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Introduccin
El proceso de investigacin en una empresa es clave para toda gestin preventiva, ya que permite
conocer las causas que originan los incidentes, comprender las variaciones de los procesos que
normalmente se realizan en la empresa y prescribir medidas de control que nos permitan
controlar las causas que lo originan. Esta asignatura me entregaron los conocimientos y las
herramientas ms relevantes que permitan llevar a cabo cada etapa del proceso de investigacin,
haciendo especial nfasis en los accidentes definidos por el marco legal vigente de la ley 16.744,
Decretos Supremos asociados y circulares SUSESO.
Desarrollo
Describa de forma detallada, y con sus propias palabras, un incidente con tiempo perdido de un
caso real tras la bsqueda en Internet o fuentes secundarias. Dicho caso debe estar inserto en el
sector de la minera.
Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo N 5 de la bodega de productos terminados
de una minera reconocida buscando un producto, cuando en un momento pis una mancha de
aceite perdiendo bruscamente el equilibrio y cayendo al suelo, apoyndose en la mano derecha;
lo que le produjo una fractura en la mueca.
ANLISIS DEL ACCIDENTE
Anlisis de la Tarea
Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicacin de los
productos, tarea prcticamente exenta de peligros.
Antecedentes de Ambiente
La iluminacin satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.
Antecedentes del Accidentado
No se evidencian problemas fisiolgicos y sicolgicos.
Estado de salud normal.
Antecedentes de los Equipos
La gra-horquilla N 21 tena una filtracin de aceite, al detenerse en el pasillo N 5 por 5
minutos, se produce la mancha de aceite y nadie se percat de su existencia. No hay problema de
mantencin preventiva para las gras-horquillas, ni revisin diaria. La gra-horquilla tena una
filtracin de aceite porque la empaquetadura del Carter estaba en mal estado y no se haba
reemplazado en el tiempo que corresponda.
El operador haba informado a su jefe de la falla, pero no se haba tomado la resolucin de
repararla. El jefe de bodega consider que necesitaba el equipo, que la prdida era pequea y que
poda usar el equipo un par de das sin problemas. No hay un procedimiento formal que obligue
al jefe de bodega a someter a mantencin de inmediato a una gra-horquilla con desperfectos
Causas Bsicas
Causas
Incidente
Dao o Prdidas
Por qu?
Falta de
Por qu?
Factores
Inmediatas
Por qu?
Actos y
Por qu?
Forma como
Por qu?
Personas
programas o
Personales.
Condiciones
ocurren los
Sub-Estndares.
accidents.
Propiedad
Demandas
Cadas
Imagen
inadecuados.
Estndares
Factores Del
Trabajo.
Inadecuados Del
Programa.
Cumplimiento
Inadecuado De
los Estndares
Causas bsicas
Acontecimientos
Efectos
2. Analice las causas inmediatas y bsicas del incidente mediante la utilizacin de los cinco por
qu?
Por qu estaba y permaneci la mancha de aceite en el pasillo de trnsito?
3. Confeccione el rbol de causas del incidente, basndose en los hechos del caso de estudio.
Causas Primarias:
Aceite en piso pasillo.
Gra horquilla defectuosa.
Falta de responsabilidad del supervisor.
Causas secundarias:
Falta de organizacin y planificacin.
Improvisacin del trabajo.
Desconocimientos de los estados de maquinaria.
Falta de informacin.
Accidente cada
mismo nivel
EMPAQUETADURA
ROTA DE GRA
HORQUILLA
Falta de informacin
No dispone de equipo de
limpieza
PISAR SOBRE
MANCHA DE ACEITE
Falta de organizacin y
planificacin
AUSENCIA DE VAS DE
CIRCULACIN
PEATONAL
DESCONOCIMIENTO
DE DERRAME
IMPROVISACIN EN
EL TRABAJO
FALTA DE
COMUNICACIN E
INFORMACIN
4. Determine las consecuencias del incidente basndose en los cuatro elementos de GEMA
(Gente, equipos, materiales, ambiente).
incapacidad fsica
Gente
Equipos
Grua horqilla en
Materiales
(aceite) Golpeado por
Ambiente
Mal imagen de la
Incapacidad mental
desuso
Gasto inesesario en
empresa
Contaminacin de los
Perdida de horas
mantencin de grua
Arriendo de nueva
abrasivos
Cortes por elemtos en
suelos
Cambio de ambiente
trabajadas
grua
nivel de piso
laboral
5. Analice los costos directos e indirectos del incidente a travs de la planilla de costos.
Conclusin
Bibliografa