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ADMINISTRACIN BASADA EN LA EVIDENCIA:

DE LA TEORA A LA PRCTICA EN LA ATENCIN A LA SALUD

Kieran Walshe y Thomas G. Rundall


Universidad de Birmingham; Universidad de California en Berkeley
The Milkbank Quarterly 2001;79(3):429-457.
Durante la ltima dcada ha ocurrido un cambio en la forma en que los profesionales de la
atencin a la salud utilizan en su prctica clnica la evidencia derivada de la investigacin
cientfica. El concepto de atencin a la salud basada en evidencia (Sackett y Rosenberg,
1995) ha pasado a formar parte del lenguaje de los clnicos, administradores, formuladores
de polticas e investigadores de servicios de salud en todo el mundo. Aunque el concepto de
atencin a la salud basada en la evidencia dista de ser nuevo (Cochrane, 1972) y su
aplicacin en la prctica clnica es variable, la difusin y adopcin de ideas asociadas con la
atencin de la salud basada en la evidencia durante la dcada de los 90s, aportan un claro
testimonio de su poder y relevancia para los problemas actuales y retos que enfrentan los
sistemas de salud de varios pases (Davies y Nutley, 1999). Adems, este concepto
empieza a extenderse a campos ajenos a la atencin a la salud, a juzgar por el
establecimiento de iniciativas sobre prcticas basadas en evidencia en la atencin social, la
justicia criminal y la educacin (Davies, Nutley y Smith, 1999; Boruca, Petrosino y Chalmers,
1999), as como por el inters en estos mtodos en muchos otros campos de la ciencia
(Petticrew, 2001).
Sin embargo, los lderes y administradores de las organizaciones de atencin a la salud, si
bien frecuentemente alientan a los clnicos para que adopten en su prctica clnica el
mtodo basado en la evidencia, se han rezagado en la aplicacin de sus ideas a sus propias
prcticas administrativas (Hewison, 1997). El surgimiento de la prctica clnica basada en la
evidencia fue fomentado en parte por la existencia de una gran variabilidad inexplicada en
los patrones de prctica clnica, as como por la baja adopcin de terapias de efectividad
reconocida y por el uso persistente de tecnologas que se saba carecan de efectividad.
Estos problemas se presentan por igual en la prctica administrativa de las organizaciones
de atencin a la salud y en la forma en que se toman las decisiones sobre cmo organizar,
estructurar, proveer o financiar los servicios de salud. Sin embargo, lo que llamamos
administracin basada en evidencia ha tenido poco progreso (Kovner, Elton y Billings, 2000).
En este artculo se describen los principios ms importantes de la atencin a la salud
basada en evidencia, se documenta su creciente aceptacin y se exploran las razones de su
popularidad. Adems, se discute la aplicabilidad de las ideas de la prctica basada en
evidencia en la administracin de la atencin a la salud y se hace una comparacin de la
cultura, base investigativa y procesos de toma de decisiones en los dos dominios, lo que
ayuda a explorar los aspectos prcticos del ejercicio administrativo basado en evidencia. El
artculo concluye con una propuesta de agenda para la accin con el fin de promover el
desarrollo de la administracin basada en evidencia en la atencin a la salud. Si bien el
artculo se enfoca en la toma de decisiones clnicas y administrativas, creemos que gran
parte de su contenido es igualmente importante para los formuladores de polticas y la forma
que se toman las decisiones sobre polticas de salud.
El surgimiento de la atencin a la salud basada en la evidencia
Durante muchos aos ha habida suficiente evidencia sobre la brecha que existe entre la
investigacin y la prctica clnica. En las principales reas clnicas, tales como el tratamiento
del infarto del miocardio, se ha reconocido por mucho tiempo que los hallazgos de los
estudios de investigacin sobre las prcticas efectivas frecuentemente no se traducen a la
prctica real (Animan, Lau, Kupelnich, et al. 1992); Ketley y Woods, 1993). No hay duda de
que muchos pacientes reciben atencin subptima y que algunos de ellos sufren daos de

salud severos y prevenibles. En un reporte de gran influencia, el Instituto de Medicina de


EUA (1999) describi tres categoras de problemas relacionados con esta brecha entre la
investigacin y la prctica: la sobreutilizacion de algunas intervenciones de atencin a la
salud, particularmente en circunstancias en que no son muy efectivas; la subutilizacin de
otras intervenciones de atencin a la salud que se sabe que son efectivas pero que no se
han aplicado adecuadamente; y la mala utilizacin de intervenciones de salud,
particularmente cuando la evidencia de efectividad no es clara o es ambigua y produce gran
variabilidad de su uso. Este problema no es difcil de ejemplificar, como se muestra en la
Tabla 1, basada en el Centro de Revisin y Diseminacin del Servicio Britnico Nacional de
Salud (NHS).
TABLA 1
La brecha entre la investigacin y la Prctica:
Ejemplos de la sobreutilizacin, subutilizacin y mala utilizacin,
tomados de Revisiones por el Centro de Revisiones y Diseminacin de NHS
Sobreutilizacin
Extracciones profilcticas de terceros molares (muela del juicio)
impactados asintomticos
Tamizaje para cncer de prstata
Materiales nuevos y compuestos usados para incrustaciones
dentales en lugar de amalgama tradicional
Tratamientos antipsicticos atpicos para esquizofrenia
Subutilizacin
Tratamiento farmacolgico para hipertensin esencial en personas
de la tercera edad
Cesacin de tabaquismo por medio de terapia de reemplazo de
nicotina
Terapia compresiva para lceras venosas en las piernas
Rehabilitacin cardiaca para enfermos cardipatas
Mala utilizacin
Equipo de disminucin de la presin en la prevencin de las heridas
por compresin
Intervenciones para diagnosticar y tratar cncer ginecolgico
Seleccin de prtesis de cadera en la ciruga de reemplazo de
cadera
Pruebas de tamizaje preescolar de audicin, lenguaje, habla y visin
Fuente: Tomado de Effective Health Care Bulletins, publicados por el Centro de Revisin y
Diseminacin del Servicio Britnico Nacional de Salud (NHS) y disponible en la pgina Web
http://www.york.ac.uk/inst/crd/.

La atencin a la salud basada en evidencia es, en esencia, la idea de que la atencin que
prestan los profesionales de la salud debe basarse tanto como sea posible en evidencia
derivada de investigaciones slidas sobre la efectividad de intervenciones de atencin a la
salud, minimizando as los problemas de sobreutilizacin, subutilizacin y mala utilizacin
que se presentaron anteriormente. Sin embargo, decirlo es ms fcil que hacerlo, debido al
volumen existente de evidencia de investigaciones, la velocidad con la que esta nueva
evidencia se genera, la complejidad de las grandes organizaciones de atencin a la salud y
las diversas dificultades prcticas para cambiar la prctica clnica (Halladay y Bero, 2000).
Se requiere una reforma amplia de todo el proceso de administracin del conocimiento en
los sistemas de salud, lo cual afecta a los clnicos, organizaciones de salud, investigadores y
sus instituciones, los usuarios de los servicios de salud y al sistema de salud como un todo.
La Tabla 2 ilustra la escala y amplitud del cambio paradigmtico que se requiere.

