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Terapia no farmacolgica en el insomnio: Cmo estamos a da de

hoy?
Fecha publicacin: 26-10-2014
Autor: ngel Fernndez Daz
El insomnio es una de las patologas ms prevalentes en la poblacin general.
Causas mdicas o psiquitricas aparte, un buen porcentaje corresponde al conocido como
insomnio primario o psicofisiolgico, el cual es un motivo muy habitual de consulta entre
los profesionales interesados en el tema.
En general se admite que los diferentes frmacos aprobados para este campo
(benzodiacepinas, agonistas de receptores benzodiacepnicos, antidepresivos) no debieran
emplearse ms all de un periodo de seis u ocho semanas, siendo altamente
recomendable valorar su necesidad a partir de ese momento. Tambin se hace necesaria
la presencia de una terapia no farmacolgica o conductual, que incluye diversas
modalidades.
o Medidas de higiene de sueo, encaminadas a mejorar y mantener la calidad del
sueo: generalmente estas medidas ya son aplicadas (con mayor o menor grado de
adherencia) por los pacientes antes de llegar a la consulta.
o Terapia de control de estmulos: bsicamente buscan romper la asociacin que se
establece en el paciente entre el objeto (cama) y la reaccin (miedo a no poder dormir).
Podra considerarse una especie de medida de higiene de sueo, donde se indica al
paciente la necesidad de no permanecer en la cama despierto por periodos superiores a
veinte minutos, debiendo abandonar en este caso la cama tantas veces sea necesario.
Esto se completa con un horario rgido de despertar a las maanas, estando prohibidas las
siestas.
o Terapias de relajacin muscular o respiratoria, que buscan disminuir el estado de
tensin global.
o Terapia de restriccin de sueo: en este abordaje, se pretende que el paciente,
una vez aportados los datos del diario de sueo, tenga el tiempo de permanecer en la
cama limitado al nmero de horas durante las cuales est durmiendo, aunque nunca
debiera ser menor a cinco horas. Posteriormente, en base a los registros diarios del
paciente, el tiempo de restriccin se acorta de modo progresivo (unos 30 minutos
aproximadamente) cuando la eficiencia oscila en torno al 85% hasta obtener una duracin
y calidad del sueo adecuado a cada paciente.
o Terapia cognitiva: bsicamente busca, con la ayuda del terapeuta, a establecer
expectativas realistas relacionados con el insomnio y las necesidades de sueo,
aprendiendo a manejar la ansiedad que aquel genera.

