Propuesta de Trabajo de Enfermeria y Medicina

PROGRAMA DEL MDICO Y ENFERMERA DE LA FAMILIA
I. Introduccin
La idea del Comandante en Jefe de crear un mdico diferente y un nuevo especialista con el fin
de alcanzar nuevos niveles de salud y mayor satisfaccin a la poblacin, se materializa en el
mdico de la familia.
La salud pblica cambi su organizacin y sus mtodos, ya que situ al mdico de la familia
como el mximo responsable de la salud de los individuos, las familias y del medio, tratando
siempre de preservarlo de esquemas burocrticos, de mantenerlo en contacto directo con su
poblacin y que mantuviera su plena consagracin al trabajo.
Siguiendo los elementos antes mencionados se elaboraron programas de trabajo para el mdico
de la familia, el policlnico y el hospital que integraron en un solo programa, acciones que
respondan a las ideas que conducen este modelo de atencin. Estos programas tuvieron un
carcter de provisionalidad, enriquecindose con la prctica y la experiencia de sus ejecutantes
de forma que ha permitido su constante perfeccionamiento.
Aun cuando la prctica demostr lo adecuado de estos programas y su aplicacin ha estado en
correspondencia con los cambios producidos en el sistema de salud y las condiciones objetivas
y subjetivas que los han acompaado, se hace necesario enriquecerlos y convertirlos en algo
propio incorporado en el quehacer diario del mdico de familia y del especialista en Medicina
General.
II. Antecedentes y Justificacin
Desde el propio surgimiento del Policlnico en el ao 1963, las actividades que se han realizado
en nuestro pas en la atencin ambulatoria se han organizado en forma de programas.
Los programas de salud constituyen la va ideal para agrupar integralmente las acciones de salud
dirigidas a alcanzar los propsitos y objetivos preestablecidos, ahorrando esfuerzos, aumentando
la eficiencia e integrando a todos los factores.
La existencia de programas ha garantizado una sistematicidad, uniformidad, planificacin y
control de las acciones de salud. Los logros alcanzados en la Salud Pblica han estado ligados a
la ejecucin de los mismos y estos se han desarrollado en concordancia con el momento
histrico-concreto y han respondido al modelo organizativo utilizado en cada etapa.
Los primeros programas de salud en nuestro pas estaban encaminados a erradicar o controlar
diferentes enfermedades o daos, como el Programa de Control de las Enfermedades Diarreicas
y Respiratorias Agudas, el Programa de Control de la Tuberculosis y otros, despus surgieron los
programas priorizados para la atencin a grupos de personas con mayor riesgo como la madre y
el nio menor de un ao.
Posteriormente en 1973, se elaboraron los programas de atencin integral a las personas,
especficamente los de Atencin al Nio, a la Mujer y al Adulto, los cuales se agruparon junto a
los de Atencin Estomatolgica, de Nutricin y los de Epidemiologa en un solo documento
llamado Los Programas Bsicos del rea de Salud (Libro Rojo).
En 1984 con la incorporacin del mdico y la enfermera de la familia a partir de las concepciones
del Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, se producen modificaciones positivas en la forma,
contenido y la prctica de la atencin mdica, establecindose cambios en la atencin
ambulatoria que han repercutido favorablemente en todo el Sistema Nacional de Salud.
1
Con el fin de adecuar el trabajo de los mdicos y enfermeras a su nueva labor se hizo necesario
producir cambios en los programas de salud y en las formas de evaluacin y control, partiendo
de premisas que tuvieron en cuenta el papel de guardianes de la salud y la consagracin al
trabajo; evaluando los resultados a travs de las acciones tomadas y de las modificaciones
cualitativas logradas y no en el alcance de metas numricas.
Las actividades se programaron a partir de las familias, pero sin olvidar las acciones individuales
y especficas que corresponden a la mujer, al nio, al adolescente, al adulto y al anciano de
forma integral. La estructura de los objetivos del Programa agrup el pensamiento mdico en
propsitos de promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos, as como la
rehabilitacin, se incluyeron los aspectos sociales e higinico-sanitarios y por ltimo, estos
profesionales no podran responder a la esperanza de la sociedad si no tuviera un objetivo que
se propusiera alcanzar especialistas altamente calificados mediante un proceso docente basado
en las experiencias de su prctica en la comunidad que atienda a la constante superacin y a la
investigacin de los problemas de salud, el cual ha llegado hasta los tiempos actuales con el
desarrollo ms universal de los procesos docentes, asumiendo los servicios de la atencin
primaria como los escenarios fundamentales para la formacin de los futuros profesionales y
donde el especialista en Medicina General Integral tiene un rol protagnico.
Por lo que tomando en consideracin el desarrollo alcanzado, la experiencia acumulada, el
perfeccionamiento logrado en los servicios de los policlnicos y reas de salud, as como el
capital humano calificado con que cuenta nuestro sistema, es pertinente renovar estos
programas y organizar el trabajo sin esquemas rgidos, permitiendo la flexibilidad necesaria y
teniendo en cuenta la consagracin de sus ejecutores, donde el ejemplo personal en los hbitos
adecuados de vida y costumbres, la prctica de actividad fsica y otros atributos sean
determinantes para influenciar positivamente en la colectividad.
La estrecha unin del mdico y la enfermera a la comunidad y la participacin de las masas en la
solucin de sus problemas de salud continuarn determinando los cambios positivos en el estado
de salud de sta y posibilitar alcanzar nuevas metas en el propsito de continuar mejorando los
indicadores de salud de nuestra poblacin.
III. Objetivos
General.
Contribuir al mejoramiento del estado de salud de la poblacin mediante acciones integrales
dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el ambiente, teniendo en cuenta los
componentes, instrumentos y ejes conductores de la Atencin Primaria de Salud, as como los
principios de la Salud Pblica y las particularidades de la Medicina Familia Cubana.
Especficos.
1. Promover acciones de salud que contribuyan a mejorar conocimientos, actitudes y prcticas
saludables en la poblacin, haciendo nfasis en la participacin activa de la comunidad
organizada y la intersectorialidad.
2. Desarrollar acciones que permitan alcanzar cambios positivos en la Integracin Social del
individuo, la familia y la comunidad.
3. Prevenir la aparicin de riesgos, enfermedades y otros daos a la salud de la poblacin.
4. Realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, haciendo nfasis en el
ambiente escolar y ocupacional.
5. Garantizar con calidad el diagnstico precoz y la atencin mdica integral y dispensarizada,
mediante la integracin y aplicacin de los mtodos clnico, epidemiolgico y social.
6. Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria, dirigida a las personas con discapacidad y
factores de riesgo de padecerla.
2
7. Contribuir a la formacin de profesionales y tcnicos de la salud a partir de una concepcin

tico-humanista de la profesin mdica, la formacin y desarrollo de valores, junto a una
slida preparacin cientfica - tcnica.
8. Desarrollar investigaciones, fundamentalmente a partir de los problemas identificados en el
Anlisis de la Situacin de Salud de su comunidad.
IV. Lmites.
Geogrfico: Programa Nacional
De tiempo: 5 aos
Universo: Toda la poblacin residente en el pas.
V. De la organizacin.
1. Premisas generales:
1.1 El Programa del mdico y enfermera de la familia, ser desarrollado en los
escenarios de la Atencin Primaria de Salud.
1.2 Es vital para el desarrollo del Programa la integracin del EBS, del GBT y la direccin
del policlnico, con todos los factores polticos y de masas, as como los delegados de
circunscripcin y otros representantes del Gobierno local.
1.3 Cada rea de salud debe tener definido el nmero de consultorios, con el propsito
de garantizar la atencin integral a una poblacin que no exceda los 1500 habitantes.
1.4 El Equipo Bsico de Salud (EBS) estar conformado por un mdico y una
enfermera/o de la familia, los que constituyen la clula bsica para el desarrollo del
trabajo planificado del consultorio. Ambos estn responsabilizados con la labor que
realizan, siendo el mdico el jefe del equipo.
1.5 El Equipo Bsico de Salud es el mximo responsable de la salud de su poblacin.
1.6 La misin del EBS es brindar atencin mdica integral y dispensarizada al individuo,
familia, comunidad y ambiente.
1.7 El Grupo Bsico de Trabajo (GBT) es la unidad organizativa del policlnico,
conformado por un nmero de equipos bsicos de salud que no deben exceder de
20, con funciones asistenciales, docentes investigativas y administrativas. El mismo
podr ser ajustado segn las caractersticas socio demogrficas de la comunidad.
1.8 El GBT estar integrado por los EBS, y por un especialista en Medicina Interna, uno
de Ginecologa y Obstetricia, un Pediatra, un licenciado en Psicologa y un licenciado
en enfermera (supervisora). Adems se integran para su funcionamiento, un
Estomatlogo, tcnico (s) en estadstica (uno por cada 20 tcnicos y profesionales
que generen hojas de consulta), un tcnico en higiene y epidemiologa, un licenciado
o tcnico en farmacia y un trabajador social. Este grupo estar dirigido por un mdico
especialista en MGI con categora docente.
1.9 Se sumarn a las labores del consultorio y como un miembro ms del equipo de
trabajo, los estudiantes de medicina y enfermera y otros tcnicos de la salud.
1.10 Las actividades programadas por el EBS deben tener en cuenta a la familia como
clula fundamental de la sociedad; adems de realizar acciones especficas en
grupos poblacionales priorizados (recin nacidos, gestantes, nios, adolescentes,
adultos y adultos mayores), con la participacin de otros especialistas segn lo
establecido y siempre que lo considere necesario.
1.11 El consultorio permanecer abierto las 8 horas de trabajo (de 8.00 am a 5:00 pm).
En los casos excepcionales que tenga que cerrar, se dejar la hoja de localizacin
donde se informe el lugar en que se encuentran. Se establecer al menos una vez a
la semana, un horario de consulta deslizante de 5.00 pm a 9.00 pm, para la poblacin
trabajadora y estudiantil.
1.12 El consultorio contar con una pancarta informativa dirigida a la poblacin, en un
lugar visible y protegido con el nombre y apellidos del mdico y de la enfermera, el
nmero del consultorio, direcciones de los CDR que atiende, horario de consulta y
terreno, incluyendo el da del deslizante, da de la guardia mdica, de la docencia, los
3
consultorios que forman parte del do o tro de trabajo y otra informacin que
necesite la poblacin.
1.13 El equipo de salud cumplir con su jornada laboral en los diferentes escenarios de
trabajo, incluidas las reuniones del Grupo Bsico de Trabajo (4 horas mensuales),
priorizando las actividades de consulta.
1.14 Se priorizan las actividades de consulta y se definen dos frecuencias de terreno
semanales para el mdico, aunque podrn satisfacer otras demandas no planificadas
en el terreno, que su urgencia lo justifique, con una adecuada informacin a la misma
sobre sus actividades y su localizacin.
1.15 La enfermera cumplir las acciones de terreno planificadas por el mdico,
posibilitadas por su accionar independiente, cumpliendo con lo establecido.
1.16 Los consultorios con poblacin menor de 300 habitantes, por definicin, no contarn
con presencia de mdico, sern atendidos por una licenciada/o en enfermera o
especialita en enfermera comunitaria (incluye las reas de Plan Turquino), y recibir
atencin del mdico del consultorio ms cercano y de los profesores del Grupo
Bsico de Trabajo con la frecuencia necesaria por la poblacin. En este caso el CMF
ms cercano no debe tener una poblacin que exceda de 1100 habitantes y la
enfermera/o debe vivir en el lugar y cumplir con lo establecido.
1.17 Los consultorios deben tener condiciones estructurales de: privacidad, iluminacin,
ventilacin, suministro de agua potable, as como, mobiliario clnico y no clnico,
instrumental y medicamentos, que permitan brindar una atencin mdica de calidad
con un alto poder resolutivo.
1.18 El consultorio tiene que ser el local ms limpio y ordenado de toda la comunidad,
con cultura del detalle.
1.19 Cada EBS laborar en un consultorio. De no ser posible por dficit de locales, podr
ser compartido, cumpliendo siempre los requisitos de privacidad para la atencin a
los pacientes. En este caso, las actividades de consulta y terreno se realizarn
diariamente en horarios alternos, evitando que los EBS coincidan en un mismo
horario en el CMF.
1.20 El EBS vivir en la vivienda del consultorio, siempre que disponga de ella.
1.21 La enfermera permanecer en su bur en la sala de espera o en un lugar
accesible a ella, que le permita recibir a los pacientes, establecer prioridades de
atencin, brindar charlas educativas, medir signos vitales, pesar, tallar y sacar las
historias clnicas individuales y familiares y registrar sus acciones.
2. Del Consultorio:
2.1 Garantizar que cada equipo de salud realice las actividades relacionadas con:
2.1.1 Atencin mdica integral con enfoque bio-psico-social utilizando como modo de
actuacin la integracin y aplicacin de los mtodos clnico y epidemiolgico, con
adherencia a los protocolos y guas prcticas vigentes.
2.1.2 El seguimiento a aquellos pacientes que su dolencia lo requiera, hasta concluir
con el control de la misma.
2.1.3 El proceso de dispensarizacin, el que permite la planificacin de actividades
individuales y colectivas segn necesidades sentidas y reales de la poblacin.
2.1.4 Registran a todos los pacientes atendidos en consultas o terrenos en la hoja de
consulta y la enva al departamento de estadsticas oportunamente.
2.1.5 La coordinacin de la atencin de sus pacientes en cualquier nivel del sistema
nacional de salud.
2.1.6 El cumplimiento de las interconsultas establecidas o aquellas que surjan por
criterio mdico, ya sea con especialidades del GBT u otras.
2.1.7 El ingreso en el hogar, segn los principios y requisitos establecidos.
2.1.8 El Anlisis de la Situacin de Salud como elemento bsico en el mejoramiento del
estado de salud de su comunidad, el que realizar anualmente.
4
2.1.9 El plan de prevencin y enfrentamiento para situaciones excepcionales y para la