Durante los aos 90s, las ideas sobre la atencin a la salud basada en evidencia ingresaron
en la corriente principal de las polticas de salud. Estas ideas influyeron sobre el
pensamiento de los formuladores de polticas, financiadores, prestadores de servicios de
salud y otros profesionales clnicos; fue as como sus conceptos y terminologa se volvieron
de uso comn.
TABLA 2
El cambio en el Paradigma de la Atencin a la Salud Basada en Evidencia
Estrategia de
investigacin

Direccin de la
investigacin

Calidad de la
investigacin

Mtodos de
investigacin

Resultados de
Investigacin

Diseminacin de
hallazgos de
investigacin
Modo de acceso a
los hallazgos de
investigacin

Comprensin de
los hallazgos de
investigacin por
el clnico
Actitudes del
clnico hacia la
investigacin

Influencias
importantes sobre
la prctica clnica
Responsabilidad
para la
implementacin
de los hallazgos
de investigacin

DE
Ausencia de liderazgo nacional de
la investigacin de atencin a la
salud; financiamiento fragmentado
en varios financiadores de
investigacin, con pobre
comunicacin y coordinacin.
Dirigida por el investigador; ligada a
agendas acadmicas, poca
coordinacin

Mucha investigacin ad hoc,


fragmentada, en pequea escala,
de pobre calidad; en ocasiones
repetitiva; no bien administrada ni
revisada
Inflexibilidad de los mtodos, con
frecuente falta de correspondencia
entre las preguntas de investigacin
y los mtodos utilizados
La publicacin en revistas
acadmicas con revisin por pares
es el objetivo principal de los
investigadores
Revistas, libros de texto, opiniones
de expertos y revisiones narrativas

Acceso pasivo, basado en la


bsqueda de informacin por los
clnicos, quienes acceden a
bibliotecas, revistas, bases de
datos, etc.
Enfocada en reportes de estudios
individuales de investigacin

Mal informado, suspicaz de los


mtodos y motivos, sin habilidades
de evaluacin e interpretacin de la
investigacin
Experiencia clnica personal,
precedentes, tradicin, opinin de
expertos
Se deja a los clnicos
individualmente y a los grupos
clnicos, con poco inters
corporativo o implicacin en la toma
de decisiones

A
Liderazgo estratgico creciente a nivel
nacional; coordinacin de actividad y
financiadores de investigacin,
resultando en una agenda de
investigacin global ms coherente.
Guiada por la necesidad; ligada a
prioridades de servicios de salud;
enfocada a las principales reas y
necesidades de servicios; bien
coordinada
Programas coherentes de
investigacin consistentes en
proyectos grandes de investigacin de
alta calidad y bien planeados
Mejor uso de los mtodos de
investigacin, desde mtodos
experimentales a cualitativos,
dependiendo de las preguntas de
investigacin
El objetivo primario de la investigacin
es producir cambios en la prctica
clnica, siendo la publicacin slo un
paso hacia el logro del objetivo
Bases de datos en lnea, resmenes
de evidencia, lineamientos clnicos,
revistas secundarias, revisiones
sistemticas
Acceso activo, en el que los hallazgos
relevantes de investigacin se
entregan a los clnicos de manera
activa y tan cercanamente al sitio de la
atencin como sea posible
Enfocada en metaanlisis y revisiones
sistemticas de investigacin relevante
y evaluada
Bien informado, acostumbrado a
utilizar y participar en la investigacin,
con habilidades para evaluar y aplicar
la investigacin a su propia prctica
clnica
Epidemiologa clnica, evidencia
emprica, investigacin
Vista como funcin organizacional
clave, apoyada por inversiones en
recursos de informacin, etc., con
involucramiento corporativo y
supervisin junto con el grupo clnico
para la toma de decisiones

Quiz sera atrevido atribuir la transformacin de cualquier sistema de salud a las ideas de
atencin a la salud basada en evidencias, pero es de llamar la atencin que varias de las
transiciones mostradas en la Tabla 2 han ocurrido en el Reino Unido y, en menor grado, en
los Estados Unidos. Por ejemplo, el NHS Britnico ha reformado su manera de comisionar la
investigacin en atencin a la salud, al establecer por primera vez en su historia una
estrategia nacional de investigacin y desarrollo, programas de investigacin en reas clave
financiados nacionalmente, y un registro nacional de investigacin para rastrear todos los
proyectos de investigacin en atencin a la salud actualmente financiados (Black 1997;
Swales 1998). Muchos pases desarrollados han establecido programas nacionales de
evaluacin de tecnologas en salud para revisar y asesorar sobre la adopcin de nuevas
intervenciones de salud (Perry, Gardner y Thamer 1997). En los Estados Unidos, la
inversin gubernamental en investigacin en servicios de salud ha aumentado rpidamente
en aos recientes y se ha generado una base de datos nacional de proyectos de
investigacin en servicios de salud (Adelman, Chester y Slack 2000).
Tambin se han hecho importantes avances en la administracin y diseminacin de los
hallazgos de investigacin. La Colaboracin Cochrane internacional ha tenido avances
significativos hacia su ambicioso objetivo de crear y mantener revisiones sistemticas de la
efectividad de intervenciones de atencin a la salud en una gran variedad de reas clnicas,
y establecer un registro de todos los ensayos controlados aleatorizados (Chalmers, Sackett
y Silagy 1997). Existen varias revistas de publicacin secundaria que indagan sobre una
gran variedad de revistas de publicacin primaria y ofrecen a los profesionales clnicos una
evaluacin minuciosa y resmenes estructurados de nuevas investigaciones. (Davidoff,
Haynes, Sackett, et al. 1995). A nivel nacional, el Centro de Revisin y Diseminacin del
NHS ha establecido una base de datos sobre revisiones de la efectividad de intervenciones
de atencin a la salud en el Reino Unido y ha producido y publicado una serie bastante
influyente de boletines de efectividad sobre condiciones clave, tecnologas y procedimientos
(Sheldon y Chalmers 1994). En los Estados Unidos, la Agencia para la Investigacin y
Calidad de la Atencin a la Salud, ha establecido una serie de centros de prctica basada en
evidencia para producir y diseminar reportes sobre evidencias y evaluaciones de tecnologa
(Gram. 1998) y patrocinado el desarrollo de un repositorio nacional de lineamientos clnicos
(Isham 1999).
La efectividad clnica y la prctica basada en evidencia han sido temas centrales reiterados
en las polticas de salud por casi una dcada en el Reino Unido y han recibido inversiones
considerables de recursos. El gobierno actual de Reino Unido ha enfatizado un abordaje
planeado y racional a la evaluacin y adopcin de nuevas tecnologas en salud, el desarrollo
de marcos de trabajo nacionales para la definicin de las formas de prestacin de servicios
de salud, la creacin de nuevas medidas de desempeo enfocadas clnicamente, y la
eliminacin de la variabilidad injustificada en la prctica clnica todo lo cual se debe con
mucho a las ideas e mpetus de trabajos previos sobre la atencin a la salud basada en
evidencia (Departament of Health 1997; 1998).
La atencin a la salud basada en evidencia tiene sus races muchos aos atrs, en la larga
historia de la medicina, pero su reciente surgimiento parece no tener an gran impacto en la
prctica clnica cotidiana. La evidencia no es fcil de generar y en ocasiones es errnea.
Existen estudios en el Reino Unido que sugieren que ha logrado cambiar el tenor y
contenido de la toma de decisiones a nivel local y ayudado a producir cambios importantes
en la prctica clnica (Walshe y Ham 1997; Dopson, Locock, Chambers, et al. 2001). Varias
tendencias sugieren que la prctica clnica basada en la evidencia est progresando, por
ejemplo, la adopcin de nuevas fuentes de evidencia (e.g., la Biblioteca Cochrane), la
cantidad de lineamientos clnicos que se producen y diseminan (Isham 1999), la expansin
de la capacitacin sobre tcnicas como la evaluacin clnica (Taylor, Reeves, Ewings, et al.
2000) y el rpido aumento del nmero de libros y artculos de revistas sobre la prctica
basada en la evidencia. Esto ltimo se ilustra en la Figura 1, la cual muestra un indicador

bibliogrfico curdo de la expansin de la atencin a la salud basada en evidencia; el primer


artculo que us el trmino basada en evidencia en su ttulo se public en 1992, en tanto
que en 1999 se publicaron 208. Sin embargo, no son las referencias de Medline, sino los
clnicos, quienes tratan a los pacientes y al parecer an existe una brecha entre los objetivos
idealistas y ambiciosos de la atencin a la salud basada en evidencias y las realidades de la
prctica, para la mayora de pacientes y profesionales clnicos.