o Terapia cognitivo-conductual: se puede considerar una mezcla de las previas en


tiempos y formas diferentes.
En general se admite que todas estas intervenciones ( medias de higiene de
sueo y control de estmulos aparte) precisan de unas 6-10 sesiones, siendo la
experiencia del profesional que las aplica uno de los factores ms importantes a la hora
del xito de las mismas.
Basndonos en la evidencia, debemos resear que las medidas de higiene de sueo no ha
sido comparada directamente en ensayos clnicos frente a la no aplicacin de las
mismas. La terapia de control de estmulos ha demostrado eficacia en la mejora
del sueo, en ensayos aleatorizados, mostrando mayor eficacia incluso entre
aquellos pacientes que no tomaban medicacin para el insomnio. Existen pocas
evidencias relacionadas con la terapia de relajacin, si bien parece apreciarse una mejora
de los parmetros de sueo que no se traduce en una mayor funcionalidad diurna, siendo
sus resultados inferiores a los de la terapia conductual. Por el contrario, la terapia de
restriccin (sobre todo si se aplica junto con las medidas de higiene) mostraba cambios
objetivos y subjetivos en la eficiencia de sueo, segn los ltimos metaanlisis. La terapia
cognitivo conductual ha mostrado eficacia en diversos ensayos de alta calidad
metodolgica, ofreciendo mejoras subjetivas del tiempo de vigilia durante la noche y de la
calidad del sueo, con una prolongacin de los beneficios incluso una vez acabado el
tratamiento.
En resumen, las terapias no farmacolgicas parecen ser una opcin muy real y
eficaz en el tratamiento del insomnio. La ausencia de efectos secundarios tambin es
un punto a tener en cuenta. La necesidad de un profesional experimentado, los problemas
para la disponibilidad en consulta y la conveniencia de un equipo multidisciplinar
( psiquiatras, psiclogos, Neurofisilogos, Neurlogos, Mdicos de Familia, especialistas en
ORL) son algunos de los inconvenientes que presenta, los cuales podran paliarse en
parte con la ayuda de las nuevas tecnologas.
BIBLIOGRAFA:
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7. Pallesen S, Nordhus IH, Kvale G, et al. Behavioral treatment of insomnia in older adults:
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9. Engle-Friedman M, Bootzin RR, Hazlewood L, Tsao C. An evaluation of behavioral
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12. McCurry SM, Logsdon RG, Teri L, Vitiello MV. Evidence-based psychological treatments
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http://www.neurowikia.es/blog/terapia-no-farmacologica-en-el-insomnio-como-estamosdia-de-hoy#.VXeyufx_NBc
Terapia no farmacolgica en la demencia: funciona pero hay que ordenarla
Fecha publicacin: 18-01-2015
Autor: ngel Fernndez Daz
Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos farmacolgicos en el campo de la
demencia, se hace necesario ofertar otras terapias que busquen retrasar las
manifestaciones de la demencia, potenciando las habilidades intactas, reforzando las
afectadas y procurando una mayor autonoma e interrelacin social del paciente.
En este sentido, la explosin de publicaciones relacionadas con el tema ha sido
exponencial, especialmente en la primera dcada del siglo actual. El problema es que el
aumento de cuanta no ha supuesto una clarificacin de su eficacia, bien sea por la falta
de homogeneidad en la muestra objeto (Demencia Tipo Alzheimer vs otras), en las
tcnicas empleadas (musicoterapia, reminiscencia, orientacin a la realidadetc) o el
modo de aplicacin de las mismas (individual frente a grupal). Todo ello ha motivado que
apareciera cierto escepticismo en torno al valor real de las mismas.
En este sentido, trabajos como el presentado en 2010 por Oliazarn y cols son
bienvenidos: en l, los autores definen el concepto de Terapia No Farmacolgica (TNF) en
pacientes con demencia tipo Alzheimer, incluyendo aquellas medidas realizadas sobre el
cuidador. Posteriormente, tras establecer una serie de criterios operativos de trabajo
(inclusin de ensayos clnicos, exclusin de demencias no Alzheimer, tipo de tratamiento
estadstico de los datos, medidas de eficacia empleadas) revisaron la literatura existente
en torno a esta cuestin. Debe destacarse el alto nmero de ensayos de baja
calidad (ver trabajo reseado). No obstante, el anlisis de los datos s permiti obtener
evidencias en torno a los beneficios de las TNF sobre la institucionalizacin del paciente, la
cognicin, las actividades de la vida diaria y por ende, de la calidad de vida del paciente.
Tambin se encontraron beneficios en torno a la sintomatologa anmica del cuidador y de

su calidad de vida, descendiendo el porcentaje de pacientes en los que se emplean las


