bersichten

Chirurg2014 85:513519
DOI 10.1007/s00104-014-2738-6
Online publiziert:15. Mai 2014
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

R.Eisele1 N.Melzer2 P.Bramlage3

1Abteilung Orthopdie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Stiftungsklinik Weienhorn,

Kliniken der Kreisspitalstiftung Weienhorn

2Novartis Pharma GmbH, Nrnberg
3Institut fr Pharmakologie und prventive Medizin, Mahlow

Perioperatives
Gerinnungsmanagement
bei oraler Antikoagulation
Bei Patienten mit oraler Langzeitantikoagulation erfordert das perioperative Vorgehen im Hinblick auf die Gerinnung besondere Aufmerksamkeit. Unter den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist hufig
ein Pausieren und eine berbrckung der
oralen Antikoagulation mit krzer wirksamen Heparinen (bridging) notwendig. Durch die Zulassung direkter oraler Antikoagulantien (DOAK), die sich
pharmakologisch und klinisch deutlich
von VKA unterscheiden, bestehen Unsicherheiten im perioperativen Management. Eine pragmatische, mit klinischer
Erfahrung unterlegte Zusammenfassung
der Datenlage mit Entscheidungshilfen
fr den praktischen Chirurgen ist daher
dringend erforderlich.

sen sind diese bereits zur Primrprvention von vensen Thromboembolien nach
chirurgischem Hft- oder Kniegelenkersatz, zur Prvention von Schlaganfall und
systemischer Embolie bei Patienten mit
nichtvalvulrem Vorhofflimmern und der
Therapie der tiefen Venenthrombose und
Lungenembolie (letztere nur Rivaroxaban, [1, 5, 27]). Jhrlich mssen sich etwa
10% der Patienten unter Langzeitantikoagulation einem elektiven oder notfallchi
rurgischen Eingriff unterziehen [8]. In bestimmten Patientenkollektiven mit oraler
Langzeitantikoagulation liegt dieser Anteil sogar bei bis zu 25% [18]. Deshalb ist
die Frage nach dem perioperativen Management der Antikoagulation von erheblicher Bedeutung [13].

Orale Antikoagulation

Perioperative Risikoabschtzung

Eine orale Antikoagulation ist mit den

seit ber 50Jahren zugelassenen VKA bei
Patienten mit chronischem Vorhofflimmern, mechanischem Herzklappenersatz
und zur Behandlung und Sekundrprophylaxe von vensen Thromboembolien
gngige Praxis. Mit der Verfgbarkeit der
DOAK stehen Prparate zur oralen Antikoagulation zur Verfgung, die hinsichtlich Pharmakokinetik, Nahrungs- und
Arzneimittelinteraktionen und der fehlenden Notwendigkeit regelmiger Gerinnungskontrollen Vorteile gegenber
den etablierten VKA aufweisen. Zugelas-

Die Entscheidung fr das perioperative

Vorgehen bei Patienten mit Langzeitantikoagulation erfordert eine individuelle
Abschtzung des Blutungsrisikos sowie
des Risikos fr thromboembolische Komplikationen.

Blutungsrisiko
Ist ein elektiver Eingriff bei Patienten mit
oraler Antikoagulation notwendig, stellt
sich primr die Frage, ob der Eingriff mit
einem erhhten Blutungsrisiko verbunden
ist und ein Pausieren der oralen Antikoa-

gulation erforderlich macht. Bei kleineren

Eingriffen wie der Punktion eines Pleuraergusses, Aszites und einfachem Gelenkerguss sollte bei chronischer Antikoagulation mit VKA die Notwendigkeit zur Indikation kritisch diskutiert werden und bei
gegebener Indikation eine Kontrolle der
Gerinnungsparameter vor dem Eingriff
erfolgen. Sind diese im therapeutischen
Bereich, ist die Gefahr der Blutung so gering, dass auch unter den konventionellen
VKA eine Fortfhrung der Therapie mglich ist [24]. Auch bei kleineren zahnmedizinischen und dermatologischen Eingriffen sowie Staroperationen empfiehlt
das American College of Chest Physicians eine Fortsetzung der Therapie mit
VKA [13]. Entsprechende Leitlinien fr
Deutschland fehlen bisher.
Dagegen besteht bei greren Interventionen, wie z.B. Hftgelenkersatz,
Operationen an gut durchbluteten Organen wie z.B. Niere, Leber und Milz, als
auch urologischen Eingriffen ein deutlich erhhtes intra- und postoperatives
Blutungsrisiko [7, 11]. Bei diesen Interventionen sowie bei Eingriffen nahe des
Zentralnervensystems, bei denen selbst
kleinere Blutungen schwere Komplikationen zur Folge haben, sollte die orale Antikoagulation properativ unterbrochen
werden, um das Blutungsrisiko zu minimieren [11, 24].
Zustzlich zu dem unmittelbar mit
dem operativen Eingriff verbundenen
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bersichten
Tab. 1 HAS-BLED-Score zur Abschtzung

Tab. 2 Risikoabschtzung thromboembolischer Komplikationen

des individuellen Blutungsrisikos

Score
1
1 oder 2

Risiko
Vorhofflimmern
VTE

1
1
1

1
1 oder 2

Tab. 3 bersicht ber das Absetzungsintervall bei DOAK vor einem elektiven Eingriff

H
A
S
B
L
E
D

Gesamt

Hypertonie
Abnorme Nieren- oder
Leberfunktion
Schlaganfall
Blutung
Labiler International
Normalized Ratio
Alter (>65 Jahre)
Antithrombozytre
Medikamente, NSAR
oder Alkohol

Ein Score von 3 weist auf ein hohes intra- oder

postoperatives Blutungsrisiko hin. NSAR nichtsteroidale Antirheumatika.