250
Nmero de citas

208

200
161

150

129

100

81
51

50
0

90

91

92

93

13

0
94

95

96

97

98

99

Ao
Figura 1
Nmero de citas en la base de datos Medline/Healthstar con el trmino basada en evidencia en el
ttulo principal, analizada por ao de publicacin

Algunos analistas han manifestado su preocupacin sobre los principios y prcticas de la


atencin a la salud basada en evidencia (Harrison 1998; Tonelli 1998; Ferlie, Wood, y
Fitzgerald 1999; Naylor 1995). Si bien no existe controversia en el principio central que la
prctica clnica debe basarse en la mejor evidencia disponible de investigacin su
implementacin ha sido criticada. Una crtica es que la atencin a la salud basada en
evidencia desalienta la innovacin y entorpece los avances mdicos al reducir la gama de
variabilidad de la prctica clnica y al hacer ms difcil intentar nuevas ideas. Algunos crticos
argumentan que la imposicin de los lineamientos basados en evidencia devala y
contraviene la expertez individual del profesional clnico e ignora las diferencias de las
expectativas de los pacientes y las valoraciones de las diferentes opciones de tratamiento.
Otros desafan el enfoque aparente de la atencin a la salud basada en evidencia sobre los
mtodos de investigacin cuantitativa experimental y reiteran el valor de otras tradiciones de
investigacin. Son muchos los retos prcticos de la presentacin de evidencia sobre la
efectividad de manera oportuna y til para los clnicos. Los crticos frecuentemente aducen
que la base de investigacin es insuficiente en muchas reas de la prctica clnica debido a
que la investigacin actual es de pobre calidad y no atiende las preguntas de investigacin
relevantes, o bien hay poca o nula investigacin disponible.
La rpida y amplia difusin de las ideas de la atencin a la salud basada en evidencia es en
si un ejemplo notorio del proceso de innovacin (Gladwell 2000; Rogers 1995). Debido a que
los conceptos se articularon cuando menos hace dos dcadas (Cochrane 1972), es
interesante especular por qu fue hasta principios de los 90s cuando empezaron a ganar
terreno. Al parecer, la creciente advertencia de la magnitud e impacto de la variabilidad de la
prctica clnica, el creciente avance y costos de la innovacin mdica y los mayores costos
de la atencin a la salud en muchos pases han contribuido en parte a que las ideas de la
atencin a la salud basada en evidencia hayan llamado la atencin de los tomadores de

decisiones. Para los clnicos, la dificultad para mantenerse actualizados con la literatura en
sus reas y la mayor conciencia sobre la amplia variabilidad inaceptable en la prctica
clnica han sido importantes. Avances recientes en la tecnologa de informacin, en los
sistemas bibliogrficos y en los mtodos de investigacin secundarios (e.g., la ciencia de las
revisiones sistemticas y el metaanlisis) tambin han hecho posible el desarrollo de la
atencin a la salud basada en evidencia (Chalmers y Altman 1995).
Las ideas de la prctica basada en evidencia fueron bien recibidas en la atencin a la salud
y se estn extendiendo a otros sectores. Los formuladores de polticas, investigadores y
profesionales de la educacin, trabajo social, justicia criminal y otras reas, enfrentan
dilemas similares sobre los costos y efectividad de sus servicios y han comenzado a
atenderlos usando el mismo lenguaje y mtodos de la prctica basada en evidencia. Si bien
las tradiciones de investigacin en estas otras reas con frecuencia son muy diferentes, si
comparten la misma necesidad de establecer una mejor relacin entre la investigacin, las
polticas y la prctica (Boruca, Petrosino y Chalmers 1999). Estos desarrollos van de la
mano con el creciente inters que tienen muchos otros sectores en la administracin del
conocimiento y en las relaciones entre la cultura organizacional, la forma en que las
organizaciones usan el conocimiento y el desempeo organizacional (Blackler 1995; De
Long y Fahey 2000).
En la atencin a la salud, los profesionales clnicos han empezado a usar las ideas de la
atencin a la salud basada en evidencia para desafiar la forma en que se toman las
decisiones sobre la administracin de las organizaciones de atencin a la salud y la
prestacin de los servicios de salud (Hewison 1997), as como a cuestionar los fundamentos
de las iniciativas de polticas de salud (Florin 1996; Macintyre, Chalmers, Horton, et al. 2001)
o a exhortar a los formuladores de polticas para que hagan mejor uso de la evidencia (Lohr,
Eleazeer y Mauskopf 1998). Ellos argumentan que si los clnicos tienen que justificar las
decisiones que toman o demostrar la efectividad de las intervenciones que usan o servicios
que prestan, tambin deberan hacerlo los administradores y formuladores de polticas. Por
qu las innovaciones administrativas y de polticas no tienen que someterse a los mismos
estndares de evidencia y pruebas que las innovaciones clnicas? Aunque esta idea es
intuitivamente atractiva, otros analistas advierten que el enfoque de la prctica basada en
evidencia en las polticas y administracin de salud puede ser limitado debido a la diferente
cultura, contexto y contenido (Klein 2000; Stewart 1998).
Administracin basada en evidencia: Un inicio ms lento
Hay bastante evidencia de que la brecha entre la investigacin y la prctica tambin existe
en la administracin y polticas de atencin a la salud (Lomas 1997) y de que los problemas
de sobreutilizacin, subutilizacin y mala utilizacin descritos anteriormente para el contexto
clnico tambin se observan en las formas de prestacin de los servicios de salud y de
administracin de las instituciones de atencin a la salud. Estas instancias han recibido
menos atencin y han sido menos documentadas que algunos de sus equivalentes clnicos
(ver Tabla 3). Aunque los datos cuantitativos no son fciles de obtener, existen poca duda
de que estos problemas representan costos muy significativos para las instituciones de
salud, o de que realmente tienen impacto en la calidad de la atencin y en los resultados de
salud de los pacientes.
A primera vista, pareciera que la sobreutilizacin es el problema predominante en la
administracin de la atencin a la salud. Las prcticas administrativas frecuentemente han
sido criticadas por la influencia que reciben de estilos y modas que se adoptan con
demasiado entusiasmo, se implementan de forma inadecuada y se descartan
prematuramente a favor de la tendencia ms reciente (Abrahamson 1996; Walston y Bogue
1999; Staw y Epstein 2000). Sin embargo, tambin es cierto que algunas innovaciones
administrativas promisorias se han diseminado muy lentamente y se han subutilizado
(Christensen, Bohmer y Kenagy 2000). Es ms significativo an que en casi todas las reas

de la prctica administrativa ocurren tremendas variaciones difciles de explicar, entre los


administradores de la atencin personal a la salud y en las organizaciones de atencin a la
salud, cuando menos en comparacin con sus contrapartes clnicas. Si bien unos cuantos
acadmicos y administradores han escrito acerca de ello en trminos bastante positivos
(Hewison 1997; Stewart 1998; Homa 1998; Axelsson 1998; Kowner, Elton y Billings 2000),
los gobiernos, formuladores de polticas y administradores han mostrado una falta general
de inters. Aunque hay avances alentadores como la prctica efectiva y organizacin de
grupos de atencin de la Colaboracin Cochrane (Halladay y Bero 2000), el nuevo programa
de investigacin organizacional y prestacin de servicios de salud del gobierno del Reino
Unido (Fulop, Allen, Clarke et al. 2001), la Fundacin de Investigacin en Servicios de Salud
de Canad recientemente establecida (Lomas 2000) y una nueva iniciativa para promover la
administracin basada en evidencia por la Asociacin de Programas Universitarios en
Administracin de salud an falta un largo camino por recorrer, antes de que los
administradores hagan uso apropiado de la evidencia en su propia toma de decisiones.
TABLA 3
Ejemplos de la Brecha entre la Investigacin y la Prctica
en la Administracin de la Atencin a la Salud
Sobreutilizacin
Uso de consorcios organizacionales como respuesta a problemas de calidad de servicios,
capacidad o viabilidad financiera en las organizaciones de atencin a la salud (Blumenthal y
Edwards 2000; Arndt, Bigelow y Dorman 1999)
Medicin de la satisfaccin del paciente usando instrumentos pobremente conceptualizados
y diseados, que producen datos que frecuentemente no se utilizan (Sitzia y Wood 1997;
van Campen, Sixma, Friele, et al. 1995)
Subutilizacin
Reemplazo de mdicos con otros profesionales de la salud para prestar diversos servicios
de salud rutinarios, especialmente en reas de urgencias, accidentes y atencin primaria
(Richardson, Maynard, Cullum, et al. 1998; Richards, Carley, Jenkins-Clarke, et al. 2000)
La concentracin de la carga de trabajo para procesos particulares en instituciones que
manejan volmenes considerables de estos procedimientos, con mejores resultados para los
pacientes (Dudley, Johansen, Brand, et al. 2000; Luft, Bunker, y Enthoven 1979)
Mala utilizacin/variacin
Uso de tratamiento basado en comunidad (esquemas del hospital en casa y similares)
como alternativa para la atencin hospitalaria (Shepperd e Iliffe 1998)
Implicacin de los clnicos en la administracin de las organizaciones de atencin a la salud
y la estructuracin de configuraciones administrativas clnicas (Succi y Alexander 1999;
Guthrie 1999)
Adopcin e implementacin de administracin de calidad total o de iniciativas de
mejoramiento de la calidad (Shortell, Bennett y Byck 1998; Blumenthal y Kilo 1998)