sujeciones.
En una aportacin realizada en el ao 2013, Carballo-Garca y cols mostraron los
resultados obtenidos en pacientes con envejecimiento normal y patolgico, apreciando
resultados positivos en estado mental general, afectividad, calidad de vida y actividades
de la vida diaria. Debe destacarse que la mejora fue ms llamativa en aquellos
pacientes con deterioro cognitivo, lo cual supone un punto ms a favor del empleo de
las TNF en estos pacientes.
Conclusiones similares se recogen en el trabajo de Bendicho, quien realiza una reflexin
acerca del concepto de las TNF y de los requisitos que estos debieran poseer; el mensaje
es claro: en fases iniciales pueden mejorar la cognicin y la capacidad funcional; tienen
efectos sobre el estado de nimo; reducen la aparicin de la depresin; evitan problemas
de conducta,lo que incide en una menor sobrecarga de los cuidadores; generan bienestar
en el enfermo; favorecen su autoestima y sus relaciones sociales; suelen ser muy bien
acogidos por la mayora; evitan o posponen el ingreso en residencias; son fcilmente
aplicables en residencias y en el entorno del enfermo; reducen el coste econmico de los
cuidados.
De un modo anlogo, De la Rubia y cols describen sus resultados obtenidos con
musicoterapiaen pacientes con EA en fase leve, obteniendo mejoras significativas, sobre
todo en los aspectos afectivos y en la calidad de vida, tras una intervencin de 4 semanas.
Si bien es un periodo corto (para una enfermedad de aos de evolucin) y limitados a una
fase leve, entendemos que sus conclusiones merecen ser reseadas.
Logicamente, las nuevas tecnologas no deben quedarse fuera de este terreno: en
este sentido, el entrenamiento cognitivo computarizado (ECC) supone una herramienta
estimulante y muy interesante. No obstante, debemos tener en cuenta el hecho de que
muchos pacientes enfermos poseen un nivel cultural bajo o, simplemente, no han visto un
ordenador en su vida. Si a eso le unimos las evidencias recientes que sugieren la
heterogeneidad de los diferentes programas existentes, ayuda a complicar an ms el
tema
Recientemente se ha publicado en la revista Public Library of Sciences Medicine (PLOS
Med) un metaanlisis de 51 ensayos clnicos aleatorizados que incluyen a ms de 4800
ancianos cognitivamente sanos, mostrando que el ECC basado en grupos y bajo la
supervisin de un entrenador experimentado es significativamente ms eficaz que el uso
domstico no supervisado, tanto en la cognicin global como en la memoria y en la
velocidad de procesamiento cognitivo, y que adems son necesarios das de descanso
entre sesiones. [Para ms informacin ver referencia infrayacente].
Por tanto, parece que las TNF son eficaces en la Demencia Tipo Alzheimer: debemos
procurar, por tanto, una estimulacin precoz, orientada al paciente, basada en
la situacin del mismo y siempre buscando la adaptacin de las mismas en el
transcurso de la intervencin si as se precisara. El empleo de nuevas tecnologas

parece ser una opcin prometedora, pero debe perfilarse de modo ms preciso.
BIBLIOGRAFA
o Javier Olazarn y cols. Eficacia de las terapias no farmacolgicas en la enfermedad de
Alzheimer: una revisin sistemtica. Dement Geriatr Cogn Disord 2010;30:161178.
o V. Carballo-Garca, M.R. Arroyo-Arroyo, M. Portero-Daz, J.M. Ruiz-Snchez de Len.
Efectos de la terapia no farmacolgica en el envejecimiento normal y el deterioro
cognitivo: consideraciones sobre los objetivos teraputicos. Neurologa, Vol28(3), Pgs. 160168.
o Javier Bendicho Monts. Una reflexin sobre las terapias no farmacolgicas y su
aplicacin desde la experiencia: 20 aos del Programa de atencin a afectados de
Alzheimer de la asociacin COTLAS.Informacin psicolgica. n 104 Jul-Dic. pags 8499.
o Jos Enrique de la Rubia Ort, Paula Sancho y Carmen Cabas I. Impacto fisiolgico de la
musicoterapia en la depresin, ansiedad, y bienestar del paciente con demencia tipo
Alzheimer. Valoracin de la utilizacin de cuestionarios para cuantificarlo. European Journal
of Investigation in Health, Psychology and Education. 2014, Vol. 4(2): 131-140.
o Amit Lampit, Harry Hallock, Michael Valenzuela. Computerized Cognitive Training in
Cognitively Healthy Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Effect
Modifiers. PLOS Med 2014; digital object identifier (doi): 10.1371/journal.pmed.1001756.

