PROTOCOLO DE AVALIAO PSICOLGICA INDIVIDUAL

IDENTIFICAO

NOME: Roberto Almeida Souza

12/2/1981

ESTADO CIVIL: Solteiro

FILHOS VIVOS: 0

NACIONALIDADE: Brasileiro
Paulo

ESCOLARIDADE:
PROFISSO:

RELIGIO:

DROGAS:

DATA DE NASCIMENTO:
N DE FILHOS E
NATURALIDADE: So

( ) Fumante ( ) Alcoolista ( ) Outras dogras

RENDA MENSAL:

COM QUEM RESIDE:

TELEFONE:

DATA DA INTERNAO:
INTERNAO:

DIAGNSTICO:

Por qu internou?

SETOR DE

DADOS CLNICOS
-

Fase do tratamento:
( ) Investigao ( ) Diagnstico recente ( ) Recidiva ( )
Acompanhamento
( ) Outros: ______________________________________

TRATAMENTO:

H quanto tempo soube do diagnstico?

H quanto tempo est em tratamento?

H presena de sintomas? Quais?

Quais medicamentos utiliza?

ROTINA:

Como sua rotina no hospital?

Quem vem te visitar?

( ) Clnico

( ) Cirrgico

( ) A definir

J passou em consulta com Psiclogo ou Psiquiatria? O que tratou?

REAES FRENTE A DOENA E A HOSPITALIZAO

O que mudou em sua vida com o incio do tratamento?
( ) Humor ( ) Sexualidade ( ) Atividades dirias ( ) Socializao ( )
Financeiro
( ) Lazer ( ) Emoes/Sentimentos ( ) Comportamento
-

Como se sente hospitalizado?

Qual sua expectativa de futuro?

Expressa dificuldades emocionais diante da doena?

( ) Sim
( ) No

RECURSOS DE ENFRETAMENTO

Apresenta recursos de enfrentamento?

( ) Sim
( ) No

Quais? ( ) Expressa emoes ( ) Tolera frustrao ( ) Habilidade

social
( ) Motivao para melhora ( ) Projetos futuros ( ) Busca ajuda ( ) F
( ) Outros:________________________________________

MECANISMOS DE DEFESA

Reaes emocionais:
( ) Revolta/Raiva ( ) Ansiedade ( ) Depresso ( ) Aceitao
( ) Outras:_______________________________

Formas de lidar:
( ) Negao ( ) Racionalizao ( ) Deslocamento ( ) Regresso
( ) Outras:________________________________

Alterao na autoimagem?
REDE DE APOIO

FAMLIA ( ) S ( )N

AMIGOS ( ) S ( )N

TRABALHO( ) S ( )N

REAES FRENTE AO DIAGNSTICO

Como voc se sentiu quando recebeu o diagnstico? E como se sente

atualmente?

(Se o paciente no responder, dar opes)

-

Medo ( ) Raiva ( ) Tristeza( ) Decepo ( ) Angstia( ) Insegurana(

) Desesperana( )

F ( ) Otimista( ) Pessimista( ) Ansioso( )

Voc ainda se sente assim ou mudou alguma coisa? Se sim, o que?

FATORES ORGNICOS

SONO ( ) normal ( ) Alterado

Alterado

Compreenso sobre quadro clnico adequada? ( ) Sim

Parcialmente
( )No

Tratamento? ( ) Sim

J esteve gravemente doente ou hospitalizado outras vezes? ( ) Sim

( )No

Ideao ou tentativa de SUICDIO? ( ) Sim

( )Parcialmente

FOME ( ) normal ( )
( )

( )No

( )No

DIAGNSTICO SITUACIONAL
Observaes:

PROTOCOLO DE AVALIAO PSICOLGICA COMPLEMENTAR

Gravidez

Idade Gestacional:

Qual o sexo do beb? Nome?

Antecedentes:

Como foi o parto dos outros filhos?

Teve algum prematuro?

Ficou internada nas gestaes anteriores? Se sim, por qu?

J teve algum aborto?

Se houve perda: H quanto tempo? Voc se sentiu em luto? Se sim,

por quanto tempo?

A gravidez foi esperada/planejada por voc? E pelo pai?

Qual o relacionamento com o pai do beb?

( ) Satisfatria ( ) Insatisfatria ( ) Inexistente

Voc j contou sobre sua gravidez para outras pessoas? (S perguntar

se a gravidez no for aparente)

Verificar relao com trabalho

Faz enxoval?

Voc consegue imaginar seu beb? Como ele ?

E como voc acha que ser o restante da gravidez?

O que voc sente quando o seu beb mexe?

Alegria

Expectativa

Ansiedade

Medo

Felicidade

Dvida

Incerteza

Levar material (papel sulfite, lpis de cor, lpis preto, borracha) e

pedir a paciente que desenhe o que ser me para ela.