Comparacin del uso de evidencia en la administracin de atencin a la salud y en la


prctica clnica
La cultura, base de investigacin y procesos de toma de decisiones de la prctica clnica y
de la administracin de la atencin a la salud difieren en varios aspectos (vea, e.g.,
Mintzberg 1973; Freidson 1980; 1986; 1994; Bazerman 1998; Drucker 1998; y Schein 1988).
Esta seccin destaca algunas de las diferencias, principalmente a travs de la comparacin
de los mbitos de los mdicos y de los administradores de atencin a la salud, lo que puede
ayudar a explicar por qu la prctica basada en la evidencia ha progresado tan lentamente
en la administracin de la atencin a la salud. Por supuesto que tambin existen muchas
similitudes entre el mundo clnico y el mundo administrativo y ninguna es tan homognea o
definida como lo sugiere este anlisis comparativo. Sin embargo, la comparacin
simplificada y general puede ser til para entender cmo las ideas de la prctica basada en
evidencia pudieran transferirse del dominio clnico al administrativo (vea la Tabla 4).

TABLA 4
Comparacin de la Prctica Clnica con la Administracin
de la Atencin a la Salud
Prctica clnica
Cultura

Altamente profesionalizada, con un


slido cuerpo formal del conocimiento
y control del ingreso a la profesin,
que resulta en coherencia del
conocimiento, actitudes y creencias.
El conocimiento y la investigacin
cientficos tienen alto valor y muchos
clnicos tambin son investigadores (y
viceversa)

Investigacin
y evidencia

Paradigma biomdico emprico fuerte,


con enfoque en mtodos
experimentales y datos cuantitativos.
Creencia en la generalizabilidad y
objetividad de los hallazgos de
investigacin.
Literatura bien organizada e
indexada, concentrada en ciertas
revistas con lmites claros; apropiada
para revisin sistemtica y sntesis

Toma de
decisiones

Diariamente se toman muchas


decisiones clnicas, en su mayora
por clnicos individuales, con pocas
restricciones sobre sus decisiones.
Las decisiones frecuentemente son
homogneas e involucran la
aplicacin de un cuerpo general del
conocimiento a circunstancias
especficas.
Larga tradicin de uso de sistemas de
apoyo a las decisiones (manuales,
lineamientos, etc.)
Los resultados de las decisiones
frecuentemente son claros y se
produce retroalimentacin inmediata.

Administracin de la atencin a la
salud
Mucho menos profesionalizada, con un
cuerpo del conocimiento menos formal,
sin control del ingreso y con una gran
diversidad de profesionistas.
La experiencia personal y el
conocimiento autogenerado son
altamente valorados; intensamente
pragmtica.
Menor comprensin de la investigacin;
sospechas sobre el valor y motivos de
los investigadores.
Divisin entre los investigadores y los
que ejercen, con poco intercambio
entre los dos mbitos.
Paradigma dbil de ciencias sociales,
con mayor uso de mtodos cualitativos
y menos empirismo.
Tendencia a ver los hallazgos de la
investigacin como ms subjetivos,
contingentes y menos generalizables.
Literatura de investigacin pobremente
organizada e indexada, regada en
varias revistas y otras fuentes de
literatura (incluyendo literatura gris),
con lmites imprecisos; heterognea y
no fcil de revisar o sintetizar
sistemticamente.
Se toman mayores decisiones pero
ms pocas, frecuentemente por o en
grupo, frecuentemente requieren de
negociacin o acuerdos, con muchas
restricciones organizacionales.
Las decisiones son heterogneas y se
basan menos en la aplicacin de un
cuerpo general del conocimiento a
circunstancias especficas.
No existe tradicin de utilizacin de
ninguna forma de apoyo a las
decisiones.
Los resultados de las decisiones y
frecuentemente es difcil determinar la
relacin causal entre la decisin y los
eventos subsecuentes.

Cultura
La cultura clnica est altamente profesionalizada, tiene un cuerpo formal del conocimiento
que es compartido por todos los miembros de la profesin y acta como marco de referencia
para el dilogo y el debate intraprofesional. El ingreso a la profesin est controlado
limitado a las personas que comparten ese conocimiento formal y que han pasado por un
entrenamiento especfico. Esto ayuda a generar una coherencia disciplinaria en el
conocimiento, actitudes y creencias, que encaja bien con el abordaje estructurado y dirigido
al conocimiento, caracterstico de la prctica basada en evidencia. En cambio, los
administradores de atencin a la salud conforman un grupo diverso originado de diferentes
profesiones y disciplinas, por lo que frecuentemente carecen de un lenguaje o terminologa

comn con el cual describir y discutir su quehacer profesional. Muchos (no todos) tienen
cierta acreditacin en la administracin o gerencia de la atencin a la salud, pero no existe
un cuerpo formal especfico de conocimientos, capacitacin o registro requerido para ser
administrador de atencin a la salud. Muchos clnicos asumen papeles de administracin de
atencin a la salud con poco o nada de entrenamiento formal. La experiencia personal y el
conocimiento autogenerado juegan el papel principal en la determinacin de cmo los
administradores ejercen su labor y se basan mucho menos en un cuerpo formal del
conocimiento para la toma de decisiones. Por lo tanto, no es de sorprender que los
administradores puedan estar menos dispuestos, y ser menos capaces de entender, aceptar
y utilizar los hallazgos de la investigacin en su prctica profesional, grupal o
individualmente.
La cultura clnica valora el conocimiento e investigacin cientficos. A travs de su
entrenamiento, a los profesionales clnicos se les ensea que el mtodo cientfico es
primordial para el conocimiento y que el proceso de la investigacin y sus resultados
merecen un profundo respeto. Muchos clnicos reciben entrenamiento en mtodos de
investigacin como parte de su desarrollo profesional y participan en investigaciones. La
estructura de la profesin confiere gran status a aquellos que participan en la investigacin o
abrazan la academia. Los clnicos frecuentemente tienen una doble carrera en investigacin
y en la prctica clnica, adems de que la estructura de los departamentos acadmicos
clnicos y de las unidades acadmicas de atencin a la salud se fincan en la idea de que los
profesionales ejercern, ensearn y harn investigacin. En contraste, la cultura
administrativa es fuertemente pragmtica y valora la aplicacin de las ideas a la prctica
ms que la bsqueda del conocimiento sobre esas ideas. Los administradores carecen de
un entendimiento adecuado del proceso de la investigacin y frecuentemente no tienen
entrenamiento en investigacin, slo raramente estn involucrados en la investigacin y en
ocasiones cuestionan activamente los motivos y valores de la investigacin y de los
investigadores. Los administradores de la atencin a la salud y los investigadores en
administracin de servicios de salud no forman parte de la misma comunidad, sino de dos
comunidades diferentes. Slo unos cuantos administradores exitosos son tambin
investigadores exitosos y es raro que las carreras individuales integren ambos mundos. No
sabemos de puestos de trabajo en las organizaciones de atencin a la salud en los que los
administradores de mayor rango ejerzan, enseen y hagan investigacin de la manera
rutinaria que lo hacen muchos clnicos de alto rango. En general, los administradores que
ejercen son mucho mejor recompensados que los investigadores en administracin, cuando
menos en trminos financieros. Como resultado, existen una brecha entre la investigacin y
la prctica, no slo en la prctica administrativa sino entre los mismos administradores e
investigadores.
Las culturas clnica y administrativa son bastante diferentes en muchos aspectos y, si bien
algunos aspectos de la cultura clnica parece que inherentemente sustentan las ideas de la
prctica basada en evidencia, algunas caractersticas de la cultura administrativa son
cuando mucho neutrales o incluso fuertemente antagonistas a las clnicas. Para lograr
mayor aceptacin de la necesidad de la prctica administrativa basada en evidencia, se
requieren ya sea cambios sustanciales en la cultura administrativa o la adaptacin de las
ideas de la prctica basada en evidencia de manera que sean ms congruentes con los
valores y creencias prevalecientes de los administradores.
Investigacin y Evidencia
No slo tienen los clnicos en general mayor respeto por la investigacin y el mtodo
cientfico que los administradores, sino que tambin tienen un mejor entendimiento de lo que
significa la investigacin. Los clnicos y los administradores provienen de tradiciones de
investigacin muy diferentes, las cuales pueden caracterizarse en general como las ciencias
biomdicas contra las ciencias sociales; esto influye en la forma en que participan y usan la
investigacin.