defensa.
2.1.10 El proceso docente de pregrado y postgrado en las carreras y especialidades de
las ciencias de la salud.
2.1.11 El desarrollo de investigaciones cientficas que respondan fundamentalmente a la
solucin de los problemas de salud de su poblacin identificados en el Anlisis de
la Situacin de Salud u otras aprobadas por el consejo cientfico.
2.1.12 El control de los recursos materiales, de manera particular en la vigilancia del uso
y seguridad de los medicamentos, cumpliendo con lo establecido.
2.1.13 La permanencia y control de la totalidad de las historias clnicas individuales
(estacionarias) y familiares de su poblacin, en las que deben estar registradas
todas las acciones realizadas por el EBS y los profesores del GBT.
2.1.14 Los procederes bsicos, diagnsticos y teraputicos ms frecuentes, utilizndolos
con racionalidad, solo de ser necesarios.
2.1.15 La remisin al estomatlogo de la poblacin, con nfasis en los grupos priorizados
y el control de la atencin de estos.
2.1.16 Programacin de actividades de terreno por el equipo de salud, priorizando:
Solicitud de visita al hogar.
Ingreso en el Hogar.
Pacientes postrados crnicos, con cuidados paliativos y terminales.
Gestantes, RN, lactantes, enfermos crnicos que resulten inasistentes a
consultas.
Visitas al hospital cuando lo considere necesario.
Visitas a la familia, priorizando las familias disfuncionales.
2.1.17 El EBS, ser el responsable de la ejecucin del contenido de este programa en su
comunidad, con el apoyo de su rea de salud y en especial de los especialistas
que conforman su GBT.
2.1.18 Lograr la condicin de Colectivo Moral, como mxima expresin de la satisfaccin
de la poblacin y del EBS.
3. Del Policlnico:
3.1 En cada policlnico se garantizar:
3.1.1 Como primera prioridad, la cobertura mdica y de enfermera de los consultorios;
no puede haber consultorio sin mdico y enfermera.
3.1.2 Que el EBS permanezca el mayor tiempo posible laborando en su comunidad,
garantizando la estabilidad del personal de salud y el funcionamiento del
consultorio, por lo que se hace necesario no programar reuniones u otras
actividades antes de las 5 de la tarde, exceptundose slo de esta programacin
las sesiones docentes para los residentes y profesores (cuatro horas semanales,
preferiblemente en el horario vespertino o los sbados) y la reunin del GBT
(cuatro horas mensuales).
3.1.3 La reserva mdica y de enfermera para ausencias prolongadas (licencias de
maternidad, certificados mdicos por ms de 30 das) de algn miembro del EBS.
El nmero de reservas se determinar segn necesidades del territorio (una
reserva por cada 5 a 10 CMF) y la misma estar subordinada al vicedirector de
asistencia mdica.
3.1.4 Que la reserva brinde sus servicios en cualquier policlnico del municipio donde
existan problemas asistenciales.
3.1.5 Que los EBS ms preparados, sean ubicados en las comunidades ms
complejas.
3.1.6 El trabajo de los dos y tros con el objetivo de garantizar la asistencia mdica a
la poblacin.
5
3.1.7 La organizacin de la guardia mdica, de forma tal que cumpla con su funcin
docente-asistencial, al incorporar en la misma a los residentes y estudiantes junto
a sus profesores, segn el plan de estudio vigente, evitando la permanencia de
ms de tres estudiantes por mdico de guardia.
3.1.8 Las enfermeras de consultorios, una vez al mes, apoyarn los turnos de trabajo
del servicio de urgencias del policlnico, en horarios de alta demanda del servicio
y fines de semana, despus de cumplir con su jornada laboral.
3.1.9 Que los das de guardia mdica, docencia, consultas deslizantes, terrenos
mdicos y afectaciones de los servicios, no coincidan en los integrantes de los
dos y los tros.
3.1.10 La permanencia de los mdicos en el plan turquino en zonas de difcil acceso y
montaosas. No se les debe programar guardia en el policlnico, la realizarn en
su propio consultorio y su proceso docente ser la auto preparacin durante ese
ao.
3.1.11 Garantizar la ubicacin de los recin graduados en el plan turquino y zonas de
difcil acceso, en los que los consultorios no estn acreditados para la docencia.
3.1.12 Que los consultorios del mdico y enfermera de la familia que renan los
requisitos, sean certificados para el cumplimiento de las actividades docentes.
3.1.13 La evaluacin del programa debe ser garantizada por los profesores del GBT y
la direccin del policlnico y el municipio. La misma est dirigida
fundamentalmente a medir los resultados alcanzados, dados por los cambios
favorables en la salud de la poblacin y se realizar mediante la evaluacin del
desarrollo del proceso docente asistencial, el Anlisis de la Situacin de Salud de
su comunidad, la satisfaccin de la poblacin con los servicios prestados y la de
los prestadores, fundamentalmente.
3.1.14 La informacin estadstica se recoger a partir de la hoja de actividades de
medicina familiar (modelo 18-145) y de la Historia de Salud Familiar (modelo 5450). El procesamiento de los datos se garantizar por el departamento estadstico
del policlnico, el cual suministrar mensualmente los consolidados de las
acciones de cada uno de los EBS y retroalimentar a estos.
3.1.15 La planificacin de los recursos financieros, humanos y materiales, para la
ejecucin del programa y para el mantenimiento, la reparacin y la reposicin de
la infraestructura y la tecnologa mdica y no mdica.
3.1.16 Debe asegurarse la disponibilidad de profesores de las especialidades bsicas
para consultas de los mdicos de la familia fuera de los das programados.
3.1.17 El resto de las especialidades se ofertarn en el policlnico, salvo que por
necesidad de los pacientes o por inters del mdico de la familia, se solicite el
traslado del especialista al consultorio o al hogar.
3.1.18 Los Programas de Mantenimiento Preventivo Planificado y de Reparacin que
permitan la preservacin de la infraestructura, la tecnologa y los sistemas
ingenieros.
3.1.19 La adecuada capacitacin y preparacin del personal en la manipulacin de la
tecnologa mdica que contribuya al uso racional y a la sostenibilidad del
equipamiento.
3.1.20 Un programa sistemtico para la recuperacin y mantenimiento del mobiliario
clnico y no clnico de las instituciones.
3.1.21 El policlnico prestar los servicios necesarios por el EBS y regionalizar los
servicios para diagnstico y tratamiento de alto grado de especializacin o los
que no cuente en su institucin.
3.1.22 Los servicios estomatolgicos garantizarn la atencin de todos los pacientes
remitidos por el mdico de familia y considerar sus criterios para la socializacin
de la prtesis dental.
3.1.23 Los estomatlogos vinculados a los GBT participarn en el anlisis de la
situacin de salud de los consultorios a los cuales se vinculen.
6
4. Del Hospital
4.1 Estimular y facilitar las condiciones necesarias para la participacin de los
mdicos de la familia en la atencin integral a los pacientes hospitalizados.
4.2 Facilitar la realizacin de pruebas diagnsticas especializadas, necesarias al
mdico de la familia, cumpliendo el protocolo hospitalario vigente para cada
estudio, previa discusin del caso con el equipo de atencin del hospital.
4.3 Garantizar la Contrarreferencia al egreso hospitalario y de las consultas
ambulatorias.
4.4 La proyeccin comunitaria del hospital se realizar proporcionando las
especialidades que den respuesta a las necesidades estudiadas en la poblacin y a
la formacin y perfeccionamiento de los recursos humanos, tanto en el uso de sus
escenarios docentes, como su participacin en el claustro de profesores del
policlnico.
4.5 Garantizar la participacin en la reunin de integracin, para evaluar el
cumplimiento del trabajo conjunto del hospital con sus policlnicos.
4.6 Participar de conjunto con las reas de salud que tributan al hospital, en el
Anlisis de la Situacin de Salud y sus respuestas.
VI. Actividades.
1. De la promocin. Para alcanzar los objetivos:
Promover acciones de salud que contribuyan a mejorar conocimientos, actitudes y
prcticas saludables en la poblacin, haciendo nfasis en la participacin activa de la
comunidad organizada y la intersectorial.
Desarrollar acciones que permitan alcanzar cambios positivos en la Integracin
Social del individuo, la familia y la comunidad.
1.1
Las actividades de promocin se realizarn a toda la poblacin asignada al

