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc.
Se debera hacer hincapi en la historia de exposicin, prueba del Mantoux, en los factores de riesgo
demogrficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar de procedencia, ocupacin etc.) y en los
factores de riesgo mdico ya comentados.
Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los pacientes infectados por VIH en
reas en las que la infeccin es endmica. Algunos sntomas y signos son altamente sugestivos y su
presencia, an pendientes de confirmacin de la infeccin por el laboratorio de microbiologa, deber inducir
al inicio del tratamiento antituberculoso.
Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad infecciosa y en ausencia de
documentacin de otra etiologa (fiebre de origen desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera
causa en Espaa y otros pases, adenopatas en mltiples territorios, especialmente intratorcicas o

intraabdominales, sobre todo, si se acompaa de fiebre, infiltrados radiolgicos de apariencia miliar y

meningitis linfocitaria de evolucin subaguda.
Exploracin fsica
La exploracin fsica es esencial para la valoracin de cualquier paciente. No va a servir para confirmar o
descartar la tuberculosis, pero si para obtener informacin del estado general del paciente. Los hallazgos en
la exploracin de los enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectacin sea
extensa. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona
afectada, que se acentan despus de la tos. En caso de cavitacin se puede escuchar un soplo tubrico. En
otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis de algn bronquio.
Es importante la bsqueda de adenopatas perifricas, principalmente en la regin cervical, pero tambin en
el resto del organismo, as como la presencia de hepato o esplenomegalia. Al igual que con los sntomas, los
hallazgos fsicos en la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localizacin: hipoventilacin o roce
pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusin sobre la zona columna dorsolumbar o
prdida de fuerza en las extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectacin
de pares craneales o hemiparesia en la afectacin menngea, etc.
Dada su posible relacin con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la bsqueda de signos como
muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitis seborreica, poliadenopatas etc., que nos hagan pensar en una
coinfeccin, ya que, no en pocos casos, el diagnstico de tuberculosis en enfermos con factores de riesgo es
el que lleva a la realizacin de una serologa y diagnstico de infeccin por el VIH.
Ante la sospecha clnica de tuberculosis deben ponerse en marcha los mtodos disponibles para confirmar o
excluir el diagnstico. Los mtodos ms frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la
radiologa y la bacteriologa. La tuberculosis entra dentro del diagnstico diferencial de numerosas
patologas, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como una de las grandes simuladoras. Pero en la
prctica clnica diaria quiz el problema ms importante para el mdico general lo plantee el diagnstico
diferencial con otras infecciones respiratorias (ver Tabla II).
Tabla II. Diagnstico diferencial de la tuberculosis con otras
infecciones respiratorias
Patologa

Presentacin

Antecedentes

Analtica

Radiologa

Tuberculosis

Generalmente
solapada.
Bien tolerada.

Importante.
Factores de
riesgo.
PPD

Raro leucocitos
muy altos.
Anemia en casos
de larga evolucin.

Afectacin de
segmentos apicales
de lbulos superiores y
segmentos superiores de
lbulos inferiores.

Sd constitucional.

Frecuente cavitacin.
Neumona
bacteriana

Infeccin
vrica vas
altas

Comienzo agudo.
Impresiona de
mayor gravedad

Menos
importante.

Comienzo agudo.
Casos cercanos.
Sntomas vas altas.

Mayor repercusin
en hemograma:
leucocitosis.
Leucocitosis
moderada.
Linfocitosis.

Cualquier afectacin.
Menos frecuente
cavitacin.

Normal.

Hemograma
En la enfermedad de larga evolucin se observa con frecuencia una anemia con las caractersticas de los
trastornos crnicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que
clsicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, slo se observa en menos de un 10 por ciento de
los casos. Alteraciones hematolgicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como
se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo
esperable.
Analtica
En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir hiponatremia en el seno de un
sndrome de secrecin inadecuada de ADH, ms frecuente cuando existe afectacin menngea, aunque
puede aparecer por la sola afectacin pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su gravedad,
esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison.
Radiologa
Radiografa de trax
En la primoinfeccin tuberculosa, es tpica la aparicin de un infiltrado en las regiones medias del pulmn,
por ser stas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastnico por
agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas pueden dejar un ndulo perifrico
calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clsicamente como Complejo de
Ghon.
En la tuberculosis de reactivacin, la imagen radiolgica ms frecuente es la aparicin de un infiltrado en
los segmentos apicales de los lbulos superiores, y en los segmentos superiores de los lbulos inferiores.
Adems del infiltrado, puede aparecer cavitacin. A veces, la imagen es ms clara en una proyeccin
lordtica, que facilita la visin de imgenes que pueden estar ocultas por la confluencia de las primeras

costillas y la clavcula. Cuando existe diseminacin broncgena, se puede observar un imagen ms extensa,
con patrn destructivo.
En la diseminacin hematgena es caracterstica la afectacin pulmonar, cuya imagen en la radiografa de
trax se denomina patrn miliar (por la similitud con las semillas de mijo). Este patrn se caracteriza por la
imagen de pequeos ndulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homognea por ambos campos
pulmonares. Es mejor observada en la radiografa lateral.
Trminos como "lesiones fibrticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberan evitar en la evaluacin de una
sola radiografa de trax, pues la inactividad de una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una
imagen aislada. Sin embargo, aquellas imgenes que no cambian en radiografas seriadas durante 3 4
meses si son ms sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es frecuente ver en estas
lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o desviacin de la trquea.
Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede manifestar radiolgicamente con cualquier tipo de
imagen, incluso con radiografa normal. En un estudio publicado en la revista Chest en el ao 1999, los
enfermos con radiografa normal y cultivo positivo suponan el 4,8 por ciento del total de los 518 pacientes
con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenan clnica: tos de ms de un mes de evolucin, fiebre de
ms de una semana, o haban tenido una conversin del PPD en los dos ltimos aos).
La presentacin radiolgica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de forma que cuanto ms
inmunodeprimido est el enfermo, ms probable es que la imagen difiera de la tpica ya comentada. Esta
presentacin radiolgica es muy variable, desde la radiografa normal (ms frecuente que en el
inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo segn las series), hasta extensos
infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con una neumona por P. carinii. Suelen estar
ausentes los signos clsicos de cavitacin, que slo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo menos
frecuente cuanto mayor sea el grado de inmunosupresin. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatas
intratorcicas, que se presentan en el 50 por ciento de los paciente con tuberculosis pulmonar. No es raro el
derrame pleural, de presentacin clnica similar a los inmunocompetentes. Como en stos, la tuberculosis
sigue siendo la principal causa de derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones
(criptococosis, neumonas bacterianas, endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas)
y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia. Debe recordarse,
adems, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones que con mayor
frecuencia se asocia al desarrollo de neumotrax espontneo, y que debe considerarse en le diagnstico
diferencial, junto con la neumona por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como
profilaxis) y las neumonas bacterianas.
La afectacin parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No
existe predileccin por ninguna localizacin ni patrn especficos, o por la extensin de la afectacin. La
tuberculosis no debe ser excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiolgico, y en este sentido es

una de las grandes simuladoras. Slo el patrn miliar tiene una alta especificidad en el diagnstico de
tuberculosis.
Un fenmeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con tuberculosis es el
empeoramiento transitorio que se puede producir en la imagen radiolgica tras el inicio del tratamiento
antirretroviral. Este empeoramiento se puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparicin de
adenopatas o derrame pleural. Tambin pueden aparecer lesiones en zonas radiolgicamente normales en
placas previas. Puede acompaarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del tratamiento
antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentacin a las ya descritas desde hace mucho
tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas paradgicas que pueden aparecer tras el inicio del
tratamiento tuberculosttico. El fenmeno puede ser el resultado de la recuperacin del sistema
inmunolgico, como sugiere el hecho de que se recupera la reaccin de hipersensibilidad a la tuberculina en
pacientes que previamente eran anrgicos. Tras excluir otras infecciones concomitantes, el tratamiento
antirretroviral se debe mantener, y considerar la utilizacin de corticoides para el control de los sntomas.
La ecografa abdominal
Puede ayudar al diagnstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la existencia de
adenopatas, o la presencia de abscesos hepticos o esplnicos, ms frecuentes como se ha comentado en el
VIH.
TAC y RMN
Son ms sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar, que no son visibles an en la
radiologa simple. La tomografa axial computadorizada de alta resolucin del trax es ms sensible para
tuberculosis miliar que la radiografa simple. Se pueden observar numerosos ndulos de 2 a 3 mm
distribuidos por todo el pulmn. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen porque ser
especficos. Pueden aparecer tambin en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastsico,
linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).
Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatas retroperitoneales o mediastnicas con centro hipodenso
y realce del contraste, son muy sugestivas de tuberculosis. La RMN del sistema nerviosos central puede
ayudar al diagnstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captacin de
contraste en la base del crneo. Tambin puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, as
como la existencia de tuberculomas (ms frecuentes en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor
resolucin para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, as como de los
abscesos paravertebrales.
Microbiologa
Es el nico mtodo que permite la confirmacin de tuberculosis activa. El diagnstico de certeza de
enfermedad tuberculosa slo se establece mediante el crecimiento e identificacin de M. tuberculosis a

partir de muestras clnicas. El estudio bacteriolgico debe realizarse en todos las personas con sospecha de
tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por la maana
(aunque en su defecto pueden utilizarse las del da anterior, conservadas en frigorfico, y protegidas de la
luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso.
Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle de que las secreciones
nasofaringeas y la saliva no son lo que pretendemos conseguir, sino un esputo de vas respiratorias bajas,
resultado de la tos. sta se puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera
muestra debera obtenerse bajo la supervisin de personal sanitario (convenientemente protegidos). Se
recogen en un recipiente estril de plstico con la boca ancha y cierre hermtico. Como todas las muestras,
en fundamental la identificacin para evitar confusiones.
En caso de que el paciente no presente esputo espontneo (que en condiciones normales es el de eleccin),
se puede recurrir al esputo inducido con la inhalacin profunda de un aerosol de suero fisiolgico, en un
lugar acondicionado para ello. El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado.
El aspirado gstrico puede ser una solucin en aquellos casos en los que no se consigue muestra a pesar de
inducirla. En los nios es especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se realiza por la maana,
cuando el paciente est todava en posicin supina, y en ayunas. Por su complejidad, suele reservarse a los
ingresados.
La fibrobroncoscopia puede tener su indicacin en los casos con sospecha fundada e imposibilidad de
obtener una buena muestra. Se puede tomar muestra del lavado broncoalveolar, del brocoaspirado,
cepillado y biopsia transbronquial. Es importante recoger tambin muestras del esputo inducido por la
prueba, que puede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido negativas. Al igual que durante la
realizacin del esputo inducido, las medidas de control se deben extremar durante la realizacin de la
fibrobroncoscopia.
Aparte del esputo, numerosas muestras orgnicas pueden ser procesadas: orina (igualmente tres muestras
de das distintos, la primera de la maana), LCR, Lquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias,
sangre. Deben ser recogidas en envases estriles y enviadas al laboratorio de microbiologa lo antes posible,
o refrigeradas a 4 C hasta el envo.
El diagnstico rpido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia. Habitualmente, se realiza con la
tcnica fluorocrmica de Auramina, cuya lectura es ms rpida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen,
que debe ser reservada para comprobar los cultivos crecidos. Estas tcnicas de tincin se basan en que las
micobacterias son bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), debido a su envoltura lipdica que impide la
accin del decolorante alcohol-acido. La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la
experiencia de quien la realiza, y vara ente el 60 y el 75 por ciento para muestras respiratorias, siendo su
VPP para el diagnstico de tuberculosis mayor del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no
llega al 50 por ciento. Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una