Los antecedentes biomdicos de los clnicos enfatizan el uso del mtodo experimental
(siendo el ensayo aleatorizado controlado considerado como el estndar de oro de las
metodologas de investigacin), datos cuantitativos y empirismo. Estos mtodos de
investigacin y el proceso de metaanlisis y revisin sistemtica que se usan para
sintetizar los hallazgos de investigacin -- son adecuados para el paradigma emprico de la
atencin a la salud basada en evidencia. En contraste, los administradores provienen de una
disciplina acadmica que usa los mtodos observacionales y donde la investigacin
cualitativa es ms aceptada y puede incluso ser la norma, adems de que quiz se enfoque
ms en el desarrollo terico que en la evaluacin de la teora emprica.
La sntesis, generalizacin y transferencia de hallazgos de investigacin de un entorno a
otro son conceptos cuestionados y los retos metodolgicos son mucho mayores (Popay,
Rogers y Williams 1998).
Esta diferencia puede hacer que los clnicos tengan una perspectiva ms positivista,
inclinada a creer que existe una respuesta correcta objetivamente determinable a las
preguntas de investigacin, estando as ms dispuestos a apegarse a los hallazgos de
investigacin. En comparacin, los administradores pueden considerar, con bastante razn,
que los resultados de la investigacin son ms subjetivos y dependientes del contexto de la
investigacin y de las caractersticas de los mismos investigadores. Al enfrentarse a los
hallazgos de investigacin, especialmente con aquellos que contradicen su propia
experiencia y maneras de hacer las cosas, los administradores pueden estar menos
dispuestos a cambiar su forma de ver las cosas.
La base de evidencia para la mayora de profesiones clnicas est bien definida y
relativamente bien organizada. Como se han establecido lmites profesionales claros,
generalmente habr un conjunto fcilmente identificable de revistas y otros medios de
comunicacin a travs de los cuales se disemina la investigacin. Esos canales de
diseminacin se encuentran casi en su totalidad en la comunidad de la prctica e
investigacin de atencin a la salud y frecuentemente son controlados por las mismas
profesiones. Los servicios bibliogrficos de buena calidad (e.g., Medline) indexan la literatura
de investigacin y facilitan la bsqueda de investigaciones relevantes. Si bien el volumen de
la evidencia de investigacin y la tasa con la que se publica pueden presentar problemas, la
literatura de investigacin clnica est bien organizada e indexada. En cambio, los lmites de
la investigacin relevante para la administracin de la atencin a la salud son ms difciles
de establecer. Existen algunas revistas especficas a esta rea, pero la investigacin ms
relevante se publica en las revistas de administracin clnica o general, o en una gran
variedad de libros, reportes y otras publicaciones. Aunque existen servicios bibliogrficos
especializados (e.g., Healthstar), su cobertura es menor, por lo que la bsqueda de
investigacin relevante puede ser laboriosa. La llamada literatura gris (e.g., reportes de
investigacin no publicados) es mucho ms importante, pero frecuentemente no est
indexada. Esto hace mucho ms difcil que el proceso de sntesis secundaria de
investigacin y meta-anlisis, se aplique a la literatura administrativa, proceso que ha sido
fundamental para el crecimiento de la prctica clnica basada en evidencia. En general, los
administradores pueden estar actuando con bastante racionalidad, cuando, al enfrentarse a
la literatura limitada y desorganizada, tienen ms fe en sus experiencias y creencias
personales.
Las ideas clnicas y administrativas sobre la generalizabilidad o transferibilidad de los
hallazgos de investigacin de un entorno a otro frecuentemente difieren. En la investigacin
biomdica frecuentemente hay una presuncin correcta o incorrecta- de alta
generalizabilidad, con base en la creencia en la universalidad del mtodo cientfico. La
investigacin sobre un tpico clnico particular puede haber ocurrido en diferentes pases,
con diferentes poblaciones y sistemas de atencin a la salud, pero los resultados
frecuentemente pueden combinarse o utilizarse en conjunto. En cambio, la transferibilidad
real o percibida de los hallazgos de la investigacin administrativa es ms bien baja. Los

10

mtodos de investigacin que se utilizan, la importancia del contexto y cultura organizacional


local, y las diferencias estructurales entre las organizaciones de salud y los sistemas de
salud hacen an ms problemtica la transferencia de investigacin. Por ejemplo, mientras
que la investigacin llevada a cabo en un hospital de California sobre la administracin
clnica de la enfermedad renal terminal puede fcilmente usarse por clnicos en Inglaterra,
es mucho menos fcil tomar los hallazgos de un estudio en EUA sobre los estilos de
liderazgo de los directores ejecutivos de hospitales y aplicarlos a los de hospitales de
Inglaterra.
En general, la base de investigacin bien definida, bien organizada, altamente cuantitativa y
relativamente generalizable para muchas profesiones clnicas provee cimientos fuertes y
seguros para la prctica basada en evidencia y se presta para un proceso sistemtico de
revisin y sntesis y a la produccin de lineamientos y protocolos.
En cambio, la base de investigacin administrativa es indefinida, metodolgicamente
heterognea, ampliamente difundida y difcil de generalizar. Existen problemas reales
metodolgicos y conceptuales en el establecimiento de las preguntas de investigacin, la
bsqueda de literatura, evaluacin de estudios y sntesis o combinacin de resultados, que
hacen ms complicado el desarrollo de la administracin basada en la evidencia.
Cmo se Toman las Decisiones
Los administradores y los clnicos toman decisiones muy diferentes y lo hacen de diversas
maneras. Por esto no es sorpresa que tambin difiera la forma en que usan (o pudieran
usar) la evidencia para la toma de decisiones.
Los clnicos toman muchas decisiones diariamente sobre el tratamiento de pacientes
individuales; estas decisiones se han vuelto el foco del movimiento de la prctica basada en
evidencia. La escala de tiempo para cada decisin puede ser muy corta cuestin de
minutos o menos y que por lo tanto se necesitan sistemas para ayudar a recolectar y
asimilar la informacin clnica relevante y llegar rpidamente al diagnstico o decisin
teraputica. Ellos frecuentemente usan sistemas de apoyo a las decisiones de varios tipos,
tales como manuales, guas de referencia, libros de texto, lineamientos clnicos, o
herramientas sofisticadas basadas en computadoras. Estos sistemas son tiles porque
muchas decisiones clnicas son bsicamente similares (involucran la aplicacin del mismo
cuerpo del conocimiento a diferentes pacientes con la misma enfermedad). La naturaleza de
la toma de decisiones clnicas promueve, al mismo tiempo que limita, el desarrollo de la
prctica basada en evidencia. Por una parte, los clnicos necesitan y estn acostumbrados a
trabajar con auxiliares de apoyo a las decisiones (an si no los llaman as), de manera que
debe ser posible promover la prctica basada en evidencia al mejorar o reemplazar algunos
de los sistemas existentes. Por otra parte, debido a la corta escala de tiempo para la toma
de decisiones y el gran volumen de decisiones, la evidencia tiene que generarse tan
cercanamente al sitio de la atencin como sea posible, y tiene que ser muy fcil de obtener,
entender y utilizar. Los retos prcticos y logsticos de la prctica clnica basada en evidencia
son considerables.
En comparacin, los administradores hacen menos decisiones pero de mayor magnitud y en
escalas de tiempo mayores. Las grandes decisiones administrativas pueden tardar
semanas, meses o hasta aos en tomarse e implementarse y puede ser difcil incluso
discernir o describir el proceso de toma de decisiones o identificar puntualmente cundo
realmente se tom la decisin. Las decisiones administrativas son ms heterogneas, en el
sentido que comnmente no implican la aplicacin del mismo cuerpo del conocimiento a un
conjunto de circunstancias similares pero diferentes, de manera que raramente se usan
lineamientos o auxiliares de apoyo a las decisiones para tomar las mismas. En cualquier
caso, frecuentemente se usa la intuicin en las decisiones, lo que desafa cualquier anlisis
de procedimientos basados en lineamientos. De alguna manera, las diferentes escalas de
tiempo y magnitudes de las decisiones administrativas deberan facilitar la identificacin y

