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DE
HOMBRO
Fig. 1
Fig. 2
Anamnesis
Casi todos los sujetos que muestran inicialmente AMBRII tienen menos de 30 aos. La
inestabilidad suele manifestarse en posiciones de la franja central del arco de movimiento del
hombro, razn por la cual la inestabilidad atraumtica, en forma tpica, origina molestias y
disfuncin en las actividades de la vida diaria.
Por lo regular, los pacientes de ese tipo tienen enorme dificultad para dormir, elevarse
por encima de la cabeza o arrojar objetos a nivel supraceflico. El comienzo suele ser insidioso,
pero el problema puede surgir despus de una lesin leve o un perodo de desuso. Al
evolucionar el trastorno, la persona advierte que el hombro se ha vuelto cada vez ms laxo, y
que se desliza, se luxa y hace un chasquido al retornar a su posicin, con facilidad creciente y
en un numero cada vez mayor de actividades.
Es importante corroborar, las situaciones en que comenz el problema, y tambin, todas
y cada una de las posiciones del hombro en que la persona muestra inestabilidad. Tambin si
muestra sntomas en el hombro contralateral. El antecedente familiar puede sealar que otros
hermanos tiene un cuadro semejante, y tambin trastornos que predisponen a la inestabilidad
traumtica, como el sndrome de Ehlers-Danlos.
Exploracin fsica
Demostracin de inestabilidad
Por costumbre, se pregunta a la persona si puede voluntariamente luxar el hombro para
que el cirujano advierta las posiciones de inters y la direccin de translacin o el
desplazamiento. Al palpar la escapular, el cirujano podr estimar la posicin relativa de ella y el
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traumtico, de manera caracterstica por abduccin y extensin del brazo que se eleva al plano
coronal, la inestabilidad resultante suele ser unidireccional, en sentido anteroinferior. El cuadro
patolgico suele consistir en avulsin del rodete y complejo cpsulo ligamentoso, desde el borde
inferior de la cavidad glenoidea, cuadro conocido como lesin de Bankart. A menudo se necesita
reconstruccin quirrgica (Surgical).
Anamnesis
La mayora de los individuos con TUBS tienen entre 14 a 34 aos, aquejan dificultad
para lanzar un objeto por lo alto, muchos tienen problemas para dormir, llevarse la mano a la
nuca y alzar un galn a nivel de la cabeza.
Luxacin inicial
En la inestabilidad traumtica anterior caracterstica, la estructura que muestra avulcin
es la parte mas fuerte del mecanismo capsular que es el ligamento glemnohumeral
anteroinferior, la forma usual de lesin entraa la aplicacin de una gran fuerza en extensin
rotacin externa del brazo elevado cerca del plano coronal; se presenta por ejemplo en una
cada al esquiar en la nieve.
La luxacin traumtica inicial exige a menudo auxilio para la reduccin, y es frecuente
tambin la neuropata axilar o de otra ndole.
La inestabilidad traumtica tambin puede surgir sin que la luxacin sea completa.
Episodios ulteriores de inestabilidad
Puede reaparecer la subluxacin o luxacin cuando inesperadamente el hombro es
llevado a fuerza a posicin de abduccin y rotacin externa, o durante el sueo en donde
disminuyen la eficacia de los mecanismos de guardiaactivos. Puede haber el antecedente de
una facilidad creciente en el surgimiento de las luxaciones.
Exploracin fsica
El diagnostico se basa en los datos de la anamnesis, pero si no se cuenta con dicha
corroboracin el explorador debe poner a prueba la estabilidad ligamentosa del hombro en la
posicin sospechada de vulnerabilidad.
La direccin mas frecuente de la inestabilidad traumtica recurrente es anteroinferior y la
estabilidad de dicha posicin es puesta a prueba al rotar en sentido externo y extender el brazo
elevado unos cuantos grados en el plano coronal. En ese momento el individuo comienza a
mostrar signos de aprensin y advierte que el humero esta a punto de salirse.
El explorador experto debe notar una menor resistencia al desplazamiento anterior en la
prueba del cajn, al comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea, lo cual denota
perdida del borde anterior de esta.
La maniobra en cuestin tambin puede provocar una sensacin de raspado, al
deslizarse la cabeza humeral sobre el borde seo de la zona glenoidea, de la cual ha sufrido
avulsin o fijacin el rodete al pasar la cabeza sobre dicha estructura, que ha sufrido desgarro.