Blutungsrisiko muss das individuelle Blutungsrisiko bercksichtigt werden. Mit

Hilfe des HAS-BLED-Scores (.Tab.1)
knnen Patienten mit einem erhhten
Blutungsrisiko identifiziert werden [20,
21]. Liegt ein Score von mindestens3 vor,
besteht ein erhhtes Blutungsrisiko [21].

Thromboembolische
Komplikationen
Das Risiko thromboembolischer Komplikationen ist abhngig von der Grunderkrankung, welche die Indikation fr die
Langzeitantikoagulation darstellt, und
dem operativen Eingriff (.Tab.2, [24,
28]).
Zur Abschtzung des Embolierisikos
bei Vorhofflimmern wird in den Leitlinien der CHADS2-Score empfohlen [14].
Fehlen beim Vorhofflimmern zustzliche
Risikofaktoren (CHADS2-Scorevon0),
betrgt das Risiko fr embolische Ereignisse 12%jhrlich. Patienten mit einem
CHADS2-Scorevon6 unterliegen einer
adjustierten Schlaganfallhufigkeit von
fast 20% [4, 14, 24]. Darberhinaus gibt es
noch den erweiterten CHA2DS2-VAScScore, der das Risiko fr thromboembolische Komplikationen prziser abschtzen
soll, im klinischen Alltag bisher aber eher
eine untergeordnete Rolle spielt [6].
Das Risiko thromboembolischer Komplikationen nach venser Thromboembolie (VTE) ist innerhalb der ersten 3Monate nach dem Ereignis oder bei Vorliegen von Thrombophiliedefekten hoch

514 |

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Niedrig <5%
CHADS2-Score0-2

Mittel 510%
CHADS2-Score3-4

Einmalige VTE >12Monate

Keine weiteren Risikofaktoren

VTE 312Monate
Rezidivierende TVT

Hoch >10%
CHADS2-Score5-6
Zerebrale Ischmie <3Monate
Akute VTE <3Monate
Schwere Thrombophiliedefekte

Malignom

VTE vense Thromboembolie, CHADS2-Score klinisches Rating zur Abschtzung des Schlaganfallrisikos, das bei
Vorliegen eines Vorhofflimmerns besteht, TVT tiefe Venenthrombose.

Direktes orales
Antikoagulans

Geschtzte
Halbwertzeit
(h)

Dabigatran
Nierenfunktion
KrCl 80ml/min
KrCl 50 bis <80ml/min
KrCl 30 bis <50ml/min
KrCl <30ml/min
Rivaroxaban
Apixaban

etwa 13
etwa 15
etwa 18
etwa 27
513
etwa 12

Absetzungsintervall vor dem elektiven Eingriff

bei
Normalem
Hohem Blutungsrisiko,
Blutungsrisiko
Eingriff nahe des Zentral(Tage)
nervensystems (Tage)

1
2
12
23
23
4
5
>5
1
1,52
12
2

KrCl Kreatinin-Clearance.

(>10%jhrlich). Liegt das Ereignis dagegen lnger zurck oder war der Auslser der VTE ein operativer Eingriff, ist
das Risiko fr ein erneutes thromboembolisches Ereignis <5%jhrlich [11, 24].
Zustzlich zu den genannten Grunderkrankungen, die das thromboembolische
Risiko erhhen, muss das Risiko bedingt
durch den operativen Eingriff bercksichtigt werden. Abhngig vom Ausma
der Operation kann durch eine Aktivierung der Gerinnungskaskade das Risiko
fr ein embolisches Ereignis vor allem bei
Hftfrakturen und anderen groen Verletzungen auf das 10-Fache ansteigen [24].

Spezifische Unterschiede
von VKA und DOAK
Basierend auf den unterschiedlichen
Wirkmechanismen von VKA und DOAK
unterscheiden sich die oralen Antikoagulanzien in klinisch relevanten Eigenschaften. Die VKA fhren indirekt ber die
Inhibition der Vitamin-K-abhngigen
-Carboxylierung der GerinnungsfaktorenII,VII,IXundX sowie der gerinnungshemmenden ProteineCundS zu
einer Verminderung von aktiven Gerin-

nungsfaktoren. Dagegen hemmen DOAK

direkt und reversibel den GerinnungsfaktorXa (Rivaroxaban und Apixaban) bzw.
GerinnungsfaktorIIa (Thrombin und Dabigatran) [5, 19, 27].