11

uso de evidencia de investigacin en la toma de decisiones, pero la falta de lo que podra


llamarse un proceso de decisin explcito e infraestructura de apoyo a las decisiones puede
hacer ms difcil la promocin de la prctica administrativa basada en evidencia.
Aunque las decisiones de los clnicos pueden estar restringidas por la disponibilidad de
recursos u otras impuestas por las organizaciones de atencin a la salud, los clnicos
generalmente tienen libertad y toman la mayora de sus decisiones individualmente. Los
clnicos pueden buscar consejo de colegas y algunas decisiones se toman en grupos como
reuniones mdicas, de enfermera o conferencias de casos. Sin embargo, la gran mayora
de las decisiones se toman individualmente y en un contexto relativamente sin restricciones.
Para los administradores, la toma de decisiones es una actividad mucho ms de grupo o de
equipo. Los administradores toman la mayora de sus decisiones en conjunto con otros a
travs de comits formales o grupos informales y obtener el apoyo de los dems para una
decisin frecuentemente es parte clave del proceso, que involucra negociacin y
construccin de consensos antes y despus de que se toma una decisin. Las decisiones
administrativas tambin con frecuencia estn significativamente restringidas por los
requisitos organizacionales o de sistemas ms amplios, tales como la disponibilidad de
recursos, presiones en el mercado de atencin a la salud, polticas y procedimientos
organizacionales y perspectivas e intereses de los interesados (stakeholders). Estos
factores pueden actuar como limitaciones o incluso entrar en conflicto directo con los
hallazgos de la investigacin. Debido a la naturaleza restringida, desafiada y poltica de
muchas decisiones administrativas, puede ser difcil para los administradores aplicar la
evidencia de la investigacin, an cuando sta est disponible.
Por ltimo, los resultados de la toma de decisiones clnicas frecuentemente no siempre
se reflejan en el progreso inmediato del paciente en cuestin, de manera que hay una
retroalimentacin inmediata al proceso de toma de decisiones del clnico sobre los efectos
de la misma. En cambio, los resultados de muchas decisiones administrativas son ms
difciles de discernir, tanto por la escala de tiempo que tardan sus efectos para ser
observados como por las mltiples fuentes potenciales de confusin o sesgo, que hacen
ms difcil relacionar la decisin con sus efectos. En este sentido, los resultados de las
decisiones clnicas pueden ser mucho ms visibles (para el tomador de decisiones y para
los dems) que los resultados de las decisiones administrativas.
En general, los procesos de toma de decisiones clnicas y administrativas son muy
diferentes. Los desafos tcnicos para proveer a los clnicos con evidencias relevantes para
apoyar su toma de decisiones pueden ser de gran magnitud, pero las ideas de la prctica
basada en evidencia encajan bien con la naturaleza de esas decisiones y la forma en que se
toman. Para los administradores, los desafos tcnicos para proveer la evidencia
probablemente sean menores, pero la forma en que se toman las decisiones significa que
hay pocos sistemas, tradiciones o procesos que pueden usarse para que la evidencia tenga
impacto.
Aplicacin de las ideas de la prctica basada en evidencia, en la administracin de la
atencin a la salud
Una vez que se han delineado las mltiples diferencias entre la prctica clnica y la
administracin de la atencin a la salud, es importante explorar si y en qu grado pueden
aplicarse los principios de la prctica basada en evidencia al dominio administrativo. Para
este fin, discutiremos ahora la experiencia del Centro de Investigacin en Administracin de
Salud (CIAS) (Center for Health Management Research, CHMR), fundado en 1992 por un
consorcio de organizaciones de atencin a la salud y centros acadmicos (uno de los
autores, Thomas Rundall, es codirector del Centro). El CIAS proporciona un foro en el que
colaboran administradores, clnicos e investigadores, para formular preguntas de
investigacin, revisar la literatura de investigacin existente y llevar a cabo nuevas
investigaciones, si es necesario. Adems, en el Centro se evalan los hallazgos de
investigacin y se presentan los resultados y recomendaciones a aquellos que las necesitan

12

para la toma de decisiones. Esto es un ejemplo de lo que Kovner y colegas (2000) llaman
cooperacin administrativa basada en evidencia. Los objetivos del Centro son:
Desarrollar una agenda de investigacin en colaboracin con miembros
corporativos;
Realizar proyectos de investigacin, desarrollo y evaluacin, para sus miembros
corporativos;
Diseminar a los miembros corporativos los hallazgos de la investigacin en servicios
de salud;
Identificar y diseminar a los miembros corporativos las innovaciones y prcticas
administrativas exitosas de otras organizaciones de atencin a la salud; e
Identificar y diseminar a los miembros corporativos los hallazgos relevantes de
investigacin sobre innovaciones exitosas y prcticas administrativas de otras
industrias.
TABLA 5
Membresas del Centro de Investigacin en Administracin de Salud
Organizaciones de Atencin a la Salud
Ascensin Health-St. Louis, MO
Banner Health Arizona-Phoenix,AZ
Exempla Health Care-Denver, CO
Catholic Health Initiatives-Denver, CO
Fairview hospital and healthcare Services Minneapolis, MN
Sharp Health Care-SanDiego, CA
Summa Health System-Akron,OH
Sutter health-Sacramento, CA
Trinity health-Farmington Hills, MI
Virginia Mason Medical Center-Seattle, WA
Veternas Administration Upper Midwest
Regional Hospital and Health SystemFremento, CA

Miembros Acadmicos
Arizona State University
Northwestern University
Ohio State University
San Diego State University
University of California at Berkeley
University of California at Los Angeles
University of Colorado at Denver
University of Michigan
University of Missouri
University of North Carolina
University of Pennsylvania
University of Southern California
University of Toronto
University of Washington
Virginia Commonwealth University/ Medical
College of Virginia