cuantificacin para orientar al clnico sobre la respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o +++), o en
BAAR/100 campos de inmersin.
En inmunocompetentes una tincin de auramina de esputo positiva es muy sugestiva de M. tuberculosis.
Tambin las orinas con cord factor lo son. En una puncin ganglionar en mayores de 14 aos, una auramina
positiva tambin es sugestiva de tuberculosis, salvo en nios, en cuyo caso en el 40 por ciento de las
ocasiones ser por micobacterias no tuberculosas.
En piel puede expresar tanto una infeccin por M. tuberculosis como por micobacterias no tuberculosas. En
los pacientes VIH en cualquier tipo de muestra una auramina positiva suele corresponder tambin a
tuberculosis, aunque la posibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor que en los
inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas, aunque la auramina sea negativa, son cultivadas en
medios especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o similares). En estos medios habituales el aislamiento del
microorganismo puede tardar de 2 a 8 semanas (ms rpido en los medios a base de huevo como el
Coletsos, que en los que no lo llevan).
Con los medios lquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 das. El aislamiento de M. tuberculosis
en cultivo es siempre significativo (salvo posibles errores de laboratorio: contaminacin del cultivo o
confusin de las muestras).
En toda muestra se lleva a cabo la identificacin de la cepa aislada.
- Identificacin fenotpica tradicional.
- Sondas de cidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo tuberculosis.
El diagnstico de tuberculosis mediante pruebas serolgicas constituye un objetivo atractivo, aunque la
investigacin llevada a cabo hasta el momento no ha conseguido resultados incorporables a la prctica
clnica. La utilizacin del antgeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos tiene
problemas de reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos. Ms til puede ser su utilizacin
en nios.
Tcnicas de deteccin rpida para M. tuberculosis
Desde hace algunos aos se viene investigando la utilidad para el diagnstico de la tuberculosis de la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), y otras tcnicas relacionadas, como la reaccin en cadena de la
ligasa (LCR). En los estudios publicados, la tcnica ha demostrado excelente especificidad con una
sensibilidad variable que ha oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No parece que la PCR aporte mayor
sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias, aunque aportara como ventaja la mayor
rapidez en el diagnstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la tcnica, incluido el coste,
argumentan en contra de su incorporacin a la rutina de trabajo e imposibilitan la sustitucin de los
mtodos convencionales.

La FDA ha aprobado dos tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos para el uso en la identificacin rpida
de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una baciloscopia positiva. Estas pruebas proporcionan un
resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor
Mycobacterium tuberculosis test.
La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es aproximadamente del 95
por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero slo del 50 por ciento si la baciloscopia es negativa.
La especificidad es mayor del 95 por ciento tanto en baciloscopias positivas como negativas.
Aunque actualmente su utilizacin est slo aprobada para muestras respiratorias con baciloscopia positiva,
podra ser til en otras situaciones. La utilizacin conjunta de baciloscopia y estas tcnicas pueden
proporcionar una conclusin clara en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha
clnica es alta, y la baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el
50 y el 70 por ciento). En este caso, si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el aislamiento del
enfermo. Un resultado negativo en esta situacin en cambio no excluye tuberculosis, y sera necesario seguir
investigando: fibrobroncoscopia etc.
En cualquier caso, estas tcnicas de deteccin rpida, aunque prometedoras, no son el estndar asistencial
en el momento actual.
Otros mtodos
Al diagnstico de tuberculosis pueden contribuir otras tcnicas como la anatoma patolgica,
fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares. El estudio histolgico revela la presencia de
granulomas, generalmente caseificados, que son altamente sugestivos de la enfermedad.
En la tuberculosis miliar, la biopsia heptica tiene el mayor rendimiento, superior a la biopsia de mdula
sea y a la biopsia transbronquial. No obstante, las manifestaciones clnicas y de laboratorio especficas de
cada rgano aumentan el rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que rgano ser realizada.
La biopsia de ganglios linfticos y de serosas tiene tambin un alto rendimiento. Los hallazgos histolgicos,
inespecficos, deben confirmarse en cualquier caso con la tincin y el cultivo para alcanzar el diagnstico de
certeza.
Como hemos comentado, la determinacin de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) en
lquido pleural, lquido peritoneal y lquido cefalorraqudeo, puede ayudar al diagnstico de la tuberculosis
que afecta a pleura, peritoneo y meninges respectivamente.
El ADA en lquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad y especificidad muy altas,
mejoradas an ms cuando el cociente ADA1/ADA total es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que
aumenta en el derrame tuberculoso. La determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el
lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por cien.

Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis tuberculosa, hecho que no se observa
en la meningitis viral y bacteriana aguda. Sin embargo, la especificidad no es perfecta, ya que en patologas
como la neurosarcoidosis y la afectacin menngea del linfoma pueden estar tambin elevados.
Deteccin y diagnstico de casos de enfermedad tuberculosa: importancia de la bsqueda
activa
Aparte del diagnstico de los casos en las personas que acuden a la consulta con la sintomatologa expuesta,
es muy importante la bsqueda activa de casos de infeccin entre los grupos con mayor riesgo de desarrollar
enfermedad y que se podran beneficiar de una terapia preventiva, al igual que los casos de enfermedad
establecida para iniciar su tratamiento, cortando as la cadena epidemiolgica de transmisin.
En general, los grupos en los que se debera realizar esta bsqueda activa son:
- Personas infectadas por el virus del VIH.
- Contactos estrechos de una persona con tuberculosis.
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Indigentes y otras personas con dficit socioeconmicos.
- Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de enfermedad.
- Residentes en instituciones cerradas: prisiones, asilos, psiqitricos, cuarteles, etc.
- Personas con determinadas condiciones mdicas, ya expuestas en la patogenia, que favorecen el desarrollo
de la enfermedad.
Los trabajadores sanitarios deberan ser incluidos en un programa de bsqueda activa y prevencin. Se les
debera realiza una prueba del Mantoux al principio de la actividad laboral, y en caso de ser negativa,
repetirla anualmente.
Esta bsqueda debe hacerse por dos razones:
1. Supondra un riesgo importante para un nmero significativo de personas susceptibles si desarrollasen la
enfermedad.
2. En los ltimos aos se han descrito numerosas microepidemias en centros sanitarios, tanto por cepas
sensibles como resistentes, que afectaron tanto a personas inmunocompetentes como a enfermos y personal
sanitario con inmunodeficiencias.
Igualmente al personal de centros de enseanza se le debera realizar un PPD en el inicio de su actividad
laboral, descartar tuberculosis en los positivos, y en los negativos repetirlo bianualmente si se expone a
contagio. Esta bsqueda activa de casos de infeccin y enfermedad debe realizarse con el PPD. Si ste es
positivo, se debe descartar la existencia de enfermedad mediante la clnica y la realizacin de una

radiografa de trax. En los pacientes infectados en los que se descarte enfermedad se debe plantear
profilaxis como veremos ms adelante.
Prueba de tuberculina
La prueba de tuberculina se realiza mediante la tcnica de Mantoux. Aunque en la prctica el trmino
Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba de la tuberculina o PPD, en sentido estricto Mantoux es
una tcnica de administracin.
Esta prueba se lleva a cabo con la inyeccin intradrmica de 0,1 ml del derivado purificado del antgeno
proteico tuberculnico (PPD) que contiene dos unidades internacionales (UI) de PPD RT 23 con Tween-80
(o un bioequivalente contrastado). Se debe realizar con una jeringa desechable tipo insulina, con aguja de
acero de calibre 27 con el bisel corto. Se har en la cara ventral del antebrazo, en la unin del tercio superior
y medio en una zona de piel sin lesiones y lejos de venas superficiales. Con el bisel hacia arriba, inyectando
de abajo arriba, se debe producir un pequeo habn.
La lectura del resultado se realizar a las 72 horas de la inoculacin, aunque tambin puede ser aceptable
entre las 24 y las 96 horas. Se mide el dimetro de la induracin (no del eritema) transversal al eje mayor
del brazo. Para ello se puede utilizar una regla transparente. Es muy importante registrar siempre el
resultado en milmetros, no como positivo o negativo. As, si no se encuentra induracin, el resultado ser
"0 mm". La realizacin y lectura por personal experto son muy importantes, pues sta es la causa ms
frecuente de falsos negativos.
Interpretacin de la prueba
La reactividad al PPD es similar entre pacientes infectados y con enfermedad, es decir, no distingue entre
infeccin y enfermedad. Los mm de induracin hay que considerarlos como una medida de la probabilidad
de tener infeccin tuberculosa, ms que como un dato absoluto del todo o nada (positivo-negativo).
La eleccin de cuantos mm de induracin se consideran significativos de infeccin tuberculosa se har en
cada lugar en funcin de la prevalencia de tuberculosis, a quin y para qu se realiza la prueba, y la
posibilidad de reacciones cruzadas (micobacterias no tuberculosas). La prueba de la tuberculina es un buen
arma diagnstica, pero tiene sus defectos. Existen tanto falsos positivos como falsos negativos.
Las causas de falsos negativos pueden estar en relacin con: alteracin en el PPD por caducidad o mal
almacenamiento; con problemas en la tcnica por inexperiencia de quien la realiza, su administracin
subcutnea etc.; o por problemas de anergia en el paciente.
Test de anergia
En determinadas circunstancias la respuesta de hipersensibilidad retardada puede estar disminuida o
incluso desaparecer. En trminos generales, del 10 al 25 por ciento de los enfermos con tuberculosis tienen
un Mantoux negativo. Algunas de estas circunstancias son:

Infeccin por el VIH. Aproximadamente un tercio de estos pacientes tienen un PPD negativo a pesar
de estar infectados, cifra que puede llegar la 60 por ciento en la fase de SIDA.

Tuberculosis miliar o pulmonar grave y masiva.

Sarcoidosis

Administracin de corticoides y otras drogas inmunosupresoras

Vacunacin con virus vivos.

Infecciones virales.

Enfermedad de Hodgkin.

Edades extremas de la vida: ancianos y recin nacidos.