Sndrome del tnel carpiano


Se trata de la neuropata por atrapamiento ms comn de la extremidad superior. El
nervio se comprime entre los huesos del carpo y el ligamento anular.
Es frecuente en personas que realizan movimientos repetitivos de flexoextensin de la
mueca, como trabajadores de cadenas de montaje (empaquetado, atornillado etc.),
limpiadores, as como entre msicos. Es ms frecuente en mujeres, en muecas
constitucionalmente predispuestas y favorecido por la diabetes, el hipotiroidismo,
la artritis y el embarazo.
El dolor es uno de los elementos claves, y tiende a aparecer de forma nocturna y con el
reposo, asociado a parestesias en el territorio de inervacin (acroparestesias nocturnas en
la mano). Aunque la localizacin tpica es en la regin volar de la mano y dedos 1 hasta la
mitad radial del 4, muchos pacientes se quejan de dolor en antebrazo e incluso en toda la
mano, pero la localizacin de los trastornos de la sensibilidad objetiva, de haberlos, es la
descrita como tpica. La salida de la rama cutnea palmar antes de la entrada del tunel del
carpo hace que se conserve en estos pacientes.

Sndrome del nervio interseo anterior (Sndrome de Kiloh-Nevin)


En este sndrome el nervio se puede lesionar por bandas fibrosas, por una cabeza
accesoria del extensor largo del pulgar y mecanismos traumticos.
Clnicamente es un sndrome motor puro. Hay debilidad por afectacin de los
msculos flexor largo del pulgar, flexor comn de los tres primeros dedos, y pronador
redondo. No se puede hacer el signo del OK con el dedo pulgar y el ndice que quedaran,
por la debilidad de la flexin de las falanges distales aproximados como una pinza, aunque
ste suele ser un signo tardo. Suele haber dolor en cara ventral del antebrazo y en la
mueca, pero no alteraciones de la sensibilidad. (Brazis et al 2007), (Gross & Tolomeo
1999)
-Semiologa de la lesin del nervio mediano a nivel del codo
El nervio mediano puede lesionarse a nivel del codo por fracturas, luxaciones y traumas
directos. El ligamento de Struthers o las cabezas del pronador redondo son sitios de
atrapamiento. Es una zona tambin sensible a problemas por venopunciones. La clnica es
superponible a la de la lesin en el brazo proximal o axila pero puede suceder que se
compriman de forma preferente determinados fascculos del nervio que, dado que no
llevan sus fibras uniformemente distribuidas, se puede manifestar la lesin clnicamente
como la de la lesin del nervio interseo anterior. (Brazis et al; 2007) (Gross et al;
1999)

LESIN EN EL LIGAMENTO DE STRUTHERS


La apfisis supraepitroclear del hmero es una anomala congnita localizada a unos 6 cm
del punto ms saliente de la epitrclea, en la cara la cara anterointerna del hmero, con
frecuencia bilateral, que afecta al 1-3% de la poblacin. Se trata de un resto filogentico
de la hendidura supraepitroclear de algunos mamferos. Mide de 6 a 18 mm de longitud,
con un vrtice que se dirige oblicuamente hacia abajo, delante y adentro. Puede ser
fibrocartilaginosa u sea, unida al borde de la epitrclea por el ligamento de Struthers
(Miralles et al; 2007) (Mumenthaler et al; 1974). El nervio mediano pasa por debajo de esa

epitrclea, y est cubierto por el ligamento de Struthers, pudindo ser comprimido a dicho
nivel. La arteria braquial tambin puede sufrir compresin (Brazis et al; 2007)
La clnica es similar a la encontrada en las lesiones proximales. A veces se
puede en personas delgadas palpar el espoln seo. Puede haber dolor en cara
anterior del codo que empeora en la extensin del antebrazo. (Brazis et al; 2007)
(Gross et al; 1999)
SNDROME DEL PRONADOR REDONDO
La lesin del nervio mediano en el sndrome del pronador redondo se produce a su paso
entre las dos cabezas del pronador redondo y del arco tendinoso del flexor superfical
comn de los dedos. Se produce por los movimientos repetidos de pronacin. Se afecta la
funcin sensitiva y motora distal, pero a veces puede conservarse la funcin del pronador
redondo por salir la rama que lo inerva antes de la regin de compresin. En la regin
proximal del antebrazo puede haber dolor, que aumenta a la flexin de la mueca y a la
resistencia a la pronacin. Podemos encontrar la presencia del signo de Tinel, y
reproduccin de los sntomas al presionar sostenidamente el msculo. (Brazis et al; 2007),
(Gross et al; 1999) (Obach Tuca; 1994)