CIAS es patrocinado por la Fundacin Nacional de la Ciencia (National Science Foundation)


en su programa de Centros de Investigacin Colaborativa Industria/Universidad. El Centro
tambin es apoyado por sus sistemas de salud miembros (miembros corporativos), que
proporcionan recursos financieros, colaboran con el liderazgo del Centro para el
establecimiento de prioridades de investigacin y ofrecen a los investigadores oportunidades
de recoleccin de datos en sus diversas instalaciones de servicios de salud (vea la Tabla 5).
La participacin en el Centro permite a los miembros corporativos desarrollar e implementar
una agenda de investigacin enfocada en sus reas de inters y necesidad. Debido a que
sirven como los sitios primarios para la investigacin del Centro (aunque el trabajo de campo
tambin se lleva a cabo en otras organizaciones), los miembros tienen la oportunidad de
desarrollar, probar y evaluar innovaciones, nuevas tecnologas y prcticas administrativas,
as como de beneficiarse de la transferencia y replicacin temprana de nuevos
conocimientos. Los resultados de los estudios del CIAS generalmente se ponen a la
disposicin de un pblico ms amplio a travs de reportes publicados, artculos en revistas y
otros medios, ya que los estudios se disean y reportan con la intencin de permitir la
transferencia de resultados de investigacin. Por diseo, los miembros corporativos del
Centro son sistemas integrados de servicios y el tema globalizador de los proyectos de
investigacin y documentos comisionados del Centro consiste en las estrategias, estructuras,
procesos y desempeo de sistemas de atencin a la salud integradores.
El CIAS ha llevado a cabo una amplia variedad de proyectos de investigacin dirigidos a
contribuir a la toma de decisiones administrativas basada en evidencia en sus sistemas de

13

salud miembros. Estos proyectos incluyen temas como la evaluacin de la configuracin de


organizaciones mdicas, alineacin del mdico con el sistema, el impacto de la integracin
de sistemas sobre la contratacin de proveedores, y los factores clnicos y organizacionales
que influyen sobre el uso de lineamientos de prctica clnica. Estos proyectos han informado
a los miembros corporativos sobre temas crticos que ellos han identificado como de gran
inters e importancia actual y de largo plazo. Por ejemplo, el proyecto recientemente
terminado sobre la alineacin del mdico con el sistema se dise para identificar
estrategias, tcticas y abordajes para alinear a los mdicos y grupos mdicos con sistemas
organizados de prestacin de servicios, para aumentar el valor de los servicios de atencin
a la salud para pacientes y comunidades. En este proyecto, las reas de pesquisa
incluyeron la gobernanza y administracin de grupos mdicos, prcticas administrativas de
la atencin, compensaciones de los mdicos, productividad, incentivos, mecanismos de
rendicin de cuentas y compromiso del mdico y su identificacin con los sistemas. A travs
de mltiples encuestas y visitas al lugar a profundidad, los investigadores se enfocaron en
documentar los procesos subyacentes y en identificar las mejores prcticas y lecciones
clave asociadas con las relaciones ms efectivas entre los mdicos y las organizaciones
(Shortell, Alexander, Budetti, et al. 2001).
Otras actividades del Centro incluyen la comisin de documentos para revisar y sintetizar los
hallazgos de investigacin sobre tpicos selectos, realizar mesas redondas de discusin
sobre temas de investigacin con representantes de los miembros corporativos y llevar a
cabo conferencias de diseminacin, donde los investigadores acadmicos entregan a los
miembros corporativos reportes de investigacin por escrito y verbalmente. Los hallazgos de
los proyectos de investigacin y documentos comisionados del CIAS son usados por las
instituciones miembros y por otras organizaciones de atencin a la salud. Muchas de las
investigaciones estn diseadas para ayudar a los sistemas de prestacin de servicios
integrados a entender cmo al adoptar o desarrollar estrategias administrativas como
registros mdicos electrnicos, organizaciones de mdicos y hospitales y administracin de
cadenas de suministro mejorarn la posicin de la organizacin en un entorno competitivo.
Sin embargo, tambin se debe poner atencin en la implementacin y evaluacin de las
innovaciones administrativas, con el fin de proporcionar gua operacional a los lderes y
administradores del sistema.
La experiencia del CIAS sugiere que es posible conjuntar a los administradores y
organizaciones de atencin a la salud con los investigadores para desarrollar y lograr una
agenda de investigacin y en ese proceso tambin atender algunas caractersticas del
dominio administrativo en las reas de cultura, investigacin y evidencia, y toma de
decisiones que se resumieron en la Tabla 4. Adelante se muestran algunas de las lecciones
aprendidas en el CIAS.
Construccin de una cultura basada en evidencia
En primer lugar, la organizacin debe de promover una cultura de aprendizaje a travs de la
investigacin. Sin esto, los esfuerzos para proveer a los administradores con evidencia de
investigacin til muy probablemente resulten en frustracin. La evidencia de investigacin
es ms probable que se utilice en las organizaciones que tienen una cultura que apoye y
aliente la innovacin, experimentacin, recoleccin y anlisis de datos y el desarrollo de
habilidades de evaluacin crtica entre los administradores. En organizaciones de este tipo
que creemos son muy pocas los administradores revisan rutinariamente los hallazgos de
estudios de investigacin y sntesis de investigacin relevantes antes de tomar decisiones
importantes.
Obtencin de la evidencia
La naturaleza compleja, heterognea y no estructurada de la literatura de la investigacin ya
se ha comentado, pero an as la organizacin puede dar varios pasos para producir la

14

evidencia necesaria para los tomadores de decisiones administrativas en el momento en


que lo necesitan. En primer lugar, debe tenerse gran cuidado para especificar la pregunta de
investigacin de tal manera que garantice que los resultados estn orientados a la accin.
Las preguntas de investigacin que se enfocan en preguntas administrativas especficas
tienen mayor probabilidad de producir resultados que conducirn a acciones administrativas
que las preguntas de investigacin demasiado amplias o vagas. Por esto, es esencial que
los administradores intervengan en la formulacin de preguntas de investigacin, De manera
ideal, los administradores deben trabajar en colaboracin con los investigadores acadmicos
para formular las preguntas de investigacin, cuidando de no formular las preguntas en
trminos abstractos. Aunque frecuentemente los argumentos tericos son tiles para lograr
un mayor entendimiento de los problemas administrativos, es ms probable que los
resultados sean utilizados si la investigacin se conceptualiza pensando en responder a una
pregunta prctica que los administradores necesitan responder.
En segundo lugar, las preguntas seleccionadas debes ser importantes para la organizacin.
Ciertas preguntas operativas (e.g., si parte de la remuneracin de los mdicos de atencin
primaria de un hospital se condiciona a su productividad, disminuirn significativamente los
tiempos de espera para las citas de los pacientes?) son adecuadas para un abordaje de
toma de decisiones basada en evidencia. Pero las preguntas estratgicas (e.g., la
contratacin de servicios de atencin primaria por parte del hospital, producir ganancias
financieras netas en los siguientes diez aos?) son particularmente apropiadas, ya que la
importancia de las preguntas para la viabilidad de la organizacin aumenta la probabilidad
de que la investigacin sea utilizada para la toma de decisiones.
El cambio de la forma en que se toman las decisiones
No es realista esperar que los procesos de toma de decisiones administrativas se rediseen
con base a las prioridades o procesos de investigacin. Ms bien, los sistemas de
investigacin y sus productos deben disearse para adaptarse a la forma en que la
organizacin de atencin a la salud toma las decisiones. Primero, cuando se formula la
pregunta de investigacin, el tiempo en que estarn disponibles los resultados debe de
coincidir con el tiempo en que la administracin debe tomar la decisin. Obviamente, si las
circunstancias dictan que la administracin debe tomar la decisin antes de que la
investigacin haya terminado, la investigacin no ser utilizada. Se debe pensar en
determinar cul es el perodo de tiempo probable para la toma de decisiones sobre un
asunto determinado, los niveles de precisin y detalle que se requieren en la investigacin y
el tiempo que tardar en completarse la investigacin.
En segundo lugar, los resultados de la investigacin deben resumirse sucintamente y
transmitirse a los administradores en formas que sean fciles de usar. Las demandas del
tiempo de los administradores de atencin a la salud nunca han sido mayores y es poco
probable que lean largos reportes de investigacin o que hagan el esfuerzo para discernir
los hallazgos principales de los menos importantes, aunque sean interesantes. Los
administradores utilizarn un resumen de investigacin orientado a la accin. Tal resumen
debe incluir la respuesta de investigacin, el lugar en que se llev a cabo, el mtodo de
recoleccin de datos primarios, el mtodo usado para compilar y revisar la investigacin
existente sobre el tema, el tipo de anlisis de datos, los resultados principales, las
conclusiones del autor con respecto a la pregunta de investigacin y las implicaciones para
la toma de decisiones administrativas. Si bien se debe tener cierta cautela, los que escriban
el reporte y el resumen deben tener en cuenta que los administradores necesitan tomar sus
decisiones con base en la mejor evidencia disponible. Proponer mayor investigaciones antes
de tomar una decisin puede ser apropiado bajo ciertas circunstancias, pero usualmente un
resumen de investigacin debe describir las implicaciones para las decisiones pendientes,
con base en la evidencia de investigacin existente.