El test de anergia se ha de realizar con al menos otros dos antgenos de hipersensibilidad retardada, como
son el toxoide tetnico o la cndida, mediante la tcnica de Mantoux. Las personas que tienen una reaccin
mayor de 3 mm a cualquiera de los antgenos no son anrgicas. Existe la posibilidad de que la
hipersensibilidad a la tuberculina se atene con el tiempo, es decir, que personas a las que se les realiza el
test muchos aos despus de haber estado en contacto con el bacilo, tengan un falso negativo. En estas
circunstancias la tuberculina puede producir un "recuerdo" en el sistema inmune, y una segunda prueba
realizada ser positiva. Es lo que se conoce con el nombre de efecto "booster".
As, la realizacin de un segundo Mantoux, entre 1 y 3 semanas despus del primero, puede tener su
indicacin. Un ejemplo de ello es la evaluacin de personal sanitario en el inicio de su actividad laboral para
evitar posteriormente la confusin con una conversin reciente en futuras reevaluaciones.
Las causas de posibles falsos positivos son:
- Mala administracin o lectura.
- Reacciones cruzadas:
* Con micobacterias no tuberculosas. En general el nmero de falsos positivos por esta causa en nuestro
medio es escaso.
* Vacunacin previa con BCG (suelen presentar la tpica cicatriz en el hombro).
La interpretacin del Mantoux en los enfermos vacunados con BCG es un tema especialmente difcil y
debatido. No existe un mtodo fiable que distinga las reacciones causadas por infeccin natural de las
causadas por la vacuna. Como idea general se debe tener en mente que, en una persona vacunada con un
Mantoux positivo, la reaccin es ms probable que se deba a una infeccin s:

La induracin es grande.

La persona fue vacunada hace mucho tiempo (parece, segn algunos estudios, que no hay diferencia
entre vacunados y no vacunados a los 5 aos tras la vacunacin).

Hallazgos radiolgicos compatibles con enfermedad pasada.

La persona ha mantenido un contacto reciente con un enfermo.

Persona procedente de una zona de alta prevalencia.

La Sociedad Americana de Enfermedades del Trax (ATS) considera la siguiente clasificacin segn la
reaccin de la prueba:
Una reaccin de 5 mm o ms de induracin se considera positiva en:
- Contactos estrechos con un caso.
- Personas VIH positivos o que se sospecha que puedan serlo.
- Personas con hallazgos radiolgicos compatibles con tuberculosis previa y que no han recibido tratamiento
correcto.
Una reaccin de 10 mm se considera positiva en:
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Personas procedentes de pases con alta prevalencia.
- Residentes en instituciones cerradas.
- Personas con determinados problemas mdicos (vepatogenia).
- Nios menores de 4 aos.
- En instituciones sanitarias en las que se atiende a enfermos con tuberculosis, el dintel en los trabajadores
sanitarios debera ser ste.
Una reaccin de 15 mm se considera positivo en el resto de la poblacin.
El Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en Espaa, publicado en Medicina Clnica en 1992,
considera positiva para el diagnstico de infeccin una induracin igual o superior a 5 mm, excepto entre
los vacunados con BCG, en los que la induracin se considera positiva por encima de los 14 mm.
Especial importancia en esta bsqueda activa de casos de infeccin y enfermedad tiene el estudio de
contactos de enfermos con tuberculosis, actividad clsicamente mal realizada en nuestro pas por
considerarla como algo secundario en la lucha contra la tuberculosis. A este respecto ha sido publicado
recientemente un Documento de Consenso por el Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de
Investigacin en Tuberculosis de Barcelona (UITB), en el que se especifica a quin debe realizarse este
estudio, quin debe llevarlo a cabo, y cmo debe hacerse.
En los pases con recursos sanitarios suficientes se podra plantear en todos los contactos de los enfermos
con tuberculosis (tanto pulmonar como extrapulmonar), los contactos de los menores de 15 aos PPD
positivos en busca del caso fuente, y en los contactos de los convertidores recientes. Pero hay que tener en

cuenta que la prioridad, en pases con recursos ms limitados, es el estudio de los contactos de pacientes
bacilferos.
El estudio, segn este consenso, debera llevarse a cabo por:
- Hospitales, que deberan disponer de una unidad de tuberculosis.
- Instituciones penitenciarias.
- Centros de prevencin y control de la tuberculosis.
- Mutuas laborales.
- Centros de drogodependencia.
- Centros de atencin primaria. stos deberan colaborar segn las posibilidades de su infraestructura,
contar con un mdico de referencia que implantase, siguiese y evaluase el programa.
Hay que indagar no slo en los contactos en el hogar, sino tambin en los centros de trabajo, escuela en caso
de los nios, y en los centros de recreo. Establecer que es un contacto ntimo es fcil a veces, en otras no lo
es tanto. En general, se considera que un contacto es ntimo si supone ms de 6 horas diarias, contacto
frecuente si es diario pero menos tiempo, y espordico si no es diario.
La urgencia con la que iniciar el estudio y hasta donde ampliarlo va a depender tanto de las caractersticas
del paciente (estado bacteriolgico, intensidad de la tos, caractersticas radiolgicas, antecedentes de
quimioterapia, tipo de relacin mantenida con los contactos) como de las de los contactos (duracin del
contacto, manifestaciones clnicas, edad, infeccin por el VIH, antecedentes de vacunacin).
Una vez conocidas las caractersticas del enfermo y contactos, el siguiente paso es la realizacin del PPD,
salvo que tengan una prueba positiva previa. En los contactos mayores de 65 aos con una respuesta
negativa, en los que se considere que la posibilidad de profilaxis pudiera ser muy importante, debido a la
posibilidad de atenuacin con el tiempo de la hipersensibilidad retardada, se podra realizar una segunda
prueba pasadas una o dos semanas desde la primera (efecto booster, ya comentado).
El resultado del PPD en los contactos debe interpretarse segn diversas situaciones recogidas en la siguiente
tabla: (ver tabla III.)
TABLA III.
DISTINTAS SITUACIONES EN LA INFECCIN TUBERCULOSA
Situacin

Infeccin tuberculosa

No vacunados
con BCG

5 mm o ms

Vacunados con
BCG que son
contactos ntimos
o frecuentes de
paciente bacilfero

5 mm o ms

Vacunados con
BCG que son
contactos
espordicos de
paciente bacilfero
o contactos
ntimos y frecuentes
de paciente no
bacilfero

15 mm o ms
(entre 5 y 15 mm,
a ms induracin,
ms probabilidades
de infeccin)

Infectados por
el VIH

Cualquier induracin

Virajes tuberculnicos

5 mm o ms

Es importante destacar que los contactos de enfermos bacilferos tienen prioridad, y, como refleja el
esquema, en ellos no se tiene en cuenta el antecedente de vacunacin previa. En estos enfermos es positiva
cualquier reaccin de 5 mm o ms. Se debe repetir el PPD en 8-12 semanas en los enfermos tuberculn
negativos contacto ntimo de un enfermo bacilfero, para cubrir el efecto ventana.
Se debe realizar un estudio radiolgico con radiografa de trax PA y lateral, para descartar enfermedad, a
todos los enfermos tuberculn positivos, as como a los negativos contacto de un enfermo bacilfero (a veces
los cambios radiolgicos se producen antes que la conversin, durante el perodo ventana). Los contactos se
clasificarn como no infectados, infectados y enfermos.
Las indicaciones de profilaxis primaria y secundaria, as como de tratamiento, se comentan en el siguiente
apartado.
Este estudio de contactos debe cumplimentarse con un programa de control de estos contactos
(cumplimiento), y de recuperacin de los incumplidores.
Tratamiento de la infeccin. Quimioprofilaxis

Se basa en la administracin de medicacin para prevenir la infeccin tuberculosa en personas con PPD
negativo que han estado en contacto con un enfermo bacilfero (profilaxis primaria), o para evitar que un
enfermo ya infectado desarrolle la enfermedad (profilaxis secundaria).
La profilaxis reduce de forma significativa el progreso hacia enfermedad en las personas infectadas. El
efecto protector puede ser hasta del 90 por ciento si la medicacin se toma de forma correcta. Cifras entre el
60 y el 70 por ciento se pueden observar en grandes poblaciones cuando no hay un tratamiento
directamente observado, es decir, el individuo es responsable de su automedicacin. Esta proteccin puede
durar al menos 20 aos, probablemente, toda la vida.
Como hemos mencionado ya, es importante el descartar la enfermedad antes de iniciar la quimioprofilaxis
mediante una anamnesis correcta y una radiografa de trax. Si sta presenta alteraciones, habr que
realizar una baciloscopia. Esto evitar incurrir en un subtratamiento con monoterapia. En ltima instancia,
si existen dudas sobre si estamos ante una infeccin o una enfermedad tuberculosa, es preferible iniciar
tratamiento con una asociacin de frmacos hasta que tengamos los resultados de los cultivos.
Como en la interpretacin de la positividad del Mantoux, hay ligeras diferencias entre las distintas
organizaciones y pases sobre cuando hay indicacin de profilaxis. Pero hay una serie de prioridades,
basadas en el mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, que todo mdico debera tener claras. Estas
prioridades son:
1- Convivientes y contactos prximos al caso ndice
En el ya mencionado documento de consenso del Grupo de Estudio de Contactos de la UITB se establece las
indicaciones prioritarias de profilaxis tras un estudio de contactos, y su duracin (ver tabla IV):
TABLA IV.
INDICACIONES PRIORITARIAS DE PROFILAXIS Y DURACIN
Tipo de quimioprofilaxis
(QP)

Situacin clinicoepidemiolgica

Primaria (PPD -)

Contacto ntimo o frecuente en menores de 2-3

35 aos de paciente bacilfero. (Otros
autores hacen hincapi en nios e
6
inmunodeprimidos)

Secundaria (PPD + o VIH

con PPD -)

Duracion de QP
(meses)