Wirkeintritt und Elimination

Der Wirkmechanismus erklrt sowohl
den verzgerten Wirkungseintritt der
VKA nach 4872h, whrend dieser unter
DOAK bereits nach 14h erfolgt, als auch
die unterschiedlich langen Halbwertszeiten (HWZ) von 125160h unter Phenprocoumon vs. 518h unter den DOAK.
Unter dem direkten FaktorXa-Inhibitor
Rivaroxaban, der zu zwei Dritteln hepatisch eliminiert wird, werden HWZ zwischen 5und9h bei jngeren Patienten
und 9bis13h bei Patienten >75 Jahren
erreicht [2]. Apixaban, das ebenfalls zum
berwiegenden Teil hepatisch metabolisiert wird, weist eine HWZ von etwa 12h
auf [5]. Dabigatran wird dagegen zu 85%
unverndert renal ausgeschieden, sodass
die HWZ bei einer Kreatinin-Clearance 80ml/min 13h betrgt und sich bei
eingeschrnkter Kreatinin-Clearance von
30 bis <50ml/min auf 18h verlngert

Zusammenfassung Abstract
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Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
R.Eisele N.Melzer P.Bramlage

Perioperatives Gerinnungsmanagement bei oraler Antikoagulation

Zusammenfassung
Hintergrund. Das perioperative Gerinnungsmanagement bei Patienten mit oraler Antikoagulation hat die Reduktion mglicher Blutungskomplikationen eines chirurgischen
Eingriffs zum Ziel.
Fragestellung. Ziel war die Zusammenfassung der aktuellen Datenlage mit Empfehlungen zum praktischen Vorgehen fr chirurgische Kollegen.
Material und Methoden. Narrative bersicht zur Datenlage mit 31Quellen aus den
Jahren 2000 bis 2013.
Ergebnisse. Jeder perioperativen Entscheidung ber die Fortsetzung einer oralen Antikoagulation geht eine Einschtzung des Blutungs- und Thromboembolierisikos voraus.
Dabei kann, bei niedrigem Blutungsrisiko, in
der Regel die orale Antikoagulation fortgefhrt werden. Dagegen ist bei greren Interventionen mit moderatem bis hohem Blu-

tungsrisiko ein Pausieren von Phenprocoumon mit vorbergehender berbrckung

notwendig. Dabei ist das Absetzen von Phenprocoumon 79Tage properativ und eine
Heparingabe meist mit niedermolekularen
Heparinen (NMH) in Abhngigkeit des international normalized ratio gngige Praxis.
Im Gegensatz hierzu wird das perioperative Management unter den direkten oralen
Antikoagulantien (DOAK) kontrr diskutiert.
Basierend auf der Pharmakokinetik der DOAK wird einerseits eine Minimierung des antikoagulationsfreien Intervalls von 24Halbwertszeiten (HWZ) properativ (15Tage) mit
einer frhzeitigen Wiederaufnahme postoperativ empfohlen, sodass sich eine berbrckung erbrigt. Von chirurgischer Seite wird
dagegen hufig ein deutlich lngeres Intervall von 5Tagen properativ bis minimal 2Tage postoperativ favorisiert, um eine ausrei-

chende Hmostase zum Zeitpunkt der Operation sicherzustellen. Dabei sollte abhngig
vom Thromboembolierisiko eine berbrckung erfolgen. Begrndet wird diese Empfehlung mit der zum jetzigen Zeitpunkt begrenzten Datenlage und der fehlenden Mglichkeit der Antagonisierung.
Schlussfolgerung. Das perioperative Gerinnungsmanagement ist auch heute noch
eine Herausforderung. Whrend es zu Phenprocoumon konsolidierte Entscheidungshilfen gibt, wird das Vorgehen unter eine DOAK-Therapie aufgrund begrenzter Daten noch
kontrovers diskutiert.
Schlsselwrter
Thromboembolie Niedermolekulares
Heparin Antikoagulanzien International
Normalized Ratio Risikoabschtzung

Perioperative management of anticoagulation

Abstract
Background. The aim of the perioperative
management of anticoagulation in patients
with long-term oral anticoagulation is to minimize bleeding complications of surgical interventions.
Objectives. We aimed to give a summary of
current data and to give practical recommendations for colleagues practicing surgery.
Material and methods. This article gives
a narrative overview of available data from
31publications between 2000and2013.
Results. Every perioperative decision on
whether to continue oral anticoagulation
is preceded by an assessment of the risk of
bleeding and embolism. In cases with a low
risk of bleeding, oral anticoagulation can usually be continued. In contrast, for larger interventions with a moderate to high risk of

(.Tab.3). Bei einer schweren Niereninsuffizienz mit einer Kreatinin-Clearance

<30ml/min sollte Dabigatran nicht angewendet werden [27], Rivaroxaban und
Apixaban sind bei einer Kreatinin-Clearance <15ml/min kontraindiziert.