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Todos los sujetos con inestabilidad traumtica deben ser sometidos a valoracin de la
potencia de la rotacin interna y externa, para explorar la posibilidad de debilidad o desgarro del
manguito.
Por ultimo se efecta una exploracin neurolgica para identificar la integridad del nervio
axilar y otras ramas del plexo braquial.
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Bloqueo seo
Mtodo de Eden-Hybbinette: su objetivo fue aumentar el labio seo anterior de la cavidad
glenoidea, utilizando hueso iliaco como injerto.
Mtodo de Oudard: ste utiliza un refuerzo seo glenoideo anterior, prolongando la apfisis
coracoides con injerto seo obtenido de la tibia.
Transferencia de la apfisis coracoides
Mtodo de Bristow: transfiri la punta de la apfisis coracoides con sus inserciones musculares
para crear un cabestrillo musculotendinoso, que cruzara la articulacin glenohumeral en su
porcin anteroinferior.
Mtodo de Latarjet: incluye la transferencia de una porcin mayor de la apfisis coracoides, con
los tendones del bceps y el coracobraquial, a la cara anterior del cuello de la escpula.
Complicacin de reparaciones anteriores
1. Infeccin posoperatoria.
2. Inestabilidad recurrente posoperatoria.
3. Lesiones neurovasculares. El nervio musculocutneo discurre, en sentido oblicuo a
travs del coracobraquial, en un tramo variable en sentido distal a la apfisis coracoides.
En ese sitio puede sufrir dao por diseccin para liberar la apfisis coracoides, retraccin
o inclusin en una sutura. El nervio axilar puede ser lesionado en la diseccin y la sutura
de la cpsula inferior y del subescapular.
4. Las ocasionadas por el material protsico insertado alrededor de la articulacin
glenohumeral.
5. Limitacin de movimiento, particularmente la rotacin externa.
6. Artropata por la capsulorrafia, o enfermedad articular degenerativa secundaria a la
ciruga contra inestabilidad recurrente.
7. Ineficacia o insuficiencia del subescapular. Las manifestaciones clnicas pueden incluir
dolor, debilidad de los movimientos de prensa abdominal y despegue lumbar, y
aprensin o inestabilidad franca.
NO trabajar los movimientos de flexin ni abduccin puros, sino que realizar la elevacin en el
plano de la escpula.
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Etapas
La reeducacin se desarrolla en 4 etapas
1. Proteccin e inmovilizacin.
2. Trabajo de la movilizacin pasiva.
3. Trabajo de la movilizacin activa.
4. Tonificacin.
Esto no pretende ser un protocolo, sino que cada paciente es diferente y debemos
adaptarnos a las necesidades de cada persona.
Proteccin e inmovilizacin
El tiempo de inmovilizacin oscila entre de cuatro a seis semanas, para respetar la
cicatrizacin de los elementos suturados.
Con el fin de tratar el dolor y la hinchazn post intervencin quirrgica, aplicamos hielo
tres o cuatro veces por da.
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A las 48 horas post intervencin empezamos con los siguientes ejercicios: Movilidad
cervical (decir s y decir no), ejercicios periescapulares (elevacin, descenso, antepulsin y
retropulsin), flexo-extensin de codo y ejercicio pendular modificado.
Seguidamente trabajaremos la elevacin pasiva, el trabajo en R1 hasta la posicin
neutra (con el codo pegado al cuerpo), la extensin y la aduccin.
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Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H. presentan un estudio que llega a la
conclusin que la movilizacin precoz disminuye el dolor y acelera el proceso de rehabilitacin.
Es muy importante realizar masaje en la cicatriz y progresar en el movimiento de la
rotacin interna.
(Jobe F., et coll 1983) Este autor hizo un estudio electromiogrfico que le permiti identificar
sobretodo la actividad de los rotadores externos y particularmente del infraespinoso, como
estabilizador dinmico luchando contra los desplazamientos anteriores de la cabeza humeral en
los movimientos de flexoabduccin del hombro.
Nosotros realizamos un trabajo especfico del infraespinoso con el brazo en posicin de
Patte, elevacin en el plano de la escpula y realizar un movimiento de rotacin externa activo.
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Bibliografa
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