Contacto ntimo de cualquier edad con

paciente con baciloscopia positiva

Contacto menor de 35 aos con cualquier

tuberculosis

12

Contacto ntimo o frecuente de cualquier

edad con factores mdicos predisponetes
Viraje tuberculnico

En los casos en que se inicia quimioprofilaxis primaria (prioridad en nios y adolescentes), se ha de repetir
el PPD en 2 3 meses. Si hay viraje, se mantiene el tratamiento preventivo como profilaxis secundaria. Si la
prueba sigue siendo negativa, se suspende la medicacin a menos que contine la situacin de riesgo.
Los recin nacidos que estn en contacto con un caso de tuberculosis deberan recibir quimioprofilaxis
aunque el PPD sea negativo, pues pueden ser anrgicos hasta los 6 meses de edad. Adems, el riesgo de
desarrollo tuberculosis es altsimo. Si repetido a esa edad sigue siendo negativo, se puede retirar la
profilaxis.
Las mujeres embarazadas que presentan un PPD positivo en un estudio rutinario (el embarazo no
contraindica la realizacin de la prueba, ni disminuye la reactividad a la tuberculina) pueden esperar al final
del embarazo para considerar la profilaxis. Pero si se documenta que es una conversin reciente por un
contacto, y especialmente si tienen algn factor predisponente, como el VIH, tienen indicacin de comenzar
la profilaxis. Se debe realizar preferiblemente a partir del segundo trimestre del embarazo, aunque en caso
de serologa VIH positiva cabe incluso planterselo durante el primer trimestre. La radiografa de trax para
descartar la enfermedad se debera hacer con proteccin, y de igual forma preferiblemente a partir del
segundo trimestre.
2- Portadores de VIH y reaccin en el PPD igual o superior a 5 mm
Como vemos, todo enfermo VIH positivo con un contacto independientemente de su PPD, y todo enfermo
VIH con un PPD mayor de 5 mm tiene una indicacin clara y prioritaria de profilaxis. Queda la duda de si
los pacientes anrgicos deben o no recibirla. El riesgo de desarrollo de tuberculosis en estos pacientes es
muy variable de unos estudios a otros y no parece que se puedan establecer recomendaciones universales.
Hoy por hoy parece sensato recomendar profilaxis a aquellos pacientes anrgicos en los que el riesgo de
estar infectados es mayor.
3- Portadores de lesiones radiolgicas compatibles con tuberculosis, no tratados previamente, sin signos
de progresin radiolgica, y con un PPD igual o superior a 5 mm
4- Personas en las que se demuestra una conversin de la respuesta a la tuberculina en los ltimos dos
aos con una respuesta de 5 mm
Hay autores para los que el dintel estara en 14 mm para los vacunados con BCG.
5- Personas con factores de riesgo mdico que predisponen para enfermar (sealados en la patogenia), y
que presentan un PPD mayor de 5 mm

En estos enfermos, por ejemplo, la ATS considera 10 mm como una reaccin significativa para indicar
profilaxis.
6- Usuarios de drogas por va parenteral con un PPD mayor de 5 mm
Igualmente, en este grupo, la ATS considera 10 mm como dintel.
Como vemos, en los grupos con un riesgo significativo, la edad no es una contraindicacin para la profilaxis.
Esto se debe a que el riesgo de hepatitis por isoniacida es menor que el riesgo de desarrollar una
tuberculosis.
7- Personas con un tiempo de infeccin indeterminado, menos de 35 aos, y sin ningn otro factor
predisponente
Este grupo supone una prioridad menor.
La ATS distingue dos grupos:
- Personas que provienen de zonas de alta prevalencia, nios menores de 4 aos, y residentes en
instituciones cerradas: 10 mm.
- El resto de la poblacin: 15 mm.
La isoniacida es el frmaco de eleccin para realizar la quimioprofilaxis.
Se administra va oral en ayunas en una nica dosis diaria. Puede ser:
- Continua (todos los das) a dosis de 5 mg/Kg/da en adultos, sin sobrepasar los 300 mg/da, y 10
mg/Kg/da en los nios, con dosis mxima de 300 mg.
- Dos veces por semana en los tratamientos supervisados: 15mg/Kg en adultos. Dosis mxima 900 mg.
Como hemos dicho, cursos de 12 meses reducen el riesgo en ms del 90 por ciento. Pero hay evidencia de
que pautas de 6 meses confieren tambin un alto grado de proteccin (70 por ciento), alcanzando un mayor
grado de cumplimiento. As, la duracin establecida es de 6 meses, excepto en situaciones especiales como
infeccin por VIH, lesiones fibrticas en la radiografa y en la silicosis, en las que se prolongar a 12 meses.
La Sociedad Americana de Pediatra recomienda 9 meses en los nios.
En personas con ms de 35 aos sin ningn factor de riesgo no estara indicada la profilaxis. Ello se debe a
que el riesgo de hepatitis asociada a la isoniacida, que vara segn la edad, sobrepasa su efecto protector
sobre el desarrollo de la enfermedad.
En un estudio sobre 13.838 pacientes que recibieron isoniacida como monoterapia para la profilaxis de
tuberculosis, la incidencia de hepatitis segn la edad fue la siguiente:
20 - 34 aos 0,3 por ciento

 35 - 49 aos 1,2 por ciento

50 - 64 aos 2,3 por ciento
Ms de 65 aos 4,6 por ciento
Otros factores como el consumo habitual de alcohol tambin incrementan este riesgo (2,6 por ciento). As
mismo, medicamentos concomitantes (ej. rifampicina, fenitona) que actan induciendo el citocromo P450
aumentan el riesgo de hepatitis.
Aproximadamente, la mitad de los casos de hepatitis asociada a la isoniacida aparecen en los dos primeros
meses de tratamiento. La sintomatologa es indistinguible de una hepatitis vrica aguda: astenia, anorexia y
nuseas con o sin vmitos. En un tercio de los casos presentan un sndrome pseudogripal. Es posible la
aparicin de dolor en el hipocondrio derecho. Estos sntomas se presentan generalmente de das a semanas
antes del inicio de una ictericia clnicamente visible.
Se debe informar a los enfermos sobre las caractersticas de estos sntomas y animarles a que consulten si
aparecen. Hasta en un 20 por ciento de los pacientes se observa una elevacin leve y asintomtica de las
transaminasas que tienden a remitir incluso continuando con el tratamiento.
Otro efecto secundario a vigilar es la aparicin de neuropata perifrica, pero es poco frecuente con las dosis
habitualmente utilizadas de 5 mg/Kg de peso. En personas con mayor predisposicin a padecer neuropata
(diabetes mellitus, alcoholismo, desnutricin, insuficiencia renal, etc.), as como en embarazadas y en
personas con crisis convulsivas, se recomienda utilizar, conjuntamente con la isoniazida, piridoxina (10-50
mg/da). Existen preparados comerciales que contienen ambos frmacos.
Se recomienda un seguimiento peridico de estos tratamientos, para supervisar la adherencia a ellos, los
posibles signos y sntomas de hepatitis y los sntomas de neurotoxicidad. En los menores de 35 aos,
descartados factores de riesgo, no se recomienda la realizacin sistemtica de analticas para ver las
transaminasas. En cambio, en los mayores de 35 aos si se recomienda una analtica basal, y posterior
seguimiento segn evolucin.
Las personas consideradas de alto riesgo para desarrollar toxicidad son:
- Alcohlicos.
- Ancianos.
- Hepatopata crnica.
- Utilizacin concomitante de otros frmacos potencialmente hepatotxicos.
- Consumo de drogas
- Historia previa de efectos adversos por la isoniacida.

- Neuropata perifrica, o factor que predispone a ella.

Se recomienda en estas situaciones la realizacin de analticas peridicas (ej. mensualmente). En los casos
en los que las transaminasas sobrepasen 5 veces los valores normales, o aparezcan sntomas de toxicidad, se
debera considerar la retirada de la profilaxis. Existen una serie de contraindicaciones para la utilizacin de
profilaxis con isoniacida:
- Historia de reaccin severa a la isoniacida: exantema, fiebre, artritis...
- Enfermedad heptica aguda.
Hay una serie de regmenes alternativos para determinadas circunstancias:
- En caso de silicosis y en casos en los que se observan lesiones fibrticas en la radiografa, una alternativa
es 4 meses con rifampicina ms isoniacida.
- Cuando el caso ndice sea resistente a isoniacida, se puede considerar el tratamiento con rifampicina
durante 6 meses (9 meses en los nios). Es aconsejable la consulta con especialistas que estn
familiarizados con este tema.
- Cuando el caso ndice es resistente a isoniacida y rifampicina, habitualmente se recomienda observacin
sin profilaxis, pues slo los regmenes con isoniacida y rifampicina han sido evaluados para la indicacin de
profilaxis. Potenciales alternativas en caso de pacientes con alto riesgo son 6 meses de pirazinamida ms
etambutol o 6 meses de pirazinamida ms una quinolona. Igualmente, es aconsejable la consulta con un
especialista.
La problemtica asociada con el cumplimiento de la profilaxis de tuberculosis durante 6-12 meses ha
intensificado los esfuerzos para buscar regmenes ms cortos que pudieran mejorar la adherencia al
tratamiento. Recientemente, se han comunicado los resultados de un estudio prospectivo y doble ciego, en
el que se incluyen gran nmero de pacientes, y que demuestra la equivalencia de rifampicina y pirazinamida
durante 2 meses con isoniacida durante 12 meses. Las dos pautas tuvieron una eficacia similar en cuanto a
la prevencin de tuberculosis y en la aparicin de efectos secundarios. Menos pacientes abandonaron la
pauta de dos meses con rifampicina y pirazinamida que la de doce meses con isoniacida. Es posible, por
tanto, que los pacientes infectados por el VIH, y seguramente los inmunocompetentes, puedan beneficiarse
de la pauta corta de quimioprofilaxis, que puede administrarse incluso en rgimen de dos das por semana
supervisado. Otra posible pauta corta en estudio es rifampicina durante 4 meses.
Papel de la vacunacin con BCG en el momento actual
Esta vacuna utiliza el bacilo de Calmette Guerin, una cepa viva atenuada de M. bovis. El grado de proteccin
que confiere es muy variable e irregular, variando en los distintos estudios entre el 0 y el 76 por ciento.
Adems puede, como hemos visto, interferir en la interpretacin del Mantoux, una de las mejores armas
que tenemos para el diagnstico.

Hoy en da en nuestro pas no est justificada la vacunacin masiva de la poblacin con esta vacuna. Quiz
la nica indicacin clara que tenga es en nios con PPD negativo en los que no se puede utilizar profilxis
con isoniacida y que van a estar en contacto continuo con una persona bacilfera, o que va a estar en
contacto continuo con una persona con tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina.
Esta vacuna est contraindicada en personas con un sistema inmune daado: enfermos VIH, enfermos con
leucemia o linfoma etc. Tambin est contraindicada en enfermos que reciben frmacos inmunosupresores.

Tratamiento
Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolucin, tiene una elevada morbi-mortalidad
(mortalidad del 50 por ciento a los 5 aos). Con un tratamiento correcto es una enfermedad curable en casi
todos los casos. La relacin coste efectividad de este tratamiento es de las mejores entre las enfermedades
del adulto.
Aparte de las evidentes ventajas que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto
con la deteccin precoz de los casos, la medida ms importante para un buen control epidemiolgico de la
enfermedad.