consultorio, incluyendo centros de trabajo y de estudio, utilizando como
herramientas bsicas la educacin para la salud, la comunicacin social as como
la participacin comunitaria y social.
1.2 Promover la incorporacin de toda la poblacin a la actividad fsica sistemtica,
estimulando el uso de las instalaciones de cultura fsica, otras instalaciones
deportivas en la comunidad, los servicios de rehabilitacin integral y otros
espacios.
1.3 Desarrollar los Crculos de abuelos, embarazadas, purperas, lactantes, nios y
adolescentes, segn sus intereses.
1.4 Fomentar la autorresponsabilidad individual, familiar y comunitaria en relacin con
la salud, promoviendo hbitos de higiene saludables relacionados con:
La higiene bucal y la atencin estomatolgica peridica.
El aseo corporal.
Una alimentacin adecuada, estimulando el consumo de frutas y vegetales.
Lavado de las manos antes de ingerir y manipular alimentos.
Lavado adecuado de alimentos.
Control de los residuales slidos dentro de la vivienda y extradomiciliarios.
Ambiente saludable y disciplina social.
Control del agua de consumo domstico.
Identificacin de los riesgos y vulnerabilidades.
Control de vectores.
1.5 Realizar actividades educativas encaminadas a:
Lograr un envejecimiento exitoso desde el punto de vista social, funcional y
psicolgico, con la participacin de la familia y los factores de la comunidad.
Aumentar la natalidad.
7
Lograr un embarazo normal promoviendo la preparacin psicofsica para el

parto, lactancia materna y cuidados del recin nacido, con participacin de la
pareja.
Promover comportamientos saludables relacionados con sexualidad humana,
planificacin familiar, infecciones de transmisin sexual, VIH/sida, embarazo
en adolescentes, otros.
Identificar, controlar o eliminar los factores de riesgo dainos a la salud como
son: el tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones, dislipidemias, obesidad,
hipertensin arterial, sedentarismo, malos hbitos alimentarios, relaciones
sexuales desprotegidas, exposicin a radiaciones solares, violencia.
Promover el conocimiento sobre la importancia de la inmunizacin en la
prevencin de enfermedades.
Promover conocimientos para la participacin activa de la poblacin en su
autocuidado en relacin a la prevencin del cncer (crvico-uterino, mamas,
del pulmn, bucal, de la piel, del colon, de la prstata y otros), as como la
identificacin de sus signos de alarma.
Identificar las vas de transmisin de enfermedades (respiratoria, digestiva, piel
y mucosa).
Fomentar la deteccin de enfermedades genticas a travs del pesquisaje en
los grupos de riesgo.
Promover el uso racional de los medicamentos.
Identificar los riesgos potenciales de accidentes en el hogar, escuelas, crculos
infantiles, centros de trabajo, lugares pblicos y del trnsito.
Informar el plan de contingencia para el enfrentamiento de catstrofes,
desastres naturales y de tiempo de guerra.
Reconocer la importancia del chequeo pre-empleo, peridico y de
reincorporacin del trabajador y del chequeo al escolar.
Promover la salud bucal a travs de:
El autoexamen bucal 1 vez al mes, a partir de los 15 aos de edad.
Velar por el cumplimiento de la visita anual al estomatlogo.
Velar por el cumplimiento de las acciones preventivas en las escuelas,
Crculos Infantiles y en el hogar.
Remitir a la consulta de Puericultura en Estomatologa y a la Consejera de
Salud Bucal.
Trabajar de manera conjunta con el estomatlogo. combatiendo las
adicciones, fomentando la lactancia materna, la alimentacin saludable, la
prevencin y control de hbitos deformantes, estimular la higiene bucal.
2. De la prevencin de riesgos, enfermedades y otros daos a la salud. Para
alcanzar los objetivos:
Prevenir la aparicin de riesgos, enfermedades y otros daos a la salud de la
poblacin.
Realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, haciendo
nfasis en el ambiente escolar y ocupacional.
Garantizar con calidad el diagnstico precoz y la atencin mdica integral y
dispensarizada.
2.1 Dispensarizar a su poblacin.
2.2 Identificar factores de riesgo dainos a la salud del individuo y la comunidad con el
propsito de realizar acciones individuales y familiares para evitar enfermedades
crnicas no trasmisibles y trasmisibles.
2.3 Realizar actividades educativas a toda la poblacin, sobre la importancia de conocer

los riesgos a los que se expone ante la propuesta de salida a realizar actividades en
otros pases.
2.4 Realizar actividades educativas a toda la poblacin, sobre la importancia de
completar su esquema de vacunacin internacional y su chequeo mdico antes y al
regreso de viajar al extranjero.
2.5 Identificar las personas con factores de riesgo dainos a la salud como son: el
tabaquismo, dislipidemias, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus,
sedentarismo, alcoholismo y otras adicciones, malos hbitos alimentarios,
polifarmacia, con el propsito de realizar acciones individuales y familiares, en grupos
especficos de centros de trabajo y estudio para evitar enfermedades crnicas no
trasmisibles.
2.6 Identificar las barreras arquitectnicas en su comunidad y promover acciones para su
eliminacin.
2.7 Realizar la vigilancia nutricional a toda la poblacin y en centros de trabajo y de
estudios.
2.8 Realizar actividades de planificacin familiar con nfasis en mujeres que por su
condicin o enfermedad constituyen riesgo reproductivo y preconcepcional.
2.9 Demandar la disponibilidad de mtodos anticonceptivos necesarios, enfatizando en
el uso del condn como mtodo anticonceptivo y para evitar las ITS.
2.10 Informar a la poblacin sobre las prcticas de sexo seguro o sexo protegido.
2.11 Identificar en su comunidad los grupos vulnerables (mujeres, hombres que tienen
sexo con otros hombres (HSH) y jvenes.)
2.12 Fomentar la formacin de promotores para realizar actividades de promocin y
prevencin de salud en los grupos de riesgo de su poblacin.
2.13 Identificar e indicar acciones especficas, en aquellas mujeres o embarazadas con
factores predisponentes, con el fin de disminuir el bajo peso al nacer.
2.14 Vacunar a toda la poblacin de acuerdo al esquema oficial de inmunizacin vigente
en el pas u otra poblacin considerada de riesgo de padecer enfermedad
transmisible evitable por vacuna.
2.15 Detectar tempranamente sntomas y signos de alarma de cncer (crvico-uterinas,
de las mamas, pulmn, prstata, bucales, de la piel, colon, otras).
2.16 Reportar de inmediato aquellas entidades o situaciones comprendidas en el sistema
de informacin directa que puedan afectar la salud de las personas, las familias y la
comunidad.
2.17 Prevenir las enfermedades genticas a travs del pesquisaje activo de las mismas
(alfafetoprotena, fenilcetonuria, cromotografa en lquido amnitico, electroforesis de
HgS, ultrasonido y otras).
2.18 Realizar pesquisaje activo de afecciones crnicas y agudas transmisibles, como la
tuberculosis, VIH/sida, dengue, lepra, sfilis, blenorragia, hepatitis, parasitismo
intestinal, paludismo, zooartroponosis, sndrome neurolgico infeccioso y otras.
2.19 Mantener una pesquisa sistemtica e intensificada de sintomticos respiratorios
entre las personas de mayor vulnerabilidad, en la poblacin considerada como de
alto riesgo de Tuberculosis atendiendo a la estratificacin.
2.20 Realizar pesquisaje activo de afecciones crnicas no transmisibles como
Hipertensin Arterial, Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, Asma
Bronquial, Diabetes Mellitus, EPOC, Dislipidemias, Obesidad, IRC, entre otras.
2.21 Participar activamente en las acciones de control de foco de todos los casos de
enfermedades trasmisibles detectados en la comunidad.
2.22 Acometer la localizacin temprana, control y seguimiento correspondientes de los
contactos de enfermedades transmisibles detectadas o sospechadas en la
comunidad.
2.23 Realizar examen mdico pre-empleo, peridico y de reincorporacin a los

trabajadores que residen en su comunidad, as como, el chequeo para optar por la
licencia de conduccin.
2.24 Realizar examen mdico a escolares que arriben al primer y sptimo grado que
residen en su comunidad y para la incorporacin a Crculos Infantiles.
2.25 Detectar y realizar acciones para modificar los riesgos de accidentes del hogar,
escuelas, crculos infantiles, centros de trabajo, lugares pblicos y del trnsito,
orientando las medidas oportunas para evitar los mismos.
2.26 Detectar y realizar acciones para modificar situaciones laborales, escolares y
familiares generadoras del stress psicosocial capaces de influir en la salud.
2.27 Detectar y realizar acciones para modificar conductas y situaciones que puedan
propiciar intentos suicidas y suicidio.
2.28 Detectar y realizar acciones para modificar conductas inadecuadas que propicien la
aparicin de afecciones bucodentales, con nfasis en el cepillado, la utilizacin de
fluoruros y en el examen fsico para la prevencin o deteccin precoz del cncer
bucal a partir de los 15 aos de edad.
2.29 Prevenir la aparicin de daos a la salud provocados por el uso de medicamentos,
identificando personas con factores de riesgo como son: poblaciones especiales,
pacientes con enfermedades renales, hepticas y cardiovasculares, pacientes con
polifarmacia e inmunodeprimidos, alergia, con el objetivo de individualizar el
tratamiento y garantizar un uso racional de los medicamentos.
2.30 Identificar riesgos y orientar acciones para el control de la rabia en su comunidad.
2.31 Realizar la atencin, el seguimiento y el control del paciente con mordedura de
animal, as como coordinar la observacin de ste.
3. De la atencin mdica. Para alcanzar los objetivos:
Realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, haciendo nfasis en
el ambiente escolar y ocupacional.
Garantizar con calidad el diagnstico precoz y la atencin mdica integral y
dispensarizada.
3.1 Dispensarizar a toda su poblacin.
3.2 Garantizar la atencin integral de forma planificada o espontnea en el consultorio y
en el hogar a toda la poblacin residente en la comunidad y a todas las personas que
estn de forma transitoria en ella.
3.3 Aplicar los mtodos clnico, epidemiolgico y social en su actuacin profesional,
haciendo uso racional de los medios diagnsticos y medicamentos (no prescribir
recetas por complacencia).
3.4 Brindar atencin priorizada a embarazadas, purperas y recin nacidos.
3.5 Brindar una atencin diferenciada a la poblacin adulta mayor.
3.6 Brindar una atencin diferenciada a los donantes de sangre.
3.7 Implementar la atencin integral de las personas con VIH/sida a nivel del consultorio
(diagnstico precoz, tratamiento, adherencia a anti retrovirales ARV).
3.8 Solicitar la interconsultas a otros especialistas para evaluar de conjunto a los
pacientes tanto en el hogar como en el consultorio.
3.9 Ingresar en el hogar a aquellos pacientes que lo requieran segn criterio mdico,
cumpliendo lo establecido para estos casos, dando prioridad al contexto familiar y
comunitario que permitan una evolucin adecuada.
3.10 Brindar asistencia de urgencia en el consultorio, en el hogar y en cualquier lugar
conduciendo al paciente por los servicios que necesite del sistema.
3.11 Participar en la atencin hospitalaria de sus pacientes a travs de visitas e
intercambio con los mdicos del hospital y recibir informacin para su seguimiento en
el hogar.
3.12 Garantizar la atencin mdica en centros escolares y laborales que se encuentren
10
en su radio de accin siempre y cuando estos no dispongan de este profesional.