15

En tercer lugar, se requiere un gran esfuerzo para comunicar los resultados de investigacin
amplia e intensamente a travs de la organizacin, integrndolos en la forma en que se
hacen las cosas. Los resultados de investigacin slo sern usados si los tomadores de
decisiones saben de ellos y los entienden, en el momento en que toman la decisin. Se
requieren mltiples sistemas redundantes para garantizar que los resultados de
investigacin se diseminen a travs de una organizacin. Estos sistemas incluyen el uso de
un canal para llevar los resultados de investigacin generados por el Centro hasta la
organizacin; generacin de informes y resmenes de investigacin que puedan distribuirse
fcilmente por correo y/o correo electrnico a los tomadores de decisiones organizacionales;
uso de un sitio Web para ofrecer un recurso accesible y consolidado para la toma de
decisiones basada en evidencia; y publicacin de proyectos de investigacin en revistas
acadmicas y profesionales respetadas.
El Desarrollo Futuro de la Administracin Basada en Evidencia en la Atencin a la
Salud
Ciertamente existe un amplio campo para hacer mejor uso de la evidencia de investigacin
cuando se toma la decisin de cmo organizar, estructurar, proveer o financiar los servicios
de salud. Los administradores y formuladores de polticas se meten en arenas movedizas si
argumentan que los principios de la atencin a la salud basada en evidencia que han
auspiciado con tanto entusiasmo para la prctica clnica no se aplican a ellos. Sin embargo,
la prctica clnica y la administrativa son muy diferentes, de tal manera que la
implementacin de la prctica basada en evidencia en la administracin de la atencin a la
salud es poco probable que siga el modelo clnico establecido, que de cualquier forma no es
tan directamente aplicable como pareciera a primera vista (Nutley y Davies, 2000). Las
agencias gubernamentales, organizaciones de atencin a la salud, agencias que financia la
investigacin, centros acadmicos involucrados en la enseanza y la investigacin de
polticas y administracin de la salud y las asociaciones profesionales de administradores de
atencin a la salud, han jugado cierto papel en esta transicin hacia la prctica
administrativa basada en evidencia.
Para que la evidencia tenga un papel mayor en la toma de decisiones de los
administradores, ser necesario cambiar las actitudes de los administradores con respecto a
la evidencia y el proceso de investigacin. Necesitamos lograr que los administradores estn
ms concientes de la investigacin, ms interesados en realizar o participar en la
investigacin, y mejor preparados para entender y actuar con base en los resultados de
investigacin. Este tipo de cambio cultural y de actitud es poco probable que ocurra
rpidamente, pero no es difcil identificar varias acciones que ayudaran a promoverlo, lo que
ya est ocurriendo en algunos lugares (Lomas 2000). Por ejemplo, las organizaciones de
atencin a la salud podran capacitar a los administradores en mtodos de investigacin,
evaluacin crtica y acceder a la literatura de investigacin. Las organizaciones podran
aportar recursos y apoyo para que los administradores realicen o participen en
investigaciones en sus propias instituciones. Tambin podran ofrecer ms oportunidades a
los administradores para obtener postgrados y promover el estudio de dichos programas
acadmicos en sus polticas de personal y estructuras de carrera profesional, as como
aumentar el enfoque de la investigacin y prctica basada en evidencia en los programas
existentes. Conjuntamente, los centros acadmicos y las organizaciones de atencin a la
salud podran establecer puestos laborales adjuntos o de visita, transferencias temporales,
estancias acadmicas y otros mecanismos, con el fin de que los administradores se
involucren por largo plazo en la investigacin y poner a los investigadores en administracin
de la salud en contacto directo con la administracin de la atencin a la salud. Tambin
podran colaborar para establecer organizaciones como CIAS que promuevan el desarrollo
de la prctica basada en la evidencia. Estas medidas empezaran a reducir la brecha entre
la investigacin y la prctica en la administracin de atencin a la salud y a crear una cultura
de mayor apoyo de la prctica basada en la evidencia.

16

Sin embargo, la implementacin de la prctica administrativa basada en evidencia tambin


es probable que requiera de cambios guiados por el gobierno o de todo el sistema y mayor
inversin en la infraestructura y diseminacin de la investigacin. Estos pasos pueden
ayudar a garantizar que se lleve a cabo un programa de investigacin en administracin de
atencin a la salud coherente, relacionado con las necesidades, y que los resultados se
administren y diseminen de tal manera que se maximice su adopcin. Por ejemplo, las
organizaciones financiadoras pudieran desarrollar abordajes ms vigorosos enfocados en la
prctica, con el fin de evaluar las necesidades de investigacin. Tambin podran colaborar
ms estrechamente en la planeacin de la investigacin que comisionan, financiar ms
proyectos de investigacin secundaria dirigidos a sintetizar el conocimiento de investigacin
existente e invertir ms en la diseminacin de los hallazgos. Ya sea a travs de la
infraestructura de diseminacin existente (como las revistas y nuevas organizaciones como
la Colaboracin Cochrane) o a travs de nuevos canales de comunicacin, es necesario
presentar los resultados de investigacin en reportes de evidencia que sean simples, claros,
accesibles y ampliamente disponibles. Las revistas de administracin de salud de la
academia y de la prctica podran colaborar para presentar los hallazgos de investigacin en
un formato accesible para los administradores y en revistas que leen los administradores.
Las organizaciones de atencin a la salud podran invertir ms en sus sistemas de
administracin del conocimiento local para los administradores, con mejor acceso a
bibliotecas, ms recursos de informacin y mayor apoyo profesional para la toma de
decisiones administrativas.
Estos cambios no slo crearan un ncleo de administradores de atencin a la salud ms
capaces y dispuestos a utilizar la evidencia en su propia toma de decisiones y as contribuir
al mejoramiento de la calidad de la administracin de la atencin a la salud. Esto tambin
hara que los administradores estn mejor capacitados para enfrentar las complejidades de
la prctica clnica y apoyar el desarrollo ms amplio de la atencin a la salud basada en
evidencia. A largo plazo, seguramente los intereses de todos los beneficiarios del sistema de
atencin a la salud tendrn procesos mejorados, ms basados en evidencia, para la toma de
decisiones administrativas y el desarrollo de las polticas de atencin a la salud.

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Acknowledgments: Our thanks to Chris Ham, Stephen Shortell, Jonathan Lomas,
Anthony Kovner and two anonymous reviewers for many constructive suggestions for
improvement on earlier drafts of this paper. At the time of writing, Kieran Walshe was a
Harkness Fellow in Health Policy at the University of California at Berkeley. He was
supported by the Commonwealth Fund, a New York City-based private independent
foundation. The views presented here are those of the authors and nor necessarily those
of the Commonwealth Fund, its director, officers, or staff.
Address correspondence to: Kieran Walshe, Senior Research Fellow, Health Services
Management Centre, University of Birmingham, Park House, 40 Edgbaston Park Road,
Birmingham B15 2RT, United Kingdom (e-mail: k.m.j.walshe@ bham.ac.uk).

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