Criterios de ingreso hospitalario

La tuberculosis no complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la prctica
habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar que tolera la medicacin y la
negativizacin de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma ambulatoria.
Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de comprender ste, y dispone en su domicilio de
condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria desde el inicio.
Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa mdica como por causa social que impida o dificulte la
adherencia al tratamiento y las medidas preventivas.
En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que impida
la absorcin de los frmacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto de
toxicidad, patologa asociada grave como pudiera ser la cirrosis heptica, o sospecha de tuberculosis
resistente, est indicado el ingreso hospitalario.
Situaciones que comprometen el cumplimiento del tratamiento como la patologa psiquitrica o adiccin
activa a drogas tambin justifican el ingreso.
Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son difciles en el medio habitual del
enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las

adecuadas (no se dispone de habitacin individual, bien ventilada, o se convive con nios pequeos etc),
pueden hacer que sea razonable un perodo de ingreso hospitalario.
Medidas de aislamiento
En el hospital, todo paciente que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser ingresado,
si tiene criterios de ingreso, en un habitacin individual con presin negativa respecto al resto de las
instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo para las tareas
imprescindibles.
Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilacin adecuados, diseados para
minimizar el riesgo de dispersin hacia otras zonas del hospital. Los filtros HEPA (high-efficiency
particulate air) se pueden utilizar para eliminar del aire las partculas infectivas. Es importante tanto la
correcta instalacin de estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto funcionamiento.
Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la radiacin ultravioleta.
Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad de esta medida as como otras que ayuden a evitar la
propagacin de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al estornudar y toser etc. El menor nmero de
personas posible deberan visitar al enfermo durante su estancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las
medidas de aislamiento son especialmente importantes tras la realizacin de determinadas tcnicas que
producen la aerosolizacin de las partculas infectivas: esputos inducidos, fibrobroncoscopias etc.

Medidas farmacolgicas
Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento mucho ms
prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo suficientemente, una pequea
cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermo y reaparicin del riesgo
de transmisin. Esta transmisin tiene la circunstancia agravante de poder ser a travs de cepas con
resistencias secundarias adquiridas.
Por consiguiente, hay una serie de principios bsicos que, aunque obvios, todo mdico debe conocer:
- El tratamiento requiere ms de un frmaco al que el organismo sea sensible.
- Las dosis de los frmacos han de ser apropiadas.
- Los frmacos han de tomarse de forma regular.
- El tratamiento ha de tomarse durante un perodo de tiempo suficiente.

Existen en el mercado combinaciones fijas de frmacos que contiene isoniacida y rifampicina, as como
isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida de
un solo frmaco y la aparicin de resistencias durante el tratamiento.

Principales frmacos antituberculosos

Isoniacida (H)
La isoniacida es el frmaco que ms se acerca al tuberculosttico ideal. Es bactericida, se tolera bien en una
nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con
facilidad a todos los rganos y tejidos.
Se suele administrar va oral, pero puede utilizarse la va intramuscular en los casos muy graves.
Las dosis diarias en adultos y nios son:
5 mg/Kg al da, mximo 300 mg.
10 mg/Kg tres veces por semana.
15 mg/Kg dos veces por semana.
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos y
molestias abdominales.
Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos.
La hepatitis aguda ha sido suficientemente comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta con
la edad, siendo extremadamente rara en personas menores de 20 aos. Es fcilmente previsible con
controles clnicos peridicos, y en los casos con factores de riesgo, con controles analticos.
La neuropata perifrica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de piridoxina a dosis de 10
mg al da. Es ms frecuente en determinadas situaciones mdicas predisponentes como la diabetes mellitus
o el alcoholismo. Tambin es ms frecuentes en embarazadas y casos de malnutricin.
Otros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles son: disartria, mareo, visin borrosa, hiperreflexia.
En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin, psicosis, exantema y
artralgias.
Puede presentar interacciones medicamentosas con la fenitona y carbamazepina, elevando sus niveles al
disminuir su metabolismo heptico. El hidrxido de aluminio disminuye la absorcin de la isoniacida

Rifampicina (R)
Es tambin bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como
extracelulares. Es efectiva en dosis diaria nica, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rpidamente y
difunde a todos los tejidos y humores orgnicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas (6-9
meses) de tratamiento.
Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en nios y adultos, mximo de 600 mg diarios. Se debe
administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorcin disminuye con el
alimento.
La rifampicina induce enzimas microsomales del hgado, aumentando la eliminacin heptica de
determinados frmacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifngicos,
metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitona, cimetidina y ciclosporina. Se
avisar a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio
anticonceptivo, o se prescribir una pldora con una dosis mayor de estrgenos, hasta al menos un mes tras
la interrupcin.
La mayora de los pacientes toleran bien el frmaco a las dosis habituales, pero algunos casos la intolerancia
gastrointestinal (dolor epigstrico, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea ) obligan a la retirada del frmaco.
Es frecuente al inicio del tratamiento una elevacin moderada de la bilirrubina y de las transaminasas, pero
suele ser transitoria y no tiene importancia clnica.
La hepatitis asociada a rifampicina es rara pero posible. Es dosis dependiente, por lo que se aconseja no
pasas de la dosis de 10 mg/Kg.
La erupcin cutnea aparece en un 1-5% de los casos, y es claramente ms frecuente en los enfermos VIH
positivos.
Este efecto secundario, al igual que otros posibles como el sndrome seudogripal, trombocitopenia y fiebre,
es ms frecuente en la administracin intermitente del frmaco.
Prurito, urticaria, anemia hemoltica, alteracin del comportamiento, eosinofilia, ataxia, son otros de los
posibles efectos secundarios.
Un hecho alarmante para el paciente, y del que siempre ha de ser avisado, es que la rifampicina tie las
secreciones corporales de un color anaranjado: orina, sudor, lgrimas (las lentes de contacto pueden quedar
coloreadas de forma irreversible). Este hecho no tiene mayor importancia para la salud del paciente.

Pirazinamida (Z)

Es bactericida en el ph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda. Es muy eficaz durante los dos
primeros meses de tratamiento, mientras persiste esta inflamacin aguda. Su uso permiti acortar la
duracin de los regmenes teraputicos, y hace menos probables las recadas.
Tambin es efectiva en dosis nica diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es
frecuente.
Las dosis en adultos y nios son:
25 mg/Kg al da
35 mg/Kg tres veces por semana.
50 mg/Kg dos veces por semana.
La toxicidad ms frecuente es la heptica, similar a la observada con la INH y con la RIF. La asociacin de
pirazinamida a las anteriores no incrementa el riesgo de hapatotoxicidad.
La hiperuricemia es frecuente (por inhibicin de la secrecin tubular renal), pero las manifestaciones
clnicas de sta son poco comunes.
Es posible la aparicin de artralgias, principalmente en los hombros.

Etambutol (E)
A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se utiliza en dosis diaria nica, y suele ser bien
tolerado.
Se utiliza en el adulto a dosis de:
15 mg/Kg diarias.
30 mg/Kg tres veces por semana.
45 mg/Kg dos veces por semana.
En el nio el mximo ser de 15 mg/Kg diarios.
El principal efecto secundario es la neuritis ptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al
enfermo que consulte si observan trastornos de la visin o de la percepcin del color. Por este motivo,
pacientes que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta
situacin, no deberan recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible
la ceguera si no se suspende el tratamiento.

Estreptomicina (S)
Es bactericida en medio alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar va
intramuscular profunda.
La dosis en nios y adultos es de 15 mg/Kg diarios o dos o tres veces por semana.
Siempre que se pueda se evitar su empleo en el nio.
Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta.
La ototoxicidad (auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante, ms frecuente en el anciano
y en el feto de la mujer embarazada en tratamiento con estreptomicina.
Las inyecciones son dolorosas, y pueden provocar abscesos estriles en el lugar de la inyeccin.
Otros posibles efectos adversos son la anemia hemoltica y aplsica, agranulocitosis, y la trombopenia.

Eleccin del tratamiento inicial

La pauta actualmente recomendada consiste en el tratamiento durante 6 meses de isoniacida y rifampicina,
suplementada durante los 2 primeros meses con pirazinamida. La administracin de pirazinamida durante
ms de 2 meses no mejora los resultados del tratamiento.
En zonas en las que la resistencia primaria a la H es mayor del 4 por ciento es conveniente aadir
Etambutol (o estreptomicina en los nios menores de 8 aos, en los que no se puede monitorizar los efectos
secundarios de esta droga) hasta que el resultado del antibiograma est disponible. Sera deseable que cada
mdico pudiera conocer las cifras de resistencia de su medio. Tambin es importante tener esto en cuenta
cuando estamos ante un enfermo que proviene de zonas geogrficas con cifras altas de resistencia a la H
(inmigrantes). Por ejemplo, cifras publicadas en relacin a la resistencia primaria a H en la Comunidad de
Madrid estn alrededor de un 2,7 por ciento en los pacientes VIH negativos. En cambio son ms altas en los
pacientes VIH positivos: 5,7 por ciento. As, en esta Comunidad Autnoma, estara justificado iniciar un
tratamiento con cuatro drogas en los pacientes VIH positivos y en los inmigrantes, pero puede ser matizado
por las cifras de cada rea Hospitalaria en concreto. Esta pauta es efectiva an cuando la cepa sea resistente
a H.
Cuando por intolerancia o resistencia no pueda utilizarse isoniacida o rifampicina, se recomienda sustituir
el frmaco por etambutol y prolongar el tratamiento hasta 12 meses (los 2 primeros con pirazinamida).
En caso de intolerancia a la pirazinamida, puede sustituirse este frmaco por etambutol, prolongando
entonces la isoniacida y rifampicina hasta un total de 9 meses. El etambutol no debera suspenderse hasta
que se tenga certeza de la sensibilidad de la cepa a isoniacida y rifampicina.

Estos regmenes quedan resumidos en la Tabla V.

TABLA V. PAUTAS DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Situacin

Frmacos

Duracin

Pauta de eleccin*

isoniacida
+
rifampicina
+
pirazinamida

6 meses

rifampicina
+
etambutol
+
pirazinamida

12 meses

isoniacida
+
etambutol
+
piracinamida

12 meses

isoniacida
+
rifampicina
+
etambutol

9 meses

Intolerancia o resistencia a la
isoniacida

Intolerancia o resistencia a la
rifampicina

Intolerancia a pirazinamida

6 meses
2 meses

12 meses
2 meses

12 meses
2 meses

9 meses
2 meses

*Cuando la resistencia primaria a isoniacida en el rea sea mayor del 4 por ciento se aadir etambutol o
estreptomicina al tratamiento inicial hasta conocer la sensibilidad de la cepa.
Cuando se utiliza tratamiento directamente observado, del que hablaremos despus, existen varios
regmenes de 6 meses en los que la medicacin ser puede dar de forma intermitente:
- Terapia con cuatro drogas, administradas diariamente durante dos meses. Tras esta fase de induccin, y
demostrada la sensibilidad a H y R se puede continuar con estas dos drogas administradas dos o tres veces
por semana.