3.13 Realizar anlisis y discusin de las defunciones que se produzcan en sus pacientes.
3.14 Garantizar el cumplimiento de las normas establecidas para el uso y vigilancia de los
medicamentos.
3.15 Garantizar la remisin al estomatlogo de toda la poblacin que lo requiera,
controlar el alta de los grupos priorizados e incluir en la dispensarizacin los que se
diagnostiquen con cncer bucal u otra afeccin que se considere.
3.16 Brindar asistencia mdica, antes durante y despus de situaciones excepcionales y
para tiempo de guerra.
3.17 Brindar seguimiento a los viajeros que arriben al pas durante los primeros 15 das
de su llegada, realizando los exmenes correspondientes segn lo establecido.
3.18 Notificar a los diferentes niveles y remitir al hospital designado, a todo viajero que
presente cualquier sintomatologa por leve que sea la misma, independientemente del
tiempo de estancia en Cuba.
3.19 Asegurar el tratamiento estrictamente supervisado por personal de salud de los
sometidos a tratamientos o quimioprofilaxis de enfermedades como: Tuberculosis y
Lepra entre otras.
3.20 Realizar el examen bucal como parte del examen fsico, remitiendo a todos los que
considere y lo requieran al estomatlogo a l vinculado.
3.21 Orientar acciones de rehabilitacin en la comunidad (hogar, instalaciones de cultura
fsica y deportivas, otras).
3.22 Realizar la atencin, el seguimiento y el control del paciente con mordedura de
animal, indicar la observacin del animal cuando sea observable, recibiendo
informacin diaria de las condiciones del animal.
Dispensarizacin:
Es un proceso organizado, continuo y dinmico, que permite la evaluacin e intervencin
planificada y programada, liderado y coordinado por el equipo bsico de salud, sobre la
situacin de salud de personas y familias, el cual se desarrolla a travs de:
Registrar a las personas y familias por 3 vas fundamentales:
Presentacin espontnea de los individuos.
Visitas programadas a las viviendas.
Actualizacin sistemtica.
Evaluar de forma peridica la salud de las personas y familias, que debe basarse en:
La aplicacin del mtodo clnico.
Aplicacin del mtodo epidemiolgico con la estratificacin de los riesgos,
daos y discapacidades segn edad y sexo.
La percepcin del funcionamiento familiar
La situacin de salud familiar del individuo.
La evaluacin confirmar o modificar la clasificacin de las personas en uno de los 4
grupos dispensariales establecidos:
Grupo I - Personas Supuestamente Sanas: aquellas que no tienen riesgo,
dao a la salud ni discapacidad y son capaces de enfrentar equilibradamente
los problemas de la vida cotidiana con autonoma y responsabilidad segn las
etapas del crecimiento y desarrollo.
Grupo II - Personas con Riesgos: aquellas que estn expuestas a condiciones
que de no ser controladas aumentan la vulnerabilidad a sufrir daos a la
salud individual o familiar, disminuyendo la capacidad de enfrentar
equilibradamente los problemas de la vida cotidiana.
Grupo III - Personas Enfermas: aquellas con diagnstico de enfermedad no
transmisible o transmisible.
Grupo IV - Personas con discapacidades o minusvala: aquellas con
diagnstico de discapacidad.
11
La evaluacin de la salud familiar debe basarse siempre en:

Estructura y composicin de la familia: Lo que permitir identificar si se trata de
una familia nuclear, extensa o ampliada.
Condiciones materiales de vida: Evaluar la satisfaccin familiar con los ingresos
econmicos, las condiciones de la vivienda, la existencia de equipos domsticos y
el nivel de hacinamiento.
Salud de los integrantes de la familia: Se tendr en cuenta la situacin de salud de
los individuos a partir del anlisis de los elementos sangenos, los riesgos, daos
o discapacidades, presentes.
Funcionamiento Familiar. Se evaluar el cumplimiento de las funciones bsicas de
la familia y la dinmica de las relaciones internas.
La evaluacin ratificar o modificar la clasificacin de las familias en:
Familia sin problema de salud familiar.
Familia con problema de salud familiar en la (s) esfera (s) de:
Condiciones materiales de vida
Salud de los integrantes de la familia.
Funcionamiento Familiar.
Frecuencia mnima de evaluacin.
La frecuencia mnima de evaluacin: Es el nmero de evaluaciones que como mnimo se le
deber dar a una persona, segn clasificacin dispensarial. Por tanto, es segn la necesidad de
cada individuo y familia.
Grupo Dispensarial
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Evaluaciones
1 vez al ao (en consulta)
2 veces al ao (1 en consulta y 1 en terreno)
3 veces al ao (2 en consulta y 1 en terreno)
2 veces al ao (en consulta o terreno)
Se realizar una visita integral a la familia al ao.

Para Grupos especiales:
Gestantes
CONSULTAS
EDAD GESTACIONAL
Consulta de Captacin
Antes de las 12 semanas
Evaluacin
En los 15 das posteriores a la captacin
Consulta
A las 18 semanas
Consulta
Alrededor de las 22 semanas
Consulta
Consulta
Reevaluacin
Consulta
Consulta
Interconsulta y remisin al Hospital Alrededor de las 40 semanas
Las actividades de terreno se realizarn fundamentalmente por la enfermera del consultorio
Seguimiento al puerperio
Consultas.
Captacin y evaluacin de la purpera junto a su recin nacido en la primera semana de
12
parida en la maternidad o el hogar por el mdico de familia.

1 consulta semanal los primeros quince das posteriores al parto. Por el mdico de familia y
el especialista de Ginecologa y Obstetricia.
1 consulta quincenal desde los quince das hasta los 42 das del puerperio por el mdico
de familia.
Terreno:
1 visita en el primer mes de parida., que puede coincidir con la captacin.
Nio Sano
Captacin de todo recin nacido en los primeros 7 das de vida, por el mdico de la familia.
Realizar terreno con evaluacin integral de las condiciones de la familia y el hogar relacionadas
con el recin nacido, en la primera semana del alta hospitalaria por el mdico y enfermera del
equipo bsico de salud.
Grupos de edad y periodicidad de la programacin de los controles de Puericultura.
Grupo de edad
Consultas
Terrenos
Recin Nacido
1 control quincenal 1 visita mensual
Lactante 1 mes
1 control quincenal 1 visita mensual
Lactante 2 a 12 meses
1 control mensual 1 visita mensual
Transicional (1 a 2 aos) 1 control semestral 1 visita anual
Preescolar ( 2 a 5 aos) 1 control anual
1 visita anual
Escolar ( 6 a 11 aos)
1 control anual
1 visita anual
Adolescentes
1 control anual
1 visita anual
Todo nio debe ser captado por el estomatlogo antes de los tres meses y recibir seguimiento
anual de esta especialidad.
Debe ser evaluado en consulta de Gentica en igual perodo de vida y reflejar resultados de la
misma en historia clnica individual.
Casos de riesgo: Es necesario recordar que en todas las edades, y sobre todo en el menor de
un ao, los casos de riesgo tienen un seguimiento diferenciado. El mdico de la familia debe
conocer las categoras de riesgo de los nios bajo su atencin, de modo que pueda planificar
acciones de salud y con ello influir, de forma decisiva, en la reduccin de la morbilidad y
mortalidad, as como modificar el riesgo.
Se consideran situaciones de riesgo: Bajo peso al nacer, edad gestacional menor de 37
semanas, embarazo mltiple, riesgo nutricional. no lactancia materna en el menor de 6 meses,
ingresos previos por diferentes causas (IRA-EDA), riesgo social (familia disfuncional, madre
adolescente), otras condiciones que el equipo bsico de salud considere de riesgo.
Nios de Riesgo
Grupos de edad y periodicidad de la programacin de los controles de Puericultura para nios de
riesgo
Grupo de edad
Consultas
Terrenos
Recin Nacido
1 control quincenal
1 visita mensual
Lactante 1 mes
1 control quincenal
1 visita mensual
1 control mensual
1 visita mensual
Transicional (1 a 2 aos)
1 control semestral
1 visita anual
Preescolar ( 2 a 5 aos)
1 control anual
1 visita anual
1 control anual
1 visita anual
Adolescentes
1 control anual
1 visita anual
Segn las categoras de riesgo se podran modificar la periodicidad de los controles y en el caso
que el paciente deje de constituir un riesgo debe ser justificado en su Historia clnica.
13
Nios Enfermos
Grupos de edad y periodicidad de la programacin de los controles de Puericultura para nios
enfermos
Grupo de edad
Consultas
Terrenos
Recin Nacido
1 control semanal
1 visita quincenal
1 control quincenal
1 visita mensual
1 control mensual
1 visita mensual
1 control trimestral
1 visita anual
1 control semestral
1 visita anual
1 control semestral
1 visita anual
Adolescentes
1 control semestral
1 visita anual
Seguimiento peridico debe estar en relacin al tipo de patologa del paciente y de la decisin del
equipo bsico de trabajo.
Nios con discapacidad.
Grupos de edad y periodicidad de la programacin de los controles de Puericultura para nios con
secuelas o discapacidades
Grupo de edad
Consultas
Terrenos
Recin Nacido
1 control semanal
1 visita quincenal
Lactante 1 mes
1 control quincenal
1 visita quincenal
1 control mensual
1 visita quincenal
1 control mensual
1 visitas mensual
1 control semestral
1 visita anual
1 control anual
1 visita anual
1 control anual
1 visita anual
Adolescentes
1 control anual
1 visita anual
Consulta de Puericultura por el Pediatra segn grupo dispensarial.
Evaluacin integral por el pediatra del rea de salud en los primeros 10 das del alta
hospitalaria.
Controles al lactante sano: al mes, 3, 6, 9 y 12 meses.
Evaluacin a transicionales de 18 meses de edad.
Lactante de riesgo: mensual hasta el alta del riesgo.
Lactante patolgico: quincenal en los primeros 3 meses de vida y despus segn criterio
mdico.
Transicional patolgico: 2 controles anuales.
Preescolar patolgico: 2 controles anuales.
Escolar patolgico: 2 controles anuales.
Adolescente patolgico: 2 controles anuales.
Debern realizarse todas las interconsultas solicitadas por el mdico de familia.
Las consultas tanto de captacin del recin nacido, como las de Puericultura al menor de un
ao, slo pueden ser realizadas por los mdicos. Las enfermeras, realizan seguimiento a los
lactantes, NO CONSULTAS.
Otros grupos especiales:
Adulto Mayor:
14
Se realizar un control en consulta, donde se realiza el examen peridico de salud y un terreno al