Monitoring
Im Gegensatz zu dem engen therapeutischen Fenster der VKA mit der Notwen-

bleeding, a discontinuation of phenprocoumon with temporary bridging is required. In

this case it is common practice to discontinue phenprocoumon 79days preoperatively and administer heparin mostly in the form
of low molecular weight heparin (LMWH) depending on the international normalized ratio (INR).
In contrast perioperative management of
direct oral anticoagulants (DOAC) is discussed
controversially. Based on the pharmacokinetics of the DAOC, the recommendations are to
minimize the anticoagulation-free interval to
24half-lives (HWZ) preoperatively (1-5days)
and early postoperative restart. In this case
no bridging is necessary. On the other hand,
an early interruption of DOAC 5days prior to
surgery to a minimum of 2days postopera-

digkeit hufiger Messungen des International Normalized Ratio (INR) und entsprechenden Dosisanpassungen zeichnen
sich DOAK durch ihre vorhersagbare Dosis-Wirkungs-Beziehung aus. Engmaschige Kontrollen der Gerinnungsparameter
sind deshalb nicht notwendig [1, 5, 27].
Ist klinisch eine Abschtzung der aktuellen Gerinnungssituation gewnscht, muss
bercksichtigt werden, dass die Einnahme von DOAK durch die sehr zentrale

tively is favored by some surgeons to assure

an adequate perioperative hemostasis. Depending on the risk of thromboembolism,
bridging is required. These recommendations
are justified by limited clinical experience and
the absence of antagonism.
Conclusion. The perioperative management of coagulation is still a challenge. While
there are consolidated decision aids for phenprocoumon, the approach under DOAC treatment is still controversial due to limited data.
Keywords
Thromboembolism Low molecular weight
heparin Anticoagulants International
normalized ratio Risk assessment

Rolle des Thrombins in den routinemig erhobenen Gerinnungsparametern

zu einer Erhhung von Quick, Prothrombinzeit (PT), INR und aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) fhrt. Fr
Dabigatran konnte gezeigt werden, dass
die aPTT im unteren Bereich direkt abhngig von der Serumkonzentration ist,
die Sensitivitt aber bei hoher Konzentration abnimmt. Eine Erhhung von aPTT
auf das 2-Fache des oberen Grenzwerts
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bersichten
(Talspiegel) kann auf ein erhhtes Blutungsrisiko hinweisen, whrend bei einer
aPTT im Referenzbereich kein relevanter
gerinnungshemmender Effekt zu erwarten ist. Auch die Thrombinzeit (TZ) reagiert sehr sensitiv auf Dabigatran, whrend PT und INR zur Abschtzung der
Gerinnungssituation ungeeignet sind [3,
27]. Im Gegensatz hierzu werden die Vernderungen von INR, PT and aPTT unter
Rivaroxaban und Apixaban nicht zur Abschtzung der antikoagulatorischen Situation empfohlen [5, 19].
Soll die Wirksamkeit von Rivaroxaban
und Apixaban gemessen werden, kann
dies durch eine Bestimmung der AntiFaktor-Xa-Aktivitt erfolgen [1, 5]. Die
Wirkung von Dabigatran kann ber eine
Messung der direkten Thrombininhibitoren mittels der Ecarin-Gerinnungszeit
(ECT) bestimmt werden. Auch besteht
mit dem kalibrierten Hemoclot-Thrombin-Inhibitor-Test, einem sensitiven verdnnten TZ-Assay, die Mglichkeit der
direkten Messung der Thrombinaktivitt
im Plasma, welche linear mit der Dabigatran-Plasmakonzentration korreliert [30].
Whrend die Wirkung der VKA durch
die Gabe von VitaminK antagonisiert
werden kann, befinden sich Antidots fr
DOAK erst in der Entwicklung. Dabigatran kann ber eine forcierte Diurese oder
aufgrund der geringen Plasma-ProteinBindung ber Hmodialyse/Hmoperfusion eliminiert werden [27]. Rivaroxaban und Apixaban haben dagegen eine
hohe Plasma-Protein-Bindung von etwa
90%, weshalb angenommen wird, dass sie
nicht dialysierbar sind [1, 5, 30].

Wechselwirkungen
Eine vielfach kritisierte Eigenschaft der
VKA sind die zahlreichen Arzneimittel
interaktionen. Wenn auch in geringerer
Anzahl, mssen unter den DOAK ebenfalls potenzielle Wechselwirkungen mit
anderen Arzneimitteln beachtet werden.
Rivaroxaban und Apixaban werden ber
CYP3A4 und das P-Glykoprotein (P-gp)
metabolisiert. Eine begleitende Medikation mit starken CYP3A4-Inhibitoren wie
den Azol-Antimykotika und HIV-Protease-Inhibitoren wird deshalb nicht empfohlen [5, 19]. Die gleichzeitige Gabe von
P-gp-Induktoren, wie Rifampicin, Pheno-

516 |

Der Chirurg 6 2014

barbital, Phenytoin, Carbamazepin und

Johanniskraut, bewirkt eine Wirkungsabschwchung und sollte mit Vorsicht
verabreicht werden. Dabigatran ist dagegen ein Substrat des Efflux-Transporters
P-gp.Die Kombination mit starken P-gpInhibitoren wie z.B. Azol-Antimykotika,
Ciclosporin und Tacrolimus oder starken
P-gp-Induktoren wie z.B. Rifampicin und
Phenytoin ist deshalb kontraindiziert bzw.
unter engmaschiger klinischer berwachung zu geben [3, 27].