- Terapia con cuatro drogas, administradas diariamente durante dos semanas y posteriormente dos veces
por semana durante otras 6 semanas. La fase de mantenimiento igualmente con H y R dos veces por
semana durante 4 meses tras demostrar la sensibilidad.
- Terapia con las cuatro drogas durante los seis meses de tratamiento, administradas cada tres das.
Las dosis de H, E, Z y S son mayores en estos regmenes intermitentes que en los de administracin diaria.
Sin embargo, las dosis de R son iguales en todos los regmenes.
Las distintas dosis quedan recogidas en la Tabla VI.
TABLA VI. DOSIS DE LOS FRMACOS DE PRIMERA LNEA
Frmaco

Diaria

Tres veces/semana Dos veces/semana

Isoniacida

5 mg/kg
Mximo 300 mg

10 mg/Kg

15

Rifampicina

10 mg/Kg
Mximo 600 mg

10 mg/Kg
Mximo 600 mg

10 mg/Kg
Mximo 600 mg

Pirazinamida

15-30 mg/Kg
Mximo 2 g

35 mg/Kg
Mximo 3g

50 mg/Kg
Mximo 4g

Etambutol

15- 25 mg/Kg

30 mg/Kg

45 mg/Kg

Estreptomicina

15 mg/Kg
Mximo 1 g

25-30 mg/Kg
Mximo 1,5 g

25-30 mg/Kg
Mximo 1,5 g

En el caso de embarazo no existe contraindicacin para administrar los medicamentos recomendados y

pueden utilizarse los mismos regmenes. Los beneficios del tratamiento de la tuberculosis sobrepasan con
creces el riesgo de taratogenicidad. Debe evitarse, sin embargo, la utilizacin de estreptomicina durante la
gestacin debido a los efectos dainos sobre el feto. Se puede producir ototoxicidad irreversible en este,
estimada en uno de cada seis fetos expuestos, e independientemente del trimestre de embarazo.
La American Thoracic Society reconoce la probable seguridad de la pirazinamida, pero no recomienda su
uso de forma generalizada por la falta de datos sobre sus posibles efectos teratgenos. Esta organizacin
recomienda iniciar tratamiento con H, R, y E, de forma que la duracin del tratamiento con este rgimen
seran 9 meses. En los casos en que los que la posibilidad de existencia de resistencias sea considerable, se

podra aadir pirazinamida. Parece que el beneficio de aadir pirazinamida en los casos de VIH sobrepasa
el riesgo de teratogenicidad.
Las dosis de frmacos que se alcanzan en la leche materna no contraindican la lactancia, y sta no se debera
interrumpir por este motivo (s si la madre es infectiva).
Para el tratamiento de las formas extrapulmonares de tuberculosis, las pautas son las mismas, aunque se
recomienda prolongar la duracin del tratamiento en algunas formas (p.ej., la tuberculosis menngea). Los
nios que padecen meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar o afectacin de huesos y articulaciones
deberan recibir un mnimo de 12 meses de tratamiento.

Importancia de la adherencia al tratamiento

Se estima que hasta un 25 por ciento de los pacientes no realiza de forma correcta las pautas de seis meses.
Tan sencillo como esto: "de nada sirve el diagnstico y el tratamiento prescrito si el enfermo no se lo toma".
Hemos hablado ya suficientemente sobre las repercusiones que ello conlleva para el paciente (recidiva) y
para la comunidad (transmisin, resistencias secundarias). Este porcentaje se eleva alarmantemente
cuando se trata de enfermos alcohlicos, indigentes, o drogadictos activos por ejemplo. Es responsabilidad
del sistema sanitario, y no slo de cada paciente, intentar asegurar que los tratamientos se llevan a cabo
correctamente.
Es difcil determinar a priori quin ser o no un buen cumplidor del tratamiento. Existen estudios en los que
slo en alrededor de un 60 por ciento el mdico o la enfermera eran capaces de predecir este cumplimiento.
Una forma de mejorar esta adherencia es el tratamiento directamente observado (DOT), en el que el
personal sanitario, u otro asignado, comprueba que el paciente ingiere cada dosis de medicacin. Pero no
slo esto, ni mucho menos. Conlleva tambin un trato adecuado y amable con los enfermos, facilitar la
accesibilidad de stos hacia el mdico y las instalaciones, la informacin continua hacia el paciente y sus
familiares o cuidadores. Todo ello va a prevenir la interrupcin de los tratamientos. Igualmente es
importante la bsqueda activa de los pacientes que no acuden a recoger la medicacin.
La eficacia de esta modalidad de administrar los frmacos ha hecho que se le considere actualmente el
estndar de tratamiento antituberculoso y su implantacin se recomienda por parte de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) en todos los lugares del mundo, especialmente cuando el mal cumplimiento es
previsible. Numerosos trabajos han documentado ya la alta eficacia en conseguir curaciones, evitar recidivas
y disminuir globalmente la incidencia de tuberculosis y la tasa de resistencias. Aunque un programa de
administracin supervisada del tratamiento tiene sus problemas, tanto de implantacin como de desarrollo
(a quienes, cmo y dnde), no cabe duda que constituye hoy en da la mejor forma de garantizar el
cumplimiento adecuado. Por algo, en opinin de los expertos de la OMS, la implantacin de programa de
DOT constituye el logro ms importante en la lucha antituberculosa en el mundo.

La universalizacin de los tratamientos directamente observados es hoy en da un tema polmico y de

actualidad. Quiz esta universalizacin no sea necesaria en nuestro medio, y supondra un coste econmico
considerable, aparte del coste en tiempo para los enfermos en ser "supervisados". El hecho de establecer qu
pacientes deben recibir un tratamiento de este tipo crea una serie de problemas tico-legales difciles de
resolver.
Se deben llevar a cabo en el contexto de otras medidas que faciliten la adherencia, como pueden ser los
programas de metadona e intercambio de jeringuillas para drogodependientes, comida y techo para los
indigentes etc. Tambin habra que ser flexible sobre dnde realizarlo: all donde acuda o se encuentre el
enfermo, es decir hospitales, centros de salud, centros de atencin al drogodependiente, casas de acogida
etc. Importancia especial tienen los trabajadores sociales, personal que ha de ser convenientemente
formado, y cuya motivacin es esencial.

Control de la toxicidad
Antes de iniciar el tratamiento de la tuberculosis debe descartarse que el paciente tenga alguna enfermedad
de base, fundamentalmente heptica, que contraindique o modifique el uso de alguno de los frmacos de
eleccin. Para ello bastar con la recogida adecuada de la historia clnica y la realizacin de determinaciones
basales bioqumicas: enzimas hepticas, bilirrubina, creatinina srica, y se va a utilizar pirazinamida, cido
rico. Sera conveniente realizar una audiometra basal cuando se va a utilizar estreptomicina.
Durante el tratamiento, es necesario revisar peridicamente al paciente (por ejemplo, una vez al mes)
fundamentalmente para garantizar el cumplimiento del tratamiento y para preguntar por sntomas
especficos que sugieran intolerancia o toxicidad. Se debe instruir al paciente sobre los sntomas de los
posibles efectos secundarios y aconsejarles que consulten si stos aparecen. No es preciso realizar
determinaciones analticas de rutina para detectar posible toxicidad subclnica de los frmacos, slo guiadas
por la clnica si esta aparece.
Los pacientes que reciben H, R, o Z deben ser avisados para que consulten si aparecen sntomas sugestivos
de hepatitis: nuseas, astenia, prdida de apetito, fiebre inexplicada de ms de tres das, orina colrica,
ictericia etc. Si la cifra de transaminasas supera en 3-5 veces el valor normal, o si la cifra de bilirrubina es
alta, con o sin sntomas, el tratamiento debera ser suspendido hasta que las cifras se normalicen o alcancen
una estabilidad. Aunque la causa especfica de la hepatitis no puede ser identificada por el patrn de las
alteraciones analticas, en general la rifampicina produce con ms frecuencia un patrn de colestasis
(elevacin de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina en mayor proporcin que las transaminasas. En cambio,
cuando se observa un patrn hepatocelular, la H, Z, o R pueden ser la causa. El E rara vez produce un
patrn hepatocelular.

Como gua, cuando el patrn es hepatocelular, se podra reintroducir primero la droga que menos
probablemente ha sido la causa, por ejemplo, etambutol. Si en una semana las transaminasas no se elevan,
se puede reintroducir la pirazinamida. Tras dos semanas con este tratamiento se reintroducira:
- Si el patrn inicial fue hepatocelular, reintroducir R.
- Si el patrn inicial fue colestsico, reintroducir H.
Se deberan realizar audiometras de forma peridica durante el tratamiento con estreptomicina.
Como hemos comentado, la hiperuricemia es frecuente durante el tratamiento con pirazinamida, pero si es
asintomtica no obliga a la retirada del frmaco.
En las personas en tratamiento con rifampicina habr que tener en cuenta las posibles interacciones con
otros frmacos, que obligarn a elevar las dosis de algunos de ellos, por ejemplo, la metadona.
Igualmente, se debe tener en cuenta suplementar el tratamiento con piridoxina en aquellos pacientes que
reciben isoniacida y tienen factores de riesgo para la neuropata perifrica.
Otros tratamientos
El tratamiento con corticoides en la tuberculosis tiene sus indicaciones.
As han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento de la fase aguda de la pericarditis tuberculosa,
reduciendo rpidamente el volumen del derrame pericrdico, disminuyendo la necesidad de drenaje
quirrgico y la mortalidad.
Dosis de prednisona de 60 mg/Kg, disminuyendo progresivamente a lo largo de 6-12 semanas, han sido
utilizadas en los distintos estudios.
Se ha comprobado tambin su utilidad al disminuir las secuelas neurolgicas y aumentar la supervivencia
en la meningitis moderada-severa cuando se utilizan en los estadios iniciales. Dosis de 8-12 mg/Kg,
disminuyendo progresivamente a la largo de 6-8 semanas. son recomendados.
En la pleuritis tuberculosa, el dolor, la disnea, y la fiebre parecen resolverse antes cuando se utilizan
corticoides, pero no cabe esperar una reduccin en las secuelas de retraccin pleural.

Medidas farmacolgicas
La Ciruga en la tuberculosis hoy en da queda relegada a las complicaciones de sta, como pueden ser la
inestabilidad de la columna y los dficits neurolgicos en la tuberculosis vertebral, o la pericardiectoma en
el caso de compromiso hemodinmico persistente en la pericarditis.

En la tuberculosis pulmonar multirresistente con resistencia a todos los frmacos con excepcin de dos o
tres relativamente poco potentes puede tener indicacin quirrgica, siempre que la enfermedad est
localizada y la funcin pulmonar sea aceptable. Es preferible realizar esta Ciruga cuando la poblacin
bacilar est reducida al mnimo, generalmente tras dos o tres meses de tratamiento. Despus de la Ciruga
habr que mantener el tratamiento al menos durante 18 meses.