ao.
Donante de sangre:
Se realizar dos controles en consulta, para cumplir con el chequeo peridico al donante (cada 6
meses) y un terreno al ao.
Ingreso en el hogar (IH)
Atencin integral, integrada y continua que brinda el EBS a los enfermos en su domicilio (hogar),
siempre que las condiciones o evolucin de su afeccin no precisen de la infraestructura
hospitalaria, ni asistencia compleja, pero s de encamamiento, aislamiento o reposo.
Requisitos que debe tener el EBS para proceder a realizar el IH:
Situacin o problema de salud del enfermo que no ponga en peligro la vida del paciente.
Voluntariedad del paciente y la familia de asumir los cuidados y en cumplimiento de las
indicaciones del enfermo durante el ingreso
Condiciones socioeconmicas en la familia, favorables para garantizar los cuidados
necesarios, as como, la compra de medicamentos, alimentos e insumos necesarios durante el
ingreso.
Condiciones ambientales e higinicas de la vivienda que permitan garantizar la recuperacin
del enfermo.
Disponibilidad de los medicamentos indicados por el mdico en la red de farmacia
comunitaria.
Disponibilidad y accesibilidad para la realizacin de exmenes complementarios necesarios
para garantizar una atencin de calidad y la recuperacin del enfermo.
Propsitos del IH:
Mejorar la calidad de la atencin y elevar el nivel de satisfaccin de la poblacin con los
servicios que se brindan en la APS y en particular por el EBS.
Fomentar la responsabilidad y la participacin de la familia en el proceso de atencin y
recuperacin de la salud de sus miembros.
Evitar el estrs y los riesgos a que se exponen el paciente y la familia con el ingreso
hospitalario.
Facilitar el egreso precoz disminuyendo la estada hospitalaria y por consiguiente los costos
de la atencin en el nivel secundario, participando as en el proceso de eficiencia econmica
del sistema.
Acciones y Metodologa para su desarrollo:
Promover la utilizacin del ingreso en el hogar, siempre que se cumplan los requisitos, como
forma particular de la atencin en la Atencin Primaria de Salud.
Garantizar los recursos necesarios para la atencin al paciente ingresado en el hogar.
El enfermo ingresado en el hogar, debe ser visitado de manera diaria por el mdico del EBS,
el cual tendr la responsabilidad de plasmar en la historia clnica la evolucin, el cumplimiento
de las indicaciones u otras observaciones propias de la atencin.
Promover el ingreso en el hogar como actividad docente-investigativa-administrativa que
impacta a la poblacin y brinda valor agregado al sistema de salud.
Garantizar una atencin diferenciada a los menores de un ao ingresados en el hogar,
propiciando que estos sean interconsultados en las primeras 48 horas por el Pediatra o el
Especialista definido para estos casos.
Fomentar la responsabilidad de la familia y la comunidad con el proceso salud enfermedad.
Funciones del mdico del CMF:
Define el paciente tributario de ingreso en el hogar, teniendo en cuenta los requisitos.
Notifica en hoja de cargo el enfermo ingresado en el hogar el primer da de atencin.
15
Planifica las acciones de salud a cumplir diariamente por cada miembro del EBS.
Realiza visita diaria al enfermo, en dependencia con las actividades programas y el estado de
salud del ingresado.
Evala el cumplimiento de la visita realizada al enfermo por el resto de los miembros del EBS,
la cual debe quedar reflejada en la historia clnica tanto por el mdico, la enfermera o el
interno.
Identifica y planifica interconsultas con otras especialidades.
Utiliza el escenario del ingreso en el hogar para elevar la preparacin del estudiante en el
proceso docente educativo.
Determina y explica a la familia las acciones que deben realizar para mejorar el estado de
salud del paciente e informa sobre los signos o sntomas de alarma que indiquen
empeoramiento del estado de salud del enfermo para alertar inmediatamente al EBS.
Realiza el alta de ingreso en el hogar, notificndolo en la hoja de consulta.
Funciones de la enfermera del CMF:
Realiza la visita diaria del ingresado en el hogar, de manera independiente o en conjunto con
el mdico de la familia.
Garantiza el cumplimiento de las indicaciones cuando dependan de acciones propias de
enfermera.
Retroalimenta al mdico del estado de salud del ingresado de manera diaria.
Plasma en la historia clnica la evolucin de la visita, as como las acciones propias de
enfermera.
Capacita a los familiares de las acciones que estos le puedan realizar al enfermo en un
momento determinado.
Interconsultas
Relacin que establece entre dos o ms profesionales para llegar a un diagnstico. Una
segunda opinin. Las bsicas, se realizarn en el consultorio o en el hogar del paciente, con la
presencia de los miembros del EBS, la misma tiene fines docentes y asistenciales.
Premisas para garantizar calidad en la atencin mdica integral y familiar.
Trabajar en equipo.
Considerar la promocin de salud como la actividad rectora de la medicina familiar.
Aplicar enfoque biopsicosocial, sanolgico y familiar al atender a las personas.
Explicar a la familia las acciones para mantener el estado de salud actual.
Estimular la autoresponsabilidad.
Considerar los aspectos ticos.
Ver la dispensarizacin como un proceso de atencin, no como un registro, informando
al paciente la importancia del control sistemtico para mantener la calidad de vida.
No trabajar por programas sino por problemas.
Priorizacin de la atencin mdica.
Centrar la atencin del anciano en lo que ms limita su calidad de vida, que son los
factores relacionados con el funcionamiento, el validismo y las condiciones sociales o
de dependencia.
Ser un proceso de aproximaciones sucesivas, donde cada contacto individual es una
oportunidad para intervenir en la familia y viceversa.
Considerar la salud bucal como parte de la salud general de los individuos.
Documentos de trabajo del EBS.
Hoja de Actividades de Medicina Familiar. Slo se consignar lo que solicita el modelo.
Historia Clnica Individual.
Historia de Salud Familiar.
16
Evolucin de la Familia.
Planificacin de acciones de salud.
Anlisis de la Situacin de Salud.
Pancarta Informativa, con la hoja de localizacin.
Registro de certificados mdicos.
4. De la rehabilitacin. Para alcanzar el objetivo:

Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria, dirigida a las personas con discapacidad
y factores de riesgo de padecerla.
4.1 Identificar los integrantes de la familia que presentan alguna discapacidad y/o factores de
riesgo de padecerla.
4.2 Promover la incorporacin de los pacientes con discapacidad a los servicios de rehabilitacin
integral para la habilitacin o rehabilitacin de las funciones afectadas.
4.3 Promover la atencin interdisciplinaria en el servicio de Rehabilitacin Integral, de nios con
trastornos del neurodesarrollo, embarazadas, ancianos y pacientes con enfermedades
crnicas no trasmisibles y/o factores de riesgo.
4.4 Promover la prctica sistemtica de la actividad fsica en funcin de mejorar la calidad de
vida, utilizando los escenarios propios de la comunidad.
4.5 Motivar e interesar a la familia, la comunidad y otros sectores involucrados en el manejo de la
discapacidad.
4.6 Solicitar al servicio de rehabilitacin la evaluacin, tratamiento y seguimiento de los pacientes
con criterios de ingresos para rehabilitacin domiciliaria.
4.7 Dar seguimiento a los pacientes que reciben tratamiento rehabilitador en las instituciones de
salud de nivel secundario y terciario.
4.8 Remitir al estomatlogo los que necesiten rehabilitacin protsica, participando en la
priorizacin de aquellos que por su condicin de salud lo requieran.
5 De lo higinico-sanitario. Para alcanzar los objetivos:
Prevenir la aparicin de riesgos, enfermedades y otros daos a la salud de la poblacin.
Realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, haciendo nfasis en el
ambiente escolar y ocupacional
5.1 Promover el saneamiento ambiental de su comunidad, as como de las condiciones
higinicas sanitarias en los centros escolares y laborales que se encuentran en su radio de
accin.
5.2 Ejercer vigilancia sistemtica sobre las condiciones higinicas sanitarias de la vivienda y
sus alrededores, as como sobre los hbitos higinicos de las personas, familias y
comunidad.
5.3 Identificar factores higinicos sanitarios adversos que influyen de forma negativa en la
salud de la comunidad y buscar posibles soluciones.
5.4 Garantizar que el consultorio-vivienda sea el lugar de mejores condiciones higinicas
sanitarias del territorio.
6 De lo social. Para alcanzar los objetivos:
Desarrollar acciones que permitan alcanzar cambios positivos en la Integracin Social del
individuo, la familia y la comunidad.
17
6.1 Identificar los problemas sociales que afecten la salud de los individuos, familias y a la
comunidad y buscar posibles soluciones.
6.2 Establecer relaciones con dirigentes de las organizaciones de masas, polticas, el delegado
y la poblacin, para participar en la identificacin y solucin de sus problemas de salud, as
como la evaluacin de los resultados del programa.
6.3 Capacitar a las brigadistas sanitarias y a los responsables de salud de los Comits de
Defensa de la Revolucin (CDR) y la Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos
(ANAP), otros, para elevar sus conocimientos en relacin con la salud.
6.4 Brindar informacin sistemtica al delegado de la circunscripcin y a los dirigentes de los
organismos de masa sobre los problemas de salud del territorio y los logros alcanzados.
6.5 Realizar el ASS de la comunidad, al menos una vez al ao y analizarlo con los factores de
la comunidad, para lograr cumplimentar acciones en funcin de la salud de la poblacin.
6.6 Realizar y discutir anualmente el ASS con la comunidad y sus factores, para accionar y
lograr modificaciones en el estado de salud de su poblacin.
6.7 Estimular actividades sociales que tienden a la integracin de la familia y la comunidad
como:
Crculos de Abuelos
Crculos de Adolescentes
Crculos de Nios
Crculos de Embarazadas
Encuentros Deportivos
Encuentros Culturales
Actividades de Recreacin
Otras
7 De la docencia. Para alcanzar el objetivo.
Contribuir a la formacin de profesionales y tcnicos de la salud a partir de una
concepcin tico-humanista de la profesin mdica, la formacin y desarrollo de valores,
junto a una slida preparacin cientfica - tcnica.
7.1
4.1
7.2
7.3
7.4
El mdico y la enfermera de la familia al desempearse como profesores, deben ser

ejemplo ante los estudiantes y residentes y mantener su superacin cientfico tcnica y
poltica, transmitiendo los valores que caracterizan al profesional de la salud.
Participar en los procesos de formacin en las carreras y especialidades de las ciencias de
la salud, como estudiante, como tutor o profesor, en actividades docentes segn los planes
de estudios vigentes, con nfasis en las actividades de promocin de salud y prevencin de
riesgos, enfermedades y otros daos a la salud, en los consultorios acreditados para la
docencia.
Incorporar a sus estudiantes y residentes a todas las actividades docentes asistenciales
programadas en el da por el EBS, segn los programas de formacin.
Ensear a los estudiantes y residentes la confeccin y manejo de todos los documentos y
controles necesarios para el funcionamiento adecuado del programa del mdico de la
familia.
Estimular el estudio independiente del mdico y enfermera de la familia y proporcionar la
informacin cientfico-tcnica al personal profesional y tcnico del policlnico por intermedio
de:
a) Servicios de Biblioteca.
b) Suministro de la Revista Medicina General Integral, Estomatologa y dems publicaciones
dirigidas al mdico y el enfermero de la familia.
c) Por las vas pertinentes debe asegurarse la disponibilidad de otras fuentes y modalidades
de informacin cientfico-tcnica para los mdicos de la familia, especialistas y tcnicos,
coordinando su acceso con las mismas.
8 De la investigacin. Para alcanzar el objetivo:

18
Desarrollar investigaciones, fundamentalmente a partir de los problemas identificados en el

Anlisis de la Situacin de Salud de su comunidad.
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
Desarrollar proyectos de investigacin que respondan fundamentalmente a los problemas

identificados en el ASS u otras lneas de investigacin aprobadas por el consejo cientfico
del policlnico.
Vincular los trabajos de terminacin de la residencia a los temas de investigacin que
respondan al ASS, con la probacin del consejo cientfico de cada institucin.
Participar en actividades cientficas.
Participar en la asimilacin e introduccin de los logros de la Ciencia y la Tcnica.
Divulgar los resultados de sus investigaciones.
VII. Del Control:

1. La evaluacin est dirigida fundamentalmente a medir los resultados alcanzados, dado por
los cambios favorables en la salud de la poblacin, siendo los profesores de los grupos
bsicos de trabajo el elemento fundamental de la misma.
2. La informacin estadstica que ser tomada como base para la evaluacin, debe estar en
correspondencia con las Resoluciones que se dictarn al efecto por el Ministerio de Salud
Pblica, la cual norma el nmero de registros y controles que debe llevar el mdico y
enfermera de la familia; bajo ninguna circunstancia aparecern nuevos tipos de registros
para ser llevados por este personal.
3. El procesamiento de la informacin estadstica se realizar por personal de estadstica
asignada al GBT, suministrndoles sistemticamente informacin al mdico y la enfermera
de la familia los resultados de la misma en su poblacin. Esta informacin se consolidar
mensualmente sirviendo de base para el anlisis de la marcha del programa y su
presentacin en la reunin del GBT. Los aspectos cualitativos se obtendrn mediante la
utilizacin de instrumentos y herramientas de trabajo (encuestas, observacin, entre otros)
que evalen los procesos en la actividad docente asistencial, investigativa y administrativa,
en todos los escenarios.
4. Mensualmente se analizar en la reunin del grupo bsico, los procesos que se van
alcanzando en el desarrollo del trabajo, para ello, se utilizar la siguiente informacin la
cual ser suministrada por el estadstico del policlnico:
Embarazadas no captadas precozmente (intermedia y tarda).
Embarazadas menores de 20 aos y de 35 y ms.
Estado nutricional de la embarazada:
11 g de Hg en tercer trimestre
Ganancia de peso 8 Kg
IMC por debajo de 19.8 y por encima de 25 al comenzar el embarazo
Purperas no captadas antes de los 7 das del alta de la maternidad.
Recin nacidos no captados antes de los 7 das de nacido.
Nios con bajo peso al nacer.
Estado nutricional del nio delgado (entre el 3 y el 10 percentil).
Delgado (entre el 3 y el 10 percentil)
Desnutridos (por debajo del 3 percentil)
Sobrepeso (entre 90-97 percentil)
Obeso (ms del 97 percentil)
Recin nacidos con lactancia materna exclusiva (hasta 6 meses).
Atenciones a nios con enfermedades crnicos.
Nmero de ingresos en el hogar.
Nmero de casos diagnosticados de enfermedades transmisibles prevenibles y
no prevenibles por vacuna y control de foco.
Accidentes ocurridos en el hogar.
Nmero de consultas segn la dispensarizacin.
19
Nmero de terrenos.
Nmero de EPS.
Nmero de Atenciones a ancianos solos.
Nmero de Atenciones a discapacitados.
Nmero de Atenciones Atencin a familias.
Nmero de consultas por los especialistas bsicos y no bsicos
Embarazadas con alta estomatolgica y otros grupos priorizados que se
considere.
Otros que se consideren necesarios.
6 En la discusin del Grupo Bsico tambin se analizar a partir de la propia informacin que
poseen los mdicos y enfermeros de la familia, sus profesores y otros integrantes del mismo,
los siguientes aspectos:
Embarazadas y recin nacidos que no se les realiza las pruebas genticas
establecidas.
Nmero de personas que faltan por inmunizar.
Nmero de mujeres por realizar citologa vaginal (examen o re-examen).
Anlisis de las conclusiones del estudio de las defunciones ocurridas fetales,
nios menores de 1 ao, pre-escolar, escolar, materna, adulto).
Anlisis de la atencin de algunos pacientes ingresados en el hospital y en el
hogar (a decisin de los profesores del Grupo Bsico).
Desarrollo de los Programas Docentes de pregrado, de especializacin y de
superacin profesoral.
Calidad de la consulta e interconsulta (intercambio cientfico-tcnico).
Nmero de evaluaciones concurrentes y retrospectivas de los profesores del
GBT.
Utilizacin de los cuerpos de guardia del policlnico y los hospitales de su
poblacin.
Problemas higinico-epidemiolgicos que se detecten, destacndose por su
importancia los focos de Aedes aegypti.
Anlisis del grado de satisfaccin de la poblacin y de los miembros del GBT, a
travs de las opiniones recogidas.
Anualmente se evaluar al EBS, a partir del ASS previamente a su presentacin
a la comunidad.
Embarazadas con alta estomatolgica y otros grupos priorizados que se
considere.
Anlisis de la Situacin de Salud (ASS) es una prctica necesaria en la Atencin Primaria de

Salud, que persigue identificar las caractersticas socio psicolgicas, econmicas, histricas,
geogrficas, culturales y ambientales que inciden en la salud de la poblacin, as como los
problemas de salud que presentan los individuos, las familias y la comunidad en su conjunto, para
desarrollar acciones que contribuyan a su solucin.
El anlisis de la situacin de salud tiene como propsito bsico entender las causas y
consecuencias de los diferentes problemas de salud en la comunidad, y se concibe como un
tratamiento interdisciplinario y flexible en su aplicacin. Para su realizacin se requiere de un
anlisis integral relacionado con el contexto, los riesgos, los servicios de salud, los daos a la
salud en las personas y las familias, as como la participacin de la poblacin y otros sectores en
la solucin de los problemas presentes en la comunidad.
Para la realizacin del ASS en la comunidad; el Equipo Bsico de Salud debe tener en cuenta los
componentes siguientes:
Componente 1: Descripcin de la comunidad
Componente 2: Identificacin de riesgos a nivel comunitario, familiar e individual:
20
Componente 3: Descripcin de los servicios de salud existentes y anlisis de las acciones de