Datenlage zur berbrckung

mit Heparinen
Aufgrund der langen HWZ von Phenprocoumon wird properativ ein Pausieren von 79Tagen empfohlen, wodurch
bei vielen Patienten eine berbrckung
mit kurzwirksamen Heparinen notwendig wird [24]. Die niedermolekularen
Heparine (NMH) haben gegenber den
unfraktionierten Heparinen (UFH) den
Vorteil, dass sie ohne regelmige Kontrollen der Gerinnungsparameter eingesetzt werden knnen und damit die ambulante Umstellung erleichtern. Obwohl
NMH fr die spezielle Anwendung der
berbrckung keine Zulassung haben,
rechtfertigen mittlerweile eine groe Anzahl von Daten ihre perioperative Anwendung [13, 17, 21].
Unter dem in den USA weit verbreiteten Warfarin ist die berbrckung mit
UFH und NMH mittlerweile in zahlreichen Studien untersucht [9, 10, 12, 26,
29] und entsprechende Leitlinien erstellt
worden [11]. Zur berbrckung mit UFH
oder NMH bei Unterbrechung der Phenprocoumon-Therapie wurden 2003 erste Studien verffentlicht [22]. Mittlerweile liegen die Ergebnisse von 2groen Registern vor. In dem 2009 verffentlichen
BRAVE-Register (Bonn Registry Of Alternative Anticoagulation To Prevent Vascular Events) wurde die Sicherheit und
Wirksamkeit der perioperativen berbrckung mit Enoxaparin an 703Patienten mit berwiegend kleineren Eingriffen
(95%) untersucht [17]. Das BORDER-Register (BNK Online bRiDging REgistRy)
schloss mit 66% der insgesamt 1000Patienten vor allem Patienten ein, bei denen
eine Herzkatheteruntersuchung oder
Schrittmacher-Implantation notwendig

war [21]. Fast 95% der Patienten wurden

mit verschiedenen NMH als vorbergehende Antikoagulation behandelt. Die
retrospektive, nichtinterventionelle REMEMBER-Studie (REtrospektive Studie
zu Mono-EMbolex bei Bridging in der
rztlichEn PRaxis) zeigte an 259Patienten, von denen sich 55% einem elektiven
chirurgischen Eingriff unterziehen mussten, die Wirksamkeit und Sicherheit der
berbrckung mit Certoparin bei vorbergehender Unterbrechung der Phenprocoumon-Antikoagulation [13]. Bei insgesamt 11Patienten kam es zu Blutungskomplikationen, von denen 4als schwer
eingestuft wurden (1,5%). Thromboembolische Komplikationen wurden nicht
beobachtet.
Auffllig ist, dass von klinischer Seite
auch bei geringem bis mittlerem thromboembolischem Risiko die Tendenz zu einer vollen therapeutischen Dosierung von
NMH besteht [16, 21], auch wenn Richtlinien hier in Abhngigkeit von dem mit
der Intervention verbundenen Blutungsrisiko eine geringere Dosierung empfehlen. Dabei konnte in einigen Studien ein
Zusammenhang zwischen einer vollen
therapeutischen Dosierung von NMH
und dem Auftreten von Blutungskomplikationen gezeigt werden [17, 23, 26].
Dementsprechend wichtig ist die Dosierung der NMH, die sich individuell nach
dem thromboembolischen Risiko sowie
dem interventionsbedingten Blutungsrisiko richten muss.
Erste Daten zum perioperativen Management unter Dabigatran wurden in der
RE-LY-Zulassungsstudie (Randomized
Evaluation of Long-Term Anticoagulation TherapY) gesammelt, in der die Wirksamkeit und Sicherheit von Dabigatran im
Vergleich zu Warfarin bei 18.000Patienten mit nichtvalvulrem Vorhofflimmern
untersucht wurde. In dieser Studie mussten sich 25% der Patienten einem invasiven Eingriff unterziehen [18]. Die Daten
dieser Patienten wurden 7Tage properativ bis 30Tage postoperativ bezglich des
primren Endpunkts (Schlaganfall und
systemische Embolie) und des sekundren Endpunkts (Blutungsereignis) erhoben. Die Antikoagulation unter Dabigatran wurde im Mittel 49h vor dem elektiven Eingriff abgesetzt respektive 114h
unter Warfarin. Die Inzidenz von Blu-

Phenprocoumon

DOAK

Pausieren von Phenprocoumon

-7
-6
-5

Heparingabe bei INR < Zielbereich

Letzte DOAK-Gabe morgens

-4
-3

Heparingabe

-2
Abends Aussetzen von Heparin
Kein Heparin am Morgen der Op.
Abends 1. Heparingabe post-Op. je nach Intervention
Gabe von Heparin
1. Phenprocoumon-Gabe je nach Blutungsrisiko

-1

Abends Aussetzen von Heparin

Op.