Valoracin de la respuesta al tratamiento

Es de esperar que hasta el 75 por ciento de los enfermos quede afebril en las dos primeras semanas de
tratamiento, disminuyendo progresivamente la tos y aumentando la sensacin de bienestar.
En general, los pacientes con baciloscopia positiva en tratamiento con isoniacida y rifampicina (cepas
sensibles) pueden considerarse no infectivos a las dos semanas de tratamiento correcto, por lo que se puede
valorar el alta. La indicacin de sta, sin embargo, es individualizada, dependiendo de la cantidad inicial de
bacilos en el esputo, de la respuesta al tratamiento, de las condiciones de aislamiento que tenga en su
domicilio etc. La progresiva incorporacin a la vida habitual se produce durante el mes siguiente. Ms o
menos, tras un mes de tratamiento, el enfermo se puede incorporar a su vida laboral.
La mayora de pacientes que realizan adecuadamente la teraputica prescrita negativizan su esputo hacia los
2-3 meses de tratamiento (al mes son negativos en el 50 por ciento de los casos, y en ms del 90 por ciento a
los tres meses). Es por ello recomendable que en este momento se realice una nueva valoracin
microbiolgica del esputo para documentar la desaparicin de las micobacterias. En caso de persistir
positivas las tinciones, puede ocurrir una de dos posibilidades: infeccin por una micobacteria resistente a
uno o ms de los frmacos administrados o, ms probablemente, mala colaboracin por parte del paciente.
Por ello, debe remitirse la cepa aislada para estudio de sensibilidad y, en principio, continuar con la misma
pauta, plantendose la administracin de los frmacos bajo supervisin. Si se demostrara resistencia, se
debe modificar la pauta, incluyendo al menos dos frmacos a los que la micobacteria sea sensible.
La repeticin de radiografas de trax es menos fiable que el estudio del esputo. Es conveniente, sin
embargo, realizar un control radiolgico al final del tratamiento, fundamentalmente para utilizarlo a efectos
comparativos con cualquier radiografa futura.

Situaciones especiales

Tratamiento de la tuberculosis en el VIH

En lneas generales, los datos actualmente disponibles indican que las pautas de tratamiento recomendadas
en individuos VIH-negativos son igualmente eficaces en pacientes infectados por VIH. No se ha observado

un mayor ndice de fracasos teraputicos o de recidivas tras el tratamiento. La tasa de curaciones y el

tiempo hasta la esterilizacin del esputo son similares cuando se administran tres frmacos como cuando se
administran cuatro. Se recomienda por ello la combinacin de isoniacida (300 mg/da), rifampicina (600
mg/da) y pirazinamida (25 mg/kg/da). Existen, sin embargo, circunstancias en las que claramente debe
considerarse aadir un cuarto frmaco, generalmente etambutol (15 mg/kg/da). Estas circunstancias
incluyen: 1) reas donde la prevalencia de resistencia primaria a isoniazida es alta (superior al 4% de los
aislados); 2) tratamiento de pacientes procedentes de reas con altas tasas de tuberculosis resistente; y 3)
pacientes que han abandonado en ocasiones previas el tratamiento y tienen el riesgo, por tanto, de haber
seleccionado cepas resistentes. No existen datos disponibles que permitan afirmar que determinadas formas
de tuberculosis (diseminada, osteoarticular, menngea) precisen la adicin rutinaria de un cuarto frmaco,
aunque algunos autores lo recomiendan. La informacin disponible argumenta en contra, al haberse
notificado escasos fracasos con la pauta de tres frmacos.
Los frmacos antituberculosos se administran habitualmente en rgimen diario a las dosis mencionadas. El
mal cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes ha obligado a considerar la administracin de
los frmacos ante la supervisin directa de personal sanitario (tratamientos directamente supervisados o
DOT). Para facilitar los DOTs se ha reactivado el inters por las pautas de administracin intermitente ya
comentadas.
El aumento de los casos de tuberculosis ha puesto en marcha la investigacin en nuevos frmacos con
actividad antituberculosa. No existen datos, sin embargo, procedentes de ensayos clnicos que permitan
compararlos con los actuales. En un estudio comparativo entre ciprofloxacino y piracinamida (siempre
combinados con isoniacida y rifampicina) en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes VIH-negativos y
VIH-positivos, pirazinamida se mostr superior a la quinolona, especialmente en los pacientes VIHpositivos.
La duracin del tratamiento antituberculoso ha sido, y es todava, motivo de controversia. Hasta hace pocos
aos se careca de estudios comparativos, pero recientemente se han publicado estudios prospectivos y
retrospectivos que han evaluado la duracin ptima del tratamiento antituberculoso en los pacientes VIHpositivos. En un estudio prospectivo realizado en Zaire, se compar la administracin del tratamiento
durante 6 12 meses, en pacientes infectados y no infectados por el VIH. Aunque los autores concluyen que
la administracin de los medicamentos durante 6 meses puede ser una buena alternativa, ya que reduca
significativamente la tasa de recidivas, esta consideracin debe ser tenida en cuenta slo para pases de
recursos muy limitados, puesto que la pauta de 12 meses era claramente superior. Estudios posteriores han
confirmado que la administracin durante 6 meses se asocia con una tasa excesivamente alta de recidivas y
que 9 meses tiene una eficacia similar a la del tratamiento antituberculoso en pacientes
inmunocompetentes. Por todo ello, hoy se recomienda el tratamiento durante 9 meses con isoniazida y
rifampicina, con la incorporacin de pirazinamida durante los dos primeros meses. En caso de no poder
administrarse isoniazida o rifampicina, probablemente se deba continuar el tratamiento durante 18 meses.

Por otro lado, existe unanimidad en las opiniones respecto a que no existe necesidad de prolongar el
tratamiento antituberculoso ms de 9 meses o de mantener alguna forma de profilaxis secundaria.
Algunos estudios han documentado una elevada frecuencia de efectos indeseables del tratamiento
antituberculoso en los pacientes con infeccin por VIH, que oscila entre el 6 y el 18 por ciento. La mayora
de los efectos indeseables se producen durante los dos primeros meses (elevacin de transaminasas o
fosfatasa alcalina, reacciones cutneas) y, en la mayora de estudios realizados, no obligan a la interrupcin
o modificacin del tratamiento. En un estudio prospectivo llevado a cabo en Estados Unidos no se ha
observado, sin embargo, que la incidencia de efectos secundarios sea mayor en los pacientes VIH-positivos
que en pacientes VIH-negativos.

Tratamiento de la tuberculosis e inhibidores de la proteasa

Durante los ltimos aos se ha asistido a importantes progresos en el tratamiento de la infeccin por el
VIH. Uno de tales progresos lo constituye la incorporacin al armamento farmacolgico de los frmacos
inhibidores de la proteasa. Cuando estos frmacos se administran en combinacin con los inhibidores de la
transcriptasa inversa logran notables efectos sobre la replicacin viral y la recuperacin inmunolgica, con
la consiguiente disminucin en la aparicin de infecciones oportunistas y el aumento de la supervivencia.
Actualmente,
se incluye a los inhibidores de la proteasa como frmacos de eleccin en las pautas iniciales de tratamiento y
en las de rescate de los pacientes con infeccin por VIH.

Interaccin inhibidores de la proteasa y rifamicinas

Los inhibidores de la proteasa complican el tratamiento de la tuberculosis debido a que interaccionan
significativamente con las rifamicinas. La interaccin deriva del hecho de que tanto las rifamicinas como los
inhibidores de la proteasa se metabolizan por el sistema enzimtico P450. Los efectos sobre este enzima son
contrarios para los dos grupos de frmacos:
a) Las rifamicinas inducen el sistema P450 y aceleran el metabolismo de los inhibidores de la proteasa,
disminuyendo los niveles plasmticos de los mismos. Existe, por tanto, el riesgo de que no se alcancen
niveles teraputicos de los inhibidores de la proteasa con la consiguiente falta de eficacia y el riesgo de
induccin de resistencias. La interaccin es significativa: el rea bajo la curva de indinavir, saquinavir y
nelfinavir se reduce en un 80 por ciento-90 por ciento y la de ritonavir en un 35 por ciento cuando se
administran conjuntamente con rifampicina. Por este motivo, se recomienda no administrar conjuntamente
rifampicina con los inhibidores de la proteasa.

La situacin es levemente diferente con rifabutina (Rb). Este frmaco, cuya eficacia en el tratamiento de la
tuberculosis parece comparable a la de rifampicina en los estudios que se han realizado, es un inductor del
citocromo P450 menos potente que rifampicina y las modificaciones que produce en los niveles plasmticos
de algunos de los inhibidores de la proteasa probablemente carezca de repercusiones clnicas. En este
sentido, rifabutina se podra combinar con indinavir y nelfinavir, al reducir en aproximadamente un 30 por
ciento sus niveles plasmticos, pero no puede combinarse con saquinavir ya que reduce en un 40 por ciento
los ya precarios niveles del frmaco.
b) Los inhibidores de la proteasa inhiben el citocromo P450 y, como consecuencia, aumentan los niveles de
las rifamicinas con el riesgo de un aumento de la toxicidad. El ritonavir llega a elevar los niveles de
rifabutina hasta en un 400 por cien, por lo que no se pueden administrar conjuntamente por el riesgo de
toxicidad por rifabutina (sobre todo uveitis). Indinavir y nelfinavir aumentan aproximadamente los niveles
de rifabutina en un 200 por cien, por lo que podran administrarse conjuntamente reduciendo a la mitad la
dosis de rifabutina

Recomendaciones teraputicas
La rifampicina es un componente esencial del tratamiento antituberculoso. Las pautas que incluyen
rifampicina son significativamente mejores que las que no la contienen, ya que producen una esterilizacin
ms rpida del esputo y permite limitar el tratamiento a 6-9 meses. Como se ha sealado previamente, una
pauta que no incluya rifampicina debiera ser administrada durante 18-24 meses. Es, por tanto, importante
intentar mantener la rifampicina en el rgimen.
Con esta finalidad se han elaborado y publicado recomendaciones, tanto por parte de los CDC como por el
Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York. Basndose en las interacciones farmacolgicas que
hemos comentado, las recomendaciones de estos organismos pueden resumirse en los siguientes puntos:
1. Pacientes que no han iniciado tratamiento con inhibidores de la proteasa:
a) Si el paciente tiene buena situacin inmunolgica ( 200 linfocitos CD4+/mm3) podra administrarse el
tratamiento estndar de la tuberculosis (2 meses de HRZE/7 meses de HR) e iniciar el tratamiento con
inhibidor de la proteasa al acabar el primero.
b) Si el paciente tiene menos de 200 linfocitos CD4+/mm3 o se considera indicado el inhibidor de la
proteasa por otras razones, se podra considerar:
- Opcin 1: Pauta de 9 meses: 2 meses de H-R-Z-E / 7 meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad de dosis) e
iniciar indinavir (o nelfinavir) tras el segundo mes.
- Opcin 2: Pauta de 12 meses: 2 meses de H-R-Z-E / 10 meses de H-Z-E, iniciando cualquier inhibidor de
la proteasa tras el segundo mes.