salud realizadas:
Componente 4: Descripcin y anlisis de los daos y problemas de salud de la poblacin:
Componente 5: Anlisis de la participacin de la poblacin en la identificacin y solucin de
problemas de salud:
Componente 6: Anlisis de la intersectorialidad en la gestin de salud en la comunidad:
Componente 7: Elaboracin del plan de accin:
En resumen, para la realizacin del ASS, se debe describir y realizar un anlisis crtico de los
componentes sociohistricos, culturales y sociodemogrficos de la poblacin, de los riesgos
personales, familiares y comunitarios para identificar sus interrelaciones y explicar los daos de la
salud como resultado de este proceso mediante la utilizacin del mtodo clnico, epidemiolgico y
social en el cual la participacin de la poblacin y la intersectorialidad constituyen pilares
fundamentales de este proceso. Se debe tener en cuenta el componente bucal del ASS que
ejecuta el estomatlogo a l vinculado.
Metodologa para el control del trabajo del mdico y la enfermera de la familia
A. Premisas para el control
1. El control ir fundamentalmente dirigido a medir los resultados positivos o negativos
alcanzados.
2. Los profesores de los Grupos Bsicos de Trabajo juegan un papel fundamental en el control de
la actividad cientfico-tcnica y de la actitud ante el trabajo.
3. La informacin estadstica que ser tomada como base para el control, debe estar en
correspondencia con las Resoluciones del Ministerio de Salud Pblica, la cual norma el nmero
de registros y controles que deben llevar el mdico y la enfermera de la familia; bajo ninguna
circunstancia aparecern nuevos tipos de registros para ser llevados por este personal.
4. El procesamiento de la informacin estadstica se realizar por personal del policlnico;
suministrndole mensualmente al mdico y la enfermera de la familia los resultados de la misma
en su poblacin.
5. La repercusin que se va produciendo sobre el Cuerpo de Guardia de los Hospitales y
Policlnicos, debe ser incorporada como elemento cualitativo de control de trabajo del mdico y la
enfermera de la familia.
B Elementos a tener en cuenta en el control
1. Modificaciones del estado de salud de la poblacin.
2. La opinin de la poblacin sobre el servicio recibido.
3. La utilizacin de los mtodos clnico, epidemiolgico y social
4. El adecuado empleo del medios auxiliares de diagnstico y tratamiento (USD, RX, Laboratorio
clnico, medicamentos, otros)
5. La utilizacin adecuada de las interconsultas (intercambio cientfico-tcnico).
6. La utilizacin de los cuerpos de guardia de los Hospitales y Policlnicos por la poblacin,
considerando el papel jugado por el mdico y la enfermera de la familia en el traslado de los
pacientes urgentes.
7. El cumplimiento de las actividades asistenciales y docentes programadas.
8. La calidad de la atencin a los pacientes fallecidos y los ingresados.
9. La evaluacin de las historias clnicas.
C. Control en el Grupo Bsico de Trabajo
1. Los profesores juegan el papel fundamental y la mxima responsabilidad en la ejecucin del
control que se realiza al trabajo del mdico y la enfermera, siendo el mximo responsable el
Jefe del GBT, el cual planificar los controles, entre todos los profesores del GBT, controlando
al menos cada 15 das a la totalidad de sus consultorios.
2. Su participacin junto a ellos en la ejecucin de las interconsultas en el propio consultorio, as
como en las labores de terreno y en la guardia, permite una evaluacin sistemtica y real de la
21
labor.
3. La enseanza del profesor no puede separarse de la prctica mdica, siendo de hecho una
docencia permanente, en servicio, la cual debe manifestarse en cada una de las actividades
que desarrolla junto al mdico de la familia y forma parte de la evaluacin de la residencia.
4. Las actividades principales mediante las cuales los profesores ejercen el control son las
siguientes:
Visitas peridicas al consultorio de los mdicos y enfermeras de la familia, realizando
evaluaciones concurrentes y retrospectivas.
Visitas peridicas al terreno junto a los mdicos y enfermeras de la familia.
Participacin en las guardias mdicas en los servicios de urgencias.
La reunin mensual del Grupo de Trabajo y la reunin anual del ASS.
Las actividades docentes programadas.
5. La supervisora de enfermera estar subordinada al Jefe del Grupo Bsico, participando
tambin en el control del trabajo, visitando peridicamente el consultorio y el terreno con el fin
de valorar integralmente el cumplimiento de la labor.
Visitas peridicas al consultorio de los mdicos y enfermeras de la familia:
Los profesores debern visitar no menos de una vez a la quincena a cada mdico de la familia,
bajo su responsabilidad. En estas visitas se efectuarn entre otras, las actividades siguientes:
Conocer los problemas y dificultades que se les presentan al mdico y la enfermera de la
familia en el desarrollo de su trabajo e incluso fuera de ste. En cada caso debe dar sus
decisiones o criterios y cuando no le sean factibles, tomar nota del asunto para darle respuesta
lo ms rpido posible.
Evaluar integralmente la prctica mdica incluyendo tcnicas, procedimientos y habilidades.
Valorar el desarrollo de las actividades, incluyendo el adecuado cumplimiento de la disciplina
laboral y el comportamiento tico, observar su trabajo directo con los pacientes y familias, la
manera de conducir la entrevista, de hacer el examen fsico, de explicar las indicaciones
pertinentes, la evolucin y el pronstico. Especial atencin debe otorgrsele al ejemplo personal
del mdico y el enfermero, con una correcta apariencia fsica y mediante el cumplimiento
sistemtico de las reglas de higiene que debe transmitir a la poblacin. El consultorio y la casa del
mdico y la enfermera deben ser los locales ms limpios y ordenados del territorio.
Interconsultar a los pacientes, para lo cual el mdico de la familia debe haber preparado
adecuadamente la presentacin del caso.
Evaluar al azar, un grupo de historias clnicas, detectando los posibles errores de contenido y
forma que se hayan podido cometer y asesorando al mdico de familia para que los corrija de
inmediato.
Evaluar las anotaciones en la historia clnica familiar y verificar el cumplimiento de las mismas,
as como la gil informacin a sus pacientes de los resultados de las investigaciones
complementarias.
Interesarse por los ingresos en el hogar que se hayan producido, orientando adecuadamente al
mdico de la familia en el manejo del mismo; pudiendo valorar el caso en el propio hogar del
paciente.
Discutir con el mdico de la familia, la organizacin del trabajo del mes y el desarrollo del
anterior (una vez al mes).
Visitas peridicas al terreno junto a los mdicos y enfermeras de la familia:
Los mdicos y enfermeras de la familia recibirn como mnimo una vez al mes, la visita de uno de
los profesores del Grupo Bsico con el fin de realizar visitas de terreno. En dichas visitas, se
valorar el trabajo de forma integral, incluyendo los aspectos higinico-sanitarios de la
comunidad.
Participacin en las guardias mdicas en los servicios de urgencias:
El profesor debe participar junto a los mdicos en las guardias que realicen en los servicios de
urgencias, facilitando el control del trabajo y el desarrollo de la docencia.
22
Al organizar la guardia debe tomarse en consideracin este aspecto, de forma tal que de ser
factible el profesor coincida con sus residentes en la misma.
La reunin mensual del Grupo Bsico de Trabajo y la reunin anual del ASS.
Un elemento de importante valor lo constituye la reunin mensual del grupo de trabajo, donde
participan todos los mdicos y enfermeros de la familia de dicho grupo junto a los profesores y
supervisora de enfermera. La reunin ser presidida por el Jefe del Grupo, pero asistirn
permanentemente el Director del Policlnico y Vicedirectores. Se discutirn con carcter
obligatorio las siguientes cuestiones:
La productividad y cumplimiento de actividades planificadas.
Discusin de las conclusiones del estudio de todos los fallecidos y de algunos pacientes
ingresados en el hospital y en el hogar.
Cumplimiento y calidad del Programa Docente. Identificar problemas de competencia y
desempeo y la posible solucin del mismo. Impartir temas de actualidad para el buen
funcionamiento de los consultorios.
La calidad de las interconsultas y la utilizacin de los cuerpos de guardia del hospital y el
policlnico por la poblacin.
Problemas higinico-epidemiolgicos que presente el territorio.
La opinin de la poblacin.
Problemas de funcionamiento del policlnico y los hospitales que estn afectando la labor de
los mdicos y las enfermeras de la familia.
Analizar con la participacin activa del colectivo: errores, deficiencias o aspectos positivos,
plantendose las mismas mediante la presentacin del problema y referirlo siempre que sea
factible al Cdigo de Honor del mdico de la familia.
La Reunin del ASS se celebrar con una periodicidad anual, en la misma se analizarn los
elementos fundamentales que caracterizan el cuadro de salud de la comunidad, proponindose
medidas concretas para su solucin.
Las actividades docentes programadas:
Las actividades docentes contempladas en el programa de la residencia de la especialidad de
Medicina General Integral constituyen actividades importantes en la evaluacin de la labor.
El desenvolvimiento del mdico en las clnicas radiolgicas, clnicas epidemiolgicas, revisiones
bibliogrficas, conferencias y otras actividades permiten tambin conocer las capacidades y
habilidades que se desarrollan en la residencia.
A continuacin detallamos la forma en que los elementos del control anteriormente mencionados,
se tomarn en cuenta en el trabajo del Grupo Bsico de Trabajo.
Modificaciones del estado de salud de la poblacin
Las modificaciones del cuadro de salud de la poblacin se medirn a travs del ASS de su
poblacin, el cual se realizar con una frecuencia anual.
El Vicedirector de Higiene y Epidemiologa brindar al mdico de la familia, los datos que soliciten
para la confeccin del ASS, asegurando la participacin del especialista o tcnico
responsabilizado con la labor higinico-epidemiolgica de su rea.
Otro elemento importante es la visita peridica del profesor al terreno donde supervisar el estado
higinico-sanitario del territorio asignado al mdico, comprobando los resultados de la educacin
sanitaria y los adecuados hbitos de vida de la poblacin.
Opinin de la poblacin sobre el servicio recibido
La opinin de la poblacin debe ser uno de los elementos fundamentales en la valoracin del
trabajo, el cual no puede enmarcarse dentro de rgidos mecanismos. Los profesores deben saber
23
percatarse del estado de opinin de la poblacin a travs de sus visitas sistemticas a los
consultorios y al terreno, no obstante, pueden establecerse algunos mecanismos como los
siguientes, sistemticamente y previa a la celebracin de la reunin de ASS, se encuestar a una
parte de la poblacin, actividad que realiza el psiclogo que atiende al GBT, tambin los
profesores recogern para discutirse en dicha reunin, las opiniones que del trabajo del mdico y
la enfermera tienen los delegados del Poder Popular de las circunscripciones, los presidentes de
los Comits de Defensa de la Revolucin, la secretaria del Bloque de la Federacin de Mujeres
Cubanas y el Delegado de la Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos. Otro aspecto de vital
importancia son las opiniones que la poblacin puede emitir directamente al delegado o en las
reuniones de Rendicin de Cuentas con el mismo.
Tambin deben ser tomadas en consideracin las opiniones que espontneamente la poblacin
pueda transmitirle a cualquiera de los dirigentes del policlnico.
Todos los elementos se discutirn en la Reunin Mensual del Grupo Bsico y en la del ASS,
donde la opinin de la poblacin juega un papel fundamental.
Es importante sealar que aquellas opiniones que puedan constituir una queja o violacin de los
principios ticos deben ser discutidos de inmediato por el Jefe del GBT y analizadas en el
colectivo para sacar las conclusiones educativas que eviten la repeticin de las mismas.
Utilizacin adecuada de la interconsulta
El mdico de la familia tiene la obligacin de realizar la presentacin del paciente y de la historia
clnica al interconsultante el cual evala y define la conducta a seguir con el paciente.
Este proceso debe ser evaluado y resulta un reflejo de los conocimientos y los cambios
cualitativos alcanzados por el mdico de la familia.
Los errores cometidos por el mdico de la familia en la exposicin, el manejo incorrecto del
paciente, las reincidencias de iguales enfermedades u otros errores, no debern ser recriminados
o corregidos delante del paciente y de tener que ser as, por formar parte de la docencia, deber
usarse con mucho tacto para no lesionar el prestigio del mdico de la familia.
El resultado de estas evaluaciones se discutirn mensualmente en la Reunin de los Grupos
Bsicos de Trabajo.
La utilizacin de los cuerpos de guardia de los Hospitales y de los Policlnicos por la
poblacin.
La utilizacin de este elemento en el control del trabajo es vital, pues resulta un reflejo directo de
la cobertura y de la calidad de la labor del mdico y la enfermera de la familia.
El control del flujo de pacientes a los cuerpos de guardia es difcil de medir en toda su magnitud
en las grandes ciudades donde las posibilidades de atencin son diversas y donde en ocasiones
la regionalizacin no est condicionada por la cercana geogrfica del hospital, sino por las
posibilidades de atencin, no obstante, puede conocerse en cierta medida como se produce este
flujo.
Este control est condicionado por la posibilidad de recogida y procesamiento de los datos en los
cuerpos de guardia de los hospitales y los policlnicos; por lo que es necesario reglamentar que
en la hoja de cargo del cuerpo de guardia se recoja junto con la direccin del paciente, el nombre
del policlnico al que corresponde para realizar estudios puntuales en aquellos lugares que se
evidencie una elevada afluencia de pacientes a los cuerpos de guardia de los hospitales o del
policlnico, pertenecientes a un mdico de la familia. Tendr que profundizarse en sus causas,
discutindose esta situacin con los mismos.
24
Cumplimiento de las actividades docentes y asistenciales programadas:

El cumplimiento de las actividades del Programa de Atencin Integral a la Familia que el mdico
de la familia realiza, constituye un elemento de importante valor en la evaluacin.
Mensualmente, los estadsticos del policlnico procesarn la informacin que reciben a partir de
la hoja de consulta del mdico y el enfermero, elaborando un grupo seleccionado de indicadores
los cuales enviarn a cada mdico de forma tal que pueda ir conociendo el estado de su labor
ahorrando el trabajo estadstico del mdico.
Estos indicadores deben ser discutidos en la Reunin Mensual del Grupo.
El Jefe del Grupo y los profesores discutirn adems en dicha reunin el cumplimiento del resto
de las actividades que realiza el mdico de familia como:
la guardia mdica.
el desarrollo de la docencia.
Los aspectos relacionados con la guardia mdica se discutirn a partir de la propia informacin
que poseen los profesores al participar junto con los residentes en la misma y por la informacin
de la direccin del hospital, la cual est obligada a comunicar de inmediato al Director del
Policlnico de cualquier ausencia o eventualidad negativa ocurrida durante la misma.
Discusin de la calidad de la atencin a los pacientes fallecidos e ingresados:
Se discutir crticamente en la Reunin Mensual del Grupo, todos los fallecidos ocurridos
contemplando historia clnica, encuesta y resumen de la atencin en el hospital si la hubiere.
El director del hospital asegurar que el Comit de Calidad del hospital previa solicitud por el
mdico de la familia, brinde un resumen de la atencin hospitalaria del fallecido incluyendo el
diagnstico final al cual se arrib (de ser posible antomo-patolgico).
Tambin a criterio de los profesores sern discutidos algunos casos de ingresos hospitalarios y en
los hogares que por sus caractersticas puedan resultar de utilidad para la enseanza.
Las conclusiones de esta evaluacin se realizarn poniendo nfasis en los aspectos que pueden
resultar de inters. Debe seguirse de cerca las experiencias del ingreso en el hogar.
Evaluacin de las Historias Clnicas:
El profesor chequear al azar no menos de 5 historias clnicas individuales mensuales y una de
ingreso en el hogar por cada mdico de la familia, detectando los posibles errores de contenido y
forma que se hayan podido cometer, asesorando su correccin inmediata. Tambin evaluar de
igual manera las Historias de salud Familiar del consultorio, en igual cantidad.
D. Control por el policlnico:
El control ejercido por la direccin del Policlnico, es de vital importancia para el desarrollo
adecuado del Programa.
El director del Policlnico tiene que apoyarse en todos los miembros del Consejo de Direccin
para poder controlar adecuadamente el trabajo exigiendo a cada uno de sus miembros
profundizacin en los aspectos especficos de su cargo, pero sin olvidar que el control debe
desarrollarse de una manera integral velando por cada uno de los aspectos ticos y conceptuales
que lo fundamentan.
El contacto directo con los mdicos de la familia es una de las premisas que debe caracterizar
esta labor, supervisando y ayudando al desenvolvimiento del trabajo.
A continuacin se detallan la forma en que se controlarn cada uno de los elementos que hemos
25
tomado como base para la evaluacin, sin embargo, quisiramos hacer hincapi en la reunin
semestral del Director con todos los mdicos y enfermeros de la familia, actividad que por
su naturaleza va dirigida a evaluar todos los elementos considerados.
Dicha reunin debe convertirse en un intercambio libre de experiencias y sealamientos crticos.
El director debe llevar a la discusin todos aquellos aspectos problemticos que como resultado
del control l considera deben ser discutidos con el colectivo, tales como incumplimiento de
actividades, opiniones de la poblacin, desarrollo de las interconsultas, dificultades con la calidad
de las historias clnicas y otras, variando el nfasis en los mismos de acuerdo a los problemas
que se considere deben ser objeto de anlisis ms profundo.
En dicha reunin, deben participar, adems de todos los miembros del Consejo de Direccin del
Policlnico, los directores de los Hospitales Base y del Centro Municipal de Higiene y
Epidemiologa o los dirigentes que de dichas instituciones sean designados por los directores de
la misma, as mismo participar un representante de la Facultad correspondiente.
Debe invitarse a los representantes de las organizaciones de masa del territorio y a los delegados
de la circunscripcin del Poder Popular para su participacin en la reunin.
Otra actividad importante en el control de la direccin es su participacin en las reuniones
mensuales de los GBT.
A continuacin expresamos la forma en que los elementos del control anteriormente
mencionados, se tomarn en cuenta por la direccin del Policlnico.
Modificaciones del estado de salud de la poblacin :
El control del policlnico sobre estos resultados se realizar de la siguiente forma:
I. Mediante la informacin y participacin de sus dirigentes en las reuniones de ASS de su
poblacin que se realiza anualmente.
II. Mediante el anlisis del cuadro higinico-epidemiolgico en los Consejos de Direccin del
Policlnico, el que tomar como fuente la informacin del Vicedirector de Higiene y Epidemiologa
y el criterio de los profesores en el trabajo de terreno. El anlisis del comportamiento del proceso
de dispensarizacin, la construccin de indicadores que evalen este proceso.
La opinin de la poblacin sobre el servicio recibido:
El control se realizar a travs de:
I. La informacin y participacin de los dirigentes del Policlnico en las reuniones de ASS de su
poblacin que se realizan anualmente y en las reuniones de los grupos bsicos de trabajo.
II. Las encuestas sistemticas que los psiclogos y otros profesionales o trabajadores
capacitados (como atencin a la poblacin) del policlnico, realizan a la poblacin previa la
celebracin de la reunin de ASS.
III. La recogida de opinin a coordinadores de Zona de los Comits de Defensa de la Revolucin,
Presidentes de Delegaciones de la Federacin de Mujeres Cubanas, Presidentes de Bases de la
Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos y los Delegados de las circunscripciones del Poder
Popular (Esta opinin se obtiene a travs del sistema de vigilancia en la APS o sitios centinelas).
IV. Quejas directas realizadas por la poblacin.
V. Opiniones recogidas en las Asambleas de Rendicin de Cuenta del Delegado del Poder
Popular.
Utilizacin adecuada de las interconsultas:
La direccin del policlnico controlar mensualmente a partir de la evaluacin realizada por los
profesores interconsultantes la calidad de la participacin de los mdicos de la familia en las
mismas, tambin controlar a los interconsultantes en cuanto a la asistencia, desarrollo de la
docencia y el cumplimiento del horario. Discutir en el Consejo de Direccin y en la Reunin del
GBT el resultado de la evaluacin de las interconsultas.
Es importante tambin, que el Director del Policlnico, recoja cualquier opinin negativa que del
trabajo de los interconsultantes planteen los mdicos de la familia, con el fin de discutirlas con
26
dichos especialistas y con la direccin del hospital, si es una interconsulta de especialidad no

bsica, para analizar en la reunin de integracin.
La utilizacin de los Servicios de urgencias:
A travs de los mismos mecanismos planteados en el Control por el Grupo de Trabajo, la
Direccin del Policlnico, contar con informacin mensual de la cantidad de casos que estn
siendo atendidos en los cuerpos de guardia de los hospitales base y del policlnico, evaluando sus
tendencias, causas, poblaciones de mayor afluencia y otros elementos que puedan servirle de
mecanismo de retroalimentacin, discutindolo en la reunin mensual del GBT y en el Consejo de
Direccin, estos deben abordarse crticamente, no haciendo alusin nicamente al aspecto
numrico, sino tambin al motivo de consulta, as como, la repuesta del SIUM ante una
emergencia, rapidez y resolutividad en general.
Cumplimiento de las actividades docentes y asistenciales:
Mensualmente, la direccin discutir en su Consejo de Direccin y en el GBT, los cumplimientos
de las actividades del Programa y el resto de las actividades asistenciales y docentes
programadas, tomando las medidas oportunas en caso de incumplimiento, as mismo evaluar
como est establecido en el Programa, los indicadores que reflejan los progresos alcanzados en
el cumplimiento de los objetivos.
En el control de las actividades docentes debe prestrsele atencin al cumplimiento del programa
y al trabajo de los profesores, asimismo, se supervisar la calidad de la interconsulta, la utilizacin
de los medios de enseanza y el funcionamiento de la biblioteca.
Discusin de la atencin a los fallecidos y los hospitalizados, incluyendo el ingreso en el
hogar:
Se realiza a travs de las propias discusiones que se produzcan en los GBT.
La evaluacin del Ingreso en Hogar: En ningn caso se evaluar al EBS por el nmero de
ingresos en el hogar que realiza, sino por la calidad cientfica tcnica de la atencin y la
satisfaccin de los enfermos y familiares.
El GBT y la direccin del rea de Salud evaluarn de forma retrospectiva o concurrente la calidad
del ingreso en el hogar, mediante criterios de estructura, proceso y resultados.
Criterios de estructura: condiciones higinicas- econmicas de las familias, disponibilidad de
mdicos y enfermeras para garantizar la atencin, disponibilidad de medicamentos, material de
cura y disponibilidad de realizar exmenes complementarios necesarios.
Criterios de proceso: descripcin el la HC de los elementos del mtodo clnico en las primera
evolucin al ingresarse el enfermo (interrogatorio, antecedentes fundamentales del enfermo,
situacin de salud detallada por lo cual fue ingresado, examen fsico detallado por sistemas,
impresin diagnstica, indicaciones de complementarios, medidas generales y tratamiento
medicamentosa, pronstico. En la evaluacin diaria hacer nfasis en la evolucin del enfermo,
detallando la evolucin de los sntomas y signos positivos en la primera consulta, examen fsico
resaltando el sistema (s) afectado, comentario de los complementarios as como el cumplimiento
de las indicaciones y pronostico evolutivo.
Criterios de resultados: evolucin favorable del enfermo, satisfaccin de estos y sus familias con
la atencin.
Evaluacin de las Historias Clnicas:
Se realizar a travs de las discusiones que se lleven a cabo en los GBT, discutindose sus
resultados en el Consejo de Direccin.
Control por los niveles superiores a la actividad del mdico de la familia.
El control por los niveles superiores (Nivel Central, Provincial y Municipal) al mdico de la familia,
debe estar orientado a medir, directa o indirectamente, la calidad de la atencin que se brinda a la
27
poblacin, la elevacin de su nivel de salud y el grado de satisfaccin que la misma posee con
relacin a la atencin recibida.
Al Municipio le corresponde un papel ms importante en el control por estar ligado directamente a
las unidades y ser estas dependencias administrativas del mismo, participando activamente en
las actividades de control que realiza la direccin del policlnico.
El control debe orientarse hacia la calidad del mdico y los recursos humanos, tcnicos y
materiales de que dispone: la calidad del proceso; los resultados alcanzados en los niveles de
salud de la poblacin y el grado de satisfaccin de la misma.
El control adems, debe realizarse en el policlnico, en el hospital y en la comunidad, tanto en las
familias como en sus organizaciones (Poder Popular, Federacin de Mujeres Cubanas, Comits
de Defensa de la Revolucin).
Como fuentes de informacin bsica para el control de la calidad del trabajo del mdico de la
familia, sealaremos:
a) El mdico
b) La enfermera
c) La familia
d) El policlnico y otros servicios del rea de salud.
e) Las organizaciones polticas y de masa
f) Los hospitales
g) Los documentos (ASS, Historias de Salud Familiar, Hoja de Evolucin de la Familia, Historia
Clnica Individual, Hoja de Consulta).
Las tcnicas a utilizar pueden estar dadas por la observacin directa, entrevistas, encuestas,
revisin de documentos, participacin en la comunidad, otras.
28

Propuesta de Trabajo de Enfermeria y Medicina

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Propuesta de Trabajo de Enfermeria y Medicina

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

PROGRAMA DEL MDICO Y ENFERMERA DE LA FAMILIA

7. Contribuir a la formacin de profesionales y tcnicos de la salud a partir de una concepcin

2.1.9 El plan de prevencin y enfrentamiento para situaciones excepcionales y para la

Las actividades de promocin se realizarn a toda la poblacin asignada al

Lograr un embarazo normal promoviendo la preparacin psicofsica para el

2.3 Realizar actividades educativas a toda la poblacin, sobre la importancia de conocer

2.23 Realizar examen mdico pre-empleo, peridico y de reincorporacin a los

en su radio de accin siempre y cuando estos no dispongan de este profesional.

La evaluacin de la salud familiar debe basarse siempre en:

Se realizar una visita integral a la familia al ao.

parida en la maternidad o el hogar por el mdico de familia.

Se realizar un control en consulta, donde se realiza el examen peridico de salud y un terreno al

4. De la rehabilitacin. Para alcanzar el objetivo:

El mdico y la enfermera de la familia al desempearse como profesores, deben ser

8 De la investigacin. Para alcanzar el objetivo:

Desarrollar investigaciones, fundamentalmente a partir de los problemas identificados en el

Desarrollar proyectos de investigacin que respondan fundamentalmente a los problemas

VII. Del Control:

Anlisis de la Situacin de Salud (ASS) es una prctica necesaria en la Atencin Primaria de

Componente 3: Descripcin de los servicios de salud existentes y anlisis de las acciones de

Cumplimiento de las actividades docentes y asistenciales programadas:

dichos especialistas y con la direccin del hospital, si es una interconsulta de especialidad no

Das könnte Ihnen auch gefallen