Kein Heparin am Morgen der Op.

Abends 1. Heparingabe post-Op. je nach Intervention

Gabe von Heparin

1. DOAK-Gabe je nach Blutungsrisiko

3
4
Bei INR innerhalb des Zielbereichs Absetzen von Heparin

tungen und thromboembolischen Ereignissen war unter Dabigatran und Warfarin vergleichbar [18]. Insgesamt sind die
Erfahrungen zum perioperativen Gerinnungsmanagement unter DOAK aber
noch gering und erfordern weitere Studien [25].

Praktisches Vorgehen
Besteht aufgrund eines elektiven Eingriffs
die Notwendigkeit einer Unterbrechung
der oralen Antikoagulation, sollte Phenprocoumon 79Tage properativ abgesetzt werden und abhngig vom Thromboembolierisiko eine berbrckung mit
kurzwirksamen Heparinen erfolgen [24].
Die Gabe von Heparin erfolgt sobald der
INR-Wert unterhalb des angestrebten
Zielbereichs liegt. Am Morgen der Operation bzw. bei 2-mal tglicher Gabe am
vorhergehenden Abend wird Heparin
ausgesetzt und bei adquater Hmostase
frhestens 6h postoperativ oder am ersten postoperativen Tag erneut begonnen.
Auch kann am ersten postoperativen Tag
die Wiederaufnahme der VKA-Therapie
erfolgen, wenn das Blutungsrisiko dies zulsst [11, 24].

Bei den DOAK ist das properative

antikoagulationsfreie Intervall unter anderem abhngig vom eingenommenen
oralen Antikoagulans, von der Begleitmedikation, der Nierenfunktion des Patienten und dem mit dem Eingriff verbundenen Blutungsrisiko [1, 5, 27]. Dabei wird
von Herstellerseite ein Pausieren der DOAK von 24HWZ properativ (15Tage) und die frhzeitige Wiederaufnahme
postoperativ empfohlen. In Hinblick auf
die begrenzte Datenlage und der fehlenden Mglichkeit der Antagonisierung gibt
es von chirurgischer Seite dagegen Empfehlungen zu einem deutlich lngeren
Intervall pr- und postoperativ. So wird
von der French Study Group on Thrombosis and Haemostasis bei chirurgischen
Interventionen mit moderatem bis hohem
Blutungsrisiko empfohlen, die letzte Gabe
der DOAK am 5.Tag properativ zu verabreichen (letzte Gabe morgens) und eine
berbrckung mit Heparin ab dem 3.Tag
properativ durchzufhren [25]. Die Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation
mit DOAK sollte demnach erst dann erfolgen, wenn das Risiko fr Blutungskomplikationen ausreichend gering ist (nach
minimal 2Tagen postoperativ). Aus Sicherheitsgrnden wird damit abhngig

Abb. 19bersicht ber

das perioperative Vorgehen unter Phenprocoumon
vs. DOAK bei moderatem
bis hohem Blutungsrisiko,
Anpassung in Abhngigkeit der notwendigen Intervention, individuellem Blutungs- und Thromboembolierisiko. DOAK direkte orale Antikoagulanzien, INR
International Normalized
Ratio, Op. Operation

vom Eingriff auch gewartet bis die erste

Phase der Wundheilung (etwa 7Tage) abgeschlossen ist.
Eine bersicht ber das perioperative
Vorgehen bei Patienten mit oraler Langzeit-Antikoagulation gibt die .Abb.1.
Zu bercksichtigen sind dabei immer das
Thromboembolierisiko und das interventionsbedingte sowie das individuelle Blutungsrisiko.
Fr die notfallmige Intervention,
welche entsprechend kritisch diskutiert
werden muss, sollte der genaue Zeitpunkt
der letzten Einnahme der DOAK bekannt
sein. Dabei ist, falls mglich, ein Intervall von minimal 24h zwischen der letzten Einnahme und der Intervention anzustreben [15, 25]. Zur Abschtzung des
Gerinnungsstatus kann fr Rivaroxaban
und Apixaban die Anti-Faktor-Xa-Aktivitt bestimmt werden. Bei fehlender Aktivitt oder einer normalen TZ (bei einem
entsprechend sensitiven Assay) kann von
einem fehlenden Einfluss der DOAK auf
die Gerinnung ausgegangen werden [15,
25]. Der Gerinnungsstatus unter Dabigatran kann mit Hilfe der aPT, der TZ,
dem ECT oder dem Hemoclot-Test abgeschtzt werden [27]. Fr Dabigatran
sind in der Literatur einzelne Flle einer
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bersichten
notfallbedingten Elimination ber Dialyse beschrieben [31]. Ein prophylaktischer
Einsatz von Gerinnungsfaktorenkonzentraten vor der notfallmigen Intervention wird nicht empfohlen [27]. Insgesamt
sind die Erfahrungen fr eine notfallmige Intervention unter DOAK noch sehr
begrenzt und bedrfen weiterer klinischer
Erfahrung.