- Opcin 3: Pauta de 9 meses: 2 meses de H-Rb-Z-E / 7 meses de HRb (con la rifabutina a mitad de dosis) e
iniciar indinavir (o nelfinavir) desde el comienzo del tratamiento antituberculoso.
- Opcin 4: Pauta de 18 meses: 2 meses de H-Z-E / 16 meses de H-E, utilizando estreptomicina durante los
primeros 2-6 meses y cualquier inhibidor de la proteasa desde el principio.
2. Si los pacientes ya estn recibiendo inhibidores de la proteasa:
- Opcin 1: Pauta de 9 meses: 2 meses de H-Rb-Z-E / 7 meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad de dosis) y
cambiar a indinavir (o nelfinavir).
- Opcin 2: Pauta de 18 meses: 2 meses de H-Z-E / 16 meses de H-E, utilizando estreptomicina durante los
primeros 2-6 meses y cualquier inhibidor de la proteasa desde el principio.
- Opcin 3: Pauta de 6 meses (CDC): interrumpir el inhibidor de la proteasa y administrar 2 meses de H-RZ-E / 4 meses de H-R. Reincorporar cualquier inhibidor de la proteasa al completar el tratamiento
antituberculoso.
- Opcin 4: Pauta de 18 meses (CDC): interrumpir el inhibidor de la proteasa y administrar 2 meses de H-RZ-E / 16 meses de H-E. Reincorporar cualquier inhibidor de la proteasa al completar el tratamiento
antituberculoso.

Otras opciones teraputicas

Adems de las anteriores combinaciones, basadas en la necesidad de utilizar un inhibidor de la proteasa, se
podra tratar concomitante la infeccin por el VIH y la tuberculosis con al menos dos pautas adicionales:
1. Tratamiento estndar de la tuberculosis con rifampicina, utilizando ritonavir desde el principio. Como se
ha comentado, la rifampicina reduce los niveles plasmticos del ritonavir en slo un 35 por ciento, muy
inferior al 80-90 por ciento que se reducen los niveles de los otros tres inhibidores de la proteasa. De hecho,
esta reduccin es similar al 30 por ciento que rifabutina disminuye los niveles de indinavir o nelfinavir,
permitiendo su administracin conjunta. Las concentraciones plasmticas de ritonavir que quedan an tras
la reduccin por la administracin conjunta de rifampicina superan la IC50 del frmaco frente al VIH y
potencialmente permitira un tratamiento eficaz.
2. Tratamiento estndar de la tuberculosis utilizando nevirapina asociada a dos anlogos de nuclesidos. La
combinacin de dos anlogos de nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa con nevirapina (un no
anlogo de nuclesidos inhibidor de la transcriptasa inversa) se ha revelado como un rgimen teraputico
potente en el tratamiento inicial de pacientes infectados por el VIH. Aunque la rifampicina disminuye los
niveles de nevirapina hasta en un 60 por ciento, las elevadas concentraciones plasmticas del frmaco
permiten mantener suficientes niveles para ejercer una accin teraputica eficaz.

Tuberculosis multirresistente
El trmino tuberculosis resistente se refiere a los casos de tuberculosis producidos por cepas que son
resistentes a alguno de los frmacos de primera lnea que hemos comentado: H, R, Z, E, o S. La tuberculosis
multirresistente ser aquella en el que el bacilo aislado es resistente a dos o ms de estas drogas,
generalmente H y R.
Resistencia primaria es aquella que presenta alguien que nunca ha recibido tratamiento tuberculosttico
previo, y resistencia secundaria se refiere al desarrollo de resistencias durante el tratamiento de una cepa
que era originariamente sensible.
El tratamiento de la tuberculosis resistente puede ser difcil, necesitando a veces frmacos de segunda lnea
e incluso ciruga. Por ello quiz se salga del cometido de este trabajo, y debera llevarse a cabo por personas
especializadas y familiarizadas con este tema, y todos los casos detectados, derivados a ellos.

Derivacin a Atencin Especializada

Todos aquellos enfermos que no han recibido tratamiento previo, que no presentan criterios de ingreso y
que no necesitan ser derivados a la atencin de un determinado especialista, pueden ser tratados en
atencin primaria.
La derivacin a mdicos familiarizados con esta patologa debera considerarse en aquellos casos de
resistencia a los frmacos de primera eleccin, en los que se tiene que utilizar otros frmacos denominados
de segunda lnea, en los casos con patologa asociada que complica el manejo, con frmacos con posibles
interacciones, en los casos de intolerancia, etc.
Pronstico. Perspectivas futuras
En definitiva, realizando un buen diagnstico y un tratamiento correcto, debemos aspirar en nuestro medio
a alcanzar una curacin de la tuberculosis en ms del 90% de los casos, cosa que no se consigue en la
actualidad por deficiencias en el seguimiento.
El futuro de esta enfermedad pasa por la consecucin de nuevos frmacos y regmenes ms cortos. Pero
tambin por la utilizacin racional de los que disponemos hoy en da para evitar la emergencia y
diseminacin de resistencias.
Indudablemente, y desde el punto de vista epidemiolgico, un enorme esfuerzo es necesario a nivel local y
mundial para el control de una enfermedad que dista mucho de estarlo.

TUBERCULOSIS PULMONAR
ETIOLOGA.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin
bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta
enfermedad. Existen otras tres especies estrechamente relacionadas con M. Tuberculosis (M.
ulcerans, M. microti y M. africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre.
Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo
muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el
medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para
crecer en los medios de cultivo. Adems de patgeno humano, tambin es patgeno para los
cobayas, aunque no para los conejos. La inoculacin al cobaya fue utilizada durante mucho
tiempo en algunos laboratorios para aislar e identificar M. tuberculosis. Como todas las
micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello
ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina
fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que
se denominan cido-alcohol-resistentes. Adems de las micobacterias, otras bacterias como
Nocardia y Rhodococcus equii pueden ser dbilmente cido-alcohol-resistentes.

Etiologa de la tuberculosis
Se produce por diseminacin mediante partculas de aerosol, con los que por medio de la
respiracin, el germen llega al espacio alveolar y mediante los vasos linfticos hacia los
ganglios regionales. Su replicacin bacteriana es lenta (de 14 a 21 das). Tras drenaje linftico
el germen alcanza la sangre diseminndose por va hematgena al resto de los rganos donde
queda latente sin replicacin.
Los microorganismos latentes pueden reactivarse en casos en los que se produce disminucin de
las defensas inmunolgicas.
La infeccin por VIH es actualmente el principal factor de riesgo para el padecimiento de
tuberculosis. La mayora de los casos de tuberculosis clnica ocurren meses o aos despus de la
primo infeccin.
Prueba de diagnstico de la tuberculosis
La prueba diagnstica ms frecuente es la prueba de Mantoux(tuberculina) consiste en la
inyeccin intradrmica de un conjunto de protenas. La prueba se considera positiva cuando la
induracin medida a las 48- 72 horas es mayor de 5 milmetros de dimetro o bien 14 de dimetro
si ha existido vacunacin. Esta prueba slo traduce que existe inmunidad celular frente a la
infeccin (persona infectada pero no enferma).
Manifestaciones clnicas de la tuberculosis
Dentro de las manifestaciones clnicas de la tuberculosis nos podemos encontrar:
Tuberculosis respiratoria:
Neumona tuberculosa:la clnica suele ser insidiosa, con febrcula, malestar
general, prdida de peso, sudoracin nocturna, tos persistente y expectoracin en
ocasiones hemoptoica.

Pleuritis tuberculosis: ocasiona un cuadro de derrame pleural.

Tuberculosis miliar:
Se produce por diseminacin hematgena en personas con alteracin grave del sistema inmune.
Es ms frecuente en ancianos. Presenta un comienzo clnico agudo predominando los sntomas
constitucionales y la fiebre. La enfermedad es poco contagiosa

Tuberculosis extra pulmonar:

Se manifiesta de tres formas: en el seno de una tuberculosis miliar, simultneamente a una
reactivacin pulmonar o en ausencia de enfermedad clnica pulmonar
Tratamiento de la tuberculosis

Se basa en la utilizacin de varios frmacos a la vez, con el objeto de disminuir la aparicin de

resistencias. Actualmente el tratamiento de la tuberculosis en nuestro medio se basa en el empleo
de tres frmacos, todos ellos bactericidas, y que son: isoniacida (frmaco ms importante),
rifampicina y piracinamida durante 2 meses, prosiguiendo despus con isoniacida y rifampicina
4 meses ms hasta completar un tratamiento de 6 meses.

Las micobacterias son bacilos de

crecimiento lento, aerobios, inmviles,
no
forman
endosporos
y
son
caractersticamente
cido-alcohol
resistentes, encuadradas dentro de un
nico
gnero
(Mycobacterium)
y
distribuidas en casi un centenar de
especies. Esta ltima propiedad implica
que tras la tincin, resisten la
decoloracin con alcohol acidificado, as
como con cidos minerales fuertes. El
grado de de cido-alcohol resistencia,
que no es patrimonio exclusivo de las
micobacterias, vara segn la tcnica y
las condiciones de cultivo, pero todas
las micobacterias son cido-alcohol
resistentes en algn estadio de su
crecimiento. Esta propiedad se debe a la
elevada concentracin de lpidos en su
pared celular, entre los que se incluyen
los caractersticos cidos miclicos, que
confieren
una
extraordinaria
hidrofobicidad a estas bacterias.
El gnero Mycobacterium incluye bacilos
rectos o ligeramente curvados, que
algunas veces forman ramificaciones,
filamentos, o un crecimiento semejante
a micelios fciles de fragmentar en
elementos
bacilares
o
cocoides.
Filogenticamente son bacterias Gram
positivas,
aunque
debido
a
las
caractersticas de su pared no se tien
perfectamente con esta tcnica.

TUBERCULOSIS: Mycobacterium bovis, tincin

por la tcnica de Ziehl-Neelsen.

Grupo de las micobacterias no

cultivables
o
muy
difcilmente
cultivables, productoras de lesiones
drmicas y nerviosas: M. leprae y M.
lepraemurium.
Complejo M. tuberculosis: formado
por los productores de la tuberculosis
humana y animal: M. tuberculosis, M.
bovis, M. bovis BCG, M. africanum y
M. microti.
Grupo MOTT (mycobacteria other

La clasificacin actual de estas bacterias

se
basa
en
las
caractersticas
patognicas y del cuadro clnico que
producen, as como en las relaciones
genticas entre las micobacterias,
asocindolas en grupos y complejos:

than tuberculosis): comprenden una

amplia variedad de microorganismos,
algunos de ellos subagrupados en
complejos, e incluyendo patgenos,
saprofictos y patgenos oportunistas.
Dentro de este grupo destaca el
complejo
M.
avium-intracellularescrofulaceum (MAIS).

Desde el punto de vista de los sistemas extensivos de produccin del cerdo, el grupo
que posee mayor inters es el Complejo tuberculosis. La divisin en especies dentro
del complejo sigue criterios epidemiolgicos, ya que los componentes de este grupo
de microorganismos pueden considerarse variantes de M. tuberculosis, aunque para
muchos autores las diferencias de M. tuberculosis y M. bovis en el crecimiento, las
pruebas bioqumicas y la patogenicidad para ciertos hospedadores, junto con la
necesidad de distinguir ambas infecciones, son suficientes para diferenciarlas en
especies independientes, aunque estrechamente relacionadas.