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R.B.D.
Nombre del Profesor Jefe
--
Regin
Fonasa
Fecha de Nacimiento
Chile Solidario
SI
D
NO
Isapre
FFAA
b.- Madre
c.- Otro
IV.- ANTECEDENTES
PARTE A. PERSONALES (contestar solamente padre y/o apoderado)
SI
1.
2
3
4
5
NO
Si presenta positivas *
alguna de las
preguntas 2, 3 o 7,
DERIVAR A
SCREENING
PARTE B. COMPORTAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR PRDIDA DE LA AUDICION (contestar solamente el profesor(a))
SI
NO
8
Fija la atencin en los labios.
9
Necesita que le repitan palabras.
10 Presenta retraso en su lenguaje y/o habla
11 Tiene dificultades de aprendizaje
Desva la cabeza hacia quien le habla, con el fin de seguir un dictado u otras instrucciones
Con 5 respuestas
12
orales en la sala
positivas entre las
partes A y B,
13 El timbre de voz es montono, sin variaciones de tono o intensidad de la voz
DERIVAR A
14 No sigue rdenes simples dentro de la sala o se aprecia retrado, distrado
SCREENING
DERIVA
Screening: es un examen realizado por un fonoaudilogo o tecnlogo del rea de audiologa, apoyado en equipos
especiales que ayudan a detectar problemas de audicin en la persona a la que se realiza.
Si salen positivas (SI) las preguntas n 2 o n 3 o n 7: derivar el nio(a) a screening, Debe comunicarse con el
profesor/educadora o encargado de salud de la escuela para que ingrese a Programa de Salud de JUNAEB.
Si salen positivas 5 preguntas sumando entre las contestadas por los apoderados (parte A) y profesores (parte B), debe
derivar el nio(a) a screening, comunicndose con el profesor/educadora o encargado de salud de la escuela para que
ingrese a Programa de Salud de JUNAEB.