Fazit fr die Praxis

F Bei Patienten mit oraler Antikoagulation muss das perioperative Gerinnungsmanagement abhngig vom
Blutungs- und Thromboembolierisiko
erfolgen.
F Unter den VKA ist perioperativ hufig
eine berbrckung mit kurzwirksamen Heparinen notwendig.
F Unter den DOAK gibt es aufgrund der
begrenzten Studienlage bei moderatem bis hohem Blutungsrisiko Empfehlungen, die letzte Gabe an Tag5
properativ zu verabreichen (morgens) und abhngig vom Thromboembolierisiko eine berbrckung mit
Heparinen durchzufhren.
F Bei postoperativ erhhtem Blutungsrisiko sollte die erneute Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation
mit DOAK verzgert werden.
F Fr eine perioperative berbrckung
werden NMH empfohlen. Auch wenn
eine spezielle Zulassung fr diese Indikation fehlt, liegen mittlerweile ausreichende Daten zur Sicherheit
und Wirksamkeit von NMH vor.
F Eine Umstellung von NMH auf DOAK erfolgt zum Zeitpunkt der nchsten geplanten Gabe von NMH. Bei in
travenser Heparinisierung erfolgt
die erste Gabe DOAK zum Zeitpunkt
des Absetzens des Heparins.
F Besteht die Indikation fr eine Notfallintervention, so sollte diese
wenn mglich herausgezgert werden, sodass die letzte Einnahme der
DOAK >24h zurckliegt. Der Gerinnungsstatus sollte mit entsprechenden Gerinnungstests abgeschtzt
werden. Kein prophylaktischer Einsatz von Prothrombinkomplexkonzentraten, Blut oder anderen Faktoren.

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Korrespondenzadresse
Prof. Dr.R.Eisele
Abteilung Orthopdie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Stiftungsklinik Weienhorn,
Kliniken der Kreisspitalstiftung Weienhorn,
Gnzburger Str. 41, 89264Weienhorn
ralf.eisele@t-online.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. R. Eisele hlt fr den Hersteller
von Certoparin Vortrge. M. Melzer ist Mitarbeiter der
Fa. Novartis Nrnberg. P. Bramlage erstellt nach dem
Konzept des Autors R. Eisele Manuskripte fr den Hersteller von Certoparin.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.

Literatur
1. Bauersachs RM, Gogarten W, Hach-Wunderle V et
al (2012) Perioperative management of anticoagulation with rivaroxaban consensus statement of
an interdisciplinary committee. Klinikarzt 41:424
431
2. Bayer Pharma (2012) Summary of product characteristics Xarelto[Fachinformation Xarelto]
3. Boehringer Ingelheim (2013) Summary of product
characteristics Pradaxa [Fachinformation Pradaxa]
4. Bridge Study Investigators (2012) Bridging anticoagulation: is it needed when warfarin is interrupted around the time of a surgery or procedure?
Circulation 125:e496e498
5. Bristol-Myers Squibb (2012) Summary of product
characteristics Eliquis[Fachinformation Eliquis]
6. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al (2012) 2012
focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the
2010 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J 33:27192747
7. Douketis JD (2011) Perioperative management of
patients receiving anticoagulant or antiplatelet
therapy: a clinician-oriented and practical approach. Hosp Pract (Minneap) 39:4154
8. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS et al (2008) The
perioperative management of antithrombotic
therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 133:299S339S
9. Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS (2000) Perioperative anticoagulation in patients with chronic atrial fibrillation who are undergoing elective
surgery: results of a physician survey. Can J Cardiol
16:326330
10. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG (2004) Lowmolecular-weight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: assessment
of a standardized periprocedural anticoagulation
regimen. Arch Intern Med 164:13191326
11. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA et al
(2012) Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 141:e326S350S

12. Dunn AS, Turpie AG (2003) Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a
systematic review. Arch Intern Med 163:901908
13. Eisele R, Melzer N, Englert C et al (2012) Bridging
with the Low molecular weight heparin certoparin in patients requiring temporary discontinuation of oral anticoagulation the non-interventional, retrospective REMEMBER study. Thromb Res
130:788-792
14. European Heart Rhythm A, European Association
for Cardio-Thoracic S, Camm AJ et al (2010) Guidelines for the management of atrial fibrillation: the
Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J 31:23692429
15. Ferrandis R, Castillo J, De Andres J et al (2013) The
perioperative management of new direct oral anticoagulants: a question without answers. Thromb
Haemost 110:515522
16. Halbritter KM, Wawer A, Beyer J et al (2005) Bridging anticoagulation for patients on long-term vitamin-K-antagonists. A prospective 1 year registry
of 311 episodes. J Thromb Haemost 3:28232825
17. Hammerstingl C, Schmitz A, Fimmers R et al (2009)
Bridging of chronic oral anticoagulation with enoxaparin in patients with atrial fibrillation: results
from the prospective BRAVE registry. Cardiovasc
Ther 27:230238
18. Healey JS, Eikelboom J, Douketis J et al (2012) Periprocedural bleeding and thromboembolic events
with dabigatran compared with warfarin: results
from the Randomized Evaluation of Long-Term
Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial.
Circulation 126:343348
19. Kreutz R (2012) Pharmacodynamic and pharmacokinetic basics of rivaroxaban. Fundam Clin Pharmacol 26:2732
20. Lip GY, Frison L, Halperin JL et al (2011) Comparative validation of a novel risk score for predicting
bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/
Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol
57:173180
21. Omran H, Bauersachs R, Rubenacker S et al (2012)
The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online
bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost
108:6573
22. Omran H, Hammerstingl C, Schmidt H et al (2003)
A prospective and randomized comparison of the
safety and effects of therapeutic levels of enoxaparin versus unfractionated heparin in chronically
anticoagulated patients undergoing elective cardiac catheterization. Thromb Haemost 90:267271
23. Pengo V, Cucchini U, Denas G et al (2009) Standardized low-molecular-weight heparin bridging
regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery: an inception cohort management study. Circulation
119:29202927
24. Schellong SM, Haas S, Siebenlist S (2010) Bridging,
interruption and switching of anticoagulants in
trauma surgery. Unfallchirurg 113:901907
25. Sie P, Samama CM, Godier A et al (2011) Surgery
and invasive procedures in patients on long-term
treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of
the Working Group on Perioperative Haemostasis
and the French Study Group on Thrombosis and
Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis 104:669676

Erratum
26. Siegal D, Yudin J, Kaatz S et al (2012) Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K
antagonists: systematic review and meta-analysis
of bleeding and thromboembolic rates. Circulation
126:1630-1639
27. Spannagl M, Bauersachs R, Debus ES et al (2012)
Dabigatran therapy perioperative management
and interpretation of coagulation tests. Hamostaseologie 32:294305
28. Spyropoulos AC, Douketis JD, Gerotziafas G et al
(2012) Periprocedural antithrombotic and bridging therapy: recommendations for standardized
reporting in patients with arterial indications for
chronic oral anticoagulant therapy. J Thromb Haemost 10:692694
29. Spyropoulos AC, Turpie AG, Dunn AS et al (2006)
Clinical outcomes with unfractionated heparin or
low-molecular-weight heparin as bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants:
the REGIMEN registry. J Thromb Haemost 4:1246
1252
30. Van Ryn J, Stangier J, Haertter S et al (2010) Dabigatran etexilatea novel, reversible, oral direct
thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity.
Thromb Haemost 103:11161127
31. Wanek MR, Horn ET, Elapavaluru S et al (2012) Safe
use of hemodialysis for dabigatran removal before
cardiac surgery. Ann Pharmacother 46:e21

Chirurg2014 85:519
DOI 10.1007/s00104-014-2785-z
Online publiziert:21. Mai 2014
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

E.Kruse L.Leifeld
Medizinische Klinik III, St. Bernward Krankenhaus Hildesheim

Erratum zu: Prophylaxe

und konservative Therapie
der Divertikelkrankheit
Versehentlich wurde in diesem Beitrag
an zwei Stellen von einem rechtsseitigen, anstelle eines linksseitigen Bauchschmerzes berichtet.
Nachfolgend sind die Textpassagen
korrekt wiedergegeben:
[...]In einer deutschen multizentrischen Studie wurde die Wirksamkeit von
Mesalazin bei unkomplizierter Divertikelkrankheit untersucht. Insgesamt 117
Patienten mit linksseitigen Unterbauchschmerzen mit Nachweis von mindestens 4 Divertikeln im Kolon ohne Fieber oder Hinweis auf Komplikationen
(Blutung, Fistel, Abszess, Stenose oder
Peritonitis) oder auf eine bekannte CED
wurden randomisiert. Die Patienten erhielten entweder 3-mal 1000mg Mesalazin-Granulat (56 Patienten) oder Placebo (61 Patienten). Patienten in der Mesalazin-Gruppe hatten signifikant weni-

ger Schmerzen als in der Placebogruppe. [...]

[...] Bei der unkomplizierten Form
der Divertikulitis (vormals Hansen und
Stock I, nach der neuen Leitlinien Klassifikation Typ 1a: typische Klinik [mit
linksseitigen Unterbauchschmerzen
ohne Hinweis auf eine Abszedierung
oder eine Perforation in einem bildgebenden Verfahren]) kann eine berwachende Behandlung mit Flssigkeits
gabe ohne eine spezifische Therapie ausreichend sein. [...]

Korrespondenzadresse
Dr.E.Kruse
Medizinische Klinik III,
St. Bernward Krankenhaus Hildesheim,
Treibestr. 9, 31134Hildesheim
dr.e.kruse@bernward-khs.de

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Die Online-Version des Originalartikels knnen Sie unter http://dx.doi.org/10.1007/s00104-0132619-4 finden.

Der Chirurg 6 2014

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